CAMBIOS EN LA PROFESIN MDICA

Sonnia Romero Gorski

Versin sintetizada del artculo Caracterizacin del campo de la salud en Uruguay. Romero Gorski, S. 25-35. En: Salud Problema, N 6 ao 4, 1999 - Universidad UAMXOCHIMILCO, Mxico. A partir de 1900 la sociedad uruguaya convirti a la salud en valor supremo. De l deriv un poder opaco pero absoluto, el del mdico, y un sometimiento inconfesado pero total, el del paciente. (J. P. Barrn, 1992) El campo de la salud tena en nuestro pas una estructura denidamente hegemonizada por el saber y la institucin mdica, el poder mdico que se aanz en el siglo pasado, segn lo demuestra la reconstruccin histrica (J. P. Barrn, 1992). Pero nos intere-

sa subrayar que el poder mdico, de cada mdico, estuvo y est todava en parte muy ligado al modelo patriarcal, a la organizacin jerrquica desde el Estado, a las instituciones, a la familia, respetando la autoridad y las funciones diferenciadas de cada sexo y grupo generacional. As fue posible para los varones/ mdicos, no slo la acumulacin de bienestar material sino tambin de prestigio social. Los mdicos han constituido hasta ahora un grupo de estatus en sentido weberiano generalmente y contrariamente a las clases, los grupos de estatus son comunidades (...). Si bien la propiedad como tal no es siempre reconocida como un factor de estatus, sin embargo, a la larga resulta serlo y con signicativa regularidad.

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Desde el punto de vista de su contenido, el honor de un estatus implica un estilo de vida por parte de quienes quieren formar parte del crculo (Max Weber, 1977). Aunque hoy estn relativamente disminuidas las ventajas econmicas de la profesin, se puede identicar una sntesis, un conjunto de posiciones, de actitudes, de discursos que circulando dentro de la profesin conformaron un modelo al que trataron de acomodarse sus integrantes y que hacia afuera aliment una imagen social del mdico. Imagen de autoridad, de xito socioeconmico y profesional (performances ms bien ligadas a una gura masculina) que provoc el deseo por esa profesin, tanto en sectores sociales en busca de movilidad social, como en las mujeres en procura de una realizacin profesional. As, la profesin no slo se masic, sino que tambin se feminiz acentuadamente en los ltimos aos. Al respecto, las cifras son elocuentes: los estudiantes matriculados en 1960 eran 2.763, mientras que en 1988 llegaban a 6.834. Ese mismo ao las mujeres representaron el 58% de la matrcula, mientras que en otras carreras los porcentajes son mucho ms bajos. Por ejemplo, en ingeniera las mujeres slo llegaban al 22% del total (esta es una de las carreras que aventaja a medicina en la preferencia de varo36

nes y principalmente aquellos de familias acomodadas). En el ao 1997 la matrcula femenina en la Facultad de Medicina represent el 67,6%; el proceso de feminizacin no deja de acentuarse... La integracin ms democrtica, la feminizacin creciente y mdicos cada vez ms jvenes, son algunos de los cambios que trabajan desde adentro y desde afuera desestabilizando la base de la autoridad de la profesin, poniendo en cuestin su tradicional poder y carisma (sin olvidar las dicultades para mantener el nivel de las remuneraciones).(1) En cuanto a la insercin institucional, se registra una fuerte presencia de mdicos varones en el sector de la salud privada, no slo en el sistema mutual sino tambin en otros sectores que requieren importantes inversiones tecnolgicas y econmicas: Emergencia Mvil, Unidad Coronaria Mvil, Chequeo Mdico, Medicina Personalizada y otros. Paradjicamente tambin se encuentra a los mdicos varones al frente de consultorios de medicinas alternativas (acupuntura, homeopata, otros). Por el contrario, observamos gran
1. Aunque para el caso uruguayo no se puede generalizar muy rpido y asociarse a la tesis de la proletarizacin de los mdicos, como sostienen algunos analistas brasileos, ya que los mdicos en general siguen objetivamente accediendo a la compra de vivienda, auto, segunda residencia, viajes, etc. Las dicultades laborales hay que relacionarlas tambin con la concentracin de mdicos en Montevideo y en capitales de departamentos del resto del pas.

