Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Alexandre de Arajo Pereira Organizador

SRIE NESCON DE INFORMES TCNICOS - n 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Alexandre de Arajo Pereira Organizador

SRIE NESCON DE INFORMES TCNICOS - n 3

Belo Horizonte Nescon UFMG 2009

 2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon) A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.

Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling

Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila Coordenadoria da UAB na UFMG Coordenadora: Ione Maria Ferreira de Oliveira Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira

Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Projeto Grfico Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi Diagramao Ana Lucia Chagas Eric Samuel

Pereira, Alexandre de Arajo

Diretrizes para sade mental em ateno bsica / Organizado por Alexandre de Arajo Pereira. -- Belo Horizonte: NESCON/UFMG, 2009. 44p. (Srie Nescon de Informes Tcnicos, n. 3 ISBN 978-85-60914-02-9

1.Sade Mental. 2. Diretrizes. I. PEREIRA, Alexandre de Arajo. II. DIAS, Ruth Borges. III.Universidade Federal de Minas Gerais. Ncleo de Educao em Sade Coletiva.

A produo desse material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Sumrio

Apresentao dos autores .................................................................................. 06 Apresentao ....................................................................................................... 07 Seo 1 | Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento a Entrevista Motivacional Ruth Borges Dias ............................................... 08 Seo 2 | Diretrizes de abordagem psicoterpica na ateno primria Alexandre de Arajo Pereira ...............................................................................25 Seo 3 | Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas Alexandre de Arajo Pereira .................................... 30 Seo 4 | Diretrizes para abordagem da abstinncia alcolica Alexandre de Arajo Pereira ...............................................................................36 Seo 5 | Diretrizes gerais para o uso de conteno qumica Alexandre de Arajo Pereira ...............................................................................40

Apresentao dos autores

Alexandre de Arajo Pereira

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Psiquiatria pela Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em Educao Mdica pela Escola Nacional de Sade Pblica de Cuba. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Alfenas/Belo Horizonte. Coordenador de Sade Mental de Sobral CE (20012004). Referncia Tcnica de Sade Mental de Betim MG (20062008) e consultor em sade mental e ateno primria.

Ruth Borges Dias

Mdica pela Faculdade Cincias Mdicas de Minas Gerais. Residncia de Pediatria pela Fundao Lucas Machado. Mdica de Famlia e Comunidade (Especializao pelo Hospital Italiano de Buenos Aires e Titulao pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade - SBMFC). Docente da Faculdade de Medicina da Univerdidade de Alfenas/ Belo Horizonte. Analista de Promoo da Sade Unimed Federao Minas Gerais. Consultora em Estratgia de Sade da Famlia e Ateno Primria. Presidente da Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade (Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade - AMMFC) gestes 2007-2009 e 2009-2011.

Apresentao

Esta publicao foi elaborada com o objetivo de fornecer informaes que possam auxiliar os profissionais da ateno bsica a conduzir situaes clnicas no campo da sade mental. Os textos aqui escritos fazem parte das referncias de leitura obrigatria do mdulo de Sade Mental, do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), modalidade a distncia, realizado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/ Faculdade de Educao, Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem.

Os seguintes temas foram abordados: diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento a entrevista motivacional; diretrizes de abordagem psicoterpica na ateno primria; diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas; diretrizes para abordagem da abstinncia alcolica e diretrizes para o uso de conteno qumica. Essa publicao eletrnica tem apoio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva Nescon da Faculdade de Medicina da UFMG.

Seo 1
Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento a Entrevista Motivacional nal

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

A mudana comportamental um processo e as pessoas tm diversos nveis de motivao. A motivao pode ser definida como a probabilidade de que um indivduo se envolva, continue e adira a uma estratgia especfica de mudana. A motivao no deve ser encarada como um trao de personalidade inerente ao carter, mas sim um estado de prontido ou vontade de mudar, que pode flutuar de um momento para outro e de uma situao para outra. O Modelo Transterico de Prochaska e DiClemente (PROCHASKA e DICLEMENTE 1982), descreve a prontido para a mudana como estgios pelos quais o indivduo transita, sendo estes:

* Pr-contemplao (I wont): no considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questo.

* Contemplao (I might): admite o problema, ambivalente e considera adotar mudanas eventualmente.

* Preparao (I will): inicia algumas mudanas, planeja, cria condies para mudar, revisa tentativas passadas.

* Ao (I am): implementa mudanas ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execuo da mudana.

* Manuteno (I have): processa a continuidade do trabalho iniciado com ao, para manter os ganhos e prevenir a recada.

* Recada: falha na manuteno e retoma hbito ou comportamento anterior retorna a qualquer dos estgios anteriores.

A pr-contemplao um estgio em que no h inteno de mudana, nem mesmo uma crtica a respeito do conflito envolvendo o comportamento-problema. De modo geral, a pessoa neste estgio sequer encara o seu comportamento como um problema, podendo ser chamado resistente ou em negao. Por exemplo, no caso da atividade fsica, um critrio para diagnstico desta fase seria o sedentarismo, a ausncia de inteno de tornar-se ativo nos prximos seis meses. O objetivo da ao a conscientizao; e a estratgia de apoio o desenvolvimento de pensamentos sobre mudana, riscos e benefcios.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

A contemplao caracteriza-se pela conscientizao de que existe um problema, no entanto, apresenta dificuldades para a ao da mudana. O contemplador considera a mudana, mas ao mesmo tempo a rejeita e nesta fase que a ambivalncia, estando no seu pice, deve ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo deciso de mudar. Ainda no caso da atividade fsica, um critrio para diagnstico desta fase seria o sedentarismo, mas pensando frequentemente em tornar-se ativo, provavelmente nos prximos seis meses. O objetivo da ao o encorajamento; e as estratgias de apoio so informao, educao em sade, diminuio de barreiras, levantamento de questes e reflexes sobre as mesmas. Na preparao, a pessoa est pronta para mudar e compromissada com a mudana. Faz parte deste estgio aumentar a responsabilidade pela mudana, avaliar recursos disponveis e elaborar um plano especfico de ao. O objetivo da ao a negociao e as estratgias de apoio so: criar autoimagem, compromisso, facilitar envolvimento de participao social. A ao se d quando o sujeito escolhe uma estratgia para a realizao dessa mudana e toma atitude neste sentido, usando o apoio como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar autoeficcia e, finalmente, para criar condies externas para a mudana. O objetivo da ao o compromisso e as estratgias de apoio so: reforos, mobilizar suporte social e introduo de alternativas. preciso salientar que nem sempre um indivduo que busca recurso encontra-se no estgio de ao. A manuteno o estgio em que se trabalham a preveno recada e a consolidao dos ganhos obtidos durante a ao. O grande teste para comprovar-se a efetividade da mudana a estabilidade nesse novo estado por anos. No processo de mudana, tradicionalmente, a manuteno vista como um estgio esttico, porm, trata-se de um estgio dinmico, pois se entende como a continuao do novo comportamento para a mudana que demora algum tempo para estabelecer-se. O estgio de manuteno pode e deve ser estimulado por toda a vida. Aqui o foco do trabalho manter os ganhos do tratamento evitando-se a recada do comportamento anterior. As estratgias de apoio so: resistir tentao, integrao num grupo, recompensas. A recada um aspecto essencial a ser entendido quando se fala em mudana de hbito. Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomear o processo novamente. Nem sempre o recomeo ocorre pelo estgio inicial. Muitas passam inmeras vezes pelas diferentes etapas do processo para chegarem ao trmino, isto , uma mudana mais duradoura. Em termos mdicos, recada seria a recorrncia dos sintomas da doena aps um perodo de melhora. Adaptando este conceito, a recada seria, ento, um retomo a nveis anteriores do comportamento, seguido por uma tentativa de parar ou diminuir o mesmo ou apenas o fracasso de

