NOTA CLINICA

F. Caabate Reche, J.J. Garca Peas, M. Gonzlez-Ripoll Garzn, C. Ruiz Gmez, J. Lpez Muoz An Esp Pediatr 1996;45:205-208.

Sndrome velocardiofacial. Evolucin natural de cuatro casos. Malformaciones asociadas

Introduccin El sndrome velocardiofacial (SVCF), definido por primera vez por Shprintzen en 1978(1) en 12 nios, aunque descrito ya por Strong en un caso familiar previamente(2), se caracteriza por presentar(3) fisura palatina abierta o submucosa, anomalas cardacas, particularmente de tipo conotruncal, facies dismrfica, hipotona, retraso del desarrollo con dificultad de aprendizaje y estatura baja como hallazgos caractersticos. Es un cuadro de presentacin muy infrecuente y que se publica muy escasamente fuera de la institucin que lo comunic originalmente, y que es centro de referencia para su manejo(3). Tras revisar mediante Med Line la literatura internacional sobre el cuadro en los ltimos 15 aos, no hemos encontrado ningn caso publicado en lengua espaola. Presentamos cuatro casos de SVCF, describiendo su evolucin natural, as como las distintas anomalas asociadas. Se comentan aspectos genticos del cuadro. Se insiste en la importancia del conocimiento del cuadro para el pediatra interesado en la dismorfologa. Material y mtodos Revisamos de forma retrospectiva las historias clnicas de cuatro nios (dos varones y dos mujeres) diagnosticados de SVCF entre enero de 1991 y junio de 1994, en virtud de la asociacin de: 1) Dismorfia facial caracterstica: facies alargada, hipertelorismo, raz nasal ancha, nariz prominente, philtrum labial largo, orejas displsicas y asimetra facial con el llanto. 2) Cardiopata congnita, y 3) Anomalas palatinas. En todos los pacientes se analizan: debut clnico, antecedentes personales y familiares, tipo de cardiopata congnita, dismorfia facial, anomalas palatinas, malformaciones asociadas, desarrollo psicomotor y pondoestatural y evolucin clnica. En todos los casos se realizaron: analtica hemtica (hemograma, bioqumica general, coagulacin), valoracin cardiolgica (radiografa de trax, ECG y ecografa), TAC craneal, ecografa abdominal, cariotipo con estudio de bandas, estudio inmunolgico (inmunoglobulinas y poblaciones linfocitarias) y
Servicio de Pediatra. Hospital Torrecrdenas. Almera. Correspondencia: Francisco Caabate Reche. C/ Blasco Ibez 25, 2-5. 04006 Almera. Recibido: Julio 1995 Aceptado: Febrero 1996

Figura 1. Dismorfia facial. Caso n 1. Hipertelorismo, raz nasal ancha y hundida, philtrum labial largo, asimetra facial con el llanto.

valoracin oftalmolgica (oftalmoscopia). En tres casos (nms. 1, 2, 4) se realiz cateterismo cardaco. En dos (casos 1 y 4), trnsito digestivo superior con estudio seriado de deglucin y valoracin ORL, mediante laringoscopia directa e indirecta. En tres casos (nms. 1, 2 y 4), EEG. En uno, RMN craneal (n 1). En tres casos, estudio de serie esqueltica.

Resultados Los cuatro casos debutaron clnicamente en perodo neonatal inmediato, asociando soplo cardaco y dismorfia facial. En los casos 1 y 4 se present adems crisis de cianosis en las primeras horas de vida. Antecedentes familiaries: caso n 2, comunicacin interventricular en un hermano. Tres de los casos procedan de reas de nuestra provincia en las cuales el cultivo intensivo bajo plstico es prctica habitual. El 4 es de etnia gitana. El embarazo fue normal, y el parto a trmino, vaginal y eutcico en los cuatro casos. El caso n 1 present hidramnios y crecimiento intrauterino retardado grave (peso recin nacido 1.950 g, permetro ceflico 34 cm, longitud 44 cm). Los hallazgos cardiolgicos se desarrollan en la tabla I. Los cuatro casos asociaron dismorfia facial tpica ya descrita, muy marcada en el caso n 1 (Fig. 1), y asimetra facial con el llanto secundaria a hipoplasia del orbicular oris. Entre las anomalas palatinas, tres de los casos (nms. 1, 3, 4) mostraron paladar ojival con incoordinacin velofarngea. El caso 2 present fisura palatina com-

