PURPURA HEMORRAGICA MEDICAMENTOSA

OBJETIVO: MOSTRAR EL CAMINO UTILIZADO PARA EL LLEGAR AL DIAGNSTICO DE PRPURA TROMBOCITOPNICA Autores: Vanesa Soler* Patricia Rodrguez Jurado **

FACTOR CLAVE la destruccin anormal de plaquetas puede ser producida por: mecanismos inmunomediados, medicamentos, infecciones, torsin de bazo, etc.

FACTORES IMPORTANTES

Es frecuente que se confundan los signos clnicos de las prpuras trombocitopenicas con los que producen las sustancias inhibidoras de la coagulacin, ya que estas ultimas produce hemorragias agudas en las cavidades, ms que petequias, equimosis, etc.

En las intoxicaciones por sustancias warfarinicas, la coagulacin de la sangre dentro de una jeringa siliconada esta retardada, en el caso de las prpuras trombocitopnicas es normal.

Autores: * Alumna residente de la Orientacin Pequeos Animales **CoTutor, responsable del laboratorio de analisis de Hospital Veterinario Prof. Hutter hvhutter@ba.net

Agradecemos M: V Laura Pasos de Victoria (Prov. de Bs. As) la remisin del caso

INTRODUCCIN

La injuria de un vaso sanguneo lleva a la rpida activacin del sistema hemosttico debido a que:

La exposicin del colgeno subendotelial ocasiona la inmediata adhesin de las plaquetas en el rea afectada. Posteriormente las plaquetas se agregan y forman un tapn hemosttico que es de corta duracin e inestable. En forma casi simultnea a la adhesin y agregacin plaquetaria se activa la cascada de la coagulacin que conduce a la formacin de fibrina o tapn hemosttico secundario que es estable y de larga duracin.

Llamaremos a anormalidades hemostticas primarias: TROMBOCITOPENIAS (con el fin de facilitar la lectura y unificar trminos). En estos casos:

El animal es incapaz de formar el tapn plaquetario como consecuencia de la disminucin del nmero de plaquetas circulantes, y se manifestar clinicamente con signos: En la piel por hemorragias mltiples que se observarn como petequias, equimosis y hematomas. Las producidas en las superficies mucosas se manifestarn como melena, hematoquexia, epistaxis, etc.

A las anormalidades hemostticas secundarias las llamaremos ALTERACIONES EN LOS FACTORES DE LA COAGULACION (que en su mayora son producidas por substancias inhibidoras de tales factores).

Ocurren como consecuencia de intoxicaciones por sustancias del tipo de los Warfarnicos, que actan inhibiendo la accin de la enzima heptica epxido reductasa, cuya funcin es activar la vitamina K, la cual es necesaria para la sntesis de los factores II, VII, IX, X. Tambin ocurren en las hepatopatias graves y terminales (1) o por alteraciones de los factores de la coagulacin por causas hereditarias o adquiridas.

En estos casos el animal es capaz de formar un tapn hemosttico primario, ya que tiene suficientes plaquetas funcionales, pero existe un dficit en los factores de la coagulacin con lo cual no logra generar fibrina, y que se manifiestan clinicamente como: Hematomas y/o hemorragias dentro de las cavidades corporales y de las articulaciones debido un sangrado continuo y prolongado.

En la clnica diaria los desrdenes hemostticos en el perro se deben frecuentemente a las siguientes causas.

1. TROMBOCITOPENIAS:

Por un aumento en la destruccin de plaquetas (la causa ms comn). Por disminucin en la produccin de plaquetas Por aumento en el consumo de las plaquetas Por aumento del secuestro de las plaquetas

1. POR ALTERACIONES EN LOS FACTORES DE LA COAGULACION:

Deficiencia de Vitamina K: por sustancias inhibidoras del tipo de la Warfarina. Congnitos: deficiencia de factor de Von Willebrand, hemofilias A y B. Deficiencia de Vitamina K por enfermedad heptica grave.

<<TABLA>> ANORMALIDADES PRODUCIDAS POR TROMBOCITOPENIAS ANORMALIDADES PRODUCIDAS POR ALTERACION EN LOS FACTORES DE LA COAGULACIN: 1-Intoxicacin con raticidas 2-Hepatopatias 3-Congnitas o adquiridas,

1-Trombocitopenia CAUSAS

1-Hemorragias en piel: petequias, 1-Hemorragias en cavidades equimosis, etc. MANIFESTACIONES CLINICAS 2-Hemorragias en superficies mucosas: melena, hematoquexia, epistaxis. 3-Sangrado manifiesto inmediatamente despus de la puncin venosa. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DIAGNOSTICO PRCTICO 2-Hemorragias en las articulaciones 3-Hematomas 4-Detencin del sangrado inmediatamente despus de la puncin venosa.

