Rev Bras Clin Med.

So Paulo, 2012 mar-abr;10(2):139-46

ARTIGO DE REVISO

Hepatites virais: abordagem clnica com nfase nos vrus A e E*

Viral hepatitis: clinical approach with emphasis on A and E viruses
Andria Patrcia Gomes1, Rodrigo Roger Vitorino2, Larissa Calixto-Lima3, Alessandro Lisboa da Silva1, Elaine Travaglia-Santos1, Bruno David Henriques1, Vanderson Esperidio-Antonio1
*Recebido do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viosa (UFV). Viosa, MG.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBjETIVoS: As hepatites virais so condies mrbidas extremamente comuns na prtica clnica. Diferentes agentes etiolgicos esto implicados no desenvolvimento da doena, especialmente os vrus A, B, C, D e E. O objetivo do presente artigo foi apresentar os aspectos gerais das hepatites desencadeadas por agentes virais, enfatizando-se as hepatites causadas pelos vrus A e E. CONTEDO: Foram utilizadas as palavras-chaves hepatites virais, hepatite A e hepatite E como descritores na pesquisa de dados nas bases Scielo (Scientic Eletronic Library Online) e Pubmed (U. S. National Library of Medicine), assim como livros texto, consensos e diretrizes relacionados ao tema. CONCLUSO: A ocorrncia das hepatites causadas pelos vrus A e E est intimamente relacionada ao nvel socioeconmico e s condies sanitrias da populao, haja vista a transmisso ocorrer predominantemente por via fecal-oral. Embora ambas as entidades nosolgicas apresentem evoluo benigna na maioria dos casos, a educao sanitria e a promoo da sade representam estratgias promissoras para a melhoria das condies de vida das populaes suscetveis. Descritores: Hepatite A, Hepatite E, Hepatites virais.

SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Viral hepatitis is a morbid condition extremely common in practical clinic. Dierent etiological agents are implicated in the development of illness, especially viruses A, B, C, D and E. The objective of this study is to present general aspects of hepatitis triggered by viral agents, with emphasis on hepatitis caused by viruses A and E. CONTENTS: We used the keywords viral hepatitis, hepatitis A and hepatitis E as descriptors in the data search Scielo (Scientic Electronic Library Online) and Pubmed (U. S. National Library of Medicine), as well as textbooks, consensus and guidelines related to the topic. CONCLUSION: The occurrence of hepatitis caused by viruses A and E is closely related to socioeconomic status and sanitary conditions of the population, since the transmission occurs predominantly via the faecal-oral route. Although both nosological entities have a benign course in most cases, health education and health promotion represent promising strategies for improving the living conditions of susceptible populations. Keywords: Hepatites A, Hepatites E, Viral hepatitis. INTRODUO As hepatites virais so condies infecciosas comuns, por vezes graves, que cursam com inamao e necrose hepticas. So causadas mais amide pelos vrus da hepatite A, B, C, D e E; entretanto, outros patgenos podem estar implicados, incluindo os vrus da hepatite G (VHB-C/VHG), o transfusion transmitted virus (TTV), o vrus Epstein-Barr, o citomegalovrus e o vrus da febre amarela (Quadro 1). Esses agentes etiolgicos apresentam similaridades do ponto de vista clnico e laboratorial, havendo, porm, peculiaridades epidemiolgicas e prognsticas, ou seja, atinentes sua evoluo clnica. Esse grupo de entidades infecciosas representa um signicativo problema de sade pblica no planeta, incluindo o Brasil, tanto pelo nmero de indivduos acometidos quanto pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas da infeco1. Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), as hepatites virais B e C so a principal causa de cncer de fgado e representam o principal motivo para a indicao do transplante heptico2. A distribuio das hepatites virais universal, com substantiva variabilidade geogrca em relao sua magnitude e aos seus agentes etiolgicos3. igualmente digna de meno, a inexistncia de uma estimativa convel do nmero de pessoas infectadas no Brasil, uma vez que a obteno de dados deveria ser funda139

1. Professor do Departamento de Medicina e Enfermagem, Curso de Medicina, Universidade Federal de Viosa (UFV). Viosa, MG, Brasil 2. Graduando em Medicina, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Terespolis, RJ, Brasil 3. Nutricionista do Instituto Nacional do Cncer (INCA). Rio de Janeiro, RJ, Brasil Apresentado em 11 de fevereiro de 2011 Aceito para publicao em 16 de janeiro de 2012 Conito de interesses: Nenhum Endereo para correspondncia: Profa. Andria Patrcia Gomes Universidade Federal de Viosa Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM) Avenida P. H. Rolfs s/n, Campus Universitrio 36571-000 Viosa, MG. E-mail: andreiapgomes@gmail.com Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

