(Endocrinolog 355a

ENDOCRINOLOGA
ENDOCRINOLOGA

VCTOR M. ARCE
PABLO F. CATALINA
FEDERICO MALLO

CONTENIDOS

PARTE I: MECANISMOS DE ACCIN HORMONAL

Captulo 1. Transporte de sustancias a travs de membranas
Captulo 2. Canales inicos
Capitulo 3. Receptores acoplados a protenas G
Captulo 4. Dimerizacin de receptores acoplados a protenas G
Captulo 5. Receptores con actividad tirosina-quinasa
Captulo 6. Receptores asociados a tirosina-quinasa
Captulo 7. Receptores de la superfamilia del TGF-
Captulo 8. Receptores nucleares

PARTE II: NEUROENDOCRINOLOGA

Captulo 9. La unidad hipotlamo-hipfisis
Captulo 10. Prolactina
Captulo 11. Eje hipotlamo-hipfiso-testicular
Captulo 12. Eje hipotlamo-hipfiso-ovrico
Captulo 13. Neurohipfisis
Captulo 14. Factores trficos y funcin neuroendocrina
Captulo 15. Neuroesteroides y sistema nervioso perifrico

PARTE III. CRECIMIENTO Y DESARROLLO SEXUAL

Captulo 16. Hormona de crecimiento
Captulo 17. Regulacin y acciones de la ghrelina
Captulo 18. Actualizaciones en endocrinologa de la reproduccin
Captulo 19. La pubertad y sus trastornos

PARTE IV: TIROIDES

Captulo 20. Fisiologa de la glndula tiroides
Capitulo 21. Mecanismos moleculares implicados en la funcin tiroidea
Captuo 22. Sndromes de resistencia a la accin de las hormonas tiroideas
Captulo 23. Anomalas en la funcin de la glndula tiroides
Captulo 24. Urgencias en patologa tiroidea

PARTE V: SUPRARRENALES

Captulo 25. Regulacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales
Captulo 26. Fisiologa de la corteza suprarrenal
Captulo 27. Hiperplasia suprarrenal congnita
Captulo 28. Sndrome de Cushing
Captulo 29. Hiperaldosteronismo primario
Captulo 30. Feocromocitoma

PARTE VI. PARATIROIDES

Captulo 31. Anatoma y fisiologa de las glndulas paratiroideas
Captulo 32. Hiperparatiroidismo primario

PARTE VII. OBESIDAD

Captulo 33. Regulacin de la ingesta
Captulo 34. Trastornos del comportamiento alimentario: efecto de la composicin de
la dieta
Captulo 35. Obesidad: conceptos bsicos
Captulo 36. Tratamiento de la obesidad
Captulo 37. El sndrome metablico

PARTE VIII: DIABETES

Captulo 38. Diabetes mellitus: conceptos bsicos
Captulo 39. Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2
Captull 40. Avances en el diagnstico de la diabetes mellitus
Captulo 41. Descompensaciones hiperglucmicas en la diabetes
Captulo 42. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus
Captulo 43. Avances en el tratamiento de la diabetes mellitus

PARTE IX: OTROS SISTEMAS ENDOCRINOS

Captulo 44. Caractersticas fisiolgicas de la barrera hematoenceflica
Captulo 45. Efectos fisiologicos del IGF-1: neuroproteccin
Captulo 46. Hormonas reguladoras de los procesos de neurognesis y gliognesis
Captulo 47. Neuroinmunoendocrinologa y enfermedades autoinmunes
Captulo 58. Psiconeuroinmunologa

Captulo 49. El corazn como rgano endocrino: pptidos natruirticos
Captulo 50. La superfamilia del TGF-: miembros, regulacin y respuestas celulares

PARTE X: MTODOS EN ENDOCRINOLOGA

Captulo 51. Cultivos celulares
Captulo 52. Organizacin histolgica del sistema endocrino: tcnicas de estudio
Captulo 53. Metodologas en el laboratorio clnico: el inmunoensayo
Captulo 54. Introduccin a la electrofisiologa de las clulas endocrinas
Captulo 55. Ratones modificados genticamente
Captulo 56. Aplicaciones de los ratones modificados genticamente en endocrinologa

RELACIN DE AUTORES

Isabel Alonso
Servicio de Endocrinologa
C.H.O.P (Complexo Hospitalario de Pontevedra)
ialonsot@medynet.com

Amalia Andrade
Servicio de Anlisis Clnicos
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
amalia.andrade.olivie@sergas.es

Ana Aranda
Instituto de Investigaciones Biomdicas Alberto Sols.
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas y
Universidad Autnoma de Madrid (CSIC-UAM)
aaranda@iib.uam.es

Vctor M. Arce
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fsvarce@usc.es

Carmen Carneiro
fsmacar@usc.es

Eva Carro
Servicio de Neurologa
Hospital 12 de Octubre
carroeva@yahoo.es

Xess Casabiell
fscasab@usc.es

Felipe F. Casanueva
Departamento de Medicina
meffcasa@usc.es

Pablo F. Catalina
pfcatalina@hotmail.com

Jos A. Costoya
jcostoya@usc.es

Fernando Cordido
Universidade de A Corua

Fernando_Cordido@canalejo.org

Jess Devesa
fsdevesa@usc.es

Carlos Dieguez
fscadigo@usc.es

Ricardo V. Garca-Mayor
Servicio de Endocrinologa, Diabetes, Nutricin y Metabolismo
ricardo.garcia.mayor@sergas.es

Africa Gonzlez
rea de Inmunologa.
Universidade de Vigo.
africa@uvigo.es

Francisco Gonzlez
fspaco@usc.es

Lucas Gonzlez
Departamento de Biologa Funcional e Ciencias da Sade
Universidade de Vigo
lucascgm@uvigo.es

Carlos Spuch
Laboratorio Neurociencias
Karolinska Institute
Carlos.Spuch@neuro.ki.se

J. Antonio Lamas
antoniolamas@uvigo.es

Francisca Lago
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela
frlago@usc.es

Alfonso Leal
Hospital Virgen del Rocio. Sevilla
aleal@hvr.sas.junta_andalucia.es

Yolanda Diz Chaves
Lab. Neurociencias
Instituto Cajal. CSIC. Madrid.
yolanda_diz@hotmail.com

Joaqun Lado

melado61@usc.es
M Reyes Luna
Servicio de Endocrinologa, Diabetes, Nutricin y Metabolismo.
reyes.luna.cano@sergas.es

Federico Mallo
fmallo@uvigo.es

Aurelio Marts
amsueiro@hotmail.com

Encarnacin de Miguel
villegas@uvigo.es

Rubn Nogueiras
runopo@dife.de

Roberto Pein
roberto.peino.garcia@sergas.es

Avelina Prez-Bravo
Servicio de Psiquiatra.
avelina.perez@ya.com

Celia Pombo
fspombo@usc.es

Juan Carlos Rueda
Servicio de Ciruga
jcrueda@uvigo.es

Pilar Santisteban
Instituto de Investigaciones Biomdicas Alberto Sols
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas y
Universidad Autnoma de Madrid (CSIC-UAM)
psantisteba@iib.uam.es

Estela Sanchez
estelasf@uvigo.es

Rosa Sears

fsrsr@usc.es

Cristina Taboada
fftamac@usc.es

Manuel Tena-Sempere
Departamento de Biologa Celular, Fisiologa e Inmunologa.
Universidad de Crdoba
fi1tesem@uco.es

M Ausencia Tom
maria.ausencia.tome.martinez.rituerto@sergas.es

Ignacio Torres-Alemn
Instituto Cajal
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas.
torres@cajal.csic.es

Anxo Vidal
fsavidal@usc.es

P
P
P
A
A
A
R
R
R
T
T
T
E
E
E

I
I
I

MECANISMOS DE
ACCIN HORMONAL

Las clulas necesitan intercambiar sustancias con el exterior para su funcionamiento.
Adems este intercambio permite que la clula pueda comunicarse con otras. Todo
intercambio tiene que producirse forzosamente a travs de la membrana celular. La
membrana celular consta de una bicapa de lpidos (fosfolpidos, colesterol y
glicolpidos) que tienen una parte polarizada y otra no polarizada (molculas
anfipticas). Al estar disueltos en agua, las partes no polarizadas (hidrfobas) se unen
entre si y las polarizadas (hidrfilas) miran hacia el agua, conformndose as
membranas bicapa. Al microscopio electrnico estas capas se ven como una capa
clara (25-40 A) limitada por dos capas oscuras (25 A cada una). Entre las molculas
de lpidos hay molculas proteicas que conforman estructuras que funcionan como
receptores, canales o bombas. Dependiendo de la funcin de cada clula, las
proporciones de protenas y lpidos de sus membranas se modifican. En la tabla 1.1
se muestra un ejemplo de clulas del hgado y del cerebro.

Tabla 1.1. Composicin de la membrana plasmtica
Hgado Cerebro

Protenas

60%

31%
Lpidos
Colesterol
Fosfolpidos
Otros
40%
16%
39%
45%
69%
27%
45%
28%

Las funciones de las protenas de membrana son variadas, pero las funciones ms
frecuentes son canales, bombas, enzimas, receptores y sistemas de unin
intercelulares. Estas protenas pueden producir movimientos inicos o activar
segundos mensajeros (AMPc, GMPc, Ca
2+
, etc). El movimiento inico produce cambios
en el potencial transmembrana. Para eso es necesario que los iones atraviesen la
membrana celular utilizando un mecanismo de transporte. Los mecanismos de
transporte se dividen en dos grandes grupos: pasivos (por difusin y canales) y activos
(bombas, exocitosis y pinocitosis).

CAPTULO 1

P PA AS SO O D DE E S SU US ST TA AN NC CI IA AS S A A T TR RA AV V S S D DE E
M ME EM MB BR RA AN NA AS S

1uDr1:ro oDzuIz

MECANISMOS DE TRANSPORTE TRANSMEMBRANA
Transporte pasivo por simple difusin
La energa trmica de las molculas hace que estn en un continuo estado de
agitacin y que se desplacen. El desplazamiento que sufren las molculas en un
lquido ha sido estudiado por Einstein y Stokes, quienes asumieron que estos
desplazamientos estaban regidos por las fuerzas de rozamiento entre las molculas.
Suponiendo que las molculas fuesen esfricas el desplazamiento por difusin sigue
esta ecuacin:

RT
D = --------
6rN

Donde D es el desplazamiento por difusin, es la viscosidad del medio, r es el
radio de la partcula, R es la constante de los gases (8,314 J/Kmol), T es la
temperatura (expresada en grados Kelvin) y N es el nmero de Avogadro (6,02210
23
).
Este movimiento hace que las molculas de soluto puedan atravesar las membranas
celulares. El paso de soluto por este mecanismo se rige por la Ley de Fick o ley de
difusin:

DA (C
a
-C
b
)
F = ----------------
X

En donde D es el coeficiente de difusin del soluto en la membrana, A es el rea
de membrana considerada, C
a
y C
b
las concentraciones a ambos lados de la
membrana y X el grosor de la membrana. Los coeficientes de difusin varan
dependiendo de las membranas y de los solutos. Para el caso de que el disolvente sea
el agua, la tabla 1.2 da los coeficientes de difusin de diferentes sustancias.

Tabla 1.2. Coeficientes de difusin (cm
2
s) en agua
Sustancia Coeficiente de difusin

H20

2,210
-5

02 2,010
-5

Cl
-
2,010
-5

K
+
2,010
-5

Na
+
1,310
-5

Glicina 1,010
-5

Glucosa 0,610
-5

Lactosa 0,410
-5

Hemoglobina

0,0710
-5

Como puede verse por la ecuacin de Fick lo que realmente determina el paso de
sustancias por difusin es la diferencia de concentraciones a ambos lados de la
membrana. Cuando esto se iguala no hay paso neto de sustancias. Hay que fijarse
que en esta ecuacin no se considera la existencia de cargas elctricas que, como ya
se ver supone un importante problema para el movimiento inico.

Transporte pasivo por canales
Los canales son estructuras proteicas transmembrana que permiten el paso de
sustancias a su travs (ver captulo 2). Los ms relevantes son los que permiten el
paso de iones porque modifican el potencial transmembrana generado por las bombas
inicas. Existen multitud de canales con diferentes propiedades. Una vez los canales

se abren, el paso de iones a su travs esta regulado por el potencial de equilibrio del
in, por las concentraciones de in a ambos lados de la membrana y por el potencial
transmembrana.

Transporte activo por bombas
En las membranas celulares existen complejos proteicos que consumen energa y que
son capaces de mover iones y otras sustancias contra un gradiente elctrico o de
concentracin. La energa normalmente la obtienen del ATP o del potencial
transmembrana. Existe una importante variedad de ellas.

Transporte activo por exocitosis, fagocitosis y pinocitosis
Este tipo de transporte se produce cuando parte de la membrana celular engloba
sustancias formando vesculas y las expulsa de la clula o las incluye en la clula. Es
un mecanismo que se utiliza mayormente en las sinapsis, donde las vesculas
contienen neurotransmisores.

CONSECUENCIAS DEL PASO SELECTIVO DE IONES POR UNA
MEMBRANA
El transporte por difusin llevara a una situacin estable que no sera til para la
clula. Es necesaria la existencia de mecanismos que transporten sustancias incluso
en contra de la concentracin. Para esto estn los transportadores activos, tambin
llamados bombas. Como normalmente lo que se transporta son iones, estas bombas
reciben el nombre de bombas inicas.

Iones y potencial de membrana
Una de las consecuencias del paso selectivo de iones a travs de membranas es que
aparecen potenciales elctricos transmenbrana que interfieren enormemente con
desplazamiento inico que los genera. Los potenciales transmembrana se producen
con pequeas cantidades de iones por lo que la concentracin apenas vara a ambos
lados de la membrana. Esto es importante porque las bombas inicas, aunque deben
consumir mucha energa para mover un in a travs de la membrana contra
potencial, en realidad el nmero absoluto de iones que mueven es muy bajo.
Si un in est a diferentes concentraciones a ambos lados de una membrana, el
in tiende a ir hacia el lado en donde la concentracin es ms baja. Pero al mismo
tiempo que pasan iones forzados por la diferencia de concentracin, comienza a
aparecer un potencial transmembrana que frena el paso hasta que se alcanza un
equilibrio. El potencial que hay en esta situacin de equilibrio se puede calcular con
la ecuacin de Nerst:

RT Ci
E = --------- ln -------
zF Ce

que, suponiendo que la temperatura es de 20C queda reducida a:

58.2 C
e

E = ------ log --------
z C
i

en donde E es el potencial transmembrana, R es la constante de los gases, T es la
temperatura (expresada en grados Kelvin), z es la valencia del in, F es el nmero de
Faraday, y C
e
C
i
son las concentraciones a ambos lados de la membrana (C
e

extracelular, C
i
intracelular). La tabla 1.3 nos da una idea de las concentraciones y
de los potenciales de equilibrio de diferentes iones en una clula muscular esqueltica
de un mamfero.

Como las concentraciones no varan (excepto en el caso del Ca
2+
intracelular y el
hecho de que el H
+
se tampona), la salida o entrada de un in al abrirse un canal
viene determinada por el potencial transmembrana que haya en ese momento (-90 mV
en el ejemplo de la tabla). La tendencia es a que entren o salgan iones para ajustar el
potencial transmembrana al potencial de equilibrio del in. Es importante tener en
cuenta el signo de la carga del in. Tambin es importante tener en cuenta que al
moverse el in, l mismo cambia el potencial transmembrana hasta llevarlo al su
potencial de equilibrio. En el caso del Cl
-
por ejemplo, si el potencial transmembrana
es -90 mV y se abren sus canales, sale de la clula repelido por la negatividad
intracelular y atrado por la positividad extracelular, pero solo hasta que se alcancen
los -81 mV de su potencial de equilibrio. Si el potencial de membrana fuese
inicialmente -60 mV y se abriesen los canales de Cl
-
, el Cl
-
entrara en la clula
empujado por la diferencia de concentracin, hasta que la membrana alcanzase los -
81 mV, es decir, hiperpolarizandola. Por este motivo los canales de Cl
-
tienden a
estabilizar la hiperpolarizacin de la clula.

Tabla 1.3. Concentraciones y potenciales de equilibrio de diferentes iones en una clula muscular
esqueltica de un mamfero.

Ion
Concentracin
externa (mEq)
Concentracin
interna (mEq)
Ev (mV)
(Basal 90)

Na
+

142

10

+67
K
+
4 140 -90
Ca
2+
2.4 0.0001 +127
Cl
-
103 4.2 -81
Mg
2+
1.2 58 -49
CO3H
-
28 10 -26
Fosfatos
-
4 75 +74
SO4
2-
1 2 +9
H
+
0.00004 0.0001 -23
Glucosa 90 mg/dl 0-20 mg/dl
Aminoacidos 90 mg/dl 200 mg/dl
Colesterol
Fosfolipidos
Grasa neutra

0.5 mg/dl

2-95 mg/dl

PO2 33 mmHg 20 mmHg
PCO2 46 mmHg 50 mmHg
pH 7.4 7.0
Proteinas 2 g/dl 16 g/dl

Normalmente en reposo, la clula muscular tiene un potencial transmembrana de
90 mv. Esto significa que el nico in que est en equilibrio es el K
+
, es decir que no
tendra un desplazamiento neto a travs de la membrana aunque se abran los canales
de K
+
. Por el contrario, el Na
+
y el Ca
2+
tienen 157 (90+67) y 218 (128+90) mV que los
fuerzan a entrar dentro de la clula cuando se abren sus canales. En condiciones de
reposo esto no ocurre porque la membrana celular es muy impermeable a estos iones
y solo permite su entrada cuando se abren unos canales especficos para ellos.
Para poder mantener estas concentraciones y este potencial transmembrana es
necesaria la existencia de unos mecanismos que transporten los iones a ambos lados
de la membrana incluso contra el gradiente de concentracin y elctrico. Estos
transportadores son las bombas inicas.

BOMBAS IONICAS
La mayor parte de los experimentos que condujeron a conocer la existencia de
bombas inicas se han realizado en el axn gigante del calamar (o la sepia) y en los
glbulos rojos. En estas y otras clulas hay un potencial transmembrana que es
mantenido por las bombas inicas y cuya energa es utilizada para transportar otras

sustancias contra gradiente de concentracin, como por ejemplo aminocidos,
azcares y agua. Adems muchos enzimas citoplasmticos se estimulan por K
+
o Na
+
.
Algunas bombas toman la energa directamente del ATP, por que en realidad son
ATPasas, por ejemplo la bomba sodio/potasio o la bomba de Ca
2+
. Otras aprovechan
los gradientes elctricos generados por los iones. Normalmente las bombas en lugar
de transportar un solo in, lo que hacen es intercambiar iones, por ejemplo sacar Na
+

de la clula y meter K
+
en la clula. Por esta razn tambin se denominan bombas
intercambiadoras de iones.
Las ATPasas suelen mover iones porque pueden obtener toda la energa necesaria
para este proceso, que es importante al tener que luchar contra el gradiente elctrico.
Las bombas no ATPasas suelen tener menor requerimiento energtico porque
transportan sustancias no inicas y por lo tanto no afectadas por el gradiente
elctrico, o, cuando transportan estas sustancias ionizadas lo que suelen hacer es
intercambiarla con otra de la misma polaridad para evitar crear cambios en el
potencial elctrico. En la tabla 1.4 se presenta una relacin de bombas ATPasas y no
ATPasas.

Tabla 1.4. Bombas inicas ATPasas y no ATPasas.
ATPasas No ATPasas

Bomba Na
+
/K
+
.

Bomba de aminocidos.
Bomba Ca
2+
/Mg
2+
muscular Bomba de azucares
Bomba de Ca
2+
de los glbulos rojos Bomba de neurotransmisores
Bomba de H
+
de las clulas parietales de estmago Bombas intercambiadoras
(Na
+
/Cl
-
, Na
+
/Ca
2+
, Na
+
/Mg
2+
, Na
+
/H
+
)
Bomba de H
+
de las clulas cromafines
suprarrenales
Bombas intercambiadoras de iones negativos (Cl
-
/CO3H
-
)
Bomba de H
+
de los tbulos contorneados distales
del rin

La bomba de sodio/potasio
Esta es la bomba ms conocida y es la que se describir aqu brevemente. Necesita
energa que obtiene del ATP, expulsa Na
+
del interior de la clula e introduce K
+
en el
interior de la clula. La bomba Na
+
/K
+
es en realidad un enzima que hidroliza el ATP y
a cambio mueve iones. Un mol de ATP almacena 65 kJ.
La bomba consiste en una protena larga incrustada en la membrana celular y
tiene la mayor parte dentro del citoplasma celular cruzando la membrana 10 veces.
La parte intracelular tiene un sitio de unin del ATP y otro punto donde se produce la
fosforilizacin. En la porcin extracelular hay un punto en donde se une la oubana,
un toxico que bloquea la bomba. Se cree que los lugares a donde se une el Na
+
y el K
+

estn en los fragmentos que cruzan la membrana. Los glicsidos cardiacos (digital)
tambin bloquean esta bomba.
Su funcionamiento es como sigue y se ha deducido fundamentalmente a partir de
estudios en el axn gigante del calamar utilizando Na
+
radiactivo (
24
Na
+
). Para
producirse el intercambio de iones primero se unen tres iones Na
+
al transportador.
Despus se produce la hidrlisis del ATP que pierde un fsforo que se une al
transportador producindose la fosforilizacin de un fragmento de la protena. Esta
fosforilizacin modifica la conformacin de la protena (transportador) y expulsa los
tres iones Na
+
al exterior. En este momento se unen 2 iones K
+
al transportador. A
continuacin el transportador se defosforiliza y recupera su conformacin original,
con lo que libera el K
+
en el interior de la clula. Como salen tres iones de Na
+
y solo
entran dos iones K
+
, el resultado neto es que el exterior de la clula se hace positivo
con respecto al interior. Por esta razn se dice que la bomba Na
+
/K
+
es electrognica.
Para que este mecanismo funcione es necesario que haya ambos iones y que haya
ATP suficiente. Los experimentos en los que se modifican estas sustancias
demuestran que la salida de Na
+
se ve alterada.

Un aspecto importante de este mecanismo es que es mucho ms lento que el paso
inico por canales, de tal forma que la corriente inica generada por las bombas solo
supone el 1% de la generada por los canales en el mismo tiempo. Ocurre que la mayor
parte de las clulas abran sus canales solo por breves periodos de tiempo y poco
frecuentemente, lo que da tiempo a que las bombas recuperen los potenciales
transmembrana.

BIBLIOGRAFA
Ashcroft FM 2000 Ionic Channels and Disease. Academic Press.
Hille B 1992 Ionic Channels of Excitable Membranes. Sinauer Associates Inc.
Purves D, Augustine GJ, Fritzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S, McNamara JO 1997 Neuroscience.
Sinauer Associates Inc.
Kandel ER, Schwartz JH 2000 Principles of Neural Science (4 edition). McGrawHill.

RECURSOS DE INTERNET
http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/mother/chan.html

Los canales son estructuras proteicas incluidas en la membrana celular que permiten
el paso de sustancias. Los canales ms estudiados y ms relevantes para las clulas
son los canales que permiten el paso de iones. Se encuentran en las membranas
celulares de animales, plantas, y bacterias, y juegan un importante papel en procesos
tales como la excitacin nerviosa y muscular, secrecin hormonal, aprendizaje y
memoria, proliferacin celular, transduccin sensorial, control del balance de sales y
agua, la regulacin de la presin sangunea y la contraccin cardiaca.
El estudio de la estructura y funcin de los canales tiene importancia porque
ayuda a comprender el funcionamiento celular y adems porque sus alteraciones son
la causa de diferentes enfermedades, ocasionadas por la mutacin de un gen que
codifica la protena de un canal pudiendo as alterar su funcionamiento. Por ejemplo,
la hipopermeabilidad de los canales de Na
+
epiteliales es la causa del
pseudohipoaldosteronismo tipo I. Las alteraciones de los ligandos que activan o
desactivan el canal (por alteraciones genticas que afectan al ligando por ejemplo)
pueden causar el malfuncionamiento del canal (como ocurre en algunos tipos de
diabetes mellitus). La presencia de anticuerpos contra las protenas del canal tambin
puede producir alteraciones del canal. En algunos casos ciertas bacterias o virus
insertan canales en las membranas celulares que causan la muerte celular, como
ocurre con el estafilococo aureus. Finalmente, hay ciertas toxinas que alteran el
funcionamiento de los canales, como la tetrodotoxina (TTX), por ejemplo.

ESTRUCTURA MOLECULAR DE UN CANAL INICO
Los canales son protenas incluidas en las membranas celulares. Hay que sealar que
no solo se encuentran en las membranas externas, sino que tambin los hay en otras
membranas, como en el retculo endoplasmtico y las mitocondrias.
La cadena de la protena (subunidad , , etc.) cruza varias veces la membrana y
se expande por el citoplasma celular y por el exterior de la clula. El fragmento de
cadena que cruza la membrana se denomina dominio y es siempre una cadena .
Cada dominio puede tener uno o varios segmentos transmembrana que son las
porciones incluidas en la membrana celular. Suele haber un loop intramembrana (H5,
hairpin) responsable de la selectividad del ion y de la apertura del poro del canal.
Parte de la protena esta fuera de la clula y parte dentro de la clula. La parte
externa puede unirse a polisacaridos.

CAPTULO 2

C CA AN NA AL LE ES S I I N NI IC CO OS S

1uDr1:ro oDzuIz

Normalmente el canal esta formado por varias protenas diferentes llamadas
subunidades, que reciben el nombre de , , etc. Un canal se forma por
combinaciones de estas unidades formando dmeros, trmeros o tetrmeros.
Normalmente cualquier subunidad por si sola puede conformar un canal funcional,
pero al aadirse las restantes subunidades mejora o cambia el funcionamiento del
canal.
Al juntarse varias subunidades forman una estructura circular dejando un poro
en el centro por donde pasan los iones. Si el canal es voltaje-sensitivo, tiene un
fragmento de la protena (hairpin) formado por aminocidos que pueden ionizarse,
normalmente incluido en la membrana, que es sensible al voltaje y abre o cierra el
canal como una compuerta. Si el canal depende de un ligando para abrirse o cerrarse,
tiene un lugar a donde este puede unirse.
Puede haber una parte de la cadena de aminocidos intracelular que funcione
como una compuerta tapando o destapando el poro del canal. Tambin suele haber
una parte que facilita la unin con otras unidades o . La estructura tridimensional
(topologa) y las caractersticas polares de sus aminocidos de estas unidades
proteicas son los que determinan las propiedades funcionales de los canales.

Clonacin de canales
El desarrollo de la biologa molecular ha permitido reproducir canales inicos en base
a la secuencia de aminocidos que contienen sus cadenas. As es posible inducir en
una clula la expresin de un gen de una unidad o de un canal. Al clonar esta
protena, termina incluyndose en la membrana celular y all puede ser estudiado.
Para esto se utilizan frecuentemente oocitos de Xenopus. Sin embargo no es posible
estar seguros de que el canal que obtengamos sea igual al que se forma en una clula
original. Los canales de las membranas en su forma original y en clulas originales se
denominan canales en forma nativa. Los canales obtenidos mediante manipulacin de
genes reciben el nombre de canales clonados. Aunque ambas formas se utilizan a
veces indistintamente, lo cierto es que pueden ser muy diferentes puesto que hay
aspectos del canal que pueden no ser conseguidos simplemente por la manipulacin
gentica. Por ejemplo, los componentes de polisacridos que tienen algunos canales
pueden afectar el funcionamiento del canal. La organizacin final de sus diferentes
subunidades tambin puede ser importante para su funcionamiento. La existencia de
otras protenas o molculas que interaccionen con el canal pueden modificar sus
caractersticas.

TIPOS DE CANALES INICOS
La clasificacin de los canales es difcil puesto que no hay criterios claros para
agruparlos, pero una clasificacin que puede ser til es la siguiente.
canales voltaje-dependientes.
canales ligando-dependientes (ionotrpicos).
canales activados por segundos mensajeros (metabotrpicos).
otros canales.
Los canales voltaje-dependientes permiten el paso de iones dependiendo del
voltaje transmembrana. Los canales ligando-dependientes ionotrpicos requieren la
unin de una sustancia al propio canal para permitir o anular el paso de iones. Los
canales activados por segundos mensajeros (metabotrpicos) requieren que una
sustancia se una a un receptor de membrana alejado del canal para que se active una
cadena de segundos mensajeros y estos activen finalmente el canal. Adems de estos
tipos hay otros canales con ciertas particularidades que no se pueden incluir en estos
grupos.

Canales voltaje-dependientes
Hay numerosos tipos de canales voltaje-dependientes. Aqu se describirn como
ejemplo los canales Na
+
voltaje-dependientes.

Localizacin
Han sido encontrados en el cerebro, la medula espinal, el msculo esqueltico, el
msculo cardiaco, el tero y la gla. Hay varios subtipos. En el cerebro de la rata por
ejemplo hay canales de Na
+
voltaje-dependientes con al menos cuatro tipos de
cadenas diferentes. Esto hace que tengan diferentes propiedades. Por ejemplo, el
canal de Na
+
del corazn es menos sensible a la TTX que el canal de Na
+
del cerebro.
Aqu se describe el canal de Na
+
voltaje-dependiente de forma general.
Estructura
Est conformado por dos protenas diferentes, y . La protena es la mayor y esta
formada de unos 2000 aminocidos que conforman cuatro series repetidas de
aminocidos (I a IV). Cada una de estas series tiene 6 dominios transmembrana (1 a
6) y un hairpin intramembrana que es el que hace de compuerta. La terminal NH
2
y la
COOH estn ambas intracelulares. Esta unidad por si sola ya funciona como un
canal y no necesita de la unidad . La protena es ms pequea, tiene un solo
dominio transmembrana con el extremo NH
2
extracelular y el COOH intracelular. La
parte extracelular esta fuertemente glicosilada con polisacaridos. No es indispensable
para el funcionamiento del poro, pero su presencia mejora notablemente el
rendimiento como canal de la unidad .
Funcionamiento
Los dominios transmembrana de la protena forman un poro en la membrana
celular. La subunidad est cerca de la subunidad pero no se conoce su forma de
accin. La activacin (apertura) del canal se produce al cambiar el potencial
transmembrana. Una de las propiedades ms peculiares de este canal es su marcada
sensibilidad al voltaje. Con el potencial de reposo (-90 mV) la probabilidad de apertura
del canal es extraordinariamente baja. La despolarizacin abre rpidamente los
canales, de forma que un cambio de 9 mV en la despolarizacin incrementa por diez
las probabilidades de abrirse un canal. La apertura del canal es tiempo dependiente,
cuado se produce la despolarizacin el canal se abre bruscamente pero solo durante 1
ms o menos y a continuacin se cierran y permanecen as hasta que la membrana se
hiperpolariza de nuevo. El sensor de voltaje que inicia la apertura es la lisina o
arginina incluida en el segmento S4 de los dominios transmembrana. Cuando se
produce un cambio en el potencial transmembrana el dominio transmembrana se
desplaza hacia fuera dentro de la membrana modificando el poro y probablemente
cambian la conformacin del loop intramembrana de cada subunidad permitiendo el
paso del in a su travs. La inactivacin (cierre) del canal se produce de forma rpida
e inmediatamente despus de la apertura. Se produce por el cierre del loop 1488-1490
dentro del citoplasma celular localizado entre las subunidades III y IV de la unidad
y denominado IFM por tener tres aminocidos crticos: isoleucina (1488), fenilalanina
(1499) y metionina (1490). La fenilalanina en la posicin 1489 es el ms importante.
Este loop funciona como una tapadera que cierra el poro del canal por el extremo
intracelular y permanece durante toda la despolarizacin. Solo se vuelve a abrir
cuando se repolariza la membrana de nuevo. La TTX es un txico que se encuentra en
los ovarios y el hgado de un pez llamado Fugu, muy apreciado en Japn. La TTX se
une al aminocido 387 y tapona el poro, por lo que el canal deja de funcionar.

Canales ligando-dependientes (ionotrpicos)
Los canales dependientes del receptor de la acetilcolina (ACh) son los que se exponen
a continuacin como ejemplo. Estos canales tienen dos grandes subtipos: nicotnicos
y muscarnicos. Ambos canales dejan pasar iones Na
+
y K
+
. Se denominan as porque
unos son activados por una sustancia y los otros por la otra. Ambos son activados por
la ACh, pero de forma diferente. Los canales dependientes del receptor muscarnico
estn separados del propio receptor. Este receptor al ser activado por la muscarina
activa una cascada de segundos mensajeros que son los que realmente actan
finalmente sobre el canal, alejado del receptor. Es un receptor metabotrpico. En el
caso de los canales nicotnicos, el receptor est en el propio canal. Este es un canal
ionotrpico. Estos son los que trataremos aqu.

Localizacin
Los canales de ACh dependientes con receptor nicotnico se encuentran en las
sinapsis interneuronales y en la sinapsis neuromuscular en donde permiten la
comunicacin sinptica.
Estructura
Se localizan en la membrana postsinptica. Son pentmeros que tienen dos unidades
, una , una y una , pero puede haber combinaciones variadas de ellas. Las
subunidades son parecidas entre si con cuatro dominios transmembrana. Ambas
NH
2
y COOH estn fuera de la clula. La ACh se une a la terminacin NH
2
, con lo que
permite la apertura del canal.
Funcionamiento
Cuando se libera acetilcolina, esta se une a la terminacin NH
2
(que es extracelular)
de una o varias unidades y modifica la estructura del poro. Este se abre y deja pasar
Na
+
y K
+
con lo que se despolariza la clula.

Canales activados por segundos mensajeros (metabotr-picos)
La mayor parte de estos canales estn en las membranas postsinpticas. Estos
canales se abren indirectamente, de tal forma que el receptor y el efector (canal) son
molculas separadas y diferentes. Hay dos grandes familias de receptores
metabotrpicos, los receptores acoplados a una proteinas G y los receptores
acoplados a tirosinquinasa.
Canales acoplados a protenas G
Las protenas G son protenas que se unen a una o varias molculas del nucletido
guanina (ver captulo 3). A esta familia pertenecen los receptores y de la
adrenalina, el receptor muscarnico de la ACh, el receptor GABAb, algunos receptores
de glutamato, de serotonina, de neuropptidos, los receptores de olor y la rodopsina.
Cuando la molcula de la sustancia activa (normalmente un neurotransmisor) se
une al receptor, se activan las protenas G, poniendo en marcha la cascada de
segundos mensajeros. Como segundos mensajeros funcionan el AMPc, el inositol
fosfato, el diacilglicerol, y el cido araquidnico.
Canales acoplados a receptores tirosinquinasa
Ciertos receptores de membrana con actividad tirosinquinasa son capaces de modular
la actividad de canales inicos, aunque no de forma tan efectiva como los receptores
acoplados a protenas G. A este tipo de receptores se unen fundamentalmente
pptidos, entre ellos numerosos factores de crecimiento como el factor de crecimiento
epidrmico (EGF), el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor de crecimiento
nervioso (NGF) y la insulina (ver captulo 5).

Otros canales
GAP junctions
Representan un tipo de canales que permiten la comunicacin casi inmediata entre
clulas. Son muy importantes para sincronizar la actividad elctrica. Tambin
sincronizan la secrecin glandular como en el caso de los islotes del pncreas. En las
clulas no excitables permiten el intercambio de nutrientes y metabolitos (Ca
2+
, AMPc,
IP
3
). En el cerebro permiten el paso de K
+
desde las neuronas a travs de la gla hasta
los capilares. Tambin juegan un papel importante en el crecimiento y diferenciacin
celular.
Canales inicos en clulas del sistema inmune
Los linfocitos T citotoxicos son capaces de producir molculas de complemento (C1-
C9). Estas molculas funcionan en cascada enzimtica. Las molculas C7 a C9
terminan conformando un canal en la membrana de las clulas blanco que termina
destruyendo la clula. Estos linfocitos T tambin pueden producir perforinas que son
protenas que pueden formar canales en la membrana de las clulas blanco. Los
neutrfilos y macrfagos producen defensinas que son protenas efectivas ante
bacterias y hongos porque forman canales en sus membranas que permiten el paso
de aniones (negativos).

Canales inicos en bacterias, hongos y protozoos
Las bacterias pueden producir protenas cortas (15 aminoacidos, gramicidina por
ejemplo) que funcionan como antibiticos que forman canales sobre las membranas
de otras bacterias que dejan pasar cationes monovalentes, sobre todo H
+
. Los
estafilococos producen protenas (toxinas) que actan como canales y lisan clulas
eucariotas. Los hongos tambin pueden producir protenas que funcionan como
canales y lisan bacterias. El protozoo Trypanosoma cruzi produce la enfermedad de
Chagas. Este protozoo es fagocitado por las clulas y es encapsulado en una vacuola.
Para salir de ella el protozoo produce protenas que funcionan como canales y
producen la lisis de la vacuola con la liberacin del protozoo.
Canales inicos en virus
El virus de la influenza tiene una cubierta de lpidos (procedente de la ltima clula
que infect) y tres protenas en su interior: hemaglutinina, neuraminidasa y protena
M2. La protena M2 es un canal de protones. La M2 tiene 97 aminocidos y un
fragmento es una cadena . Esta protena funciona como un canal en la membrana
de la vescula que se forma con la membrana de la clula cuando el virus entra en la
clula. La conductancia del canal para el H
+
hace que el pH dentro de la vescula
disminuya y el virus suelte su RNA.

BIBLIOGRAFA
Ashcroft FM 2000 Ionic Channels and Disease. Academic Press..
Hille B 1992 Ionic Channels of Excitable Membranes. Sinauer Associates Inc.
Purves D, Augustine GJ, Fritzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S, McNamara JO 1997 Neuroscience.
Sinauer Associates Inc.
Kandel ER, Schwartz JH 2000 Principles of Neural Science (4 edition). McGraw Hill.

http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/mother/chan.html

Los receptores acoplados a protenas G (GPCRs) constituyen la familia de receptores
de membrana ms abundante (se han identificado ms de 800 secuencias que
codifican GPCRs en el genoma humano) y con una mayor variedad de ligandos, entre
los que se incluyen pptidos y protenas, bioaminas, derivados de aminocidos,
lpidos, nucletidos, iones o fotones. Funciones celulares tales como la snteis y
secreccin de hormonas, procesos metablicos o la proliferacin y la diferenciacin se
regulan a travs de la modulacin de la actividad de estos receptores. Los distintos
miembros de esta familia presentan una escasa homologa en su secuencia de
aminocidos, pero poseen una estructura similar en la que podemos distinguir 3
dominios principales (figura 3.1):
dominio extracelular en el que se encuentran (en la mayor parte de los casos)
las secuencias de unin al ligando. Este dominio es el menos conservado.
dominio transmembrana, caracterizado por presentar siete hlices
transmembrana (por lo que estos receptores se denominan tambin receptores
de 7 pases o receptores serpentina), unidos entre si por 3 loops intracelulares
(i1-i3) y 3 extracelulares (e1-e3).
dominio intracelular, en el que destacan una zona de unin para protenas G y
una serie de secuencias de fosforilacin que participan en el mecanismo de
inhibicin del receptor.
En humanos, los GPCRs se agrupan en 5 familias. La familia 1 est, a su vez,
dividida en 3 subfamilias 1a, 1b y 1c. La familia 1a la constituyen los receptores para
la mayor parte de odorantes y otras pequeas molculas como encefalinas o
catecolaminas. En este caso, la zona de unin con el ligando no se encuentra en el
dominio extracelular, sino en el dominio transmembrana. La familia 1b incluye los
receptores para algunos pptidos, citoquinas y trombina. La zona de unin se localiza
mayoritariamente en el dominio extracelular, aunque tambin intervienen
determinadas regiones del dominio transmembrana. La familia 1c incluye los
receptores de las hormonas glucoproteicas. La zona de unin al ligando est,
prcticamente en su totalidad, en el dominio extracelular. Los receptores de la familia
2 tienen una organizacin similar a los de la familia 1c (pero muy escasa homologa
de secuencia). Dentro de esta familia se incluyen los receptores de diversas hormonas

CAPTULO 3

R RE EC CE EP PT TO OR RE ES S A AC CO OP PL LA AD DO OS S
A A P PR RO OT TE E N NA AS S G G

CI1u ToDIo

(PTH, calcitonina, VIP, PACAP, GnRH, CRH, etc.) y algunas toxinas como la de la
viuda negra. La familia 3 incluye los receptores metabotrpicos y los sensores de
calcio. La familia 4 los receptores de feromonas y la familia 5 incluye a frizzled y
smoothened, 2 importantes receptores implicados en la regulacin del desarrollo
embrionario.

Figura 3.1. Estructura de los receptores acoplados a protenas G

ACTIVACIN DE LOS GPCRs
Desde el punto de vista funcional, los GPCRs se caracterizan por estar acoplados a
unas protenas denominadas protenas G. Las protenas G son unas GTPasas
trimricas que se encuentran unidas a la cara citoplasmtica de la membrana
plasmtica. Estn constituidas por una subunidad , una subunidad y una
subunidad , aunque las subunidades y son indisociables, por lo que se
comportan como una unidad funcional. Hasta el momento se han identificado 20
tipos de subunidades , 13 de subunidades y 7 de subunidades . Segn la
similitud de la secuencia de aminocidos de la subunidad , las protenas G se
clasifican en 4 familias: G
s
, G
i/o
, G
q/11
y G
12/13
.
El dominio TM es el elemento clave en el proceso de activacin de los GPCRs. La
unin del ligando al receptor, induce un cambio conformacional de este dominio que
va a modificar, a su vez, la conformacin de i2 e i3 aumentando su afinidad por la
subunidad de las protenas G. Cuando no est unida al receptor, la subunidad de
las protenas G se encuentra en estado inactivo (formando el trmero con la
subunidad ) y tiene afinidad por GDP. Tras unirse al receptor, la subunidad
intercambia GDP por GTP y sufre un cambio de conformacin que hace que se separe
del dmero . Una vez separados, tanto el dmero como la subunidad se vuelven
funcionalmente activos, activando o inhibiendo a sus molculas diana. Finalmente,
las subunidades libres producen la hidrlisis de la molcula de GTP con lo que
retornan a su estado inactivo, unindose de nuevo a dmeros . El porcentaje de
hidrlisis de estas molculas aumenta significativamente gracias a la contribucin de
las protenas GAPs (GTPase-activating proteins) acelerando la reaccin unas 2000
veces. Entre las protenas GAPs de las protenas G se incluyen protenas efectoras
como la PLC- (phospholipase C-) o p115RhoGEF y las protenas RGS (regulators of
G protein signalling).

INACTIVACIN DE LOS GPCRs
Los GPCRs pueden ser silenciados a travs de 3 mecanismos bsicos: inactivacin,
secuestro y down regulation. La inactivacin se produce a consecuencia de la
Dominio etruceIuIur
Dominio intruceIuIur
Dominio trunsmembrunu
Regin de unin uI Iigundo
Secuencius de fosforiIucin
Dominio etruceIuIur
Dominio intruceIuIur
Dominio trunsmembrunu
Regin de unin uI Iigundo
Secuencius de fosforiIucin

fosforilacin de residuos de serina y treonina del dominio intracelular del recetor por
accin de una serie de quinasas entre las que destacan las GRKs (G-protein-linked
receptor kinases). La fosforilacin de estos residuos determina la unin de una
protena denominada arrestina al dominio intracelular del receptor, inactivndolo.
Adems, la unin de la arrestina induce la internalizacin por endocitosis del
receptor, dando lugar al secuestro del receptor. Si se produce la fusin de las
vesculas endocticas con los lisosomas, se produce la degradacin del receptor o
down regulation.

RECEPTORES ACOPLADOS A PROTENAS G
S

Una vez separada del dmero , la subunidad
s
activa a otra protena de membrana
que es la adenilato ciclasa (AC) que genera cAMP a partir de molculas de ATP,
aumentando, por tanto, los niveles intracelulares de dicho mensajero. El incremento
de los niveles de cAMP va a determinar, a su vez, la activacin de una serina/treonina
quinasa que es la protena-quinasa A (PKA) (figura 3.2). En su estado inactivo, la PKA
est constituida por 2 subunidades catalticas y 2 subunidades reguladoras que son
las que presentan capacidad de ligar cAMP. La unin del cAMP a las subunidades
reguladoras produce una disociacin del complejo, liberndose unidades catalticas
activas que sern las responsables de la fosforilacin de residuos de serina y/o de
treonina de determinadas protenas diana. Una de las principales protenas
fosforiladas por PKA es CREB (cAMP response element binding), que recibe este
nombre porque se une a elementos de respuesta gnicos denominados CRE (cAMP
response element). Cuando CREB es fosforilado por PKA, forma un complejo con CBP
(CREB binding protein) que es capaz de unirse a CRE, estimulando as la transcripcin
de determinados genes.

Figura 3.2. Mecanismo de activacin de los receptores acoplados a protenas Gs

AC
0TP
ATP
cAMP
PkA
subunidudes cutuIticus uctivudus
subunidudes reguIudorus
s
AC
0TP
ATP
cAMP
PkA
subunidudes cutuIticus uctivudus
subunidudes reguIudorus
s

La actividad de la PKA es contrarrestada por una serie de serina/treonina
fosfoprotena fosfatasas, entre las que destaca la protena fosfatasa I que es la
responsable de la defosforilacin de la mayora de las protenas fosforiladas por PKA,
incluyendo a CREB, y haciendo as que se inhiba su actividad transcripcional. Otras
fosfatasas relacionadas con PKA son PPIIA y PPIIB, tambin denominada
calcineurina, importante sobre todo en el sistema nervioso central. La actividad de la
fosfatasa I est regulada por una protena denominada inhibidor-1, que se une a
fosfatasa I e impide su accin. Sin embargo, para que el inhibidor-1 pueda unirse a
fosfatasa I es necesario que est fosforilado. La fosforilacin de inhibidor-1 depende de
PKA. De esta forma, PKA favorece su actividad quinasa inhibiendo la principal
fosfatasa.

q

El proceso de activacin de los receptores acoplados a protenas Gq es, en su inicio,
similar a los anteriores (figura 3.3). Es decir, tras la unin del ligando al dominio
extracelular del receptor se produce un cambio conformacional que permite la unin
de la protena Gq a una secuencia especfica localizada en el dominio intracelular del
receptor. La unin de la protena Gq al receptor causa la disociacin de la subunidad
q
que, a su vez, adquiere capacidad de activar una fosfolipasa de membrana: la
fosfolipasa C (PLC). Una vez activada, la PLC va a producir la hidrlisis de un
fosfolpido de membrana, el fosfatidil inositol bifosfato (PIP
2
), generando dos
productos: diacilglicerol (DAG) e inositol trifosfato (IP
3
).
El IP
3
es una molcula hidrosoluble, que se separa de la membrana y difunde por
el citosol, unindose a receptores especficos localizados en la membrana del RER
(retculo endoplsmico rugoso). Estos receptores son canales de calcio que se abren
tras unirse al IP
3
, lo que determina la salida de calcio del retculo y, por tanto, el
aumento de la concentracin de calcio citoplasmtico. Este aumento de la
concentracin de calcio va a ser responsable, de la activacin de diferentes enzimas,
entre los que destacan las CaM-kinasas (CaM-K) o quinasas dependientes de calcio y
calmodulina y la protena quinasa C (PKC).

Figura 3.3. Mecanismo de activacin de los receptores acoplados a protenas Gq

0TP
q
P
P
P
P
P
P
PIC PLC
PI{4}P
Z
DAS
Cu
Z+
P
P
P
PI(4,b)P
Z
IP
3
DA0
0TP
q
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
PIC PLC
PI{4}P
Z
DAS
Cu
Z+
P
P
P
P
P
P
PI(4,b)P
Z
IP
3
DA0

Las CaM-kinasas son una familia de serina/treonina quinasas que recibe este
nombre porque su activacin depende tanto de la presencia de calcio, como de una
protena ligadora de calcio denominada calmodulina. En ausencia de calcio, la
calmodulina se encuentra en estado inactivo, pero una vez que se produce la unin
del calcio a la calmodulina, sta experimenta un cambio conformacional, que
determina su activacin. Una vez activada, la calmodulina es capaz de activar otras
protenas, las ms importante de las cuales son las CaM kinasas. La unin de la
calmodulina/calcio a la CaMkinasa, hace que sta se autofosforile y adquiera
capacidad de fosforilar a mltiples protenas diana. Entre stas se encuentran, por
ejemplo, la AC o CREB dos protenas implicadas directamente en la sealizacin
mediada por receptores acoplados a protenas G
s
, de forma que de nuevo se pone en
relieve la existencia de procesos de integracin entre distintas vas. Adems, la PKA es
capaz tambin de fosforilar algunas CaM-kinasas y el canal del RER al que se une
IP3, modulando as la sealizacin dependiente de protenas G
s
. Por ltimo, tanto
PKA como CaM-K actan conjuntamente para fosforilar algunas protenas como es el
caso de la fosforilasa quinasa, un enzima implicado en el control de la degradacin del
glucgeno en el msculo esqueltico.
El segundo producto generado a partir de la hidrlisis de PIP
2
, el DAG va a activar
a otra protena-quinasa, la protena-kinasa C (PKC), denominada as porque para su
activacin es necesaria tambin la presencia de niveles elevados de calcio. El aumento
de calcio originado por el IP
3
produce la translocacin de la PKC desde el citosol
hasta la cara interior de la membrana plasmtica donde ser activada por DAG. Una
vez activada, la PKC va a fosforilar en serina/treonina diversas protenas entre las que
se encuentran IKK y Raf. IKK es una tirosina quinasa encargada de fosforilar IB,
una protena citoplasmtica que se encuentra unida al factor de transcripcin NFB,
impidiendo su migracin al ncleo celular. Cuando IB es fosforilado, se separa de
NFB, permitiendo as que ste migre al ncleo donde va a regular la transcripcin
de genes diana. Como veremos ms adelante, NFB desempea tambin un
importante papel en la sealizacin mediada por receptores de la familia del TNFR.
Por su parte, Raf es una serina/treonina quinasa que desempea un papel
fundamental en el mecanismo de transmisin de la seal de los RTKs. Raf va a iniciar
una cascada de fosforilacin que resultar en la activacin de una MAPK. Esta MAPK
a su vez va a activar mltiples genes, incluidos factores de transcripcin como Elk.
Estos hechos ponen de relevancia una caracterstica fundamental de los procesos de
sealizacin que es la constante interconexin entre las distintas vas activadas por
cada tipo de receptor.

i

El funcionamiento es similar a los Gs, pero en este caso la subunidad
i
inactiva a la
AC, disminuyendo as la activacin de PKA. Adems, los dmeros generados van a
ejercer un triple efecto: secuestran unidades
s
libres impidiendo la activacin de la
AC, inhiben directamente la AC, y abren canales de K
+
en la membrana plasmtica
(este ltimo efecto es caracterstico de los receptores colinrgicos muscarnicos). En
general, y como indica su nombre, estos receptores ejercen un efecto inhibitorio.

12
Hasta el momento ha sido difcil distinguir los procesos especficos modulados por los
receptores que se acoplan a protenas de la familia G12 puesto que stos tambin
parecen activar a las protenas de la familia Gq. La mayora de los datos de que se
conocen sobre los procesos regulados por las protenas G12 se derivan de su estudio
en modelos experimentales en los que se han sobrexpresado estas protenas mutadas.
Las mutaciones desarrolladas confieren a la protena actividad constitutiva
independiente de su unin al receptor. En estas condiciones, se ha visto que estas
protenas producen la activacin de las JNK (c-Jun N-terminak kinasas), de los
intercambiadores de Na+/H+ y de la PLD, siendo adems responsables de la
formacin de fibras de estrs dependientes de Rho.

PAPEL DE LOS DIMEROS EN LAS SEALES TRANSMITIDAS POR
LOS GPCRs
Durante cierto tiempo se crey que los dmeros |y tenan un papel pasivo en la
transmisin de la seal iniciada por los GPCR. Se consideraba que estaban unidos a
la subunidad o en su estado inactivo y se disociaban de ella cuando esta pasaba a
estar unida a GTP. Sin embargo, cuando se conoci que los GPCR activaban algunas
rutas de sealizacin de la familia de las MAPK y que sin embargo estas rutas no se
activaban por las subunidades o se llevaron a cabo diversos estudios que acabaron
probando que en algunos sistemas celulares la activacin de estas rutas es
dependiente de la presencia de los dmeros |y disociados. Hoy da se sabe que las
molculas que median la transmisin de la seal entre los dmeros |y y la ruta de las
MAPK son varias y en algunos casos especficas de tejido.

BIBLIOGRAFA
Dhanasekaran N, Tsim ST, Dermott 1M, Onesime D 1998 Regulation oI cell proliIeration by G proteins. Oncogene 17:1383.
Gutkind 1S 1998 Cell growth control by G protein-coupled receptors: Irom signal transduction to signal integration. Oncogene
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Ishii M, Kurachi Y 2003 Physiological actions oI regulators oI G-protein signaling (RGS) proteins. LiIe Sci 74:163.
Marinissen M1, Gutkind 1S 2001 G-protein-coupled receptors and signaling networks: emerging paradigms. Trends Pharmacol
Sci 22:368.
Offermanns S 2003 G-proteins as transducers in transmembrane signalling. Prog Biophys Mol Biol 83:101.

Aunque los modelos tradicionales presentan a los receptores acoplados a protenas G
(GPCRs) como entidades monomricas (ver captulo 3) contamos ya con numerosos
datos que sugieren que pueden existir y funcionar como complejos oligomricos
(homo o heterodmeros). Todava no hay un consenso sobre el papel de esta
dimerizacin, pero se han sugerido numerosas funciones en diversos aspectos de la
biosntesis y exportacin del receptor en el retculo endoplsmico (RE), de la afinidad
y potencia del ligando, de la transduccin de la seal, y de la internalizacin del
receptor. En los prximos aos ser necesario aclarar si la dimerizacin de los GPCRs
es un proceso general en clulas y tejidos, y su papel fisiolgico in vivo.
Ya que por problemas tcnicos no siempre es fcil diferenciar entre dmeros u
oligmeros mayores, o en ocasiones se detectan ambos tipos de complejos, a lo largo
de esta exposicin se hablar de dmeros y dimerizacin para simplificar el problema.

HOMODMEROS Y HETERODMEROS DE GPCRS
Ya algunos autores en los aos 1970 y 1980 haban propuesto que los GPCRs podran
existir como dmeros u oligmeros mayores. Sin embargo este concepto fue
considerado iconoclstico durante casi 20 aos. Hoy en da, y utilizando diferentes
tcnicas que van desde anlisis farmacolgicos a estudios biofsicos, se han
documentado numerosos ejemplos de homodimerizacin y heterodimerizacin de
miembros de esta familia de receptores (tabla 4.1). La mayora de estos estudios
fueron realizados en sistemas de expresin heterlogos, con los que se ha demostrado
su formacin e implicaciones funcionales. Sin embargo existen cada vez ms trabajos
que confirman su presencia e importancia en diversos tejidos y clulas (expresin
endgena).

Dimerizacin constitutiva vs. dimerizacin inducida por un ligando
Para comenzar a comprender la fisiologa de la dimerizacin de los GPCRs es
importante conocer si estos receptores existen como dmeros estables preformados o
son en realidad estructuras dinmicas que pueden ser modulados por sus ligandos.
De hecho, el poder clarificar el papel de los ligandos en promover o modular el estado
oligomrico de los receptores contribuira a comprender el papel que la dimerizacin

CAPTULO 4

D DI IM ME ER RI IZ ZA AC CI I N N D DE E R RE EC CE EP PT TO OR RE ES S
A AC CO OP PL LA AD DO OS S A A P PR RO OT TE E N NA AS S G G

To:u 5Du11:

puede jugar en la funcin del receptor. Esta cuestin es todava ms importante en el
caso de heterodmeros. As, si la heterodimerizacin es un fenmeno general entre los
GPCRs, esto generara una diversidad y complejidad farmacolgica desconocida hasta
ahora.

Tabla 4.1. Homo y heterodimerizacin de GPCRs. Entre parntesis aparece el nombre de los ligandos
ms representativos de cada uno de los receptores. *El Ig-Hepta es un receptor con secuencias parecidas a
Ig.

Homodmeros Heterodimerizacin entre subtipos de receptor

1 AR (adrenalina, noradrenalina) GABAbR1 y GABAbR2 (GABA)
2 AR (adrenalina, noradrenalina) T1R2 y T1R3 (compuestos dulces)
D2 (dopamina) T1R1 y T1R3 (compuestos dulces)
D3 (dopamina) D2 y D3 (dopamina)
-Opioide (opioides) M2 y M3 Muscarnico (Ach)
Opioide (opioides) y Opioide (opioides)
H2 (Histamina) y Opioide (opioides)
M3 Muscarnico (Ach) SSTR1 y SSTR5 (somatostatina)
5-HT1B (serotonina) SSTR2A y SSTR3 (somatostatina)
5-HT1D (serotonina) SSTR2 y SSTR3A (somatostatina)
MT1R (melatonina) 5- HT1B y 5- HT1D (serotonina)
MT2R (melatonina) 1 y 2 AR (adrenalina, noradrenalina)
CCR2 (quimoquinas) MT1R y MT2R (melatonina)
CCR5 (quimoquinas) TRHR1 y TRHR2 (TRH)
CXCR4 (quimoquinas) CCR2 y CCR5 (quimoquinas)
SSTR1 (somatostatina) CCR2 y CCR5 (quimoquinas)
SSTR4 (somatostatina) CCR2 y CXCR4 (quimoquinas)
SSTR5 (somatostatina) S1P1 y S1P2 (esfingosina 1-fosfato)
B2 (bradiquinina)) S1P1 y S1P3 (esfingosina 1-fosfato)
Receptores de Oxitocina S1P2 y S1P3 (esfingosina 1-fosfato)
V1a (vasopresina)
V2 (vasopresina)
Heterodimerizacin entre receptores diferentes
Receptores de TRH
SSTR2A (somatostatina) y - Opioide (opioides)
Receptores de Angiotensina
AT1 (angiotensina) y B2 (bradiquinina)
Receptores de MSH
SSTR5 (somatostatina) y D2 (dopamina)
Receptores de Bombesina
Opioide (opiodes) y 2 AR (adrenalina, noradrenalina)
Receptores de LH
-Opioide (opiodes) y 2 AR (adrenalina, noradrenalina)
Ig-Hepta * (desconocido)
A2A (adenosina ) y mGluR5 (glutamato)
Receptores de GnRH
A2A (adenosina) y D2 (dopamina)
mGluR1a (glutamato)
A1 (adenosina) y D1 (dopamina)
mGluR5 (glutamato)
A1 (adenosina) y P2Y1 (ATP)
CaR (calcio)
mGluR (glutamato) y CaR (calcio)
S1P1 (esfingosina 1-fosfato)

Para muchas otras familias de receptores, como los receptores tirosina quinasa o
los receptores de citoquinas, se considera una regla la homo y heterodimerizacin
inducida por un ligando. Sin embargo, este concepto se ha cuestionado
recientemente, al menos para algunos receptores. As, estudios cristalogrficos y de
interacciones protena-protena han sugerido que el receptor de eritropoyetina existe
como un dmero preformado y que la unin de la hormona, ms que modular el
estado de dimerizacin, induce cambios conformacionales en el dmero. En el caso de
los GPCRs existen evidencias que apoyan tanto la teora de la dimerizacin
constitutiva como la inducida por el ligando. Si tenemos en cuenta todos los datos
disponibles existen tres tipos de posibilidades descritas:
Se detectan dmeros en condiciones basales y no se observan cambios en su
nmero tras la unin del ligando, indicando que estamos ante complejos
estables preformados.
Se observan los dmeros en condiciones basales, pero los ligandos pueden
modular el nmero de dmeros.
El tratamiento con los ligandos es un prerrequisito para la deteccin de los
dmeros.
Esta diversidad de observaciones podra ser consecuencia de diferencias entre los
receptores considerados en cada estudio, pero con mayor probabilidad refleja
dificultades de interpretacin asociadas a las diferentes tcnicas utilizadas. Por
ejemplo, cambios aparentes en el nmero de dmeros observados tras el tratamiento
con el ligando podra deberse a cambios conformacionales del dmero ms que a
cambios en el nmero de unidades dimricas. Estas limitaciones interpretativas
impiden establecer una conclusin definitiva y general sobre la importancia relativa
de la dimerizacin constitutiva versus la promovida por un ligando. De todos modos,
la descripcin reciente de la estructura cristalina del dominio N-terminal del receptor
metabotrpico de glutamato sugiere que al menos para este receptor los dmeros
estn preformados y que la unin del ligando simplemente cambia la conformacin
del dmero. Estos resultados demostraron que, independientemente de que se
cristalizara el receptor solo o unido a glutamato, el dominio extracelular N-terminal
que posee el lugar de unin al ligando es dimrico. Adems se detectaron dos
conformaciones diferentes del dmero, correspondientes al receptor con y sin ligando.
Ello indicara que el glutamato promueve o estabiliza una conformacin especfica del
dmero.

