Cuidados

Inovadores
para
Condies
Crnicas
Componentes Estruturais de Ao
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Doenas no Transmissveis e Sade Mental
Organizao Mundial da Sade
Organizao Mundial da Sade, 2002
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra,
desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial.
As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira
responsabilidade.
Informaes sobre esta publicao podem se pedidas a:
Noncommunicable Diseases and Mental Health
Worl Health Organization
1211 Genve 27, Sua
Tel: +41-22-791 4703 Fax: +41-22-791 4186
Traduo com colaborao da OPAS/OMS
Tiragem: 1500 exemplares
Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de
ao: relatrio mundial / Organizao Mundial da Sade Braslia, 2003.
Bibliografia
ISBN 92 4 159 017 3
1. Doena crnica 2. Prestao de cuidados de sade 3. Assistncia de
longa durao 4. Poltica social 5. Participao comunitria 6. Cooperao
intersectorial 7. Medicina baseada em evidncias I. Organizao Mundial da
Sade.
NLM: WT 31
Sumrio
Introduo .............................................................................
Resumo Executivo ................................................................
1 Condies Crnicas: O Desafio da Sade no Sculo
21 .......................................................................................
2 Os Sistemas Atuais no so Desenhados para Atender
os Problemas Crnicos ....................................................
3 Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas .........................................................
4 Aes para Melhorar o Tratamento das Condies
Crnicas ............................................................................
Anexo - Novas Estratgias de Tratamento: Evidncias
em Estudos de Caso e Ensaios Randomizados ..................
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Esse relatrio foi elaborado sob a direo de JoAnne Epping-Jordan, Ateno Sade
para Condies Crnicas. o primeiro componente chave de uma estratgia envolvendo
trs projetos da OMS que visam aperfeioar os mecanismos de preveno e controle de
condies crnicas nos sistemas de sade. Esse trabalho foi realizado sob a superviso
de Rafael Bengoa, Diretor, Gerenciamento de Doenas No Transmissveis, e Derek
Yach, Diretor Executivo, Doenas No Transmissveis e Sade Mental.
Os trs projetos da OMS sobre servios de sade para condies crnicas relacionados
a essa estratgia so:
Cuidados Inovadores para Condies Crnicas (responsvel: JoAnne Epping-
Jordan).
Estratgias de Melhoria da Aderncia (responsvel: Eduardo Sabat).
Ateno Primria para Condies Crnicas (responsvel: Rania Kawar).
O suporte tcnico a esse relatrio foi prestado por toda a equipe que atua no programa
de condies crnicas da OMS e inmeros funcionrios da OMS, alm do apoio
administrativo de Elmira Adenova, Ateno Sade para Condies Crnicas.
Equipe de Redao: Sheri Pruitt (redator principal); Steve Annandale, JoAnne Epping-
Jordan, Jess M. Fernndez Daz, Mahmud Khan, Adnan Kisa, Joshua Klapow,
Roberto Nuo Solinis, Srinath Reddy e Ed Wagner (redatores de apoio).
Colaboraram com exemplos de caso: Shitaye Alemu, Fu Hua, David Green, Desiree
Narvaez, Jean Penny, Masoud Pezeshkian, Prema Ramachandran, Pat Rutherford e
Judith Sefiwa
Preparao e Facilitao da Reunio sobre CICC: Peter Key
Desenho Grfico: Laurence Head
A OMS gostaria de expressar sua imensa gratido aos inmeros tomadores de deciso,
representantes de servios de sade e outros especialistas que dedicaram seu tempo para
tecer comentrios e dar sugestes sobre este relatrio em diferentes estgios.
A elaborao desta publicao foi viabilizada graas ao extenso apoio financeiro
dos governos da Finlndia, Noruega e Sua.
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Relatrio da Comisso de macroeconomia e Sade e o relatrio intitulado
Scaling Up the Response to Infectious Disease: A way out of Poverty da OMS
demonstraram os incontroversos liames entre sade e desenvolvimento econmico e
registraram as crescentes necessidades de cuidados de sade para doenas infecciosas
como HIV/AIDS e tuberculose. Via de regra, o gerenciamento de todas as condies
crnicas doenas no transmissveis, distrbios mentais de longo prazo e algumas
doenas transmissveis como HIV/AIDS um dos maiores desafios enfrentados pelos
sistemas de sade em todo o mundo.
Atualmente, as condies crnicas so responsveis por 60% de todo o nus decorrente
de doenas no mundo. O crescimento to vertiginoso que, no ano 2020, 80% da
carga de doena dos pases em desenvolvimento devem advir de problemas crnicos.
Nesses pases, a aderncia aos tratamentos chega a ser apenas de 20%, levando a estatsticas
negativas na rea da sade com encargos muito elevados para a sociedade, o governo e
os familiares. At hoje, em todo o mundo, os sistemas de sade no possuem um plano
de gerenciamento das condies crnicas; simplesmente tratam os sintomas quando
aparecem.
Ao reconhecer a oportunidade de melhorar os servios de sade para as condies
crnicas, a OMS lanou o projeto Cuidados Inovadores para Condies Crnicas. Durante
a primeira fase deste projeto, as melhores prticas e os modelos de ateno sade com
custos acessveis foram identificados, analisados e compendiados. Diversos especialistas,
organizaes e instituies internacionais participaram do processo.
Esta publicao apresenta o resultado dessa iniciativa: um modelo abrangente para
atualizar os servios de sade com vistas a tratar as condies crnicas. Os componentes
estruturais aqui propostos e a estrutura apresentada so relevantes tanto para a preveno
quanto para o gerenciamento de doenas em todos os mbitos da sade. Isso se torna
especialmente importante dado o fato de a maioria das condies crnicas poder ser
evitada.
Em um encontro internacional de avaliao, tomadores de deciso analisaram essas
estratgias, bem como toda a estrutura a fim de se prepararem para qualquer situao
inesperada que deva ser enfrentada por pases em desenvolvimento, incluindo a epidemia
de HIV/AIDS, a evaso de recursos humanos capacitados para o setor privado, um
colapso geral da economia e uma mudana do governo. Os participantes tambm
reconheceram que o modelo apresentado aplicvel a uma gama de condies crnicas,
incluindo HIV/AIDS, tuberculose, doenas cardiovasculares, diabetes e distrbios
mentais de longo prazo.
As prximas fases incluem a execuo de projetos pilotos em pases para a
implementao das estratgias descritas neste relatrio. Esse processo ser concludo
em colaborao estrita de parcerias da rea de sade pblica.
O presente relatrio representa um passo importante para o preparo dos responsveis
pela elaborao de polticas, dos planejadores do setor sade e de outros agentes relevantes
para o empreendimento de aes que visem a reduo das ameaas impostas pelas
condies crnicas populao, aos sistemas de sade e s economias.
Derek Yach
Diretor Executivo, Doenas No Transmissveis e Sade Mental
Introduo
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vertiginoso aumento das condies crnicas, incluindo as doenas no
transmissveis, os distrbios mentais e certas doenas transmissveis como HIV/AIDS,
exige medidas audaciosas. A Organizao Mundial da Sade elaborou este relatrio
para alertar os tomadores de deciso em todo o mundo acerca dessas importantes mu-
danas na sade em termos globais e apresentar solues para o gerenciamento desse
problema. Cada tomador de deciso tem condies de aumentar a capacidade de seu
sistema de sade para lidar com o crescente problema das condies crnicas. O futuro
depende da escolha feita hoje.
Este relatrio sobre condies crnicas voltado no apenas aos tomadores de deciso
do setor sade, mas tambm aos indivduos que demonstrem interesse e competncia
para modificar os sistemas de sade em nveis nacional e local (como os Ministros da
Fazenda e Planejamento, doadores e agncias de desenvolvimento). Os dados reportados
so oportunos e pertinentes para qualquer pas, independente da situao em que se
encontre.
Os avanos no gerenciamento biomdico e comportamental aumentaram de forma
significativa a capacidade de prevenir e controlar com eficincia condies crnicas
como o diabetes, doenas cardiovasculares, HIV/AIDS e cncer. As crescentes
evidncias de vrias partes do mundo sugerem que, ao receberem tratamento eficiente,
apoio ao autogerenciamento e seguimento regular, os pacientes apresentam melhoras.
As evidncias tambm demonstram que sistemas organizados de assistncia (no apenas
profissionais da sade individualmente) so essenciais para produzir resultados
positivos.
Resumo Executivo
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Nos pases em desenvolvimento, as condies crnicas surgem basicamente no nvel
de ateno primria e devem ser tratadas principalmente nesse mbito. No entanto,
grande parte da ateno primria est voltada a problemas agudos e s necessidades mais
urgentes dos pacientes. Como parte de um conjunto de esforos, deve-se primeiramente
melhorar a ateno primria. Um sistema de ateno primria incapaz de gerenciar
com eficcia o HIV/AIDS, o diabetes e a depresso ir se tornar obsoleto em pouco
tempo. De fato, a ateno primria deve ser reforada para melhor prevenir e gerenciar
as condies crnicas.
O incremento da ateno dispensada s condies crnicas tambm se traduz em um
enfoque na aderncia a tratamentos de longo prazo. Os pacientes com HIV/AIDS,
tuberculose, diabetes, hipertenso e outras condies crnicas geralmente tm de tomar
medicamentos essenciais que fazem parte do esquema de gerenciamento do agravo. No
entanto, a adeso a tratamentos de longo prazo extremamente baixa. Embora a culpa
pelo no seguimento dos esquemas prescritos seja imputada aos pacientes, a no adeso
constitui fundamentalmente uma falha do sistema de sade. A ateno sade que
fornece informao oportuna, apoio e monitoramento constante pode melhorar a
aderncia, o que reduzir a carga das condies crnicas e proporcionar melhor
qualidade de vida aos pacientes.
Os tomadores de deciso podem adotar medidas que reduziro as ameaas impostas
pelas condies crnicas sade da populao, aos sistemas de sade e s economias. As
aes empreendidas por esses agentes no tocante ao financiamento, alocao de recursos
e planejamento do sistema de sade podem reduzir substancialmente os efeitos negativos
dos problemas crnicos. Dispondo de conhecimentos essenciais para melhorar a ateno
sade, os tomadores de deciso podem fazer a diferena.
Os oito elementos essenciais para aprimorar os sistemas
de sade para as condies crnicas sero descritos a
seguir.
1. Apoiar uma mudana de paradigma
O sistema de sade organizado em torno de um modelo de tratamento de casos
agudos e episdicos que no mais atende as necessidades de muitos pacientes,
especialmente aqueles que apresentam condies crnicas. Decrscimos nas doenas
transmissveis e o rpido envelhecimento da populao, bem como a ascenso das condies
crnicas, produziram esse descompasso entre os problemas de sade e os sistemas.
Pacientes, trabalhadores da sade e, sobretudo, tomadores de deciso precisam
reconhecer que o tratamento eficaz das condies crnicas requer um tipo diferente de
sistema de sade. Os problemas crnicos mais preponderantes, como diabetes, asma,
doenas cardacas e depresso, exigem contato regular e extenso durante o tratamento.
Uma mudana de paradigma aumentar de forma substancial os esforos para solucionar
o problema do gerenciamento das necessidades distintas dos pacientes ante os limitados
recursos. Mediante inovao, os sistemas de sade que dispem de recursos escassos ou
praticamente inexistentes podero maximizar os resultados, redirecionando seus servios
com o intuito de englobar as condies crnicas.
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2. Gerenciar o ambiente poltico
A elaborao de polticas e o planejamento de servios ocorrem inevitavelmente em
um contexto poltico. Os responsveis pelas decises polticas, lderes da rea de sade,
pacientes, famlias e membros da comunidade, assim como as organizaes que os
representam, precisam ser considerados. Cada grupo ter seus prprios valores, interesses
e mbito de influncia. Para que haja uma transformao favorvel no tratamento das
condies crnicas, primordial fomentar o intercmbio de informaes e formar um
consenso e um comprometimento poltico entre os envolvidos em cada estgio.
3. Desenvolver um sistema de sade integrado
Os sistemas de sade precisam se resguardar contra a fragmentao dos servios. O
tratamento das condies crnicas requer integrao para garantir que as informaes
sejam compartilhadas entre diferentes cenrios e os prestadores e atravs do tempo (a
partir do contato inicial com o paciente). A integrao tambm inclui a coordenao
do financiamento em todos os mbitos do sistema (e.g. servios de internao,
ambulatorial e farmacutico), incluindo iniciativas de preveno e incorporando os
recursos da comunidade que podem nivelar os servios gerais de sade. Os resultados
dos servios integrados so sade melhorada, menos desperdcio, maior eficincia e
uma experincia menos frustrante para os pacientes.
4. Alinhar polticas setoriais para a sade
As autoridades das diferentes esferas do governo elaboram polticas e estratgias que
tm efeito sobre a sade. As polticas de todos os setores precisam ser analisadas e
alinhadas para maximizar os resultados da sade. O sistema de sade pode e deve estar
alinhado s prticas do trabalho (e.g., garantindo ambientes seguros), a regulamentaes
agrcolas (e.g., supervisionar o uso de pesticida), educao (e.g., ensinando a promoo
da sade nas escolas) e a estruturas legislativas mais amplas.
5. Aproveitar melhor os recursos humanos do setor sade
Os prestadores de servios, o pessoal da rea de sade pblica e aqueles que apiam
organizaes de sade precisam de novos modelos de equipe de sade e percia para
administrar as condies crnicas. Habilidades avanadas de comunicao, tcnicas de
mudana de comportamento, educao do paciente e habilidades de aconselhamento
so necessrias para auxiliar os pacientes com problemas crnicos. Evidentemente, os
trabalhadores da sade no precisam ter formao universitria em medicina para prestar
tais servios. O pessoal da rea de sade com menos educao formal e voluntrios
treinados possuem funes essenciais a desempenhar.
6. Centralizar o tratamento no paciente e na famlia
Uma vez que o gerenciamento das condies crnicas requer mudanas no estilo de
vida e no comportamento dirio, o papel central e a responsabilidade do paciente devem
ser enfatizados no sistema de sade. Esse tipo de foco no paciente constitui-se em uma
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importante mudana na prtica clnica vigente. No momento, os sistemas relegam o
paciente ao papel de recebedor passivo do tratamento, perdendo a oportunidade de tirar
proveito do que esse paciente pode fazer para promover sua prpria sade. O tratamento
para as condies crnicas deve ser reorientado em torno do paciente e da famlia.
7. Apoiar os pacientes em suas comunidades
O tratamento para pacientes que apresentam condies crnicas no termina nem
comea na porta da clnica. Precisa se estender para alm dos limites da clnica e permear
o ambiente domstico e de trabalho dos pacientes. Para gerenciar com sucesso as
condies crnicas, os pacientes e seus familiares precisam de auxlio e apoio de outras
instituies nas comunidades. Alm disso, as comunidades podem preencher uma lacuna
crucial nos servios de sade que no so fornecidos por um sistema de sade organizado.
8. Enfatizar a preveno
A maioria das condies crnicas evitvel e muitas de suas complicaes podem ser
prevenidas. As estratgias para minimizar o surgimento das condies crnicas e
complicaes decorrentes incluem deteco precoce, aumento da prtica de atividade
fsica, reduo do tabagismo e restrio do consumo excessivo de alimentos no saudveis.
A preveno deve ser um componente precpuo em toda interao com o paciente.
Estrutura do Relatrio
A Seo 1 apresenta ao leitor o termo condies crnicas, que abarca os problemas
de sade que persistem com o tempo e requerem algum tipo de gerenciamento. O
diabetes, doena cardaca, depresso, esquizofrenia, HIV/AIDS e algumas deficincias
fsicas permanentes entram nessa categoria. Essa seo descreve em linhas gerais as
justificativas para uma definio atualizada e uma conceituao do que constitui uma
condio crnica.
As condies crnicas esto aumentando em todo o mundo. Em virtude dos
progressos da sade pblica, as populaes esto envelhecendo e um nmero cada vez
maior de pacientes vive por dcadas com uma ou mais condies crnicas. A urbanizao,
a adoo de estilos de vida pouco salutares e a comercializao mundial de produtos
nocivos sade, como o cigarro, so outros fatores que contribuem para a exacerbao
desses agravos. Isso impe novas demandas de longo prazo aos sistemas de sade. Caso
no sejam adequadamente gerenciadas, as condies crnicas no s sero a causa primeira
de incapacidades em todo o mundo at o ano 2020, mas tambm se tornaro os problemas
de sade mais dispendiosos para os nossos sistemas de sade. Nesse sentido, elas
representam uma ameaa a todos os pases em termos de sade e economia. As condies
crnicas so interdependentes e esto relacionadas pobreza; elas dificultam a prestao
de servios de sade em pases em desenvolvimento que enfrentam as inconclusas agendas
de sade voltadas para doenas infecciosas agudas, subnutrio e sade materna.
A Seo 2 trata dos dficits dos sistemas de sade atuais para gerenciar com xito as
condies crnicas. Os sistemas de sade desenvolveram-se em torno do conceito de
doenas infecciosas, por isso tm melhor desempenho em casos episdicos e emergenciais.
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No entanto, o paradigma de tratamento agudo no mais se apresenta adequado para os
problemas mundiais de sade que esto em contnua evoluo nos dias de hoje. Tantos
os pases com altas rendas quanto os mais pobres gastam bilhes de dlares com internaes
hospitalares desnecessrias, tecnologias caras e uma infinidade de informaes clnicas
inteis. Enquanto o modelo de tratamento agudo dominar os sistemas de sade, os
gastos continuaro a subir sem, contudo, proporcionar melhorias na sade da populao.
Os nveis micro, meso e macro do sistema referem-se respectivamente ao mbito de
interao do paciente, da organizao de sade e comunidade, e da poltica. de suma
importncia desenvolver cada um desses nveis. Maior considerao aos comportamentos
do paciente e o dilogo entre os profissionais da sade so vitais para melhorar a ateno
s condies crnicas, cuja prtica deve ser orientada com base em evidncias cientficas.
Os recursos comunitrios devem estar integrados para gerar ganhos significativos. As
organizaes de sade devem racionalizar os servios, capacitar os profissionais da rea,
enfatizar a preveno e estabelecer sistemas de busca de informaes a fim de fornecer
uma ateno planejada para complicaes previsveis. Os governos precisam tomar
decises informadas em nome da populao e estabelecer padres de qualidade e
incentivos em sade. O financiamento deve ser coordenado e os liames intersetoriais
fortalecidos.
A Seo 3 apresenta um novo modelo de sistemas de sade para condies crnicas.
A estrutura dos Cuidados Inovadores para Condies Crnicas compreende elementos
fundamentais no plano de interao do paciente (nvel micro), dos prestadores de servio
e comunidade (nvel meso) e da poltica (nvel macro). Esses elementos so descritos
como componentes estruturais que podem ser utilizados para criar ou redesenhar
um sistema de sade capaz de gerir com maior eficcia os problemas de sade de longo
prazo. Os tomadores de deciso podem utilizar esses componentes para desenvolver
novos sistemas, iniciar mudanas naqueles j existentes ou elaborar planos estratgicos
para sistemas prospectivos. Vrios pases implementaram programas inovadores para
condies crnicas usando os componentes desse modelo. Essas iniciativas so
apresentadas como provas de xitos obtidos in loco.
A estrutura desse novo modelo para condies crnicas est centrada no pressuposto
de que excelentes resultados so obtidos quando h harmonia entre os trs componentes
bsicos. Isso implica uma parceria entre pacientes e familiares, equipes de assistncia
sade e pessoal de apoio da comunidade. Essa trade funciona com mais eficincia ainda
quando cada membro informado, motivado e capacitado para gerenciar as condies
crnicas, mantendo um dilogo aberto e colaborando com os outros membros da trade
em todos os nveis de ateno. A trade influenciada e apoiada por organizaes de
sade mais abrangentes, pela comunidade em geral e pelo ambiente poltico. Quando a
integrao dos componentes perfeita, o paciente e a famlia se tornam participantes
ativos no tratamento das condies crnicas, apoiados pela comunidade e pela equipe
de sade.
A Seo 4 traz estratgias especficas para criar novas formas de tratamento para as
condies crnicas. So apresentados oito elementos essenciais para a melhoria do
tratamento, bem como estratgias que auxiliam os tomadores de deciso a definir por
onde devem comear as mudanas.
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A escassez de recursos para a ateno sade constitui um problema na maioria dos
setores. No entanto, h mecanismos de financiamento que podem ser levados em
considerao para gerar novos recursos para o tratamento das condies crnicas. Os
tomadores de deciso tambm podem maximizar os resultados por meio da aplicao
de recursos existentes para assegurar um tratamento mais eqitativo e eficaz. Ao se
gerenciar as condies crnicas de forma integral, o agravamento dos sintomas agudos
pode ser minimizado, levando a um tratamento mais eficiente.
Independentemente do nvel de recurso, cada sistema de sade tem o potencial para
promover melhorias significativas no tratamento das condies crnicas. Os recursos
so necessrios, mas no essenciais para o sucesso. A liderana, combinada com a vontade
de promover mudana e inovao, ter muito mais impacto que a simples injeo de
capital em sistemas de sade j ineficazes.
O Anexo apresenta exemplos extrados da literatura cientfica sobre resultados
favorveis associados a programas inovadores. Essas evidncias obtidas em estudos de
caso e ensaios randomizados so irrefutveis mesmo nos estgios iniciais de
desenvolvimento. Todos os interessados em melhorar o tratamento dado s condies
crnicas ou apresentar argumentos persuasivos sobre a eficcia de novas abordagens
podem se beneficiar da anlise desses estudos. As evidncias indicam que os programas
inovadores aperfeioam os indicadores biolgicos de doenas (i) reduzem os bitos, (ii)
poupam dinheiro e recursos da sade, (iii) modificam o estilo de vida dos pacientes e as
capacidades de autogerenciamento, (iv) melhoram o funcionamento, a produtividade e
a qualidade de vida e (v) melhoram os processos de ateno.
1 3
Resumo
No haver termo para as condies crnicas; elas constituem o desafio do setor
sade neste sculo. Para mudar o seu curso, preciso grande empenho dos tomadores
de deciso e lderes em sade de todos os pases do mundo. Felizmente, dispe-se de
estratgias conhecidas e eficazes para restringir o aparecimento e reduzir o impacto
negativo desses agravos.
A soluo est em adotar uma nova forma de encarar e gerenciar as condies crnicas.
Mediante inovao, os sistemas de sade que dispem de recursos escassos ou praticamente
inexistentes podero maximizar os resultados, reorientando os modelos antes voltados
a problemas agudos para o atendimento das condies crnicas. Vrios pases esto
fazendo essa mudana e iniciando o desenvolvimento de programas inovadores para
condies crnicas.
Pequenos passos so to importantes quanto a mudana de todo o sistema. Aqueles
que procedem a mudanas, pequenas ou grandes, esto se beneficiando hoje e criando
as bases para o sucesso no futuro.
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1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo
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A
s condies crnicas constituem problemas de sade que requerem
gerenciamento contnuo por um perodo de vrios anos ou dcadas. Vistas sob
essa perspectiva, as condies crnicas abarcam uma categoria extremamente vasta de
agravos que aparentemente poderiam no ter nenhuma relao entre si. No entanto,
doenas transmissveis (e.g., HIV/AIDS) e no transmissveis (e.g., doenas
cardiovasculares, cncer e diabetes) e incapacidades estruturais (e.g., amputaes, ce-
gueira e transtornos das articulaes) embora paream ser dspares, incluem-se na cate-
goria de condies crnicas.
As condies crnicas apresentam um ponto em comum: elas persistem e necessitam
de um certo nvel de cuidados permanentes. Alm disso, as condies crnicas
compartilham algumas caractersticas preocupantes:
esto aumentando no mundo e nenhum pas est imune ao impacto causado por
elas.
representam um srio desafio para os atuais sistemas de sade no tocante eficincia
e efetividade e desafiam nossas capacidades em organizar sistemas que supram as
demandas iminentes.
causam srias conseqncias econmicas e sociais em todas as regies e ameaam
os recursos da sade em cada pas.
podem ser minimizadas somente quando os lderes do governo e da sade adotarem
mudanas e inovaes.
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Uma definio nova e abrangente das condies
crnicas
O termo condies crnicas abarca tanto as doenas no transmissveis (e.g., doenas
cardacas, diabetes, cncer e asma) quanto inmeras transmissveis, como o HIV/AIDS, doena
que h dez anos era sinnimo de provvel bito. No entanto, em funo dos avanos na
cincia mdica, o HIV/AIDS se tornou um problema de sade com o qual as pessoas podem
conviver e gerenciar com eficcia durante anos. A tuberculose (TB) outro exemplo de
doena infecciosa ou transmissvel que tambm pode ser tratada graas aos progressos da
medicina. Embora a maioria dos casos de tuberculose possam ser curados, um determinado
nmero de pessoas a gerenciam por mais tempo com o auxlio do sistema de sade.
Quando as doenas transmissveis se tornam crnicas, essa delimitao entre
transmissvel e no transmissvel se torna artificial e desnecessria. De fato, a distino
transmissvel/ no transmissvel pode no ser to til quanto os termos agudo e crnico
para descrever o espectro dos problemas de sade.
A incluso de distrbios mentais e deficincias fsicas alarga os conceitos tradicionais de
condio crnica. A depresso e a esquizofrenia so exemplos de distrbios que, via de
regra, se tornam crnicos. Eles aumentam e diminuem em termos de gravidade e demandam
monitoramento e gerenciamento de longo prazo. Em relao s incapacidades causadas
pelas condies crnicas, a depresso um ponto preocupante porque se estima que at o
ano 2020 ela s ser superada pelas doenas cardacas. Os impactos pessoais, sociais e
econmicos causados pela depresso sero significativos. Deficincias fsicas ou problemas
estruturais, incluindo a cegueira ou amputao, so quase sempre causados por falta de
preveno ou de gerenciamento das condies crnicas. Independente da causa, elas
constituem-se condies crnicas e exigem mudanas no estilo de vida e gerenciamento da
sade por um perodo de tempo. Problemas de sade constantes, decorrentes de causas
distintas, incluem-se na categoria das condies crnicas tambm.
Em suma, as condies crnicas no so mais vistas da forma tradicional (e.g., limitadas
s doenas cardacas, diabetes, cncer e asma), consideradas de forma isolada ou como se
no tivessem nenhuma relao entre si. A demanda sobre os pacientes, as famlias e o
sistema de sade so similares. De fato, estratgias comparveis de gerenciamento so
eficazes para todas as condies crnicas, o que as torna aparentemente mais similares. As
condies crnicas, ento, abarcam:
condies no transmissveis;
condies transmissveis persistentes;
distrbios mentais de longo prazo;
deficincias fsicas/ estruturais contnuas.
As condies crnicas esto em ascenso
As condies crnicas esto aumentando em um ritmo alarmante. A ascenso das
doenas no transmissveis e dos distrbios mentais o que mais preocupa, pois esses
agravos pesam no oramento de pases ricos e pobres. Essa mudana inegvel dos
problemas de sade (de doenas infecciosas e perinatais para problemas crnicos) tem
muito mais implicaes e traz ameaas previsveis e significativas para todos os pases.
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As condies crnicas atualmente constituem o maior problema de sade em pases
desenvolvidos e as tendncias para os pases em desenvolvimento prevem uma situao
similar. As tendncias epidemiolgicas indicam que haver aumentos das condies crnicas
em todo o mundo.
