COSTO EFECTIVIDAD DEL USO DE PRUEBAS TREPONMICAS RPIDAS PARA LA DETECCIN Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE SFILIS GESTACIONAL EN PACIENTES SUBSIDIADAS

Y NO AFILIADAS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN BOGOT.

BERTHA CAROLINA CASTAEDA GUERRERO Cod. 598168

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGA CLNICA BOGOT, COLOMBIA 2011

COSTO EFECTIVIDAD DEL USO DE PRUEBAS TREPONMICAS RPIDAS PARA LA DETECCIN Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE SFILIS GESTACIONAL EN PACIENTES SUBSIDIADAS Y NO AFILIADAS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN BOGOT.

Bertha Carolina Castaeda Guerrero Cod. 598168

Tesis presentada como requisito parcial para optar al ttulo de: Magster en Epidemiologa Clnica.

Director: Javier Eslava Schmalbach MD, MsC, PhD

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA BOGOT, COLOMBIA 2011

Resumen

La transmisin maternofetal de Sfilis puede producir Sfilis congnita como una consecuencia directa, con todas las consecuencias desafortunadas para el beb. En Bogot se realiza el tamizaje para Sfilis en las gestantes con una prueba no treponmica (VDRL) y luego una confirmatoria treponmica (FTA Abs) administrando el tratamiento respectivo a las positivas posteriomente. En el presente estudio se realiz una evaluacin econmica de costo efectividad desde la perspectiva del tercer pagador, de la prctica de tamizaje actual versus el uso de pruebas treponmicas rpidas para la deteccin y el tratamiento temprano de la Sfilis gestacional, en las gestantes sin capacidad de pago (afiliadas al rgimen subsidiado y no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud en la ciudad de Bogot).

La prctica propuesta con la prueba treponmica rpida result dominante frente a la prctica convencional dado que present mayor efectividad y menores costos en los cuatro escenarios planteados, resultando como mejor escenario el de las gestantes tamizadas antes de las 21 semanas de gestacin y tratadas antes de las 25 semanas de gestacin con los contactos respectivos.

Palabras clave: Sfilis, embarazo, costo efectividad, pruebas rpidas, Sfilis congnita, cribado, economa de la salud

Abstract
The maternal-fetal transmission of syphilis can cause congenital syphilis as a direct result, with all the unfortunate consequences for the baby. In Bogot the screening for syphilis in pregnant women is carried out, first with a nontreponemal test (VDRL) and then with a confirmatory treponemal test (FTA Abs), administering the corresponding treatment to subjects with positive results. In this study an economic cost effectiveness evaluation was performed from the perspective of the third payer, comparing the current screening practice versus the use of rapid treponemal tests for the detection and early treatment of gestational syphilis in pregnant women without the ability to pay the health care attention in Bogot city.

The proposed practice with the rapid treponemal test was dominant confronted with conventional practice due to the fact that it showed higher effectiveness and lower costs in the four scenarios presented, resulting as the best scenario of pregnant women screened before 21 weeks gestation and treated before the 25 weeks of gestation with respective sexual partners.

Keywords: syphilis, pregnancy, screening, health economics, congenital syphilis, cost effectiveness, rapid test

Contenido

Resumen III Lista de figuras IV Lista de tablas V Introduccin VI 1. Contexto de la Investigacin .................................................................................................... 12 1.1. Marco Terico Conceptual ............................................................................................... 12 Historia de la Sfilis ................................................................................................... 12 Definicin y Clasificacin de la Sfilis ........................................................................ 13 Factores que contribuyen a la transmisin vertical de la Sfilis ............................... 15 Pruebas diagnsticas y de tamizaje para Sfilis ........................................................ 17 Tratamiento de la Sfilis ............................................................................................ 21 Epidemiologa la Sfilis .............................................................................................. 28 Programas de tamizaje de Sfilis .............................................................................. 30 Normatividad colombiana relacionada con Sfilis .................................................... 33 Estudios de costo efectividad y costo efectividad del tamizaje para Sfilis ............. 35

1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6. 1.1.7. 1.1.8. 1.1.9. 1.2. 1.3. 1.4.

Problema de investigacin ............................................................................................... 37 Justificacin ...................................................................................................................... 38 Objetivos .......................................................................................................................... 40 Objetivo general. ...................................................................................................... 40 Objetivos especficos................................................................................................ 40

1.4.1. 1.4.2. 2.

Mtodo..................................................................................................................................... 41 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Tipo de estudio................................................................................................................. 43 Perspectiva ....................................................................................................................... 43 Poblacin .......................................................................................................................... 44 Opciones a comparar ....................................................................................................... 44 Fuentes de informacin ................................................................................................... 44

2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13. 2.14. 2.15. 3. 4. 5.

Tamao de muestra ......................................................................................................... 45 Horizonte temporal .......................................................................................................... 45 Unidad de Resultado ........................................................................................................ 45 Definicin de caso y criterio diagnstico ......................................................................... 45 Supuestos ..................................................................................................................... 45 Datos de efectividad/eficacia y procesamiento de la informacin.............................. 48 Utilizacin de recursos y estimacin de los costos ...................................................... 50 Variables ....................................................................................................................... 53 Anlisis de la Informacin ............................................................................................ 53 Consideraciones ticas ................................................................................................. 54

Resultados ................................................................................................................................ 57 Discusin de Resultados........................................................................................................... 63 Conclusiones y Recomendaciones ........................................................................................... 67 5.1. 5.2. Conclusiones .................................................................................................................... 67 Recomendaciones ............................................................................................................ 68

Bibliografa ....................................................................................................................................... 69 Lista de Anexos Anexo.A Bsquedas Sistemticas. Anexo B. Pruebas rpidas treponmicas con Registro Sanitario otorgado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA Anexo C. Clculo de probabilidades y del Intervalo de Confianza (IC 95%), para las variables clnicas contempladas para el modelo Anexo D. Clculo de las sensibilidades de las pruebas VDRL; sistema VDRL-FTA Abs y sistema ICSVDRL, ponderadas por estado segn proporcin de la poblacin. Anexo E. Clculo de las variables econmicas de Sfilis gestacional consolidadas para el modelo Anexo F. Clculo de las variables econmicas de Sfilis congnita consolidadas para el modelo Anexo G. Diagramas de Tornado para los cuatro escenarios contemplados, gestantes tamizadas <=20s y tratadas <=24s con contactos, sin contactos, tratadas <=34s con contactos y sin contactos. Anexo H. Anlisis de sensibilidad de una va de las variables que se presumen con mayor incertidumbre en los cuatro escenarios contemplados.

Lista de Figuras Figura 1-1. Modelo OMS sobre los factores que contribuyen a la transmisin vertical de la Sfilis e intervenciones para la prevencin de Sfilis congnita. Figura 1-2. Comportamiento Sfilis Gestacional y Congnita. Incidencia Colombia 2000-2008. Figura 2-1. rbol de decisiones comparando el manejo actual en deteccin y tratamiento de Sfilis gestacional en Bogot y el propuesto con el uso de pruebas treponmicas rpidas. Figura 3-1. Flujograma gestantes con sfilis includas en el estudio. Figura. 3-2. Costo efectividad de la prctica propuesta de tamizaje de Sfilis gestacional con prueba treponmica rpida (ICS) VDRL vs el tamizaje actual VDRL-FTA Abs, <= 24 s de tratamiento con y sin contactos y <=34s de tratamiento con y sin contactos. Figura 5. Anlisis de sensibilidad: Sensibilidad total sistema ICS-VDRL ponderada en gestantes tratadas <=34s sin contactos.

Lista de Tablas Tabla 1-1. Clasificacin de la Sfilis Tabla 1-2. Manifestaciones Clnicas de la Sfilis Congnita Tabla 1-3. Comparacin de pruebas serolgicas para Sfilis Tabla 1-4. Resumen del tratamiento de la Sfilis Tabla 1-5. Procedimiento para la desensibilizacin de personas alrgicas a la Penicilina Tabla 2-1. Variables Clnicas utilizadas en el modelo Tabla 2-2. Variables econmicas utilizadas en el modelo Tabla 3-1: Costo, efectividad y costo efectividad del manejo convencional de la Sfilis Gestacional y la propuesta de tamizaje con prueba treponmica rpida (ICS), en los cuatro escenarios propuestos Tabla 3-2. Variables a las que se les realiz anlisis de sensibilidad en cada escenario propuesto. Tabla 3-3. Resultados de anlisis de sensibilidad de una va de las variables de sensibilidad de las pruebas de tamizaje en los cuatro escenarios

Introduccin
La Sfilis es una enfermedad de transmisin sexual que ha acompaado a la humanidad a lo largo de la historia, logrando su mayor difusin por Europa en el siglo XV y XVI luego de la conquista de Amrica (Rothschild 2005). Para 1999 el estimado de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre casos nuevos de Sfilis en el mundo fue de 12 millones, de los cuales 3 millones se presentaran en Amrica latina y el Caribe. Esta enfermedad, al igual que otras de transmisin sexual, tiene implicaciones econmicas, sociales y sanitarias, que se incrementan al poder transmitirse de la mujer embarazada al feto. En Amrica latina la Sfilis gestacional present entre el ao 2000 y 2006 porcentajes del 0.5% al 6% segn el pas y una incidencia de Sfilis congnita de 0.2 a 4 por 1000 nacidos vivos.

En Colombia para el ao 2002, la prevalencia de Sfilis gestacional fue de 2.2% y la incidencia de Sfilis congnita de 1.4 por 1000 nacidos vivos (OPS, 2005), en el 2010 se estim una prevalencia de 4.75 por 1000 gestantes o de 6.8 por 1000 nacidos vivos, y una incidencia de Sfilis congnita de 2.6 por 1000 nacidos vivos, presentando incremento ya que en el ao 2000 la tasa de incidencia haba sido de 0.98 por 1000 nacidos vivos, considerndose esta cifra como una de las ms altas en Colombia desde 1975. Sin embargo, se estima que la cobertura en la notificacin de casos es tan solo del 30%, y que la prevalencia de Sfilis gestacional para nuestro pas en el 2010 fue de 1.7% y la incidencia de Sfilis congnita de 3.0 por 1000 nacidos vivos. (Minproteccin Social, 2011). En Bogot, segn los boletines epidemiolgicos de la Secretara Distrital de Salud de los aos 2007, 2008 y 2009, se puede estimar para el 2007 una tasa de incidencia de Sfilis Congnita de 1.9 casos por 1000 nacidos vivos, y 379 casos de Sfilis Gestacional confirmada; en el 2008 de 2.8 casos por 1000 nacidos vivos y 455 casos de Sfilis Gestacional y en el 2009 de 2.7 casos por 1000 nacidos vivos y 408 casos de Sfilis Gestacional en el mismo ao.

Teniendo en cuenta que en el siglo XX se encontr el tratamiento efectivo para la Sfilis, la persistencia de la Sfilis gestacional y congnita indica deficiencias de calidad en la prestacin de los servicios de salud, considerndose un problema de salud pblica, dada su gravedad y consecuencias directas para el beb, entre las cuales se encuentra prematurez, malformaciones, manifestaciones hematolgicas, mucocutneas, renales, del SNC, oculares y otras lesiones que afectan el desarrollo del nio, e incluso pueden ocasionarle la muerte (Minproteccin Social, 2007).

Segn un informe del Banco Mundial en el ao 1993, la deteccin y el tratamiento prenatal de la Sfilis result ser una intervencin muy costo efectiva que estim un valor de 44 a 318 dlares por cada caso evitado de Sfilis congnita, para el cual se tuvo en cuenta dentro de los resultados adversos, nacido muerto, bajo peso y otros, de igual manera el costo de vida ajustado por discapacidad (AVAD), se estim entre 4 y 18.7 dlares. (OPS, 2005). En 1994, con base en estos resultados en la Conferencia Sanitaria Panamericana XXVI, se acogi la propuesta de disminuir la tasa de incidencia de Sfilis congnita a 0.5 casos por 1000 nacidos vivos antes del ao 2000 en muchos pases del sector, incluyendo a Colombia, para lo cual se adoptaran medidas graduales para realizar el diagnstico temprano y tratamiento de esta enfermedad en mujeres gestantes que la padecieran.

En nuestro Pas el Plan de Eliminacin de Sfilis congnita se inici en 1996 estableciendo la necesidad de realizar tamizaje a todas las gestantes en el primer, tercer trimestre de embarazo y en el parto (Minsalud, Boletn 2001). Sin embargo, normativamente hasta el ao 2000 en la Resolucin 412 del Ministerio de Salud, se incluy dentro de las enfermedades de inters en salud pblica a la Sfilis, generando una Gua Tcnica de Atencin de Sfilis congnita y gestacional, pero la persistencia actual de Sfilis congnita en nuestro medio evidencia inconvenientes en la prestacin de servicios de atencin prenatal relacionados con barreras de acceso y fallas en el diagnstico y tratamiento oportuno de la Sfilis gestacional, los cuales contribuyen a su transmisin vertical con las consecuencias desafortunadas que produce en el desarrollo y supervivencia de los bebs en gestacin y luego de su nacimiento. Pero solo fue hasta el ao 2011 que se gener el Plan estratgico para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y la Sfilis congnita para los prximos 5 aos.

En Bogot los casos de Sfilis gestacional se presentan en mayor proporcin en las gestantes afiliadas al rgimen subsidiado y en las no afiliadas ya que el porcentaje de estas sobre el total de casos notificados corresponde al 82% en el 2007 y al 73% en el 2009. Adicionalmente se presume que en esta poblacin el acceso a control prenatal es menor que en el rgimen contributivo y que la deteccin de casos positivos con su respectivo tratamiento puede ser demorado dependiendo de la facilidad de la paciente para retornar al prestador de servicios de salud, ya sea para la toma de muestra, la recoleccin del resultado, y el siguiente control prenatal para que le prescriban tratamiento en caso de ser positiva, y se lo administren posteriormente. As mismo, la oportunidad en la deteccin y tratamiento se puede ver afectada desde el Prestador por la disponibilidad en las citas de control prenatal y por falta de infraestructura en Unidades bsicas de atencin de servicios de salud ya que pueden requerir transporte de muestras al no contar con laboratorio. En un estudio de caso de Bolivia y Kenia, se determin que los resultados de la prueba de tamizaje en gestantes podran estar disponibles incluso 4 semanas despus de la toma de la muestra (Dephertes, 2004).

Por tanto una alternativa que puede mejorar el porcentaje general de tamizaje y la oportunidad en la deteccin y tratamiento de Sfilis gestacional es el uso de pruebas treponmicas rpidas durante el primer control prenatal, para que en esa primera visita de la paciente, en caso de ser positiva, se pueda iniciar ese mismo da el tratamiento respectivo frente a la prctica convencional realizada con pruebas de laboratorio que requieren de ms de una visita de la gestante al prestador de servicios de salud, para la deteccin de la enfermedad y su consecuente

tratamiento. En consecuencia resulta relevante lo realizado en el presente estudio en referencia a la evaluacin de los costos y la efectividad del manejo convencional y de la prctica propuesta con el uso de pruebas treponmicas rpidas para la deteccin y el tratamiento oportuno de las gestantes con Sfilis del rgimen subsidiado o no afiliadas al sistema de salud en Bogot, valorando la mejor relacin de costo efectividad para nuestro medio.

1. Contexto de la Investigacin
1.1. Marco Terico Conceptual

1.1.1. Historia de la Sfilis

Se han propuesto varias teoras para el origen de la Sfilis, la unitaria afirma que todas las Treponematosis eran una sola y que sus manifestaciones variaban segn el medio ambiente, la teora del nuevo mundo que dice que la Sfilis era endmica en Amrica y que fue llevada a Europa luego de 1492, y la del viejo mundo que sostiene que la Sfilis provena de frica Central y que lleg a Europa antes del descubrimiento de Amrica (Sanguineti, 2004). Segn los hallazgos en restos humanos encontrados y teniendo en cuenta que las Treponematosis en general causan cicatrices seas e incluso destruccin sea, el origen de estas enfermedades fue en frica principalmente en forma de Pian, el cual se traslad por Asia a Norte Amrica, incluyendo su mutacin a la forma de Bejel; sin embargo al parecer slo en Amrica ocurri la mutacin a Sfilis 8 milenios ms tarde. En Europa Continental antes de 1492 no se ha encontrado evidencia de Sfilis en restos humanos, as como tampoco en Africa y Asia; por tanto, se presume su transmisin de Amrica a Europa y no al contrario como se llego a pensar en algn momento.

En el siglo XIII en Inglaterra e Irlanda se hall una frecuencia de 20% a 40% de reaccin peristica poliosttica en la poblacin, sin embargo esta se atribuy ms al Pian, dada la frecuencia y el carcter de esta reaccin, y la relacionaron ms con el inicio del comercio de esclavos desde el Oeste de frica donde se ha encontrado evidencia de esta enfermedad. En Amrica del Norte se han identificado caractersticas seas de la Sfilis en diferentes sitios (Florida, Nueva York, Ohio y Alaska) consideradas incluso desde hace 8000 aos. En Repblica Dominicana, lugar de llegada de Cristbal Coln, se han encontrado hallazgos de 800 aos D.C a 1400 a D.C, los cuales presentan una reaccin peristica caracterstica de la Sfilis entre el 6% y el 14% de los esqueletos hallados (Rothschild, 2005).

Las tcnicas metablicas, histolgicas, microbiolgicas, inmunolgicas e incluso las ms sofisticadas de ADN no han podido distinguir entre las Treponematosis (Pian, Bejel y Sfilis) en los hallazgos seos, sin embargo la conclusin expuesta anteriormente la hicieron al realizar anlisis poblacional de frecuencia de compromiso seo determinado por radiologa o por estudio del esqueleto, al tener en cuenta que ocurre entre el 2% y el 13% de los individuos con Sfilis y entre el 20% y el 40% en Pian y Bejel, facilitando su distincin, as como tambin con el promedio de grupos seos afectados, ya que en infectados con Sfilis no tratada es de 2 grupos, afectndose en raras ocasiones manos y pies, a diferencia del Pian (Rothschild, 2005)

1.1.2. Definicin y Clasificacin de la Sfilis

La Sfilis es una enfermedad infecciosa de transmisin sexual y perinatal, ocasionada por el microorganismo Treponema pallidum del grupo de las espiroquetas. Esta infeccin presenta un perodo de incubacin de 10 a 90 das, aunque en promedio es de 3 semanas. La enfermedad puede manifestarse en etapas agudas asintomticas o sintomticas hasta infeccin crnica con graves consecuencias al no ser adecuadamente diagnosticada o tratada (INS, 2010). Segn su forma de transmisin puede clasificarse en Sfilis adquirida o congnita, como se muestra en la Tabla 1-1: Tabla 1-1: Clasificacin de la Sfilis Sfilis adquirida Temprana (hasta un despus de adquirida)

Sfilis congnita

ao Primaria Secundaria Neurosfilis Latente temprana Tarda (mayor a un ao de Latente tarda y latente adquirida) indeterminada Terciaria Neurosfilis Temprana (precoz) Hasta los dos aos de edad Tarda Despus de los 2 aos de edad

Tomado de: Protocolo de Sfilis Congnita y Gestacional Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2007. p 4.

Sfilis Primaria: caracterizada por la aparicin de una o varias lceras (chancros) en los genitales, recto o boca e inflamacin de los ganglios linfticos en el rea adyacente a las lceras, la desaparicin de stas puede ocurrir entre 4 y 6 semanas. Se estima que una tercera parte de las personas que no reciben tratamiento pueden progresar a Sfilis secundaria.

Sfilis Secundaria: Luego de la aparicin de las lceras (aunque en el 25% de los casos pueden seguir presentes), entre 2 y 8 semanas despus se presentan erupciones en la piel incluyendo palmas de manos y plantas de pies, lesiones en la boca y genitales, inflamacin de ganglios linfticos, alopecia, fatiga, prdida de apetito, artralgias y fiebre. En el 40% puede presentarse neurosfilis aguda. Esta etapa es la ms contagiosa y su duracin puede perdurar por ms de un ao, en caso de no administrarse tratamiento puede progresar la infeccin a Sfilis latente y terciaria.

Sfilis Latente: se caracteriza por seroreactividad, sin generar normalmente otras evidencias de enfermedad.(CDC, 2010). Se produce luego de la involucin de las lesiones de Sfilis secundaria y, si ocurre en el primer ao de la infeccin, se considera latente temprana, y luego del primer ao se considera latente tarda, caracterizndose por ser inflamatoria de cualquier rgano y poco progresiva; se estima que un 60-70% de los infectados pueden permanecer en esta etapa por el resto de su vida, sin embargo al diagnosticarla es difcil determinar el tiempo de evolucin de la enfermedad, por tanto se considera Sfilis indeterminada o de duracin desconocida.

Sfilis Terciaria: Si no se realiz tratamiento, esta etapa sigue a la infeccin inicial despus de 3 a 20 aos, comprometiendo rganos internos y sistema cardiovascular y produciendo lesiones destructivas de piel y rganos (gomosa) provocando sntomas segn la localizacin de la lesin, incluso se le ha llamado la gran simuladora, y puede ocasionar la muerte. Neurosfilis: Puede presentarse en cualquier estadio de la enfermedad, en pacientes que presentan evidencia clnica que involucra el SNC (ej. disfuncin cognitiva, dficit motor o sensorial, sntomas oftlmicos o auditivos, parlisis de nervios craneales, sntomas o signos de meningitis ) (CDC,2006). La Neurosfilis se puede presentar en forma aguda o crnica con dao progresivo del SNC si no fue tratada la Sfilis. Puede ocurrir entre el 15% y el 20% de todas las infecciones tardas o Sfilis terciaria, pudiendo ser mortal. Existen cuatro formas diferentes: asintomtico, meningovascular, tabes dorsal y paresia general.

Sfilis Gestacional: Se diagnostica durante la gestacin, puerperio inmediato o postaborto, y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es ms frecuente la secundaria indeterminada. Las complicaciones que puede presentar la Sfilis en el embarazo son nacimiento prematuro, aborto, muerte fetal, hidrops fetal no inmune, restriccin en el crecimiento intrauterino y muerte perinatal. Se estima que se presenta Sfilis congnita en cerca de la tercera parte de mujeres con Sfilis no tratada (WHO 2001). En nuestro medio, segn la Resolucin 412 del 2000, un caso de Sfilis gestacional se define como una mujer gestante con prueba serolgica de seleccin para Sfilis (RPR VDRL) reactiva en 1:8 ms diluciones, o en menor dilucin si ella tiene una prueba treponmica reactiva.

Sfilis Congnita: Se presenta en los casos en que la mujer embarazada le transmite la infeccin va hematgeno-transplacentaria o durante el parto al beb. Presentndose lesiones clnicas luego de la semana 16 de gestacin, aunque el Treponema pallidum puede pasar a la circulacin fetal desde la semana novena. Los recin nacidos infectados pueden tambin tener serias secuelas tales como hepatoesplenomegalia, malformaciones cardiacas, triada de Hutchinson (distrofia dental, keratitis intersticial y deformidad nasal) (Gen M, Ledger WJ, 2000). Si las manifestaciones clnicas aparecen en el beb antes del segundo ao de vida se considera Sfilis congnita temprana, entre ms pronto aparecen pueden ser ms letales; despus de los dos aos de vida se considera como Sfilis congnita tarda, la cual puede perdurar toda la vida. La definicin de caso de Sfilis congnita en nuestro medio, segn la Resolucin 412 del 2000, es el recin nacido, mortinato o aborto de madre con Sfilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento.

El perodo de transmisibilidad ocurre cuando estn presentes lesiones mucocutneas hmedas en la fase temprana de Sfilis primaria y secundaria, pudiendo reaparecer hasta 5 aos luego de la infeccin e incluso 24 horas luego de iniciar el tratamiento, se estima que el 30% de las exposiciones culminan en infeccin. En el caso de la transmisin vertical, sta puede ocurrir incluso en el 70% en mujeres con Sfilis primaria, en Sfilis secundaria se considera del 90 100%, en Sfilis latente temprana en un 30% y en latente tarda se estima en un 20%. Se considera que si la mujer se infecta luego de la semana 16 de gestacin puede evolucionar a aborto en el 25% de los casos, mortinato en el 25% o infeccin congnita en el 50% de los casos con un porcentaje

muy bajo de recin nacidos sanos; sin embargo, se estima que el 60% de los nios con Sfilis congnita nacen asintomticos (Minproteccin 2007; INS 2009, Reyes 2004, Herremans 2010).

Las manifestaciones clnicas de la Sfilis congnita se resumen en la Tabla 1-2: Tabla 1-2: Manifestaciones clnicas de la Sfilis Congnita Sfilis congnita temprana Sfilis congnita tarda Prematurez, retardo en el crecimiento Dientes de Hutchinson intrauterino Queratitis intersticial Neumonitis (neumona alba), Nariz en silla de montar, frente olmpica hepatohesplenomegalia Ragades, gomas en pie Linfadenopata generalizada Lesin de SNC: retardo mental, hidrocefalia, Manifestaciones hematolgicas: anemia, convulsiones, sordera y ceguera. leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia. Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Manifestaciones mucocutneas: prpura, Clutton, tibia en sable, gomas seas, escpulas pnfigo, palmoplantar, erupcin maculopapular, en forma de campana. condilomas lata, ragadas, petequias. Paladar alto, mandbula protuberante, Lesiones seas, osteocondritis, periostitis. micrognatia, fisuras periorales. Manifestaciones renales: sndrome nefrtico Manifestaciones del SNC: menigitis asptica, pseudoparlisis de Parrot. Manifestaciones oculares: coriorretinis, retinitis en sal y pimienta. Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis. Hidrops fetal.
Tomado de: Protocolo de Sfilis Congnita y Gestacional Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2007.p 6.

1.1.3. Factores que contribuyen a la transmisin vertical de la Sfilis

Segn un estudio realizado en EEUU entre 1990 y 1993, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 2004, determin los factores que contribuyen a la transmisin vertical de la Sfilis, as como tambin las intervenciones sugeridas para prevenir la Sfilis congnita. Entre los factores que contribuyen a la transmisin vertical de la enfermedad incluyeron las fallas en la atencin prenatal, no realizacin de la prueba de tamizaje, la Sfilis adquirida en el embarazo con prueba inicial negativa, pruebas positivas pero sin tratamiento, reinfeccin y falla del tratamiento.

En las intervenciones que la OMS recomienda est prevenir las infecciones de transmisin sexual en la mujer desde la misma comunidad para prevenir la infeccin materna de Sfilis, as como tambin mejorar el acceso a la atencin prenatal dado que la falta de este servicio la consideran

como el principal factor que contribuye al incremento en Sfilis congnita y ms an cuando estiman que la cobertura de la atencin prenatal es del 68% en pases en desarrollo; y que adems las mujeres que logran acceder a dicha atencin lo hacen por primera vez entre el quinto y el sexto mes de embarazo, retornando al segundo control solamente el 90% de las mujeres que asistieron al primero, lo que dificulta an mas la prevencin efectiva de Sfilis congnita (Schmid, 2004).

Otra intervencin sugerida, es que se garantice las pruebas de tamizaje con todo lo requerido en equipos, en capacitacin y cantidad de personal, transporte de muestras y sistema de retroalimentacin de resultados, en el cual la OMS estima que el 19 % no son tratadas porque no reciben la notificacin de seropositivas para Sfilis, sugiriendo como alternativa una notificacin de resultados en la casa de la paciente; tambin recomiendan repetir pruebas durante el embarazo para detectar reinfecciones y falsos negativos, notificar a la pareja y realizar luego de la deteccin el tratamiento de la gestante y de la pareja (Schmid, 2004).

En la Figura 1-1 se representan los factores y las intervenciones que se dirigen a superar obstculos especficos, y en cada barra simblicamente se representa en orden descendente una menor cantidad de mujeres en cada grupo y, segn sugiere la OMS, en cada pas se debe comprender la propia situacin para mejorar los programas de tamizaje y realizar la intervencin respectiva (OPS, 2005). Figura 1-1: Modelo OMS sobre los factores que contribuyen a la transmisin vertical de la Sfilis e intervenciones para la prevencin de Sfilis congnita.

Tomado de: OPS, 2005. Eliminacin de Sfilis Congnita en Amrica Latina y el Caribe. p. 14.

Otros factores que tambin se considera que contribuyen a la persistencia de Sfilis congnita en las Amricas son: la subnotificacin que obstaculiza la cuantificacin de la magnitud del

problema, la escasa sensibilizacin de los formuladores de polticas de salud, gestores de programas y los proveedores de estos servicios, y la escasa demanda de pruebas de deteccin de Sfilis entre los usuarios, el estigma y la discriminacin por esta enfermedad. Dentro de las intervenciones se recomienda emprender la prevencin desde todos los grupos vulnerables como los hombres que tienen sexo con hombres, las trabajadoras sexuales, los consumidores de drogas y las poblaciones mviles (Valderrama, 2004, 2005).

1.1.4. Pruebas diagnsticas y de tamizaje para Sfilis

En la historia natural de la Sfilis se diferencian varios estados para los cuales se realizan diferentes pruebas diagnsticas, clasificndose en directas e indirectas, las directas se utilizan en el estado primario o secundario, permitiendo identificar el Treponema pallidum si las lesiones estn presentes y generan secreciones o si existen ndulos linfticos infectados, dado que ste microorganismo no es posible cultivarlo en condiciones de laboratorio. Las pruebas directas ms antiguas son la de infectividad en conejos (RIT) y la microscopia de campo oscuro, otras ms recientes son las pruebas directas de anticuerpos flouorescentes monoclonales y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) (Larsen, 1995; CDC, 2006; French, 2009). Sin embargo, el nivel de evidencia que se ha reportado para la microscopia de campo oscuro en muestras genitales o rectales y para el PCR en muestras orales, es nivel IV y el grado de recomendacin es C. (Lewis DA, 2006).

