NEF-18.

DILISIS PERIDICA Y TRASPLANTE RENAL

1.HEMODIALISIS.
PRINCIPIOS FISICOS La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea en la que se pone en contacto, a travs de una membrana semipermeable, la sangre con un lquido de dilisis de caractersticas predeterminadas. Suple las funciones de excreccin de solutos, eliminacin de lquido retenido y regulacin del equilibrio cido bsico y electroltico en la !" terminal. #l filtro de la hemodilisis contiene la membrana semipermeable que separa el compartimento sanguneo del lquido de dilisis. #n la extraccin de solutos interviene dos mecanismos$ la difusin o transporte por conduccin y la ultrafiltracin. La primera es un movimiento pasivo de solutos a traves de la membrana y la segunda consiste en el paso simultneo de agua y solutos a travs de la membrana ba%o el efecto de un gradiente de presin hidrosttica. La ultrafiltracin e%erce dos efectos distintos$ por una parte elimina agua, cuya cantidad se a%usta en unin de la hiperhidratacin del paciente urmico, y, por otra, elimina solutos en el ultrafiltrado. La difusin slo permite el paso de solutos, siendo ms importamte que la ultrafiltracin en el transporte de molculas peque&as. TECNICA DE HEMODIALISIS. ' partir de un acceso vascular se toma la sangre del paciente, a un flu%o de ()) *)) mL+min mediante una bomba rotatoria, y se la hace circular por un filtro de hemodilisis que contiene una membrana semipermeable. #n direccion contraria, por el otro lado de la membrana, circula un lquido de dilisis de caractersticas predeterminadas 'l salir la sangre del filtro, sta se devuelve al paciente tras desprenderse deagua, sol,tos urmicos y haber adquirido amortiguadores y a veces iones del ba&o de dilisis. La composicin del compartimento de dilisis suele ser$ -a, ./0 .*0 m#q1L2 3, ) * m#q+L2 4a, (50 /50 m#q+l2 6g, )50 . m#q+l2 4l, 77 .)7 m#q+L, amortiguador de acetato o bicarbonato, /( *) m#q+L2 glucosa, .50 g+L. La hemodilisis suele practicarse / veces por semana durante / * h por sesin, dependiendo de la funcin renal residual, la superficie corporal, la tcnica de hemodilisis y los trastornos asociados del paciente. La hemodilisis peridica puede reali8arse en rgimen asistido en un centro de dilisis o en un hospital y tambin en forma domiciliaria, tras un periodo de aprendi8a%e por parte del paciente. FUNCIONES DE LA DIALISIS. #liminar sustancias$ agua, urea, creatinina, cido ,rico, 3, 9: 'portar sustancias$ bicarbonato, calcio: "egular sustancias$ -a. EFICACIA Y REQUERIMIENTOS DE LA HEMODIALISIS. La eficacia depende de$ flu%os de sangre. superficie del diali8ador ;.5< ( m=> tiempo de dilisis ; / * h>. caractersticas del diali8ador ; dimetro del poro>. Los requerimientos de la hemodilisis son$ tama&o corporal adecuado. existencia de funcin renal residual. seguimiento de dieta adecuada. grado de catabolismo o anabolismo adecuado. flu%o de sangre. tama&o del diali8ador.

INDICACIONES DE LA DIALISIS. 9iperpotasemia. 'cidosis. Sndrome urmico. Sobrecarga de volumen. !ntoxicacin por drogas diali8ables. CONTTRAINDICACIONES. Son todas relativas porque no existen las contraindicaciones absolutas$ 'l8heimer. #nfermedad maligna avan8ada. 4irrosis con encefalopata. ?emencia multinfarto. @uena calidad de vida.