Gomes AP, Vitorino RR, Calixto-Lima L e col. Quadro 1 Aspectos etiolgicos das hepatites virais (Adaptado5) Vrus A Vrus B Vrus C Vrus D Vrus E Vrus G TTV Feinstone Blumberg Choo Rizetto Balayan Simons Nishizawa 1973 1964 1989 1977 1983 1995 1997 Genoma RNA DNA RNA RNA RNA RNA DNA Famlia Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Caliciviridae Flaviviridae Envelope No Sim Sim Sim No No Transmisso Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral Parenteral Parenteral Sexual espordica Outras vias (?) Me-lho Horizontal Perodo de Incubao (PI) 2 a 6 semanas 4 a 24 semanas 4 a 24 semanas 5 a 10 semanas 2 a 10 semanas Desconhecido Desconhecido Cronicidade No Sim Sim Sim No Sim Desconhecida Complicao Hepatite Hepatite Hepatite Hepatite Hepatite Hepatite Patognese fulminante fulminante fulminante fulminante fulminante fulminante (?) no esclarecida Cirrose Cirrose Cirrose (**) Cirrose (?) Neoplasia Neoplasia (*) Neoplasia (?) Vacinas Sim Sim No No No No No (***)
*Em associao ao vrus da hepatite B. ** Relatados casos de hepatite fulminante em gestantes, *** Prolaxia da hepatite D feita pela vacinao para hepatite B.

Parmetros Descrio

mentada em levantamentos realizados em estados e municpios brasileiros, exigindo-se, para isto, recursos diagnsticos adequados, os quais, muitas vezes, so onerosos4. O texto foi construdo a partir da reviso da literatura nas bases de dados Scientic Electronic Library Online (SciELO) e na U. S. National Library of Medicine (PubMed), utilizando os termos de busca hepatite A (hepatitis A) e hepatite E (hepatitis E), tendo como objetivo apresentar as principais caractersticas das hepatites virais, aspectos clnicos, diagnstico, tratamento e terapia nutricional, com nfase s ocasionadas pelos vrus A e E. ASPECTOS CLNICOS O curso clnico das hepatites virais se expressa de modos bastante dspares, quer como infeco aguda assintomtica, quer como doena fulminante e fatal. As formas agudas, limitadas, por denio, aos primeiros seis meses da infeco, podem ser caracterizadas por quatro fases6: Perodo de incubao: diz respeito ao tempo compreendido entre a infeco pelo vrus e o incio dos sintomas; Fase prodrmica: refere-se ao conjunto de sinais e sintomas inespeccos que precede o aparecimento da ictercia; destaque-se que a maioria dos pacientes relata adinamia, anorexia, astenia, fadiga e nuseas1,3,7,8. Outras manifestaes podem ocorrer isoladas ou concomitantemente, incluindo-se artralgia, cefaleia, desconforto na regio do hipocndrio direito, exantema (papular ou maculopapular), febre baixa, fotofobia, mialgia e urticria7. Tosse, coriza e faringite tambm podem ocorrer. As manifestaes persistem, usualmente, por um perodo entre trs e 10 dias. Fase ictrica: abrange inicialmente, a emergncia de colria e de hipocolia fecal, alteraes rapidamente seguidas por ictercia de intensidade varivel. Os distrbios da fase prodrmica se abrandam, destacando-se que a febre desaparece, podendo sobrevir bradicardia. O apetite melhora e os sintomas gastrintestinais (desconforto abdominal, nuseas, vmitos, perverso do paladar) tornam-se menos intensos. Os pacientes referem prurido, geral140

mente por curto perodo. O fgado palpvel em at 70% dos pacientes, mantendo superfcie lisa e borda romba e dolorosa ao toque. O bao palpvel em cerca de 20% dos casos. Linfadenomegalia, mormente em cadeia cervical posterior7 e perda de peso de at 5 kg, em adultos7, podem ser detectados. Aranhas vasculares podem surgir transitoriamente. O perodo ictrico perdura, em mdia, por uma a quatro semanas. Fase de convalescena: diz respeito ao paulatino desaparecimento da ictercia, da colria e da hipocolia, com retorno progressivo da sensao de bem estar geral. Entrementes, adinamia e fadiga podem persistir por vrias semanas6,7. Em geral, a recuperao completa ao m de seis meses do incio das manifestaes clnicas. As hepatites virais agudas so classicadas de acordo com a forma de incio, as manifestaes clnicas e a evoluo em6: (1) hepatite aguda clssica (ou forma ictrica), (2) hepatite aguda anictrica, (3) hepatite aguda colesttica, (4) hepatite aguda recidivante ou bifsica e (5) hepatite aguda fulminante. A hepatite aguda clssica manifesta-se em quatro fases bem denidas e com duraes conhecidas. A hepatite aguda anictrica a forma mais encontradia da entidade mrbida, podendo ser completamente assintomtica; habitualmente diagnosticada pela presena de sintomas da fase prodrmica e, tambm, a partir das alteraes laboratoriais8. No h ictercia, colria ou hipocolia. Esta forma pode acometer todas as faixas etrias, mas especialmente caracterstica dos mais jovens. Em geral, cursa sem diagnstico, com recuperao completa nos infectados pelos vrus A e E. Para os infectados pelos vrus B e C, h maior risco de cronicao, quanto mais jovem for o paciente. A hepatite aguda colesttica diferencia-se da forma clssica pela maior durao da fase ictrica, a qual poder perdurar por oito a 29 semanas. A evoluo clnica semelhante ao observado na forma clssica at a terceira semana; a partir deste momento, o paciente relata prurido cutneo. Nesta forma da condio mrbida, o paciente sente-se bem, alimenta-se regularmente, obserRev Bras Clin Med. So Paulo, 2012 mar-abr;10(2):139-46

