Вы находитесь на странице: 1из 27

Infecciones del tracto

urinario

Dra. Laura Barcán


Sección Infectología
Servicio de Clínica Médica
Hospital Italiano Bs. As.
ITU: Clasificación
ITU complicada
• Anormalidades estructurales o metabólicas
• Alteraciones de la inmunidad
• Patógenos inusuales

ITU no complicada
Ausencia de factores asociados
• Cistitis aguda
• Pielonefritis
• Bacteriuria asintomática
www.sadi.org.ar
Infección urinaria no complicada
Ausencia de condiciones que predispongan a la IU o a la
falla de tratamiento
Factores para caracterizar el episodio
Edad, sexo, embarazo, comorbilidades, adquisición, instrumentación urológica
previa, sonda vesical, número de IU previas, uso reciente de ATB, alteraciones de la
vía urinaria, DBT, Inmunocompromiso, forma clínica.

La caracterización correcta tiene implicancias en


• Evaluación inicial
• Tratamiento
• Duración del tratamiento
• Evaluación de la vía urinaria post-tratamiento
Interpretación del episodio según
recuento de colonias, síntomas y sedimento

Recuento Síntomas o Interpretación


ufc/ml leucocituria
≥10 3 presentes Infección urinaria
≥10 5 ausentes Bacteriuria asintomática*
103 - 10 4 ausentes Repetir estudio
10 2 - 10 3 ausentes Probable contaminación

• 2 muestras de UC
• Piocitos: ningún valor

Consenso Intersociedades 2006


Urocultivo
Falsos Positivos Falsos Negativos
- Contaminación con fluídos - ATB previo.
vaginales - “Arrastre” antiséptico
- Orina sin refrigerar * - Obstrucción uretral
completa.
- Antiséptico contaminado
- pH<5 o >8.5
- Error del laboratorio
- Densidad <1003
- Gérmenes inusuales.
- Retención < 3 h.

* 20’ambiente, 48-72 hs.en heladera (4-8•C).


Cistitis aguda en la mujer

Disuria + 80% probabilidades


polaquiuria / urgencia de IU

25% probabilidades
Disuria de IU
No: 90%

Vaginitis
50%: IU 40%: S. Uretral
Herpes genital
UC > 10 5 ufc/ml agudo
Si: 10%
ITU no complicadas
Cistitis
Ante la presencia de síntomas clásicos de IU: iniciar
tratamiento ATB (AII)
• Ante 2° ep. de IU: Ecografía (B II)
• 1/3 de “cistitis” son pielonefritis ocultas
A quién pedir UC en IU no complicadas
• Sospecha de IU complicada o PN
• Síntomas no característicos de IU
• Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento
• Recaída dentro del mes
Consenso Intersociedades 2006
Infección urinaria
Factores que determinan la elección del antibiótico

• Espectro antimicrobiano
• Concentración urinaria
• Dosis espaciadas
• Efectividad a niveles subterapéuticos
• Efecto sobre la flora fecal y vaginal
• Efectos adversos
• Costos
Tratamiento de cistitis aguda
en la mujer
10-14 días

Monodosis

3-5 días
Norrby S, Rev Infect Dis 1990;12:458-467 Car J., et al,Family Practice 2003;20:452-456
Tratamiento empírico de cistitis aguda

• Cotrimoxazol: droga más estudiada para ITU


• Eficacia 3 días igual a 10 días, mejor que
monodosis
• Resistencia a TMS 20-22%: usar otra droga
para tratamiento empírico de cistitis

Gupta K., et al. Annals Intern Med 2001;135:41-50


Le TP., et al. Clin Infect Dis 2001;33:615-621
SIR: Sistema informatizado de resistencia. 22 centros de todo el país.
período 2000-2004. Boletín N° 167. SADEBAC
Estudio Vigi-A / SADI. n:124. XI Congreso Panamericano de Infectología.
2003.
Tratamiento empírico de cistitis aguda
• Trimetoprima-sulfametoxazol 3 d. ( AI)

• Pac. que han recibido ATB 6 m. previos:


quinolonas 3 d. o nitrofurantoína 7 d. (AI)

• Beta lactámicos: duración 5. a 7 d.

• Fosfomicina: buena alternativa. Eficacia


comparable a TMS o nitrofurantoína. Menos
experiencia
Tratamiento empírico
Relevamiento de patrones de resistencia local

Esquemas ATB racionales

Menor morbimortalidad

Menor costo económico y biológico


ITU recurrente
Ep. Frecuentes Ep. Infrecuentes
≥ 2 en 6 m o ≤ 3 en 1 año
≥ 3 en 1 año

Profilaxis
ATB Autotratamiento
prolongada
Post-coito
6-12 m

Nicolle L. Infection 1992;20 suppl 3:S 203-205


Infección urinaria
Tratamiento no antibiótico

• Analgésicos urinarios fenazopiridina


• Acidificación de la orina (DII)
• Hidratación no se recomienda
• Jugo de Arándano (Cranberry Juice)
• Evitar la constipación
• Estrógenos tópicos
Pielonefritis no complicada
• Internación: embarazo, vómitos, inestabilidad
hemodinámica, dudas diagnósticas (BII)
• Tratamiento empírico oral: quinolonas (cipro)
• Persistencia de los síntomas a las 72 hs:
Ecografía
• Duración del tratamiento: 7-14 d (B II)
Bacteriuria asintomática
Presencia de bacterias en orina, en pacientes sin síntomas
atribuíbles a una infección urinaria