2.TRASPLANTE RENAL.
HISTOCOMPATIBILIDAD Ana adecuada compatibilidad entre donante y receptor en el sistema mayor de histocompatiblidad ;694>, que en la especie humana se conoce con el nombre de sistema 9L', y en el sistema eritrocitario '@B, se consideran esenciales a fin de evitar el recha8o del in%erto. #l sistema 9L' consta de antgenos de dos tipos$ 'gCs de clase !$ codificados por tres loci diferentes ' @ y 4. 'gCs de clase !!$ codificados por los loci ?D ?E y ?". #n la prctica, teniendo en cuenta que en el trasplante de rganos hay que respetar la compatibilidad de los grupos sanguneos '@B, la probabilidad de alcan8ar la plena compatibilidad en los antgenos 9L' entre donante y receptor es muy escasa. Fodas las series allicas 9L' no revisten la misma importancia, y en la clnica la b,squeda de una buena compatibilidad 9L' se limita a las series ', @ y ?". ' los pacientes candidatos a trasplante se les somete peridicamente a la b,squeda de 'cCs linfocitotxicos. 'quellos con una reactividad frente a clulas del panel superior al 0)G se los considera hipersensibili8ados y la supervivencia del in%erto en ellos es menor. #n la seleccin inmunolgica de la pare%a donante receptor se exige que ambos pertene8can al mismo grupo eritrocitario '@B y, dentro del mismo , se busca la mxima compatibilidad en los 'gCs ?", @ y ', por este orden %errquico, dada su influencia de mayor a menor importancia en la supervivencia del in%erto. EVALUACION DE RECEPTOR Y DONANTE 1.Recep !" Los requisitos bsicos para que el receptor pueda ser beneficiario de un ri&n a trasplante son$ Eue este libre de infeccin activa. Eue este libre de tumores. Eue sea capa8 de soportar la ciruga. Eue sea capa8 de seguir la terapia inmunosupresora. La valoracin debe seguir los siguientes pasos$ 9istoria$ angor, claudicacin inermitenteH corregir estenosis arterial. ,lcera pptica ; se agrava y sangra con el trasplante> tabaquismo, enfisema, asma, tos ;aumentan el riesgo de infeccin pulmonar> enfermedad heptica, ictericia.

infecciones urinrias, litiasis y+o obstruccin urinaria. perdida involuntaria de peso ; posible enfermedad oculta> abuso de alcohol o drogas. #xploracin$ lugares de acceso para la dilisis. exploracin ginecolgica y de prstata en el varn. test de Ialio y coronariografa.

2.D!#$# e. Donante cadver$ la muerte se debe comprobar mediante$ Criterios clnicos$ coma sin hipertermia ni sedantes. ausencia de movimientos espontneos. ausencia de refle%os oculares. JFest de apneaK ;comprobar que no existe respiracin espontnea tras / mins sin respiracin asistida>. Confirmacin: ##I ; repetir a las (* h> ausencia de funcin cerebral ;arteriografa o istopos>. #n la evaluacin del donante se debe exigir una correcta funcin renal, y excluir parada cardiaca o hF' prolongada, infecciones sistmicas no tratadas o tumores. #n cuanto a los cuidados del donante debe incluir$ 6antener el volumen < correcto o en exceso> 4orrecta oxigenacin. 'decuada perfusin renal. ?iuresis L . cc+Mg+h. #vitar las infecciones. #l ri&on del donante se extrae en bloque y se perfunde con lquido intracelular ;4ollins o Ninsconsin>. #l metabolismo celular se reduce en un 70G cuando se disminuye la temperatura de /0O a 0O. Donante vivo. .."elacionado$ padres ;comparten un haplotipo> o hermanos ;(0G idnticos, (0G incompatibles y 0)G semidnticos>. (.-o relacionado$ amigos o cnyuges ; tambien pueden ser utili8ados por la me%ora en los tratamientos inmunosupresores>. La tipificacin adquiere una mayor importancia que en el donante cadver.

TRATAMIENTO INMUNODEPRESOR. ?ado que es muy difcil lograr la total identidad inmunolgica entre donante y receptor, es necesario disminuir la capacidad de respuesta inmune de este ultimo mediante el uso de inmunodepresores a fin de evitar la aparicin de recha8o. 'ctualmente los frmacos mas empleados son$ 4iclosporina$ su efecto final es la inhibicin de la sntesis de !L (, siendo la nefrotoxicidad su principal efecto adverso. P30)Q o Facrlimus $ mecanismo de accin y toxicidad similar al 4s' pero con actividad inmunodepresora mayor.

