1.

INTRODUO

Quando falamos de ps-operatrio temos que ter em mente que o organismo humano sofreu um trauma e que ele lana mo de vrios mecanismos como uma resposta adaptativa quele estresse sofrido. Para entender melhor o que acontece no organismo ps trauma, precisamos conhecer as respostas endcrinas metablicas ao trauma e assim adotarmos condutas nos cuidados ps-operatrios que amenizem a intensidade dessas respostas e que evitem complicaes seja a curto ou longo prazo. A abordagem desse texto consiste no entendimento da resposta metablica ao trauma, incluindo os hormnios e citocinas envolvidos nessa resposta, bem como as fases em que ela est dividida segundo Francis Moore; a compreenso dos cuidados ps-operatrios fundamentais como o cuidado com a ferida cirrgica, noes de nutrio e manejo da dor, acompanhamento dirio do paciente ps-cirrgico; e, por fim, no conhecimento das principais complicaes que podem acontecer nesse perodo e como elas podem ser evitadas.

2.

RESPOSTA ENDCRINA METABLICA AO TRAUMA

Qualquer que seja o trauma sofrido, como, por exemplo, o trauma cirrgico, desencadeia no organismo humano um complexo conjunto de respostas que so necessrias para manter a homeostase e a vida (FERRAZ, 2001). Way (2010) completa afirmando que as respostas metablicas e neuroendcrinas a traumas so partes importantes da reao de estresse, pois elas melhoram as chances de sobrevivncia do organismo, em circunstncias adversas ou quando lesados. Como resultado dessas respostas temos a manuteno do fluxo sanguneo, do aporte de oxignio e perfuso dos rgos, com a mobilizao e o uso de substratos para a cicatrizao e a recuperao (WAY, 2010). Segundo Ferraz (p. 69, 2001), as respostas desencadeadas so as mesmas independentemente do tipo de cirurgia, variando apenas a intensidade dessas respostas. Assim, as respostas fisiolgicas cirurgia eletiva so de menor magnitude, menor morbidez e mortalidade do que no trauma acidental (p. 71, FERRAZ, 2001). Para Goffi (2007), existem trs categorias de componentes biolgicos da agresso, sendo eles os componentes primrios, secundrios e associados. Sendo os primeiros, a leso tecidual ou de rgos especficos, caracterizados pela ao direta do fator agressor sobre o tecido; os segundos, representados pelas alteraes endcrinas, hemodinmicas, infeces e falncia de mltiplos rgos e sempre dependentes da presena do componente primrio; e os ltimos, cujos no so decorrentes da agresso, porm possuem importante influncia na resposta ao trauma, como imobilizao prolongada, alteraes do ritmo alimentar, perdas hidroeletrolticas extra renais, e doenas recorrentes. A resposta ao trauma tem dois componentes um neuro-hormonal e um inflamatrio, atuando em conjunto para determinar a magnitude da resposta. O componente inflamatrio consiste em ativao de cascatas humorais envolvendo o complemento, eicosanoides e fatores de ativao plaquetria e liberao local de citocinas, promovendo cicatrizao de feridas por estimular angiognese, migrao leucocitria e de fibroblastos. As citocinas que representam papis mais importantes na regulao da resposta mtablicas inclui o fator de necrose tumoral (FNT-), as interleucinas 1, 2 e 6 (IL-1, IL-2, IL-6), e o interferon (IFN). O componente hormonal tem como principais hormnios envolvidos o cortisol, catecolaminas, glucagon, insulina, aldosterona, hormnio antidiurtico, hormnio do crescimento e hormnios tireoideanos. (FERRAZ, 2001). O Cortisol eleva-se no perodo ps-traumtico e atinge seu pico entre quatro a doze horas, podendo voltar rapidamente ao normal, no caso de leses mnimas, ou permanecer