Papel de la dimerizacin en el proceso de biosntesis del receptor
Existen numerosos ejemplos que sugieren que los receptores acoplados a protenas G
sufren una dimerizacin temprana en el RE que les permitira realizar con xito el
proceso de biosntesis y exportacin del RE.
Este papel de la dimerizacin fue sugerida por primera vez en una serie de
estudios de los receptores metabotrpicos GABAb. En estos trabajos se demostraba
que era necesario coexpresar dos subtipos diferentes de receptores GABAb: el
GABAbR1 y el GABAbR2 para obtener receptores funcionales (figura 4.1). Cuando se
expresaba nicamente el GABAbR1 este receptor era retenido en el RE (como si se
tratara de una protena defectuosa), mientras que si se expresaba nicamente el
GABAbR2 el receptor era dirigido adecuadamente a la membrana plasmtica, pero era
incapaz de unir GABA, ya que carece del lugar de unin al ligando. Sin embargo
cuando ambos subtipos eran coexpreasados, ambos llegaban a la membrana
plasmtica constituyendo un complejo que era capaz de unir GABA e inhibir la
produccin de cAMP a travs de protenas G
i
/G
o
. Se sugiri entonces que GABAbR2
servira como una molcula chaperon que permita el adecuado viaje de GABAbR1 a la
membrana plasmtica. De hecho recientemente se ha encontrado una seal de
retencin en el RE en el extremo C-terminal del receptor GABAbR1. Ya que la
mutacin de esta secuencia de retencin origina la llegada de este subtipo de receptor
a la membrana plasmtica, se ha propuesto que la coexpresin del subtipo de
receptor GABAbR2 enmascarara esta seal. De todos modos la mutacin de la seal
de retencin en el subtipo GABAbR1 no es suficiente para restaurar los mecanismos
de sealizacin. Ello demuestra que el GABAbR2 no slo es necesario para permitir

un adecuado proceso de exportacin del RE sino que tambin juega un papel en su
funcin.

Figura 4.1. Papel de la heterodimerizacin de los subtipos del receptor metabotrpico GABAb (GABAbR1 y
GABAbR2) en el transporte del receptor a la membrana plasmtica. Cuando GABAbR1 se expresa
individualmente el receptor es retenido en el retculo endoplsmico (RE) y no consigue llegar a la membrana
plasmtica. Cuando se expresa nicamente el GABAbR2, este receptor es transportado a la superficie
celular, pero no es capaz de unir GABA y por tanto de sealizar. Cuando son coexpresados, ambos
receptores se procesan adecuadamente y son transportados a la membrana plasmtica como un dmero
estable en donde actan como un receptor metabotrpico GABAb funcional.

PROPIEDADES FARMACOLGICAS DE LOS RECEPTORES DIM-
RICOS
La dimerizacin podra explicar muchas de las observaciones hechas a lo largo de
los aos sobre cooperatividad (positiva o negativa) en la unin de ligandos al receptor.
En este caso la posibilidad de heterodimerizacin entre receptores diferentes
originara una fuente adicional de diversidad farmacolgica. La primera evidencia de
que las propiedades farmacolgicas de los heterodmeros son diferentes de las
observadas en receptores individuales fue la descrita en el campo de los receptores
opiodes. As, la coexpresin de receptores opiodes y lleva a una prdida
prcticamente completa de la afinidad por ligandos selectivos y (tanto agonistas
como antagonistas), pero se mantiene la afinidad por ligandos no selectivos. La unin
al receptor de los agonistas selectivos se puede restaurar si se aaden de forma
simultnea los dos ligandos ( y ), indicando la existencia de cooperatividad positiva
entre agonistas. La heterodimerizacin de los subtipos de receptores de
somatostatina SSTR2A y SSTR3 constituye otro buen ejemplo. El heterodmero pierde
afinidad por el ligando L-796,778 (ligando especfico de SSTR3). De este modo la
heterodimerizacin resulta en la inactivacin del SSTR3. Este fenmeno podra
explicar las dificultades que a veces se tiene en detectar binding y sealizacin
especfica del SSTR3 en tejidos de mamfero. Por ltimo, otro caso interesante es el de
los receptores -adrenrgicos. La heterodimerizacin de los subtipos 1AR y 2AR
inhibe la activacin de la va de sealizacin ERK1/2 MAPK (extracellular signal-
regulated kinase 1/2 mitogen-activated protein kinase) inducida por el receptor 2AR.
El descubrimiento de que la formacin de heterodmeros puede originar
propiedades farmacolgicas diferentes abre un abanico de posibilidades de plasticidad
farmacolgica. Tal vez algunos receptores farmacolgicamente bien definidos pero
SAAbR1 SAAbRZ SAAbR1-SAAbRZ
NcIeo
RER
NcIeo
RER
NcIeo
RER
SoIgi
SAAbR1 SAAbRZ SAAbR1-SAAbRZ
NcIeo
RER
NcIeo
RER
NcIeo
RER
SoIgi

para los que no se ha encontrado un gen que los codifique sean en realidad dmeros
de receptores ya conocidos. Por ejemplo se ha propuesto que los heterodmeros del
receptor y de opiodes podran representar el subtipo
2
.

LOS DMEROS COMO UNIDADES TRANSDUCTORAS DE SEAL
Aunque existen numerosas evidencias demostrando el concepto de que los GPCRs
pueden constituir unidades dimricas funcionales, los estudios del receptor
metabotrpico de GABAb aportan los datos ms directos y convincentes de que, al
menos este receptor, funciona como un dmero constitutivo obligatorio. Utilizando
una coleccin de receptores dimricos se ha demostrado que tanto el dominio
extracelular como el dominio transmembrana/citoplasmtico de los receptores
GABAbR1 y GABAbR2 son esenciales para que el receptor funcione adecuadamente.
As, la coexpresin de un receptor quimrico formado por el dominio extracelular del
receptor GABAbR1 y el dominio transmembrana/citoplasmtico del GABAbR2
(GABAbR1/2) con el receptor salvaje GABAbR2 consigui un receptor funcional,
mientras que la coexpresin de un receptor quimera GABAbR2/1 con un receptor
salvaje GABAbR1 no condujo a la formacin de un receptor activo, aunque la
mutacin en la seal de retencin del GABAbR1 permita la presencia de este receptor
en la membrana plasmtica. Estos resultados claramente demostraban que la
existencia de un dominio transmembrana/citoplasmtico del receptor GABAbR2 es
esencial para permitir la interaccin con las protenas G. Ya que el GABAbR1 posee el
lugar de unin al ligando estos datos sugieren que es necesario el heterodmero para
que el receptor sea activo; una subunidad reconoce el ligando (R1) y la otra (R2) est
involucrada en la activacin de protenas G.
Adems, con este modelo se ha podido demostrar tambin el papel de la
heterodimerizacin en la modulacin de la afinidad del receptor por sus ligandos y su
funcionalidad. As, heterodmeros quimricos constitudos por dos dominios
extracelulares de GABAbR1 y uno o dos dominios transmembrana/citoplasmticos de
GABAbR2 no produjeron sealizacin inducida por el ligando. Por el contrario,
heterodmeros con ambos dominios extracelulares R1 y R2 fueron funcionales,
independientemente de que tuvieran uno o los dos dominios
transmembrana/citoplasmticos. Por tanto, aunque el GABAbR2 no es capaz de unir
GABA, la presencia de un dominio extracelular GABAbR2 en el heterodmero parece
esencial para permitir una unin eficaz del ligando al dominio extracelular del
GABAbR1, y que sta sea funcional. El modelo propuesto para este receptor sera,
entonces, el siguiente: La unin del GABA al dominio extracelular del receptor
GABAbR1 se ve favorecida por la presencia del dominio extracelular del receptor
GABAbR2 y esta unin induce, como consecuencia de una serie de interacciones
alostricas dentro del heterodmero, una activacin del dominio
transmembrana/citoplasmtico del receptor GABAbR2 que interacta y activa las
protenas G correspondientes.

RECEPTORES DIMRICOS Y SU INTERNALIZACIN
Existen estudios que demuestran que la heterodimerizacin podra modular
selectivamente los procesos de endocitosis de distintos receptores. Representara por
tanto un nuevo mecanismo regulador que disminuira o aumentara la internalizacin
y desensibilizacin de determinados GPCRs. Por ejemplo, cuando se coexpresan el
receptores de somatostatina SSTR1 (resistente a la internalizacin) y el receptor de
somatostatina SSTR5 (que sufre internalizacin inducida por ligando), el tratamiento
con somatostatina induce la internalizacin de los dos subtipos de receptores.
Tambin se ha descrito el caso contrario. La coexpresin de un receptor adrenrgico
2AR (receptor internalizable) y el receptor de opioides (resistente a la
internalizacin) inhibe la internalizacin inducida por ligando del receptor 2AR,
indicando que en este ejemplo el complejo heterodimrico es preferencialmente
retenido en la superficie celular.
Es posible, entonces, que la heterodimerizacin modifique la conformacin de los
receptores y ello cambie su posible interaccin con otras molculas. Por ejemplo, se

ha demostrado que la formacin de complejos heterodimricos de los receptores de
TRH, TRHR1 y TRHR2, incrementa la interaccin del TRHR2 y la -arrestina1.

BIBLIOGRAFA
Anger S, Salahpour A, Bouvier M 2002 Dimerization: an emerging concept for G protein-coupled receptor
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Bai M 2004 Dimerization of G-protein-coupled receptors: roles in signal transduction. Cell signalling
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Bulenger S, Marullo S, Bouvier M 2005 Emerging role of homo-and heterodimerization in G-protein-
coupled receptor biosynthesis and maturation. Trends in Pharmacol Sci 26: 131.

Dentro de las diferentes familias de receptores, existe una que se caracteriza porque
todos sus miembros poseen actividad tirosina quinasa intrnseca. Por tanto, poseen la
capacidad de catalizar la transferencia de grupos fosfato de la molcula de ATP a
grupos hidroxilo de aquellas tirosinas que pueden estar tanto presentes en los propios
receptores como en determinadas protenas susceptibles de ser fosforiladas por stos
(substratos). Esta caracterstica les confiere su nombre y por ello son denominados
receptores tirosina quinasa (RTKs). Estos receptores desempean un papel crucial en
el control de procesos celulares bsicos como proliferacin, migracin, metabolismo,
diferenciacin y supervivencia celular, as como en la regulacin de la comunicacin
intercelular durante el proceso de desarrollo. Dentro de su estructura podemos definir
una serie de dominios (figura 5.1):
dominio extracelular de unin al ligando, que generalmente se encuentra
glicosilado
dominio transmembrana
dominio intracelular o citoplasmtico que contiene un dominio protena
tirosina quinasa, as como otras secuencias reguladoras que pueden ser
susceptibles de autofosforilacin o fosforilacin mediada por otras tirosina
quinasas.

MECANISMO DE ACTIVACIN DE LOS RTKS
A fin de que la seal desencadenada por la unin del ligando al dominio extracelular
genere un cambio conformacional en la estructura del propio receptor, lo que
permitir la activacin de su dominio quinasa situado en su porcin intracelular, los
receptores deben dimerizarse. Esto permite que los extremos citoslicos de ambos
receptores inicien el proceso de sealizacin intracelular. La unin del ligando a su
receptor especfico suele a su vez producirse en forma de dmero 2:2 (figura 5.2).

CAPTULO 5

R RE EC CE EP PT TO OR RE ES S C CO ON N A AC CT TI IV VI ID DA AD D
T TI IR RO OS SI IN NA A- -Q QU UI IN NA AS SA A

}o: .. Co:!o_u

Figura 5.1. Estructura de los RTKs

Mecanismo de activacin de las vas de sealizacin va RTKs
La autofosforilacin del dominio citoplasmtico de los RTKs es crucial en el
mecanismo de activacin de las diferentes protenas implicadas en las cascadas de
sealizacin dependientes de la activacin de ese receptor especfico. La fosforilacin
puede producirse no slo en aquellas tirosinas situadas en el propio dominio quinasa
del receptor, lo que incrementar la actividad quinasa intrnseca del enzima, si no que
ciertas tirosinas situadas dentro de la porcin intracelular del receptor, pero fuera del
dominio quinasa, pueden ser tambin fosforiladas. stas ltimas contribuyen a la
conformacin de lugares de unin de alta afinidad para multitud de protenas,
protenas que posteriormente participarn en el proceso de sealizacin hacia el
interior de la clula. El entorno polipeptdico que rodea a una determinada tirosina
fosforilada ser el que confiera la especificad de unin a una u otra de estas protenas
de sealizacin. Una vez la protena se une a una determinada fosfotirosina localizada
en la porcin citoslica del receptor, sta puede ser a su vez fosforilada en una de sus
tirosinas por el dominio quinasa del receptor y por tanto ser a su vez activada.

Figura 5.2. Mecanismo de
activacin de los RTKs mediante su
dimerizacin.

Ligundo
Domino etruceIuIur
Domino intruceIuIur
Domino trunsmembrunu
Ligundo
Domino etruceIuIur
Domino intruceIuIur
Domino trunsmembrunu
Dimerizucin
A
8
1IVO-Cn3d v4,1
Receptores
Z:Z
Ligundos
Dimerizucin
A
8
1IVO-Cn3d v4,1
Receptores
Z:Z
Ligundos

La combinacin de molculas sealizadoras que cada RTK es capaz de activar
condiciona las acciones biolgicas especficas de cada va. Las protenas participantes
en las cascadas de sealizacin intracelular suelen compartir determinados dominios
muy conservados de unin a fosfotirosinas. Entre ellos los ms comunes son los
dominios SH2, cuyo nombre proviene de Src homology region ya que inicialmente
fueron identificados en la protena Src, y los dominios PTB (phosphotyrosine-binding),
que aunque menos comunes participan en vas de sealizacin clave para funciones
biolgicas bsicas de la clula. Estos dominios, a travs del reconocimiento especfico
de determinadas fosfotirosinas, permiten a las protenas de las que forman parte,
tanto la unin al RTK activado como a otras protenas intracelulares que hayan sido a
su vez fosforiladas en algn residuo tirosina. Otros tipos de dominios presentes en
este tipo de protenas, y que les permiten interaccionar con otras que conformen una
determinada cascada de sealizacin, son los dominios SH3, cuyo nombre de nuevo
proviene del hecho de haber sido inicialmente descritos en la protena Src. Este
dominio le permite a la protena la posibilidad de interaccionar con dominios ricos en
residuos prolina presentes en otras protenas (figura 5.3).

Figura 5.3. A. Protena que presenta en su estructura tanto
dominios SH2 como SH3. B. Interaccin protena-protena en
las cascadas de sealizacin intracelular a travs de dominios
SH2 y SH3.

Algunas de estas protenas de sealizacin funcionan simplemente como
molculas adaptadoras, lo que permite la interaccin de protenas fosforiladas en sus
residuos tirosina con otras que no poseen dominios SH2.

VAS DE SEALIZACIN INTRACELULAR DEPENDIENTES DE RTKs
Una vez activados, estos receptores inducirn la activacin de mltiples vas de
sealizacin que a su vez resultarn en la expresin de genes implicados en el control
de aquellos procesos celulares bsicos en los que los RTKs desempean un papel
clave. Entre las vas ms relevantes dependientes de RTKs nos centraremos en dos de
las ms importantes, ya que otras vas aunque relevantes y tambin dependientes de
la activacin de RTKs como la de JAKs-STATs sern comentadas posteriormente en el
capitulo 6.

Va Ras-MAPK
Entre las molculas adaptadoras, mencionadas anteriormente en el apartado
dedicado al mecanismo de activacin de las vas de sealizacin va RTKs,
encontramos molculas bsicas para la activacin de vas dependientes de la familia
de protenas Ras cuya principal funcin es la de actuar como transductores de la
SHZ SH3
A
pY-
pY- -pY
-pY
-
p
Y
PPP
SHZ
SHZ
S
H
3
SHZ SH3
A
SHZ SH3
A
pY-
pY- -pY
-pY
-
p
Y
PPP
SHZ
SHZ
S
H
3
pY-
pY- -pY
-pY
-
p
Y
PPP
SHZ
SHZ
S
H
3

seal iniciada por el RTK, transmitindola a travs de mltiples vas al interior de la
clula, participando as en el control de procesos como la proliferacin y/o
diferenciacin celular. Las protenas Ras pertenecen a una superfamilia de GTPasas
monomricas, familia a la que tambin pertenecen otras protenas como Rho y Rab,
implicadas en las vas de sealizacin dependientes de receptores que regulan
respectivamente tanto el citoesqueleto como el transporte intracelular de vesculas. Al
igual que la mayora de las protenas que unen GTP, Ras funciona como un
interruptor bimodal, presentando por tanto dos estados conformacionales
diferenciados, uno activo cuando ste se encuentra unido a GTP y uno inactivo
cuando l que esta unido a Ras es GDP. Estos dos estados conformacionales estn
regulados por dos clases de protenas sealizadoras, guanine nucleotide exchange
factors (GEFs) que participa en la disociacin de GDP y posterior captacin de GTP
desde el citosol activando por tanto Ras, y las GTPase-activating proteins (GAPs) que
incrementan la hidrlisis del GTP asociado a Ras inactivndola (figura 5.4). En
aquellas vas dependientes de Ras la protena adaptadora es Grb-2, protena que
posee un dominio SH2 lo que le permite unirse a determinadas fosfotirosinas
localizadas en la porcin intracelular del receptor tirosina quinasa activado, y un
dominio SH
3
, necesarios para la interaccin con dominios ricos en prolinas existentes
en un GEF, que en el caso de Ras se denomina Sos. Cuando el receptor no presenta
en su estructura las fosfotirosinas necesarias que le permitan su interaccin directa
con Grb-2, la molcula adaptadora Shc servir de puente posibilitando as la
activacin de Grb-2 y por tanto su posterior unin a Sos. Alternativamente, aunque
en menor medida existen GEFs capaces de activar Ras de forma independiente a Sos.

Figura 5.4. Mecanismo de activacin e inactivacin
de Ras.

Una vez Ras es activado, multitud de vas transmitirn esta seal al interior de la
clula. Entre las vas dependientes de Ras podemos citar la va dependiente de la
protena quinasa mitogen-activated protein kinase (MAPK), esta serina-treonina
quinasa requiere para su activacin la fosforilacin de dos de sus aminocidos, una
treonina y una tirosina. La quinasa que fosforila a MAPK en estos dos residuos es la
MAP-kinase-kinase, tambin denominada MEK, que a su vez es activada mediante
fosforilacin por la MAP-kinase-kinase-kinase, tambin denominada Raf, siendo sta a
su vez activada por Ras. Todas estas quinasas son inactivadas mediante
desfosforilacin de uno de los dos residuos fosforilados. Estos mecanismos de
inactivacin de la va suelen ser activados bien directamente o indirectamente cuando
la propia va se activa, actuando por tanto como un mecanismo de retroalimentacin
negativa de la propia cascada de sealizacin.

Va PI3K-AKT
Otra de las vas de sealizacin activadas por seales extracelulares a travs de
receptores RTKs es la dependiente de la quinasa phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K).
Esta quinasa compuesta por una subunidad cataltica y otra reguladora no fosforila
otras protenas, a diferencia de las anteriormente mencionadas, sino que fosforila
fosfolipidos de inositol (PIs).
Los PIs son lpidos de membrana cuya principal caracterstica es la de poder ser
fosforilados de forma reversible en mltiples lugares pudiendo as generarse varios
Rus
STP
Rus
SDP
"OFF"
"ON"
SAPs
SEFs
Rus
STP
Rus
SDP
"OFF"
"ON"
SAPs
SEFs

fosfolipidos de inositol. Una vez activada la PI3K fosforilar los fosfolipidos de inositol
en la posicin 3 del anillo inositol generando diversos lpidos como PI(3,4)P
2

PI(3,4,5)P
3
. A su vez, estos lpidos pueden servir como nuevos sitios de unin para
otras protenas de sealizacin intracelular, participando as en la activacin de una
determinada cascada de sealizacin. Estos fosfolpidos de inositol permanecen en la
membrana hasta que sean desfosforilados por fosfatasas especficas, funcin que
desempean a travs de la eliminacin del grupo fosfato en la posicin 3 del anillo
inositol. Una de estas fosfatasas es la phosphatase and tensin homolog (PTEN) o
tambin denominada mutated in multiple advanced cancers 1 (MMAC-1).
Estos fosfolipidos de inositol una vez fosforilados interaccionan con protenas de
sealizacin intracelular que poseen dominios pleckstrin homology (PH), entre las que
podemos citar a Sos, ciertas protena quinasas C (PKCs) o una de las ms relevantes
la quinasa AKT o protena quinasa B (PKB). Esta quinasa, una vez PI3K es activada a
travs de una determinada seal extracelular, se situar en la porcin citoslica de la
membrana plasmtica, pudiendo as encontrarse con PI(3,4,5)P
3
al que se unir,
modificando as su conformacin estructural y pudiendo ser activada mediante
fosforilacin por una quinasa fosfoinositol-dependiente denominada PDK1. sta al
igual que AKT se encuentra situada en la cara citoslica de la membrana plasmtica.
Una vez AKT es activada a travs de este mecanismo, la quinasa regresa al citoplasma
donde podr encontrarse y fosforilar diversas protenas implicadas en la regulacin de
la supervivencia y proliferacin, as como en la sntesis de protenas.

BIBLIOGRAFA
Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P 2002 Molecular Biology of the Cell (4
th

edition) Garland Publishing.
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Schlessinger J 2000 Cell signaling by receptor tyrosine kinases. Cell 103:211.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Structure/CN3D/cn3d.shtml
http://stke.sciencemag.org/

La principal caracterstica de los receptores asociados a tirosina-quinasa es que
carecen de actividad enzimtica, pero estn estrechamente asociados a protenas con
actividad tirosina-quinasa. Dentro de este grupo se incluyen los receptores de
antgenos de las clulas T y B del sistema inmune, las integrinas y la denominada
superfamilia de receptores de citoquinas dentro de la que se incluyen no solo un gran
nmero de receptores de citoquinas sino tambin algunos receptores de hormonas.
(tabla 6.1).

CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS RECEPTORES DE
CITOQUINAS
Los receptores de citoquinas son protenas transmembrana, de cadena sencilla,
aunque durante el proceso de transmisin de la seal, la unin del ligando da lugar a
la formacin de complejos funcionales (homodmeros, heterodmeros u
heterooligmeros). Los receptores de citoquinas se dividen, a su vez, en dos
subfamilias: los receptores tipo I (tambin conocidos como familia de receptores
hematopoyticos) y los receptores tipo II. Los receptores tipo I tienen un elevado grado
de homologa en su dominio extracelular, presentando todos ellos una serie de
residuos de cistena muy conservados y un motivo WSXWS. Por el contrario, el
dominio intracelular est menos conservado, aunque todos los receptores tipo I
presentan 2 regiones (denominadas box 1 y box 2) que son esenciales para el anclaje
de las Janus quinasas (ver ms adelante). La mayor parte de los miembros de esta
familia forman heterocomplejos en los que una de las subunidades es especfica y la
otra comn. Existen 3 tipos de subunidades comunes (c, c y gp130), lo que permite
distinguir 3 subgrupos de receptores tipo I. Un cuarto subgrupo estara constituido
por los receptores tipo I que forman monmeros/homodmeros, dentro del que estara
incluidos los receptores de hormona de crecimiento (GH), prolactina (PRL) o leptina
(tabla 6.1).

CAPTULO 6

R RE EC CE EP PT TO OR RE ES S A AS SO OC CI IA AD DO OS S A A
T TI IR RO OS SI IN NA A- -Q QU UI IN NA AS SA A

`1r!o1 . .1r

Tabla 6.1. Ejemplos de ligandos que actan unindose a receptores de la familia de receptores de
citoquinas. Se muestran tambin las JAKs y STATs que son activadas durante el proceso de sealizacin.
IFN: inferfern; IL: interleuquina; GM-CSF: factor estimulate de colonias de granulocitos-macrfagos; LIF:
factor inhibidor de leucemia; EPO: eritropoyetina; TPO: trombopoyetina.

Ligando
Receptor
(subunidad comn)
JAK quinasas STATs

IL-2

Tipo I (c)

JAK1, JAK3

STAT5
IL-3 Tipo I (c) JAK2 STAT5
GM-CSF Tipo I (c) JAK2 STAT5
IL-6 Tipo I (gp (130) JAK1, JAK2 STAT3
LIF Tipo I (gp (130) JAK1, JAK2 STAT3
Leptina Tipo I JAK2 STAT4
EPO Tipo I JAK2 STAT5
GH Tipo I JAK2 STAT5 (STAT3)
PRL Tipo I JAK2 STAT5
TPO Tipo I JAK2 STAT5
IFN-/ Tipo II Tyk2, JAK1 STAT1, STAT2
IFN- Tipo II JAK1, JAK2 STAT1

Los receptores tipo II se caracterizan por presentar 2 dominios fibronectina en su
regin extracelular, pero carecen de las secuencia WSXWX y de los residuos de
cistena que caracterizaban a los receptores tipo I. En funcin de la longitud de su
dominio intracelular, se pueden distinguir 2 grupos de receptores: cortos y largos.
Generalmente, los complejos funcionales son heterodmeros en los que participan una
subunidad corta y una subunidad larga. Muchas de las cadenas pueden formar parte
de ms de un complejo.
El mecanismo de sealizacin de los receptores de citoquinas es relativamente
sencillo, y depende principalmente de la activacin de dos familias de protenas
intracelulares: las Janus quinasas (JAKs) y las STATs (signal transducers and
activators of transcription). Por este motivo, a la va de sealizacin de estos receptores
se le conoce, habitualmente, como la va de JAK-STAT. Sin embargo, los receptores de
citoquinas pueden activar otras vas de sealizacin (ver ms adelante).

ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS JANUS QUINASAS.
Las Janus quinasas son una familia de protenas con actividad tirosina-quinasa, que
reciben este nombre en honor a Jano, el dios romano de las transiciones. En
mamferos, la familia de las JAKs est constituida por 4 miembros denominados
JAK1, JAK2, JAK3 y Tyk2, que presentan un elevado grado de homologa, y funciones
en gran medida redundantes. La expresin de JAK1, JAK2 y Tyk2 es ubicua, mientras
que JAK3 se expresa nicamente en clulas hemticas de estirpe mieloide. Desde el
punto de vista estructural, las JAKs se caracterizan por poseer una serie de dominios
conservados denominados JH (JAK homology) (figura 6.1). El dominio JH1 es el que
presenta la actividad tirosina-quinasa, mientras que el domino JH2 o dominio
pseudoquinasa ejerce una funcin reguladora de dicha actividad. Las JAK carecen de
dominios SH
3
(ver captulo 5), pero presentan secuencias con homologa con los
dominios SH
2
en su regin JH3, por lo que esta zona podra ser la encargada de unir
residuos de fosfotirosina. Por litmo, los dominios JH4-JH7 forman el denominado
domino FERM (4.1 ezrin, radixin and moesin), responsable de la asociacin con el
receptor.
Muchos de los datos existentes sobre la funcin especfica que desempea cada
una de las JAKs surgen del estudio del fenotipo de ratones knockout. Los ratones
knockout para JAK1 presentan una inmunodeficiencia severa con alteraciones en
linfocitos B, T y NK. Este tipo de alteracin denominada SCID (severe combined
immunodeficiency) se produce porque JAK1 se une a la subunidad especfica de los
receptores de citoquinas que se combinan con la subunidad comn c. Por tanto, los
ratones knockout para JAK1 presentan una deficiente respuesta a mltiples
interleukinas. Adems, los ratones knockout para JAK1 presentan numerosos
defectos en el desarrollo del sistema nerviosos, debido a que JAK1 participa tambin

en la sealizacin de aquellos receptores de citoquinas en los que la subunidad
comn es gp130. Probablemente, como consecuencia de las alteraciones en el
desarrollo del sistema nervioso, los ratones knockout para JAK1 mueren
perinatalmente.

Figura 6.1. Estructura de las JAKs.

En el caso de JAK2, los ratones knockout para esta protena mueren durante el
periodo embrionario, debido a un severo fallo en la hematopoyesis, debido
probablemente a la importancia de JAK2 en la sealizacin del receptor de
eritropoyetina (EPO). Adems, estos ratones presentan tambin un fallo en la
respuesta celular a diversas interleukinas, factor estimulante de colonias de
granuloci-tos/macrfagos (GM-CSF), trombopoyetina (TPO) e interfern (IFN).
Los ratones knockout para JAK3 son viables, pero presentan SCID, debido a que
JAK3 se une a la subunidad c de los receptores tipo I. De hecho, las consecuencias
de la falta de JAK3 son idnticas a las que se observan en la ausencia de c. Por
ltimo, los ratones knockout para Tyk2 presentan un fenotipo prcticamente normal
(nicamente se observa una mayor susceptibilidad a padecer infecciones virales),
probablemente debido a que esta protena es la que presenta una funcin ms
redundante.

ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS STATs
Las STATs son una familia de factores de transcripcin constituida por 7 miembros
denominados STAT-1, STAT-2, STAT-3, STAT-4, STAT-5A, STAT-5B y STAT-6.
Aunque las diferentes STATs presentan un menor grado de homologa que las JAKs,
es posible distinguir en todas ellas 7 dominios conservados (figura 6.2):
dominio N-terminal. Es, probablemente, el encargado de regular la
traslocacin nuclear, adems de favorecer la interaccin de las STATs con
otras protenas y con el DNA.
dominio CCD (coiled-coil domain). Interviene en la interaccin de las STATs con
otras protenas y, probablemente, tambin en la unin de las STATs al
receptor de citoquinas.
dominio DBD (DNA binding domain). Es el encargado de reconocer las
secuencias especficas de DNA a las que se unen las STATs.
domino de unin (linker). Su funcin es conectar el DBD con el domino SH
2
.
domino SH
2
. Es el dominio que posee capacidad de reconocer residuos de
fosfotirosina. Este dominio SH
2
es el ms conservado y por su capacidad de
reconocer residuos de fosfotirosina resulta fundamental para el reclutamiento
de las STATs por los receptores de citoquinas y para su unin con las JAKs.
Adems, la interaccin entre dominios SH
2
, es la responsable de la
dimerizacin de las STATs.
dominio TAD (transactivation domain). Es el dominio encargado de regular la
transcripcin.

Figura 6.2. Estructura de las STATS. CCD coiled-coil domain. DBD: DNA binding domain. TAD:
transactivation domain.
JH7 JH JH4 JH3 JH
TIROSINA
kINASA {JH1}
Pseudoquinusu {JHZ}
COOH NHZ
FERM
JH7 JH JH4 JH3 JH
TIROSINA
kINASA {JH1}
Pseudoquinusu {JHZ}
COOH NHZ
FERM
Y
COOH NHZ DD
SHZ I
i
n
k
e
r
S
CCD TAD
Y
COOH NHZ DD
SHZ I
i
n
k
e
r
S
CCD TAD

Al igual que ocurra con las JAKs, mucha de la informacin sobre la funcin de las
distintas STATS procede del estudio de ratones knockout. Los ratones knockout para
STAT1 se desarrollan normalmente, aunque tienen una mayor susceptibilidad a
padecer infecciones virales y bacterianas. La principal causa de este defecto es un
fallo en la respuesta a los IFN. Adems, estos ratones presentan alteraciones
esquelticas debido al papel de STAT1 en la respuesta a FGF3 (fibroblast growth factor
3). STAT2 participa de forma especfica en la sealizacin de los IFN tipo I, por lo que
los ratones que carecen de esta protena presentan una mayor susceptibilidad frente
a infecciones virales. La prdida de STAT3 produce muerte embrionaria precoz,
probablemente debido a la prdida de la respuesta al LIF (leukemia inhibiting factor).
Mediante la generacin de ratones knockout condicionales se ha podido comprobar
que STAT3 es tambin importante en la regulacin de la respuesta inflamatoria
(debido a su importancia en la respuesta a G-CSF), en el proceso de cicatrizacin de
las heridas y en el desarrollo mamario. El principal efecto de la ausencia de STAT4 es
una deficiente respuesta a IL12, por lo que los ratones deficientes en esta protena
presentan un deficiente desarrollo de linfocitos T helper tipo I. En el caso de STAT5A,
la principal consecuencia de su deficiencia se manifiesta en ratones hembra en los
que se producen defectos en el desarrollo mamario junto con fallos en la lactacin,
probablemente debido a deficiencias en la respuesta a GH y PRL. Pese a su elevado
grado de homologa con STAT5A (93% de identidad en su secuencia de aminocidos)
las consecuencias de la deficiencia de STAT5B son completamente diferentes: la
principal alteracin que se observa es una disminucin del crecimiento en ratones
macho. La deficiencia combinada de ambas protenas (STAT5A y STAT5B) produce,
adems de los fenotipos mencionados, disminucin de la linfopoyesis e infertilidad en
las hembras. Por ltimo, los ratones knockout para STAT6 presentan una deficiente
respuesta a IL4 e IL13 y, en consecuencia, fallos en el desarrollo de linfocitos T helper
tipo II.

MECANISMO DE ACTIVACIN DE LA VA JAK-STAT
La activacin de esta va es iniciada por la unin de un ligando a su receptor. Las
JAKs estn constitutivamente asociadas a las regiones box 1 y box 2 del domino
intracelular del receptor, de forma que el cambio conformacional que se produce en el
receptor tras la unin del ligando hace que las JAKs se aproximen, lo permite su
transactivacin (es decir su fosforilacin recproca en residuos de tirosina) (figura 6.3).
Una vez activadas, las JAKs van a fosforilar tanto al receptor (en su dominio
intracelular) como a las STATs.
En ausencia de estimulacin, las STATs se encuentran en el citoplasma y son, por
tanto, transcripcionalmente inactivas. Sin embargo, una vez fosforiladas por JAK, las
STATs dimerizan a travs de sus dominios SH
2
y se traslocan al ncleo. La entrada de
las STATS al ncleo se produce a travs de los complejos de poros nucleares (NPCs),
por un mecanismo regulado por las importinas. La importuna reconoce una
secuencia especfica en las STATS y se une a importina que es la encargada de
traslocar las STATS a travs del NPC. La energa necesaria para este proceso procede
de la hidrlisis de GTP catalizada por Ran, una GTPasa similar a Ras. Una vez en el
ncleo celular, los dmeros de STATS se unen a elementos de respuesta especficos,
regulando la transcripcin de genes diana.

REGULADORES NEGATIVOS DE LA VA JAK-STAT
Existen 3 familias principales de reguladores negativos de esta va de sealizacin:
PTPs (protein tyrosine phosphatases), SOCS (suppressors of cytokine signaling) y PIAS
(protein inhibitors of activated STATs).
Las principales PTPs implicadas en la regulacin de la sealizacin de los
receptores de citoquinas son SHP1 (SH2-containing phosphatase 1) y SHP2. Ambas
protenas se encargan de defosforilar JAKs, aunque recientemente se ha sugerido que
pueden actuar tambin defosforilando STATs. SHP2 es una protena expresada en
mltiples tejidos, mientras que SHP1 est restringida al sistema hematopoytico.
Otras fosfatasas como PTP1, TC-PTP (T cell-PTP) CD45 o PTP participan tambin en

la regulacin de esta va, aunque su accin est restringida a determinados receptores
de citoquinas.

Figura 6.3. Mecanismo de activacin de la va JAK-STAT. En el cuadro se muestran las protenas
implicadas en la traslocacin a travs del NPC

La familia de protenas SOCS est constituida por, al menos, 8 miembros. El
primer miembro de la familia identificado se denomina CIS (cytokine inducible SH2-
containing protein) y el resto de componentes se denominan SOCS1-SOCS7. Una
importante caracterstica de estas protenas es que su expresin est regulada
positivamente por las STATs, establecindose as un circuito de retroalimentacin
negativa. Las SOCS regulan negativamente la va JAK-STAT a travs de 3
mecanismos. En primer lugar, las SOCS se unen, por medio de su domino SH
2
, al
receptor de citoquinas, impidiendo el acceso de las STATs. En segundo lugar, las
SOCS son capaces de unirse a los residuos de fosfotirosinas de JAK, impidiendo la
actividad quinasa de sta. Por ltimo, las SOCS facilitan la ubicuitinacin de JAKS,
con lo que inducen su degradacin en los proteasomas.
El tercer tipo de reguladores negativos de la va JAK -STAT son las PIAS. Hasta el
momento se han identificado 5 miembros en esta familia: PIAS1, PIAS2, PIASx,
PIASx y PIASy. Las PIAS se unen a los dmeros de STATs activos, bloqueando su
unin al DNA.

OTRAS VAS DE SEALIZACIN ACTIVADAS POR LOS RECEP-
TORES DE CITOQUINAS
Aunque el sistema JAK-STAT es considerado como el principal mecanismo de
sealizacin de los receptores de citoquinas, existen otras molculas que son
activadas por estos receptores. Las STAMS (signal-transducing adapter molecules) son
protenas con dominios SH
3
capaces de unirse a JAKS y ser fosforiladas por stas.
Una vez fosforiladas, parece ser que las STAMS se traslocaran al ncleo donde
regularan la transcripcin de determinados genes.
Los receptores de citoquinas son tambin capaces de activar otras protena-
quinasas como la PKC (que desempea un papel clave en el proceso de sealizacin
STAT
defosforiIucin
degruducin
recicIuge
Juk Juk
Importinu
Importinu
Run
STAT
defosforiIucin
degruducin
recicIuge
Juk Juk
Importinu
Importinu
Run

de los receptores acoplados a protenas G
q
, ver captulo 3), o PKB. Al igual que ocurra
en los RTKs (ver captulo 5) la activacin de PKB (tambin denominada Akt) por parte
de los receptores de citoquinas se produce a travs de un mecanismo indirecto que es
puesto en marcha por la activacin de PI3K (phosphatidylinositol 3-kinase) por parte
de JAK/STAT. Una vez activada, PI3K inducir la fosforilacin de fosfatidilinositoles
(PI) de membrana dando lugar a la formacin de PI(3,4,5)P
3
. Los residuos de
fosfotirosina del PIP
3
permitirn el anclaje (y activacin) de diversas protenas entre
las que se encuentran PDK-1 (phosphatidylinositol-dependent kinase-1) y PKB.
Por ltimo, los residuos de fosfotirosina de JAK pueden servir como puntos de
anclaje para la molcula adaptadora SHC y, de esta forma, los receptores de
citoquinas son capaces de activar la va de Ras-MAPK (vase captulo 5).

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Touw IP, De Koning JP, Ward AC, Hermans MHA 2000 Signaling mechanisms of cytokine receptors and
their perturbances in disease. Mol Cel Endocrinol 160:1.

El mecanismo de trasduccin de seal implicado en la respuesta celular a los
miembros de la superfamilia del TGF- (transforming growth factor-) es un claro
ejemplo de cmo un sistema aparentemente simple es capaz de generar una
asombrosa variedad de repuestas. Ello es posible gracias a la existencia de una
regulacin compleja y la vez precisa, tanto extracelular como intracelularmente. En
los ltimos aos los estudios encaminados a desentraar el funcionamiento de este
sistema han permitido comprender mucho mejor los mecanismos mediante los cuales
el TGF- y los otros miembros de la superfamilia controlan actividades celulares tan
variadas como fundamentales en la biologa de multitud de organismos.

EL SISTEMA DE RECEPTORES
Aunque existen algunas diferencias dependiendo del miembro de la superfamilia
implicado, el sistema de sealizacin es bastante similar entre todos ellos. La seal se
transmite a travs de un complejo de dos receptores, RI y RII, que poseen actividad
serina/treonina quinasa y que se encuentran inicialmente separados y anclados en la
membrana celular. La unin del ligando provoca la interaccin entre los receptores y
su activacin, tal y como veremos a continuacin.
En vertebrados existen hasta cinco tipos de RII y siete de RI, de forma que los
distintos miembros de la superfamilia se unen a una determinada combinacin RI/RII
(figura 7.1). En cada receptor se distingue un dominio extracelular al que se acopla el
ligando, una regin transmembrana y un dominio intracelular en donde reside la
actividad quinasa. Los receptores tipo I, conocidos tambin como Alks (activin-like
receptors) poseen adems una secuencia caracterstica TTSGSGSG, denominada
dominio GS, situada inmediatamente antes del dominio quinasa y cuya fosforilacin
en diversos residuos de serina y treonina por parte del RII es imprescindible para su
activacin (figura 7.1). El RII por el contrario se encuentra constitutivamente activo,
aunque se desconoce con exactitud cual es el mecanismo implicado en dicha
activacin.
Aunque la estequiometra exacta del complejo TRII-Alk5-TGF- no se conoce con
exactitud, se cree que en ausencia de ligando cada receptor se encuentra presente en
la membrana plasmtica en forma de homodmero. Esto hace suponer que dicho

CAPTULO 7

R RE EC CE EP PT TO OR RE ES S D DE E L LA A S SU UP PE ER RF FA AM MI IL LI IA A
D DE EL L T TG GF F- -

Cu1DD Cu1D11o

complejo est formado por lo menos por un heterotetrmero de receptores unido a un
dmero de TGF-.

Figura 7.1. Estructura de los receptores de la superfamilia del TGF- y complejos ligando-receptor I-
receptor II.

La posibilidad de formar distintas combinaciones entre receptores I y II a la hora
de constituir el complejo tetramrico permite la unin de diferentes ligandos. As por
ejemplo, el ActR-II puede unir tanto activina como BMPs (bone morphogenetic proteins)
dependiendo de cual sea el receptor I asociado, mientras que el BMPR-II puede
combinarse con tres tipos distintos de receptores I y unir as varias BMPs. De este
modo un mismo ligando puede inducir diferentes rutas de sealizacin dependiendo
de la composicin del complejo de receptores al que se asocie.
Los ligandos de la superfamilia muestran adems distintas afinidades por ambos
tipos de receptores, lo que queda reflejado en dos mecanismos diferentes de activacin
ejemplificados por un lado por el TGF- y activina y por otro por las BMPs. En el caso
del TGF-, el ligando posee una alta afinidad por el RII, de forma que su unin
provoca el reclutamiento del TRI (Alk5), que es transfosforilado en su dominio GS,
inicindose as la sealizacin intracelular (figura 7.2). Un mecanismo similar es el
utilizado en el caso de la activina, cuyo ActR-II recluta al receptor Alk4. Por el
contrario, las BMP2 y BMP4 poseen una alta afinidad por sus receptores de tipo I
(Alk3 y Alk6) y baja por los de tipo II (BMPR-II), y es la formacin del complejo
ligando-RI lo que provoca un aumento de la afinidad por el RII.

MODULACIN DE LA ACTIVIDAD
Adems de por la propia disponibilidad del ligando, la actividad de los receptores se
encuentra modulada a travs de una serie de mecanismos adicionales como son, la
unin a protenas inhibidoras, la presencia de receptores accesorios y la
disponibilidad del receptor.
En el medio extracelular se encuentran una serie de protenas solubles que
actan secuestrando al ligando e impidiendo as su unin. Este es el caso de la LAP
(latency-associated polypeptide), decorin, folistatina y las familias noggin,
T0F-I,Z,3 Acf A/ 8 8MPZ
AcfPII/AcfPII8 TPII AcfPII/8 8MPPII
SmodZ y Smod3
Smod4
AIk4 AIkI AIkb AIk3,o
SmodI, Smodb y Smod8
Ligondo
Pecepfor I
Pecepfor II
P-Smod
Co-Smod
8MP4 8MP7 AMH/MIS
AMHPII AcfPII/8
AIkZ AIkZ,3,o
TPII
TPI
Dominio 0S
Dominio exfroceIuIor
Dominio fronsmembrono
Dominio infroceIuIor
SmodZ y Smod3
Smod4
Ligondo
Pecepfor I
Pecepfor II
P-Smod
Co-Smod
8MP4 8MP7 AMH/MIS
AMHPII AcfPII/8
AIkZ AIkZ,3,o
SmodZ y Smod3
Smod4
Ligondo
Pecepfor I
Pecepfor II
P-Smod
Co-Smod
8MP4 8MP7 AMH/MIS
AMHPII AcfPII/8
AIkZ AIkZ,3,o
TPII
TPI
Dominio 0S
Dominio exfroceIuIor
Dominio fronsmembrono
Dominio infroceIuIor

chordin/SOG y DAN/cerberus, cuyo modo de accin se comenta ms detalladamente
en el captulo 50.

Figura 7.2. Mecanismo de activacin de los receptores para el TGF-.

Entre las protenas que actan como inhibidoras a nivel intracelular estn
FKBP12, Smad6 y Smad7. De las dos ltimas hablaremos ms adelante en el
apartado dedicado a las Smads como principales mediadores intracelulares de la
sealizacin por TGF-. En cuanto a FKBP12, su efecto inhibidor es consecuencia de
su capacidad para unirse al dominio GS del receptor I en ausencia de ligando,
impidiendo as su fosforilacin. Esto ha sido interpretado como un mecanismo de
regulacin de la actividad basal de dicho receptor, impidiendo su activacin
accidental por el TRII o por otras quinasas.
Aunque la sealizacin intracelular se activa a partir de la formacin del complejo
ligando-RI-RII, ancladas en la membrana celular existen otras molculas que son
tambin capaces de unir a los distintos miembros de la superfamilia del TGF- y a las
que se denomina receptores accesorios. El primero en ser descrito es el conocido
como receptor III del TGF- o betaglicano. Se trata de una protena altamente
glicosilada, que posee un extenso dominio extracelular y que a diferencia de los
receptores I y II carece de dominio quinasa. Aunque el betaglicano no une BMPs o
activina, es sin embargo capaz de unir inhibina, lo que constituye un mecanismo de
regulacin de la accin de activina al bloquear as su acceso al receptor. Otro receptor
accesorio es endoglin, cuya expresin y actividad se centra mayoritariamente en
clulas endoteliales. As, se ha encontrado una asociacin entre la existencia de
mutaciones en endoglin y Alk1 y la aparicin de alteraciones vasculares. Adems
estudios recientes indican que endoglin acta regulando la proliferacin en las clulas
endoteliales al modular la sealizacin de TGF- a travs de los receptores Alk1 y
Alk5. El grupo de receptores accesorios lo completan, cripto, cryptic y BAMBI (BMP
and activin receptor membrane bound inhibitor). Los dos primeros pertenecen a la
familia del EGF-CFC (epidermal growth factor-cripto FRL1 cryptic) y facilitan la unin
de nodal y GDF1 (growth and differentiation factor 1) a sus receptores, mientras que
BAMBI por el contrario acta como un regulador negativo al competir con el receptor I
en la formacin de complejos.
Por ltimo, la actividad de los receptores se encuentra regulada tambin a travs
de su disponibilidad en la membrana celular y su localizacin intracelular mediante el
trfico en vesculas. El acceso del complejo de receptores a sus sustratos, las Smads,
est facilitado por la interaccin con protenas auxiliares como SARA (Smad anchor for
receptor activation), Dad-2, Hgs o axin. La unin de SARA al receptor facilita la
interaccin con las Smads, pero adems SARA posee un dominio denominado PYVE
AIk
T RII
TSF-
T RII
TSF-
T RII
AIk
TSF-
P
P
P
P
P
P
P
P
etugIicuno
SeuIizucin
intruceIuIur
AIk
T RII
TSF-
T RII
TSF-
T RII
AIk
TSF-
P
P
P
P
P
P
P
P
etugIicuno
SeuIizucin
intruceIuIur

que favorece su localizacin en la membrana de los endosomas tempranos. Se cree
que aunque la fosforilacin por el receptor se puede producir en complejos SARA-
Smad anclados en la membrana plasmtica, el proceso es mucho ms eficiente en los
endosomas, a donde los receptores llegan a travs de su internalizacin en vesculas
de clatrina. Los receptores pueden internalizarse tambin mediante la va raft-
caveolae, facilitndose en este caso su interaccin con los complejos Smad7-Smurf
(Smad ubiquitination regulatory factor), que como veremos mas adelante estn
encargados de su degradacin. La segregacin de los receptores en distintos
compartimentos durante el proceso de endocitosis regula su actividad, de manera que
la internalizacin en vesculas de clatrina facilita no slo su interaccin con las
Smads, sino que los mantiene adems alejados de la maquinaria de degradacin
(figura 7.3).

Figura 7.3. Internalizacin de los receptores en vesculas.

SEALIZACIN INTRACELULAR: LAS SMADS
Una vez activado el complejo receptor la sealizacin intracelular desencadenada por
la unin del TGF- se transmite a travs de la actividad de una familia de protenas
inicialmente identificadas en Drosophila, en donde se las denomin MAD (mothers
against Dpp), y que funcionan como factores de transcripcin. A los correspondientes
ortlogos en vertebrados y gusanos se les conoce como Smads, y se les ha antepuesto
los prefijos R- Co- o I- dependiendo de su funcin. Actualmente hay descritas cinco R-
Smads (Smad1, Smad2, Smad3, Smad5 y Smad8), denominadas as porque son
fosforiladas y activadas directamente por el receptor, y dos I-Smads, Smad6 y Smad7,
que funcionan inhibiendo la sealizacin mediante distintos mecanismos. Smad4 es
conocida tambin como la Co-Smad, ya que como veremos a continuacin
interacciona con diversas R-Smads.
Dependiendo de cual sea el ligando, la R-Smad implicada en la transmisin de la
seal es distinta. As, TGFs- , activinas e inhibinas activan a Smad2 y Smad3,
mientras que las BMPs sealizan a travs de Smad1, Smad5 o Smad8.
En lo referente a su estructura, la caracterstica comn a todas las Smads es la
existencia de un dominio muy conservado situado en el C-terminal y conocido como
MH2 (MAD-homology 2) (figura 7.4). En esta regin residen funciones tales como la
P
P
P
P
P
P
P
P
vescuIos
de cIofrino
coveoIoe
Smod
SAPA
TPII
TPI
SmurfZ
Smod7
endosomos
fempronos
SmufZ
Smod7
vescuIos
de coveoIino
Trusduccin de seuI
Degrodocion
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
vescuIos
de cIofrino
coveoIoe
Smod
SAPA
TPII
TPI
SmurfZ
Smod7
endosomos
fempronos
SmufZ
Smod7
vescuIos
de coveoIino
Trusduccin de seuI
Degrodocion
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P

interaccin con el receptor, la formacin de complejos entre las distintas Smads o la
interaccin con protenas de los poros nucleares encargadas del transporte de Smads
entre el ncleo y el citoplasma. Las R-Smads poseen adems en su C-terminal un
motivo SSXS cuya fosforilacin por el receptor es esencial para su activacin. En las
R-Smads y Smad4 se distingue tambin un dominio N-terminal conocido como MH1 a
travs del cual tiene lugar la unin al DNA, excepto en el caso de Smad2 (figura 7.4).
La regin de unin entre MH1 y MH2 es variable dependiendo de las distintas Smads
y contiene numerosos lugares de fosforilacin para la interaccin con otras vas de
sealizacin. En esta regin se encuentra adems de un motivo conocido como PY a
travs del cual tiene lugar la interaccin con las Smurfs, la familia de protenas
implicadas en el mecanismo de degradacin de Smads, tal y como veremos ms
adelante.

Figura 7.4. Estructura de las Smads.

Mecanismo de fosforilacin y activacin de Smads
Como hemos mencionado anteriormente, la activacin de las R-Smads se produce
como consecuencia de su fosforilacin por parte del receptor I, concretamente en dos
residuos de serina que se encuentran localizados en el motivo SSXS. Dicha
fosforilacin provoca por un lado la disociacin de los complejos SARA-Smad,
quedando expuesta la seal de localizacin nuclear situada en el dominio MH2, y
facilita adems la unin a Smad4 (figura 7.5).
La interaccin entre las R-Smads y el receptor se produce a travs de regiones
muy especficas, en concreto el bucle L45 del dominio quinasa del RI y el L3 situado
en el dominio MH2 de la R-Smad. Adems de los cambios mencionados, la
fosforilacin parece facilitar el paso de un estado monomrico a la formacin de
oligmeros. As, es posible encontrar heterodmeros (R-Smad-Smad4) o heterotrmeros
(dos R-Smads-Smad4) dependiendo del promotor sobre el que acten o de otros
factores de transcripcin con los que interaccionen. Las estructuras cristalogrficas
para los complejos heterotrimricos Smad3-Smad4 y Smad2-Smad4 han sido
recientemente caracterizadas.

PY
SmurfI/Z
(SmodZ,3,o)
MLS
Imporfino
Imporfino
(Smod4)
(Smod3)
(Smod3,4)
Union
oI DMA SmodZ,3
(SmodZ,3)
pSSXS
TPI
(SmodZ,3,7)
SAPA
(SmodZ,3)
L3
Smod4
(SmodZ,3)
MUPs
(SmodZ,3)
I Hb
PY
MES
P-Smod
Smod4
I-Smod
^ ^
^
FosforiIocion por PIC
FosforiIocion por MAPI
FosforiIocion por ComIII
FosforiIocion por eI recepfor
AcefiIocion (Smod7)
MLS: SeoI de IocoIi;ocion nucIeor
MES: SeoI de fronsporfe fuero deI ncIeo
MUPs: MucIeoporinos
Dominio MHI
Dominio MHZ
Union enfre dominios MHI y MHZ
PY PY
SmurfI/Z
(SmodZ,3,o)
MLS
Imporfino
Imporfino
(Smod4)
(Smod3)
(Smod3,4)
Union
oI DMA SmodZ,3
(SmodZ,3)
pSSXS
TPI
(SmodZ,3,7)
SAPA
(SmodZ,3)
L3
Smod4
(SmodZ,3)
MUPs
(SmodZ,3)
I Hb
PY PY
MES
P-Smod
Smod4
I-Smod
^ ^
^
FosforiIocion por PIC
FosforiIocion por MAPI
FosforiIocion por ComIII
FosforiIocion por eI recepfor
AcefiIocion (Smod7)
MLS: SeoI de IocoIi;ocion nucIeor
MES: SeoI de fronsporfe fuero deI ncIeo
MUPs: MucIeoporinos
Dominio MHI
Dominio MHZ
Union enfre dominios MHI y MHZ

Transporte entre el ncleo y el citoplasma.
En su estado basal, las R-Smads se encuentran localizadas predominantemente en el
citoplasma mientras que las I-Smads son fundamentalmente nucleares. Obviamente,
su papel como factores de transcripcin requiere el traslado de las R-Smads al ncleo
tras su activacin por el receptor (figura 7.5). En el dominio MH1 de Smad1 y Smad3
se ha descrito la existencia de una seal de localizacin nuclear que permite su unin
a importina- . Sin embargo, en el caso de Smad2 el transporte el ncleo parece
realizarse a travs de la interaccin con componentes de los poros nucleares, las
nucleoporinas CAN/Nup214 y Nup 153. Esta interaccin tiene lugar a travs de una
regin en el dominio MH2 y se solapa adems con el lugar de unin a SARA y a
factores de transcripcin nucleares, de modo que las interacciones entre Smad2 y
cada uno de estos factores son mutuamente excluyentes.

Figura 7.5. Transporte nuclear de las Smads.

Al contrario de lo que sucede con las R-Smads, cuya entrada en el ncleo se
realiza de forma dependiente de la presencia de ligando, Smad4 se encuentra
constantemente movindose entre el ncleo y el citoplasma. Ello se debe a la accin
combinada de una seal de localizacin nuclear constitutivamente activa situada en
su dominio MH1 y una de transporte fuera del ncleo (NES, nuclear export signal)
localizada en la regin de unin entre los dominios MH1 y MH2. La NES est
posiblemente enmascarada durante la formacin de los complejos con las R-Smads, lo
que facilita su permanencia en el interior del ncleo.
La intensidad y la duracin de la respuesta al TGF- son importantes a la hora de
mantener la activacin o represin en la transcripcin de los genes deseados. Por ello
tanto la actividad de los receptores como la de las Smads es objeto de una fina
regulacin. Durante el tiempo que dura la seal, la fosforilacin de las R-Smads por el
receptor asegura su presencia en el ncleo celular, mientras que su transporte
continuo entre el ncleo y el citoplasma permite detectar en que momento ha
terminado dicha sealizacin (figura 7.5).
T0F-b
TPII
P
P
CompIejo
Iofenfe
P
P
SmurfZ
I-Smod
vescuIos de
CoveoIino
degrodocion en
eI profeosomo
TPI
P
SmodZ/3
SAPA
P
P
SmodZ/3
Smod4
P
P
P
P
U
P
U
fosfofosos
U
SmurfI
vescuIos de
CIofrino
Smod7
p300
Ac
U
8efogIicono
SmodZ/3
Smod7
T0F-b
TPII
P
P
CompIejo
Iofenfe
P
P
SmurfZ
I-Smod
vescuIos de
CoveoIino
degrodocion en
eI profeosomo
TPI
P
SmodZ/3
SAPA
P
P
SmodZ/3
Smod4
P
P
P
P
U
P
U
fosfofosos
U
SmurfI
vescuIos de
CIofrino
Smod7
p300
Ac
U
8efogIicono
SmodZ/3
Smod7

Actividad transcripcional
La relativamente baja especificidad con la que las Smads se unen al DNA hace
bastante difcil la identificacin de elementos de respuesta biolgicamente relevantes.
El lugar de unin caracterizado para Smad3 y Smad4 lo constituye una secuencia de
tan slo cuatro bases, 5-AGAC3, conocida como SBE (Smad binding element). Sin
embargo existen tambin datos que indican que Smad4, Smad3 y Smad1 pueden
unirse a secuencias ricas en G/C.
Tal y como mencionamos en el caso de los receptores, sorprende nuevamente que
un sistema que utiliza los mismos mediadores, las Smads, pueda generar abanico de
respuestas tan amplio como variable, con cambios en el nivel de transcripcin en
multitud de genes que dependen no slo del tipo celular sino tambin del ambiente en
el que se encuentre la clula en el momento de recibir la seal. La respuesta parece
estar en la presencia de protenas especficas (factores de transcripcin, coactivadores
y co-represores) que acompaan a las Smads en cada caso. De este modo, algunos de
ellos son ubicuos y estn implicados en la misma respuesta en diferentes tipos
celulares, mientras que otros o las seales que los generan estn presentes en un tipo
celular particular y originan por ello respuestas clula-especficas. Adems, la
cooperacin con protenas especficas explica tambin como en respuesta a una seal,
por ejemplo de TGF-, un mismo tipo de Smad puede participar tanto en el aumento
de la transcripcin de un gen como en la represin de otro. Un claro ejemplo de este
papel dual de las Smads lo constituye el mecanismo implicado en la parada del ciclo
celular en repuesta a TGF- en clulas epiteliales.
Los primeros factores de transcripcin descritos que interaccionan con Smads
fueron los miembros de las familias FoxH1 y Mix en Xenopus. Ambos lo hacen a
travs de una regin rica en prolinas conocida como SIM (Smad interaction motif) que
se une al dominio MH2 de Smad2 y Smad3. Adems del SIM, en los miembros de la
familia FoxH1 se ha identificado un segundo motivo de unin conocido como FM
(Fast/FoxH1 motif). En la actualidad se han descrito interacciones de Smads con
diversos miembros de varias familias de factores de transcripcin, como forkhead,
homeobox, E-box, Jun/Fos, Runx, CREBP y E2F.
Aun cuando el modelo de activacin de la transcripcin se encuentra actualmente
bastante bien caracterizado, el papel que juega Smad4 en los complejos
transcripcionales sigue siendo motivo de especulacin. Por un lado los datos
muestran que Smad4 se encuentra siempre presente en dichos complejos. Sin
embargo, las clulas carentes de Smad4, bien de forma natural por mutacin o
deleccin en clulas tumorales, o en lneas derivadas de ratones knockout, muestran
aun regulacin en la transcripcin de ciertos genes en respuesta a TGF-.

