El Nuevo Sistema de Financiación Sanitaria y Sus Implicaciones Economicas en Las Comunidades Autonomas

1.
Introduccin
El nuevo sistema de financiacin auto-
nmica para las Comunidades de Rgi-
men Comn, aprobado en el Consejo de
Poltica Fiscal y Financiera el 27 de julio
pasado, ha introducido cambios sustanti-
vos en el mbito de la financiacin sanita-
ria. En primer lugar, se ha pasado de un
modelo de financiacin condicionada a
un sistema en el que la sanidad se integra
en la financiacin general de las Comuni-
dades Autnomas (CC.AA.), si bien se
fija un mnimo que las regiones con com-
petencias transferidas debern destinar
cada ao a financiar las cargas sanitarias.
En segundo lugar, se altera el mecanismo
de distribucin de recursos a las
CC.AA., al introducirse como variables
de reparto la poblacin mayor de 65
aos y la insularidad. Por otro lado, se in-
corporan nuevos mecanismos transito-
rios que garantizan la suficiencia dinmi-
ca, y se concretan las asignaciones de ni-
velacin que tienen como fin la reduc-
cin de desigualdades entre las distintas
regiones. Adems, el considerable incre-
mento de la corresponsabilidad fiscal en
el nuevo modelo de financiacin auton-
mica repercutir en la composicin de
los ingresos y en el grado de suficiencia
de cada una de las CC.AA. Finalmente,
se introduce un nuevo impuesto mino-
rista sobre los hidrocarburos que afecta
a la financiacin de la sanidad.
El anlisis de estos cambios, y sus im-
plicaciones en los aspectos bsicos que
deben caracterizar el funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud en un contex-
to de completa descentralizacin, consti-
tuyen el eje central de estas pginas. El
apartado siguiente se dedica a examinar
los principales cambios que han tenido
lugar en el sistema de financiacin de la
sanidad. A continuacin, se estudian las
repercusiones del clculo de las necesi-
dades y de la alteracin de las fuentes de
(599) 25
Revista de Administracin Sanitaria
Volumen V. Nmero 20. Octubre/diciembre 2001
El nuevo sistema de financiacin sanitaria
y sus implicaciones econmicas
en las Comunidades Autnomas
Rosa Mara Urbanos Garrido
Alfonso Utrilla de la Hoz
Universidad Complutense de Madrid
financiacin sobre la equidad y la sufi-
ciencia. Por ltimo, se presenta en el
apartado de conclusiones una valoracin
del nuevo modelo de financiacin de la
sanidad.
2. Los cambios introducidos
en el sistema de financiacin
de la sanidad
La asistencia sanitaria se encuentra en-
marcada en el mbito de accin protec-
tora de la Seguridad Social, segn se re-
coge en el artculo 38.1.a) de la Ley Ge-
neral de la Seguridad Social, teniendo na-
turaleza de prestacin no contributiva.
En la actualidad, tanto la Administracin
estatal como la autonmica tienen res-
ponsabilidades sobre la asistencia sanita-
ria de la Seguridad Social. La Administra-
cin autonmica asume la gestin, ejecu-
cin y administracin de la citada presta-
cin, mientras se mantiene como res-
ponsabilidad exclusiva del Estado la refe-
rida al establecimiento de la legislacin
bsica en la materia y al rgimen econ-
mico de la Seguridad Social. Por todo
ello, se configura la financiacin de la
asistencia sanitaria de la Seguridad Social
dentro del sistema general de la financia-
cin autonmica, pero bajo el principio
de afectacin. Es decir, se establece la
obligatoriedad de que las Comunidades
Autnomas destinen a la gestin de la
asistencia sanitaria un determinado volu-
men de recursos, de forma que esta fi-
nanciacin aparezca diferenciada y condi-
cionada a la finalidad perseguida.
Como se ha sealado, la financiacin
de la gestin de los servicios de la asis-
tencia sanitaria de la Seguridad Social,
que se rega por el Acuerdo del Consejo
de Poltica Fiscal y Financiera de 27 de
noviembre de 1997 con una vigencia para
el perodo 1998-2001, pasa a integrarse
en el nuevo modelo de financiacin acor-
dado en el mismo rgano en julio pasado
a partir de 2002, fecha en la que el con-
junto de Comunidades Autnomas ha-
brn recibido las transferencias en esta
materia. La determinacin de un nuevo
modelo de financiacin requiere la fija-
cin de un ao base de referencia, los
criterios de valoracin de las competen-
cias en ese ao y la cuantificacin de la
restriccin financiera inicial. Igualmente,
es necesario establecer la forma en la
que a partir de esa fecha se van a finan-
ciar las competencias y el modo en que
va a evolucionar dicha financiacin. En el
anterior sistema, estos elementos resul-
taban ms sencillos de establecer ya que
se parta de los recursos asignados en el
ltimo ao del perodo anterior: el cua-
trienio 1994-1997. El gasto presupuesta-
do para el primer ao del nuevo cuatrie-
nio se fijaba incorporando unos recursos
Urbanos Garrido RM, et al. El nuevo sistema de financiacin sanitaria ysus implicaciones econmicas en las Comunidades Autnomas
(600) 26
adicionales a la cantidad que correspon-
dera de la prrroga automtica del mo-
delo precedente. As, se introducan
unos recursos adicionales generales para
la mejora del sistema y otras dotaciones
especficas, que elevaban en cerca de
133.363 millones de ptas. la partida de
3.694.397 millones inicialmente previs-
ta
(1)
. La restriccin inicial acordada se dis-
tribua con arreglo a dos criterios dife-
rentes: atendiendo a los sujetos destina-
tarios o administraciones gestoras, y se-
gn finalidades o programas de gasto, di-
ferenciando entre fondos generales y es-
pecficos. De acuerdo con estos crite-
rios, la variable que se tomaba como re-
ferencia para distribuir el fondo general
(que reparta ms del 98,2%del total) era
la poblacin protegida determinada a
partir de la poblacin de derecho en
1996. Una vez fijada la restriccin inicial y
los criterios de reparto, la financiacin
proceda de transferencias condicionadas
y evolucionaba durante el perodo de du-
racin del acuerdo segn el ndice de in-
cremento del PIB nominal, aplicable tan-
to al fondo general como al fondo de
atenciones especficas.
Teniendo en cuenta estos referentes, el
nuevo sistema ha supuesto un cambio im-
portante. En primer lugar, al integrar la fi-
nanciacin de la sanidad con el resto de
competencias, la restriccin inicial que se
establece en el sistema de financiacin re-
ferida al ao base 1999, se define como la
suma de las restricciones iniciales de cada
uno de los tres bloques de financiacin
que lo integran: competencias comunes,
sanidad y servicios sociales. En el caso de
la financiacin de la gestin de los servi-
cios sanitarios de la Seguridad Social, esta
restriccin se determina mediante la su-
ma de la financiacin resultante de la li-
quidacin definitiva del ao 1999 para las
Comunidades Autnomas con compe-
tencias asumidas en la materia, y el im-
porte de la financiacin resultante para
las restantes Comunidades Autnomas
integradas en el bloque INSALUD-Ges-
tin Directa.