Recuento de plaquetas por debajo Recuento de plaquetas dentro del del rango normal rango normal

Tiempo de coagulacin en jeringa dentro de lo normal

Tiempo de coagulacin en jeringa retardado

CONCLUSION: Frente a un paciente con manifestaciones clnicas imputables a trastornos en la coagulacin es necesario tener en cuenta los conceptos anteriores a fin de no confundir las prpuras hemorrgicas como consecuencia de trombocitopenia, con las hemorragias que son consecuencia de alteraciones en los factores de la coagulacin.

Esta diferenciacin es fundamental ya que sin ella no ser posible un adecuado tratamiento que en cada caso ser absolutamente diferente, y lo ms importante ser que cada patologa tiene tambin un pronstico diferente.

GUIA PARA EL RECONOCIMIENTO PRCTICO

1. ANORMALIDADES PRODUCIDAS POR TROMBOCITOPENIAS:

Por anamnesis: El paciente recibe o recibi algn medicamento como aspirina, sulfas u otros? Es este el primer episodio de sangrado? (Si el animal es adulto sospechar de coagulopata adquirida). Ha recibido recientemente alguna vacuna...

Las lesiones cutneas son petequias, equimosis o hematomas La sangre coagula normalmente en una jeringa siliconada. Luego de la extraccin de sangre el sangrado en el lugar es manifiesto.

1. ANORMALIDADES PRODUCIDAS POR ALTERACION EN LOS FACTORES DE LA COAGULACIN:

Por anamnesis: Pudo el paciente haber comido raticida? Si alguna vez fue intervenido quirrgicamente: tuvo episodios de sangrado excesivo? Hay hemorragias agudas en la cavidad abdominal, torcica o articulaciones. La sangre coagula dentro de una jeringa siliconada. No hay sangrado inmediatamente luego de la extraccin.

En el caso de las anormalidades TROMBOCITOPENICAS ser necesario conocer el nmero de plaquetas del paciente para luego continuar con el paso ms difcil e importante, o sea determinar la patogenia de la plaquetopenia.

LAS TROMBOCITOPENIAS se originan por:

CAUSA MAS FRECUENTE Agentes medicamentosos: (Los ms citados: TMP-Sulfametoxazol, acetaminophen, quininas, penicilina). Existe una sencilla prueba (2) para realizar en caso de sospecha de trombocitopenias inducidas por drogas que consiste en colocar en un portaobjetos plasma del animal enfermo, con plaquetas normales y la droga de la que se sospecha Si es por esta droga resultar en aglutinacin visible. CAUSAS POCO FRECUENTES (2) virus consumicin aumentada de plaquetas

secuestro plaquetario disminucin en la produccin de plaquetas Esplenomegalia o torsin esplnica Endotoxemia Neoplasias (inmunomediada, microangiopata) Vasculitis, microangiopatas. C.I.D.

La trombocitopenia ms frecuente en la prctica es la producida por medicamentos y su reconocimiento es por anamnesis. Por lo tanto toda plaquetopenia debera considerarse medicamentosa hasta probar lo contrario ya que es muy grande el nmero de medicamentos usados corrientemente que pueden producir trombocitopenia. (1) Los medicamentos actan a travs de tres mecanismos:

Destruccin plaquetaria por accin directa. Destruccin de las plaquetas por medio de mecanismos inmunomediados. La trombocitopenia causada por mecanismos inmunomediados puede ser: Sustancia dependiente: en este caso se produce un anticuerpo antiplaqueta que requiere de la presencia simultnea de la droga para producir la plaquetopenia.

b) Sustancia independiente: en este caso el anticuerpo antiplaqueta no requiere de la presencia simultnea de la droga y persiste despus de la remocin de la misma.

Destruccin o supresin de los megacariocitos de la medula sea. (2)

Dentro de las drogas que producen trombocitopenia estn:

Hormonas; algunas producen supresin de las clulas precursoras de la medula sea: los estrgenos, progesterona, etc. Medicamentos anticancergenos: algunas provocan mielosupresin, como ciclofosfamida, cloranbucilo, cisplastino, metotrexato, 5fluorouracilo, cytosina-arabinosa, trietilen etiofosforamida, dacarbazina, lomustine, Antibiticos que causan hipoplasia medular:

como el cloranfenicol y las cefalosporina; otros que causan anemia aplsica reversible, como trimetroprin-sulfadimetoxazol, sulfadiazina, sulfametoxasol, sulfanilamida, sulfatiazol, sulfisoxazol.