concentracin de profesionales mujeres en el sector de la Salud Pblica y particularmente en los servicios materno-infantiles. El avance indito de las mujeres en la carrera mdica tiene, sin embargo, una resolucin previsible a su trmino pues en el momento de elegir especializacin las mujeres-mdicas preeren mayoritariamente la pediatra, especializacin que parece a priori compatibilizarse bien con funciones femeninas, mientras que prcticamente no aspiran a ser cirujanas, ni anestesistas, ni siquiera gineclogas. Es decir que aunque formadas como profesionales, las mujeres tienden a mantenerse dentro del modelo madre-ante-todo(2). Este aspecto es doblemente de inters porque dicho modelo ejerce mayor o menor presin a nivel social e individual segn sectores sociales y profesionales. Y es en las carreras relacionadas con la salud donde se pueden observar claramente las opciones discriminadas segn determinaciones de gnero. Las cifras de la matrcula femenina son sensiblemente ms al2. Dicho modelo madre-ante-todo formulado por Camille Lacoste-Dujardin (especialista del Maghreb y del rea mediterrnea), tiene vigencia en nuestra sociedad; nosotros ya denimos en otro trabajo que en un primer nivel la cultura uruguaya se ubica en el rea occidental-judeo-cristiana, con fuerte presencia de elementos culturales de las llamadas culturas mediterrneas cuyo modelo bsico es de tipo patriarcal-autoritario, con marcada dominacin de los varones en las instancias y puestos claves de la sociedad. (Romero, S. y B. Emeric: Aspectos antropolgicos. En Gua del maltrato y abandono infantil. Ed. D. Maltzman, Montevideo, 1989).

tas cuanto mayor es la adaptacin de la profesin a la imagen tradicional de la mujer como madre, cuidadora, nutricia. Interpretamos estos perles profesionales como fenmeno de reproduccin de modelos culturales: aun cuando se aprestan a ser profesionales, las mujeres refuerzan la semantizacin de lugares socialmente aceptables para mujeres. La sensibilizacin bastante amplia que existe en nuestra sociedad en torno a la problemtica de la mujer, la difusin del discurso feminista denunciando la dominacin masculina, etctera, han generalizado una expectativa de desempeo diferente por parte de las mujeres en funciones anteriormente ocupadas exclusivamente por hombres. (Los desarrollos siguientes sobre estos aspectos surgen de investigaciones empricas en servicios de Salud Pblica, 1989/1993.) Cambios en los pacientes En la consulta mdica ha habido tradicionalmente una trada presente o potencial: el mdico, la enfermera, el paciente, donde los dos primeros tienen una funcin instrumental de asistencia pero tambin una funcin latente de tipo simblico que los enmarca en un modelo parental en el cual el mdico ocupa el lugar del padre, revistiendo la autoridad correspondiente.
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No es casual entonces que el paciente o consultante sufra/acepte un proceso de infantilizacin, as como que la enfermera sea casi invariablemente la gura femenina de la pareja. Cuando es una mujer la que ocupa el lugar del mdico, el modelo parental se mantiene, sustituyendo una gura materna a una paterna, dominando entonces guras femeninas en la relacin teraputica o asistencial, igualmente desigual la relacin. Sin embargo, los cambios apuntados en el mdico-padre van acompaados de una rebelin de los pacientes-hijos/as que no parecen ms dispuestos a reconocerle una autoridad incuestionable que justique sumisin o intimidacin total(3). As, podemos registrar dentro de las consultas dilogos que marcan una nueva tendencia contestataria en los pacientes, que a veces no vacilan en defender sus posiciones frente al conocimiento mdico. Es frecuente tambin que la juventud del mdico/a no plantee la distancia generacional en el sentido previsto, por lo menos en el imaginario social. En ese caso, la relacin se percibe como poco apta para imponer la mencionada infantilizacin, como para que el paciente soporte un trato autoritario desde una voz o
3. A nivel social general el cuestionamiento de la autoridad dentro de la familia, el n anunciado del modelo patriarcal, marcara tambin nuevos modos de relacionamiento que repercuten en el modelo asistencial de tipo parental.