Una vez determinada la restriccin ini-
cial correspondiente a cada uno de los
tres bloques que se integran en el siste-
ma de financiacin y, en consecuencia, la
restriccin inicial total que se obtiene
por agregacin de los mismos, se calcula
la necesidad de financiacin que hay que
(601) 27
(1)
25.000 millones para mejoras generales del siste-
ma, 10.000 millones para incrementar la garanta de
cobertura inicial, 40.000 millones para el Programa de
ahorro en incapacidad temporal, 20.444,4 millones de
ptas. para asegurar la financiacin mnima en cada ad-
ministracin gestora por la incidencia de la variable
poblacin y 47.918,4 millones de ptas. por gastos ex-
traordinarios originados por docencia y asistencia hos-
pitalaria a los residentes en otros territorios. Adicio-
nalmente la capacidad de cobertura del sistema se po-
da ampliar en 65.000 millones, cifra estimada entonces
para las medidas de racionalizacin del gasto.
atribuir a cada una de las Comunidades
Autnomas. En el bloque de competen-
cias de gestin de los servicios sanitarios
de la Seguridad Social, estas necesidades
se determinan diferenciando un Fondo
general que se distribuye en funcin de
las siguientes variables:
a) Poblacin protegida. La distribucin
por esta variable se efecta proporcio-
nalmente al valor de la misma para 1999,
facilitado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo. La ponderacin de esta varia-
ble es del 75%.
b) Poblacin mayor de 65 aos. La dis-
tribucin por esta variable se efecta
proporcionalmente a la poblacin mayor
de 65 aos, a partir de la informacin
procedente del Padrn a 1 de enero de
1999, elaborado por el Instituto Nacio-
nal de Estadstica. La ponderacin de es-
ta variable es del 24,5%.
c) Insularidad. La distribucin por esta
variable se efecta proporcionalmente a
la distancia en kilmetros, ponderada
por tramos, desde la capital de cada pro-
vincia a las costas de la pennsula, segn
datos facilitados por el Centro Nacional
de Informacin Geogrfica del Ministerio
de Fomento. La ponderacin asignada a
esta variable es del 0,5%.
La eleccin de estas variables repre-
senta un cambio con una incidencia re-
gional importante, dada la desigual con-
centracin de las mismas por Comunida-
des Autnomas, aunque sus efectos fi-
nancieros son limitados por las garantas
de mnimos que incorpora el Acuerdo.
As, el nuevo sistema garantiza que la fi-
nanciacin asignada a cada Comunidad
Autnoma por el Fondo general sea, al
menos, igual a la que cada una de ellas
tiene asignada como masa homognea de
financiacin en este bloque de compe-
tencias.
Asimismo, el Acuerdo de financiacin
contempla una serie de Fondos especfi-
cos:
a) Fondo programa de ahorro en in-
capacidad temporal. La adopcin de
programas y medidas dirigidas al control
del gasto relativo a la incapacidad tem-
poral (IT), as como la mejora de la ges-
tin de la asistencia sanitaria de la Segu-
ridad Social para hacer frente a estas
contingencias, ha determinado la dota-
cin de este fondo, por un importe glo-
bal de 40.000 millones de pesetas, cuya
distribucin se efectuar, segn el
Acuerdo, mediante la variable pobla-
cin protegida.
b) Fondo desplazados. Se dota para
garantizar el cumplimiento del mandato
de La Ley General de Sanidad que en su
artculo 12, establece que Los poderes
pblicos orientarn sus polticas de gasto sa-
nitario en orden a corregir desigualdades sa-
(602) 28
nitarias y garantizar la igualdad de acceso a
los servicios sanitarios pblicos en todo el te-
rritorio espaol. El nuevo modelo consi-
dera que, con un Sistema Nacional de Sa-
lud gestionado por las Comunidades Au-
tnomas, es necesario configurar un me-
canismo de compensacin para la factu-
racin de los desplazados entre las dis-
tintas regiones gestionado por el Minis-
terio de Sanidad y Consumo. Con esta fi-
nalidad, el Ministerio deber desarrollar
un procedimiento que permita la com-
pensacin de la facturacin de los pa-
cientes desplazados entre Comunidades
Autnomas de forma homognea.
El nuevo acuerdo impone a las Comu-
nidades Autnomas la obligacin de
destinar a la gestin de la asistencia sa-
nitaria de la Seguridad Social, como m-
nimo, una cantidad igual a la resultante
de evolucionar la financiacin inicial
evolucionada al ITE nacional. Esta varia-
ble est constituida por la recaudacin
estatal, excluida la susceptible de ce-
sin, por IRPF, IVA y los Impuestos Es-
peciales de fabricacin sobre la Cerve-
za, sobre el Vino y Bebidas Fermenta-
das, sobre Productos Intermedios, so-
bre Alcoholes y Bebidas Derivadas, so-
bre Hidrocarburos y sobre Labores del
(603) 29
Cuadro 1. Criterios de distribucin fondos sanitarios en el nuevo modelo de financiacin
Poblacin Poblacin Poblacin de ms Insularidad por
relativa (%) protegida relativa (%) de 65 aos relativa (%) tramos relativa (%)
Andaluca 19,52 19,32 16,58
Aragn 3,17 3,16 4,05
Principado de Asturias 2,90 2,95 3,65
Illes Baleares 2,20 2,21 1,97 22,65
Canarias 4,47 4,47 3,10 77,35
Cantabria 1,41 1,43 1,58
Castilla y Len 6,65 6,55 8,69
Castilla-La Mancha 4,61 4,61 5,44
Catalua 16,58 16,99 17,06
Extremadura 2,87 2,83 3,16
Galicia 7,29 7,30 8,67
Madrid 13,75 13,53 12,03
Regin de Murcia 3,02 2,98 2,59
La Rioja 0,71 0,71 0,82
Comunidad Valenciana 10,86 10,98 10,63
Total 100,00 100,00 100,00 100,00
%DISTRIBUCIN 75% 24,5% 0,5%
Fuente: Consejo de Poltica Fiscal yFinanciera (2001).
Tabaco. Igualmente, y durante los tres
primeros aos de funcionamiento del
nuevo modelo, el Estado garantiza a las
Comunidades Autnomas que hayan
asumido competencias en materia de
gestin de los servicios sanitarios de la
Seguridad Social, que el ndice de evolu-
cin de los recursos asignados a los mis-
mos ser el correspondiente al ndice
de evolucin del PIB nominal a precios
de mercado. Esta novedad representa
una ganancia potencial respecto al siste-
ma anterior, que haca evolucionar la fi-
nanciacin en funcin del PIB a coste de
los factores (porcentaje que en los lti-
mos aos haba resultado menor que el
del PIB a precios de mercado), y una ga-
ranta ante la probable desaceleracin
del crecimiento de los impuestos en los
prximos aos.
El Proyecto de Ley por el que se re-
gulan las medidas fiscales y administrati-
vas del nuevo sistema de financiacin
de las Comunidades Autnomas de r-
gimen comn incorpora el contenido
del acuerdo alcanzado, siendo la prime-
ra vez que se regula el nuevo sistema de
financiacin con rango formal de Ley, lo
que constituye un rasgo de permanen-
cia del citado acuerdo. El texto legal
mantiene el clculo de la restriccin ini-
cial y de las necesidades del Fondo ge-
neral, y garantiza que la financiacin
asignada a cada Comunidad Autnoma
por dicho Fondo sea al menos igual a la
que cada una de ellas tiene asignada.
Igualmente, mantiene el Fondo Pro-
grama de ahorro en incapacidad tempo-
ral y modifica la denominacin del
Fondo de desplazados, sustituyndolo
por un Fondo de cohesin sanitaria con
la misma finalidad. Con respecto al pri-
mer fondo especfico se encomienda su
gestin a la Tesorera General de la Se-
guridad Social, y su importe para cada
Comunidad Autnoma se considera in-
tegrado en las necesidades de financia-
cin de cada regin calculadas en la res-
triccin financiera. La regulacin espe-
cfica del Fondo de cohesin debera
configurarse para todo el Sistema Na-
cional de Salud y, por lo tanto, para los
desplazamientos que se efectan en el
conjunto de las diecisiete Comunidades
Autnomas. Ser necesario regular a
travs de una ley de forma muy espec-
fica cules son los lmites de su aplica-
cin, una vez se definan claramente las
prestaciones del Sistema Nacional de
Salud.
Las necesidades de gasto fijadas en la
restriccin inicial, junto con las de las
competencias comunes y las de los servi-
cios sociales, pasan a financiarse a travs
de dos bloques de ingresos: los recursos
tributarios cedidos y compartidos (parti-
(604) 30
cipados)
(2)
, y las transferencias nivelado-
ras en sus valores del ao 1999. El nuevo
Fondo de suficiencia es el mecanismo de
cierre del modelo de financiacin acor-
dado, y cubre la diferencia entre las nece-
sidades de gasto de cada Comunidad Au-
tnoma y su capacidad fiscal. Las CC.AA.
recibirn anualmente, por el Fondo de
suficiencia, la cantidad establecida en el
ao base, incrementada por el ndice de
evolucin de referencia
(3)
.