Evidncia epidemiolgica
As condies crnicas esto aumentando em ritmo acelerado no mundo, sem
distino de regio ou classe social. Tomemos as condies no transmissveis comuns
como um exemplo desse aumento exponencial. As condies no transmissveis e os
distrbios mentais representam 59% do total de bitos no mundo e, em 2000,
constituram 46% da carga global de doenas. Presume-se que esse percentual atingir
60% at o ano 2020 e as maiores incidncias sero de doena cardaca, acidente vascular
cerebral, depresso e cncer.
Tendncias de mortalidade por cncer, diabetes e hipertenso em Botsuana
Fonte: Ministrio da Sade de Botsuana, Diviso de Servios de Sade Comunitrios, Unidade de Controle Epidemiolgico e de
Doenas.
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t o ano 2020, as condies crnicas, incluindo
leses (como as causadas por acidentes de trnsito
que resultam em invalidez permanente) e os distrbios
mentais, sero responsveis por 78% da carga global de
doena nos pases em desenvolvimento.
1 8
|||a:|(:|. ::a.:. 1- n:||:||1:1- (:| |-|::, I111 J|1-n 1- :|:..|||::::}
ocna isqucmica do coraao
ocna cardiovascular
Cnccr dc rraqucia, Lrnquios, pulmao
iaLcrcs Mcllirus
PC
ocnas lipcrrcnsivas
!!\}A!S
1B
Malaria
!nlcccs rcspirarorias agudas
).4 )4 -4 -74 5-)4 924
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1on:.. Fclarorio Mundial da Saudc, 2001. Apcnas as 15 principais causas loram considcradas.
Doenas transmissveis,
maternais e perinatais,
e desnutrio
Condioes no
transmissveis
Disturbios Mentais
Leses
|:|: |:|:| 1-
1:-a: !1 I1I1
(:| |a(: 1-
-a|-|n|1:1- -n (:|.-.
-n 1-.-a.:|.|n-a|:
1on:.. Murray & opcz, Carga GloLal dc ocnas, 16.
Pases de renda baixa e mdia so os que mais contribuem para o aumento na carga
das condies no transmissveis. Na China ou ndia, isoladamente, existem mais bitos
atribudos a cardiopatias do que em quaisquer outros pases industrializados combinados.
De fato, em 1998, 77% do total de bitos em decorrncia de condies no transmissveis
ocorreram em regies de renda baixa e mdia, bem como 85% da carga global de doena.
Infelizmente, esses pases enfrentam o grande impacto das condies crnicas enquanto
continuam a lidar com doenas infecciosas agudas, desnutrio e problemas relacionados
sade materna.
1 9
O aumento da incidncia de diabetes em pases em desenvolvimento particularmente
preocupante. Essa condio crnica o principal fator de risco para cardiopatia e doena
crebro-vascular e, normalmente, ocorre associada hipertenso - outro importante
fator de risco para problemas crnicos. Os pases em desenvolvimento contribuem
com da carga global de diabetes. Em 1995, havia 135 milhes de diabticos; as projees
indicam que esse nmero ir atingir 300 milhes no ano 2025. Tudo indica que a ndia
ter um aumento duas vezes maior.
1:ng 1, .: u/. C/oIu/ Iu:u.n o/ u:uI.:., J5-2U25. 1:uI.:. Cu:. JB,2J.JJ-J3J.
Os problemas de sade mental ocupam cinco posies no ranking das 10 principais
causas de incapacidade no mundo, totalizando 12% da carga global de doenas.
Atualmente, mais de 400 milhes de pessoas so acometidas por distrbios mentais ou
comportamentais e, em virtude do envelhecimento populacional e do agravamento dos
problemas sociais, h probabilidade de o nmero de diagnsticos ser ainda maior. Esse
progressivo aumento na carga de doenas ir gerar um custo substancial em termos de
sofrimento, incapacidade e perda econmica.
Transio Demogrfica
Em todo o mundo, as taxas de natalidade esto recuando, as expectativas de vida
avanando e as populaes envelhecendo. Na dcada de cinqenta, por exemplo, o
nmero de filhos que uma mulher teria, em mdia, era seis; hoje a taxa de fecundidade
total diminuiu para trs. Alm disso, neste ltimo sculo, as expectativas de vida tiveram
um aumento de cerca de 30 a 40 anos em pases desenvolvidos. Essa longevidade deve-se,
em parte, aos avanos cientfico e tecnolgico, bem como a uma melhora substancial
nos parmetros da sade pblica ao longo dos ltimos 100 anos.
Uma conseqncia dessa mudana demogrfica o aumento concomitante na
incidncia e prevalncia de problemas crnicos de sade. Enquanto h uma queda na
taxa de mortalidade infantil e um aumento nas expectativas de vida e na possibilidade de
exposio ao risco de problemas crnicos, as condies crnicas tornam-se mais
expressivas.
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que um DALY? Em se tratando de problemas de sade
prolongados e suas decorrentes incapacidades, mensurar a
carga global de doenas uma forma significativa de examinar a
magnitude relacionada. Essa metodologia utiliza um indicador
denominado DALY - sigla em ingls para anos de vida ajustados
pela incapacidade - para quantificar o nmero de bitos prematuros
e de incapacidade. Um DALY coresponde a um ano perdido de vida
saudvel. A carga de doena, por sua vez, considerada a diferena
entre o estado real de sade de uma populao e um estado ideal de
envelhecimento saudvel sem incapacidade.
2 0
Todas as regies do mundo podem prognosticar transies semelhantes na dinmica
populacional e nos problemas de sade. Contudo, o perodo em que essas mudanas
ocorrero ir diferir de regio para regio. Haver uma mudana contnua no equilbrio
relativo das condies crnicas e agudas aliada a progressivos aumentos na prevalncia de
transtornos prolongados, a menos que esses agravos sejam evitados. Em outras palavras,
aumentos na longevidade no levam inevitavelmente a maiores taxas de condies crnicas;
porm, so necessrias aes para prevenir o aparecimento de problemas crnicos.
Mudanas nos padres de consumo e no estilo de vida
Os fatores de risco modificveis para as condies crnicas, tais como cardiopatias,
doena crebro-vascular, diabetes, HIV/AIDS e cncer, so bastante conhecidos. Em
verdade, o estilo de vida e o comportamento so elementos determinantes para essas
patologias, pois podem prevenir, iniciar, ou agravar esses problemas e as complicaes
decorrentes. Comportamentos e padres de consumo no saudveis implicam de forma
predominante no surgimento das condies crnicas. Tabagismo, ingesto excessiva de
alimentos no saudveis, sedentarismo, abuso de bebidas alcolicas, prticas sexuais de
alto-risco e estresse social descontrolado so as principais causas e fatores de risco para as
condies crnicas. Infelizmente, o mundo est passando por uma transformao
incontestvel em virtude desses comportamentos prejudiciais sade.
O tabagismo um exemplo flagrante dos efeitos comportamentais sobre a sade.
Constitui uma das principais ameaas sade e suas conseqncias negativas so
reconhecidas h mais de quatro dcadas. O hbito de fumar causa inmeras condies
crnicas, incluindo cardiopatia, derrame, cncer e problemas respiratrios crnicos.
H evidncias claras de que esse hbito est associado morte prematura e incapacidade;
todavia, h pouca divulgao sobre o fato de que fumar prejudicial sade. Alm
disso, os sistemas de controle do tabaco so inadequados na maior parte do mundo. De
|1:1- n-1|: 1-
:|||: a:. |-|:-.
1: naa1:
1on:.. ados do Banco Mundial, 2000

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1950 1990 2030
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80
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fato, se por um lado o consumo de cigarro diminuiu em pases desenvolvidos, por
outro est aumentando nos pases em desenvolvimento em cerca de 3,4% a cada ano.
Dessa forma, 82% dos fumantes so oriundos de pases de renda baixa e mdia. No
momento, o tabagismo responsvel por aproximadamente quatro milhes de bitos
por ano no mundo. Dez milhes de bitos iro ocorrer a cada ano at o ano 2030, e
mais de 70% dessas mortes ocorrero nos pases em desenvolvimento.
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Mudanas no saudveis nos hbitos alimentares, sedentarismo e uso crescente de
drogas ilcitas podem parecer de menor importncia frente aos danos causados pelo
fumo. No obstante, essas mudanas negativas no estilo de vida esto se propagando no
mundo e devem ser tratadas com extrema seriedade no que concerne aos problemas
crnicos de sade. Todos esses comportamentos prejudiciais mencionados acima so
reconhecidos como fatores de risco para uma variedade de problemas crnicos, incluindo
doena cardiovascular, diabetes e derrame. Cada vez mais, a dieta alimentar reconhecida
como um determinante fundamental para problemas crnicos de sade.
Urbanizao e marketing mundial
O termo doenas da urbanizao atribudo s condies crnicas e surgiu em
funo do crescente nmero de pessoas que migram para reas urbanas. Entre 1950 e
1985, a populao urbana dos pases industrializados dobrou e a dos pases em
desenvolvimento quadruplicou. Os centros urbanos de naes em desenvolvimento,
que j possuem conjuntos de habitaes populares ilegais onde vivem populaes carentes,
contriburam com um adicional de 750 milhes de pessoas entre os anos de 1985 e 2000.
O problema desse crescimento acelerado a falta de meios e servios para o pobre
urbano, os quais so essenciais para uma boa sade. Essas deficincias envolvem
habitao, infra-estrutura (e.g., estradas, gua encanada, saneamento, sistema de esgoto
e eletricidade), alm de servios bsicos (e.g, coleta de lixo domstico, ateno primria
sade, educao e servios emergenciais de resgate).
Paralelo migrao populacional do campo para as cidades, verifica-se um extraordinrio
aumento na propaganda e promoo de produtos nocivos sade nos pases em
desenvolvimento. Essas regies so mercados atrativos para as indstrias que comercializam
produtos prejudiciais sade. Indstrias de cigarro, lcool e alimentos identificaram pases
em que as regulamentaes nacionais e os programas de educao em sade pblica so
ineficazes ou, em muitos casos, inexistem. Pases vulnerveis so os principais alvos para
estratgias de marketing criativas que, em muitos casos, parecem tirar proveito da privao
social. A combinao de privao e exposio precoce a produtos prejudiciais afigura-se
especialmente rentvel para empresas que comercializam matrias-primas nocivas.
Infelizmente, o sucesso dessas campanhas de marketing proporcional devastao que
acarretam sade, economia e ao bem-estar social dos pases e suas populaes.
O
tabagismo ir causar mais bitos do que qualquer outro
motivo e os sistemas de sade no sero capazes de financiar a
longa e onerosa assistncia que isso implicar.
Dra. Gro Harlem Brundtland, Assemblia Mundial de Sade
2 2
Qual o impacto das condies crnicas?
Impacto econmico: todos pagam o preo
Os encargos de sade tornam-se excessivos quando as condies crnicas so mal
gerenciadas. Todavia, o impacto dos problemas crnicos de sade vo muito alm dos
gastos normais relacionados ao tratamento mdico. Sob uma perspectiva econmica,
todos pagam o preo:
Pacientes (e famlias) pagam os custos econmicos mensurveis, incluindo despesas
relacionadas aos servios mdicos, reduo da atividade laboral e perda do emprego.
Alm disso, os pacientes (e famlias) incorrem em nus, tais como incapacidade em
conseqncia da doena, reduo do tempo e da qualidade de vida, que tornam
irrealizveis clculos financeiros precisos.
Organizaes de assistncia sade pagam a maior parte das obrigaes referentes
ao atendimento mdico, alm de cobrir diversas despesas embutidas no custo do
tratamento.
Profissionais da sade sentem-se frustrados em relao sua atividade profissional
e ao trabalho de gerenciamento das condies crnicas, e os administradores dos
servios de sade esto insatisfeitos com os resultados dos servios e o desperdcio
de recursos.
Governos, empregadores e sociedades padecem em virtude da perda de mo-de-
obra devido a bitos, incapacidade e morbidade relacionada s condies crnicas.
Alm disso, as condies crnicas resultam em grandes perdas em produtividade.
Os estudos apresentados a seguir abordam os encargos relacionados s condies
crnicas. Esses estudos variam em termos de mtodo e padro de rigor. Contudo, os
resultados demonstram de forma clara os altos custos econmicos vinculados a essas
condies crnicas.
Custo da asma em Singapura.
Os custos do tratamento da asma constituem 1,3% do custo total da sade nesse pas
(i.e., US$ 33,93 milhes por ano).
Chew FT, Goh DY, Lee BW. The economic cost of asthma in Singapore. Aust N Z J Med 1999;29(2):228-33.
A
s indstrias de cigarro visam pases pobres onde as
campanhas de educao em sade pblica so ineficazes ou
inexistem.
C
oeficientes de prevalncia de HIV de 10-15%, que so bastante
comuns atualmente, podem se traduzir em uma reduo na
taxa de crescimento do PIB per capita de at 1% ao ano. A
tuberculose (TB) produz encargos econmicos equivalentes a US$
12 bilhes por ano sobre a renda de comunidades pobres.
2 3
Custo da asma na Estnia
A asma absorve 1,4% dos custos diretos da ateno, ou seja, 2,1 milhes de EUR. As
despesas com medicamentos equivalem a 53% desse total.
Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J Public Health 2001;11(1):89-92.
Custo de doenas cardacas nos EUA
Os custos diretos do tratamento de doenas cardacas importam em US$ 478 por
pessoa a cada ano. Os indiretos, incluindo afastamento temporrio do trabalho e perda
em produtividade, incidem em US$ 3.013 anuais sobre a renda domstica. Se
considerarmos que todas esses pessoas esto empregadas, isso se traduz em um montante
estimado em US$ 6,45 bilhes em perda de produtividade a cada ano.
Hodgson TA, Cohen AJ. Medical expenditures for major diseases, 1995. Health Care Financ Rev. 1999;21(2):119-64.
Custo do diabetes em Taiwan, China
Mais de 2% da populao tm diagnstico de diabetes. Em 1997, os custos diretos da
ateno a essa doena representavam 11,5% do custo total nesse pas, sendo 4,3 vezes
maior que o custo mdio do tratamento de indivduos no diabticos.
Lin T, Chou P, Lai M, Tsai S, Tai T. Direct costs-of-illness of patients with diabetes mellitus in Taiwan. Diabetes Res Clin
Pract 2001;54:Suppl 1.
Custo do diabetes na ndia
Aproximadamente 20 milhes de pessoas tm diagnostico de diabetes na ndia. O
custo anual de ateno para essa populao estimado em US$ 2,2 bilhes.
Shobhana R, Rama Rao P, Lavanya A, Williams R, Vijay V, Ramachandran A. Expenditure on health care incurred
by diabetic subjects in a developing countrya study from southern India. Diabetes Res Clin Pract 2000;48(1):37-42.
Custo de HIV/AIDS na Costa do Marfim
Em 1996, foi feita uma estimativa dos custos diretos do tratamento de crianas nascidas
de mes infectadas pelo HIV e de crianas infectadas pelo vrus nesse pas. O custo
mdio anual do tratamento era 1,671 FF (254 EUR) por criana infectada. Esse valor
ultrapassava em 709 FF (108 EUR) o custo mdio do tratamento de crianas HIV
negativo nascidas de mes HIV positivo. A infeco pelo HIV resultou em um aumento
de 74% nos custos do tratamento.
Giraudon I, Leroy V, Msellati P, Elenga N, Ramon R, Welffens-Ekra C, Dabis F. The costs of treating HIV-infected
children in Abidjan, Ivory Coast, 1996-1997. Sante. 1999;9(5):277-81.
Custo de HIV/AIDS na ndia
Entre 1986 e 1995, a estimativa de perda de potencial produtivo em razo de HIV/
AIDS oscilou entre 8 e 28 milhes. Nesse pas, o custo total anual (em bilhes de
Rupias) para HIV/AIDS, obtido a partir de estimativas para baixo, mdio e alto valores,
foi de 6,73, 20,16 e 59,19 respectivamente. Se for considerado o valor mais alto, o custo
anual estimado de HIV/AIDS atinge cerca de 1% do PIB da ndia.
Anand K, Pandav CS, Nath LM. Impact of HIV/AIDS on the national economy of India. Health Policy 1999;47(3):195-
205.
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Custo da hipertenso nos EUA
As despesas mdicas relacionadas hipertenso foram de US$ 108,8 bilhes em 1998.
Isso representa cerca de 12,6% do gasto total do pas com ateno sade.
Hodgson TA, Cai L. Medical care expenditures for hypertension, its complications, and its comorbidities. Med Care
2001;39(6):599-615.
Impacto sobre a pobreza: um crculo vicioso
Cerca de 1,2 bilho de pessoas vivem em extrema pobreza (i.e., com menos de US$ 1
por dia). Esse grupo apresenta maiores problemas de sade e, se comparado a grupos
com situaes financeiras mais favorveis, corre maior risco de adoecer. Isso se evidencia
no fato de doenas como HIV/AIDS e TB afetarem de maneira desproporcional os pobres.
Report of the Commission on Macroeconomics and Health, Organizao Mundial da Sade, 2001.
Mesmo em pases ricos, indivduos que vivem na pobreza esto vulnerveis s condies
crnicas. Nos Estados Unidos, por exemplo, crianas oriundas de famlias carentes correm
maior risco de apresentarem problemas crnicos. Ao desenvolverem condies crnicas,
essas crianas enfrentam barreiras para se tratarem visto que, se comparadas a crianas
provenientes de famlias em melhores situaes financeiras, menos provvel que possuam
plano mdico assistencial e que tenham acesso a uma fonte regular de ateno sade.
Outro aspecto mais preocupante ainda o fato de crianas pobres acometidas por condies
crnicas receberem menos atendimento ambulatorial e utilizarem mais o servio de
internao do que as de famlias mais abastadas.
Newacheck PW. Poverty and childhood chronic illness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 Nov;148(11):1143-9.
Os pobres correm o risco de empobrecer ainda mais quando enfrentam problemas
de sade ou uma crise de sade no ambiente domstico. Normalmente, esto inseridos
em um crculo vicioso de pobreza e sade precria como se observa no diagrama abaixo.
A
incapacidade de lidar com as repercusses econmicas das
condies crnicas, por meio de uma reviso das polticas e
servios de sade, pe em risco a prosperidade econmica de todas
as naes.
2 5
Esse crculo, que envolve recursos limitados e sade precria, difcil de ser quebrado.
Em geral, ele se perpetua. Consideremos famlias em que um dos pais apresenta uma
condio crnica que o impossibilite de trabalhar. As crianas provenientes dessas famlias
correm o risco de ter uma sade debilitada em virtude da falta de recursos familiares e,
quando so acometidas por uma doena, o crculo de pobreza e de problemas crnicos
de sade persiste. Essas crianas que apresentam condies crnicas, quando se tornam
adultas, no podem fazer parte da fora de trabalho, no podem adquirir recursos e
esto impossibilitadas de melhorar a sade ou reverter sua situao econmica. E assim
o crculo prossegue de gerao em gerao.
A pobreza favorece as condies crnicas
Para entender melhor a relao entre sade e pobreza, considere as projees de
aumento das condies crnicas em funo da pobreza. Inmeros fatores scio-ambientais
influenciam e so determinantes cruciais da situao de sade:
Fatores pr-natais. As gestantes com desnutrio geram crianas que iro apresentar,
na idade adulta, condies crnicas como diabetes, hipertenso e doena cardaca.
Pobreza e sade precria durante a infncia tambm tm relao com condies crnicas
na idade adulta, incluindo cncer, doena pulmonar, doena cardiovascular e artrite.
Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW, Barker DJ.
Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int J Epidemiol. 2001;30(1):52-7.
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Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci
Med. 2001;52(8):1269-84.
Envelhecimento. O papel da idade aparece em estudos de idosos que vivem na
pobreza em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. No Kenya, observa-se que
os idosos pobres apresentam sade debilitada e acesso precrio aos servios de sade.
Outro estudo do Reino Unido descobriu que adultos mais velhos apresentam maior
risco de disfuno fsica e no podem pagar pelo tratamento das condies crnicas.
Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained economic hardship on physical, cognitive,
psychological, and social functioning. N Engl J Med. 1997;337(26):1889-95.
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Zimmer Z, Amornsirisomboon P. Socioeconomic status and health among older adults in Thailand: an examination
using multiple indicators. Soc Sci Med. 2001;52(8):1297-311.
Situao Socioeconmica. Os indivduos que se encontram em situao
socioeconmica mais baixa apresentam risco relativo para esquizofrenia oito vezes
maior do que aqueles com situaes socioeconmicas mais favorveis.
Holzer CE, Shen BM, Swanson JW: The increased risk for specific psychiatric disorders among persons with low socio
economic status. American Journal of Social Psychiatry, 4, 259-271, 1986
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Educao e Desemprego. Famlias carentes tendem a ter menor grau de escolaridade.
No Brasil, esse fato tem sido associado a taxas mais altas de distrbios mentais e, no
Paquisto, est relacionado a pouco conhecimento sobre as condies crnicas e seu
gerenciamento. Alm disso, o desemprego tem sido relacionado a problemas de sade;
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as taxas de morbidade e mortalidade so maiores entre os desempregados. Por exemplo,
em comparao a pessoas que no apresentam distrbios mentais, a probabilidade de
indivduos com esquizofrenia estarem desempregados 4 vezes maior.
Ali M, Khalid GH, Pirkani GS. Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev Med Suisse
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Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America. New York, Free Press, 199.
Ambiente. Os ambientes em que os pobres vivem e trabalham esto relacionados a
piores condies de sade. Maior exposio a agentes patolgicos, maior
suscetibilidade e comportamentos pouco saudveis so circunstncias que interagem
e afetam a condio de sade desses indivduos. Isso ocorre tanto nos pases em
desenvolvimento quanto nos desenvolvidos. O ambiente de trabalho do pobre ten-
de a ser mais extenuante e a coloc-lo em situao de maior risco de traumatismos
em virtude de acidentes de trnsito ou de se expor a substncias nocivas. Nos pases
em desenvolvimento, em particular, a poluio e a cxposiao a agcnrcs quimicos pcri-
gosos csrao rclacionadas as raxas locais dc prcvalcncia dc cnccr, docnas cardiovascularcs
c rcspirarorias.
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Acesso aos servios de sade. Os indivduos com menor poder aquisitivo, em
geral, no tm acesso aos servios de sade ou a medidas preventivas que, por sua
vez, tm relao com resultados precrios de sade e agravamento das condies
crnicas. Freqentemente, a assistncia sade de grupos indigentes protelada ou
dificultada por causa dos custos. No Vietnam, observou-se que os pobres, em
comparao aos ricos, retardam o tratamento, utilizam em menor quantidade os
servios pblicos de sade e pagam mais em cada atendimento. No Mxico,
analogamente, populaes pobres recebem ateno inadequada por causa dos
obstculos para o acesso a medicamentos e a profissionais de sade em decorrncia
da indisponibilidade desses recursos ou dos custos. Em geral, a assistncia preventiva
muito dispendiosa e normalmente no est ao alcance dos pobres, fazendo com
que problemas de sade evitveis se tornem condies crnicas. Essa relao aplica-
se tambm para pases desenvolvidos, como os EUA, alm de ter sido corroborada
U
ma parcela significativa da sade precria decorrente da
pobreza e de baixos nveis de escolaridade ou de suas
conseqncias diante de uma dieta inadequada ou da falta de
saneamento bsico ou de outros fatores especficos.
Relatrio Mundial da Sade 1999
2 7
em Gana e na frica Sub-sahariana. Por fim, mesmo quando os servios de sade
so financiados com fundos pblicos, a distncia e o tempo de percurso podem
excluir os pobres de receberem servios adequados.
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As condies crnicas favorecem a pobreza
A relao pobreza-condio crnica bidirecional. Assim como h um percurso que vai
da pobreza para as condies crnicas, o oposto tambm deve ser considerado. A perda de
renda, os custos do tratamento e a marginalizao em virtude dos problemas crnicos afetam
negativamente a situao financeira dos indivduos acometidos por esses agravos.
Perda de renda. As condies crnicas tm sido relacionadas incapacidade para o
trabalho, aposentadoria precoce e reduo de produtividade que pode expor os
empregados ao risco de perda do emprego. Esse fato tem ocorrido com indivduos
que apresentam problema cardaco e asma. Alm disso, um estudo realizado em
Bangladesh apontou perdas significativas na renda de indivduos com tuberculose.
Dooley D, Fielding J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996;17:449-65.
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Perda de escolaridade. Em uma comunidade subdesenvolvida na frica do Sul,
50% das crianas em idade escolar que tinham pelo menos um dos pais com doena
articular crnica no tiveram acesso escola. Esse percentual foi obtido em
comparao a 30% de jovens, que no tinham acesso a escola, cujos pais no tinham
doena articular.
Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic location than before, and
socioeconomic impact of an endemic osteoarthrosis in an underdeveloped community in South Africa. International
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+ustos do tratamento. As despesas com o tratamento das condies crnicas podem
se tornar exorbitantes quando esses problemas no so bem gerenciados ou prevenidos
oportunamente. Por exemplo, Rice et al. estimaram os custos diretos do tratamento
de distrbios mentais crnicos em US$ 42,5 bilhes por ano.
Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med 2001;33(5):361-6.
Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community Psychiatry 1992;43(12):1227-32.
Marginalizao. Indivduos acometidos por condies crnicas esto expostos ao
risco de marginalizao em suas respectivas comunidades, o que pode resultar em
outras limitaes no que diz respeito a oportunidades de estudo e emprego. Alm
disso, o estigma e o abandono esto associados ao agravamento desses problemas de
sade. Mulheres que apresentam condies crnicas esto expostas a um risco ainda
maior de prejuzos educacionais, financeiros e fsicos.
Alem A. Mental health services and epidemiology of mental health problems in Ethiopia. Ethiop Med J. 2001;39(2):153-
65.
Oxaal Z, Cook S. Health and poverty: a gender analysis. BRIDGE Report No. 46, 1998, prepared for the Swedish
International Development Agency.
1::gL:on, 1:nI+:: , IL:u: 12. Cou Lou/u g:+. uuugL:.: :o ::.L /un:/:. on/). u::::uu. :o+u:u .L:/uI.u::ng
unong /o+-:n.on. +on.n :n 1unuI, 1uI::un. oo. o.: .u 2UUU,5JJ).3-BJ.
Em suma, a relao entre pobreza e condies crnicas no se limita falta de recursos
dos indivduos com menor poder aquisitivo. A educao em sade e a adoo de
comportamentos saudveis entre os grupos pobres parecem ser deficientes. Por exemplo,
considere os custos associados a comportamentos prejudiciais sade e estilo de vida no
saudvel: no fumar custa menos que fumar, ingerir alimentos bsicos custa menos que
consumir alimentos no saudveis, e caminhar ou andar de bicicleta custa menos que usar
outros meios de transporte. Obviamente, alm da falta de recursos, existem outros fatores
a serem considerados quando se analisa a relao pobreza -condies crnicas.
Impacto sobre os pases em desenvolvimento: duplo risco
Os pases em desenvolvimento esto frente a uma situao de duplo risco. Enfrentam
ao mesmo tempo duas importantes e urgentes preocupaes de sade:
A persistncia de doenas infecciosas, desnutrio e doenas maternais e perinatais.
A escalada rpida de outras condies crnicas no transmissveis (e.g., doena
cardaca, depresso e diabetes).
A carga dupla de doenas representa um srio desafio para pases que esto passando
por uma transio relacionada aos problemas de ateno sade. evidente que as doenas
infecciosas e a desnutrio necessitam de ateno, mas esses problemas no podem ter
precedncia sobre a crescente epidemia de outras condies crnicas. Esses dois problemas
requerem planos e estratgias acertados. Desse modo, os pases que passam por
transformaes em sade esto em uma situao de risco que inspira duplos cuidados
no sentido de que precisam, simultaneamente, tratar de doenas infecciosas agudas e sade
materna e de condies crnicas no transmissveis. A soluo para esses pases que
enfrentam mltiplos problemas agudos e crnicos organizar uma agenda dupla de ateno
sade. Pases em desenvolvimento devem se preparar para confrontar esses desafios,
bem como adotar formas inovadoras de faz-lo.