Para los dems estados de la Sfilis se emplean pruebas serolgicas o pruebas indirectas, que tambin son utilizadas en tamizaje para Sfilis y se dividen en pruebas treponmicas y no treponmicas. En las no treponmicas se incluye el VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), la RPR (Rapid Plasma Reagin) y en las pruebas treponmicas se incluyen la FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody absortion), MHA-TP (Microhemagglutination assay for antibodies to T pallidum) o la TP-PA (T pallidum Particle Agglutination), TPHA (T pallidum Hemagglutination Assay) (Larsen, 1995; Valderrama, 2005, CDC, 2006), las pruebas de anticuerpos treponmicos de nueva generacin, como son las inmunocromatogrficas ICS (pruebas rpidas), Enzimoinmunoensayos (EIA), Western Blot (WB) o Inmunoblot, inmunoensayo lineal (LIA) y Inmunofluorescencia de superficie (SIFA), pruebas que son producto del estudio del genoma del T.pallidum y la tecnologa de ADN recombinante que implica clonacin, expresin y purificacin de antgenos treponmicos (Sanguineti,2004).

En diagnstico presuntivo y programas de tamizaje se recomienda el uso en secuencia de las pruebas no treponmicas seguidas por las treponmicas como confirmatorias de infeccin, dado que el uso de solo un tipo de estas pruebas podra presentar falsos positivos que se asocian a condiciones mdicas no relacionadas a Sfilis (falsos positivos biolgicos) (CDC,2006). En el caso de las no treponmicas se pueden presentar dos tipos de falsos positivos agudos (si la reaccin ocurre por menos de 6 meses) o crnicos (si la reaccin persiste por ms de 6 meses), los agudos pueden presentarse por hepatitis, pneumona viral, varicela, sarampin, malaria, vacunacin, infarto de miocardio reciente, enfermedades febriles y embarazo (incluso se reporta que el 28% de embarazadas positivas con RPR pueden ser falsos positivos biolgicos Peeling 2004); y los

falsos positivos crnicos se pueden presentar por patologas crnicas del hgado, enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo (como lupus eritematoso), adiccin a narcticos y lepra. (Larsen, 1995; French, 2009).

Las pruebas treponmicas pueden dar falsos positivos de Sfilis activa al no distinguirla de infecciones tratadas anteriormente, o reactividad cruzada por otras treponematosis (bejel, frambesia o pinta), o por infecciones producidas por otras espiroquetas (Borreliaenfermedad de Lyme; Leptospira), aunque tambin se han asociado falsos positivos en enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso en HIV positivos (Lautenschlager, 2006). Incluso se han relacionado ms falsos positivos en personas con enfermedades autoinmunes al realizar la prueba FTA-ABS, la alternativa recomendada para diferenciar un falso positivo de un verdadero positivo es realizar la prueba de Inmunoblot IgG (French, 2009). En la Tabla 1-3 se muestran las caractersticas de las pruebas serolgicas para Sfilis. Tabla 1-3: Comparacin de pruebas serolgicas para Sfilis
Pruebas no treponmicas Criterio Sensibilidad Especificidad Uso RPR 86-100% 93-99% Fcil VDRL 78-100% 98% Fcil Pruebas rpidas 84-98% 94-98% Fcil Pruebas trepnmicas Enzimoinmuno ensayos-EIA TPHA-TPPA 82-100% 97-100% Moderado Incubadora, Lector y lavador de microplacas. Moderado Capacidad de procesar gran cantidad de muestras y lectura automatizada 85-100% 98-100% Complejo Incubadora, Lector y lavador de microplacas. Extenso TPPA: 100% sensible en Sfilis secundaria y latente. FTA-ABS 70-100% 94-100% Complejo

Equipo necesario Entrenamiento necesario

Agitador

Microscopio de Luz

Ninguno Mnimo -Estables a temp. ambiente por >6meses -Usan sangre total, suero o plasma

Microscopio Fluorescente Extenso

Ventajas

Desventajas

Mnimo Mnimo -Permiten realizar seguimiento al poderse cuantificar. -Costos bajos -VDRL til para Lquido Cefaloraquideo -Los reactivos pueden requerir refrigeracin - Falsos negativos por efecto prozona - Sensibilidad baja en Sfilis primaria y Sfilis tarda.

100% sensible en Sfilis secundaria y latente.

-No distinguen entre infeccin activa y la tratada en el pasado. - Pueden ser ms costosas que las no treponmicas. - No sirven para realizar seguimiento a tratamiento, se reportan como reactivo o no reactivo.

(Peeling, 2004; Larsen 1995)

Los falsos negativos en las pruebas no treponmicas pueden presentarse en Sfilis secundaria (12%), debido al efecto prozona por sueros no diludos, lo cual es ms frecuente en pacientes con HIV o embarazadas (Larsen, 1995, Lautenschlager 2006, French 2009). Se presentan falsos negativos en Sfilis tarda por bajos ttulos de anticuerpos, considerndose que hay una reduccin gradual de anticuerpos cardiolipnicos en el tiempo, lo que puede disminuir la sensibilidad en un 60-75%. En las pruebas treponmicas se considera que pueden ocurrir los falsos negativos entre

la segunda y cuarta semana de adquirida la infeccin, mientras se desarrollan los anticuerpos necesarios para que estas pruebas sean positivas (French, 2009).

Las pruebas de Enzimoinmunoensayos (EIA) usan antgenos para detectar anticuerpos IgM e IgG presentando sensibilidad equivalente a las pruebas no treponmicas y especificidad equivalente a la TPPA o FTA-ABS, lo que les da un potencial para remplazar la combinacin de las pruebas treponmicas y no treponmicas para el diagnstico definitivo de Sfilis en tamizajes a gran escala; sin embargo por costo, requerimientos tcnicos y de equipo podran no ser muy factibles en todos los escenarios (Peeling, 2004). En la Gua Europea para el manejo de Sfilis (French, 2009), ya recomiendan estas pruebas como nicas en tamizaje por su sensibilidad en infeccin primaria (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendacin B). Tambin recomiendan el uso de TPPA como prueba nica en tamizaje (Nivel IV, Grado C), y sugieren confirmacin entre estas dos mismas pruebas, usando TPPA para confirmar EIA o lo contrario y si se presentara discrepancia sugieren como tercera prueba el uso de Inmunoblot FTA-ABS (Nivel IV, Grado C), recomendando las pruebas no treponmicas (VDRL o RPR) para deteccin rpida de Sfilis sintomtica y para realizar seguimiento al tratamiento (Nivel III, grado B), el cual refieren cada mes durante 3 meses, a los 6 y 12 meses de una Sfilis temprana (Nivel IV, Grado C) (Lewis, 2006).

Las pruebas rpidas para Sfilis pueden dividirse tambin en no treponmicas y treponmicas, encontrando en las primeras la RPR, la cual tiene la ventaja de distinguir entre infeccin activa e infecciones anteriores, pero tiene las desventajas de presentar falsos negativos por efecto prozona, o falsos positivos biolgicos, adicionalmente se requiere procesamiento en el laboratorio, uso de centrfuga, refrigeracin de reactivos y la muestra de sangre debe ser procesada a plasma o suero.

Las pruebas treponmicas rpidas, son en su mayora inmunocromatogrficas ICS para deteccin cualitativa de anticuerpos tipo IgG, IgM e IgA contra el Treponema pallidum y se caracterizan por poderse realizar en el punto de atencin del paciente sin necesidad de requerir procesamiento en un laboratorio, con un mnimo entrenamiento del personal, sin uso de equipos especficos, fcil interpretacin del resultado, uso de una pequea cantidad de sangre total, no requieren refrigeracin en temperaturas inferiores a 30C y facilitan el inicio de tratamiento inmediato en el caso que resulten positivas. Como desventajas presentan las de otras pruebas treponmicas de no poder distinguir entre infeccin activa y anterior; sin embargo, se consideran muy tiles en tamizaje de grupos poblacionales de gestantes para prevenir la Sfilis congnita, o en grupos en riesgo como en profesionales del sexo, hombres que mantienen sexo con hombres, individuos con ITS o con vulnerabilidad a estas enfermedades y consumidores de drogas inyectables, en los cuales el beneficio de administrar el tratamiento a todos los positivos supera ampliamente al dao potencial del margen de tratamiento innecesario, teniendo en cuenta las secuelas potencialmente graves de la enfermedad y el mayor riesgo de transmisin de VIH (WHO/UNICEF, 2006; Minproteccin Manual, 2009).

Pruebas rpidas duales Dual point-of- care, son pruebas que combinan en un mismo dispositivo o casete dos membranas de nitrocelulosa, en las cuales se detecta anticuerpos no treponmicos y treponmicos en el suero del paciente, actuando como tamizaje y prueba

confirmatoria, no se encuentran an disponibles comercialmente, sin embargo el CDC ya public un estudio realizado con banco de muestras de suero reportando una alta sensibilidad 98% (95100%) y especificidad 98.7% (70-100%), principalmente en Sfilis primaria y secundaria (Castro, 2010).

En Sfilis gestacional y congnita sintomtica, la OMS en el 2004, referenci como pruebas para diagnstico la microscopa de campo oscuro, deteccin directa de anticuerpos fluorescentes (DFA-TP), pruebas moleculares, EIA-IgM y VDRL RPR; considerando adicionalmente para la Sfilis gestacional sintomtica las pruebas treponmicas TPHA-TPPA, FTA-ABS o el uso de pruebas rpidas, siendo estas ltimas muy tiles cuando hay dificultades en el acceso a laboratorios bajas tasas de retorno de las pacientes (Peeling, 2004). En el diagnstico de nios sintomticos recomiendan el uso de pruebas directas para identificar el T. pallidum en lesiones, lceras, secreciones nasofarngeas, lquido cefaloraqudeo, sangre de cordn umbilical u otros tejidos (CDC, 2006), y a nivel serolgico en el 80% de los nios sintomticos se podran detectar anticuerpos IgM (Peeling, 2004).

La OMS tambin incluy en el mismo boletn del 2004, como pruebas de tamizaje para Sfilis gestacional las no treponmicas (VDRL RPR), con su respectiva confirmacin con las treponmicas (TPHA-TPPA, FTA-ABS). Tambin recomienda tratar a todas las embarazadas en las que sea positiva cualquiera de las dos pruebas, o de una prueba rpida, dadas las graves consecuencias asociadas a la infeccin congnita y que en todas las gestantes que resulten seropositivas para Sfilis se debe realizar la prueba de VIH (CDC, 2010)

Para Sfilis Congnita en el boletn del 2004, la OMS solamente incluye las pruebas RPR VDRL cuantitativo, resaltando que en nios menores de 15 meses se puede confundir un diagnstico positivo con transferencia placentaria pasiva de anticuerpos IgG maternos al realizar pruebas serolgicas; se considera que los hijos de madres con reactividad a pruebas no treponmicas y treponmicas, deben ser valorados con la misma prueba no treponmica de sus madres (CDC, 2010) y se estima que pueden ser positivos entre el 56 y el 66%, e independientemente del resultado deben recibir el tratamiento apropiado al igual que todos los nios en los que exista riesgo de haber contrado Sfilis congnita, ya sean producto de madres quienes no recibieron tratamiento o no fue adecuado (Peeling, 2004), y con mayor razn al tenerse en cuenta que ms de la mitad de los nios infectados (60%) son asintomticos al nacimiento, pueden presentar sntomas sutiles o inespecficos (Herremans, 2010).

Para el diagnstico de Sfilis Congnita, una prueba valiosa es el PCR para deteccin directa de T. Pallidum en lquido amnitico, suero neonatal y lquido cefaloraqudeo neonatal, al no presentarse la confusin de las pruebas serolgicas positivas por la transferencia de anticuerpos IgG de la madre, siendo un mtodo alternativo bastante sensible (78-86%) y especfico (100%) al compararlo con el RIT que resulta imprctico para diagnstico de rutina por requerir prueba en animales. El PCR tambin presenta utilidad diagnstica en Neurosfilis, Sfilis temprana primaria y para determinar reinfecciones (Larsen, 1995; Herremans, 2010).

Otras pruebas tiles para diagnstico de Sfilis congnita, son las basadas en deteccin de anticuerpos IgM especficos de T. pallidum, dado que los IgM no atraviesan la barrera placentaria, por tanto un resultado positivo evidencia la Sfilis congnita, pero uno negativo no la excluye porque puede haber infeccin temprana. Adems las pruebas de IgM pueden identificar mujeres con infeccin activa y con alta probabilidad de infectar a sus bebs. Las tres pruebas de anticuerpos IgM especficos, para diagnstico de Sfilis congnita son: 19SFTA-ABS, EIA IgM e Inmunoblot IgM, resultando la EIA IgM ms sensible que la 19SFTA-ABS en neonatos con manifestaciones clnicas (88-100%) y en asintomticos (86%) y el Inmunoblot IgM presenta una mejor sensibilidad que las otras dos pruebas en neonatos asintomticos (100%) y similar a la EIA IgM en neonatos sintomticos (83-100%).

En consecuencia an no existe una prueba serolgica que sea fiable para diagnosticar excluir Sfilis congnita en los neonatos, por tanto recomiendan que an sin un diagnstico definitivo se debe realizar el tratamiento a los neonatos con probabilidad de infeccin como se mencion anteriormente (Herremans, 2010). Es importante anotar que el CDC no promueve tamizaje rutinario del suero de recin nacidos o de sangre de cordn umbilical, sino de la madre a momento del parto, en reas de alta prevalencia (CDC, 2006).

Entre el 72 y el 84% de los pacientes con Sfilis primaria o secundaria, muestran una disminucin de 4 veces en sus ttulos de RPR o VDRL (cambio equivalente a dos diluciones; ej. desde 1:16 a 1:4 1:32 a 1:8), luego de 6 meses de terminar el tratamiento apropiado, sin embargo la mayora de mujeres que son diagnosticadas en el tamizaje prenatal no alcanzan a confirmar el xito del tratamiento de disminuir los ttulos 4 veces antes del parto (Peeling, 2004).

En Colombia, las pruebas de diagnstico y de tamizaje que se encuentran incluidas en el Protocolo de Vigilancia de Sfilis Congnita y Gestacional (INS, 2010) son las pruebas no treponmicas VDRL y RPR, y en las treponmicas FTA-ABS y TPHA que tambin se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), y se especifca VDRL en suero o en LCR (Anexo Tcnico 2 Acuerdo 08 de 2009, CRES).

1.1.5. Tratamiento de la Sfilis

La efectividad de la Penicilina en Sfilis se ha establecido principalmente por la experiencia clnica de ms de 50 aos, algunos ensayos clnicos, series de casos, e incluso la opinin de expertos. La Bencilpenicilina o Penicilina G ya sea como Penicilina Benzatnica, Procanica o Cristalina, administrada parenteralmente es el tratamiento de primera lnea para Sfilis. La dosis y la duracin del tratamiento dependen del estado de la Sfilis o las manifestaciones clnicas del paciente. Se han sugerido otros medicamentos como tratamiento alternativo en caso de alergia a la Penicilina, pero en gestantes y pacientes en los cuales no se pueda asegurar cumplimiento del tratamiento o del seguimiento recomiendan realizar desensibilizacin y luego el tratamiento de primera lnea segn el estado de la Sfilis. El CDC no recomienda el uso de combinaciones de

Penicilina Benzatnica y Procanica ni las penicilinas va oral. Los esquemas de tratamiento para la Sfilis segn el estado y tipo se relacionan en la Tabla 1-4 (CDC, 2010; French, 2009).

En Sfilis temprana (primaria, secundaria y latente temprana) tanto en la Gua de tratamiento de enfermedades de transmisin sexual del CDC (2010), como en la Gua Europea de manejo de Sfilis (2008) recomiendan la Penicilina Benzatnica 2,4 millones de UI, va IM en una sola dosis y en alrgicos a Penicilina incluyen Doxiciclina, Tetraciclina, Azitromicina y Ceftriaxona. Con sta ltima aclaran que puede presentarse reaccin de hipersensibilidad cruzada con la Penicilina, e incluso que si se ha presentado anafilaxis previa estara contraindicada; y con la Azitromicina que presenta efectividad clnica pero que se han reportado fallas en el tratamiento por resistencia de algunas cepas de T. pallidum. En la Gua Europea incluyen adicionalmente dentro de la primera lnea a la Penicilina Procanica y en el tratamiento alternativo a la Eritromicina (CDC, 2006; Stoner, 2007; French, 2009).

En Sfilis latente tarda, de duracin indeterminada, cardiovascular y en gomatosa, tanto el CDC como la Gua Europea recomiendan que si el paciente no tiene neurosfilis, se puede tratar con Penicilina Benzatnica en tres dosis y en caso de presentarse alergia podra utilizarse Doxiciclina y Tetraciclina por 28 das, y la Gua Europea incluye tambin la Eritromicina. En Neurosfilis recomiendan la Penicilina G Cristalina entre 10 y 21 das en la Gua Europea y en el CDC entre 10 y 14 das, segn dosis relacionada en la tabla anterior. El CDC incluye como alternativo la Penicilina Procanica ms Probenecid, mientras que la Gua Europea incluye esta combinacin dentro de los recomendados (CDC, 2010; French, 2009).

En Embarazo recomiendan los esquemas de tratamiento de Penicilina G segn el estado de la Sfilis, con la desensibilizacin previa si la paciente es alrgica y en caso de requerir alternativa, la Gua Europea contempla el uso de Eritromicina o de Ceftriaxona, mientras que el CDC no recomienda el uso de Eritromicina porque no atraviesa barrera placentaria por tanto no garantiza el tratamiento del feto, as mismo refiere insuficiente informacin para recomendar el uso de Azitromicina o Ceftriaxona para tratar la Sfilis gestacional y prevenir la Sfilis congnita (CDC,2010; French, 2009). De igual manera hace falta ms investigacin para comparar la efectividad de las distintas dosis de Penicilina en gestantes, dado que la evidencia es insuficiente para determinar los regmenes ptimos especficos en estas pacientes relacionados a dosis y duracin del tratamiento (Walker GJ, 2001).

En Colombia en el Anexo Tcnico de la Resolucin 412 de 2000, el tratamiento para Sfilis Gestacional es una dosis de Penicilina Benzatnica de 2,4 millones de UI, IM, si el embarazo es menor a 34 semanas y la Sfilis Gestacional es primaria, secundaria o latente temprana, 3 dosis (una cada semana) si la Sfilis es de duracin indeterminada, latente tarda o terciaria a excepcin de Neurosfilis. En caso de que el embarazo sea superior a 34 semanas presente Neurosfilis se recomienda en esta gua durante 10 a 14 das Penicilina Cristalina 4 millones UI, c/4h va IV. De igual manera se recomienda la desensibilizacin si hay alergia a la Penicilina para luego hacer el tratamiento recomendado, tambin se incluye el tratamiento a contactos sexuales de la gestante para evitar reinfeccin.

Tabla 1-4:

Resumen de Tratamiento de Sfilis

Tratamiento
Nivel de evidencia (Grado de recomendacin)
(French, 2009) *

Estado de la Sfilis Sfilis Temprana (Primaria, Secundaria, y Latente temprana)

(Gua Europea , French 2009)

Centers for Disease Control and Prevention 2010

Recomendado: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI, via IM, dosis nica. Penicilina Procanica 600.000 UI, va IM, durante 10 -14 das. Alternativo: Doxiciclina 200mg, via oral,100mg c/12h o una sola dosis de 200mg, durante 14 das. Tetraciclina 500mg, via oral, c/6h, durante 14 das. Eritromicina 500mg, via oral, c/6h, durante 14 das. Azitromicina 2g, via oral, dosis nica. Ceftriaxona 500mg dia, va IM, durante 10 das.

Ib (A) IIb (B)

Recomendado

Alternativo III (B) III (B) IV (C) Ib (B) ** IV (C) III (B) III (B)
(100mg c/12h)

Alternativo Alternativo** Alternativo

(1g da , IM IV, por 8-10 da s )

Sfilis Latente tarda, indeterminada, Sfilis Cardiovascular y Sfilis Gomatosa

Recomendado: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI, via IM, 3 dosis - dia 1, 8 y 15. Penicilina Procanica 600.000 UI, va IM, durante 17-21 das. Alternativo: Doxiciclina 200mg via oral (100mg c/12h o una sola dosis de 200mg), durante 21-28 das. Tetraciclina 500mg, via oral, c/6h, durante 28 das. Eritromicina 500mg, via oral, c/6h, durante 28 das. Recomendado: Recomendado

Alternativo IV (C) IV (C) IV (C)

(100mg c/12h, por 28 da s )

Alternativo

Neurosifilis y Sifilis ocular

Penicilina G Cristalina 18-24 millones UI, via IV, dia, administrando 34 millones de unidades c/4 h durante 10 - 21 das. III (B) Penicilina G Cristalina 0.15 millones UI/kg/dia, via IV, en dosis c/4 h, durante 10 - 14 das. *** III (B) Penicilina Procanica 1.2 -2.4 millones UI, via IM, diariamente ms Probenecid 500mg c/6h, durante 10-14 das. IIb (B) Alternativo: Doxiciclina 200mg c/12h,via oral, durante 28 das. Sfilis temprana en EMBARAZO (Primaria, Secundaria, y Latente temprana) Recomendado: Penicilina Benzatnica 2.4 Millones UI. Via IM. Como nica dosis. *** Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI. (2 dosis, Dia 1 y 8). Si se presenta en el ltimo trimestre del embarazo Penicilina Procanica 600.000 UI-1.2 millones UI, via IM, diariamente durante 10 -14 das. Alternativo: IV (C) IIb (B) III (B) III (B)

Recomendado (dura nte 10-14

da s )

Alternativo
(2.4 mi l l ones UI/di a )

No Doxi ci cl i na s i no Ceftri a xona 2g, IM o IV, por 10-14 da s .

Recomendado

Eritromicina 500mg, via oral, c/6h, durante 14 das. IV (C) Ceftriaxona 500mg dia, va IM, durante 10 das. IV (C) Sfilis Latente tarda Recomendado: indeterminada en Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI, via IM, 3 dosis - dia 1, 8 y 15. *** III (B) EMBARAZO Sfilis Congnita Penicilina G Cristalina 150.000 UI/Kg, diariamente, via IV, administradas en 6 dosis c/4h, durante 10-14 das. Penicilina Procanica 50.000 UI/kg/dosis, via IM, diariamente durante 10-14 das.*** Penicilina Benzatnica 50.000 UI/Kg, via IM, como nica dosis. Si Lquido Cefaloraqudeo es normal Sfilis en Lactantes y nios mayores IV (C) IV (C)

No l o recomi enda n porque no tra ta a l feto.

Recomendado Recomendado (100.000 150.000 UI/Kg/da , c/12 h por 7 da s y 3 di a s m s c/8h) ***

Recomendado (por 10 da s ) Recomendado (Ma dre

tra ta da i na decua da mente, o en l ti mo mes de emba ra zo)

IV (C)

Penicilina G Cristalina
(50.000 UI/kg, c/ 4-6h, por 10

di a s ) *** * Ni vel es de Evi denci a y gra dos de recomenda ci n s egn Metodol oga del Na ti ona l Ins ti tute for Cl i ni ca l Excel l ence (NICE) UK. ** Ti ene res i s tenci a i ntrns eca en a l guna s ca dena s de T. pa l l i dum, conl l eva ndo fa l l a s en el tra ta mi ento. *** Tra ta mi ento i ncl ui do en Anexo Tcni co Res ol uci n Nmero 412 de 2000, Mi ni s teri o de Sa l ud. Col ombi a . (French, 2009; CDC, 2010)

Las parejas sexuales de los infectados con Sfilis en cualquier estado deben ser evaluadas clnica y serolgicamente y tratadas con el rgimen adecuado, identificando el momento de diagnstico del infectado y el perodo de exposicin de la(s) pareja(s), considerando en Sfilis primaria tres meses, en secundaria 6 meses y en latente un ao, ms el tiempo de duracin de sntomas del estado respectivo. El tratamiento presuntivo se debe realizar en personas seronegativas expuestas sexualmente dentro de los 90 das anteriores al diagnstico de infeccin del compaero sexual, as como tambin en personas en las que ha pasado ms de 90 das pero existe incertidumbre en la posibilidad de realizarles seguimiento (CDC, 2006).

Para el tratamiento en Sfilis congnita, tanto el CDC como la Gua Europea recomiendan las penicilinas Cristalina, Procanica y Benzatnica con diferencias en la dosis total y duracin del tratamiento, considerando su eleccin en neonatos sobre la base de identificar Sfilis en la madre, si hubo tratamiento, si fue adecuado, si hay presencia de evidencia clnica (ej. hidropesa no inmune, ictericia, hepatoesplenomegalia, rinitis, rash cutneo o pseudoparlisis de extremidades), de laboratorio o radiogrfica en el infante y realizar comparacin de pruebas no treponmicas de la madre y el nio, usando la misma prueba y el mismo laboratorio. En nios mayores de 1 mes, recomiendan confirmar si la Sfilis es congnita o adquirida. El rango de dosis sugerido es de 200.000 300.000 UI/kg/da, va IV, administrados como 50,000 UI/Kg cada 46horas por 10 das (CDC,2006).

Reacciones al tratamiento con Penicilina. Se pueden presentar 3 tipos de reacciones al tratamiento de Sfilis: Anafilaxis, Reaccin de JarischHerxheimer y Reaccin a la Procana. Anafilaxis: Se estima que entre el 3 y el 10% de la poblacin adulta de Estados Unidos ha experimentado una respuesta alrgica a la Penicilina, mediada por la inmunoglobulina E (IgE) presentado urticaria, angioedema o anafilaxis (ej. obstruccin de vas respiratorias superiores, broncoespasmo, o hipotensin) y al readministrarse Penicilina puede causar una reaccin severa e inmediata que puede ser fatal, por tanto debe evitarse la administracin de este antibitico hasta que se realice la desensibilizacin, dado que se estima que el 10% de las personas que han presentado reaccin alrgica severa permanecen alrgicos con el paso del tiempo. Para identificar entre el 90% y el 97% de las personas en alto riesgo de reacciones a la Penicilina se debe realizar la prueba en piel con determinantes mayores (Benzylpeniciloyll poly-L-lysine) y menores de penicilina (Penicilina G, 6000 UI/ml) (CDC 2010); sin embargo en nuestro medio se realiza solo con Penicilina G. El manejo de la reaccin alrgica se debe realizar con Adrenalina, seguido de antihistamnico como Clorfeniramina e Hidrocortisona (Pao, 2002). Aproximadamente entre el 5 y el 10% de las gestantes con Sfilis reportan historia de alergia a la Penicilina (Gen, 2000), en las Gestantes alrgicas a la Penicilina, siempre se debe realizar desensibilizacin y posteriormente el tratamiento de primer lnea (CDC, 2010). Reaccin de Jarisch Herxheimer: Es una reaccin de fiebre aguda frecuentemente acompaada de dolor de cabeza, mialgia, y otros sntomas que suelen ocurrir en las primeras 24 horas despus del tratamiento con Penicilina. Esta reaccin ocurre con mayor frecuencia en personas que tienen Sfilis temprana. En mujeres embarazadas esta reaccin puede presentarse entre el 40 y el 45% de las mujeres tratadas para Sfilis temprana (Berman, 2004; Gen, 2000; Singh, 1999), su carcter

e intensidad es similar a la presentada en casos que no hay embarazo, pero las embarazadas pueden presentar mayor actividad uterina y alteraciones transitorias del bienestar fetal. Si el tratamiento se realiza durante la segunda mitad del embarazo se presenta el riesgo de inducir parto prematuro o causar estrs fetal, as como tambin si el feto se encuentra severamente afectado por Sfilis, lo cual no debe evitar o retrasar la terapia. La muerte fetal es una complicacin rara del tratamiento (Walker GJ, 2001; Pao, 2002; CDC,2006). Reaccin a la Procana: Se presenta si al administrar intramuscularmente la Penicilina Procanica inadvertidamente accede la va intravenosa, lo cual puede prevenirse con tcnica de aspiracin, antes de descargar la jeringa en el momento de la inyeccin. Se caracteriza por sensacin de muerte inminente, alucinaciones o ataques inmediatamente despus de la inyeccin, y por lo general dura menos de 20 minutos, en el caso de convulsiones se puede administrar Diazepam (Pao ,2002; French, 2009).

Desensibilizacin de gestantes alrgicas a la Penicilina. Es un proceso relativamente seguro, pero un poco dispendioso que se debe realizar principalmente en las gestantes con Sfilis que presentaron prueba positiva a cualquiera de los determinantes (mayores o menores) de alergia a la penicilina, para poderles realizar posteriormente el tratamiento. La desensibilizacin puede hacerse de forma oral o intravenosa, en medio hospitalario. Se recomienda en gestantes realizarla por va oral porque ofrece facilidad en la administracin y las reacciones pueden ser menores, no obstante es conveniente contar con corticoides y adrenalina para su tratamiento. El esquema de desensibilizacin se realiza en 4 horas aproximadamente con intervalos entre las dosis de 15 minutos y debe repetirse antes de cada dosis inyectable semanal (OPS Gua, 2010), segn se muestra en la Tabla 1-5: Tabla 1-5: Procedimiento para la desensibilizacin de personas alrgicas a la Penicilina

Tomado de Manual de procedimientos Estrategia para la reduccin de la transmisin del VIH y de la Sfilis Congnita Minprotecin Social, Colombia, 2009. p 36.

Seguimiento al tratamiento. Fallas con el tratamiento pueden presentarse con cualquier rgimen, sin embargo an no se han establecido los criterios definitivos para determinar la falla o cura con el tratamiento, el seguimiento se realiza con pruebas no treponmicas cuantitativas.