Como se ha sealado, en trminos de
suficiencia dinmica se establece un nue-
vo ndice de evolucin como referencia
para determinar las transferencias y la
recaudacin normativa: el ITE nacional
(ITEn), del que se excluyen otros recur-
sos de naturaleza tributaria que antes se
incluan en el clculo de los ITAE, como
el Impuesto de Sociedades y las cotiza-
ciones sociales.
El artculo 64 de la nueva Ley regula las
asignaciones de nivelacin en los servicios
pblicos fundamentales, que se circunscri-
ben a los de educacin y sanidad. As, en
este ltimo caso se seala que, a efectos
de lo dispuesto en el apartado 3 del art-
culo 15 de la Ley Orgnica 8/1980, de 22
de septiembre, de Financiacin de las Co-
munidades Autnomas, se considerar
que queda afectado el nivel de prestacin
del servicio pblico fundamental de sani-
dad, cuando el incremento de la poblacin
protegida, debidamente ponderada en
funcin de la edad, en la Comunidad Au-
tnoma entre un ao y el siguiente, ex-
presado en trminos porcentuales, sea su-
perior, en ms de 3 puntos, al incremento
porcentual que experimente en ese mis-
mo perodo la media nacional. Cuando se
produzca esta circunstancia la Administra-
cin General del Estado y la de la respec-
tiva Comunidad Autnoma analizarn
conjuntamente las causas y posibles solu-
(605) 31
(2)
Constituidos por los siguientes ingresos: las tasas
afectas a los servicios traspasados, los tributos cedidos
anteriormente con competencias normativas ampliadas
en los aspectos referidos de la regulacin de dichos tri-
butos. La tarifa autonmica del IRPF, equivalente al 33%,
con competencias normativas en materia de tarifa y de-
ducciones. El 35%de las recaudaciones lquidas por IVA
y el 40%por los Impuestos Especiales de fabricacin
sobre Cerveza, Vino y Bebidas Fermentadas (no opera-
tivo), Productos Intermedios, Alcohol y Bebidas Deri-
vadas, Labores del Tabaco e Hidrocarburos. El 100%de
las recaudaciones lquidas por el Impuesto sobre la
Electricidad y por el Impuesto Especial sobre Determi-
nados Medios de Transporte. En el IVA y en los im-
puestos especiales armonizados lo que se establecen
son participaciones territorializadas en funcin de cri-
terios de consumo regional. En los otros impuestos ce-
didos s se adscribe la recaudacin efectiva. Para poder
asumir la cesin del IVA y los Impuestos Especiales de
fabricacin, as como la cesin del Impuesto sobre la
Electricidad y del Impuesto Especial sobre determina-
dos Medios de Transporte, ser condicin necesaria te-
ner traspasados los servicios de gestin de asistencia
sanitaria de la Seguridad Social.
(3)
El valor definitivo del fondo de suficiencia se de-
terminar, cada ao, por aplicacin de la siguiente fr-
mula: FS
i
(x) =FS
i
(1999) * ITEn (x) / ITEn (1999), sien-
do FS
i
(x) el importe para la Comunidad Autnoma i,
en el ao x, de su tramo de Fondo de suficiencia, FS
i
(1999) el importe para la Comunidad Autnoma i, en
el ao base, de su tramo de Fondo de suficiencia. ITEn
(x) e ITEn (1999), los importes de los ITEn en el ao x
y en el ao base, respectivamente.
ciones, de forma que, examinada en su
conjunto la financiacin de la Comunidad,
se concluya en la procedencia o no de que
sta participe en las asignaciones de nive-
lacin y para la fijacin de la cuanta de las
asignaciones se tendr en cuenta, de for-
ma especial, el incremento de coste que
para la prestacin del servicio deriva de la
extensin del territorio. Estos requisitos
hacen prcticamente imposible su articu-
lacin efectiva.
De acuerdo con las caractersticas sea-
ladas del nuevo modelo de financiacin
acordado, el aumento de la corresponsa-
bilidad fiscal y la integracin de los distin-
tos sistemas hasta ahora existentes repre-
sentan las principales novedades, junto
con la desaparicin de las garantas gene-
rales que operaban en el antiguo modelo.
As, en trminos de suficiencia financiera,
aunque se incrementa la restriccin inicial,
las Comunidades Autnomas asumen un
riesgo mayor, ya que el ndice de evolu-
cin de la financiacin va a depender, por
un lado, de la evolucin de la recaudacin
nacional de los nuevos impuestos cedidos
y de los porcentajes de consumo en cada
caso y, por otro, de la evolucin del nuevo
ndice de referencia (ITE). Por otro lado,
la nica garanta de evolucin dinmica in-
cluida es una de carcter transitorio para
las CC.AA. que ya gestionan la sanidad,
mientras se compromete a las regiones a
que los recursos que destinan a sanidad y
los servicios sociales crezcan como mni-
mo a un ndice determinado (ITE).
Con la informacin disponible, dada la
restriccin inicial conocida y los criterios
para distribuir los recursos tributarios
por regiones, la estructura financiera re-
sultante en las Comunidades Autnomas
puede resultar muy desigual. Como pue-
de observarse en el Cuadro 2, el porcen-
taje de gasto sanitario representa aproxi-
madamente el 44%de los recursos auto-
nmicos netos, descontados las tasas y
los tributos cedidos, y su incidencia re-
gional es ms homognea. Sin embargo,
los bloques de financiacin presentan
grandes diferencias por regiones. As, el
fondo de suficiencia, que representa un
porcentaje medio del 45,9%y cubrira
por tanto la financiacin sanitaria, supo-
ne un 81,5%en Canarias, mientras en Ba-
leares resulta negativo. Los recursos pro-
cedentes de este fondo resultan muy im-
portantes en Extremadura, Galicia y An-
daluca, si bien son muy poco significati-
vos en Madrid o Catalua. La cobertura
media del gasto sanitario supondra en la
prctica que la financiacin de la sanidad
se mantendra con los recursos fiscales
del Estado, sin variar as el sesgo redistri-
butivo a nivel nacional. No obstante, el
menor peso que tiene en otras regiones,
como es el caso de las citadas Baleares,
(606) 32
Madrid o Catalua, hace que su financia-
cin proceda bsicamente de los recur-
sos tributarios propios, con una inciden-
cia desigual en trminos de equidad. As,
en Madrid tendra una financiacin ms
progresiva por la mayor importancia
del IRPF regional en los recursos totales
(40,6%), mientras, por ejemplo, en Balea-
res, seran los impuestos indirectos los
que serviran principalmente para finan-
ciar la sanidad regional
(4)
.
En definitiva, los objetivos explcitos
del nuevo modelo de financiacin sanita-
ria son los de integracin, estabilidad,
suficiencia y solidaridad. Estos dos lti-
mos aspectos son los que resultan ms
cuestionables. No obstante, a la garanta
del principio de equidad se adscribe el
fondo de cohesin, cuyo objetivo es ase-
gurar la igualdad en el acceso a los servi-
cios sanitarios en todo el territorio na-
cional, y la suficiencia financiera puede
beneficiarse del carcter finalista y el
cumplimiento del principio de afectacin
que rige este nuevo modelo de financia-
cin, por el que se va a obligar a todas
las Comunidades Autnomas a destinar
(607) 33
Cuadro 2. Porcentajes de distribucin del gasto y financiacin en 1999 con el nuevo sistema
Total %Sanidad %F. Sufic. (ITE) %IRPF %I. Indirectos %FS/Sanidad
Catalua 100% 46,0% 29,4% 27,3% 43,3% 64,0%
Galicia 100% 40,5% 59,5% 12,3% 28,2% 147,0%
Asturias 100% 43,6% 50,7% 17,3% 32,0% 116,1%
Cantabria 100% 41,3% 51,8% 16,8% 31,4% 125,2%
La Rioja 100% 40,1% 46,9% 18,9% 34,2% 117,0%
Murcia 100% 44,9% 52,5% 12,7% 34,8% 117,0%
C. Valenciana 100% 47,5% 42,9% 18,0% 39,1% 90,3%
Aragn 100% 39,0% 45,7% 18,7% 35,6% 117,2%
Canarias 100% 42,9% 81,5% 15,0% 3,5% 190,1%
Baleares 100% 51,7% -14,2% 25,3% 88,9% -27,5%
Madrid 100% 48,4% 15,9% 40,6% 43,6% 32,8%
Castilla y Len 100% 38,9% 54,6% 13,7% 31,8% 140,4%
Total 12 100% 44,5% 40,4% 22,6% 37,0% 90,7%
Andaluca 100% 43,4% 59,4% 11,1% 29,6% 137,0%
Castilla-La Mancha 100% 42,1% 57,7% 10,0% 32,2% 137,1%
Extremadura 100% 38,9% 68,6% 7,6% 23,7% 176,2%
Total 15 100% 44,0% 45,9% 19,2% 34,9% 104,3%
Fuente: Consejo de Poltica Fiscal yFinanciera yelaboracin propia.
