Ginecol Obstet Mex 2013;81:430-432

Hace 55 aos

Valoracin de los mtodos clnicos en el estudio de la pelvis sea

ARMaNDO HERNNDEZ CRUZ, VIcTORIaNO PREZ MORENO, DaNIEL GONZLEZ NEgRETE*

eniendo en cuenta el ttulo del simposio y el sentido prctico de estas reuniones, debemos de entender por valoracin de los mtodos clnicos de estudio de la pelvis sea la revisin y la calificacin de todos aquellos procedimientos actuales y ordenados que nos orientarn sobre la armona fetoplvica. El estudio aislado de la pelvis sin satisfacer este concepto clnico carece de valor. Para el desarrollo de este captulo hemos credo conveniente dividir su estudio en tres partes: 1. Propedutica obsttrica 2. Maniobra mensuradora de Pinard 3. Prueba del trabajo de parto PROPEDUTICA OBSTTRICA Habitus exterior. El habitus exterior nos proporciona datos sobre estigmas de enfermedades nutricionales, sobre el tipo constitucional del conjunto, sobre deformaciones de la columna vertebral que pueden implicar alteraciones de la pelvis. Tambin la estatura baja; la relacin cfalo corporal en desarmona, la diferente longitud o la actitud viciosa de los miembros inferiores; las oscilaciones verticales

Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Len, Gto. Reproducido de: Hernndez-Cruz A, Prez-Moreno V, Gonzlez Negrete D. Valoracin de los mtodos clnicos en el estudio de la pelvis sea. Ginecol Obstet Mex 1958;13:190-194.

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o anteroposteriores del cuerpo y las atrofias musculares inducen a pensar en una pelvis anormal. Antecedentes hereditarios. Los antecedentes hereditarios tienen alguna importancia ya que el tipo y el tamao de la pelvis pueden heredarse. Antecedentes personales patolgicos. La alimentacin artificial deficiente en la primera infancia, la denticin tarda, la edad tarda en que principi la marcha, orientan a pensar en estados patolgicos que causan alteraciones en el desarrollo de la pelvis. Son de gran inters las afecciones generales y los traumatismos de la infancia o de la adolescencia que ocasionan alteraciones en el desarrollo de la pelvis, por s mismos o por la inmovilizacin prolongada; mencionaremos, en primer lugar, el raquitismo, la tuberculosis osteoarticular, las fracturas, luxaciones, la parlisis infantil, etc. Antecedentes ginecoobsttricos. La menarca tarda puede corresponder a hipoplasia de los genitales acompaada del desarrollo insuficiente de la pelvis. Los antecedentes obsttricos arrojan mucha luz en nuestro estudio, ya que una historia obsttrica en la cual haya habido partos distcicos, sobre todo con productos ms o menos normales en talla y en peso, nos orillarn a pensar en el diagnstico de estenosis plvica; as mismo las presentaciones anormales, los partos laboriosos, aplicaciones de frceps, cesreas, mortinatos, neomortos, etc. Exploracin. Con los mtodos de exploracin podemos orientar ms nuestro estudio ya que a la simple inspeccin regional podremos encontrar disminucin del tamao de la pelvis sea, as como desarrollo exagerado del vientre y la forma de ste, que en determinados casos es muy sugestiva (vientre en obs). A la medicin podemos encontrar GINECOLOgA Y OBSTETRICIA DE MXICO

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VALORACIN DE LOS MTODOS CLNICOS EN EL ESTUDIO DE LA PELvIS SEA

Hernndez Cruz V y col.