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vando-se, ao exame fsico, ictercia e hepatomegalia discreta. A recuperao completa e sem sequelas. Esta forma de hepatite mais comum entre os adultos infectados pelo vrus A, devendo ser, obrigatoriamente, diferenciada da ictercia consequente obstruo da via biliar principal6. A hepatite aguda recidivante a qual ocorre em at 15% dos pacientes caracteriza-se pelo ressurgimento do quadro ictrico na fase de convalescena. observada amide nos infectados pelo vrus A. Os episdios de retorno da ictercia podem ser mltiplos, usualmente precipitados pela retomada precoce da atividade fsica. O prognstico excelente, com recuperao completa da funo heptica6,7. A hepatite fulminante, ou insucincia heptica aguda, a expresso clnica da deteriorao aguda da funo hepatocelular9. Pode ser constatada em doentes com hepatites agudas com necrose heptica extensa e como manifestao inicial de algumas hepatopatias crnicas, tais como, doena de Wilson, hepatite crnica autoimune e superinfeco pelo vrus D em pacientes com hepatite B crnica. Caracteriza-se pelo surgimento de distrbio grave da coagulao do sangue, denido por atividade de protrombina menor que 50% ou atividade do fator V menor que 50%, ou encefalopatia heptica, no prazo de at oito semanas aps o surgimento da ictercia. Vmitos persistentes, hlito heptico, confuso mental e sonolncia so manifestaes clnicas de gravidade. A ictercia acentua-se, a temperatura corporal se eleva, o fgado diminui de tamanho e se observa leucocitose no leucograma. O prognstico reservado, com letalidade em torno de 80%1. O bito geralmente est relacionado com edema cerebral, infeces secundrias ou falncia de mltiplos rgos e sistemas. Esses pacientes devem ser tratados em unidades de terapia intensiva, destacando-se a relevncia da disponibilidade de transplante heptico9. A hepatite crnica ocorre quando o agente etiolgico permanece no hospedeiro por um prazo superior a seis meses. Os pacientes com hepatite viral crnica so, em geral, completamente assintomticos at a emergncia dos distrbios caractersticos da insucincia heptica crnica, em funo do desenvolvimento da cirrose heptica1. Alguns enfermos queixam-se, no entanto, de desconforto na regio do hipocndrio direito, de mal estar geral e de fadiga6. A histria prvia de hepatite aguda ausente, em muitos casos, no sendo obrigatria para o esclarecimento diagnstico. Os doentes com hepatite viral crnica por vrus B podem ter o hepatocarcinoma como manifestao inicial, mormente entre os que adquiriram a infeco na primeira infncia6. As manifestaes clnicas da cirrose heptica podem dizer respeito insucincia heptica, encefalopatia heptica, eritema palmar, angiomas estelares, ictercia, hipoalbuminemia, prolongamento do tempo de protrombina, ou hipertenso portal, ascite, circulao colateral cutnea, edema de membros inferiores, varizes esofagogstricas, esplenomegalia com ou sem hiperesplenismo. Os nveis sricos das aminotransferases no so referenciais da funo heptica, indicando, to somente, a existncia de inamao do fgado e/ou leso dos hepatcitos5. EXames complementares Os exames mais signicativos so o EAS (urinlise), a avaliao das fezes, o hemograma, a aferio das aminotransferases e das
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enzimas de origem canalicular, a dosagem da bilirrubina, a realizao de provas de coagulao do sangue, a mensurao da albumina e da velocidade de hemossedimentao. Urinlise (EAS = elementos anormais e sedimentoscopia): observa-se que a bilirrubinria precede a ictercia, o urobilinognio se encontra ausente no pico da ictercia5,6; Fezes: pode ocorrer esteatorreia moderada, em virtude da escassa disponibilidade de sais biliares no lmen intestinal5,6; Hemograma: via de regra no h alteraes signicativas do eritrograma na hepatite viral aguda; a ocorrncia de trombocitopenia pode ser consequncia do hiperesplenismo, indicando brose heptica anterior doena atual; leucopenia, com linfopenia e neutropenia, so habitualmente vistos na fase prodrmica, mas tendem a desaparecer na fase ictrica. At 30% dos pacientes podem apresentar linfocitose atpica, contexto no qual o diagnstico diferencial com a mononucleose infecciosa (provocada pelo vrus Epstein-Barr) dever ser considerado7. A presena de leucocitose importante sugere necrose heptica, hepatite fulminante ou associao com outra doena1. Anemia hemoltica poder sobrevir, principalmente se h decincia de glicose 6-fosfato desidrogenase1,6. Aminotransferases: aspartato transaminase (AST) e alanina transaminase (ALT) elevam-se no perodo prodrmico, frequentemente com nveis de 10 vezes acima do limite superior da normalidade, atingindo o nvel mximo no incio da fase ictrica. Estes nveis decrescem e normalizam-se em seis meses nos casos que evoluem sem cronicao. Os nveis das aminotransferases oscilam na hepatite crnica. Em geral, nas hepatites virais, os nveis de ALT so superiores aos de AST. Conforme j assinalado, os nveis das aminotransferases no possuem valor prognstico e no tm relao com a magnitude da leso heptica7,8. Enzimas de origem canalicular: incluem a fosfatase alcalina, com discreta elevao, e a gamaglutamil transferase elevada, mas, em geral, com menor intensidade que a observada nas aminotransferases. Entre os enfermos acometidos por hepatite aguda colesttica pode-se constatar elevao acentuada das enzimas canaliculares5. Bilirrubinas: ocorre elevao de seus nveis durante a fase ictrica, atingindo nveis mximos, extremamente variveis, geralmente nas formas colestticas, com leve predomnio da frao direta sobre a indireta. O nvel srico da bilirrubina no representa, isoladamente, valor prognstico5. Provas de coagulao sangunea: permanecem normais nos casos de menor gravidade. A queda dos nveis de atividade de protrombina, especialmente naqueles casos nos quais tal alterao no revertida pela reposio de vitamina K, fator de mau prognstico. A presena de trombocitopenia deve levantar a suspeita de hepatopatia crnica9. Albumina: nveis normais so constatados na maioria das situaes clnicas, ao passo que nveis reduzidos podem ser observados
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como consequncia de resposta inamatria aguda, da depleo nutricional ou da hepatopatia crnica6. Velocidade de hemossedimentao (VHS): mostra-se elevada na fase prodrmica, normalizando-se na fase ictrica e novamente se elevando na convalescena6. ABORDAGEM DIAGNSTICA Deve-se suspeitar de hepatite viral aguda em todos os pacientes com as caractersticas clnicas descritas no quadro 2.
Quadro 2 Situaes clnicas suspeitas de hepatite viral (Adaptado10) Ictercia aguda e colria; Elevao das aminotransferases; Histria de exposio percutnea ou de mucosa a sangue e/ou secrees de pessoas portadoras ou com suspeita de infeco pelo vrus da hepatite B ou C; Histria de contato sexual ou domiciliar com individuo sabidamente HBsAg reagente e/ou anti-HBc reagente; Exames sorolgicos de triagem reagentes para hepatites (doadores de sangue e/ou rgos, usurios de hemodilise e ambulatrios de doenas sexualmente transmissveis (DST).