(4)
En el caso de la Comunidad de Madrid, el traspaso
del Impuesto sobre el Patrimonio y las tasas sobre el jue-
go hace que el nuevo fondo de suficiencia resulte negati-
vo y, en consecuencia la sanidad, al igual que en Baleares,
sea financiada totalmente por los impuestos regionales.
a la gestin sanitaria un determinado vo-
lumen de recursos.
3. Consideraciones sobre el clculo
inicial de las necesidades regionales
de financiacin sanitaria
La valoracin del nuevo modelo de fi-
nanciacin de la sanidad debe partir ne-
cesariamente de la forma en la que se
calcula la restriccin inicial, fijando la dis-
tribucin regional de los recursos. Sin
entrar en la determinacin de los recur-
sos totales, el objetivo del anlisis que se
presenta seguidamente es comprobar
hasta qu punto el nuevo modelo de dis-
tribucin de recursos sanitarios entre
CC.AA. ha contribuido a mejorar la
equidad en el reparto de fondos. El nue-
vo modelo introduce algunos ajustes por
riesgo al antiguo mecanismo de asigna-
cin, que distribua la financiacin a par-
tir de un criterio capitativo puro. La in-
troduccin de las variables poblacin
mayor de 65 aos e insularidad, aadi-
das a la variable de poblacin protegida,
supone a priori un avance en la lnea se-
guida por la mayor parte de los pases de
nuestro entorno (Rice y Smith, 1999),
que han diseado frmulas de reparto
donde los ajustes por riesgo estn gene-
ralizados (si bien difieren en el mtodo
empleado y en el grado de sofisticacin
de las frmulas, como consecuencia de
las diferencias en la disponibilidad de in-
formacin).
Con el fin de contrastar el grado de
adecuacin del nuevo modelo de finan-
ciacin a las necesidades regionales, los
porcentajes de recursos correspon-
dientes a cada Comunidad Autnoma
resultantes del nuevo sistema se com-
paran con los que se derivan de la ela-
boracin de unos perfiles de necesi-
dad, basados en el sexo y la edad de la
poblacin. Estas dos variables son las
bsicas empleadas en cualquier estudio
que pretenda medir las necesidades de
gasto sanitario, no slo por su relevan-
cia en la explicacin del gasto, sino por
tratarse de variables exgenas, no ma-
nipulables por los financiadores y, por
lo tanto, legtimas en el diseo de una
frmula de asignacin de recursos.
Adems, dadas las limitaciones de infor-
macin existentes en nuestro pas, son
las nicas que pueden emplearse en la
construccin de perfiles de gasto ho-
mogneos para los distintos tipos de
atencin sanitaria
(5)
.
(608) 34
(5)
Entre los estudios espaoles que han tratado de es-
timar las necesidades de gasto pblico por CC.AA. pue-
den citarse, entre otros, los realizados por Castells y So-
l (2000) y Lpez Laborda y Rodrigo (2000). Asimismo,
otros trabajos se han dedicado especficamente a la esti-
macin de las necesidades de gasto sanitario (o de algu-
no de sus componentes). Vase, entre ellos, Rico (1996),
Cantarero (2000), Urbanos y Utrilla (2001) o Garca-
Sempere y Peir (2001).
Para la elaboracin de dichos perfiles
de gasto, se ha dividido a la poblacin es-
paola en grupos de edad quinquenales
hasta la categora de 90 aos y ms, dis-
tinguiendo en cada categora entre hom-
bres y mujeres. Se ha considerado como
ao base 1998, por ser el ltimo para el
que existe informacin disponible. El gas-
to sanitario en este ao se ha imputado a
los distintos grupos de poblacin a partir
de distintas hiptesis y del empleo de
distintas fuentes de datos, en funcin de
la partida de gasto considerada
(6)
.
El Cuadro 3 recoge los datos de gasto
sanitario pblico para el ao base. Las
distintas funciones de gasto mostradas
en el cuadro se han agrupado del siguien-
te modo:
1) Servicios hospitalarios
2) Servicios extrahospitalarios (incluye
servicios especializados extrahospita-
larios y servicios primarios de salud)
3) Farmacia
4) Traslado
5) Prtesis y aparatos teraputicos
6) Otros gastos (incluye administra-
cin, salud pblica e investigacin,
transferencias corrientes y gasto de
capital).
Los servicios hospitalarios recogen la
asistencia sanitaria prestada a los pacientes
que son ingresados (al menos una noche)
en el hospital. Para aislar el gasto que este
tipo de atencin sanitaria supone sobre el
total incluido en la funcin Servicios hos-
(609) 35
Cuadro 3. Gasto sanitario pblico por funciones (1998)
Miles de pesetas corrientes %sobre el total
Servicios hospitalarios y especializados 2.596.387.785 54,7
Servicios primarios de salud 725.440.976 15,3
Administracin, Salud Pblica e Investigacin 169.827.524 3,6
Farmacia 1.001.484.837 21,1
Traslado, prtesis y aparatos teraputicos 83.581.987 1,8
Transferencias corrientes 13.246.763 0,3
Gasto de capital 155.215.136 3,3
Gasto sanitario pblico 4.745.185.008 100
Fuente: Cuentas Satlite del Gasto Sanitario Pblico. Ministerio de Sanidad yConsumo
(6)
La metodologa de estimacin de los perfiles de
gasto sanitario pblico constituye un resumen del tra-
bajo de Urbanos (2001). Dicho trabajo se ha realizado
en el marco del Convenio de Colaboracin entre el
Ministerio de Economa, el Ministerio de Sanidad y la
Universidad Complutense de Madrid, para la elabora-
cin de diferentes anlisis y proyecciones de gasto p-
blico en sanidad en Espaa, con objeto de apoyar los
estudios del Grupo de Trabajo sobre las Implicaciones
del Envejecimiento del Comit de Poltica Econmica
de la Unin Europea.
pitalarios y especializados, se ha tomado
como base la informacin contenida en el
Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Al-
tas Hospitalarias (CMBD) y en las Cuentas
Satlite del gasto sanitario pblico. La in-
formacin utilizada para estimar los perfi-
les de gasto en este caso procede del
CMBD 1998. Esta base de datos recoge in-
formacin sobre todas las altas hospitala-
rias producidas a lo largo del ao en una
muestra de hospitales financiados pblica-
mente. En particular, incluye las caracters-
ticas demogrficas de cada individuo regis-
trado, as como los principales aspectos
relacionados con su ingreso en el hospital.
Los perfiles de gasto por grupos de edad y
sexo se han estimado tomando como pun-
to de partida esta informacin y la que
proporciona el sistema de clasificacin por
DRGs (diagnosis related groups) acerca
del coste.
Por su parte, el gasto en servicios ex-
trahospitalarios (definidos como los ser-
vicios especializados que no suponen in-
greso en el hospital y los servicios prima-
rios de salud), se ha distribuido entre los
distintos grupos de poblacin a partir de
los datos contenidos en la Encuesta Na-
cional de Salud (ENSE) de 1997 (ltima
disponible hasta el momento)
(7)
.