En Sfilis primaria y secundaria, un tratamiento adecuado debera disminuir los ttulos de las pruebas no treponmicas cuantitativas, en cuatro ttulos al tercer o cuarto mes y ocho ttulos entre el sexto y el octavo mes luego del tratamiento; en muchos pacientes tratados con Sfilis temprana resultan no reactivos hasta luego del primer ao y segn el CDC el 15% de los que recibieron el tratamiento de primera lnea no alcanzan a disminuir dos diluciones en un ao (Larsen, 1995; CDC, 2006).

Clnica y serolgicamente los pacientes deberan ser reexaminados 6 y 12 meses despus del tratamiento para Sfilis primaria o secundaria ms frecuente si la posibilidad de seguimiento es incierta, si luego de 6 meses de tratamiento de pacientes con Sfilis primaria o secundaria, no disminuyen cuatro veces los ttulos, el tratamiento probablemente fall. Los pacientes con signos o sntomas persistentes, que recurren o con incremento sostenido en cuatro veces los ttulos de pruebas no treponmicas (comparado con el mximo o el valor al momento del tratamiento) probablemente presentan fallas del tratamiento o se reinfectaron, sin embargo no es fcilmente distinguible y se debe probar HIV y analizar el LCR. Para retratamiento en caso de falla, los especialistas recomiendan 3 dosis (una semanal) de Penicilina Benzatnica de 2.4 millones UI (CDC, 2006).

En Sfilis latente temprana y tarda, se debe realizar seguimiento con pruebas no treponmicas a los 6, 12 y 24 meses del tratamiento, y realizar retratamiento en caso de que: - los ttulos aumenten en 4 veces, - no disminuyan 4 veces entre los meses 12-24, - si son mayores a 1:32, - si hay signos o sntomas relacionados al desarrollo de la Sfilis, y si no hay Neurosfilis dado que esta requiere un tratamiento diferente (CDC, 2006). Se estima que el 50% de las pacientes tratadas con Sfilis latente o que han presentado mltiples episodios, los ttulos pueden disminuir ms lentamente y persistir ttulos bajos despus de 2 aos del tratamiento (Larsen, 1995). Si un paciente pierde la segunda dosis, a la tercera semana se le puede administrar y a la cuarta semana la siguiente dosis, en cambio si es una mujer embarazada, se debe repetir las 3 semanas seguidas de tratamiento (CDC, 2010).

En Sfilis terciaria existe limitada informacin disponible de respuesta clnica y seguimiento en este estado, y en Neurosfilis se debe realizar seguimiento de LCR cada 6 meses hasta conteo normal de clulas, pero si en dos aos no se logra, se debe hacer retratamiento. En caso de alergia el CDC incluye Ceftriaxona 2g, dia, IM o IV por 10 14 das y la Gua Europea Doxiciclina 200mg, VO, c/12h durante 28 das (CDC, 2006; French, 2009).

En embarazo se debe realizar seguimiento serolgico a la 28 y 32 semana de gestacin, en el parto y posteriormente segn el estado de la Sfilis que fue tratado en la gestante. Si la mujer tiene alto riesgo de infeccin o est en rea de prevalencia alta debe realizarse seguimiento mensual. Se considera inadecuado tratamiento en la embarazada si el parto ocurre dentro de 30

das posteriores a la terapia, si hay signos de infeccin evidentes al momento del parto si los ttulos de anticuerpos son 4 veces ms altos que el detectado antes del tratamiento. Como parte del manejo de la gestante con Sfilis se debe obtener informacin del tratamiento de la pareja para evaluar el riesgo de reinfeccin (CDC, 2006).

Las mujeres embarazadas seropositivas se deben considerar infectadas a menos que en la historia clnica se documente el tratamiento adecuado y los ttulos de anticuerpos hayan disminuido, si persisten altos ttulos podra existir reinfeccin y requerir tratamiento, el cual se realiza segn el estado de la Sfilis como se mencion anteriormente. En embarazadas con Sfilis primaria, secundaria o temprana latente, se recomienda una dosis adicional de Penicilina Benzatnica administrada a la semana (CDC, 2006; French, 2009). Segn la Gua Tcnica Colombiana de atencin de Sfilis Congnita de la Resolucin 412 del 2000 del Ministerio de Salud, todas las gestantes que fueron tratadas para Sfilis deben ser seguidas con pruebas serolgicas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3 y a los 6 meses. Los criterios de curacin son que la prueba se torne no reactiva, o el ttulo de la misma disminuya por lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses y que sea menor de 1:8 a los 6 meses. Si no se cumplen los criterios de curacin debe tratarse nuevamente.

En Sfilis congnita se debe realizar seguimiento serolgico cada 2 3 meses hasta que la prueba no treponmica sea no reactiva o el ttulo haya disminuido 4 veces, si el beb no estaba infectado sino que hubo transferencia pasiva de la madre de anticuerpos IgG o estaba infectado pero fue tratado adecuadamente los ttulos deben disminuir a los 3 meses de vida y no ser reactivos a los 6 meses. La respuesta serolgica es ms baja para infantes tratados despus del periodo neonatal. Si los ttulos se mantienen estables o incrementan, despus de los 6 a 12 meses de edad el beb debe ser evaluado (ej, LCR) y tratado por 10 das con Penicilina G. (CDC, 2006; French, 2009).

En la Gua Colombiana del Anexo tcnico de la Resolucin 412 de 2000, se establece que todos los neonatos, lactantes y nios mayores que fueron tratados para Sfilis Congnita deben ser seguidos en consulta mdica y con pruebas no treponmicas cuantitativas (RPR VDRL) a los 3, 6 y 12 meses. Se consideran como criterios de curacin, que la prueba se torne no reactiva, que el ttulo disminuya por lo menos en dos diluciones a los 3 meses o sea menor de 1:8 a los 12 meses y en caso de no cumplirse los criterios de curacin debe darse tratamiento nuevamente, as como tambin en Neurosfilis si a los 6 meses en LCR persiste alteracin en conteo celular o VDRL positiva, debe realizarse retratamiento. En Sfilis Congnita recomienda uso Penicilina G Cristalina de 100.000 a 150.000 unidades /kg /da IV, administradas en dosis de 50.000 UI/kg cada 12 horas durante los primeros 7 das y luego c/8h por un total de 10 a 14 das, similar a la recomendacin del CDC, aclarando un uso de 14 das si se presenta Neurosfilis; e incluyen uso de Penicilina Procanica IM, 50.000 UI/kg una vez al da durante 10-14 das, similar a la Gua Europea. Para nios mayores de 1 mes tambin recomiendan verificar si es Sfilis Congnita o adquirida y la dosis de 200.000 a 300.000 UI/kg/da (mximo 2,4 millones), IV, administradas en dosis fraccionadas de 50.000 UI/kg c/4-6 horas por un total de 10 a 14 das como recomienda el CDC.

En las Guas de la Secretara Distrital de Salud de Bogot de Sfilis Congnita y la Gua de Atencin Materna en el Captulo 6, de manejo de Sfilis y Embarazo, se incluye el mismo tratamiento de la Gua Tcnica de la Resolucin 412 del 2000, sin embargo en el seguimiento si presentan variacin, ya que en la gua de Sfilis Congnita se recomienda seguimiento mensual hasta el momento del parto con VDRL o RPR y luego segn estado de la enfermedad cada tres meses hasta un ao si se diagnostic Sfilis primaria, secundaria y latente temprana o hasta dos aos si se diagnostic Sfilis latente tarda o terciaria y en las Guas de Atencin Materna del 2009 se recomienda realizar seguimiento clnico y serolgico a los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores al tratamiento.

1.1.6. Epidemiologa la Sfilis

La incidencia de Sfilis disminuy significativamente luego de 1940 con el uso de la Penicilina para su tratamiento, en Europa Occidental se evidenci una disminucin en las tasas de incidencia a menos de 5 por 100.000 en la mayora de pases despus de la segunda guerra mundial. Segn la OMS en 1999 se estim cerca de 12 millones de casos nuevos de Sfilis en adultos a nivel mundial, siendo la mayor cantidad en el Sur Africa y el sur de Asia calculndose 4 millones aproximadamente en cada una de estas regiones, seguidos por 2,93 millones en Amrica Latina y el Caribe, incrementndose en ms del doble dado que para 1995 slo se estimaba 1,26 millones de casos nuevos en esta regin. Otros pases que presentaron incremento fueron los de la antigua Unin sovitica que para 1990 tenan una incidencia de Sfilis de 5 a 15 por 100.000 y para 1996 de 120 a 170 por 100.000 habitantes (WHO, 2001) y China que increment las tasas de incidencia desde 4,4 casos por 100.000 habitantes en 1994 a 66,2 casos por 100.000 habitantes en 1999 (Cheng, 2007).

La prevalencia de Sfilis seroreactiva en mujeres embarazadas vara dependiendo el lugar y la poblacin estudiadas reportndose rangos desde 0,02% hasta 12,1% (Lumbiganon, 2002) e incluso en Africa del 3 a 18% aunque en ste ltimo existe incertidumbre en la informacin por la reactividad cruzada con otras treponematosis no venreas prevalentes como el Pian (8% en Zaire) (Gen, 2000). En el 2002 se public un estudio multicntrico de la epidemiologa de la Sfilis en embarazo, en el cual evaluaron la magnitud, los factores de riesgo y los desenlaces de esta enfermedad, en una gran Cohorte de mujeres en 4 pases (Argentina, Cuba, Arabia Saudita y Tailandia) que participaron en un ensayo clnico de cuidado prenatal de la OMS, realizado entre los aos 1997 y 2000, en el que aleatorizaron clnicas de estos pases para asignarles la atencin mediante un modelo de control prenatal, incluyendo 24.526 pacientes en embarazo. En este estudio calcularon una prevalencia inicial en el embarazo de 0,9% (Argentina 0,9%; Cuba 2,2%; Arabia 0,1% y Tailandia 0,1%), una incidencia durante el embarazo del 0.4% (Argentina 0,3%; Cuba 0,7%; Arabia 0,2% y Tailandia 0,3%), para una prevalencia de perodo de 1,3% (Argentina 1,2%; Cuba 3,1%; Arabia 0,5% y Tailandia 0,5%) (Lumbiganon, 2002).

En el ao 2003, la prevalencia estimada de Sfilis en Gestantes en Amrica Latina y el Caribe fue de 3,1 oscilando entre 0,4% en Panam y 6,2 % en el Salvador; y la incidencia de Sfilis Congnita se estim entre 0,0 por 1000 nacidos vivos en Cuba hasta 2,5 por 1000 nacidos vivos en Honduras, mientras que en EEUU era de 0,1 por 1000 nacidos vivos, sin embargo se considera

que existe alta subnotificacin de casos la cual puede alcanzar el 60% y que, en Sfilis congnita, en muchos Pases los abortos y nacidos muertos no son incluidos, por tanto la magnitud real del problema es desconocida (Valderrama, 2004; OPS, 2005).

En EEUU la Sfilis congnita disminuy de 78,2 por 100.000 nacidos vivos en 1992 a 20,6 en 1998 (WHO 2001), durante estos aos, 942 (6,4%) nios murieron por Sfilis congnita con un promedio anual de 135 nios, a pesar de existir las recomendaciones que todas las mujeres embarazadas deban ser tamizadas para Sfilis en el primer trimestre y segn riesgo en el ltimo trimestre y el parto (Gust, 2002; Schmid, 2004). Para el 2005 los casos de Sfilis congnita siguieron disminuyendo a 8,2 casos por 100.000 nacidos vivos y en el 2008 se report de 10,1 casos por 100.000 nacidos vivos, incremento que se relacion con el ocurrido en las tasas de Sfilis primaria y secundaria entre las mujeres, dado que en el 2004 la tasa era de 0,8 casos por 100.000 habitantes y en el 2008 de 1,5 casos por 100.000 habitantes (CDC, 2008). En Colombia no se ha logrado cumplir la meta propuesta en la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana en 1994 y reafirmada por la OPS en 1995 de lograr una incidencia de Sfilis Congnita de 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos (OPS, 2005), dado que para el ao 2000 se reportaron 952 casos probables, con una incidencia de 0,98 casos por 1.000 nacidos vivos (Boletn epidemiolgico No 31 del 2001 del Sistema de Informacin para la Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA). Para el 2002, la prevalencia de Sfilis gestacional fue de 2.2 y la incidencia de Sfilis congnita de 1.4 por 1000 nacidos vivos (OPS, 2005), y para el 2010 se estim una prevalencia de 4.75 por 1000 gestantes o de 6.8 por 1000 nacidos vivos, y una incidencia de Sfilis congnita de 2.6 por 1000 nacidos vivos, demostrando un incremento progresivo cada ao, como se puede observar en la Figura 1-2 desde el ao 2000 al 2008. Se estima que la cobertura en la notificacin de casos es tan solo del 30%, y que la prevalencia de Sfilis gestacional para nuestro Pas en el ao 2010 fue de 1.7% y la incidencia de Sfilis congnita de 3.0 por 1000 nacidos vivos (Minproteccin Social, 2011), subnotificacin que es comn en muchos pases de Amrica Latina, as como las deficiencias en el sistema de vigilancia (INS, 2010). Figura 1-2: Comportamiento Sfilis Gestacional y Congnita Incidencia Colombia 1998 2008

Tomado de: 1er informe Nacional de Calidad de la Atencin en Salud. INCAS Colombia 2009.

En cuanto a la caracterizacin de los casos notificados de Sfilis gestacional y congnita en Colombia, segn el Boletn 09 del 2003 del SIVIGILA, entre 1996 y el 2001, se notificaron un total de 4.187 casos de Sfilis Congnita, de los cuales se recuperaron solamente 2.117 fichas epidemiolgicas con las cuales se realiz su caracterizacin, encontrando que en el 25% se presentaron partos prematuros y en el 2,4%, muerte fetal o abortos, 46% no se refera control prenatal, y dentro de los que si lo mencionaban solamente el 73% presentaba serologa, el 62% no estaba afiliado al sistema de salud (vinculados), 32% al subsidiado y el 6% al contributivo, el 79% provena de zona urbana, en el 75% de los casos las madres eran menores de 28 aos, y el 49% de los casos fueron de sexo masculino, sin embargo refieren que la informacin recolectada es incompleta en la mayora de los casos, que las fichas no estaban unificadas y que no se dispona de informacin de tratamiento ni factores socioeconmicos.

En el 2006, segn el Instituto Nacional de Salud, se report un total de 3013 casos de Sfilis Gestacional, con un incremento del 15,8% en relacin al 2005, presentndose el 97,6% (2941) de los casos en el grupo etreo de 15 a 44 aos. En ese mismo ao se notificaron 1429 casos de Sfilis congnita al SIVIGILA para una tasa de incidencia de 2,17 casos por 1.000 nacidos vivos, notificndose 6 muertes atribuibles a esta enfermedad (2 en Boyac, 2 en Nario, 1 en Magdalena y 1 en Antioquia). Las entidades territoriales que presentaron incidencia de Sfilis Congnita mayor a 2 casos por 1.000 nacidos vivos fueron: Huila (2,1), Barranquilla (2,1), Bogot D,C (2,2), Antioquia (2,2), Santander (2,5), Quindio (2,9), Meta (3,0), Arauca (3,0), Valle (3,2), Amazonas (3,2), Guaviare (3,4), Bolvar (3,4), Cauca (3,7), Sucre (4,2), Vichada (4,5) y Choc (5,9), pero en este informe refieren inconsistencias en la forma de reporte. (INS, 2007)

As mismo en Bogot segn los boletines epidemiolgicos de la Secretara Distrital de Salud de los aos 2007, 2008 y 2009 y la informacin del DANE de nacidos vivos, se puede estimar para el 2007 una tasa de incidencia de Sfilis Congnita de 1,9 casos por 1000 nacidos vivos, y 379 casos de Sfilis Gestacional confirmada; en el 2008 de 2,8 casos por 1000 nacidos vivos y 455 casos de Sfilis Gestacional y en el 2009 de 2,7 casos por 1000 nacidos vivos y 408 casos de Sfilis Gestacional en el mismo ao.

1.1.7. Programas de tamizaje de Sfilis

La Sfilis es un ejemplo clsico de infecciones de transmisin sexual que pueden ser controladas con medidas de salud pblica como los programas de tamizaje, teniendo en cuenta que es un importante problema de salud del cual se conoce su historia natural, se cuenta con pruebas diagnsticas sensibles y aceptables para la poblacin, el tratamiento es efectivo, disponible y al realizarlo tempranamente en mujeres gestantes puede mejorar los desenlaces y prevenir la Sfilis Congnita (WHO, 2001); adems del beneficio que presenta el tamizaje al detectar personas infectadas con Sfilis, tambin detectar estados no infecciosos de sta enfermedad que beneficiarn a los pacientes individualmente (Lewis D.A; 2006).

El tamizaje de Sfilis en mujeres gestantes es una intervencin recomendada para prevenir morbilidades en el feto (como polihidramnios, aborto involuntario, parto pretrmino, muerte fetal, hidrops y Sfilis congnita, entre otros). La United States Preventive Services Task Force (USPSTF), recomienda proveer tamizaje para Sfilis a todas las mujeres embarazadas teniendo en cuenta el beneficio neto que se recibe con el mismo, y lo cataloga dentro del mejor nivel y grado de recomendacin para ellos (Nivel de certeza alto y Grado A) (USPSTF, 2009). La OMS refiere que la mayora de pases tienen polticas de tamizaje de Sfilis Gestacional desde hace aos, alentando a las mujeres a acudir a servicios prenatales y promoviendo pruebas de tamizaje para todas, pero que an falta la estructuracin de programas de tamizaje en muchos Pases (Hawkesm 2004; Hossain M, 2007).

Un estudio de Cohorte Prospectiva realizado en China entre el 2003 y el 2005, en 61 hospitales de la Regin de Shenzhen, evalu la efectividad de un programa de tamizaje para Sfilis en mujeres embarazadas, que inclua pruebas diagnsticas, tratamiento y seguimiento sistemtico. En este estudio se realiz tamizaje a 418.871 mujeres embarazadas, de las cuales 2019 mujeres fueron diagnosticadas con Sfilis, de estas el 92% (1.855 mujeres) recibi tratamiento oportunamente, 3,1% (63 mujeres) tardamente, 2,7% (54 mujeres) lo rechaz y el 2,3% (47 mujeres) se perdi durante el seguimiento inicial. De las 2019 mujeres seropositivas el 13,6% (274) eligi terminar con el embarazo, el 14,7% (296) presentaron desenlaces adversos del embarazo como aborto involuntario, muerte fetal o embarazo ectpico y de las 1402 (69,4%) mujeres que decidieron continuar con su embarazo, 1112 (79,3%) tuvieron nios sanos, 86 (6,1%) con desenlaces adversos y en 204 (14,6%) de estas se perdieron en el seguimiento del desenlace del parto. En total se confirmaron 92 casos de Sfilis Congnita, de los cuales en el 82,6% (76 casos), las gestantes respectivas no haban recibido control prenatal, en 7,6% (7 casos) recibieron tamizaje tardo, en el 5,4% (5 casos) se haban negado a recibir tratamiento y en el 4,3% (4 casos) el tratamiento fall (Cheng, 2007).

Este estudio demostr efectividad en la intervencin con el programa de tamizaje, teniendo en cuenta que para el 2002 la tasa de incidencia promedio de transmisin de Sfilis de madre a hijo (definida como nmero de casos de Sfilis Congnita/Nmero de mujeres embarazadas tamizadas) era de 53,6 casos (63/117.510) por 100.000 mujeres embarazadas y al final del estudio en el 2005 era de 22, casos (92/418.871) por 100.000 mujeres embarazadas (Cheng, 2007). Es importante anotar que segn los resultados del estudio, para encontrar un caso de Sfilis Gestacional tuvieron que tamizar 207 mujeres embarazadas.

Un ensayo clnico aleatorizado comunitario o en Cluster realizado en Mongolia entre Agosto del 2007 y Agosto del 2008, con el objetivo de evaluar si realizar tamizaje para Sfilis en Gestantes con una prueba rpida previa a las pruebas no treponmicas y treponmicas podra prevenir ms la Sfilis Congnita que el tamizaje tradicional realizado solamente con estas dos ltimas pruebas, encontr que de las 7 clnicas que hacan parte del grupo de intervencin con 3850 gestantes, se tamizaron el 99,9% (3849) de las mismas en el primer control prenatal detectando 73 (1,9%) seropositivas, tratando adecuadamente a 72 (98,6%) y a 68 (93,2%) compaeros sexuales y en el tercer trimestre de gestacin se tamizaron a 3670, detectando otras 20 seropositivas que fueron

tratadas adecuadamente en conjunto con sus compaeros sexuales, para que finalmente se detectara en el parto slo un caso de Sfilis Congnita (Munkhuu, 2009).

En el grupo control, de este estudio tambin realizado con 7 clnicas y 3850 gestantes, se tamizaron solamente en la primera visita prenatal el 79,6% (3065) de las gestantes, detectando 27 con Sfilis (0,9%) de las cuales trataron a 24 (88,9%) y a 14 (51,9) compaeros sexuales y en el tercer trimestre tamizaron 2357 (62,1%) gestantes detectando solamente 2 seropositivas que fueron tratadas con sus compaeros sexuales, para que finalmente en el parto de las gestantes de ese grupo se detectara 15 casos de Sfilis Congnita, evidenciando con la intervencin incremento en el cubrimiento del tamizaje, mejora en la deteccin de casos, se facilit el tratamiento y se redujo la incidencia de casos de Sfilis Congnita (1/3632partos vs 15/3552 partos, con una reduccin del 93,5% - IC 95% de 66%-98,6%). (Munkhuu, 2009)

Tanto la OMS, como las Guas Europeas, el CDC y la Gua tcnica Colombiana de manejo de Sfilis Gestacional, recomiendan que las mujeres deben ser tamizadas en el primer control prenatal, o en el primer trimestre (antes de la semana 16 preferiblemente) (WHO,2006), que debe suministrarse tratamiento a las seropositivas y a sus parejas sexuales, y repetirse las pruebas en el tercer trimestre (entre semanas 28 y 32 de gestacin), aunque en el parto no se encuentra establecido en las Guas Europeas solo mencionado segn la epidemiologa de Sfilis en la poblacin tamizada, pero en las dems guas y en los estndares de la OMS se encuentra contemplado siempre en el momento del parto y en el en el tercer trimestre segn factores de riesgo de la poblacin. En las reas geogrficas que no exista control prenatal ptimo, tanto el CDC como la OMS recomiendan realizar principalmente pruebas rpidas (WHO, 2006; Schmid, 2004; French, 2009; Kingston, 2008; CDC, 2010; Gua Res.412/2000).

Segn la OMS, en pases en desarrollo el tema no es si se debe o no tamizar, sino cmo tamizar eficientemente, en Africa Sub-Sahariana se han identificado obstculos del tamizaje prenatal de Sfilis, reportndose en su orden: el costo de prueba por paciente, organizacin y localizacin de los servicios, costo de tratamiento por paciente, costos de transporte para facilitar pruebas, inadecuada prioridad por el Ministerio de salud, resistencia social y cultural, ausencia de trabajadores de la salud y falta de concientizacin (Schmid, 2004), incluso se ha identificado que la muerte perinatal es 19,4 veces ms probable si el tratamiento es incompleto o no es administrado (WHO, 2001).

En Amrica Latina y el Caribe la mayora de Pases cuentan con una normativa de tamizaje de Sfilis en gestantes, pero no se aplica sistemticamente a pesar de contar con disponibilidad de servicios prenatales, tecnologa y conocimiento para prevenir la infeccin; por tanto, la eliminacin de la Sfilis congnita an est pendiente, donde el principio fundamental de prevencin y eliminacin es detectar y tratar la infeccin en la gestante para prevenir la transmisin vertical de la Sfilis (OPS, 2005; OPS 2010). El xito de los programas de tamizaje para Sfilis depende de muchos factores como el compromiso poltico, la existencia de una infraestructura de salud robusta para implementar programas, la disponibilidad de pruebas, reactivos, equipos, medicamentos y transporte, y el entrenamiento de personal. En Haiti descentralizar los servicios de tamizaje, introducir centrfugas y agitadores solares, entrenar

trabajadores para ejecutar la prueba no treponmica RPR, logr disminuir la Sfilis Congnita en centros de salud rurales en 75% en dos aos (Peeling, 2004).

En Bogot, se realiz un estudio de corte transversal en 3 hospitales de la red pblica, entre Agosto de 2004 y Marzo de 2005, en el cual se describi la frecuencia de 17 prcticas en el manejo de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, incluyendo dentro de estas la tamizacin para Sfilis durante la gestacin. Luego de revisar las historias clnicas de 3108 mujeres que tuvieron parto con edad gestacional mayor a 24 semanas, encontraron que el 69,5% fueron tamizadas para Sfilis, por tanto un alto porcentaje de las mujeres atendidas en estos hospitales no fueron beneficiarias de esta prctica ni antes de la semana 20 de gestacin (30,5%), ni despus de esta semana (34%), tamizacin que se debera realizar en todas las gestantes y como mnimo en el 95%, para evitar morbilidad en la mujer y secuelas fatales, graves o discapacitantes en el feto y recin nacido. (Rojas, 2006)

En cuanto a los daos potenciales de realizar tamizaje para Sfilis solamente se encuentran estudios de evaluacin de pruebas de tamizaje orientados a la eleccin de las pruebas para los mismos programas. No se encontraron estudios donde se evidencie un dao directo por realizar el tamizaje a mujeres gestantes y menos an donde se establezca el impacto de los falsos negativos y falsos positivos en esta poblacin tanto a nivel personal, social o econmico. A nivel personal podran causar no deteccin y tratamiento oportuno con desenlaces desafortunados, y a nivel social o econmico, adems de los costos adicionales innecesarios de la evaluacin clnica, conlleva en la gestante a stress, ansiedad etiquetamiento e incluso alteracin o rompimiento en las relaciones de pareja de las mismas.

Otros efectos a tener en cuenta con los programas de tamizacin para Sfilis, son los relacionados al tratamiento por alguna reaccin de las detalladas anteriormente en la seccin respectiva, como son la de Anafilaxis, la de Jarish Herxheimer, la de la Procana, e incluso las de fallo del tratamiento que como se comentaba en el estudio de Cheng del 2007, podra ser del 4,3%; sin embargo, faltan estudios relacionados a la efectividad de los diferentes regmenes de tratamiento y la seguridad de los mismos en embarazo. (Walker, 2001)

1.1.8. Normatividad colombiana relacionada con Sfilis

En 1994 se expidi la Resolucin 5261, en la cual se estableci el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud (POS) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que en Sfilis defini como actividades y procedimientos de laboratorio Clnico la serologa confirmatoria (FTA - ABS) y la serologa presuntiva (cardiolipina o VDRL). Luego en 1996 se public el documento marco del plan de eliminacin de Sfilis congnita para el perodo 1996-2000, orientado a fortalecer las acciones de deteccin temprana de la gestante y establecer las acciones de obligatorio cumplimiento frente al tratamiento, dado que en ese mismo ao se incluy la Sfilis congnita y gestacional como eventos de inters en salud pblica.

En la Resolucin 412 de 2000, se adopt, las normas tcnicas de deteccin temprana de alteraciones del embarazo, proteccin especfica para atencin del parto y atencin del recin nacido, y en las enfermedades de inters en salud pblica se adopt la Gua Tcnica de Atencin de la Sfilis congnita y Gestacional, en la cual se definieron flujogramas de intervencin, esquemas de diagnstico, de tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de los casos. En ese mismo ao se expidi la Resolucin 3384, asignando responsabilidades en el cumplimiento de las normas, guas de atencin y estableciendo indicadores de cumplimiento para las aseguradoras, dentro de los cuales se incluy el cumplimiento en la deteccin temprana de Sfilis congnita.

En el ao 2003, se formul la poltica nacional de salud sexual y reproductiva, en la cual se incluy dentro de las metas para los 4 aos siguientes: reducir en los recin nacidos la incidencia de Sfilis congnita a menos de 0.5 por cada 1.000 nacidos vivos dado que la tasa de incidencia en nuestro Pas era de 0.95 por 1.000 nacidos vivos pero que estiman esconde un alto subregistro. As mismo en esta poltica en el fortalecimiento de instituciones incluyen dentro de las actividades de planificacin familiar la consulta preconcepcional como estrategia efectiva para el tratamiento de patologas previas a la gestacin con especial nfasis en Sfilis y acciones de comunicacin de la alta incidencia de esta enfermedad, as como tambin la implementacin del Plan de Eliminacin de Sfilis Congnita en todas las IPS y vigilar el seguimiento de normas tcnicas de deteccin de las alteraciones del embarazo y atencin del parto y del recin nacido/a.

En el Conpes 091 del 2005, se definieron las metas y estrategias del pas para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio en el 2015, incluyendo las metas de disminucin de mortalidad materna, disminucin de la mortalidad infantil y la de control del VIH/SIDA, que estaran relacionadas a la prevencin y el control de la Sfilis gestacional y congnita. El Decreto 3518 del 2006, reglament el Sistema de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA) y estableci las competencias de los Entes Territoriales, funciones y procesos para la vigilancia de eventos de inters en salud pblica, dentro de los cuales se encuentra la Sfilis Gestacional y Congnita.

La Resolucin 1446 de 2006, define el Sistema de Informacin para la Calidad y adopta los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en salud relacionados en su anexo tcnico, incluyendo la Sfilis congnita como evento adverso para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios. El Decreto 3039 del 2007, en el cual se adopt el Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010, estableci dentro de la lnea de salud infantil, que todas las EPS e IPS debern implementar estrategias para mejorar la prevencin y el control de la Sfilis Gestacional y congnita as como implementar un sistema de vigilancia de las anomalas congnitas con nfasis en Sfilis, entre otras. En el Acuerdo 08 de 2009 de la Comisin de Regulacin en Salud, se incluye dentro de los procedimientos del POS las pruebas no treponmicas RPR, VDRL y las treponmicas FTA-ABS, TPHA y Anticuerpos IgG para Treponema pallidum.