A obteno de uma histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite viral, incluindo a ocorrncia de hepatite ou ictercia no passado, o uso de drogas injetveis ilcitas, a atividade sexual de risco e a hemotransfuso antes de 1993, pode auxiliar na suspeio e na deteco do agente etiolgico. As condies de habitao devem ser questionadas, mormente os aspectos do saneamento bsico e a sua procedncia. A histria de viagens essencial (por exemplo, deve-se mencionar a prevalncia de hepatite B e D em determinadas regies da Amaznia). No exame fsico, deve-se pesquisar a presena de tatuagens, piercings ou leses sugestivas de uso de drogas ilcitas1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL As hepatites virais podem cursar com caractersticas de outras doenas infecciosas ou no infecciosas (Quadro 3).
Quadro 3 Diagnstico diferencial das hepatites virais (Adaptado11) Esteatose heptica no alcolica Brucelose Colelitase/colecistite Colangite esclerosante Colestase reacional Dengue Febre amarela Hepatite alcolica Hepatite imunemediada Hepatite txica Herpes simples Leptospirose Mononucleose Ricketsiose Slis secundria Toxoplasmose Doenas granulomatosas do fgado Neoplasia (primria ou metasttica) do fgado Doena de Wilson Hepatite autoimune

ao controle dos sinais e sintomas e ao afastamento de agentes potencialmente hepatotxicos. Desta feita, so geralmente necessrios medicamentos para controle do prurido, tais como: colestiramina, naloxona e ondansetron; para minimizao das nuseas e vmitos: metoclopramida, bromoprida, domperidona e ondansetron, sendo questionvel o uso de frmacos para preveno de leses agudas da mucosa gastroduodenal. Heparina e derivados com nalidade de prolaxia antitrombtica no devem ser prescritos, principalmente aos pacientes ictricos ou com distrbios da coagulao. Extrema cautela necessria na escolha das medicaes, tendo em vista o potencial hepatotxico de muitas delas. O repouso medida adequada, usualmente imposta pela prpria condio do doente. Dieta pobre em lipdeos e rica em carboidratos de uso popular, porm o seu benefcio ser mais agradvel ao paladar do paciente, uma vez que alguns indivduos permanecem com relativa intolerncia s gorduras por variveis perodos1. A prescrio de frmacos hepatoprotetores no tem valor teraputico. A administrao sistmica de corticosteroides pode ser benca aos pacientes portadores da forma colesttica da hepatite A, unicamente para reduzir o tempo de ictercia, porm, com discreto impacto na gravidade e no prognstico8, destacando-se que se trata de medida controversa na literatura. A vitamina K, na dose de 10 mg, por via subcutnea ou venosa, duas vezes ao dia, por at trs dias, pode ser necessria nos casos de diminuio da atividade da protrombina1,3,6-8. As hepatites crnicas B, C e D tm abordagem teraputica prpria, a qual foge do escopo do presente estudo. TERAPIA NUTRICIONAL NAS HEPATITES VIRAIS Os processos de inamao heptica podem resultar em acentuado impacto nutricional, haja vista o papel central deste rgo em inmeras reaes bioqumicas12-14, dentre elas, o metabolismo de nutrientes absorvidos no intestino e a sntese de albumina, globulinas, brinognio e fatores de coagulao II, VII, IX e X. A presena de desnutrio nas hepatites virais manifesta-se, usualmente, com a progresso para insucincia heptica, particularmente nos enfermos que apresentam sinais e sintomas de doena avanada (cirrose e/ou hepatocarcinoma). Est associada com aumento das taxas de morbimortalidade, sendo uma complicao pouco comum da leso heptica aguda15,16. A desnutrio decorre da interao de mltiplos fatores, dentre eles o aumento do gasto metablico basal, o qual pode chegar a