elevado por semanas a meses em traumas extensos como queimaduras e infeces, onde o agente agressor permanece lesionando o tecido. Contudo, o uso prolongado de corticoides e a doena de Addison bloqueiam a elevao do cortisol por insuficincia glandular e podem acarretar hipotenso e choque circulatrio, sendo necessria a administrao de cortisona. O cortisol, ao mesmo tempo, que estimula a gliconeognese heptica e a mobilizao de aminocidos do msculo esqueltico, inibe a captao de aminocidos e a sntese protica. (GOFFI, 2007 & FERRAZ, 2001) As Catecolaminas estimulam glicogenlise, gliconeognese, liplise com liberao de cidos graxos, mobilizao de aminocidos, ao passo que deprimem a secreo de insulina e estimulam a produo de ACTH pela hipfise. Causam ainda estimulao cardaca e vasoconstrico. Elas se elevam rapidamente e podem permanecer aumentadas por 12 a 48 horas ps-trauma. (GOFFI, 2007 & FERRAZ, 2001). O nvel srico de Glucacon se eleva e permanece elevado at que o doente se restabelea, bloqueando a formao de glicognio e estimulando a glicogenlise e gliconeognese pela sinalizao feita aos hepatcitos. Estimula ainda a liberao de cidos graxos e glicerol pelo tecido adiposo por meio da liplise. (FERRAZ, 2001). Ao contrrio do glucacon, a Insulina tem seus nveis sricos reduzidos pela ao das catecolaminas na fase aguda do trauma, resultando em uma glicemia constantemente elevada, o que deixa o paciente intolerante a grandes reposies de glicose. Vale ressaltar que a insulina o principal hormnio anabolizante. (FERRAZ, 2001). A Aldosterona tem seus nveis elevados em decorrncia, principalmente, do edema traumtico que resulta do sequestro de lquidos para o terceiro espao. Para aumentar a volemia, o sistema renina angiotensina-aldosterona ativado promove a queda da excreo renal de sdio e bicarbonato, atravs da troca por potssio e ons hidrognios, acarretando em urina cida, bem como em uma hipocalemia. (GOFFI, 2007 & FERRAZ, 2001). O hormnio antidiurtico (ADH) se eleva por estmulo da rea traumatizada e em grandes traumas pode atingir at 50 vezes mais seu valor de referncia, porm seus nveis caem rapidamente aps o trauma, atingindo a normalidade entre o 4 e 5 dia. Age como osmorreguladoras, vasoativas e metablicas, provocando reabsoro de gua livre nos tbulos distais e coletores dos rins, vasoconstrico esplncnica intensa quando ocorre hemorragias; e estimula tambm a gliconeognese heptica. (FERRAZ, 2001). Alm dos hormnios citados acima, devem ser considerados ainda o hormnio do crescimento (GH), cuja secreo estimulada pela hipoglicemia do jejum ps-traumtico,

baixa de cidos graxos sricos, hipovolemia, aumento dos nveis sricos de ACTH e ADH. Como consequncia de sua elevao tem-se aumento da glicemia, elevao de cidos graxos no plasma, estimulao da liplise, potencializao das catecolaminas e acmulo de nitrognio; e os hormnios tireoideanos, cujo T3 encontra-se elevado resultando em um estado de hipermetabolismo, por aumentar o consumo de oxignio e produzir calor, aumentar a oxigenao da glicose, gliconeognese, glicogenlise, protelise e liplise. No entanto, ainda relacionado aos hormnios tireoideanos, o T4 quando se encontra reduzido em pacientes crticos colabora para um mau prognstico, determinando um aumento na mortalidade. (FERRAZ, 2001).

3.

FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA

Francis Moore descreveu a resposta ao trauma em quatro fases, sendo elas:

3.1 Fase de leso

Essa fase inicia-se pela resposta de estresse e estimulada por estmulos relacionados ao pr-trauma e trauma que enviam sinais neurais e mediadores ao sistema nervoso central, por meio de barorreceptores, quimiorreceptores e a partir da ferida. Os estmulos pr-trauma so representados pela ansiedade, medo, dor, drogas anestsicas, inanio, imobilizao; j os relacionados diretamente ao trauma incluem leso tecidual, perda sangunea e de lquidos corporais, o que reduz volemia e volume de lquido extracelular. A ferida envia estmulos aferentes para o SNC ao mesmo tempo em que envia estmulos eferentes ao fgado, ao centro de controle da temperatura e a outros locais, por meio de mediadores liberados pelos macrfagos, neutrfilos, clulas endoteliais. A ativao hipotalmica acarreta liberao de arginina vasopressina (hipfise), ADH (supre-renal) e norepinefrina (terminaes nervosas simpticas). O ADH estimula o ACTH, permitindo a produo de cortisol que apresenta como efeitos profundos a restaurao do volume sanguneo, inibio da sntese extra-heptica de protenas, estimula a produo de glicose. Pode-se afirmar que essa fase corresponde a uma resposta catablica ou de fase aguda, composta por protelise muscular esqueltica, diminuio da sntese protica nos msculos, sntese heptica de protenas, gliconeognese heptica.

Fisiologicamente temos a manuteno da presso arterial e do dbito cardaco, reteno de gua e sal para manter o volume vascular e do lquido extracelular, hipermetabolismo, resistncia insulina, hiperglicemia, gliconeognese, catabolismo excessivo, balano nitrogenado negativo, mobilizao de lipdeos, incio da cicatrizao da ferida e imunomodulao. Essas respostas fisiolgicas so observadas na clnica pela presena de letargia, aparncia de doente, aumento discreto do pulso, elevao de at 1C na temperatura, oligria, inapetncia, dor, trnsito intestinal lento.

3.2 Ponto crtico

Aqui a estimulao neuroendcrina cessa, o incio da cicatrizao da ferida reduz a resposta inflamatria. Pode ser sbita ou durar de 1 a 2 dias. Os nveis de epinefrina, corisol, GH, somatomedina e vasopressina retornam aos seus valores normais, e os nveis de insulina se elevam com pico mximo uma semana aps o trauma. Fisiologicamente temos diurese hdrica, aumento do sdio na urina, reteno normal do potssio, diminuio da excreo de nitrognio, um retorno a zero ou a um balano nitrogenado positivo. (WAY, 2010). Clinicamente, o paciente demonstra apetite, interesse pelo ambiente, demonstra ainda o desejo de levantar, movimentar-se, retorno do pulso e temperatura a normalidade, sensao de bemestar. Essa fase se inicia de 2 a 3 ps-trauma, se no identificada nesse perodo, deve ser pesquisada a presena de complicaes.