aumento exagerado de la altura uterina causado por la falta de encajamiento en la primigesta. Consideramos de mayor inters el hallazgo del polo ceflico haciendo saliente por encima y por adelante del pubis en la primigesta a trmino. Pelvimetra externa. Los dimetros biespinoso, bicrestal, bitrocantreo y los oblicuos externos, cuando presentan alguna importante modificacin en sus cifras, orientan a explorar cuidadosamente la pelvis menor. El dimetro de Baudelocque orienta al clnico sobre la dimensin del dimetro anteroposterior del estrecho superior y es de mucho inters; hemos observado que en un nmero grande de problemas de estrechez plvica el dimetro de Baudelocque era inferior a 17 cm. La topografa del rombo de Michaelis nos har pensar en una pelvis asimtrica o en una pelvis de tipo platipeloide. Los dimetros biisquitico, subsacro, subpbico y los sagitales anterior y posterior nos informan directamente de las modificaciones del estrecho inferior. Pelvimetra interna. Cosa contraria podemos decir de la pelvimetra interna; la importancia tan grande que tiene desgraciadamente ha sido olvidada en nuestro medio mdico general y cuntos casos se han dejado entrar a pleno trabajo de parto sin antes haber hecho el ms simple tacto vaginal para cerciorarse del dimetro ms exacto, el promonto retropbico; de ello resulta que despus de innumerables horas de trabajo se va a encontrar una cabeza nicamente insinuada. Es en la pelvimetra interna donde debemos descansar nuestro estudio clnico y despus del dimetro anteroposterior mencionado, debemos tener en cuenta la altura del pubis, su arco y su inclinacin. La pelvimetra interna nos ofrece el conocimiento de la capacidad de la excavacin plvica y de las anomalas en la estructura anatmica de los componentes seos de la pelvis. En tratndose de un trabajo de pelvimetra no poda faltar la contribucin de uno de nosotros en un instrumento obsttrico denominado dedal pelvimtrico. (Dr. Victoriano Prez Moreno) Decamos que la pelvimetra interna es ms importante, ya que nos da los verdaderos dimetros por los que tiene que pasar el feto; desgraciadamente por ser molesta para la paciente y por haber abandonado el uso del pelvmetro que hace algunos aos se usaba de mltiples modelos, nos limitamos a calcular por el tacto, si alcanzamos o no el promontorio, haciendo una revisin general de la
ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 7, julio 2013

pelvis, cosa que en esta poca de medidas exactas resulta completamente anticientfica, ya que los que tienen dedos largos podrn sentir muchos promontorios y los de manos pequeas los sentirn excepcionalmente. Para subsanar estas irregularidades, estoy usando un pelvmetro, al que he denominado dedal pelvimtrico, el cual, como un dedal, se puede insertar en el ndice de la mano derecha. Fue inspirado en los anillos del Dr. Duque de Estrada para medir la pelvis. Es un cono de aluminio de 8.5 cm de longitud, graduado en medios centmetros. En su borde inferior tiene un pequeo orificio en el que se inserta una cinta; haciendo el tacto con l se alcanza fcilmente el promontorio; con la cinta y el ndice de la mano izquierda se marca el borde inferior del pubis; se extrae y volviendo la cinta sobre el pelvmetro se lee el nmero de centmetros que tiene el dimetro promonto subpbico, sumndolos a ocho y medio, que mide el pelvmetro. Para medir los dimetros transversales de la pelvis se coloca como barra, sostenindolo por la parte media con dos dedos de la mano izquierda; con dos dedos de la mano derecha se corre la cinta hasta el punto en que se desee, se extrae por medio de la cinta el instrumento, sostenindole en el punto marcado y midiendo sobre el mismo pelvmetro la cantidad de centmetros que debe aadirse al pelvmetro para obtener el dimetro deseado. Prcticamente los dimetros que pueden medirse sin dificultades son promonto subpbico y el bicitico. En la pelvimetra externa el biisquitico. Este pelvmetro tiene las siguientes ventajas: por su forma cnica se introduce fcilmente. Es un solo instrumento y no varios juegos, y sirve para medir los dimetros anteroposteriores y los transversales.
Maniobra mensuradora de Pinard

Para medir la pelvis en estudio, lo clnico es tener en cuenta el proyectil fetal. Por ello es til la maniobra mensuradora de Pinard por medio de la cual tratamos de impulsar la cabeza en el estrecho superior (con la cabeza estamos midiendo la pelvis); si se logra introducirla, es prueba de su compatibilidad. En este caso positivo adquiere su mayor valor esta maniobra. Si no se logra introducirla, no quiere decir que la pelvis sea estrecha, porque pueden existir factores ajenos como capacidad de deformacin de la cabeza, calidad del trabajo uterino, etc.