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1on:.. Murray & opcz, GloLal Burdcn ol iscasc, 16.
|a(|: ::|: 1- 1:-a:. -n (:|.-. ::n |-a1: n-1|:/ |:|/:
Doenas transmissveis, maternais e perinatais, desnutrio
Condies no transmissveis
ndia frica Sub-sahariana
200000
150000
100000
50000
0
2000 2020 2020 2000
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Resumo
O termo condies crnicas engloba todos os problemas de sade que persistem
no tempo e requerem algum grau de gerenciamento do sistema de sade. Diabetes,
problema cardaco, depresso, esquizofrenia, HIV/AIDS e deficincias fsicas permanentes
incluem-se na categoria de condies crnicas. Esta seo esboa uma justificativa para
se ter uma definio e conceituao atualizada de condio crnica. A distino dos
problemas de sade em agudos e crnicos parece ser mais pragmtica e abrangente e
estar em conformidade com o pensamento contemporneo.
As condies crnicas esto se tornando mais expressivas no mundo inteiro. Em
conseqncia dos avanos na sade pblica, as populaes esto envelhecendo e um
nmero cada vez maior de indivduos vive dcadas com uma ou mais condies crnicas.
Essa situao demanda, dos sistemas de sade, novas aes de longo prazo. A principal
causa de incapacidade no mundo, at o ano 2020, sero as condies crnicas e, caso no
sejam bem gerenciadas, representaro o problema mais dispendioso para os sistemas de
sade. Nesse sentido, constituem uma ameaa a todos os pases sob uma perspectiva
econmica e da sade. As condies crnicas so interdependentes e entrelaadas com
pobreza, e complicam a prestao dos servios de sade nos pases em desenvolvimento
que enfrentam, concorrentemente, agendas pendentes que tratam de doenas infecciosas
agudas, desnutrio e sade materna.
As condies crnicas no iro desaparecer e, portanto, constituem o desafio deste
sculo. Para reverter esse cenrio sero necessrios esforos coordenados e sustentados
de tomadores de deciso e lderes da rea de sade de cada um dos pases do mundo.
Felizmente, existem estratgias conhecidas e eficazes para abreviar o aumento das
condies crnicas e reduzir seu impacto negativo.
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Foto: World Bank.Curt Carnemark
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2. Os Sistemas Atuais no
so Desenhados para Atender
os Problemas Crnicos
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sistema de sade tem sido definido como a estrutura que abrange todas as
atividades voltadas, basicamente, promoo, restabelecimento ou manuteno
da sade (Relatrio Mundial da Sade 2000). Desse modo, os sistemas so extrema-
mente amplos e envolvem os pacientes e seus familiares, os trabalhadores da sade, os
prestadores de assistncia em organizaes e na comunidade e toda uma poltica de
sade, na qual se desenvolvem as atividades relacionadas com a sade.
Breve histrico dos sistemas de sade
Historicamente, os problemas agudos (como certas doenas infecciosas) constituam
a principal preocupao dos sistemas de sade. No decorrer do sculo passado, os avanos
na cincia biomdica e a implementao de medidas de sade pblica reduziram o impacto
de inmeras doenas transmissveis na maior parte dos pases desenvolvidos. Embora
algumas doenas infecciosas ainda representem uma ameaa e um importante fator a ser
levado em conta pelos sistemas de sade de vrios pases em desenvolvimento, esses
sistemas agora tm de responder a uma srie de outros problemas de sade.
Pelo fato de os atuais sistemas de sade terem sido desenvolvidos para tratar dos
problemas agudos e das necessidades prementes dos pacientes, eles foram desenhados
para funcionar em situaes de presso. Por exemplo, a realizao de exames, o
diagnstico, a atenuao dos sintomas e a expectativa de cura so caractersticas do
tratamento dispensado atualmente. Alm disso, essas funes se ajustam s necessidades
de pacientes que apresentam problemas de sade agudos ou episdicos. No entanto,
observa-se uma grande disparidade quando se adota o modelo de tratamento agudo
para pacientes com problemas crnicos. O tratamento para as condies crnicas, por
sua natureza, diferente do tratamento dispensado a problemas agudos. Nesse sentido,
os sistemas de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois no esto
conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso
das condies crnicas.
3 4
De fato, os sistemas sade no evoluram, de forma perceptvel, mais alm do enfoque
conceitual usado para tratar e diagnosticar doenas agudas. O paradigma do tratamento
agudo dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de deciso,
trabalhadores da sade, administradores e pacientes. O modelo de tratamento agudo
ainda conduz as organizaes de sade de todo o mundo, mesmo nos pases mais
desenvolvidos.
Para lidar com a ascenso das condies crnicas, imprescindvel que os sistemas de
sade transponham esse modelo predominante. O tratamento agudo ser sempre
necessrio (pois at mesmo as condies crnicas apresentam episdios agudos); contudo,
os sistemas de sade tambm devem adotar o conceito de tratamento de problemas de
sade de longo prazo. Os pacientes, as organizaes de sade e os tomadores de deciso
precisam reconhecer a necessidade de expandir os sistemas a fim de incluir novos conceitos.
Os tomadores de deciso desempenham um papel fundamental para mudar a forma de
pensar sobre os cuidados sade.
Quais so os problemas atuais?
Nveis Micro, Meso e Macro
Uma estratgia para organizar a forma de retratar os sistemas de sade dividir essas
estruturas intricadas em estratos ou nveis, i.e. nvel micro (paciente), meso (organizaes
de sade e comunidade) e macro (poltica). Esses nveis interagem e influenciam de
forma dinmica uns aos outros. Por exemplo, considere os nveis como se estivessem
unidos por um circuito interativo de retroalimentao em que os eventos de um nvel
influenciam as aes e eventos de outro, e assim sucessivamente. Segundo esse esquema,
os pacientes respondem ao sistema do qual recebem cuidados; as organizaes de sade
e as comunidades respondem s polticas que, por sua vez, influenciam os pacientes. E,
esse circuito de retroalimentao se mantm indefinidamente.
Q
uando os problemas de sade so crni
cos, o modelo de tratamento agudo no
funciona.
3 5
Quando esses trs nveis funcionam e atuam em consonncia, o sistema de sade
eficiente e eficaz e os pacientes apresentam melhoras em seu quadro clnico. Qualquer
dissonncia entre os nveis gera desperdcios e ineficcia. Infelizmente, em se tratando
das condies crnicas, comum haver disfuno no sistema.
Os limites entre os nveis micro, meso e macro nem sempre so claros. Por exemplo,
quando o pessoal da sade no est preparado para tratar as condies crnicas por
falta de treinamento, o problema poderia ser classificado no nvel micro por afetar os
pacientes. A falta de capacitao ainda poderia ser considerada um problema do nvel
meso por ser responsabilidade da organizao de sade assegurar que os prestadores
possuem competncias e ferramentas adequadas para tratar os pacientes. Por outro
lado, o treinamento pode ser considerado uma questo concernente ao nvel macro,
porque uma deciso poltica poderia alterar o currculo de capacitao da rea mdica
ou os requisitos de educao continuada para satisfazer as demandas da populao.
Nvel Micro: problemas de interao com o paciente
No nvel micro do sistema, os problemas so claros. Os sistemas no reconhecem a
grande influncia que o comportamento dos pacientes e a qualidade da interao com
os trabalhadores da sade tm sobre os resultados do tratamento. Existem amplas
evidncias cientficas relativas a estratgias eficazes para o nvel micro (e.g. intervenes
comportamentais, tcnicas para aumentar a aderncia aos medicamentos ou mtodos
para melhorar as habilidades de comunicao dos trabalhadores da sade). No entanto,
essas evidncias no esto integradas prtica clnica diria. Dois problemas comuns no
nvel micro so: (i) falta de autonomia dos pacientes para melhorar os resultados de
sade e (ii) falta de nfase na qualidade da interao com o pessoal da rea de sade.
Falta de autonomia dos pacientes
As condies crnicas so prolongadas e requerem uma estratgia de ateno que
reflita esta circunstncia e esclarea as funes e responsabilidades dos pacientes no
gerenciamento de seus problemas de sade. Tratamento clnico adequado necessrio,
embora no seja o suficiente para se obter resultados timos de sade. Os pacientes
precisam mudar seu estilo de vida, desenvolver outras habilidades e aprender a interagir
com organizaes de sade para terem xito no gerenciamento de suas condies crnicas.
Eles no podem considerar a si prprios, nem mesmo serem vistos como receptores
passivos de servios de sade.
Os pacientes precisam participar do tratamento e os profissionais da sade devem
apoi-los nesse sentido. De fato, h evidncias substanciais em mais de 400 artigos publicados
indicando que as intervenes voltadas promoo do papel dos pacientes no gerenciamento
das condies crnicas esto associadas a melhores resultados. O comportamento dos
pacientes no dia a dia (e.g. aderncia a esquemas teraputicos, prtica de exerccios fsicos,
alimentao balanceada, sono regular, interao com organizaes de sade e abandono
do tabagismo) influencia a sade em propores muito maiores do que intervenes mdicas
isoladas. Infelizmente, o comportamento do paciente, que poderia prevenir ou melhorar
o gerenciamento de vrias condies crnicas, freqentemente menosprezado no sistema
de sade dos dias de hoje.
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Os trabalhadores da sade tm conscincia sobre a importncia do comportamento
do paciente, mas afirmam estarem despreparados para oferecer intervenes
comportamentais para melhorar o autogerenciamento e ampliar a aderncia. Esses
trabalhadores tambm apontam para o fato de que no tm tempo para tratar das
deficincias educacionais e necessidades psicossociais dos pacicnrcs c dc scus lamiliarcs.
Center for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of Chronic Disease. Washington,
DC, 1996.
No valorizao da interao com o paciente
imprescindvel que os pacientes desenvolvam com o pessoal da rea sade um bom
relacionamento e que esse vnculo se mantenha com o passar do tempo. Os trabalhadores
da sade devem garantir que os pacientes recebam informao e instrues adequadas
para gerenciar suas condies crnicas. Para que isso ocorra, os pacientes precisam
estar inseridos em um ambiente onde se sintam vontade para fazer perguntas e em que
possam iniciar e manter uma postura de autogerenciamento. Sabe-se que a qualidade da
comunicao entre o paciente e o prestador influencia os resultados para a sade em
uma variedade de condies crnicas, incluindo o cncer, o diabetes, a hipertenso,
dores de cabea e lcera pptica.
Infelizmente, os sistemas de sade no lograram xito na criao de um ambiente
que fomente interao adequada e parceira com os pacientes. De fato, h provas de que
os trabalhadores da rea no colaboraram com os pacientes em inmeros tpicos.
Autogerenciamento, aderncia ao esquema teraputico, habilidades funcionais,
conhecimento e responsabilidade so assuntos raramente discutidos no contexto clnico.
Nvel Meso: os problemas da organizao de sade e
suas relaes com a comunidade
A organizao de Sade coordena a prestao de servios e avalia sua qualidade. Ela
est incumbida de reunir o pessoal da sade, proporcionar as habilidades e ferramentas
H
evidncias substanciais em mais de 400 estudos de
autogerenciamento que os programas que proporcio-
nam aconselhamento, educao, retroalimentao e outros
auxlios aos pacientes que apresentam condies crnicas
esto associados a melhores resultados.
Center for the Advancement of Health, 1996.
E
nvolver os pacientes no processo de tomada de deciso e
planejamento do tratamento torna o atendimento s
condies crnicas mais eficaz e eficiente.
Holman, H. & Lorig, K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ
2000;320:526-527.
3 7
de que necessitam para tratar os pacientes com condies crnicas, e formar vnculos
com os recursos da comunidadc. A scguir, alguns cxcmplos dc proLlcmas oLscrvados ncssc
nivcl.
Inaptido para organizar o tratamento das condies crnicas
As organizaes de sade foram estruturadas para tratar de problemas agudos.
Trabalhadores da rea de sade dessas organizaes fazem visitas espordicas em
domiclio aos pacientes para diagnosticar e tratar os sintomas relatados. Certamente,
existem problemas com a adoo desse tipo de ateno para as condies crnicas.
Um deles a irregularidade das visitas, que constituem a base para se desenvolver um
relacionamento continuo, profundo e de alta qualidade entre os pacientes e os
trabalhadores da sade. E bvio que as condies crnicas no se resumem a um
conjunto de queixas desconexas.
As organizaes de sade no elaboraram um programa de ateno que evolusse
com o tempo. Isso simplesmente injustificvel, visto que as complicaes e os resultados
finais de mau gerenciamento das condies crnicas seguem um curso conhecido e
previsvel. (Por exemplo, neuropatia e amputao so geralmente decorrentes do diabetes
no controlado). Os riscos e as complicaes associadas a cada condio crnica podem
ser quase que totalmente calculados e, em vrios casos, retardados ou at mesmo evitados.
No entanto, isso exige cuidados de sade pr-ativos e organizados em torno dos conceitos
de planejamento e preveno. Do modo como os cuidados acontecem agora, as
complicaes ou sintomas induzem os paciente a procurarem os trabalhadores da sade
por eles responsveis.
Trabalhadores da sade no dispem de ferramentas e percia
As organizaes de sade de hoje empregam uma fora de trabalho treinada em modelos
de prtica de tratamento agudo. Essa estratgia de tratamento apropriada para
trabalhadores da sade que diagnosticam e tratam problemas agudos de sade. No entanto,
a habilidade para tratar casos agudos, embora necessria, no suficiente para gerenciar as
condies crnicas.
No momento, j se dispe de conhecimento especializado para administrar problemas
crnicos e estimular o paciente a adotar uma postura de autogerenciamento. Por
exemplo, existem ferramentas e tcnicas que melhoram a gesto mdica, auxiliando os
pacientes na aderncia ao tratamento e no autogerenciamento. No entanto, os
trabalhadores da sade no tm acesso a habilidades que os tornem capazes de colaborar
com os pacientes e de atuar nas equipes de sade de forma eficaz.
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A
s organizaes de sade devem enfatizar o
tratamento do paciente que tem diabetes e
no o diabetes em si.
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A prtica no orientada pelas evidncias cientficas
As diretrizes para o gerenciamento de vrias condies crnicas, delineadas com
base em evidncias cientficas, esto bem estabelecidas. Infelizmente, essa importante
informao no chega ao pessoal do setor sade de forma sistemtica. Por esse motivo,
algumas intervenes eficazes para inmeros problemas crnicos no so realizadas
regularmente. Alm disso, os medicamentos, os equipamentos para diagnstico e os
servios laboratoriais necessrios para seguir os protocolos de diretrizes teraputicas
nem sempre esto disponveis. O fato de no se fornecer tratamento orientado por
evidncias cientficas leva a resultados subtimos e gera desperdcio. Sem evidncias que
orientem o tratamento, as intervenes efetivas correm o risco de serem excludas e os
pacientes iro continuar submetidos a intervenes reconhecidamente ineficazes.
Stockwell, DH, et al. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population. Amer
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Falha na preveno
A maioria das condies crnicas evitvel; entretanto, os trabalhadores da sade no
aproveitam as interaes entre prestadores e pacientes para informar a esses sobre as estratgias
de promoo de sade e preveno de doenas. Adquirindo informaes sobre como fazer
escolhas certas, os pacientes e seus familiares podem optar por melhorar sua sade. Com a
ajuda do pessoal da rea de sade, esses indivduos podem adotar comportamentos que
previnam o surgimento de condies crnicas ou retardem suas complicaes. No entanto,
essas pessoas precisam de conhecimento, motivao e habilidades para lidar com o abuso de
substncia txicas, mudar ambientes de trabalho perigosos, abandonar o tabagismo, praticar
o sexo seguro, ser vacinado, comer alimentos saudveis e iniciar a prtica de atividade fsica.
A preveno e a promoo de sade devem ser abordadas em cada consulta realizada, o que
infelizmente no ocorre na ateno clnica de rotina.
Os sistemas de informao no esto organizados
Os sistemas de informao constituem um pr-requisito para um tratamento
coordenado, integrado e orientado por evidncias cientficas. Eles podem ser utilizados
para monitorar as tendncias da sade, as taxas de natalidade e mortalidade, os processos
clnicos de ateno, a implementao de normas e regulamentaes, dentre outras coisas.
No caso das condies crnicas, o registro de um paciente pode funcionar como um
banco de dados para os servios de preveno e seguimento e auxiliar no monitoramento
da postura do paciente em relao aderncia aos esquemas teraputicos ou outras
alteraes importantes no quadro clnico com o passar do tempo.
Em se tratando das necessidades de pacientes que apresentam condies crnicas, a
inexistncia de um sistema de informao faz com que os trabalhadores da rea de sade
sejam reativos, ao invs de pr-ativos. O fato de no se utilizar uma estratgia para
monitorar as condies crnicas permite o desenvolvimento de problemas de sade em
vez de retardar seu surgimento ou evit-los.
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Falta de conexo com os recursos da comunidade
As organizaes de sade praticamente no integram os recursos comunitrios ao
tratamento dos pacientes que apresentam condies crnicas, deixando boa parte dos
grupos de consumidores, voluntrios e agncias no governamentais virtualmente sem
serem explorados. Os recursos comunitrios so crticos em todos os pases, mas
representam um grande potencial para os sistemas de sade de pases de baixa renda,
onde os cuidados primrios de sade no podem ser muito estendidos. Esses recursos
podem suprir as lacunas no preenchidas pelas organizaes de sade, melhorando
significativamente o tratamento de pacientes com problemas crnicos. Contudo, vnculos
formais so raramente estabelecidos.
Nvel Macro: problemas nas polticas
Grande parte da ineficincia dos sistemas de sade se encontra no nvel macro, ou da
poltica. Esse o nvel em que os valores gerais, os princpios e as estratgias para a
ateno sade so desenvolvidos e onde as decises relativas alocao de recursos so
tomadas. Sem uma total coordenao nesse nvel, provvel que os servios de sade
sejam fragmentados e dispendiosos.
A despeito da importncia das polticas de sade, uma pesquisa recente da OMS
demonstrou que em grande parte do mundo, os governos no possuem polticas
preventivas ou de gerenciamento para doenas no transmissveis (ver figura a seguir).
Analogamente, o estudo ATLAS 2001 da OMS sobre doenas mentais revelou que:
Mais de 40% dos pases no possuem uma poltica de sade mental:
Mais de 30% dos pases no apresentam um programa de sade mental;
Cerca de 1/3 dos pases no tem um oramento para a sade mental. Entre aqueles
que o possuem, aproximadamente 1/3 gasta menos de 1% de toda a dotao
oramentria para fazer face sade mental.
Entre os pases que possuem polticas e planos voltados a uma ou mais condies
crnicas, os problemas so comuns. A seguir, alguns exemplos de problemas tpicos
no nvel poltico.
Inexistncia de um quadro legislativo
Com a globalizao e a expanso dos interesses privados no setor sade, cresce a
necessidade de um quadro legislativo coerente. A legislao pode, dentre outras coisas,
definir os direitos das pessoas em relao sade, fomentar a proteo dos direitos
humanos para os pacientes, definir papis adequados para a indstria privada ao
influenciar na escolha de intervenes, e impor regulamentos de segurana para
trabalhadores da sade fora do sistema formal de sade. No obstante esses benefcios
potenciais de longo alcance, em diversas partes do mundo a elaborao de leis que
regule a melhoria da qualidade dos servios de sade tem sido negligenciada.
As polticas e os projetos de sade so arcaicos
Em razo da dupla carga imposta pelas doenas infecciosas e no transmissveis, os
governos enfrentam uma necessidade premente de eficincia no gerenciamento das
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condies crnicas. No entanto, em muitos casos, as polticas e projetos inadvertidamente
perpetuam os modelos arcaicos de ateno sade, baseando-se em dados
epidemiolgicos desatualizados, utilizando apenas um enfoque biomdico e enfatizando
a conteno de gastos em detrimento de objetivos de sade mais amplos. Em vez de um
tratamento integrado, baseado na populao, as polticas e os projetos quase sempre
promovem modelos de tratamento agudo ou episdico, o que resulta em fragmentao
e desperdcio para o sistema.
Os governos no investem de forma inteligente
Em vrias partes do mundo, os governos e os sistemas de sade esto investindo de
forma equivocada em relao ao gerenciamento das condies crnicas. Isso se deve
a mltiplos fatores, incluindo agendas voltadas aos interesses dos doadores e a influncia
indevida de grupos profissionais e da indstria privada. A conseqncia uma falha
na alocao de recursos de acordo com a carga da doena e a existncia de intervenes
custo-efetivas. Os servios de sade no se beneficiam com o planejamento racional
segundo as necessidades da populao e h pouca nfase no aumento da capacidade
em termos de recursos humanos ou infra-estrutura. As intervenes de cunho
eminentemente biomdico, que quase sempre favorecem o uso de tecnologia mdica
e frmacos, so evidenciadas em detrimento de estratgias de baixa tecnologia. A
capacitao dos trabalhadores da sade e do pessoal da sade pblica em estratgias de
autogerenciamento e aderncia para melhorar as intervenes biomdicas, a
intensificao de campanhas educativas para incrementar a promoo da sade e a
criao de oportunidades para que os pacientes se tornem mais ativos fisicamente
podem ser excelentes investimentos.
Os sistemas de financiamento esto fragmentados
Em vrios sistemas de sade, o financiamento subdividido em linhas de crdito,
com vrios responsveis pelas diferentes reas da ateno sade. Por exemplo,
dispndios de capital podem ser alocados em um sistema de financiamento diferente
daquele de capacitao do prestador, criando uma situao inimaginvel em que se
compra equipamentos mdicos de alto custo sem que haja pessoal treinado para manuse-
lo. A hospitalizao pode cair no oramento de um administrador hospitalar, enquanto
que o tratamento ambulatorial pode ficar a cargo de um outro gerente. Em face desse
tipo de fragmentao, torna-se difcil fornecer um tratamento consistente e coordenado
para os problemas crnicos.
Os incentivos para os provedores esto desordenados
No obstante os sistemas de financiamento estabeleam incentivos para que os
provedores prestem assistncia eficaz baseada em evidncias, os problemas so inmeros.
O reembolso posterior sem regulamentao dos provedores (e.g., honorrios por servios
prestados) comum em muitos sistemas de sade. Infelizmente, isso cria situaes em
que os trabalhadores da sade privilegiam intervenes dispendiosas, de alta tecnologia,
em detrimento de intervenes de baixo custo, de baixa tecnologia, independentemente
de sua boa relao custo-eficcia. De fato, quando os trabalhadores da sade so
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reembolsados de forma proporcional ao volume e custo dos servios prestados, eles so
punidos economicamente por fomentar prticas clnicas inovadoras de promoo da
sade.
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Os padres e o monitoramento so insuficientes
A garantia de qualidade no sistema de sade no atendeu nem mesmo s expectativas
aceitveis. Em conseqncia, a ateno sade corre o risco de no cumprir os requisitos
mnimos de qualidade e ser amide baseada nas preferncias dos trabalhadores da sade
ou, na melhor das hipteses, no que eles aprenderam durante sua formao profissional.
A acreditao, o monitoramento e a garantia de qualidade so ferramentas disposio
dos sistemas de sade e dos governos, mas que raramente so utilizadas em sua totalidade.
Disso resulta ineficincia e dispndio para o sistema.
Falta de educao continuada
A despeito dos benefcios da educao continuada, muitos pases no possuem nenhum
requisito ou mecanismo para que os trabalhadores de sade participem de atividades
educacionais aps o trmino de sua formao acadmica. Em segundo lugar, no h
qualquer sistema incorporado para difundir novas informaes e ainda haver falta de
interesse dos trabalhadores da rea de sade em freqentar cursos de capacitao no
obrigatrios. Conseqentemente, levam-se dcadas (se chegar a acontecer) antes que
uma nova descoberta seja de conhecimento geral e conte com a aceitao da comunidade
do setor sade.
Percentual de pases por Regio da OMS com polticas nacionais, planos e legislao para
preveno e controle de Doenas no transmissveis (DNT)
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frica Europa Amricas
Sudeste Asitico
Mediterrneo Oriental
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Os vnculos intersetoriais so ignorados
A ateno integral sade para as condies crnicas estende-se alm do setor formal
de sade, incluindo os grupos comunitrios e as ONGs, bem como outros setores
pblicos (habitao, agricultura, transporte e trabalho). No entanto, quadros legislativos
integrados so raros. Sem esse grau de coordenao no nvel setorial, a qualidade e a
coerncia dos servios diminuem. Por outro lado, as redundncias so comuns, o que
resulta em desperdcio de recursos para o sistema.
4 3
Resumo
Os sistemas de sade evoluram em torno do conceito de doenas agudas e infecciosas
e desempenham melhor seu papel em casos episdicos e urgentes. No entanto, o
paradigma de tratamento agudo j no mais se mostra adequado nos dias de hoje frente
ascenso de novos problemas de sade. Infelizmente, talvez em virtude de seu imediatismo,
o modelo de tratamento agudo prepondera em meio a pacientes, trabalhadores da sade,
organizaes e governos. Permeia todos os nveis do sistema e perpetua-se em decorrncia
de currculos ultrapassados de capacitao em sade. Os sistemas de sade precisam evoluir
em torno de um modelo que incorpore tanto os problemas agudos quanto as condies
crnicas. Se no houver avanos, os pases podem conjeturar uma ateno cada vez mais
inadequada e desperdcio de recursos preciosos.
Os nveis micro, meso e macro do sistema de sade no so entes separados. Em
verdade, seus limites tornam-se diminutos e eles interagem e influenciam uns aos outros
de forma dinmica. H necessidade de evoluo em cada um desses estratos. Enfocar o
comportamento dos pacientes e aumentar as habilidades de comunicao dos
trabalhadores da sade primordial para o aprimoramento dos cuidados para condies
crnicas. A ateno aos problemas crnicos deve ser coordenada por meio de evidncias
cientficas para orientar a prtica. Os recursos da comunidade devem ser integrados a
fim de se obter ganhos significativos. As organizaes de sade devem racionalizar seus
servios, elevar o nvel de capacitao dos trabalhadores, enfatizar a preveno e estabelecer
sistemas de seguimento de informao com o intuito de proporcionar ateno planejada
para as complicaes previsveis. Os governos precisam tomar decises informadas em
nome de suas populaes e estabelecer padres de qualidade e incentivos para a sade.
O financiamento deve ser coordenado e os vnculos intersetoriais devem ser fortalecidos.
Caso no ocorram mudanas, os sistemas de sade continuaro evoluindo de forma
ineficiente e ineficaz, ao mesmo tempo em que a prevalncia de condies crnicas
seguir aumentando. Pases de renda alta e baixa gastam bilhes de dlares em
internamentos hospitalares desnecessrios, tecnologias caras e uma gama de informaes
clnicas inteis. As despesas com a sade continuam aumentando sem, contudo,
proporcionar melhoras na situao de sade das populaes. Enquanto o modelo de
tratamento agudo dominar os sistemas, os resultados da sade que, de outra forma,
poderiam ser mais favorveis, sero debilitados.