3.3 Fase anablica

Inicia-se de imediato aps o ponto crtico principalmente quando possvel a nutrio do paciente, seja ela oral ou parenteral. Nesta fase pode ser iniciada a deambulao, mesmo o paciente se sentindo fraco e cansado, estes decorrentes da resposta catablica hipermetablica anterior, perda de massa corprea no adiposa e durao do repouso no leito. Observa-se ainda recuperao da fora, balano nitrogenado positivo e restaurao das protenas musculares, porm em um ritmo lento.

3.4 Anabolismo tardio

Nessa fase observa-se balano calrico e de carbono positivo, caracterizado pela reposio das reservas adiposas, retorno do balano nitrogenado positivo a zero, acelerao do ganho de peso, sendo, no entanto, o peso a ser restaurado ditado pela extenso da operao ou trauma.

4. CUIDADOS NO PS-OPERATRIO

O perodo do ps-operatrio constitui-se em uma importante etapa na recuperao do paciente cirrgico. Um bom ps-operatrio tambm est relacionado a um bom pr operatrio, se a fase que antecede a operao for bem manejada e explicada melhorar sobremaneira o ps operatrio diminuindo as aflies, dvidas com aconselhamento de boas medidas para o paciente. (FERRAZ et al, 2003) O perodo que sucede uma grande operao pode ser dividido em trs fases: fase imediata ou ps-anestsica, fase intermediria, compreendendo o perodo de hospitalizao e uma fase de convalescena. Sendo as duas primeiras fases mais voltadas para a manuteno da homeostase, tratamento da dor, preveno e deteco precoce das complicaes. A fase de convalescena o perodo da transio da alta hospitalar at a recuperao completa. (WAY et al, 2010)

4.1 Ps-operatrio imediato

Inicia-se quando o anestesiologista transporta o paciente ou para a unidade de recuperao ps anestsica, ou para a unidade semi-intensiva, umidade de terapia intensiva ou mesmo indicado para o leito da enfermaria. A sala de recuperao ps anestsica provida de pessoal qualificado para detectar precocemente tais problemas. (FERRAZ et al, 2003) No geral da competncia do anestesista zerar pela funo cardiovascular do paciente, enquanto o cirurgio responsvel pelo local operatrio e outros cuidados no ligados a anestesia. O paciente usualmente recebe alta da sala de recuperao 1-3 horas aps operao, pois o tempo que leva para recuperar a nvel basal das funes cardiovascular, pulmonar e neurolgica. (WAY et al, 2010) Nesta fase indispensvel uma monitorao minuciosa dos sinais vitais. Presso arterial, pulso, temperatura devem ser registrados a cada 15-30 minutos, at se estabilizarem e depois de hora em hora at o paciente receber alta da sala de recuperao. A presso venosa central deve ser registrada de maneira peridica se durante operao acarretou grandes perdas de sangue ou deslocamento de lquidos. O mais recomendado em casos fronteirios de

presso cardaca ou respiratria o uso do cateter de Swan-Ganz de grande preciso. (WAY et al, 2010) O balano hdrico registrado pelo anestesista de todo lquido administrado e de toda perda sangunea e o dbito urinrio durante a operao. O registro se mantm mesmo aps o ps operatrio imediato incluindo perda de lquidos por drenos e estomas. Avaliam a hidratao e orientam na reposio lquida endovenosa. Para uma avaliao ainda mais precisa indicado uso de sonda vesical (em suspeita de funo renal marginal). O cirurgio deve ser notificado se dentro de 6-8 horas aps a operao o paciente ainda no tiver urinado. (WAY et al, 2010) O cuidado respiratrio deve ser especificado j que neste perodo o paciente pode permanecer em ventilao mecnica ou com terapia suplementar de oxignio via mscara facial ou cnulas nasais. Os pacientes que no estiverem intubados devem ser encorajados a respirar profundamente frequentemente a fim de evitar ocorrncia de atelectasia. (WAY et al, 2010) Tambm deve ser prescrito a necessidade de mobilizao no leito principalmente em casos especiais. Normalmente o paciente deve ser virado a cada 30 minutos, at ficar consciente em seguida de hora em hora nas primeiras 8-12 horas para reduzir ao mnimo a chance de atelectasia. A deambulao precoce deve ser estimulada para reduzir a estase venosa. Em pacientes impossibilitados de deambular esta reduo tambm pode ser provocada pela compresso intermitente da panturrilha por um aparelho pneumtico. (WAY et al, 2010) A dieta outro ponto importante no ps operatrio. Pacientes submetidos a operao torcica ou abdominal e mesmo aqueles em estado crtico no devem ingerir nada pela boca at o retorno da funo gastrointestinal normal (dentro de 4 dias aproximadamente). Outros pacientes usualmente toleram lquidos pela boca, logo aps pleno retorno da conscincia. (WAY et al, 2010) A administrao de lquidos e eletrlitos devem ser embasadas na necessidade do paciente como reposio de perdas gastrintestinais, por drenos, fstulas ou estomas. Cuidados com os tubos de drenagem que devem ser avaliados diariamente pelo cirurgio anunciando a ocorrncia de infeco. Deve ser detalhado se h presena de suco, lquidos, frequncia de irritao e cuidados com a sada na pele. (WAY et al, 2010) Medicaes (antibiticos, analgsicos e sedativos) so frequentemente presentes na prescrio do ps operatrio. Ateno minuciosa deve ser dada aos corticoides, pois podem levar ao risco de insuficincia adrenal ps operatria com risco de vida. Deve ser prescrita