Otros medicamentos; que causan hipoplasia medular, son la griseofulvina, cido meclofenamico, fenilbutazona. ( 2)

DESCRIPCIN DEL CASO

ESPECIE: canino RAZA: mestizo SEXO: hembra EDAD: 6 aos TALLA. mediana COLOR DEL MANTO: blanco-griasaceo

1) INSPECCION PARTICULAR Se observan petequias, prpuras hemorrgicas y hematomas distribuidos en diferentes regiones particularmente en el bajo trax y abdomen.

2) ANAMNESIS

El caso fue remitido por un veterinario advierte sobre la presencia de petequias, hematomas y equimosis. Que haba descartado posibles golpes, adems consider que los golpes dan hematomas localizados y no los dan en focos mltiples.

Los dueos relatan que el paciente empeoro en los ltimos dos das aumento su desganado, camina poco, no responda a los llamados y no coma. Y ademas tuvo vmitos blancosamarillentos y diarrea.

Surge de la anamnesis que tampoco haba antecedentes ni posibilidades de que el animal pudiera haber ingerido veneno del tipo de los inhibidores de la coagulacin a pesar de que este fue el primer diagnstico realizado y como tal estaba siendo tratado.

Recordamos que las sustancias inhibidoras de la coagulacin producen generalmente hemorragias agudas en las cavidades mas que prpuras y que como sucedi en este caso muchas de las causas de prpuras surgen de la anamnesis ya que la etiologa ms frecuente de las prpuras hemorrgicas es la administracin de ciertos medicamentos es que nos dicen que la paciente debido a una diarrea hemorrgica la est tomando desde hace unos 7 das y que se control inmediatamente est siendo tratada con una sulfa.

De las otras maniobras semiologicas como: PALPACIN, PERCUSIN; AUSCULTACIN TORCICA; FRECUENCIA CARDACA O RESPIRATORIA TEMPERATURA y OTRAS MANIOBRAS no es posible obtener datos orientativos

CONCLUSIN DE LA SEMIOLOGA BSICA: La misma orienta hacia una purpura trombocitopenica cuyo origen posiblemente sea el medicamenteo que recibi.

2a) ANLISIS DE ORINA Durante la consulta se realiz un anlisis rpido de orina cuyos resultdos fueron -Densidad 1040 -Proteinuria +++

-pH 6 -El resto normal.

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: se trata de una glomerulonefropata, ya que en estos es caracterstica la proteinuria con una densidad y pH conservado y ausencia de sangre (5) (6).

El estudio se continu a travs de un panel bioqumico para desordenes hemostticos, adems del corriente panel de aproximacin diagnstica.

2 b) PANEL DESORDENES HEMOSTATICOS

Hemograma Recuento de Reticulocitos Recuento de Plaquetas Protenas totales Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada

RESULTADOS: a) HEMOGRAMA:

Hto: 28% (vn: 37-55%) rgr: 3.5 millones (vn: 5.5-8.5 millones ) hb: 7.2 gr% (vn: 12-18 gr% ) rgb: 24.000 (vn: 6.000-17.000) neutrof. en banda: 2% (vn: 0-3 %)

neutrofilos: 82% (vn: 60-77 %) linfocitos: 11% (vn: 12-30 %) monocitos: 5% (vn: 3-10 %) eosinofilos: 0% (vn: 2-10 %) basofilos: 0% (vn: 0% ) chcm: 25.71 gr/dl (vn 32-36 gr/dl) vcm: 80 fl (vn: 60-77 fl)

b) RETICULOCITOS: 3 % (vn: 0 - 1.5 %) 5 c) PLAQUETAS: 0.75 (x10;5/ul) (vn 2.0-9.0 x 10/ul)

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: Del hemograma , se deduce que el animal presenta anemia de tipo regenerativa. Estas generalmente son macrociticas, hipocrmicas (4) con un volumen corpuscular medio alto y una concentracin de hemoglobina corpuscular media baja, y un ndice de reticulocitos del 3 %. El recuento de plaquetas (75.000) est disminuido, lo que nos confirma la trombocitopenia.

d) PROTEINAS TOTALES: 6 GR% (vn 5-7) e) TIEMPO DE PROTROMBINA: 8 segundos (vn 5-8) f) TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA: 12 segundos (vn 8,6-13)

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina evuluan el conjunto de los factores de la coagulacin relacionados a la formacin de fibrina (1) , que en el caso de nuestro paciente son.

A travs de los resultados sealados anteriormente y en nuestro paciente se deduce que el problema ocurre en la fase primaria de la hemostasia o sea es como consecuencia de la trombocitopenia.