4 4
Foto: World Bank.Curt Carnemark
4 5
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Inovar preciso
A magnitude das mudanas necessrias nos sistemas de sade vigentes para tratar as
condies crnicas pode parecer incomensurvel. Os lderes da rea de sade de cada
pas precisam de uma estratgia que propicie o desenvolvimento desses sistemas para
fazer face aos crescentes desafios. Em alguns pases, as aes oportunas, os conhecimentos
e recursos podem ser alinhados a fim de favorecer uma reviso completa do sistema de
sade existente para que passe a tratar os problemas crnicos de forma mais eficaz.
Contudo, para a maioria dos pases, a melhor ttica realizar a mudana paulatinamente;
passos lentos na direo certa podem influenciar sobremaneira a sade e o tratamento
clnico de uma populao.
Promover uma mudana expressiva modo de pensar dos gestores do sistema de sade
particularmente desafiante. Porm, no se deve tomar a magnitude dessa tarefa como
justificativa para continuar a ignorar ou repassar o problema das condies crnicas
para futuras polticas e lderes da sade. Os atuais tomadores de deciso tm a
responsabilidade de iniciar o processo de transformao e aperfeioamento do sistema
de sade.
Esta seo apresenta um novo modelo que contribui para o incremento da ateno s
condies crnicas pelos sistemas de sade. O modelo compreende elementos fundamentais
no plano do paciente (nvel micro), da organizao/ comunidade (nvel meso) e da poltica
(nvel macro) que so descritos como componentes estruturais. Esses componentes
podem ser usados para criar ou redesenhar um sistema capaz de gerir com maior eficcia
os problemas de sade de longo-prazo. Os tomadores de deciso podem usar os
componentes estruturais para desenvolver novos sistemas, iniciar mudanas naqueles j
existentes ou realizar planejamentos estratgicos para sistemas prospectivos. Diversos
pases adotaram programas inovadores para as condies crnicas empregando os
componentes estruturais desse modelo. Essas iniciativas so apresentadas como provas
de xitos obtidos in loco.
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O que so cuidados inovadores para condies crnicas?
A inovao no tratamento das condies crnicas representa a introduo de novas
idias, mtodos ou programas para modificar a forma de preveno e gesto das condies
crnicas. Inovar significa integrar os elementos fundamentais dos nveis micro, meso e
macro do sistema de sade; contudo, faz-se necessria uma prvia re-conceituao das
condies crnicas para criar uma base sobre a qual se erigir.
Nova maneira de considerar as condies crnicas
Sob a perspectiva da sade, j no mais adequado considerar as condies crnicas
um problema isolado, nem inclui-las nas tradicionais categorias de doenas transmissveis
e no transmissveis. O tratamento inovador no se baseia na etiologia de um problema
de sade em particular, mas sim nas exigncias que ele impe ao sistema. No caso das
condies crnicas, as exigncias so similares, independentemente de sua causa. Ademais,
as estratgias de gesto eficazes so bastante semelhantes para muitos problemas crnicos
e o gerenciamento das condies crnicas, incluindo todos os problemas crnicos de
sade, est desenvolvendo uma caracterstica prpria na ateno sade.
De acordo com os novos conceitos de condies crnicas, importante a qualidade
de vida do paciente e de sua famlia, destacando-se o papel do paciente para a consecuo
desse objetivo. O paciente no um participante passivo no tratamento; pelo contrrio,
considerado um produtor de sade.
Holman H. & Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000;320:526-527.
Nova maneira de organizar os sistemas de sade
Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de sade de forma que os resultados
valorizados pelo sistema sejam os efetivamente produzidos. Os resultados esperados para
os problemas crnicos diferem daqueles considerados necessrios para os problemas agudos.
As necessidades dos pacientes com condies crnicas tambm so distintas. Os pacientes
com problemas crnicos precisam de maior apoio, no apenas de intervenes biomdicas.
Necessitam de cuidado planejado e de ateno capaz de prever suas necessidades. Esses
indivduos precisam de ateno integrada que envolva tempo, cenrios da sade e
prestadores, alm de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas
famlias precisam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a preveno
ou gerenciamento eficaz das condies crnicas. O tratamento otimizado para as condies
crnicas requer um novo modelo de sistema de sade.
O
aperfeioamento de todo o sistema ou a ateno integrada
em sade pode implicar um processo de desenvolvimento e
implementao demorado. Felizmente, mudanas menores e mais
individualizadas podem surtir efeito mais rpido e produzir not-
vel impacto sobre a qualidade da ateno clnica.
Institute for Health Care Improvement, Eye on Improvement, 2001;VIII(1).
4 7
Uma estratgia para reorientar os servios a identificao de aes que obtiveram xito
em uma organizao ou sistema de sade Quando se reconhecem em sistemas existentes
solues clnicas e operacionais efetivas, tais como programas bem sucedidos de HIV/
AIDS ou de depresso, eles podem servir de referncia para melhorar o tratamento de
outros problemas crnicos.
Estabelecimento de uma relao entre paciente, comunidade e
organizao de sade
O novo tratamento intensifica a atuao dos pacientes e familiares e reconhece que
eles podem gerenciar de forma mais efetiva as condies crnicas com o apoio das
equipes de sade e da comunidade. Esses trs grupos devem estar vinculados e so
totalmente importantes uns para os outros. Os pacientes, as comunidades e as
organizaes de sade desempenham, cada qual, funes essenciais na busca de melhores
solues para os problemas crnicos.
Criao de um sistema de sade para condies crnicas:
modelo de cuidados inovadores para condies crnicas
A estrutura descrita nesta seo a expanso de um modelo prvio, o Modelo de
Ateno Crnica, desenvolvido com o intuito de proporcionar um mtodo de
organizao do servio de sade que atenda as condies crnicas.
Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs:
Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly, 1999. 7(3):56-66.
O novo modelo ampliado, denominado Cuidados Inovadores para Condies
Crnicas (CICC), insere-se em um contexto poltico mais abrangente que envolve os
pacientes e suas famlias, as organizaes de sade e as comunidades. O ambiente poltico
responsvel pela regulamentao, liderana, integrao poltica, parcerias, financiamento
e alocao de recursos humanos que permitem s comunidades e organizaes de sade
ajudarem os pacientes e suas famlias no tratamento das condies crnicas.
Princpios norteadores do modelo
O modelo CICC baseia-se em uma srie de princpios. Cada um desses princpios
fundamental para os nveis micro, meso e macro do sistema de sade.
Tomada de deciso com base em evidncias cientficas
A evidncia cientfica deve ser a base de toda deciso referente formulao de
polticas, planejamento de servios e gerenciamento clnico das condies crnicas. A
evidncia inclui as informaes disponveis sobre a magnitude das condies crnicas,
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novar o tratamento das condies crnicas significa
integrar os componentes estruturais dos nveis micro, meso
e macro do sistema de sade.
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as intervenes eficazes e efetivas para reduzir a carga associada, as necessidades atuais e
futuras de recursos e a proporo adequada de pessoal capacitado do setor sade. As
informaes baseadas em evidncia incluem o que se sabe sobre processos clnicos de
ateno sade e resultados observados em pacientes.
Havendo escassez de dados confiveis, deve-se promover a capacitao de pessoal e
organizar uma infra-estrutura para coleta e anlise de informaes relevantes sobre as
condies crnicas. Quando as decises so orientadas pela evidncia, e no por intuio
ou impulso, a ateno s condies crnicas otimizada.
Enfoque na populao
No que concerne as condies crnicas, os sistemas de sade so mais eficazes quando
priorizam a sade de uma determinada populao em vez de voltar a ateno para um
nico indivduo que busca atendimento. O gerenciamento de populaes uma estratgia
pr-ativa de longo-prazo, na qual os recursos so organizados visando a melhoria da
qualidade do tratamento e os resultados de sade observados em populaes com
necessidades de servios mdicos bastante conhecidos. Essa abordagem reduz a
necessidade de recursos muito dispendiosos e de alta intensidade.
Enfoque na preveno
Dado que possvel prevenir a maioria das condies crnicas, toda interao de
sade deve incluir apoio preveno. Quando os pacientes recebem informao e
capacitao sistemticas para reduzir os riscos sade, bastante provvel que reduzam
o uso de substncias nocivas, parem de fumar, mantenham relaes sexuais seguras,
comam alimentos saudveis e pratiquem atividades fsicas. Essa mudana no
comportamento pode, a longo-prazo, reduzir dramaticamente a carga das condies
crnicas e as demandas de tratamento para esses problemas. O compromisso e a ao da
organizao de sade, da comunidade e do governo so vitais para a preveno.
Enfoque na qualidade
O controle de qualidade garante a utilizao adequada dos recursos, a proviso de
tratamento efetivo e eficiente por parte dos prestadores e resultados favorveis para o
paciente diante de quaisquer limitaes. Contudo, a qualidade no incide apenas sobre a
prestao de servio de sade. Um enfoque na qualidade a partir do nvel poltico garante
melhor qualidade do sistema nos nveis da organizao, da comunidade e do paciente.
Integrao
A integrao o cerne do CICC e, em relao aos problemas crnicos, a ateno
sade requer integrao sob mltiplas perspectivas. Os nveis micro, meso e macro do
sistema de sade devem atuar em conjunto e compartilhar a meta precpua de melhor
atendimento das condies crnicas. No deve haver fronteiras entre os nveis do
sistema a fim de permitir uma real integrao entre as organizaes de sade e as
comunidades, as polticas e os pacientes.
Integrao, coordenao e continuidade devem ocorrer ao longo do tempo e em
todos os mbitos da sade, incluindo as atenes primria, especializada (se houver) e
hospitalar. A ateno deve ser integrada em todas as categorias de condies crnicas,
indo alm dos limites das doenas comuns.
4 9
Flexibilidade / adaptabilidade
Os sistemas de sade precisam estar preparados para se adaptarem a situaes instveis,
informaes novas e eventos imprevistos. As variaes nas taxas e na carga de doenas,
bem como as crises inesperadas de enfermidades podem ser integradas aos sistemas
desenhados para se adequarem a mudanas. As fases de transio poltica ou os perodos
de mudanas desfavorveis de conjuntura econmica precisam ser planeados e
previamente inseridos nos sistemas de sade.
Vigilncia de rotina, monitoramento e avaliao so elementos fundamentais para
possibilitar a adaptao dos sistemas a contextos variveis. Ao incluir essas atividades, o
sistema de sade tem o potencial de se tornar um sistema de aprendizagem em contnua
evoluo e adaptao que prev as exigncias e flexvel na resposta s inconstantes
demandas da ateno sade.
O modelo ideal aquele que se mostra malevel e resistente a transies, mas que
permanece firme ante a instabilidade das demandas. O conceito de componentes
estruturais do CICC permite aos sistemas se adaptarem destacando ou desenvolvendo
reas distintas (componentes estruturais) diante de presses conjunturais.
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Ctl1e1es laete1eres jere Cea1lees Craltes
Kestl|e1es Feteretels ae !re|emea|e 1es Cea1lees Craltes
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Componentes estruturais do modelo CICC
Nvel Micro: componentes estruturais no nvel de interao do
paciente
Os pacientes e suas famlias so os grupos mais menosprezados dentro do sistema de
sade. Todavia, possuem um inegvel potencial para afetar o alcance do sistema e, nesse
sentido, suas capacidades deveriam ser totalmente aproveitadas em qualquer modelo
desenhado para melhorar o tratamento das condies crnicas. O modelo CICC
intensifica a funo dos pacientes e das famlias e os vincula suas respectivas comunidades
e a organizaes de sade.
A trade que se encontra no centro do modelo formada pelo paciente e familiares,
pelo grupo de apoio da comunidade e pela equipe de ateno sade. Essa tripla parceria
peculiar ao tratamento das condies crnicas. Enquanto possvel obter resultados
favorveis para problemas agudos com um nico prestador de servio, somente se alcanam
resultados positivos para as condies crnicas quando os pacientes e suas famlia, o grupo
de apoio da comunidade e as equipes de ateno sade so informados, motivados,
capacitados e trabalham em parceria.
Como se pode observar no esquema, essa trade influenciada e apoiada por
organizaes de sade maiores e por toda a comunidade que, por sua vez, influem de
maneira recproca no mbito poltico. Em suma, os nveis meso e macro do sistema
possibilitam o melhor funcionamento da trade que envolve paciente/ famlia, grupo
de apoio da comunidade e equipe de sade.
Quando os componentes de cada nvel do sistema de sade esto integrados e atuam
harmonicamente, o paciente e sua famlia tornam-se participantes ativos no tratamento
e contam com o apoio da comunidade e da equipe de sade. Em geral, o funcionamento
adequado da trade resulta de uma comunicao oportuna entre a organizao de sade e a
comunidade acerca de questes especficas do paciente e do tratamento. O funcionamento
otimizado da trade ocorre quando os pacientes e suas famlias constatam a ausncia de lacunas,
inconsistncias ou redundncias no tratamento e se declaram confiantes, capazes e apoiados
para gerenciar seus problemas crnicos.
Pacientes e famlias preparados, informados e motivados
Os pacientes e as famlias compem um tero da trade. Para controlar e prevenir as
condies crnicas, esses indivduos precisam estar:
informados sobre as condies crnicas, incluindo seu ciclo, as complicaes
esperadas e as estratgias eficazes para prevenir as complicaes e administrar os
sintomas.
motivados para mudar seus comportamentos e manter estilos de vida saudveis,
aderir a tratamentos de longo-prazo e autogerenciar suas condies crnicas.
preparados com habilidades comportamentais para administrar suas condies
crnicas em casa. Isso inclui a disponibilidade de medicamentos e equipamento
mdi co, i nstrumentos de auto-moni toramento e habi l i dades de
autogerenciamento.
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Equipes de ateno sade preparadas, informadas e motivadas
No modelo CICC, a equipe de ateno sade representa outra parte da trade. A
equipe inclui categorias mltiplas de provedores de sade de cada um dos nveis de
ateno (inclusive especialistas) e de todos os contextos clnicos. Os membros da equipe
frica do Sul
Melhoria do Autogerenciamento e da Aderncia ao Tratamento
Componentes Estruturais:
Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
Prestar servios complementares (comunidade)
Na Cidade do Cabo, frica do Sul, o Compliance Service um servio novo e
exclusivo que adota medidas pr-ativas para ajudar as pessoas a gerenciar suas condies
crnicas mediante o envio de mensagens de correio eletrnico e notas de lembrete
via SMS (Short Message System) para que os destinatrios tomem os medicamentos
da forma prescrita. Esse projeto particularmente importante considerando o fato
de que a aderncia a tratamentos de longo prazo est em torno de 50% nos pases
desenvolvidos e em cerca de 20% nos pases em desenvolvimento.
O cerne desse servio um sistema que envia notas de lembrete aos pacientes
por meio das funes de texto dos telefones celulares nos horrios especficos do
dia. As mensagens trazem dicas do dia-a-dia (por exemplo, uma receita com pouco
sal para pessoas hipertensas), humor ou informaes especficas sobre determinada
doena. Cada mensagem termina com um aviso (e.g, tome o [nome do remdio]
agora, ou hora de marcar uma consulta na [nome da clnica]). Existe um
centro de monitoramento que permite aos destinatrios relatarem problemas na
transmisso ou entrarem em contato por telefone com uma central de atendimento
24 horas atendida por profissionais de enfermagem.
Os telefones celulares so comuns nessa regio da frica do Sul, permitindo que
esse servio alcance populaes que de outro modo estariam mal-servidas. Na maioria
das comunidades pobres do entorno, 30% dos pacientes possuem celular. Esse percentual
superior a 70% em outras partes da regio da Cidade do Cabo. Os custos atuais para
manter o servio so insignificantes: cerca de US$ 1 por paciente ao ms.
O sistema parece funcionar bem. Os trabalhadores da sade, pacientes e
administradores da sade esto satisfeitos com o servio. Alm disso, o Conselho
Municipal da Sade (City Council) reporta que a aderncia dos pacientes com
tuberculose selecionados para o servio pelo menos to boa quanto a daqueles
que recebem tratamento diretamente supervisionado (DOTS). J est programada
uma avaliao formal do projeto.
Fonte: Dr David Green, On Cue Compliance Service. Para maiores informaes, acesse a pgina da Internet:
http://www.compliance.za.net/
5 2
assumem funes e responsabilidades para exercer tarefas compatveis com suas
capacidades profissionais e pontos fortes. A hierarquia tradicional achatada e distancia-
se dos modelos dominados por mdicos pelo fato de cada membro da equipe ser
valorizado por suas habilidades especficas para gerir as condies crnicas. As equipes
so formadas de acordo com a disponibilidade de recursos humanos e a realidade
geogrfica da organizao de sade. Contudo, podem ser necessrias inovaes no
conceito de equipe. Por exemplo, equipes virtuais, conectadas por meio da tecnologia
da informao, seriam prticas em muitas regies.
Grupos de apoio da comunidade preparados, informados e
motivados
O grupo de apoio da comunidade representa o terceiro elemento do nvel micro.
Quando o grupo de apoio da comunidade dispe de informaes e habilidades acerca
do gerenciamento das condies crnicas, outros indivduos que antes no estavam
envolvidos na atividade de sade assumem funes tradicionalmente designadas a
trabalhadores do setor em um sistema pblico. Um grande nmero de voluntrios
pode se transformar em recurso abundante para a prestao de servios essenciais
relacionados s condies crnicas. O grupo de apoio pode prestar servios que abrangem
todos os problemas crnicos, desde diabetes e presso alta at a ateno comunitria de
distrbios mentais. Esses recursos da comunidade podem reduzir as demandas
desnecessrias por servios de seguimento e ateno terciria que, normalmente, so
prestados por organizaes formais de sade.
Nvel Meso: componentes estruturais para a organizao de
sade
As organizaes de sade podem criar um ambiente favorvel para melhorar o
tratamento das condies crnicas. Recentemente, uma anlise crtica da Cochrane
Colaboration apontou diversos fatores organizacionais, incluindo as habilidades dos
trabalhadores da sade, a variedade de recursos humanos, as agendas de visitas, os
sistemas de informao e autogerenciamento do paciente, que proporcionam resultados
positivos para as condies crnicas. A anlise tambm indicou que uma interveno
mais abrangente apresenta maiores possibilidades de obter xito; aquelas direcionadas
apenas conduta do prestador no alteram os resultados para os pacientes, a menos
que sejam acompanhadas por intervenes direcionadas a eles. A anlise ainda faz
referncia ao fato de que as organizaes de sade proporcionam melhores resultados
no tratamento dos problemas crnicos de sade quando delegam atribuies a
indivduos sem formao mdica, garantem a vigilncia contnua dos pacientes e
planejam o seguimento.
Renders, CM, Valk, GD, Griffin, S, Wagner, EH, vanEeijk, JTM, Assendelft, WJJ. Interventions to improve the
management of diabetes mellitus in primary care outpatient and community settings. Cochrane Review. In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
5 3
Esccia
Integrao dos Servios de Sade Primrios e Comunitrios
Componentes Estruturais:
Fortalecer parcerias (ambiente poltico)
Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
Mobilizar e coordenar os recursos (comunidade)
Na Esccia, as Cooperativa Locais de Sade (LHCCs) fazem parte da estrutura
interna das Primary Care Trusts, que so fundaes de ateno primria. As
cooperativas so organizaes de integrao local que renem servios de ateno
primria e comunitria com diversos servios especializados. A participao dos
clnicos gerais nas LHCCs voluntria. Mas depois de apenas 2 anos, a maior
parte dos consultrios mdicos da Esccia participa da iniciativa. A maioria das
LHCCs possui um conselho administrativo multidisciplinar com membros
provenientes de diversas reas tais como medicina, enfermagem, farmcia, profisses
ligadas medicina, e o pblico em geral. As LHCCs atendem populaes com
menos de 10.000 habitantes a mais de 172.000 habitantes. A despeito da falta de
uma avaliao formal das LHCCs, h um crescente entendimento de que
desempenham um papel importante na evoluo da hierarquia que apia a sade
comunitria e o bem-estar mediante a integrao da ateno.
Nova Hierarquia de Ateno Promovida pelas Cooperativas
Locais de Sade da Esccia
Sade Comunitria e Bem-estar
Abordagem leiga sobre o controle de riscos locais para a sade e a promoo
positiva mediante programas pblicos de sade vinculados a planos da comunidade.
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Promover continuidade e coordenao
Os pacientes que apresentam condies crnicas precisam de servios coordenados
entre os nveis de ateno primria, secundria e terciria e entre os provedores. Os
trabalhadores da sade que tratam de um mesmo paciente precisam se comunicar uns
com os outros. O conhecimento coletivo, a informao e as capacidades de mltiplos
trabalhadores da sade so mais slidos que o conhecimento de um nico prestador.
Sempre que possvel, interessante identificar um coordenador de sade que atue
como supervisor e diretor do tratamento de um paciente, garantindo que os esforos
de todos os trabalhadores da sade envolvidos sejam integrados e coordenados.
A continuidade no tratamento das condies crnicas tambm essencial. A ateno
deve ser planejada e considerada no transcurso da condio crnica. Visitas de seguimento
devem ser marcadas e as organizaes devem ser pr-ativas na ateno aos pacientes com
5 4
Autocuidado
Possibilita as pessoas a cuidarem de si mesmas com o auxlio de informaes e
materiais educacionais criteriosamente elaborados, incluindo assessoramento por meio
de servios on line ou de televiso digital.
NHS 24
Sistema de triagem controlado por enfermeiros que encaminha os pacientes
incapazes de cuidarem de si prprios a um membro mais indicado da extensa equipe
de ateno primria ou, em caso de emergncia, ao servio de ambulncia ou hospital.
Ateno Primria Ampliada
Equipes fortalecidas que renem profissionais de ateno primria, incluindo
mdicos, enfermeiros, parteiras, farmacuticos, assistentes sociais, capazes de suprir
a maior parte das necessidades dos pacientes.
Ateno Intermediria
Concentrada nos hospitais da comunidade, servios de enfermagem, ateno
domiciliar e a prpria casa do paciente. Utilizando as capacidades de mdicos da
ateno intermediria, enfermeiras, terapeutas e assistentes sociais, a ateno
intermediria oferece servios locais que incluem investigao, reabilitao e alvio,
principalmente, para idosos.
Ateno Secundria
Interligada por meio de redes clnicas gerenciadas; apia o trabalho dos nveis
abaixo.
Ateno Terciria
Interligada mediante redes de clnicas gerenciadas, como centros de
assessoramento e ateno altamente especializados.
Fonte: Woods KJ, The development of integrated health care models in Scotland; International Journal of
Integrated Care 2001;1(3).
problemas crnicos. Permitir a manifestao de sintomas ou o aparecimento de
complicaes que podem ser prevenidas para induzir os pacientes a procurarem
atendimento dispendioso, ineficiente e ineficaz. Em contraste, a ateno planejada
permite a deteco precoce de complicaes e a rpida identificao do agravamento da
situao de sade do paciente.
Promover ateno de qualidade por meio de liderana e
incentivos
Os gestores e outros lderes influentes devem manifestadamente apoiar e patrocinar
a melhoria da ateno s condies crnicas em suas organizaes de sade. Pode-se re-
alinhar os incentivos para administradores, trabalhadores da sade e pacientes, alm de
estabelecer recompensas para processo clnicos eficazes que afetam o gerenciamento e a
5 5
frica Sub-sahariana
Projeto Bsico de Interveno em Sade para as DNT
Componentes Estruturais:
Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
Usar os sistemas de informao (organizao de sade)
H indcios de que a prevalncia de certas doenas no transmissveis, tais como
diabetes e hipertenso, est aumentando rapidamente em algumas partes da frica
Sub-sahariana. Para enfrentar essa situao crtica, est sendo implementado, na
Tanznia e em Camares, um projeto piloto cujo objetivo proporcionar pacotes
de tratamento baseados em evidncias cientficas para tratar hipertenso, doena
cardacas e diabetes na ateno primria de sade. O projeto inclui
Diretrizes clnicas;
Material educacional direcionado ao paciente para apoiar o uso das diretrizes
clnicas;
Mtodos e materiais de treinamento direcionados ao pessoal para apoiar o uso
das diretrizes clnicas;
Formulrios de registro de pacientes e um sistema de marcao e seguimento.
Unwin N, Mugusi F, Aspray T et al. Tackling the emerging pandemic of non-communicable diseases in sub-Saharan
Africa: the essential NCD health intervention project. Public Heath 1999; 113: 141-146.
preveno de problemas crnicos. O monitoramento contnuo da qualidade e os projetos
para increment-la deveriam se tornar atividades de rotina entre todos os trabalhadores da
sade. A busca de qualidade deve surgir como parte da cultura organizacional. Os lderes da
rea de sade desempenham uma funo primordial na criao de um ambiente que valorize
a qualidade.
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Organizar e equipar o pessoal da rea de sade
As equipes de sade precisam estar bem aparelhadas para administrar as condies
crnicas. Essas equipes necessitam dispor de suprimentos, equipamentos mdicos, acesso
a laboratrio e medicamentos para prestar a assistncia indicada pela evidncia cientfica.
As equipes necessitam de apoio, incluindo normas escritas de ateno e algoritmo de
diagnstico e tratamento, a fim de otimizar as decises.
preciso que as equipes de sade disponham de capacidades e conhecimentos especiais
que excedam a capacitao biomdica tradicional. Habilidades de interao eficazes so
importantes para promover o intercmbio de informaes, o dilogo aberto e a tomada
de decises compartilhada com os pacientes. Alm disso, os trabalhadores da sade
necessitam de percia nas intervenes comportamentais com vistas a ajudar os pacientes a
iniciarem novas tcnicas de autogerenciamento, a aderirem a esquemas teraputicos
complexos e a efetuarem mudanas no estilo de vida. E acima de tudo, os trabalhadores da
sade precisam de habilidades para apoiar os pacientes em seus esforos para manter, a
longo-prazo, os resultados obtidos.
5 6
Etiopia
Melhorando o Acesso e a Aderncia ao Tratamento
Componentes Estruturais:
Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
Na Etipia, o Gondar College of Medical Sciences pioneiro na ateno integrada
para as condies crnicas e desenvolve um projeto baseado nos conceitos de que
o acesso e a aderncia ao tratamento podem ser melhorados se os pacientes forem
tratados em instituies de sade prximas s suas residncias. Os mdicos residentes
do Gondar College, auxiliados por enfermeiros treinados, realizam visitas mensais
a essas instituies de sade para fazer seguimentos. Essa iniciativa comeou com
um projeto para diabetes, mas agora foi expandido para incluir epilepsia, doena
cardaca reumtica e hipertenso, asma, tratamento oftalmolgico comunitrio e
gerenciamento de incapacidades fsicas crnicas. O projeto patrocinado pela loteria
nacional do Reino Unido, por intermdio da fundao Tropical Health and
Education Trust de Londres.
Fonte: Dr Shitaye Alemu, Gondar College of Medical Sciences, Etipia.
Os mdicos e outros trabalhadores da sade precisam de habilidades que lhes permita
trabalhar cooperando uns com os outros. O modelo tradicional de prtica independente
no est otimizado quando os problemas de sade so crnicos. Em contraposio, as
equipes compostas por mltiplos trabalhadores da sade devem aprender a trabalhar
em colaborao e compartilhar as responsabilidades dos pacientes.
Apoiar o autogerenciamento e a preveno
Um autogerenciamento eficaz produz maior aderncia a esquemas teraputicos,
minimizando assim as complicaes, sintomas e incapacidades associadas aos problemas
crnicos. Os responsveis pelo tratamento dos pacientes e eles prprios precisam ser
informados sobre estratgias de autogerenciamento e motivados a implement-las
continuamente no dia-a-dia. A capacitao para autogerenciamento (e.g., para aumentar a
aderncia a medicamentos, incitar a prtica regular de exerccios, promover uma alimentao
saudvel, estimular o repouso regular e o abandono do hbito de fumar) pode reduzir a
freqncia das visitas de seguimento e, com o tempo, demonstrar uma boa relao custo-
eficcia.