gura no legitimada plenamente por experiencia, conocimientos, en resumen, performances prestigiantes. Dems est decir que la transformacin que fue sufriendo la profesin y el perl de los profesionales, fueron ms rpidos que el cambio de la imagen social de la misma; en otras palabras, el habitus del paciente no ha integrado totalmente esas novedades. Es muy probable que su actitud sea de mayor resistencia o reticencia cuando su expectativa de mdico no coincida con la persona del profesional, hombre o mujer que lo atiende. En otro sentido, la divulgacin masiva de temas de salud inuyen tambin en la composicin de actitudes menos sumisas en pacientes ms informados. Informados tambin de las variantes que ofrecen las nuevas terapias y sistemas asistenciales; en esos casos hacen jugar la posibilidad de alejarse del tipo de asistencia que no les satisface y recurren a otros cuidados, ya sea alindose a otro servicio mdico pero con una propuesta diferente, o bien cambindose a otros sistemas de atencin fuera de la institucin mdica. (4)
4. Al respecto es importante tener en cuenta que los medios construyen los hechos, es decir que si los medios no los mencionaran, simplemente no existiran un conjunto de hechos (Eliseo Vern, 1986). Veamos un ejemplo, primer Informativo de radio Sarand de Montevideo, mes de setiembre de 1993: En EEUU se difundi la noticia por parte de los investigadores X y C de que varias personas, por lo menos siete, ya contrajeron el sida por trasplante de piel de donantes portadores del virus. Otra noticia: de los 8 millones de enfermos

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En relacin con el sealado debilitamiento del carisma de la profesin, y rebeldas de los pacientes, habr tambin que redimensionar la creciente denuncia de los errores mdicos, de la iatrogenia, que siempre existi pero que no tomaba estado pblico con la fuerza que lo hace ahora. Interpretamos que no fue la crtica o la denuncia de errores lo que debilit la imagen del mdico, sino que la crtica avanz junto con, y gracias a, la disminucin del estatus de la profesin. A su vez, la crtica y la denuncia van agudizando esa tendencia, cerrando el ciclo. En realidad, sera la forma ms clsica de ejercer la profesin la que perdi y pierde estatus ya que, paradjicamente y en extremos opuestos, los mdicos iniciados en tecnologas sosticadas, tratamientos computarizados u otros, o aquellos reconvertidos en tcnicas alternativas, acupuntura, tratamientos orales, etctera, parecen ganar prestigios y recuperar niveles econmicos signicativos. Pero en ambos casos se trata de un nmero limitado dentro de la generalidad que responde al creciente cuestionamiento del modelo mdico hegemnico, del poder ejercido por la profesin mdica.
de cncer el 70% debe su enfermedad a malas condiciones ambientales... No es de extraarse entonces que haya sido el sentido comn el que haya emprendido el retorno a lo natural y se haya desarrollado el temor a la medicina dura. Ver el escndalo en Francia por la sangre contaminada con VIH que fue administrada y afect a 3.500 personas.