profilaxia para lceras de estresse como anticidos ou antagonistas dos receptores H2 nos pacientes em terapia intensiva. Outras medicaes como laxantes, antipirticos e emolientes fecais devem ser prescritos quando necessrio e no ser prescritos como rotina. (WAY et al, 2010) Exames laboratoriais e de aquisio de imagens visam a deteco de anormalidades especficas, em grupos de alto risco. No h indicao para uso rotineiro e dirio de radiografias de trax, hemograma, eletrlitos e painis de funo renal ou heptica. (WAY et al, 2010)

4.2 Ps-operatrio Intermedirio

Se inicia pela recuperao completa da anestesia e dura o restante da estada hospitalar. Se o paciente estiver em condies de responder, dever se questionado sobre dor, estado psquico, sono apetite, presena de tosse, expectorao, eliminao de gases e fezes. Assim o exame ps-operatrio acompanha a evoluo do paciente bem como procura detectar precocemente intercorrncias inerentes ao procedimento cirrgico. (FERRAZ e al, 2001) O essencial conversar com o paciente, valorizando suas queixas o que ajuda a realizar o reconhecimento precoce de complicaes. Na evoluo do paciente devem estar registrados por escrito em folha prpria os dados encontrados no exame ps operatrio. A evoluo mdica um documento legal servindo como elemento de prova nas demandas judiciais que frequentemente assolam os cirurgies hoje. (FERRAZ et al, 2001)

5 CUIDADOS E PREVENES DE COMPLICAES NO PS-OPERATRIO

5.1 Cuidados com a ferida

Curativos estreis devem so aplicados na sala de operao que proporcionam proteo durante esse perodo. Curativos sobre ferida fechada devem ser removidos 3 a 4 dias de ps operatrio. Se a ferida estiver seca no h necessidade de reaplicar curativo. Os curativos devem ser removidos antes se estiverem encharcados o que facilita a contaminao bacteriana da ferida. Tambm devem ser removidos, os curativos, caso o paciente manifeste sinais de infeco. A ferida deve ser analisada diariamente. Qualquer secreo drenando da ferida deve ser estudada por cultura pelo mtodo de Gram. O manejo da ferida nas primeiras

24 horas deve ser feitos com tcnica assptica. preconizado uso de luvas e lavagem das mo antes e aps entrar em contato com a ferida recente. (WAY et al, 2010) As suturas e grampos, em geral, podem ser retirados por volta do quinto a sexto dia de ps operatrio e substitudos por fita adesiva. As suturas podem ser deixadas por mais tempo (ex. 2 semanas) nas incises atravs de pregas (virilha, rea popltea)., nas incises fechadas sob tenso, incises de extremidades (mo), e incises em pacientes debilitados. (WAY et al, 2010)

5.2 Sondas/Drenos

Atualmente, existe clara distino entre as sondas utilizadas para infundir nutrientes e aquelas utilizadas para drenagem de secrees digestivas. Atualmente, esto disponveis dois tipos genricos de sondas para alimentao: as utilizadas via nasogstrica e via nasoentrica e as de ostomias. A sonda nasogstrica pode trazer complicaes ao paciente, tais como: leso traumtica em nariz, da nasofaringe, esofagites, sangramentos, diarreia aps alimentao (por contaminao bacteriana do alimento), intolerncia a lactose, pneumonias por bronco aspirao. A sonda indicada em casos seletos casos como: portadores de obstruo orgnica do trato digestivo (especialmente altas), vlvula ileocecal incontinente; portadores de leo adinmico, prolongados tempos cirrgicos, grandes manipulaes ou anastomoses mltiplas e os portadores de vmitos incoercveis. Esta sonda possui funo descompressiva do trato digestrio. Assim deve ter o calibre adequado as fossas nasais, colocada cuidadosamente, evitando traumatismos, bem posicionada e sempre prvia. Apresenta volume

progressivamente decrescente de drenagem a medida que o peristaltismo retorna. (MARCHINI et al, 2002) A sonda vesical tambm pode levar a complicaes como traumatismo de uretra, sangramentos, uretrites, infeco urinria e tardiamente estenose da uretra por uso prolongado. Por esse motivo a sondagem vesical de demora desaconselhada. No deve ser usada na rotina de procedimentos cirrgicos de pequeno e mdio porte, com tempo cirrgico inferior a duas horas. Entretanto em cirurgias de grande porte e prolongadas sua utilizao estimulada a fim de evitar bexigomas, bexiga neurognica, drenagem vesical aps obstruo ou cirurgias urolgicas e permitir ao anestesista o controle da hidratao do paciente atravs da diurese. Recomenda-se normas rigorosas de anti-sepsia dos genitais, sonda estril de calibre adequado para a uretra do paciente, lubrificao e manipulao cuidadosa. A sonda