ser 33% maior do que em uma pessoa sem insucincia heptica. Isso pode ser observado pelo aumento de consumo de oxignio e produo de gs carbnico, alm da elevao de hormnios catablicos como glucagon, catecolaminas e corticosteroides13,14,17. As consequncias reetem em catabolismo protico aumentando, cuja origem so as reservas musculares, com diminuio dos nveis dos aminocidos de cadeia ramicada (valina, leucina e isoleucina), e aumento dos aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina e triptofano), metionina e glutamina por sua deciente depurao em nvel heptico, resultando em um balano nitrogenado negativo e aumentando de trs a quatro vezes a necessidade protica basal12. Neste mbito, outras causas de desnutrio incluem: Distrbios hormonais; Reduzida ingesto alimentar, devido a dietas restritas em sdio e decientes em zinco e saciedade precoce;
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TRATAMENTO No existe teraputica especca para as formas agudas das hepatites virais, com exceo a algumas situaes especcas na fase aguda das hepatites B e C. As modalidades de tratamento so dirigidas
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Perdas proticas nas doenas crnicas relacionadas paracentese, s hemorragias digestivas e peritonite bacteriana espontnea; M assimilao de nutrientes, particularmente os lipossolveis, consequente a disfunes do uxo heptico na depurao dos cidos biliares13,14. Intervenes dietticas so capazes de melhorar o estado nutricional em doentes com hepatite por vrus, assim como reduzir complicaes, reinternaes e melhorar a qualidade de vida15. Nas hepatites virais agudas, a orientao nutricional voltada para o controle dos sinais e dos sintomas gastrintestinais, tais como anorexia, nuseas, vmitos e diarreia, caractersticos da fase prodrmica; ademais, so teis para o controle da dor, atravs de dietas modicadas em gordura e isenta de lcool16,18. J nas hepatites crnicas, a dietoterapia deve assegurar a oferta adequada de calorias, macronutrientes e micronutrientes, com a nalidade de manter/melhorar o estado nutricional do enfermo19. Algumas alteraes na conduta diettica devem ser adotadas nas hepatites virais agudas e crnicas, destacando-se:16,18,19 Evitar o uso de bebidas alcolicas; Minimizar a ingesto de gorduras; Ampliar o estmulo da regenerao heptica, atravs do incremento da sntese de DNA e RNA, com oferta adequada de protenas de alto valor biolgico, cido flico, piridoxina e cianocobolamina; Promover o consumo de pequenas refeies fracionadas, destacando-se o papel da dieta rica em carboidratos no perodo da noite; Suplementar vitaminas do complexo B: tiamina, riboavina, niacina, piridoxina e cianocobolamina; Majorar o aporte de vitamina K, D, C, ferro, zinco e magnsio. Na hepatite fulminante, a instalao precoce do quadro de encefalopatia heptica (EH) exige uma dieta diferenciada quanto aos aminocidos. Deve se destacar que a administrao de aminocidos de cadeia ramicada (AACR) um importante estimulante da sntese protica, contribuindo signicativamente para a melhora da evoluo clnica15,18. Cabe destacar que existem razes para a utilizao dos AACR na EH, mencionando-se:15,20,21 So frequentemente utilizados diretamente por msculos, corao, crebro e fgado para prover suporte energtico, nos contextos em que h diminuio na utilizao de glicose e cetognese; Competem com os aminocidos aromticos (AAA), nos processos de transporte via barreira hematoenceflica; Diminuem os nveis sricos de AAA, por supresso de uxo muscular; Reduzem a protelise muscular;
Quadro 4 Recomendaes nutricionais nas hepatites (Adaptado18) Calorias (Kcal/kg/dia) 25 a 35 35 a 40 25 a 40 25 a 40