Con el fin de estimar los perfiles de gas-
to, se ha estimado el nmero total de
consultas extrahospitalarias pblicas efec-
tuadas por cada grupo de edad (i)
(8)
y sexo
(k), de acuerdo con la siguiente frmula:
CEPik=(Pik x nmcik x %PCik) x 26
donde:
CEPik=nmero esperado de consultas
extrahospitalarias pblicas realizadas por
cada grupo de edad (i) y sexo (k);
Pik=poblacin correspondiente a cada
grupo ik;
nmcik=nmero medio de consultas, en
un perodo de dos semanas, que realizan
los usuarios de los servicios extrahospi-
talarios pblicos en cada grupo ik;
%PCik=proporcin de la poblacin del
grupo ik que utiliza los servicios extra-
hospitalarios pblicos.
En tercer lugar, para imputar el gasto
en farmacia (gasto en recetas mdicas
correspondiente a los servicios extra-
hospitalarios), se ha estimado, en primer
lugar, el nmero de recetas prescritas
por mdicos de la Seguridad Social para
cada grupo. Los datos utilizados proce-
den de la Encuesta Nacional de Salud de
1997. El clculo se ha realizado a partir
de la siguiente expresin:
(610) 36
(7)
La ENSE 97 contiene una muestra total de 8.383
individuos.
(8)
Los datos de poblacin para 1998 corresponden a
datos oficiales del Instituto Nacional de Estadstica
(INE).
REPik=(Pik x nmrik x %PCrik) x 26
donde:
REPik= nmero esperado de recetas
prescritas por mdicos de la Seguridad
Social consumidas por cada grupo de
edad (i) y sexo (k);
Pik=poblacin correspondiente a cada
grupo ik;
nmrik=nmero medio de recetas pres-
critas por mdicos de la Seguridad Social
que han sido consumidas por la pobla-
cin consumidora de cada grupo ik (en
un perodo de dos semanas);
%PCrik= proporcin de la poblacin
del grupo ik que consume recetas pres-
critas por mdicos de la Seguridad Social.
Para estimar el nmero medio de rece-
tas se ha partido de la informacin sobre
el consumo de un total de 20 tipos de fr-
macos distintos, correspondiente a aque-
llos individuos que declararon haber acu-
dido al mdico de la Seguridad Social en
las dos semanas previas a la encuesta.
Una vez determinadas las diferencias en
el nmero de recetas consumidas por los
distintos grupos de sexo y edad, se han
calculado las diferencias en precio co-
rrespondientes a cada grupo. De acuerdo
con los indicadores de la prestacin far-
macutica del Sistema Nacional de Salud
para los aos 1997 a 1999, el coste por
receta de un pensionista es 1,5 veces el
de un activo. En consecuencia, se ha pon-
derado cada receta consumida por un
pensionista por este ndice. La distribu-
cin activos/pensionistas en cada grupo
de edad y sexo para el ao 1998 corres-
ponde a los datos oficiales del Instituto
Nacional de la Seguridad Social.
En cuarto lugar, el gasto en traslados
(destinado bsicamente a financiar el
traslado en ambulancia de los pacientes
hacia/desde el hospital), se ha distribuido
entre los distintos grupos en funcin de
los porcentajes que suponen sobre el
gasto en servicios hospitalarios.
En quinto lugar, el gasto en prtesis y
aparatos teraputicos ha sido distribuido
entre los distintos grupos de poblacin
de acuerdo con los porcentajes corres-
pondientes a los servicios extrahospita-
larios, puesto que se encuentra mayori-
tariamente vinculado con este consumo.
Finalmente, los otros gastos se han
repartido entre los distintos grupos de
poblacin a partir de los porcentajes re-
sultantes de la distribucin de los seis
grupos de gasto anteriores.
El resultado de imputar las distintas
partidas de gasto segn los criterios an-
teriormente descritos es la obtencin de
unos perfiles que permiten cuantificar las
necesidades de cada grupo de poblacin.
En el Cuadro 4 se muestran los ndices
de necesidad de cada uno de esos gru-
pos, tomando como categora de refe-
(611) 37
rencia los hombres de 50 a 54 aos, da-
do que el gasto per capita que absorben
coincide aproximadamente con el gasto
per capita medio para ambos sexos y pa-
ra el conjunto del gasto sanitario pblico.
A partir de los perfiles estimados, es
posible calcular cul debera ser la distri-
bucin ptima de recursos entre
CC.AA. si consideramos como nicas
variables relevantes de reparto el sexo y
la edad. En el Cuadro 5 se compara esta
distribucin con la resultante del antiguo
modelo de financiacin, que consideraba
la poblacin protegida como nica varia-
ble de asignacin de recursos a las regio-
nes. Asimismo, se ofrece una compara-
cin con la distribucin que resulta de la
aplicacin del nuevo modelo de financia-
cin (que combina poblacin protegida,
poblacin mayor de 65 aos e insulari-
dad) y con la que resultara del nuevo
modelo sin la incorporacin de la varia-
ble insularidad. Se excluyen las Comuni-
dades Forales de Pas Vasco y Navarra,
dado que la financiacin de la sanidad en
ambas CC.AA. tiene lugar a travs de un
procedimiento distinto al del resto del
Estado espaol.
(612) 38
Cuadro 4. ndice de necesidades de gasto con respecto a la media total por grupos de sexo y edad
para los distintos tipos de asistencia
Total gasto pblico Gasto hospitalario Gasto extrahospital. Gasto en farmacia
Homb. Muj. Homb. Muj. Homb. Muj. Homb. Muj.
0 a 4 128 110 104 87 173 148 85 75
5 a 9 56 58 34 25 82 96 50 47
10 a 14 43 39 26 19 61 61 41 34
15 a 19 47 54 31 26 69 88 35 44
20 a 24 46 55 34 37 61 73 38 52
25 a 29 45 74 36 61 59 89 37 68
30 a 34 46 71 43 80 53 62 38 73
35 a 39 51 78 51 64 55 94 42 73
40 a 44 64 80 59 57 72 105 59 73
45 a 49 63 82 73 65 51 92 67 98
50 a 54 100 105 100 76 100 114 100 146
55 a 59 125 140 130 85 119 169 128 196
60 a 64 159 140 174 106 118 131 217 232
65 a 69 198 174 234 136 135 162 255 284
70 a 74 240 215 292 171 134 172 357 403
75 a 79 292 235 356 210 197 179 362 407
80 a 84 277 267 371 239 161 225 326 419
85 a 89 282 264 406 296 113 194 381 348
90+ 273 258 482 361 81 86 236 410
Fuente: Elaboracin propia.
Segn ilustran los porcentajes anterio-
res, el cambio en el modelo de distribu-
cin de recursos ha contribuido en ge-
neral a que las CC.AA. obtengan un por-
centaje de fondos ms acorde con sus
niveles de necesidad (medida sta a par-
tir de las variables de sexo y edad). Asi-
mismo, se observa que, con la excepcin
de Baleares y Canarias, que perciben
fondos adicionales como consecuencia
de su condicin de islas, las diferencias
entre la distribucin resultante del nue-
vo modelo y la calculada a partir de los
perfiles etarios de gasto son, en general,
bastante reducidas. Tan slo Galicia,
Castilla-Len y Aragn reciben con el
nuevo modelo porcentajes de recursos
inferiores a los ideales en una magni-
tud superior al 2%.