Finalizacin de la seal
Como hemos mencionado anteriormente, los niveles de Smads son un determinante
en la duracin del estmulo. Su defosforilacin por fosfatasas aun no identificadas o
su ubiquitinacin y posterior degradacin en el proteosoma constituyen en la
actualidad los dos mecanismos conocidos implicados en la finalizacin de la dicha
seal (figura 7.5).
La primera E3 ubiquitina-ligasa en ser relacionada con la regulacin de los niveles
de Smads fue Smurf-1, a la que se implic en la degradacin de Smad1 y Smad5 en
clulas en estado basal. Sin embargo datos recientes obtenidos a partir de ratones
carentes de Smurf-1 muestran que estos animales poseen niveles normales de
diversas protenas consideradas sustratos de Smurf-1, entre ellas las propias Smad1
y Smad5. Una posible explicacin es la existencia de un papel compensatorio que
sera ejercido por su homlogo Smurf-2. La ubiquitinacin de Smad3 parece ser
llevada a cabo por una familia distinta de E3 ubiquitina-ligasas, el complejo SCF/Roc.
Smuf1 y Smurf2 participan tambin en la degradacin de los receptores, proceso
en el que juega un importante papel Smad7. Como hemos mencionado anteriormente,
en clulas en estado basal Smad7 se encuentra en el ncleo, donde permanece unida
a la acetil transferasa p300. La acetilacin en determinados residuos que son tambin
susceptibles de ubiquitinacin protege a Smad7 de la degradacin por Smurfs. En
presencia del ligando, Smad7 se traslada fuera del ncleo y forma un complejo con

Smurf, que lo dirige hacia la membrana plasmtica en donde participa en la
ubiquitinacin de los receptores.
La otra Smad con actividad inhibidora, Smad6, funciona de manera distinta ya
que acta como un competidor de Smad1, unindose a Smad4 e impidiendo as la
formacin de complejos Smad1-Smad4.

INTERACCIN CON OTRAS RUTAS DE SEALIZACIN
Adems de mediadores de la respuesta a TGF- y otros miembros de la superfamilia,
las Smads pueden ser intermediarios en otras vas de sealizacin. Tanto en la regin
de unin entre los dominios MH1 y MH2 como en el propio dominio MH1 se han
encontrado lugares de fosforilacin para diversas rutas (figura 7.5). As por ejemplo
algunos datos indican que la fosforilacin por Erk en respuesta a Ras oncognico
inhibe la traslocacin de Smads al ncleo, lo que explicara la ausencia de respuesta
a TGF- en algunas clulas que poseen Ras hiperactivo, aunque este fenmeno no
parece ser universal. Ras oncognico tambin parece inducir la degradacin de
Smad4.
La activacin de CamKII (Ca2+/calmodulin-dependent protein kinase II) puede
provocar tambin la fosforilacin de Smad2, Smad3 y Smad4, e inhibe la traslocacin
al ncleo de Smad2 y la heteromerizacin de Smads. Por el contrario, la fosforilacin
de Smad3 por SAPK/JNK (c-Jun N-terminal kinase) induce su trasporte al ncleo y su
actividad transcripcional. Recientemente se han localizado en Smad3 tres residuos
que son fosforilados por las quinasas dependientes de ciclinas Cdk4 y Cdk2. La
mutacin de dichos residuos provoca un aumento de la actividad transcripcional de
Smad3, lo que indica que la elevada actividad Cdk presente en algunos tumores
podra contribuir a travs de este mecanismo a la resistencia a TGF-. Al contrario de
lo que ocurre con las R-Smads, Smad4 no es sustrato de fosforilacin por ninguna
ruta.
Adems de las Smads, TGF- puede activar otras vas de sealizacin como son
las mediadas por Erk, JNK y p38 MAPK, y como acabamos de mencionar alguna de
estas rutas regula a su vez la actividad de Smads. Sin embargo, la rpida respuesta
observada en algunos casos sugiere la independencia de un efecto transcripcional.
Esto parece confirmarse por el hecho de que clulas carentes de Smad4 o con
mutaciones en el TRI responden a TGF- activando la ruta de p38 MAPK.
En resumen, el gran nmero de pasos implicados en el proceso de sealizacin,
que van desde el procesamiento extracelular del ligando, su accesibilidad al receptor,
la afinidad del ligando por el receptor, hasta la modulacin a nivel intracelular, dan
muestra de la enorme importancia que tiene el control preciso de esta ruta. Sumada a
esta complejidad est la existencia de interacciones entre la ruta del TGF- y otras
vas de sealizacin, constituyndose as un entramado complejo que en muchos
casos est aun siendo explorado.

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Las hormonas esteroideas y tiroideas, el cido retinoico, la vitamina D y otras juegan
pequeas molculas lipoflicas ejercen sus acciones a travs de su unin a receptores
nucleares que actan como factores de transcripcin dependientes de ligando
regulando la expresin de genes especficos. Otras protenas junto con los receptores
citados forman la denominada superfamilia de receptores nucleares. Para muchos de
los receptores no existe un ligando conocido y por ello se les denomina receptores
hurfanos. Sin embargo, algunos de estos hurfanos han sido adoptados
recientemente ya que se han identificado los ligandos de algunos de ellos,
demostrndose que productos del metabolismo lipdico como derivados del colesterol,
ciertos cidos grasos, derivados de prostaglandinas, leucotrienos o incluso los cidos
biliares pueden regular la expresin gnica a travs de su unin a receptores
nucleares. Estos ligandos, a diferencia de las hormonas clsicas, se originan
intracelularmente como producto del metabolismo
Algunos receptores, como el de glucocorticoides, en ausencia de ligando se
encuentran asociado a otras protenas entre ellas la protena de choque trmico
Hsp90 que lo retienen en el citosol. Tras la unin del ligando el receptor sufre un
cambio conformacional por el cual se disocia del complejo citoslico y es transportado
al ncleo. Sin embargo, los receptores de hormonas tiroideas son de localizacin
nuclear en ausencia de hormona, y lo mismo ocurre con los receptores de cido
retinoico y algunos receptores hurfanos (figura 8.1).
Los receptores nucleares tienen una estructura modular y estn formados por
diferentes regiones que corresponden con dominios funcionales autnomos. Un
receptor nuclear tpico contine un extremo N terminal (A/B), un dominio de unin a
DNA (DBD) o region C, una region bisagra D, y una region E/F carboxi-terminal que
contiene el dominio de unin al ligando (LBD) y una regin de dimerizacin. Los
receptores nucleares tambin contienen dos dominios de activacin transcripcional,
un dominio de activacin transcripcional independiente de ligando (AF-1) que se
encuentra en la region A/B, y un dominio de activacin transcripcional dependiente
de ligando (AF-2) localizado en el extremo C-terminal del LBD (figura 8.2).
El dominio C de unin a DNA (DBD) es el ms conservado y est compuesto de 2
dedos de zinc, en los que un tomo de zinc coordina tetrahedricamente cuatro
cistenas. El DBD est formado por dos hlices y a travs de la primera los
receptores se unen con alta afinidad al surco mayor del DNA reconociendo secuencias

CAPTULO 8

R RE EC CE EP PT TO OR RE ES S N NU UC CL LE EA AR RE ES S

.Du .1uDnu

especficas denominadas elementos de respuesta a hormonas o HREs que se
encuentran en las regiones reguladoras de los genes diana.

Figura 8.1. Localizacin inracelular de los receptores nucleares

Figura 8.2. Estructura de los receptores nucleares

Ligundo
HRE
citopIusmu
ncIeo
Ligundo
HRE
citopIusmu
ncIeo
Unin u DNA
Dimerizucin
Unin uI Iigundo
C C
C C
C C
C C C
P
D
Dedos de Zinc
Zn Zn
C N A/ C D E/F
AF-1
AF-Z
HRE
Unin u DNA
Dimerizucin
Unin uI Iigundo
C C
C C
C C
C C C
P
D
Dedos de Zinc
Zn Zn Zn Zn
C N A/ C D E/F
AF-1
AF-Z
HRE

La secuencia bsica de reconocimiento de los receptores est formada por 6 pares
de bases, existiendo dos motivos consenso: la secuencia AGAACA reconocida por los
receptores de esteroides (excepto el receptor de estrgenos, ER), y la secuencia
AGGTCA al que se unen el resto de los receptores de la superfamilia (figura 8.3). Los
elementos de respuesta estn generalmente compuestos de dos copias de estas
secuencias, aunque excepcionalmente algn receptor "hurfano" reconoce una
secuencia AGGTCA no repetida, aunque precedida de una zona rica en nucletidos A
y T. Los receptores de esteroides se unen a palindromes de la secuencia AGAACA
separados por 3 nucletidos, con la excepcin de ER que reconoce el motivo consenso
AGGTCA con la misma configuracin. En cambio, los receptores no esteroideos
pueden unirse a HREs formados por palndromes (Pal), palndromes invertidos (IPs) o
repeticiones directas (DRs) de esta misma secuencia consenso. Los HREs ms
potentes para estos receptores estn formados por DRs con diferente espaciamiento
entre los hemisitios. As, a elementos constituidos por DRs separadas por 3, 4 o 5
nucletidos (DR3, DR4 y o DR5) se unen con mayor afinidad los receptores de
vitamina D (VDR), hormonas tiroideas (TR) y cido retinoico (RAR), respectivamente.
En cambio, un DR1 acta como elemento de respuesta para el RXR y el receptor de
los activadores de proliferacin de peroxisomas (PPAR).
Aunque algunos receptores nucleares son monomricos, la mayora se unen a los
HREs como dmeros. El homodmero es la forma activa de los receptores de
esteroides. Sin embargo, muchos receptores se unen a los HREs preferentemente en
forma de heterodmeros con el receptor X de retinoides (RXR). La heterodimerizacin
con el RXR aumenta no slamente la afinidad de los receptores por el HRE sino
tambin su actividad transcripcional y las formas heterodimricas son las
biolgicamente activas.

Figura 8.3. Caractersticas de los ERE

Receptores de esteroides
PuI
{ARMRSRPR}
{ER}
ASAACA
TSTTCT
TSACCT ASSTCA
n n n
n n n
HOMODIMEROS
PuI
PuI
LD
DD
region D
Receptores monomricos
A/T
ASSTCA
MONOMEROS
{NSFI, SF-1ROR}
A/T
PuI
IP
Receptores no esteroideos
DR3 {VDR}
DR4 {TR}
DR {RAR}
{PPARRXR}
DR1
{RAR}
n
ASSTCA
nn
nnn
nnnn
nnnnn
HETERODIMEROS
PuI
RXR
DR
RXR
IP
RXR
DRZ
Receptores de esteroides
PuI
{ARMRSRPR}
{ER}
ASAACA
TSTTCT
TSACCT ASSTCA
n n n
n n n
HOMODIMEROS
PuI
PuI
LD
DD
region D
Receptores monomricos
A/T
ASSTCA
MONOMEROS
{NSFI, SF-1ROR}
A/T
PuI
IP
Receptores no esteroideos
DR3 {VDR}
DR4 {TR}
DR {RAR}
{PPARRXR}
DR1
{RAR}
n
ASSTCA
nn
nnn
nnnn
nnnnn
HETERODIMEROS
PuI
RXR
DR
RXR
IP
RXR
DRZ

La ocupacin de los receptores nucleares por el ligando conduce a la activacin de
los genes que contienen los HREs. Para esta activacin son necesarios los
denominados factores coactivadores que por si mismos no se unen a DNA pero que
conectan los factores de transcripcin con la maquinaria basal de transcripcin. Se
han identificado diferentes complejos de coactivadores que interaccionan con los
receptores nucleares de forma dependiente de ligando y que son esenciales para la
activacin de la transcripcin por estos factores.
El LBD de los receptores est formado por 12 hlices (1 a 12). La unin del
ligando produce un cambio conformacional en los receptores que implica
fundamentalmente el reposicionamiento de la H12 que contiene el dominio AF-2. Esta
hlice se proyecta hacia afuera en el receptor vaco, pero tras la unin del ligando
cambia de posicin empaquetndose estrechamente con las hlices 3 y 4 (figura 8.4).
Este cambio permite la formacin de una superficie de interaccin para la unin de
los coactivadores.
El primer coactivador de receptores nucleares clonado fue el SRC-1 (steroid
receptor coactivor 1). Esta protena forma parte, junto con otros dos miembros, de la
familia de coactivadores p160. Estos coactivadores tienen un dominio central de
interaccin con los receptores que contiene tras copias del motivo LXXLL, donde L es
leucina y X un aminocido cualquiera. Un residuo conservado de cido glutmico
presente en la H12 de los receptores, as como un residuo de lisina presente en la H3
tambin conservado en toda la superfamilia, hacen contactos directos con las
leucinas 1 y 5 del motivo LXXLL de los coactivadores, formando una estructura que
orienta y posiciona al coactivdor en el surco formado en el receptor tras la unin del
ligando. Los coactivadores p160 tienen actividad histona acetil transferasa (HAT)
intrnseca que reside en su region carboxi-terminal. La acetilacin de histonas
produce descompactacin de la cromatina produciendo un aumento en la
accesibilidad de factores a los promotores y la activacin de la transcripcin. Dicha
region contiene adems dos dominios de activacin que les permiten interaccionar
con otras histonas acetiltransferasas como CBP/p300 (protena de unin a CREB, el
factor de transcripcin que se une a a los elementos de respuesta a AMP cclico) y
pCAF (factor asociado a CBP) y con histonas arginina metiltransferasas como CARM1
(arginina metiltransferasa asociada al coactivador) y PRMT (protena arginina
metiltransferasa). Adems de interaccionar con los coactivadores p160 a travs de un
dominio localizado en la region C-terminal, el CBP/p300 interacciona tambin
directamente con los receptores nucleares a travs de su extremo N-terminal, que
contiene un motivo LXXLL. Todas estas interacciones protena-protena permiten que
la unin del ligando produzca el reclutamiento de complejos que contienen enzimas
que causan la acetilacin y metilacin local de las histonas de los promotores que
contienen los HREs a los que estn unidos los receptores nucleares.
Los receptores nucleares tambin reclutan al promotor regulado los factores
remodeladores de cromatina dependientes de ATP. Estos complejos utilizan la energa
que se produce en la hidrlisis del ATP para producir un cambio en la posicin del
octmero de histonas con respecto al DNA, lo que facilita tambin la unin de factores
cuyos sitios de unin no estaban expuestos en los nucleosomas. La presencia de la
subunidad con actividad ATPasa es requerida para la activacin dependiente de
ligando por varios receptores nucleares, y se ha demostrado recientemente la
existencia de interacciones directas entre los receptores y otros componentes de estos
complejos. Tambin en este caso, las interacciones de los receptores con estas
protenas tienen como consecuencia el remodelamiento de los nucleosomas cercanos
al sitio de unin a los receptores, que es necesario para la activacin transcripcional.
Existe un tercer tipo de coactivadores que se reclutan al receptor nuclear tras la
unin del ligando. Estos coactivadores forman parte del complejo denominado TRAP
(proteinas asociadas al TR) o DRIP (protenas que interaccionan con el VDR) que es
anlogo al complejo transcripcional de levaduras denominado mediator. Estos
complejos, que tambin estn formados por un gran nmero de componentes,
interaccionan con los receptores de forma dependiente de ligando y del dominio AF-2
a travs de la subunidad TRAP220/DRIP205 que tambin contiene dominios LXXLL y
atreara al receptor el resto de las subunidades. El complejo TRAP/DRIP no tiene
ninguna actividad enzimtica intrnseca. Sin embargo, algunos de sus componentes

forman a su vez parte del holoenzima de la RNA polimerasa II, con lo cual su funcin
sera atraer a la polimerasa al promotor diana.

Figura 8.4. Estructura del LBD de los receptores
nucleares.

Adems de la activacin transcripcional dependiente de ligando se ha demostrado
que algunos receptores entre los que se encuentran el TR y el RAR en ausencia del
ligando reprimen activamente la transcripcin de genes que contienen HREs. Esta
represin se debe a que los receptores vacos, que se encontraran unidos al DNA,
interaccionan con los denominados correpresores. Los dos correpresores ms
conocidos son el NCoR (correpresor nuclear) y el SMRT (mediador del silenciameinto
por TR y RAR). El dominio del receptor que interacciona con los correpresores est
formado por regiones que solapan parcialmente con las que participan en la unin
con los coactivadores, por lo que la unin al receptor de ambos tipos de factores es
mutuamente excluyente. La unin del ligando y el reposicionamiento de la H12
desencadenan la liberacin de los correpresores y permiten la unin de los
coactivadores. Aunque los receptores de esteroides en ausencia de ligando no unen
correpresores, se ha demostrado recientemente que la unin de ligandos antagonistas
coloca a la H12 en una posicin que permite la unin de correpresores y excluye la de
los coactivadores.
Tanto NCoR como SMRT son protenas de gran tamao (270 kd) que interaccionan
con los receptores a travs de la caja CoRNR, que se encuentra localizada en el
extremo C-terminal del correpresor y contiene dos motivos LXXI/HIXXXI/L, que
guardan semejanza con los motivos de interaccin presentes en los coactivadores y
explican la utilizacin de superficies solapantes en el receptor para la interaccin con
ambos tipos de coreguladores. Los correpresores poseen en su region N-terminal 3
dominios autnomos de represin transcripcional. Aunque los correpresores en s no
tiene actividad deacetilasa, a travs de esos dominios represores interaccionan
directamente con deacetilasas de histonas (HDACs) como HDAC3, HDAC4/5 y HDAC7
y indirectamente con las HDACs 1 y 2 a travs del mediador Sin3. En la clula existen
complejos preformados de gran tamao que contienen los correpresores, las HDACs y
otros componentes de funcin aun no bien conocida. Estos complejos se unen a los
receptores vacos, produciendo la deacetilacin de las histonas en las regiones
H
H
7
H
H
9
H
1
HZ
H
3
H
4
H
1
Z
H
H
1
1
H
1
0
+ Ligundo
H
1
Z
H
H
7
H
H
9
H
1
HZ
H
3
H
4
H
1
Z
H
H
1
1
H
1
0
+ Ligundo
H
1
Z

cercanas a los HREs y causando compactacin de la cromatina y consecuentemente
la represin de la transcripcin de los genes diana.
As pues, el mecanismo de regulacin de la transcripcin de genes que contienen
HREs por los receptores nucleares sera el siguiente (figura 8.5):
los receptores en ausencia de ligando o unidos a un antagonista reprimen la
transcripcin a travs del reclutamiento de complejos correpresores que
contienen actividad deacetilasa lo que causa la compactacin de la cromatina
y la represin de la transcripcin.
la unin de un agonista produce la liberacin de estos complejos y el
reclutamiento de complejos coactivadores. Algunos de estos complejos poseen
activadad acetilasa y metiltransferasa, otros tienen actividad remodeladora de
los nucleosomas y otros pueden interaccionar directamente con la maquinaria
basal de transcripcin.
el reclutamiento de estos complejos de forma ordenada y secuencial al
promotor de los genes diana, altera la estructura permitiendo su
descompactacin y la activacin de la transcripcin.

Figura 8.5. Regulacin de la transcripcin gnica por receptores nucleares

Diversos receptores nucleares, as como coactivadores y correpresores son dianas
de fosforilacin por diferentes kinasas que se activan por diferentes factores de
crecimiento y oncogenes, lo que puede causar importantes efectos transcripcionales.
Un caso bien conocido es la fosforilacin de la isoforma a del ER en la serina 118 (en
el dominio AF-1) por las MAPKs. Esta fosforilacin causa la activacin del receptor
incluso en ausencia de ligando, lo cual puede tener importancia en las clulas de
carcinoma mamario que dependen del ER para su crecimiento y en las que esta va de
transduccin se seales es muy activa. Los coactivadores p160 se activan tambin
por las MAPKs y esta modificacin incrementa su actividad, aumentando su
interaccin con los receptores y con otros coactivadores como CBP. De forma opuesta,
la fosforilacin del correpresor SMRT inhibe su interaccin con el TR y produce la
translocacin del correpresor al citoplasma, inhibindose as su efecto.
Los receptores nucleares pueden tambin reprimir la transcripcin de forma
dependiente de ligando. En algunas ocasiones esta inhibicin es consecuencia de la
unin de los receptores a los denominados HREs negativos. Los mecanismos
moleculares por los que los receptores nucleares inhiben la transcripcin a travs de
su unin a los HREs negativos an no estn bien definidos. Aparte de este
mecanismo activo de represin transcripcional existen mecanismos adicionales por
los que los ligandos de los receptores nucleares causan una inhibicin de la
transcripcin. Uno de ellos proviene del hecho de que los receptores acten en forma
de dmeros. As, la dimerizacin de un receptor funcional con receptores mutados o
truncados puede dar origen a la formacin de dmeros inactivos que bien no se unen
a DNA o que aunque se unan sean transcripcionalmente inactivos. En el caso de los
SMRT/NCoR
+ + +
REPRESION
DesucetiIutin
+ Ligundo
p10
C
P
P
/
C
A
F
P
R
M
T
AcetiIucin y metiIucin
RemodeIucin de cromutinu
RecIutumiento de RNApoI
SWI/SNF
WINAC
W
S
T
F
AF
TRAP/DRIP
TRANSCRIPCION
Sin3
HDAC
1Z
HDAC
7
- Ligundo
HDAC
3
SMRT/NCoR
+ + +
REPRESION
DesucetiIutin
+ Ligundo
p10
C
P
P
/
C
A
F
P
R
M
T
AcetiIucin y metiIucin
RemodeIucin de cromutinu
RecIutumiento de RNApoI
SWI/SNF
WINAC
W
S
T
F
AF
TRAP/DRIP
TRANSCRIPCION
Sin3
HDAC
1Z
HDAC
7
- Ligundo
HDAC
3

receptores que forman heterodmeros un receptor inactivo puede inhibir la accin no
solamente de su receptor nativo sino tambn de otros receptores que comparten la
misma pareja heterodimrica. Este tipo de mecanismos de competicin por unin al
HRE y/o por otro receptor puede ser la causa molecular de la denominada actividad
dominante negativa de receptores mutados, como la que poseen los mutantes del TR
que causan el sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas.
La inhibicin transcripcional causada por los receptores nucleares puede tambin
producirse por interferencia debida a la superposicin del HRE con otros elementos
del DNA que unen otros activadores transcripcionales. En este caso la unin del
complejo hormona-receptor al DNA desplazara a otros factores de transcripcin de
sus sitios de unin.
Por ltimo, en otros casos se ha demostrado que los receptores nucleares pueden
inhibir respuestas transcripcionales de genes que no contienen un HRE a travs de la
regulacin de la actividad de los factores de transcripcin que se unen a otros
elementos del promotor regulado, un mecanismo al que se denomina transrepresin.
En este caso la inhibicin se producira por interacciones directas protena-protena
con otros factores de transcripcin y/o por competicin por coactivadores comunes
como el CBP que se requieren para la activacin de la transcripcin por ambos. Por
ejemplo, diferentes ligandos de receptores nucleares reprimen la expresin de genes
que contienen sitios de unin para el complejo AP-1 (formado por las oncoprotenas
jun y fos que parecen jugar un papel fundamental en los procesos de proliferacin
celular). Muchos de los efectos antiproliferativos y diferenciadores de los
glucocorticoides y otras hormonas esteroideas as como de los retinoides podran
implicar este mecanismo de antagonismo transcripcional. Otro importante caso de
antagonismo transcripcional sera el que ocurre entre el receptor de glucocorticoides y
el factor de transcripcin NF-B. Los glucocorticoides reprimen la activacin por las
citoquinas inflamatorias de genes que contienen sitios de unin para estos factores, lo
que parece jugar un papel fundamental en las acciones anti-inflamatorias de estas
hormonas.

BIBLIOGRAFA
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and protein methylation in transcriptional activation by nuclear receptors and their coactivators. J Steroid
Biochem Mol Biol 85:139.

P
P
P
A
A
A
R
R
R
T
T
T
E
E
E

I
I
I
I
I
I

NEURO
ENDOCRINOLOGA

La hipfisis o glndula pituitaria est situada en una depresin de la cara superior
del esfenoides denominada silla turca o fosa hipofisaria. En humanos, la hipfisis se
divide en dos porciones: una porcin glandular o adenohipfisis y una porcin neural
o neurohipfisis (figura 9.1). La adenohipfisis constituye, aproximadamente, el 80%
del total de la glndula y se divide a su vez en dos partes denominadas pars distalis y
pars tuberalis. La neurohipfisis est constituida por tres porciones: la pars nervosa o
lbulo posterior, el infundbulo y la eminencia media que es el punto de unin entre
hipotlamo e hipfisis. El conjunto del infundbulo y la porcin superior de la pars
tuberalis conforma el tallo hipofisario que constituye la unin anatmica entre la
hipfisis y el hipotlamo. En la mayora de los mamferos se puede distinguir una
tercera porcin dentro de la adenohipfisis, denominada pars intermedia o lbulo
intermedio. Sin embargo, en humanos la pars intermedia es una estructura
rudimentaria.

Figura 9.1. Anatoma de la
hipfisis.

CAPTULO 9

L LA A U UN NI ID DA AD D H HI IP PO OT T L LA AM MO O- -H HI IP P F FI IS SI IS S

`1r!o1 . .1r, }o: .. Co:!o_u

Pors disfoIis
Pors fuberoIis
Pors infermedio
InfundbuIo
Eminencio medio
Pors nervoso
Adenohipofisis
LobuIo onferior
ToIIo hipofisorio
LobuIo posferior
Meurohipofisis
Pors disfoIis
Pors fuberoIis
Pors infermedio
InfundbuIo
Eminencio medio
Pors nervoso
Adenohipofisis
LobuIo onferior
ToIIo hipofisorio
LobuIo posferior
Meurohipofisis

HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS
El control de la funcin adenohipofisaria depende, en gran medida, de una serie de
hormonas liberadas por el hipotlamo, las denominadas hormonas hipofisotrpicas.
El hipotlamo es uno de los componentes subcorticales del sistema lmbico que,
adems de estar implicado en la regulacin de la mayora de las funciones endocrinas
del organismo, participa en el control de mltiples funciones vegetativas y de la
conducta emocional. La mayor parte de los ncleos hipotalmicos implicados en el
control de la secrecin de hormonas adenohipofisarias se localizan en la regin
supraptica y en el hipotlamo medio. Los axones de estas neuronas proyectan sobre
la eminencia media, donde liberan las hormonas hipofisotrpicas.
La adenohipfisis est conectada con el hipotlamo por medio de un complejo
sistema vascular denominado sistema portal hipotlamo-hipofisario (figura 9.2). Este
sistema consta de dos plexos capilares, conectados entre s por los denominados
vasos portales largos que recorren el tallo hipofisario en sentido descendente. En el
sistema portal hipotlamo-hipofisario es de hipotlamo a hipfisis. Esta disposicin
permite que los factores liberados en la eminencia media lleguen con facilidad a las
clulas adenohipfisarias. El denominado plexo primario se distribuye alrededor de la
eminencia media, y su funcin es recoger las hormonas liberadas por los terminales
nerviosos que proyectan sobre esta regin hipotalmica. Los capilares de este plexo
primario confluyen hasta formar los vasos portales largos que, al llegar a la parte
inferior del tallo hipofisario, se ramifican, dando origen a la segunda red de capilares
(el plexo secundario). El plexo secundario se distribuye por toda la adenohipfisis,
permitiendo que los factores hipotalmicos alcancen fcilmente las clulas de la
adenohipfisis. Adems, el plexo secundario es el encargado de recoger las hormonas
producidas en la adenohipfisis para transportarlas a la circulacin general.

Figura 9.2. Sistema portal hipotlamo-hipofisario. La vascularizacin del sistema procede de la arteria
hipofisaria superior, rama de la arteria cartida interna, que da origen a una compleja red de capilares que
se distribuyen por la eminencia media, formando el denominado plexo primario. El plexo secundario se
distribuye por la adenohipfisis y transporta las hormonas adenohipofisarias a la circulacin general a
travs de las venas hipofisarias anteriores. El plexo infundibular es el encargado de recoger las hormonas
secretadas en la neurohipfisis. Adems de proporcionar la vascularizacin de la neurohipfisis, las
arterias hipofisarias inferiores son el origen de los denominados vasos portales cortos que alcanzan la
porcin inferior de la adenohipfisis y contribuyen a formar el plexo secundario.

orferio hipofisorio superior
pIexo primorio
vosos porfoIes Iorgos
pIexo secundorio
orferio hipofisorio inferior
vosos porfoIes corfos
venos hipofisorios posferiores
pIexo infundibuIor
orferio hipofisorio superior
pIexo primorio
vosos porfoIes Iorgos
pIexo secundorio
orferio hipofisorio inferior
vosos porfoIes corfos
venos hipofisorios posferiores
pIexo infundibuIor

Las principales hormonas adenohipofisarias (junto con sus acciones bsicas) se
enumeran en la tabla 9.1. Cada una de ellas es producida de forma preferente en un
determinad tipo celular, si bien son frecuentes los que una clula produce dos o ms
hormonas diferentes. Las hormonas adenohipofisarias se clasifican en 3 grandes
familias: hormonas glucoproteicas, hormonas derivadas de la proopiomelanocortina y
hormonas somatotropas. Esta familia est constituida por 3 hormonas: la hormona
estimulante de la tiroides u hormona tirotropa o tirotropina (TSH), la hormona
folculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).
Las hormonas glucoproteicas estn constituidas por 2 subunidades ( y ), de las
cuales la subunidad es comn y la es especfica. En condiciones normales, las
cadenas se sintetizan en exceso con relacin a las cadenas , por lo que la sntesis
de estas ltimas es el factor limitante en la produccin de hormonas glucoproteicas.
La TSH es sintetizada principalmente en las clulas tirotropas, mientras que la FSH y
LH (denominadas tambin gonadotropinas) son sintetizadas principalmente por las
clulas gonadotropas.
La POMC es una protena de 239 aminocidos que, una vez sintetizada, es
sometida a un procesamiento proteoltico (vase captulo 25). Los principales
productos de la POMC en las clulas adenohipofisarias son la hormona
corticoestimulante u hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH), la
hormona estimulante de los melanocitos (MSH), la lipotropina (LPH) y la -endorfina.
De todas ellas, la ACTH es la nica hormona cuya importancia fisiolgica ha sido
claramente establecida.
La familia de hormonas somatotropas est constituida por la hormona de
crecimiento (GH) y la prolactina (PRL). Ambas son protenas de cadena sencilla, con
un elevado grado de homologa. La GH recibe tambin el nombre de somatotropina u
hormona somatotropa, y es la hormona adenohipofisaria ms abundante. En
condiciones normales, la hipfisis humana contiene entre 5 y 10 mg de GH, lo que
supone un 10% del peso de la glndula. La GH es producida principalmente por las
clulas somatotropas y, a diferencia del resto de hormonas adenohipofisarias, carece
de un rgano diana definido. La PRL es sintetizada principalmente por las clulas
lactotropas.

Tabla 9.1. Principales hormonas adenohipofisarias.

Hormona Tipo celular
Principal rgano
diana
Principales acciones

TSH (hormona
estimulate de la
tiroides, tirotropina)

Tirotropas

Tiroides

Estimula la sntesis y liberacin de
hormonas tiroideas
Estimula el crecimiento tiroideo

FSH (hormona
folculoestimulante)

Gonadotropas

Gnadas

Estimula el crecimiento folicular
Estimula la sntesis de estrgenos
Estimula la espermatognesis

LH (hormona
luteinizante)

Gonadotropas

Gnadas

Estimula la ovulacin y la formacin del
cuerpo lteo
Estimula la sntesis de estrgenos y
progesterona
Estimula la sntesis de testosterona

ACTH (hormona
adrenocorticotropa,
corticotropina)

Corticotropas

Adrenal

Estimula la sntesis de esteroides adrenales
Estimula el desarrollo de la corteza adrenal

GH (hormona de
crecimiento,
somatotropina)

Somatotropas

Regula el metabolismo
Estimula el crecimiento corporal

PRL (prolactina)

Lactotropas

Mama

Estimula la produccin de leche
Estimula el desarrollo de la mama

HORMONAS HIPOFISOTRPICAS HIPOTALMICAS
Las hormonas hipotalmicas responsables de la regulacin de la sntesis y secrecin
de hormonas hipofisarias reciben el nombre de hormonas hipofisiotrpicas (tabla 9.2).

Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
La TRH es un tripptido (piroGlu-His-Pro-NH
2
) que fue caracterizado en el ao 1977,
de forma simultnea por los grupos de Roger Guillemin y de Andrew Schally, que
recibieron el premio Nobel por este hecho. En humanos, el gen de la TRH se localiza
en el cromosoma 3, consta de 3 exones y codifica una protena de 242 aminocidos (la
prepro-TRH). Cada molcula de prepro-TRH contiene en su secuencia 6 molculas de
TRH, junto con una serie de pptidos de conexin de funcin desconocida. Las
neuronas hipotalmicas productoras de TRH se localizan principalmente en el ncleo
paraventricular desde donde proyectan sus axones hacia la eminencia media. Los
principales efectos de la TRH en la adenohipfisis son ejercidos sobre las clulas
tirotropas en las que:
estimula la sntesis de cadenas
estimula la sntesis de cadenas -TSH
estimula la glucosilacin de cadenas y de cadenas -TSH
estimula la liberacin de TSH
Adems, la TRH es tambin capaz de actuar sobre las clulas lactotropas,
estimulando la secrecin de PRL. Sin embargo, parece poco probable que este efecto
tenga importancia en la regulacin fisiolgica de la secrecin esta hormona. Hasta el
momento se han identificado dos receptores de TRH en la hipfisis (TRHR-1 y TRHR-
2), ambos acoplados a protenas Gq.

Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
Antiguamente, esta hormona se denominaba LH-RH, ya que se pensaba que su
funcin era estimular nicamente la sntesis y liberacin de LH, y que deba de existir
una FSH-RH que hara lo propio sobre la sntesis y liberacin de FSH. Sin embargo,
este posible factor estimulador de la liberacin de FSH no ha podido ser identificado,
por lo que hoy en da se acepta que la GnRH es la responsable de la regulacin de la
secrecin de ambas gonadotropinas. En humanos, el gen de la GnRH hipotalmica
(denominado GnRH-I) se localiza en el cromosoma 8, consta de 4 exones y codifica
una protena de 92 aminocidos (la preproGnRH). Este precursor contiene en su
secuencia los 10 aminocidos que constituyen la GnRH madura y un pptido de 56
aminocidos denominado GAP (pptido asociado a GnRH) de funcin desconocida.
Las neuronas productoras de GnRH se encuentran dispersas por todo el
hipotlamo aunque son ms abundantes en el ncleo arcuato y en el hipotlamo
anterior. La mayor parte de estas neuronas proyectan sobre la eminencia media,
donde liberan la GnRH que alcanza la adenohipfisis. Sin embargo, algunas neuronas
productoras de GnRH no proyectan sobre la eminencia media sino que extienden sus
axones a otras regiones hipotalmicas e incluso fuera del hipotlamo. Se cree que
estas neuronas participan en la regulacin de cambios conductuales relacionados con
la conducta reproductiva.
La GnRH se une a receptores especficos pertenecientes a la familia de receptores
acoplados a protenas Gq, que se localizan principalmente en las clulas
gonadotropas. En humanos existen dos receptores de GnRH, denominados GnRHR y
GnRHR2. Las principales acciones de la GnRH sobre la adenohipfisis son:
estimula la sntesis de cadenas
estimula la sntesis de cadenas de LH y FSH
estimula la liberacin de LH y FSH.
regula la sntesis de sus receptores
Para que la GnRH pueda llevar a cabo estas acciones de forma adecuada es
necesario que sea liberada de forma pulstil. La liberacin pulstil de GnRH depende
de la actividad intrnseca de las neuronas productoras de la hormona (generador
hipotalmico de pulsos). Los cambios en el patrn pulstil (frecuencia y amplitud) del

generador sern uno de los factores que determinen la relacin LH/FSH liberada por
la hipfisis.

Tabla 9.3. Factores hipofisiotrpicos hipotalmicos
Abreviatura Nombre Localizacin Principales acciones

TRH (thyrotropin-
releasing
hormone)

Hormona
liberadora de
tirotropina

Ncleo
paraventricular

TSH
PRL

GnRH
(gonadotropin-
releasing hormone)

Hormona
liberadora de FSH
y LH

Ncleo arcuato

FSH y LH

GHRH
(growth hormone-
releasing hormone)

Hormona
liberadora de
hormona de
crecimiento

Ncleo arcuato

GH

SS (somatostatin);
SRIF (somatotropin
release-inhibiting
factor)

Somatostatina

Hipotlamo anterior
Sistema
periventricular

Inhibe la liberacin de GH

CRH (corticotropin-
releasing factor)

Hormona
liberadora de
corticotropina

Ncleo
paraventricular

Estimula la sntesis de POMC y la
liberacin de pptidos derivados.

DA (dopamine);
PIF (prolactin-
inhibiting factor)

Dopamina; Factor
inhibidor de
prolactina

Ncleo
paraventricular

Inhibe la liberacin de PRL

ADH (antidiuretic
hormone);
AVP (arginine
vasopresine)

Hormona
antidiurtica;
Arginina
vasopresina

Ncleo
paraventricular
Estimula la liberacin de ACTH

Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
La CRH es un pptido de 41 aminocidos que fue caracterizado en el ao 1981 por el
grupo de Willy Vale. En humanos, el gen de la CRH se localiza en el cromosoma 8,
contiene 2 exones y codifica un precursor de 196 aminocidos. La CRH madura que
se origina por procesamiento proteoltico de, codificado por un gen que. Las neuronas
productoras de CRH se encuentran distribuidas por mltiples reas del SNC, pero son
especialmente abundantes en el ncleo paraventricular del hipotlamo, desde donde
proyectan hasta la eminencia media. Aproximadamente la mitad de las neuronas
productoras de CRH sintetizan tambin ADH. Esta ADH es liberada conjuntamente
con la CRH en la eminencia media, potenciando su efectoLos principales efectos de la
CRH sobre la adenohipfisis son:
estimula la transcripcin del gen de la POMC
aumenta la liberacin de pptidos derivados de POMC
Hasta el momento se han identificado dos receptores de CRH denominados CRH-
R1 y CRH-R2. El CRH-R1 pertenece a la familia de receptores acoplados a protenas
Gs y es la forma expresada mayoritariamente en la hipfisis.
Adems de sus acciones sobre la hipfisis, la CRH acta en mltiples reas del
SNC regulando diversos aspectos de la reaccin de respuesta al estrs. En este
sentido, la CRH sera (junto con las urocortinas, una familia de 3 pptidos con un
elevado grado de homologa con la CRH) uno de los principales reguladores de dicha
respuesta. As, la CRH tiene un importante efecto anorexignico, aumenta la
ansiedad, la frecuencia cardiaca y la presin arterial y modula la actividad del sistema
inmune.

Hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH)
La GHRH fue identificada en el ao 1982, de forma simultnea e independiente por
los grupos de Jean Rivier y Roger Guillemin. En humanos, la GHRH est codificada
por un gen localizado en el cromosoma 20, que da origen a un precursor de 109
aminocidos. El procesamiento proteoltico de este precursor dar lugar a las dos
principales formas moleculares de GHRH de 40 y 44 aminocidos. Ambas variantes
de GHRH pueden encontrarse en el hipotlamo humano y presentan la misma
actividad biolgica.
Las neuronas hipotalmicas productoras de GHRH se localizan principalmente en
el ncleo arcuato, desde donde proyectan sus axones a la eminencia media. Las
principales acciones de la GHRH hipotalmica son:
estimula la sntesis de GH
estimula la liberacin de GH
estimula la proliferacin de las somatotropas.
Los receptores de GHRH pertenecen a la familia de receptores acoplados a
protenas Gs.
Se ha descrito la existencia de sntesis de GHRH en diversos tejidos
extrahipotalmicos, aunque no se conocen otras acciones de esta hormona.
Recientemente se ha propuesto que la GHRH podra estar implicada en la regulacin
del ritmo sueo vigilia y en el control de la ingesta, pero la importancia fisiolgica de
estas acciones no se ha establecido.

Somatostatina (SS)
La SS tambin denominada SRIF (factor inhibidor de la liberacin de somatotropina)
fue aislada en el ao 1973 por el grupo de Paul Brazeau. La SS es un pptido
ampliamente distribuido por el organismo, siendo sus principales localizaciones el
SNC, el tracto gastrointestinal y el pncreas.
En humanos, el gen que codifica la somatostatina se localiza en el cromosoma 3,
consta de 2 exones y da origen a un precursor de 116 aminocidos. El procesamiento
proteoltico de este precursor dar lugar a las dos formas maduras de la hormona, de
14 (SS-14) y 28 (SS-28) aminocidos. Ambas formas moleculares tienen una actividad
biolgica similar, aunque su distribucin es diferente. La SS-14 es ms abundante en
el cerebro (incluido en el hipotlamo), mientras que la SS-28 es ms abundante en el
tracto gastrointestinal y pncreas.
Las neuronas somatostatinrgicas implicadas en el control de la secrecin de GH
se localizan principalmente en los ncleos preptico, periventricular y
paraventricular, desde donde proyectan sus axones hasta la eminencia media. La
principal accin de la SS sobre la hipfisis es inhibir la secrecin de GH. Sin embargo,
la SS no inhibe la transcripcin del gen de la GH, ni la proliferacin de las
somatotropas, por lo que no antagoniza completamente los efectos de la GHRH.
Adems, la SS es tambin capaz de inhibir la secrecin de TSH, aunque las
concentraciones de SS necesarias para alcanzar este efecto son mucho mayores que
las necesarias para inhibir la secrecin de GH. Se han identificado 6 receptores de SS
(SSTR1, SSTR2a, SSTR2b, SSTR3, SSTR4 y SSTR5). Todos ellos estn acoplados a
protenas G, aunque no todos al mismo tipo. Todos los SSTR se expresan en la
hipfisis, siendo los ms importantes el SSTR2 y el SSTR5.

Dopamina (DA)
La DA es el principal factor hipotalmico responsable de la regulacin de la secrecin
de PRL. A diferencia de lo que ocurre con el resto de las hormonas adenohipofisarias,
la PRL se encuentra sometida a una inhibicin tnica y, aunque existen diversos
factores hipotalmicos capaces de estimular su liberacin, todava no ha podido
demostrarse que exista un PRF o factor liberador de PRL con importancia fisiolgica.
Las neuronas dopaminrgicas encargadas de la regulacin de la secrecin de PRL se
localizan principalmente en el ncleo arcuato del hipotlamo desde donde proyectan
sus axones a la eminencia media, constituyendo el denominado sistema

tuberoinfundibular. Existen, adems, neuronas dopaminrgicas localizadas en los
ncleos arcuato y periventricular cuyos axones recorren el tallo hipofisario y llegan
hasta el lbulo posterior. La DA liberada por estas neuronas alcanza el lbulo anterior
por medio de los vasos portales cortos. La DA es tambin capaz de inhibir la secrecin
de TSH, pero se trata de un efecto que carece de importancia fisiolgica.
Los efectos de la DA dependen de la estimulacin de receptores D2 localizados en
la membrana de las lactotropas y que se encuentran acoplados a protenas Gi. La DA
inhibe tanto la transcripcin del gen de la PRL como la liberacin de PRL por las
lactotropas.

Hormona antidiurtica (ADH)
Como ya sealamos anteriormente, los axones de las neuronas parvocelulares del
ncleo paraventricular no alcanzan el lbulo posterior de la hipfisis, sino que
terminan en la eminencia media. Muchas de estas neuronas coexpresan CRH y ADH,
y ambas hormonas son liberadas conjuntamente a la circulacin portal. La ADH
estimula la liberacin de ACTH, actuando sinrgicamente con la CRH. La ADH es un
nonapptido sintetizado a partir de un precursor que contiene en su secuencia otros
dos pptidos (la neurofisina II y el denominado glucopptido N-terminal) que son
liberados junto con la ADH madura (figura 12). El gen de la ADH se localiza en el
cromosoma 20 y consta de 3 exones.
Se han descrito 3 receptores de ADH denominados V1, V2 y V3. Los receptores V1
se localizan fundamentalmente en la pared vascular y median las acciones
vasoconstrictoras de la ADH. Los receptores V2 estn presentes en los tbulos renales
y son los responsables de sus acciones antidiurticas. Finalmente, los receptores V3
(denominados tambin V1b) son los responsables de las acciones de la ADH sobre la
adenohipfisis. Todos ellos pertenecen a la familia de receptores acoplados a protenas
G. En el caso de los receptores V1 y V3 la protena G asociada es Gq, mientras que en
el caso de los V2 es la Gs.

BIBLIOGRAFA
Goodman HM 2003 Basic Medical Endocrinology (3
rd
edition). Academic Press.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10
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edition). Saunders.
Pombo M 2002 Tratado de Endocrinologa Peditrica (3 edicin) McGraw-Hill-Interamericana.
Porterfield SP 2001 Endocrine Physiology (2
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edition). Mosby.
Tresguerres JAF 2000 Tratado de Endocrinologa Bsica y Clnica. Editorial Sntesis.
Tresguerres JAF 2005 Fisiologa Humana (3 edicin) McGraw-Hill-Interamericana.

La prolactina (PRL) es una hormona producida por las clulas lactotropas
adenohipofisarias de 199 aminocidos y masa molecular 23 kDa. Se genera a partir de
un producto de transduccin primario de 227 aminocidos, que contiene un pptido
seal de 28 aminocidos. La molcula tiene tres puentes disulfuro intracatenarios Cys
4-12, 58-174 y 191-199. Hay gran heterogeneidad en el producto final de esta
protena, ya que ocurren variaciones postraduccionales que incluyen roturas,
polimerizacin, glicosilacin, fosforilacin y degradacin. As tenemos un enorme
nmero de formas moleculares cuyas propiedades biolgicas no han sido aclaradas
(tabla 10.1).
El gen que codifica el receptor de PRL se localiza en el cromosoma 5, prximo al
locus del receptor de GH. Los receptores de PRL estn ampliamente distribuidos por
todo el organismo. Existen dos formas, una forma corta de 291 aminocidos y otra
larga de 592 aminocidos, aunque los dominios extracelular y transmembrana son
idnticos y presentan la misma afinidad por la PRL. El dominio intracelular vara y por
tanto los efectos biolgicos pueden ser diferentes. Este receptor dimeriza en el
momento de la unin con la hormona, lo que permite su activacin. El complejo
hormona-receptor se internaliza y se puede encontrar en el aparato de Golgi y en las
vacuolas. En la transduccin de seales desde el receptor hasta el interior de las
clulas estn implicadas distintas vas de segundos mensajeros, entre ellas Stat, Ras-
Raf y MAPK, que varan de un tejido a otro. En hgado se activa una kinasa C nuclear,
y en la secrecin de la leche por la mama la fosfolipasa A2.

ACCIONES BIOLGICAS DE LA PROLACTINA
La PRL ejerce un enorme nmero de funciones. Se han contabilizado ms de 100 en el
conjunto de tejidos y rganos, pero destacan sus efectos en la glndula mamaria,
ovarios, testculos y sobre el comportamiento reproductivo.

CAPTULO 10

P PR RO OL LA AC CT TI IN NA A

Cu1Io: 5urh, \oIuDnu J1z Cu1Io: 5urh, \oIuDnu J1z Cu1Io: 5urh, \oIuDnu J1z Cu1Io: 5urh, \oIuDnu J1z- -- -Chu::, Chu::, Chu::, Chu::,
n11ro uIIo n11ro uIIo n11ro uIIo n11ro uIIo

Tabla 10.1. Formas moleculares de PRL
Tipo molecular Caractersticas
Por rotura y degradacin 16K y 8K en hipfisis y plasma de humanos, ratas y
ratones. En rata se origina la forma 21K por
degradacin de unos pocos aa durante el
almacenamiento
Por polimerizacin El 80-90% de la PRL de la hipfisis es monomrica,
pero un pequeo porcentaje sufre polimerizacin: 8-
20% es dimrica (Mm 45-50K) y 1-5% es polimrica.
Big-prolactin
Glicosiladas Por unin de un carbohidrato a Asn 31 formando
un complejo de 25K. Ocurre en el 13-25% de la PRL
hipofisaria, y el 50-100% de la PRL circulante.
fosforiladas La enzima Prolactina Kinasa fosforila la PRL aunque
en la actualidad se desconoce si existen variantes
moleculares de este tipo.
placentarias En la placenta de ratas y ratones hay unas
protenas similares PRL. PRL decidual. Es idntica a
la PRL hipofisaria, pero con regulacin distinta. La
concentracin de PRL en el lquido amnitico es 10-
100 veces superior que en la circulacin materna.
Tienen funciones de control hidroelectroltico
amnitico.
hPRL PRL humana puede unirse a la heparina. La de
rata, ovina y bovina (59) no lo hacen.

Glndula mamaria
Se ha implicado a la PRL en el crecimiento de la glndula mamaria (mamognesis),
sntesis de leche (lactognesis) y mantenimiento de la secrecin de leche
(galactopoyesis).
La accin de la PRL sobre la mamognesis es un hecho que est ampliamente
aceptado. En ratones knock-out (KO) para el gen del receptor de la PRL, se comprueba
un desarrollo anormal de la mama que carece de las unidades lbulo-alveolares. En el
doble KO para PRL y su receptor, la produccin de leche est gravemente alterada,
aunque no completamente abolida. La lactognesis es muy dependiente de PRL, que
regula la sntesis de protenas lcteas (casena y lactoalbmina), lactosa, glucosa y
lpidos. Adems PRL regula estrechamente la produccin local de factores de
crecimiento en la mama, como EGF, IGF-1 e IGF-BPs.
A pesar de ser tan importante la presencia de la PRL en la glndula mamaria, para
el completo funcionamiento de la glndula se necesita adems otras hormonas:
estrgenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, GH, hormonas tiroideas y
paratiroideas, oxitocina, calcitonina y multitud de factores de crecimiento, entre los
que destacan IGF-1 y EGF, producidos localmente.
Gnadas
En ovrico la PRL es tan importante para el mantenimiento estructural y funcional del
cuerpo lteo y el de iniciar la secrecin de progesterona, como para iniciar la
luteolisis. Estas acciones opuestas dependen de la especie y de los ciclos
reproductivos. En roedores la PRL acta como una hormona luteotrpica despus del
apareamiento y como hormona luteoltica en ausencia del estmulo de apareamiento.
La biosntesis de progesterona es esencial para la implantacin del vulo,
mantenimiento de la gestacin e inhibicin de la ovulacin. En ausencia de PRL el
esteroide dominante es 20--hidroxiprogesterona, cuya transformacin en
progesterona es catalizada por la enzima 20- hidroxiesteroide dehidrogenasa (20-
. La PRL acta por dos vas: potencia el efecto esteroidognico de la LH en las

clulas de la granulosa y del cuerpo lteo, y adems inhibe la 20-,
incrementando los niveles de progesterona. En general, la PRL es esencial para la
biosntesis de progesterona y la hipertrofia del cuerpo lteo durante la gestacin.
En rata la PRL tambin presenta un papel luteoltico, induciendo el programa de
muerte celular por apoptosis en el cuerpo lteo. El efecto luteoltico parece ser
mediado por linfocitos CD3 que aumentan la expresin en la membrana del ligando
Fas. En la rata existen tres generaciones de cuerpos lteos, y la PRL parece llevar a
cabo una labor de mantenimiento, degenerando los ms viejos y manteniendo los
nuevos. La explicacin de este efecto dual es desconocida en la actualidad.
En ratas machos interviene en el mantenimiento de la morfologa celular del
testculo, aumento del nmero de receptores de LH, en la esteroidognesis y la
andrognesis.
Por ltimo es sabido desde antiguo que PRL tiene potentes efectos inhibidores del
eje gonadotropo, interfiriendo directamente en la regulacin del eje hipotlamo-
hipofisario. Una de las manifestaciones ms visibles de los tumores hipofisarios
productores de PRL (prolactinomas), es el sndrome galactorrea-amenorrea, que cursa
con la supresin completa de los ciclos ovricos en la mujer e infertilidad en el
hombre. Esto depende de la falta de secrecin de LH y FSH, inducida por el aumento
de los niveles de PRL que acta de forma paracrina inhibiendo las clulas
gonadotropas adenohipofisarias.

Comportamiento reproductivo
La accin de la PRL sobre el comportamiento reproductivo no est bien definida. En el
ncleo ventromedial del hipotlamo, que interviene en el comportamiento sexual se
detect la presencia del receptor de PRL (rPRLr). Sin embargo, cuando se estudi la
accin de la PRL sobre el comportamiento sexual se describieron resultados
contradictorios, as, en humanos y ratas altos niveles de PRL estn asociados con
reacciones de pseudogestacin. Por el contrario en ratas macho anula la respuesta
sexual.

Otras acciones
Sistema inmune
Hay abundantes datos sobre acciones puntuales de la PRL en diferentes tipos
celulares de este sistema. La PRL aumenta el peso del bazo y del timo, aumenta la
inmunidad celular e inhibe la apoptosis de linfocitos. Adems potencia la accin de
este sistema incrementando los niveles de diferentes receptores como, IL-2, EPO, y el
suyo propio.
Osmorregulacin
Una de las acciones ms conocidas de la PRL es la regulacin del transporte de
solutos a travs de membranas celulares. As ocurre, por ejemplo, en las clulas
epiteliales de la glndula mamaria, donde est implicada en el paso de K
+
,
aminocidos y otros solutos. PRL juega un papel importante es en el transporte de
solutos en el amnios, donde es responsable del paso de agua. En el intestino delgado
la PRL estimula el paso de Na
+
, Cl
-
y Ca
+2
a travs de las clulas epiteliales
intestinales. Por ltimo la PRL fue asociada como un factor patognico en la fibrosis
qustica, donde existe una correlacin entre PRL en sangre y Cl
-
en el sudor y las
glndulas sudorparas.
Angiognesis
La accin de la PRL sobre la regulacin de la angiognesis la ha convertido en un
objeto de estudio como potencial arma teraputica contra la progresin de tumores.
Mientras la PRL nativa, GH y lactgeno placentario tienen acciones angiognicas, los
fragmentos PRL-16K y PRL-14K son potentes anti-angiognicos.

REGULACIN ENDOCRINA DE LA SECRECIN DE PROLACTINA
La PRL es segregada episdicamente de forma pulsatilidad. Los pulsos aumentan en
las primeras horas del sueo, especialmente durante la pubertad, se reducen en el
sueo REM, y alcanzan mnimos niveles durante la vigilia. Los niveles de medios y

pulsatilidad de PRL aumentan mucho durante la gestacin, por el efecto estimulante
que provocan los estrgenos. La regulacin de la secrecin de PRL, ocurre segn el
esquema general de regulacin de todas la hormonas hipo fizaras. As, desde el
hipotlamo se liberan seales estimuladoras/inhibidoras de la secrecin de PRL, que
es liberada al torrente sanguneo de manera pulstil desde la hipfisis. En trminos
generales el hipotlamo ejerce un control negativo (inhibitorio) sobre la secrecin de
PRL (figura 10.1).

Figura 10.1. Regulacin endocrina de la secrecin de PRL

PRFs (Prolactin-Releasing Factors)
TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)
La TRH deriva de una pre-pro-hormona de 255 aminocidos que posee 5 copias del
pptido. A partir del pre-pro-TRH se genera TRH-Gly, precursor inmediato del TRH por
accin del enzima peptidil-glicina- aminomonoxigenasa (PAM). Adems, se ha
demostrado la presencia en la hipfisis de un pptido de 10 aa derivado del pre-pro-
TRH llamado Ps4 (pre-pro-TRH 160-169), as como su receptor en las clulas folculo
estrelladas. Este Ps4 es capaz de potenciar el efecto del TRH sobre la secrecin de
TSH.
El TRH estimula la secrecin hipofisaria de TSH y tambin PRL. Hasta la fecha
este es el nico factor que puede ser considerado como un verdadero PRF. Es
producido en el ncleo paraventricular (NPV) desde donde salen axones hacia la
eminencia media y una vez segregado llega hasta las clulas lactotropas en la
adenohipfisis por los vasos portales largos. Sin embargo, en la rata tras la
administracin de un antisuero anti-TRH junto a extractos hipotalmicos la secrecin
de PRL solo se atena dbilmente, lo cual sugiere que no es el nico PRF. El TRH
tambin interviene en la diferenciacin de las clulas tirotropas, gonadotropas y
lactotropas.
La accin del TRH es modulada por factores autocrinos y paracrinos de la hipfisis
(figura 10.2), ya que para la activacin completa inducida por TRH se necesita de la
fosforilacin del receptor de EGF (EGF-R). Por otro lado, la sustancia P modula la
accin del TRH de modo paracrino, y disminuye la secrecin de PRL ejercida por el
TRH. El TRH incrementa la secrecin de PRL tambin de un modo indirecto,
PRL PRL
HIPOT HIPOT LAMO LAMO
PRFs: PRFs:
TRH TRH
PrRP PrRP
VIP
Oitocinu
Angiotensinu II
+
-
PIFs PIFs:
Dopuminu Dopuminu
SAA
SS
SAP
Estrgenos
HIP HIP FISIS FISIS
pffg pffg
FSF FSF- -Z Z
PRL PRL
HIPOT HIPOT LAMO LAMO
PRFs: PRFs:
TRH TRH
PrRP PrRP
VIP
Oitocinu
Angiotensinu II
+
PRFs: PRFs:
TRH TRH
PrRP PrRP
VIP
Oitocinu
Angiotensinu II
+
-
PIFs PIFs:
Dopuminu Dopuminu
SAA
SS
SAP
-
PIFs PIFs:
Dopuminu Dopuminu
SAA
SS
SAP
PIFs PIFs:
Dopuminu Dopuminu
SAA
SS
SAP
Estrgenos
HIP HIP FISIS FISIS
pffg pffg
HIP HIP FISIS FISIS
pffg pffg
FSF FSF- -Z Z FSF FSF- -Z Z

estimulando la secrecin de VIP en la neurohipfisis que a su vez estimula la
liberacin de PRL.