Disponibiliza o grupo amino para a sntese de glutamina, aspecto importante no metabolismo. O quadro 4 sintetiza as recomendaes nutricionais nas hepatites15,16,18,22. HEPATITE A Etiologia e epidemiologia O vrus da hepatite A (VHA) um pequeno vrus de capsdeo icosadrico, no envelopado, contendo RNA como material gentico, com cerca de 27 nanmetros de comprimento6. A transmisso do VHA ocorre principalmente por via fecal-oral, geralmente atravs de gua e alimentos contaminados ou por contato interpessoal. Como fatores signicativos para a disseminao do vrus tm-se a precariedade das condies de saneamento, a estabilidade da partcula viral no meio ambiente, a ocorrncia de elevado percentual de infeces assintomticas, principalmente em crianas, e o grande nmero de partculas virais presentes no material fecal. A entidade mrbida endmica em muitas regies do globo, destacando-se que em reas de alta endemicidade a prevalncia em adultos jovens pode chegar a 98%. Destaque-se que so descritos surtos epidmicos em locais com aglomeraes humanas, tais como creches, instituies para enfermos mentais, quartis, hospitais e orfanatos23. O VHA a principal etiologia da hepatite viral aguda no mundo4, sendo responsvel por substancial impacto econmico para a sociedade23. Neste cenrio, a Amrica Latina, particularmente o Brasil, considerada rea de risco para a entidade nosolgica4. A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) estima que no pas ocorram 130 casos novos ao ano por 100 mil habitantes1. Nos Estados Unidos, segundo dados do Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), foi estimado um nmero de 25.000 novos casos da doena em 200724. Em reas endmicas, praticamente 100% das pessoas investigadas apresentam imunoglobulinas dirigidas aos vrus (anti-VHA IgG), comprovando a alta disseminao da doena nessas regies. No Brasil, em localidades hiperendmicas, a populao adulta apresenta prevalncia de 98% de anticorpos para o agente viral. Por outro lado, aglomeraes humanas nas quais o saneamento bsico e o nvel socioeconmico so mais elevados, frequentemente apresentam signicativo percentual de suscetveis25. Aspectos clnicos O perodo de incubao da hepatite A varia de duas a seis semanas. Em nmero relevante de casos a infeco pelo agente etio-

Hepatite aguda Hepatite crnica Hepatite fulminante Encefalopatia graus I e II Encefalopatia graus III e IV

Protenas (g/kg/dia) 1 a 1,2 1,2 a 1,5 1 a 1,2 (protena vegetal + laticnios) 0,5 + 0,25 (AACR)

Carboidratos (%) 67 a 80 67 a 80 75 75

Lipdios (%) 20 a 33 20 a 33 25 25

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lgico inaparente, ocorrendo manifestaes clnicas em cerca de 5% a 10% dos pacientes, particularmente nos infantes. Nos adultos, observa-se maior frequncia de infeces sintomticas e, de um modo geral, com maior gravidade1,6. A recuperao dos enfermos a regra (99% dos casos)6,7,25, no havendo, at o momento, relatos de cronicao da doena, diferentemente do que ocorre com as hepatites B e C. Quando h sintomas, o quadro clnico caracterizado por anorexia, dor abdominal, febre baixa, ictercia e colria, mal estar geral, nuseas e vmitos, os quais geralmente permanecem por quatro a oito semanas. H, no entanto, pacientes que permanecem sintomticos, principalmente com inapetncia, por at seis meses. Quando comparada com o quadro clnico da hepatite B, os sintomas so habitualmente mais amenos6. As manifestaes extra-hepticas so pouco frequentes, podendo ocorrer artrite reativa, colestase acalculosa, derrames pleurais e pericrdicos, hemlise, manifestaes neurolgicas, tais como sndrome de Guillain-Barr e pancreatite25. A complicao mais temvel da infeco pelo VHA a hepatite fulminante, mais comum em adultos sem contato prvio com o vrus e em hepatopatas crnicos, a qual apresenta as caractersticas j descritas9,26. Diagnstico A infeco aguda pelo VHA conrmada atravs de testes sorolgicos para a deteco da imunoglobulina M (IgM) o anticorpo anti-VHA IgM dirigida s protenas do capsdeo viral (Quadro 5). O anti-VHA detectado de cinco a 10 dias aps a instalao do processo infeccioso, podendo persistir por mais de seis meses. A imunoglobulina G (IgG) dirigida ao vrus da hepatite A (anti-VHA IgG) pode ser detectada simultaneamente ou nas duas primeiras semanas da fase aguda, persistindo durante anos e conferindo proteo contra reinfeco. Sua pesquisa mais indicada em estudos epidemiolgicos para vericao da imunidade de uma determinada populao hepatite A. Os mtodos fundamentados nas tcnicas de biologia molecular para deteco do cido nuclico do VHA so mais sensveis que os ensaios para deteco de antgenos, porm, com indicaes mais restritas na prtica clnica diria27.
Quadro 5 Diagnstico laboratorial da hepatite A (Adaptado1) Interpretaes Suscetvel Infeco recente Infeco passada / imunidade Marcadores anti-VHA IgM anti-VHA IgG + + +