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

10

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

atingir objetivos estabelecidos por um indivduo aps um perodo definido de tempo. importante encarar a recada no como um fato isolado, mas como uma srie de processos cognitivos, comportamentais e afetivos. Da mesma forma, a recada no pode ser encarada como um fracasso do indivduo ou do profissional e sim como parte do processo da mudana. De acordo com Prochaska, DiClemente e Norcross (PROCHASKA, DICLEMENTE e NORCROSS, 1992), o indivduo no caminha nos estgios de forma linear-causal. Uma vez atingida alguma mudana, no significa que a pessoa se manter nesse estgio, por isto, pode-se representar o processo de mudana como uma espiral, que pressupe movimento, em que as pessoas podem progredir ou regredir sem ordenao lgica. A grande importncia do reconhecimento da etapa do processo de mudana no indivduo estimar o seu envolvimento no processo e tomar decises sobre a metodologia a ser utilizada na abordagem de forma mais personalizada, realista e fundamentada.

Tcnicas de abordagem
Existem diversas tcnicas de abordagem para mudana comportamental, entre elas destacam-se trs tipos amplamente utilizados: 1) Apelo ao medo: baseada em estudos nos anos 50 e 60, demonstra eficcia em curto prazo para comportamentos ocasionais ou medo intenso. Normalmente desnecessrio e insuficiente.

2) Apelo informao: estudos ressaltam critrios para elaborao de programas informativos bem-sucedidos sobre os efeitos de hbitos por meio de ilustrao de casos tambm bem-sucedidos de mudanas, em vez de estatsticas sobre maus hbitos e doenas; discusso dos aspectos positivos e negativos da opo ou no pela mudana proposta; argumentos fortes no incio e no final da mensagem; mensagens curtas, claras e diretas, com concluses explcitas; nvel de demanda balanceado.

3) Comunicao persuasiva e efetiva: atrai a ateno, compreensvel, impulsiona ao comportamento recomendado, facilmente lembrada e recomenda aes especficas. Esse tipo

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

11

de abordagem especialmente eficiente quando o indivduo se encontra nas etapas iniciais do processo de mudana.

A escolha da tcnica adequada depende da fase de motivao do indivduo. Assim, para que se possa ter a percepo adequada e correlacion-la com a interveno adequada, pode-se pensar da seguinte forma (Quadro 1):

Quadro 1 Correlao entre estgios de mudana e tarefas motivacionais Estgios de mudana de Prochaska e DiClemente Prcontemplao Levantar dvidas aumentar a percepo do indivduo sobre os riscos e problemas do comportamento atual. Inclinar a balana evocar as razes para a mudana, os riscos de no mudar; fortalecer a auto-suficincia do indivduo para a mudana do comportamento atual. Ajudar o indivduo a determinar a melhor linha de ao a ser seguida na busca pela mudana. Ajudar o indivduo a dar passos rumo mudana Ajudar o indivduo a identificar e a utilizar estratgias de preveno da recada. Ajudar o indivduo a renovar os processos de contemplao, preparao e ao, sem que este fique imobilizado ou desmoralizado devido recada.

Tarefas motivacionais do terapeuta

Contemplao

Preparao Ao Manuteno

Recada

Entrevista motivacional
O conceito de motivao inspirou a formulao de uma interveno teraputica chamada entrevista motivacional. Criada por William Miller (MILLER e ROLLNICK, 2001), psiclogo americano, essa abordagem rene vrias outras previamente existentes, tais como a terapia centrada no indivduo e terapias breves, acrescentando alguns novos conceitos. Tem

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

12

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

como objetivo principal promover a mudana de comportamento. Foi desenvolvida para ser aplicada ao consumo de lcool, tabaco e drogas, pois at ento vrios tipos de tratamento pregavam que s poderiam ajudar o indivduo se o mesmo desejasse. Para pessoas que resistem a mudar algum comportamento de risco, a entrevista motivacional almeja a reabilitao como pessoa e no apenas a abstinncia do consumo de lcool, tabaco e outras substncias. Essa abordagem pode ser utilizada para qualquer problema de sade mental, dificuldades de relacionamento, desenvolvimento de comportamentos sadios como a prtica de dietas saudveis, adoo de prticas esportivas, educao e promoo de sade. destinada a indivduos que no acreditam ter uma questo importante para ser mudada, que no querem se tratar ou que se sentem numa dualidade (ambivalncia) muito arraigada. Pode ser usada em uma nica entrevista, mas habitualmente empregada em quatro a cinco consultas.

A entrevista motivacional envolve esprito de colaborao, participao e autonomia tanto do indivduo quanto do profissional de sade, na qual ambos vo articulando alternativas em que a motivao para a mudana construda de forma natural e espontnea. uma tcnica de abordagem no-confrontativa e semiestruturada, que identifica e trabalha com a motivao da pessoa, j que centrada nas suas necessidades e experincias. Estimula a auto-eficcia a partir do momento em que o indivduo consegue realizar as mudanas propostas e, assim, gera um forte impulso para mudar hbitos e estilo de vida.