A pesar de las escasas diferencias que se
registran en el ao 1999 entre los porcen-
tajes resultantes del nuevo modelo y los
calculados a partir de los perfiles estima-
dos de gasto, cabe preguntarse si la evolu-
cin demogrfica en cada Comunidad Au-
tnoma alterar de forma significativa su
nivel de necesidades futuro. Esta cuestin
es relevante en tanto en cuanto la asigna-
cin de recursos en el ao base se man-
tendr constante por un perodo de tiem-
po indefinido. Para evaluar las posibles ine-
quidades que podran generarse en el re-
parto de financiacin como consecuencia
de alteraciones en la estructura demogr-
(613) 39
Cuadro 5. Comparacin de modelos de distribucin de recursos sanitarios por CC.AA. (en %). Ao 1999
Antiguo modelo Nuevo modelo Nuevo modelo Distribucin ptima
(pob. prot.) (con insularidad) (sin insularidad) (sexo y edad)
Andaluca 19,32 18,55 18,64 18,37
Aragn 3,16 3,36 3,38 3,44
Asturias 2,95 3,11 3,12 3,05
Baleares 2,21 2,25 2,15 2,06
Canarias 4,47 4,50 4,13 4,07
Cantabria 1,43 1,46 1,46 1,47
Castilla y Len 6,55 7,04 7,08 7,27
Castilla-La Mancha 4,61 4,79 4,81 4,79
Catalua 16,99 16,92 17,00 16,95
Extremadura 2,83 2,90 2,91 2,93
Galicia 7,30 7,59 7,63 7,72
Madrid 13,53 13,09 13,16 13,58
Murcia 2,98 2,87 2,89 2,86
La Rioja 0,71 0,73 0,74 0,75
C. Valenciana 10,98 10,84 10,89 10,70
Total 100,00 100,00 100,00 100,00
fica regional, se han proyectado las necesi-
dades regionales hasta el ao 2005 a partir
de las proyecciones de poblacin suminis-
tradas por el INE. Los porcentajes resul-
tantes se muestran en el Cuadro 6. Por su
parte, el Cuadro 7 recoge la evolucin de
dichos porcentajes expresados en ndices,
donde el ao base corresponde a 1999.
(614) 40
Cuadro 6. Necesidades de gasto relativas para el perodo 1999-2005 (%)
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Andaluca 18,37 18,34 18,32 18,31 18,30 18,30 18,30
Aragn 3,44 3,41 3,38 3,35 3,33 3,30 3,28
Asturias 3,05 3,03 3,00 2,98 2,95 2,93 2,91
Baleares 2,06 2,09 2,11 2,13 2,16 2,18 2,20
Canarias 4,07 4,15 4,22 4,28 4,35 4,41 4,47
Cantabria 1,47 1,46 1,45 1,45 1,44 1,44 1,43
C. Len 7,27 7,20 7,13 7,07 7,02 6,96 6,91
C. La Mancha 4,79 4,76 4,74 4,72 4,70 4,68 4,66
Catalua 16,95 16,95 16,95 16,95 16,95 16,94 16,94
Extremadura 2,93 2,91 2,90 2,88 2,87 2,85 2,84
Galicia 7,72 7,69 7,66 7,63 7,59 7,56 7,53
Madrid 13,58 13,67 13,75 13,82 13,89 13,95 14,01
Murcia 2,86 2,87 2,88 2,89 2,90 2,91 2,92
Rioja 0,75 0,75 0,74 0,74 0,74 0,74 0,74
C.Valenciana 10,70 10,74 10,77 10,80 10,82 10,85 10,87
TOTAL 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
Cuadro 7. Evolucin de las necesidades relativas de gasto por CC.AA. (1999-2005)
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Andaluca 100 99,83 99,74 99,69 99,65 99,64 99,65
Aragn 100 99,06 98,22 97,41 96,64 95,90 95,19
Asturias 100 99,13 98,31 97,52 96,73 95,97 95,22
Baleares 100 101,29 102,45 103,57 104,65 105,72 106,75
Canarias 100 101,95 103,67 105,32 106,90 108,42 109,87
Cantabria 100 99,47 99,01 98,60 98,22 97,89 97,58
C. Len 100 99,06 98,20 97,38 96,58 95,82 95,09
C. La Mancha 100 99,43 98,95 98,51 98,11 97,73 97,38
Catalua 100 100,01 100,01 99,99 99,97 99,94 99,90
Extremadura 100 99,34 98,76 98,23 97,74 97,27 96,84
Galicia 100 99,59 99,19 98,78 98,37 97,97 97,57
Madrid 100 100,66 101,23 101,75 102,24 102,70 103,12
Murcia 100 100,38 100,76 101,13 101,51 101,88 102,25
Rioja 100 99,79 99,57 99,35 99,13 98,91 98,72
C.Valenciana 100 100,34 100,63 100,90 101,15 101,38 101,60
TOTAL 100 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
El Cuadro 7 ilustra de qu forma las ne-
cesidades de gasto relativas de las distintas
CC.AA. sufrirn alteraciones durante los
prximos aos, en algunos casos de mane-
ra significativa, como consecuencia de los
cambios en la estructura demogrfica de
sus poblaciones. As, entre las regiones
que aumentarn previsiblemente su nece-
sidad de gasto sanitario (en trminos rela-
tivos) se encuentran Canarias, Baleares,
Madrid, Murcia y Comunidad Valenciana,
registrndose los mayores incrementos en
las dos primeras (alrededor de un 10%y
un 7%entre 1999 y 2005, respectivamen-
te). El resto de CC.AA., por el contrario,
sufrirn descensos en sus necesidades re-
lativas, que sern especialmente destaca-
dos en Aragn, Asturias y Castilla-Len. Es
de esperar, adems, que a medida que
consideremos perodos de tiempo ms
largos se alteren de forma an ms notoria
las proporciones de gasto que las distintas
regiones deberan recibir para atender a
sus necesidades sanitarias. En consecuen-
cia, sera recomendable establecer la posi-
bilidad de revisar las asignaciones de fon-
dos que corresponden a las CC.AA.
4. La suficiencia financiera
en el nuevo sistema de financiacin
La evolucin de los ingresos de las Co-
munidades Autnomas con el nuevo siste-
ma depender bsicamente de cinco facto-
res: la composicin inicial de sus recursos
que determina el peso de impuestos direc-
tos, indirectos y transferencias recibidas; el
comportamiento territorial de los impues-
tos cuya recaudacin se les atribuye; la
evolucin de los indicadores regionales de
consumo en los impuestos en los que par-
ticipa; el uso de la capacidad normativa en
los tributos total o parcialmente cedidos, y
la gestin tributaria en los impuestos en
los que tenga una responsabilidad directa.
Dejando al margen estos dos ltimos as-
pectos, que resultan ms difciles de cuan-
tificar o de determinar en un futuro prxi-
mo, las principales variaciones van a estar
estrechamente relacionadas con la com-
posicin de los ingresos en el ao base en
cada regin y en la evolucin de las econo-
mas regionales.
Si se prescinde de los tributos cedidos,
cuyo alcance resulta significativo ya que se
sitan en torno a 1,5 billones de ptas. y
presentan unas tasas de crecimiento inte-
ranuales notables, los recursos autonmi-
cos dependern en cada regin de la pro-
porcin y evolucin de las transferencias
recibidas del Estado a travs del Fondo de
suficiencia, y de la evolucin del resto de
impuestos. Para poder cuantificar estos
efectos en la suficiencia dinmica del nuevo
sistema de financiacin, se ha simulado un
escenario financiero desde 1999 hasta
2005, para poder as establecer un parale-
(615) 41
lismo entre la evolucin de los recursos y
las necesidades de gasto sanitario calcula-
das anteriormente. Los datos correspon-
dientes hasta 2001 se basan en las previsio-
nes de recaudacin oficiales, y las estima-
ciones posteriores se sitan en un contex-
to de transferencias completas de la sani-
dad a todas las regiones. Igualmente se
considera la introduccin de un nuevo Im-
puesto sobre Ventas Minoristas de deter-
minados hidrocarburos en 2002, segn
Acuerdo del Consejo de Poltica Fiscal y Fi-
nanciera de 22 de noviembre de 2001, que
se minora del fondo de suficiencia a partir
de ese ao. La creacin de este impuesto
est respaldada por la Directiva 92/12 de la
Unin Europea, de 25 de febrero de 1992,
que dispone que los productos objeto de
los Impuestos Especiales podrn estar gra-
vados por otros impuestos indirectos de fi-
nalidad especfica. En el escenario se con-
templa un marco econmico de mayor de-
saceleracin en 2002 y de recuperacin
posterior, con una reforma en el IRPF que
afectara a la declaracin de 2003 y de subi-
da de los tipos impositivos en los impues-
tos especiales en el tabaco y el alcohol, tal
como se refleja en los cuadros siguientes.