En Febrero de 2011, el Ministerio de Proteccin Social public el plan estratgico para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y la Sfilis congnita, para los aos 20112015, el cual di inicio en Junio, pero hasta la fecha no se han presentado resultados del primer

trimestre. Este plan forj una alianza con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Instituto Nacional de Salud, la Secretara Distrital de Salud, la Asociacin de empresas de Medicina Integral (ACEMI), Empresas Promotoras de Salud (EPS), e Instituciones prestadoras de servicios (IPS), con el fin de realizar un estudio Piloto que contribuya a la iniciativa regional de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para los pases de Amrica Latina de integrar las acciones en la atencin a las gestantes implementando estrategias y herramientas para lograr la eliminacin de la transmisin de estas enfermedades, con la meta de reducir la incidencia de Sfilis congnita a 0.5 casos o menos por cada 1000 nacidos vivos y de VIH a 2% o menos en recin nacidos. El seguimiento del plan se realizar mediante unos indicadores que para sfilis gestacional corresponden a cobertura de tamizaje con serologa, clasificacin segn estado en las gestantes diagnosticadas con sfilis, porcentaje de pruebas confirmadas, oportunidad en la entrega de los resultados, contactos que reciben tratamiento, cobertura de tratamiento, de seguimiento y notificacin y para congnita, los casos diagnosticados, seguidos y notificados.

Sin embargo, no se cre como Programa de eliminacin de Sfilis congnita y gestacional, de responsabilidad gubernamental que articulara todas las actividades y recursos necesarios para prevenir la Sfilis congnita, captando los casos de Sfilis, Sfilis gestacional y congnita para realizar el seguimiento, vigilancia y control respectivo; lo cual evidencia an debilidades en el empoderamiento de las autoridades nacionales en salud con relacin al manejo de la Sfilis Congnita a pesar de ser un evento 100% prevenible y de consecuencias graves, debilidades que concluyen en barreras administrativas ligadas a recursos financieros insuficientes para la eliminacin efectiva de esta enfermedad.

1.1.9. Estudios de costo efectividad y costo efectividad del tamizaje para Sfilis
Los Estudios de costo efectividad son evaluaciones econmicas completas en las que se examina tanto los costos en dinero como las consecuencias de los programas o tratamientos, donde el beneficio sanitario debe definirse y medirse en las mismas unidades naturales producto de las diferentes alternativas, como por ejemplo casos evitados, aos de vida ganados, casos detectados, etc. Las evaluaciones econmicas sirven para establecer prioridades y orientar decisiones sobre la combinacin ms adecuada de las estrategias existentes para mejorar la asignacin de recursos.

En el caso de tamizaje para Sfilis en mujeres embarazadas, las evaluaciones econmicas relacionadas han demostrado que es muy costo efectivo an en poblaciones de baja prevalencia (Terris P, 2003); en el Reino Unido el tamizaje universal para Sfilis result costo efectivo aun con una prevalencia de 0,06 por 1000 nacidos vivos (Peeling 2004). Desafortunadamente no siempre este procedimiento es efectivamente implementado en diversa partes del mundo (WHO, 2001)

El Banco Mundial, en 1993 tambin estableci en su informe sobre desarrollo que la deteccin y el tratamiento prenatal de la Sfilis es una de las intervenciones disponibles ms costo-efectivas,

con base en varios estudios y una poblacin terica del frica Sub-sahariana en la que se dieran 20.000 embarazos anuales con una prevalencia del 4% segn prueba de Reagina Plasmtica Rpida (RPR) positiva con ttulo mayor de 1:8. El costo estimado por caso evitado de Sfilis congnita (nacido muerto, bajo peso, otros resultados adversos de la Sfilis congnita) oscilara entre 44 y 318 dlares. El costo por aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) sera entre 4 y 18,7 dlares y al compararla con otra intervencin el costo por caso evitado de VIH en una mujer embarazada, sera de 506 dlares y el costo por AVAD ahorrado, sera de 19,2 dlares. (OPS, 2005).

En Africa Subsahariana varios anlisis econmicos con solo costos mdicos directos han indicado que este tamizaje es costo efectivo (Fonck, 2001 y Terris Prestholt, 2003) y el costo de evitar un caso de Sfilis congnita vara entre US$50-177 (Terris P, 2003). Segn el CDC basado en un reporte de Africa, al comparar las pruebas RPR con prueba rpida de tira inmunocromatogrfica y de laboratorio la costo efectividad vara entre US$43,37 y 111 (Schmid, 2004). En el estudio de Terris Prestholt, se compar la costo efectividad de tamizaje y el tratamiento comparando con otros estudios en diferentes contextos de prevalencia de positividad a la RPR (Zambia y Kenya).

Otro estudio de Costo efectividad publicado en el 2007, realizado en Surfrica, compar no tamizar y 3 enfoques de tamizaje de Sfilis Gestacional, teniendo en cuenta la aplicacin de pruebas rpidas in situ como RPR ICS, y la prueba doble RPR-TPHA, partiendo del supuesto de una sensibilidad y especificidad de la prueba doble del 100%. En el estudio encontraron que la prueba que evit un mayor porcentaje de casos de Sfilis congnita frente a no tamizar fue la prueba treponmica rpida inmunocromatogrfica (ICS), ya que evitara el 82% de casos (de 33 casos esperados sin programa de tamizaje a 6 casos utilizando ICS), luego sigui la prueba doble RPR-TPHA evitando el 55% de casos (de 33 casos a 15 con la prueba doble) y la prueba nica de RPR fue dominada por las anteriores. Al tener presente la razn de costo efectividad incremental la prueba RPR-TPHA present mejor razn de costo efectividad incremental siendo esta de US$82, frente a US$104 correspondiente a ICS (Blandford, 2007). El estudio de Rydzac y colaboradores en el 2008, en Africa subsahariana, evaluaron la costo efectividad de tamizar con las mismas estrategias del estudio de Blandforfd, encontrando que la estrategia ms efectiva y menos costosa resultaba de tamizar con la prueba treponmica rpida ICS, dominando las otras estrategias e incluso evitaba 178 casos de Sfilis congnita y ahorraba US$170.030 por mil mujeres tamizadas al compararla con el no tamizaje.

En el estudio de Schackman, 2007, en Haiti, evaluaron la costo efectividad de tamizar de tres maneras una con la prueba RPR, otra con manejo sindrmico, y otra con la prueba treponmica rpida (ICS) seguida de la prueba RPR, encontrando en este estudio que el uso de ICS-RPR resultaba con menor razn de costo efectividad que el uso de solo RPR, la cual fue dominada. En el 2011 publicaron un estudio de costo efectividad con pruebas rpidas duales, es decir las que combinan en un mismo dispositivo o casette la deteccin de anticuerpos no treponmicos y treponmicos del suero del paciente, comparndolas en un modelamento con el tamizaje con solo RPR, solo prueba treponmica rpida ICS y con RPR-TPHA, encontrando que la prueba que ahorr ms costos fue la treponmica rpida seguida de la prueba dual. (Owusu-Gift, 2011b).

En Colombia el desarrollo de evaluaciones econmicas es an muy incipiente, y en el tema de Sfilis gestacional y congnita no se encuentran estudios realizados en nuestro medio. El incremento de notificacin de casos de Sfilis congnita en nuestro pas en la ltima dcada evidencia debilidades en el empoderamiento de las autoridades nacionales en salud con relacin al manejo de esta enfermedad, a pesar de ser un evento prevenible y de consecuencias graves, debilidades que concluyen en barreras administrativas ligadas a recursos financieros insuficientes para la eliminacin efectiva de esta enfermedad. Solo se cuenta con normatividad relacionada para la atencin y prevencin, y un plan de eliminacin de transmisin maternoinfantil de Sfilis en conjunto con VIH generado en el 2011, proyectado para cumplimiento en los prximos 5 aos. No existe un Programa de eliminacin de Sfilis congnita y gestacional que disponga de recursos propios y articule todas las actividades y recursos necesarios para eliminar la Sfilis congnita, captando los casos desde la Sfilis en la comunidad, la Sfilis gestacional y congnita realizando el seguimiento, vigilancia y control respectivo.

En Bogot la Secretara Distrital de Salud reconoce insuficiencia de recursos para cubrimiento al 100% del proceso de diagnstico y tratamiento de la Sfilis gestacional, el incremento en nmero de casos de Sfilis congnita en los ltimos aos, la debilidad en procesos de notificacin que no permite evidenciar magnitud del problema por subregistro errores en la notificacin, la no vigilancia de la Sfilis adquirida que dificulta el manejo del evento, el desconocimiento por parte de los profesionales de la Salud de la Gua Tcnica de Atencin de Sfilis Gestacional y Congnita, la debilidad en la deteccin y tratamiento oportuno de las gestantes y sus contactos al no manejarse la enfermedad integralmente y el no seguimiento a los casos detectados, lo cual se dificultad an ms por la poblacin flotante (Tellez, 2009).

Adicionalmente en nuestro medio no se han cuantificado los factores de transmisin vertical ni se han realizado evaluaciones de Costo efectividad de intervenciones relacionadas con deteccin temprana y tratamiento oportuno. Teniendo en cuenta en Bogot que la tasa de incidencia de Sfilis congnita fue de 2,8 casos por 1000 nacidos vivos en el 2008 y 2,7 en el 2009, que el porcentaje de gestantes notificadas con Sfilis es mayor en mujeres afiliadas al rgimen subsidiado y en las no afiliadas, siendo del 73% del total de los casos para el 2009, y que esta poblacin puede presentar problemas de acceso a servicios prenatales, bajo retorno al prestador de servicios de salud, resulta importante buscar alternativas que promuevan la deteccin y tratamiento oportuno de esta enfermedad para prevenir la Sfilis congnita y que puedan presentar mejor razn de costo efectividad, como es el uso de pruebas treponmicas rpidas para el tamizaje inicial de las gestantes, durante el primer control prenatal detectando oportunamente las positivas e iniciando el tratamiento inmediatamente.

1.2.

Problema de investigacin

Teniendo en cuenta la gravedad de las consecuencias de la Sfilis Gestacional y Congnita, y la problemtica dada en nuestro medio mencionada anteriormente, que se refleja en Bogot en mayor proporcin de casos en gestantes del rgimen subsidiado y vinculadas o no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, resulta importante realizar un estudio que

compare los costos y la efectividad de la prctica actual con el uso de una prueba treponmica rpida para realizarla durante el primer control prenatal, con el fin de iniciar tratamiento ese mismo da a las que resulten positivas y a sus contactos sexuales para prevenir reinfecciones y promover la prevencin de la Sfilis congnita y de sus resultados adversos en los nios.

Pregunta de investigacin Cul es la costo efectividad de la deteccin y tratamiento convencional de la Sfilis gestacional en mujeres afiliadas al rgimen subsidiado y no afiliadas al Sistema General de Seguridad en Salud de la ciudad de Bogot, en comparacin con la deteccin mediante una prueba treponmica rpida y el tratamiento temprano de esta enfermedad en la misma poblacin?

1.3.

Justificacin

La Sfilis gestacional es una enfermedad de transmisin sexual que tiene implicaciones econmicas, sociales y sanitarias elevadas frente a otras ETS, por su transmisibilidad vertical de la mujer embarazada al feto; calculndose que entre el 50 y el 80% de las gestaciones infectadas con Sfilis no tratada, pueden terminar en aborto, muerte fetal o neonatal, parto prematuro, recin nacido con bajo peso o recin nacido con infeccin congnita (Valderrama, 2004). Dentro de estos desenlaces se estima que la Sfilis congnita se presenta en mayor proporcin (60%) (Rydzack, 2008) lo cual la incluye dentro de las enfermedades de notificacin obligatoria y de inters en salud pblica dadas las graves consecuencias de morbimortalidad en los recin nacidos.

Para la prevencin de la Sfilis congnita el principio fundamental es evitar la transmisin materno infantil de la Sfilis (OPS, 2010) y desde, hace ms de 15 aos la Organizacin Mundial de la Salud, ha generado lineamientos para su prevencin y manejo e incluso ha generado compromisos de los pases para disminuir las tasas de incidencia o eliminar esta enfermedad como el realizado en el ao 1994, sobre la meta para el ao 2000 de disminuir la incidencia de Sfilis congnita a 0.05 casos por 1000 nacidos vivos. Sin embargo, al no conseguirse la meta, se ha seguido reforzando a travs de los aos por Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), para promover en la regin la eliminacin de la transmisin materno infantil de la Sfilis y el VIH, dada la persistencia de estas enfermedades y el incremento en el nmero de casos (OPS, World Bank, 2010).

En Amrica latina la Sfilis gestacional present entre el ao 2000 y 2006 porcentajes del 0.5% al 6% segn el pas y una incidencia Sfilis congnita de 0.2 a 4 por 1000 nacidos vivos. En Colombia para el ao 2002, la prevalencia de Sfilis gestacional fue de 2.2 y la incidencia de Sfilis congnita de 1.4 por 1000 nacidos vivos (OPS, 2005). En el 2010 se estim una prevalencia de 4.75 por 1000 gestantes o de 6.8 por 1000 nacidos vivos, y una incidencia de Sfilis congnita de 2.6 por 1000 nacidos vivos, presentndose un evidente incremento. Sin embargo se estima que la cobertura en la notificacin de casos es tan solo del 30%, y que la prevalencia de Sfilis gestacional para nuestro Pas en el 2010 fue de 1.7% y la incidencia de Sfilis congnita de 3.0 por 1000 nacidos vivos

(Minproteccin Social, 2011). En Bogot el incremento es similar dado que segn los boletines epidemiolgicos de la Secretara Distrital de Salud en el ao 2000 la tasa de incidencia de Sfilis congnita por 1000 nacidos vivos era de 1.4 casos y para los aos 2007 y 2009, fue de 1.9 casos y 2.7 casos por 1000 nacidos vivos respectivamente.

La persistencia de Sfilis congnita al ser una enfermedad prevenible, que cuenta con un tratamiento efectivo, indica deficiencias de calidad en la prestacin de los servicios de salud e ineficiencia en el tamizaje de Sfilis gestacional que se traducen a deficiencias en el sistema, dado que se ha demostrado en estudios publicados que se mencionaron en el contexto de la presente investigacin que con estrategias sencillas se puede lograr programas de tamizaje costo efectivos como lo demostrado por el Banco Mundial en relacin a valor de 44 a 318 dlares por cada caso evitado de Sfilis congnita (OPS, 2005).

Normativamente en nuestro medio en el ao 2000 se gener la Resolucin 412, en la cual el Ministerio de Proteccin social expidi los lineamientos para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de Sfilis congnita, sin embargo el incremento en la prevalencia e incidencia de esta enfermedad, denotan la insuficiente gestin en el cumplimiento de la normatividad y la falta de un programa especfico para la eliminacin de sta enfermedad que cuente con recursos propios y que articule todas las actividades necesarias, sin embargo hasta el ao 2011 se gener un plan en conjunto con el VIH para eliminar la transmisin maternoinfantil de esta enfermedad y de Sfilis congnita en los siguientes 5 aos, proponiendo como meta para el 2015 una incidencia de 0.5 casos por 1000 nacidos vivos. (Minproteccin Social, 2011)

En Bogot los casos de Sfilis gestacional se presentan en mayor proporcin en las gestantes afiliadas al rgimen subsidiado y en las no afiliadas ya que el porcentaje de estas sobre el total de casos notificados segn informacin de la Secretara Distrital de Salud, corresponde al 82% en el 2007 y al 73% en el 2009. Adicionalmente se presume que en esta poblacin el acceso a control prenatal es menor que en el rgimen contributivo y la deteccin de casos positivos con su respectivo tratamiento puede ser demorado dependiendo de la facilidad de la paciente para retornar al prestador de servicios de salud, ya sea para la toma de muestra, la recoleccin del resultado, o el siguiente control prenatal para que le prescriban tratamiento en caso de ser positiva y le sea administrado posteriormente

De igual manera la oportunidad en la deteccin y tratamiento se puede ver afectada desde el Prestador por la disponibilidad en las citas de control prenatal y por falta de infraestructura en Unidades bsicas de atencin de servicios de salud ya que pueden requerir transporte de muestras al no contar con laboratorio, estas limitaciones en acceso y prestacin de servicios pueden contribuir a la transmisin materno infantil de la Sfilis en nuestro medio y en la efectividad de las acciones realizadas en el manejo convencional de tamizaje de la Sfilis gestacional, adicional a la insuficiencia de recursos para cubrimiento al 100% del proceso de diagnstico y tratamiento de la Sfilis gestacional y a las debilidades en el sistema de notificacin, lo cual es reconocido por la Secretara Distrital de salud como se mencion anteriormente.

En consecuencia al atender el principio bsico de prevencin de Sfilis congnita de evitar o eliminar la transmisin materno infantil, el cual ha sido promovido por la OMS-OPS e incluso es el objetivo del plan generado para nuestro medio, resulta importante estudiar actividades en pro de la deteccin temprana y tratamiento oportuno de la Sfilis gestacional; as como tambin dada la inexistencia de evaluaciones de Costo efectividad de estas intervenciones en nuestro medio, se hizo relevante la realizacin del presente estudio, al determinar desde la perspectiva del tercer pagador los costos en que se incurre en el manejo convencional para el diagnstico y tratamiento de la Sfilis gestacional como su efectividad, y su comparacin con el uso de una prueba treponmica rpida para deteccin temprana de Sfilis desde el primer control prenatal e inicio del tratamiento inmediato, con la respectiva confirmacin y tratamiento completo tanto de la gestante como de los compaeros sexuales, evaluando cul de los dos manejos resulta con mejor razn de costo efectividad.

1.4.

Objetivos

1.4.1.Objetivo general.
Evaluar la costo-efectividad del uso de pruebas treponmicas rpidas para la deteccin y el tratamiento temprano de la Sfilis gestacional, comparado con el manejo actual desde la perspectiva del tercer pagador, en las gestantes afiliadas al rgimen subsidiado y no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud en la ciudad de Bogot.

1.4.2.Objetivos especficos.
Estimar la efectividad de la deteccin y tratamiento en el manejo actual de Sfilis de las gestantes afiliadas al rgimen subsidiado y no afiliadas, y la efectividad del uso de pruebas treponmicas rpidas para la deteccin y tratamiento temprano de Sfilis gestacional. Identificar, cuantificar y valorar los recursos o eventos generadores de costos de la deteccin y tratamiento de Sfilis Gestacional en las dos alternativas comparadas en el presente estudio para las gestantes afiliadas al rgimen subsidiado y en las no afiliadas. Estimar la razn de costo efectividad incremental entre el manejo actual y la prctica propuesta para deteccin y tratamiento temprano de Sfilis gestacional.

2. Mtodo
Para realizar la evaluacin de los costos y la efectividad del uso de pruebas treponmicas rpidas para la deteccin y el tratamiento temprano de Sfilis gestacional en pacientes subsidiadas y no afiliadas (o vinculadas) al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Bogot, se realizaron los siguientes procedimientos: Revisin de la literatura mediante bsquedas sistemticas de estudios que presentaran evidencia de efectividad del tamizaje para Sfilis gestacional, efectividad del uso de pruebas rpidas en tamizaje de Sfilis gestacional, de costos en el manejo de Sfilis gestacional y de evaluaciones econmicas de costo efectividad del uso de pruebas rpidas en el tamizaje para Sfilis Gestacional, publicados en ingls o espaol e indexados en PubMed y LILACS desde 1980, incluyendo ensayos clnicos controlados, aleatorizados, revisiones sistemticas, metanlisis, estudios de pruebas diagnsticas, cohortes, ecolgicos, casos y controles y evaluaciones econmicas completas. (Anexo A) Se realiz verificacin de la calidad de los artculos encontrados y se revisaron la gua para la evaluacin econmica en salud, de Cuba (Ministerio salud Pblica, 2003), la Guidelines for the economic evaluation of health technologies Canada (Canadian Agency, 2006) y la Gua de evaluaciones econmicas incluida en la Gua metodolgica para elaboracin de guas de prctica clnica emitida para nuestro pas (Minproteccin 2010), eligiendo como base la Gua Canadiense dado que resulta ms completa. Bsqueda de pruebas treponmicas rpidas aprobadas en nuestro medio por el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, consecucin de las fichas tcnicas de las mismas y cotizacin del valor comercial por unidad de las pruebas para el ao 2011 con sus distribuidores. Anexo B Diseo del modelo conceptual en rbol de decisin mediante el consenso informal de expertos (Figura 2-1), que incluy Gineclogos y Economistas, con mltiples reuniones peridicas de evaluacin y retroalimentacin durante el ao 2011 (ms de 10 reuniones), teniendo en cuenta el objetivo del presente estudio de la deteccin y el tratamiento temprano de la Sfilis gestacional. Determinacin de las variables segn el modelo conceptual del rbol de decisiones, consecucin de base de datos de notificacin y estimacin de las probabilidades de efectividad mediante el clculo segn datos primarios o segn datos tericos obtenidos de la literatura. Identificacin y cuantificacin de los eventos generadores de costos de las dos alternativas mediante la consulta de la gua de atencin de Sfilis congnita y gestacional del anexo tcnico de la Resolucin 412 del 2000, las Guas de tratamiento de Sfilis del CDC 2010, evaluacin de evidencia publicada y mediante consenso informal de expertos, realizado en las reuniones peridicas durante el ao 2011, mencionadas anteriormente.

Determinacin del valor de los costos segn los tarifarios considerados en el presente estudio (Manual SOAT 2011, Tarifario de medicamentos de la Secretara Distrital de Salud SDS 2010 con ajuste por inflacin al 2011- y un Manual tarifario de un hospital de la red de la SDS a 2011). Clculo de la razn de costo efectividad incremental, basndose en el rbol de decisiones al comparar los costos y la efectividad del manejo convencional en la deteccin y tratamiento de la Siflis Gestacional con la prctica terica propuesta del uso de las pruebas treponmicas rpidas, teniendo en cuenta:

Razn de Costo Efectividad Incremental= (Ci-Co) / (Ei-Eo) (RCEI) Ci= Costo prctica propuesta con prueba treponmica rpida Co= Costo manejo actual en deteccin y tratamiento de Sfilis gestacional Ei= Casos evitados de Sfilis congnita en la prctica propuesta con prueba treponmica rpida. Eo= Casos evitados de Sfilis congnita en el manejo actual Obtencin del respectivo anlisis de sensibilidad en las variables ms importantes que se consideran con mayor incertidumbre.

Figura 2-1: rbol de decisiones comparando el manejo actual en deteccin y tratamiento de Sfilis gestacional en Bogot y el propuesto con el uso de pruebas treponmicas rpidas.

Tto= Tratamiento

2.1.

Tipo de estudio

Estudio de costo efectividad - estudio secundario de evaluacin econmica.

2.2.

Perspectiva

Se realiz desde la perspectiva del tercer pagador.

2.3.

Poblacin

Mujeres gestantes afiliadas al Rgimen Subsidiado o no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (vinculadas) de la ciudad de Bogot.

2.4.

Opciones a comparar

Se compar el manejo convencional de tamizaje de la gestante con pruebas no treponmicas (VDRL) y treponmicas (FTA-ABS) para deteccin de Sfilis gestacional, pruebas que estn incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), y el tratamiento respectivo versus una propuesta de tamizaje inicial con pruebas treponmicas rpidas en el primer control prenatal para inicio de la primera dosis de tratamiento en las pacientes positivas, para luego realizar la confirmacin en laboratorio con la prueba no treponmica VDRL, y en las positivas que lo requieran segn el estado continuar con las dosis del esquema completo y el tratamiento de los contactos sexuales de la gestante.

2.5.

Fuentes de informacin

Para la generacin de las probabilidades de efectividad del manejo convencional en nuestro medio se gestion ante la Secretara Distrital de Salud de Bogot, la consecucin de la base de datos de notificacin al Sistema de Vigilancia en Salud Pblica del Distrito (SIVIGILA) de los casos de Sfilis gestacional y congnita reportados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de la Ciudad en el ao 2009.

Para las probabilidades tericas de efectividad se realiz una revisin bibliogrfica consultando bases de datos de revistas electrnicas como MEDLINE y LILACS, as como publicaciones de instituciones representativas en salud como el CDC (Centers for Disease control and Prevention), la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), la OPS (Organizacin Panamericana de la Salud) y la colaboracin Cochrane. Para la identificacin y cuantificacin de los eventos generadores de costos relacionados con las dos alternativas comparadas se revisaron guas (Resolucin 412/2000, CDC, Europea) y publicaciones y se realiz consenso informal de expertos (5 reuniones) y para la determinacin de los valores se utiliz el Manual tarifario SOAT 2011, un manual tarifario de Hospital de la red pblica para cobro al Fondo Financiero Distrital 2011 y el Manual tarifario de Medicamentos de la Secretara Distrital de Salud del 2010, realizndole el ajuste por inflacin al 2011.

2.6.

Tamao de muestra

Como es un estudio secundario de evaluacin econmica, no se realiz un estudio primario que implicara un tamao de muestra. Para el clculo de las probabilidades de efectividad del manejo convencional se trabaj con la base de datos de las gestantes notificadas en Bogot al SIVIGILA durante el ao 2009 que se encontraban afiliadas al rgimen subsidiado o no afiliadas vinculadas, como casos confirmados de Sfilis gestacional, y que segn la base de datos presentaron control prenatal y edad gestacional al momento de la primera serologa de 20 semanas o menos; dado que el estudio se enfoc en deteccin y tratamiento oportuno de las gestantes con Sfilis.

2.7.

Horizonte temporal

10 meses. Por tanto no se utiliz tasa de descuento ni para los costos ni para la efectividad.

2.8.

Unidad de Resultado

Caso evitado de Sfilis congnita.

2.9.

Definicin de caso y criterio diagnstico

Segn el Anexo Tcnico de la Resolucin 412 del 2000, el caso de Sfilis Gestacional se define como una mujer gestante con prueba serolgica de seleccin para Sfilis (RPR VDRL) reactiva en 1:8 o ms diluciones, o en menor dilucin si ella tiene una prueba treponmica reactiva, el caso de Sfilis Congnita lo definen como el Recin nacido, mortinato o aborto, de madre con Sfilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento y el tratamiento inadecuado lo refieren como cualquier terapia materna con antibitico diferente a la Penicilina y terapia administrada a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin. En este mismo anexo establecen que se debe tratar a los contactos como parte de la atencin de un caso de Sfilis en una mujer gestante, para evitar reinfeccin de la misma.

2.10.

Supuestos

Para el presente estudio se consideraron los siguientes supuestos:

Al no contarse con un estudio en nuestro medio que determine la prevalencia por estado de la Sfilis dentro de la poblacin infectada, sino solamente un estudio descriptivo de tesis de grado en el cual se encontr que de 40 gestantes con Sfilis gestacional 31 (77.5%) presentaban Sfilis latente indeterminada (Vanegas, 2010), se asumi la siguiente distribucin porcentual de acuerdo con el trabajo de Owusu- Edusei, (2011a): 2% para Sfilis primaria, 2% para Sfilis Secundaria, 21% para Sfilis latente temprana y 75% para Sfilis latente tarda. Estos datos son similares a los informados por Blandford (2007) en gestantes: 26.6% de infeccin temprana y 73.4% para infeccin tarda.

Como desenlace principal de la transmisin materno infantil de Sfilis gestacional asumimos la Sfilis congnita sin incluir otros posibles desenlaces como el bajo peso al nacer, muerte neonatal o muerte fetal, teniendo en cuenta que se considera el desenlace ms frecuente que se puede presentar (60%) (Rydzack, 2008).

Solamente se asumieron como datos de casos de Sfilis congnita los que se pudieron relacionar con las gestantes de la base de datos fuente, sin incluir los nios que no pudieron ser relacionados. No se consider un porcentaje adicional y tampoco se tuvieron en cuenta las probabilidades estimadas de transmisin de Sfilis gestacional segn el estado que tuviera la gestante, dado que no se dispona de esta informacin y se parti del supuesto de casos reales los que se pudieron relacionar.

Para la sensibilidad de la prueba treponmica rpida se asumi para todos los estados de la Sfilis el reportado en la revisin sistemtica de Tucker (2010), de 0.86 con un valor mnimo de 0.75 y uno mximo de 0.94, dado que no se encontraron estudios que la reportaran por estados de la enfermedad.

Para la sensibilidad de las pruebas VDRL y FTA- Abs en el estado de la Sfilis de latente tarda o duracin desconocida se asumi la que se encuentra reportada como tarda en los documentos consultados.

Se asumi que las gestantes positivas con la prueba Treponmica rpida presentaban Sfilis activa al momento de su deteccin, por tanto no se contemplan los costos de sobretratamiento dada la falta de informacin de la proporcin de gestantes con historia de Sfilis en nuestro medio.

Para calcular la sensibilidad del sistema de pruebas en secuencia VDRL-FTA Abs y ICS VDRL, se asumi independencia condicional de las sensibilidades de las pruebas calculndola como producto de las dos sensibilidades.

Se asume calidad de los antibiticos utilizados en los tratamientos y calidad en el proceso de laboratorio para la realizacin de las pruebas de tamizaje.

El tratamiento efectivo para la Sfilis es la Penicilina, aunque en gestantes no se cuente con la evidencia suficiente para determinar el rgimen ptimo relacionado con dosis y duracin del tratamiento (Walker GJ, 2001) en el presente estudio se incluye el tratamiento incluido en la Resolucin 412 de 2000, segn el estado de la enfermedad en la gestante y la semana de gestacin en la que se administre.