Para que se possa ter compreenso mais ampla sobre a proposta da entrevista motivacional, o Quadro 2, a seguir, mostra suas diferenas com as demais intervenes confrontantes. Aqui, ser utilizado o alcoolismo como exemplo.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

13

Quadro 2 Diferenas entre dois tipos de abordagem para mudanas comportamentais Abordagem do confronto da megao Forte nfase na aceitao da existncia de um problema; aceitao do diagnstico vista como essencial para a mudana. nfase na patogenia da personalidade, que reduz a escolha, o julgamento e o controle pessoais. O terapeuta apresenta as evidncias percebidas dos problemas para tentar convencer o indivduo a aceitar o diagnstico. A resistncia vista como negao, um trao que deve ser confrontado. A resistncia tratada com argumentao e correo. As metas do tratamento e as estratgias de mudana so prescritas para o indivduo pelo terapeuta: o indivduo visto como incapaz de tomar decises firmes devido negao. Abordagem da entrevista motivacional No h nfase em rtulos; a aceitao do alcoolismo ou de outros rtulos vista como desnecessria para que ocorra a mudana. nfase na escolha pessoal e na responsabilidade pela deciso quanto ao comportamento futuro. O terapeuta conduz avaliaes objetivas, mas concentra-se em eliciar as preocupaes do indivduo. A resistncia vista como um padro de comportamento interpessoal, influenciado pelo comportamento do terapeuta. A resistncia tratada com reflexo. As metas de tratamento e as estratgias de mudana so negociadas entre indivduo e terapeuta, baseadas em dados e aceitabilidade; o envolvimento do indivduo e sua aceitao das metas so vistos como vitais.

aconselhvel o uso da terminologia cliente e no paciente, j que o cliente tem papel ativo na mudana e um paciente aquele que apenas recebe a ao de um agente. A psicoterapia como uma estratgia complementar facilita a ter o controle da prpria vida, aumentando a autoeficcia e a autoestima.

Os cinco princpios bsicos da entrevista motivacional so: expressar empatia, desenvolver discrepncia, evitar discusses, fluir com a resistncia e estimular a auto-eficcia.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

14

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

1 Expressar empatia: aceitar a postura do indivduo, tentando entend-lo, sem julgamento. Sobre acolher o cliente, Rogers (1992) definiu como uma escuta tcnica reflexiva (reflective listening) que clarifique e amplie a experincia pessoal do indivduo, sem impor a opinio pessoal do terapeuta. Implica certo grau de solidariedade emocional, tentando compreender os seus pensamentos e emoes, colocando-se no lugar do indivduo. A resposta emptica uma competncia adquirida na qual o profissional treinado para compreender e aceitar o que o outro . Permite expressar solidariedade com gestos (tocando levemente o indivduo) e palavras (Eu entendo que voc se sentiu mal com aquilo que aconteceu). Alm de ouvir o que a pessoa diz, o profissional responder ao que ouve, decodificando aquilo que ouviu e repetindo na forma de uma afirmao. (Ex: Deixe-me ver se entendi o que voc est dizendo...). Assim, o profissional no assume o papel de expert, a relao terapeutaindivduo mais de troca, visando autonomia, liberdade de escolha da pessoa e sua eficcia. Apesar de a confrontao ser um objetivo implcito da entrevista motivacional, a confrontao direta, imediata e persuasiva explicitamente evitada, j que esta geralmente aumenta a resistncia e reduz a probabilidade de mudana. Ao mesmo tempo, h um componente diretivo, que auxiliar o indivduo a lidar com sua ambivalncia e, consequentemente, possibilitar mudana.

2 Desenvolver discrepncia entre o atual comportamento do indivduo (por exemplo, o sedentarismo) e objetivos mais amplos (controlar os nveis pressricos, perder peso e aumentar a resistncia fsica). muito importante que a pessoa tenha conscincia das consequncias de sua conduta, perceba a diferena entre o comportamento atual e os objetivos futuros. Interessa aumentar os seus nveis de conflito, especialmente entre o atual comportamento e os valores de sua vida. Trabalhar a emoo gerada pelo desconforto da dvida e/ ou de conflito o maior motor para a mudana. Para aumentar a eficcia da entrevista, importante que o indivduo verbalize suas discrepncias e seja estimulado a apresentar argumentos para a mudana.

3 Evitar discusses, isto , confrontaes diretas. Evitar discutir e debater com a pessoa sobre a convenincia ou a utilidade de uma mudana, porque isso pode criar resistncia. Os argumentos diretos e as tentativas para convencer tendem a produzir oposio ante as instrues, ordens ou sugestes para a mudana. Essa oposio surge quando se tem a percepo de que a escolha limitada e, em geral, quando a sensao de liberdade cerceada. Antes de informar, apropriado perguntar ao indivduo se tem ou deseja obter informao, com frases como quer que eu explique alguma coisa sobre este assunto? Tambm importante

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

15

no se precipitar com elevado nmero de informaes, sendo mais til informar aos poucos e conferindo se ele entendeu, sempre centrado no conflito. Geralmente, as discusses surgem da tentativa do profissional de confrontar a pessoa com seu problema e, consequentemente, querer rotul-lo (por exemplo, o profissional esperar que o indivduo se assuma como alcolico). Categorizar desnecessrio.

4 Fluir com a resistncia, em vez de enfrentar. preciso reconhecer o momento do indivduo e saber us-lo em vez de ir contra ele. Suas percepes podem mudar, principalmente se forem de relutncia ao tratamento, ao contato teraputico ou mesmo mudana propriamente dita. Novas perspectivas so bem recebidas, mas no devem ser impostas. Existem diversas estratgias para lidar com a resistncia: 4.1 Reflexo simples: constatar que o indivduo discorda ou que ele sente algo. Permite explorar melhor a situao em vez de aumentar as defesas: Indivduo - No sou eu que tenho problemas. Se bebo, porque meu chefe est sempre pegando no meu p... Profissional - Parece que, para voc, a razo de voc beber so os seus problemas no trabalho... 4.2 Reflexo amplificada: a ideia seria devolver ao indivduo o que ele disse, de forma amplificada ou mesmo exagerada. Deve terse cuidado, pois um comentrio num tom sarcstico pode ter o efeito inverso de aumentar a resistncia, enquanto que o apropriado faz-lo diretamente, de forma a apoiar a pessoa: Indivduo - Eu consigo controlar minha bebida. Profissional - Ento quer dizer que voc nada tem a temer, lcool no um problema para voc. 4.3 Reflexo de dois lados (double-sided): uma abordagem baseada na escuta crtica constatar o que a pessoa diz e acrescentar a isto o outro lado de sua ambivalncia, utilizando material fornecido anteriormente: Indivduo - Est bem, eu tenho problemas com minha famlia e meu chefe pelas ressacas frequentes, mas eu no sou um alcolico. Profissional - Voc no tem dificuldade em assumir que a bebida est lhe prejudicando, mas voc no quer ser taxado. 4.4 Mudar o foco de ateno do indivduo de algo que parece uma barreira para sua evoluo. 4.5 Concordar, mas com uma mudana sutil de direo.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

16

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

4.6 Enfatizar escolha e controle pessoal: estar sempre assegurando ao indivduo que, no fim das contas, quem tem a ltima palavra ele. Ajuda a diminuir a relutncia: Profissional - Ningum pode mudar o seu hbito. Afinal, quem decide voc. 4.7 Reinterpretar: isto , colocar os comentrios do indivduo num outro contexto ou mesmo dar-lhe outra interpretao, alterando o sentido: Indivduo - Eu no aguento mais tentar parar e no conseguir, eu desisto. Profissional - Realmente, muitas vezes difcil ver uma luz no fim do tnel. Eu percebo seu esforo em mudar e o admiro por isso. Lembrese do processo de mudana que discutimos: quanto mais vezes voc passar pelas fases, mais chance de chegar manuteno voc ter. 4.8 Paradoxo teraputico: como dizer ao indivduo: Tudo bem, talvez seja melhor mesmo voc no fazer a dieta e no tomar seus medicamentos... de forma calma, de modo que ele, resistindo ao profissional, possa mover-se adiante, assumindo que quer se tratar. Porm, essa estratgia requer muita experincia e deve ser usada com cuidado.