Los mdicos, que dictaron normas de vida para el cuerpo social, y los cuerpos de todos y cada uno, no slo deben ahora compartir espacios y pacientes, sino tambin adaptar conocimientos y discurso, en denitiva, cambiar para poder permanecer. Porque ya registramos adhesiones crecientes a un nuevo ideal como expresin de mxima rebelda: la salud sin mdicos ni medicamentos. El uso del tiempo: las alternativas dentro del sistema mdico asistencial El uso abusivo del tiempo de los consultantes es signicativo en cuanto a la resistencia que genera y porque desalienta sobre todo las consultas de control y preventivas. Pero adems es un elemento comn a servicios de asistencia pblica y privada, y constituyen un punto fundamental en la constatacin por parte de los usuarios de disfunciones de dichos servicios. Y aun aquellos que no pretenden cambiar de medicina buscan alternativas. La asistencia en el servicio mutual (sector privado) se revela insuciente por un conjunto de disfunciones de las instituciones y sobre todo por la manipulacin del tiempo del paciente, por no contemplar el tiempo de la propia patologa y que no parece perturbar el ritmo burocrtico de las instituciones, de los que all prestan
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funciones. Este es un factor ms de desencanto. Dentro del sistema asistencial privado, con modelo similar de prepago, se ha instalado un nmero importante de servicios privados que no desplazan ni sustituyen al servicio mutual existente. Simplemente se agregan como necesarios en caso de una emergencia (Unidad Coronaria Mvil, Servicio de Emergencia Mdica Mvil, Servicio de Urgencia, Atencin y Traslado). Los usuarios pretenden trasladar consultas y salud preventiva hacia estos servicios ms giles. Precisamente, su mejor argumento promocional es la promesa, y el cumplimiento, de una atencin rpida, ecaz; estamos observando una consecuente preferencia por las consultas a los servicios de emergencia basada, no en la gravedad del problema, sino en la posibilidad de una inmediata solucin. Este tipo de uso de los nuevos sistemas los llevara a desvirtuar su meta original. Este hecho responde a un efecto de estructura del campo de la salud, pues ningn servicio que entra en l puede guardar total independencia con respecto a los dems. Por agregacin tambin actan nuevos servicios privados con propuestas cada vez ms adaptadas al cambio de expectativas instrumentales y simblicas: son las unidades de chequeo mdico, espacios sacralizados por una tecnologa mdica compleja, tanto ms esotrica que

slo iniciados pueden manipular y decodicar, y medicina personalizada que se coloca en el otro extremo de la masicacin de los servicios mutuales con cientos de miles de aliados. En busca de un plus de signicacin Adems de sus reales posibilidades de diagnsticos precoces y ajustados, de tratamientos de avanzada, etctera, estos ltimos servicios ofrecen un plus de signicacin, que indudablemente impacta a nivel consciente e inconsciente a los consultantes. En otro plano, y ya completamente fuera del sistema mdico, se pueden consultar a reconocidos mediums-curanderos que atienden en el marco de las llamadas religiones afrobrasileas difundidas en Uruguay.(5) Pero entre unos y otros, entre la ms avanzada tcnica mdica y la ms mgica de las curas tenemos la generalidad de la salud atendida en hospitales de Salud Pblica y clnicas del sistema mutual. En la consulta en hospitales o mutualistas el paciente se enfrenta a la sobriedad de los consultorios, dos sillas y una camilla y el estetoscopio
5. Ver

al respecto La salud como uno de los aspectos de la identidad cultural en la frontera uruguayo-brasilera: una lectura posible de los materiales etnogrcos recogidos en la misin a Rivera, en diciembre de 1986, y Lugares de produccin de sentido en la frontera Rivera-Livramento, 1992.

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del mdico conforman a veces todo el instrumental visible. Esa escasez de elementos se agrava cuando la relacin con el mdico no cumple expectativas dialgicas, su discurso es poco explcito, cuando el tiempo que dedica a tocar la dolencia parece desmesuradamente breve en comparacin con lo que se esper para la consulta. Quiz la desacralizacin mxima de espacios, la secularizacin de nuestro ethos social, el positivismo y racionalismo, el economicismo a ultranza de posiciones centradas en lo macrosocial por oposicin a lo microsocial como caractersticas dominantes de la reexin y la prctica profesional (por cierto no slo de los mdicos), contribuyeron tambin a banalizar la relacin teraputica, a despojarla de signicacin simblica. No es por casualidad que los pacientes estn hoy a la bsqueda, no slo de cura, sino tambin de relaciones ms satisfactorias en ese plano, a la bsqueda de rituales curativos, de consultorios ms cargados de mensajes, de conos, que le signiquen al paciente que su problema est siendo contemplado por instancias idneas que tomarn seriamente a cargo su individualidad nica e irrepetible, que apreciarn que ms all de ser portador de una dolencia u rgano enfermo es una persona y necesita atencin apropiada para esa totalidad. En esta lgica se explica tanto la proliferacin de medicinas alternati-