Figura 10.2. Regulacin paracrina de la clula lactotropa

Pptido liberador de prolactina (PrRP)
Es un pptido aislado recientemente de extractos hipotalmicos bovinos, que ejerce
como ligando de un receptor hurfano acoplado a protenas G, denominado hGR3 en
humanos y UHR en rata. El gen de PrRP, recientemente clonado (~2Kb), tiene 2 exones
y 1 intrn, y su promotor contiene lugares de unin para Pit-1, AP-1 y Sp1. El pptido
PrRP deriva del pre-pro-PrRP (98 aa) y se presenta en dos isoformas de 31 aa (PrRP-
31) y 20 aa (PrRP-20), con similar actividad biolgica.
El PrRP est ampliamente distribuido en cerebro, en los ncleos hipotalmicos
paraventricular (NPV), parte caudal del dorsomedial (NDM) y supraptico (NSO), en el
ncleo amigdaloide basolateral y en diferentes ncleos talmicos, adems de en la
neurohipfisis, adenohipfisis, mdula adrenal y decidua. Estudios de hibridacin in
situ ha permitido detectar abundante expresin del receptor de PrRP en el ncleo
talmico reticular, NPV y NDM, ncleo del tracto solitario, rea postrema,
adenohipfisis, intestino y mdula adrenal.
El PrRP estimula la secrecin de PRL in vitro, tanto en cultivos primarios como en
lneas celulares y cultivos en perfusin; y tambin in vivo. Sus efectos presentan
dimorfismo sexual, y en la rata macho se necesitan dosis 10 veces mayores que en las
hembras. Sin embargo, algunos autores postulan que el PrRP no estimula la secrecin
de PRL in vivo, ni en ratas hembra ni en machos. PrRP parece tener funciones
adicionales ms importantes en el SNC. Se ha publicado la existencia de sinapsis
entre neuronas PrRP y neuronas de oxitocina en los ncleos hipotalmicos NPV y
NSO, que incrementan los niveles plasmticos de oxitocina y vasopresina. Ambas
hormonas neurohipofisarias pueden intervenir en la regulacin de prolactina en
determinadas situaciones (deshidratacin, lactancia, etc.)
PrRP tambin estimula la secrecin de LH y FSH. Lo que hace indirectamente
mediante la activacin de neuronas LHRHrgicas del hipotlamo. PrRP parece
intervenir en la modulacin de pico preovulatorio de LH y PRL: la inactivacin de PrRP
Dopuminu Dopuminu
TSF TSF- -b b
Activinu Activinu
SRP SRP
EndoteIinus EndoteIinus
NPY NPY
PRL PRL
POMC POMC
Substunciu Substunciu P
Focfores Focfores
esfimuIodores esfimuIodores
Focfores Focfores
inhibidores inhibidores
Fuctores de Fuctores de
Crecimiento Crecimiento
FSF FSF- -1 1
FSF FSF- -Z Z
FSF FSF- -4 4
ESF ESF
NSF NSF
ISF ISF- -I I
Neurop Neurop ptidos ptidos
TRH TRH
PreproTRH PreproTRH
VIP VIP
AngiotensinuII AngiotensinuII
PrRP PrRP
Oitocinu Oitocinu
SuIuninu SuIuninu
Substunciu Substunciu P P
u u- -MSH MSH
u u- -Subunidud Subunidud
C C IuIu IuIu
Iuctotropu Iuctotropu
PRL PRL
pffg
FSF FSF- -Z Z
Dopuminu Dopuminu
TSF TSF- -b b
Activinu Activinu
SRP SRP
NPY NPY
PRL PRL
POMC POMC
Substunciu Substunciu P
Focfores Focfores
esfimuIodores esfimuIodores
Focfores Focfores
inhibidores inhibidores
FSF FSF- -1 1
FSF FSF- -Z Z
FSF FSF- -4 4
ESF ESF
NSF NSF
ISF ISF- -I I
TRH TRH
PreproTRH PreproTRH
VIP VIP
PrRP PrRP
Oitocinu Oitocinu
SuIuninu SuIuninu
u u- -MSH MSH
FSF FSF- -1 1
FSF FSF- -Z Z
FSF FSF- -4 4
ESF ESF
NSF NSF
ISF ISF- -I I
FSF FSF- -1 1
FSF FSF- -Z Z
FSF FSF- -4 4
ESF ESF
NSF NSF
ISF ISF- -I I
TRH TRH
PreproTRH PreproTRH
VIP VIP
PrRP PrRP
Oitocinu Oitocinu
SuIuninu SuIuninu
u u- -MSH MSH
TRH TRH
PreproTRH PreproTRH
VIP VIP
PrRP PrRP
Oitocinu Oitocinu
SuIuninu SuIuninu
u u- -MSH MSH
C C IuIu IuIu
PRL PRL
C C IuIu IuIu
PRL PRL
pffg
FSF FSF- -Z Z

por un antisuero atena los picos de PRL y LH, cuya amplitud se recupera por la
administracin exgena de PrRP va i.c.v.
Por otra parte PrRP interviene en las respuestas de estrs, pues neuronas PrRP
hacen sinapsis con neuronas CRH en el NPV, y as la administracin i.c.v. de PrRP
incrementa los niveles plasmticos de ACTH. Sus acciones sobre el eje corticoadrenal
podran ser ms amplias puesto que en feocromocitomas se detectan niveles muy altos
de PrRP, lo que sugiere un papel en el desarrollo de tumores adrenales.
Finalmente, PrRP interviene en el control de la ingesta de alimentos por el
hipotlamo, con efecto inhibitorio. Se ha descrito que las neuronas PrRP
hipotalmicas podran modular la accin de la leptina o activar seales de saciedad
mediadas por colecistoquinina en el hipotlamo.
Oxitocina
La oxitocina es sintetizada en los ncleos NPV y NSO del hipotlamo y segregada en la
neurohipfisis. Es sabido que la oxitocina es capaz de estimular la liberacin de PRL,
pero con una potencia menor que el TRH. Aunque no hay pruebas de que ejerza un
papel como PRF, y de hecho solo adquiere relevancia como hipottico PRF en el final
de la gestacin. En contraposicin otros autores postulan que la administracin de
oxitocina activa las neuronas TIDA, inhibiendo la secrecin de dopamina.
Familia secretinas/VIP
Varios miembros de esta familia, como el pptido intestinal vasoactivo (VIP), pptido
histidina-isoleucina (PHI), polipptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria
(PACAP), tienen propiedades estimulantes de PRL.
El VIP identificado inicialmente en el intestino delgado, y ms tarde en el
hipotlamo y en la adenohipfisis es capaz de estimular la secrecin de PRL in vivo e
in vitro, directamente a travs de receptores de membrana localizados en la clula
lactotropa. Se le ha descrito como regulador paracrino de la secrecin de PRL y se
postul que las acciones del TRH, IGF-I y parcialmente de la dopamina sobre la
secrecin de PRL, son mediadas por VIP. El PHI se co-segrega con el VIP, ya que
parten de un precursor comn, y al igual que este estimula la secrecin de PRL in vivo
e in vitro, pero su contribucin como PRF parece discreta.
Por ltimo, el PACAP es un pptido hipotalmico similar al VIP que presenta dos
isoformas, PACAP-27 y PACAP-38. PACAP-38 tiene propiedades reguladoras de la
secrecin hipofisaria, y estimula la secrecin de GH, PRL, ACTH y LH.
Angiotensina II
La angiotensina II es un octapptido que forma parte del sistema renina-angiotensina,
producido en cerebro, hipfisis, corazn, endotelio vascular, ovario y glndula adrenal.
Numerosos datos apoyan que la angiotensina II contribuye a la regulacin de la
secrecin de PRL, tanto a nivel hipotalmico como a nivel hipofisario. Parece ser un
buen candidato como PRF, ya que es ms especfico que el TRH, ya que no tiene
ninguna otra accin sobre hormonas hipofisarias, in vitro es ms potente. La AII es
producida por neuronas hipotalmicas y por las gonadotropas de la hipfisis. AII
podra regular la secrecin de PRL de dos modos: directo, sobre los receptores
localizados en la clula lactotropa, y de modo indirecto, aumentan la secrecin de
LHRH hipotalmica. Sin embargo, a nivel hipotalmico la AII tambin facilita la
liberacin de dopamina, inhibiendo la secrecin de PRL.

PIFs (Prolactin-Inhibiting Factors)
Dopamina
La dopamina es un neurotransmisor catecolaminrgico, producido en todo el SNC. Es
el principal regulador de la secrecin de PRL, con efecto inhibitorio. En el hipotlamo
hay tres poblaciones de neuronas dopaminrgicas. La va ms importante la forman
las neuronas dopaminrgicas tuberoinfundibulares (TIDA), que provienen del ncleo
arcuato y proyectan a la zona externa de la eminencia media. Su secrecin llega a la
adenohipfisis por los vasos portales largos. En segundo lugar, las neuronas
dopaminrgicas tuberohipofisarias (THDA), que provienen del ncleo arcuato rostral,
proyectan la neurohipfisis y lbulo intermedio, y sus secreciones llegan a la
adenohipfisis por los vasos portales cortos. Por ltimo, tenemos las neuronas
dopaminrgicas paraventriculares hipofisarias (PHDA), que provienen del ncleo NPV
y proyectan al lbulo intermedio. De estas tres vas, la ms importante y por tanto

encargada de la regulacin dopaminrgica principal de la clula lactotropa, es la de las
neuronas TIDA.
Estas tres vas se regulan de forma diferente. As, las neuronas TIDA presentan un
dimorfismo sexual muy claro. En las ratas hembra tienen una actividad mucho mayor
que en los machos, posiblemente debido a la accin de esteroides ovricos y opioides
endgenos. Por el contrario, la actividad de las neuronas THDA y PHDA se regulan
independientemente de los esteroides gonadales, sin presentar diferencias de actividad
entre machos y hembras. Las neuronas TIDA y THDA, pero no las PHDA, regulan la
secrecin de PRL inducida por el estmulo de succin del lactante sobre la glndula
mamaria. Las neuronas PHDA son las encargadas de la inhibicin de la secrecin de
PRL inducida por la deshidratacin.
Aunque la dopamina es el principal factor inhibidor de la secrecin de PRL, el
bloque de la sntesis de dopamina por inhibicin del enzima tirosina hidroxilasa
(enzima limitante en la sntesis de dopamina) indica que la dopamina es la
responsable de las 2/3 partes de la accin inhibitoria sobre PRL ejercida por el
hipotlamo, y sus efectos son completados por el GABA y la somatostatina.
La accin inhibitoria de la DA se realiza a travs de los receptores D2 de la
membrana de las clulas lactotropas, cuya activacin inhibe adenilato ciclasa y el
metabolismo de inositoles fosfato. El receptor D2 modifica, adems, cinco tipos de
canales inicos que activan corrientes de potasio inducen la hiperpolarizacin de la
clula. En ratones knock out para el receptor D2, la falta crnica del tono inhibitorio
dopaminrgico indujo el desarrollo de neoplasia de clulas lactotropas (Asa S.L. y
colbs. 1999), lo que permiti demostrar la importancia de este sistema.
Sin embargo los efectos de DA sobre la secrecin de PRL son complejos, ya que
dosis bajas de DA (10
-10
10
-12
M) pueden estimular la secrecin de PRL; mientras que
concentraciones altas (10
-7
M) inducen una rpida inhibicin. La activacin de la
secrecin de PRL por dopamina parece involucrar al receptor D1, funcionalmente
acoplado a protenas G
s
que provocan la apertura de canales de calcio dependientes de
voltaje, lo que aumenta el calcio intracelular y facilitan la exocitosis de PRL.
GABA
El GABA es responsable de la actividad PIF no dopaminrgica, detectada en el
hipotlamo. La principal funcin fisiolgica de las neuronas GABArgicas, es la
regulacin negativa de la secrecin de PRL, que se ejerce en situaciones especficas
para prevenir la liberacin exagerada de PRL, como por ejemplo en la lactancia. En
cultivos en perfusin, el GABA inhibe de modo dosis-dependiente la secrecin de PRL,
pero en cultivos primarios estticos, el GABA y sus agonistas tienen una actividad
muy baja.
GAP (GnRH associated peptide)
El GAP es un pptido que proviene del precursor del GnRH y co-localiza en las
neuronas hipotalmicas, junto a GnRH con el se co-segrega. El GAP inhibe la
secrecin de PRL, y se postula como un posible PIF. La principal funcin del GAP es la
de actuar como un mediador entre los ejes gonadotropo y lactotropo. Cuando se
incrementa la produccin de GnRH para estimular la secrecin de LH y FSH, aumenta
en paralelo la produccin de GAP, inhibiendo la secrecin de PRL. PRL inhibe de
manera muy potente la secrecin de gonadotropinas, especialmente LH. Por lo que el
sistema endocrino se asegura por este medio que el estimulo para la secrecin de
gonadotropinas cuando es necesaria no se ve frenado por unos niveles de PRL
elevados.
Estrgenos
Los estrgenos son uno de los factores ovricos implicados en la regulacin de la
secrecin de PRL. Actan sobre la hipfisis de un modo directo, sobre la clula
lactotropa controlando la expresin del gen de PRL o modificando la sensibilidad
hipofisaria a factores estimuladores e inhibidores, pero tambin indirectamente
regulando la actividad de neuronas hipotalmicas implicadas en el control de la
secrecin de PRL.
En la hipfisis, los estrgenos actan a travs de los receptores de estrgenos (ER)
y de los receptores truncados denominados TERPs. De estos receptores existen varias
isoformas, dos para los ER: ER- y ER- y otros dos para los TERPs: TERP-1 y TERP-

2. La expresin de estos receptores es variable en la hipfisis. Ambos receptores se co-
expresan slo en el 6-10% de las clulas adenohipofisarias.
Los estrgenos son fundamentales para mantener la trascripcin del gen de PRL,
cuyo promotor posee dos lugares especficos de unin de estrgenos (ERE). Adems se
han implicado en la diferenciacin de las clulas lactotropas y en el desarrollo de
tumores hipofisarios. La hipfisis es una glndula muy sensible a estrgenos y los
niveles altos y crnicos inducen la proliferacin de lactotropas, con la consiguiente
hiperplasia y progresin a adenoma. Est ampliamente descrito que la administracin
exgena de estrgenos induce prolactinomas, estimulando la proliferacin de las
clulas lactotropas, e inhibiendo el sistema dopaminrgico. En estudios realizados en
tumores hipofisarios humanos, se observan niveles muy elevados de ER en adenomas
de lactotropas y gonadotropas, mientras que en adenomas de somatotropas,
corticotropas y tirotropas hay niveles normales. La formacin de tumores hipofisarios
estrgeno-dependientes depende de la activacin de un nuevo oncogen, el pttg
(Pituitary Tumor Transforming Gene, Shimon I, et al. 1996). Los estrgenos estimulan
la produccin local de FGF-2, que a su vez induce la expresin de pttg. Por otro lado,
los estrgenos activan la produccin de IGF-I y TGF- que contribuyen al desarrollo
del prolactinoma y a unos elevados niveles de PRL en plasma.
Hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas son reguladores de la secrecin hipofisarias de PRL, efecto que
realizan por dos vas: directamente modulando la secrecin de TRH; y a nivel gnico
son imprescindibles para la activacin del gen de PRL y GH.

BIBLIOGRAFA
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En los animales dotados de reproduccin sexual, la transmisin gentica requiere la
fusin previa de la informacin complementaria de dos gametos diferentes. Ello
requiere la diferenciacin previa de los rganos reproductores de ambos sexos y sta,
a su vez, se produce s y solo s se establece un ambiente hormonal adecuado desde el
momento mismo de la concepcin de ambos progenitores. El eje hipotlamo-hipfiso-
gonadal (HHG) es el responsable, tanto en el macho como en la hembra, del control
final de todos los aspectos del proceso reproductor. Ejercer para ello dos funciones
primordiales: esteroidognesis (sntesis de las hormonas esteroideas responsables de
la diferenciacin y la maduracin sexuales) y gametognesis (generacin de los
gametos correspondientes a cada uno de los sexos). La organizacin funcional de este
eje es similar en ambos sexos (figuras 11.1 y 11.2), aunque existen, como veremos,
algunos aspectos que difieren de forma importante.
El control primario del eje es ejercido por un decapptido, el factor liberador de
gonadotropinas (GnRH), producido por un grupo especfico de neuronas
hipotalmicas, localizadas principalmente a nivel del ncleo arcuato, y liberado a la
circulacin portal hipotlamo-hipofisaria. Su vida media es breve (<10 minutos) y,
tras llegar a la hipfisis anterior, estimula la sntesis y liberacin de dos hormonas
glicoproteicas, las gonadotropinas: FSH (hormona folculo-estimulante) y LH (hormona
luteinizante). Ambas son sintetizadas por una misma poblacin celular, las clulas
gonadotropas, que representan en torno a un 5-10% del total de clulas presentes en
la adenohipfisis. La FSH y la LH son liberadas a la circulacin general y actan
sobre las gnadas (ovario y testculo) ejerciendo a este nivel el control tanto de la
esteroidognesis como de la gametognesis.
Es importante tener en consideracin que la seal hormonal generada a nivel
hipotalmico est codificada en frecuencia: las neuronas liberadoras de GnRH
presentan un patrn de pulsatilidad intrnseco. La accin del hipotlamo sobre las
clulas gonadotropas no depende de cambios en la amplitud de la secrecin de GnRH,
sino de cambios en la frecuencia de pulsatilidad. Esta secrecin pulstil de GnRH (y
en consecuencia tambin de LH y FSH) es crucial para el establecimiento y el
mantenimiento de la funcin reproductora en el adulto: los pulsos de GnRH
incrementan la expresin e inducen la secrecin de LH y FSH. Ello ha sido
demostrado en monos castrados con lesiones hipotalmicas (es decir, con deficiencia

CAPTULO 11

E EJ JE E H HI IP PO OT T L LA AM MO O- -H HI IP P F FI IS SO O- -T TE ES ST TI IC CU UL LA AR R

X:u: Cu:uI1II

de GnRH). En este modelo, solo la administracin pulstil de GnRH es capaz de
mantener los niveles de GnRH-R en las clulas gonadotropas (self-priming) y la
secrecin de LH, mientras que la administracin continua resulta en una supresin
de la secrecin de gonadotropinas. Esta accin dual del GnRH tiene aplicaciones
clnicas importantes, ya que patrones de administracin diferentes han mostrado
utilidad clnica como inductores de ovulacin/espermatognesis, como
anticonceptivos, en el tratamiento de la pubertad precoz o la endometriosis, o como
supresores de la produccin de gonadotropinas en el tratamiento de tumores de
mama o prstata hormonodependientes. Las variaciones en la frecuencia de descarga
hipotalmica de GnRH no solo incrementan o disminuyen los niveles de
gonadotropinas, sino que permiten que el gonadostato hipotalmico controle por
separado la secrecin de cada una de las gonadotropinas. As, la administracin de
pulsos rpidos (1.0/hora) resulta en una secrecin predominante de LH. Los pulsos
lentos (0.2/hora) inducen, por el contrario, una secrecin relativamente mayor de
FSH.

Figura 11.1. Representacin esquemtica de la regulacin del eje hipotlamo-hipfiso-testicular

La actividad del generador de pulsos de GnRH est modulada principalmente por
vas noradrenrgicas, que se originan a nivel del mesencfalo y del tronco cerebral y
potencian la secrecin pulstil de GnRH, as como por vas -endorfinrgicas, cuya
accin sobre la misma es inhibitoria (figuras 11.1 y 11.2). Sin embargo, muchos
neurotransmisores y neuropptidos diferentes han mostrado tambin capacidad para
HIPOTALAMO
HIPOFISIS
TESTICULO
+
-
CutecoIuminus
Endorfinus/Dopuminu
LH
FSH
+
+
Activinu +
FoIistutinu -
Espermutognesis
Inhibinu Testosteronu
+ +
-
-
+ +
SnRH
-
Esteroidognesis
ESTIMULOS
EXTERNOS
VisuuIes OIfutivos Estrs
HIPOTALAMO
HIPOFISIS
TESTICULO
+
-
CutecoIuminus
Endorfinus/Dopuminu
LH
FSH
+
+
Activinu +
FoIistutinu -
Espermutognesis
Inhibinu Testosteronu
+ +
-
-
+ +
SnRH
-
Esteroidognesis
ESTIMULOS
EXTERNOS

modular el patrn de secrecin de GnRH (dopamina, NPY, galanina, etc). La secrecin
pulstil de GnRH est ausente durante la infancia (el generador de pulsos se
encuentra en estado latente), es bsicamente nocturna al inicio de la pubertad, y
pasa a ser continua una vez que se produce la maduracin puberal. Se conocen solo
de forma parcial los mecanismos hormonales que desinhiben el generador de pulsos
hipotalmico para la puesta en marcha de la pubertad.

Figura 11.2. Representacin esquemtica de la regulacin del eje hipotlamo-hipfiso-testicular

El GnRH acta sobre un receptor (GnRH-R) de 327 aa, con siete dominios de
transmembrana al igual que otros receptores acoplados a protenas G (ver captulo 3).
El extremo carboxiloterminal intracitoslico es llamativamente corto (solo 2 aa). La
forma funcional es un homodmero de 60 kDa cuya internalizacin no es necesaria
para la accin. La unin del ligando activa la sealizacin a travs de la ruta de
inositol trifosfato (IP
3
)-Ca
2+
/DAG-PKC (diacilglicerol-protena-quinasa C), aunque se
activan tambin las rutas de PLA
2
-AA (fosfolipasa A
2
-cido araquidnico) y de
adenilato ciclasa-cAMP. El resultado final es un aumento de la sntesis y secrecin de
gonadotropinas hipfisarias.
Las gonadotropinas hipofisarias, FSH y LH, son hormonas glicoproteicas
heterodimricas que comparten la subunidad (89 aa, 14 kDa, 2 oligosacridos),
siendo la subunidad la que confiere especificidad de accin (-FSH, con 116 aa, 33
kDa y 2 oligosacridos; -LH, con 121 aa, 28 kDa y 1 oligosacrido). Ambas hormonas
son producidas por las clulas gonadotropas, una poblacin celular ms o menos
dispersa en la hipfisis anterior y que representa en torno a un 10% del total de
clulas adenohipofisarias; se identifican con facilidad mediante inmunohistoqumica
-
HIPOTALAMO
CutecoIuminus
Endorfinus/Dopuminu
LH
FSH
+
+
Activinu +
FoIistutinu -
Oognesis
Inhibinu
Esteroidognesis
EstrudioI
+
+
-
HIPOFISIS
OVARIO
Progesteronu
+
+
-
+
+
?
-
ESTIMULOS
EXTERNOS
TEJ, ADIPOSO
Leptinu
+
+
SnRH
-
HIPOTALAMO
CutecoIuminus
Endorfinus/Dopuminu
LH
FSH
+
+
Activinu +
FoIistutinu -
Oognesis
Inhibinu
Esteroidognesis
EstrudioI
+
+
-
HIPOFISIS
OVARIO
Progesteronu
+
+
-
+
+
?
-
ESTIMULOS
EXTERNOS
TEJ, ADIPOSO
Leptinu
+
+
SnRH

con anticuerpos anti-subunidad de FSH y/o LH.
Ambas gonadotropinas actan a travs de receptores acoplados a protenas G,
cuyo segundo mensajero es el cAMP. Estos receptores se localizan fundamentalmente
a nivel gonadal. En el ovario, los receptores de FSH se expresan solo en las clulas de
la granulosa. Los receptores de LH se expresan en las clulas de la teca (siempre), en
las clulas de la granulosa (tras su diferenciacin) y en el cuerpo lteo. En el
testculo, los receptores de FSH se expresan en las clulas de Sertoli, mientras que los
de LH estn presentes en las clulas de Leydig.

EJE HIPOTLAMO-HIPFISO-TESTICULAR (HHT)
La puesta en marcha y el mantenimiento subsiguiente de la funcin testicular
depende de la adecuada secrecin pulstil de GnRH por parte del gonadostato
hipotalmico, que a su vez determina la liberacin pulstil de las gonadotropinas
hipofisarias, FSH y LH, hacia el torrente sanguneo desde donde alcanzan el testculo.
A este nivel, la accin combinada de las gonadotropinas pone en marcha dos
funciones bsicas: produccin de espermatozoides (espermatognesis) y sntesis de
andrgenos (andrognesis). Ambos procesos, adems de estar regulados
hormonalmente por el eje HHT, dependen tambin de una compleja serie de
interacciones locales de tipo autocrino y paracrino entre las clulas germinales y las
clulas de Sertoli, as como entre las clulas de Leydig y las clulas peritubulares.

Espermatognesis
La espermatognesis representa el proceso mediante en cual las clulas de la lnea
germinal (espermatogonias, espermatocitos, espermtides, etc.) experimentan un
complejo proceso de proliferacin y maduracin que culmina en la produccin de
espermatozoides funcionales. Este proceso tiene lugar en el epitelio seminfero, una
compleja estructura poliestratificada integrada por 4-8 capas de clulas germinales y
por clulas de Sertoli que se extienden de manera radial entre la membrana basal del
tbulo seminfero y la luz tubular. La membrana de las clulas de Sertoli presenta
complejas evaginaciones e invaginaciones que rodean a las clulas de la lnea
germinal. Los procesos de maduracin-diferenciacin se inician en la porcin ms
perifrica del tbulo seminfero y culminan en la luz tubular. Este epitelio se
mantiene en un estado de proliferacin constante durante toda la vida adulta. El
proceso de espermatognesis tiene en nuestra especie una duracin de 745 das y
puede ser dividido en tres fases: proliferacin y diferenciacin de las espermatogonias,
meiosis y espermiognesis (metamorfosis de las espermtidas a espermatozoides
maduros).
Las espermatogonias representan una poblacin que se divide mitticamente,
dando lugar a una renovacin continua del epitelio germinal, y generando cohortes de
espermatogonias (espermatogonias tipo B) que entrarn en el proceso de maduracin
meitica (espermatocitos primarios). Las espermatogonias no se separan de forma
completa tras la divisin celular, permaneciendo unidas entre s por puentes
citoplasmticos intercelulares que persistirn durante todas las fases de la
espermatognesis y que probablemente sirvan para facilitar interacciones bioqumicas
que permitan la maduracin sincrnica de las clulas de la lnea germinal.
La maduracin meitica, desde el estado de preleptoteno hasta la formacin de
espermtides redondas, requiere unos 24 das en nuestra especie. Se han identificado
varias molculas clave para la meiosis, como SCP1 (synaptinemal complex protein 1),
COR1 (chromosomal core protein 1) y HSP 70-2 (heat shock protein 70-2).
La espermiognesis es la compleja secuencia de procesos que suponen la
transformacin de espermtides redondas en espermatozoides. No se producen
divisiones celulares, pero una clula redondeada convencional se transforma en una
clula mvil y altamente especializada, el espermatozoide, mediante un proceso muy
organizado que comienza con la formacin del acrosoma, seguida de cambios
nucleares, desarrollo del flagelo, reorganizacin del citoplasma y de los orgnulos
celulares y liberacin desde su alojamiento en la clula de Sertoli (espermiacin).
El establecimiento de uniones estrechas entre las membranas basolaterales de
clulas de Sertoli adyacentes determina la aparicin de una barrera hemato-testicular

que da lugar a dos compartimentos diferenciados en el tbulo seminfero: un
compartimento basal, en el que se encuentran las porciones basales de las clulas de
Sertoli y las espermatogonias, y un compartimento yuxtaluminal, aislado del medio
extratubular, en el que estaran las porciones centrales de las clulas de Sertoli y el
resto de los tipos celulares. As, las clulas de Sertoli controlan el microambiente en el
que se desarrollan las clulas de la lnea germinal, con la excepcin de las
espermatogonias, modulando el paso de sustancias hacia el compartimento
yuxtaluminal. Las clulas de Sertoli, activadas por la FSH, aportan a este
compartimento lactato (el principal sustrato glucoltico a este nivel), numerosas
protenas clave para la espermatognesis (como transferrina, ceruloplasmina,
citocinas, stem cell factor), vitamina A y ABP (androgen bindign protein, indispensable
para el mantenimiento de los elevados niveles intratubulares de testosterona
necesarios para la espermatognesis).
La regulacin hormonal de la espermatognesis depende en gran medida de la
clula de Sertoli. Las clulas de la lnea germinal no presentan receptores para
testosterona o FSH. Estos receptores s estn presentes en las clulas de Sertoli, que
deben en consecuencia actuar como transductoras de estas seales hormonales hacia
las clulas germinales, aunque los mecanismos implicados todava no han sido
esclarecidos. En cualquier caso, la testosterona es esencial para la espermatognesis
en todas las especies estudiadas. Los niveles intratesticulares de esta hormona son
extraordinariamente elevados, unas 100 veces ms altos que los niveles en la
circulacin perifrica en humanos, primates no humanos y roedores.

Andrognesis
La LH regula el crecimiento y la diferenciacin de las clulas de Leydig, que se
localizan en las regiones intertubulares del testculo, adyacentes a los vasos
sanguneos y a los tbulos seminferos. Este tipo celular es el responsable de la
produccin de testosterona, esencial para la diferenciacin sexual, el desarrollo y
mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios, y el mantemimiento de la
espermatognesis. Las clulas de Leydig sintetizan colesterol a partir de acetato,
pudiendo tambin captar este sustrato esteroidognico a partir de las lipoprotenas
presentes en la circulacin. La accin de la LH sobre las clulas de Leydig incrementa
la tasa de conversin de colesterol a pregnenolona, la sntesis y secrecin de
testosterona y la produccin de pequeas cantidades de 17E
2
. Aunque la
testosterona es el principal andrgeno segregado por el testculo maduro, puede en
cierto modo ser considerada como una prohormona, ya que es convertida a otros
esteroides en tejidos extratesticulares, retornando posteriormente a la circulacin.
As, en la piel y en el tracto genital, la testosterona es transformada en
dihidrotestosterona, un andrgeno ms potente que la propia testosterona. Parte de la
testosterona es tambin aromatizada a estradiol, fundamentalmente en cerebro,
mama y tejido adiposo. La testosterona favorece el crecimiento, la diferenciacin y la
funcionalidad del aparato genital y la aparicin de los caracteres sexuales
secundarios. Los efectos sobre el tracto genital comienzan ya durante el periodo de
vida fetal (en el que su presencia o ausencia determina la diferenciacin sexual), y no
se completan hasta que se alcanza la madurez sexual. La testosterona resulta
necesaria durante toda la vida adulta del hombre para el mantenimiento de una
funcin reproductora normal.

Regulacin del eje HHT
El mantenimiento de la funcin testicular normal depende pues de la secrecin
hipotalmica pulstil de GnRH, que a su vez activa la secrecin (tambin pulstil) de
LH y FSH (figura 11.1). Ambas gonadotropinas actan sobre el testculo iniciando la
espermatognesis (FSH) y la produccin de testosterona (LH). A su vez, el testculo
ejerce una retroalimentacin negativa sobre la produccin de FSH y LH. Este lazo de
regulacin negativa tiene como diana principal el hipotlamo, aunque se ha descrito
tambin una accin directa a nivel hipofisario. La realimentacin negativa por
testosterona no se ejerce directamente sobre las neuronas productoras de GnRH sino

sobre otros grupos neuronales sensibles a hormonas esteroideas y que a su vez
proyectan sobre las neuronas del generador de pulsos de GnRH
La secrecin de FSH en el varn es inhibida tanto por testosterona como por
estradiol, y durante mucho tiempo se consider que los esteroides gonadales
explicaran por s solos este lazo de realimentacin negativo. Sin embargo, existe
adems un regulador negativo especfico de la secrecin de FSH producido a nivel
testicular y de naturaleza no esteroidea. Aunque la existencia de esta inhibina ha
sido propuesta ya hace casi 75 aos, para caer luego prcticamente en el olvido, en
las ltimas dos dcadas se han acumulado pruebas que confirman la existencia de
una hormona glicoproteica producida en el testculo (y tambin en el ovario) que se
encarga de la realimentacin negativa de la secrecin de FSH actuando a nivel
hipofisario. La inhibina es un homodmero (cadena y cadena ) presente en dos
formas moleculares distintas que comparten la cadena a y presentan diferentes
cadenas : la inhibina A (+
A
), y la inhibina B (+
B
). Ambas inhiben de forma
especfica la secrecin de FSH por clulas hipofisarias en cultivo. Por el contrario, los
tres posibles dmeros de cadenas b

potencian la secrecin de FSH por clulas
hipofisarias en cultivo, denominndose en consecuencia activinas (activina A,
A
A
;
activina B,
B
B
; activina AB,
A
B
). Existe un pptido regulador ms, la folistatina, no
relacionado estructuralmente con inhibinas/activinas, con capacidad tambin
especfica para inhibir la secrecin de FSH, lo que realiza mediante su capacidad para
unirse a la activina y bloquear su accin. El papel de inhibinas, activinas y folistatina
es complejo ya que, adems de ser producidas por el efector final, la gnada, son
tambin producidas a nivel local en la hipfisis, donde parecen realizar acciones de
tipo paracrino, modulables adems por GnRH, por estradiol y por testosterona. En
cualquier caso, la existencia de las inhibinas ha permitido explicar el marcado
aumento de los niveles de FSH que se produce asociado a situaciones clnicas que
cursan con disrupcin de la espermatognesis, como ocurre en la oligo-azoospermia y
en el sndrome de Klinefelter. Esto sugiere que las acciones de la inhibina se ejercen
mediante secrecin a nivel gonadal, seguida de transporte a travs de la circulacin
perifrica, en tanto que las acciones de activinas y folistatinas parecen depender ms
de interacciones de tipo paracrino a nivel hipofisario.

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El funcionamiento de este eje es similar, en cuanto a diseo y organizacin general, al
del eje hipotlamo-hipfiso testicular (vase captulo 11), aunque con algunas
particularidades que lo hacen ms complejo, y que vienen dictadas por el carcter
cclico de su funcionamiento, en contraste con el funcionamiento continuo del eje
hipotlamo-hipfiso testicular. En nuestra especie, en condiciones normales, los
ovarios producen un nico folculo dominante y por consiguiente una nica ovulacin
en cada ciclo menstrual. El folculo dominante es el responsable de la produccin de
estradiol durante la fase folicular del ciclo. Tras la ovulacin, el folculo dominante da
lugar al cuerpo lteo, que segrega grandes cantidades de progesterona durante la fase
lutenica del ciclo menstrual. El estradiol y la progesterona actan sobre el tero
preparndolo para la implantacin del embrin. La existencia de esta actividad cclica
viene determinada por la aparicin, cuando las circunstancias hormonales son
adecuadas, de un cambio en los mecanismos de realimentacin que se establecen
entre los esteroides gonadales y las gonadotropinas hipofisarias. Mientras que en el
macho esta realimentacin siempre es de carcter negativo (los esteroides gonadales
frenan la secrecin de LH y FSH), en la hembra esta realimentacin negativa revierte
inmediatamente antes de la ovulacin, establecindose temporalmente un lazo de
realimentacin positiva en el que los estrgenos potencian la secrecin de LH,
precipitando la ovulacin. Adems, el hecho de que la reproduccin supone en los
mamferos un coste metablico muy importante para la hembra pero no para el
macho, determina la existencia de un nivel adicional de regulacin, que condiciona la
funcionalidad del eje HHO a la existencia de unas reservas energticas mnimas en la
hembra.

FOLICULOGNESIS
La foliculognesis se inicia con el reclutamiento de un folculo primordial durmiente
al pool de folculos en crecimiento y finaliza, bien con la ovulacin, o bien con la
desaparicin del folculo por atresia. En nuestra especie, la foliculognesis es un
proceso largo, transcurriendo entre el reclutamiento y la ovulacin aproximadamente
un ao. Los folculos primordiales van a sufrir una compleja serie de fenmenos de
proliferacin y diferenciacin que los transformarn en folculos preantrales. Del pool
de folculos preantrales, en cada ciclo menstrual uno de ellos va a completar su
maduracin (seleccin y crecimiento del folculo de De Graaf); el resto, acabarn

CAPTULO 12

E EJ JE E H HI IP PO OT T L LA AM MO O- -H HI IP P F FI IS SO O- -O OV V R RI IC CO O

X:u: Cu:uI1II

sufriendo un proceso de atresia folicular. La maduracin folicular puede dividirse en
dos fases: durante la fase preantral (independiente de gonadotropinas) el folculo
sufrir un proceso de crecimiento y diferenciacin, sometido a una regulacin de tipo
autocrino/paracrino por factores de crecimiento locales. Durante la fase antral
(dependiente de gonadotropinas) se produce un enorme crecimiento del tamao
folicular (que llega a alcanzar los 25 mm); esta fase est regulada fundamentalmente
por FSH y LH, aunque diferentes factores de crecimiento producidos localmente
participan en la regulacin positiva o negativa de la foliculognesis, la ovulacin y la
luteognesis a travs de mecanismos an no bien caracterizados.
La foliculognesis tiene lugar en la corteza ovrica, pudindose distinguir cuatro
estados de desarrollo diferentes: reclutamiento del folculo primordial, desarrollo del
folculo preantral, seleccin y crecimiento del folculo de De Graaf y atresia folicular.
El folculo primordial contiene un oocito primario (25 m), en estado de arresto
meitico, rodeado por una capa nica de clulas de la granulosa aplanadas. La
lmina basal que rodea a las clulas de la granulosa asla al folculo del resto del
tejido ovrico, sin acceso directo al sistema vascular y, en consecuencia, al sistema
endocrino. El reclutamiento de los folculos primordiales comienza ya durante la vida
intrauterina y no cesa hasta que se agota la reserva ovrica. Este proceso sigue un
patrn de tipo biexponencial: la velocidad se duplica cuando la reserva ovrica ha
cado hasta un valor crtico prximo a los 25.000 folculos primordiales (lo que ocurre
hacia los 37,5 aos y se asocia con una cada acusada de la fertilidad). Los factores
implicados en el reclutamiento folicular en nuestra especie se conocen relativamente
mal, aunque se han identificado factores de tipo activador (ligando de kit derivado de
la granulosa, protena osteomorfognica 7 derivada de la teca, niveles elevados de
FSH) y factores de tipo inhibidor (factor inhibidor mlleriano).
Durante la fase de folculo primario las clulas de la granulosa adoptan una
morfologa cuboidea y adquieren potencial mittico. Comienzan a expresarse
receptores para FSH en las clulas de la granulosa, lo que se atribuye a una accin
autocrina/paracrina de la activina producida por la propia granulosa; el oocito
experimenta un gran aumento de tamao (supera las 100 m) que parece mediado, al
menos en parte, por el ligando de kit derivado de la granulosa, y un proceso de
reactivacin genmica. Se expresan nuevas protenas, como ZP1/ZP2/ZP3 (forman
zona pelcida), GDF-9 (growth differentiation factor-9, que estimula proliferacin a
nivel de granulosa, teca y folculos preantrales) y BMP-15 (bone morphogenic protein-
15). Aparecen uniones gap entre el oocito y la granulosa (un paso crucial: el
crecimiento del oocito/folculo se detiene en los knockout de conexina 37), que
permitirn el paso de nutrientes y sustancias reguladoras hacia el oocito (cAMP, Ca
2+
,
etc.). El oocito retoma su potencial mittico, aunque ste estar reprimido por el
cAMP producido por las clulas de la granulosa.
Durante la fase de folculo secundario se produce la estratificacin de las clulas
de la granulosa (GDF-9, BMP-15) y la diferenciacin de clulas del estroma ovrico
que rodean al folculo, con aparicin de las dos capas de la teca, interna y externa. La
teca se vasculariza (angiognesis), lo que permite ahora el acceso de las
gonadotropinas al folculo en crecimiento.
El folculo de De Graaf, o folculo antral, se caracteriza por la aparicin de una
cavidad (antro folicular). El lquido folicular que lo rellena es un exudado plasmtico,
modificado por la presencia de productos de secrecin aportados por el oocito y por
las clulas de la granulosa. Es el medio en el que residen el folculo y las clulas de la
granulosa, y a travs del cual las molculas reguladoras tienen que pasar a uno y otro
lado de este microambiente. La aparicin de esta cavitacin a nivel de uno de los
polos del folculo requiere del concurso de dos protenas expresadas por el propio
folculo: el ligando de kit derivado de la granulosa y la conexina 37 del oocito. La
ausencia de cualquiera de estas dos protenas bloquea el desarrollo de folculos
antrales con la consiguiente infertilidad. Los folculos antrales se clasifican
arbitrariamente en cuatro estadios de maduracin: pequeo (01-06 mm), mediano
(07-11 mm), grande (12-17mm) y preovulatorio (18-23 mm). El tamao del folculo
antral est determinado por la expansin del lquido folicular (que aumenta 350
veces, desde 20 ml a 7 ml) y por la proliferacin de las clulas de la granulosa y de la
teca (cuyo nmero aumenta en un factor de hasta 100).

Las clulas que integran el folculo antral se organizan espacialmente de una
forma caracterstica. Las clulas de la teca forman la capa ms exterior, y se
subdividen en dos poblaciones: teca externa, integrada por clulas musculares lisas
inervadas por el sistema nervioso autnomo y de significacin biolgica poco
conocida, y teca interna, integrada por clulas epiteliodes que muestran las
ultraestructura tpica de las clulas esteroidognicas. Estn dotadas de receptores
para LH e insulina, produciendo en respuesta a la estimulacin cantidades elevadas
de andrgenos, principalmente androstenediona, y disponen de una rica irrigacin
capilar.
Las clulas de la granulosa se organizan en cuatro subtipos: las clulas
granulosas de la membrana, las periantrales, las del cumulus oophorus y las de la
corona radiata. Todas ellas expresan receptores para FSH durante el desarrollo del
folculo antral, pero no son funcionalmente equivalentes: solo las clulas granulosas
de la membrana tienen capacidad para expresar P450 aromatasa y receptor de LH.
Esta organizacin espacial-funcional parece estar controlada por el establecimiento de
un gradiente de morfgenos que se origina en el oocito, algunos de los cuales han sido
identificados, como GDF-9 y BMP-15.
Al final de la fase lutenica del ciclo menstrual, uno de los miembros de la cohorte
de folculos antrales es seleccionado y pasa a ser el folculo dominante. En este
folculo la capacidad proliferativa de las clulas de la granulosa y de la teca se
mantiene elevada de manera que crece con rapidez, en tanto que disminuye en el
resto de los folculos antrales. El mecanismo subyacente al proceso de seleccin
folicular no se conoce bien. Aunque sabemos que la captacin de FSH hacia el lquido
folicular por parte del folculo dominante es un paso crucial, los mecanismos que
determinan que un nico folculo adquiera esta capacidad para secuestrar FSH
siguen siendo uno de los grandes problemas no resueltos de la fisiologa de la
reproduccin.

Accin de la FSH sobre las clulas de la granulosa
La FSH desempea un papel crucial en la seleccin y el desarrollo del folculo
dominante al controlar la expresin gentica en las clulas de la granulosa,
induciendo:
la estimulacin mittica de las mismas (que pasan de ser aproximadamente
1x10
6
en el momento de la seleccin a ms de 50x10
6
en el estadio
preovulatorio)
la expresin de P450 aromatasa, crucial para que el folculo adquiera su
potencial estrognico, al permitir la conversin de la androstenediona
producida por la teca en estradiol
la adquisicin de la capacidad enzimtica precisa para la luteinizacin (que
permanece sin embargo reprimida por factores inhibidores derivados del oocito
hasta que la ovulacin es inminente)
la expresin de receptores de LH (tambin reprimida por el oocito hasta el
inicio del estadio preovulatorio).

Accin de la LH sobre las clulas de la teca
La LH no es esencial para la seleccin, pero es muy importante en la regulacin del
folculo dominante al estimular la sntesis de androstenediona. Aproximadamente
cuando se inicia la formacin del antro folicular, las clulas de la teca sufren un
proceso de diferenciacin, expresando genes para el receptor de LH, el receptor de
insulina, receptores de HDL y LDL y diferentes genes implicados en la sntesis de
andrgenos a partir de colesterol. En virtud de estas modificaciones, las clulas de la
teca interna de todos los folculos antrales, dominantes o no, adquieren la capacidad
para producir androstenediona. Otros ligandos y factores de crecimiento han sido
implicados en el proceso de citodiferenciacin de las clulas de la teca interna
inducido por la accin de la LH, aunque su papel fisiolgico concreto no ha sido
todava establecido con claridad salvo en el caso de la insulina, que adems de actuar
sinrgicamente con la LH, puede tambin inducir por s misma la produccin de
androstenediona (de hecho, la hiperinsulinemia induce hiperandrogenismo en

algunas mujeres). La HDL y la LDL potencian tambin la accin de la LH sobre las
clulas de la teca interna; la HDL es el estmulo ms potente conocido para la
produccin de andrgenos por la teca.

Esteroidognesis
El folculo dominante produce estradiol mediante el denominado mecanismo de las
dos clulas/dos gonadotropinas. En esencia, la accin de la LH sobre las clulas de la
teca interna determina un aumento de la sntesis y secrecin de androstenediona.
Este andrgeno difunde hacia el lquido folicular, donde alcanza concentraciones muy
elevadas. Las clulas de la granulosa, que en respuesta a la estimulacin por FSH
expresan P450 aromatasa, captan la androstenediona producida por las clulas de la
teca interna y la aromatizan a estrona, que se convierte posteriormente, por accin de
la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa, a estradiol que se secretar al torrente
sanguneo.

OVULACIN
En torno al da 15 de cada ciclo ovrico normal, el folculo preovulatorio libera hacia
el oviducto un oocito maduro rodeado por las clulas del cumulus ooforus. Para que se
produzca la ovulacin es necesaria la accin conjunta de los picos preovulatorios de
LH y FSH. La LH induce la maduracin meitica del oocito y la formacin del estigma
(punto de ruptura de la pared folicular). La maduracin meitica, inhibida hasta
ahora por la presencia de elevadas concentraciones de cAMP en el oocito, se reinicia
una vez que los picos preovulatorios de LH y FSH provoquen una disminucin de los
niveles de cAMP, probablemente en parte como consecuencia de un fenmeno de
down-regulation de receptores de LH y FSH en las clulas de la granulosa. La
formacin del estigma en la pared folicular se inicia una vez que el pico preovulatorio
de LH dispara la produccin de progesterona (PG) y prostaglandinas en el folculo
preovulatorio. La hiptesis que se baraja es que el pico de LH inducira la expresin
de progesterona y receptores de progesterona en la granulosa. La activacin del
receptor de progesterona, a su vez, inducira la expresin de COX-2 y la formacin de
prostaglandinas, que desencadenaran la liberacin de enzimas proteolticos,
degradando la pared folicular para permitir la ovulacin (los ratones knockout de
receptor de progesterona o de COX-2 son infrtiles ya que no se forma el estigma, lo
que bloquea la expulsin del oocito maduro hacia los oviductos). Por su parte, la FSH
induce la mucificacin y expansin de las clulas del cumulus, un proceso que es
tambin indispensable para la fertilizacin.

LUTEINIZACIN
Tras la ovulacin, las clulas foliculares sufren una transformacin que da lugar al
cuerpo lteo, una glndula endocrina especializada en la secrecin de grandes
cantidades de estrgenos y progesterona durante la primera semana de la fase
lutenica del ciclo. Estas hormonas son formadas en las clulas de la granulosa
luteinizadas, a partir de la androstenediona sintetizada por las clulas de la teca
luteinizadas (la sntesis de estradiol por el cuerpo lteo se realiza tambin mediante el
mecanismo de las dos clulas/dos gonadotropinas).
Si no se produce la implantacin, el cuerpo lteo comienza a degenerar a los 8
das de la ovulacin (luteolisis), dando lugar al corpus albicans, un ndulo
blanquecino de tejido conectivo. Las seales implicadas en la interrupcin de la
produccin de esteroides por el cuerpo lteo en regresin, y en la potenciacin de la
apoptosis en el mismo no se han caracterizado an de forma completa.

REGULACIN DEL EJE HHO: CICLO OVRICO
Denominamos ciclo ovrico a los cambios hormonales, ovricos y endometriales que
se producen cclicamente en respuesta a seales hormonales generadas a nivel
hipotalmico, hipofisario y ovrico. El esquema general de regulacin de este eje es,

en lneas generales, similar al del eje HHT, aunque existen tres diferencias
fundamentales:
mientras que la actividad testicular es en esencia continua durante la vida
frtil, la actividad ovrica se organiza de forma cclica, con produccin de un
nico gameto maduro en cada ciclo ovrico, acompaada de modificaciones
sustanciales a nivel endometrial en preparacin de una eventual implantacin
del vulo fertilizado.
en el eje HHT la accin de los esteroides gonadales sobre la secrecin de
gonadotropinas hipofisarias es siempre negativa. En el eje HHO, en cambio,
dependiendo de la dosis, de la evolucin temporal de los niveles y del estado
hormonal previo, los estrgenos pueden tanto inhibir (realimentacin negativa)
como estimular (realimentacin positiva) la secrecin de GnRH. As, durante la
fase preovulatoria se instaura un fenmeno transitorio de realimentacin
positiva, con potenciacin de la secrecin de LH por los elevados niveles de
estrgenos. La realimentacin negativa por estrgenos no se ejerce
directamente sobre las neuronas productoras de GnRH (que no expresan
receptores de estrgenos) sino sobre otros grupos neuronales que a su vez
proyectan sobre el gonadostato. La progesterona puede tambin igualmente
estimular o inhibir la secrecin de GnRH en funcin del contexto hormonal en
un momento dado, pero sus efectos sobre la hipfisis son poco importantes.
el alto coste metablico que supone la reproduccin para la hembra en los
mamferos hace que sea necesario un mecanismo que asegure que las reservas
energticas almacenadas sean suficientes para que la gestacin no
comprometa la supervivencia materna ni la viabilidad del feto. Por esta razn,
se establece un lazo de realimentacin en la hembra entre las reservas
energticas y el gonadostato hipotalmico. Solo cuando el nivel de reservas
supera un mnimo, se puede poner en marcha la actividad del eje HHO.
El ciclo ovrico se divide en dos fases, la fase folicular (o proliferativa) y la fase
lutenica (o secretoria), cada una de ellas de unas dos semanas de duracin, y
separadas por el fenmeno de la ovulacin. Los cambios hormonales que se
producen a lo largo del ciclo son complejos, pero pueden resumirse en la
siguiente secuencia de acontecimientos (figura 12.1):
fin de la fase lutenica: la cada de la inhibina que se produce tras la ovulacin
determina un aumento de los niveles de FSH.
fase folicular temprana: el aumento de la FSH inicia el reclutamiento de
folculos.
fase folicular media: como consecuencia del reclutamiento folicular se inicia el
ascenso de los niveles de estrgenos, que determinan una cada progresiva de
la FSH. El folculo dominante se desarrolla y aumenta la produccin de
estrgenos.
fase folicular tarda: el aumento de estrgenos, en presencia de FSH, induce la
expresin de receptores de LH en la granulosa. Comienza la produccin de
progesterona. Esta progesterona acta sobre la hipfisis primada por
estrgenos induciendo un aumento de LH. El aumento de LH potencia la
sntesis de andrgenos en la teca, lo que resulta en un aumento de la
produccin de estrgenos por la granulosa.
fase periovulatoria: el aumento de los niveles de estrgenos (se alcanzan
valores superiores a 200 pg/l durante 48-50 h) instaura un mecanismo de
realimentacin positiva (como hemos mencionado, exclusivo de las hembras de
mamferos), lo que dispara los niveles de LH. El aumento de LH determina
luteinizacin de la granulosa y aumenta an ms la progesterona. El aumento
de progesterona causa el pico de FSH.
ovulacin, seguida de una cada brusca de los niveles de estrgenos por
desensibilizacin de los receptores de LH (inducida por el propio pico de LH) y
tambin como consecuencia de la inhibicin de su sntesis por la
progesterona.
fase lutenica inicial: caen los niveles de LH por desaparicin del feedback
positivo (cada estrgenos) y por el propio agotamiento de la reserva hipofisaria
de LH. Se forma el cuerpo lteo y aumentan los niveles de progesterona.

fase lutenica media: mxima actividad del cuerpo lteo, concentraciones
mximas de progesterona y nuevo aumento de los niveles de estrgenos.
fase lutenica tarda: regresin funcional del cuerpo lteo y disminucin de los
niveles de progesterona, estrgenos e inhibina.

Figura 12.1. Principales modificaciones hormonales durante el ciclo ovrico

Regulacin del eje HHO: papel de las reservas energticas
En los mamferos, la fertilidad est estrechamente ligada a la existencia de unos
niveles mnimos de reservas adiposas. Este fenmeno se ha interpretado clsicamente
asumiendo la existencia de una seal permisiva producida por el tejido adiposo, y es
bien conocido que la edad de la menarquia se correlaciona de manera ms estrecha
con el peso corporal total que con la edad cronolgica (hiptesis del peso crtico). Esta
seal permisiva actuara informando al hipotlamo de que las reservas energticas
son suficientes para garantizar la gestacin y la lactancia, dos situaciones
enormemente gravosas para las reservas energticas en las hembras de mamferos.
Durante la ltima dcada se han acumulado datos experimentales que demuestran
que la leptina, una hormona producida por el tejido adiposo, sera la seal permisiva
implcita en la hiptesis del peso crtico. As, los ratones ob/ob, que no expresan
leptina funcional, no alcanzan la madurez sexual y permanecen toda su vida adulta
en un estadio prepuberal a menos que se les administre leptina exgena. El patrn de
secrecin de gonadotropinas en pacientes con anorexia nerviosa o en mujeres con
amenorrea inducida por el ejercicio (con niveles de grasa corporal total excesivamente
bajos y leptina circulante claramente disminuida) es de tipo prepuberal, con prdida
de la pulsatilidad de LH, y revierte a la normalidad una vez que se recuperan unos
niveles mnimos de grasa corporal. Se han identificado receptores de leptina a nivel
hipotalmico y en la hipfisis, as como en tejidos reproductores perifricos, como el
ovario, el tero y el testculo. La administracin intracerebroventricular de
anticuerpos antileptina suprime la pulsatilidad de LH en la rata y la administracin
de leptina previene la disminucin de la pulsatilidad de LH que se produce durante el
ayuno en roedores y primates.
Adems de los datos que sugieren que la leptina ejerce un papel facilitador sobre
la funcionalidad del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, especialmente en la hembra, se
ha descrito tambin un papel regulador de los esteroides gonadales sobre la secrecin
de leptina por el tejido adiposo. Sorprendentemente, esta regulacin muestra un
Sonudotrofinus
{pIusmu}
CicIo ovrico
Hormonus
ovricus
{pIusmu}
du
fuse foIicuIur ovuIucin fuse Iutenicu
FSH
LH
Sonudotrofinus
{pIusmu}
CicIo ovrico
Hormonus
ovricus
{pIusmu}
du
fuse foIicuIur ovuIucin fuse Iutenicu
FSH
LH

acusado dimorfismo sexual (figura 12.2): en la mujer, la secrecin basal de leptina por
tejido adiposo in vitro es elevada, y esta secrecin es potenciada por estrgenos e
inhibida por andrgenos; en el hombre, por el contrario, este eje regulador parece no
ser operativo, con secrecin basal de leptina baja in vitro, que no se ve modificada ni
por andrgenos ni por estrgenos. No se han identificado los mecanismos
responsables de esta sensibilidad diferencial del tejido adiposo a esteroides gonadales,
aunque la existencia de la misma podra explicar el marcado dimorfismo sexual que
muestran los niveles de leptina en mamferos, con niveles ms elevados en la hembra
que en el macho, incluso despus de corregir las diferencias en la grasa corporal total.

Figura 12.2. Interacciones
hormonales entre el tejido adiposo
y el eje HHO

BIBLIOGRAFA
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novel proteins. Rev Reprod 2:139.
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HOMRES MUJERES
HOMRES MUJERES
Adenohipfisis
HipotIumo
Snudus
Tegido
udiposo
Tegido
udiposo
HOMRES MUJERES
HOMRES MUJERES
Adenohipfisis
HipotIumo
Snudus
Tegido
udiposo
Tegido
udiposo

Desde el punto de vista morfolgico, la neurohipfisis est constituida por tres
porciones: la pars nervosa o lbulo posterior, el infundbulo y la eminencia media que
es el punto de unin entre hipotlamo e hipfisis. Desde el punto de vista estructural,
la neurohipfisis est constituida por los axones no mielinizados de neuronas cuyos
somas se localizan en los ncleos supraptico (SON) y paraventricular (PVN) del
hipotlamo, junto pituicitos (clulas de soporte de origen glial) y abundantes capilares
fenestrados.
La mayor parte de las neuronas cuyos axones forman la neurohipfisis presentan
somas de gran tamao, por lo que reciben el nombre de neuronas magnocelulares.
Los axones de las neuronas magnocelulares forman el tracto hipotlamo-hipofisario
que atraviesa la eminencia media, conforma el infundbulo y termina en la pars
nervosa, donde se localizan sus botones terminales (figura 13.1). Un segundo grupo
de neuronas, localizadas nicamente en el ncleo paraventricular, presenta somas de
menor tamao, por lo que reciben en nombre de neuronas parvocelulares. Los axones
de estas neuronas forman tambin parte del haz hipotlamo-hipofisario, pero
terminan en la eminencia media.

Figura 13.1. Neurohipfisis

NcIeo puruventricuIur
NcIeo preptico
neuronus mugnoceIuIures
neuronus purvoceIuIures
tructo hipotIumo-hipofisurio
NcIeo puruventricuIur
NcIeo preptico
neuronus mugnoceIuIures
neuronus purvoceIuIures
tructo hipotIumo-hipofisurio

CAPTULO 13

N NE EU UR RO OH HI IP P F FI IS SI IS S

`1r!o1 . .1r

La neurohipfisis segrega dos hormonas: la hormona antidiurtica (ADH) y la
oxitocina (OT). La mayor parte de las neuronas del SON sintetizan ADH mientras que
la mayora de las neuronas del PVN sintetizan OT. ADH y OT son dos hormonas con
una estructura muy similar: ambas constan de 9 aminocidos de los cuales los 6
primeros forman un anillo gracias a la formacin de un puente disulfuro entre los
residuos de cisterna de las posiciones 1 y 6. Su secuencia primaria tan solo difiere en
los residuos 3 (Iso en OT y Phe en ADH) y 8 (Leu en OT y Arg en ADH) lo que revela
que ambas hormonas se originaron a partir de un precursor ancestral comn. De
hecho, ADH y OT forman parte de una familia de pptidos neurohipofisarios
originados a partir de una misma molcula ancestral (tabla 13.1). Todos los miembros
de esta familia son nonapptidos y presentan un elevado grado de homologa (6 de los
9 residuos estn conservados en todos ellos).

Tabla 13.1. Estructura primaria de los miembros de la familia de hormonas neurohipofisarias.