5 Estimular a autoeficcia: apoiar e reforar o sentimento de autoeficcia. Acreditar na possibilidade de mudana um importante fator motivacional, porque tem muita influncia sobre a capacidade de iniciar um novo comportamento e mant-lo. Os resultados anteriores satisfatrios reforam a crena do indivduo na sua capacidade de conseguir e a ajuda do terapeuta pode ser analisar os resultados, potenciando a sua positividade ( muito difcil parar de fumar e voc conseguiu!). No se pode esquecer de que o indivduo responsvel por escolher e fazer a mudana e o profissional por lhe dar assistncia, se desejado.

Tcnicas de apoio narrativo

Carl Rogers (1987) alegou que uma relao interpessoal centrada na pessoa oferece a atmosfera ideal para a mudana, permitindo uma sensao de ambiente seguro e causando forte impacto nos resultados clnicos e de satisfao. Existem tcnicas que ajudam o indivduo a sentirse aceito e entendido:

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

17

1 Questes abertas: so aquelas que no podem ser respondidas com apenas uma ou duas palavras, por oposio a questes fechadas, por exemplo. Como este problema afeta sua vida? ou quais aspectos da sua sade que mais o preocupam? Essas perguntas permitem e incentivam o indivduo a explicar-se, aumentando, assim, a sua percepo do problema, j que quando uma pessoa fala, ela elabora informaes e emoes associadas ao que est dizendo. 2 Escuta reflexiva: uma das habilidades fundamentais. Tratase de averiguar o que quer dizer a pessoa e devolver sua fala por meio de afirmaes que podem ser de cinco tipos:

Repetio de uma palavra dita pelo indivduo e que se acha que importante. Refrasear: como o anterior, mas mudando uma palavra ou alterando um pouco o que foi dito. Parafraseando: aqui se reflete o dito com novas palavras quando o profissional intui o significado do que foi falado pelo indivduo. Apontamento emocional: a forma mais profunda de reflexo, so frases que revelam sentimentos ou emoes: Percebo voc um pouco triste ou parece que este assunto o emociona.
Silncios: utilizados de forma adequada, causam potente efeito reflexivo no indivduo. De forma no-verbal, est-se indicando que ele est sendo entendido e aceito. Permite tambm um momento crucial de auto-observao sobre o que disse e sente. 3 Reestruturao positiva: significa reforar afirmativamente e apoiar o indivduo, destacando seus aspectos positivos por meio de frases de compreenso, reabilitando a sua autoestima e autoeficcia. 4 Resumir tentando destacar do que foi dito pelo indivduo o que se acha que mais crucial. 5 Afirmaes de automotivao: incentivar mediante questes em diferentes aspectos:

Reconhecimento do problema: de que maneira isso tem sido importante para voc? Manifestao de preocupao: como voc se sente com a forma como voc bebe?
mudar? Inteno de mudana: quais so as razes para

Otimismo para a mudana: o que o faz pensar que voc poderia mudar se o desejasse? O que mais...?

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

18

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Tcnicas para aumentar o conscientizao em relao mudana:

1 indivduo.

nvel

de

Reforar a forma verbal e no-verbal das afirmaes do

2 Tornar as decises equilibradas, o que significa indicar os aspectos positivos e negativos de ambos os comportamentos que o indivduo tenha explicado: Voc diz que fumar ruim por... ao mesmo tempo bom por.... 3 Provocar a elaborao do plano de ao, pedindo exemplos concretos (Como? Quando? De que maneira?) 4 possveis. Usar os extremos, imaginando as piores consequncias

5 Olhar para trs e para frente, visualizar com o indivduo como era antes de adquirir o hbito e/ ou como ele ficar depois de larglo. 6 Explorar valores realmente importantes para a vida do indivduo (o que importante em sua vida?). 7 Fazer o papel de advogado do diabo. uma tcnica muito arriscada e s deve ser usada por um profissional experiente e em situaes extremas. Consiste em concordar com o indivduo que o caso dele insolvel e que melhor ele manter o hbito, j que no tem jeito mesmo....

Armadilhas a serem evitadas

Por outro lado, existem vrias armadilhas que retardam ou dificultam o processo de mudana e geram a resistncia do indivduo: 1 Pergunta / Resposta: fazer perguntas que o indivduo responde com frases curtas e simples. A relao profissional ativo/ indivduo passivo no facilita a reflexo e preparao por parte do indivduo, por isto a preconizao de perguntas abertas e escuta reflexiva. Como regra geral, deve-se evitar fazer trs perguntas abertas seguidas. 2 Confrontar a negao: a mais frequente armadilha a se evitar. Quanto mais se confrontar o indivduo com sua situao, este se torna mais resistente e relutante em mudar, por exemplo, com respostas como no creio que to grave esquecer as coisas quando eu bebo. 3 Assumir o papel de expert: oferecer, com as melhores

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

19

intenes, respostas e solues para o indivduo, levando-o a assumir um papel passivo totalmente contrrio abordagem da entrevista motivacional. 4 Rotular: classificar um indivduo com rtulos, que muitas vezes exercem certo tipo de estigma sobre as pessoas (Voc um alcolico). Os problemas podem ser analisados sem a necessidade de definir rtulos, que causam resistncia desnecessria. 5 Focalizao prematura: focar prematuramente o assunto que parece mais importante quando o indivduo quer falar sobre outros temas que lhe digam respeito e que so mais extensos. importante evitar o confronto sobre o que mais adequado para iniciar a entrevista; e comear com as preocupaes do indivduo facilita a tarefa. Se se tentar focalizar a questo rapidamente, ele ir se distanciar e ficar na defensiva. 6 Culpar: gastar tempo e energia para analisar de quem a culpa do problema deixa o indivduo na defensiva. A culpa irrelevante e convm enfrent-la com reflexo e reformulao das preocupaes do indivduo.