nveis sricos entre 5 e 20 mg/dL. Dosagens superiores a 20 mg/ dL correlacionam-se com molstia grave. O tempo e atividade de protrombina (TAP) encontram-se geralmente normais. Se o tempo de protrombina estiver prolongado deve-se suscitar ateno para possvel evoluo com insucincia heptica grave e hepatite fulminante1,5,6,8,9. Tratamento No h teraputica especca para a hepatite por vrus A. O tratamento deve ser direcionado aos cuidados gerais com o enfermo. Os pacientes que desenvolverem hepatite fulminante devem ser conduzidos em ambiente de terapia intensiva, no qual so oferecidas medidas de suporte para manuteno das condies de vida, enquanto h recuperao da funo heptica9,28. Preveno Como a principal via de transmisso do vrus da hepatite A a fecal-oral, o risco e a incidncia de infeco tendem a diminuir com o saneamento bsico, com a incorporao de melhores hbitos de higiene em aglomeraes humanas nas quais a enfermidade grassa29. No entanto, essas modicaes podem ter um efeito paradoxal, elevando o nmero de adultos suscetveis e criando um potencial epidmico em alta escala, o que coloca a questo da imunizao (vacina e imunoglobulina) em uma posio central. Atualmente, existem duas vacinas para a hepatite A (VAQTA e HAVRIX) ambas com vrus inativado e com resultados similares em termos de imunogenicidade e de segurana. O esquema vacinal preconizado, o qual confere ttulos de anticorpos protetores em virtualmente 100% dos vacinados30, o seguinte: Adultos: duas doses (1 mL cada), aplicadas na regio deltoide, com intervalo de um ms entre elas, sendo aconselhvel uma terceira dose de seis a 12 meses aps a primeira; Crianas: duas doses (0,5 mL cada), aplicadas na regio deltoide, com intervalo de um ms entre elas, sendo aconselhvel uma terceira dose de seis a 12 meses aps a primeira. O ttulo de anti-VHA considerado protetor de 10 UI/L1. A vacina para hepatite A no est inclusa no calendrio vacinal. Na rede pblica ela se encontra disponvel somente nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE), indicada para situaes especcas, caso haja suscetibilidade para o vrus da hepatite A, tais como1: Hepatopatias crnicas; Receptores de transplantes alognicos ou autlogos, aps transplante de medula ssea; Candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico de medula ssea; Enfermidades com indicao de esplenectomia. A prescrio de imunoglobulina (IG) a estratgia padro para a prolaxia ps-exposio hepatite A. Est indicada para enfermos em risco sem histrico de imunizao, destacando-se os viajantes para reas endmicas e os contatos ntimos (sexuais, caseiros, institucionais) de pessoas infectadas7. A IG deve ser administrada na dose de 0,02 mL/kg, por via muscular, o mais brevemente possvel, com eccia at duas semanas aps a exposio7,25. Aos viajantes que se dirigirem para reas endmicas est recomenRev Bras Clin Med. So Paulo, 2012 mar-abr;10(2):139-46

No existem alteraes laboratoriais tpicas da hepatite A. De todo modo, tais ensaios so teis para auxiliar a avaliao de pacientes que possam estar infectados. As aminotransferases (AST e ALT) esto majoradas pelo menos 10 vezes o normal, sendo a elevao da ALT geralmente maior que a da AST, por volta de 1.900 UI/L e 1.400 UI/L, respectivamente6, detectveis j no perodo prodrmico. Consoante o j ponderado, o incremento das aminotransferases no guarda relao com a gravidade e o prognstico da doena25. Aumentos da fosfatase alcalina, sugerindo colestase, podem ocorrer na faixa de uma a trs vezes o normal. As bilirrubinas esto normalmente aumentadas, com
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Hepatites virais: abordagem clnica com nfase nos vrus A e E