ESTRUCTURA, SNTESIS Y LIBERACIN DE LAS HORMONAS
NEUROHIPOFISARIAS
En humanos, el gen que codifica la ADH se localiza en el cromosoma 20 y consta de 3
exones. El exon 1 codifica el pptido seal, la ADH madura y la porcin N-terminal de
un pptido asociado a la ADH denominado neurofisina II o presofisina. Los exones 2 y
3 codifican el resto de la neurofisina II y un glucopptido C-terminal. En el caso de la
OT, su gen se localiza en el cromosoma y presenta una organizacin similar. El exn 1
codifica el pptido seal y la OT madura; y los exones 2 y 3 la neurofisina I u oxifisina
(figura 13.2).
Tanto la ADH como la OT son sintetizadas en forma de preprohormonas. El
pptido seal se libera en el retculo, siendo posteriormente empaquetada la
prohormona en grnulos de secrecin que se fijan al sistema de microtbulos para ser
transportados a lo largo del axn, hasta llegar a los denominados cuerpos de Herring
de los botones terminales, en donde se almacenan. Durante el transporte axonal los
enzimas presentes en los grnulos escinden la prohormona, hasta convertirla en
ADH, neurofisina II y glucopptido (en el caso de la proADH) o en OT y neurofisina I
(en el caso de la preOT). Tanto la ADH como la OT son secretadas junto con su
neurosfisina correspondiente. Una vez liberadas, las molculas de neurofisina se
agrupan formando complejos tetramricos a los que se incorporan molculas de
hormona madura. Sin embargo, estos complejos se disocian rpidamente al pH
fisiolgico del plasma, por lo que cada protena circula de forma independiente. La
funcin de las neurofisinas una vez liberadas es desconocida. Tampoco se conoce la
Hormona Secuencia primaria Especies

Molcula
ancestral

Cys-Tyr-X-X-Asn-Cys-Pro-X-Gly-NH2

Oxitocina

Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly-NH2

Mamferos
ADH Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 Mamferos (excepto suidos
y macropdidos)
Lisipresina Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Lys-Gly-NH2 Suidos, macropdidos
Fenipresina Cys-Phe-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 Marsupiales
Arginina
vasotocina
Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 Aves, reptiles, anfibios,
peces
Isotocina Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Ile-Gly-NH2 Peces seos
Mesotocina Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Ile-Gly-NH2 Marsupiales, aves,
reptiles, anfibios, peces
pulmonados
Glumitocina Cys-Tyr-Ile-Ser-Asn-Cys-Pro-Ile-Gly-NH2 Peces cartilaginosos
Valitocina Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Val-Gly-NH2 Peces cartilaginosos
Valitocina Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Val-Gly-NH2 Peces cartilaginosos
Asvatocina Cys-Tyr-Ile-Asn-Asn-Cys-Pro-Val-Gly-NH2 Peces cartilaginosos
Fasvatocina Cys-Tyr-Phe-Asn-Asn-Cys-Pro-Val-Gly-NH2 Peces cartilaginosos

funcin del glucopptido N-terminal liberado junto con la ADH, aunque se ha descrito
una cierta capacidad de estimular la secrecin de PRL.

Figura 13.2. Organizacin de los genes de ADH y OT

HORMONA ANTIDIURTICA
La hormona antidiurtica recibe tambin el nombre de vasopresina (VP) o de arginina-
vasopresina (AVP). Este ltimo nombre se debe a que la ADH humana presenta en la
posicin 8 un residuo de arginina, mientras que en el cerdo, la primera especie en la
que se identific, el residuo 8 es lisina. Esto hizo pensar que la presencia de arginina
en el residuo 8 era una caracterstica especial de la ADH humana. Sin embargo, todos
los mamferos placentarios (excepto los suidos) poseen arginina en la posicin 8
(vase tabla 13.1), por lo que la vasopresina menos habitual sera la lisina-
vasopresina presente nicamente en suidos y en marsupiales.
La ADH es la principal hormona implicada en la regulacin hdrica. Las
principales acciones de la ADH son incrementar la absorcin de agua en el rin y
producir constriccin vascular. Adems, la ADH acta sobre el hgado, estimulando la
glucogenolisis y la liberacin de glucosa y sobre la hipfisis, incrementando la
secrecin de ACTH. En este ltimo caso, la ADH implicada es la liberada en la
eminencia media (vase captulo 9). Adems, la ADH actua como neurotransmisor en
diversas reas del SNC, activando los procesos de aprendizaje y memoria y,
modificando los patrones de receptividad sexual y la conducta maternal. La
importancia de estos efectos conductuales en humanos no ha sido todava
establecida.
Se han identificado 3 tipos de receptores de ADH denominados V
1a
, V
1b
y V
2
. Los
receptores V
1a
y V
1b
estn acoplados a protenas Gq. Se expresan en el hgado y en
vasos (V
1a
) y en la hipfisis (V
1b
). El receptor V
2
est acoplado a protenas Gs y se
expresa en el rin.

Acciones renales
La accin antidiurtica de la ADH se ejerce principalmente sobre las clulas del tercio
distal de los tmulos contorneados distales y sobre las clulas de los tmulos
colectores. La estimulacin de los receptores V
2
localizados en las caras basolaterales
de estas clulas produce un aumento del nmero de molculas de acuaporina 2
(ACQ2) y por lo tanto un aumento de la permeabilidad de estas clulas la agua. Este
aumento se debe tanto a un efecto positivo de la ADH sobre la transcripcin del gen
de ACQ2, como a la estimulacin de la traslocacin a la membrana de vesculas en las
que se almacenan las molculas de ACQ2. La ADH tambin produce una contraccin
de las clulas mesangiales con lo que disminuye la constante de difusin y, por tanto,
la tasa de filtracin glomerular, contribuyendo as a su efecto antidiurtico.

Acciones vasculares
La ADH produce vasoconstriccin y, en consecuencia, aumento de la presin arterial
tras estimular los receptores V
1a
, localizados en la musculatura de la pared vascular.
Aunque su efecto es generalizado, los circuitos vasculares ms sensibles son el
En 1 En Z En 3
pptido seuI
3' '
GAP
ADH
Neurofisinu II
gIucopptido
En 1 En Z En 3
pptido seuI
3' '
GAP
OT
Neurofisinu I
En 1 En Z En 3
pptido seuI
3' '
GAP
ADH
Neurofisinu II
gIucopptido
En 1 En Z En 3
pptido seuI
3' '
GAP
ADH
Neurofisinu II
gIucopptido
En 1 En Z En 3
pptido seuI
3' '
GAP
OT
Neurofisinu I
En 1 En Z En 3
pptido seuI
3' '
GAP
OT
Neurofisinu I

muscular, mesentrico y miocrdico. Las concentraciones necesarias para que se
produzca el efecto vasoconstrictor de la ADH y, de hecho, tan solo se alcanzan niveles
de ADH capaces de producir vasoconstriccin en respuesta a descensos importantes
de la presin arterial como los que se producen tras hemorragias graves.

Acciones hipofisarias
La ADH producida en las neuronas parvocelulares es liberada en la eminencia media
y alcanza las corticotropas donde se une a receptores V
1b
, estimulando la secrecin de
ACTH o, ms concretamente, potenciando la liberacin de ACTH inducida por CRH.
Esta accin puede tener importancia en las reacciones de respuesta al estrs.

Regulacin de la secrecin de ADH
El principal estmulo para la liberacin de ADH es el aumento de la osmolaridad del
lquido extracelular. Aunque los osmorreceptores implicados en la regulacin de la
secrecin de ADH no han sido identificados, se cree que son clulas localizadas en el
rgano vasculoso de la lmina terminalis y en zonas del hipotlamo anterior
adyacentes al tercer ventrculo. El aumento de la osmolaridad de lquido extracelular
es tambin un importante estmulo para que se produzca la sensacin de sed. Sin
embargo, el umbral necesario para que se produzca la estimulacin de la secrecin de
ADN es menor que el necesario para producir la sensacin de sed.
La secrecin de ADH tambin aumenta cuando se produce una disminucin del
volumen sanguneo. Las clulas encargadas de monitorizar esta respuesta tampoco
han sido identificadas, aunque parece que estaran localizadas en el torax y
regularan la liberacin de ADH a travs del vago. Sin embargo, para que este sistema
se active, ha de producirse una importante disminucin del volumen sanguneo (8-
10%), por lo que solo acta en caso de hemorragias importantes. En estas
condiciones, la ADH ejerce sus mximos efectos antidiurticos y vasopresores.
Adems, la disminucin de la presin arterial que acompaa a las hemorragias
importantes va a producir una activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona. La
angiotensina va a actuar sobre el hipotlamo, aumentando la liberacin de ADH.
Los principales inhibidores de la liberacin de ADH son la disminucin de la
osmolaridad, el aumento de la presin arterial y el alcohol. La ADH tiene una vida
media de 15-20 minutos, siendo destruida proteolticamente en hgado y rin.

OXITOCINA
El trmino oxitocina significa nacimiento rpido en alusin a su capacidad de
incrementar la contractilidad uterina durante el parto (la OT es el estimulador de la
contraccin del miometrio ms potente que se conoce). La OT ejerce sus acciones
principalmente sobre la glndula mamaria y sobre el tero. Todos los efectos de la OT
estn mediados por la estimulacin de receptores acoplados a protenas Gq.

Acciones uterinas
La OT produce un aumento de la contractilidad uterina. Este efecto es importante
durante el parto porque facilita la expulsin del feto y de la placenta. Los estrgenos
aumentan la contractilidad uterina inducida por la OT, mientras que la progesterona
la disminuye. Aunque la OT se utiliza en la clnica para inducir el parto, parece que
fisiolgicamente no interviene en este proceso ya que la secrecin de OT aumenta
cuando el parto ya ha comenzado. De hecho, el parto se inicia normalmente en
ratones knockout para la OT. El principal estmulo para la secrecin de OT es la
distensin del cuello del tero y de la vagina.
Durante el coito se produce tambin un aumento de la liberacin de OT que
produce un incremento de la contractilidad uterina. Se cree que su funcin es la de
favorecer el transporte del semen a lo largo del tracto reproductivo. El aumento de la
secrecin de OT inducida por el coito tambin se observa en varones aunque, en este
caso, su significado fisiolgico se desconoce.

Acciones sobre la mama
La OT produce contraccin de las clulas mioepiteliales de los acinos mamarios
produciendo eyeccin de la leche. En este caso, el estmulo para la liberacin de OT es
la succin del pezn. Esta liberacin de OT puede bloquearse debido al estrs, miedo
o dolor. Tambin puede producirse liberacin de oxitocina en respuesta a un reflejo
condicionado por la visin de un nio llorando.

El concepto de factor trfico se acu en la dcada de los aos 50 del siglo pasado a
partir de los trabajos de Viktor Hambuger, Stanley Cohen y Rita Levi-Montalcini
describiendo la presencia de actividades trficas en muestras biolgicas de distinta
naturaleza que no se correspondan con glndulas endocrinas clsicas. Desde
entonces se ha considerado que un factor trfico es una molcula (generalmente de
tipo proteico, aunque las hay de distinta naturaleza qumica) que ejerce su accin a
nivel local en el tejido o rea donde se produce. Como suele ocurrir, esta definicin,
meramente debida a razones histricas, que no funcionales, ha sido extensamente
revisada a lo largo de estas ltimas dcadas de tal manera que en la actualidad no se
distingue claramente entre factor de crecimiento y hormona. An as, todas ellas
conservan los nombres que inicialmente se les asign para describir su actividad
trfica: crecimiento de fibroblastos, necrosis de tumores, derivado de las plaquetas,
etc.
Hay dos formas de distinguir entre ambos tipos de seales intercelulares: los
factores de crecimiento pueden ser producidos por cualquier tipo celular (incluidas
neuronas y otras clulas muy especializadas) y tienen una accin autocrina,
paracrina o yuxtacrina (es decir, muy circunscrita al entorno), mientras que las
hormonas son producidas por glndulas endocrinas y actan a distancia. Aunque
esta clasificacin se sigue manteniendo en la literatura especializada de manera
tcita, lo cierto es que ya no describe la realidad: los llamados factores de crecimiento
son producidos tambin por glndulas endocrinas y pueden actuar a distancia, y a la
inversa, las hormonas pueden ser producidas por muy distintos tipos celulares
(incluyendo tambin a las neuronas) y ejercer acciones locales. Tras hacer esta
puntualizacin, y en aras de la claridad, en este captulo seguiremos refirindonos a
factores trficos o de crecimiento cuando hablemos de mensajeros intercelulares que
por razones histricas se han denominado de esta forma. Una manera mas precisa de
denominar a todo el conjunto de mensajeros qumicos del organismo sera como
seales instructivas intercelulares.

CAPTULO 14

F FA AC CT TO OR RE ES S T TR R F FI IC CO OS S Y Y F FU UN NC CI I N N
N NE EU UR RO OE EN ND DO OC CR RI IN NA A

JqDur1o o11:-.IDuD

FUNCIONES DE LOS FACTORES TRFICOS
Los factores trficos intervienen en todo tipo de funciones celulares y por lo tanto, del
organismo en su conjunto. Su papel ha sido mejor estudiado en las fases del
desarrollo inicial, donde se sabe que controlan todos los procesos involucrados en la
formacin de un individuo adulto: proliferacin celular, migracin, establecimiento de
territorios morfognicos, de polaridad funcional, etc. En el organismo adulto cumplen
igualmente funciones de control de divisin celular, diferenciacin, mantenimiento de
funcin diferenciada y de la homeostasis. El trmino que se ha acuado para definir
esta enorme multiplicidad de acciones biolgicas es el de pleiotropismo. La pleiotropa
es el carcter sin duda ms definitorio de un factor trfico.
Una primera cuestin que surge inevitablemente es por qu es necesaria esta
organizacin biolgica si existe ya la informacin gentica. En otras palabras, una
clula se va a dividir un nmero definido de veces, va a expresar un fenotipo concreto
y va a cumplir un papel predeterminado. Todo esto debera de venir definido en su
cdigo gentico. Para qu necesita recibir ms instrucciones? Los factores trficos
representan un exponente claro de informacin epigentica disponible para el
organismo. Constituyen una especie de intermediarios entre la informacin ambiental
y la gentica (figura 14.1). Mediante los factores trficos (y otros mensajeros
extracelulares que constituyen el conjunto de la informacin epigentica) la clula, y
por extensin el organismo entero, tiene la capacidad de adaptar su informacin
gentica, que es fija, a las condiciones ambientales, que son variables.

Figura 14.1. La informacin epigentica
proveniente del entorno celular modula
la informacin contenida en el genoma, y
la suma de ambas es la que determina
una respuesta celular.

Una segunda cuestin tambin de tipo conceptual muy relevante, y que en
realidad no ha sido respondida an de forma satisfactoria, es el por qu de la
existencia de la enorme cantidad de factores trficos que se conocen. Aunque es difcil
hacer un clculo preciso, en parte por la indefinicin de qu es un factor trfico,
podemos hablar de al menos dos centenares de ellos, con funciones que en un gran
nmero de casos son claramente solapantes y hasta, aparentemente, redundantes.
Existiran al menos dos explicaciones posibles:
cada factor trfico tiene un papel biolgico exclusivo y muy especializado. Hay
muchos mensajeros intercelulares que entraran dentro de esta definicin (las
citoquinas que controlan las clulas del sistema inmune son probablemente el
mejor exponente de esta categora). Simplemente se tratara de poder llegar a
definir este papel biolgico muy concreto para cada factor.
por el contrario, las funciones biolgicas de los factores trficos son tan
trascendentales que se hace necesario que sean en gran parte redundantes
para asegurarse que el proceso biolgico en concreto (por ejemplo, divisin
celular) funcione correctamente. Tambin existen muchos factores trficos que
podran encajar en esta categora.

Informucin
genticu
Informucin
epigenticu
Respuestu
CeIuIur
Informucin
genticu
Informucin
epigenticu
Respuestu
CeIuIur

INFORMACIN EPIGENTICA
Un ejemplo clsico de informacin epigentica es el que utilizan organismos simples
que controlan su ciclo vital en funcin de los nutrientes disponibles. As, el nematodo
Caenorhabditis elegans entra en fase estacionaria (que en definitiva es una estrategia
de prolongacin de la vida en condiciones adversas) si existe una cantidad limitada de
alimento. Este gusano reacciona ante la escasez de alimento porque un factor trfico
de la familia de la insulina que es producido por unas neuronas especializadas de su
protocerebro acta como un indicador de alimento disponible para la clula: cuanta
mas comida, mayor actividad del factor se produce. En organismos ms complejos,
como pueden ser los mamferos, los problemas biolgicos a resolver siguen siendo los
mismos, pero las soluciones son mas sofisticadas, aparentemente. De hecho, en
mamferos, son estos mismos factores de la familia de la insulina, junto con la propia
insulina, los que de manera an no bien conocida, parecen aunar metabolismo
energtico y longevidad.
Por supuesto que la informacin ambiental para un organismo pluricelular no
viene slo de fuera. As, el microambiente que rodea a la clula es tambin una fuente
constante de informacin epigentica. Las interacciones intercelulares son una parte
esencial de la fisiologa tisular. De nuevo, estas interacciones han sido extensamente
estudiadas durante el desarrollo embrionario, pero el tejido ya diferenciado del
organismo adulto mantiene un flujo constante de informacin entre sus distintos
tipos celulares as como del resto de los tejidos. Gran parte de esta informacin es
transmitida por los factores de crecimiento. Muchas de estas relaciones trficas estn
razonablemente bien establecidas en distintos rganos. Quizs el mas tardo en
incorporarse a este concepto ha sido el cerebro ya que durante aos se pens que este
rgano tena interacciones trficas muy limitadas y especficas, tanto que hasta a los
factores trficos que entonces se conocan que actuaban en cerebro se les conoca
como neurotrofinas, en un intento de distinguirlos del resto de las seales trficas.
Sin embargo, como el resto del organismo, el tejido cerebral posee una enorme
variedad de seales trficas que regulan y mantienen la funcin cerebral, y que en
parte son a su vez regulados por seales trficas de la periferia. Estas seales trficas
actan no slo en el cerebro sino en otros muchos rganos. Por tanto podemos decir
que el esquema de organizacin general de los factores de crecimiento consiste en un
conjunto de interacciones locales que a su vez estn influidas por seales hormonales
procedentes de otros tejidos (figura 14.2). Hemos de insistir en la idea de que estos
factores de crecimiento, independientemente del tejido de que se trate, son comunes a
innumerables tipos celulares. Es decir, cualquier factor trfico es activo en muy
distintos tipos celulares y tejidos. A este tipo de organizacin funcional se la conoce
como estrategia difusa de trofismo.

LOS FACTORES TRFICOS A LO LARGO DEL CICLO VITAL DE LA
CLULA
Todas las clulas reciben (y necesitan) informacin trfica ambiental a lo largo de su
vida. Como hemos sealado esta informacin es crtica no slo para que la clula se
divida, diferencie o sobreviva, sino tambin para su correcto funcionamiento (figura
14.3).
La maquinaria de divisin celular est controlada genticamente, sin embargo la
velocidad de proliferacin as como los perodos en que sta sucede son controlados
en gran parte por factores trficos. Prcticamente todos los factores trficos que se
conocen son capaces de influir sobre el crecimiento de algn tipo determinado de
clula, generalmente actuando sobre las distintas ciclinas, enzimas que regulan el
ciclo de divisin celular. Aparentemente este proceso trfico es eminentemente
redundante ya que un determinado tipo de clula es normal que responda a distintos
factores trficos dividindose. Es evidente que este es un proceso muy general en la
fase del desarrollo, pero tambin transcurre en muchos tejidos adultos donde la
proliferacin no cesa nunca (el sistema hematopoytico y el tejido epitelial son buenos
ejemplos de esto ltimo). Debido a este papel crtico de los factores trficos en la
divisin celular, todo proceso tumoral lleva aparejado un descontrol de la respuesta
celular a los factores de proliferacin: una estrategia habitual de las clulas tumorales

es expresar receptores para estos factores trficos ya sean normales o mutados,
adoptando en este ltimo caso la capacidad de activarse incluso en ausencia de la
seal trfica extracelular. Una segunda estrategia general de las clulas tumorales es
producir grandes cantidades de factores de crecimiento mitognicos propios o incluso
para otros tejidos que necesiten modular. Es bien conocida la capacidad de muchos
tumores de producir factores que inducen el crecimiento de vasos sanguneos para as
asegurarse un aporte vascular para su desarrollo.

Figura 14.2. Organizacin general de relaciones trficas inter- e intra-celulares. Como regla general, se
consideran los mensajeros intercelulares locales como factores de crecimiento y los de origen distante como
hormonas.

Figura 14.3. Pleiotropismo de los factores de crecimiento. Todas las facetas de la vida de la clula estn
controladas por los factores trficos, desde la divisin hasta la muerte, pasando por el mantenimiento de la
funcin diferenciada (homeostasis).

Focfores froficos Focfores froficos
Hormonos
Hormonos
Focfores froficos Focfores froficos
Hormonos
Hormonos
Division ceIuIor
Diferenciocion
Muerfe/Supervivencio
Homeosfosis ceIuIor
Division ceIuIor
Diferenciocion
Muerfe/Supervivencio
Homeosfosis ceIuIor

La diferenciacin, fase que se considera tiene lugar despus de la ltima divisin
que la clula haya experimentado, es un proceso en el que la sealizacin trfica
sigue una compleja actuacin en cascada donde a una seal trfica sigue otra, y esta
secuencia de factores trficos determina en qu se va a diferenciar una determinada
clula. Estas cascadas de diferenciacin son tan sofisticadas que slo son conocidas
con un buen grado de detalle en unas pocas estirpes celulares, casi en exclusividad
pertenecientes al sistema inmune. Tambin en este proceso parece darse cierta
redundancia ya que estudios de delecin gentica experimental indican que
raramente se pierden muchos fenotipos celulares al faltar un nico factor trfico, y
por lo general no se pierde ninguno. Esto quiere decir que la falta de un factor es
compensada por otros en estas cascadas de diferenciacin.
La supervivencia de la clula diferenciada no es un proceso que necesariamente se
d por defecto; muchas clulas requieren un aporte trfico sostenido para sobrevivir
ya que el programa de suicidio celular conocido como apoptosis, si que est en
muchos casos activado de forma constitutiva. En este caso, a no ser que a la clula le
lleguen seales anti-apoptticas, sta no es capaz por si sola de parar este programa
de muerte. Este fenmeno de control tnico de la vida de la clula, aunque en una
primera lectura parezca poco eficaz para la economa del organismo (fabricar clulas
tiene un alto coste energtico), resulta imprescindible para el correcto funcionamiento
de muchos tejidos, no slo durante el desarrollo, donde la apoptosis en algunas reas
es tan relevante que hasta un 50% de las clulas generadas finalmente mueren antes
de llegar a la fase adulta (esto ocurre en el tejido nervioso, por ejemplo), sino en
distintos tejidos ya diferenciados, como hueso, piel o sangre. El equilibrio
muerte/vida es tan trascendental en la formacin y mantenimiento de las poblaciones
celulares que los factores de crecimiento son tambin capaces de regular de forma
activa el proceso de muerte. En este sentido son bien conocidos los receptores de
factores trficos que participan en muerte, tales como los de las familias FADD (Fas
associated death domain) y TRADD (TNF receptor associated death domain).
Probablemente el aspecto menos conocido de la biologa de los factores trficos es
su contribucin a la homeostasis tisular como seales de mantenimiento de la
funcin diferenciada. Tradicionalmente se ha considerado que la falta de un factor
trfico conlleva prdidas funcionales debido a muerte celular, falta de crecimiento o
todas las tareas clsicas adscritas a los factores trficos, pero rara vez se indica que
una incorrecta intercomunicacin celular por falta de una seal trfica es suficiente
para que se produzca una disfuncin, que si se mantiene en el tiempo llevar o
contribuir a cambios patolgicos en el tejido afectado. Este aspecto, muy bien
documentado en la accin hormonal, es quizs el que mas desarrollo necesita en la
fisiologa de los factores trficos para el futuro prximo. Al igual que con los sistemas
endocrinos clsicos, los estados de insuficiencia o de resistencia a un determinado
factor trfico pueden originar procesos patolgicos.

ACCIONES TRFICAS Y CONTEXTO CELULAR
Generalmente una clula sensible a un determinado factor de crecimiento puede
responder de distintas formas al mismo, segn en que fase vital o en que situacin
metablica se encuentre en el momento de recibir la seal trfica. Esta respuesta
dependiente del contexto celular se reconoce desde hace muchos aos, pero los
mecanismos subyacentes para explicarla no son fciles de analizar (figura 14.4). Es
cierto que algunos factores trficos pueden interaccionar con ms de un tipo de
receptor celular de tal manera que la abundancia relativa de uno u otro determinara
respuestas distintas. Un caso extremo en este sentido son los receptores p75 que
median respuestas de muerte a neurotrofinas; estas mismas neurotrofinas, en
presencia de receptores tipo trk promueven supervivencia celular (figura 14.4). La
cantidad de un determinado tipo de receptores sera la que determinara la respuesta
celular, y esta cantidad vendra regulada por el contexto celular. Esta sera una de los
mecanismos mas sencillos para explicar la existencia de respuestas dependientes de
contexto, pero en muchos casos el proceso modulador implica otros mecanismos: una
ruta intracelular activada por un factor trfico determinado puede modularse en
mltiples puntos a lo largo de la misma, de tal manera que el contexto celular podra

regular la respuesta a ese factor trfico a base de modular su ruta de respuesta
intracelular (figura 14.4). Es importante sealar que en todo este entramado de
sealizacin los factores trficos por si mismos constituyen una importante seal
exterior para informar a la clula en el contexto ambiental en que se encuentra; es
decir, tambin un factor de crecimiento modular la respuesta de la clula a una
seal trfica subsiguiente. De esto ltimo existen ya abundantes ejemplos.
En resumen podemos decir que el descubrimiento de los factores de crecimiento
supuso un giro, lento pero importante en nuestro conocimiento sobre los mecanismos
de comunicacin intercelular. Nos hizo cambiar la visin clsica de un control
centralizado de la homeostasis basado en centros endocrinos discretos (las glndulas
endocrinas) coordinados por el sistema nervioso, a un control generalizado, difuso y
de jerarqua muy imprecisa. En el nuevo contexto, cualquier tipo celular informa a su
entorno mediante la produccin de factores de crecimiento. Un mismo factor trfico
puede ser producido por muy distintos tejidos y actuar en muchos tipos diferentes de
clulas de forma pleiotrpica. Esta situacin es sin duda muy compleja y su estudio
aporta enormes interrogantes. Sin ninguna duda la incorporacin de los factores
trficos a la fisiologa endocrina ha revitalizado una disciplina que mostraba sntomas
de desgaste conceptual. La problemtica que representa la existencia de una enorme
variedad de factores de crecimiento est pendiente de ser resuelta incluso a nivel
terico.

Figura 14.4. Mecanismos subyacentes a las respuestas que tienen las clulas en funcin del contexto
celular. Un mismo factor puede estimular distintos receptores celulares que a su vez median distintas rutas
biolgicas. Se ilustra el caso extremo de un mismo factor que puede provocar la muerte o la supervivencia
de la clula segn que receptor active. Un nico receptor puede mediar acciones biolgicas distintas segn
se module intracelularmente una u otra de las cascadas de activacin divergentes que suelen controlar los
receptores.

BIBLIOGRAFA
Levi-Montalcini R 1987 The nerve growth factor 35 years later. Science 237:1154.
Riddle DL, Albert PS 1997 C. elegans II. CSH Press.
Kenyon C (2001) A conserved regulatory system for aging. Cell 105: 165-168
Korsching S 1993 The neurotrophic factor concept: a reexamination. J Neurosci 13:2739.
Torres-Aleman I 2000 Serum growth factors and neuroprotective surveillance. Mol Neurobiol 21:153.

Membrono
pIosmofico
Rutu de
divisin
Division ceIuIor Diferenciocion
Confexfo
CeIuIor
Rutu de
diferenciucin
Rutu
de
supervivenciu
Supervivencio Muerfe
Rutu de
muerte
Focfor
frofico
Membrono
pIosmofico
Rutu de
divisin
Division ceIuIor Diferenciocion
Confexfo
CeIuIor
Rutu de
diferenciucin
Rutu de
diferenciucin
Rutu
de
supervivenciu
Rutu
de
supervivenciu
Supervivencio Muerfe
Rutu de
muerte
Rutu de
muerte
Rutu de
muerte
Focfor
frofico

El sistema nervioso (SN) es un rgano diana para las hormonas esteroides. Durante la
vida fetal y postembrionaria temprana, los esteroides gonadales y adrenales influyen
en la supervivencia, diferenciacin y conectividad neuronal. Muchos de los cambios
tienen carcter permanente y repercuten en fenmenos como la diferenciacin sexual
cerebral. Tambin en la etapa adulta, los esteroides influyen, regulando la
transmisin sinptica, la sntesis de neurotransmisores, hormonas y receptores
celulares, y participando en la remodelacin de los circuitos nerviosos del SN.
La relacin esteroides y funcin nerviosa, siempre se encuadr dentro del marco
de mecanismos endocrinos, como una respuesta secretora de esteroides que,
formados en rganos esteroidogenicos eran transportados por la sangre hasta el tejido
nervioso donde ejercan su accin, principalmente relacionada con la reproduccin y
el comportamiento sexual. Sin embargo, el descubrimiento en la dcada de los 80 del
pasado siglo de que el SN posee la capacidad de sintetizar y transformar compuestos
esteroides, revolucion la visin de la relacin entre las hormonas esteroides y la
funcin cerebral, e hizo necesaria una revisin y el establecimiento de nuevos
conceptos. As, la capacidad del SNC y SNP de producir de novo sustancias de
naturaleza esterodica o de transformarlas, recibieron el calificativo de
neuroesteroides o esteroides neuroactivos para diferenciarlos de aquellos esteroides
de origen no nervioso.

ENZIMAS ESTEROIDOGNICAS EN EL SN
La presencia de enzimas sintticas o modificadoras de esteroides es lo que hace del
SN un tejido esteroidognico. Las enzimas implicadas en la neuroesteroidognesis
pueden ser clasificadas en dos grupos: las pertenecientes a la familia del citocromo
P450 y las que no forman parte de dicha familia P450. stas son oxidasas, de
aproximadamente 50 kDa, que reciben su nombre por presentar absorbancia a
450nm. El mecanismo de accin es idntico en todas ellas: Todas requieren electrones
procedentes del NADPH para reducir el oxgeno molecular. La sntesis de esteroides
especficos de las gnadas, la mdula adrenal, la placenta o el cerebro depende del
tipo celular y de las enzimas que exprese.

CAPTULO 15

N NE EU UR RO OE ES ST TE ER RO OI ID DE ES S Y Y S SI IS ST TE EM MA A
N NE ER RV VI IO OS SO O P PE ER RI IF F R RI IC CO O

1uru: oDzuIz

En el SN la expresin de las enzimas esteroidognicas cerebrales sigue un patrn
especfico celular, regional y ontognico. Se acepta que las principales clulas
esteroidognicas en el SN son las clulas gliales; en el SNP, las clulas de Schwann.
Sin embargo, en el SNC aparte de los oligodendrocitos y los astrocitos, las neuronas
tambin presentan capacidad esteroidognica. Un esquema interesante de la
participacin de ambos tipos celulares en la sntesis de esteroides en el SNC, es la que
muestran Zwain y colaboradores (figura 15.1).
Esta capacidad diferencial en la esteroidognesis cerebral sugiere una
contribucin tripartita de los tres tipos celulares que proveera de neuroesteroides al
tejido nervioso durante determinados procesos, como el desarrollo cerebral o en
estados carenciales, como la menopausia.

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ESTEROIDES
Durante muchos aos, se consider que el mecanismo de accin principal de los
esteroides era a travs de su interaccin con receptores intracelulares. En los ltimos
aos se ha puesto de manifiesto la importancia de las vas alternativas no
genmicas en multitud de fenmenos en el SN. A continuacin presentamos una
posible clasificacin de los diferentes mecanismos de accin de los esteroides:

Figura 15.1. Modelo propuesto por Zwain para la sntesis de esteroides en la corteza de rata (Zwain y Yen,
1999).

Acciones dependientes de receptor
Incluye los efectos que derivan de la unin del esteroide con su receptor especfico, ya
sea intracelular o de membrana, y a aquellos derivados de la modulacin alostrica de
otros receptores.
Interaccin con receptores especficos
La unin a receptores intracelulares constituye el mecanismo clsico de accin de las
sustancias esteroides (vase capitulo 8); el receptor en su forma inactiva se encuentra
en el citoplasma asociado a chaperonas como las protenas de choque trmico (Hsp,
heat shock proteins). La unin del esteroide al receptor induce un cambio
conformacional en este ltimo, que desplaza a las Hsp y expone las secuencias de
localizacin nuclear. Esto permite la translocacin al ncleo del complejo esteroide-
Asfrocifos
CoIesferoI
DHEA PregnenoIono
Esfrono Androsfenediono Progesferono
Tesfosferono EsfrodioI
OIigodendrocifos
PregnenoIono
Progesferono
CoIesferoI
EsfrodioI
Esfrono
Progesferono Androsfenediono
PregnenoIono DHEA
CoIesferoI
Tesfosferono
Meuronos
(I) P4b0 scc
(Z) 3, HSD
(3) P4b0cI7
(4) I7HSD
(b) P4b0orom
Vo sinfefico principoI
Vo sinfefico secundorio
Vo sinfefico propuesfo
I
Z
I
Z
3
3
b
Z
b
4
b
b
Z
3
3
Z
I
Asfrocifos
CoIesferoI
DHEA PregnenoIono
Esfrono Androsfenediono Progesferono
Tesfosferono EsfrodioI
OIigodendrocifos
PregnenoIono
Progesferono
CoIesferoI
EsfrodioI
Esfrono
Progesferono Androsfenediono
PregnenoIono DHEA
CoIesferoI
Tesfosferono
Meuronos
(I) P4b0 scc
(Z) 3, HSD
(3) P4b0cI7
(4) I7HSD
(b) P4b0orom
Vo sinfefico principoI
Vo sinfefico secundorio
Vo sinfefico propuesfo
I
Z
I
Z
3
3
b
Z
b
4
b
b
Z
3
3
Z
I

receptor, donde acta como factor de trascripcin unindose a las secuencias gnicas
HRE (hormone response element) en forma homo o heterodimrica.
La existencia de receptores para esteroides en la superficie celular est totalmente
demostrada. Los efectos que desencadenan han dado en llamarse no
transcripcionales y engloban:
efectos que son demasiado rpidos para ser compatibles con la sntesis de
ARN o protenas.
efectos que son reproducibles en presencia de inhibidores de la sntesis de
ARN o inhibidores de la sntesis proteica.
efectos que son reproducibles an cuando el esteroide esta acoplado a
molculas que impiden su paso a travs de la membrana.
efectos en clulas donde la sntesis proteica o de ARN no tiene lugar como
ocurre en los espermatozoides.
Modulacin alostrica
Este mecanismo es el que resulta de la interaccin directa de los esteroides con
receptores ionotrpicos cuyo ligando natural es distinto al esteroide. Tambin se
considera modulacin alostrica la interaccin con transportadores de
neurotransmisores como ocurre con los transportadores de serotonina (5-HT).

Acciones independientes de receptor
Los esteroides tambin pueden ejercer sus efectos en la clula sin interaccionar con
receptores. Por ejemplo, algunos esteroides poseen efectos antioxidantes que son
independientes de receptores. La presencia de un grupo hidroxilo en posicin 3 del
anillo A o de un anillo bencnico con un tomo de hidrgeno libre permite neutralizar
a molculas con electrones desapareados, como es el caso de los radicales libres. Los
radicales libres son molculas altamente reactivas que provocan daos en el ADN y en
las membranas celulares, y que pueden producir la muerte celular si se ven
desbordadas las defensas antioxidantes de la clula.

MIELINIZACIN: PROGESTERONA Y SNP
La mielinizacin es un proceso que consiste en la formacin de vainas de mielina
alrededor de los axones. Esta funcin la realizan las clulas de Schwann en el SNP y
los oligodendrocitos en el SNC. La mielinizacin ocurre en periodos tempranos del
desarrollo (en ratas y ratones entre los ltimos das del desarrollo embrionario y los
primeros del desarrollo postnatal) y requiere una intercomunicacin entre el axn en
crecimiento y la clula glial mielinizante. El contacto fsico entre ambos y la secrecin
de factores trficos desde el axn son los agentes desencadenantes de este proceso.
No obstante, se ha puesto de manifiesto recientemente que las clulas de Schwann y
los oligodendrocitos no se limitan a recubrir el axn tras recibir las seales
provenientes del mismo, sino que tambin secretan factores autocrinos que participan
en dicho proceso.
En lneas generales, el proceso de mielinizacin es igual en el SNC y el SNP, pero
existen ciertos matices que lo diferencian y que es necesario sealar: en el SNC los
oligodendrocitos son capaces de mielinizar a varios axones a la vez, mientras que en
el SNP, en las fibras milinicas, existe una relacin 1:1 entre el axn y la clula de
Schwann. Tambin se observan diferencias en la composicin de la mielina entre el
SNC y el SNP. Ambos tipos de mielina presentan una relacin lpido/protena elevada
(70-80% de lpidos, 20-30% de protenas) que le permite desarrollar la funcin de
aislante tan importante en la conduccin del impulso nervioso. Sin embargo, la
mielina en el SNP presenta una mayor proporcin de esfingomielina en su
composicin lipdica (10-35% de la composicin lipdica total frente al 3-8% en el
SNC), mientras que el contenido de ganglisidos y de monogalactosilesfingolpidos
asociados con cerebrsidos y sulftidos, es sensiblemente menor en el SNP.
Diferencias observadas en el componente proteico de la mielina; as, las glicoproteinas
son el principal constituyente de la mielina en el SNP (representan el 60% de las
protenas), pero son un componente minoritario en la mielina del SNC; P0 (protein
zero) constituye la protena ms abundante en el SNP y sin embargo no est presente
en el SNC. PLP (myelin proteolipid protein) apenas se expresa en la mielina del SNP

pero es la glicoprotena mayoritaria en la mielina del SNC. La tabla 13.1 recoge las
caractersticas de las principales protenas de la mielina del SNP.

Tabla 13.1. Caractersticas de las protenas de la mielina del SNP. Modificado de Garbay et al., 2000.

Abundancia (%
del total
proteico en la
mielina)
Peso
molecular
(kDa)
Dominios
Transmem-
brana
Localizacin
(mielina compacta o
mielina no compacta)

Glicoprotenas

P0 50-70% 28 1 Compacta
PMP22 2-5% 22 4 Compacta
MAG 1% 100 1 No compacta
Periaxina 5% 170 - No compacta
E-cadherina < 0.5% 130 1 No compacta
Protenas
bsicas

MBP 5-15% 14-21.5 - Compacta
P2 1-10% 14.8 - Compacta
Otras protenas
CNP < 0.5% 46/48 - Compacta
PLP/DM20 < 0.5% 30/25 4 ?
Cx32 < 0.5% 32 4 No compacta

La mayor diferencia entre el SNC y el SNP, es su respuesta a una lesin. En el
SNC no ocurre una remielinizacin de los axones daados tras una lesin,
principalmente por la presencia de factores inhibidores del crecimiento en la
superficie de los oligondendrocitos (el mejor conocido, NOGO) y en la cicatriz glial
(principalmente proteoglicanos con grupos condritin sulfato). En el SNP, sin embargo,
no existe la limitacin fsica al crecimiento que supone la cicatriz glial, y las clulas de
Schwann no expresan despus de la lesin ninguna molcula inhibidora del
crecimiento axonal; y de este modo la remielinizacin del axn daado junto con el
restablecimiento de la conectividad del axn con su anterior diana, posibilitan la
recuperacin de la funcin nerviosa en el SNP tras una lesin.
Los esteroides participan en el proceso de mielinizacin y constituyen uno de los
factores secretados de manera autocrina por la clula de Schwann durante dicho
proceso; el esteroide ms estudiado al respecto es la progesterona. Las clulas de
Schwann y los oligodendrocitos son capaces de sintetizar progesterona, la cual
estimula la formacin de vainas de mielina en cultivos mixtos de neuronas y clulas
de Schwann; adems, en dichos cultivos mixtos hay una induccin de enzimas
esteroidognicas que coinciden con el proceso de mielinizacin Adems la
progesterona y sus derivados (dihidroprogesterona, DHP y tetrahidroprogesterona,
THP)) son capaces de modificar la expresin gnica de las protenas de la mielina.
Melcangi y colaboradores han puesto de manifiesto que tanto progesterona como DHP
modifican la expresin gnica de P0. El otro metabolito de la progesterona, THP, es a
su vez capaz de influir tambin sobre los niveles de ARNm de PMP22.
El papel de la progesterona en la mielinizacin no se restringe slo al proceso en
situaciones normales, sino que la progesterona y sus derivados tambin han
mostrado ser eficaces en la remielinizacin tras una lesin.
Todos estos datos sealan a la progesterona y a sus derivados como herramientas
teraputicas potenciales para el tratamiento de situaciones en los que haya una
prdida y alteraciones en la mielina, como ocurre en la neuropata diabtica o en el
envejecimiento.

MODELOS EXPERIMENTALES QUE UTILIZADOS EN EL ESTUDIO
DE LA NEUROPATA
Neuropata diabtica
La neuropata diabtica constituye una de las complicaciones de la diabetes y aparece
sintomticamente en el 25% de la poblacin humana diabtica (vase captulo 42).

Los sntomas son entumecimiento, prdida de sensibilidad y algunas veces dolor en
las extremidades, con aparicin en ocasiones de ulceraciones en manos y pies,
consecuencia de la prdida de sensibilidad en dichas zonas.
La neuropata diabtica en el ser humano se caracteriza por la aparicin de signos
patolgicos en los nervios entre los que cabe destacar la desmielinizacin segmental,
la degeneracin de los axones, la reduccin en la densidad de fibras mielnicas y la
disminucin en la velocidad de conduccin del impulso nervioso. La alteracin en la
funcin de los nervios perifricos en la diabetes est provocada principalmente por
tres factores interrelacionados y que afectan profundamente a la fisiologa de las
clulas de Schwann:
hipoxia: los nervios sufren un descenso en la oxigenacin, principalmente
producido por un aumento en los factores vasoconstrictores endoteliales,
alteraciones en el grosor de la membrana basal y aumento en la viscosidad del
plasma sanguneo
dao oxidativo: la elevada concentracin de glucosa produce su auto
oxidacin, el aumento de las especies reactivas de oxgeno, y la formacin de
productos de glicosilacin avanzada (AGEs, advanced glycosilated end
products) en el nervio que tienen como consecuencia final un aumento de la
muerte de las clulas de Schwann.
alteraciones metablicas: la hiperglicemia tiene como consecuencia, adems,
la alteracin funcional de un gran nmero de enzimas metablicas,
metabolitos, receptores y factores de crecimiento.
Una de las consecuencias funcionales ms importantes de la neuropata
diabtica es la disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa. Esta
disminucin es uno de los signos patolgicos ms tempranos en la neuropata
diabtica. La velocidad del impulso nervioso depende principalmente de tres
factores:
el calibre de la fibra. El calibre axonal est principalmente determinado por la
cantidad de neurofilamentos y el espacio existente entre ellos
el aislamiento de la fibra, que viene determinado por el grosor de la mielina.
la corriente que se genera en los nodos. Este factor depende del gradiente
inico generado por las bombas y del nmero de canales de Na+ dependientes
de voltaje que existan en los nodos.
Resultados de nuestro laboratorio en el modelo de neuropata diabtica
En nuestro estudio, la diabetes se indujo en los animales de experimentacin con una
inyeccin de estreptozotocina (STZ) A modo de resumen, nuestros resultados indican
que, al menos en los tres primeros meses despus de la induccin de la diabetes, la
mielina es el principal componente del nervio citico afectado en ratas, con una
reduccin en la expresin gnica de las protenas de la mielina P0 y PMP22. El hecho
de que los componentes principales del citoesqueleto (neurofilamentos y la -
tubulina) y MAG (que regula a travs de la fosforilacin de los neurofilamentos el
calibre axonal) no se modifiquen, nos hace pensar que el componente axonal en
cambio, no se ve afectado en las fases iniciales de esta neuropata. De esta manera,
podemos suponer que los cambios en la mielina preceden a los cambios en el axn en
nuestro modelo de neuropata diabtica y que la disminucin de la cantidad de ARNm
para P0 y PMP22, representa uno de los primeros indicadores del dao en el nervio en
esta enfermedad. Asimismo, podemos pensar que el dficit de conduccin del impulso
nervioso descrito en etapas tempranas de la neuropata diabtica, se debe en parte a
las alteraciones en la funcin de la mielina, consecuencia de la disminucin en la
expresin de dichas protenas.
Efecto de la progesterona en la expresin de las protenas de la mielina del
nervio citico de ratas diabticas.
Hemos comentado que en la neuropata diabtica se produce una reduccin en la
expresin gnica de P0 y PMP22. Dado que se ha demostrado que la progesterona y
sus derivados influyen en la expresin de dichas protenas se administraron dichos
esteroides con el fin de evaluar si eran capaces de revertir aquella disminucin. La
progesterona bloque la disminucin en la expresin gnica de P0 provocada por la
diabetes, sin embargo, fue incapaz de revertir el descenso en la expresin gnica de
PMP22. Por otro lado, la expresin gnica de P0 y PMP22 en ratas diabticas no se vio

alterada por el tratamiento con DHP y THP. Ya hemos comentado anteriormente que
P0 y PMP22 forman complejos en las membranas mielnicas y que la expresin de
PMP22 est profundamente influida por la de P0. No obstante y aunque la diabetes
experimental tiene un efecto similar en la expresin gnica de ambas protenas, la
progesterona nicamente afecta a la cantidad de ARNm para P0 en nuestro modelo.
A da de hoy, no existe un tratamiento especfico para la neuropata diabtica.
Todos los potenciales tratamientos an estn en fase experimental y la mayora estn
enfocados a disminuir el dao provocado por los altos niveles de glucosa en el
ambiente nervioso; los inhibidores de la aldosa reductasa o los antioxidantes son
algunos de los tratamientos en fase de experimentacin en ratas. Sin embargo,
existen pocos orientados a estimular los mecanismos endgenos de reparacin y
regeneracin. La combinacin de ambas aproximaciones teraputicas, reducir por un
lado el dao y por otro estimular los procesos de regeneracin, se presenta como la
terapia ideal para reestablecer el correcto funcionamiento del nervio. Ya hemos
sealado que la progesterona constituye un factor autocrino que participa en la
remielinizacin posterior a una lesin en el SNP (6), por lo que la estimulacin local de
la sntesis de progesterona en las clulas de Schwann podra contribuir a la
regeneracin de los nervios daados por el ambiente hiperglicmico.

Envejecimiento
La funcin de los nervios perifricos se ve afectada por el envejecimiento. Se ha
descrito que la velocidad de conduccin nerviosa es menor en sujetos ancianos que en
jvenes. Las prdidas funcionales pueden ser consecuencia de una prdida de fibras
nerviosas, de la presencia de anormalidades en la mielina y de alteraciones del tejido
conectivo y vascular de los nervios, entre otras causas. El envejecimiento tambin
afecta a la capacidad de regeneracin y de inervacin de los rganos diana, aunque
con distintos grados dependiendo de si la fibra es motora, sensitiva o autonmica.
Es posible que la prdida en la funcin del nervio perifrico se deba en parte a una
disminucin en la sntesis, metabolismo y transporte de los esteroides sexuales
asociada con la edad. Dado que los progestgenos son capaces de influir en el proceso
de mielinizacin y que la DHT modifica la expresin gnica de la P0.
Resultados de nuestro laboratorio en el envejecimiento
Estudios hechos en nuestro laboratorio confirman un descenso tanto en el nmero de
fibras totales como en las fibras mielnicas pequeas. Es ms, las alteraciones en la
mielina de ratas viejas han quedado patentes por un aumento significativo en el
nmero de fibras con un perfil irregular y en el nmero de fibras que presentan
invaginaciones mielnicas en el axoplasma. Dichas alteraciones son caractersticas en
situaciones de atrofia y degeneracin axonal, un fenmeno que ocurre durante el
envejecimiento.
Efecto de los progestgenos y de los andrgenos en el nervio citico de ratas
viejas
En los nervios de ratas viejas, el tratamiento con testosterona o con sus derivados
metablicos DHT y 3-diol no afecta a ninguno de los parmetros de la mielina
evaluados en nuestro estudio. En cambio, tanto la progesterona, como sus derivados
DHP y THP, tienen un claro efecto sobre el nmero de fibras mielnicas, su contorno y
la presencia de anormalidades en la mielina. Tambin, el grado de mielinizacin de las
fibras mielnicas pequeas se ve significativamente aumentado por el tratamiento con
progesterona, DHP y THP.
Se ha propuesto que la progesterona y sus derivados influyen en la expresin de
las protenas de la mielina a travs de dos mecanismos: la progesterona y DHP se
unen al receptor de progesterona y el complejo esteroide-receptor acta como factor
de transcripcin de las protenas de la mielina. THP sin embargo, actuara a travs de
un mecanismo independiente del receptor de progesterona y que implica su
interaccin con los receptores de membrana GABAa.
Con todos estos resultados en conjunto hemos demostrado que, tanto
progesterona, como sus derivados DHP y THP protegen al tejido nervioso perifrico de
las alteraciones morfolgicas asociadas con la edad. Las alteraciones en la mielina
constituyen uno de los factores principales en el desarrollo de las alteraciones

fisiolgicas del nervio. Es lgico pensar que la preservacin de la morfologa con el
tratamiento con progestgenos se traduzca a su vez en una mejora en la velocidad de
conduccin del impulso nervioso. No obstante, son necesarios estudios que constaten
directamente el efecto de los progestgenos sobre la alteracin en la velocidad del
impulso nervioso que ocurre durante el envejecimiento.
Como conclusin, hemos presentado evidencias que sealan a la progesterona y
sus derivados DHP y THP como agentes regeneradores en el SNP en situaciones de
lesin. Algunas de las alteraciones producidas por la diabetes y por el envejecimiento
en el nervio citico de ratas son revertidas por la administracin de progesterona o
sus derivados. De esta manera, los esteroides y en particular, los progestgenos se
revelan como factores determinantes de la funcin nerviosa en el SNP. De igual
manera, constituyen una posible diana teraputica para el tratamiento de situaciones
en las que sea necesaria una reconstruccin de la mielina y/o una regeneracin
axonal, como despus de un dao en nervios perifricos, durante el envejecimiento o
en enfermedades desmielinizantes hereditarias como la de Charcot-Marie-Tooth tipo
1a o el sndrome de Djrine-Sottas.

AGRADECIMIENTOS
Todos estos datos que hemos presentado, se encuentran publicados en diferentes trabajos de investigacin
y son parte de la Tesis Doctoral del Dr. Sergio Veiga Herreros.

BIBLIOGRAFA
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P
P
P
A
A
A
R
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I
I
I
I
I
I
I
I
I

CRECIMIENTO Y
MADURACIN
SEXUAL

La hormona de crecimiento o somatotropina (GH, growth hormone) es la hormona
adenohipofisaria ms abundante. En condiciones normales, la hipfisis humana
contiene entre 5 y 10 mg de GH, lo que supone un 10% del peso de la glndula. La GH
hipofisaria pertenece a una familia de hormonas estructuralmente relacionadas que se
encuentran codificadas por un cluster de 5 genes localizados en el brazo corto del
cromosoma 17, constituido por los genes hGH-N (que codifica la GH hipofisaria), hGH-
V (que codifica la GH variante o GH placentaria), hCS-A y hCS-B (que codifican la
misma protena, la somatomamotropina corinica) y hCS-L (que codifica la
pseudosomatomamotropina corinica). De todos ellos, el gen hGH-N es el nico que se
expresa durante el periodo postnatal. Adems, la familia de genes GH se encuentra
tambin relacionada estructuralmente con el gen de la PRL, habindose originado
todos ellos de un precursor ancestral comn.
La propia GH hipofisaria es, en realidad, un conjunto de hormonas en la que la
forma mayoritaria (aproximadamente el 90%) es una protena de 191 aminocidos y
22 kDa, denominada GH22K. El 10% restante est constituido principalmente por
una variante originada por un procesamiento alternativo del mRNA en el que se
eliminan los 45 primeros nucletidos del exn III, dando lugar a una protena de 20
kDa que presenta una supresin interna de 15 aminoacidos (GH20K). Existen,
adems, otras variantes de GH hipofisaria originadas por procesamientos alternativos
diferentes al descrito y por modificaciones posttraduccin (deamidacin,
glucosidacin, dimerizacin, oligomerizacin, etc.). El significado fisiolgico de las
distintas variantes de GH es desconocido.

REGULACIN DE LA SECRECIN DE GH
La secrecin de GH se produce de forma episdica, con mltiples picos de secrecin
separados por periodos en los que los niveles de GH son prcticamente indetectables.
El mximo de secrecin de GH se produce durante la noche, asociado a la fase de
ondas lentas del sueo. Este pico de secrecin est ms asociado al ciclo sueo/vigilia
que al ritmo luz/oscuridad y, de hecho, los individuos que duermen de da presentan
tambin la mxima secrecin de GH durante la fase de ondas lentas. El patrn de
secrecin de GH presenta un marcado dimorfismo sexual. En mujeres los picos son
ms frecuentes y de menor amplitud.

CAPTULO 16

H HO OR RM MO ON NA A D DE E C CR RE EC CI IM MI IE EN NT TO O

}o: .. Co:!o_u, `1r!o1 . .1r, }:u: J::u

La secrecin de GH est regulada fundamentalmente por 2 neurohormonas
hipotalmicas, una de carcter estimulador, la GHRH y otra de carcter inhibidor, la
somatostatina (SS o SRIF) (figura 16.1, vase captulo 9). Ambas son liberadas a la
circulacin portal de forma alternante, es decir, cuando se produce un pulso secretor
de GHRH se inhibe la liberacin de SS, y cuando aumenta la secrecin de SS
disminuye la de GHRH. Recientemente se ha descrito un nuevo pptido liberador de
GH denominado ghrelina (vase captulo 17. La ghrelina es un pptido de 28
aminocidos que es liberado por las clulas oxnticas de la mucosa gstrica y que
estimula de forma selectiva la sntesis u secrecin de GH hipofisaria actuando a travs
de receptores especficos acoplados a G
s
. Sin embargo, los ratones knockout de
ghrelina no presentan ninguna alteracin del crecimiento ni ninguna diferencia en su
fenotipo con relacin a los ratones normales.

Figura 16.1. Regulacin de la secrecin de GH

Adems de por GHRH, SS y ghrelin, la secrecin de GH est regulada por
mltiples neurotransmisores, neuropptidos, hormonas perifricas y seales
metablicas, aunque la mayor parte de ellos lo hacen de forma indirecta, modulando
la liberacin de GHRH y/o de SS. Dentro de los neurotransmisores, los ms
importantes son la noradrenalina, la acetilcolina, la dopamina y el xido ntrico. Entre
las hormonas perifricas, las ms importantes son los esteroides sexuales,
responsables del patrn dimrfico de secrecin y la IGF-1 una protena sintetizada en
el hgado capaz de inhibir la secrecin de GH actuando tanto sobre la hipfisis como
sobre el hipotlamo. Otras hormonas perifricas implicadas en el control de la
secrecin de GH son los glucocorticoides, las hormonas tiroideas y la leptina.

I0F-I
0HPH
Hgodo
Hipofisis
HipofoIomo
Ofros fejidos
diono
0H
0H
I0F-I
0HPH
Hgodo
Hipofisis
HipofoIomo
Ofros fejidos
diono
0H
0H

ACCIONES BIOLGICAS DE LA GH
A diferencia del resto de hormonas adenohipofisarias, la GH carece de un rgano
diana definido, ejerciendo sus acciones sobre mltiples tejidos. Aunque, como su
nombre indica, uno de los principales efectos de la GH es inducir el crecimiento
corporal, la GH es, en realidad, una importante reguladora de mltiples aspectos del
metabolismo celular, siendo el crecimiento nicamente una consecuencia de ellos.
efecto anabolizante. La GH estimula la sntesis proteica debido a que aumenta
la captacin celular de aminocidos, incrementa la traduccin del mRNA y
disminuye el catabolismo proteico. Estos efectos se ejercen principalmente
sobre hgado y msculo.
efecto lipoltico. La GH favorece la utilizacin de grasas como fuente de energa
y, de esta forma, estimula la lipolisis sobre todo en msculo e hgado. Como
consecuencia de este efecto lipoltico, se produce un incremento de los niveles
de FFA en plasma. Adems, la GH favorece la -oxidacin de los cidos grasos,
lo que genera un aumento de la formacin de acetil CoA. Este exceso de acetil
CoA favorece la formacin de cuerpos cetnicos, pudiendo llegar, en algunos
casos, a producirse cetoacidosis. Adems, el exceso de acetil CoA produce un
ahorro de piruvato en el ciclo del cido ctrico y estimula la neoglucognesis, lo
que favorece el efecto hiperglucemiante de la GH.
efecto hiperglucemiante. La GH produce un aumento de la glucemia debido a
que disminuye la captacin celular de glucosa, fundamentalmente en msculo
y tejido adiposo. Este efecto es en parte secundario al aumento de la lipolisis y
por lo tanto de los niveles de FFA en plasma y en parte debido a una
modulacin del nmero de transportadores GLUT por la GH. En segundo
lugar, la GH disminuye la utilizacin de la glucosa como fuente de energa al
favorecer la oxidacin de FA. Adems, la GH aumenta la liberacin de glucosa
por el hgado, debido a que incrementa la neoglucognesis (en parte tambin
secundario al aumento de la lipolisis) y antagoniza los efectos de la insulina en
msculo y tejido adiposo (pero no en hgado).
estimulacin de la proliferacin celular. La GH es capaz de actuar como un
factor mitognico en mltiples tipos celulares, entre los que se encuentran los
condrocitos del cartlago de crecimiento, clulas hemticas, clulas
musculares, etc.
estimulacin de la supervivencia celular. La GH acta como un factor de
supervivencia inhibiendo de forma directa vas proapoptticas.
estimulacin de la diferenciacin celular.
El receptor de GH pertenece a la familia de receptores de citoquinas. Su dominio
intracelular se encuentra acoplado a JAK-2. Para que se produzca la activacin del
GHR ha de producirse un proceso de dimerizacin que es inducido por la propia GH
que presenta en su secuencia dos sitios de unin al GHR (denominados sitio I y sitio
II). La unin de una molcula de GHR al sitio 1 de una molcula de GH provoca el
reclutamiento de una segunda molcula de GHR que se une al sitio II de la GH. La
formacin de este complejo trimrico produce un cambio conformacinal del dominio
intracelular del receptor que a su vez determina su fosforilacin y la fosforilacin de
JAK-2. El dominio extracelular del GHR puede sufrir un procesamiento proteoltico
dando lugar a la formacin de la protena transportadora de GH (GHBP) que acta
como almacn circulante de la hormona.