Ilucocorticoides$ inhiben la produccin de !L ., !L Q e interfern y se asocian siempre a otros inmunodepresores. '8atioprina$ inhibe la sntesis de ?-' y "-'. Se usa en asociacin a glucocorticoides y 4s', en la denominada terapia triple, a fin de reducir las dosis de 4s' y minimi8ar su nefrotoxicidad. 6icofenolato mofetil ;66P>$ antipurnico como la a8atioprina, aunque de accin inmunodepresora ms potente. Sus principales efectos adversos son diarrea y leucopenia. 'nticuerpos antilinfocitarios policlonales obtenidos de la inmuni8acin de animales ; caballo o cone%o> con LF$ contiene diversos 'cCs dirigidos contra diferentes receptores de membrana de dichos linfocitos, gracias a lo cual inhiben su funcin. #l B3F/ es el empleado en la actualidad.

P$% $& '#(%#!&%p"e&!"$& #n el trasplante renal se emplean distintas pautas de profilaxis del recha8o$ Monoterapia con CsA$ .( .*mg+Mg+da, se recomienda en enfermos de edad avan8ada dada su menor reactividad inmunitaria y su mayor sensibilidad a morbilidad esteroide. CsA y glucocorticoides$ )C0 mg+Mg+da, tiene una incidencia de recha8o del *) 0)G. Ferapias triples$ muy empleadas en #uropa$ o o o CsA, azatioprina y glucocortioides$ las dosis de 4s' se reducen a <mg+Mg+da para evitar nefrotoxicidad. CsA, MMf y esteroides$ reducen a menos de la mitad la incidencia de recha8o agudo y su gravedad histolgica. Tacrlimus y MMF$ reduce tambin la incidencia d recha8o.

Fras las primeras semanas del trasplante, el paciente recibe la llamada inmunodepresin de mantenimiento, que suele consistir en CsA, ba%as dosis de prednisona y, en ocasiones, azatioprina o MMF. CLINICA DEL TRASPLANTE RENAL. Fras el reimplante del aloin%erto renal, si la funcin del rgano es ntegra, se produce una poliuria abundante que obliga a una adecuada reposicin hidroelectroltica, con rapida desaparicin de la retencin nitrogenada. Sin embargo, en ocasiones se produce una '#&%)'c'e#c'$ "e#$* p!& "$&p*$# e +IRPT, derivada del da&o renal inducido durante la isquemia reperfusin$ La incidencia de !"DF vara entre el .0 y el *)G y a su aparicin contribuyen la inestabilidad hemodinmica del donante, su edad avan8ada y los tiempos de isquemia fra ;tpo de conservacin del rgano en fro> y de reanastomosis vasculares prolongados. Clnica: oliguria habitualmente, pero tambin diuresis conservada. Diagnstico: por la clnica, siendo ,til la exploracin isotpica del in%erto, que informa adems de la perfusin sangunea del in%erto tras la ciruga Tratamiento: adecuado balance hidroelectroltico y soporte dialtico.

La duracin de la !"FD suele ser de . / semanas. La nefrotoxicidad por 4s' o tacrlimus puede prolongarla, y de ah la tendencia a evitar este frmaco o a disminuir sus dosis en los perodos de oligoanuria. La !"FD reduce en un .)R la supervivencia del in%erto. CUIDADOS PERIOPERATORIOS. Cuidados preoperatorios. Si el potasio L0m#q+L deber aplicarse dilisis sin prdida de volumen. Cuidados intraoperatorios. 6antener el volumen con control de la DS4 ;para evitar el #'D>. Sonda%e vesical para controlar la diuresis. 'ntibioterapia adecuada. 'dministracin de metilprednisolona ;antes y despus de restaurar la circulacin>. 'dministracin de diurticos. 9emostasia cuidadosa. Cuidados postoperatorios. 4ontrol de la F', drena%es y diuresis. Sonda Poley para la diuresis. "etirada preco8 de catteres ;para prevenir las infecciones.> ?eambulacin preco8. Sigilar la funcin respiratoria. RECHA-O DEL IN.ERTO. Si no existe total identidad en los antgenos de 9L' entre donante y receptor, difcil de conseguir en clnica humana, el ri&n trasplantado ser reconocido como no propio por el sistema inmunitario del receptor, el cual iniciar una serie de mecanismos de respuesta contra el aloin%erto que se conocen como reaccin frente al in%erto. La sensibili8acin puede producirse por in%ertos previos, embara8o o transfusiones. #l mecanismo del recha8o, de forma muy resumida, consiste en la fagocitosis de los 'g5s por los macrfagos y su presentacin a los LF y L@ con ayuda de distintas sustancias ; !L .7. Las clulas as se activan y se producen LF citotxicos e !g5s. Seg,n la cronologa de presentacin y el sustrato histolgico, se distinguen tres tipos de recha8o$ Rechazo hiperagudo. Se produce en las primeras (* *< h despus del trasplante o, incluso, en la misma mesa de operaciones. Se debe a la presencia de 'c5s linfocitotxicos circulantes preformados dirigidos contra el endotelio del in%erto, con trombosis y destruccin rpida del msmo ;el ri&n no se colorea>. -o responde al tratamiento y debe extraerse sin demora. -o debe producirse con un estudio adecuado de hisocompatibilidad donante receptor. Rechazo agudo. Suele ocurrir a partir del cuarto da del trasplante y, sobre todo, durante el primer trimestre, aunque puede presenciarse incluso al cabo de a&os del trasplante. Se manifiesta por fiebre, deterioro de la funcin renal, liguria, retencin hidrosalina, ganancia de peso, proteinuria y aumento del tama&o y de la consistencia el in%erto. #l diagnstico definitivo se establece mediante biopsia renal. Duede ser celular o vascular ;mediado por LF y LE5s>. Suele tener buena respuesta al tratamiento. Rechazo crnico. 'parece al cabo de meses o a&os despus del trasplante renal. #s la principal causa de fracaso del in%erto a largo pla8o.