Os trabalhadores da sade so fundamentais na educao em autogerenciamento para os
pacientes e familiares, pois contribuem para que os pacientes adotem novos comportamentos.
Mais que isso, os trabalhadores da rea de sade devem apoiar os esforos de
autogerenciamento dos pacientes no decorrer do tempo. A ateno ao autogerenciamento e
preveno das condies crnicas deve se dar em cada encontro com o paciente.
5 7
EUA
Ateno Integrada para as Condies Crnicas
Componentes Estruturais:
Promover continuidade e coordenao (organizao de sade)
Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
Usar sistemas de informao (organizao de sade)
Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
A Kaiser Permanente, uma grande organizao de sade gerenciada da
Califrnia, re-organizou recentemente suas clnicas de ateno primria para melhor
atender s necessidades dos pacientes, especialmente daqueles com condies
crnicas. Foram criadas equipes multidisciplinares que renem mdicos,
enfermeiros, educadores em sade, psiclogos e fisioterapeutas. Essas equipes de
ateno primria esto vinculadas a farmcias, ao assessoramento por telefone e aos
centros de marcao de consultas, aos programas de gerenciamento de condies
crnicas e, principalmente, s clnicas. Dessa forma, estabelecido um sistema de
sade totalmente integrado, que vai desde o atendimento ambulatorial at a
internao hospitalar.
Os pacientes so inscritos nos programas de gerenciamento de condies crnicas
por meio de estratgias de extenso que classificam os indivduos com problemas
crnicos que no buscaram ateno primria e mediante identificao feita pelo
mdico durante a consulta. Os pacientes recebem assistncia de mltiplas reas do
conhecimento de acordo com a intensidade de suas necessidades. O esquema
contempla os trs nveis de ateno. H uma nfase na preveno, na educao e no
autogerenciamento do paciente. Os membros da equipe que no so formados em
medicina auxiliam nas marcaes de consulta em grupo. Os indicadores biolgicos
melhoraram em doenas tais como asma, diabetes e cardiopatias. Os servios de
triagem e preveno aumentaram e as taxas de admisso em hospitais caram.
Uma comparao recente do sistema integrado de sade da Kaiser com o Sistema
Nacional de Sade do Reino Unido demonstrou que apesar de os custos per capita
em cada sistema serem similares, o desempenho da Kaiser foi consideravelmente
melhor em termos de acesso, tratamento e tempo de espera. As razes para o
melhor desempenho da Kaiser incluram a integrao real de todos os componentes
do sistema de sade, o tratamento de pacientes com a melhor relao custo-eficcia,
a competio de mercado e os sistemas avanados de informao.
Feachem GA, Sekhri NK, & White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with
Californias Kaiser Permanente. British Medical Journal 2002;324:135-143.
Usar sistemas de informao
Dispor de informao oportuna sobre cada paciente e populaes de pacientes
constitui um aspecto decisivo para a eficcia da ateno s condies crnicas. Os sistemas
de informao renem e organizam dados sobre epidemiologia, tratamento e resultados
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China
Lderes Voluntrios Aumentam o Autogerenciamento e Reduzem a
Utilizao dos Servios de Sade
Componentes Estruturais:
Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
Prestar servios complementares (comunidade)
As condies crnicas, principalmente as doenas cardacas e do pulmo, derrame e
cncer, esto se tornando as principais causas de incapacidade e bito prematuro, bem
como o principal gasto com sade na China. Em Shangai, uma das reas mais afetadas,
os pesquisadores demonstraram que um programa de autogerenciamento de condio
crnica est obtendo xito no aumento do autogerenciamento, manuteno e melhoria
da condio de sade e diminuio da utilizao dos servios de sade.
Esse programa, moldado com base em uma abordagem desenvolvida e provada
nos Estados Unidos, fundamentado nos seguintes pressupostos:
As pessoas com condies crnicas tm preocupaes e problemas semelhantes;
As pessoas com condies crnicas podem aprender a assumir a responsabilidade
pelo gerenciamento dirio de suas doenas, problemas fsicos e emocionais
decorrentes desses agravos;
As pessoas leigas com condies crnicas, quando recebem um manual detalhado,
conseguem seguir um programa de autogerenciamento de forma to eficaz (ou
mais) quanto os profissionais da sade.
O programa conduzido em grupos por lderes voluntrios capacitados que
trabalham em duplas. Em sete semanas consecutivas, so programadas sete sesses
com durao oscilando entre duas e duas horas e meia cada. Os temas incluem
exerccios, uso de tcnicas cognitivas de administrao de sintomas, nutrio,
gerenciamento da fadiga e do sono, utilizao dos recursos da comunidade, uso de
medicamentos, administrao do medo, da raiva e da depresso, interao com
profissionais da sade, resoluo de problemas e tomada de deciso.
Resultados favorveis demonstram que essa abordagem desenvolvida nos EUA
culturalmente aceitvel e factvel na China se empregada de acordo com um
modelo local e integrada na rotina de organizaes governamentais da comunidade
e dos servios de sade da comunidade.
Fu Dongbo, Patrick McGowan, Ding Yongming, Shen Yi-e, Zhu Lizhen, Yang Huiqin, Mao Jianguo, Zhu
Shitai, Wei Zhihua & Fu Hua. Implementation and Quantitative Evaluation of a Chronic Disease Self-
Management Program in Shanghai. Manuscript under review, 2002.
obtidos com o objetivo de usar os sistemas de informao para aperfeioar o planejamento
e melhorar a qualidade geral da ateno.
Um sistema de informao que faz o registro de pacientes com condies crnicas
pode servir como um banco de dados para os servios de preveno e seguimento. As
equipes de sade podem usar o registro para identificar as necessidades dos pacientes,
5 9
USA
Programa de Extenso Comunitria favorece a Aderncia da Populao
Carente da Zona Urbana ao Tratamento de HIV/AIDS
Componentes Estruturais:
Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos (organizao de
sade)
Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
Usar os sistemas de informao (organizao de sade)
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
Prestar servios complementares (comunidade)
As prioridades das pessoas que vivem na pobreza dificultam a aderncia a
esquemas teraputicos complexos. Nesse sentido, o Departamento de sade de So
Francisco desenvolveu um programa de aderncia (Action Point), baseado na
comunidade e financiado localmente, que fornece medicamentos populao
carente com HIV positivo a fim de ajud-los a aderirem a medicamentos anti-
retrovirais e a se beneficiarem com os avanos no tratamento de HIV.
Vrios servios de apoio aderncia esto disponveis. Semanalmente, um
pequeno incentivo pecunirio entregue aos clientes que utilizam os servios pelo
menos uma vez por semana. Alm disso, aps um ms de inscrio, os clientes
recebem um bipe que emite um sinal sonoro em momentos especficos do dia para
lembr-los de tomar os medicamentos. H ainda um sistema de coleguismo entre
os clientes do ActionPoint, alm de apoio mdico e psicolgico para suscitar um
senso comunitrio entre clientes e profissionais.
O custo anual do projeto por cliente equivale, aproximadamente, ao custo
anual, no varejo, de um nico inibidor da protease. Cinco meses depois de iniciado
o programa, os resultados foram promissores: muitos clientes melhoraram suas
condies de vida e 76% dos clientes em tratamento anti-retroviral apresentaram
melhor supresso viral.
Bamberger JD, Unick J, Klein P, Fraser M, Chesney M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay with
antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699
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fazer seguimento e planejar a ateno, monitorar as respostas ao tratamento e avaliar
os resultados. Os sistemas de informao podem ser to simples e baratos quanto os
registros manuais em formulrios de papel. Por outro lado, os sistemas de informao
podem ser altamente sofisticados, empregando a mais moderna tecnologia. O ponto
essencial adotar uma estratgia sistemtica para coletar informaes relevantes sobre
os pacientes com o intuito de promover um gerenciamento eficaz.
Nvel Meso: componentes estruturais para a comunidade
Os recursos da comunidade so vitais para os sistemas de sade e para o gerenciamento
dos problemas crnicos, considerando que as pessoas com condies crnicas passam a
maior parte do tempo em suas comunidades, e no em clinicas de sade. Os recursos
6 0
Lbano
Tratamento Eficaz e Economicamente Vivel para Crianas
Componentes Estruturais:
Prestar servios complementares (comunidade)
Aumentar a conscincia e reduzir o estigma (comunidade)
No Lbano, as lacunas deixadas pelo servio pblico de sade so preenchidas
por organizaes no-governamentais, como o Centro de Ateno Crnica (Chronic
Care Center) que especializado no gerenciamento de condies crnicas da infncia.
Uma rea prioritria desse centro a talassemia, uma doena hereditria crnica
do sangue que tem grande prevalncia no Lbano e em pases do Mediterrneo
Oriental.
O Chronic Care Center (CCC) proporciona tratamento eficaz e
economicamente vivel para a talassemia. O Ministrio da Sade do Lbano e a
Comisso Europia apiam essas atividades de ateno sade desde 1994.
humanos da comunidade, quando informados e capacitados, podem preencher as lacunas
encontradas nos servios prestados pela organizao de sade. Quando os servios
comunitrios pessoas que apresentam condies crnicas. Os lderes de organizaes locais
e internacionais, as ONGs e os grupos de apoio e de mulheres esto estrategicamente
posicionados para aumentar a conscincia acerca das condies crnicas e seus fatores de
risco. Os lderes comunitrios, por exemplo, podem ser vozes confiveis para sensibilizar
o pblico sobre o contnuo aumento da carga de condies crnicas e para reduzir o
estigma a elas associado. Os lderes da comunidade tambm podem fazer presses polticas
sobre outros lderes comunitrios para incrementar o apoio ateno das condies crnicas.
Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio
Deve-se identificar e apoiar os lderes comunitrios com o intuito de aumentar os
cuidados para as condies crnicas. As estruturas reconhecidas, como os conselhos de
desenvolvimento comunitrio e/ou de sade ou os grupos de desenvolvimento de
povoados, podem defender a melhoria da ateno sade para os problemas crnicos.
Os lderes desses conselhos e grupos comunitrios encontram-se em posio de explorar
estratgias mais acertadas para apoiar outros membros que vivem com problemas de
longo-prazo.
Quando as comunidades no possuem estruturas estabelecidas, outros lderes
comunitrios participam na tomada de deciso que pode influenciar a ateno s condies
crnicas. Lderes religiosos, prefeitos ou governantes de povoados podem dar um
direcionamento s questes de ateno sade. Logo, importante que todos os lderes
da comunidade (e.g., lderes de grupos religiosos, escolas e organizaes de empregadores)
tenham noo da carga das condies crnicas e conheam estratgias de preveno.
Todos os lderes podem influenciar no alinhamento das polticas e prticas visando a
otimizao da ateno s condies crnicas.
Continua
6 1
Peru
Participao Comunitria para Incrementar a Ateno Primria Sade
Componentes Estruturais:
Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
No Peru, os CLAS (Comits Locales de Administracin de Salud) so instituies
privadas sem fins lucrativos criadas e administradas pela comunidade em torno de
um centro ou posto de sade. O objetivo dessas instituies melhorar a qualidade
dos servios de ateno primria por meio da participao comunitria no
planejamento e gesto dos cuidados prestados pela sade pblica. Os CLAS
colaboram com os trabalhadores da sade no sentido de desenvolver um plano de
sade local, determinar um oramento e monitorar os gastos e a prestao de
servios comunidade. Essa iniciativa tem uma srie de benefcios:
Planejamento comunitrio das atividades de sade
Maior responsabilidade pela ateno sade e incentivos para aumentar a
produtividade
Flexibilidade na gesto oramentria
Flexibilidade na contratao de pessoal
Ateno de melhor qualidade
Cotlear D. Peru: Reforming Health Care for the Poor. 2000; The World Bank, Latin America and the
Caribbean Regional Office, Human Development Department, LCSHD Paper Series No. 57.
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Apoiado pelo Ministrio da Previdncia Social, o CCC tambm coordena um
programa nacional para sensibilizar o pblico e reverter a imagem negativa das
condies crnicas. Com base em um plano de ao de cinco anos, esse programa
dirige-se a grupos distintos, como as comunidades mdica, universitria e de escolas
secundarista, grupos de jovens e trabalhadores da ateno primria.
Fonte: http://www.chroniccare.org.lb
Mobilizar e coordenar recursos
Os fundos gerados localmente podem afetar sobremaneira as atividades relacionadas
sade no mbito comunitrio. A promoo da sade e as campanhas de preveno, a avaliao
dos fatores de risco, a capacitao dos trabalhadores de sade da comunidade ou a proviso
de equipamentos e suprimentos bsicos so aes importantes que podem ser realizadas
mediante a mobilizao de grupos locais. Os lderes comunitrios de organizaes locais ou
internacionais, ONGs, grupos de apoio das comunidades e grupos de mulheres podem
representar um recurso inestimvel. Eles podem ser estimulados a levantar fundos e a
identificar esquemas financeiros que iro gerar recursos para apoiar a triagem, a preveno
e o melhor gerenciamento das condies crnicas.
Continuao
6 2
Brasil
Servios Preventivos de Sade em Comunidades de Baixa Renda
Componentes Estruturais:
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
Prestar servios complementares (comunidade)
O Cear, um estado brasileiro pobre, apresenta um modelo de ateno sade
que pode ser exeqvel em outros pases onde os recursos, a renda e os nveis
educacionais so limitados. Em 1987, agentes de sade, supervisionados por
enfermeiros treinados (um enfermeiro para 30 auxiliares) residentes das comunidades
locais, iniciaram um esquema mensal de visitas domiciliares s famlias visando
oferecer diversos servios bsicos de sade. O programa foi bem sucedido na
melhoria da condio de sade e de vacinao das crianas, na assistncia pr-natal
e na deteco de cncer em mulheres. Outra vantagem era seu baixo custo. Os
agentes recebiam um salrio mnimo, a utilizao de medicamentos era mnima e
no se contou com a participao de mdicos. Em termos gerais, o programa usou
uma parcela muito pequena da verba estadual destinada sade.
Em 1994, o programa dos agentes de sade foi integrado ao Programa Sade da
Famlia. As equipes passaram ento a reunir mdicos e enfermeiros, alm dos agentes
da sade. Pela primeira vez no Brasil, implementaram-se servios de preveno
integrados em grande escala.
Svitone, EC, Garfield, R, Vasconcelos, MI, & Craveiro, VA Primary health care lessons for the Northeast of
Brazil: the Agentes de Saude Program, Pan Am J Public Health 2000;7(5):293-301.
Prestar servios complementares
ONGs locais e internacionais, contando com o apoio e a participao de membros
de determinada comunidade, exercem uma funo importante no fornecimento e
gerenciamento de servios complementares de preveno para essa comunidade. Cada
comunidade possui uma rede informal de prestadores em que se incluem trabalhadores
comunitrios de sade e voluntrios. Esses prestadores so recursos inestimveis para o
gerenciamento e preveno de problemas crnicos.
Em muitos pases em desenvolvimento, as organizaes de sade e as ONGs utilizam
a rede de trabalhadores comunitrios para formar vnculos mais fortes com a comunidade.
Dessa forma, esses trabalhadores so capacitados na prestao de servios bsicos de
sade para pacientes que apresentam condies crnicas, incluindo educao sobre riscos
e autogerenciamento. Em outras situaes, esses prestadores informais operam
independentemente e, se estabelecessem vnculos mais fortes com alguma organizao
de sade, poderiam ser mais eficazes. Nesse caso, esses indivduos podem ser capacitados
para prestar servios bsicos e estimulados a educar a comunidade em geral sobre a
preveno de problemas crnicos.
As redundncias entre os servios das organizaes de sade e das organizaes locais
devem ser minimizadas. As organizaes e comunidades devem ter funes
complementares. Em condies ideais, as organizaes comunitrias devem preencher
as lacunas deixadas pelas organizaes de sade nos servios de atendimento aos pacientes
com problemas crnicos.
6 3
Zmbia
Ateno Domiciliar para HIV/AIDS e Tuberculose (TB)
Componentes Estruturais:
Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
Prestar servios complementares (comunidade)
Apenas uma pequena proporo de pessoas que vivem com HIV/AIDS tem
acesso a servios domiciliares. Na Zmbia, dois programas baseados na comunidade,
coordenados pelo Family Health Trust (uma fundao de sade da famlia) e pela
Diocese de Ndola, proporcionaram atendimento domiciliar para pessoas com HIV/
AIDS e pessoas com TB.
Nos dois programas, a comunidade tomada como parceira. Equipes de
enfermeiros comunitrios que vo de casa em casa prestam cuidados diretos aos
pacientes e apiam os agentes comunitrios de sade. Enfermeiros e voluntrios da
comunidade realizam uma grande variedade de tarefas, incluindo o cuidado direto
ao paciente, apoio ao autogerenciamento e aos membros da famlia ou outras pessoas
que tomam conta dos pacientes.
A integrao de HIV/AIDS e TB nos cuidados domiciliares parece ser um
fator de sucesso para esses programas. possvel alcanar altas taxas de cura de TB
por meio de DOTS baseado na comunidade. Alm disso, a deteco de HIV
facilitada nos pacientes com TB e vice-versa.
Nsutebu EF, Walley JD, Mataka E, Simon CF. Scaling up HIV/AIDS and TB home-based care: lessons from
Zambia. Health Policy and Planning 2000;16(3), 240-7.
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Nvel Macro: componentes estruturais de um ambiente poltico
favorvel
As polticas so meios poderosos de organizar os valores, princpios e estratgias gerais
dos governos ou divises administrativas para reduzir a carga das condies crnicas. A
partir de polticas e planos formulados adequadamente, os tomadores de deciso e os
planejadores podem causar um impacto significativo sobre a sade da populao. Para
otimizar os cuidados para as condies crnicas, essencial existir um ambiente poltico
favorvel. Os componentes fundamentais do nvel poltico sero descritos a seguir.
Formar liderana e defender a causa
Os tomadores de deciso podem influenciar lderes polticos do alto escalo para
promover o avano dos cuidados para as condies crnicas. preciso identificar os
lderes polticos e ento estimul-los a criar um ambiente poltico favorvel para os
pacientes, comunidades e organizaes de sade que gerenciam os problemas crnicos.
Outros grupos importantes devem ser sensibilizados e informados a respeito da elevao
da carga de condies crnicas e da existncia de estratgias e modelos efetivos para
gerenci-las.
6 4
Finlndia
Reduzindo o Estigma e Melhorando os Cuidados de Distrbios Mentais
Crnicos
Componentes Estruturais:
Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
Aumentar a conscincia e reduzir o estigma (comunidade)
Prestar servios complementares (comunidade)
A partir do incio dos anos noventa, as taxas de depresso e os suicdios comearam
a aumentar na Finlndia. Um novo projeto para reduzir esse problema incluiu planos
para ampliar a conscincia pblica sobre o problema da depresso, alm de desenvolver
um relacionamento intersetorial para ajudar os indivduos que sofrem desse mal.
Foram desenvolvidos e implementados cursos de capacitao para profissionais da
sade e de assistncia social. Foram lanadas campanhas pblicas e formados grupos
de auto-ajuda na comunidade para pessoas com sintomas de depresso. Uma avaliao
interna revelou que houve um considervel aumento da conscincia pblica sobre a
depresso nesta dcada; esse tema debatido constantemente nos meios de comunicao
de massa. Ademais, os relatrios indicam que os profissionais da sade abordam o
problema da depresso muito mais do que o faziam antes do incio do projeto.
A meta do programa de esquizofrenia era, em um perodo de 10 anos, reduzir
pela metade o percentual de internamentos de longo-prazo de novos casos
diagnosticados e de pacientes crnicos. Essa expectativa foi superada. As internaes
em hospitais psiquitricos caram em cerca de 60% para novos casos diagnosticados
e aproximadamente 68% para os pacientes com esquizofrenia crnica. O programa
envolveu as famlias dos pacientes e incorporou novas abordagens de tratamento
Os tomadores de deciso podem ainda despender esforos para que haja uma maior
conscincia dos legisladores, de lderes, trabalhadores da rea de sade, da comunidade,
de pacientes e famlias. Esses grupos podem ser influenciados mediante uma srie de
estratgias provadas a fim de intensificar a defesa da causa. Porta-vozes confiveis, por
exemplo, podem ser recrutados para transmitir informaes sobre as condies crnicas.
As campanhas nos meios de comunicao tero uma repercusso ainda maior na criao
de liderana e apoio.
Integrar polticas
A integrao das polticas para as condies crnicas minimiza as redundncias e a
fragmentao no sistema de sade. As polticas so mais eficazes quando ultrapassam os
limites de doenas especficas e do nfase ao gerenciamento de uma determinada populao
em vez de enfocar o tratamento de um paciente de cada vez. Tambm produzem mais
efeito quando englobam estratgias de preveno, promoo e controle e formam vnculos
explcitos com outros programas governamentais e organizaes comunitrias.
Continua
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A formulao de leis e o planejamento da ateno sade so processo em constante
desenvolvimento. Para apoiar estratgias eficazes de ateno, as polticas e planos devem
ser continuamente atualizados, levando em conta as inconstncias das demandas, as
prioridades e estratgias de interveno.
Promover financiamento regular
O financiamento da sade um mecanismo importante pelo qual as polticas e planos
se tornam realidade. As decises financeiras baseadas nos princpios de eqidade e eficcia
garantem acesso e cobertura adequada a todos os segmentos da populao. Todos os
componentes financeiros (financiamento, alocao de recursos, contratao e reembolso)
devem ser usados como meios para estimular a implementao de novas estratgias de
ateno sade.
Em todas as circunstncias, mas em particular no caso das condies crnicas, o
financiamento se torna mais eficaz quando uniforme em todos os nveis do sistema de
sade. Deve ser integrado nas categorias de doenas normalmente dspares como HIV/
AIDS e diabetes, bem como nos nveis e cenrios de ateno como a ateno primria e
os cuidados hospitalares. Por fim, o financiamento deve ser estruturado de forma que
os recursos possam ser mantidos com o passar dos anos. (Para maiores informaes
sobre o financiamento da sade, favor ver as pginas xx-yy desta publicao.)
Desenvolver e alocar recursos humanos
Autoridades do setor de educao so capazes de melhorar o tratamento das condies
crnicas por meio do incremento da capacitao dos trabalhadores da sade. O programa
curricular de faculdades de medicina e enfermagem, por exemplo, pode ser atualizado
para melhor atender as necessidades dos pacientes que apresentam condies crnicas.
Portanto, os tomadores de deciso dos Ministrios da Educao tm uma funo
importante na melhoria da ateno s condies crnicas e, nesse sentido, os tomadores
de deciso dos Ministrios da Sade no devem desprezar esse vnculo.
Alm da atualizao do programa curricular, a educao continuada exigida para
profissionais da sade na rea especfica das condies crnicas pode gerar um progresso
substancial no tratamento desses agravos. Os incentivos e quotas so teis para atrair e
criar uma combinao otimizada de profissionais da sade necessrios para satisfazer as
demandas dos problemas crnicos de sade.
para sade mental. Equipes multidisciplinares trabalharam nas comunidades para
manter os pacientes seguros e livres de internao. O programa foi um sucesso
nacional na facilitao de uma rpida desinstitucionalizao.
Lehtinen V, & Taipale V. Integrating mental health services-the Finnish experiment. International Journal of
Integrated Care 2001;1(3).
Continuao
6 6
ndia
Gerenciamento e Preveno Integrada de DNT
Componentes Estruturais:
Integrar polticas (ambiente poltico)
Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
As doenas cardiovasculares e cerebro-vasculares, o diabetes e o cncer esto
emergindo como srios problemas de sade pblica na ndia. Sem considerar a
crescente proporo de pessoas mais velhas, a exposio da populao aos riscos
associados a certas condies crnicas est se intensificando. Nesse pas, a obesidade
est em ascenso, a prtica de atividade fsica em declnio e o tabagismo representa
um srio problema.
Botsuana
Liderana do Governo para Tratar as Condies Crnicas
Componentes Estruturais:
Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
Botsuana est enfrentando um crescimento populacional, uma reduo na taxa de
fecundidade e um aumento na prevalncia de condies crnicas, como cncer, diabetes
e hipertenso. Observou-se um aumento no nmero de bitos por derrame
decorrentes de complicao da hipertenso. Em todo o pas, um nmero crescente de
pessoas com condies crnicas tm buscado tratamento. Para enfrentar o problema,
o governo de Botsuana adotou uma abordagem multifacetada. Em 2002, o Ministro
da Sade montou uma equipe que se tornaria responsvel pela vigilncia, preveno e
controle de doenas no transmissveis. Alm disso, o aumento progressivo da carga
de HIV/AIDS acarretou uma mudana na capacitao de trabalhadores da sade que
antes eram treinados apenas na ateno de problemas agudos.
Fonte: Ministrio da Sade de Botsuana, Diviso de Servios Comunitrios, Unidade de Epidemiologia e
Controle de Doenas, 2002.
O conceito de alocao e desenvolvimento de recursos humanos ultrapassa o campo de
ao dos provedores de servios diretos. Os planejadores de polticas e servios, os
pesquisadores, os projetistas da tecnologia de informao e o pessoal de apoio so necessrios
para melhorar a ateno aos problemas crnicos de sade. Devem-se explorar novas
categorias de trabalhadores da sade como os conselheiros de autogerenciamento, visto
que podem ajudar a atender as crescentes demandas no tratamento das condies crnicas.
Continua
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A despeito da presuno de que as doenas no transmissveis so mais prevalentes
nos grupos de alta renda, os dados de uma pesquisa nacional, realizada na ndia,
referentes a 1995-1996 demonstram que o fumo e o abuso de bebidas alcolicas
so 20% mais altos nos grupos de baixa renda. Nesse sentido, o governo do pas
prev que a prevalncia de doenas relacionadas ao tabagismo ir ascender nos
grupos socioeconmicos mais baixos nos prximos anos.
O governo da ndia adotou um programa integrado de gerenciamento de
doenas no transmissveis. Os principais componentes desse programas so:
Educao em sade para a preveno primria e secundria das DNT mediante
a mobilizao da comunidade, envolvendo os meios de comunicao de massa.
Desenvolvimento de protocolos de tratamento para educao e capacitao de
mdicos no diagnstico e gerenciamento das DNT.
Fortalecimento e/ou criao de instituies para diagnstico e tratamento das
doenas cardiovasculares (DCV) e derrame, e o estabelecimento de servios de
referncia em sade.
Promoo da produo de medicamentos de baixo custo para combater o
diabetes, a hipertenso e o infarto do miocrdio.
Desenvolvimento e sustentao de instituies para reabilitao de pessoas com
incapacidades
Apoio a pesquisas a:
- Estudos epidemiolgicos sobre DCV, derrames, diabetes
- Intervenes multisetoriais baseadas na populao para reduzir os fatores
de risco
- Funo da nutrio e dos fatores relacionados ao estilode vida
- Desenvolvimento de intervenes com boa relao custo-eficcia em cada
nvel da ateno
Fonte: Planning Commission, ndia, 2002.
Continuao
Apoiar estruturas legislativas
As leis e regulamentos podem reduzir a carga das condies crnicas. Por exemplo,
a legislao que torna obrigatrio o uso de cinto de segurana, regula os limites de
velocidade e permite a interposio de ao judicial contra condutores no habilitados
vital para a preveno de leses incapacitantes que, em geral, se tornam problemas
crnicos. O controle dos produtos nocivos sade tambm minimiza a carga associada
s condies crnicas. Leis que impem limite de idade e estatutos locais que restringem
a venda de cigarro e bebida alcolica a menores so eficazes, assim como as que limitam
ou probem a propaganda de cigarro. As regulamentaes que tratam da rotulagem
informativa dos alimentos devem ser consideradas.
