ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA.

Es el cese del aporte sanguneo hacia una extremidad determinada de manera abrupta. La principal causa es la obstruccin arterial pero tambin son causa fenmenos vasoespsticos, traumatismo y compresin extrnseca. La obstruccin arterial puede ser debida a dos fenmenos distintos como lo son la embolia y la trombosis. 1. Embolia Es la oclusin de un vaso arterial secundario, en la mayor parte de las veces, a la impactacin de un coagulo !ue se ha desprendido de un sitio ms proximal al nivel de la lesin. Los mbolos pueden desprenderse cogulos intra cardiacos como los !ue se observan en "onas a!uinticas o aneurismticas de las cmaras i"!uierdas secundarias a infartos, tambin se producen en vlvulas insuficientes y estenticas en donde el flu#o turbulento favorece la formacin de los mismos, tambin pueden producirse cogulos sobre "onas de la pared de las grandes arterias en las cuales su endotelio ha sido da$ado por la formacin de ateromas. %tra causa frecuente de embolismo es la fibrilacin auricular principalmente con frecuencia ventricular rpida o variable ya !ue las turbulencias dentro de las cmaras por contraccin incoordinada favorecen la trombognesis. Los cogulos luego de despenderse migran y se impactan en la arteria de igual calibre al del coagulo. Luego de la obstruccin se favorecen la adherencia de pla!uetas y propagacin del trombo tanto previo a la obstruccin como posterior a la misma. &. 'rombosis Es la oclusin de un segmento arterial !ue previamente tiene da$o en su endotelio, la principal causa es la arterioesclerosis. La formacin de los mismos puede estar favorecida por estenosis arterial severa, hipercoagulabilidad, hiperviscocidad sangunea, ba#o gasto cardiaco. La oclusin aguda del flu#o sanguneo genera cambios en el metabolismo celular provocando desviacin de la generacin de energa de un va aerobia a una va anaerobia. La ausencia de oxigeno por un periodo mayor de ( a ) horas provoca muerte tisular y el desarrollo de gangrena. *lnicamente se manifiesta por las +,, .,ain/ , , , , , 0olor ,arestesias ,alide" ,oil!uilotermia ,arlisis ,ulsos ausentes El ms frecuente

Los signos clnicos de mal pronstico lo constituyen

1 1 1 1 1

2nestesia 3lictenas *ianosis 4igide" 5uscular 6angrena

Es importante diferenciarla de otras entidades !ue pueden confundir en sus etapas iniciales con oclusin arterial aguda como lo son 1. 'rombosis 7enosa ,rofunda 2un!ue se presenta con dolor, com8nmente se presenta con edema y la piel no est fra. &. 3legmacia *erulea 0olens .6angrena 7enosa/ 9u sintomatologa es muy similar pero el edema severo de la extremidad tiende a diferenciarlas y com8nmente se presenta luego de una trombsis venosa profunda. :. 9ndrome de ba#o flu#o *uadro carcteristico de enfermedades crnicas debilitantes con fallo de la funcin cardiaca y colapso cardiovascular, es ms com8n en personas de la tercera edad y tiende a afectar las ; extremidades. El tiempo es bsico en el tratamiento de la oclusin vascular aguda y tambin lo es el diferenciar los fenmenos emblicos de los trombticos. <na manera prctica es la siguiente Evento Emblico =o *laudicacin ,revia Enfermedades 2sociadas 1 3ibrilacin 2uricular 1 7alvulopata 1 >ipo!uinesia ventricular Edad menor de ?? a$os @nicio en mnutos Las reas afectadas con mas frecuencia son 3emoral @laca 2rtica ,opltea 5esentrica >umeral 4enal ;(A 1)A 1;A 11A (A :A &A Evento 'rombtico *laudicacin ,revia Enfermedades 2sociadas 1 3umador *rnico 1 0islipidemia 1 0iabetes 1 >ipertensin 1 %besidad Edad mayor de ?? a$os @nicio en horas o das

El diagnstico es bsicamente clnico y no debe de perderse tiempo en estudios diagnsticos !ue pueden incluso aumentar el grado de is!uemia arterial. <na excepcin a esta

regla lo constituye el 9ndrome de 0edos 2"ules, condicin morbida caracteri"ada por presencia de cambios is!umicos vasculares en el tercio distal del pie y !ue aun!ue su presentacin puede ser sumamente aguda, casi siempre representa una enfermedad arteriosclertica de vasos proximales con oclusin parcial !ue enva pe!ue$os mbolos hacia las regiones ms distales del pi por lo !ue el diagnstico del sitio de oclusin en sumamente importante para la teraputica. Los mtodos diagnsticos son 1. 0oppler <til en la evaluacin de emergencia, provee la siguiente informacin 3lu#o 2rterial ,resente 2usente 2usente 3lu#o 7enoso ,resente ,resente 2usente ,ronstico de 2mputacin &BA ;BA C?A