(616) 42
Cuadro 8. Escenario financiero para el perodo 1999-2005 en miles de millones de ptas.
ESCENARIO DE REFERENCIA
m.m pts 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
33%Cuota Lquida IRPF 1.685,1 1.762,6 1.914,2 1.990,8 2.010,7 2.131,3 2.237,9
35%IVA 1.789,9 1.944,4 2.041,6 2.123,3 2.229,5 2.363,2 2.457,8
40%ALCOHOL 47,6 50,3 51,8 54,4 56,0 58,2 60,6
40%CERVEZA 12,0 12,8 13,1 13,8 14,2 14,8 15,2
40%P. INTERMEDIOS 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,3
40%HIDROCARBUROS 595,2 604,2 613,8 626,1 638,6 657,8 670,9
40%TABACO 253,7 2.78,6 298,9 319,9 339,1 359,4 370,2
100%MATRICULACIN 192,4 196,2 199,7 203,7 209,8 218,2 229,1
100%ELECTRICIDAD 99,6 108,0 108,4 110,6 112,8 115,1 118,5
CARBURANTES 125,2 127,7 130,3 132,9
ITEregional 4.676,8 4.958,2 5.242,9 5.569,0 5.739,7 6.049,6 6.294,4
67%Cuota Lquida IRPF 3.421,3 3.578,7 3.886,4 4.041,9 4.082,3 4.327,2 4.543,6
65%IVA 3.324,0 3.611,1 3.791,6 3.943,3 4.140,5 4.388,9 4.564,4
60%ALCOHOL 71,4 75,4 77,7 81,6 84,0 87,4 90,9
60%CERVEZA 18,1 19,1 19,7 20,7 21,3 22,2 22,8
60%P. INTERMEDIOS 2,0 1,7 1,8 1,9 1,9 1,9 1,9
60%HIDROCARBUROS 892,7 906,2 920,7 939,2 957,9 986,7 1.006,4
60%TABACO 380,5 417,9 448,4 479,8 508,6 539,1 555,3
ITE 8.110,0 8.610,2 9.146,4 9.508,2 9.796,5 10.353,3 10.785,4
PIB a precios corrientes 94.053,7 101.285,8 108.274,5 113.146,9 118.804,2 124.744,4 130.981,6
Fuente: AEATyelaboracin propia.
(617) 43
Cuadro 9. Escenario financiero para el perodo 1999-2005 en %anuales
ndices interanuales 2000 2001 2002 2003 2004 2005
33%Cuota Lquida IRPF 1,046 1,086 1,04 1,01 1,06 1,05
35%IVA 1,086 1,05 1,04 1,05 1,06 1,04
40%ALCOHOL 1,056 1,03 1,05 1,03 1,04 1,04
40%CERVEZA 1,060 1,029 1,05 1,03 1,04 1,03
40%P. INTERMEDIOS 0,879 1,029 1,04 1 1,02 1,02
40%HIDROCARBUROS 1,015 1,016 1,02 1,02 1,03 1,02
40%TABACO 1,098 1,073 1,07 1,06 1,06 1,03
100%MATRICULACIN 1,020 1,018 1,02 1,03 1,04 1,05
100%ELECTRICIDAD 1,084 1,004 1,02 1,02 1,02 1,03
CARBURANTES 1,02 1,02 1,02
ITEregional 1,060 1,057 1,062 1,031 1,054 1,040
65%IVA 1,086 1,05 1,04 1,05 1,06 1,04
60%ALCOHOL 1,056 1,03 1,05 1,03 1,04 1,04
60%CERVEZA 1,060 1,029 1,05 1,03 1,04 1,03
60%P. INTERMEDIOS 0,879 1,029 1,04 1 1,02 1,02
60%HIDROCARBUROS 1,015 1,016 1,02 1,02 1,03 1,02
60%TABACO 1,098 1,073 1,07 1,06 1,06 1,03
ITE 1,062 1,062 1,040 1,030 1,057 1,042
PIB a precios corrientes 1,077 1,069 1,045 1,05 1,05 1,05
Cuadro 10. Escenario financiero para el perodo 1999-2005 en ndices acumulados
ndices acumulados 2000 2001 2002 2003 2004 2005
35%IVA 1,0864 1,1407 1,1863 1,2456 1,3203 1,3732
40%ALCOHOL 1,0563 1,0880 1,1424 1,1767 1,2237 1,2727
40%CERVEZA 1,0598 1,0905 1,1451 1,1794 1,2266 1,2634
40%P. INTERMEDIOS 0,8788 0,9043 0,9404 0,9404 0,9593 0,9784
40%HIDROCARBUROS 1,0151 1,0314 1,0520 1,0730 1,1052 1,1273
40%TABACO 1,0982 1,1784 1,2609 1,3365 1,4167 1,4592
100%MATRICULACIN 1,0198 1,0381 1,0589 1,0906 1,1343 1,1910
100%ELECTRICIDAD 1,0843 1,0887 1,1104 1,1327 1,1553 1,1900
CARBURANTES
ITEregional 1,0602 1,1210 1,1908 1,2273 1,2935 1,3459
65%IVA 1,0864 1,1407 1,1863 1,2456 1,3203 1,3732
60%ALCOHOL 1,0563 1,0880 1,1424 1,1767 1,2237 1,2727
60%CERVEZA 1,0598 1,0905 1,1451 1,1794 1,2266 1,2634
60%P. INTERMEDIOS 0,8788 0,9043 0,9404 0,9404 0,9593 0,9784
60%HIDROCARBUROS 1,0151 1,0314 1,0520 1,0730 1,1052 1,1273
60%TABACO 1,0982 1,1784 1,2609 1,3365 1,4167 1,4592
ITE 1,0617 1,1278 1,1724 1,2079 1,2766 1,3299
PIB a precios corrientes 1,0769 1,1512 1,2030 1,2632 1,3263 1,3926
De acuerdo con este planteamiento, los
efectos del nuevo sistema de financiacin
en los recursos comunitarios se estiman
en el Cuadro 11. Como puede observarse
en la primera columna, el simple hecho de
tener una composicin de ingresos dispar
hace que los ndices de evolucin resul-
tantes en el total de ingresos, aun consi-
derando que el comportamiento regional
fuese igual en todos los impuestos, provo-
ca unas diferencias en los ingresos percibi-
dos, que no resultan, no obstante, muy
significativas.
Sin embargo, no parece probable que la
evolucin de la recaudacin por IRPF, en
el Impuesto de matriculacin o el de elec-
tricidad, o las cuotas de consumo en el
resto de los impuestos participados, sea
igual en todas las Comunidades Autno-
mas. As, en la segunda columna del Cua-
dro 11 se recogen los efectos en los re-
cursos financieros de 2005 de un com-
portamiento diferencial nicamente de
las cuotas regionales del IRPF. Para reali-
zar la estimacin se ha tomado como hi-
ptesis el cambio en las proporciones de
las cuotas lquidas del IRPF por Comuni-
dades Autnomas entre 1996 y 1999, y
se han aplicado esos cambios a lo largo
del perodo 1999-2005. Este plantea-
(618) 44
Cuadro 11. Efectos financieros de la composicin de ingresos en 2005
Diferencias en estructura Diferencias en comportamiento
millones de ptas. de financiacin regional del IRPF (a)
Catalua -3.125 11.266
Galicia 308 -8.686
Asturias 526 -5.207
Cantabria 280 -66
La Rioja -197 696
Murcia -407 -1.209
C. Valenciana -345 1.077
Aragn -567 -3.549
Canarias 838 1.170
Baleares 1.684 4.038
Madrid -772 36.736
Castilla y Len -1.493 -13.332
Total 12 -3.275 22.933
Andalucia 4.362 -10.232
Castilla-La Mancha -1.913 -8.746
Extremadura 825 -3.955
Total 15 0 0
(a): Evolucin de la cuota teniendo en cuenta las diferencias regionales 1996-99
miento no resulta muy atrevido, ya que se
aplica a un perodo de 6 aos los cambios
producidos en los ltimos 3 ejercicios fis-
cales conocidos. Sin embargo, los resulta-
dos s tienen repercusiones financieras
importantes en algunas Comunidades
Autnomas.