Estratgias que aumentem a probabilidade de mudana

H uma vasta reviso da literatura sobre o que motiva pessoas a mudar e a aderir ao tratamento. As seguintes estratgias so um resumo dessa literatura, lembrando que no h solues mgicas e que uma abordagem efetiva geralmente associa vrias dessas estratgias:

1 Aconselhar: algumas vezes, um conselho claro, na hora e da forma certa, pode fazer a diferena. Identificar o problema ou a rea de risco, explicar por que a mudana necessria e recomendar uma mudana especfica. 2 Remover barreiras: uma pessoa no estgio de contemplao pode estar considerando vir ao tratamento, mas estar preocupada em faz-lo devido a alguns obstculos do tipo custo, transporte, horrio, etc. Essas barreiras podem interferir no s no incio do tratamento, como tambm no processo de mudana, j que muitas vezes essas barreiras so mais de atitude ou internas do que abertas (isto , a pessoa que ainda no sabe se vale a pena mudar, por exemplo. Neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prtica) e preciso auxiliar o indivduo a identific-las e ultrapass-las, assistindo-o na busca de solues prticas para o problema.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

20

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

3 Oferecer opes de escolha: provado que a motivao aumentada quando a pessoa percebe-se capaz de decidir livremente sem influncia externa ou sem ter sido obrigada a faz-lo. Portanto, essencial que o terapeuta o ajude a sentir sua liberdade (e, consequentemente, responsabilidade) de escolha, oferecendo-lhe vrias alternativas. 4 Diminuir a vontade: se um comportamento mantido apesar de suas ms consequncias, porque tambm traz algo de bom. Tem-se que identificar os aspectos positivos do comportamento do indivduo que o est estimulando a manter-se nele e, da, buscar formas de diminuir esses incentivos. Nem sempre a simples constatao racional desses aspectos negativos suficiente. As pesquisas mostram que o comportamento tem mais chance de mudar se as dimenses afetivas ou de valor forem afetadas. Tcnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso requer um srio compromisso do indivduo. Uma tcnica mais genrica aumentar a conscincia do indivduo para as consequncias adversas do comportamento. 5 Praticar empatia: o valor da empatia j foi mencionado anteriormente e dela consiste no a habilidade de identificar-se com o indivduo, mas sim de entender o outro a partir da chamada escuta crtica; 6 Dar feedback: se o terapeuta no sabe bem onde se encontra no processo teraputico, fica difcil saber para onde ir. Muitas pessoas acabam por no mudar por falta de retomo quanto sua atual situao. Portanto, deixar o indivduo sempre a par de seu estado presente um elemento essencial para motiv-lo mudana. 7 Clarificar objetivos: somente dar feedback tambm no suficiente. importante compar-lo com uma meta preestabelecida, que oriente o percurso de ao. Portanto, importante auxiliar o indivduo a estabelecer certos objetivos e que estes sejam realistas e factveis. 8 Ajuda ativa: o terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de mudana do indivduo e isto pode ser expresso pela sua iniciativa de ajudar e pela expresso de cuidado (por exemplo, um simples telefonema frente a uma falta).

Assim se podem resumir as orientaes dispensadas em cada fase do processo, segundo o Quadro 3.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

21

Quadro 3 Orientaes dispensadas em cada fase do processo de modificao do comportamento Estado Tarefas Estratgias

Priorizar o hbito; trabalhar a

Prcontemplativo ambivalncia e a resistncia;

estimular a
autoeficcia e automotivao.

Empatia; apoio narrativo; escuta reflexiva; evitar armadilhas; remover resistncia.

Contemplativo

Aumentar a
discrepncia

Empatia; escuta reflexiva.

Que o indivduo
verbalize o desejo de mudana; Preparao

ajudar a eleger a
melhor estratgia e um plano de ao.

Empatia; perguntas
ativadoras.

Aumentar a
autoeficcia; Ao

informar sobre
planos que tiveram xito.

Empatia; apoio narrativo; perguntas

ativadoras.

Manuteno

Prevenir recadas; aumentar a

autoeficcia.

Empatia; identificao de
situaes de risco e elaborao de planos para evitlas.

Reconstruir
Recada positivamente o processo;

estimular a
autoeficcia e automotivao.

Empatia; acolhimento; apoio emocional; reestruturao positiva.

Fonte: adaptado de AYARRA M, LIZARRAGA S Malas noticias y apoio emocional. http:// www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple24_2.html, acessado em 23 de junho de 2009

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

22

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Como concluso, a primeira estratgia da entrevista motivacional vincular-se ao indivduo a fim de lhe permitir posicionar-se no que diz respeito aos hbitos que precisa mudar. Coloc-lo no processo de mudana e usar estratgias de comunicao adaptadas a cada necessidade. Posteriormente, promover-lhe a conscincia para seu comportamento, aumentando os nveis de contradio entre suas crenas e suas aes e, por conseguinte, aumentando os nveis de conflito. Trabalhar a ambivalncia, a autoeficcia e apoi-lo por meio de ajuda ativa.

Referncias

AYARRA M, LIZARRAGA S. Malas noticias y apoio emocional. http:// www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple24_2.html, acesso em 23 de junho de 2009 JUNGERMAN, F. S. LARANJEIRA, R. Entrevista motivacional: bases tericas e prticas. So Paulo: CD UNIAD UNIFESP, 1999. MILLER, W.R., ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: Preparando as pessoas para a mudana de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2001. PROCHASKA, J. O.; DiCLEMENTE, C. Transtheorical therapy: toward a more integrative model of change. Psycotherapy: Theory, Research and Practice, v. 20, p. 161-173, 1982. PROCHASKA, J. O.; DiCLEMENTE, C. C.; NORCROSS, J. C. In search of how people change: applications to addictive behaviour. American Psychologist, Washington, v. 47, p. 1102-1114, 1992. _________. Changing for Good. New York: Paperback, 1994. ROGERS, C. R. Grupos de encontro. 2. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1987. ROGERS, C.R. Terapia centrada no cliente. So Paulo: Martins Fontes; 1992.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Seo 2
Diretrizes de abordagem psicoterpica na ateno primria

24

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Aspectos gerais
Os profissionais que atuam em servios de ateno primria de sade frequentemente interagem com uma clientela que procura a unidade com queixas fsicas sem, no entanto, apresentarem uma condio orgnica que justifique essas queixas. Uma escuta cuidadosa dessa clientela revela que essa sintomatologia est simbolizando, na maioria dos casos, uma questo de ordem social, psicolgica, econmica ou familiar com a qual o cliente no est conseguindo lidar no momento, necessitando de auxlio profissional para o manejo da crise que se instala a partir de sensao de incapacidade de tratar seus problemas. O fato de sentir-se ouvido, compreendido e respeitado em suas necessidades psicossociais cria o sentimento de autoconfiana, estimulando a autocompetncia do cliente para a explorao de seus problemas e para encontrar possveis solues para eles. Estamos falando da atuao do profissional de sade como instrumento teraputico. Sabemos que a relao profissional de sadecliente constitui-se em um poderoso instrumento de interveno clnica que pode promover mudanas. O relacionamento teraputico fundamentase no respeito mtuo, na aceitao das diferenas, num acolher o outro como ele , sem rotul-lo, considerando sua individualidade e ajudando-o a perceber a realidade para caminhar numa direo mais positiva. A seguir descreveremos duas tcnicas bastante simples de interveno psicoterpica que podem ser aplicadas por qualquer profissional de sade, sem muitas dificuldades.