LA FAMILIA DE FACTORES DE CRECIMIENTO INSULIN-LIKE (IGFs)
Tras el descubrimiento realizado a finales de los aos 50 por un grupo de
investigadores, sugiriendo la posibilidad de que ciertas acciones hasta el momento
atribuidas de forma directa a la GH podran no ser mediadas por sta, plante la
posibilidad de que existiese un factor, que aunque dependiente de GH, fuese el
responsable directo de algunas las acciones desempeadas por la hormona. En base a
la naturaleza de los efectos biolgicos desempeados por este nuevo factor,
principalmente metablicos y muy similares a los de la insulina, se le denomin
inicialmente somatomedina, siendo posteriormente rebautizado con el nombre de

factor de crecimiento insulin-like, IGF-1 (Insulin-like growth factor-1), principalmente
debido a su homologa estructural con la propia insulina. Esta caracterstica va a
definir una nueva familia de factores de crecimiento (IGFs) que incluye los tres
ligandos identificados hasta el momento: IGF-1, IGF-2 e insulina. No obstante, a
partir de ahora al referirnos a los IGFs estaremos hablando principalmente de IGF-1 e
IGF-2. Tanto IGF-1 como IGF-2 son sintetizados en mltiples tejidos y secretados a
medida que se sintetizan, no siendo almacenados en ningn rgano tras su sntesis.
Aunque las principales acciones de IGFs son ejercidas de forma autocrina/paracrina,
no podemos olvidarnos de las desempeadas de forma endocrina (a distancia);
responsable de estas acciones es el IGF-1 circulante cuya principal fuente de sntesis
es el hgado, tal y como se ha podido demostrar tras la generacin del mutante
condicional de igf1 en ratn, modelo en el que el gen de IGF-1 ha sido selectivamente
eliminado en el tejido heptico y no en el resto de tejidos en los que se expresa. De
hecho, este mutante condicional de igf1 en hgado presenta una reduccin de
aproximadamente un 75% de los niveles de IGF-1 circulantes sricos, lo que indica a
su vez que los niveles circulantes de IGF-1 tras la liberacin de GH son generados
principalmente a expensas del IGF-1 de origen heptico. Curiosamente y a pesar de
esta importante reduccin no se ha podido observar efecto alguno sobre el desarrollo
postnatal.

Los receptores de los IGFs y sus protenas transportadoras (IGFBPs)

IGF1 es de ambos el factor ms relevante durante el periodo de vida postnatal,
mientras que IGF-2 parece jugar un importante papel principalmente a lo largo del
periodo fetal. Ambos factores ejercen sus acciones biolgicas a travs del receptor de
IGF-1 (IGF1-R), receptor que presenta una homologa con el receptor de insulina
superior al 60% en su secuencia proteica, llegando a ser sta del 85% en su dominio
tirosina-quinasa. Estructuralmente es un tetrmero, formado por 2 cadenas alfa y dos
cadenas beta unidas entre si por puentes disulfuro. Las subunidades conforman el
dominio extracelular del receptor y contienen la secuencia de reconocimiento del
ligando. Las subunidades constituyen los dominios transmembrana e intracelular
del receptor, siendo por tanto las encargadas de anclar el receptor a la membrana
celular (dominio transmembrana) y de alojar el dominio quinasa (dominio
intracelular). Una vez el ligando se une al receptor, ste se activa fosforilando a su vez
a una protena asociada al dominio intracelular denominada IRS, cuya activacin ser
fundamental en el mecanismo de transmisin de la seal (figura 16.2). El receptor
IGF-II/manosa-6-fosfato es una protena transmembrana de cadena sencilla con un
dominio citoplasmtico corto. Este segundo receptor presenta mayor afinidad por IGF-
2 y manosa-6-fosfato, y probablemente participe nicamente en el proceso de
internalizacin y degradacin de IGF-2 contribuyendo a la regulacin de los niveles
extracelulares de este factor durante el periodo de desarrollo fetal.
Las acciones de los IGFs estn reguladas a su vez por una familia de protenas
transportadoras denominadas IGFBPs (IGF binding proteins). Hasta el momento han
sido identificadas seis de ellas, y aunque todas son codificadas por genes diferentes
presentan una elevada homologa entre ellos, lo que hace suponer que proceden de un
gen ancestral comn. A diferencia de lo que ocurre con las protenas transportadoras
de otros ligandos, como las de GH (GHBPs), en las que existe una clara relacin
estructural entre sus protenas transportadoras y el receptor especfico, en la familia
de IGFs esta relacin no existe. Esta diferencia estructural entre IGF-Rs e IGFBPs
condiciona el hecho de que las protenas transportadoras presenten una alta afinidad
por los IGFs pero no por la insulina, a diferencia de los que ocurre, como ya hemos
visto anteriormente, en el caso del receptor de IGF-I. De todas las protenas
transportadoras una de las ms importantes es la IGFBP3, principal responsable de
regular los efectos biolgicos del IGF-I circulante. Esta IGFBP unida al IGF-I circulante
y la subunidad cido lbil (ALS) conforman el denominado complejo ternario. Tanto
las IGFBPs como la ALS son sintetizadas principalmente en el hgado (al igual que la
IGF-I circulante) y su sntesis depende tanto del estado nutricional como de los niveles
de GH. Como ocurre con todas las protenas transportadoras, las IGFBPs regulan la
vida media de los IGFs, as como su disponibilidad y por lo tanto su actividad

biolgica. Adems, existe tambin una importante sntesis de IGFBPs local, que
actuara regulando la biodisponibilidad del IGF-I sintetizado en los distintos tejidos
(accin paracrina).

Figura 16.2. Estructura del receptor de IGF1

PRINCIPALES ACCIONES DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO
INSULIN-LIKE
Como ya hemos adelantado, la irrupcin de los modelos animales modificados
genticamente ha permitido una mejor caracterizacin de las funciones fisiolgicas
desempeadas por estos factores. La eliminacin selectiva del gen igf1 no tejido-
especfica provoca una disminucin del tamao en los neonatos e impide su posterior
crecimiento postnatal. Sin embargo aquellos en los que tanto el gen de GH como el de
GHR fueron delecionados presentan un tamao normal en el momento del nacimiento,
lo que demuestra que IGF-1 puede ejercer su papel sobre el crecimiento fetal de forma
GH-independiente. Entre las principales acciones biolgicas desempeadas por IGF-1
podemos citar:
accin hipoglucemiente. El IGF-1 ejerce sobre el metabolismo acciones
similares a las de la insulina, aunque menos potentes. Estimula la captacin
de glucosa y la utilizacin de glucosa como fuente de energa. Estas acciones
opuestas a las ejercidas por la GH, son las responsables de lo que
antiguamente se conoca como efecto hipoglucemiante a largo plazo de la GH.
aumento de la sntesis de FFA.
estimulacin de la proliferacin celular. Al igual que ocurra con la GH, IGF-I
acta como un factor mitgenico en mltiples tipos celulares.
stimulacin de la supervivencia celular.
Por tanto, la importancia del IGF-1 no slo se ha puesto de manifiesto en la clnica
tras haber identificado individuos que presentaban delecciones parciales del gen, lo
que provoca un grave retraso del crecimiento as como sordera neurosensorial,
microcefalia y retraso mental, si no que tambin los diferentes modelos basados en
animales modificados genticamente en los que IGF-1 ha sido delecionado de forma

especfica fenocopian todo lo observado en este tipo de pacientes. Por otra parte, y
como ya hemos comentado a lo largo de este captulo, la eliminacin de la expresin
del gen de IGF-1 en hgado no muestra un fenotipo caracterstico de la ausencia total
de la hormona, aunque si un incremento de los niveles de GH, lo que sugiere que la
IGF-1 circulante no es vital para estimular el crecimiento, aunque s parece
desempear un papel importante en el sistema de retroalimentacin de la GH (figura
16.1).

BIBLIOGRAFA
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Los primeros agonistas sintticos con actividad similar a la ghrelina, los pptidos
liberadores de GH (GHRPs) y secretagogos de GH (GHSs) fueron descubiertos por
Bowers y colaboradores, a finales de los 70, seguido por la clonacin del receptor de
los GHs (GHS-R) en 1996 por Smith y colaboradores. Posteriormente, los estudios
realizados por el grupo de Kojima llevaron a la identificacin de un pptido acilado de
28 aminocidos como el ligando endgeno para el (GHS-R) al que se le denomin
ghrelina. Esta molcula posee una acilacin de la serina 3 (Ser
3
) que parece ser la
responsable de la actividad biolgica de la ghrelina, siendo la primera vez que se ha
observado esta modificacin en la fisiologa de los mamferos. La zona octanoilada es
esencial para la unin y activacin del subtipo GHS-R1a. Adems, la ghrelina tambin
se puede unir a diferentes subtipos del GHS-R o familias de receptores donde la cara
octanoilada no es necesaria. La ghrelina no acilada no posee actividad liberadora de
GH ni ninguna otra accin endocrina (figura 17.1).
El segundo ligando endgeno para los GHS se aisl tambin en el estmago de
rata. Se denomin des-Gln14-ghrelina y tiene tambin la esterificacin en el residuo 3
de la serina. Es idntica a la ghrelina excepto en una glutamina que se ha perdido en
la posicin 14, posiblemente a travs de un splicing alternativo del gen de la ghrelina.
La des-Gln14-ghrelina tiene una potencia similar a la ghrelina en cuanto a producir
un aumento en las concentraciones plasmticas de GH. Recientemente se han aislado
nuevas isoformas de la ghrelina, que dependiendo del tipo de acilacin que presenta
el residuo 3 de la serina se han clasificado en cuatro tipos distintos: ghrelina 27aa
octanoilada, ghrelina decanoilada, ghrelina 27aa decanoilada y ghrelina octanoilada.
Todas estas formas moleculares de la ghrelina estn presentes tanto en el estmago
como en el plasma de humanos.
La ghrelina se produce predominantemente en el estmago, mientras que
cantidades mucho menores se han detectado en diferentes rganos (tabla 17.1).
Aunque la mayor parte de los niveles circulantes de ghrelina provienen del estmago,
otras fuentes pueden incrementar la secrecin de la ghrelina de manera
compensatoria, ya que despus de la gastrectoma los niveles de la hormona en
plasma solo se reducen un 65%.

CAPTULO 17

R RE EG GU UL LA AC CI I N N Y Y A AC CC CI IO ON NE ES S D DE E L LA A
G GH HR RE EL LI IN NA A

TuID oqu11u:, Cu1Io: J1quz

Figura 17.1. La ghrelina es el nico pptido natural conocido en la biologa de los mamferos que posee
una acilacin de un residuo aminocido que es imprescindible para sus actividades biolgicas. Bajo la
influencia de una todava desconocida acyl-transferasa, un grupo hidroxilo de la serina en la posicin 3 de
la molcula de la ghrelina es octanoilada. Esta modificacin postranscripcional de la ghrelina es esencial
para la unin y activacin del GHS-R 1a, mediante el cual ejerce sus acciones sobre la liberacin de la GH,
sobre el balance energtico y la homeostasis de la glucosa. Aunque la principal forma activa de la ghrelina
humana es un pptido octanoilado de 28 aa, la gran mayora (8090%) de la ghrelina circulante se ha
observado que no est octanoilada. Esta ghrelina no acilada posee efectos cardiovasculares y
antiproliferativos, y parece lgico pensar que estas actividades estn mediadas por algn subtipo de la
familia de receptores que todava no se conoce. Debido a la ausencia de una informacin ms detallada
sobre la especificidad de los tejidos, la reversibilidad y las cinticas de los enzimas del proceso de des-
octanoilacin, la informacin que podemos obtener de la cuantificacin de la ghrelina plasmtica es muy
limitada, pero debera incluirse el anlisis de ambas formas.

Tabla 17.1. Distribucin de la ghrelina en los diferentes tejidos.

Organo
Tipo celular

Estmago

Clulas X/A
Hipfisis
Hipotlamo Ncleo Arcuato
Rin
Placenta Clulas cito- y sincitiotrofoblsticas
Pncreas Clulas y
Pulmn Clulas endocrinas
Esfago
Ovario Cuerpo lteo
Testculo Clulas de Leydig

H
O
ghreIino desociIodo
G
S
S
F
L S
P
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H
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Q
K
E
S
K
K
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P
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K
L
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R
ghreIino ociIodo
O
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2
)
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-CH
3
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S
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K
K
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2
COOH
R
PreproghreIino Humono (oo)
signal peptide ghrelina 3tail
1 24 117
1 511
51
5 3
~0,2 Kb ~3 Kb ~0,8 Kb
ADM 0enomico (3pZb-Zo)
cDMA (boses)
33 141
258 367 384
36 75 111
H
O
ghreIino desociIodo
G
S
S
F
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Q
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ghreIino ociIodo
O
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2
)
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3
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S
S
F
L S
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Q
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K
K
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A
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2
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R
O
OC-(CH
2
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6
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3
G
S
S
F
L S
P
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Q
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E
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K
K
P
P
A
K
L
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R
NH
2
COOH
R
PreproghreIino Humono (oo)
signal peptide ghrelina 3tail
1 24 117
1 511
51
5 3
~0,2 Kb ~3 Kb ~0,8 Kb
ADM 0enomico (3pZb-Zo)
cDMA (boses)
33 141
258 367 384
36 75 111

REGULACIN DE LA GHRELINA
El nivel de activacin del GHS-R es el parmetro decisivo para la accin de ghrelina.
La regulacin de la accin de la ghrelina involucra diferentes mecanismos que son al
menos en parte, independientes. Estos mecanismos incluyen: 1) la regulacin de la
transcripcin y traduccin del gen de ghrelina; 2) el nivel de actividad enzimtica de la
acil transferasa que es responsable de la octanoilacin de la molcula; 3) tasa de
secrecin de la ghrelina; 4) proceso enzimtico que desactiva la ghrelina circulante; 5)
posible influencia de las protenas de unin al ghrelina sobre la bioactividad de las
hormonas; 6) accesibilidad del tejido-diana (por ejemplo el transporte a travs de la
barrera hematoenceflica); 7) degradacin de la ghrelina a su paso por el hgado o el
rin; 8) concentracin circulante de ligandos endgenos adicionales u otras posibles
hormonas con reaccin cruzada; 9) la cantidad de expresin del GHS-R en el tejido
diana; 10) su sensibilidad a los mecanismos de sealizacin intracelulares.
Los niveles de ghrelina disminuyen en individuos obesos, mientras que se
incrementan en pacientes con malnutricin debido a caquexia o anorexia nerviosa.
Una excepcin es el sndrome Prader-Willi es el sndrome ms comn de obesidad
humana. Se caracteriza por una hiperfagia severa, deficiencia en GH e hipogonadismo
entre otras. En los pacientes con este sndrome los niveles de ghrelina son muy
elevados respecto a los otros tipos de obesidad. Mientras que en los diferentes
modelos de obesidad la ghrelina se correlacionaba negativamente con el ndice de
masa corporal, en los pacientes con sndrome Prader-Willi, la hiperghrelinemia parece
ser la responsable de la hiperfagia.
Por ltimo, los niveles de ghrelina se incrementan antes de la ingesta, y
disminuyen hasta valores normales tras la alimentacin, indicando que esta hormona
participa en el inicio de la ingesta.

ACCIONES DE LA GHRELINA
Ghrelina y secrecin de GH
Tanto los experimentos realizados en roedores como los ensayos clnicos, han
demostrado que la ghrelina posee una potente actividad liberadora de GH. El grupo de
Kojima realiz un ensayo para determinar la actividad liberadora de GH que
presentaba la ghrelina y determin que su potencia sobre la liberacin de GH era
comparable a la de GHRH. En estudios realizados in vivo, se ha demostrado que los
niveles plasmticos de GH se incrementan tras la administracin de ghrelina a
diferentes dosis. Este efecto estimulador de la ghrelina sobre la secrecin de GH
puede llegar a ser de 2 a 3 veces mayor que el ejercido por la GHRH. Por el contrario,
estudios in vitro han demostrado que el potencial liberador de la ghrelina sobre GH es
menor que el ejercido por la GHRH, mientras que no afecta a la secrecin de otras
hormonas hipofisarias tales como la PRL, FSH, LH, TSH o ACTH. La diferencia en los
resultados obtenidos podra explicarse ya que la GHRH es necesaria para la
proliferacin de clulas somatotropas.
Los datos obtenidos en humanos, corroboran que la ghrelina ejerce una accin
estimuladora sobre la secrecin de GH. Adems, los niveles plasmticos de la
hormona aumentan durante el ayuno, seguidos de cambios marcados en los niveles
de GH, lo cual indica que la ghrelina es responsable del incremento de los niveles de
GH durante el ayuno. Sin embargo, no existe una correlacin significativa entre los
niveles plasmticos de ghrelina y los niveles circulantes de GH o IGF-1 en un estado
normal.
La liberacin de GH ocurre mediante vas mediadas tanto por SS como por GHRH.
A pesar de que la ghrelina y el GHRH actan mediante distintos receptores, la
presencia de GHRH es necesaria para que la ghrelina ejerza su accin. La GHRH
incrementa la expresin tanto de ghrelina como del GHS-R, mientras que la
interaccin entre la ghrelina y la SS no est tan clara. En estudios realizados con
ratas Dwarf, con dficit de GH, se ha observado que la administracin central de
ghrelina incrementa la expresin de GHRH en el ncleo arcuato y SS en el ncleo
paraventricular.

Ghrelina y balance energtico
Los ensayos realizados en humanos mostraron un efecto orexignico de ghrelina. Del
mismo modo, en experimentos realizados con animales, los resultados indicaron que
la administracin de ghrelina produca adiposidad debido al incremento de la ingesta,
as como una reduccin en el gasto energtico. La actividad orexignica y adipognica
son independientes de la capacidad de liberar GH, y son mediadas por mecanismos
centrales especficos que a su vez son tambin modulados por la leptina. La
regulacin de la secrecin de ghrelina as como de sus acciones biolgicas, parecen
ser opuestas a la leptina. Sin embargo, ambos factores, podran estar involucrados en
el mismo mecanismo regulador que se ha desarrollado para informar al sistema
nervioso central sobre los diferentes estados del balance energtico.
En los humanos, los niveles circulantes de ghrelina disminuyen durante la
obesidad y la ingesta aguda, estados de un balance energtico positivo, mientras que
los niveles plasmticos se incrementan con el ayuno y pacientes con anorexia
nerviosa. En los roedores, el ayuno y la hipoglicemia incrementan los niveles de
ghrelina, mientras que la ingesta, especialmente de carbohidratos, disminuye la
secrecin de ghrelina.

Interacciones entre ghrelina y leptina: acciones opuestas en la
regulacin de la ingesta
Uno de los descubrimientos ms importantes en cuanto a regulacin de la
homeostasis metablica, ha sido la clonacin de la leptina. Los ratones que no poseen
este gen (ob/ob) o carecen de los receptores de la leptina (db/db) poseen una obesidad
mrbida y son hiperfgicos. La leptina se libera principalmente en el tejido adiposo y
una de sus principales funciones es la de informar al hipotlamo de las reservas
energticas del tejido adiposo. En el hipotlamo se encuentran diferentes
neuropptidos que actan como mediadores de las seales de adiposidad en el
sistema nervioso central, algunos de los cuales hablaremos a continuacin (figuras
17.2 y 17.3).

Figura 17.2. El ncleo arcuato (ARC) presenta dos tipos de neuronas con acciones opuestas. La activacin
de las neuronas AGRP/NPY incrementa el apetito y el metabolismo, mientras que la activacin de las
neuronas POMC/CART tiene el efecto opuesto. Estas neuronas se conectan con un segundo grupo de
neuronas en otros centros del cerebro, y as las seales se transmiten a travs del tracto solitario hasta el
cuerpo. Muchas de las hormonas reguladoras del apetito funcionan a travs del ARC, aunque tambin
pueden ejercer efectos directos sobre el tracto solitario y otros ncleos del cerebro.

AgRP/NPY
POMC/CART
ShreIinu
Leptinu
InsuIinu
PYY
+
+
-
-
Suciedud
AgRP/NPY
POMC/CART POMC/CART
ShreIinu
Leptinu
InsuIinu
PYY
+
+
-
-
Suciedud

Figura 17.3. Mecanismos de accin de ghrelin y su interaccin con la leptina.

Diferentes estudios han sugerido que el neuropptido Y (NPY) es esencial para la va
de sealizacin de la leptina. La administracin central de este neuropptido mimetiza
los efectos de la deficiencia de leptina, entre los que se incluyen la hiperfagia, la
disminucin de la termognesis en el tejido adiposo pardo y la resistencia a insulina
hiperinsulinmica. Adems, la leptina inhibe la expresin de NPY en el ncleo arcuato
y la administracin de NPY reduce la hiperfagia y la obesidad de los ratones ob/ob,
indicando que la leptina, para ejercer sus acciones requiere la sealizacin de NPY.
Las melanocortinas (MC) como la hormona estimuladora de melanocitos (MSH-
o), junto con otras seales tales como la hormona liberadora de corticotropina (CRH),
hormona liberadora de tirotropina (TRH), transcrito regulado por cocana y
anfetamina (CART) y la interleuquina-1 (IL-1|) crean un balance energtico negativo.
La sntesis neuronal de estos pptidos se incrementa en respuesta al incremento de la
seal de adiposidad en el cerebro. Las MC son pptidos que derivan de la forma
precursora pro-opiomelanocortina (POMC) y ejercen sus efectos mediante la unin a
los miembros de la familia de receptores de MC. Los agonistas sintticos para los
receptores de MC supriman la ingesta, mientras los antagonistas sintticos
producan el efecto contrario. El pptido relacionado con Agouti (AgRP) hipotalmico
se localiza en el ncleo arcuato y se incrementa por el ayuno y por la deficiencia de
leptina, indican que los antagonistas de los receptores de MC son muy importantes en
la regulacin del peso corporal, y de acuerdo con su papel como molcula anablica,
AgRP provoca hiperfagia. Por otro lado, la MCH se sobreexpresa en los ratones ob/ob
Meurono
MPY/AgPP
Meurono
POMC
Expresion
MPY/AgPP
Expresion u-MSH
MPY AgPP
8Ioqueo de Io union
de o-MSH o MC-P
Acfividod de Ios vos
onorexigenicos de MC
Ingesfo
Ingesfo Obesidud
NcIeo
Arcuuto
-
+
Expresion de ghreIino en eI esfomogo
Ayuno Ingestu
Accion de ghreIino en eI hipofoIomo
Leptinu
-
-
+
+
Meurono
MPY/AgPP
Meurono
POMC
Meurono
POMC
Expresion
MPY/AgPP
Expresion u-MSH
MPY AgPP
8Ioqueo de Io union
de o-MSH o MC-P
Acfividod de Ios vos
onorexigenicos de MC
Ingesfo
Ingesfo Obesidud
NcIeo
Arcuuto
--
++
Expresion de ghreIino en eI esfomogo
Ayuno Ingestu
Accion de ghreIino en eI hipofoIomo
Leptinu
--
--
++
++

y durante el ayuno. La administracin intracerebroventricular de MCH estimula la
ingesta, y el ratn knockout de MCH (mch
-/-
) presenta una disminucin de la masa
corporal e hipofagia.
Se sabe que las clulas inmunorreactivas para la ghrelina se localizan en el ncleo
arcuato del hipotlamo, as como en el estmago. En el hipotlamo, la expresin de
GHS-R colocaliza con neuronas que expresan NPY, SS, GHRH y POMC. Se ha descrito
que la ghrelina incrementa la expresin del ARNm de NPY y AgRP. Por tanto, todos
estos resultados parecen indicar que el efecto orexignico de la ghrelina debe estar
mediado por NPY/AgRP, que a su vez activaran los mecanismos orexignicos
involucrados en la regulacin de la ingesta y del peso corporal. Recientemente,
tambin se ha comprobado que la ghrelina, adems de incrementar la ingesta, posee
la capacidad de disminur la actividad locomotora en los roedores (figura 17.3).
Se ha demostrado que existe una interaccin entre la leptina y la ghrelina, ambas
tienen acciones contrarias (la ghrelina es orexignica mientras que la leptina es
anorexignica) y ambas regulan de manera opuesta la expresin de NPY/AgRP. El
efecto saciante de la leptina es abolido por la coadministracin de ghrelina, lo que
demuestra sus acciones antagnicas; y en las ratas Zucker, que poseen una
resistencia parcial a la leptina, el efecto de la ghrelina es mayor, lo que indica que
cuando la actividad de la leptina disminuye, los efectos de la ghrelina son ms
potentes. En este sentido, estudios recientes realizados en nuestro laboratorio han
demostrado que ambos factores regulan tambin de manera diferencial la expresin
del ARNm de GHS-R en el ncleo arcuato, ya que la ghrelina estimula la expresin de
su receptor, mientras que la leptina inhibe la expresin del GHS-R (figura 17.4). Por
tanto, parece que in vivo, estas dos hormonas interactan a nivel hipotalmico, ms
concretamente en el ncleo arcuato, regulando de manera opuesta tres factores
orexignicos: NPY, AgRP y GHS-R.

Figura 17.4. A y B. Incremento de la expresin del ARNm de NPY y AgRP tras la administracin de
ghrelina. C. La leptina disminuye la expresin del ARNm del GHS-R en el ncleo arcuato del hipotlamo,
mientras que el ayuno incrementa la expresin del receptor. D. La ghrelina incrementa los niveles de
expresin del GHS-R en el ncleo arcuato.

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*

Otras acciones de la ghrelina.
Adems de sus acciones sobre la secrecin de GH y el balance energtico, la ghrelina
estimula la motilidad y secrecin cida gstrica. Pero esta hormona posee diferentes
acciones en los distintos tejidos donde se ha localizado. Tanto el ARNm de la ghrelina
como su receptor se expresan en carcinomas tiroideos medulares y en todos los tipos
de adenomas pituitarios, con una expresin diferente dependiendo del tipo,
sugiriendo que la sntesis local de la ghrelina puede tener una funcin autocrina-
paracrina en la liberacin de hormonas pituitarias. Tambin son productores de
ghrelina los tumores del estmago y el intestino, as como hiperplasias
neuroendocrinas celulares, lo que representa un modelo clnico que podra clarificar
el impacto de la hipersecrecin de la ghrelina sobre funciones endocrinas y no
endocrinas. La expresin de la ghrelina en clulas B y T humanas y en neutrfilos
parecen indicar que la ghrelina posee alguna funcin biolgica sobre el sistema
inmune. La ghrelina localizada en la placenta podra estar involucrada en el
crecimiento y la maduracin fetal. Tambin se ha observado la expresin testicular de
la ghrelina, ms concretamente en las clulas de Leydig, y se ha demostrado que esta
hormona inhibe la secrecin testicular de testosterona, regulando la expresin de
diferentes protenas reguladoras de los esteroides. En el ovario, la ghrelina parece
estar implicada en las funciones ovricas a lo largo del ciclo estral y durante la
gestacin. Por ltimo, se ha observado que la ghrelina ejerce diferentes efectos sobre
el sistema cardiovascular, mejorando la disfuncin endotelial y ventricular (figura
17.5).

Figura 17.5. Vas por las que la ghrelina puede ejercer sus funciones. La ghrelina producida en el
estmago o el intestino puede ser transportada por el torrente sanguneo hasta circuitos neuronales
especficos del hipotlamo o el tronco cerebral, que regulan tanto la ingesta como el gasto energtico.
Todava se desconoce si la ghrelina puede atravesar la barrera hematoenceflica. Durante el transporte
sanguneo, las lipoprotenas de alta densidad (HDLs) y otras protenas como la albmina pueden unirse a
la ghrelina. Sin embargo, la ghrelina puede actuar activando el sistema nervioso vago, como resultado de
una sealizacin autocrina o paracrina a nivel del estmago. Los GHS-Rs se expresan en los nervios
gstricos del sistema vago, y la vagotoma antagoniza algunos de los efectos de la ghrelina sobre el balance
energtico.

HipotIumo
TuIIo cerebruI
SNC
HPA
HPT
Tegido
udiposo
Nervio
Vugo
CircuIucin
sunguneu
ShreIinu
HDL
ShreIinu
HDL
0hreIino
Estmugo
HipotIumo
TuIIo cerebruI
SNC
HPA
HPT
Tegido
udiposo
Nervio
Vugo
CircuIucin
sunguneu
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HDL
ShreIinu
HDL
0hreIino
Estmugo
HipotIumo
TuIIo cerebruI
SNC
HPA
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udiposo
Nervio
Vugo
CircuIucin
sunguneu
ShreIinu
HDL
ShreIinu
HDL
0hreIino
Estmugo

PERSPECTIVAS FARMACOLGICAS Y CLNICAS.
Ya que la GH debe ser administrada mediante inyeccin o inhalacin, los agonistas de
ghrelina han ofrecido promesas para el desarrollo de algn frmaco ms conveniente
de tipo oral que contenga un agente que estimula de forma endgena la GH.
Investigaciones clnicas han investigado la capacidad de los agonistas de la ghrelina
para liberar GH de manera GHRH-independiente. Es importante decir que los GHSs y
tal vez la ghrelina pueden tratar fallos cardacos e hipertensin. Los receptores de la
ghrelina fueron identificados recientemente en canceres humanos, y los agonistas de
la ghrelina pueden tener acciones anti-proliferativas, y en algunos casos, los
antagonistas de la ghrelina podran ser beneficiosos.
Desde que se sabe que la ghrelina es una molcula que estimula el apetito en
roedores y humanos, parece claro que un antagonista de la hormona podra tener
claras implicaciones sobre el balance energtico, sobre todo en los pacientes con el
sndrome Prader-Willi. Aunque tambin cabra la posibilidad de que al estimular la
secrecin de GH, un antagonista de la ghrelina se utilizara en el tratamiento de la
acromegalia, hoy en da ya existen otros frmacos efectivos para este fin.

BIBLIOGRAFA
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La reproduccin es la funcin biolgica clave que asegura la supervivencia de las
diversas especies. En mamferos, los sistemas de control de la funcin reproductora
son altamente sofisticados y presentan distintos niveles de organizacin funcional,
englobando desde seales neuroendocrinas y hormonas sistmicas a factores
producidos localmente. La adquisicin de la capacidad reproductora completa y del
fenotipo masculino o femenino adulto a partir de la pubertad es el resultado final de
una serie concatenada de eventos de desarrollo que se integran en el proceso de
diferenciacin sexual.
La diferenciacin sexual se inicia con la determinacin del sexo cromosmico,
responsable de la diferenciacin gonadal en sentido masculino o femenino. A la
identificacin inicial de la regin del cromosoma Y determinante de la diferenciacin
de la gnada en testculo le sigui de la clonacin del gen SRY. En la actualidad, se
han caracterizado un conjunto de factores de trascripcin (SF-1, GATA-4, WT-1, entre
otros) responsables de la expresin temprana de SRY, que a su vez permite la
translocacin al ncleo del factor SOX-9 y la expresin de otros factores
determinantes del testculo, responsables ltimos de la diferenciacin testicular. Del
mismo modo, aunque inicialmente se consideraba que la diferenciacin gonadal en
sentido femenino era una ruta defectiva activada en ausencia de SRY, actualmente se
han identificado factores esenciales para la diferenciacin ovrica, tales como WNT-4
y DAX-1.
Una vez definida la diferenciacin gonadal, la secuencia subsiguiente de procesos
de diferenciacin sexual es completamente dependiente de seales hormonales. As, la
secrecin por el testculo fetal de testosterona y hormona anti-Mlleriana (AMH) es
responsable de la diferenciacin genital en sentido masculino, mientras que la
ausencia de estas hormonas determina el desarrollo de genitales femeninos. Del
mismo modo, la diferenciacin sexual de las estructuras cerebrales responsables del
control neuroendocrino de la reproduccin y del comportamiento sexual tiene lugar
durante periodos tempranos (crticos) del desarrollo por accin de hormonas
(esteroides sexuales) secretados por las gnadas. Esto hace que la diferenciacin
sexual sea potencialmente sensible a la accin de compuestos exgenos con actividad
disruptora endocrina, que pueden resultar en efectos adversos que se manifiestan con
carcter diferido (ver ms adelante).

CAPTULO 18

A AC CT TU UA AL LI IZ ZA AC CI IO ON NE ES S E EN N E EN ND DO OC CR RI IN NO OL LO OG G A A
D DE E L LA A R RE EP PR RO OD DU UC CC CI I N N

uDuI Du-5D1

La pubertad marca la transicin hacia el periodo adulto de la funcin
reproductora. sta debe ser entendida no como un evento puntual sino como una
secuencia de acontecimientos que conducen a la activacin completa del eje
reproductor y la adquisicin de la capacidad reproductora. Considerando la alta
frecuencia de alteraciones en la pubertad (pubertad precoz, retraso puberal, ausencia
de pubertad) y su importancia funcional, la caracterizacin de los mecanismos
moleculares responsables de la activacin puberal ha concitado un gran inters en los
ltimos aos. As, est bien caracterizado que la llegada de la pubertad se asocia a la
activacin del generador hipotalmico de pulsos de GnRH (gonadotropin-releasing
hormone), neuropptido con capacidad de estimular la secrecin de ambas
gonadotropinas (LH y FSH) hipofisarias (vanse captulos 11 y 12). Esta activacin
peripuberal es el resultado de un fenmeno concertado de represin de seales
inhibidoras centrales (por ej. GABA) y la activacin de circuitos activadores (por ej.
neuronas glutamatrgicas y noradrenrgicas, entre otras). Adems de este control
trans-sinptico, ms recientemente se ha puesto de manifiesto la importancia del
control de las neuronas GnRH por factores derivados de la glia, tales como TGF y
neurorregulinas. Ms aun, los anlisis de cambios globales de la expresin de genes y
protenas en el hipotlamo a lo largo de la pubertad, mediante tcnicas genmicas y
protemicas, han permitido ya la identificacin de nuevos factores, EAP-1 (enhanced
at puberty-1) y TTF-1, potencialmente implicados en el inicio de la pubertad.
Finalmente, observaciones clnicas (cuadros familiares de hipogonadismo
hipogonadotropo) y experimentales (modelos genticamente manipulados) han
posibilitado identificar muy recientemente el papel del sistema KiSS-1/GPR54 en la
activacin puberal y la regulacin funcional del eje neuroendocrino de la reproduccin
(ver punto 4 de este captulo).
Una vez alcanzada la etapa adulta, la funcin del eje neuroendocrino de la
reproduccin, definido por tres niveles bsicos de organizacin: el hipotlamo (GnRH),
la hipfisis (LH y FSH) y las gnadas, se encuentra bajo el control preciso de una
larga serie de seales hormonales perifricas, entre las que destacan los propios
productos de secrecin gonadal: esteroides sexuales y pptidos (tales como inhibinas).
Los circuitos de control feed-back en los que se integran estos factores son bien
conocidos y han sido analizados en detalle en diversos textos. Ms recientemente, se
ha iniciado la caracterizacin de las seales neuroendocrinas responsables del control
integrado de la reproduccin y otras funciones biolgicas relevantes; entre otras, los
sistemas de control del balance energtico y el peso corporal.

CONTROL INTEGRADO DEL BALANCE ENERGTICO Y LA FUNCIN
REPRODUCTORA
La existencia de una estrecha relacin entre la magnitud los depsitos energticos del
organismo y la capacidad reproductora es conocida desde la antigedad (figura
18.1)(vase captulo). En la dcada de los 70, diversas observaciones epidemiolgicas
y experimentales permitieron a Frisch proponer la existencia de un umbral de peso o
masa crtica corporal necesaria para la activacin puberal y el posterior
mantenimiento de la capacidad reproductora. No obstante, las seales responsables
del control integrado de la funcin reproductora y el balance energtico
permanecieron en gran medida desconocidas hasta la identificacin en 1994 de la
hormona de origen adiposo leptina.
La leptina es una hormona secretada por el tejido adiposo blanco que juega un
papel clave en el control a largo plazo del peso corporal, actuando como factor que
sealiza la magnitud de los depsitos grasos a los centros hipotalmicos de control de
la ingesta. Sin embargo, muy pronto tras su clonacin, se hizo evidente que las
acciones biolgicas de la leptina no se circunscriben al mero control del balance
energtico, y se extienden a la regulacin de diversos sistemas neuroendocrinos.
Entre stos, se ha demostrado que la leptina es una seal esencial en el control
neuroendocrino de la funcin reproductora, como lo demuestra la presencia de graves
alteraciones de la reproduccin en modelos animales (ratones ob/ob y db/db, ratas
Zucker) y humanos de insuficiencia funcional de leptina. As, la leptina operara como
integrador neuroendocrino que ejerce una accin permisiva (o estimuladora) sobre el

generador hipotalmico de pulsos de GnRH permitiendo, en presencia de depsitos
grasos adecuados, el correcto desarrollo puberal y una correcta funcin reproductora
en la edad adulta. Anlisis posteriores han permitido caracterizar en detalle el modo
de accin de la leptina sobre el eje neuroendocrino de la reproduccin, que engloba
efectos a distintos niveles del eje, no slo de naturaleza estimuladora sino tambin
inhibitoria. Entre estos ltimos, se ha demostrado que la leptina puede inhibir
directamente la funcin esteroidognica testicular, lo que contribuira al cuadro de
hipogonadismo observado en formas extremas de obesidad (figura 18.1).

Figura 18.1. Representacin esquemtica del modo de accin de leptina a distintos niveles del eje
neuroendocrino de la reproduccin. En niveles fisiolgicos de leptina, el efecto predominante es una accin
estimuladora/permisiva sobre el generador de pulsos GnRH. Adicionalmente se han descrito acciones
directas sobre la secrecin hipofisaria de gonadotropinas, y efectos directos a nivel gonadal. En el esquema
se indica la capacidad de leptina de inhibir la secrecin basal y estimulada de testosterona por el testculo,
lo que podra justificar, en parte, los efectos inhibitorios de la funcin reproductora en situaciones de clara
hiperleptinemia, tales como formas extremas de obesidad.

GHRELIN Y FUNCIN REPRODUCTORA
A pesar del papel relevante de la leptina en el control integrado del balance energtico
y la funcin reproductora, es altamente probable que otros integradores
neuroendocrinos cooperen con aquella en esta funcin coordinada. Entre otros,
ghrelin es un firme candidato. La hormona ghrelin fue inicialmente identificada en
1999 como el ligando endgeno del receptor de los secretagogos de la GH (vase
captulo 17). Esta hormona es un pptido de 28 amino cidos, con una modificacin
esencial (octanoilacin) en el residuo 3 de serina, que es producida primariamente en
estmago. A pesar de su identificacin inicial en el contexto del control de la secrecin
de GH, un nmero creciente de evidencias experimentales indican que ghrelin
participa en la regulacin de un nmero muy diverso de funciones biolgicas, que
incluyen el control de la ingesta, en el que ghrelin operara como una hormona
orexignica (estmulo de la ingesta). Es destacable que los niveles circulantes de
ghrelin se correlacionan negativamente con el ndice de masa corporal, por lo que se
ha propuesto que ghrelin constituye una seal de dficit energtico que contribuira a
la activacin de los centros de control de la ingesta. Ms aun, el anlisis comparativo
de las acciones de leptina (seal de suficiencia energtica) y ghrelin en el balance
+
+
+
-
+
LH FSH
SnRH
WAT
+
-
+/-
-
T
HipotIumo
Hipfisis
TestcuIo
Ieptinu
+
+
+
-
+
LH FSH
SnRH
WAT
+
-
+/-
-
T
HipotIumo
Hipfisis
TestcuIo
Ieptinu

energtico demuestra acciones opuestas de estas seales, definiendo un sistema dual
(yin-yang) de control del peso corporal.
Dadas sus acciones en el control de la ingesta y otros ejes neuroendocrinos (GH),
y considerando las acciones de otros integradores neuroendocrinos (tales como la
leptina) en el control de la reproduccin, en nuestro laboratorio hemos analizado la
posible implicacin de ghrelin en control de distintos aspectos de la funcin
reproductora. Nuestros resultados indican que ghrelin y su receptor funcional (GHS-R
tipo 1a) se expresan en el testculo y el ovario, tanto humano como de rata, bajo la
regulacin de seales hormonales relevantes tales como gonadotropinas hipofisarias
(LH: control de ghrelin; FSH: control de GHS-R1a) y el propio ligando (control de GHS-
R1a). El patrn celular de expresin de ghrelin tanto en testculo como en ovario es
altamente especfico. En testculo, ghrelin se expresa de modo altamente selectivo en
clulas de Leydig (responsables de la secrecin de andrgenos) en avanzado estado de
diferenciacin, mientras que en el ovario ghrelin se localiza en cuerpo lteo y clulas
hiliares (tambin llamadas clulas de Leydig del ovario). El hecho que la expresin de
ghrelin en clulas de Leydig est asociada al grado de diferenciacin y estado
proliferativo puede presentar interesantes implicaciones funcionales, habida cuenta
los posibles efectos de ghrelin sobre proliferacin celular. De hecho, datos recientes de
nuestro grupo indican que ghrelin inhibe la actividad proliferativa de las clulas de
Leydig inmaduras lo que sugiere que la adquisicin de la expresin de ghrelin durante
su maduracin podra contribuir al arresto mittico de las clulas de Leydig en
avanzado estado de diferenciacin.
Adems de sus acciones gonadales, diversos datos experimentales apuntan que
ghrelin podra operar a otros niveles del sistema reproductor. As, ghrelin inhibe la
secrecin pulstil de LH en modelos animales gonadectomizados (rata y mono), y
reduce la accin estimuladora de GnRH a nivel hipofisario. Por otra parte, ghrelin se
expresa en placenta y se ha demostrado que ejerce un efecto inhibitorio sobre el
desarrollo embrionario temprano. Adicionalmente, experimentos recientes de nuestro
laboratorio indican que la administracin crnica de ghrelin podra reducir el
rendimiento gestacional (nmero de cras por camada) y afectar negativamente el
desarrollo puberal en el macho. En su conjunto, ghrelin (como seal de insuficiencia
energtica) podra operar, en cooperacin con otras seales relevantes tales como la
leptina, en la integracin neuroendocrina del balance energtico y la funcin
reproductora (figura 18.2).

NUEVAS SEALES EN EL CONTROL DE LA REPRODUCCIN:
SISTEMA KiSS-1/GPR54
Aunque nuestro conocimiento de los mecanismos y seales implicados en el
control de la funcin reproductora ha avanzado considerablemente en las ltimas
dcadas, el alto grado de sofisticacin de los sistemas neuroendocrinos de control de
la reproduccin justifica esfuerzos adicionales en la caracterizacin de los mismos. En
este mbito, se ha identificado muy recientemente el papel relevante del sistema
KiSS-1/GPR54 en el control de la funcin reproductora, en un claro ejemplo de
sinergismo entre investigacin bsica y clnica.
El sistema KiSS-1/GPR54 fue originalmente caracterizado en el mbito de la
biologa de tumores. El gen KiSS-1 se identific como gen supresor de metstasis,
habida cuenta sus niveles de expresin (elevados en formas no invasivas) eran muy
bajos o indetectables en formas muy invasivas de melanoma. Ms adelante, se
identific que el gen KiSS-1 codificaba una serie de pptidos relacionados (llamados
kisspeptinas), entre ellos la metastina o kisspeptina-54, generados por procesamiento
proteoltico de un precursor comn. Los pptidos KiSS-1 actan a travs de un
receptor acoplado a protenas G llamado GPR54. Las acciones antimetastticas de
KiSS-1 se han demostrado en diversos tipos de tumores. Antes de finales de 2003, no
existan datos publicados sobre la posible relacin entre el sistema KiSS-1 y la
funcin reproductora.

Figura 18.2. Representacin esquemtica del posible modo de accin de ghrelina en el control de la
funcin reproductora. Se identifican dos sistemas diferenciados: las acciones de la ghrelina sistmica
(principalmente derivados del estmago) y las acciones de la ghrelina local (producida en las gnadas). La
ghrelina sistmica actuara como seal de insuficiencia energtica y operara como modulador
predominantemente negativo a distintos niveles del eje hipotlamo-hipofiso-testicular, incluyendo acciones
inhibitorias directas sobre la esteroidognesis. En testculo, la ghrelina local actuara como regulador de
funciones testiculares relevantes, tales como proliferacin de clulas de Leydig y control de expresin de
genes clave (por ej. SCF) en la funcin testicular.

Dos publicaciones aparecidas en esas fechas evidenciaron, no obstante, que el
sistema KiSS-1 parece jugar un papel muy relevante en el control de la funcin
reproductora. As, mutaciones y deleciones inactivantes del gen GPR54 en humanos
se asociaban a hipogonadismo hipogonadotropo y modelos de ratones knockout del
gen GPR54 exhiban un fenotipo anlogo de insuficiencia reproductora. Estos trabajos
apuntaban una funcin, previamente insospechada, del sistema KiSS-1/GPR54 en el
control del desarrollo y la regulacin del sistema reproductor. No obstante, ms all
de estas observaciones, las implicaciones fisiolgicas de este sistema en el mbito de
la reproduccin y su papel en el control del eje gonadotropo eran completamente
desconocidas.
En este contexto, hemos iniciado recientemente en nuestro laboratorio el anlisis
de la expresin hipotalmica de los genes KiSS-1 y GPR54 a lo largo del desarrollo
postnatal y su regulacin por seales hormonales relevantes. Igualmente, hemos
acometido la evaluacin de los efectos de la administracin aguda y crnica del
pptido KiSS-1 (kisspeptina-10) sobre la secrecin de gonadotropinas y la activacin
del eje reproductor en la pubertad. Nuestros datos demuestran que la expresin
hipotalmica de los genes KiSS-1 y GPR54 cambia a lo largo del desarrollo, con
niveles mnimos en el periodo juvenil-prepuberal y mximos entorno a la pubertad.
Por otra parte, la expresin hipotalmica de KiSS-1 y GPR54 es regulada por seales
gonadales (estrgenos y andrgenos). En trminos de funcin, la administracin
aguda de KiSS-1 estimula muy potentemente la secrecin de LH (dosis eficaz (EC)-50
in vivo icv: 4 pmol) y FSH (EC-50 in vivo icv: 400 pmol), en un efecto que depende
de GnRH, pero es independiente de amino cidos excitatorios, xido ntrico y leptina.
Igualmente, la administracin crnica de KiSS-1 en ratas hembras inmaduras indujo
la activacin precoz del eje reproductor en la pubertad, estimado en trminos de
apertura vaginal, niveles circulantes de estrgenos y LH y peso de tero (figura 18.3).
LH
FSH
SnRH
+
+
ShreIinu
-
HipotIumo
Hipfisis
Sonudus
-
-
SISTEMICO LOCAL
LC
ST
ST
LC
LC
-
SCF
-
T
TestcuIo
LH
FSH
SnRH
+
+
ShreIinu
-
HipotIumo
Hipfisis
Sonudus
-
-
SISTEMICO LOCAL
LC
ST
ST
LC
LC
-
SCF
-
T
TestcuIo

En resumen, nuestros datos sustancian un importante papel del sistema KiSS-
1/GPR54 en el control de la llegada de la pubertad y la regulacin funcional del eje
reproductor en la edad adulta.

DISRUPTORES ENDOCRINOS Y FUNCIN REPRO-DUCTORA
Como se ha enumerado en secciones previas, la adquisicin de una funcin
reproductora normal en la edad adulta es el resultado de una compleja secuencia de
eventos de diferenciacin, as como de la accin concertada de diversas seales
hormonales en distintas etapas del desarrollo. Un nmero creciente de observaciones
epidemiolgicas y experimentales sugieren que la salud reproductora de humanos y
distintas especies animales (salvajes) ha sufrido un deterioro considerable en las
ltimas dcadas. Como posibles factores etiolgicos de estas tendencias (aumento de
infertilidad masculina y femenina, incremento del nmero de malformaciones
genitales, disminucin de la funcin espermatognica y alteraciones crecientes de la
pubertad) se ha apuntado la contribucin de toda una serie de compuestos
ambientales con actividad hormonal (agonista, antagonista) denominados disruptores
endocrinos.

Figura 18.3. Efectos de la administracin crnica de KiSS-1 sobre diversos ndices de activacin puberal
del eje reproductor en ratas hembra inmaduras. En los paneles de la izquierda se muestran los datos de
apertura vaginal (% frente al nmero total de animales por grupo) en ratas tratadas con vehiculo o KiSS-1.
Adicionalmente, en los paneles de la derecha se muestran los valores de peso corporal y tero, y los niveles
de LH y estrgenos en ratas tratadas con vehculo o KiSS-1. La administracin de 1 nmol KiSS-1 cada 12-h
entre los das 26-31 de edad indujo apertura vaginal en 75% de las hembras en el da 31. ** P<0.01 vs.
grupo inyectado con vehculo (Student t-test).

Se define como disruptor endocrino (DE) a cualquier sustancia qumica, exgena
al organismo animal o humano, que posee actividad hormonal o antihormonal y que,
actuando como agonistas o antagonistas de factores hormonales endgenos, puede,
aisladamente o en combinacin con otras sustancias, alterar la homeostasis del
sistema endocrino, produciendo consecuentemente un efecto adverso sobre el
organismo o su progenie. De entre el conjunto de DEs, el mejor caracterizado es el de
las sustancias con actividad estrognica, denominadas genricamente
xenoestrgenos. Si bien el nmero de DEs potenciales con actividad estrognica es
muy elevado, y distintos estudios experimentales in vivo e in vitro han demostrado
que, a altas dosis, diversos xenoestrgenos pueden alterar el desarrollo y/o funcin
del sistema reproductor, no se disponen de pruebas concluyentes que demuestren
que el deterioro de la funcin reproductora en diversas especies sea achacable a la
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
V
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vehcuIo kiSS-1 vehcuIo kiSS-1

exposicin, habitualmente en concentraciones bajas (ambientales), a estos
compuestos exgenos. Esto es debido en parte al hecho de que los efectos esperables
de la exposicin a DEs pueden aparecer con carcter diferido o trans-generacional, a
que no se conocen con precisin los mecanismos moleculares de accin de estos
compuestos, y a que no se disponen de bio-marcadores adecuados de exposicin y
efecto de DEs. La caracterizacin de estos parmetros es relevante, habida cuenta la
posible exposicin a diversos DEs se produce habitualmente en forma de mezclas
complejas, donde se han descrito sinergismos y sumaciones de sus efectos biolgicos.
Haciendo uso de modelos animales (rata) de exposicin a compuestos estrognicos
en el periodo crtico de diferenciacin sexual del hipotlamo, en nuestro laboratorio
hemos abordado recientemente la identificacin de posibles bio-marcadores de
exposicin y la caracterizacin de los mecanismos moleculares de accin de
sustancias con actividad estrognica a nivel de la unidad hipotlamo-hipofisaria (HP).
Entre otros, nuestros resultados muestran que la estrogenizacin neonatal induce un
incremento persistente de la expresin hipotalmica del gen del receptor de la
progesterona, y una disminucin de los niveles de mRNA de KiSS-1. Este ltimo
fenmeno podra asociarse al dficit funcional del eje reproductor que se observa tras
la estrogenizacin neonatal. Del mismo modo, la exposicin a altos niveles de
estrgenos en periodos crticos induce una elevacin duradera de los niveles
hipofisarios de expresin de TERP-1 (una forma truncada del receptor de estrgenos-
que acta como dominante negativo de los receptores y nativos). Finalmente,
mediante tcnicas de screening de expresin diferencial (differential display), hemos
identificado un nmero limitado de genes, entre ellos los de y globina, cuya
expresin hipofisaria aumenta tras la estrogenizacin neonatal. El anlisis de los
perfiles de expresin de estos genes nos permitir la identificacin y caracterizacin, a
nivel de la unidad HP, de nuevos bio-marcadores de exposicin a compuestos
estrognicos en etapas crticas de la diferenciacin sexual. Estos biomarcadores nos
permitirn analizar el impacto sobre la unidad HP de compuestos con actividad
disruptora endocrina, con especial atencin a los efectos de bajas dosis y mezclas.

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La pubertad se define como el periodo de transicin entre la infancia y la adultez. En
el tienen lugar cambios fsicos, psicolgicos, funcionales y psicosociales. Durante este
periodo aparecen y desarrollan los caracteres sexuales secundarios, se adquiere la
capacidad reproductora y la talla final despus de un periodo de aceleracin del
crecimiento longitudinal llamado estirn puberal.
El periodo puberal se inicia por una serie de eventos que tienen lugar en el
sistema nervioso central sin el concurso de las gnadas. Dicho comienzo se asocia a
un aumento en la produccin y liberacin pulstil de la hormona GnRH. Aunque el
mecanismo ntimo que produce el aumento de liberacin de la citada hormona no se
conoce completamente, son necesarios cambios en la comunicacin transinaptica y
activacin de la va glia-neurona. En la iniciacin de la pubertad participan neuronas
que utilizan aminocidos como neurotransmisores actuando unos como
estimuladores y otros como inhibidores Modificaciones en los tonos nerviosos
glutamaergicos y gabaergicos a nivel del hipotlamo pueden jugar un papel
importante en la iniciacin de la pubertad.
Durante mucho tiempo se ha considerado que el comienzo de la pubertad en la
mujer, pero tambin el mantenimiento de la funcin gonadal requieren de un peso
corporal determinado y ms concretamente un determinado nivel de masa grasa
corporal. Con el objetivo de profundizar en este aspecto y aprovechando el
descubrimiento y caracterizacin de la leptina hormona producida exclusivamente por
el tejido adiposo, nuestro grupo estudi la relacin entre el aumento de masa grasa y
el comienzo de la pubertad tanto en nias como en nios. Pudimos observar que los
valores de leptina circulante son mas elevados en nias que en nios desde la
primera infancia y que en ambos sexos se produce una elevacin de las
concentraciones de la leptina poco antes del aumento de los valores circulantes de las
gonadotropinas, lo que confirmara el papel de la grasa y su producto la leptina como
posible iniciador de la funcin gonadal en ambos sexos.

CARACTERSTICAS DE LA PUBERTAD
La primera manifestacin del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del botn
mamario (telarquia) que tiene lugar en los pases de nuestro entorno alrededor de los

CAPTULO 19

L LA A P PU UB BE ER RT TA AD D Y Y S SU US S T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S

T1ru1no `. u1r1u-u_o1

11 aos. Aproximadamente de dos a dos y medio aos despus tiene lugar la primera
menstruacin, esto es la menarquia. En los nios, es el aumento del volumen
testicular a valores iguales o superiores a los 4 ml lo que define el comienzo de la
pubertad, este evento tiene lugar aproximadamente a los 12 aos.
Existe una estrecha relacin entre el grado de desarrollo puberal y el comienzo del
estirn puberal del crecimiento. En las nias coincide con el comienzo del desarrollo
mamario, estadio II de Tanner y en los nios es ms tardo coincidiendo con el estadio
III/IV de Tanner o 10 ml de volumen testicular.

CRONOLOGA DE LA PUBERTAD
Como he mencionado antes, en las nias comienza con el desarrollo mamario (estadio
II de Tanner), que coincide con el estirn puberal. A los 6 meses se nota la aparicin
del vello pubiano. A los 2 aos del comienzo del desarrollo mamario aparece vello
axilar y tiene lugar la menarquia.
En el nio, la pubertad comienza con el aumento del volumen testicular (4 ml),
seguido a los 6 meses por aparicin de vello pubiano. A los 12-18 meses del comienzo
de la pubertad se produce el crecimiento flico y en el estadio III de Tanner se observa
el estirn de crecimiento, seguido del cambio de voz.

ESTADIOS DE DESARROLLO PUBERAL NORMAL
La escala de Tanner es empleada en la clnica de forma prcticamente universal para
la determinacin de los distintos estadios del desarrollo puberal. Segn dicho autor la
pubertad se divide en 5 estadios.
En las nias el estadio I es el periodo prepuberal sin vello pubiano. El estadio II se
caracteriza por la aparicin del botn mamario y ligero aumento de la areola,
tambin se observa escaso vello lacio y pigmentado en los labios. El estadio III,
aumento de la mama y del pezn, parece una mama adulta pequea y se asocia a un
aumento de la cantidad de vello ms oscuro, erizado y grueso. En IV la mama y pezn
han seguido creciendo hasta formar un segundo montculo que sobresale de la mama,
mientras que el vello es similar al de una mujer adulta pero ocupa menos extensin.
Algunas nias pasan del estadio III al V. El estadio V es la mama adulta y el vello
pubiano se distribuye en forma de triangulo invertido, pudiendo extenderse a los
muslos.
En los nios, periodo prepuberal sin vello pubiano es el estadio I, un ligero
aumento del volumen testicular hasta los 4-6 ml y del escroto unido a la aparicin de
los primeros pelos, largos y rectos en la base del pene definen el estadio II, en este
estadio la piel del escroto se vuelve mas rugosa y de color mas oscuro se mantiene el
pene en dimensiones prepuberales. En el estadio III se caracteriza por aumento del
tamao el pene, mas en longitud que en circunferencia, el volumen testicular es de 6-
12 ml, asociado a pelos mas abundantes, largos rizados y que se extienden al pubis.
En el estadio IV el volumen testicular es de 12-16 ml, aumento del tamao del pene
en longitud y circunferencia, la coloracin del escroto es ms oscura, y el pelo
pubiano es mas gruesos, negro y rizado con mas extensin hacia el pubis. El estadio
V se caracteriza por un volumen testicular superior a los 16 ml y el vello pubiano se
extiende a la parte superior interna de los muslos y arriba hacia la lnea alba del
abdomen.
Los criterios de Tanner tienen un indudable valor clnico, sin embargo es una
escala semicuantitativa lo que limita su aplicacin en el anlisis de datos
cuantitativos. Con el fin de resolver este problema se a intentado clasificar los
distintos estadios del desarrollo puberal de acuerdo a las concentraciones de
esteroides sexuales en sangre perifrica. Nuestro grupo a elaborado una gradacin de
los estadios de desarrollo puberal basados en las concentraciones de 17 -estradiol en
nias y testosterona en nios. Nuestra escala tiene una alta correlacin con la escala
de Tanner y ha sido utilizado en varios estudios.