Las diferencias regionales en la evolu-
cin de las cuotas de consumo a medio
plazo pueden resultar igualmente signifi-
cativas si nos atenemos a la evolucin
de variables econmicas directamente
relacionadas con magnitudes fiscales,
como se puede observar en los Cua-
dros 12 y 13. As, la variabilidad en el
crecimiento regional del PIB en el pero-
do 1995-2000 hace presagiar diferencias
sustanciales en el grado de suficiencia fi-
nanciera que puedan alcanzar en el futu-
ro las Comunidades Autnomas, y que
pueden repercutir en la equidad del sis-
tema.
(619) 45
Cuadro 12. PIB a precios de mercado (precios corrientes). Serie 1995-2000
TASA DE VARIACIN INTERANUAL
1996/1995 1997/1996 1998/1997 1999/1998 2000/1999 2000/1995 2000/1995
C. Autnoma % % % % % Tasa media Tasa
acumulativa acumulada
Andaluca 6,28% 5,77% 5,53% 7,90% 7,44% 6,58% 37,53%
Aragn 6,15% 5,81% 4,62% 5,09% 6,89% 5,71% 31,99%
Asturias 4,71% 5,68% 5,67% 4,99% 8,61% 5,92% 33,34%
Baleares 6,83% 9,42% 4,41% 6,19% 9,00% 7,15% 41,26%
Canarias 6,36% 7,16% 9,32% 8,61% 9,12% 8,11% 47,67%
Cantabria 5,23% 5,96% 7,49% 8,33% 8,12% 7,02% 40,37%
Castilla y Len 4,76% 4,17% 4,99% 6,24% 7,81% 5,59% 31,23%
Castilla-La Mancha 6,77% 4,58% 8,03% 3,82% 7,54% 6,13% 34,67%
Catalua 6,85% 5,73% 5,86% 6,84% 7,62% 6,58% 37,51%
C. Valenciana 6,03% 7,45% 7,36% 7,33% 7,51% 7,14% 41,14%
Extremadura 6,67% 5,00% 6,31% 8,53% 8,28% 6,95% 39,93%
Galicia 5,26% 5,32% 6,24% 6,39% 8,08% 6,25% 35,42%
Madrid 5,82% 7,38% 8,16% 7,86% 7,61% 7,36% 42,65%
Murcia 6,28% 7,47% 7,20% 6,28% 7,43% 6,93% 39,81%
Navarra 6,62% 6,90% 6,87% 6,01% 6,51% 6,58% 37,54%
Pas Vasco 5,13% 6,03% 8,20% 7,47% 7,07% 6,77% 38,78%
La Rioja 5,61% 6,41% 6,24% 4,60% 6,81% 5,93% 33,38%
Ceuta y Melilla 5,72% 7,18% 9,30% 2,82% 8,03% 6,59% 37,56%
Extra-Regio 4,08% 3,12% 7,94% 7,17% 5,60% 5,57% 31,11%
Espaa 6,04% 6,23% 6,69% 7,02% 7,66% 6,73% 38,48%
Diferencias mximas
en CC.AA. de Rgimen
Comn 2,14% 5,25% 4,91% 4,79% 2,31% 2,52% 16,44%
Fuente: INEyelaboracin propia.
5. Consideraciones finales
Como se desprende del anlisis realiza-
do, los cambios introducidos en el nuevo
sistema de financiacin autonmica que
afectan a la sanidad suponen avances sus-
tanciales en el clculo de la distribucin
de los recursos iniciales, ms acorde con
las necesidades objetivas de gasto por
CC.AA. No obstante, este esfuerzo en la
fijacin de los fondos necesarios para fi-
nanciar la sanidad, en un contexto de
descentralizacin total de las competen-
cias sanitarias, no se completa con la in-
troduccin de las cautelas precisas para
relacionar, en trminos dinmicos, la evo-
lucin de las necesidades de gasto con los
recursos financieros de los que dispon-
drn las distintas regiones. Este hecho tie-
ne lugar al margen de la incorporacin de
la garanta de evolucin para los fondos
destinados a financiar la sanidad. As, las
simulaciones realizadas en este trabajo,
sobre la hiptesis de incrementos dife-
renciales en las tasas de evolucin de los
diferentes impuestos, pueden generar de-
sigualdades significativas en la disponibili-
dad de recursos por regiones. De este
modo, cabe interpretar el nuevo modelo
de financiacin de la sanidad como un pa-
so adelante en el cumplimiento de los
principios de equidad y suficiencia en la
situacin de partida, si bien en trminos
dinmicos se introduce un componente
de incertidumbre mayor que en el ante-
(620) 46
Cuadro 13. Evolucin de la cuota del IRPF por CC.AA.
1997/1996 1998/1997 1999/1998
Andaluca 3,9% 6,2% -11,5%
Canarias 6,2% 9,7% -11,1%
Catalua 3,3% 7,8% -6,7%
Galicia 1,3% 5,6% -11,9%
C. Valenciana 2,6% 8,3% -7,8%
Aragn 1,7% 5,5% -9,6%
Asturias 0,8% 5,7% -12,3%
Baleares 5,5% 9,5% -4,7%
Cantabria 2,8% 9,1% -9,6%
Castilla y Len -0,3% 4,8% -12,6%
Castilla-La Mancha 0,4% 5,3% -17,0%
Extremadura -0,3% 6,2% -15,9%
Madrid 3,4% 8,9% -2,9%
Murcia 2,7% 8,2% -10,9%
La Rioja 2,2% 8,6% -4,4%
Total 2,9% 7,5% -8,0%
Fuente: Ministerio de Hacienda yelaboracin propia.
rior modelo, que puede tener repercu-
siones sobre ambos principios.
Una de las preocupaciones ms exten-
didas respecto a las implicaciones de la
integracin de la sanidad en un modelo
general es el de la variabilidad a la que
est sometida, a pesar de las garantas.
Obviamente las necesidades de gasto en
sanidad estn muy desligadas de la evolu-
cin econmica a corto plazo y de la re-
caudacin impositiva. Sin embargo, en
trminos financieros, aunque la evolu-
cin de los recursos sanitarios se vincu-
laba a la evolucin del PIB, desde el ao
2000, primer ao en el que se financia la
sanidad totalmente por los impuestos, la
sanidad se encuentra ligada lgicamente
a la evolucin de los impuestos. En un
contexto de descentralizacin parcial,
ante una cada de los recursos impositi-
vos el esfuerzo de recortar en otras po-
lticas de gasto para poder dedicar ms
recursos a la sanidad en la mayor parte
de las Comunidades Autnomas era una
decisin que corresponda al Gobierno
central. A partir del nuevo modelo esta
decisin se comparte entre el Gobierno
central y los gobiernos autonmicos. En
este nuevo contexto, han de ser stos
los que, en una situacin de menor re-
caudacin de impuestos, tendrn que
decidir de qu otras polticas van a re-
cortar si quieren dedicar ms recursos a
la sanidad.
En definitiva, el nuevo sistema y la fina-
lizacin del proceso de transferencias
deberan servir para modernizar el siste-
ma sanitario en su integridad, propician-
do la introduccin de reformas estructu-
rales para mejorar la eficiencia del siste-
ma, planificando mejor la oferta sanitaria
en funcin de las necesidades especficas
reales de la poblacin y aproximando la
toma de decisiones al nivel ms cercano
al ciudadano, potenciando, as la autono-
ma, la responsabilidad y la implicacin de
los diferentes agentes. Este proceso su-
pone un reto de coordinacin que debe-
r articularse en el marco del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud y que tendra que reforzar las pres-
taciones comunes del sistema: equidad,
libre circulacin de personas, regulacin
de profesionales, centros y servicios de
referencia e innovacin y sistema de in-
formacin.
(621) 47
Cantarero D (2001). Gasto pblico
y financiacin en la sanidad espaola: es-
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(622) 48
BIBLIOGRAFA

El Nuevo Sistema de Financiación Sanitaria y Sus Implicaciones Economicas en Las Comunidades Autonomas

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