2 c) PANEL DE APROXIMACION En nuestro hospital siempre realizamos este sencillo panel que llamamos de aproximacin diagnstica que nos permite iniciar la evaluacin del estado funcional de los riones, higado, etc.

uremia: 50 mg/dl (vn: 20-40 mg/dl) creatinina: 1.20 mg/dl (vn: 0 1.2 mg/dl) glucemia: 1.1mg/dl (vn: 70-120 mg/dl) gpt: 148 ui/l (vn: 13-92 ui/l) fosfatasa alcalina: 220 ui/l (vn: 15-85 ui/l)

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS Los datos obtenidos del anlisis de orina, acompaados por esta bioquimica sanguinea estn indicando que hay glomerulonefropatia considerada aguda ya que el paciente mantiene la densidad sin aumento de la uremia o sea sin insuficiencia renal. En cuanto al aumento de la fosfatasa alcalina srica y de la enzima glutamico piruvico transaminasa las dos estan aumentandas lo que indica que el hgado esta afectado

INTERPRETACION INTEGRADORA DE TODOS LOS METODOS COMPLEMENTARIOS Con todos los datos obtenidos particularmente del panel de hemostasia queda totalmente descartada la posibilidad de que se tratara de una intoxicacin con raticidas, ya que estas no producen trombocitopenia, sino deficit de factores de la coagulacin que en el caso de la paciente estn normales. Nuestra paciente tenia una franca trombocitopenia con la anemia hemolitica reversible particularmente sealada por el indice de reticulocitos, sumado al dato aportado por la anamnesis

o sea el antecedente del tratamiento con sulfa-dimetoxina( 2) llegamos a la conclusin que la prpura trombocitopenica tiene origen en el medicamento.

Dentro de los diagnsticos diferenciales planteados se penso que la prpura trombocitopenica pudiera haber tenido un origen autoinmune cuestion que se descart no solo por los datos aportados en la anamnesis sino que se vieron reforzados por que en las trombocitopenias autoinmunes las plaquetas tienen un recuento menor a 50.000 y adems el volumen corpuscular medio debera encontrarse descendido (2). Tambien se descart mielofibroma por que de ser esta la causa, las protenas sricas deberian estar elevadas.

CONCLUSIN PURPURA TROMBOCITOPENICA DE ORIGEN MEDICAMENTOSO

TRATAMIENTO Teniendo en cuenta todos estos datos decidimos suspender la medicacin inmediatamente y observar la evolucin del paciente.

Cuatro das despues de suspendido el medicamento se volvio a realizar el recuento de plaquetas y se vio que estas estaban aumentando con lo cual se confirm el diagnstico, adems el animal comenz a recuperar su estado general y apetito.

La bibliografa cita que la sulfadimetoxina puede causar trombocitopenia y la recuperacin del paciente ocurre dentro 1-2 semanas despus de discontinuar el tratamiento. Y ademas que esta intoxicacin cursa tambien con glomerulonefropatias, gastroenteritis y necrosis hepatica, (2) lo cual nos explicara los datos obtenidos en el nalisis de orina, y la bioqumica sangunea y los signos clnicos de la anamnesis.

CONCLUSIN

Cuando llega un animal presenta signos de prpuras hemorrgicas, es importante tener presente s que la etiologa de las mismas puede ser variada y que no es un signo gua de intoxicacin por raticidas Warfarnicos.

La anamnesis en estos casos es fundamental y a veces a partir de ella podemos orientar al diagnstico Seguramente la intoxicacin por raticidas sea en lo que primero piensa el veterinario aunque si la anamnesis no nos alcanza para descartarla o confirmarla debe seguirse un camino hacia su confirmacin o descarte para lo cual hay que tener en cuenta la el estado de los factores de la coagulacin, recordando el hecho prctico que de deberse a esta causa la coagulacin dentro de la jeringa que es un hecho prctico y sin costos estar retardada y adems al solicitar el hemograma no olvidar el recuento de plaquetas e ndice de reticulocitos.

BIBLIOGRAFA

Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeos; Richard W. Nelson y C. Guillermo Couto. Editorial: Intermedica. Edicin 1995. Pg. 867-873 Small Animal Practice; Rhea V. Morgan. Editorial: W.B. Saunders Company. 3ra. Edicin, 1997.Pg. 680-704. El laboratorio en medicina veterinaria; Meyer y Harvey. Editorial: Intermedica. 3ra. Edicin.2000. Pg.177. Medicina Interna en los pequeos animales; Ernesto R. Hutter. Pg. 35-39. Un metodo para diagnosticar enfermedades de la medicina interna E. Hutterwww.veterinariosenweb.com Programa la interpretacin diagnostica de analisis de orina. E R. Hutter www.veterinariosenweb.com

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