deve ser retirada de preferencia o mais rpido possvel, geralmente pode ser retirada no dia seguinte cirurgia quando o paciente se encontra consciente. (LENZ, 2006) A utilizao de drenos muitas vezes banalizada e aleatrio, contudo seu uso deve ser criterioso j que pode trazer riscos ao paciente. Dividem-se em drenos profilticos e teraputicos. indicada na presena de abcessos localizados, superficiais ou profundos ou cavitrios, anastomoses de risco, tcnica dificultosa, tecido frivel, insegurana na hemostasia e traumatismo de vsceras. O uso de drenos est contra-indicado em pacientes submetidos a cirurgia abdominal com peritonite difusa (pela impossibilidade de drenagem adequada). Como o dreno permanece com o paciente todos os cuidados de antissepsia devem ser tomados durante manuseio. Seu tempo de permanncia depende de sua finalidade e tipo de cirurgia. Normalmente so conservados at o final do prazo previsto para aparecimento de complicaes ou o termino de sada de efluentes. O dreno deve ser mobilizado ou tracionado aos poucos at sua retirada completa. Assim, h obliterao da seu trajeto da parte mais profunda para a mais superficial da cavidade impedindo a formao de colees residuais. (SAAD et al, 2002)

5.3 Deambulao

A deambulao precoce deve ser estimulada sobretudo porque beneficia a funo respiratria, atravs da diminuio do risco de atelectasia e pneumonia; ajuda a funo cardiovascular reduzindo fenmenos tromboemblicos e do estado psicolgico. Deve ser realizada de maneira lenta para evitar hipotenso postural e no comprometimento da feria operatria. Indicada geralmente 24-48 horas de ps cirurgia dependendo de faixa etria e tempos cirrgicos praticados. (FERRAZ et al, 2001) Nos pacientes impossibilitados de deambular solicitado mudana de decbito em intervalos curtos bem como mobilizao ativa e passiva dos membros prevenindo o surgimento de ulceras por presso. (FERRAZ et al, 2001)

5.4 Hidratao/ Reposio hidroeletroltica

Aps a cirurgia o paciente fica de jejum por um perodo de tempo varivel e sob hidratao parenteral, em virtude da anestesia e do leo adinmico. Em operaes de pequeno porte a hidratao ps operatria curta, se restringindo a 500 a 1000ml de soluo isotnica, glicosada a 5% ou salina, administrada em poucas horas. Em procedimentos como

herniorrafia inguinal com anestesia local ou peridural, cirurgia ambulatorial incluindo colecistectomia videolaparoscpica por ser minimamente invasiva a hidratao parenteral ps operatria pode ser interrompida to logo o paciente esteja consciente e ativo, sem nuseas ou vmitos. Nas operaes de grande porte, o sequestro de gua e eletrlitos significante e o leo adinmico mais prolongado, exigindo hidratao parenteral por vrios dias. Se a hidratao no for suficiente para compensar as perdas internas, a hipovolemia pode ser acentuada com estmulo pela liberao de hormnio anti diurtico e aldosterona, com consequente reduo da diurese que pode atingir menos de 500ml de urina por dia. Nas grandes cirurgias recomendada hidratao sustentada antes e aps a cirurgia, mantendo volume urinrio entre 30 e 60 ml por hora, com controle clnico e laboratorial. No paciente bem hidratado, a necessidade de gua no ps-operatrio corresponde aproximadamente a 30 35 ml/kg de peso corpreo. A necessidade mdia de sdio de 100 mEq/dia, de cloro de 80 mEq/dia e de potssio de 60 mEq/dia. No se deve adicionar potssio durante as primeiras 24 horas, pois uma quantidade maior de potssio passa para a circulao em consequncia da REMIT e da maior atividade da aldosterona. A necessidade mnima diria de calorias varia com a idade e peso corporal Cada grama de glicose ou de protena fornece 4 kcal e cada grama de gordura fornece 9 kcal. Um grama de glicose hidratada fornece 3,4 kcal, portanto 2000 ml de soluo glicosada 5% ou 1000 ml de soluo glicosada 10% equivalem a 340 kcal e suprem as necessidades mnimas de calorias de um paciente de 60 kg. A administrao de 100 g de glicose so suficientes para evitar a cetose do jejum e reduzir pela metade o catabolismo proteico. (CENEVIVA et al, 2008) muito comum anestesistas e cirurgies cometerem iatrogenias com administrao excessiva de gua e sdio especialmente considerando pacientes com reserva limitada de funo cardaca e/ou renal, onde no intolerantes sobrecarga de lquidos ou sais. Idosos, desnutridos, traumatizados, ou condies que determinem grande sequestro de lquido para o interstcio (peritonite, grandes queimados, grandes cirurgias) tambm so especialmente problemticos. Podendo levar a edema pulmonar, cerebral e perifrico, sem um aumento proporcional da presso venosa central. A hiperidratao ou hemodiluio aguda levam a hipoproteinemia e hiponatremia dilucional; diminuindo a capacidade de transporte de oxignio e a capacidade de tampo de hemoglobina; diluem os fatores de coagulao, aumentam o trabalho cardaco, aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio, elevando, portanto, as chances de infarto no miocrdio, arritmias e de edema agudo do pulmo. (FERRAZ et al, 2003)