dada a adoo de medidas gerais de higiene, como lavagem das mos e ateno com a gua, gelo, frutas, verduras cruas e mariscos indevidamente cozidos25. O aquecimento dos alimentos a 85 C por um minuto ou a desinfeco com soluo de cloro e gua com diluio de 1:100 so efetivas para inativao do VHA29. HEPATITE E Etiologia O vrus da hepatite E (VHE), pertencente famlia Caliciviridae um agente etiolgico esfrico, no envelopado, contando 30 nanmetros de dimetro e contendo RNA de hlice nica como material gentico. So conhecidos at o momento cinco gentipos, apenas quatro deles foram identicados em humanos, sendo os gentipos 1 e 2, aparentemente mais virulentos, ao passo que os gentipos 3 e 4 so responsveis por infeces subclnicas7. A hepatite E uma antropozoonose, na medida em que o VHE, diferentemente dos outros vrus causadores das hepatites, encontrado em alta porcentagem em animais domsticos como galinhas, roedores6 e, particularmente, em sunos31, podendo ser esses animais fontes de contgio ao homem. Epidemiologia O VHE apresenta disseminao via fecal-oral, semelhana do VHA. Portanto, a contaminao de suprimentos de gua e as condies sanitrias insucientes, so de grande importncia no processo de emergncia de epidemias pelo VHE, principalmente em reas tropicais e subtropicais. A gua considerada a principal via de transmisso da doena, pois pode ser contaminada com dejees animais (incluindo excretas humanas)32. Existe igualmente a possibilidade de transmisso por via parenteral; todavia, esta forma de contgio considerada rara, devido ao curto perodo de viremia32. Uma caracterstica epidemiolgica peculiar do VHE, que o diferencia dos outros vrus entricos, a raridade da disseminao secundria interpessoal dos infectados aos contatos ntimos7. A distribuio geogrca no planeta dependente das condies socioeconmicas, sendo prevalente em reas em desenvolvimento, tais como frica, ndia, Mxico, Oriente Mdio e algumas repblicas da ex-Unio Sovitica6. No Brasil, apesar da precariedade das condies sanitrias em dspares regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia de hepatite E, apenas noticaes de casos espordicos que indicam a circulao do VHE no pas33. Focaccia e col.34 em estudo sobre a prevalncia de hepatites virais no municpio de So Paulo, demonstraram prevalncia de anti-VHE em cerca de 1,7% da populao. Esta, segundo os autores, assemelha-se de pases desenvolvidos. Em outro estudo35 estimaram prevalncia de 3,0% a 6,0% em grupos especcos, como garimpeiros, pacientes em hemodilise e portadores de hepatite aguda. A hepatite E acomete preferencialmente adultos jovens, em geral como infeco benigna, exceto em mulheres grvidas, nas quais a taxa de letalidade varia entre 5,0% e 20,0%. Aparentemente menos contagiosa que a hepatite A7, com a necessidade de signicativo inculo para o desenvolvimento da infeco32. Aspectos clnicos O perodo de incubao de duas a 10 semanas. Anteriormente, os enfermos referem anorexia, astenia, diarreia, febre (no muito
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elevada), nuseas e vmitos. Aps uma semana, surge ictercia, colria, hipocolia e prurido cutneo, que perduram por duas semanas, e, em geral, evoluem com resoluo para cura. As formas colestticas da hepatite E ocorrem em 20% a 30%; hepatomegalia observada em 80% dos infectados. Quando ocorre colestase, os nveis de bilirrubina e de fosfatase alcalina se elevam6,7. A hepatite E no apresenta tendncia para cronicao, todavia, em gestantes, principalmente no primeiro trimestre de gravidez, observado aumento da ocorrncia de hepatite fulminante e de evoluo para coagulao intravascular disseminada, sendo descritas taxas de letalidade que variam de 30% a 100%36. Diagnstico estabelecido a partir da deteco de reatividade ao IgM anti-VHE no soro dos pacientes com suspeita diagnstica. O anti-VHE IgM ou IgG, encontra-se disponvel comercialmente. A despeito das diferenas genmicas entre as diversas cepas, o VHE possui um nico sorotipo, o que explica a reatividade cruzada para os principais eptopos virais, facultando o diagnstico sorolgico em embalagens comerciais32. Tratamento A terapia de suporte semelhante a outras hepatites agudas virais pode estar indicada, na dependncia de cada caso. Com efeito, nos casos graves, em geral com evoluo fulminante, deve ser realizado em unidades de terapia intensiva9. Preveno A prolaxia da hepatite E em reas endmicas depende essencialmente de medidas adequadas de saneamento bsico, similares quelas descritas para a hepatite A. Controle adequado do suprimento de gua potvel e destino do esgoto so fatores essenciais para a preveno de surtos. As medidas de higiene e educao so tambm vitais para o controle da doena32. Em relao aos imunobiolgicos, destaque-se a investigao de Navaneethan, Al Mohajer e Shata36, na qual se constatou que o grupo das gestantes, s quais se ministrou imunoglobulina, apresentou menor frequncia de infeco pelo VHE (18,1%) em relao ao grupo controle (33,9%)36. At o momento no h vacinao efetiva para o vrus da hepatite E. Shrestha e col.37 estudaram a eccia de uma vacina desenvolvida atravs da protena recombinante do VHE tipo 1, a qual se mostrou efetiva na preveno da doena em grupos de alto risco, alcanando 95,5% de eccia aps administrao de trs doses da vacina. CONSIDERAES FINAIS As hepatites virais so importantes entidades nosolgicas na prtica clnica. Destaque-se a ocorrncia das hepatites causadas pelos vrus A e E, as quais esto usualmente relacionadas ao nvel socioeconmico e s condies sanitrias das pessoas, haja vista a transmisso se dar predominantemente por via fecal-oral. Embora ambas as molstias cursem com evoluo geralmente benigna (na maioria dos casos), os casos graves podem ocorrer. Desta forma, a educao em sade sanitria representa estratgia promissora para a minimizao do risco de adoecimento das populaes suscetveis.
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