#sta mediado por 'c5s y se manifiesta por un descenso de la funcin renal lento y asintomtico. -o responde al tratamiento inmunosupresor y actualmente no existe un tratamiento efica8. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL. Infecciones.

#l tratamiento inmunodepresor favorece las infecciones por grmenes oportunistas y alrededor del 7)G de las muertes en estos pacientes se deben a infecciones. #l periodo de mayor riesgo es el comprendido entre el primero y el sexto mes. ?urante este periodo el paciente puede contraer infeccin por virus ; 46S, S#@, varicela y adenovirus>y hongos, asi como infecciones pulmonares ; Legionella pneumophila y neumocystis carinii a menudo asociado a 46S> y del S-4 ; Listeria, Aspergillus, !ocardia:>. Dasados los primeros Q meses el paciente sufre infecciones de etiologa similar al resto de la poblacin. 'nte una infeccin oportunista es aconse%able reducir las dosis o incluso suspender los inmunodepresores y mantener unicamente ba%as dosis de glucocorticoides. Neoplasias

Drevalencia del / QG. Las mas frecuentes son las de piel, seguidas de linfomas, sarcoma de 3aposi, carcinoma de pulmn, carcinoma de mama y carcinomas renales, de tubo digestivo y otros. Se atribuye a la inmunodepresin, que altera la inmunovigilancia, y a la introduccin de virus oncognicos. Fambin se han observado neoplasias transmitidas por el in%erto. o o o o o o o o o tras complicaciones "TA$ originada por los ri&ones nativos, por la 4s' o debida a estenosis de la arteria renal del in%erto. #n asociacin con el sobrepeso y la dislipemia constituyen factores de riesgo para la enfermedad 4S, responsable del ()G de las muertes en la poblacin trasplantada. "iper T" secundario, osteoartropata amiloide y osteopat# alumnica$ pueden persistir despus del trasplante renal. $ota articular$ afecta al 0)G de los pacientes tratados con 4s' y diurticos. %ritrocitosis$ puede tratarse con sangas e !#4's. "emorragia digesti&a$ se debe a ulcera pptica o gastritis erosiva. "epaotpata crnica: por S9@ o, con mayor frecuencia por S94 es una de las mayores causas de morbimortalidad a largo pla8o en el trasplante renal. 'ia(etes esteroidea: afecta sobre todo a pacientes con antecedentes familiares de diabetes. 'i&ersas nefropatas propias del aloin)erto renal. $lomerulopatas: sobre el aloin%erto renal puede recidivar diversas glomerulopatas, como la I- membranoproliferativa tipo !!, I- !g' e hialinosis segmentaria y focal. La recidiva de esta ,ltima se asocia en ocasiones a la reaparicin de sndrome nefrtico, lo que conduce a la prdida del in%erto al cabo de . o ( a&os de la recurrencia.