TRASTORNOS DE LA PUBERTAD
Pubertad retrasada
El retraso puberal se define clnicamente por la ausencia de desarrollo o desarrollo
incompleto de las caractersticas sexuales secundarias a la edad en que el 95% de los
nios de determinado sexo y medio cultural inician la maduracin sexual. En nuestro
entorno es a los 13 aos en las nias y a los 14 aos en los nios. Estadsticamente
un 2-3% de los nios normales tienen retraso del desarrollo puberal.
Fisiopatologa
Podemos clasificar los hipogonadismos en primarios cuando los valores de las
gonadotropinas circulantes son elevados y secundarios cuando las concentraciones
de FSH/LH son bajas. Anomalas en la secrecin de la GnRH por el hipotlamo
pueden causar hipogonadismo secundario que a su vez puede ser transitorio o
permanente
Etiologa
El retraso constitucional del crecimiento y desarrollo puberal es una variante del
patrn de crecimiento normal. En el la talla es baja en relacin con la edad
cronolgica, pero apropiada para el estadio de desarrollo puberal y edad sea. Es ms
frecuente en los nios y existe una predisposicin familiar. En el momento terico del
comienzo de la pubertad la velocidad de crecimiento sufre un enlentecimiento que se
recupera despus del inicio de la pubertad. En un estudio de 232 adolescentes, 158
nios y 74 nias, el tipo de alteraciones observadas fueron: retraso constitucional del
desarrollo en el 53% de los casos (63% en nios y 30% en nias), en el 19% de los
casos haba un retraso de la pubertad pero la instauracin de la pubertad fue
espontnea (hipogonadismo hipogonadotrofico funcional), el 12% de los casos
hipogonadismo hipogonadotrfico y en el 13% hipogonadismo hipergonadotrfico.
El hipogonadismo hipogonadotrfico pude deberse a dficit aislado de
gonadotrofinas o al hipopituitarismo. Existen tambin formas familiares con una
herencia autosmica recesiva. Otra causa es el sndrome de Kallman que se
caracteriza por dficit de FSH/LH asociado a distintos grados de anosmia por
hipoplasia o agenesia de los bulbos olfatorios y ausencia de migracin fetal de las
neuronas secretoras de las gonadotropinas. Tambin puede darse hipogonadismo
hipogonadotrofico asociado con malformaciones como la septo-ptica, paladar
hendido y labio leporino y asociada con distintos tumores del sistema nerviosa central
que producen compromiso de espacio o que inhiben la secrecin de la GnRH. (tabla
19.1)

Tabla 19.1. Causas de seudopubertad precoz

Tumores secretores de gonadotrofinas

Germinoma, adenomas
Autonoma gonadal Quiste folicular ovrico
Sindrome de McCune-Albright
Tumor ovrico
Tumor testicular de clulas de Leydig
Precocidad familiar independiente de
gonadotrofinas en varones

Patologa adrenal Tumor adrenal secretor
Tumor secretor de estrgenos
Alteraciones esteroidogenesis
Hipotirodismo primario

El hipogonadismo hipergonadotrfico se produce por fallo de la gnada y cursa
con valores circulantes elevados de FSH/LH. Existen causas genticas como en las
disgenesias gonadales como en los sndromes de Turner en la mujer y el de Klinefelter
en el varn. Tambin puede deberse a anorquia, txicos como la quimioterapia y
radioterapia, defectos enzimticos en la sntesis de testosterona, el sndrome de
insensibilidad a los andrgenos, ooforitis autoinmune y sndrome malformativos como
el sndrome de Noonan y Cornelia de Lange (tabla 19.1).
En el caso del retraso del desarrollo puberal secundario, prcticamente todas las
enfermedades crnicas y severas producen retraso puberal, siendo las mas frecuentes

los sndromes de malabsorcin intestinal, nefropatas, cardiopatas y enfermedades
psiquiatritas.
Diagnstico
La historia clnica nos ayuda a saber si el desarrollo puberal es ausente o si comenz
y luego se detuvo, es til el anlisis del patrn de crecimiento. En la historia se
obtienen datos sobre la alimentacin, ejercicio fsico intenso, enfermedades previas o
la toma de medicamentos. La presencia de criptorquidia y anomalas de la lnea media
sugieren defecto congnito de la GnRH, mientras que las cefaleas, alteraciones
visuales, anosmia, convulsiones o retraso mental apuntan a un trastorno del sistema
nervioso central. Una historia familiar de retraso constitucional es importante a la
hora de programar los estudios complementarios. En la exploracin fsica datos de la
talla, peso y evaluacin de los caracteres sexuales de acuerdo con la escala de Tanner
es imprescindible.
Entre las exploraciones complementarias la determinacin de la edad sea es
bsica. La determinacin de los valores de FSH/LH y esteroides sexuales en sangre
perifrica nos ayudan a distinguir las formas primarias de las secundarias.
Tratamiento
Es el etiolgico en las causas secundarias. En los casos idiopaticos se tratan con
esteroides sexuales en sus distintas presentaciones.

Tabla 19.2. Causas de retraso puberal
Hipogonadismo primario: FSH y LH aumentadas

Congnito

Alteraciones cromosmicas: S. Turner
S. Klinefelter, anorquia

Adquirido

Autoinmune, postinfecciosa, trauma,
ciruga, quimioterapia, radiacin

Hipogonadismo secundario: FSH y LH disminudas

Congnito

Dficit aislado de GnRH sin anosmia,
S. Kallman, S. Laurence-Moon-Biedl,
S. Prader-Willi, hipopituitarismo
idioptico, asociadas a anomalas de la
lnea media.

Adquirido Tumores y quistes (craneofaringioma,
gliomas, meningioma)

Enfermedades sistmicas
(enfermedades crnicas, malnutricin,
anorexia nerviosa, bulimia)
Dficit funcional de gonadotropinas

Enfermedades infiltrativas
(hemocromatosis, granulomatosis)
Otros (trauma, apopleja, marihuana)

Pubertad precoz
Se define como la aparicin de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 aos en
las nias y de los 9 en los nios. Puede ser central o verdadera por activacin precoz
del eje hipotalmo-hipfiso-gonadal, se da entre el 1/5000 a 1/10000 nacidos. Hay
formas familiares y genticas y espordicas. La pseudo pubertad precoz es debida a la
hiperproduccin de esteroides sexuales por tumores de las gnadas o la corteza
suprarrenal.
Etiologa
La pubertad precoz verdadera puede deberse a lesiones del sistema nervioso central,
pero en el 94% de los nios no se encuentra ninguna causa. Predomina en las nias
10:1 y con frecuencia son idiopticas. Casos raros se deben a hamartomas del
sistema nervioso central que producen GnRH. En una serie de 197 nias con
pubertad precoz 11 eran causadas por hamartomas. Los datos que ayudan a predecir

los casos mas graves son el comienzo de la pubertad antes de los 6 aos, ausencia de
vello pubiano y concentraciones altas de estradiol.
La pubertad precoz perifrica o seudo pubertad precoz se debe al aumento precoz
de produccin y secrecin de esteroides sexuales por las gnadas o las glndulas
suprarrenales, pudiendo ser isosexuales, esto es, por hiperproduccin hormonal de
hormonas propias del sexo o heterosexual cuando el aumento de la produccin
hormonal es de las correspondiente al sexo contrario. En las nias la causa ms
frecuente de prubertad precoz perifrica es la hiperplasia suprarrenal congnita por
dficit de 21 hidroxilasa. Tambin son relativamente frecuentes los quistes foliculares
ovricos. Otra causa peculiar es el sndrome de McCune-Albright, que se debe a una
mutacin en el exn 8 del gen de la AMP cclico en diversos tejidos (tabla 19.2).
En los nios causa mas frecuente tambin es la hiperplasia suprarrenal congnita
por dficit de 21 hidroxilasa. Otras causas pueden ser los tumores secretores de
gonadotropinas corinica, teratomas o hepatoblastomas. La testotoxicosis, es una
alteracin intratesticular que tiene herencia autosmica dominante. El sndrome de
McCune-Albright debe considerarse cuando en la exploracin fsica se observan los
signos asociados a esta enfermedad (tabla 19.2).
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente etiolgico. El caso del la pubertad precoz central
idioptica el tratamiento es con anlogos de la GNRH que producen una supresin de
la secrecin de la GnRH. En el caso de los tumores es la exresis de los mismos
(figura 19.1).
Formas incompletas
Pueden presentarse asiladamente aumento precoz de vello pubiano, lo que se
denomina adrenarquia precoz o aumento aislado de las mamas (telarquia precoz). La
importancia y el manejo de ambos cuadros depende de la etiologa.

Figura 19.1. Tratamiento de la pubertad precoz

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AnoIogo 0nPH
TesfoIocfono
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TesfoIocfono
EspironoIocfono
MIMO MIMA
OVAPIO
HIPOTALAMO
0nPH
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0nPH
HIPOFISIS
FSH/LH
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P
P
P
A
A
A
R
R
R
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T
T
E
E
E

I
I
I
V
V
V

TIROIDES

La glndula tiroides se localiza en la regin anterior del cuello, y consta de dos lbulos
dispuestos a ambos lados de la trquea y unidos entre si por una porcin denominada
istmo. Histolgicamente, la tiroides est formada por una serie de estructuras
esfricas, de 0,02 a 0,3 mm de dimetro, denominadas folculos tifoideos. Cada
folculo est constituido por una capa de clulas epiteliales, las clulas foliculares
tiroideas o tirocitos, que rodean un material coloidal constituido por la acumulacin
de una glucoprotena (la tiroglobulina, Tg) que contiene en su estructura a las
hormonas tiroideas. Las clulas foliculares son clulas con forma cbica en las que
podemos distinguir una cara apical, una cara basal y 4 caras laterales. La cara apical
est en contacto con el coloide tiroideo y presenta mltiples microvellosidades. La cara
basal est en contacto con capilares que forman una densa red alrededor de cada
folculo. Por ltimo, las caras laterales, estn unidas mediante desmosomas a las
caras laterales de las clulas foliculares vecinas. Las clulas foliculares tiroideas se
caracterizan porque pueden modificar su morfologa dependiendo del grado de
actividad de la glndula. Cuando la glndula est en reposo, las clulas foliculares
presentan una forma aplanada, mientras que tras ser estimuladas adquieren una
forma cilndrica. Existe un segundo tipo celular en la tiroides que son las clulas C o
clulas claras o clulas de Nondez que se encuentran inmersas en el estroma
perifolicular. Las clulas C sintetizan calcitonina participando, por lo tanto, en la
regulacin del metabolismo del calcio y del fsforo (vase captulo 31).
El folculo tiroideo es la unidad funcional de la tiroides y es una estructura nica
entre las glndulas endocrinas ya que permite el almacenamiento extracelular de Tg (y
por lo tanto de hormonas tiroideas).

MECANISMO DE SNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas son derivados yodados del aminocido tirosina. Estn
constituidas por el acoplamiento de dos residuos de tirosina yodada, lo que permite
distinguir en su estructura dos anillos benznicos denominados (denominado
tambin fenlico o externo) y (denominado tambin tiroslico o interno) (figura 20.1).

CAPTULO 20

F FI IS SI IO OL LO OG G A A D DE E L LA A G GL L N ND DU UL LA A T TI IR RO OI ID DE ES S

`1r!o1 . .1r

La actividad biolgica de las hormonas tiroideas va a depender, en gran medida, de la
posicin a la que se incorporen los tomos de yodo dentro de cada anillo. El proceso
de sntesis de hormonas tiroideas se puede resumir en 5 fases.

Figura 20.1. Estructura de las hormonas tiroideas

Sntesis de Tg
Las hormonas tiroideas se sintetizan a partir de los residuos de tirosina de la Tg. La Tg
es una glucoprotena de gran tamao que, como ocurre con todas las protenas que
van a ser secretadas, es sintetizada en los polirribosomas del retculo endoplsmico
rugoso. Posteriormente, la protena es procesada en las cisternas del aparato de Golgi
donde completa su glucosidacin y es empaquetada en vesculas de secrecin. Estas
vesculas sern liberadas en la cara apical de los tirocitos, pasando as al interior del
folculo. En condiciones normales, la Tg constituye el 75% de las protenas tiroideas.

Captacin de yodo
El yodo es un elemento traza en el organismo por lo que la tiroides necesita un
sistema que le permita captar el yodo necesario para atender las demandas de la
sntesis de hormonas tiroideas. De hecho, la tiroides es el principal depsito de yodo
del organismo, alcanzndose en el interior del tirocito una concentracin de yodo que,
por trmino medio es 30 veces superior a la del plasma, pudiendo llegar a ser hasta
400 veces mayor en algunos casos. La captacin del yodo circulante por el tirocito
depende principalmente de un cotransportador Na
+
/I
-
denominado NIS (Na
+
/I
-
symporter). En cada ciclo, el NIS introduce en el tirocito dos tomos de sodio y un
tomo de yodo. En el polo apical de la clula existe un segundo transportador de yodo
denominado pendrina, que permite el paso de yodo del interior del tirocito al coloide.
La pendrina es un cotransportador Cl
-
/I
-
y est codificada por el gen pds. Las
mutaciones de este gen son responsables del denominado sndrome de Pendred que
cursa con hipotiroidismo leve que generalmente no se manifiesta hasta la adolescencia
y sordera neurosensorial debida a una alteracin coclear.

Oxidacin del yodo
Una vez captado, el yodo es oxidado a una forma muy reactiva, capaz de incorporarse
a los residuos de tirosina de la Tg. La enzima responsable de este proceso es la
peroxidasa tiroidea o tioperoxidasa (TPO), especfica de la tiroides. La TPO es una
protena transmembrana que se localiza en la cara apical de los tirocitos, dispuesta de
forma que su regin cataltica est en contacto con el coloide. El proceso de oxidacin
del yodo precisa de un sistema de generacin de perxido de hidrgeno que se localiza
tambin en la cara apical del tirocito.

HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
oniIIo oniIIo
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
HO
firosino
firoxino
HO
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
friyodofironino
HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
oniIIo oniIIo
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
HO
firosino
firoxino
HO
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
friyodofironino

Yodacin de la Tg
El proceso de incorporacin de tomos de yodo a los residuos de tirosina de la Tg
recibe el nombre de organificacin. En condiciones normales, tan solo un 2% de los
residuos de tirosina son yodados. Durante el proceso de yodacin, los residuos de
tirosina pueden incorporar 1 o 2 tomos de yodo. En el primer caso, el compuesto
formado se denomina monoyodotirosina (MIT), mientras que la incorporacin de 2
tomos de yodo da a la formacin de diyodotirosina (DIT). En condiciones normales, se
forma mucho ms DIT que MIT, pero no ocurre as cuando existe dficit de yodo.
Tanto MIT como DIT permanecen formando parte de la molcula de Tg.

Acoplamiento
El paso final en la sntesis de hormonas tiroideas es el acoplamiento de las molculas
de MIT y DIT. En el 90% de los casos, este acoplamiento se produce entre dos
molculas de DIT, dando lugar a la formacin de 3,5,3,5 tetrayodotironina o tiroxina
(T
4
). En un 9% de los casos el acoplamiento se produce entre un residuo de MIT y un
residuo de DIT, formando 3,5,3 triyodotironina (T
3
). El 1% restante se corresponde
con una forma inactiva denominada 3,3,5 triyodotironina o rT
3
(reverse T3). Dado que
el acoplamiento se produce sin que se rompa la molcula de Tg, las hormonas
tiroideas se almacenan formando parte dicha protena. En condiciones normales, la
glndula tiroides puede almacenar hormonas tiroideas para asegurar las necesidades
del organismo durante un periodo de 100 das aproximadamente.

LIBERACIN Y TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Cuando es necesario secretar hormonas tiroideas, los tirocitos captan pequeas
porciones del coloide tiroideo por un mecanismo de endocitosis. Las vesculas
endocticas se fusionan con lisosomas que contienen proteasas que rompen las
molculas de Tg, liberando T
3
, T
4
, MIT y DIT (as como el resto de aminocidos de la
Tg). Tanto la T
3
como la T
4
pasan a la circulacin, pero no ocurre lo mismo con MIT y
DIT. Estos dos compuestos son biolgicamente inactivos y, adems, no pueden
utilizarse para la sntesis de nuevas hormonas tiroideas, por lo que sern desyodados
en el interior del tirocito por la accin de la enzima yodotirosina desyodasa. El yodo
liberado en este proceso s podr ser utilizado para la sntesis de nuevas hormonas
tiroideas. Aproximadamente un 50% de los tomos de yodo son reciclados a travs de
este mecanismo.
Una vez secretadas, las hormonas tiroideas circulan en plasma unidas a protenas
transportadoras de las cuales las principales son la TBG (thyroxine binding globulin) y
la TBPA (thyroxine binding prealbumin) o transtiretina (TTR). La TBG es la protena
transportadora de mayor afinidad (mayor para la T
4
que para la T
3
), pero tambin la de
menor capacidad. Aproximadamente un 80% de las hormonas tiroideas circulan
unidas a la TBG, mientras que un 15% de T
4
y 5% de T
3
lo hacen unidas a la TBPA.
Un pequeo porcentaje de hormonas tiroideas circula unido a albmina, y tan solo un
0,04% de T
4
y 0,4% de T
3
circulan en forma libre.

REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA
El principal regulador de la funcin tiroidea es la hormona estimulante de la tiroides o
tirotropina (TSH, thyroid stimulating hormone), una glucoprotena de 28 kDa,
producida por las clulas tirotropas de la adenohipfisis (vase captulo 9). Como el
resto de hormonas glucoproteicas adenohipofisarias la TSH es un dmero constituido
por una subunidad , idntica la de FSH y LH, y una subunidad especfica. La TSH
acta sobre la tiroides estimulando la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas.
Adems, la TSH estimula el crecimiento tiroideo como consecuencia de un aumento
tanto del nmero como del tamao de las clulas foliculares, produce vasodilatacin,
aumentando el flujo sanguneo y estimula la angiognesis.
El receptor de la TSH (TSH-R) pertenece a la familia de receptores acoplados a
protenas G
s
. En algunos casos, el domino extracelular del TSH-R puede sufrir un
proceso de proteolisis que da lugar a la formacin de un receptor dimrico formado

por dos subunidades (A y B) que permanecen unidas entre si mediante puentes
disulfuro. Los TSH-R dimricos conservan su actividad y, aunque su significado
funcional se desconoce, se sabe que la subunidad A se puede liberar a la circulacin y
ocasionar la formacin de anticuerpos anti-receptor.
La regulacin de la secrecin de TSH depende principalmente de la hormona
liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone) producida
principalmente por neuronas localizadas en el ncleo periventricular del hipotlamo
(vase captulo 9). La TRH incrementa la sntesis de cadenas y de las cadenas de la
TSH, y modula su glucosidacin. La secrecin de TSH est regulada tambin por
catecolaminas, sobre todo por DA. La DA acta directamente sobre las tirotropas a
travs de receptores D
2
inhibiendo la secrecin y probablemente tambin la sntesis de
TSH. Se ha descrito tambin que la secrecin de TSH puede ser inhibida por la
somatostatina hipotalmica. Sin embargo, la importancia fisiolgica de este
mecanismo de regulacin es dudosa.
La secrecin de hormonas tiroideas est regulada tambin por un sistema de
retroalimentacin negativa ejercido por las propias hormonas tiroideas (figura 20.2).
Las hormonas tiroideas inhiben la secrecin de TSH actuando directamente sobre la
hipfisis, y tambin de forma indirecta inhibiendo la secrecin de TRH.

Figura 20.2. Regulacin del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo

T
3
T
4
TSH
TPH
TIPOIDES
HIPFISIS
HIPOTALAMO
T
3
T
4
TSH
TPH
TIPOIDES
HIPFISIS
HIPOTALAMO

METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Aunque la tiroides libera cantidades mucho mayores de T
4
que de T
3
, ste ltima es la
que presenta una mayor importancia funcional ya que es la nica capaz de unirse al
receptor de hormonas tiroideas. De hecho, la T
4
se considera como una prohormona,
un precursor de la T
3
que sera la autntica hormona tiroidea. La transformacin de T
4

a T
3
depende de una desyodasa distinta de la que intervena en la desyodacin de MIT
y DIT. En este caso, se trata de una 5-desyodasa, que elimina el tomo de yodo
situado en la posicin 5 del anillo externo (posicin 5).
Hasta el momento se han identificado tres 5-desyodasas diferentes implicadas en
la monodesyodacin de la T
4
. La 5-desyodasa tipo I (D-I o 5D-I) es capaz de eliminar
tomos de yodo tanto del anillo interno como del anillo externo de la T
4
. La
eliminacin del yodo 5 da lugar a la formacin de T
3
, mientras que la eliminacin del
yodo de la posicin 5 da lugar a una forma inactiva denominada rT
3
(figura 20.3). La
5D-I es la responsable de la generacin, en el hgado, de la mayor parte de la T
3

circulante. Se expresa tambin en pulmn, rin y tiroides, y es la responsable de la
sntesis de T
3
a partir de T
4
que se produce en esta glndula.
La 5-desyodasa tipo II (D-II o 5D-II) resulta vital para la generacin de T
3
en el
SNC. Se expresa tambin en la adenohipfisis y en la placenta y, a diferencia de lo que
ocurre con la 5D-I no es capaz de eliminar tomos de yodo del anillo externo, por lo
que nunca forma rT
3
.
Por ltimo, la 5-desyodasa tipo III (D-III o 5D-III) se caracteriza porque nicamente
es capaz de eliminar el tomo de yodo de la posicin 5 (es decir, en el anillo interno) de
la T
4
dando lugar a la formacin de rT
3
.

Posteriormente, tanto T
3
como rT
3
sern progresivamente transformadas en T
2
, T
1

y T
0
(tironina), todos ellos biolgicamente inactivos.

Figura 20.3. Metabolismo de las hormonas tiroideas

3,b,3',b'-fefroyodofironino (T
4
)
HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
3
b
3'
b'
HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
3
b
3'
b'
3,3',b'-friyodofironino (rT
3
) 3,b,b'-friyodofironino (T
3
)
HO
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
3
b
3'
b'
3',b'-diyodofironino 3,3'-diyodofironino (T
Z
) 3,b-diyodofironino
3'-monoyodofironino 3-monoyodofironino
fironino
3,b,3',b'-fefroyodofironino (T
4
)
HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
3
b
3'
b'
HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
3
b
3'
b'
HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
3
b
3'
b'
HO
I
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
3
b
3'
b'
3,3',b'-friyodofironino (rT
3
) 3,b,b'-friyodofironino (T
3
)
HO
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
3
b
3'
b'
HO
I
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
CH
Z
CHCOOH
MH
Z
O
I
I
3
b
3'
b'
3',b'-diyodofironino 3,3'-diyodofironino (T
Z
) 3,b-diyodofironino
3'-monoyodofironino 3-monoyodofironino
fironino

MECANISMO DE ACCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas ejercen sus acciones tras unirse a receptores especficos (TRs)
que pertenecen a la familia de receptores nucleares heterodimricos. En la actualidad
se han identificado 3 TRs diferentes, codificados por 2 genes (TR y TR). El gen TR
se localiza en el cromosoma 17 y codifica el Tr1 y una serie de protenas originadas
por un procesamiento alternativo del RNA (Tr2, TR1 y TR2) que no pueden
considerarse como autnticos receptores ya que o bien no tienen capacidad de unirse
a las hormonas tiroideas (Tr2 y TR2) o bien no pueden unirse al DNA (TR1
y TR2). El gen TR se localiza en el cromosoma 3 y codifica los otros dos TRs (TR1
y TR2) originados tambin por un procesamiento alternativo del RNA. Todos los TRs
tienen una estructura similar y actan unindose a secuencias especficas del DNA
tras formar homodmeros o (ms frecuentemente) heterodmeros con el receptor X del
cido 9-cis-retinoido (RXR). Segn el modelo propuesto para la activacin de los TR,
en ausencia de TH, stos se encontraran en el ncleo, unidos a secuencias especficas
del DNA formando un complejo con el RXR y con una serie de protenas denominadas
genricamente correpresoras. Este complejo impedira la transcripcin gnica. La
unin de las TH al TR producira un desplazamiento de las protenas correpresoras del
complejo, junto con el reclutamiento de una serie de protenas coactivadoras,
induciendo de esta forma la transcripcin gnica (figura 20.4). Se han descrito
tambin TRs en las mitocondrias, donde las hormonas tiroideas ejerceran efectos
independientes de los llevados a cabo en el ncleo. Tambin se ha propuesto la
existencia de TRs en la membrana plasmtica, pero tanto este punto como su posible
significado fisiolgico permanecen sin aclarar.

Figura 20.4. Mecanismo de accin de las hormonas tiroideas

ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Aunque las hormonas tiroideas ejercen mltiples acciones en el organismo, las ms
importantes pueden dividirse en 2 grandes grupos: acciones sobre el metabolismo y
acciones sobre el crecimiento y la maduracin. Las hormonas tiroideas son las
principales reguladoras del metabolismo basal a travs de sus acciones sobre las
mitocondrias y sobre la bomba de Na
+
/K
+
. El aumento de los niveles de hormonas
tiroideas produce un incremento del nmero, tamao y complejidad de las
mitocondrias, que adems presentan crestas ms numerosas y de mayor tamao. Este
aumento de la actividad mitocondrial se debe a la estimulacin directa de receptores
mitocondriales y est ausente en cerebro, testculo y bazo, tejidos en los que no
existen receptores mitocondriales de hormonas tiroideas. Este aumento de la actividad
mitocondrial es reflejo de la existencia de un mayor consumo de oxgeno en la cadena
de transporte de electrones y, por lo tanto, de un aumento de la sntesis de ATP. Dado
TP
correpresores
coocfivodores
PXP
HPE HPE
TP
PXP
TH
TH
correpresores
TP
correpresores
coocfivodores
PXP
HPE HPE HPE HPE
TP
PXP
TP
PXP
TH
TH
correpresores

que el aumento de la generacin de ATP debe ir asociado a un aumento de su
utilizacin, las hormonas tiroideas incrementan el nmero y la actividad de la ATPasa
de Na
+
/K
+
. En condiciones normales, hasta un 40% del consumo de oxgeno en reposo
es utilizado para mantener la actividad de esta ATPasa.

Aunque existe una relacin directa entre consumo de oxgeno y produccin de
ATP, en la membrana interna de las mitocondrias hay sistemas de transporte capaces
de evitar el paso de protones a travs de la ATP sintetasa. De esta forma, el consumo
de oxgeno se produce a una mayor velocidad que la generacin de ATP, disipndose el
exceso de energa en forma de calor. Las protenas responsables de este proceso se
denominan protenas desacopladoras (UCP, uncoupling proteins). Las hormonas
tiroideas aumentan los niveles de las UCPs y, por este motivo, tienen un efecto
termognico.
Las hormonas tiroideas ejercen tambin complejos e importantes efectos sobre el
metabolismo de protenas, lpidos e hidratos de carbono. Cuando existe una
deficiencia de hormonas tiroideas tanto la sntesis como la degradacin de las
protenas estn disminuidas, lo que indica que las hormonas tiroideas estimulan
ambos procesos. En condiciones normales, predomina el efecto anablico, pero si la
concentracin de hormonas tiroideas aumenta de forma importante (como ocurre en el
hipertiroidismo) predomina el efecto catablico.
Las hormonas tiroideas modifican tambin prcticamente todos los aspectos del
metabolismo de los hidratos de carbono: aumentan la absorcin intestinal de glucosa,
estimulan la glucogenolisis y la glucogenognesis hepticas y favorecen la utilizacin
de glucosa en hgado msculo y tejido adiposo. Sin embargo, no existen
modificaciones de la glucemia ni en el hipo ni en el hipertiroidismo, excepto la
aparicin de intolerancia a la glucosa en este ltimo.
Por ltimo, las hormonas tiroideas ejercen un importante efecto lipoltico, a la vez
que estimulan la -oxidacin de los cidos grasos, lo que contribuye a su efecto
termognico. Como consecuencia de estos efectos, el exceso de hormonas tiroideas
produce una deplecin de los depsitos de grasa. Por el contrario, la deficiencia de
hormonas tiroideas produce una disminucin de la capacidad de movilizar cidos
grasos de los depsitos lipdicos, que se traduce en un aumento de la adiposidad.
Los principales efectos de las hormonas tiroideas sobre el desarrollo son ejercidos
sobre los sistemas nervioso y esqueltico. Existe un periodo crtico que comienza
durante la etapa de vida fetal y termina en torno a segundo ao de vida, durante el
cual las hormonas tiroideas son imprescindibles para que el sistema nervioso se
desarrolle de forma adecuada. Durante este periodo crtico, las hormonas tiroideas
estimulan mltiples aspectos relacionados con el desarrollo nervioso como son la
proliferacin y diferenciacin neuronal, el crecimiento de las prolongaciones
neuronales, el establecimiento de sinapsis y la sntesis de mielina. El hipotiroidismo
congnito cursa con graves alteraciones del desarrollo intelectual y psicomotor y con
diversas alteraciones neurolgicas como hiperreflexia, temblor e, incluso, crisis
convulsivas. En adultos las consecuencias de la carencia de hormonas tiroideas son
menos graves, aunque los pacientes hipotiroideos presentan letargo, somnolencia y un
cierto grado de torpeza mental. En casos extremos, puede producirse depresin e
incluso cuadros psicticos. En el caso del hipertiroidismo los sntomas neurolgicos
consisten principalmente en hiperexcitabilidad, irritabilidad e insomnio.
Las hormonas tiroideas son tambin imprescindibles para que se produzca un
crecimiento normal, pese a que no ejercen ningn efecto directo sobre el crecimiento
del hueso o del cartlago. Las acciones de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento
son debidas a su capacidad de estimular la liberacin de GH por la hipfisis y de
potenciar el efecto de la GH y otros factores sobre el crecimiento esqueltico. Adems,
las hormonas tiroideas estimulan la maduracin sea y el cierre de los cartlagos
epifisarios.

BIBLIOGRAFA
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rd
edition). Academic Press.
th

edition). Saunders.

Pombo M 2002 Tratado de Endocrinologa Peditrica (3 edicin). McGraw-Hill-Interamericana.
Porterfield SP 2001 Endocrine Physiology (2
nd
edition). Mosby.
Tresguerres JAF 2000 Tratado de Endocrinologa Bsica y Clnica. Editorial Sntesis.
Tresguerres JAF 2000 Fisiologa Humana (3 edicin). McGraw Hill.
Werner, Ingbar 2000 The thyroid. A Fundamental and Clinical Text. (9
th
edition) Lippincott Williams &
Wilkins.

La glndula tiroidea se localiza a ambos lados de la traquea y est formada por tipos
celulares diferentes que derivan de distintas capas germinales (figura 20.1A). Las
clulas ms abundantes son las clulas epiteliales que derivan del endodermo
primitivo. Estas clulas estn polarizadas y constan de una membrana basal y otra
apical que se localizan alrededor de un lumen central constituyendo la unidad bsica
del tiroides que es el folculo tiroideo (figura 21.1B). Por ello a estas clulas epiteliales
se las denomina tambin clulas foliculares. Estas clulas son las encargadas de
sintetizar y secretar la hormonas tiroideas T
3
y T
4
. El otro componente minoritario son
las clulas C o clulas parafoliculares, que derivan de la cresta neural y que son
productoras de la calcitonina.
Para la sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas, las clulas foliculares
realizan una serie de funciones especializadas (figura 21.2). Captan yodo activamente
mediante una protena co-transportador o protena symporter situada en la
membrana basal. Esta protena, denominada NIS (Na
+
/I
-
symporter) concentra el yodo
de manera dependiente de sodio. El yodo es transportado desde la membrana basal a
la membrana apical donde sale al coloide mediante otra protena transportadora
denominada pendrina localizada en la membrana apical. En esta membrana es donde
tiene lugar la yodacin de los residuos de tirosina de la protena mayoritaria del
tiroides, la tiroglobulina (Tg).
El mecanismo de yodacin requiere la oxidacin del yodo mediante un enzima
especfico denominado tiroxidasa o thox y la incorporacin en la Tg mediante la
tiroperoxidasa (TPO). La Tg yodada es almacenada en el coloide y dependiendo de la
necesidad de hormonas tiroideas por el organismo y de manera dependiente de la
tirotropina hipofisaria (TSH), es endocitada hacia el interior de la clula. La Tg
endocitada, en forma de gotas de coloide, es degradada por enzimas lisosomales y las
hormonas tiroideas liberadas al torrente circulatorio. La TSH regula la funcin
tiroidea tras su unin a un receptor de membrana (TSH-R) acoplado a protenas G.
Como es bien sabido, solamente en el tiroides se sintetizan las hormonas tiroideas
y ello es debido a que en esta glndula se sintetizan especficamente las anteriores
protenas: NIS, Tg, TPO, thox, pendrina y TSH-R. Todas estas protenas han sido
clonadas en diferentes especies habindose demostrado que sus cDNAs (DNA

CAPTULO 21
M ME EC CA AN NI IS SM MO OS S M MO OL LE EC CU UL LA AR RE ES S I IM MP PL LI IC CA AD DO OS S
E EN N L LA A F FU UN NC CI I N N T TI IR RO OI ID DE EA A

T1Iu1 5uD!1:!IuD

complementario) slo se expresan en tejido tiroideo, con excepcin de NIS y el TSH-R
que se expresan en otros tejidos.

Figura 21.1. (A) Representacin de un tiroides humano, localizado en su posicin normal a ambos lados de
la trquea. Los dos lbulos tiroideos estn unidos entre si por un istmo. (B) Folculo tiroideo: Es la unidad
bsica del tiroides. Las clulas epiteliales tiroideas se colocan alrededor de un lumen central de coloide.

Figura 21.2. La clula epitelial o folicular tiroidea es la responsable de sintetizar y secretar las hormonas
tiroideas T3 y T4. Se representan en la figura las protenas especficas del tirodes Tg, NIS, TPO y TSH-R.
Las celulas epiteliales est polarizadas y constan de una membrana basal y otra apical que da a la luz del
lumen coloideo.

La regulacin de la expresin gnica puede tener lugar a diferentes niveles siendo
el control transcripcional uno de los ms estudiados. Este control depende de
secuencias especficas de ADN localizadas generalmente en el extremos 5 flanqueante
de los genes delante del sitio de inicio de la transcripcin. A estas secuencias de ADN
CoIoide
CIuIus
epiteIiuIes
A A
CoIoide
CIuIus
epiteIiuIes
CoIoide
CIuIus
epiteIiuIes
A A

I
I
Tg
Tg
Lisososmu
T3
T4
I
I
Tg
TPO
I
-
I
-
NIS NIS
I
-
I
-
Nu
Z+
Nu
+Z
TSH
TSH-R
S
AC
NIS
Tg
TPO
cAMP
TSH-R
Membrunu busuI
Membrunu
ApicuI
iosntesis
Secrecin
C
o
I
o
i
d
e
Pendrinu
I
I
Tg
Tg
Lisososmu
T3
T4
I
I
Tg
TPO
I
-
I
-
NIS NIS
I
-
I
-
I
-
I
-
Nu
Z+
Nu
Z+
Nu
+Z
Nu
+Z
TSH
TSH-R
S
AC
NIS
Tg
TPO
cAMP
TSH-R
Membrunu busuI
Membrunu
ApicuI
iosntesis
Secrecin
C
o
I
o
i
d
e
Pendrinu

se unen protenas nucleares especficas denominadas factores de transcripcin. La
transcripcin de un gen adems de ser especfica de tejido est regulada por
estmulos externos como hormonas, factores de crecimiento etc. Y este es el caso de
los anteriores genes tiroideos que se expresan en las clulas epiteliales y estn
regulados hormonalmente por la TSH y otros factores como IGF-1, TGF-, EGF, etc.

FACTORES DE TRANSCRIPCIN ESPECFICOS DE TIROIDES.
Los genes tiroideos clonados en primer lugar y por tanto ms estudiados son Tg, TPO,
TSH-R y NIS y su expresin en tiroides depende de una serie de factores de
transcripcin que se unen a sus promotores (figura 21.3) y que han sido clonados.
Estos factores denominados TTF-1, TTF-2 (thyroid-transcription factor 1 y 2) y Pax8 se
unen en distintos elementos del ADN tanto en regiones promotoras como en regiones
ms distantes del sitio de inicio de la transcripcin (elementos enhancer), como es el
caso del gen NIS.

Figura 21.3. Representacin esquemtica de los promotores de los 4 genes tiroideos (Tg, TPO, TSH-R y NIS)
y de los factores de transcripcin que a ello se unen en las diferentes secuencias. Los factores TTF-1 y Pax8
se unen en el gen NIS en una regin distal enhancer que recibe el nombre de NUE (NIS upstream enhancer).

Factor de transcripcin TTF-1.
Tambin denominado T/EBP o NKx2.1 pertenece a la familia de factores de
transcripcin con un dominio de unin al ADN denominado homeodominio o gen
homeobox. Aunque inicialmente se clon e identific como especfico de tiroides,
posteriormente se describi que tambin se expresa en hipfisis y pulmn. El papel
que tiene TTF-1 en hipfisis es an desconocido pero en el caso del pulmn se sabe
que regula la expresin de las protenas surfactantes del pulmn y de la protena
secretada por las clulas de la clara. El tiroides y el pulmn se desarrollan en el
embrin en estrecha relacin a partir de clulas de origen endodermal.
El gen del factor TTF-1 se denomina tift-1 y se localiza en el cromosoma 14 en
humanos y en el cromosoma 2 de ratn. La expresin de este gen se ha anulado
mediante recombinacin homloga, produciendo ratones knockout para TTF-1. Estos
ratones llegan a trmino pero mueren al nacer pos carecer de estructuras pulmonares
y por tanto no poder respirar. Adems presentan agenesia de tiroides y de hipfisis.
Se ha definido a TTF-1 como responsable de la especificacin tiroidea expresndose
tanto en clulas foliculares como parafoliculares.

Factor de transcripcin TTF-2.
Pertenece a la familia de factores de transcripcin con un dominio de unin al ADN
denominado forkhead. A los genes de esta familia se les denomina actualmente genes
TTF-Z
HNF3
TTF-1 TTF-1 TTF-1 TTF-Z
Pu
TATAAA
UFA
Tg
TTF-1 TTF-1 TTF-1
Pu
TATAAA NF-1 TPO
TTF-1 IRE
SSPs
CRE TSH-R
AATAAT
TTF-1
Pu
CREL-F
Pu
TTF-1
NTF-1 TTF-1
rNIS
TTF-Z
HNF3
Pu
TATAAA
UFA
Tg
Pu
TATAAA
UFA
Pu
TATAAA
UFA
Tg
TTF-1 TTF-1 TTF-1
Pu
TATAAA NF-1 TPO
TTF-1 TTF-1 TTF-1
Pu
TATAAA NF-1 TPO
TTF-1 IRE
SSPs
CRE TSH-R
TTF-1 IRE
SSPs
CRE
TTF-1 IRE
SSPs
CRE TSH-R
AATAAT
TTF-1
Pu
CREL-F
Pu
TTF-1
NTF-1 TTF-1
rNIS AATAAT
TTF-1
Pu
CREL-F
Pu
TTF-1
NTF-1 TTF-1
AATAAT
TTF-1
Pu Pu
CREL-F
Pu Pu
TTF-1 TTF-1
NTF-1 TTF-1
rNIS

fox siendo TTF-2 el gen Foxe-1. Est gen, adems de en tiroides se expresa en
hipfisis durante el desarrollo embrionario y en regiones craneofaciales. Los ratones
knockout para este gen presentas tanto ectopia como agenesia de tiroides as como
paladar hendido. El hecho de que los ratones presenten tiroides sublingual (ectopia)
junto con otros estudios han definido la funcin de TTF-2 como responsable de la
migracin del tiroides desde una posicin sublingual a su posicin definitiva en la
traquea. El gen correspondiente se denomina titf2 o foxe1 y se localiza en el
cromosoma 9 en humanos y en 4 en ratn.

Factor de transcripcin Pax8.
Pertenece a la familia de genes con dominio de unin al ADN denominada paired-box.
Identificado inicialmente en rin se ha visto posteriormente que su funcin es
crucial en tiroides. Los ratones nulos para este gen presentan hipoplasia tiroidea y
falta de formacin de folculos. Este gen por tanto es el responsable de la formacin de
los folculos tiroideos y no se expresa en clulas parafoliculares. El gen
correspondiente Pax8 se localiza en el cromosoma 2 humano y en 2 de ratn. Los
ratones knockout para estos 3 factores de transcripcin presentan todos
hipotiroidismo lo que sugiere la importancia de estos tres factores en esta patologa y
sobre todo la importancia en el inicio del desarrollo embrionario de la glndula
tiroidea.

EXPRESIN DE LOS FACTORES TTF-1, TTF-2 Y PAX8 EN EL
DESARROLLO DEL TIRODIES.
Las clulas epiteliales tiroideas proceden de la invaginacin del endodermo farngeo a
partir del da embrionario E8-8.5. El primordio tiroideo migra hacia abajo hasta
alcanzar su destino final a ambos lados de la traquea entre los das E13-E14, donde
se sita separado por un istmo. Solamente en el da E15, una vez completado el
proceso de migracin, las clulas foliculares se diferencian y comienza a detectarse
funcin tiroidea (figura 21.4). Estos das corresponden al desarrollo del ratn y se ha
establecido una correspondencia con los das de desarrollo embrionario en humanos
El retraso temporal entre la expresin de TTF-1, TTF-2 y Pax8 sugiere que haya otros
genes aun no identificados y necesarios para la funcin tiroidea normal o que existan
represores o co-represores transcripcionales que repriman la actividad de los factores
anteriores. Este es un tema en estudio y an desconocido.

FACTORES DE TRANSCRIPCIN TIROIDEOS EN PATOLOGAS
HUMANAS.
Como se deduce de lo expuesto en anteriormente, los anteriores factores de
trascripcin tiroideos desempean un papel crucial en los procesos de desarrollo,
especificacin y diferenciacin. Adems, tambin se ha demostrado que estos factores
son decisivos para la proliferacin de las clulas tiroideas. Por ello se ha estudiado en
detalle su papel en patologas tiroideas congnitas y en cncer de tiroides.
Las clulas tiroideas transformadas con oncogenes de la familia Ras, Ret y otros
pierden el fenotipo tiroideo diferenciado y dejan de expresar los genes TTF-1, TTF-2 y
Pax8. Tambin se ha demostrado que en carcinomas no diferenciados de tiroides se
pierde la expresin de estos genes, mecanismo relacionado con el mayor grado de
agresividad del tumor.
En el caso de hipotiroidismos congnitos se han descrito mutaciones o deleciones
de los anteriores factores de transcripcin. En el caso de TTF-1 se han descrito
deleciones (haploinsuficiencia) que cursan con problemas pulmonares y en muchos
casos con enfermedades neuronales como coreo-acetosis o corea benigna. As mismo
se han descrito mutaciones en TTF-2 en individuos con ectopia o agenesia cursando
en este ltimo caso con paladar hendido y atresia de coanas. En el caso de Pax8 se
han descrito mutaciones en individuos con hipotiroidismo congnito que cursan con
hipoplasia tiroidea.

Figura 21.4. Representacin de las fases iniciales del desarrollo del tiroides y el tiempo de expresin de los
factores de transcripcin tiroideo.

REGULACIN HORMONAL DE LA FUNCIN TIROIDEA.
La funcin tiroidea est sometida a un fino control hormonal siendo la hormona TSH
la principal reguladora. La TSH regula principalmente la funcin tiroidea va
AMPc/PKA, aunque actualmente se estn describiendo acciones independientes de
AMPc e independientes de PKA. Como sta vas independientes estn menos
conocidas se explicar ms en detalle la va AMPc/PKA. La TSH tras unirse a su
receptor acoplado a protenas G induce la activacin de la adenilato ciclasa con el
consiguiente aumento de AMPc intracelular y la activacin de la PKA, la cual en
ltima instancia es la responsable de activar factores de transcripcin tras
fosforilacin de los mismos. La va clsica es la activacin del factor CREB que se une
a su elemento CRE (cAMP responsive element) en los genes regulados por AMPc. Pero
en el caso de los genes tiroides Tg, TPO Y NIS no se han descrito elementos CRE, solo
en el caso del TSH-R. Lo que se ha descrito es que TSH a travs del AMPc regula la
expresin de los genes TTF-2 y Pax8, siendo estos dos factores de transcripcin los
que regulan en ltima instancia la expresin de los genes tiroideos (figura 21.5).
Adems del TSH, otra hormona como la insulina regula la funcin tiroidea. La
insulina acta a travs del receptor de IGF-1, siendo por tanto esta citoquina la
funcional. El mecanismo implica principalmente la va PI3K y Akt (figura 21.4)
aunque tambin se han descrito mecanismos dependientes de la MAPK. El IGF-1
acta aditivamente con la TSH en la regulacin de la Tg y la TPO, por tanto
induciendo la expresin de estos genes a nivel transcripcional. Sin embardo, IGF-1
reprime la expresin inducida por TSH sobre el gen NIS Otro factor de crecimiento
que reprime la induccin de NIS ejercida por TSH es el TGF-, que acta a travs de
la protenas Smads. Otra hormona que regula la funcin tiroidea, es la somatostatina,
la cual inhibe el efecto proliferativo ejercido por la TSH.
El conocer la regulacin hormonal de la expresin de genes trioideos adems de
ahondar en el conocimiento de las vas de transduccin de seales, contribuye a
modular hormonalmente terapias en enfermedades tiroideas.

PROTENA TRANSPORTADORA DE YODO (NIS). POSIBLE USO
DIAGNSTICO Y TERAPUTICO.
El yoduro es un regulador homeosttico de la sntesis in vivo de las hormonas
tiroideas habindose descrito un fenmeno de autorregulacin de la funcin tiroidea
por este compuesto, de modo que concentraciones altas de yoduro inhiben la sntesis
SueIo de Iu
furinge primitivu
Precursores
TFC
FoIcuIo
tiroideo
gemucin migrucin
ProIiferucin/supervivenciu
de cIuIus
precursorus
Diferenciucin
funcionuI
Epunsin de
cIuIus
diferenciudus
TTF-1
TTF-Z
Pu
TSHR
Tg
TPO
NIS
SueIo de Iu
furinge primitivu
Precursores
TFC
FoIcuIo
tiroideo
gemucin migrucin
ProIiferucin/supervivenciu
de cIuIus
precursorus
Diferenciucin
funcionuI
Epunsin de
cIuIus
diferenciudus
TTF-1
TTF-Z
Pu
TSHR
Tg
TPO
NIS

de hormonas tiroideas (efecto Wolf-Chaikoff). Este servo-mecanismo inhibitorio se
consigue mediante al inhibicin de la captacin y el transporte activo del yoduro.
El transporte del yodo en el tirocito tiene lugar a travs de un co-transportador o
symporter (NIS) que capta yodo de manera dependiente de sodio. NIS es una protena
integral de membrana caracterizada por tener 13 dominios transmembrana y que se
defini inicialmente como especfica de tiroides pero que se ha visto expresada en
otros tejidos como las glndulas salivales, el estomago, la glndula mamaria en
periodos de lactacin gestacin y en cncer de mama, as como en el ovario y otros
tejidos. Es una protena muy conservada, existiendo una gran homologa entre las
especies. La expresin de NIS est sometida a una fina regulacin por TSH va AMPc,
siendo el factor Pax8 el mediador de la respuesta.
La importancia de esta protena ha aumentado llamativamente en los ltimos
aos por su importancia en patologas tiroideas y por su posible uso diagnstico y
teraputico en cncer.

Figura 21.5. Vas de transduccin de seales ms estudiadas en tiroides. La TSH tras su unin a su
receptor de siete dominios transmembrana acoplado a protenas G induce la actividad adenilato ciclasa con
el consiguiente aumento de AMPc y la activacin de la PKA. La insulina y el IGF-1 tras su unin a su
receptord tirosina quinasa induce principalmente ene este tipo celular la activacin de la va PI3K/Akt.
Ambas vas convergen en la regulacin transcripcional de genes trioideos.

NIS en patologas
Un defecto en el transporte de yoduro es una causa rara de hipotiroidismo congnito,
aunque se han descrito algunos casos. La caracterstica comn es la coexistencia de
bocio y falta de captacin de ioduro. Con la clonacin de NIS se ha obtenido una
herramienta para entender las bases moleculares de esta patologa. Se han descrito
mutaciones en el ADN codificante de NIS que son causa de hipotiroidismo y
dishormonognesis tiroidea. Tambin se han descrito anticuerpos anti-NIS en
enfermedades autoimmunes tirodieas, lo mismo que ya se haban descrito para los
otras protenas como anti-Tg, anti-PTPO (anticuerpos microsomales) y anti-TSHR.
La expresin de NIS vara considerablemente en neoplasias tiroideas humanas. La
captacin de radio-yodo por ndulos tiroideos es una prctica diagnstica de uso
habitual en la clnica. Mediante anlisis de los niveles de ARNm por RT-PCR se ha
demostrado que la expresin de NIS vara en carcinoma papilar de tiroides y est
ISF-1
IRS
p p110
PI3k
cAMP
S
AC
PkA 7
?
ARNm
?
TSH
ISF-1
IRS
p p110
PI3k
cAMP
S
AC
PkA 7
?
ARNm
?
TSH

ausente en lneas celulares procedentes de carcinomas tiroideos que han perdido la
capacidad de captar yodo. Ms recientemente se ha descrito que aunque mediante
RT-PCR se encuentre expresin de NIS en cncer de tiroides, esta protena no es
funcional por encontrarse en el citoplasma y no en la membrana basal. As, la
expresin de NIS puede ser usada como un marcador previo en los tratamientos de
cncer de tiroides con radioyodo. Se puede estudiar la expresin de NIS mediante
immunohistoqumica convencional (figura 21.6).

Figura 21.6. Immunohistoqumica con anti-NIS. Esta protena se expresa en la membrana basal del
tirocito en situacin normal (panel A). En carcinoma tiroideo se va perdiendo su expresin. En el panel B
aparece immunohistoquimica negativa en un carcinoma papilar de tiroides.

USO DEL GEN NIS EN DIAGNSTICO Y EN TERAPIAS CON
RADIOYODO.
Unos de los objetivos ms actuales en terapias gnicas para el tratamiento de
carcinomas es la bsqueda de nuevas aproximaciones experimentales que impliquen
la menor toxicidad y agresividad posible. Los cnceres con alta recurrencia despus
de tratamientos con radio- o quimioterapia representan clnicamente un reto para la
bsqueda de nuevas dianas moleculares basadas en transferencia selectiva a clulas
tumorales de otros genes citotxicos o que puedan ser usados como diagnstico.
Actualmente se est desarrollando una terapia basada en el uso de NIS. Como se
viene diciendo este gen es el responsable de la entrada del yodo en el tiroides y en
otros tejidos. Basndose en esta funcin, los estudios ms actuales se basan en
expresar, mediante transferencia gnica, el gen NIS en clulas tumorales y tratarles
posteriormente con
123
I o con
99
Tc para diagnstico por imagen.
Adems, la sobre-expresin de NIS en tumores podra usarse para terapias
posteriores con
131
I, como se hace en los tumores tiroideos. Con esta idea, trabajos
recientes estn expresando NIS mediante el uso de vectores adeno o retrovirales en
clulas tumorales de distintos orgenes (melanoma, prstata, mama, colon, etc). Tras
la sobre-expresin de NIS en estos tipos celulares y tratamiento con
131
I se consigue
un ndice de supervivencia celular bajsimo (tabla 21.1), lo que hace que estas
terapias sean muy prometedoras en un futuro.

Tabla 21.1. Tratamiento con
131
I de clulas tumorales infectadas con adenovius-NIS. Clulas tumorales no
tiroideas se pueden hacer sensibles al tratamiento con radioyodo. La sobreexpresin de NIS, mediante la
infeccin de construcciones de NIS en vectores adenovirales, y el tratamiento con
131
I induce hasta un 30%
de supervivencia lo que significa un 70 % de mortalidad de las clulas tumorales.

Clulas DU145 Prstata+
131
I

Control

100%
Infectada con adenovirus (Ad) 100%
Infectada con Ad-NIS 30%

Epresin de NIS en tegido tiroideo
Humuno ControI
FuItu de epresin de NIS en curcinomu
pupiIur de tirodies,
Epresin de NIS en tegido tiroideo
Humuno ControI
FuItu de epresin de NIS en curcinomu
pupiIur de tirodies,

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La resistencia a la accin de las hormonas tiroideas (RHT) es un sndrome causado
por una disminucin en la respuesta de rganos y tejidos diana a las hormonas
tiroideas.

INCIDENCIA
La incidencia exacta es desconocida. En el caso del sndrome de RHT (SRHT) por
mutaciones en los receptores nucleares se estima que afecta a 1 de cada 50000 recin
nacidos, existiendo en la actualidad 600 casos descritos. La incidencia del SRHT
causado por mutaciones en los transportadores de membrana especficos de las
hormonas tiroideas es mucho menor, habindose descrito muy pocos individuos,
debido entre otras causas a su reciente descripcin.

FISIOPATOLOGA
Estructura y funcin de los transportadores de membrana de las
hormonas tiroideas y de los receptores nucleares de hormonas
tiroideas.
Durante las ltimas 3 dcadas se han acumulado evidencias sobre la existencia de
mltiples transportadores de hormonas tiroideas en diversos tejidos, aunque no ha
sido hasta fechas recientes en que se ha logrado la caracterizacin molecular de
algunos de ellos. Se pueden dividir en transportadores de aniones orgnicos y
transportadores de aminocidos. Los transportadores de aniones orgnicos se dividen
a su vez en dos tipos, el polipptido co-transportador de sodio taurocolato (NTCP) y
los polipptidos co-transportadores de aniones orgnicos independientes de sodio
(OATP); de stos, el OATP-F tiene alta especificidad y afinidad por la T
4
y rT
3
y se
localiza preferencialmente en los capilares del cerebro, en donde participa en el
transporte de T
4
desde la periferia al interior del sistema nervioso central. Dentro de
los transportadores de aminocidos, el transportador 8 de los monocarboxilatos o
MCT8 transporta exclusivamente hormonas tiroideas. El gen del MCT8 se localiza en
el cromosoma Xq13.2, consta de 6 exones, y codifica una protena de 539 o 613

CAPTULO 22

S S N ND DR RO OM ME ES S D DE E R RE ES SI IS ST TE EN NC CI IA A A A L LA A
A AC CC CI I N N D DE E L LA AS S H HO OR RM MO ON NA AS S T TI IR RO OI ID DE EA AS S

}ouqu1D 1uno

aminocidos dependiendo de donde se inicie su traduccin, de 12 dominios
transmembrana. En la parte N-terminal de la protena existe un dominio PEST, rico
en prolina, glutamato, serina y treonina, que sirve como seal proteoltica al marcar
la protena para su rpida degradacin. La expresin de MCT8 es ubicua e incluye el
hgado, rin, corazn, cerebro, placenta, pulmones y msculo esqueltico. MCT8 es
el mas potente transportador conocido hasta la fecha y transporta hormonas tiroideas
de forma independiente de sodio.
Los receptores de las hormonas tiroideas (TR) son protenas que tras su unin a la
hormona, controlan la expresin de genes, actuando as como factores de
transcripcin. En la actualidad hay cerca de 150 tipos de receptores nucleares
identificados aunque para muchos de ellos no se conoce el ligando endgeno. Por su
similitud estructural se consideran una superfamilia (ver captulo 8). El receptor de
las hormonas tiroideas forma una subfamilia junto al receptor de la vitamina D (VDR),
receptor del cido retinoico (RAR), y receptores asociados al factor de proliferacin de
peroxisomas (PPAR).
Se han identificado 2 tipos de receptores para las hormonas tiroideas,
denominados receptor (TR ) y receptor (TR). El gen del TR se localiza en el
cromosoma 3 y consta de 10 exones. El gen del TR, formado por 9 exones, se localiza
en el cromosoma 17. De ambos receptores existen a su vez 2 isoformas, TR1/TR2 y
TR1/TR2 (figura 22.1).

Figura 22.1. Estructura de los receptores hormonales nucleares: regin aminoterminal N- (A/B), dominio
de unin al ADN (C), regin de localizacin nuclear (D), dominio de unin a la hormona (E), regin
carboxiterminal C- (F). Los dominios C y E tambin participan en la dimerizacin del receptor.

El TR1 y TR2 slo difieren en la parte aminoterminal, debido a la existencia de
un promotor alternativo entre el exn 1 y 2 en el gen que los codifica (figura 22.2). El
receptor TR2 es homlogo al TR1 pero no se une a la triyodotironina (T
3
) ya que le
faltan 40 aminocidos del segmento carboxiterminal, necesarios para que la unin se
produzca; estas diferencias se deben a un proceso conocido como cortado y pegado
(splicing) alternativo despus del procesado del primer ARN mensajero (mARN) del
TR (figura 22.2).
La distribucin de los TRs es extensa y su expresin es diferente en los diversos
tejidos. As, mientras en el hgado predomina el TR, en el corazn predomina el TR
y, en el cerebro la distribucin de ambas formas es similar.
La capacidad de los TRs de regular la expresin de genes depende de la presencia
en el ADN de lugares de unin especficos para el receptor, conocidos como TRE
(thyroid response elements), y que se localizan en los promotores de genes,
normalmente en la parte 5 del gen. Los requerimientos mnimos de un TRE son que
se una al TRs con alta afinidad, y que en presencia de T
3
confiera a un promotor
capacidad de respuesta. La composicin mnima para que el TRs se una a un TRE es
el hexmero (A/G)GGT(C/A)A. Para que exista respuesta del promotor se requieren al
menos 2 hexmeros colocados en posicin palindrmica o en repeticiones directas e
invertidas (figura 22.3).
Los receptores de hormonas tiroideas se unen a los TREs como monmeros o
dmeros, formando homodmeros (TR-TR) o heterodmeros con otros receptores
nucleares de la familia de los receptores esteroideos. La unin a los TREs en forma de
heterodmeros es la ms efectiva para que se produzca la respuesta a la T
3
. Aunque
los TRs forman heterodmeros con el receptor del cido 9-cis retinoico (RXR), receptor
de estrgenos, RAR y PPAR, la interaccin con el RXR es la ms importante (figura
22.4).

A/ C D F E N C A/ C D F E N C

Figura 22.2. Isoformas de los receptores de hormonas tiroideas. A) existen 2 isoformas para el TR
(TR2 yTR1) y 2 isoformas del TR (TR1 y TR2). Las regiones de unin al ADN y a la hormona son las
ms conservadas entre las diferentes isoformas. El TR2 no se une a la hormona. B) El TR1 es ms corto
que el TR2, debido a la prdida de 53 aminocidos en la regin aminoterminal por la utilizacin de un
promotor alternativo entre los exones 2 y 3 del gen del TR. Los receptores TR1 y TR2 se originan por un
splicing alternativo entre los exones 8 y 9, lo que causa la prdida de 40 aminocidos en el domino de unin
a la hormona esenciales para la unin entre la T3 y el TR2.

Figura 22.3. Composicin y disposicin de los TRE (thyroid response element) o lugares de unin del
receptor al ADN. El requerimiento mnimo para que el receptor de las hormonas tiroideas se una al TRE es
un hexmero de bases nitrogenadas. Para que exista respuesta del promotor se necesitan al menos 2
hexmeros en las posiciones que se describen.
Unin uI ADN
TR Z NH
Z
Unin u T
3
Unin uI ADN
+
++
++
+
+
+
-
++
Cromosomu
3
17
TR 1
TR 1
TR Z
Z 410 1Z0 1
Z 1Z0 1
10 174
1
1
19 ZZ7 14
41
370 490
COOH
Unin u T
3
Z
Z
100
100
A
Unin uI ADN
TR Z NH
Z
Unin u T
3
Unin uI ADN
+
++
++
+
+
+
-
++
Cromosomu
3
17
TR 1
TR 1
TR Z
Z 410 1Z0 1
Z 1Z0 1
10 174
1
1
19 ZZ7 14
41
370 490
COOH
Unin u T
3
Z
Z
100
100
Unin uI ADN
TR Z NH
Z
Unin u T
3
Unin uI ADN
+
++
++
+
+
+
-
++
Cromosomu
3
17
TR 1
TR 1
TR Z
Z 410 1Z0 1
Z 1Z0 1
10 174
1
1
19 ZZ7 14
41
370 490
COOH
Unin u T
3
Z
Z
100
100
Z 410 1Z0 1
Z 1Z0 1
10 174
1
1
19 ZZ7 14
41
370 490
COOH
Unin u T
3
Z
Z
Z 410 1Z0 1
Z 1Z0 1
10 174
1
1
19 ZZ7 14
41
370 490
COOH
Unin u T
3
Z
Z
100
100
A
00 // // // // // 1 Z 3 4 7 0 >Z0 kbp
31 7Z 4Z+ZZ Z1 10114 Z0 147 Z9 Z4Z+Z7
Sen Receptor

1
3 4 7 Z 1 0 9 Z7kbp
11 3Z0
{Z7+3}
Z1+310=337{ 1}
33+47=41
SpIicing mRNA receptor
Z

1 11 1

2 22 2
477 {410 uu}
Z379 {490 uu}
Promotor uIternutivo
Sen Receptor

Z
3 4 7 Z 1 0
9 3 4 7 Z 1 0
4 7 00 1 Z 3 0
4 7 Z 3
00 // // // // // 1 Z 3 4 7 0 >Z0 kbp
31 7Z 4Z+ZZ Z1 10114 Z0 147 Z9 Z4Z+Z7
Sen Receptor

1
3 4 7 Z 1 0 9 Z7kbp
11 3Z0
{Z7+3}
Z1+310=337{ 1}
33+47=41
SpIicing mRNA receptor
Z

1 11 1

2 22 2
477 {410 uu}
Z379 {490 uu}
Promotor uIternutivo
Sen Receptor

Z
3 4 7 Z 1 0 33 44 77 ZZ 1 0
9 3 4 7 Z 1 0 9 33 44 77 ZZ 1 0
4 7 00 1 Z 3 0 44 77 00 1 Z 3 0 00 00 1 ZZ 33 0
4 7 Z 3 44 77 ZZ 33
TRE mnimo A 0 0 T C A
0 0
A
PALINDROME
A00TCAT0ACCT
TCCA0TACT00A
REPETICIONES DIRECTAS A00TCA MMMM A00TCA
T0ACCT MMMMMM A00TCA
ACT00A MMMMMM TCCA0T
REPETICIONES INVERTIDAS
TRE mnimo A 0 0 T C A
0 0
A
PALINDROME
A00TCAT0ACCT
TCCA0TACT00A
REPETICIONES DIRECTAS A00TCA MMMM A00TCA
T0ACCT MMMMMM A00TCA
ACT00A MMMMMM TCCA0T
REPETICIONES INVERTIDAS

Figura 22.4. La unin del receptor de hormonas tiroideas al TRE se hace en forma de homodmeros (TR-
TR) o heterodmeros RXR-TR.