vas (fuera del sistema mdico) como de alternativas dentro del propio sistema mdico con un comn denominador: la demanda de atencin cualitativamente diferente por parte de los sujetos. Algunas permanencias: lugares donde resiste el modelo mdico hegemnico Sin embargo, como ya lo adelantamos, estos procesos no son uniformes en el conjunto de la sociedad, ya que las posibilidades de ejercer mayor libertad para elegir sistemas asistenciales ms satisfactorios depende de la capacidad econmica de cada uno. As, los sectores de bajos recursos son los que se encuentran estructuralmente constreidos a contar slo con los servicios de Salud Pblica. A su vez, las condiciones de subalternidad socioeconmica y cultural de dichos sectores sociales conforman un factor decisivo para que en los servicios de Salud Pblica resista el modelo mdico hegemnico como relacin desigual marcada por la autoridad del mdico y la subalternidad del paciente. A pesar de que los cambios posibles en las actitudes de los pacientes han permeado en el conjunto de la sociedad, y stos parecen cada vez menos orientados a la sumisin indiscutida ante la autoridad del mdico, ya sea ejercida por un hombre

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o una mujer, es real que las opciones son ms reducidas para aquellos con menos recursos: en caso de disconformidad slo pueden dirigirse a otro servicio de Salud Pblica o simplemente desistir de la atencin mdica hasta que no se presenten situaciones de extrema urgencia o gravedad. El principio de autoridad en la relacin mdico-paciente: el habitus asistencial El habitus toma la forma de un conjunto de relaciones histricas depositadas en el seno de los cuerpos individuales bajo la forma de esquemas mentales y corporales de percepcin, de apreciacin y de accin (P. Bourdieu y L. Wacquant, 1992) Desde nuestra perspectiva es relevante el hecho de que no slo la poblacin tiene una forma cultural de abordar las acciones y las relaciones, sino que en su prctica profesional los miembros del equipo de salud no pueden obviar sus identidades respectivas (de clase social, de gnero), ni los modelos de comportamiento interiorizados por fuera de su funcin y formacin profesional. El habitus asistencial, de hombres y mujeres mdicos, maniesta en general vocacin autoritaria, cuyo origen se remonta tal vez a su reco42

nocido poder de curar, pero que se expresa ms rotundamente en los servicios gratuitos de Salud Pblica. Como hecho social concreto, no responde a una nica razn; una vez ms intervienen en la construccin del mismo un conjunto de factores. Entre ellos destacamos la insercin socioeconmica de los actores que se encuentran frente a frente en la relacin mdico-paciente; su proximidad en esa circunstancia puede acompaarse de un alejamiento estructural y objetivo dentro de la sociedad global. En este sentido, interpretamos la recurrencia de un tipo de relacin mdico-paciente, desigual y autoritaria, en servicios gratuitos donde se atiende poblacin de bajos y muy bajos recursos, como la expresin de una dominacin y una subalternidad exteriores a profesiones o funciones en la salud. Esta sera una ilustracin de una de las caractersticas ya mencionadas de todo campo: refracta relaciones o principios de jerarquizacin ya existentes en el contexto exterior al campo, y que denen en este caso las desigualdades en origen. Por ello parece indispensable repensar las prcticas sociales a partir de las posiciones de clase y de los habitus en un campo social dado y las prcticas de los agentes en tanto que portadores de sus habitus de clase. (P. Bourdieu, citado por P. Ansart, 1990: 102) Tampoco las mujeres mdicas evitan el ejercicio autoritario de su fun-

cin. Si bien no se ajustan a un modelo asistencial nico, tampoco parecen haber encontrado un modelo propio, una forma de actuar profesionalmente. Este hecho cobra sentido dentro de los reacomodamientos de la propia posicin de la mujer en el conjunto de las relaciones sociales, laborales, profesionales, domsticas y nalmente de las relaciones hombre/mujer(6). Manteniendo un lugar de autoridad, las mdicas-mujeres tienen necesariamente el fsico del rol materno y ellas mismas con frecuencia actualizan enrgicamente esa funcin, provocando el conicto con sus pacientes/hijas. En la situacin asistencial se mantiene entonces el esquema parental en el que van a dominar guras femeninas, maternas. El rezongo puede instalarse como forma recurrente de comunicacin en la consulta, marcando el lugar de una autoridad no slo mdica y que puede provocar respuestas desde prioridades ajenas a la salud misma. En la observacin sistemtica dentro de consultas a cargo de mujeres mdicas captamos tambin otras expresiones de relaciones desiguales, principalmente aquellas que surgen de la confusin de lugares: el del saber
6. Hubo que esperar al siglo XX para que la igualdad de sexos fuese realmente puesta en el orden del da. Dos decenios fueron sucientes para poner trmino al sistema de representaciones que permitan a los hombres ejercer sobre las mujeres un poder varias veces milenario: el patriarcado. Con esto (...) se cuestion el modelo arcaico de su complementariedad y se confundieron las reglas de la identidad. (E. Badinter, 1986: 12)