As leis tambm podem proteger os direitos das pessoas que apresentam condies
crnicas. possvel promover os direitos humanos na ateno sade por meio do
acesso assistncia e ao tratamento voluntrio. Pode-se desenvolver e fazer cumprir
6 8
Peru
Melhorando a Ateno para TB Mediante Apoio Poltico
Componentes Estruturais:
Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
Promover financiamento regular (ambiente poltico)
Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos (organizao de
sade)
Organizar e equipar o pessoal da sade (organizao de sade)
No Peru, a TB uma prioridade nacional. O programa de TB desse pas
aumentou a proporo de casos infecciosos tratados com DOTS de 70%, em 1990,
para 100% em 1998, com uma taxa de cura acima de 90%. No programa, os
medicamentos so distribudos gratuitamente e o fornecimento de alimentos
um incentivo para aumentar a aderncia ao tratamento entre pacientes de baixa-
renda. O rpido xito desse programa foi possvel pelo fato de o pas ter capacitado
enfermeiros, ao que se somou o compromisso poltico, a disponibilizao de
recursos suficientes para os medicamentos e uma liderana dinmica.
Fonte: Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. World Health Organization, 2002
marcos normativos que protegem as instituies e os trabalhadores da sade. Leis
antidiscriminatrias que tratam de habitao e emprego para pessoas com condies
crnicas devem ser adotadas.
Fortalecer parcerias
No ambiente poltico, parcerias slidas entre os setores do governo podem influenciar
a sade e o trato das condies crnicas. preciso considerar os setores agrcola,
trabalhista, educacional e de transporte em virtude da importncia e extraordinria
possibilidade de influenciarem a sade e auxiliarem na preveno de problemas
crnicos. Mas que nem sempre esses segmentos atuam de maneira positiva. Por exemplo,
as polticas agrcolas baseadas exclusivamente em objetivos comerciais nem sempre
esto em consonncia com as necessidades nacionais de sade e nutrio; as polticas
de transporte poderiam ser mais atuantes na promoo da atividade fsica e melhoraria
da segurana.
imperativo trabalhar com segmentos distintos para facilitar a identificao de
polticas que maximizem o estado de sade da populao enquanto tratam das necessidades
econmicas. Os setores no-governamentais da sade, como os prestadores privados e
as entidades filantrpicas, tambm podem ser influenciadores. Vnculos com governos
distritais, municipais ou locais e entidades comunitrias como grupos religiosos, escolas
e empregadores podem igualmente ser avaliados e fortalecidos onde necessrio. As ONGs
de profissionais, de pacientes e de famlias devem ser consideradas parceiros importantes
para a melhoria do tratamento das condies crnicas.
6 9
Repblica Islmica do Ir
Abordando as Condies Crnicas na Ateno Primria
Componentes Estruturais:
Fortalecer parcerias (ambiente poltico)
Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
Promover coordenao e continuidade (organizao de sade)
Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
Desde 1979, a poltica sanitria da Repblica Islmica do Ir tem sido baseada
na ateno primria, com particular nfase na expanso das redes de sade e
programas nas reas rurais. Em cidades e pequenas vilas, o centro de sade
desempenha suas funes com o auxlio de um grande nmero de casas de sade
(Health Houses) que so os primeiros pontos de contato para os membros da
comunidade. Cada casa de sade atende uma populao de cerca de 1500 pessoas e
os behvarz (i.e., trabalhadores da sade) so responsveis pela prestao dos
cuidados. Os centros de sade rurais contam com clnicos gerais, parteiras e
dentistas. Esses centros supervisionam, apiam e atendem os casos referidos pelas
casas de sade. Os centros de sade urbanos desempenham suas funes
principalmente com o auxlio dos postos de sade. Os hospitais distritais nas cidades
atendem os casos referidos pelos centros de sade urbanos e so responsveis por
servios especializados, hospitalares e atendimento ambulatorial.
Recentemente, muitas regies adotaram padres e diretrizes claras sobre diabetes
e hipertenso. As atividades primrias nas casas e postos de sade identificam na
comunidade casos que no receberam tratamento e fornecem cuidados de
seguimento especialmente para os casos de tuberculose, malria e distrbios mentais.
A incluso da hipertenso e do diabetes em algumas comunidades tambm recente.
O Ministrio da Sade (Ministry of Health and Medical Education) compartilha
a responsabilidade de proviso dos servios de sade e capacitao mdica em
todo o pas. A participao ativa da comunidade tambm estimulada no que diz
respeito ao planejamento e implementao de servios de sade.
Nos ltimos 15 anos, a expectativa de vida na Repblica Islmica do Ir
aumentou em 13 anos para homens e em 15 para mulheres. Da mesma forma, as
taxas de mortalidade materno-infantil decresceram para menos de do que
representavam 15 anos atrs. A cobertura da ateno primria atinge mais de 90%
da populao e esse percentual expressivamente maior que as taxas insignificantes
de cobertura vigentes no incio dos anos oitenta. Essas conquistas na sade
ocorreram durante uma transio demogrfica e epidemiolgica no pas.
Fonte: Ministry of Health and Medical Education, Repblica Islmica do Ir, 2001.
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Filipinas
Reforma Nacional do Setor Sade
Componentes Estruturais:
Integrar polticas (ambiente poltico)
Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
O aumento da expectativa de vida, a urbanizao e as mudanas no estilo de
vida acarretaram uma considervel modificao na condio de sade nas Filipinas.
A globalizao e a mudana social influenciaram a propagao das doenas no
transmissveis ou degenerativas em virtude do aumento da exposio ao risco.
medida que a renda per capita do pas aumenta, as condies sociais e econmicas
que propiciam a adoo generalizada de comportamentos prejudiciais surgem
gradualmente. Isso, por sua vez, incitou um grande desafio para a poltica e o
sistema de sade do pas que precisa atender um nmero crescente de doenas
degenerativas em meio agenda inconclusa de doenas transmissveis.
O Programa de Reforma do Setor Sade do Departamento de Sade das
Filipinas est incrementando os servios para garantir uma prestao mais eficaz
dos programas de sade pblica. O grupo-alvo a populao mal servida. As
reformas do setor sade esto ocorrendo em todo o sistema.
No que diz respeito s condies crnicas, as atividades de reforma enfocam:
Normas e direcionamentos clnicos
Sistemas de vigilncia
Sistemas de registro
Abordagens baseadas na comunidade
Pesquisa
Financiamento da sade
Essas atividades so adaptadas s necessidades especficas de diferentes condies
crnicas, incluindo doena cardiovascular, cncer, diabetes, asma e transtornos
osteomusculares.
Fonte: Ministrio da Sade das Filipinas, 2001.
7 1
Kestl|e1es Feteretels ae !re|emea|e 1es Cea1lees Craltes
Ctl1e1es laete1eres jere Cea1lees Craltes
Resumo
Os tomadores de deciso e outros lderes da sade encontram-se em situao
favorvel para iniciar mudanas nos sistemas de sade visando tratar as condies
crnicas. Para serem mais eficazes, os lderes precisam considerar a possibilidade de
exercerem influncia sobre os nveis micro, meso e macro do sistema. A mudana
pode ser iniciada paulatinamente, usando os diversos componentes estruturais
descritos nessa seo. No necessria uma reforma completa do sistema; porm,
quanto mais componentes estruturais dos nveis micro, meso e macro puderem ser
integrados ao sistema de sade, maiores os benefcios.
Quando os componentes estruturais so organizados em esquemas conceituais, os
processos de planejamento e mudana podem se tornar mais claros para os lderes. Os
modelos abrangentes otimizam os sistemas de sade porque expandem a viso que as
pessoas tm acerca dos problemas crnicos e, quando implementados, produzem
resultados mais favorveis. No caso das condies crnicas, os novos modelos ampliados,
que incluem os componentes estruturais do nvel poltico, anunciam um futuro mais
promissor tanto para lderes da sade quanto para pacientes.
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Foto: World Bank.Curt Carnemark
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4. Aes para Melhorar o
Tratamento das Condies
Crnicas
N
enhum sistema de sade est eximido de lidar com a crescente epidemia de condi
es crnicas e, a despeito das limitaes de recursos da rea da sade, esse encar-
go prevalece. Todo sistema tem recursos limitados, e mesmo aqueles com recursos
aparentemente altos enfrentam o dilema de alocar ativos e planejar o futuro sistema de
sade de suas populaes. Alm disso, apesar da prosperidade econmica de um pas,
alguns grupos e regies possuem acesso inadequado ao sistema de sade.
Os tomadores de deciso em poltica e servios enfrentam um futuro semelhante e
incerto no que se refere aos cuidados para os problemas crnicos de sade. Os desafios
gerais enfrentados por eles, desde apoiar uma mudana na forma de pensar o tratamento
das condies crnicas at o de assegurar um financiamento consistente, so semelhantes;
entretanto, as solues para os problemas do sistema de sade podem diferir, tendo
como base a realidade dos recursos de cada pas. Todavia, o sucesso na reorientao dos
sistemas de sade depender da liderana e de uma orientao informada dos tomadores
de deciso e do grau em que os lderes atuais continuam a investir somente no modelo
de tratamento de casos agudos.
Os oito elementos essenciais, abaixo, descrevem sugestes para ao baseadas na
disponibilidade de recursos. Entretanto, um nico pas pode ter reas geogrficas ou
locais que variam o leque de recursos de um nvel baixo a um nvel alto. Nessas situaes,
o tomador de decises individual deve priorizar as aes mais apropriadas s suas
circunstncias especficas. Locais com alto nvel de recursos devem garantir que as
sugestes de recursos mdios e baixos sejam implementadas em acrscimo s sugestes
de alto recurso para ao.
Independentemente do nvel de recurso, cada sistema de sade tem o potencial para
promover melhorias significativas no tratamento das condies crnicas. Os recursos
so necessrios, mas no essenciais para o sucesso. Liderana combinada com uma vontade
de promover mudana e inovao ter muito mais impacto que a simples injeo de
capital em sistemas de sade j ineficazes.
Para melhorar o tratamento das condies crnicas, os tomadores de deciso precisam
de:
Conhecimento sobre a gravidade do problema das condies crnicas.
Liderana para tomar uma atitude.
Um entendimento claro sobre a situao atual do sistema de sade.
Um plano de ao.
7 4
Por onde comear
Oito elementos essenciais para aprimorar o sistema de
sade para as condies crnicas
1. Apoiar uma mudana de paradigma
O que os tomadores de deciso precisam saber
O sistema de sade organizado em torno de um modelo de tratamento de casos
episdico e agudo que no mais atende as necessidades de muitos pacientes, especialmente
aqueles que apresentam condies crnicas. Decrscimos nas doenas transmissveis e o
rpido envelhecimento da populao, bem como a ascenso das condies crnicas,
produziram esse descompasso entre os problemas de sade e os sistemas. Pacientes,
trabalhadores da rea de sade e, sobretudo, tomadores de deciso precisam reconhecer
que o tratamento eficaz das condies crnicas requer um tipo diferente de sistema de
sade. Os problemas crnicos mais preponderantes, como diabetes, asma, doenas
cardacas e depresso, exigem contato regular e extenso durante o tratamento.
Gerenciamento adequado freqentemente envolve medicamentos e sempre exige que
os pacientes faam ajustes em seu estilo de vida para administrar seus problemas de
sade. Os sistemas de sade baseados em um modelo de tratamento de casos agudo no
conseguem atender essas demandas.
Qual a sua posio no momento?
- O seu sistema de sade fornece medicamentos, alm de apoiar os esforos dos
pacientes para administrar seus problemas crnicos?
- O que acontecer se o sistema de sade continuar a funcionar somente com base
no paradigma de tratamento agudo?
- Como a mudana de paradigma do tratamento agudo para o crnico melhorar a
sade da populao?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Poltica: Formar liderana e defender a causa.
Poltica: Integrar polticas.
Organizao de Sade: Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos.
Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
Comunidade: Aumentar a conscincia e reduzir o estigma.
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Baixo nvel de recursos
Nesses cenrios, recursos para o sistema de sade (financeiros e humanos) so
escassos. A ateno integral para condies crnicas inexiste ou muito limitada.
Falta continuidade e coordenao dos servios de sade. Os servios (quando
disponveis) so fragmentados e planejados em resposta a problemas agudos.
Computadores raramente encontram-se disponveis. Apesar de ser muito comum
em pases de baixa renda, esse cenrio de recursos no se encontra limitado a eles.
Muitos pases de alta renda tambm possuem populaes (ex: populaes rurais e
grupos nativos) com esse perfil de sistema de sade.
Mdio nvel de recursos
Nesses cenrios, h mais recursos disponveis para o sistema de sade, apesar de
serem limitados. Em certos locais, como hospitais urbanos ou programas piloto de
sade da comunidade, o tratamento das condies crnicas menos fragmentado,
mas esses centros so poucos e inadequados para atender toda a populao. Os
prestadores de ateno primria desconhecem em grande parte e no possuem
treinamento em tratamento continuado de condies crnicas. Existem
computadores, mas esses equipamentos geralmente esto em locais urbanos. Dados
sobre data de admisso e alta das clnicas e hospitais podem ser as nicas informaes
disponveis nos sistemas de informao.
Alto nvel de recursos
sse cenrio de recursos apresenta-se na maioria das vezes em locais desenvolvidos
economicamente, que possuem recursos adequados para o sistema de sade. Locais
especializados, por vezes, possuem programas inovadores para condies crnicas.
Entretanto, apesar da relativa disponibilidade de recursos, a maioria dos sistemas
de sade ainda usa um modelo de tratamento episdico e agudo. Computadores e
sistemas de informaes so comuns, apesar de os indicadores, por eles monitorados,
serem usados basicamente para propsitos financeiros.
Exemplos de aes
Compartilhar este documento com outros tomadores de deciso para iniciar um
debate sobre as mudanas no sistema de sade.
Reunir informaes sobre o problema das condies crnicas no mbito de sua atuao.
Sensibilizar os responsveis pela elaborao das polticas e as autoridades da Sade
para o crescente nus das condies crnicas e para a existncia de estratgias eficazes
para administr-las.
Usar meios de comunicao como frum para educao e promoo de novas atitudes
por parte do pblico geral, mediante publicidade, anncios e programao normal.
Usar vozes poderosas e com credibilidade, que j se encontrem disponveis, para divulgar
informaes sobre as condies crnicas.
Encorajar a divulgao de novas idias por meio de projetos locais de demonstrao
de modelos e estratgias de cuidados inovadores.
Usar estratgias de Marketing de Massa para persuadir a populao a pensar de
maneira diferente sobre as condies crnicas.
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2. Gerenciar o ambiente poltico
O que os tomadores de deciso precisam saber
A elaborao de polticas e o planejamento dos servios ocorrem inevitavelmente
em um contexto poltico. Os tomadores de decises polticas, lderes da rea da sade,
pacientes, famlias e membros da comunidade, assim como as organizaes que os
representam, precisam ser considerados. Cada grupo ter seus prprios valores, interesses
e mbito de influncia. Para que haja uma transformao favorvel no tratamento das
condies crnicas, primordial fomentar o intercmbio de informaes e formar um
consenso e um comprometimento poltico entre os envolvidos em cada estgio.
Qual a sua posio no momento?
Existem mecanismos para obter assessoria daqueles que podem influenciar o
processo poltico de mudana do sistema de sade?
Os envolvidos so instrudos com relao aos benefcios do gerenciamento das
condies crnicas?
At que ponto as perspectivas mltiplas dos envolvidos so incorporadas ao
planejamento do sistema de sade?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Poltica: Formar liderana e defender a causa.
Organizao de Sade: Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos.
Comunidade: Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio.
Comunidade: Aumentar a conscincia e reduzir o estigma.
Exemplos de aes
Educar e informar pacientes, familiares, e outras pessoas com influncia a respeito
da crescente carga das condies crnicas e da existncia de estratgias eficazes para
o gerenciamento dessas condies no contexto do pas.
Estabelecer dilogo com lderes chave do governo, da organizao de sade, e da
comunidade, para melhor entender seus valores e interesses.
Usar os lderes de opinio do sistema de sade e os lderes comunitrios para defender
a mudana em contextos locais.
Identificar as organizaes e associaes que representam interesses diversos no debate
sobre sistema de sade.
Incluir os interessados diretos na formulao de poltica e no planejamento dos
servios.
Formar liderana poltica e comprometimento para reorientar o sistema de sade
para as condies crnicas.
Estabelecer revises sistemticas dos custos e efeitos do gerenciamento das condies
crnicas.
Conduzir pesquisas locais para demonstrar a relao custo-eficcia das estratgias e
modelos inovadores de tratamento.
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3. Desenvolver um sistema de sade integrado
O que os tomadores de deciso precisam saber
Os Sistemas de Sade precisam se resguardar contra a fragmentao dos servios. O
tratamento das condies crnicas requer integrao para garantir que as informaes
sejam compartilhadas entre diferentes cenrios e prestadores e atravs do tempo (a partir
do contato inicial com o paciente). A integrao tambm inclui a coordenao do
financiamento em todos os mbitos do sistema de sade (e.g., sistema de internao,
ambulatorial e farmacutico), incluindo iniciativas de preveno e incorporando recursos
da comunidade que podem nivelar os servios gerais de sade. Os resultados dos servios
integrados so sade melhorada, menos desperdcio, maior eficincia e uma experincia
menos frustrante para os pacientes.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto os segmentos do seu sistema de sade encontram-se integrados?
Se for permitida a fragmentao dos servios, qual ser o custo? Qual o benefcio?
Que estratgias foram usadas no passado para integrar com sucesso os fragmentos
do sistema ao todo?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Poltica: Integrar polticas.
Poltica: Fortalecer parcerias.
Organizao de Sade: Usar sistemas de informao.
Comunidade: Mobilizar e coordenar recursos.
Exemplos de aes
Garantir que as polticas, os planos e as estruturas financiadoras estejam atualizados
e reflitam mensagens consistentes sobre as condies crnicas.
Desenvolver registros bsicos de pacientes que podem ser simples com o uso de
lpis e cadernos - e sistemas bsicos de informao.
Atualizar sistemas de informao para aumentar a coordenao entre os cenrios de
sistemas de sade pblico e privado, os prestadores e o tempo.
Desenvolver estratgias de intercmbio de informaes entre organizaes de sade
e comunidades.
Conectar os cenrios do sistema de sade mediante um sistema comum de
informaes.
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4. Alinhar polticas setoriais para a sade
O que os tomadores de deciso precisam saber
As autoridades das diferentes esferas do governo elaboram polticas e estratgias que
tm efeito sobre a sade. As polticas de todos os setores precisam ser analisadas e
alinhadas para maximizar os resultados da sade (Sade para Todos no Sculo XXI,
Organizao Mundial da Sade). O Sistema de Sade pode e deve estar alinhado s
prticas do trabalho (e.g., garantindo ambientes seguros), a regulamentaes agrcolas
(e.g., supervisionar o uso de pesticidas), educao (e.g., ensinando a promoo da
sade nas escolas), e a estruturas legislativas mais amplas.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto se trabalha para unir os setores pblicos e privados, os setores de
sade no governamentais e as ONGs no relacionadas sade?
Quais as vantagens e desvantagens de se desenvolver relacionamentos com outros
setores?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Poltica: Integrar polticas.
Poltica: Fortalecer parcerias.
Exemplos de aes
Desenvolver elos com os trabalhadores do setor privado de sade, incluindo aqueles
tradicionais.
Desenvolver elos com setores governamentais fora da rea de sade que tm potencial
para influenciar a sade da populao.
Apoiar regulamentao e legislao que limitem o marketing de produtos de risco
para a sade pblica (e.g., tabaco e lcool).
Implementar atividades de preveno com base na populao, em cooperao com
outros setores governamentais.
Implementar um corpo dirigente multissetorial pblico e/ou privado, que defenda
a promoo da preveno e o gerenciamento abrangente das condies crnicas.
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5. Aproveitar melhor os recursos humanos do setor sade
O que os tomadores de deciso precisam saber
Os prestadores de servio, o pessoal da rea de sade pblica e aqueles que apiam
organizaes sade precisam de novos modelos de equipe de sade e habilidades para
administrar as condies crnicas com base em provas. Habilidades avanadas de
comunicao, tcnicas de mudana de comportamento, educao do paciente, e
habilidades de aconselhamento so necessrias para auxiliar os pacientes com problemas
crnicos. Claramente, os trabalhadores da sade no precisam ter formao universitria
em medicina para prestar tais servios. O pessoal da rea de sade com menos educao
formal e os voluntrios treinados possuem funes essenciais a desempenhar.
Qual a sua posio no momento?
Qual o status dos modelos de treinamento e que abordagens para a alocao de
tarefas entre o pessoal da rea de sade esto sendo promovidas?
Quais so os benefcios potenciais da utilizao de pessoal de diversas reas da
sade nas organizaes e comunidades?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Poltica: Integrar polticas.
Poltica: Fortalecer parcerias.
Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
Comunidade: Apoiar o autogerenciamento e a preveno.
Exemplos de aes
Promover habilidades bsicas de treinamento para trabalhadores da sade que auxiliam
pacientes com condies crnicas.
Onde existem trabalhadores de sade com mltiplos propsitos, estude a possibilidade
de reforar a tomada de deciso criando elos com especialistas.
Educar trabalhadores da sade por meio de workshops e material impresso.
Tornar obrigatria a educao continuada sobre o gerenciamento das condies crnicas para
grupos de trabalhadores da rea de sade.
Influenciar escolas de medicina e outros programas de treinamento a promover o
gerenciamento das condies crnicas.
Implementar comits conjuntos do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao
para promover um entendimento comum das necessidades de educao mdica.
Desenvolver um leque de pessoal do sistema de sade (e.g., conselheiros de
autogerenciamento e especialistas no aprimoramento da qualidade) para atender s
necessidades, em freqente mudana, do sistema de sade.
Realocar recursos destinado a treinamento em favor do pessoal da rea de sade.
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6. Centralizar o tratamento no paciente e na famlia
O que os tomadores de deciso precisam saber
Uma vez que o gerenciamento das condies crnicas requer mudanas no estilo de
vida e no comportamento dirio, o papel central e a responsabilidade do paciente devem
ser enfatizados no sistema de sade. Esse tipo de foco no paciente constitui-se em uma
importante mudana na prtica clnica atual. No momento, os sistemas relegam o paciente
ao papel de recebedor passivo do tratamento, perdendo a oportunidade de tirar proveito
do que esse paciente pode fazer para promover sua prpria sade. O tratamento para as
condies crnicas deve ser reorientado em torno do paciente e da famlia.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto o seu sistema de sade enfatiza o papel do paciente e da famlia no
tratamento das condies crnicas?
Como o sistema de sade se aperfeioaria caso uma significativa parcela do
tratamento fosse transferida para o paciente? Haveria economia de dinheiro? O
sistema se tornaria mais eficiente?
O que acontecer se as responsabilidades e o papel dos pacientes continuarem a
ser ignorados?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
Comunidade: Apoiar o autogerenciamento e a preveno.
Exemplos de aes
Fornecer informaes bsicas sobre o gerenciamento das condies crnicas para
pacientes e familiares.
Incluir instrues de apoio ao autogerenciamento durante as interaes do tratamento.
Desenvolver workshops educacionais e de capacitao para pacientes e familiares
sobre o gerenciamento das condies crnicas.
Usar material educativo impresso para complementar as orientaes de
autogerenciamento.
Proporcionar aos pacientes e s famlias acesso informao e apoio ao
autogerenciamento fora do estabelecimento de sade, utilizando telefone ou Internet.
Usar recurso computadorizado de auto-avaliao do paciente para a preparao de
materiais individualizados de autogerenciamento.
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7. Apoiar os pacientes em suas comunidades
O que os tomadores de deciso precisam saber
O tratamento para pacientes que apresentam condies crnicas no termina nem
comea na porta da clnica. Precisa se estender para alm dos limites da clnica e permear
o ambiente domstico e de trabalho dos pacientes. Para gerenciar com sucesso as condies
crnicas, os pacientes e seus familiares precisam de servios e apoio de outras instituies
nas comunidades. Alm disso, as comunidades podem preencher uma lacuna crucial
nos servios de sade que no so oferecidos por um sistema de sade organizado.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto o seu sistema de sade conta com os diferentes servios da
comunidade para apoiar o tratamento das condies crnicas?
O sistema de sade possui mtodos para o intercmbio de informaes e a interao
com os servios da comunidade?
Os trabalhadores da rea de sade encaminham rotineiramente os pacientes para
servios da comunidade?
Os recursos da comunidade esto apoiados de maneira adequada para ajudar na
considerao das necessidades que no so atendidas pelas organizaes de sade?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Comunidade: Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio.
Comunidade: Aumentar a conscincia e reduzir o estigma.
Comunidade: Mobilizar e coordenar recursos.
Comunidade: Fornecer servios gratuitos.
Exemplos de aes
Apoiar e envolver os grupos comunitrios e as ONGs no fornecimento de tratamento
das condies crnicas.
Estabelecer uma estrutura na qual as organizaes de sade e os servios da comunidade
possam trocar informaes quanto a polticas e estratgias.
Apoiar o papel das organizaes comunitrias na elaborao de polticas e
planejamento de servios.
Desenvolver estratgias de intercmbio de informaes do paciente entre organizaes
de sade e comunidades.
Garantir que os empregadores sejam informados sobre o gerenciamento das condies
crnicas. Tomar medidas para fornecer suporte aos esforos de preveno e
autogerenciamento no local de trabalho.
8 2
8. Enfatizar a preveno
O que os tomadores de deciso precisam saber
A maioria das condies crnicas evitvel e muitas de suas complicaes podem ser
prevenidas. As estratgias para minimizar o surgimento de condies crnicas e
complicaes decorrentes incluem deteco precoce, aumento de atividade fsica, reduo
do tabagismo e restrio do consumo excessivo de alimentos no saudveis. A preveno
deve ser um componente precpuo em toda interao com o paciente.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto seu sistema de sade enfatiza a preveno do surgimento de
condies crnicas ou das complicaes decorrentes?
Se as estratgias de preveno fossem discutidas em cada contato com o paciente,
que impacto poderia ser previsto na sade dos cidados? Que previses podem
ser feitas sobre a prevalncia das condies crnicas se a preveno for ignorada
no sistema de sade?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Poltica: Integrar polticas.
Poltica: Fortalecer parcerias.
Poltica: Apoiar estruturas legislativas.
Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
Organizao de Sade: Apoiar o autogerenciamento e a preveno.
Organizao de Sade: Usar sistemas de informao.
Comunidade: Fornecer servios complementares.
Exemplos de aes
Garantir que a preveno das condies crnicas seja um assunto tratado nas consultas
da ateno primria.
Proporcionar aos trabalhadores da rea de sade informaes e habilidades bsicas
para auxiliar os pacientes a minimizar os riscos associados s condies crnicas.
Apoiar regulamentao e legislao que limite o marketing de produtos de risco
para a sade pblica (e.g., tabaco e lcool)
Apoiar atividades de preveno baseadas na populao.
Monitorar os fatores de risco e identificar pessoas em risco de desenvolver condies
crnicas.
Auxiliar os provedores por meio de educao e ferramentas que coloquem a
preveno em primeiro lugar
Garantir que todo encontro com o paciente trate de preveno.
Alinhar os incentivos dos fornecedores para que os esforos de preveno sejam
compensados.