Como no se dispona en la base de datos de la SDS suministrada, la informacin acerca de las semanas de gestacin al momento del parto, se asumi viabilidad mnima del feto segn el consenso informal de expertos realizado en las reuniones peridicas mencionadas anteriormente, en la semana 28 de gestacin teniendo en cuenta como semana mxima de tratamiento en estos casos la semana 24 de gestacin para que el tratamiento se pueda considerar adecuado (al menos 30 das antes del parto). Tambin se asume otro escenario con corte en la semana 34 de gestacin para los bebs que nacen en la semana 38 o posteriores; esto para efectos de la determinacin de probabilidades de la base de datos obtenida y para la determinacin de los costos de tratamiento, dado que se incrementan en la semana 34 al requerir penicilina cristalina y hospitalizacin segn la Gua del Anexo Tcnico de la Resolucin 412 del 2000. Es importante anotar que en la tesis del 2010 de Vanegas, se registra que de 25 casos de Sfilis congnita revisados, la mediana de edad gestacional al nacimiento fue de 38 semanas, con un rango de 36 a 40 semanas.

En la base de datos de la SDS se incluye, de acuerdo a la ficha de notificacin, la variable tratamiento completo o no. Como la base de datos no contiene la informacin de los estados de la Sfilis en las gestantes, se asume que el tratamiento completo notificado en la ficha est acorde con nmero de dosis apropiado para el estado de la enfermedad.

Se asume como desenlace adverso del tratamiento solamente la reaccin de JarishHerxheimer, dado que se considera que se presenta en gestantes en el 45% de las mujeres tratadas (Berman, 2004; Gen, 2000; Singh, 1999). La anafilaxis no se considera como desenlace adverso en el presente estudio dado que segn el CDC, 2010, entre el 3% y el 10%, de la poblacin general tratada con penicilina ha presentado reaccin alrgica durante su vida, continuando con alergia solamente el 10% de estos (es decir entre el 0.3% y el 1% del total); por tanto, al tener en cuenta que existe una probabilidad baja de presentarse anafilaxis y que todas las gestantes con historia de alergia a la penicilina o resultado positivo de la prueba de sensibilidad en piel, deben ser desensibilizadas antes de realizar el tratamiento, no se incluye esta reaccin dentro del presente estudio.

Como el estudio se concentra en deteccin temprana y tratamiento oportuno se consideraron las gestantes tamizadas al inicio del embarazo en las primeras 20 semanas que podan estar infectadas con Sfilis, sin incluir las que se podan infectar durante el resto del embarazo asumiendo que constituyen una proporcin menor (Aledort, 2006)

dado que segn lo estimado la incidencia durante todo el embarazo puede ser del 0.4% (Lumbiganon, 2002).

2.11. Datos de efectividad/eficacia y procesamiento de la informacin

La base de datos del SIVIGILA del 2009, entregada por la Secretara Distrital de Salud, constaba de 4 archivos en Excel, 2 de Sfilis Gestacional y 2 de Sfilis Congnita, en los cuales se encontraba la informacin de la ficha de notificacin referente a datos generales y materno fetal y en el otro archivo los datos de laboratorio para cada evento. En primer lugar se procedi a depurar la base de datos en Excel revisando la coherencia de la informacin, la duplicacin de datos de gestantes, casos no confirmados y unificacin en el diligenciamiento de los campos. Posteriormente se procedi a unir los archivos en forma manual y mediante el programa estadstico SAS (Statistical Analysys System), para relacionar los datos reportados por laboratorio para las gestantes y los nios con Sfilis congnita de las mismas gestantes.

Se encontr subregistro en la informacin de los archivos tanto de la informacin materno/fetal como de laboratorio, y como los archivos no se encontraban vinculados entre gestantes y recin nacidos se pudo relacionar la gestante y el beb solamente en 137 casos de 245, teniendo en cuenta variables como el nombre, direccin de residencia o telfono. Ciento ocho bebes no se pudieron relacionar a una gestante a partir de la informacin de la base de datos, lo que deja en evidencia la existencia de subregistro en las gestantes con Sfilis e inconvenientes en la sistematizacin de la informacin al no ligarse todo recin nacido con Sfilis congnita a una gestante notificada.

Luego de tener la informacin consolidada y unificada en un solo archivo, se procedi a calcular las probabilidades correspondientes a las variables para el manejo actual de la Sfilis gestacional para luego incluirlas en el rbol de decisiones de la Figura 2-1, partiendo de las gestantes que fueran tamizadas dentro de las primeras 20 semanas de gestacin. Asumiendo una distribucin normal a dichas variables se les calcul el intervalo de confianza al 95% para proporciones por el mtodo Score, para utilizar los lmites del intervalo de cada variable en el anlisis de sensibilidad correspondiente. Anexo C

Las probabilidades de las variables para la rama del manejo actual calculadas a partir de la base de datos fueron la reactividad del VDRL en mayores o iguales (>=) a 1:8 dils, la de menor a 1:8 dils, las relacionadas con tratamiento adecuado e inadecuado o no tratamiento y la probabilidad de Sfilis congnita con o sin tratamiento. El tratamiento inadecuado segn el anexo tcnico de la Resolucin 412 del 2000, se describe como terapia materna con antibitico diferente a Penicilina o si se administr a la gestante con menos de 30 das de anterioridad al parto, por tanto para la generacin de las

probabilidades de tratamiento adecuado de la base de datos en el presente estudio se contempl en un escenario que el tratamiento fuese con Penicilina, que se diera completo, y con ms de 30 das antes del parto; y en otro escenario se calcularon las probabilidades de tratamiento adecuado, incluyendo adems de lo anterior que se diera tratamiento al contacto, dado que en el mismo anexo tcnico y en la gua del CDC (2006 y 2010) se recomienda que, como parte de la atencin de un caso de Sfilis en una gestante, se garantice el tratamiento de todos sus contactos sexuales para evitar reinfecciones.

Como en la base de datos no se poda determinar la edad gestacional al momento del parto y en consecuencia el cumplimiento de tratamiento con un mes de anterioridad, en las reuniones informales de consenso de expertos se asumi como viable el feto a la semana 28 de gestacin, para as hacer corte de tratamiento a la semana 24 y poder generar las probabilidades correspondientes al tratamiento adecuado y las de Sfilis congnita correspondientes; lo cual contempl en un escenario los contactos y en el otro sin contactos. Tambien se generaron estas probabilidades haciendo corte de tratamiento a la semana 34 de gestacin, asumiendo que los nacimientos podran ocurrir en la semana 38 o posterirormente y se incluyeron en un escenario los contactos y en otro sin contactos. Lo anterior ofrece un total de 4 escenarios para anlisis, donde en los dos primeros la tamizacin se haba realizado en la semana 20 de gestacin o antes y el tratamiento a la semana 24 antes incluyendo en un escenario contactos y en otro sin contactos, y en los otros dos escenarios la tamizacin tambin se realiz en la semana 20 o antes y el tratamiento antes o en la semana 34 con y sin contactos, encontrando probabilidades diferentes en cada escenario para la misma variable, por ejemplo tratamiento adecuado o Sfilis congnita con tratamiento adecuado inadecuado. Tabla 2-1.

Dado que la sensibilidad de las pruebas de laboratorio con las que se inicia el tamizaje cambia de acuerdo con el estado de la Sfilisy que en la base de datos no se cuenta con la informacin del estado diagnsticado por caso notificado, se gener una sensibilidad conjunta o ponderada, con base en la prevalencia asumida en la poblacin por cada estado, es decir para Sfilis primaria el 2%, secundara 2%, latente temprana 21% y tardia 75%. De igual manera se procedi a calcular la Sensibilidad del sistema de pruebas en secuencia de no treponmica y treponmica (VDRL-FTA Abs) en el manejo actual y en el manejo propuesto con el sistema de pruebas en secuencia de treponmica y no treponmica (prueba rpida ICS-VDRL), calculndolos por estado mediante la probabilidad de independencia condicional, para luego ponderarlas por las proporciones de la poblacin asumida. Anexo D

Para las probabilidades de las variables de la prctica propuesta tamizando inicialmente con la prueba rpida treponmica ICS, se realiz bsqueda sistemtica de la mejor evidencia disponible, encontrando una revisin sistemtica de estas pruebas en la cual la mediana de la sensibilidad se report como 0.86, con un rango intercuartlico de 0.75 a 0.94 (Tucker, 2010), valores que se incluyeron en el modelo como valor base en la sensibilidad de la prueba y valores mnimo y mximo para efectos del anlisis de

sensibilidad. Para las variables de tratamiento adecuado con o sin contactos, se encontr un ensayo clnico aleatorizado en Cluster, (Munkhuu, 2009), en el cual se reporta una probabilidad de 0.946 con contactos y de 0,989 sin contactos, y con base en la informacin dada en el estudio se calcul el intervalo de confianza al 95% para proporciones por el mtodo score, para obtener los valores mnimo y mximo para el anlisis de sensibilidad; para el inicio de tratamiento luego de la prueba rpida se encontr una probabilidad de 0,89 con un IC95% de 0.81-0.95 (Blandford, 2007; Rydzack 2008).

2.12.

Utilizacin de recursos y estimacin de los costos

Se realiz en tres etapas, identificando primero los recursos o eventos generadores de costos para las dos alternativas comparadas en el presente estudio, luego se cuantificaron estos recursos o eventos y por ltimo se realiz su valoracin, para la identificacin y cuantificacin de los eventos generadores de costos de las dos alternativas comparadas. Al no existir protocolos de manejo establecidos a nivel nacional o distrital en Sfilis gestacional y congnita, se realiz revisin de la gua de atencin de Sfilis congnita y gestacional del anexo tcnico de la Resolucin 412 del 2000, las Guas de tratamiento de Sfilis del CDC 2010, evaluacin de evidencia publicada y consenso informal de expertos. Luego de sta revisin y unificacin de criterios se determin los eventos relevantes que pueden generar cobro de la atencin en salud en un paciente promedio y su frecuencia de utilizacin en la prctica clnica en nuestro medio, construyendo un caso tipo o representativo de nuestra poblacin con dicha enfermedad.

Como la perspectiva elegida en el presente estudio es del tercer pagador, se eligieron los eventos generadores de costo sanitarios directos y para su valoracin se incluyeron tarifas segn manuales tarifarios, por su mayor aplicabilidad en esta perspectiva, sin incluir en consecuencia eventos generadores de costos relacionados con produccin (costos estructurales o generales) ya que estos ya estaran incluidos en la tarifa cobrada.

No se incluyeron costos relacionados con prdidas de productividad por discapacidades o por el tiempo que invertiran las gestantes en el tamizaje o el tratamiento, dado que la poblacin incluida corresponde a gestantes de rgimen subsidiado y no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), es decir, gestantes que no se encuentran laborando por tanto el tercer pagador no asume estos costos. Tampoco se incluyeron los costos de secuelas de largo trmino de manifestaciones terciarias de la Sfilis por no tratamiento, dado el horizonte temporal considerado en el presente estudio (10 meses). Se obviaron costos de sobretratamiento en gestantes positivas a la prueba treponmica rpida pero con enfermedad no activa por desconocer su frecuencia. Tampoco se incluyeron costos no sanitarios como costos directos del paciente (costos de bolsillo, transporte, cuidados de casa) ni costos intangibles, dada la perspectiva del estudio del tercer pagador.

Dentro de los eventos generadores de costos directos de la atencin en salud de la gestante se tuvieron en cuenta: consultas mdicas (generales y de especialistas), actividades de apoyo de enfermera, pruebas de tamizaje y de confirmacin (No treponmica VDRL, treponmica FTA-Abs y la prueba rpida), medicamentos del tratamiento a gestantes positivas y su contacto (Penicilina Benzatnica), manejo de la desensibilizacin a la penicilina (Penicilina Fenoximetlica, Monitoreo, cuidados mdicos y hospitalizacin) y el manejo de neurosfilis en caso de presentarse en la gestante (Penicilina G Cristalina, diagnstico, cuidados mdicos y hospitalizacin x 14 das) (Anexo E). El manejo de la reaccin adversa de Jarish-Herxheimer con antipirticos tambin fue calculado, sin embargo al ser tan bajo el valor proporcional a la gestante con Sfilis ($ 100) no se incluy dado que no presentara un peso significativo dentro del valor total por caso.

Las tarifas de los eventos generadores de costos directos del diagnstico y tratamiento inicial de Sfilis congnita, se calcularon y consolidaron teniendo en cuenta que esta enfermedad es consecuencia de la Sfilis gestacional no detectada o tratada tempranamente, se confirma al finalizar el embarazo al nacimiento del beb con su diagnstico y tratamiento dentro del horizonte temporal del estudio. Por otro lado, los costos del manejo de la Sfilis congnita son asumidos por el mismo tercer pagador que se beneficiara por los costos ahorrados por la deteccin y tratamiento temprano de la Sfilis gestacional y la prevencin de casos de Sfilis congnita que de hecho es el desenlace en el presente estudio (casos de Sfilis congnita evitados). Para la identificacin de los eventos generadores de costos se tuvo en cuenta lo contemplado en la gua del anexo tcnico de la Resolucin 412 del 2000 y en los escenarios contemplados en la gua del CDC (2010) para manejo del recin nacido, contemplando segn esta ltima gua un valor para el hijo de gestantes tratadas adecuadamente y otro para las gestantes tratadas inadecuadamente.

Dentro de los costos directos del diagnstico y tratamiento de Sfilis congnita se incluy la evaluacin clnica, de laboratorio y el tratamiento contemplado en el anexo tcnico de la Resolucin 412 del 2000, teniendo en cuenta pruebas diagnsticas (VDRL en sangre y en LCR, y FTA cuando se considere necesario), radiografas de huesos largos, de trax, parcial de orina, cuadrohemtico, recuento de plaquetas, pruebas de funcin heptica, examen oftalmolgico, potenciales evocados y tratamiento con Penicilina cristalina durante 10-14 das, e incluso ecografa transfontanelar, o tratamiento con Penicilina Procanica, segn lo contemplado en la gua de tratamiento de Sfilis del CDC, 2010. Anexo F

Para la valoracin de los eventos generadores de costos por caso de Sfilis gestacional o congnita se tuvo en cuenta el tarifario del Manual SOAT a 2011, el tarifario de medicamentos de la Secretara Distrital de Salud (del 2010 ajustado al 2011 por inflacin) y un tarifario de Hospital de la red pblica a 2011; sin embargo al comparar el tarifario del Hospital de la red pblica y las tarifas unitarias del Manual SOAT en procedimientos y consultas se encontr que los valores eran casi idnticos, por tanto se

utiliz las tarifas del hospital de la red solo para los dispositivos mdicos incluidos. Se calcul de la tarifa para cada evento generador de costo con base en el Manual Tarifario SOAT de acuerdo al producto del puntaje respectivo, el valor del salario mnimo legal vigente por da para el ao 2011 y la frecuencia de utilizacin de cada evento por caso, que se determin de acuerdo con la literatura o el consenso informal de expertos. Todos los valores relacionados con costos (tarifas) se determinaron en pesos colombianos a 2011, y se dej como tope mximo el calculado por los tarifarios a tarifa plena y para el valor base e inferior se descont el 15% y el 30% al valor tope, respectivamente, teniendo en cuenta que las contrataciones del tercer pagador con las Instituciones Prestadoras de Servicios, pueden realizarse sobre estos porcentajes del valor pleno del manual SOAT. Tabla 2-2. Para el valor de la prueba treponmica rpida se solicitaron cotizaciones a los proveedores de la misma para generar un promedio y el rango del valor mnimo y mximo. Anexo B.

Para la frecuencia de uso en el caso del tratamiento de la gestante antes o en la semana 24 de gestacin se tuvo en cuenta adems de las dosis de Penicilina Benzatnica por estado (1 en Sfilis temprana y 3 en tarda definiendo esta como latente tarda o de duracin desconocida y terciaria) la proporcin de poblacin por estado (25% temprana y 75% tarda), asumiendo el mismo nmero de dosis de la gestante a la pareja incluyendo para efectos de costos solamente un contacto sexual. Para el caso de las gestantes tratadas antes o en la semana 34 de gestacin se tuvo en cuenta la proporcin de gestantes correspondiente dado que el tratamiento antes de la semana 34 se recomienda segn la gua del anexo tcnico de la Resolucin 412 del 2000, con Penicilina Benzatnica; despus de la semana 34 se recomienda el tratamiento con Penicilina Cristalina con su consecuente hospitalizacin lo que implica mayores costos.

El tratamiento de neurosfilis se consider como otra variable econmica y el tratamiento en la semana 34 de gestacin, se calcul con Penicilina G Cristalina y la hospitalizacin respectiva por 14 das. No se incluyeron los costos de seguimiento del tratamiento con las pruebas no treponmicas cuantitativas, dado que representara un costo comn, para todas las gestantes con Sfilis porque se debe realizar a todas en el tercer trimestre y en el parto segn el anexo Tcnico de la Resolucin 412 del 2000.

Para la cuantificacin de los eventos generadores de costos de Sfilis congnita se tuvo en cuenta en el caso base que el 60% de los nios son asintomticos (Reyes 2004; Herremans, 2010), asumiendo que el 40% podra requerir otros estudios clnicamente indicados (Radiografa de trax, cuadro hemtico, recuento de plaquetas, pruebas de funcin heptica, examen oftalmolgico, potenciales evocados y ecografa transfontanelar). Para estimar el valor mnimo se tuvo en cuenta el escenario 2 de evaluacin y tratamiento de los infantes de la gua de tratamiento de Sfilis del CDC, 2010 y para el valor mximo se incluyeron todas las pruebas recomendadas para la valoracin del recin nacido y el tratamiento del mayor nmero de das segn la gua del anexo tcnico de la Resolucin 412 del 2000 y el escenario 1 de la gua del CDC; utilizando los valores de tarifa plena de los tarifarios consideraron en el presente estudio. Anexo F

Para la asignacin de valores de cada rama del rbol de decisiones (Figura 2-1), para facilidad en el manejo del programa TreeAge, se generaron unas variables de valores parciales que incluan la deteccin (valor pruebas de tamizaje y confirmatorias), y valores complementarios (definidos como las consultas mdicas, la desensibilizacin a la penicilina y el manejo de neurosfilis) segn las frecuencias de uso por caso, estas variables se complementaban segn la rama y el escenario con las variables de tratamiento de la gestante a las 24s o 34s adecuado o inadecuado, la del tratamiento del contacto si el escenario lo contemplaba y con la del valor del diagnstico y tratamiento de Sfilis congnita si a la rama respectiva le corresponda. Anexo E

2.13.

Variables

Las variables usadas en el modelo conceptual realizado mediante rbol de decisiones se muestran en la Tabla 2-1 y 2-2.

2.14.

Anlisis de la Informacin

Para obtener la informacin de la base datos de probabilidades de las variables del manejo actual con respecto a la reactividad del VDRL en >= de 1:8 dils, < de 1:8dils con su confirmacin de las positivas a FTA Abs, tratamiento adecuado, inadecuado o no tratamiento, y la probabilidad de Sfilis congnita, se utiliz Microsoft Excel, versin 2010, mediante el uso de tablas dinmicas, calculando en el mismo programa el Intervalo de confianza del 95% para proporciones mediante el mtodo de Score, para generar el valor inferior y superior de cada variable para realizar el anlisis de sensibilidad posterior, en el modelo propuesto.

Para las probabilidades tericas solamente se encontr un ensayo clnico controlado en cluster, (Munkhuu, 2009), lo cual era de esperarse dada la patologa y la tica involucrada en este tipo de investigacin, que limita la realizacin de ensayos clnicos controlados. Con base en la informacin de este estudio se pudo determinar la probabilidad del tratamiento adecuado con o sin contactos luego del uso de la prueba treponmica rpida y se calcul el valor inferior y superior de dichas probabilidades mediante el mtodo Score calculando el intervalo de confianza al 95% para proporciones. Para la probabilidad de inicio de tratamiento se tuvo en cuenta un estimado de aceptacin de tratamiento inicial reportado en una evaluacin econmica de pruebas treponmicas rpidas (Blandford, 2007) y en un estudio de cohorte prospectiva para el lmite superior (Cheng, 2007). Para el valor de la sensibilidad de la prueba treponmica rpida se encontr una revisin sistemtica (Tucker, 2010), y para las sensibilidades del VDRL y FTA Abs se consultaron publicaciones de diagnstico y lo

reportado por el CDC (Larsen, 1981; Moyer, 1984; Larsen, 1995; Manavi, 2006; Lautenschlager 2006, Creegan, 2007; CDC, 2009).

Para el anlisis de la informacin se utiliz el programa TreeAge Pro 2009, utilizndolo desde la construccin del modelo mediante rbol de decisiones, y realizando la programacin con las variables y sus valores correspondientes. Se calcul en el programa la razn de costo efectividad incremental para los 4 escenarios propuestos: <= 24 semanas con contactos, <=24 semanas sin contactos, <= 34 semanas con contactos y <=34 semanas sin contactos.

Para el anlisis de sensibilidad se realiz determinstico de una va variando los valores de cada variable en los rangos del intervalo de confianza al 95% en las que se logr calcular o con lo intervalos tericos, y en las de costos con el 15% superior o inferior al valor base teniendo en cuenta como valor mximo el dado por los manuales tarifarios, mientras los dems valores de las variables permanecan constantes y se calculaba la razn de costo efectividad incremental. Se construy el diagrama de tornado para todos los escenarios contemplados, para evaluar cules variables presentaban probabilidades con mayor incertidumbre, lo cual se complement con la inquietud desde el punto de vista de variabilidad clnica a nivel de las variables de sensibilidad de las pruebas individuales y en secuencia, proporcin de Sfilis congnita con tratamiento adecuado y el valor de la prueba treponmica rpida entre el mnimo y el mximo del valor del mercado.

2.15.

Consideraciones ticas

Teniendo en cuenta lo estipulado en la Resolucin 6430 de 1993, del Ministerio de Salud, en la cual se establecen las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud, y segn el artculo 6 numeral e, como el presente estudio no contempl directamente pacientes para experimentacin no se necesit consentimiento informado dado que la informacin se tom de una base de datos y de revisin bibliogrfica. De igual manera para dar cumplimiento al artculo 8 de la Resolucin mencionada, en todo momento se protegi la privacidad de los individuos de la base de datos sin identificarlos dentro del estudio. Con respecto al artculo 9 y 11 esta investigacin se considera sin riesgo, ya que no sufrieron ningn dao los pacientes como consecuencia inmediata o tarda del estudio, puesto que se emplea mtodo de investigacin documental retrospectivo, sin realizar intervenciones o modificaciones intencionadas sobre las variables biolgicas, fisiolgicas o sociales de los individuos, dado que se revis informacin de una base de datos.

Tabla 2-1: Variables Clnicas utilizadas en el modelo

Variables contempladas para el modelo
Caractersticas de la Enfermedad Porcentaje % Poblacin por estado de la Sfilis Sfilis Primaria Sfilis Secundaria Sfilis Latente temprana Sflis Latente tarda o duracin desconocida % Neurosfilis en no tratados 2 2 21 75 13,5 Probabilidad Lmite inferior Lmite superior Caractersticas de las Pruebas Diagnsticas Sensibilidad VDRL por estado Sfilis Primaria Sfilis Secundaria Sfilis Latente temprana Sflis Latente tarda o duracin desconocida Sensibilidad total ponderada VDRL Sensibilidad FTA-ABS por estado Sfilis Primaria Sfilis Secundaria Sfilis Latente temprana Sflis Latente tarda o duracin desconocida Sensibilidad total Sistema VDRL-FTA ponderada Sensibilidad Prueba Rpida (ICS) Sensibilidad total Sistema ICS-VDRL ponderada Probabilidad de reactividad VDRL >=1:8 Dils Probabilidad de reactividad VDRL<1:8 Dils Probabilidades de tratamiento en gestantes subsidiadas y vinculadas Inicio de tratamiento luego de ICS y tamizaje con VDRL Tratamiento adecuado: (Penicilina, Completo, Gestante y Contactos) Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL >=1:8Dils Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL>=1:8Dils Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL - FTA Abs Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL - FTA Abs Tratamiento adecuado ICS-VDRL Tratamiento adecuado: (Penicilina, Completo y Gestante) Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL >=1:8Dils Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL>=1:8Dils Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL - FTA Abs Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL - FTA Abs Tratamiento adecuado ICS-VDRL Probabilidad de Gestante tamizada <=20s; tratada = 34s Probabilidad de Gestante tamizada <=20s; tratada < 34s Probabilidad de no tratamiento en Gestantes tratadas inadecuadamente Probabilidades Reacciones Adversas al tratamiento con Penicilina Gestantes alrgicas a la Penicilina Gestantes con reaccin de Jarish-Herxheimer Probabilidades de descenlace en Sfilis Congnita Con tratamiento adecuado <= 24s (con contacto) Con tratamiento adecuado <= 34s (con contacto) Con tratamiento inadecuado <= 24s (con contacto) Con tratamiento inadecuado <= 34s (con contacto) Con tratamiento adecuado <= 24s (sin contacto) Con tratamiento adecuado <= 34s (sin contacto) Con tratamiento inadecuado <= 24s (sin contacto) Con tratamiento inadecuado <= 34s (sin contacto) Fuente
Owusu-Edusei, 2011 Owusu-Edusei, 2011 Owusu-Edusei,2011; Blandford, 2007 Owusu-Edusei,2011; Blandford, 2007 Ghanem, 2010

Fuente

0,71 1 0,95 0,71 0,766 0,84 1 1 0,96 0,743 0,860 0,659 0,459 0,541 0,890 0,156 0,178 0,113 0,151 0,946 0,333 0,444 0,302 0,415 0,989 0,033 0,656 0,313 0,071 0,450 0,000 0,125 0,471 0,463 0,065 0,167 0,567 0,589

0,56 0,96 0,87 0,37 0,493 0,7

0,83 1 1 0,94 0,952 1

Creegan, 2007 Larsen, 1995; Manavi, 2006; CDC 2009 Larsen, 1995; Manavi, 2006; CDC 2009 Larsen, 1995; Manavi, 2006; CDC 2009 Calculado* Larsen, 1995; Moyer, 1984; Larsen, 1981; CDC 2009 Larsen, 1995; CDC, 2009 Larsen, 1995; CDC, 2009 Larsen ,1995; Lautenschlager S, 2006;

0,95 0,475 0,750 0,370 0,364 0,442 0,810 0,077 0,093 0,053 0,079 0,757 0,214 0,309 0,210 0,293 0,942 0,009 0,530 0,215 0,035 0,300 0,000 0,035 0,368 0,360 0,018 0,083 0,448 0,459

CDC, 2009 0,98 0,938 Calculado** 0,940 Tucker 2010 0,895 Calculado** 0,558 *** Calculado Base de datos SDS -2009 0,636 *** Calculado Base de datos SDS -2009

0,950 0,288 0,303 0,204 0,271 0,977 0,479 0,588 0,435 0,549 0,998 0,112 0,763 0,432

Blandford,2007 ; Cheng 2007

*** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Munkhuu,2009; Blandford 2007 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Munkhuu,2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009

0,140 *** Calculado de base de datos SDS -2009 0,700 Berman, 2004; Genc, 2000; Singh, 1999 0,228 0,360 0,576 0,571 0,207 0,306 0,679 0,708 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009 *** Calculado de base de datos SDS -2009

* Sensibilidad calculada ponderarando por estado segn proporcin de poblacin **Sensibilidad calculada para las pruebas en secuencia asumiendo independencia condicional (producto de sensibilidades de las dos pruebas) y ponderando por estado segn proporcin de la poblacin. *** Se calcul el lmit inferior y superior, mediante el clculo del intervalo de Confianza al 95% para proporciones por el mtodo score.