Sinais de reposio hdrica insuficiente: Mucosas desidratadas, hipotenso, taquicardia, oligria, queda da presso venosa central (PVC), aumento do hematcrito. Sinais de reposio hdrica satisfatria: Manuteno de parmetros vitais, fluxo urinrio: 50ml/hora (sem diurticos), PVC normal ( 2), Ht 35%. Diante de qualquer sinal clnico do paciente como hiponatremia ou oligria no tomar medidas intempestivas, sem antes interpret-lo como parte do fenmeno biolgico complexo, como o trauma cirrgico. Sdio baixo e diurese baixa podem significar doente hemodiludo ou que a diurese caiu porque parte dos lquidos est sequestrada no interstcio. Reposio de sdio e uso de diurticos so erros graves a serem evitados nesse tipo de pacientes. (FERRAZ et al, 2003)

5.5 Escaras

As escaras so consequncia de perodos prolongados de permanncia no leito sem a devida mobilizao e estimulo a deambulao precoce. Recomendaes: uso de colches dgua ou coxins inflveis ou de espuma, em reas de decbito. Improvisos com luvas de ltex contendo gua uma alternativa fcil e pouco dispendiosa na proteo dos calcanhares dos pacientes, realizar mudana peridica de decbito e realizar mobilizao passiva no leito, com massagem em reas de presso. (FERRAZ et al, 2003)

5.6 Sintomticos

O desconforto no ps operatrio est relacionado a: dor, nusea, vmitos, ansiedade, febre e soluos. A analgesia tem parcela de importncia no ps operatrio no s pelo alvio do sofrimento do paciente, mas tambm pelo aumento do risco de atelectasia, pneumonia, tromboembolismo, leo prolongado, hipertenso, alteraes neuroendcrinas e espasmos musculares. Os opiides (morfina, meperidina, metadona) so drogas teis prescritas para dor intensa em dose fixa, com possibilidade de doses adicionais de acordo com a necessidade. Os opiides inibem a motilidade gastrointestinal, provocam reteno urinria e discinesia das vias biliares e da papila duodenal. O uso de analgesia sob demanda deve ser evitado no ps operatrio inicial (at 48horas), pois mais difcil tratar uma dor j instalada do que prevenir seu aparecimento. Recomenda-se intercalar morfina a analgsicos convencionais neste perodo (morfina e paracetamol). Se aps 48 horas a dor no for intensa a medicao passa a

ser administrada sob demanda do paciente, geralmente com analgsicos comuns (paracetamol, dipirona, ibuprofeno, diclofenaco). (OLIVEIRA et al, 2008) Antitrmicos so usados no tratamento da febre que deve ser feito de forma que no prejudique desnecessariamente a observao da evoluo de curva trmica. O controle da febre reduz o desconforto, inapetncia, desidratao. O uso de analgsicos antitrmicos pode mascarar a febre, tornando um argumento a favor de analgsicos opiides para controle da dor. Os vmitos decorrem dos efeitos colaterais dos anestsicos sendo refratrios a antiemticos. Geralmente melhoram aps 24 horas. (OLIVEIRA et al, 2008)

6. COMPLICAES E PROFILAXIAS DA FERIDA CIRRGICA

6.1 Seromas

Colees de gordura liquefeita, fluido srico e linftico localizadas no tecido subcutneo. Aspecto geralmente claro, amarelo e pouco viscoso. Manifestam-se como abaulamentos bem delimitados, podendo gerar sensao de presso e desconforto. No so de levar a maiores preocupaes pois so consideradas complicaes benignas. Comuns em cirurgias que mobilizem muito tecido celular subcutneo como em mastectomias e cirurgias abdominais em pessoas obesas. Podem ser evitadas com a colocao de drenos de suco abaixo da pele em potencias espaos mortos. So tratados com puno simples e curativos compressivos. Em casos de infeco ou recidiva os pontos devem ser abertos e cuidados com soro fisiolgico e gaze iniciados. (TOWNSEND et al, 2005)

6.2 Hematomas

So colees anormais de sangue no tecido subcutneo de uma inciso recente ou dos espaos gerados pela retirada cirrgica de rgos. A preocupao maior pelo risco elevado de infeco secundria. A formao de hematomas favorecida pela diversas causas de coagulopatias, sobretudo uso de antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes orais e heparina. Podem ser evitados atravs de uma hemostasia cuidadosa da camada subcutnea e avaliao pr operatria bem realizada com correo dos fatores predisponentes. Cursam com abaulamento azulado/arroxeado da rea, dor e sintomas compressivos podendo gerar at mesmo sndromes comportamentais. (TOWNSEND et al, 2005)