8 3
Como financiar: garantindo apoio financeiro adequado
e sustentvel para cuidados inovadores
O financiamento um dos meios mais importantes para implementar os oito elementos
essenciais acima descritos. Em geral, um financiamento apropriado para o tratamento das
condies crnicas deve se guiar por princpios compatveis com aqueles usados no sistema
de sade dominante (ver Relatrio Mundial da Sade 2000 da OMS para uma completa reviso
do financiamento dos sistemas de sade):
As pessoas devem ser protegidas contra riscos financeiros catastrficos decorrentes da
doena
Os saudveis devem subsidiar os doentes
Os ricos devem subsidiar os pobres, pelo menos at certo ponto.
No obstante esses princpios gerais, as condies crnicas apresentam caractersticas
singulares que afetam o financiamento, e esses atributos especiais devem ser considerados.
Um leque de servios necessrio para gerenciar as condies
crnicas
O tratamento contnuo das condies crnicas inclui preveno, tratamento de
manuteno de longo prazo, gerenciamento de exacerbao de sintoma agudo, reabilitao
e tratamento paliativo ou em instituies. Para alguns pacientes, tambm so necessrios
servios sociais atuantes na comunidade. Essas diferentes formas de servios so
tipicamente fornecidas em diversos mbitos, e com freqncia, por muitas equipes de
sade diferentes. Como resultado, os servios so freqentemente duplicados sem
necessidade com desperdcio significativo de recursos econmicos escassos.
A despeito do leque de servios requeridos, importante lembrar que intervenes
mais caras no so necessariamente as melhores. Na maior parte dos sistemas de sade
existem oportunidades para melhorar o uso dos recursos por meio de exame cuidadoso
dos servios requeridos. A prtica atual de gerenciamento das condies crnicas pode
parecer cara, especialmente para os pases em desenvolvimento, mas no deve obscurecer
o fato de que intervenes de baixo custo se encontram disponveis - e so, em muitos casos,
o tratamento de primeira linha - para uma srie dessas condies.
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uitas das doenas no transmissveis, incluindo doena
cardiovascular, diabetes, distrbio mental e cnceres, podem
ser tratadas com intervenes de custo relativamente baixo,
especialmente com a prtica de aes preventivas relacionadas
dieta, ao fumo e ao estilo de vida.
Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development
Relatrio da Comisso de Macroeconomia e Sade, 2001.
8 4
As necessidades dos pacientes com condies crnicas so pre-
visveis e de longo prazo
Pacientes que apresentam condies crnicas tendem a usar o servio de sade
regularmente e de maneira previsvel, se comparado s necessidades imprevisveis de
pacientes com problemas agudos. Como resultado, os esquemas de seguro privado podem
tentar evitar firmar contrato com esses pacientes de alto risco, ou cobrar prmios de
seguro mais altos. Se os prmios de seguro subirem muito, os pacientes podem escolher
abdicar desse tipo de proteo financeira, colocando a si prprio e a sua famlia em
risco de uma catstrofe financeira ou de perda da qualidade de vida em virtude de
condies crnicas no tratadas.
Alocao de recursos para condies crnicas desafia o status
quo histrico
As condies crnicas compartilham caractersticas fundamentais e impem demandas
parecidas aos sistemas de sade. Todavia, o financiamento de programas verticais para doenas
especficas normalmente feito s custas de ateno coordenada e abrangente, utilizando
recursos humanos e financeiros e tempo, sem visar os problemas dirios relacionados ao
tratamento de complicaes comuns decorrentes das condies crnicas. E, sobretudo, muitas
das intervenes mdicas de alto custo para tratamento agudo podem ser proteladas ou
evitadas por meio de um melhor gerenciamento das condies crnicas. De fato, se o modelo
de cuidados inovadores para condies crnicas for implementado, a demanda por servios
de tratamento agudo pode at diminuir.
Para implementar o modelo de cuidados inovadores para condies crnicas, necessrio
reavaliar as linhas tradicionais de alocao de recursos do sistema de sade. Reformas
integradas de financiamento subentendem que linhas oramentrias tradicionalmente
separadas por exemplo, para HIV/AIDS e diabetes sejam integradas a fim de promover
tratamentos eficientes e eficazes.
Pre|lemes jerje|te1es jele IJ=JKI GK 1e eleteee 1e rettrses
Alocao de recursos para
intervenes que no possuem boa
relao custo-eficcia
Os problemas Os fatos
Alocaes de recursos para sistemas
de sade que perpetuam o
tratamento episdico e fragmentado
Alocao de recursos para
diversas doenas com abordagem
fragmentada
Gastos desproporcionais para
selecionar subgrupos
Falta de sustentabilidade de
infraestruturas financiadas por
doadores e dependncia de
recursos externos
Muitas intervenes em condies crnicas so custo-efetivas, mas
no esto sendo utilizadas.
O Sistema de Sade que foi planejado com base no tratamento
episdico incapaz de responder efetivamente s necessidades dos
pacientes que apresentam condies crnicas.
Condies crnicas no so mais consideradas isoladamente. Est ficando
cada vez mais claro que estratgias semelhantes podem ser igualmente
eficazes no tratamento de muitas condies crnicas diferentes.
Em muitos pases, os gastos com a sade encontram-se concentrados
em reas urbanas ou ricas, ou em hospitais tercirios.
Muitos pases dependem de doadores para contemplar uma grande parcela
dos seus gastos totais com sade. Em alguns casos, os doadores podem
inadvertidamente apoiar uma abordagem fragmentada para as condies
crnicas por meio do apoio a certas patologias em detrimento de outras, e
devido natureza limitada de alguns dos subsdios dos doadores.
8 5
Rwanda
Em Ruanda, esquemas piloto de pr-pagamento, em conjunto com auxlio
externo, esto permitindo que centros de sade cubram os servios para pacientes
com HIV/AIDS. O prmio anual de FRw 2.500 (US$ 7,80) d direito a uma
famlia de at sete integrantes a se tornarem membros por um ano. Os membros
beneficiam-se de todos os servios e dos medicamentos essenciais fornecidos no
centro de sade, transporte em ambulncia para o hospital do distrito e um pacote
limitado de benefcios em um hospital do distrito. Esse programa piloto mostra
que o pr-pagamento da comunidade baseado em valores de solidariedade,
complementados com auxlio externo, pode garantir o acesso ao tratamento para
indivduos que apresentam condies crnicas complexas e de alto custo. Os
esquemas de pr-pagamento nos trs locais do programa piloto resultaram em:
Aumento do uso dos servios de sade, incluindo a preveno
Aumento do acesso financeiro aos servios de sade
Aumento na qualidade do tratamento
Fonte: www.unaids.org
Argumentos econmicos, tais como os apresentados no presente relatrio, podem
convencer os tomadores de deciso da necessidade de gerar novos recursos, ou de
transferir os recursos existentes, para o tratamento das condies crnicas. Os tomadores
de deciso podem tambm querer saber os custos de curto prazo envolvidos na execuo
dessa mudana. Usando uma taxa de prevalncia realstica e o nmero recomendado de
contatos com o paciente em um ano, o custo de tempo para o pessoal da rea de sade
poder ser obtido. O custo dos medicamentos para vrias condies crnicas tambm
pode ser estimado. Os custos indiretos, tais como investimentos em sistemas de
informao, treinamento, e o alcance comunitrio so outros componentes que podem
ser considerados.
Apesar de alguns suporem ser um desafio de enormes propores, o uso racional
dos recursos da sade para tratar as condies crnicas pode no ser to dispendioso.
Na verdade, a experincia de diversos pases em desenvolvimento demonstra que
possvel melhorar a situao da sade da populao a um custo muito baixo.
Estratgias para a gerao de recursos para condies
crnicas
A escassez dos recursos um problema na maior parte dos cenrios da sade. Entretanto,
a Comisso de Macroeconomia e Sade, em seu relatrio Macroeconomia e Sade:
Investimento em Sade para o Desenvolvimento Econmico (2001), concluiu que, via de
regra, o aumento dos gastos oramentrios com a Sade factvel at mesmo em pases
com renda mdia e baixa. A Comisso estimou que esses pases poderiam aumentar seus
gastos em um por cento de seus PIB at 2007, e em dois por cento at 2015. Mesmo no
sendo suficientes para satisfazer o espectro total das necessidades da rea de sade, essas
somas representariam passos importantes e significativos na direo correta.
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Costa Rica
O governo da Costa Rica obteve sucesso na consecuo da cobertura universal
dos servios de sade por meio de mecanismos de pr-pagamento e reformas no
setor, que se iniciaram em 1994. Essas reformas estenderam a cobertura aos 10 por
cento da populao (em sua maioria pobre) que anteriormente no usufruam
desse acesso. Contratos virtuais (Comits de Gerenciamento) foram implementados
para melhorar a eficincia e a qualidade, o que permitiu ao governo alcanar a
cobertura universal com um gasto oramentrio apenas trs por cento maior. A
reforma do setor sade estabeleceu um novo modelo de tratamento com uma
abordagem integrada, que prev as demandas e encoraja os esforos comunitrios.
Esse modelo tem como base uma estratgia de ateno primria que garante
cuidados contnuos, abrangentes e oportunos para toda a populao e inclui um
pacote de servios direcionados preveno, deteco e tratamento. Por acordo
mtuo, a entidade financiadora-compradora e o fornecedor do servio especificam
os resultados por eles esperados e os mecanismos de alocao de recursos.
Fonte: www.paho.org
Existem vrios mecanismos de financiamento que podem ser considerados para gerao
de recursos para o tratamento das condies crnicas.
Sistemas de pr-pagamento universais
Sistemas de pr-pagamento tais como pagamento de impostos e previdncia social
so a fonte mais sustentvel, estvel e progressiva de financiamento.
Financiamento comunitrio
Em pases pobres onde os recursos adicionais de financiamento so urgentemente
necessrios, os esquemas de financiamento comunitrio so uma opo vivel para
fornecer proteo financeira e acesso ao sistema bsico de sade aos pobres. Esses esquemas
possibilitam um acesso mais bem distribudo que as taxas de usurio, alm de serem
relativamente sustentveis e mais adequados para as necessidades de pacientes que
apresentam condies crnicas.
A efetividade e a sustentabilidade dos esquemas de financiamento comunitrio podem
ser ressaltados por meio de:
Subsdios bem direcionados para pagar prmios das populaes pobres
Esquemas de resseguro para ampliar o tamanho efetivo dos grupos de pequeno risco
Investimento em estratgias efetivas de preveno e gerenciamento de doenas
Aperfeioamento da capacidade de gerentes de esquemas locais de financiamento da
comunidade
Fortalecimento de laos com redes formais de prestadores e de financiamento
Preker, AS, Carrin, G, Dror, Jakab, M, Hsiao, W, Arhin- Tenorang, D. Effectiveness of community health financing in
meeting the cost of illness. Boletim da Organizao Mundial da Sade 2002, 80 (2), 143-50.
8 7
EUA e China
O Estado de Oregon nos EUA alcanou redues impressionantes de consumo
per capita aps a implementao, em 1996, de uma iniciativa apoiada por votao
para aumentar os impostos sobre o tabaco e autorizar o financiamento de um
programa educacional de preveno ao uso de tabaco em mbito estadual. Entre
1996 e 1998, o consumo de tabaco per capita diminuiu 11,3% (ou 10 maos per
capita) em Oregon. De maneira semelhante, os Estados da Califrnia e
Massachusets mostraram que a implementao de programas abrangentes de
Guin-Bissau
Na Guin Bissau, o sistema de pr-pagamento Abota fornece acesso a cuidados
bsicos no mbito da vila e a um pacote de medicamentos essenciais, assim como
servios gratuitos em nveis mais elevados de referncia. Os cuidados sade so
fornecidos voluntariamente por membros da vila treinados. Cada comit de vila
(menor nvel de descentralizao do pas) administra o sistema Abota. Os pontos
fortes da estratgia incluem:
A possibilidade de pagamento. Esse esquema possvel pagar porque a
contribuio estabelecida no mbito da vila e considera as rendas sazonais.
Apoio da comunidade.
Revitalizao dos postos de sade da vila
Desde o incio do programa, o acesso aos cuidados bsicos de sade tem
melhorado consideravelmente e uma associao quase universal tem sido
documentada nas vilas participantes.
Chabot J et alii; National community health insurance at villagel level: the case from Guinea Bissau. Health
Policy and Planning, 1991; 6,1: 46-54.
Sobrecarga de impostos
Criar uma sobrecarga de impostos para produtos que tragam danos sade (ex:
tabaco e alcool) um mecanismo eficaz de desencorajar o consumo e criar o benefcio
extra de gerar novos recursos para o financiamento das condies crnicas.
Em muitos pases, as oportunidades para aumentar os preos de cigarros mediante
sobrecarga de impostos, aumentar a renda do governo e melhorar a sade tm sido
subestimadas. H uma grande discrepncia entre os minutos necessrios para adquirir
um mao de cigarros de marca local: de 7 minutos em Taiwan, China, aos 92 minutos
no Qunia. Por todo o mundo, os cigarros no conseguiram manter o passo com o
nvel de preo geral de bens e servios, tornando-se relativamente mais acessveis no ano
2000 do que eram em 1991.
Guindon GE, Tobin S, & Yach D. Trends and affordability of cigarrete prices: ample room for tax increases and related
health gains. Tobacco Control 2002; no prelo.
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Continua
8 8
ndia
Na ndia, alguns estados iniciaram esquemas de financiamento inovadores para
mobilizar os recursos privados para o setor pblico de sade. Por exemplo, Kerala
estabeleceu uma medida inovadora para aumentar os recursos para o controle do
cncer colocada em prtica por um notvel envolvimento da comunidade.
Anunciou-se que 25 por cento das contribuies a um ttulo de desenvolvimento
seriam usados para o mapeamento e o controle do cncer. Isso resultou em uma
resposta positiva inesperada, que se traduziu em um financiamento 700 por cento
maior que o esperado. A quantia obtida para o mapeamento e controle do cncer
foi equivalente a aproximados dez anos de oramento sancionado.
Purohit, BC. Private initiatives and policy options: recent health system experience in India. Health Policy
and Planning, 2001, 16(1):87-97.
controle de tabaco em mbito estadual pode resultar em redues substanciais no
uso do tabaco. Entre 1992 (o ano anterior aprovao por voto da petio para
aumentar os impostos sobre o tabaco e financiar uma campanha estadual de
comunicao de massa contra o tabagismo) e 1996, o consumo per capita diminuiu
20% em Massachusetts. O consumo per capita na Califrnia teve uma reduo de
16% no mesmo perodo.
A sobrecarga de impostos no serve apenas para pases desenvolvidos. Ao
contrrio, o Banco Mundial estima que um aumento de 10 por cento em um
mao de cigarros reduzir a demanda por cigarros em aproximadamente quatro
por cento nos pases de alta renda. Nos pases de baixa e mdia renda, onde rendas
mais baixas costumam fazer as pessoas responderem mais a mudanas nos preos,
espera-se que a demanda diminua em oito por cento. Mais ainda, crianas e
adolescentes respondem a aumentos de preos mais do que adultos, ento a
sobrecarga de impostos teria um impacto significativo no incio do tabagismo na
juventude dos pases em desenvolvimento.
Na China, estimativas conservadoras sugerem que um aumento de dez por
cento nos impostos sobre cigarros, diminuiria o consumo em cinco por cento e
aumentaria a renda em cinco por cento. O aumento dos impostos seria suficiente
para financiar um pacote de servios de sade essenciais para um tero dos 100
milhes de cidados mais pobres da China.
Centers for Disease Control and Prevention. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs
Agosto 1999. Atlanta GA: USA. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control
and Prevention, National Centre for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking
and Health, Agosto - 1999.
Prabhat Jha e outros, 1999, Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control
(Washington: Banco Mundial).
Continuao
Recursos privados
Cada vez mais, os recursos do setor privado esto sendo considerados viveis para o
financiamento da sade pblica. Esses recursos podem ser gerados por indivduos, como
8 9
Uganda
Em Uganda, o governo identificou a sade mental como uma de suas reas
prioritrias. O tratamento dos distrbios mentais foi includo no Pacote de
Tratamento de Sade Mnimo de Uganda (UMHCP), ambos parte da Poltica de
Sade e do Plano Estratgico do Setor de Sade. A presena de pessoas no governo,
comprometidas com uma agenda de sade mental, foi importante para alcanar
esse objetivo. A comunidade doadora foi convencida de que a sade mental deveria
permanecer no UMHCP e continuar a receber financiamento de doadores.
Report of the Mental Health Policy Project: Working Group Meeting on Financing and Mental Health.
WHO/MSD/MPS/01.2
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uitas das intervenes de tratamento agudo de alto
custo podem ser proteladas ou evitadas mediante um
melhor gerenciamento das condies crnicas.
no caso da ndia exemplificado abaixo. Empresas que estejam em posio de doar equipa-
mento mdico ou medicamentos essenciais, ou que possam determinar que o investimento
na sade da populao no ser apenas bom para a sociedade, mas tambm bom para os
negcios, representam um recurso extra.
Financiamento de doador
Mesmo com um aumento no financiamento domstico, muitos pases de baixa renda
continuaro a contar com doadores externos para uma parte de seus oramentos de
sade. Nesses casos, crucial para os tomadores de deciso do pas defender estratgias
inovadoras de sade que tratem das condies crnicas.
Aproveitando ao mximo os recursos existentes
Os tomadores de deciso podem ressaltar os resultados para as condies crnicas
aplicando os recursos existentes em tratamentos mais eqitativos e eficazes. Gerenciando
as condies crnicas de maneira mais abrangente, as exacerbaes dos sintomas agudos
podem ser minimizadas, resultando assim para o sistema em uma maior eficcia na
ateno sade.
Adotar um modelo de cuidados inovadores para condies
crnicas
Implementar pelo menos alguns dos componentes estruturais de ao, como descrito
na Seo 3, uma boa maneira de comear. Uma melhor coordenao dos trabalhadores
da sade, polticas bem alinhadas, laos com a comunidade, investimentos em preveno,
e proviso de tratamento com base em evidncias no melhor nvel de relao custo-
9 0
Peru e EUA
Porque as condies crnicas demandam freqentemente aderncia a
tratamentos de longo prazo, incentivos especiais para pacientes a fim de promover
aderncia devem ser considerados. No Peru, por exemplo, a alimentao fornecida
como um incentivo a pacientes de baixa renda para aderir ao tratamento TB. Em
So Francisco, EUA, um pequeno incentivo em dinheiro oferecido a pacientes
com HIV/AIDS que usem os servios de suporte de aderncia pelo menos uma
vez por semana.
Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. Organizao Mundial da Sade, 2002.
Bamberger, JD, Unick, J, Klein, P, Fraser, M, Chesney, M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay with
antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699-701.
eficcia de cuidados so alguns dos mtodos mais eficazes para atingir melhorias substanciais
no tratamento das condies crnicas.
Reunir indcios locais.
Em muitos cenrios da sade, de vital importncia desenvolver evidncias especficas
de contexto para implementar estratgias inovadoras de tratamento. So necessrias
informaes no nvel macro para avaliar as estratgias gerais de financiamento; no nvel
meso para ajuizar a solvncia financeira e o desempenho das organizaes; e no nvel
micro, para apreciar os custos e efeitos das intervenes.
Alinhar incentivos
As prticas de rotina dos trabalhadores da sade para marcar consultas, diagnosticar
condies crnicas, recomendar e administrar tratamentos, oferecer orientao para
autogerenciamento e preveno, e proporcionar o encaminhamento dos pacientes afetam
imensamente a utilizao, a eficincia e a qualidade do sistema de sade. Portanto,
devem ser estabelecidos incentivos para os trabalhadores da sade no sentido de
maximizarem a qualidade dos cuidados ao mesmo tempo em que minimizam os custos.
Em particular, os incentivos devem funcionar para promover os servios de preveno
e autogerenciamento.
Exemplos de Aes para Financiamento de Cuidados Inovadores
Legislao e Poltica
Seguro
Em pases onde os gastos pblicos com a sade sejam muitos baixos, con-
signar recursos financeiros domsticos adicionais.
Aumentar impostos sobre produtos nocivos (tabaco, lcool) para
reduzir a prevalncia de hbitos no saudveis e, conseqentemente, o
alastramento das condies crnicas.
Usar sistemas de pr-pagamento para proteger usurios de catstrofe
financeira e de alastramento do risco pela populao. Onde o pr-
pagamento no imediatamente possvel, uma alternativa o seguro de
sade com base na comunidade.
Continua
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Quando iniciar a mudana: mtodos testados para a
rpida propagao dos cuidados inovadores
Mudanas no sistema de sade que tm potencial para influenciar significativamente o
desenvolvimento e o gerenciamento das condies crnicas podem comear imediatamente.
Uma estratgia para a implementao de mudana rpida encontra-se disponvel.
Setor privado Colaborar com o setor privado para otimizar o uso dos recursos disponveis.
Considerar a utilizao de acordos de aquisio pluralsticos com prestadores
pblicos e privados com base em um conjunto comum de regras financei-
ras.
Abraar a competio justa com base no acesso, servio, e qualidade pode
melhorar os servios de sade para pessoas que apresentam condies
crnicas.
Implementar acreditao e monitoramento contnuo do desempenho da
rea de sade.
Prestao de Servio Considerar a implementao de redes de organizaes, que forneam um
continuum de servios coordenados para uma populao definida, e que
sejam consideradas clinica e fisicamente responsveis pelos resultados da
populao.
Fornecer incentivos para maximizar a qualidade dos cuidados e, ao mesmo
tempo, minimizar os custos: promover os servios preventivos e o
autogerenciamento.
Incentivos aos
Sistemas de
Pagamento
Reformas da Sade Usar iniciativas de reforma como uma oportunidade de incrementar o
financiamento das condies crnicas, tais como:
Alocao de recursos e esquemas de reembolso;
- Desenvolvimento e operao de cuidados da sade primrios;
- Organizao do distrito, das redes e dos sistemas de sade integrados;
- Colaborao de fornecedores privados no setor de sade, particular-
mente para as populaes mais pobres.
Eficincia
Usar incentivos financeiros para encorajar a qualidade e a eficincia.
Alinhar mecanismos de financiamento para que os servios sejam prestados no
ambiente mais apropriado e com a melhor relao custo-eficcia.
Qualidade Sistmica
Incluir incentivos para promover continuidade e coordenao dos cuidados
por trabalhadores da ateno primria.
Incorporar mecanismos apropriados para monitorar e relatar as aferies da
qualidade dos cuidados, incluindo avaliao de estrutura, processo e resultado,
acesso e satisfao do paciente.
Encarar as taxas dos usurios como uma estratgia de financiamento que tem
pouca probabilidade de ser eqitativa ou sustentvel para as necessidades das
pessoas que apresentam condies crnicas.
Adotar um pacote abrangente de benefcios que inclua, mas no se limite a
servios de tratamento preventivo, apoio ao autogerenciamento, servios
de cuidados crnicos e agudos, tratamento de reabilitao, servios de
emergncia e cuidados com base na comunidade.
Continuao
9 2
A Srie Breakthrough
A Srie Breakthrough (BTS) uma estratgia testada para mudar rapidamente a maneira
como as organizaes de sade proporcionam servios e intervenes. A estratgia BTS
um modelo geral para realizar mudanas, mas esboa especificamente os passos crticos
para a implementao de programas de sade inovadores.
O Instituto para Aprimoramento da Sade (Institute for Healthcare improvemente
- IHI) desenvolveu o conceito da BTS em 1995. O propsito era unir grupos de
organizaes de sade que compartilhassem o compromisso de realizar mudanas nos
sistemas de suas organizaes. Esses grupos, chamados grupos colaborativos, consistem
em 20 a 40 organizaes de sade diferentes que trabalham em conjunto para aprimorar
uma rea operacional ou clnica especfica para um determinado problema de sade. O
perodo de trabalho de 6 a 13 meses e os participantes seguem um ciclo de planejar,
fazer, estudar, agir para permitir resultados melhores. Sob a liderana de um conselho
do IHI de especialistas nacionais, as equipes colaborativas estudam, testam, implementam
o conhecimento cientfico mais moderno para acelerar melhorias em suas organizaes
de sade.
At o momento, o modelo colaborativo BTS tem sido aplicado a uma variedade de
condies crnicas. Diabetes, dor lombar, insuficincia cardaca congestiva, depresso e
asma tm sido o foco de vrias das iniciativas da BTS, apresentando aprimoramentos
observveis em numerosos resultados clnicos e operacionais.
Um exemplo de uma implementao de BTS vem da Clinica Campesina, uma clnica
dos EUA que atende uma populao de 15.000 pacientes. Quarenta por cento dos
pacientes da clnica so de origem hispnica, 50% no possuem seguro, e 100% so mal
servidos em termos mdicos. O gerenciamento do diabetes foi identificado como uma
rea oportuna para aprimoramento. O mtodo BTS foi usado para promover mudanas
rpidas no gerenciamento dessa condio crnica. Uma reduo de 10,5 para 8,5 no
nvel mdio de HbA1c dos pacientes foi observada ao final do perodo de estudo. Esse
resultado significativo porque mesmo a reduo de um ponto percentual de HbA1c
significa uma reduo de 15% a 18% na mortalidade, nos ataques cardacos e derrames,
e uma reduo de 35% em complicaes cardiovasculares. preciso observar que essas
melhorias clnicas ocorreram na Clnica Campesina sem insumo de qualquer recurso
adicional.
9 3
Resumo
Dadas as informaes atualmente disponveis sobre a preveno e o gerenciamento
das condies crnicas e suas complicaes, a no utilizao desse conhecimento para
modificar os sistemas de sade mostra-se injustificada e irresponsvel com relao ao
futuro de nossas populaes. Os pases e seus tomadores de decises podem continuar
com seus equivocados tratamentos episdicos e no planejados, ou esses lderes podem
conduzir a reorientao de seus sistemas de sade de forma a aprimorar a sade geral da
populao. O resultado que se seguir ser uma maior prosperidade econmica e social.
Essa seo forneceu estratgias especficas para a criao de inovaes no tratamento
das condies crnicas. Oito elementos essenciais para a melhoria dos cuidados foram
descritos. Os componentes estruturais do nvel micro, meso e macro do modelo CICC
que podem ser usados para apoiar esses elementos foram identificados. Exemplos de
aes especficas a serem tomadas por pases ou regies com diferentes nveis de
disponibilidade de recursos foram esboados. Os tomadores de deciso possuem uma
funo mais clara com uma estratgia que mostra por onde comear a fazer mudanas
para melhorar os cuidados para problemas crnicos.
Os tomadores de deciso tambm dispem de diretrizes sobre como financiar as
condies crnicas. Estratgias para garantir que o apoio financeiro seja adequado e
sustentvel foram apresentadas, incluindo formas de gerar novos recursos financeiros e
otimizar o apoio financeiro j existente. Quando mudar agora, e o mtodo BTS para
implementar rpidas melhorias nas organizaes de sade foi descrito.
A evoluo dos sistemas de sade pode avanar rapidamente com a liderana de
tomadores de deciso informados. O objetivo abraar uma nova estrutura abrangente
que permita a inovao no tratamento das condies crnicas. Essa estrutura apia uma
mudana no modo de pensar sobre o tratamento para problemas de sade persistentes
e empenhar esforos dramticos para solucionar o problema do gerenciamento das
demandas diversas dos pacientes dados os limitados recursos. Por meio da inovao, os
sistemas de sade podem maximizar seus retornos de recursos escassos e quase inexistentes,
mudando o foco de um modelo agudo para um modelo crnico.