&. 0uplex Est recomendado .si est disponible/ el anlisis d8plex de la extremidad afectada ya !ue es un estudio no invasivo, barato y confiable en manos experimentadas y puede proveer informacin importante para el dise$o del tratamiento a efectuar. :. 2rteriografa @ndicada principalmente en casos subagudos o cuando va a ser adems de diagnstica terapeutica. ;. 4esonancia magntica o 'omografa 2xial *omputari"ada =o indicadas en enfermedad aguda. Las opciones teraputicas disponibles son 1. 2nticoagulacin @ndicada como coadyuvante de todo procedimiento !uir8rgico, favorece la no progresin del trombo y la accin de las sustancias fibrinolticas endgenas. Es el tratamiento en casos severos de estenosis total por placas ateromatosas en las cuales hay formacin de trombos en las arterias colaterales !ue han agudi"ado una is!uemia crnica. Est indicada en el 9ndrome de dedos a"ules especialmente si va a pasar ms de 1& horas en !ue se le realicen estudios diagnsticos invasivos o no invasivos y en el periodo de espera para procedimiento !uir8rgico correctivo. La anticoagulacin ms recomendada es con heparina convencional por via intravenosa, debido a la alta probabilidad de intervencin !uir8rgica, ya !ue su efecto desaparece en ; horas o puede ser revertido con protamina. &. Dlo!ueo Epidural *oadyuvante de los tratamientos !uir8rgicos y no !uir8rgicos, e#erce un efecto vasodilatador por blo!ueo de los imp8lsos simpticos arteriales. 2dems alivia el dolor pero a la ve" elimina la posibilidad de la evaluacin neurolgica. Es importante !ue el mismo debe de colocarse antes de iniciar la anti1coagulacin. :. 'rombolisis 2dministracin de estrepto!uinasa, uro!uinasa, etc. intravascular para for"ar la fibrinolisis. ,uede ser administrada por va endovenosa sistmica o por intervencionsmo vascular por medio de cateter intraluminal para la administracin directa sobre el coagulo. 9u principal complicacin son los fenmenos hemorrgicos

;. 'romboembolectoma con cateter de 3garty. Es el tratamiento de eleccin en ausencia de medicamentos trombolticos. La va de acceso ms recomendada en la va femoral proximal para la extremidad inferior y la arteria bra!uial en su tercio distal par el miembro superior. ,uede ser reali"ada con anestesia local en pacientes con contraindicacin para anestesia epidural o pacientes sumamente enfermos en cuidados intensivos. La tcnica conlleva adems del paso de la sonda con baln tanto proximal como distal .idealmente el paso de varios diametros distntos : 3r, ; 3r, ?3r, ( 3r/ la irrigacin distal y proximal con solucin heparini"ada .1BBB <Edl/. ,uede ser necesario repetir la misma si ocurre re1oclusin. El paso de la sonda de 3ogarty tambin puede ser un factor trombognico ya !ue su paso m8ltiples veces produce trauma endotelial y desprendimiento de placas ateromatosas. 9i la is!uemia es superior a las ( horas la solucin heparini"ada debe de contener manitol .&.? grEdl/ como preventivo del sndrome de is!uemia1 reperfusin. 'ambin como preventivo de este sndrome y como protector renal se ha mencionado la extraccin de por lo menos ?BB cc de sangre de la vena femoral previo a la reperfusin yEo el uso continuado de manitol por va endovenosa y bicarbonato. ;. 'romboendarterectoma Es la extraccin del coagulo con#untamente con la intima de la arteria afectada por medio de una arteriotoma. 9u indicacin es en casos en los cuales la obstruccin por la placa ateromatosa es tan severa !ue la sola extraccin de coagulos tender al fracaso. El segmento afectado debe de ser preferentemente menor de & cms. de longitud pero en casos seleccionados esta puede ser mayor. ?. ,uente 2rterial 4aramente indicado en afeccin aguda por la alta tasa de fracaso y obstruccin del puente. (. 2mputacin ,rimaria @ndicada cuando la is!uemia es irreversible y las consecuencias metablicas de la reperfusin pueden conllevar a la muerte del paciente. 9u indicacin siempre es difcil y debe basarse en el adecuado #uicio clnico. ,ara prevenir la nueva produccin de oclusin arterial aguda es importante el tratamiento y control de las enfermedades asociadas .taba!uismo, hipertensin, diabetes, etc/ o causales .fibrilacin auricular, valvulopata, aneurismas/ y el uso de medicamentos como 1. 2ntiagregantes pla!uetarios 9iendo la aspirina el medicamento ms usado y con buenos desde su aparicin. Los nuevos antiagregantes pla!uetarios han disminuido las tasas de riesgo y las complicaciones del uso de 2@=EFs por periodos prolongados en grados variables pero han aumentado el costo por da de tratamiento. &. 7asodilatadores 9iendo los de mayor indicacin los blo!ueadores de los canales de calcio de accin prolongada .E# =imodipina/ aun!ue su efecto vasodilatador en vasos seriamente aterosclerticos en pobre. :. >emorreolgicos *omo coadyuvante de otras teraputicas. ,entoxifilina y *ilostasol se mencionan, siendo la primera la !ue tiene mayor n8mero de estudios !ue amparan su uso a dosis de 1.& a &.B gr. al da. 2ctualmente las recomendaciones de 3.0.2. para el tratamiento de la is!uemia arterial son el uso de *ilostasol a dosis de ?B11BB mg cada 1& horas, se describe !ue

posee efecto tanto vasodilatador como antiagregante pla!uetario y puede usarse con#untamente con pentoxifilina y otros medicamentos. ;. *umarnicos @ndicados luego de tratamiento anticoagulante con heparina para el mane#o ambulatorio principalmente en casos de fibrilacin auricular, valvulopata, aneurismas cardiacos y perifricos.