6.3 Deiscncia de sutura

Refere-se a separao ps operatria das camadas musculoaponeurticas abdominais com consequncias que podem ser devastadoras. A preocupao maior o risco de eviscerao, com necessidade de interveno imediata e possibilidade de repetio da deiscncia, infeco de ferida cirrgica e formao de hrnias incisionais. Ocorre em aproximadamente 1 a 3% dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal. acontecem em 7 a 10 dias do ps operatrio, podendo aparecer desde o 1 dia at o 20 dia. Sendo precipitadas principalmente por erros na tcnica cirrgica (suturas muio longe da borda, muito perto, muita tenso no fio) e infeces no stio cirrgico. (TOWNSEND et al, 2005) O encontro de drenagem de colorao rsea (salmo) pela ferida operatria praticamente sela o diagnstico. A ferida deve ser explorada a procura de stios de deiscncia, podem ser encontrados hematomas de parede e abaulamentos timpnicos a percusso (so alas inguinais herniadas). A eviscerao torna o diagnstico bvio. O paciente no sentem pouca ou nenhuma dor e dificilmente evoluem rapidamente para o choque em curto prazo. A melhor conduta ao se deparar com um paciente com alas intestinais para fora da cavidade abdominal no se desesperar e acomodar as alas com compressas estreis mantendo irrigao do stio com soro fisiolgico e realizar uma ressuscitao volmica enquanto o paciente encaminhado ao centro cirrgico. A cavidade deve ser lavada e a parede analisada em relao a sua integridade, se houver necrose deve ser desbridada. O novo fechamento da ferida pode ser por sutura simples, pontos recobertos e fechamento com telas absorvveis. A preveno depende dos cuidados durante o fechamento da fscia (espaamento adequado e profundidade apropriada de captura da fscia). (TOWNSEND et al, 2005)

6.4 Infeco de stio cirrgico

So infeces presentes em qualquer localizao ao longo do trajeto cirrgico aps a realizao de um procedimento. Se dividem em: incisionais superficiais (pele e tecido SC),Incisionais profundas (fscia e msculo) e relacionadas ao espao orgnico (abscessos intra abdominais, empiemas, mediastinite). Ocorres de 0 a 30 dias aps o precedimento comum ou at 1 ano aps uma cirurgia com implantao de corpo estranho (prteses e telas). (TOWNSEND et al, 2005) Os agentes mais prevalentes so: Staphylococcus aureus (agente mais comum), Staphylococcus coagulase negativos, Enterococos e Escherichia coli. Fatores de risco

tricotomia realizada com barbeadores ou lmina de bisturi, procedimento de longa durao, hospitalizao recente, hematomas/seromas, extremos de idade, imunossupresso, obesidade, desnutrio, tabagismo dentre outros. As manifestaes da pele e subcutneo, parede abdominal e fscias geralmente se manifestam no 5 ou 6 dia de ps operatrio com sinais de inflamatrios em torno da ferida ( eritema, calor, edema e dor) com eventual drenagem de secreo purulenta. Os abscessos intra-abdominais so mais difceis de diagnosticar. Apresentam-se como drenagem de secreo purulenta pelos drenos, surgimento de massas abdominais ao exame fsico ou mesmo febre de origem obscura. (TOWNSEND et al, 2005) A preveno da infeco pode ser feita durante o ps operatrio onde se deve proteger a inciso por 48 72 horas, remover os drenos o mais rpido possvel, retornar dieta enteral precocemente, suplementar oxignio e controlar a glicemia. Antibiticoterapia durante o pr operatrio visa reduo desta complicao no ps operatrio. O

tratamento inclui antibioticoterapia naqueles que apresentem celulite e em casos mais complexos a reoperao necessria. (TOWNSEND et al, 2005)

7. COMPLICAES SISTMICAS

Nas primeiras 48 horas de ps operatrio pode-se notar uma elevao da temperatura at 38C no sendo causada por nenhuma infeco, mas consequncia da elevao do metabolismo e ao trauma cirrgico. Sendo a atelectasia e a pneumonite as causas mais frequentes de febre nos trs primeiros dias de ps operatrio, crises tireotxicas tambm pode associar-se precocemente com febre no ps operatrio. Do terceiro ao sexto dia da cirurgia, pensa-se em infeco de cateteres vasculares, infeco urinria ou incisional, peritonite localizada ou generalizada, alm de tromboflebite de membros inferiores. Do sexto ao dcimo dia surgem como complicaes spticas, causadoras de febre, abscessos incisionais e as colees purulentas. (STRACIERI, 2008)

7.1 Infeco do trato urinrio

manifesta por disria, polaciria, urina turva e ftida, urgncia miccional pode ter febre e dor plvica. mais prevalente em mulheres, aps cirurgias urolgicas ou ortopdicas e cateterismo vesical demorado. Conduta retirar a sonda se possvel e realizar antibioticoterapia emprica at sair resultado da cultura, opes: ciprofloxacino, levofloxacino e sulfametoxazol+ trimetropim. (OLIVEIRA et al, 2008)