Ao mesmo tempo em que a soluo para melhorar os cuidados para condies
crnicas complexa, ela pode ser simplificada com a utilizao dos componentes
estruturais nos diferentes nveis do sistema de sade e com a garantia do financiamento
para as mudanas. Os tomadores de deciso devem implementar as mudanas onde
possvel nos nveis micro, meso e macro do sistema; comeando pelo uso de algum dos
componentes estruturais. Essas mudanas devem, com o tempo, apoiar a adio de mais
componentes e por fim completar a estrutura do modelo proposto neste relatrio para
incrementar os resultados para as condies crnicas. Aqueles que sustentam a inovao
experimentam hoje os benefcios, e garantem para o futuro o sucesso da sade e a
prosperidade econmica dos seus pases.
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Anexos
Foto: World Bank.Curt Carnemark
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Novas Estratgias de
Tratamento: Evidncias em
Estudos de Caso e Ensaios
Randomizados
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omo mencionado neste relatrio, programas criativos esto sendo desenvolvidos
para melhorar o gerenciamento das condies crnicas em todo o mundo. No
entanto, ao mesmo tempo em que o desenvolvimento desses programas vital, evidn-
cias cientficas que confirmem a eficcia de tcnicas criativas de tratamento das condi-
es crnicas so essenciais. Evidncias obtidas de forma sistemtica permitem determi-
nar se uma interveno (i.e., um exame, uma terapia ou um programa) produz realmen-
te melhores resultados em vez de meras alternativas. Com base nessas evidncias, o
tratamento de sade se torna mais eficiente e menos dispendioso.
As evidncias para as abordagens inovadoras nos cuidados para condies crnicas
ainda se encontram na fase inicial e a maioria dos projetos de avaliao de programas
provm de pases desenvolvidos. Alm disso, nem toda evidncia disponvel pode ser
tomada da mesma forma: os estudos de caso, por exemplo, no apresentam o mesmo
nvel de validade dos ensaios randomizados. Alguns exemplos extrados de publicaes
sobre programas inovadores foram selecionados para serem apresentados nesta seo.
Apesar de no serem exaustivos, os dados so convincentes. Certamente, aqueles
interessados em desenvolver melhores tratamentos para as condies crnicas podem
tirar bom proveito desses estudos.
As abordagens inovadoras e as novas estratgias para gerenciar as condies crnicas
apresentam uma infinidade de efeitos positivos em um leque de variveis de resultados.
As evidncias demonstram o xito dos programas inovadores:
Aperfeioam os indicadores biolgicos de doenas
Reduzem bitos
Minimizam os custos e poupam os recursos da sade
Modificam o estilo de vida dos pacientes e as capacidades de autogerenciamento
Melhoram o funcionamento, a produtividade e a qualidade de vida
Melhoram os processos de tratamento
9 6
Abordagens inovadoras aperfeioam os indicadores
biolgicos
A glicose no sangue controlada no Diabetes
No caso do diabetes, o autogerenciamento representa um grande desafio porque
envolve inmeras mudanas de comportamento que os pacientes tm de integrar ao seu
dia-a-dia. O auto-monitoramento dos nveis de glicose no sangue, a aderncia ao
tratamento e adaptaes ao medicamento, verificaes regulares para detectar problemas
com os ps, dietas alimentares e atividades fsicas constantes constituem preocupaes
dirias. De fato, no especfico dessa condio crnica, os pacientes e os familiares so
responsveis por mais de 95% do tratamento. As intervenes comportamentais
direcionadas para a melhoria do autogerenciamento demonstraram eficcia em vrios
marcadores biolgicos para o diabetes. Observam-se redues nos nveis de hemoglobina
glicosada, na taxa de gordura e na ingesto geral de caloria, no peso e nos nveis de
glicose no sangue. O controle da presso sangnea tambm melhora.
Na Dinamarca, foi feito um estudo comparativo das prticas gerais para um
programa inovador e abrangente de diabetes em relao prtica usual. O
programa inclua avaliao sobre o desempenho dos provedores, apontamentos
para visitas regulares aos pacientes diabticos, apoio deciso e ao
autogerenciamento. Aps 6 anos, os pacientes desse grupo de interveno
apresentavam nveis de glicose e colesterol significativamente mais baixos do
que os pacientes submetidos ao tratamento usual.
nu.:on 1 .: u/. 1u::.n: 1no+.:n.n:. 1.u/: o/ u 1unuon:z.u Con::o//.u J::u/. 1:uI.:. Cu:. J5,JB.3-.
Wilson W, Pratt C. The impact of diabetes and peer support upon weight and glycemic control of elderly persons with NIDDM.
American Journal of Public Health 1987;77:634-5.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long term complications in IDDM. N Engl J Med 1993;329:977-86.
Aubert RE, Herman W, Waters J et al. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in a health
maintenance organization: a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 1998;129(8):605-12.
McCulloch DK, Price MJ, Hindmarsh M, Wagner EH. Improvement in Diabetes Care Using an Integrated Population-Based
Approach in a Primary Care Setting. Disease Management 2000;3(2):75-82.
Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maintenance Organization:
Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017.
Olivarius, NF, Beck-Nielsen, H, Andreasen, AH, Horder, M, Pederson, PA. Randomised controlled trial of structured personal
care of type 2 diabetes mellitus. British Medical Journal 2001;323:970.
Presso arterial, freqncia cardaca e colesterol so reduzidos
de forma significativa em doenas cardiovasculares
Os pacientes com doenas cardiovasculares geralmente podem se beneficiar com a
aderncia a um esquema prescrito de medicamentos dirios, um programa contnuo de
exerccios fsicos e o tratamento dos fatores de risco, incluindo colesterol alto, presso
sangnea alta, tabagismo e excesso de peso. Cada um desses cometimentos exige
mudanas de comportamento por parte dos pacientes e, sendo assim, intervenes
comportamentais so indicadas. De modo geral, as pesquisas indicam que intervenes
comportamentais com vistas ao autogerenciamento so eficazes para ajudar os pacientes
9 7
a atingir essas metas.
Uma meta-anlise realizada em 1996 examinou o impacto de condutas de
tratamento comportamental e psicossocial sobre os resultados em pacientes com
arteriosclerose coronria. Observou-se que mais de 3000 pacientes (2024 em
tratamento, 1156 de controle) em todos os estudos selecionados apresentaram os
seguintes resultados:
Os pacientes tratados apresentaram maiores redues na presso sangnea sistlica
(0,24 de diferena do tamanho do efeito)
Os pacientes tratados apresentaram maiores redues na freqncia cardaca (0,38
de diferena do tamanho do efeito)
Os pacientes tratados apresentaram redues significativas no nvel de colesterol (
1,54 de diferena do tamanho do efeito)
Os pacientes no tratados apresentaram maior risco de mortalidade (odds ratio de
1,70)
Os pacientes no tratados apresentaram maiores riscos de recidiva de problemas
cardacos (odds ratio de 1,84).
Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch
Intern Med 1996;156:745-752.
Abordagens inovadoras reduzem os bitos
bitos por cardiopatias diminuram em 41%
Uma anlise de 23 estudos, envolvendo mais de 3000 pacientes com arteriosclerose
coronria, demonstrou que os pacientes submetidos a intervenes comportamentais
e/ou psicossociais reduziram de forma significativa o risco de morrer ou de ter um
ataque cardaco no fatal. Observou-se especificamente uma reduo de 41% na
mortalidade cardaca e de 46% nos eventos cardacos no fatais.
Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch
Intern Med 1996;156:745-752.
Abordagens inovadoras minimizam os custos e poupam
os recursos da sade
Atividade fsica: prolonga a vida e custo-efetivo
Os pacientes com insuficincia cardaca crnica, mas com quadro clnico estvel,
participaram de um programa de exerccios fsicos moderados durante 14 meses.
Comparados aos pacientes do grupo de controle, os pacientes que praticavam atividade
fsica viveram uma media de 1,82 ano a mais. A cada ano de vida acrescido foi poupado
o equivalente a US$ 1.773, levando em considerao os custos desse programa, a economia
advinda da reduo na hospitalizao e as perdas salariais em funo do tempo gasto na
atividade.
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Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R, Parides MK, Glied S. Cost-effectiveness analysis of
long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Am J Cardiol. 2001;87(8):984-8.
Reduo no nmero de exames desnecessrios
As dores lombares representam um dos mais freqentes, dispendiosos e
incapacitantes problemas de sade crnicos em adultos. A prtica clnica no
est ainda em consonncia com as recomendaes atuais para os exames de
diagnstico e intervenes, o que gera o uso excessivo dos servios de sade.
Um novo programa de sade incluiu triagem por telefone para reduzir visitas e/
ou exames desnecessrios, opes no cirrgicas, incorporao de um rpido
exame das costas e consulta antes de se solicitar exames de diagnstico. Alm
disso, os empregadores eram estimulados a instituir polticas de trabalho que
viabilizassem a readaptao do trabalhador e os mdicos eram aconselhados a
reduzir o nmero de horas de repouso recomendadas e a durao dos atestados
mdicos. Os resultados apontaram:
Reduo de 23% no nmero de mielogramas em um ano.
Reduo de 5 para 3 no nmero de radiografias simples e de 30% no uso de
filmes.
Reduo de 4:1 para 3,4:1 da razo de exame precoces da coluna lombar no
seguidos de cirurgia.
Reduo em 30% dos pacientes que recebiam tratamento inadequado.
The Institute for Healthcare Improvements Breakthrough Series Collaborative on Providing More Effective Care for Low
Back Pain.
Programa poupa US$ 4 para cada dlar gasto
Pacientes asmticos de baixa renda melhoraram sua situao de sade e os custos do
tratamento diminuram com a adoo de um programa inovador que ensinou aos
mdicos novas habilidade de comunicao e gerenciamento de doenas. Os atendimentos
de emergncia apresentaram uma reduo de 41% entre os pacientes atendidos por
mdicos que participaram do programa. A custo-efetividade do programa deveu-se aos
custos dos novos medicamentos prescritos e capacitao dos mdicos. Os resultados
produziram uma economia direta para os fundos de assistncia mdica do governo
(Medicaid) que oscilou entre US$ 3 e US$ 4 para cada dlar extra gasto para fornecer
informaes sobre gerenciamento de doenas e apoiar os mdicos.
Rossiter LF, Whitehurst-Cook MY, Small RE, Shasky C, Bovbjerg VE, Penberthy L, Okasha A, Green J, Ibrahim IA,
Yang S, Lee K. The impact of disease management on outcomes and cost of care: a study of low-income asthma
patients. Inquiry 2000;37(2):188-202.
Reduo nos custos do tratamento e das internaes hospitalares
Na ndia, um novo programa de treinamento em autogerenciamento para pacientes
com asma crnica melhorou o nvel de sade desses indivduos e reduziu o nmero de
internaes e de atendimentos de emergncia. O programa consistia em quatro sesses de
treinamento alm do tratamento usual. Os pacientes eram designados aleatoriamente para
dois grupos. Os resultados foram os seguintes:
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Dias de trabalho perdidos: 18 contra 34 (grupo de autogerenciamento contra
grupo de controle).
Hospitalizaes: 6 contra 13.
Visitas sala de emergncia: 12 contra 22.
Total dos custos anuais: 5.263 rupias contra 6.756.
Ghosh CS, Ravindran P, Joshi M, Stearns SC. Reductions in hospital use from self management training for chronic
asthmatics. Soc Sci Med. 1998;46(8):1087-93.
O impacto financeiro de um programa inovador de autogerenciamento da asma
significativo. O contedo do programa enfatizou a educao do paciente e a capacitao
no gerenciamento de sintomas, na aderncia e em mudanas no estilo de vida. Uma
anlise do custo-benefcio realizada com 47 pacientes um ano antes e um ano aps essa
interveno demonstrou o seguinte:
Os custos do tratamento de asma foram reduzidos em US$ 472 por paciente.
Os custos de internao hospitalar caram de US$ 18.488 para US$ 1.538 por paciente.
As perdas salariais em virtude de asma passaram de US$ 11.593 para US$ 4.589 por
paciente.
O custo do programa (US$ 208) em relao ao benefcio ficou na razo de 1 para
2,28.
Taitel, M., Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, Creer, T. A Self-Management Program for Adult Asthma. Part 1:
Development and Evaluation. Journal of Allergy and Clinical lmmunology 1995;95:529-40.
Um programa multidisciplinar direcionado a enfermeiros e criado para melhorar o
gerenciamento de pacientes com insuficincia cardaca congestiva consistiu na orientao
de pacientes e familiares sobre autogerenciamento, dieta alimentar, anlise da medicao
e consulta ao servio social. Os resultados foram analisados 90 dias aps a interveno,
obtendo-se:
56,2% de reduo na reincidncia de internao hospitalar de pacientes com
insuficincia cardaca.
28,5% de reduo na reincidncia de internaes para todas as outras causas.
Percentual significativamente inferior de pacientes com mais de uma hospitalizao
em relao aos pacientes do grupo de controle (6,3% contra 16,4%).
Custos de tratamento mais baixos (US$ 460 a menos por paciente) em relao aos
pacientes de controle.
Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients
with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190-1195.
Avaliou-se um programa inovador e abrangente para tratar de pacientes com asma.
O contedo do programa inclua: instruo individual sobre gerenciamento da asma,
uma proposta de tratamento com instrues passo a passo (elaborado por um profissional
da enfermagem, um pediatra e um alergologista) e contatos regulares por telefone feitos
por uma enfermeira para garantir o cumprimento do tratamento pelo paciente. O
seguimento de 53 pacientes (de 1 a 17 anos) em um perodo de 6 meses a 2 anos apontou
os seguintes resultados:
79% de reduo nas hospitalizaes de emergncia
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86% de reduo nas internaes
Cerca de US$ 87.000 de economia em custos anuais.
Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives of Pediatric and
Adolescent Medicine 1995;149(4):415-420.
Reduo nos atendimentos de emergncia
Um programa educacional de trs sesses elaborado para pacientes atendidos
na ala de emergncia com problemas relacionados asma apresentou resultados
positivos. O programa (implementado por um profissional da enfermagem)
enfatizou a aderncia ao tratamento, mtodos para prevenir ataques, abandono
do hbito de fumar e tcnicas de relaxamento. Cento e dezenove pacientes
foram submetidos interveno e 122 receberam tratamento mdico padro.
Depois de um perodo de 12 meses, os pacientes que participaram desse programa
reduziram de forma mais significativa suas consultas de emergncia (68 para
cada 100 pessoas) do que os pacientes do grupo de controle (220 para cada 100
pessoas). O custo dessa interveno (US$ 85/ pessoa) foi compensado pela
reduo nos gastos dos atendimentos de emergncia (US$ 628/ pessoa).
Bolton MB et al. The Cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have Asthma. Journal of
General Internal Medicine 1991;6(5):401-407.
Cuidados inovadores ajudam pacientes a modificar seu
estilo de vida e a autogerenciar sua condio
Pacientes param de fumar
Um programa domiciliar, gerenciado por um profissional da enfermagem, para
modificao de fatores de risco coronrios utilizou intervenes de internamento
hospitalar para motivar o abandono do tabagismo. Alm disso, estimulou a prtica de
exerccios fsicos e um esquema alimentar e medicamentoso para hiperlipidemia, incluindo
ainda o gerenciamento domiciliar por telefone. Os resultados obtidos da avaliao de
585 pacientes demonstraram que, em relao aos pacientes do grupo de controle que
receberam tratamento hospitalar padro, os pacientes desse programa modificaram os
fatores de risco estipulados, o que resultou em:
Uma taxa de 70% de abandono do tabagismo (contra 53% do grupo de controle).
Nveis significativamente mais baixos do colesterol LDL.
Maiores capacidades funcionais (9,3 contra 8,4 METS).
DeBusk RF, Miller NH, Superko HR et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute
myocardial infarction. Annals of Internal Medicine 1994; 120:721-9.
Pacientes aprendem tcnicas de autogerenciamento
Os novos programas para cncer que incluem componentes educacionais (e.g., informaes
sobre diagnstico e capacitao em tratamento) aprimoram o conhecimento e desenvolvem
as prticas de autogerenciamento entre os pacientes. Esses programas no s reduzem os
sintomas de ansiedade e estresse, mas tambm atuam sobre o aumento da aderncia do
101
paciente ao tratamento.
Richardson JL, Shelton DR, Krailo M, and Levine AM. The effect of compliance with treatment on survival among
patients with hematologic malignancies. Journal of Clinical Oncology 1990;8(2):356-364.
Jacobs C, Ross RD, Walder IM and Stockdale FE. Behaviour of cancer patients: a randomized study of the effects of
education and peer support groups. American Journal of Clinical Oncology 1983;6:347-353.
Pacientes no Peru e Haiti autogerenciam esquemas
teraputicos complexos
Os indivduos com pouca instruo formal e recursos materiais reduzidos so
capazes de gerenciar esquemas teraputicos complexos com xito em casos de
tuberculose resistente a medicamentos ou HIV/AIDS desde que recebam apoio
para o autogerenciamento e que haja um seguimento rigoroso. Nessas novas
intervenes, enfatizou-se a funo do paciente no gerenciamento de sua prpria
condio crnica, instruindo-o quanto a habilidades comportamentais.
Farmer, P, Leandre, F, Mukherjee, JS, Claude, M., Nevil, P, et al. Community-based approaches to HIV treatment in
resource-poor settings. Lancet 2001;358:404-409.
Abordagens inovadoras resultam em maiores habilidades
funcionais, produtividade e qualidade de vida
Pacientes podem desenvolver mais atividades
A artrite gerou grande interesse por parte de pesquisadores e elaboradores de
programas inovadores. Vrios estudos demonstraram o significativo impacto das
intervenes de autogerenciamento na vida de pacientes acometidos por essa condio
crnica. Os programas inovadores de autogerenciamento podem produzir
sistematicamente os seguintes resultados:
Redues das dores e fadiga
Melhora dos nveis de atividade, capacidade aerbica e resistncia fsica
Reduo dos graus de incapacidade e limitaes funcionais
Melhora no estado de sade reportado pelo paciente
Lorig, K. and Holman, H. Arthritis self-management studies; A twelve year review. Health Education Quarterly. 1993;20:17
28.
Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, et al. Evidence Suggesting That a Chronic Disease Self-Management Program Can
Improve Health Status while Reducing Hospitalization. Medical Care 1999;37:5-14.
Noreau L, Martineau H, Roy L, Belzile M. Effects of a modified dance-based exercise on cardiorespiratory fitness, psychological
state and health status of persons with rheumatoid arthritis. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(1):19-27.
Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, Peterson MG, Gutin B, and Charlson ME. Supervised fitness walking in patients
with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine 1992;116(7):529-34.
Pacientes sentem-se melhor fsica e mentalmente
As diferentes intervenes, incluindo relaxamento, capacitao em habilidades para
superar a doena, treinamento de visualizao e mtodos de resoluo de problemas
produzem redues expressivas nos sintomas relacionados ao cncer: ansiedade, dor,
fadiga, tosse, vmito e nusea.
Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, Kemeny ME, Elashoff R, and Morton D. A structured psychiatric intervention for
cancer patients. Archives of Gen.Psychiatry 1990;47:720-725.
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Arathuzik D. Effects of cognitive-behavioural strategies on pain in cancer patients. Cancer Nursing 1994;17(3):207-214.
Lorig e outros analisaram o impacto de um programa de autogerenciamento de
condies crnicas conduzido em grupo e denominado Chronic Disease Self-Management
Program (CDSMP) sobre pacientes que apresentam uma variedade de condies crnicas,
incluindo cardiopatias, doenas pulmonares, derrame ou artrite. Os lderes com 20
horas de treinamento auxiliaram na realizao do programa na comunidade onde
cada grupo era composto de 10-15 participantes. O programa consistia em sete
sesses semanais de 2h30min de durao. Enfatizaram-se as capacidades de
autogerenciamento, incluindo o controle de sintomas, comportamentos de sade,
equilbrio emocional, dilogo com profissionais da sade e habilidades de resoluo
de problemas. Os resultados do estudo indicaram redues significativas nos
atendimentos de emergncia e ambulatorial, melhoria dos comportamentos de
sade, reduo dos sintomas e melhoria do estado de sade. As redues na
utilizao dos servios e o alvio do sofrimento emocional foram manifestos por
pelos menos dois anos aps o programa.
Lorig KR, Ritter P, Stewart A, Sobel D, Brown B, Bandura A., Gonzolez V., Laurent D., Holman H. Chronic Disease Self-
Management Program: 2 Year Health Status and Health Care Utilization Outcomes. Medical Care 2001;39:1217-1223.
Reduo das faltas ao trabalho / escola
Vrios estudos demonstraram o impacto de programas inovadores de
autogerenciamento no tocante produtividade no trabalho e na escola. Em geral, a
aprendizagem e a implementao de tcnicas de autogerenciamento proporcionam:
Reduo de faltas na escola.
Reduo do absentesmo.
Maiores nveis de produtividade.
Bolton MB et al. The Cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have Asthma. Journal of General
Internal Medicine 1991;6( 5):401-407.
Mayo PH et al. Results of a Program to Reduce Admissions for Adult Asthma Annals of Internal Medicine 1990;112(11):801-
802, 864-871.
Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, et al. A Self-Management Program for Adult Asthma. Part 1: Development and
Evaluation. Journal of Allergy and Clinical lmmunology 1995;95:529-40.
Evans R III, Gergen PJ, Mitchell H, et al. A randomized clinical trial to reduce asthma morbidity among inner-city
children: results of the National Cooperative Inner-City Asthma Study. J Pediatr 1999;135:332-338.
Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives of Pediatric and
Adolescent Medicine 1995;149(4):415-420.
Wilson SR, Latini D, Starr NJ, et al. 1996. Education of Parents of Infants and Very Young Children with asthma: A
Developmental Evaluation of the Wee Wheezers Program. Asthma 1996;33:239-54.
Clark NM, Feldman CH, Evans D, et al. The Impact of Health Education on Frequency and Cost of Health Care Use by
Low Income Children with Asthma. Journal of Allergy and Clinical lmmunology 1986;78:108-15.
Trabalhadores mantm seus empregos
Um ensaio randomizado controlado, conduzido pela RAND Corporation, avaliou
programas de melhoria da qualidade para depresso nas prticas de ateno regulada. A
inteno era descobrir se essas novas abordagens melhoravam a qualidade do tratamento,
dos resultados da sade e do emprego para pacientes com depresso. A interveno foi
realizada com o auxlio de especialistas locais e enfermeiros capazes de proporcionar
instruo a clnicos e a pacientes. Os enfermeiros tambm ficaram responsveis pelo
seguimento teraputico ou ainda psicoteraputas qualificados fizeram o acompanhamento
103
dos casos. Em razo desse programa, a qualidade do tratamento, os resultados
para a sade mental e a permanncia no emprego apresentaram-se mais favorveis
no decorrer de um ano. De um modo geral, as consultas mdicas no aumentaram.
Wells K,B, Sherbourne C, Schoenbaum M, Duan N, Meredith L, Unutzer J, Miranda J, Carney M, Rubenstein LV.
Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: A randomized
controlled trial. JAMA 2000;283(2):212-220.
Em um projeto similar, um programa de aperfeioamento da qualidade da
ateno primria para depresso obteve xito. Quarenta e seis clnicas de
tratamento e 1.356 pacientes participaram desse ensaio randomizado controlado.
A nova abordagem inclua treinamento especial para mdicos e enfermeiros,
utilizao de materiais educacionais e de avaliao, bem como o incio do
seguimento da aderncia aos medicamentos ou de terapia comportamental-cognitiva
a cargo dos enfermeiros. Os resultados do programa indicaram que, comparado
ao tratamento usual, os custos aumentaram. No entanto, 24 meses depois, os
pacientes que fizeram parte do programa ficaram menos dias com sintomas
depressivos e mantiveram seus empregos por um tempo maior do que os pacientes
que se submeteram ao tratamento padro.
Schoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, Duan N, Rubenstein LV, Miranda J, Meredith LS, Carney MF, Wells K. Cost-
effectiveness of Practice-Initiated Quality Improvement for Depression: Results of a Randomized Controlled Trial.
Journal of the American Medical Association 2001;286:1325-1335.
Abordagens inovadoras resultam em melhores processos
de ateno sade
Quatrocentos anos de espera so poupados
O Servio Nacional de Sade do Reino Unido (NHS) apresentou grandes progressos
na continuidade da ateno para pacientes com cncer. Duas metas do NHS so fomentar
excelente tratamento e sustentar uma reestruturao dos processos de ateno em
benefcio dos pacientes. As estimativas indicam que o projeto poupou 400 anos de
tempo de espera para pacientes com cncer de mama, de pulmo, do intestino, da prstata
e de ovrio. Alm disso, identificaram-se mais de 200 formas de se aperfeioar os
servios e a maioria das melhorias ocorreram com praticamente poucos recursos novos.
Mayor S. Pilot projects show cancer treatment can be speeded up. BMJ 2001;322:69.
Pacientes recebem a ateno de que necessitam
Nos Estados Unidos, uma nova abordagem para gerenciar o diabetes em um sistema
de sade integrado tem obtido grande xito na melhoria do acesso educao essencial
sobre o gerenciamento dessa condio crnica e qualidade da ateno para o diabetes.
O programa abrangente e envolve tanto pacientes quanto prestadores. Engloba
diretrizes prticas, triagem mdica, relatrios dos prestadores, educao sobre o diabetes,
consultas clnicas direcionadas, fcil acesso ao tratamento e sistemas de alerta. Os resultados
indicaram melhoras significativas na triagem preventiva, maior acesso a informaes
sobre o diabetes e reduo dos nveis de glicohemoglobina.
Freidman N, Gleeson J, Kent M, Foris M, Rodriguez D, Cypress M. Management of diabetes mellitus in the Lovelace
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Health Systems EPISODES OF CARE program. Eff Clin Pract 1998;1(1):5-11.
Nvel de triagem aumenta
Nos Estados Unidos, uma grande organizao privada de sade est adotando uma
abordagem baseada na populao visando melhorar os resultados para seus 13.000
pacientes com diabetes. Esse novo programa auxilia equipes de ateno primria a
melhorar a assistncia dispensada a pacientes com diabetes. Com base em um modelo
integrado de tratamento crnico, o programa inclui um registro on-line de
pacientes, diretrizes baseadas em evidncias para tratamento de rotina do diabetes,
maior apoio ao autogerenciamento do paciente e reestruturao das prticas com
105
a incorporao de visitas em grupos. Os resultados demonstraram os seguintes
avanos:
Aumento das taxas de avaliao retiniana de 56% para 70%.
Aumento das taxas de avaliao renal de 18% para 68%.
Aumento das taxas de exames do p de 18% para 82%.
Aumento das taxas de hemoglobina glicosilada de 72% para 92%.
Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maintenance Organization: Efficacy of care management using cluster
visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017.
Resumo
Novas estratgias e programas criativos para melhorar o gerenciamento e os resultados
associados s condies crnicas esto sendo desenvolvidos em todo o mundo. Essas
inovaes vo desde a educao e capacitao em autogerenciamento at a integrao de
voluntrios e pessoas comuns da comunidade para prestar servios. Os elaboradores de
programas criativos fizeram uso de novas formas de pr em prtica o programa,
incluindo visitas em grupo, seguimento por telefone e estratgias domiciliares.
As evidncias obtidas em estudos de casos e ensaios randomizados so importantes
mesmo nos estgios iniciais de desenvolvimento da pesquisa. Em princpio, vrios dos
componentes estruturais do modelo CICC foram avaliados. No entanto, a estrutura
completa (i.e., nveis da poltica, da organizao/ comunidade e do paciente) ainda no
foi totalmente testada e muitos de seus componentes foram examinados apenas em
pases desenvolvidos. Cada regio deve comear a desenvolver sua prpria base de
evidncia para o tratamento das condies crnicas. A
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