Tratamento de apoio crise

Quando os pacientes esto consumidos por eventos estressantes ou circunstncias adversas, fala-se que esto em crise e a ajuda fornecida a eles comumente chamada de interveno de crise. Esse tipo de interveno geralmente utilizado para aliviar o sofrimento durante um curto episdio de doena ou desgraa pessoal ou nos estgios iniciais do tratamento, antes que medidas especficas possam ser institudas, por exemplo, o perodo em que o paciente aguarda o atendimento em um servio de sade mental ou o efeito mais consistente de um medicamento psiquitrico (ex. antidepressivo). A terapia de apoio utilizada tambm para dar suporte a algum que tenha uma condio mdica ou psiquitrica que no pode ser tratada ou problemas de vida que no podem ser resolvidos totalmente. Os procedimentos bsicos do tratamento de apoio consistem em:

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

25

Promover um relacionamento teraputico de confiana; ouvir as preocupaes dos pacientes; promover a recordao de eventos traumticos; encorajar a expresso das emoes; identificar e estimular qualidades no desenvolvidas; melhorar o estado de esprito; encorajar a autoajuda; dar informaes e explicaes teis;

avaliar a necessidade de introduzir uma medicao por perodo curto para reduzir a ansiedade e promover o sono.

As sesses de terapia de apoio geralmente so breves, duram aproximadamente 15 minutos e inicialmente so de frequncia semanal. Com o passar do tempo, as sesses podero ser espaadas e uma proposta de alta do atendimento poder ser combinada com o paciente, deixando retornos em aberto, quando necessrio.

O encaminhamento para servios de sade mental pode ser considerado caso no se observe melhora do paciente aps as medidas de apoio terem sido institudas na unidade bsica de sade. muito comum que profissionais de sade encaminhem pacientes para a psicologia por no se sentirem preparados para ouvir seu pacientes e instituir as orientaes descritas ou por puro comodismo, justificando que no h tempo para esse tipo de atendimento no nvel primrio de ateno. Observamos, na prtica, que profissionais legitimamente interessados em ajudar seus pacientes organizam o processo de trabalho e a demanda da clientela assistida para planejar uma escuta humanizada. Deficincias na formao profissional ou mesmo dificuldades pessoais podem ser superadas se houver uma superviso regular de profissionais de sade mental no nvel primrio de ateno, por exemplo, pelo matriciamento. Encaminhamentos para a psicologia devem ser restritos aos casos mais graves, de difcil manejo da relao profissional de sade-paciente, por exemplo, pacientes que apresentam atuao repetitiva de condutas de risco para si e terceiros. Outras situaes se referem a pacientes que burlam constantemente as ofertas de tratamento ou que apresentem algum conflito de natureza subjetiva evidente e cujo contedo tenha que ser aprofundado por mais tempo e em maior profundidade, por exemplo, na situao de abuso sexual ou ideao persistente de autoextermnio. Assim, pense sempre duas vezes antes de encaminhar casos para atendimento psicolgico!

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

26

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Tcnicas de resoluo de problemas

O objetivo desse tratamento ajudar os pacientes a resolver problemas estressantes e a fazer mudanas em suas vidas. Podem ser utilizados para problemas que precisem de uma deciso, por exemplo, se um casamento deve ser interrompido, se uma mudana de trabalho deve ser realizada. Tambm usada para situaes que necessitem de ajustamento a novas circunstncias como luto ou descoberta de uma doena terminal. Pode tambm ser utilizada para ajudar a pessoa a mudar, desistindo de uma maneira de viver insatisfatria e adotando outra mais saudvel, por exemplo, como parte do tratamento da dependncia qumica. Os procedimentos bsicos da tcnica de resoluo de problemas consistem em:

1 Uma lista de problemas feita pelo paciente com a ajuda do terapeuta, que ajuda o primeiro a definir o problema e a separar seus vrios aspectos; 2 o paciente escolhe um desses problemas para resolver; 3 o paciente auxiliado a relacionar meios alternativos de ao que poderiam solucionar ou reduzir o problema. Os cursos de ao devem ser especificados, indicando o que deve ser feito e como o sucesso ser avaliado; 4 o paciente estimulado a avaliar os prs e os contras de cada plano de ao e escolher o mais promissor; 5 o paciente tenta colocar em prtica o curso de ao escolhido para o problema selecionado; 6 os resultados da experincia so avaliados. Se tiverem sido bem-sucedidos, outro problema escolhido para ser resolvido. Se o plano no tiver caminhado bem, a tentativa revista construtivamente pelo paciente e pelo terapeuta para decidir como aumentar as chances de sucesso da prxima vez. A falta de sucesso no vista como um fracasso pessoal, mas como uma oportunidade de aprender mais.

Sesses desse tipo duram cerca de 30 minutos e o nmero geralmente varia de quatro a oito, de acordo com a complexidade do problema, devendo ser conduzidas semanalmente. O importante, na aplicao clnica dessa tcnica, que os pacientes sejam encorajados a buscar uma soluo para seus prprios problemas e no ajam a partir de conselhos oferecidos pelos profissionais de sade. Afinal de contas, as repercusses das decises tomadas devem ser de responsabilidade

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

27

dos prprios pacientes. Nosso objetivo, como profissionais de sade, estimular a autorreflexo e a tomada de decises de forma mais consciente por parte do paciente na direo da mais autonomia possvel. Afinal de contas, no somos ns quem deve resolver os problemas dos outros, mas podemos colaborar no sentido de facilitar o processo de mudana das pessoas!