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MARZO-ABRIL, 1957

Prueba del trabajo de parto

En los dos captulos anteriores (propedutica obsttrica y maniobra mensuradora) se ha tomado la base dimensional como juicio para el estudio de la pelvis, habindose olvidado de la multitud de factores estticos y dinmicos que entran en juego. Para hacer un diagnstico correcto de estenosis plvica se requiere el complemento indispensable representado por el proyectil fetal (tamao, actitud, grado de moldeabilidad, etc.) y de igual importancia el enorme papel representado por las fuerzas expulsivas. A estos dos factores se le debe dar todo su valor con la prueba del trabajo de parto. Para verificarla se debe contar con un buen medio asistencial en donde se pueda encontrar a la mano la solucin inmediata a cualquier problema que se presente y, requisito indispensable, es la observacin cuidadosa personal de quien atiende el caso, para darse cuenta de la evolucin del mismo. Esta evolucin se iniciar desde el comienzo verdadero del trabajo, tomando como principio o base el grado de descenso de la presentacin para poder valorar correctamente el descenso que se logre, de acuerdo con las contracciones uterinas y el grado de dilatacin obtenido. De la valoracin correcta de los factores mencionados y la de los latidos fetales, se decidir si el parto sigue su curso normal o se detendr, si la prueba ha sido suficiente, para sentar entonces un juicio correcto, de estenosis plvica y proceder de inmediato a la teraputica indicada. Comentario Por conviccin clnica hemos evitado la transcripcin histrica y minuciosa de cada uno de los dimetros, planos, ejes, etc., de la pelvis sea. Slo justificara esta integral revisin si fuera un trabajo de investigacin para ratificar o rectificar lo universalmente aceptado. As como la medicin aislada de la pelvis sea carece de valor clnico, este captulo del simposio sera rido e intil si realizara la enumeracin de dimetros y de cifras sin la concepcin clnica del tema principal de estenosis plvica. Tanto la pelvimetra externa como la pelvimetra interna, an practicadas con el mayor cuidado y por personas de gran experiencia, no permiten asegurar el diagnstico de pelvis estrecha. Est aceptado que en el estudio de esta distocia no interesa el concepto aislado de medidas, no es cuestin de matemticas, sino de clnica, de relacin

fetoplvica en un proceso vital, en el que hay que tomar en cuenta otros factores, como edad del embarazo, cabeza fetal en sus caractersticas de dimensiones, capacidad de deformacin, grado de moldeabilidad y actitud; la calidad de la dinmica uterina y las partes blandas del canal plvico. El valor de la pelvimetra externa y de la pelvimetra interna se limita a la orientacin para poner en prctica otros procedimientos de gabinete; la maniobra mensuradora de Pinard y la prueba del trabajo de parto constituyen la mejor medicin de la pelvis. CONCLUSIONES 1. La propedutica obsttrica por medio de sus captulos de interrogatorio, de habitus exterior y de exploracin regional nos induce a pensar en la posibilidad de una estenosis plvica. 2. Las anomalas dimensionales de los dimetros externos de la pelvis mayor slo orientan hacia una cuidadosa medicin de la pelvis menor. 3. La pelvimetra interna reviste mayor inters, sobre todo en la expresin del dimetro promonto subpbico, que revela directamente sus dimensiones. Este procedimiento pelvimtrico nos orienta hacia el estudio radiolgico y nos prepara para manejar el caso en un terreno probablemente distcico. 4. Con el concepto clnico de relacin fetoplvica se considera a la maniobra mensuradora de Pinard, y a la prueba del trabajo de parto como los mejores mtodos clnicos de estudio de la pelvis, ya que as se toma en cuenta a los factores estticos y dinmicos que intervienen en el mecanismo del parto.

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