Prevalencia
Mujeres sanas premenopáusicas 1-5%
Mujeres embarazadas 1.9 – 9.5%
Mujeres post menopáusicas 50-70 a. 2.8 – 8.6%
Mujeres diabéticas 9 - 27%
Hombres diabéticos 0.7 – 11%
Mujeres ancianas (comunidad) 10.8 – 16%
Hombres ancianos (comunidad) 3.6 - 19%
Mujeres ancianas (geriátricos) 25 - 50 %
Hombres ancianos (geriátricos) 15 - 40%
Pac. con lesión medular (cateterismo itte) 23 - 89%
Pac. con lesión medular (condon, colector) 57%
Pac. en hemodiálisis 28%
Pac. con sonda vesical (corta duración) 9 -23%
Pac. con sonda vesical (larga duración) 100%

Nicolle L., et al. CID 2005;40:643-54


Pesquisa de Bacteriuria
asintomática

SI NO
• Mujeres embarazadas (AI) • Mujer joven
• Pacientes que van a ser • Ancianos
sometidos a procedimientos • Diabetes
urológicos (AIII) • Pacientes sondados
• Pacientes que van a ser • Pacientes con daño
sometidos a CCV o cirugías medular
limpias con colocación de Tx renal: no se pueden
prótesis (CIII) hacer recomendaciones
Nicolle L., et al. Clin Infect Dis 2005;40:646-654
ITU en embarazadas
• Las IU altas no tratadas se asocian a mayor mortalidad fetal, bajo
peso y prematurez.

• Bacteriuria asintomática: 2-7% . 3-7 d de trat. Urocultivo de control.


Trat empírico con NFT o cefalexina. Sin tratamiento: 1/3 cistitis, 30-
50% pielonefritis
• Cistitis: Urocultivo diagnóstico. Tratamiento 7 días. Recurrencias
17%: Seguimiento con urocultivo mensual hasta el parto
• Pielonefritis: Urocultivo diagnóstico. Hemocultivo. Tratamiento 10-14
d. IV u oral. ATB: Cefalosporinas (1°ó 3°), AMS, gent amicina (C
FDA). Recurrencias 25%. Seguimiento con urocultivo mensual
hasta el parto

US Preventive Services Task Force www.preventiveservice.ahrg.gov


ITU en embarazo

Urocultivo semana 12-16

NEGATIVO

Sin factores de riesgo Con factores de riesgo

No repetir urocultivo Repetir urocultivo en


3er trimestre
Seguimiento ITU en embarazo
Urocultivo + semana 16,
cistitis o pielonefritis

Tratamiento

Urocultivo de control Positivo


Negativo

Retratamiento
Urocultivo mensual

Urocultivo de control

Negativo Positivo

Positivo Profilaxis hasta el


parto
IU en la mujer post-menopáusica
• Incidencia: 10-30%
• Mayor colonización vaginal con BGN y mayor incidencia
de bacteriuria
• Cambios condiciones vaginales:
– Pérdida de Lactobacillus
– Aumento del pH
• Mayor número de factores asociados
• Tratamiento: sin variantes
IU en el hombre
• Hombres jóvenes: poco frecuentes
• Hombres > 50 a: aumento incidencia (agrandamiento prostático,
prostatitis, instrumentación urológica)
• Siempre complicadas
• Etiogía: E. Coli 50%
Proteus, Providencia
Gram + (enterococo, S. Saprophiticus)
• Tratamiento: ITU bajas: 7-10 d
• Pielonefritis: 10-14 d
• Sospecha de prostatitis: quinolonas

LipskyB., et al., Hospital Practice 2000;35-53-59 Ulleryd P., et al. Scand J Infect Dis 2003;35:34-39
IU en el hombre
• Evaluación por imágenes
• Falla respuesta al tratamiento
• Recurrencias
• Hematuria microscópica persistente
• Recurrencias: pensar en prostatitis bacteriana
• Diagnóstico por masaje prostático o prolongar el tratamiento(B III)
• Prostatitis crónica o S. de dolor pélvico crónico
• 90-95% de las prostatitis
• Dolor + síntomas urinarios + eyaculatorios
• No hay tratamiento efectivo, pero se recomienda tratamiento ATB
• 1°: quinolonas, alternativas: doxiciclina, minocicl ina, TMS

Habermacher GM.,et al. Annu Rev Med 2006;57: 195-206


IU en pacientes con sonda vesical
• Bacteriuria: 3-10% día 100% al mes
• 25% IU y 1-4% bacteriemia
• IU: 10 2-3 ufc/ml + síntomas
• Flora: catéteres de corta y larga duración
• Biofilm
• Diagnóstico:
• Punción proximal de sonda
• Recambio de catéter
• Tratamiento: según datos locales , 7-14 d
Prevención de IU en pacientes con sonda
vesical
• Correcta indicación de colocación y permanencia (no!!!
por incontinencia)
• Colocación con técnica estéril
• Lavado de manos
• Mantener sistema cerrado
• Bolsa colectora por debajo del nivel vesical y fijada al
muslo
• No recambio periódico, rutinario de sonda vesical