7.2 leo Adinmico

Intestino que interrompe sua contrao por breve perodo de tempo (leo transitrio). Resultado de manipulao do intestino estresse cirrgico, distrbios eletrolticos, uso de opiceos e agentes psicotrpicos. Aps 3 a 5 dias o paciente comea a eliminar flatos, sinalizando a resoluo do leo temporrio. Os casos que no se resolvem neste perodo de tempo recebem o nome de leo prolongado, ou obstruo mecnica do intestino delgado. (TOWNSEND et al, 2005) O paciente apresenta abdome distendido, desconforto difuso, mas sem dor aguda tipo clica. O abdome se mostra silencioso com poucos sons abdominais durante a ausculta. A radiografia revela alas intestinais difusamente dilatadas, com ar no clon e reto. O tratamento inclui corrigir a causa primria e estmulo a deambulao precoce. (TOWNSEND et al, 2005)

8. APARELHO RESPIRATRIO

As complicaes respiratrias so as mais comumente encontradas no ps operatrio. Orientaes recomendadas so: suspenso do fumo, mobilizao precoce do paciente, nebulizao das vias areas do paciente, tapotagem com estmulo da tosse, exerccios respiratrios espontneos, evitar sedativos e analgsicos com efeito depressor sobre o sistema respiratrio, aspirao traqueobrnquica e ventilao mecnica em pacientes intubados e exame dirio dos pulmes. (FERRAZ et al, 2003)

8.1 Atelectasia

a complicao mais comum no ps operatrio surge nas primeiras 48 horas. Sua manifestao verificada pela febre, taquipneia e taquicardia. Pode ser identificada na radiografia de trax como a presena de condensao com sinais de perda de volume no hemitrax acometido. Estratgias para preveno incluem: minimizar os danos teciduais (cirurgias minimamente invasivas), analgesia adequada, mobilizao precoce, hidratao adequada e exerccios respiratrios (incentivar o paciente a tossir e realizar inspiraes profundas). (STRACIERI, 2008)

8.2 Pneumonias

Complicao mais frequente das atelectasias persistentes ou da aspirao de secrees. O diagnstico clnico sugerido pelo encontro de calafrios, febre elevada, dor pleurtica e tosse com expectorao. H uma discordncia inicial entre achados do exame fsico e dos achados radiolgicos na fase inicial do processo. A conduta nestes casos a hidratao apropriada evitar novas bronco aspiraes e usar antibiticoterapia adequada. (STRACIERI, 2008)

8.3 Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP)

A clnica de um paciente que desenvolve embolia pulmonar revela dispneia, dor torcica pleurtica, apreenso e tosse. Os sinais fsicos mais comuns so taquipneia e taquicardia. Cerca de um tero dos pacientes com embolia pulmonar tambm ir demonstrar achados em membros inferiores consistentes com trombose venosa profunda. (TOWNSEND et al, 2005) Para a profilaxia destas doenas recomendado: evitar ao mximo posies que favoream a trombose dos membros inferiores, usar meias de compresso elstica, realizar compresso pneumtica intermitente dos membros durante o ato operatrio (caso no seja possvel massagear os membros inferiores aps o trmino da cirurgia), iniciar medicao profiltica da TVP e EP duas horas antes do procedimento cirrgico (heparina), iniciar deambulao precoce e exame dirio das panturrilhas, procura de empastamento, edema, dor nos trajetos venosos ou a flexo extenso dos ps (Homans positivo). (FERRAZ et al, 2003)

9. SISTEMATIZAO DE PRECRIO BSICA DO PS OPERATRIO

Posio do paciente no leito e mobilizao. Dados vitais (FC, FR, presso arterial) em intervalos de 1 a 6 horas dependendo da estabilidade clnica do paciente. Temperatura a cada 6 horas. Medida de diurese e balano hdrico de 12 em 12 horas. Oxigenioterapia (se necessrio) e micronebulizao com soro fisiolgico por 20 a 30 minutos, 3 vezes ao dia. Fisioterapia respiratria e mobilizao passiva e ativa do paciente. Cuidados com sondas, drenos e cateteres. Cuidado com ferida cirrgica e estomias.

Medicao sintomtica: antitrmico, analgsico e antiemtico. Medicamentos de uso habitual do paciente. Antibiticos profilticos ou teraputicos. Medicamentos especficos do ps operatrio como heparina, bloqueadores H2 ou IBP, reposio de corticoide, laxativos ou emolientes fecais e hemoderivados.

Nutrio oral, enteral ou parenteral. Hidratao venosa. (OLIVEIRA et al, 2008)

10.

CONCLUSO

O entendimento da fisiologia do ps-operatrio e o conhecimento das principais complicaes nos permite identificar os aspectos essenciais que devem ser avaliados na visita ao paciente ps-cirrgico, chegando a uma sistematizao da prescrio ps-cirrgica. Sendo assim, o cirurgio nunca deve esquecer-se de avaliar a ferida operatria, os sinais vitais, drenagens de drenos, sondas e diurese. muito importante que as complicaes sejam prevenidas para que haja a plena e satisfatria recuperao do paciente e para dar continuidade de maneira eficiente ao que j vinha sendo realizado no pr-operatrio e durante a cirurgia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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