Referncias
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes mdicas, 1993. GELDER, M. et al. Psiquiatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RIBEIRO, M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica em sade mental. Juiz de Fora : Editora UFJF, 2007. 294 p.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

28

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

29

Seo 3
Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

30

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

As doenas psiquitricas mais prevalentes na ateno bsica, so:

Somatizaes Transtornos depressivos Transtornos ansiosos

Somatizaes
Alguns sintomas fsicos ocorrem sem qualquer causa fsica e, nesses casos, suspeita-se de uma causa psicolgica. A maioria deles breve e est relacionada a situaes de estresse, havendo remisso espontnea ou aps uma explicao de sua origem efetuada pelo profissional de sade. Na minoria dos casos, esses sintomas persistem e podem comprometer bastante a qualidade de vida das pessoas. Transtornos ansiosos e depressivos podem estar presentes e por isso devem ser sempre pesquisados. Veja no fluxograma a seguir a abordagem das somatizaes:

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

31

Fluxograma de abordagem das somatizaes

Descarte uma doena orgnica com base em: histria clnica, exame fsico e exames complementares

Se no for identificada doena orgnica ou no houver melhora aps tratamento usual, pergunte sobre problemas de vida e situaes de estresse: - Famlia: houve perdas recentes por morte ou afastamento, trmino de relaes, incio de relaes, crises familiares de qualquer natureza? - Vida profissional: houve perda ou ameaa de perda do emprego, incio de novo emprego, mudana das atribuies profissionais, queda ou expectativa de queda nos rendimentos, questes afetivas de qualquer natureza no ambiente profissional? - Social: mudana de grupos sociais, mudana de endereo, queda ou ascenso no nvel social? - Sade: houve o surgimento de doenas, a realizao ou expectativa de cirurgia no paciente ou em algum familiar, acidentes, ocorrncias traumticas de qualquer natureza?

Pesquise sintomas tpicos de depresso (humor deprimido persistente, baixa energia, perda de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibio psicomotora, ideao suicida) e ansiedade (tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto no peito, vertigens, insnia, medos infundados de coisas ou lugares)

Nunca diga que o paciente no tem nada! Se ele no apresenta doena orgnica evidente, ele deve estar com algum sofrimento emocional. Tranquilize-o esclarecendo que sintomas somticos so frequentes e podem ser a expresso de um problema emocional. Estabelea possveis ligaes entre aspectos de vida recente e a presena dos sintomas somticos. Nos casos mais complicados, agende consultas regulares para este fim. Prescreva atividade fsica regular, exerccios de relaxamento respiratrio (em ambiente calmo, executar inspiraes e expiraes profundas por cerca de 10 minutos duas ou trs vezes ao dia).

Quando presentes, trate da depresso e da ansiedade e prescreva antidepressivos se os sintomas forem graves e incapacitantes. No prescreva benzodiazepnicos por prazo superior a duas semanas (esse grupo de medicamentos a primeira escolha nos casos de ansiedade aguda e deve ser usado apenas por poucos dias h risco de dependncia qumica).

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

32

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Critrios para uso de antidepressivos nos casos de depresso e ansiedade:

Depresso

Humor deprimido / perda de interesse e prazer / fatigabilidade aumentada (dois desses sintomas e pelo menos mais dois sintomas acessrios); pelo perodo mnimo de duas semanas; gravidade: apresentando dificuldade considervel em continuar com atividades sociais / laborativas / domsticas e sofrimento subjetivo intenso; Considerar abordagens psicossociais para os quadros depressivos leves e de incio recente.

Ansiedade

Presena de sintomas ansiosos graves: que gerem sofrimento intenso e/ou dificuldade considervel em continuar com atividades sociais, laborativas ou domsticas;

por um perodo mnimo de quatro semanas; os quadros ansiosos com evidncia de resposta medicao: ansiedade generalizada, trasntorno de pnico, fobia social, transtorno obsessivocompulsivo;

quadros com baixa evidncia de resposta medicamentosa: fobia simples.

Abordagem farmacolgica dos transtornos depressivos e anciosos

1 Antidepressivos usualmente padronizados na rede pblica: Tricclicos (TC): Amitriptilina 25 e 75 mg Imipramina 25 e 75 mg Clomipramina 10, 25 e 75 mg Nortriptilina 10, 25 e 50 mg

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

33

2 Opes recomendadas em caso de contraindicao dos TCs (principalmente devido a problemas cardiovasculares), intolerncia aos efeitos colaterais ou baixa resposta aos TCs. Podem ser manipulados e usualmente no disponveis na rede pblica:

Inibidores de recaptura de serotonina (IRS): Fluoxetina 20 mg (pacientes jovens, sem comorbidade clnica ou uso de outras medicaes) Sertralina 25, 50, 100 mg (pacientes idosos) Citalopram 20 mg (pacientes hepatopatas ou em uso de vrias medicaes clnicas)

3 Antidepressivos de outras classes farmacolgicas: Bupropiona 150 mg (pacientes com intolerncia aos efeitos colaterais do IRS) Mirtazapina 30 mg (cardiopatas e idosos com quadros de ansiedade e insnia)

sivos:

Orientaes gerais para o uso de antidepres-

1 Geralmente a monoterapia com antidepressivos a nica medicao necessria; 2 todos os antidepressivos apresentam eficcia similar, o que os diferencia basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurana; 3 para a seleo da droga, avalie histria prvia do uso de antidepressivos e utilize aquele do qual o paciente obteve boa resposta; 4 caso j tenha usado um grupo farmacolgico sem boa resposta (ex. tricclico), prescreva um antidepressivo de outro grupo farmacolgico (ex. inibidor de recaptura de serotonina); 5 realizar avaliao cardiolgica de todos os pacientes com 50 anos ou mais e todos que tenham alguma suspeita de cardiopatia; 6 lembrar que todos os antidepressivos possuem tambm alguma ao ansioltica. O tratamento dos quadros ansiosos geralmente exige doses mais baixas que para o tratamento dos quadros depressivos;

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

34

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

7 doses teraputicas para tratamento dos quadros de depresso: amitriptilina, imipramina e clomipramina (75 mg/dia - 225 mg/dia); nortriptilina (50 a 150 mg/dia); fluoxetina (20 a 80 mg/dia), sertralina (50 a 200 mg/dia) e citalopram (20 a 60 mg/dia); bupropiona (150 a 300 mg/ dia; mirtazapina (30 a 45 mg/dia). Considere dose mnima para o incio do tratamento dos quadros ansiosos: TC (25 mg/dia); IRS (fluoxetina 10 mg/ dia e sertralina 25 mg/dia); 8 concentrem as doses dos TCs noite e dos IRS pela manh; 9 os efeitos clnicos significativos da ao dos antidepressivos costumam ser mais evidentes a partir da terceira ou quarta semanas aps o incio do tratamento; 10 no troque de medicao a cada visita, oriente o cliente sobre o mecanismo de funcionamento da droga e, se necessrio, reveja a posologia a cada quatro semanas at melhora significativa dos sintomas; 11 aps reduo significativa dos sintomas:

Se primeiro episdio - mantenha a prescrio por pelo

menos seis meses

Se segundo episdio - mantenha a medicao por dois

anos

Se terceiro episdio - considerar o uso para a vida toda

(nestes casos solicite parecer do psiquiatra)

Referncias
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes mdicas, 1993. Patel, V. Where There Is No Psychiatrist. London: Gaskell, 2003. RIBEIRO M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica em sade mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2007, 294 p.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

35

Seo 4
Diretrizes para abordagem da abstinncia alcolica

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

36

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Conceito
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos como sndrome de abstinncia do lcool (SAA).

