Neumonías Asociadas al

Ámbito y Cuidado de la Salud

(NACS)

Dra. Teresa Zitto

Dr. Horacio López

Centro de Infectología – Inst. Afiliada a la Facultad de Medicina UBA

 Introducción
• La neumonía representa la segunda causa de
infección asociadas al cuidado de la salud

• La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1.000

ingresos.

• Es 6 a 20 veces más frecuente en los pacientes

que reciben ventilación mecánica (VM), siendo
la incidencia en estos pacientes del 1 a 4 casos
por 1000 días de VM.
 Impacto de las neumonías
nosocomiales
• Las tasas de mortalidad varían entre el 20 al
41%, dependiendo del microorganismo
infectante y las enfermedades subyacentes
del paciente.

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249
Bercault et al, Crit Care Med 2001;29:2303
 Definiciones
• La Neumonía asociada a ventilador
(NAV), es la que aparece después de 48 a
72 hs de la intubación endotraqueal.

• La neumonía intrahospitalaria (NoNAV) es

aquella que se presenta después de las
48 hs de internación y que no estaba
incubándose al momento del ingreso.
• Comienzo temprano
– Ocurre dentro de los 4 días de la internación y
frecuentemente es causada por los microorganismos
de la comunidad (Moraxella catarrhalis, H influenzae,
S pneumoniae y S. aureus).

• Comienzo tardío
– Se desarrolla después de 4 a 7 días y los
microorganismos involucrados generalmente son del
ámbito hospitalario y que colonizan la orofaringe del
paciente
 Factores de riesgo para microorganismos
multirresistentes (MOR) causantes de neumonía
asociada al cuidado de la salud

- Uso previo de antibióticos (tres meses)

- Duración de la internación de 5 ó más días
- Alta resistencia antibiótica en la institución
- Otros factores de riesgo de NACS
• Hospitalización previa, dentro de los 90días
• Residentes de instituciones crónicas
• Internación domiciliaria
• Diálisis crónica dentro de los 30 días
• Familiar con MOR
- Inmunosupresión por la enfermedad o el tratamiento
 Score Clínico de Infección
Pulmonar (CPIS)
SCORE > 6 puntos: sugiere NAV

Temperatura Oxigenación Secreciones

0= 36.5º - 38.4º 0= PAFI >240 o SDRA 0= <14

1= 38.5º - 38.9º 2= PAFI <240 y sin 1= >14

evidencias de SDRA 2= purulencia
2= <36º ó >39º
Cultivo
Leucocitos Radiología
0= mínimo o sin
0= 4.000 – 11.000 0= sin infiltrado
crecimiento
1= <4.000 ó >11.000 1= infiltrado difuso o
1= moderado
emparches
2= >500 formas inmaduras crecimiento
2= infiltrado localizado
2= mayor crecimiento
 Factores de riesgo de NACS
• El principal factor de riesgo es
la ventilación mecánica.

• La ventilación no invasiva
(VNI) es una alternativa
interesante para aquellos
pacientes con exacerbación de
la EPOC, hipoxemia aguda e
insuficiencia respiratoria, y
para algunos pacientes
inmunosuprimidos con
infiltrados pulmonares e
insuficiencia respiratoria.
 Factores de riesgo de NACS
• El motivo de internación: quemados, trauma,
enfermedad del sistema nervioso central, cirugía toraco-
abdominal, alteración del estado de conciencia,
broncoaspiración, enfermedad pulmonar crónica
subyacente.
• Los mayores de 70 años
• Los cambios de los circuitos del ventilador dentro de las
24 horas
• La profilaxis del sangrado por stress con cimetidina con
o sin antiácidos.
• El uso de antimicrobianos.
• La utilización de sondas nasogástricas
• La realización de broncoscopía reciente.
 Factores pronósticos de mortalidad

• Edad avanzada
• Presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal
• Inmunosupresión (cáncer, trasplantados, SIDA, etc)
• UCI quirúrgicas
• Necesidad de oxígeno a más de 35%
• Necesidad de presión positiva al final de espiración
• Reintubación
• Disfunción orgánica no pulmonar
• Shock
• Sepsis
• Compromiso bilateral
• Tratamiento antibiótico inadecuado
• Neumonía tardía y por microorganismos multirresistentes
 Tratamiento empírico de NACS
Tratamiento empírico inicial en la NACS (NAV o NoNAV)

Comienzo tardío (>4días) y/o

factores de riesgo de MOR

NO SI

TEI con espectro limitado TEI de amplio espectro cubriendo los

MOR de la institución según patrón de
sensibilidad

Ampicilina – inhib. B-lactamasas Cobertura antipseudomónica1

Ceftriaxona +
Levofloxacina Aminoglucósidos2 o quinolonas
Ertapenem antipseudomónicas
+
Cobertura contra SAMR3
1Cefalosporinas: ceftazidima o cefepima; carbapenem: imipenem o meropenem; betalactámico +
inhibidor de betalactamasas: piperacilina tazobactam
2Aminoglucósido: amikacina, gentamicina; quinolonas: ciprofloxacina o levofloxacina
3 S. aureus meticilino resistente (SAMR): vancomicina o linezolid
 Posición de la cabecera
Correcta Incorrecta
• Entre 30 a 45º

www.hcapatientsafety.org
Elevación de la cabecera a 30-45º

Reduce el reflujo y la aspiración de

microorganismos
 Acumulación de radioactivo en
aspirado endobronqueal
Conteo/min
4500
4000
3500
3000
2500 supina
2000 30-45º
1500
1000
500
0
0 Tiempo 5 horas
Ann Intern Med 1002;116:540-3
Pacientes intubados con VM asignados
a posición semisentado o supina (n=86)
Impacto de NAV
Posición Semisentado Supina

Sospecha de NAV 8% 34%

(IC 10-42%: p=0.003)

NAV confirmada 5% 23%

(IC 4-32%: p=0.018)

Drakulovic MB. Lancet.1999;354:1851-1858.

www.hcapatientsafety.org
Succión subglótica

• Deberá ser realizada antes

de:
– La aspiración endotratqueal
– Desinflar el manguito
– Reposicionar al paciente

Prevenir la aspiración de
secreciones
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
Kollef et al, Chest 1999;116;1339
 Aspiración continua de
secreción subglótica y NAV
NAV Aspiración Control Riesgo
subglótica (n=77) relativo
(n=76)
% de NAV 18.4 32.5 1.76

NAV/1000 días VM 19.9 39.6 1.98

Ann Intern Med 1995;122:179-86

 Estrategias para minimizar el riesgo de
contaminación de los equipos
• Las tubuladuras o circuitos externos no requieren ser
recambiados sistemáticamente, salvo que haya sangre o
agua acumulada en las tubuladuras. Se demostró
disminución en la incidencia de NAV cuando se
realizaban espaciadamente o con el cese de la VM.

• Los fluidos para la humidificación deben ser estériles.

• Esterilización, decontaminación y mantenimiento de los

equipos respiratorios
 Estrategias de prevención
• Limitar la administración de medicamentos que alteren
el estado de conciencia

• Colocar a los pacientes con alteración del estado mental

en una posición que limite la posibilidad de aspiración.

• Evitar la administración de alimentos por vía oral a los

pacientes con trastornos de la deglución.

• La fisioterapia preoperatoria evita la neumonía

postoperatoria en pacientes con enfermedad respiratoria
crónica.