Tabla 2-2: Variables econmicas utilizadas en el modelo

Variables econmicas
Valor base* Variables caso sfilis gestacional Valor Pruebas Diagnsticas Prueba No treponmica -VDRL Prueba Treponmica - FTA-Abs Prueba Treponmica Rpida (Inmunocromatogrfica -ICS) Valor Medicamentos Penicilina G Benzatnica 2'400.000 UI, polvo para inyeccin, frasco vial Penicilina G Sdica Cristalina 5000.000 UI, polvo para inyeccin Penicilina Fenoximetlica, suspensin oral 50mg/ml (5%) Solucin Salina 0,9%, Bolsa x 250ml Agua Estril para inyeccin x 250ml Valor dispositivos mdicos Jeringa desechable 5ml Equipo de Venoclisis (Macrogoteo) Cateter Intravenoso # 22 Equipo Bureta 150ml(Buretrol) Llave de tres vas Consultas Consulta ambulatoria de medicina general Consulta ambulatoria de medicina especializada (Gineclogo) Actividad Enfermera de Promocin, Prevencin o Proteccin especfica Atencin diaria intrahospitalaria por el especialista tratante del paciente quirrgico y obsttrico Interconsulta mdica especializada ambulatoria o intrahospitalaria (Neurlogo) Valor Procedimientos y estancia Puncin Lumbar Lquido cefalorraqudeo, examen fsico y citoqumico (incluye: glucosa, proteinas, cloruros) Habitacin de tres camas II Nivel Estancia: sala Especial Instituciones de II y III Nivel : incluye atencin de especialista, personal paramdico, utilizacin de equipos de monitora cardioscpica y de presin, desfibrilacin, cardioversin y la prctica de los electrocardiogramas, electroencefalogramas y gasimetrias que se requieran. Variables econmicas consolidadas para el modelo Valor1: VDRL >= 1-8 Dils -Rama Tratamiento Adecuado
(Deteccin, consultas, desensibilizacin, neurosfilis)

Lmite inferior**

Lmite superior***
Valor Tarifarios 2011 (Pesos Colombianos)

(Pesos Colombianos 2011) (Pesos Colombianos 2011)

Fuente
Manual SOAT,2011 (Cdigo 19886) Manual SOAT,2011 (Cdigo 19885) Cotizaciones de proveedores 2011 Manual Tarifario de Medicamentos SDS, 2010 (ajustado a 2011 por inflacin del 3.17%) Manual Tarifario de Medicamentos SDS, 2010 (ajustado a 2011 por inflacin del 3.17%) Manual Tarifario de Medicamentos SDS, 2010 (ajustado a 2011 por inflacin del 3.17%) Manual Tarifario de Medicamentos SDS, 2010 (ajustado a 2011 por inflacin del 3.17%) Manual Tarifario de Medicamentos SDS, 2010 (ajustado a 2011 por inflacin del 3.17%) Tarifario Hospital de la Red Pblica de la SDS, 2011 Tarifario Hospital de la Red Pblica de la SDS, 2011 Tarifario Hospital de la Red Pblica de la SDS, 2011 Tarifario Hospital de la Red Pblica de la SDS, 2011 Tarifario Hospital de la Red Pblica de la SDS, 2011 Manual SOAT,2011 (Cdigo 39141) Manual SOAT,2011 (Cdigo 39143) Manual SOAT,2011 (Cdigo 39360; Artculo 61) Manual SOAT,2011 (Cdigo 39149) Manual SOAT,2011 (Cdigo 39140) Manual SOAT,2011 (Cdigo 26104) Manual SOAT,2011 (Cdigo 26104) Manual SOAT,2011 (Cdigo 38263)

$ $ $

8.100 $ 50.200 $ 3.200 $

6.700 $ 41.400 $ 1.400 $

9.500 59.100 5.500

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

1.200 $ 1.100 $ 100 $ 1.500 $ 1.500 $ 300 2.000 1.700 5.300 2.100 $ $ $ $ $

1.000 $ 900 $ 100 $ 1.300 $ 1.300 $ 300 1.700 1.400 4.400 1.700 $ $ $ $ $

1.400 1.300 100 1.800 1.800 400 2.400 2.000 6.250 2.450 24.400 30.900 6.600 35.900 34.100 32.700 39.100 127.500

20.700 $ 26.300 $ 5.600 $ 30.500 $ 29.000 $ 27.800 $ 33.200 $ 108.400 $

17.100 $ 21.600 $ 4.600 $ 25.100 $ 23.900 $ 22.900 $ 27.400 $ 89.300 $

405.800 $

334.200 $

477.400

Manual SOAT,2011 (Cdigo 38825)

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

448.700 $ 304.400 $ 525.200 $ 354.600 $ 108.400 $ 31.900 $ 435.000 $ 304.400 63.800 23.800 3.800 3.800 2.600 76.800 3.200 9.100 2.044.200 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

369.500 $ 250.700 $ 432.500 $ 292.000 $ 89.300 $ 26.300 $ 358.300 $ 250.700 52.500 19.600 3.200 3.200 2.200 63.200 1.400 7.500 751.400 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

527.900 358.100 617.900 417.200 127.500 37.500 511.800 358.100 75.000 28.000 4.500 4.500 3.100 90.300 5.500 10.700 2.967.300

**** **** **** **** **** **** **** **** **** **** **** **** **** **** Cotizaciones de proveedores 2011 **** ****

Valor2: VDRL >= 1-8 Dils -Rama Tratamiento Inadecuado o no Tto

(Deteccin, consultas, desensibilizacin, neurosfilis)

Valor3: VDRL-FTA - Rama Tratamiento Adecuado

(Deteccin, consultas, desensibilizacin, neurosfilis)

Valor4: VDRL-FTA -Rama Tratamiento Inadecuado o no Tto

(Deteccin, consultas, desensibilizacin, neurosfilis)

Valor5: VDRL-FTA- Rama Falsos Negativos FTA (Deteccin y consultas) Valor6: VDRL - Rama Falsos Negativos VDRL (Deteccin y consultas) Valor7: ICS-VDRL - Rama Tratamiento Adecuado
(Deteccin, consultas, desensibilizacin, neurosfilis)

Valor8: ICS- VDRL -Rama Tratamiento inadecuado o no Tto

(Deteccin, consultas, desensibilizacin, neurosfilis)

Valor9: ICS -VDRL - Rama Falsos Negativos VDRL (Deteccin y consultas) Valor10: ICS - Ramas de No Tto de Falsos Negativos ICS (Deteccin) Valor 11: Tratamiento Adecuado Gestante en <=24s Valor 12: Tratamiento Adecuado del Contacto Valor 13: Tratamiento Inadecuado de la Gestante Valor 14: Tratamiento Adecuado de la Gestante <= 34s Valor15: Prueba Treponmica Rpida - ICS Valor 16: Manejo recien nacido de madre tratada adecuadamente Valor17: Manejo recin nacido con SC de madre tratada inadecuadamente
*Se calcul sobre el valor tope de los tarifarios a 2011 menos el 15%. **Se calcul sobre el valor tope de los tarifarios a 2011 menos el 30%

*** Se calculo como valor mximo o valor tope la tarifa plena de los tarifarios a 2011, entendida para el Manual SOAT como la cantidad de puntos x la frecuencia y x el valor del salaro mnimo da para el 2011. **** Consolidado segn identificacin y cuantificacin de los eventos generadores de costo por rama y los valores de las variables individuales.

3. Resultados
De las 408 gestantes notificadas al SIVIGILA en Bogot con Sfilis en el 2009, se incluyeron 98 (Figura 3-1), para la generacin de las probabilidades del rbol de decisiones construido. En las 98 gestantes se encontraron 40 (40.8%) bebs con Sfilis congnita luego de vincular el archivo de bebes notificados con Sfilis congnita con el de gestantes del mismo ao y en total se tuvieron que excluir 108 bebes de 245 (44,1%) notificados en ese ao, dado que no se encontr informacin que los relacionara con las gestantes notificadas. Figura 3-1: Flujograma gestantes con sfilis includas en el estudio.

Gestantes con Sfilis Notificadas al SIVIGILA, Bogot 2009 408

Afiliadas al Subsidiado (138) y no afiliadas (161) 299 (73,3%)

Afiliadas al Rgimen Contributivo 109 (26,7%)

Control Prenatal 199 (66,6%)

No Control Prenatal 100 (33,4%)

Tamizaje <=20s 116 (58,3%)

18 s i n i nf. res ul tado prueba s

Tamizaje >20s 83 (41,7%)

98
Gestantes incluidas en el estudio

Con respecto al resultado de costo efectividad en la Tabla 3-1, se resumen las medidas de costos y efectividad de los 4 escenarios planteados. El resultado final con la informacin del valor base para todos los escenarios es que el manejo actual de tamizaje con VDRL seguida de FTA Abs, es dominada por la prctica propuesta con la prueba treponmica rpida (ICS) VDRL, dado que la segunda resulta menos costosa y ms efectiva, encontrando razones de costo efectividad incremental negativas que evidencian dicha dominancia pudindose considerar en lugar de un costo incremental por caso evitado, un ahorro por caso evitado con la prctica propuesta. Tambin se puede evidenciar este resultado en las grficas dado que la prctica actual (A=VDRL-

FTA Abs) se ubica sobre o al lado del eje Y, en la parte superior izquierda y la prctica propuesta (B=ICS-VDRL) sobre el eje X a la derecha, demostrando mayor efectividad y menos costo que el manejo actual (Figura 3-2).

Figura 3-2: Costo efectividad de la prctica propuesta de tamizaje de Sfilis gestacional con prueba treponmica rpida (ICS) VDRL vs el tamizaje actual VDRL-FTA Abs, en los cuatro escenarios propuestos
Anlisis de Costo Efectividad En Gestantes Tamizadas <= 20s y Tratadas <=24s con contactos
$1.140.000 $1.090.000 $1.040.000 $990.000
Costo

Anlisis de Costo efectividad En Gestantes Tamizadas <=20s y Tratadas <=24s sin contactos
$1.220.000 $1.170.000 $1.120.000 $1.070.000
Cost

A Tamizadas VDRL B Tamizadas Prueba Trep Rpida ...

A Tamizadas VDRL B Tamizadas Prueba Trep Rpida ...

$940.000 $890.000 $840.000 $790.000 $740.000 0,57 CeSC

$1.020.000 $970.000 $920.000 $870.000

B
0,63 CeSC 0,69 CeSC 0,75 CeSC

$820.000 0,53 CeSC

B
0,58 CeSC 0,63 CeSC 0,68 CeSC

Efectividad

Efectividad

Analisis de Costo-Efectividad En Gestantes Tamizadas <= 20s y Tratadas <=34s con contactos
$1.140.000 $1.090.000 $1.040.000 $990.000

Analisis Costo-Efectividad En Gestantes Tamizadas <= 20s y Tratadas <= 34s sin contactos
$1.200.000

A Tamizadas VDRL B Tamizadas Prueba Trep Rpida ...

$1.150.000 $1.100.000

A Tamizadas VDRL B Tamizadas Prueba Trep Rpida ...

Costo

$940.000 $890.000 $840.000 $790.000 $740.000 0,57 CeSC

Costo

$1.050.000 $1.000.000 $950.000 $900.000

B
0,61 CeSC 0,65 CeSC 0,69 CeSC

$850.000 0,53 CeSC

B
0,56 CeSC 0,59 CeSC 0,62 CeSC

Efectividad

Efectividad

Tabla 3-1. Costo efectividad de la prctica propuesta de tamizaje de Sfilis gestacional con prueba treponmica rpida (ICS) VDRL vs el tamizaje actual VDRL-FTA Abs, en los cuatro escenarios propuestos
Diferencia de Costo
Pesos Colombianos 2011

Costo
Pesos Colombianos

Efectividad
Casos evitados Sfilis Congnita

Diferencia de Efectividad
Casos evitados Sfilis Congnita

Escenario

Estrategia

2011

($)

($)

(CeSC)

(CeSC)

Costo/ Efectividad Promedio (C/E) $/CeSC

Razn de Costo Efectividad Incremental (ICER) $/CeSC

Gestantes tamizadas <=20s y Tratadas <=24s con contactos Tamizadas Prueba Trep Rpida ... $ 748.388 Tamizadas VDRL $ 1.127.740 Gestantes tamizadas <=20s y Tratadas <=24s sin contactos Tamizadas Prueba Trep Rpida ... $ 827.193 Tamizadas VDRL $ 1.185.647 Gestantes tamizadas <=20s y Tratadas <=34s con contactos Tamizadas Prueba Trep Rpida ... $ 740.380 Tamizadas VDRL $ 1.105.754 Gestantes tamizadas <=20s y Tratadas <=34s sin contactos Tamizadas Prueba Trep Rpida ... $ 850.194 Tamizadas VDRL $ 1.164.977

-$ 379.352

0,75 CeSC 0,57 CeSC

$ 992.895 0,18 CeSC $ 1.974.261

Dominada

-$ 358.454

0,68 CeSC 0,54 CeSC

0,14 CeSC

$ 1.210.367 $ 2.201.946

Dominada

-$ 365.374

0,70 CeSC 0,57 CeSC

0,12 CeSC

$ 1.060.290 $ 1.926.843

Dominada

-$ 314.783

0,62 CeSC 0,53 CeSC

0,09 CeSC

$ 1.367.938 $ 2.194.754

Dominada

Al comparar la diferencia de costo y de efectividad en los 4 escenarios propuestos es evidente que hay variaciones tanto en el costo como en la efectividad, presentndose mayor proporcin de casos evitados con el uso de la prueba treponmica rpida, en el escenario que las gestantes son tratadas antes o en la semana 24 de gestacin (18%), frente al escenario de las mismas 24 semanas de tratamiento pero sin contactos (14%) y frente a los escenarios donde las gestantes son tratadas antes o en la semana 34 con contactos (12%) o sin ellos (9%). En los costos se encuentra mas diferencia entre las dos prcticas en el escenario donde son tamizadas; y tratadas antes o en la semana 24 de gestacin que en los otros escenarios.

Anlisis de Sensibilidad Se realiz anlisis de sensibilidad de una va de las variables sensibilidad de las pruebas, proporcin de Sfilis congnita en tratamiento adecuado o inadecuado, valor de Sfilis congnita e incluso el valor de la prueba rpida, las cuales adems de considerarse tcnicamente, coincidieron en gran parte con los resultados de los diagramas de tornado realizados para los 4 escenarios (Anexo7), en los cuales en el eje horizontal se contemplaron las razones de costo efectividad incremental y de arriba abajo en las barras horizontales quedaron organizadas en el grfico las variables que presentaron mayor variacin en dichas razones de costo efectividad incremental cuando se vara su valor base a los valores del lmite inferior o superior. En la Tabla 3-2 se describen las variables a las cuales se realiz anlisis de sensibilidad univariado en cada escenario.

Tabla 3-2: Variables a las que se les realiz anlisis de sensibilidad en cada escenario propuesto.
Tratadas <=24s con contactos
Valor 17 Congnita Tratamiento inadecuado a Gestante: $751.400-$2.967.300 Sfilis congnita a pesar de tratamiento adecuado <=24s con contacto: 0,000-0,228 Sensibilidad total Sistema ICS-VDRL ponderada:0,37-0,895 Sensibilidad total ponderada VDRL: 0,4930,952 Valor 7 Tratamiento adecuado ICS-VDRL: $358.300-$511.800

Tratadas <=24s sin contactos

Sensibilidad total Sistema ICS-VDRL ponderada:0,37-0,895 Valor 17 Congnita Tratamiento inadecuado a Gestante: $751.400-$2.967.300 Sfilis congnita a pesar de tratamiento adecuado <=24s sin contacto: 0,018-0,207 Sensibilidad total ponderada VDRL: 0,4930,952 Valor 7 Tratamiento adecuado ICS-VDRL: $358.300-$511.800

Tratadas <=34s con contactos

Sfilis congnita a pesar de tratamiento adecuado <=34s con contacto: 0,035-0,360 Valor 17 Congnita Tratamiento inadecuado a Gestante: $751.400-$2.967.300 Sensibilidad total Sistema ICS-VDRL ponderada:0,37-0,895 Sensibilidad total ponderada VDRL: 0,4930,952 Sfilis congnita luego de tratamiento inadecuado o no tto <=34s con contacto: 0,3600,571 Valor 7 Tratamiento adecuado ICS-VDRL: $358.300-$511.800 Sensibilidad prueba rpida (ICS): 0,75-0,94 Sensibilidad total ponderada sistema VDRLFTA: 0,475-0,938 Inicio de Tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81-0,95 Valor 15 Prueba Treponmica Rpida ICS $1.400-$5.500

Tratadas <=34s sin contactos

Sensibilidad total Sistema ICS-VDRL ponderada:0,37-0,895 Valor 17 Congnita Tratamiento inadecuado a Gestante: $751.400-$2.967.300 Sensibilidad total ponderada VDRL: 0,4930,952 Sfilis congnita a pesar de tratamiento adecuado <=34s sin contacto: 0,083-0,306

Sensibilidad prueba rpida (ICS): 0,75-0,94 Sensibilidad total ponderada sistema VDRLFTA: 0,475-0,938 Inicio de Tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81-0,95 Valor 4 Tratamiento Inadecuado o no Tto VDRLFTA: $292.000-$417.200 Valor 15 Prueba Treponmica Rpida ICS $1.400-$5.500

Sensibilidad prueba rpida (ICS): 0,75-0,94 Sensibilidad total ponderada sistema VDRLFTA: 0,475-0,938 Inicio de Tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81-0,95 Sfilis congnita luego de tratamiento inadecuado <=24s sin contacto: 0,448-0,679 Valor 15 Prueba Treponmica Rpida ICS $1.400-$5.500

Sensibilidad prueba rpida (ICS): 0,75-0,94 Sfilis congnita luego de tratamiento inadecuado o no tto <=34s sin contacto: 0,4590,708 Sensibilidad total ponderada sistema VDRLFTA: 0,475-0,938 Valor 7 Tratamiento adecuado ICS-VDRL: $358.300-$511.800 Inicio de Tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81-0,95 Valor 15 Prueba Treponmica Rpida ICS $1.400-$5.500

Tabla 3-3: Resultados de anlisis de sensibilidad de una va de las variables de sensibilidad de las pruebas de tamizaje en los cuatro escenarios
Gestantes Tamizadas <=20s: Tratadas <=24s con contactos
Efect** Incr C/E Costo Costo ($) (CeSC) (ICER) Variable/Valor Estrategia* Sensibilidad Total ponderada VDRL 0,493 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 VDRL-FTA $ 1.080.331 0,56 (Dominated) 0,723 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 VDRL-FTA $ 1.120.186 0,57 (Dominated) 0,952 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 VDRL-FTA $ 1.160.040 0,58 (Dominated) Sensibilidad Total sistema VDRL- FTA Abs ponderada 0,475 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 VDRL-FTA $ 1.109.988 0,57 (Dominated) 0,707 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 VDRL-FTA $ 1.125.322 0,57 (Dominated) 0,938 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 VDRL-FTA $ 1.140.657 0,58 (Dominated) Sensibilidad Prueba Rpida -ICS 0,75 ICS-VDRL $ 779.268 0,73 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) 0,845 ICS-VDRL $ 752.599 0,75 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) 0,94 ICS-VDRL $ 725.929 0,78 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) Sensibilidad Total sistema ICS- VDRL ponderada 0,37 ICS-VDRL $ 867.692 0,66

Tratadas <=24s sin contactos

Efect** (CeSC) Incr C/E (ICER)

Tratadas <=34s con contactos

Costo Efect** (CeSC) Incr C/E (ICER)

Tratadas <=34s sin contactos

Costo Efect** (CeSC) Incr C/E (ICER)

$ 764.701 $ 1.079.704 $ 764.701 $ 1.085.959 $ 764.701 $ 1.092.215 $ 764.701 $ 1.088.424 $ 764.701 $ 1.087.319 $ 764.701 $ 1.086.215 $ 802.647 $ 1.087.145 $ 769.876 $ 1.087.145 $ 737.105 $ 1.087.145 $ 908.228 $ 1.087.145 $ 777.862 $ 1.087.145 $ 647.496 $ 1.087.145

0,71 0,55 0,71 0,58 0,71 0,61 0,71 0,57 0,71 0,59 0,71 0,60 0,69 0,59 0,71 0,59 0,73 0,59 0,62 0,59 0,71 0,59 0,79 0,59

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

$ 740.380 $ 1.060.353 $ 740.380 $ 1.098.519 $ 740.380 $ 1.136.686 $ 740.380 $ 1.089.806 $ 740.380 $ 1.103.582 $ 740.380 $ 1.117.357 $ 770.193 $ 1.105.754 $ 744.446 $ 1.105.754 $ 718.698 $ 1.105.754 $ 856.024

0,70 0,56 0,70 0,57 0,70 0,58 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,58 0,68 0,57 0,70 0,57 0,71 0,57 0,63 0,57 0,69 0,57 0,76 0,57

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

$ 850.194 $ 1.190.266 $ 850.194 $ 1.169.006 $ 850.194 $ 1.147.747 $ 850.194 $ 1.181.486 $ 850.194 $ 1.167.225 $ 850.194 $ 1.152.964 $ 898.906 $ 1.164.977 $ 856.836 $ 1.164.977 $ 814.767 $ 1.164.977 $ 1.036.157

0,62 0,49 0,62 0,52 0,62 0,56 0,62 0,51 0,62 0,53 0,62 0,55 0,60 0,53 0,62 0,53 0,64 0,53 0,526

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

25.764.043

0,633 0,895

VDRL-FTA ICS-VDRL VDRL-FTA ICS-VDRL VDRL-FTA

$ 1.127.740 $ 759.327 $ 1.127.740 $ 650.963 $ 1.127.740

0,57 0,75 0,57 0,83 0,57

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

$ 1.105.754 $ 750.984 $ 1.105.754 $ 645.944 $ 1.105.754

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

$ 1.164.977 $ 866.739 $ 1.164.977 $ 702.844 $ 1.164.977

0,531 $/CeSC 0,61 0,53 (Dominated) 0,70 0,53 (Dominated)

* Es trategia ICS-VDRL: Prueba treponmica rpida - VDRL ** Efectividad: Cas os evitados de s filis congnita - CeSC

En el resultado del anlisis de sensibilidad de las variables de la caractersticas operativas de sensibilidad de las pruebas de tamizaje VDRL, sistema VDRL-FTA Abs, Prueba treponmica rpida (ICS) y sistema ICS-VDRL, se mantiene la dominancia de la prctica propuesta con la prueba trepnemica rpida como prueba inicial de tamizaje en los cuatro escenarios. Tabla 3-3.

En el escenario de gestantes tratadas <= 34s, las variables de sensibilidad de VDRL, VDRL-FTA Abs e ICS, presentan el mismo resultado de dominancia de la prctica propuesta con la prueba treponmica rpida sobre la prctica actual, en los valores del lmite inferior y superior, excepto con el lmite inferior de la variable del sistema ICS-VDRL de 0,37, donde se presenta una efectividad levemente superior de la prctica actual (VDR:-FTA Abs) de 0.005 sobre la prctica propuesta, generando una razn de costo efectividad incremental (ICER) por un caso evitado 25.764.043 $/CeSC. Sin embargo el comportamiento general de la dominancia de la prctica propuesta sobre la prctica actual con esta variable (Figura 3-3) se presenta a sensibilidades superiores al lmite inferior de 0,37 de la variable, los cuales son los que se espera plausibles en nuestro medio, dado que en esa sensibilidad tan baja es improbable, dado que para el clculo del lmite inferior de 0,37, solo se consider un valor de sensibilidad de la prueba treponmica rpida en todos los estados, y se sabe que en estados de Sfilis secundaria o latente, las pruebas treponmicas tienen un desempeo mucho mejor. Figura 3-3: Anlisis de sensibilidad: Sensibilidad total sistema ICS-VDRL ponderada en gestantes tratadas <=34s sin contactos
Anlisis de sensibilidad Sensibilidad total sistema ICS-VDRL ponderada Tratadas <=34s sin contactos
27M $/Ce SC 22M $/Ce SC 17M $/Ce SC 12M $/Ce SC 7M $/CeS C 2M $/CeS C -3M $/CeSC -8M $/CeSC -13M $/CeS C -18M $/CeS C -23M $/CeS C -28M $/CeS C -33M $/CeS C 0,3000 0,4487 0,5975 0,7462 0,8950

Razn de costo efectividad incremental (ICER)

Tamizadas VDRL Tamizadas Prueba Trep Rpida ...

Sensibilidad total sistema ICS-VDRL ponderada

Al realizar el anlisis de sensibilidad en los cuatro escenarios propuestos de las variables de Inicio de tratamiento luego del tamizaje con la prueba treponmica rpida-ICS, y las del Valor de Sfilis congnita de madres tratadas inadecuadamente, el valor de la prueba Treponmica rpida-ICS, el valor de tratamiento adecuado (valor 7) y tratamiento inadecuado (valor 4) y las variables de Sfilis congnita con tratamiento adecuado o inadecuado, se mantiene el mismo resultado de dominancia que con el valor base de la prctica propuesta con el tamizaje de la prueba treponmica rpida sobre la prctica actual de tamizaje VDRL-FTA Abs. Anexo H.

En consecuencia, luego de realizar los anlisis de sensibilidad de una va de todas las variables mencionadas anteriormente en los cuatro escenarios planteados y al mantenerse el resultado de dominancia de la prctica propuesta ICS-VDRL, sobre el manejo actual o convencional VDRL-FTA Abs, se puede considerar que el modelo propuesto es bastante robusto en sus resultados, y la prctica propuesta resulta menos costosa y ms efectiva que la prctica actual.

4. Discusin de Resultados
Segn la encuesta de demografa y Salud del 2010 (ENDS), el 12% de la poblacin de Colombia no tiene ningn tipo de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el 44% est afiliado a una EPS del Rgimen Subsidiado, un 40% a EPS del Rgimen Contributivo y un 3% a los Regmenes Especiales. La distribucin de la Sfilis gestacional segn la informacin obtenida de la base de datos de casos notificados en Bogot en el 2009, se relaciona en una proporcin relativa aunque un poco mayor segn el tipo de afiliacin, dado que la concentracin de casos se presenta en mayor porcentaje en las mujeres no afiliadas y afiliadas al rgimen subsidiado alcanzando un 73,3% del total casos notificados. Por tanto se hace necesario que se recurra a estrategias que optimicen la atencin en salud en esta poblacin desde la deteccin temprana de esta enfermedad y el tratamiento oportuno para prevenir la Sfilis congnita, mediante estrategias como la que se evalo en el presente estudio, referente al uso de pruebas treponmicas rpidas, hasta estrategias de mejoramiento en el seguimiento y en los sistemas de informacin.

La estrategia del uso de pruebas treponmicas rpidas para el tamizaje de Sfilis gestacional se encuentra contemplada desde la Organizacin Mundial de la Salud, a pesar de considerarse el riesgo de sobretratamiento en las gestantes que puedan presentar Sfilis no activa al realizarles la prueba treponemica rpida, mientras se hace la confirmacin con la prueba no treponmica, dado que es mayor el riesgo en caso de presentarse la Sfilis congnita por la prdida en el seguimiento de la gestante, o por su baja tasa de retorno al prestador de servicios de salud. Originalmente se consideraba la utilidad de las pruebas treponmicas rpidas en contextos rurales o de centralizacin de laboratorios clnicos; sin embargo, la misma OMS, ha extendido la recomendacin a otros contextos con el fin de lograr la prevencin y eliminacin de la Sfilis congnita. (WHO, 2006)

Los resultados del presente estudio estn a favor del uso en nuestro medio de las pruebas treponmicas rpidas - ICS, como prueba inicial de tamizaje para Sfilis gestacional al poder comenzar inmediatamente el tratamiento en las positivas, luego realizar la confirmacin de enfermedad activa con la prueba no treponmica VDRL, dado que esta prctica result ser ms efectiva y menos costosa que la prctica actual de tamizaje inicial con VDRL seguido de confirmacin con FTA Abs en casos positivos.

Independientemente de la administracin del tratamiento en las gestantes detectadas con Sfilis ya sea a las <=24s <=34s de gestacin con o sin contactos, la prctica propuesta present frente a la prctica actual, mayor proporcin de efectividad definida como casos evitados de Sfilis congnita, en todos los escenarios planteados, siendo mayor esta proporcin, si las gestantes que se tamizaron antes o en la semana nmero 20 de gestacin se trataban antes o en la semana 24 con los contactos, superando a la prctica actual en un 18% de efectividad y sin los contactos en un 14%. Al comparar las que se trataron antes o en la semana 34 de gestacin, la proporcin de

efectividad sigue siendo mayor para la prctica propuesta que para la prctica actual pero menor que si son tratadas antes o en la semana 24s de gestacin, ya que la propuesta supera a la actual en un 12% tratando los contactos y en un 9 % sin tratamiento a los contactos.

Con respecto a los costos la prctica propuesta con la prueba Treponmica rpida por un caso de Sfilis congnita evitado, en todos los escenarios resulta menor que la prctica actual. Al generar la razn de costo efectividad incremental para cada escenario su resultado negativo confirm la dominancia de la prctica propuesta con la prueba treponmica rpida sobre la prctica actual, denotando un ahorro por caso evitado. El anlisis de sensibilidad con las variables de sensibilidad de las pruebas, costos y desenlaces de Sfilis congnita, al mantener el resultado de dominancia mostr robustez del modelo propuesto.

A pesar de valores altos de sensibilidad de las pruebas VDRL-FTA Abs en la rama de la prctica actual, la proporcin de casos evitados por la estrategia de ICS-VDRL siempre super a la prctica actual, encontrndose solamente en un valor extremandamente bajo de sensibilidad (37%) del sistema de ICS-VDRL, (sensibilidad de la prueba VDRL luego de tamizar con la prueba rpida ICS), en el escenario de tratamiento de <=34 semanas sin tratamiento de los contactos, que esa proporcin de efectividad lograba ser levemente superior a la de la prctica actual, pero por encima de 38% de sensibilidad volva nuevamente a ser dominante. Estas sensibilidades tan bajas podran esperarse solo en casos ocasionales donde la Sfilis estuviera muy avanzada, los ttulos de anticuerpos fuesen bajos y el VDRL tuviese limitada su deteccin. Es importante tener en cuenta que para el clculo del sistema ICS-VDRL, no se incluy la sensibilidad de la prueba Treponmica rpida por estado, dada la falta de evidencia publicada al respecto, lo cua es una limitante en el presente estudio.

En la bsqueda realizada no se encontraron estudios de evaluaciones econmicas de costo efectividad que compararan en la poblacin de gestantes las dos prcticas incluidas en el presente estudio ni que consideraran escenarios por semana de tratamiento o contactos, por tanto la comparacin con otros estudios solamente se pudo establecer en el sentido de efectividad o de razones de costo efectividad de las pruebas treponmicas rpidas al ser comparadas con otras prcticas donde los resultados del presente estudio son consistentes al mostrar mejor efectividad, o resultar como la mejor alternativa dada su razn costo efectividad incremental. Tal es el caso del estudio de Blandford (2007), realizado en la provincia rural de Cape oriental en Africa donde se compar la costo efectividad del tamizaje de cuatro formas: no tamizar, la convencional donde tamizan con la prueba no treponmica RPR seguido de la treponmica TPH, otra con solo prueba no treponmica -RPR y tratamiento el mismo da y la otra con pruebas treponmicas rpidas ICS y tratamiento el mismo da, encontrando que sta ltima evitara el 82% de casos de Sfilis gestacional mientras que la estrategia convencional evitara solo el 55%. Sin embargo, la razn de costo efectividad incremental menor correspondi a la prctica convencional a un costo de US$ 82 por caso evitado de Sfilis congnita y la de la prueba rpida de US$104 por caso evitado, y la estrategia con solo RPR result dominada.