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Tabla I

Hallazgos cardiolgicos Debut cardiolg. RN cianosis, 8 h soplo en b.p.i. y zona de ductus Crisis de cianosis RN severas recurrentes e invalidantes ICC RN frecuentes descompensaciones Rx trax Corazn en zueco. Hipoperf. pulmonar Ecocardiografa Atresia val. pulmonar, CIV membranosa Hipertrofia VD, Hipoplasia pulmonar Cateterismo Ramas pulmonares hipoplsicas

Cardiopata congnita 1. Fallot, atresia val. pulmonar hipoplasia ramas pul.

tronco 2. Fallot RN soplo sistlico en mesocardio Desde los 3m ocasionales bien toleradas No No Igual 1 EP valvul. CIV membranosa Hipertrofia VD, arco artico der. EP supravalv. Vlvula, infundbulo y arco pulmonar normales Igual 1 Situacin Fallot

3. Estenosis pulmonar supravalv.

RN soplo sistlico foco pulmonar

No

Leve cardiomegalia derecha

No realizado

4.

Fallot Atresia pulmonar Hipoplasia ramas pul.

RN cianosis 12 h soplo en b.p.i. y en rea ductus

RN severas, recurrentes

Debut 2 m Bien controlada con diurticos

Igual 1

Igual 1

pleta del paladar seo y blando. Los casos 1, 2 y 4 presentaron retraso pondoestatural moderado-severo, de inicio desde el primer trimestre, con mayor afectacin del peso, adems de infecciones respiratorias de repeticin. Tambin tres de los casos (nms. 1, 3, 4) asociaron retraso psicomotor moderado-severo de carcter mixto, con mayor componente esttico, desde las primeras fases de desarrollo. Los casos 1 y 4 presentaron crisis de broncoespasmo, de carcter moderado-grave, sin infeccin previa. Otras malformaciones asociadas se describen en la tabla II. En los casos 1 y 2 se produjeron crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas coincidentes con fiebre y con estudio EEG normal. El n 4 asoci crisis parciales motoras con fiebre y sin ella, con focalidad parietal derecha en el estudio EEG. Entre los exmenes complementarios destacan: estudio de metabolismo fosfoclcico, inmunolgico y cariotipo normales. Radiografa de trax (Fig. 2): corazn en zueco con disminucin de la perfusin pulmonar en los casos afectos de situacin Fallot; imagen tmica normal. TAC craneal: atrofia crticosubcortical en el caso n 4 e hidrocefalia tetraventricular en el caso 1. En ste la RMN craneal mostr hipogenesia-atrofia del cuerpo calloso, con hidrocefalia tetraventricular no activa. Se

realiz ciruga cardaca mediante la intervencin de Blalock Tausig en perodo neonatal en los caso 1 y 4 y a los 2 aos de edad en el caso 3. El caso n 1 que precis cierre de la fstula traqueoesofgica en perodo neonatal inmediato y posteriormente gastrostoma para alimentacin, fue exitus a los 30 meses de vida como consecuencia de su insuficiencia cardaca congestiva, tras un episodio de hemorragia digestiva alta masiva.

Comentarios El SVCF es un cuadro de descripcin reciente y manejo muy centralizado(3). Shprintzen y cols. haban publicado, hasta 1991, 60 casos(3,4), siendo 87 los casos que hemos podido recoger descritos por otros autores hasta la actualidad(3,5,6). A pesar de esta relativa escasez de publicaciones sobre el cuadro, sus caractersticas se han ido delimitando progresivamente en los ltimos 15 aos. Todos los pacientes tienen una apariencia facial similar, ya comentada. En los 60 pacientes descritos por Shprintzen en 1981(4) las malformaciones cardiovasculares ms frecuentes fueron: defecto del septo ventricular, arco artico derecho y tetraloga de Fallot. La presencia de SVCF es frecuente en pacientes que, como dos de nuestros casos, presentan defectos del

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ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Tabla II

Otras malformaciones asociadas Caso 2 Caso 3 Displasia No de caderas bilateral Caso 4 Hernia inguinal bilateral

Caso 1 Atresia esfago tipo II (clasificacin de Ladd) Hidrocefalia tetraventricular no activa Hipogenesia Atrofia de cuerpo calloso Persistencia del vtreo primitivo Atrofia ptica Displasia de cadera bilateral