Sndrome de abstinncia alcolica nvel I

As manifestaes so de grau leve e moderado e a sndrome pode ser tratada em nvel ambulatorial (quadro 1):

Quadro 1 - Correlao entre sinais de sintomas na sindrome de abstinncia alcolica e tratamento nvel I Sintomas Tratamento Cuidados gerais: Esclarecer o paciente e familiares sobre sindrome de abstinncia alcolica; monitoramento por quatro semanas a cada trs ou cinco dias; contraindicar conduo de veculo; dieta leve e hidratao adequada via oral; repouso relativo; superviso familiar; encaminhar para emergncia hospitalar se houver rebaixamento do nvel de conscincia e/ou desorientao no tempo e no espao. Farmacoterapia: Tiamina / dia: 100 mg IM nos primeiros trs dias e tiamina 300 mg VO nas quatro semanas seguintes Diazepam: 20 a 40 mg dia/oral divididos em trs tomadas ou Lorazepam (se hepatopatia): 4 a 8 mg dia/ oral divididos em trs tomadas por sete dias; a partir da segunda semana, reduzir gradativamente os sedativos .

Orientado no tempo e no espao; juzo crtico da realidade preservado; ansiedade leve; agitao psicomotora discreta; tremores finos de extremidades; sudorese discreta; nuseas sem vmitos; sem complicaes clnicas ou psiquitricas.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

37

Sndrome de abstinncia alcolica nvel II

Trata-se de situao (delirium tremens) que pode ser potencialmente letal. O tratamento dever ser efetuado, preferencialmente, em mbito hospitalar (quadro 2).

Quadro 2 - Correlao entre sinais de sintomas na sindrome de abstinncia alcolica e tratamento nvel II Sintomas Tratamento Cuidados gerais: Esclarecer os familiares sobre sindrome de abstinncia alcolica; dieta leve (se nvel de conscincia preservado) ou jejum (confuso mental); repouso absoluto; realizar conteno no leito se agitao intensa; reduo do estmulo audiovisual; manter luzes acesas; monitorizao rigorosa dos dados vitais, glicemia, eletrlitos, enzimas hepticas e hidratao parenteral . Farmacoterapia: Tiamina / dia: 300 mg IM nos primeiros sete dias e tiamina 300 mg VO nas quatro semanas seguintes. Dobrar a dose se houver suspeita de sndrome de Wernicke: confuso mental, ataxia e nistgmo Diazepam: 10 a 20 mg oral de hora em hora at sedao leve ou lorazepam (se hepatopatia): 2 a 4 mg oral de hora em hora at sedao leve Aps o perodo agudo, estabelecer posologia dos sedativos como no nvel I Caso haja intensa vivncia delirantealucinatria, utilizar haloperidol 5 mg / dia VO ou IM por at sete dias.

Rebaixamento do nvel de conscincia; desorientao tempo e espao; comprometimento do juzo crtico da realidade ideao delirante; alucinaes auditivas, visuais e tteis; ansiedade intensa; agitao psicomotora grave; tremores grosseiros de extremidades; sudorese profusa; vmitos; pode haver complicaes clnicas ou neurolgicas (investigar).

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

38

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

Cuidados com a Sindrome de abstinncia alcolica

O que no fazer:

1 Administrar glicose antes da aplicao da tiamina IM; Nos casos de intoxicao alcolica em pacientes usurios crnicos de lcool, a administrao de tiamina IM 30 minutos antes da infuso de glicose tambm deve ser realizada. As clulas nervosas utilizam a tiamina na metabolizao da glicose. A ausncia da vitamina em usurios crnicos pode desencadear a encefalopatia de Wernicke.

2 hidratar indiscriminadamente; 3 administrar clorpromazina ou hidantona 4 administrar diazepam por via IM ou associado ao soro fisiolgico/glicosado Se a via oral no for possvel, aplicar injeo direta e lenta do diazepam (2 mL; 10 mg) + ABD, em dois minutos a fim de evitar o risco de parada respiratria

Referncias
BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre: Artmed, 2006. CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofrmacos: consulta Rpida. Porto Alegre: Artmed, 2000. LARANJEIRA, R. et al. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) e o seu tratamento. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 22, n. 2, p. 62-71, 2000.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

39

Seo 5
Diretrizes gerais para o uso de conteno qumica

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

40

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

A conteno qumica deve obedecer s seguintes orientaes gerais:

1 desnecessria a utilizao da via endovenosa para os procedimentos de sedao em psiquiatria. A via oral deve ser empregada sempre que houver cooperao do paciente. A via intramuscular deve ser a escolhida sempre que for necessria ao farmacolgica rpida em pacientes no-cooperativos. Os seguintes esquemas de medicao (VO e IM) so usualmente utilizados para pacientes adultos e podero ser repetidos aps 30 minutos da primeira aplicao, caso no tenha havido sedao adequada:

Medicao VO Clonazepam gotas: 2,5 mg / mL (01 gota = 0,1 mg) Fazer 40 a 60 gotas VO associado a Haloperidol gotas: 2,0 mg / mL (01 gota = 0,1 mg) Fazer 50 a 100 gotas VO

Medicao IM Haloperidol 01 ampola IM (1 mL; 5 mg) + Prometazina 01 ampola IM (2 mL; 50 mg) ou Haloperidol 01 ampola IM (1 mL; 5mg) + Midazolam 01 ampola IM (3 mL; 15 mg).

2 Em pacientes com quadro de intoxicao alcolica h risco mais alto de depresso respiratria, j que o lcool exerce ao depressiva sobre o sistema nervoso central. Nesses casos, a adoo de benzodiazepnicos, como o midazolam, e outros agentes com perfil de sedao deve ser evitada. Um esquema seguro para esses casos seria: Haloperidol 01 ampola IM (1 mL; 5mg) com repetio da dose em 30 minutos, se necessrio. 3 So necessrios cuidados redobrados ao medicar pacientes idosos, pois so mais vulnerveis aos efeitos adversos dos antipsicticos tradicionais. Assim, metade da dose utilizada em adultos jovens geralmente suficiente.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno bsica

41

4 Em crianas com quadro de agitao psicomotora grave, apenas a conteno fsica geralmente suficiente. O haloperidol deve ser evitado em pacientes com epilepsia, depresso de medula e leses subcorticais, pelo risco aumentado de sndrome neurolptica maligna. Se houver necessidade de conteno qumica em crianas e adolescentes (seis a 12 anos): Haloperidol 0,1 a 0,5 mg/kg/dia (mximo de 1,0 mg/kg/dia) VO ou IM.

Referncias
BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre: Artmed, 2006. CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofrmacos:consulta Rpida. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3

Apoio

Realizao