En el estudio de Rydzac y colaboradores en 2008, en Africa subsahariana, evaluaron la costo efectividad de tamizar con las mismas estrategias del estudio de Blandforfd, encontrando que la

estrategia ms efectiva y menos costosa resultaba de tamizar con la prueba treponmica rpida ICS, dominando las otras estrategias e incluso evitaba 178 casos de Sfilis congnita y ahorraba US$170.030 por mil mujeres tamizadas al compararla con el no tamizaje. En el estudio de Schackman, 2007, en Haiti, evaluaron la costo efectividad de tamizar de tres maneras una con la prueba RPR, otra con manejo sindrmico, y otra con la prueba treponmica rpida (ICS) seguida de la prueba RPR, que conceptualmente se encontrara relacionada a la prctica propuesta en el presente estudio donde se inicia con prueba treponmica y se confirma con prueba no treponmica, encontrando en este estudio que el uso de ICS-RPR resultaba con menor razn de costo efectividad que el uso de solo RPR. As mismo en el estudio de Owusu de costo efectividad publicado en el 2011b, donde compararon el tamizaje en gestantes con las pruebas duales frente al uso de solo prueba RPR, solo la prueba treponmica rpida ICS y con RPR-TPHA, encontraron que la prueba que ahorr ms costos fue la treponmica rpida seguida de la prueba dual.

Con los resultados del presente estudio de mayor efectividad y menor costo con el uso de pruebas treponmicas rpidas como prueba inicial de tamizaje de Sfilis gestacional y que se logra mayor efectividad entre ms temprano se d el tratamiento y se traten los contactos, se podra considerar que con la implementacin de esta estrategia es posible disminuir los casos de Sfilis congnita en gestantes subsidiadas y no afiliadas de Bogot. Es importante considerar que el estudio presenta algunas limitaciones por la disponibilidad de informacin, dado que no hay estudios de efectividad en nuestro medio ni de costos relacionados a la Sfilis gestacional y/o congnita, tenindose que generar informacin de una base de datos ya establecida, de artculos de otros pases, de opinin de expertos y estimacin de costos dado que no se contaba con una cohorte de pacientes con seguimiento de costos directos tanto para la identificacin, cuantificacin y valoracin, dado que se asumi como valor tope el de los tarifarios y sobre ese se descont un porcentaje para el valor base y el valor mnimo.

Al tener que generar las probabilidades de las variables de la prctica actual de una base de datos ya establecida donde se notificaron los casos de Sfilis congnita y gestacional a nivel Distrital, se presentaron algunas debilidades que podan afectar la confiabilidad de los datos dado el subregistro de informacin que limit la inclusin de gestantes y nios, y ausencia de informacin importante para el presente estudio que debieron manejarse como supuestos, como son: el estado de Sfilis en las gestantes notificadas, la semana de gestacin al momento del parto, el nmero de dosis administradas del antibitico, historia previa de Sfilis en las gestantes, y que los nios notificados con Sfilis congnita se encontraran vinculados con la respectiva gestante, por tanto esta informacin pudo quedar sub o sobre estimada en el presente estudio. La valoracin de sobretratamientos no pudo ser incluida, dado que no se contaba con la historia previa de Sfilis en las gestantes, lo cual es importante dado que las pruebas treponmicas rpidas presentan la desventaja de no distinguir entre Sfilis activa y no activa y se pueden presentar sobretratamientos.

De igual manera no se cont con informacin de la sensibilidad de la prueba treponmica rpida por estados de la Sfilis, lo cual habra podido incrementar el valor inferior y superior considerado en el estudio, tanto para el valor individual (75%-94%), como para el valor del sistema ICS-VDRL (37% - 89,5%), dado que las pruebas treponmicas en estados secundarios y latente temprano suelen tener una sensibilidad ms cercana al 100%. Los estudios de sensibilidad de pruebas

treponmicas rpidas - ICS encontrados podan presentar sensibilidades ms altas que el valor basal considerado (86%), pero no se establecan por estados (Bronzan, 2007; Gen, 2000; Peeeling, 2003) por eso se incluy este valor basal y su intervalo dado que se determin en la revisin sistemtica de las pruebas treponmicas rpidas encontrada (Tucker, 2010).

Dentro de las fortalezas del presente estudio es importante considerar que es un estudio basado en datos reales de notificacin a un ente de control de la ciudad de Bogot, como es la Secretara Distrital de Salud, por tanto sus resultados se aproximan a nuestra realidad, aunque se considere que existe una alta subnotificacin de casos segn el Plan estratgico para eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y la Sfilis congnita en Colombia 2011-2015. As mismo se puede considerar una fortaleza del estudio el diseo de los escenarios a las 24 y 34 semanas de gestacin, el haber incluido los contactos y haber contemplado la proporcin por estado de Sfilis al calcular la sensibilidad de las pruebas y de los sistemas de pruebas de tamizaje y confirmacin.

Otra fortaleza a considerar fue la reflexin que se realiz con la opinin de expertos en la identificacin y cuantificacin de los recursos para la valoracin de los costos asociados con el tercer pagador, as como tambin fue importante incluir en los costos del estudio, los relacionados a la consecuencia directa de la transmisin materna definida como Sfilis congnita, as fuese los costos iniciales de manejo, para que fuera ms integral el valor del caso esperado de Sfilis congnita con los de la gestante.

En consecuencia, tanto los estudios mencionados como el presente estudio muestran la potencialidad del uso de las pruebas treponmicas rpidas como pruebas de tamizaje inicial de las gestantes con Sfilis, para la prevencin o disminucin de casos de Sfilis congnita, al presentar razones favorables de costo efectividad o menores costos y mayor efectividad que las prcticas convencionales. Estas pruebas promueven la deteccin de Sfilis gestacional desde el primer acceso a la consulta, evitando prdidas en el diagnstico, consultas adicionales y retorno de la gestante en el mismo mes, y proporcionan mayor oportunidad en los resultados para inicio de tratamiento inmediato, favoreciendo la captacin de gestantes con estadios de Sfilis temprana (primaria, secundaria y latente temprana), al suministrarles el tratamiento recomendado de una dosis; acciones que superan en beneficios al prevenir o disminuir la Sfilis congnita, sobre los riesgos de sobretratamiento o eventuales reacciones adversas en las gestantes.

5. Conclusiones y Recomendaciones
5.1.

Conclusiones

La prctica propuesta para tamizaje de las gestantes en <= 20 semanas de gestacin comenzando con la prueba treponmica rpida ICS y luego con VDRL, presenta mayor efectividad y menor costo que el manejo actual de tamizaje con la prueba no treponmica VDRL y luego con FTA-Abs, independientemente si las gestantes son tratadas antes o en la semana 24 o 34 de gestacin con o sin contactos, en las gestantes del rgimen subsidiado y no afiliadas en Bogot.

La dominancia que muestra en el presente estudio la prctica propuesta sobre el manejo actual de la Sfilis gestacional en nuestro medio en razn de su menor costo y mayor efectividad previniendo casos de Sfilis congnita, denota un ahorro por caso evitado antes que un mayor costo.

La mayor proporcin de efectividad definida como casos evitados de Sfilis congnita que present la prctica propuesta sobre el manejo actual se obtuvo en el escenario de tratamiento de la gestante y el contacto antes o en la semana 24 de gestacin, superando a la prctica propuesta en un 18%; seguida del escenario sin tratamiento de contactos antes o en la semana 24 con un 14%, y si el tratamiento se administr en o antes de la semana 34 de gestacin la supero en un 12% al incluir los contactos y en un 9% si no se incluyeron los contactos.

Incluir o no los contactos dentro de la concepcin de tratamiento adecuado para la gestante con Sfilis no altera el resultado de la dominancia de la prctica propuesta en el presente estudio con respecto al manejo actual, pero presenta una mayor proporcin de efectividad si son incluidos y un menor costo. Lo mismo ocurre con la semana de tratamiento siendo menor el costo y mayor la efectividad si se trata las gestantes en o antes de la semana 24 de gestacin.

El resultado obtenido para el modelo propuesto en el rbol de decisiones diseado, es lo suficientemente robusto a pesar de las variaciones en las variables de mayor incertidumbre, dado que se mantiene el mismo resultado de dominancia de la prctica propuesta. El resultado es sensible solo a la variable de sensibilidad del sistema de pruebas ICS-VDRL en el lmite inferior considerado, (0.37), el cual podra presentarse muy ocasionalmente.

Se present subregistro e inconvenientes en la informacin notificada al SIVIGILA en el ao 2009, dado que al trabajar la base de datos se tuvieron que excluir 18/116 (15,5%) gestantes por no contar con la informacin de laboratorio y 108/245 (44,1%) nios por no estar relacionados en los archivos del SIVIGILA a la gestante correspondiente. As como tambin en la informacin que se notificaba en ese ao al SIVIGILA faltaba informacin importante para el presente estudio como es el estado de la Sfilis diagnsticada a la gestante, la semana de gestacin al momento del parto, el nmero de dosis administradas del antibitico e historia previa de Sfilis en la gestante.

5.2.

Recomendaciones

A pesar de las debilidades en la informacin de la base de datos y dems limitaciones del estudio, se presentan aportes sobre una aproximacin a los costos y la efectividad del manejo actual de la Sfilis gestacional con respecto al tamizaje y tratamiento en Bogot, por tanto se recomienda realizar la implementacin de la prctica propuesta en un estudio piloto en nuestro medio para valorar sus costos y la efectividad con datos primarios, e incluso sera conveniente la realizacin de un estudio que evaluara la costo efectividad de implementacin del programa de tamizaje completo, con todos los costos implicados y con una perspectiva ms amplia como es la de la sociedad.

El comparar las pruebas treponmicas rpidas con otra prctica de tamizaje que no se encuentra comparada en otros estudios de costo efectividad en la poblacin de gestantes, aporta otro contexto en el cual se obtiene un resultado favorable del uso de la prueba treponmica rpida - ICS seguida de VDRL frente al uso de VDRL-FTA Abs, proporcionando una base para seguir investigando en el tema, incluso incluyendo otros descenlaces.

Es importante el fortalecimiento del sistema de informacin y vigilancia referente a Sfilis Gestacional y Congnita con respecto a la inclusin de informacin en la notificacin de casos como la semana de gestacin al momento del parto y las dosis del antibitico administradas, para lograr una caracterizacin ms completa de la poblacin con esta enfermedad y de su manejo. Para el 2011 se incluy en la ficha de notificacin el estado de la sfilis diagnsticada en la gestante, la historia previa de sfilis en la gestante y manifestaciones bioclnicas de la enfermedad en los bebes, sin embargo es importante se realice el seguimiento a la informacin que se notifica para que sea diligenciada coherente y completamente.

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Anexo A
Bsquedas Sistemticas A. Palabras de bsqueda de caractersticas operativas de las pruebas treponmicas rpidas - ICS sensitivity AND [rapid test OR rapid point OR Immunochromatographic test OR immunochromatographic strip] AND syphilis ("sensitivity and specificity"[MeSH Terms] OR ("sensitivity"[All Fields] AND "specificity"[All Fields]) OR "sensitivity and specificity"[All Fields] OR "sensitivity"[All Fields]) AND (rapid[All Fields] AND ("research design"[MeSH Terms] OR ("research"[All Fields] AND "design"[All Fields]) OR "research design"[All Fields] OR "test"[All Fields] OR "laboratory techniques and procedures"[MeSH Terms] OR ("laboratory"[All Fields] AND "techniques"[All Fields] AND "procedures"[All Fields]) OR "laboratory techniques and procedures"[All Fields])) OR (rapid[All Fields] AND point[All Fields]) OR (Immunochromatographic[All Fields] AND ("research design"[MeSH Terms] OR ("research"[All Fields] AND "design"[All Fields]) OR "research design"[All Fields] OR "test"[All Fields] OR "laboratory techniques and procedures"[MeSH Terms] OR ("laboratory"[All Fields] AND "techniques"[All Fields] AND "procedures"[All Fields]) OR "laboratory techniques and procedures"[All Fields])) OR (immunochromatographic[All Fields] AND strip[All Fields]) AND (("mothers"[MeSH Terms] OR "mothers"[All Fields] OR "maternal"[All Fields]) AND ("syphilis"[MeSH Terms] OR "syphilis"[All Fields])) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) B. Palabras de bsqueda de estudios de costo efectividad del uso de pruebas treponmicas rpidas para Sfilis gestacional. cost effectiveness AND[[rapid test OR rapid point] AND [Immunochromatographic test OR immunochromatographic strip]] AND syphilis ("cost-benefit analysis"[MeSH Terms] OR ("cost-benefit"[All Fields] AND "analysis"[All Fields]) OR "cost-benefit analysis"[All Fields] OR ("cost"[All Fields] AND "effectiveness"[All Fields]) OR "cost effectiveness"[All Fields]) AND (rapid[All Fields] AND ("research design"[MeSH Terms] OR ("research"[All Fields] AND "design"[All Fields]) OR "research design"[All Fields] OR "test"[All Fields] OR "laboratory techniques and procedures"[MeSH Terms] OR ("laboratory"[All Fields] AND "techniques"[All Fields] AND "procedures"[All Fields]) OR "laboratory techniques and procedures"[All Fields])) OR (rapid[All Fields] AND point[All Fields]) AND (Immunochromatographic[All Fields] AND ("research design"[MeSH Terms] OR ("research"[All Fields] AND "design"[All Fields]) OR "research design"[All Fields] OR "test"[All Fields] OR "laboratory techniques and procedures"[MeSH Terms] OR ("laboratory"[All Fields] AND "techniques"[All Fields] AND "procedures"[All Fields]) OR "laboratory techniques and procedures"[All Fields])) OR (immunochromatographic[All Fields] AND strip[All Fields]) AND ("syphilis"[MeSH Terms] OR "syphilis"[All Fields]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) C. Palabras de bsqueda de caractersticas operativas de VRL, FTA Abs. ("Syphilis"[Mesh] OR "Syphilis Serodiagnosis"[Mesh]) AND "Sensitivity and Specificity"[Mesh] AND (("pregnant women"[MeSH Terms] OR ("pregnant"[All Fields] AND "women"[All Fields]) OR "pregnant women"[All Fields]) OR (("women"[MeSH Terms] OR "women"[All Fields] OR "female"[MeSH Terms] OR "female"[All Fields]) AND ("gravidity"[MeSH Terms] OR "gravidity"[All Fields] OR "pregnant"[All Fields]))) AND (("fluorescent treponemal antibody-absorption test"[MeSH Terms] OR ("fluorescent"[All Fields] AND "treponemal"[All Fields] AND "antibody-

absorption"[All Fields] AND "test"[All Fields]) OR "fluorescent treponemal antibody-absorption test"[All Fields] OR ("fta"[All Fields] AND "abs"[All Fields] AND "test"[All Fields]) OR "fta abs test"[All Fields]) OR ("fluorescent treponemal antibody-absorption test"[MeSH Terms] OR ("fluorescent"[All Fields] AND "treponemal"[All Fields] AND "antibody-absorption"[All Fields] AND "test"[All Fields]) OR "fluorescent treponemal antibody-absorption test"[All Fields] OR ("fta"[All Fields] AND "abs"[All Fields] AND "test"[All Fields]) OR "fta abs test"[All Fields]) OR VDRL[All Fields] OR ("Int Congr Ser"[Journal] OR "ics"[All Fields]))

Anexo B
PRUEBAS RPIDAS TREPNEMICAS CON REGISTRO SANITARIO OTORGADO POR EL INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS - INVIMA No de Registro Sanitario* Vencimiento* Fabricante - Marca - Titular Reg.Sanit* Valor comercial - ao 2011

Nombre*

Presentacin*

Prueba rpida para Sfilis, Rack diagnostics 2008RD-0001072

Cassette: caja x 40 unidades; foil por 1 Unidad Acon Biotech (Hangzhou) co, Tira: Caja x 25 y x 50 Unidades; foil por una unidad Ltda. - Rack Diagnostics Caja x 40 cassettes: 26/09/2013 Kit: Caja x 96 pruebas. Biolore Ltda $ 180.000 (v/unit: $ 4.500) Tubo x 10 tiras: Cassette: caja x 20 o x 5 unidades; foil por 1 Unidad $ 14.000 (v/unit: $ 1.400) Tira: Caja x 20 o x 5 Unidades; foil por una unidad Imex Group S.A - Xerion Caja x 20 cassettes: Sfilis 2008RD-0001096 27/10/2013 Tubo por 10 o por 20 tiras Imex Group S.A $ 36.300 (v/unit: $ 1.815) Standard Diagnostics, Inc Annar Diagnostica Import. Caja x 30 cassettes: Bioline Syphilis 2007RD-0000511 18/10/2012 Cassette: caja por 30 unidades S.A.S $ 88.000 (v/unit: $ 2.934 ) Alere Determine Syphilis Alere Medical Co. Ltda. Caja x 100 cassettes: TP Byosystems S.A. $ 550.000 (v/unit: $5.500) 2008RD-0000824 06/05/2013 Cassete: caja x 100 o x 20 determinaciones * Consultado en pagina web INVIMA. http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp Valor unitario Promedio $ 3.200 Valor unitario Mnimo $ 1.400 Valor unitario Mximo $ 5.500

Anexo C
Clculo de probabilidades y del Intervalo de Confianza (IC95%) para las variables contempladas para el modelo
n 98 98 r A B C Caractersticas de las Pruebas Diagnsticas 203,683 Probabilidad de reactividad VDRL >=1:8 Dils 203,683 Probabilidad de reactividad VDRL<1:8 Dils Probabilidades de tratamiento en gestantes subsidiadas y vinculadas Tratamiento adecuado: (Penicilina, Completo, Gestante y Contactos) 97,683 Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL >=1:8Dils 97,683 Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL>=1:8Dils 113,683 Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL - FTA Abs 113,683 Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL - FTA Abs 193,683 Tratamiento adecuado ICS-VDRL Tratamiento adecuado: (Penicilina, Completo y Gestante) 97,683 Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL >=1:8Dils 97,683 Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL>=1:8Dils 113,683 Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL - FTA Abs 113,683 Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL - FTA Abs 193,683 Tratamiento adecuado ICS-VDRL 129,683 Probabilidad de Gestante tamizada <=20s; tratada = 34s 129,683 Probabilidad de Gestante tamizada <=20s; tratada < 34s 141,683 Probabilidad de no tratamiento en Gestantes tratadas inadecuadamente Probabilidades Reacciones Adversas al tratamiento con Penicilina 203,683 Gestantes alrgicas a la Penicilina Probabilidades de descenlace en Sfilis Congnita 33,683 Con tratamiento adecuado <= 24s (con contacto) 39,683 Con tratamiento adecuado <= 34s (con contacto) 177,683 Con tratamiento inadecuado <= 24s (con contacto) 171,683 Con tratamiento inadecuado <= 34s (con contacto) 69,683 Con tratamiento adecuado <= 24s (sin contacto) 91,683 Con tratamiento adecuado <= 34s (sin contacto) 141,683 Con tratamiento inadecuado <= 24s (sin contacto) 119,683 Con tratamiento inadecuado <= 34s (sin contacto)
; ;

Probabilidad Lmite inferior Lmite superior 0,459 0,541 0,364 0,442

Fuente

45 93,842 19,716 53 109,842 19,716

0,558 Calculado Base de datos SDS -2009 0,636 Calculado Base de datos SDS -2009

45 45 53 53 93 45 45 53 53 93 61 61 67 98 13 16 85 82 31 42 67 56

7 17,842 10,276 8 19,842 10,763 6 15,842 9,824 8 19,842 10,915 88 179,842 9,352 15 33,842 12,978 20 43,842 13,620 16 35,842 13,653 22 47,842 14,577 92 187,842 5,473 2 7,842 6,670 40 83,842 15,045 21 45,842 15,372 7 0 2 40 38 2 7 38 33 17,842 10,707 3,842 7,842 83,842 79,842 7,842 17,842 79,842 69,842 3,842 6,454 18,444 18,113 6,596 10,217 16,355 14,934

0,156 0,178 0,113 0,151 0,946 0,333 0,444 0,302 0,415 0,989 0,033 0,656 0,313 0,071 0,000 0,125 0,471 0,463 0,065 0,167 0,567 0,589

0,077 0,093 0,053 0,079 0,757 0,214 0,309 0,210 0,293 0,942 0,009 0,530 0,215 0,035 0,000 0,035 0,368 0,360 0,018 0,083 0,448 0,459

0,288 Calculado de base de datos SDS -2009 0,303 Calculado de base de datos SDS -2009 0,204 Calculado de base de datos SDS -2009 0,271 Calculado de base de datos SDS -2009 0,977 Munkhuu,2009; Blandford 2007 0,479 Calculado de base de datos SDS -2009 0,588 Calculado de base de datos SDS -2009 0,435 Calculado de base de datos SDS -2009 0,549 Calculado de base de datos SDS -2009 0,998 Munkhuu,2009 0,112 Calculado de base de datos SDS -2009 0,763 Calculado de base de datos SDS -2009 0,432 Calculado de base de datos SDS -2009 0,140 Calculado de base de datos SDS -2009 0,228 Calculado de base de datos SDS -2009 0,360 Calculado de base de datos SDS -2009 0,576 Calculado de base de datos SDS -2009 0,571 Calculado de base de datos SDS -2009 0,207 Calculado de base de datos SDS -2009 0,306 Calculado de base de datos SDS -2009 0,679 Calculado de base de datos SDS -2009 0,708 Calculado de base de datos SDS -2009

n= individuos ; r= caracters tica de inters ; r/n= probabilidad; z=1.96 para 95%;

; Intervalo de confianza:

Anexo 4.
Clculo de las sensibilidades de las pruebas VDRL; sistema VDRL-FTA Abs y sistema ICS-VDRL, ponderadas por estado segn proporcin de la poblacin.
Clculo de Sensibilidades ponderadas por estado segn proporcin de la poblacin
Sensibilidad final VDRL ponderada por estado Sensibilidad* (P) Proporcin Sensibilidad ponderada x prop. poblacin estado Poblacin x Limite inferior Lmite superior estado (Q) Valor base Limite inferior Lmite superior 0,56 0,83 0,02 0,014 0,011 0,017 0,96 1 0,02 0,020 0,019 0,020 0,88 1 0,21 0,200 0,185 0,210 0,37 0,94 0,75 0,533 0,278 0,705 Sensibilidad total ponderada** 0,766 0,493 0,952
** Sensibilidad total ponderada:

Valor base 0,71 S secundaria 1 S Lat temprana 0,95 S Lat Tardia o duracin desconocida 0,71 Estados
S Primaria

*Creegan, 2007; Larsen, 1995; Manavi, 2006

Sensibilidad FTA-Abs por estado Sensibilidad (P) Estados

Sensibilidad producto pruebas

Valor base Limite inferior Lmite superior Valor base 0,84 0,7 1 0,596 S secundaria 1 1 1 1,000 S Lat temprana 1 1 1 0,950 S Lat Tardia o duracin desconocida 0,96 0,95 0,98 0,682
S Primaria

Sistema VDRL -FTA (Producto de sensibilidades por estado y ponderacin por proporcin en poblacin) Proporcin Sensibilidad ponderada x prop. poblacin estado Poblacin x Lmite inferior Lmite superior Sensibilidad Lmite inferior Lmite superior estado(Q) 0,392 0,830 0,02 0,012 0,008 0,017 0,960 1,000 0,02 0,020 0,019 0,020 0,880 1,000 0,21 0,200 0,185 0,210 0,352 0,921 0,75 0,511 0,264 0,691 Sensibilidad total ponderada** 0,743 0,475 0,938
** Sensibilidad final ponderada:

Larsen, 1995; Moyer, 1984; Larsen, 1981; Lautenschlager S, 2006

Sensibilidad ICS Sensibilidad Valor base Lmite inferior Lmite superior 0,86 0,75 0,94 S secundaria 0,86 0,75 0,94 S Lat temprana 0,86 0,75 0,94 S Lat Tardia o duracin desconocida 0,86 0,75 0,94 Estados
S Primaria

Sistema ICS-VDRL (Producto de sensibilidades por estado y ponderacin por proporcin en poblacin) Sensibilidad producto pruebas Proporcin Sensibilidad ponderada x prop. poblacin estado Poblacin x Valor base Lmite inferior Lmite superior Sensibilidad Lmite inferior Lmite superior estado(Q) 0,611 0,420 0,780 0,02 0,012 0,008 0,016 0,860 0,720 0,940 0,02 0,017 0,014 0,019 0,817 0,660 0,940 0,21 0,172 0,139 0,197 0,611 0,278 0,884 0,75 0,458 0,208 0,663 Sensibilidad total ponderada** 0,659 0,370 0,895
** Sensibilidad total ponderada:

Tucker, 2010

Se consider la misma sensibilidad de la prueba treponmica rpida ICS en todos los estados de Sfilis, dado la falta de informacin respectiva en la evidencia publicada.

Anexo E
Clculo de las variables econmicas de Sfilis gestacional consolidadas para el modelo
Clculo variables econmicas consolidadas para el modelo
Eventos generadores de costos
Consulta Consulta ambulatoria Actividad ambulatoria de medicina Enfermera de medicina especializada de P y P general (Gineclogo) Desensibilizacin oral Alergia Penicilina

Tratamiento

Caractersticas

VDRL

FTA-ABS

Manejo de Neurosfilis

Puntos Manual Tarifario SOAT (Valor punto ao 2011: $17.853) Valor unitario 2011 punto: $17,853 Valor unitario 2011, Tarifa plena
(Ajustado a la centena)

0,37 6.606 $ 6.600

1,2 21.424 $ 21.400

1,73 30.886

0,53 9.462

3,31 59.095 $ 1.442.400 $ 2.294.000 $ 1.442.400 $ 2.294.000

Penicilina Benzatinica 2.4' + Jeringa desechable 5cc

1.815
Valor parcial $ 1.800 rama (Ajustado a la Frecuencia de uso centena)

$ 30.900 $ 9.500 $ 59.100 Frecuencias de uso

Valor Tto Gestante <=24s (de 1 a 3 dosis)

Valor Tto contacto (de 1 a 3 dosis)

Valor Valor Tratamiento Promedio adecuado Prueba Gestante Treponmica <=34s Rpida (ICS)

2.647.100 $ 2.647.100

3.212 $ 3.200
Frecuencia de uso

Variables econmicas consolidadas por rama Valor1: VDRL >= 1-8 Dils -Rama Tratamiento Adecuado
(Deteccin, cons ultas , des ens ibilizacin, neuros filis )

3,5

0,071

0,135

$ 527.900

2,5

$ 4.500

$ 4.500

$ 90.300

Valor2: VDRL >= 1-8 Dils -Rama Tratamiento Inadecuado o no Tto *

(Deteccin, cons ultas , des ens ibilizacin, neuros filis )

2 3,5 2 1 1 2,5 2 2 1

1 1 1 1 1 2 1 1 1

1 3 1 1 0 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 1 1 0

0 1 1 1 0 0 0 0 0

0,049 0,071 0,049 0 0 0,071 0,049 0 0

0,093 0,135 0,093 0 0 0,135 0,093 0 0

$ 358.100 $ 617.900 $ 417.200 $ 127.500 $ 37.500 $ 511.800 $ 358.100 $ 75.000 $ 28.000

1,7 2,5 1,7 0 0 2,5 1,7 0 0

$ 3.100 $ 4.500 $ 3.100 $0 $0 $ 4.500 $ 3.100 $0 $0

$0 $ 4.500 $0 $0 $0 $ 4.500 $0 $0 $0

$ 3.100 $ 90.300 $ 3.100 $0 $0 $0 $ 3.100 $0 $0

0 0 0 0 0 1 1 1 1

Valor3: VDRL-FTA - Rama Tratamiento Adecuado

(Deteccin, cons ultas , des ens ibilizacin, neuros filis )

Valor4: VDRL-FTA -Rama Tratamiento Inadecuado o no Tto *

(Deteccin, cons ultas , des ens ibilizacin, neuros filis )

Valor5: VDRL-FTA- Rama Falsos Negativos FTA

(Deteccin y cons ultas )

Valor6: VDRL - Rama Falsos Negativos VDRL (Deteccin y cons ultas ) Valor7: ICS-VDRL - Rama Tratamiento Adecuado
(Deteccin, cons ultas , des ens ibilizacin, neuros filis )

Valor8: ICS- VDRL -Rama Tratamiento inadecuado o no Tto *

(Deteccin, cons ultas , des ens ibilizacin, neuros filis )

Valor9: ICS -VDRL - Rama Falsos Negativos VDRL

(Deteccin y cons ultas )

Valor10: ICS - Ramas de No Tto de Falsos Negativos ICS

(Deteccin) *En las variables que contemplan tratamiento inadecuado s e hace ajus te en la frecuencia de us o con la probabilidad de 0,6878 que corres ponde a las tratadas inadecuadamente, dado que en 0,313 de las tratadas inadecuadamente no s e les d nada de tratamiento.