Hidronefrosis por estenosis pieloureteral bilateral

Atrofia corticosubcortical moderada

Figura 2. Radiografa de trax. Caso n 4. Imagen tmica normal. Corazn en zueco con disminucin de la perfusin pulmonar.

septo ventricular asociados a atresia pulmonar y arterias pulmonares hipoplsicas(5). Esta grave forma de tetraloga de Fallot, denominada inicialmente por autores japoneses(8) como facies de anomala conotruncal, no es probablemente ms que una variante del SVCF(3,5). El sndrome cardiofacial de Cayler descrito por este autor en 1969(9) asocia cardiopata congnita con facies de llanto asimtrico por hipoplasia de msculo triangular de los labios. Ocho de los 11 pacientes descritos por Rodrguez Nez y cols.(10), en los que se encontr facies asimtrica con el llanto asociada con otras malformaciones congnitas, presentaron sndrome de Cayler con afectacin cardaca preferentemente del rea conotruncal. En otro caso, en el que no se demostr cardiopata asociada, presentaba facies asimtrica con el llanto y paladar ojival. Todo ello hace pensar que tambin nos encontramos en este caso ante una manifestacin ms de un sndrome de amplio espectro que engloba diferentes entidades. La presencia de retraso psicomotor y pondoestatural es habitual en los pacientes afectos de SVCF(1,5). Las crisis de broncoespasmo descritas por primera vez por Jedele y cols.(5) en pacientes afectos del cuadro, se presentaron en dos de nuestros casos. Aunque en tres casos registramos infecciones respiratorias de repeticin, en ninguno se apreci hipocalcemia, disminucin radiolgica del volumen tmico o alteraciones en el estudio inmunolgico, hallazgos tambin habituales del cuadro. Precisamente la similitud clnica del SVCF con el sndrome de Di George, llev a establecer una correlacin entre los dos cuadros(11). A su vez, el conocimiento de que una traslocacin no balanceada entre el brazo corto y la regin proximal del cromosoma 22, 22 (22pter 11) era la alteracin gentica ms frecuente en el segundo(7,12), motiv el anlisis mediante gentica molecular de la misma zona en los pacientes afectos de SVCF, consiguindose demostrar una delecin en el interior del brazo largo del cromosoma 22 (22q11). Siguiendo este mismo razo-

namiento, esta alteracin se ha detectado no slo en el SVCF y el de Di George, sino tambin recientemente(13,14) en algunos tipos de defectos cardacos conotruncales, en el sndrome de Cayler, as como en la anomala de facies conotruncal descritos previamente. Todo ello ha llevado a englobar este conjunto de procesos que se caracterizan por presentar anomalas faciales asociadas a afectacin cardaca preferentemente dentro del rea conotruncal, y en las que existe una base gentica comn dentro del denominado, de forma genrica, fenotipo CATCH 22(14). En el paciente afecto de SVCF la presencia de esta alteracin gentica no es predictora de la expresin fenotpica que puede ser muy variable(7). La tcnica de hibridacin con fluorescencia in situ de los cromosomas en metafase usando las pruebas de csmidos de la regin cromosmica del sndrome de Di George, consigue la deteccin de la delecin en el 68% de los pacientes afectos de SVCF, haciendo posible, adems, el diagnstico prenatal del cuadro(15). El estudio gentico fue normal en los cuatro casos que presentamos. Aunque en todos los casos su peticin fue orientada, se utiliz tecnologa convencional. Shprintzen y cols.(4) refieren cuatro madres sanas que recibieron agentes inductores del embarazo durante el primer trimestre y una madre que estuvo expuesta a gases anestsicos durante el mismo. En nuestros casos destaca una presentacin muy recortada en el tiempo, perteneciendo tres de ellos a una zona de nuestra provincia, el poniente almeriense, en que el cultivo intensivo bajo plstico es prctica habitual y el medio de vida de las familias afectas, lo que conlleva la frecuente exposicin a pesticidas durante el embarazo. El cuadro se ha relacionado en general con pacientes de etnia caucsica(3), no habindose descrito en nios de etnia gitana, a la que pertenece nuestro cuarto caso. Terminamos resaltando la importancia de este cuadro, probablemente infradiagnosticado, y que debe sospecharse en todo paciente con dismorfia facial pecular, asociada a cardiopata congnita principalmente del tipo de Fallot. En todos los casos de

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SVCF debe realizarse, adems, estudio de metabolismo fosfoclcico e inmunolgico para descartar la posible asociacin con sndrome de Di George.

Bibliografa
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