con el del deber ser general, y se asumen competencias que no estn formalmente incluidas en el acto mdico, pero que responden a los modelos inconscientes y conscientes, as como al ejercicio de un rol que se piensa a s mismo como socialmente valorizado, necesariamente normativo. Podramos multiplicar los ejemplos, pero todos ellos tenderan a demostrar cmo vara la relacin mdico-paciente entre mujeres: desde la dureza autoritaria al intercambio placentero en el plano humano. Pero si bien en esta ltima modalidad podemos sostener que mejora la relacin humana, tambin podemos argumentar que no mejora en forma estable el modelo asistencial en s, ni tampoco es una modalidad que se adopta uniformemente como norma de trabajo. El trato ms ntimo, ms personalizado que proponan algunas mdicas, resultaba en denitiva una posibilidad que quedaba librada a los efectos aleatorios de las circunstancias, del humor y de las personalidades de las personas involucradas, mdicas y consultantes. Observaciones. Hegemona y gnero El trato autoritario general observado en nuestro estudio sera nada ms y nada menos que la expresin de una dominacin y una sub43

alternidad exteriores a profesiones y/o funciones. Nos parece entonces de la mayor relevancia profundizar en el anlisis del habitus asistencial, sobre sus posibles transformaciones y modos de relacionamiento con el conjunto de las relaciones sociales. Vimos fragmentos de situaciones que ilustran cmo el modelo asistencial autoritario no puede relacionarse exclusivamente y mecnicamente con una construccin de gnero (masculina) de la profesin mdica. Tal vez podamos concordar en que sera una construccin de tipo machista, asumida por hombres y mujeres indistintamente dentro de la profesin. El riesgo del autoritarismo implcito de las relaciones desiguales, tambin rearmado por mujeres que trabajan en el sector salud y que a veces tienen la responsabilidad absoluta de los servicios, no parece un problema menor. Mucho menos si tomamos en cuenta que los pacientes toman decisiones tambin en funcin del trato que reciben, del tiempo que deben invertir. La burocratizacin del sector salud como parte de una cultura nacional, tiene que ver con el Estado benefactor y cuestiones ya especcamente polticas. Planteamos una vez ms la preocupacin porque es en el sector Salud Pblica donde se observa la vigencia del modelo hegemona-subalternidad en las relaciones. De esta
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manera, los consultantes entran en el servicio de salud y salen sin conocimientos como para autogestionar su salud, tal como debera haberlos asimilado en una relacin dialgica con aquellos que lo atienden. Me pregunto tambin cunto incide en la conformacin de estas relaciones desiguales las caractersticas de la propia asistencia cuando se brinda gratuitamente en trminos materiales, pero a un muy alto costo en trminos de tiempo, de cosas que se tienen que soportar, sufrir como subalterno. Bibliografa Ansart, Pierre (1990). Les sociologies contemporaines. Pars, Ed. du Seuil. Aug, Marc (1995): Antropologa de los mundos contemporneos, Barcelona, Gedisa. Badinter, Elizabeth (1986). Lun est lautre. Des relations entre hommes et femmes. Pars, Ed. Odile Jacob. Barrn, Jos Pedro (1992). Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos. El poder de curar. Montevideo, Ed. de la Banda Oriental. Bourdieu, Pierre y Loc Wacquant (1992). Responses. Pour une anthropologie rexive. Pars, Ed. du Seuil. IV Censo General de Estudiantes Universitarios (1988), Montevideo, Universidad de la Repblica.

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