Valor tratamiento adecuado en Gestantes con menor o igual a 24s de gestacin

Descripcin Cantidad Valor unitario* Valor total Penicilina G Benzatnica 2'400.000 UI, polvo para inyeccin, frasco vial 1 $ 1.400 $ 1.400 Jeringa desechable 5ml 1 $ 400 Valor total una dosis $ 400 $ 1.800

Valor promedio por caso tratado adecuadamente : ($1.800*1*0,25)+(1.800*3*0,75)

(Va l or una dos i s *No dos i s * Proba bi l i da d de pobl a ci n con Sfi l i s tempra na ) + (Va l or una dos i s *No de dos i s * Proba bi l i da d de pobl a ci n con Sfi l i s tarda ) Sfi l i s Tempra na : Pri ma ri a , Secunda ri a , La tente tempra na Sfi l i s Ta rda : La tente tarda , de dura ci n des conoci da y terci a ri a (s i n i ncl ui r neuros fi l i s )

Ajuste a la $ 4.500 Centena

Valor promedio por caso tratado inadecuadamente : ($4,500*(1-0,313)) (Va l or promedi o por ca s o tra tado a decua da mente *(1-0,313= 0,687: Proba bi l i da d de ges tantes que reci ben tra tami ento pero i na decua da mente) 0,313: Proba bi l i da d de ges tantes que no reci bi eron ni ngn tra tami ento dentro de l a s tra tada s i na decua da mente. Valor promedio tratamiento adecuado contacto :($1,800*1*0,25)+($1.800*3*0,75)
Se a s umen mi s mo nmero de dos i s de tra tami ento da da s a l a ges tante
* Valor a Tarifa plena Tarifarios 2011 (valor tope o mximo)

3.092 $ 4.500

$ 3.100

Tratamiento a Gestantes antes o en (<=) la semana 34 de Gestacin

Descripcin Cantidad Valor unitario* Penicilina G sodica cristalina Polvo para inyeccion 5.000.000 U.I. c/4h 4000.000 x10-14das 84 $ 1.300 Solucin salina 0.9% 250ml 84 $ 1.800 Jeringa desechable 5ml 84 $ 400 Equipo de Venoclisis (Macrogoteo) 5 $ 2.400 Cateter Intravenoso # 22 5 $ 2.000 Equipo Bureta 150ml(Buretrol) 5 $ 6.250 Llave de tres vas 5 $ 2.450 Habitacin de tres camas II Nivel 14 $ 127.500 Atencin diaria intrahospitalaria, por el especialista tratante, del paciente no quirrgico u obsttrico 14 $ 35.900 Valor total tratamiento gestante en semana 34 de gestacin Valor promedio por caso tamizado <= 20s y tratado <=34s:
(0,656*$4.500)+ (0,033*$2.647.100) (Proba bi l i da d de ges tantes tami za da s <=20s tra tada s a decua da mente a ntes de l a s ema na 34* Va l or tra tami ento a decua do a ntes de l a s ema na 34)+(Proba bi l i da d de l a ges tante tami za da <=20s tra tada en l a s ema na 34 de ges taci n * Va l or ges tante tra tada en l a s ema na 34) 0,656: Proba bi l i da d de Ges tante tami za da <=20s y tra tada a ntes de l a s ema na 34 de ges taci n 0,033: Proba bi l i da d de l a ges tantes tami za da <= 20s pero tra tada en l a s ema na 34 de ges taci n
* Valor a Tarifa plena Tarifarios 2011 (valor tope o mximo)

Valor total $ 109.200 $ 151.200 $ 33.600 $ 12.000 $ 10.000 $ 31.250 $ 12.250 $ 1.785.000 Ajuste a la $ 502.600 Centena $ 2.647.100

$ 90.306

$ 90.300

Valor Desensibilizacin de Gestante alrgica a Penicilina

Se recomienda en forma oral y antes de cada dosis de Penicilina, en medio hospitalario, bajo supervisin mdica, (OPS 2009,2010) dado que es una gestante y por el riesgo que existe se incluye el valor de la sala especial. Descripcin Cantidad Valor unitario* Valor total Penicilina Fenoximetlica, suspensin oral 50mg/ml (5%) Agua x 250ml Sala Especial Instituciones de II y III Nivel : i ncl uye a tenci n de
es peci a l i s ta, pers ona l pa ra mdi co, util i za ci n de equi pos de moni tora ca rdi os cpi ca y de pres i n, des fi bri l a ci n, ca rdi overs i n y l a pr ctica de l os el ectroca rdi ogra ma s , el ectroencefa l ogra ma s y ga s i metri a s que s e requi era n.

16 $ 1 $

100 $ 1.800 $

1.600 1.800

$ 477.400

Ajuste a la $ 477.400 Centena 480.800

Total por cada desensibilizacin $

Valor de 3 desensibilizaciones $ 1.442.400 Valor promedio de desensibilizacin por caso tratado adecuadamente:
(((0,25*$480.800)+(0,75*1.442.400))*0,071) (((Proba bi l i da d pobl a ci n que requi ere 1 dos i s de Peni ci l i na Benza tni ca * Va l or de 1 des ens i bi l i za ci n)+(Proba bi l i da d de pobl a ci n que requi ere 3 dos i s de Peni ci l i na Benza tni ca *Va l or de 3 des ens i bi l i za ci ones )) * Proba bi l i da d de Ges tantes a l rgi ca s a Peni ci l i na )
* Valor a Tarifa plena Tarifarios 2011 (valor tope o mximo)

85.342

$ 85.300

Tratamiento de Reaccin de Jarish-Herxheimer

Suele presentarse en sfilis primaria y en Gestantes se presenta en el 45% aproximadamente
Singh, 1999). (Berman, 2004; Genc, 2000;

Descripcin

Cantidad Valor Unitario* Valor total ** Ajuste a la 50 $ 1.000 Centena

Acetaminofen 500 tableta, 1 c/6h x 5das 20 $ Valor promedio por caso tratado con esta reaccin : (0,45*0,25*$1.000)

(Proba bi l i da d de pres enta rs e l a rea cci n en ges ta ntes * Proba bi l i da d de pobl a ci n con s fi l i s tempra na * Va l or tra ta mi ento de l a rea cci n)

113

$ 100

* Valor a tarifa plena Tarifarios 2011 (valor tope o mximo) ** Al ser un valor de $100 por caso promedio de sfilis gestacional, no se incluy en los costos finales de caso por no presentar un peso significativo dentro del valor total por caso

Manejo Neurosfilis ( Diagnstico y Tratamiento)

Descripcin Penicilina G sodica cristalina Polvo para inyeccion 5.000.000 U.I. c/4h 4000.000 x10-14das Solucin salina 0.9% 250ml Jeringa desechable 5ml Equipo de Venoclisis (Macrogoteo) Cateter Intravenoso # 22 Equipo Bureta 150ml(Buretrol) Llave de tres vas Habitacin de tres camas II Nivel Interconsulta mdica especializada ambulatoria o intrahospitalaria (Neurlogo) Puncin Lumbar Lquido cefalorraqudeo, examen fsico y citoqumico (incluye: glucosa, proteinas, cloruros) Prueba No treponmica -VDRL Cantidad Valor Unitario* Valor Total 84 84 84 5 5 $ $ $ $ $ 1.300 1.800 400 2.400 2.000 $ $ $ $ $ 109.200 151.200 33.600 12.000 10.000

5 $ 5 $ 14 $ 2 1 $ 1 $

6.250 $ 31.250 2.450 $ 12.250 127.500 $ 1.785.000 $ 34.100 $ 32.700 $ 39.100 $ 68.200 32.700 Ajuste a la 39.100 Centena

1 $ 9.500 $ 9.500 Valor total manejo $ 2.294.000 Valor promedio de Neurosfilis por caso tratado adecuadamente (0,135*$2.294.000)
(Proba bi l i da d de Neuros fi l i s en ges tantes *Va l or de tra tami ento de Neuros fi l i s )

$ 309.690 $ 309.700
* Valor a Tarifa plena Tarifarios 2011 (valor tope o mximo)

Anexo F.
Clculo de las variables econmicas de Sfilis congnita consolidadas para el modelo
Valor del manejo del recien nacido de madre tratada adecuadamente
Puntos Manual Tarifario SOAT Codigo SOAT Eventos generadores de costo*
(Valor punto ao 2011: $17.853)

Valor unitario Manual SOAT

(tarifa plena - ajustado a centena)

Frecuencia Lmite superior de uso (Valor Tarifa plena) Cantidad Valor base** Lmite inferior** 1 $ 9.500 1.200,00 $ 10.700 $ 10.700 $ 8.075 $ 1.020 $ 9.095 $ 9.100 $ 6.650 $ 840 $ 7.490 $ 7.500

19886 Sifilis, serologa presuntiva (cardiolipina o VDRL) Penicilina G benzatinica Polvo para inyeccion 1,200.000 M U.I. (50.000 U/Kg, 1 dosis)

0,53 $

$ 9.500 1.200,00

1 $ Valor total Valor total ajustado a la centena

*Segn l o i ncl ui do en el a nexo tcni co de l a Res ol uci n 412 del 2000 del Mi ni s teri o de Sa l ud, en el numera l 5.2.1. Es tudi o del Reci n na ci do con Sfi l i s Congni ta y compl ementado con Gua de Tra tami ento de Si fi l i s 2010 del CDC. ** Va l or ba s e y va l or i nferi or ca l cul a dos des contando a l va l or de tari fa pl ena de l os ma nua l es , el 15% y el 30% res pectiva mente.

Valor del estudio del recin nacido con Sfilis congnita de madre tratada inadecuadamente
Puntos Manual Tarifario SOAT Codigo SOAT Eventos generadores de costo*
(Valor punto ao 2011: $17.853)

Valor unitario Manual SOAT

(tarifa plena - ajustado a centena)

Cantidad Promedio 1 1 0,229 1 1 1 1 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4

Valor Base $ 9.500 $ 9.500 $ 13.534 $ 32.700 $ 39.100 $ 136.000 $ 9.500 $ 17.120 $ 5.920 $ 2.440 $ 29.000 $ 6.200 $ 6.200 $ 4.360 $ 2.480 $ 3.200 $ 41.120 $ 13.640 $ 13.640

Cantidad mnima** 1 1 1 1 1

Valor lmite inferior** $ 9.500 $ 9.500 $0 $ 32.700 $ 39.100 $ 136.000 $0 $0 1 1 $ 14.800 $ 6.100 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

Cantidad mxima 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Valor Lmite Superior $ 9.500 $ 9.500 $ 59.100 $ 32.700 $ 39.100 $ 136.000 $ 9.500 $ 42.800 $ 14.800 $ 6.100 $ 72.500 $ 15.500 $ 15.500 $ 10.900 $ 6.200 $ 8.000 $ 102.800 $ 34.100 $ 34.100

19886 Sifilis, serologa presuntiva (cardiolipina o VDRL) 19886 VDRL cuantitativo LCR 19885 Sifilis, serologa confirmatoria (FTA ABS)*** 26104 Puncin Lumbar Lquido cefalorraqudeo, examen fsico y 19676 citoqumico (incluye: glucosa, proteinas, cloruros) 21111 Estudio de huesos largos AP 19775 Parcial de orina, incluido sedimento Radiografa de Trax PA o PA y lateral reja 21201 costal Cuadro hemtico o hemograma, hematocrito y 19304 leucograma 19780 Recuento de plaquetas 31116 Ecografia Cerebral (Transfontanelar) Pruebas de funcin heptica: 19933 Transaminasa oxalacetica / AST 19934 Transaminasa pirvica / ALT 19454 Fosfatasa Alcalina (FA) 19169 Bilirrubina Directa 19170 Bilirrubina Total Potenciales evocados (visual, auditivo o somato26103 somato sensorial) Interconsulta mdica especializada ambulatoria o 39140 intrahospitalaria - Neurologa Interconsulta mdica especializada ambulatoria o 39140 intrahospitalaria - Oftalmologa Tratamiento Penicilina G sodica cristalina Polvo para inyeccion 1.000.000 U.I.**** (150000 c/12h*7d y luego c/8h 10d14d)

0,53 0,53 3,31 1,83 2,19 7,62 0,53 2,4 0,83 0,34 4,06 0,87 0,87 0,61 0,35 0,45 5,76 1,91 1,91

$ 9.500 $ 9.500 $ 59.100 $ 32.700 $ 39.100 $ 136.000 $ 9.500 $ 42.800 $ 14.800 $ 6.100 $ 72.500 $ 15.500 $ 15.500 $ 10.900 $ 6.200 $ 8.000 $ 102.800 $ 34.100 $ 34.100

$ 1.000

10

$ 10.000

$0

14

$ 14.000

Penicilina G procainica Polvo para inyeccion 400.000 U.I. (50.000 U/K/dia IM 10dia s , no requiere
hos pitaliza cin)

$ 1.200 7,14 $ 127.500 10 $ 1.275.000

10 3

$ 12.000 $ 382.500 14 $ 1.785.000

Estancias pediatria 38123 Habitacin de tres camas II Nivel Valoracion por el pediatra, del recien nacido y controles del sano durante toda su permanencia 39134 en el servicio de hospitalizacion

2,04

$ 36.400

10 Valor Total $

$ 364.000 2.044.200

$ 109.200 $ 751.400

14

$ 509.600 $ 2.967.300

*Segn lo incluido en el a nexo tcnico de la Res olucin 412 del 2000 del Minis terio de Sa lud, en el numera l 5.2.1. Es tudio del Recin na cido con Sfilis Congnita y complementado con Gua de Tra tamiento de Sifilis 2010 del CDC. **Ca ntida d y Va lor inferior: s e tuvo en cuenta el es cena rio 2 de la Gua de tra tamiento de s filis 2010 del CDC *** La frecuencia de us o de la prueba confirma toria FTA-Abs , s e gener de la ba s e de da tos de la SDS, 2009. *** *Como la Penicilina G Sdica Cris talina es es table luego de diluda por 24 hora s s e cons idero s olo un fra s co-a mpolla por da pa ra cubrir la s dos is del recien na cido.

Anexo G.
Diagramas de Tornado para los cuatro escenarios contemplados, gestantes tamizadas <=20s y tratadas <=24s con contactos, sin contactos, tratadas <=34s con contactos y sin contactos.

Diagrama de Tornado Gestantes Tamizadas <=20s: VDRL - FTA Abs vs Prueba Trep Rpida -VDRL Tratadas <=24s con contactos
Valor_17_Congenita_Tto_Inadec: 751400 to 2967300 Sfilis Congnita a pesar de tratamiento adecuado <=24s con contacto: 0,000 to 0,228 Sensibilidad final ponderada sistema ICS-VDRL: 0,37 to 0,895 Sensibilidad final ponderada VDRL: 0,493 to 0,952 Valor7_Tto_A_ICS_VDRL: 358300 to 511800 Sensibilidad Prueba Rpida (ICS) : 0,75 to 0,94 Sensibilidad final ponderada sistema VDRL-FTA: 0,475 to 0,938 Inicio de tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81 to 0,95 Valor4_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_FTA: 292000 to 417200 Valor2_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_ma_ig_1a8: 250700 to 358100 Tratamiento adecuado ICS-VDRL con contacto: 0,757 to 0,977
-4,1M $/CeSC -3,1M $/CeSC -2,1M $/CeSC -1,1M $/CeSC

Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL>=1:8dils con contacto: 0,077 to 0,288 Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL - FTA Abs con contacto: 0,053 to 0,204 Valor1__Tto_A_VDRL_ma_ig_1a8: 369500 to 527900 Valor3_Tto_A_VDRL_FTA: 432500 to 617900 Valor9_FN_VDRL_sist_ICS: 52500 to 75000 Valor_15_Prueba_Trep_R_pida_ICS: 1400 to 5500 Valor5_FN_FTA_sist_VDRL: 89300 to 127500 Probabilidad de reactividad VDRL >=1:8 dils: 0,364 to 0,558 Valor8__Tto_I_o_no_Tto_ICS__VDRL: 250700 to 358100 Sfilis Congnita luego de tratamiento inadecuado <= 24s con contacto: 0,368 to 0,576 Valor6_FN_VDRL: 26300 to 37500 Valor_10__No_Tto___FN_ICS: 19600 to 28000 Valor_12Tto_A_Contacto: 3200 to 4500 Valor_11_Tto_A_Gestante___24s: 3200 to 4500 Valor_13_Tto_I_Gestante: 2200 to 3100 Valor_16_Congenita_Tto_adecuado: 7500 to 10700

Razn Costo efectividad incremental

Diagrama de Tornado Gestantes Tamizadas <=20s: VDRL - FTA Abs vs Prueba Trep Rpida - VDRL. Tratadas <=24s sin contactos
Sensibilidad final ponderada sistema ICS-VDRL: 0,37 to 0,895 Valor_17_Congenita_Tto_I_o_No_T: 751400 to 2967300 Sfilis Congnita con tratamiento adecuado <=24s sin contacto: 0,018 to 0,207 Sensibilidad final ponderada VDRL: 0,493 to 0,952 Valor7_Tto_A_ICS_VDRL: 358300 to 511800 Sensibilidad Prueba Rpida (ICS) : 0,75 to 0,94 Sensibilidad final ponderada sistema VDRL-FTA: 0,475 to 0,938 Inicio de tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81 to 0,95 Sfilis Congnita luego de tratamiento inadecuado <= 24s sin contacto: 0,397 to 0,615 Valor4_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_FTA: 292000 to 417200 Valor2_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_ma_ig_1a8: 250700 to 358100
-5,8M $/CeSC -4,3M $/CeSC -2,8M $/CeSC -1,3M $/CeSC

Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL >=1:8dils sin contacto: 0,214 to 0,479 Tratamiento adecuado a <= 24s en VDRL - FTA Abs sin contacto: 0,210 to 0,435 Valor1__Tto_A_VDRL_ma_ig_1a8: 369500 to 527900 Valor3_Tto_A_VDRL_FTA: 432500 to 617900 Tratamiento adecuado ICS-VDRL sin contacto: 0,942 to 0,998 Valor9_FN_VDRL_sist_ICS: 52500 to 75000 Probabilidad de reactividad VDRL >=1:8 dils: 0,364 to 0,558 Valor_15_Prueba_Trep_R_pida_ICS: 1400 to 5500 Valor5_FN_FTA_sist_VDRL: 89300 to 127500 Valor6_FN_VDRL: 26300 to 37500 Valor_10__No_Tto___FN_ICS: 19600 to 28000 Valor8__Tto_I_o_no_Tto_ICS__VDRL: 250700 to 358100 Valor_13_Tto_I_Gestante: 2200 to 3100 Valor_11_Tto_A_Gestante___24s: 3200 to 4500 Valor_16_Congenita_Tto_A: 7500 to 10700

Razn Costo efectividad incremental

Diagrama de Tornado Gestantes Tamizadas <=20s: VDRL- FTA Abs vs Prueba Trep Rpida -VDRL. Tratadas <=34s con contactos
Sfilis Congnita a pesar de tratamiento adecuado <= 34s con contacto: 0,035 to 0,360 Valor_17_Congenita_Tto_I_o_no_T: 751400 to 2967300 Sensibilidad final ponderada sistema ICS-VDRL: 0,37 to 0,895 Sensibilidad final ponderada VDRL: 0,493 to 0,952 Sflilis Congnita luego de tratamiento inadecuado <= 34s con contacto: 0,360 to 0,571 Valor7_Tto_A_ICS_VDRL: 358300 to 511800 Sensibilidad Prueba Rpida (ICS) : 0,75 to 0,94 Sensibilidad final ponderada sistema VDRL-FTA: 0,475 to 0,938 Inicio de tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81 to 0,95 Valor4_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_FTA: 292000 to 417200 Valor2_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_ma_ig_1a8: 250700 to 358100 Tratamiento adecuado ICS-VDRL con contacto: 0,757 to 0,977 Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL>=1:8dils con contacto: 0,093 to 0,303
-10M $/CeS C -7M $/CeSC -4M $/CeSC -1M $/CeSCTratamiento adecuado

a <= 34s en VDRL - FTA Abs con contacto: 0,079 to 0,271

Razn Costo efectividad incremental

Valor1__Tto_A_VDRL_ma_ig_1a8: 369500 to 527900 Valor3_Tto_A_VDRL_FTA: 432500 to 617900 Valor9_FN_VDRL_sist_ICS: 52500 to 75000 Probabilidad de reactividad VDRL >=1:8 dils: 0,364 to 0,558 Valor_15_Prueba_Trep_R_pida_ICS: 1400 to 5500 Valor5_FN_FTA_sist_VDRL: 89300 to 127500 Valor8__Tto_I_o_no_Tto_ICS__VDRL: 250700 to 358100 Valor6_FN_VDRL: 26300 to 37500 Valor_10__No_Tto___FN_ICS: 19600 to 28000 Valor_11_Tto_A_Gestante___24s: 3200 to 4500 Valor_12Tto_A_Contacto: 3200 to 4500 Valor_13_Tto_I_Gestante: 2200 to 3100 Valor_16_Congenita_Tto_A: 7500 to 10700

Diagrama de Tornado Gestantes Tamizadas <=20s: VDRL-FTA Abs vs Prueba Trep Rpida-VDRL Tratadas <=34s sin contactos
Valor_17_Congenita_con_Tto_I_o_n: 751400 to 2967300 Sensibilidad final ponderada VDRL: 0,493 to 0,952 Sfilis Congnita con tratamiento adecuado <= 34s sin contacto: 0,083 to 0,306 Sensibilidad Prueba Rpida (ICS) : 0,75 to 0,94 Sfilis Congnita luego de tratamiento inadecuado <= 34s sin contacto: 0,459 to 0,708 Sensibilidad final ponderada sistema VDRL-FTA: 0,475 to 0,938 Valor7_Tto_A_ICS_VDRL: 358300 to 511800 Inicio de tratamiento luego de ICS y prueba VDRL: 0,81 to 0,95 Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL>=1:8dils sin contacto: 0,309 to 0,588 Tratamiento adecuado a <= 34s en VDRL - FTA Abs sin contacto: 0,293 to 0,549 Valor1__Tto_A_VDRL_ma_ig_1a8: 369500 to 527900, Valor3_Tto_A_VDRL_FTA: 432500 to 617900,
-5,2M $/CeSC -3,7M $/CeSC -2,2M $/CeSC

Valor4_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_FTA: 292000 to 417200 Valor2_Tto_I_o_no_Tto_VDRL_ma_ig_1a8: 250700 to 358100, Tratamiento adecuado ICS-VDRL sin contacto: 0,942 to 0,998 Probabilidad de reactividad VDRL >=1:8 dils: 0,364 to 0,558 Valor9_FN_VDRL_sist_ICS: 52500 to 75000 Valor_15_Prueba_Trep_R_pida_ICS: 1400 to 5500 Valor5_FN_FTA_sist_VDRL: 89300 to 127500 Valor6_FN_VDRL: 26300 to 37500 Valor_10__No_Tto___FN_ICS: 19600 to 28000 Valor_11_Tto_A_Gestante___24s: 3200 to 4500 Valor8__Tto_I_o_no_Tto_ICS__VDRL: 250700 to 358100 Valor_13_Tto_I_Gestante: 2200 to 3100 Valor_16_Congenita_con_Tto_A: 7500 to 10700 Sin incluir variable: Sensibilidad final ponderada Sistema ICS-VDRL: 0.37 to 0.895 por efecto muy grande.

Razn de Costo efectividad incremental

Anexo H.
Anlisis de sensibilidad de una va de las variables que se presumen con mayor incertidumbre en los cuatro escenarios contemplados
Gestantes Tamizadas <=20s: Tratadas <=24s con contactos Tratadas <=24s sin contactos Tratadas <=34s con contactos Variable Efect** Incr C/E Efect** Incr C/E Efect** Incr C/E Estrategia* Costo ($) (CeSC) (ICER) Costo (CeSC) (ICER) Costo (CeSC) (ICER) /Valor Inicio de Tratamiento luego de ICS y tamizaje con VDRL 0,81 ICS-VDRL $ 770.089 0,73 $ 791.368 0,69 $ 761.332 0,68 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 (Dominated) $ 1.105.754 0,57 (Dominated) 0,88 ICS-VDRL $ 751.100 0,75 $ 768.034 0,71 $ 742.999 0,70 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 (Dominated) $ 1.105.754 0,57 (Dominated) 0,95 ICS-VDRL $ 732.111 0,77 $ 744.701 0,73 $ 724.667 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 (Dominated) $ 1.105.754 0,57 (Dominated)
* Es trategia ICS-VDRL: Prueba treponmica rpida (ICS) - VDRL ** Efectividad: Cas os evitados de s filis congnita - CeSC

Tratadas <=34s sin contactos

Costo Efect** (CeSC) Incr C/E (ICER)

$ 884.426 $ 1.164.977 $ 854.473 $ 1.164.977 $ 824.519 $ 1.164.977

0,60 0,53 (Dominated) 0,62 0,53 (Dominated) 0,64 0,53 (Dominated)

Gestantes Tamizadas <=20s: Tratadas <=24s con contactos

Efect** Incr C/E

Tratadas <=24s sin contactos

Efect** Incr C/E (ICER)

Tratadas <=34s con contactos

Costo Efect** (CeSC) Incr C/E (ICER)

Tratadas <=34s sin contactos

Costo Efect** (CeSC) Incr C/E (ICER)

Costo ($) (CeSC) (ICER) Costo (CeSC) Variable/Valor Estrategia* Valor_17_Sfilis Congenita producto de gestantes tratadas inadecuadamente $ 751.400 ICS-VDRL $ 430.026 0,75 $ 436.871 0,71 VDRL-FTA $ 573.415 0,57 (Dominated) $ 570.406 0,59 $ 1.859.350 ICS-VDRL $ 702.867 0,75 $ 717.827 0,71 VDRL-FTA $ 1.048.480 0,57 (Dominated) $ 1.013.260 0,59 $ 2.967.300 ICS-VDRL $ 975.708 0,75 $ 998.783 0,71 VDRL-FTA $ 1.523.546 0,57 (Dominated) $ 1.456.114 0,59 Valor_15_Prueba_Treponmica_Rpida_ICS $ 1.400 ICS-VDRL $ 746.588 0,75 $ 762.901 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 $ 3.450 ICS-VDRL $ 748.638 0,75 $ 764.951 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 $ 5.500 ICS-VDRL $ 750.688 0,75 $ 767.001 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 Valor7_ICS_VDRL- Rama Tratamiento Adecuado $ 358.300 ICS-VDRL $ 711.789 0,75 $ 726.439 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 $ 435.050 ICS-VDRL $ 748.411 0,75 $ 764.726 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 $ 511.800 ICS-VDRL $ 785.034 0,75 $ 803.013 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 Valor4_VDRL_FTA Rama Tratamiento inadecuado o no tratamiento $ 292.000 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 $ 764.701 0,71 VDRL-FTA $ 1.110.643 0,57 (Dominated) $ 1.073.691 0,59 $ 354.600 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 $ 764.701 0,71 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.145 0,59 $ 417.200 ICS-VDRL $ 748.388 0,75 $ 764.701 0,71 VDRL-FTA $ 1.144.837 0,57 (Dominated) $ 1.100.599 0,59
* Es trategia ICS-VDRL: Prueba treponmica rpida - VDRL ** Efectividad: Cas os evitados de s filis congnita - CeSC

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

$ 427.426 $ 572.477 $ 695.633 $ 1.029.503 $ 963.839 $ 1.486.530 $ 738.580 $ 1.105.754 $ 740.630 $ 1.105.754 $ 742.680 $ 1.105.754 $ 703.782 $ 1.105.754 $ 740.404 $ 1.105.754 $ 777.026 $ 1.105.754 $ 740.380 $ 1.089.389 $ 740.380 $ 1.105.754 $ 740.380 $ 1.122.118

0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57 0,70 0,57

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

$ 468.588 $ 619.687 $ 795.630 $ 1.087.009 $ 1.122.672 $ 1.554.331 $ 848.394 $ 1.164.977 $ 850.444 $ 1.164.977 $ 852.494 $ 1.164.977 $ 811.932 $ 1.164.977 $ 850.219 $ 1.164.977 $ 888.505 $ 1.164.977 $ 850.194 $ 1.153.701 $ 850.194 $ 1.164.977 $ 850.194 $ 1.176.253

0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53 0,62 0,53

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

(Dominated)

Gestantes Tamizadas Tratadas <=20s: <=24s con contactos Tratadas <=24s sin contactos Variable Efect** Incr C/E Variable Efect** Incr C/E Estrategia* /Valor Costo ($) (CeSC) (ICER) Costo ($) (CeSC) (ICER) /Valor Sfilis congnita con Tratamiento Adecuado ICS-VDRL 0 $ 748.388 0,75 0,018 $ 764.488 0,74 VDRL-FTA $ 1.127.740 0,57 (Dominated) $ 1.087.055 0,60 (Dominated) ICS-VDRL 0,114 $ 748.883 0,70 0,113 $ 764.917 0,69 VDRL-FTA $ 1.127.833 0,56 (Dominated) $ 1.087.236 0,58 (Dominated) ICS-VDRL 0,228 $ 749.378 0,65 0,207 $ 765.346 0,64 VDRL-FTA $ 1.127.926 0,55 (Dominated) $ 1.087.417 0,56 (Dominated) Sfilis congnita con Tratamiento Inadecuado o no Tratamiento ICS-VDRL 0,368 $ 638.303 0,81 0,448 $ 705.283 0,74 VDRL-FTA $ 936.062 0,67 (Dominated) $ 993.488 0,63 (Dominated) ICS-VDRL 0,472 $ 749.456 0,75 0,564 $ 823.607 0,69 VDRL-FTA $ 1.129.601 0,57 (Dominated) $ 1.179.995 0,54 (Dominated) ICS-VDRL 0,576 $ 860.610 0,70 0,679 $ 941.931 0,63 VDRL-FTA $ 1.323.140 0,48 (Dominated) $ 1.366.502 0,45 (Dominated)
* Es trategia ICS-VDRL: Prueba treponmica rpida (ICS) - VDRL ** Efectividad: Cas os evitados de s filis congnita - CeSC

Tratadas <=34s con contactos Variable Efect** Incr C/E Costo ($) (CeSC) (ICER) /Valor 0,035 0,198 0,36 $ 739.989 $ 1.105.664 $ 740.695 $ 1.105.826 $ 741.400 $ 1.105.987 $ 630.295 $ 918.168 $ 743.052 $ 1.110.307 $ 855.809 $ 1.302.446

Tratadas <=34s sin contactos Variable Efect** Incr C/E Costo ($) (CeSC) (ICER) /Valor $ 849.812 $ 1.164.760 $ 850.318 $ 1.165.048 $ 850.825 $ 1.165.336 $ 717.015 $ 974.673 $ 844.559 $ 1.156.926 $ 972.103 $ 1.339.178 0,66 0,56 (Dominated) 0,61 0,52 (Dominated) 0,55 0,49 (Dominated) 0,69 0,62 (Dominated) 0,62 0,54 (Dominated) 0,56 0,45 (Dominated)

0,74 0,083 0,58 (Dominated) 0,66 0,195 0,57 (Dominated) 0,59 0,306 0,55 (Dominated) 0,75 0,459 0,67 (Dominated) 0,70 0,584 0,57 (Dominated) 0,64 0,708 0,48 (Dominated)

0,36 0,466 0,571