En ausencia de T
3
el complejo RXR-TR se une al TRE e inhibe la transcripcin
basal, inhibicin que se potencia por la unin al heterodmero de un grupo de
protenas conocidas como co-represores (figura 22.5). Cuando la T
3
alcanza el ncleo
de la clula se produce la liberacin de los co-represores del TR y, no slo se reduce la
represin de la transcripcin basal sino que se incrementa la transcripcin. Este
proceso requiere la incorporacin al complejo que controla la transcripcin de un
grupo de protenas conocidas como co-activadores (figura 22.5).

Figura 22.5. A) En ausencia de T3 la unin de co-represores al heterodmero RXR-TR inhibe la
transcripcin basal. B) En presencia de T3, los co-represores se liberan del heterodmero RXR-TR, se
reclutan co-activadores y se estimula la transcripcin.

Bases moleculares de la resistencia a las hormonas tiroideas.
El sndrome de RHT est causado mayoritariamente por mutaciones en el gen del
TR. El 75% de los casos son familiares y se heredan de forma autosmica dominante,
el 15% son casos espordicos, causados por mutaciones de novo y, en el resto no se
conoce su origen. La mayora de las mutaciones son puntuales originando el cambio
de una base por otra, traducindose a nivel proteico en el cambio de un aminocido
por otro con la subsecuente modificacin de la estructura y funcin del receptor.
TRE
TR TR
HOMODIMEROS
TR
HETERODIMEROS
RXR
TRE TRE TRE
TR TR
HOMODIMEROS
TR
HETERODIMEROS
RXR
TRE TRE
CP/P300
TAFs
ERH
TP
TFII
TR RXR
Co -Rep reso r
SRC-1
TRAPs
T3
ARNm poI II
TFIIA
TFIIF
TAFs
A
ERH
TP
TFIIA
TFII
C o -Rep reso r
TR RXR
CP/P300
TAFs
ERH
TP
TFII TFII
TR RXR
Co -Rep reso r Co -Rep reso r Co -Rep reso r
SRC-1
TRAPs
T3 T3
ARNm poI II
TFIIA
TFIIF
TAFs
A
ERH
TP
TFIIA
TFII TFII
C o -Rep reso r
TR RXR
C o -Rep reso r C o -Rep reso r
TR RXR TR RXR

Los sujetos afectos con el sndrome de RHT por mutaciones en el receptor de
hormonas tiroideas, dado que heredan el trastorno de forma autosmica dominante,
tienen un alelo normal y otro mutado. Las mutaciones en el gen del TR se localizan
en la parte que codifica el dominio de unin a la T
3
, lo que impide que la hormona se
una al receptor, sin afectar a los dominios en donde reside la capacidad de unirse al
ADN, al RXR y a los co-represores. Esto confiere al alelo mutado la capacidad de
actuar de forma dominante negativa, denominada as porque si bien el heterodmero
RXR-TR mutado compite con el RXR-TR normal por la unin al ADN, al no unirse a
la T
3
no puede liberar los co-represores, reprimiendo la transcripcin basal de forma
permanente.
Hasta la fecha no se han descrito casos con mutaciones que afecten al dominio de
unin al ADN, por lo que se sospecha que estas mutaciones son letales o no dan
fenotipo. De acuerdo a esta ltima posibilidad cumple resear que en ratones
transgnicos la ausencia de TR se asocia a un fenotipo ms benigno que el causado
por mutaciones en el receptor. En el caso de un alelo mutado, la transcripcin basal
no se afecta ya que no depende de la T
3
pero, en presencia de la hormona tiroidea, el
receptor afecto opera con dominancia negativa bloqueando la transcripcin en un
50% de los genes regulados por la T
3
. En el caso de ausencia de receptor no se
bloquea la transcripcin basal ni existe dominancia negativa en presencia de T
3
. Dado
que el fenotipo de los ratones sin receptor es mas benigno se ha sugerido que el
receptor apareci durante la evolucin antes que la hormona, posiblemente como
resultado de una infeccin viral, y la hormona tiroidea surgi posteriormente para
compensar los efectos adversos del receptor.
La RHT causada por mutaciones en los transportadores de membrana de las
hormonas tiroideas se conocen desde 1994, ao en que se describi en varones un
cuadro de retraso psicomotor severo asociado a mutaciones en MCT8. Estudios de
captacin de hormonas tiroideas sobre fibroblastos de pacientes con este nuevo
sndrome, mostraron que la captacin de T4 y sobre todo de T
3
estaba muy
disminuida, lo que podra explicar la disfuncin neurolgica en estos pacientes, ya
que las hormonas tiroideas son esenciales para la diferenciacin neuronal y desarrollo
cerebral desde etapas muy precoces del perodo embrionario.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DE LABORATORIO
El sndrome de RHT por mutaciones en el receptor de hormonas tiroideas se
caracteriza por la escasez de manifestaciones clnicas y, en muchos casos no son las
manifestaciones clnicas las que llevan al diagnstico, sino el hallazgo de una
elevacin en las hormonas tiroideas con valores de TSH no suprimidos. Los hallazgos
clnicos ms frecuentes son bocio, taquicardia, estatura corta y retraso en la edad
sea, hiperactividad, problemas de aprendizaje y trastornos emocionales. La mayora
de los sujetos mantienen un estado metablico normal a expensas de una elevacin
en las hormonas tiroideas. Dada la diferente compensacin a la resistencia hormonal
de los diferentes tejidos, pueden coexistir datos clnicos y de laboratorio sugestivos de
defecto y exceso hormonales. As, un sujeto afecto puede presentar datos de
hipotiroidismo con retraso moderado del crecimiento, retraso en la maduracin sea y
problemas de aprendizaje, junto a datos de hipertiroidismo como hiperactividad y
taquicardia.
En el sndrome de RHT existen una variedad de defectos que no se explican por la
resistencia a la accin de la hormona o por exceso de hormona tiroidea, como son
anomalas vertebrales, cara con aspecto de pjaro, crneosinostosis, acortamiento
del cuarto metatarsiano, ictiosis congnita, etc. El curso de la enfermedad es variable
y, excepto en los casos muy severos, la tendencia es a la mejora de las
manifestaciones clnicas con la edad. Los sujetos con RHT sometidos a tiroidectoma
parcial por bocio siempre presentan recidiva del mismo.
En sujetos sin tratamiento, la condicin sine qua non para el diagnstico de RHT
es la elevacin en los niveles de T
4
libre (y con frecuencia la T
3
libre), TSH no
suprimida, y respuesta normal o exagerada de la TSH al estmulo con TRH. En la
mayora de los casos el valor de la TSH es normal preservndose su ritmo circadiano.
Cuando los valores de TSH estn elevados, suele deberse a que el paciente recibi

tratamiento para disminuir las hormonas tiroideas. La captacin tiroidea de yodo
radioactivo suele estar elevada debido al estmulo de la TSH, lo que tambin se refleja
en unos valores de tiroglobulina elevados.
El sndrome de RHT causado por mutaciones en el transportador MCT8, por el
contrario, da lugar a un cuadro de retraso psicomotor muy severo en los pacientes
afectos. Hasta la fecha slo se ha descrito el cuadro en varones, siendo las madres
portadoras y manifestando un fenotipo bioqumico leve, consistente en elevacin de la
T
3
con una T
4
y rT
3
normal o baja y una TSH normal. La existencia de un fenotipo
bioqumico pero no clnico en las madres portadoras sugiere, que los dos alelos
situados en el cromosoma X se expresan, compensando el alelo normal al mutado, o
que existe una inactivacin del gen no aleatoria, siendo inactivado el alelo mutado en
el sistema nervioso central. La severidad del cuadro neurolgico en varones afectos
portadores del alelo mutado, sugiere que el MCT8 es el nico transportador de
hormonas tiroideas operativo durante el desarrollo y diferenciacin neuronal en la
embriognesis, y que su anulacin funcional da lugar a un cuadro neurolgico de
mayor severidad que el cretinismo neurolgico.

DIAGNSTICO.
Aunque las manifestaciones clnicas, evolucin, historia familiar y datos bioqumicos
orientan hacia el diagnstico de resistencia a la accin hormonal, el diagnstico
definitivo es siempre molecular, y se establece detectando la mutacin responsable del
cuadro clnico mediante secuenciacin o restriccin enzimtica. El diagnstico
molecular se hace normalmente sobre muestras de ADN extradas de clulas
sanguneas, aunque es conveniente una segunda muestra, normalmente de
fibroblastos cutneos, que se obtienen por biopsia en la cara anterior del antebrazo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el caso del sndrome de RHT por mutaciones en el receptor de hormonas tiroideas,
el hallazgo de unas hormonas tiroideas libres elevadas con una TSH no suprimida,
plantea el diagnstico diferencial con tumores hipofisarios secretores de TSH. En
estos casos, el paciente suele presentar sntomas y signos de tirotxicosis, pudiendo
coexistir con acromegalia o galactorrea y amenorrea debido a la secrecin de hormona
de crecimiento y prolactina por el tumor. La subunidad de la TSH suele estar
elevada en relacin a la TSH total y, la tomografa axial computerizada o la resonancia
nuclear magntica de hipfisis pueden descubrir el tumor. La demostracin de una
mutacin en el gen del TR es prueba suficiente para establecer el diagnstico de
sndrome de RHT. En aquellos casos en que no se encuentra mutacin, el diagnstico
se basa en la demostracin in vivo de resistencia a la accin de las hormonas
tiroideas, para lo cual se administran durante periodos cortos de tiempo dosis
crecientes de T
3
durante 1 semana, y se valora la respuesta de varios parmetros
clnicos y analticos controlados por las hormonas tiroideas.

TRATAMIENTO
El tratamiento de pacientes con sndrome de RHT por mutaciones en el receptor de
hormonas tiroideas es individualizado. En aquellos casos familiares en que los
miembros afectos presentan trastornos severos del crecimiento y retraso mental, el
diagnstico prenatal y consejo familiar son de utilidad. Como norma general se evitar
disminuir los niveles de hormona tiroidea, ya sea disminuyendo la reserva tiroidea por
medio de la ciruga o de la administracin de yodo radioactivo, o administrando
antitiroideos, debido a que esto inducira un aumento de los niveles de TSH y
agravara el bocio. En caso de que la compensacin de la resistencia por el paciente
sea incompleta, se administrar hormona tiroidea evitando un estado de
hipercatabolismo. Los -bloqueantes son de utilidad para controlar los sntomas de
tirotoxicosis.
En los casos de mutaciones en el transportador de MCT8 no existe tratamiento
etiolgico. Dado la severidad del cuadro neurolgico es primordial hacer un
diagnstico pregestacional, identificando a las madres portadoras; esto se podra

realizar determinando T
3
, T
4
, rT
3
y TSH en suero como mtodo de screening, seguido
de secuenciacin del gen MCT8 a partir de muestras de ADN maternas en casos
sospechosos.

BIBLIOGRAFA
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th
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Wilkins.

Como ocurre en todas las glndulas de secrecin endocrina la tiroidea puede
presentar deficiencia en secrecin y accin de las hormonas tiroideas (hipotiroidismo)
y exceso de produccin o accin de las citadas hormonas (hipertiroidismo).

HIPOTIROIDISMO
Definicin
Se define como el defecto de la accin de las hormonas tiroideas en los tejidos diana
de nuestra economa, esto es en todos los tejidos. La repercusin se centra
principalmente en alteraciones de la cadena respiratoria intracelular, disminucin de
la sntesis proteica y enlentecimiento metablico general.

Frecuencia
La prevalencia e incidencia en Galicia se puede ver en la tabla 23.1.

Tabla 23.1. Prevalencia e incidencia de disfuncin tiroidea en el sur de Galicia. Incidencia =
casos/100,000/ao. Modificado de Galofr et al. 1994.

Tipo
Prevalencia
Mujeres
Incidencia
Mujeres
Prevalencia
Varones
Incidencia
Varones
Total
Prevalencia
Total
Incidencia

Hipertiroidismo

0.35 %

89.0

0.0002
%

6.5

0.019%

52.3
franco - 55.9 - 2.1 - 32.0
subclnico - 33.1 - 4.3 - 20.6
Hipotiroidismo 0.02 % 73.3 0.003
%
10.9 0.01% 45.5
franco _ 31.4 _ 2.1 _ 18.4
subclnico _ 38.4 _ 6.5 _ 24.2

CAPTULO 23

A AN NO OM MA AL L A AS S E EN N L LA A F FU UN NC CI I N N D DE E L LA A
G GL L N ND DU UL LA A T TI IR RO OI ID DE ES S


Etiologa
Va desde las enfermedades que condicionan disminucin de la secrecin hormonal
por la glndula tiroides a la resistencia a la accin de la hormona por los tejidos
observada en los sndromes de resistencia a la accin de las hormonas tiroideas (tabla
23.2).

Tabla 23.2. Causas mas frecuentes de hipotiroidismo en nuestro medio. Modificado de Galofr et al. 1994.

Causa Frecuencia relativa Densidad de incidencia

Tiroiditis crnica autoinmune

54.9%

27.1
Post-quirrgico 18.7% 8.7
Secundario 7.1% 2.9
Amiodarona 5.8% 1.9
Miscelnea 13.5% 4.8
Total 100.0 45.5

Manifestaciones clnicas
Muchas de las manifestaciones de hipotiroidismo reflejan uno de los dos efectos
inducidos por la falta de las hormonas tiroideas que son:
enlentecimiento general de los procesos metablicos que condicionan fatiga,
movimientos lentos, hablar lento, intolerancia al fri, constipacin, retencin
de lquidos, bradicardia y respuesta retardada de reflejos tendinosos.
acumulacin de glicoaminoglicanos en el espacio intersticial de muchos
tejidos, que condicionan cabello ralo, facies abotargada, engrosamiento de la
lengua, ronquera.
Piel
Es fra y plida por disminucin del flujo sanguneo. La epidermis presenta
hiperqueratosis. Disminucin de la sudoracin por descenso de calorignesis y
disminucin de la secrecin glandular.
Ojos
Edema periorbitario.
Sistema cardiovascular
Disminucin del gasto cardiaco inducido por disminucin del ritmo cardiaco y de la
contractibilidad. Las hormonas tiroideas regulan genes que codifican enzimas
especiales involucrados en la contractibilidad miocrdica. Derrame pleural.
Hipertensin por aumento de las resistencias perifricas.
Sistema respiratorio
Fatiga, acortamiento de los movimientos respiratorios durante el ejercicio,
disminucin de la capacidad para el ejercicio. Hipoventilacin por debilidad de los
msculos respiratorios. Apnea del sueo pueden presentarse en estos pacientes.
Aparato digestivo
Constipacin por disminucin en la motilidad intestinal. Disminucin del sentido del
gusto. Atrofia gstrica por presencia de anticuerpos anti-clulas apritales.
Alteraciones hematolgicas
Anemia normoctica. El 10% de los pacientes con tiroiditis crnica autoinmune
poseen anticuerpos anti-clulas parietales que condicionas anemia macroctica con
megaloblatosis en la medula sea.
Genital
Oligo- o amenorrea o hipermenorrea. Hiperprolactinemia puede ocurrir dando lugar
amenorrea y galactorrea.
Sistema neuromuscular
Existe depresin general de la funcin del sistema nervioso central. Somnolencia,
proceso mental lento, prdida de memoria.
Metablico
Hiponatremia, hipercolesterolemia.

En pacientes mayores, muchas de las manifestaciones que acompaan a la
senilidad son similares a los condicionados por el hipotiroidismo. Pacientes seniles
eutiroideos suelen presentar fatiga, frialdad en las extremidades, piel seca y
estreimiento.

Diagnstico
La constatacin de la disminucin en la secrecin hormonal de la glndula tiroides se
consigue por la determinacin de la concentracin de las hormonas tiroxina total (T
4
)
o libre (T
4
L) en suero de sangre perifrica o en las alteraciones congruentes en la
secrecin hipofisaria de la hormona tiroestimulante (TSH). Mientras que la accin de
las hormonas tiroideas a nivel de los tejidos perifricos no se puede determinar en la
prctica. Se han intentado utilizar pruebas in vitro y cuestionarios que analizan las
manifestaciones clnicas, pero no son medidas muy sensible sin especificas.
Tras establecer el diagnostico de la disfuncin, debe establecerse el diagnostico
etiolgico, para lo que contaremos con la ayuda de la anamnesis, determinaciones
analticas (anticuerpos antitiroideos), pruebas de imagen (ecografa, gamma grafa),
pruebas genticas.

Tratamiento
En los casos producidos por disminucin en la produccin y secrecin de la glndula
tiroides en tratamiento consiste en la administracin por va oral de levo-tiroxina,
determinando la dosis correcta mediante la monitorizacin de los niveles sricos de la
TSH, que determinar cada 4-6 semanas hasta conseguir que los valores se
encuentren dentro de los limites de la normalidad. Hasta hace poco tiempo ha
existido, algunos clnicos basados en estudios in vitro en tejidos animales opinaban
que para conseguir un mejor ajuste de la funcin tiroidea sera mejor tratar a los
pacientes con la asociacin de levo-tiroxina y triiodotironina. Estudios recientes no
apoyan esta idea, encontrando que con el tratamiento con levotiroxina sola se
obtienen resultados clnicos similares a los obtenidos con la asociacin de levotiroxina
con triiodotironina.

Monitorizacin del tratamiento
Depende principalmente de la etiologa del hipotiroidismo, en general consiste en la
determinacin peridica de los niveles de TSH y en algunos casos del la T
4
, ajustando
la dosis de levotiroxina de acuerdo a los resultados de las citadas hormonas. La
periodicidad depende de los casos. Una vez establecida la dosis de cada paciente, se
espaciaran los controles, pudiendo ser suficiente controles anuales o bianuales.

HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
Definicin
Elevacin de los niveles sricos de la TSH, con valores normales de T4 libre, ausencia
de sntomas, aunque un 25-50% de los pacientes pueden presentar sntomas leves.
Discreta hiperlipidemia y la presencia de anticuerpos antitiroideos en ausencia de
enfermedad tiroidea conocida.

Frecuencia
La incidencia de hipotiroidismo subclnico en nuestro medio se puede ver en la tabla
23.1.

Causas
Tiroiditis crnica autoinmune, ablacin tiroidea parcial quirrgica o con radioyodo.

Riesgo de progresin a hipotiroidismo franco
En pacientes con ttulos positivos de anticuerpos antitiroideos y valores de TSH igual
o superiores a 10 mmol/L.

Tratamiento
Es un capitulo controvertido, ya alguno datos estn a favor como el normalizar el
crecimiento de los nios, normalizar los valores lipiditos en adultos, mejorar la
memoria y destreza y la contractibilidad muscular. Pero hay otros en contra, como
aumento de riesgo de padecer osteoporosis en mujeres postmenopausicas,
exacerbacin de enfermedades cardiacas existentes y aumento de sufrir insuficiencia
coronaria en pacientes mayores e 65 aos. En general se acepta indicado el
tratamiento en pacientes menores de 65 aos que respondan positivamente al
tratamiento, que tengan valores sricos de TSH igual o superior a 10 mmol/L,
coincidencia de depresin mayor, anticuerpos antitiroideos positivos, presencia de
hiperlipidemia o en gestantes.

HIPERTIROIDISMO
Definicin
Aumento de la actividad de las hormonas tiroideas en sus tejidos diana.

Frecuencia
La prevalencia e incidencia de hipertiroidismo en Galicia se puede ver en la Tabla 1.

Etiologa
Va desde el aumento de produccin y secrecin por parte de la glndula tiroides a la
administracin exgena de estas hormonas (tabla 23.3).

Fisiopatologa
El aumento de actividad de las hormonas tiroideas lleva como consecuencia la
supresin de la produccin y secrecin de la hormona tireotropa (TSH) por parte del
tejido hipofisario especifico.

Tabla 23.3. Causas mas frecuentes de hipertiroidismo en nuestro medio. Modificado de Galofr et al. 1994.

Son independientes de las causas, sin embargo las causas pueden tener otras
manifestaciones, en particular la enfermedad de Graves que la causa mas frecuente,
que incluye oftalmopata y dermatopata infiltrativa.

Causa Frecuencia relativa Densidad de incidencia

Enfermedad de Graves

46.2 %

24.2
Nodular 22.2 % 11.6
Iatrognico 25.9 % 13.5
Tiroiditis 1.8 % 0.9
Amiodarona 1.8 % 0.9
Miscelnea 1.8 % 0.9
Total 100.0 52.3

Piel
Caliente debido al aumento del flujo sanguneo. Aumento de sudoracin por aumento
de la calorignesis. Oncolisis, prurito. Vitligo y alopecia areata.
Ojos
Retraccin palpebral por aumento de actividad adrenrgica. La oftalmopata
infiltrativa es propia de los pacientes con enfermedad de Graves.
Cardiovascular
Aumento del gasto cardiaco debido a aumento de las necesidades de oxigeno
perifrico y aumento de la contractibilidad miocrdica. Ritmo cardiaco aumentado,
disminucin de la resistencia perifrica. Fibrilacin auricular ocurre en el 10 a 20%
de los pacientes, siendo ms frecuente en pacientes mayores.
Lpidos
Tienden a tener niveles de colesterol total y HDL bajos.
Sistema respiratorio
Disnea y disnea de esfuerzo por aumento de consumo de oxigeno y aumento de
produccin de anhdrido carbnico, que producen hipoxemia e hipercapnia. La
debilidad de los msculos respiratorios es una causa importante de disnea.
Gatrointestinal
Diarrea por aumento de motilidad intestinal. Algunos pacientes presentan hiperfagia.
Sistema hematolgico
La enfermedad de Graves puede asociarse a enfermedades hematolgicas
autoinmunes como la prpura trombocitopnica idioptica.
Sistema esqueltico
Aumento de la porosidad del hueso cortical y reduccin del volumen del hueso
trabecular que condicionan osteoporosis y aumento de riesgo de fractura.
Neuromuscular
Temblor, hiperactividad, labilidad emocional, ansiedad, insomnio, dificultad para
concentrarse. Debilidad muscular proximal.

Diagnstico
En primer lugar establecer la existencia de elevacin en la concentracin de la T
4
libre
y total y supresin de los niveles de TSH. Posteriormente el establecimiento de la
etiologa con la ayuda de la anamnesis, la terminacin de anticuerpos frente a los
receptores de la TSH, estudios de imagen (ecografa, gamma grafa).

Tratamiento
Depender de la causa, en el caso del hipertiroidismo de Graves hay tres
posibilidades, el empleo de frmacos antitiroideos de sntesis (metimazole o
propiltiouracilo),
131
I y ciruga. La eleccin de uno u otro depender de varios factores
como la edad del paciente, y sus preferencias. No existe unanimidad acerca de la
dosis, duracin y tipo de frmaco antitiroideo ms idneo. En general se suele iniciar
el tratamiento con antitiroideos, con una dosis inicial de metimazole de 30 mg por
da, reduciendo la dosis cuando se consigue la normofuncin. Se mantendr el
tratamiento, con dosis de mantenimiento durante uno y medio a dos aos, si despus
de suspender el tratamiento recidiva la enfermedad, entonces quedan las opciones de
la terapia ablativa bien quirrgica o radioisotpica. En el caso de hipertiroidismo
causado por enfermedad nodular de la glndula tiroides el tratamiento es
preferentemente el ablativo siempre que no existan contraindicaciones.

Monitorizacin del tratamiento
Mediante la determinacin peridica de las concentraciones sricas de T
4
libre, T
3

libre y TSH.

HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO
Definicin
Concentraciones sricas de T
4
y T
3
libres dentro de los lmites de la normalidad,
asociados con valores suprimidos de la TSH. Ausencia de frmacos que supriman las
concentraciones de la TSH, enfermedades graves, disfuncin tiroidea central y
aumento de la captacin de radioyodo por la glndula tiroides.

Frecuencia
La prevalencia e incidencia de hipertiroidismo subclnico en Galicia se puede ver en la
tabla 23.1.

Riesgos
Fibrilacin auricular y fenmenos troboembolicos, aceleracin de la prdida sea en
mujeres post-menopausicas, debilidad muscular y aumento de la masa del ventrculo
izquierdo.

Tratamiento
No existe unanimidad de criterios sobre el tratamiento de pacientes que presenten
hipertiroidismo subclnico, probablemente el caso mas claro de indicacin de
tratamiento es el de mujeres postmenopusicas.

BIBLIOGRAFIA
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Woeber KA 1992 Thyrotoxicosis and the heart. N Eng J Med 327:94.

Las situaciones que requieren atencin urgente en patologa tiroidea son: La tiroiditis
supurativa aguda, la tormenta tiroidea y el coma mixedematoso, no obstante por su
frecuencia y que algunas veces tiene una forma de presentacin muy aparatosa
tambin debemos considerar la tiroiditis subaguda.
Las entidades antes mencionadas excepto la tiroiditis subaguda afortunadamente
son muy raras, pero este hecho aumenta la dificultad de su manejo, ya que es difcil
que a lo largo de nuestra prctica clnica se adquiera la experiencia y destreza para su
manejo cmodo. Esto tambin hace que no existan estudios controlados que hayan
demostrado cual es la mejor forma de tratamiento. La mejora en el pronstico de los
pacientes afectados se debe al avance en las tcnicas de soporte general en las
Unidades de Cuidados Intensivos. (UCI) lugar donde deben ser tratados estos
pacientes.

TIROIDITIS AGUDA SUPURATIVA
Es una entidad muy rara, se trata de un absceso causado por infeccin bacteriana o
micotica.

Clnica
Se presenta como una tumoracin en la cara anterior de cuello, dolorosa al tacto,
caliente y fluctuante. El paciente se encuentra muy afectado con aspecto toxico.

Etiologa
Los grmenes que con ms frecuencia se encuentra implicados son el estafilococo
aureus, estreptococo hemoltico, pneumococo, escherichia coli y salmonella. La va por
la que glndula tiroides se ve afectada es por extensin directa de un foco adyacente,
diseminacin hematgena, linftica, trauma o persistencia de quiste tireogloso.

CAPTULO 24

U UR RG GE EN NC CI IA AS S E EN N P PA AT TO OL LO OG G A A T TI IR RO OI ID DE EA A


Tratamiento
Tras la toma de muestras para los estudios bacteriolgicos principalmente
hemocultivos y puncin aspiracin del ndulo tiroideo, se inicia la administracin de
antibiticos de amplio especto que cubran los agentes que con ms frecuencia son la
causa de absceso. En algunos casos pude ser necesario el drenaje quirrgico.

Pronstico
Depende de las condiciones previas del paciente y de la fuente de proceso. En general
es bueno.

TIROIDITIS SUBAGUDA
Es un proceso inflamatorio de origen vrico que afecta a la glndula tiroides. La
frecuencia de su presentacin aumenta coincidiendo con epidemias de gripe.

Clnica
Cursa con un cuadro similar a la gripe consistente en cefaleas, mialgias, insomnio,
mal estar general, febrcula o fiebre, nerviosismo y sntomas de hipertiroidismo leve,
asociados con dolor en cara anterior del cuello irradiado a la zona auricular
ipsilateral. La glndula tiroides es dolorosa al tacto.

Diagnostico
Es por la clnica, entre los datos complementarios es frecuente observar elevacin de
la velocidad de sedimentacin, elevacin de los valores de T
4
libre con descenso o
supresin de los valores de la TSH. La gammagrafa tiroidea muestra ausencia de
captacin del trazador.

Evolucin
En general es una enfermedad autolimitada, pero el cuadro puede durar entre 3
semanas a 6 meses.

Tratamiento
Es sintomtico, se usa cido acetilsaliclico un comprimido de 300 mg cada 6-8 horas
durante 7-10 das, pueden emplearse antiinflamatorios no-esteroideos. Si la
sintomatologa es intensa es preferible tratar directamente con prednisona 20-40 mg
en una o dos dosis durante 7-10 das. Suspender la medicacin paulatinamente en 2
semanas. Si los sntomas recidivan volver a la dosis inmediatamente superior. Se
asociar tratamiento con protectores gstricos (prostaglandinas, anti-H
2
). Si el
paciente presentase manifestaciones francas de hipertiroidismo, se administrar
betabloquenates adrenergicos por va oral, propanolol 10-20 mg cada 8 horas.

Pronstico
Puede tener una evolucin trpida, pero en general es bueno.

TORMENTA TIROIDEA (TT)
Es una forma extrema de hipertiroidismo que cursa con complicaciones
hemodinmicas, metablicas y afectacin multisistmica y alto riesgo de mortalidad.

Criterios diagnsticos
Sntomas de hipertiroidismo severo, manifestaciones cardiovasculares (taquicardia
140/min.) o insuficiencia cardiaca, hiperpirexia (39-41C), manifestaciones
neurolgicas (agitacin, delirio, psicosis, estupor o coma), alteraciones digestivas

(nausea, vmito, diarrea), disfuncin heptica (ictericia). La escala de Burch y
Wartosky es til para establecer el diagnostico de TT (tabla 24.1).

Factores desencadenantes
Ciruga mayor en general y torxica en particular, traumatismo, infeccin, sobrecarga
de yodo o mala adherencia al tratamiento antitiroideo.

Tratamiento
Debe tratarse en Unidades de Cuidados Intensivos. Medidas generales, aporte de
lquidos, forzar diuresis, digitalicos, investigacin y tratamiento de infecciones,
tratamiento agresivo de la hipertermia. Medidas especficas,
Betabloqueantes adrenergicos, propanol iv, 1mg/min u oral o por sonda
nasogastrica (SNG) 60-80 mg. cada 4 horas.
Tionamidas, oral o por SNG 30 mg. Cada 6 horas.
Soluciones de yodo, yoduro sdico 0.5-1 gr. iv o Lugol 10 gotas cada 8 horas.
Contrastes yodados, cido ipanoico 0.5-1 gr. una hora despus de la
administracin de los antitiroideos.
Glucocorticoides, prednisona 100 mg. iv cada 8 horas.

Tratamiento quirrgico en la fase aguda
La recomendacin del tratamiento quirrgico en la fase aguda de la enfermedad se
basa en: el fracaso del tratamiento con antitiroideos y yodo en hipertiroidismo
inducido por yodo, que pacientes jvenes con hipertiroidismo aunque no con TT, se
puede conseguir el estado eutiroideo en pocos das con la asociacin de cido ipanoico
ms bloqueantes adrenergicos ms glucocorticoides y resultados aceptables del
tratamiento quirrgico en pacientes con TT. La mortalidad ha mejorado la ltima
dcada pasando del 60-75% al 15%.

COMA MIXEDEMATOSO
Es una forma severa de hipotiroidismo que cursa con hipotensin y alteracin del
estado de conciencia. Es una urgencia mdica asociada a mortalidad elevada, que
requiere un diagnostico de presuncin y tratamiento rpidos. Se presenta tanto en
caso de hipotiroidismo primario como de secundario.

Incidencia
La densidad de incidencia en nuestro medio es de 0.22 casos por milln por ao.

Factores precipitantes
Infecciones, infarto agudo de miocardio, exposicin al frio, administracin de sedantes
especialmente narcticos.

Clnica
Manifestaciones clnicas de hipotiroidismo severo que cursa con hipotensin,
bradicardia, hipotermia, hipoventilacin. En la analtica general con hipoglucemia e
hiponatremia. En la tabla 24.2 presentamos las caractersticas clnicas y bioqumicas
de la mayor serie de pacientes con coma mixedematoso.

Diagnstico
Se basa en la historia clnica, el examen fsico y la exclusin de otras causas de
alteracin del estado de conciencia.

Ptos
0
10

Factores
precipitantes
negativo
positivo

Ptos
10
20

Digestivas
Moderado (diarrea,
vmitos, dolor
abdominal)
Severa (ictericia
inexplicable)

Ptos
5
10
15
10

Insuf. cardiaca
Leve (edema
maleolar)
Moderada
(estertores
basales)
Severa (edema
pulmonar)
Fibrilacin
auricular

Ptos
10
20
30

Neurolgicas
Leve (agitacin)
Moderado (delirio,
psicosis letrgica)
Severo
(convulsiones,
coma)

Ptos
5
10
15
20
25

Cardiovascular
(pulsaciones)
99-109
110-119
120-129
130-139
> 140

Ptos
5
10
15
20
25
30
Temp.
(C)
35-35,9
36-36,9
37-37,9
38-38,9
39-39,9
>40
Tabla 24.1 Escala de Burch-Wartosky para el diagnstico de la tormenta tiroidea.
Puntuacin>45 puntos diagnstica de tormenta tiroidea, entre 25-44 puntos
sugestiva e inferior a los 25 puntos, poco probable

Evol.
Vivo
Muerto
Muerto
Vivo
Vivo
Muerto
Vivo
Vivo
Vivo
Vivo
Muerto
Dosis
L-T4
Alta
Alta
Baja
Alta
Baja
Baja
Alta
Alta
Baja
Alta
Baja
TSH (mU/mL)
51,3
0,4
71
2,5
76
28
38
60,6
153
9,8
78,2
F-T4 (mmol/L)
0,46
0,25
0,18
0,23
0,28
0,17
0,15
0,15
0,15
0,37
0,50
APACHE II
18
32
29
17
14
34
18
20
19
20
31
I.G.
13
4
3
8
14
8
13
9
13
13
6
D.C.
3

Obnubil.
Coma
Coma
Obnubil
Obnubil
Coma
Obnubil
Coma
Obnubil
Obnubil
Obnubil
P.F.
2

Infeccin
urinaria
Neumona
sepsis
Ciruga
abdom.
Infeccin
urinaria
Fiebre
tifoidea
ileo
Infeccin
urinaria
Infeccin
urinaria
Infeccin
respirat.
Infeccin
urinaria
neumona
Tipo
1

Primario
Secund.
Primario
Secund.
Primario
Primario
Primario
Primario
Primario
Secund.
Primario
Sexo
V
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Edad
(aos)
84
75
70
65
20
81
63
83
79
47
82
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tabla 24.2. (pgina anterior). Caractersticas clnicas y analticas de pacientes con coma mixedematoso.
1
:
tipo de hipotiroidismo;
2
: factores precipitantes;
3
: grado de alteracin de la conciencia al ingreso. I.G.:
Indice de Glasgow. Modificado de Rodrguez, et al. 2004.

Tratamiento
Debe tratarse en Unidades de Cuidados Intensivos.
Medidas generales
Ffluidoterapia, ventilacin mecnica si es preciso y tratamiento de la hipotermia.
Medidas especficas
Tiroxina (dosis inicial de 500 g iv seguida de 100 g diariamente). Cuando el
paciente pueda tomar alimentos por boca se cambiar la va a la oral. Algunos
clnicos asocian triodotironina a dosis de 5-20 g cada 8 horas, en nuestra
experiencia no es necesario aadir este producto. Glucocorticoides (hidrocortisona
100 mg cada 8 horas) hasta que se excluya la posiblidad de la existencia de
insuficiencia suprarrenal asociada al hipotiroidismo. Antibiticos de amplio espectro
previa toma de muestras para cultivos (hemocutivos, urocultivos, esputos, etc.).

Mortalidad
Ha mejorado en la ltimas dos dcadas gracias a los adelantos principalmente en las
UCI, en nuestra experiencia es del 36.4%.
Factores asociados a la mortalidad del coma mixedematoso: En general se
aceptaba que la edad y la forma del tratamiento sustitutivo condicionaban el
pronstico de estos pacientes. En un estudio reciente de nuestro grupo que
representa la serie mas grande de pacientes con esta patologa atendidas en una sola
institucin, concluimos que era el estado de nivel de conciencia, la puntuacin en las
escalas de Glasgow y APACHE II son los factores a los que se asociaba la mortalidad
de estos pacientes.

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P
P
P
A
A
A
R
R
R
T
T
T
E
E
E

V
V
V

SUPRARRENALES

El eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales es uno de los componentes del sistema de
respuesta al estrs, en el que las glndulas suprarrenales desempean un papel
fundamental. La regulacin de la respuesta suprarrenal al estrs est regulada por
dos tipos de mecanismos: neurales y humorales (endocrinos). La regulacin neural
depende principalmente del sistema nervioso simptico que estimula la liberacin de
catecolaminas por parte de las clulas de la mdula suprarrenal. La regulacin
humoral depende principalmente de la ACTH hipofisaria que estimula la sntesis y
liberacin de glucocorticoides por parte de las clulas de la corteza suprarrenal y, en
menor medida, de la angiotensina II que incrementa la liberacin de
mineralocorticoides.

SNTESIS DE ACTH
La hormona corticoestimulante u hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH,
adrenocorticotropic hormone) es un pptido de 39 aminocidos que pertenece a la
familia de pptidos hipofisarios derivados de la pro-opiomelancortina (POMC). En
humanos, el gen que codifica la POMC tiene una longitud de 8 kb, se localiza en el
cromosoma 2 y est constituido por 3 exones, separados por 2 intrones. El exn 1
codifica una regin 5 no traducida, el exn 2 codifica el pptido seal y el extremo N-
terminal de la molcula de POMC, y el exn 3 codifica la prctica totalidad de la POMC
(figura 25.1). El gen de la POMC se expresa principalmente en las clulas corticotropas
de la adenohipfisis, que representan, aproximadamente, el 20% de las clulas
adenohipofisarias. La POMC es una protena de 241 aminocidos que, una vez
sintetizada, es sometida a un procesamiento proteoltico que consiste en la escisin de
la molcula por accin de una convertasa denominada PC1 (prohormone convertase 1).
La PC1 es una endopeptidasa perteneciente a la familia de la subtilisina-kexina, que
presenta capacidad de actuar sobre sitios dibsicos. Los principales productos
originados por el procesamiento de la POMC en las clulas del lbulo anterior de la
hipfisis son la ACTH, la pro--MSH (pro- melanocyte-stimulating hormone), la -
lipotropina (-LPH) y la -endorfina (figura 25.2). Este procesamiento de la POMC se
produce de forma secuencial, y comienza con separacin de la -LPH y la pro-ACTH.

CAPTULO 25

R RE EG GU UL LA AC CI I N N D DE EL L E EJ JE E H HI IP PO OT T L LA AM MO O- -
H HI IP P F FI IS SI IS S- -S SU UP PR RA AR RR RE EN NA AL LE ES S

`1r!o1 . .1r

Posteriormente se produce la rotura de la molcula de pro-ACTH, dando lugar a la
formacin de 3 productos: la pro--MSH, el pptido de unin o JP (joining peptide) y la
ACTH madura. La ACTH es el nico producto resultante del procesamiento de la
POMC en el lbulo anterior cuya importancia fisiolgica est claramente establecida.
La ACTH acta sobre la glndula adrenal, estimulando la sntesis hormonal
(fundamentalmente de glucocorticoides) y el desarrollo de la corteza adrenal. La ACTH
ejerce sus acciones tras unirse al receptor MC2 (melanocortina 2) que pertenece a la
familia de receptores acoplados a protenas G
s
(vase captulo 3). La MSH regula la
dispersin de la melanina en la piel de algunos vertebrados inferiores, pero este efecto
carece de importancia en humanos. Tampoco parece importante el efecto de la -LPH
en nuestra especie, pese a su capacidad de movilizar lpidos en otros vertebrados.

Figura 25.1. Estructura del gen de la POMC

Figura 25.2. Procesamiento de la POMC en el lbulo anterior de la hipfisis

En aquellas especies en las que existe un desarrollo apreciable del lbulo
intermedio, tanto la -LPH como la ACTH son escindidas por accin de una segunda
convertasa (denominada PC2). Como consecuencia de la accin de esta convertasa, la
Exon I Exon 3
Infron I
3' b'
Infron Z
Exon Z
PoIi A
3'UTP
b'UTP
pepfido seoI
ACTH
POMC
Exon I Exon 3
Infron I
3' b'
Infron Z
Exon Z
PoIi A
3'UTP
b'UTP
pepfido seoI
ACTH
POMC
POMC
-LPH
M-POC JP ACTH -LPH
Pre-POMC
pepfido seoI
Pro-ACTH
-LPH Pro-MSH ACTH
POMC
-LPH
M-POC JP ACTH -LPH
Pre-POMC
pepfido seoI
Pre-POMC
pepfido seoI
Pro-ACTH
-LPH Pro-MSH ACTH

-LPH da lugar a la formacin de -LPH y -endorfina, mientras que el procesamiento
de la ACTH origina -MSH y CLIP (corticotropin-like intermediate lobe peptide). Dado
que en humanos el lbulo intermedio no se encuentra desarrollado se considera que la
formacin de estos productos carece de importancia fisiolgica en nuestra especie.
Adems de la adenohipfisis, el gen de la POMC se expresa en mltiples tejidos
como cerebro, hgado, rin, gnadas o placenta. Habitualmente, en estos tejidos la
POMC se traduce a partir de un mRNA diferente al hipofisario que se forma por la
utilizacin de un lugar alternativo de inicio de la transcripcion. El mRNA originado en
este caso es ms pequeo debido a la ausencia de las regiones codificadas por los
exones 1, 2 e inicio del exn 3. La importancia funcional de los pptidos derivados de
POMC originados en estos tejidos se desconoce, con excepcin del hipotlamo en el
que la MSH desempea un papel fundamental en el control de la ingesta (vase
captulo 33).

REGULACIN DE LA SECRECIN DE ACTH
La secrecin de ACTH est regulada por el hipotlamo a travs de dos factores
hipofisotrpicos: la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la hormona
antidiurtica (ADH) (vase captulo 9). La CRH producida por las neuronas
parvocelulares del ncleo paraventricular y liberada en la eminencia media, es el
principal estmulo para la secrecin de ACTH. Mediante la generacin de ratones
knockout para el gen de la CRH se ha podido comprobar que en ausencia de este
factor, tanto la sntesis de POMC como la secrecin basal de ACTH se mantienen, pero
las corticotropas son incapaces de incrementar la liberacin de ACTH en respuesta a
estmulos. La liberacin de CRH es inducida por mltiples factores, siendo uno de los
ms importantes el estrs. Diversos tipos de estrs, tanto fsico (hemorragia,
hipoglucemia, ayuno, infecciones, ejercicio intenso) como psquico (miedo, ansiedad)
son capaces de estimular la liberacin de CRH.
La ADH es un secretagogo auxiliar, siendo su principal papel potenciar la
respuesta a la CRH. Este efecto es importante para aumentar la liberacin de ACTH
inducida por el estrs. Las neuronas productoras de ADH que intervienen en la
regulacin de la secrecin de ACTH se localizan en el ncleo paraventricular del
hipotlamo y se caracterizan por coexpresar CRH y ADH, de forma que ambos factores
se liberan conjuntamente en la eminencia media.
Las seales inhibitorias para la secrecin de ACTH dependen, principalmente, de
los glucocorticoides producidos en la corteza suprarrenal. Los glucocorticoides actan
tanto sobre la hipfisis como sobre el hipotlamo (figura 25.3). En el primer caso,
inhiben la transcripcin del gen de la POMC y la liberacin de ACTH. Sobre el
hipotlamo, los glucocorticoides actan inhibiendo la sntesis y la liberacin de CRH y
de ADH. En algunas especies se ha propuesto la existencia de un factor hipotalmico
capaz de inhibir la secrecin de ACTH. Sin embargo, no existen datos que sugieran la
existencia de dicho mecanismo de regulacin en humanos.
La secrecin de ACTH se caracteriza por presentar un marcado ritmo circadiano
alcanzndose los niveles mximos de secrecin en humanos a primeras horas de la
maana (en torno a las 06:00), y las tasas ms bajas a ltima hora de la tarde. Este
ritmo circadiano est claramente influenciado por el patrn luz-oscuridad y parece
depender de diferencias en la sensibilidad de la CRH a la accin inhibitoria de los
glucocorticoides. A primeras horas de la maana la sensibilidad de la CRH a los
glucocorticoides es mnima, por lo que los niveles de secrecin de CRH aumentan, lo
que ocasiona una respuesta de ACTH y cortisol. A lo largo del da, la sensibilidad de la
CRH a los glucocorticoides va aumentando, con lo que la secrecin de CRH disminuye
progresivamente hasta alcanzar su mnimo.
La regulacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales depende tambin en gran
medida de la accin de ciertas citoquinas producidas por clulas del sistema inmune.
Las principales citoquinas implicadas en la regulacin del eje son las interleuquinas 1,
2 y 6 y el TNF (tumor necrosis factor ). Todas ellas actan sobre el hipotlamo
estimulando la liberacin de CRH, y sobre la hipfisis, incrementando la liberacin de
ACTH. Como consecuencia del aumento de la secrecin de ACTH se producir un

incremento de los niveles circulantes de glucocorticoides que, a su vez, inhibirn la
produccin de citoquinas, establecindose un circuito de regulacin entre los sistemas
endocrino e inmune.

Figura 25.3. Regulacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales

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CorfisoI
ACTH
CPH
ADH
SUPPAPPEMAL
HIPFISIS
HIPOTALAMO
esfres fsico
esfres psquico
cifoquinos
cifoquinos
CorfisoI
ACTH
CPH
ADH
SUPPAPPEMAL
HIPFISIS
HIPOTALAMO
esfres fsico
esfres psquico
cifoquinos
cifoquinos

Las suprarrenales son un rgano par, que funcionalmente presentan tres tipos de
tejido bajo diferente control: el crtex externo que segrega aldosterona, siendo
regulado por el eje renina-angiotensina; el crtex interno regulado por el eje CRH-
ACTH que segrega cortisol y esteroides sexuales; y la mdula adrenal que es una parte
del sistema nervioso simptico y produce catecolaminas.

HISTORIA
La anatoma de las glndulas adrenales fue descrita en el siglo XVI por Eustachius.
En 1855 Thomas Addison describe las caractersticas clnicas y los hallazgos
necrpsicos que presentan los pacientes con insuficiencia adrenal. Posteriormente se
demostr que eran rganos indispensables para la vida (Brown-Sequard 1856).
William Osler administr por primera vez extractos de suprarrenal a pacientes con
enfermedad de Addisosn en 1896. En 1912 Harvey Cushing describe el cuadro clnico
producido por la hipersecrecin de corticoides que lleva su nombre. Aos despus se
aislaron las hormonas adrenales y el factor hipofisario que estimula su formacin
(ACTH). Jerome Conn describi en 1956 el hiperaldosteronismo primario, y
posteriormente se descubri que el eje renina-angiotensina II regulaba la secrecin de
aldosterona.

EMBRIOLOGA
La corteza adrenal procede del mesodermo, tiene un origen comn con las gnadas,
desarrollndose a partir del tejido mesenquimal adyacente al epitelio celmico que se
encuentra cerca del ribete urogenital. A los dos meses de gestacin ya es reconocible,
siendo en este momento invadido por clulas neuroectodrmicas que formarn la
mdula adrenal.

ANATOMA
El peso de las glndulas en la edad adulta es de aproximadamente 4 gr., aunque
pueden llegar a los 22 gr en los cuadros de estrs que acompaan a las enfermedades
terminales. Tienen una estructura piramidal con 2 a 3 cm. de ancho, 4 a 6 cm de
largo y 1 cm de grosor. Una cpsula fibrosa las recubre externamente, envuelta en
tejido graso. Se pueden observar ndulos en un 3% de los adultos normales, y hasta

CAPTULO 26

F FI IS SI IO OL LO OG G A A D DE E L LA A C CO OR RT TE EZ ZA A
S SU UP PR RE ER RR RE EN NA AL L

.u1I1o u1!1:, TuIIo . Cu!uI1Du

un 65% pueden presentar microndulos que podran ser variantes del tejido normal.
Tambin puede encontrarse tejido adrenal ectpico en diferentes zonas como el plexo
celaco, bazo, hgado, ovarios, escroto, vescula biliar o crneo.
Una rica vascularizacin procedente de mltiples arterias regionales, aorta, frnica
inferior, renal, intercostal, ovrica o espermtica, forman un plexo arteriolar
subcapsular que irriga la corteza adrenal. En los humanos una vena central rodeada
por una capa de clulas corticales y bandas de clulas musculares lisas puede ser
contrada para acelerar el flujo sanguneo tras la exposicin de las clulas corticales a
la ACTH o de las medulares al cortisol. La vena adrenal derecha es ms corta y drena
directamente a la vena cava inferior, mientras que la izquierda, ms larga, lo hace a la
vena renal izquierda.
La divisin del crtex adrenal en tres zonas concntricas se bas inicialmente en
las diferencias existentes en los tejidos vasculares y conectivos. La zona glomerulosa
constituye el 15% de la glndula, y est formada por clulas pequeas, con
citoplasmas con una cantidad intermedia de inclusiones lipdicas, ncleos con
cromatina ms densa que las otras zonas y un ratio citoplasma-ncleo bajo. La zona
fasciculada constituye el 75% del crtex y presenta clulas grandes con citoplasmas
vacuolados con mltiples inclusiones de lpidos, apareciendo un ratio citoplasma-
ncleo alto. La zona reticular esta marcadamente definida y presenta clulas con ratio
citoplasma-ncleo intermedio, citoplasma denso, bajo contenido en lpidos y
numerosos grnulos de lipofuscina.

CRECIMIENTO Y REGENERACIN
Los factores que regulan el crecimiento de la glndula durante la vida fetal y la
mantienen durante la vida adulta, adems de la ACTH, son poco conocidos. El SF-1
(steroidogenic factor-1) es un factor de transcripcin que regula la expresin de los
genes del receptor de ACTH, el SR-B1 (scavanger receptor, class B, type 1) que
transfiere HDL-colesterol a las clulas y todas las enzimas esteroidognicas CYP
(citocromo P450).
Las glndulas adrenales se desarrollan normalmente durante las primeras 15
semanas en fetos anenceflicos por lo que sera independiente de la ACTH, aunque
posteriormente sera esencial para su crecimiento y maduracin. El papel de la ACTH
placentaria, si hubiese alguno, es desconocido, y no hay constancia de que otros
factores placentarios participen en el proceso. El efecto de la ACTH podra estar
mediado por el IGF-II y sus receptores en las clulas crticoadrenales. Probablemente
tambin algn otro pptido derivado de la proopiomelanocortina como el POMC(1-52),
as como el GIP (polipptido inhibidor gstrico), la inhibina, el factor de crecimiento
epidrmico, el factor de crecimiento de los fibroblastos, y el IGF-I estaran implicados.
Para mantener el tamao y la funcin de la glndula se produce una divisin
celular en la zona glomerulosa, una migracin centrpeta y diferenciacin en la zona
fascicular y una degeneracin y muerte celular en la zona reticular. Entre la
glomerulosa y la fascicular existe una zona intermedia compuesta por clulas que no
contienen ni CYP11B1 ni CYP11B2, enzimas de la cadena esteroidognica, por lo que
no podran sintetizar ni cortisol ni aldosterona. Estas clulas seran las progenitoras
de las clulas de la glomerulosa y de la fascicular.

BIOSNTESIS DE ESTEROIDES
El sustrato comn a partir del que se producen las diferentes hormonas es el
colesterol, el cul puede ser fabricado en las propias clulas a partir del acetil-CoA o
ser captado del plasma en forma de LDL-colesterol mediante un proceso de
endocitosis, formndose lisosomas. En humanos se cree que la mayor parte de del
colesterol que se utiliza en las clulas adrenales para formar esteroides procede del
LDL-colesterol, para el cual existe un receptor en la superficie celular. El nmero de
receptores LDL aumenta con la ACTH, y disminuye al aumentar la cantidad de
colesterol libre en el interior celular. Tambin se puede extraer del HDL-colesterol
circulante, para el que existe un receptor especfico conocido como SR-B1 en ratones y
CLA-1 en humanos, que lo transfiere al interior de la clula mediante un proceso
distinto de la endocitosis.

El colesterol est almacenado en forma de steres en el interior de las clulas,
siendo hidrolizado para formar colesterol libre e iniciar la formacin de esteroides. Una
serie de enzimas realiza los diferentes pasos, la mayor parte de ellas pertenecen a la
familia de citocromos P450, que transfieren electrones a partir del NADPH. A
continuacin se van describiendo las enzimas con su denominacin comn, la previa y
la actual gentica:

Colesterol esterasa
Hidroliza los esteres de colesterol formando colesterol libre. Se encuentra
preferentemente en los microsomas.

StAR (steroid acute regulatory protein)
Se trata de una protena que introduce el colesterol en la mitocondria. Se codifica en
un gen que se encuentra en el cromosoma 8p11.2

Colesterol desmolasa (P450scc) (CYP11A1)
Enzima mitocondrial que escinde la cadena lateral del colesterol en la posicin C20.
Se codifica en el cromosoma 15q23-q24. Los electrones transferidos para esta reaccin
provienen de un sistema de transporte compuesto por la adrenodoxin y la adrenodoxin
reductasa que se encuentran en la mitocondria y en la pared de la misma.

3 Hidroxiesteroide deshidrogenada (3HSD2)
Enzima asociado a la membrana microsomal que deshidrogena el grupo 3 hidroxilo, e
isomeriza el doble enlace C5 de la pregnenolona, 17-OH-pregnenolona y DHEA que se
convierten en progesterona, 17-OH-progesterona y androstendiona respectivamente.
Consta de 372 aminocidos y solo existe en las adrenales y las gnadas. El gen que la
codifica se encuentra en el cromosoma 1p13.1.

17 Hidroxilasa-17, 20 liasa (P450-C17) (CYP17)
Enzima microsomal de 508 aminocidos que cataliza la hidroxilacin de pregnenolona
y progesterona en C17 (actividad 17 o hidroxilasa), producindose 17-OH-
pregnenolona y 17-OH-progesterona, y escinde la cadena de 2 tomos de carbono en
C17 (17-20 liasa), producindose DHEA y androtendiona. Estas dos actividades faltan
en la zona glomerulosa. Se codifica en el cromosoma 10q24.3.

21 Hidroxilasa (P450-C21) (CYP21A2)
Enzima microsomal de 494-495 aminocidos que cataliza la hidroxilacin en C21 de
progesterona y 17-OH-progesterona a DOCA y 11-deoxicortisol. Est codificada por el
gen situado en el cromosoma 6p21.3.

11 Hidroxilasa (P450-C11) (CYP11B1)
Enzima mitocondrial de 504 aminocidos que realiza el ltimo paso para la formacin
de cortisol a partir de 11-deoxicortisol. Tambin recibe electrones del sistema
adrenodoxin y adrenodoxin reductasa. Est presente bsicamente en la zona
fascicular y el gen codificante se encuentra en el cromosoma 8q24.3.

Aldosterona sintetasa (18 Hidroxilasa-18 Oxidasa) (P450-As)
(CYP11B2)
En la zona glomerulosa esta enzima mitocondrial cataliza los ltimos tres pasos, 11 |
hidroxilacin, 18 hidroxilacin y 18 metiloxidacin, para la formacin de aldosterona.
El gen que la codifica en los humanos est ntimamente relacionado con el CYP11B1
(11 | Hidroxilasa), se encuentra localizado cerca del mismo en el cromosoma 8q24.3 y
las enzimas son homlogas en un 95%, pero las secuencias promotoras 5 difieren. El

hecho de que el gen CYP11B2 no se exprese en al zona fasciculada es importante dado
que as la secrecin de aldosterona es regulada por la angiortensina II y no por la
ACTH.
Los glucocorticoides son segregados a partir de la zona fascicular en cantidades de 10-
20 mg/da, los mineralocorticoides a partir de la glomerular entre 100-150 g/da y
los esteroides sexuales, DHEA, DHEAS y androstendiona, ms de 20 mg/da. En la
figura 26.1 podemos ver un esquema en el que se nos muestra la cascada de
formacin de esteroides.

Figura 26.1. Sntesis de esteroides corticosuprarrenales

ACCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Existen mltiples campos en los cuales producen efectos los glucocorticoides. Sobre el
metabolismo de los glcidos contribuyen por diferentes vas a elevar los niveles de
glucosa. Por un lado aumentan su sntesis de glucosa activando la gluconeognesis
heptica y por otro en los tejidos perifricos inhiben la captacin y utilizacin de la
misma. Tambin favorece la produccin de glucgeno heptico. Activan la liplisis
favoreciendo el aumento de cidos grasos libres, colesterol y triglicridos, pero al
mismo tiempo disminuyen los niveles de HDL-colesterol. Estimulan la formacin de
tejido graso a nivel central y visceral. Producen una disminucin de las reservas
proteicas del organismo que son utilizadas para la produccin de glucosa.
Los corticoides inhiben la divisin de las clulas epidrmicas, reducen la
formacin de colgeno y producen atrofia muscular al disminuir la sntesis de
protenas. En el hueso inhiben la funcin de los osteoblastos y producen un balance
negativo de calcio con lo cual favorecen la aparicin de osteoporosis. Durante el
crecimiento, el exceso de corticoides produce una inhibicin del mismo, posiblemente
debido al efecto catablico sobre el tejido colectivo, el msculo y el hueso. En los
pulmones producen la maduracin de los mismos en la vida fetal, al aumentar la
sntesis de protenas del surfactante.
Aumentan la tensin arterial por diferentes mecanismos. En los vasos sanguneos
favorecen la accin de los agentes presores sobre el msculo liso e inhiben la accin
de los agentes vasodilatadores. Adems producen retencin de sodio y excrecin de
potasio en la neurona distal.
Sobre el sistema inmunolgico producen un efecto inhibidor generalizado. Por un
lado disminuyen el nmero de linfocitos, sobre todo los T, en sangre perifrica al
redistribuirlos en el bazo, ganglios linfticos y mdula sea y aumentar su apoptosis.

P4b0cZI
3bHSD
I7HSD
ESTPOMA
ESTPADIOL II-DESOXICOPTICOSTEPOMA
PPO0ESTEPOMA
PPE0MEMOLOMA I7-OH-PPE0MEMOLOMA
I7-OH-PPO0ESTEPOMA
II-DESOXICOPTISOL
DEHIDPOEPIAMDPOSTEPOMA
AMDPOSTEMODIOMA
TESTOSTEPOMA
COPTICOSTEPOMA
ALDOSTEPOMA
COPTISOL
P4b0cZI
P4b0cII
P4b0cI8
P4b0cI8
P
4
b
0
c
I
7
3HSD
P
4
b
0
c
I
7
P
4
b
0
c
I
9
P4b0cZI
3bHSD
I7HSD
ESTPOMA
ESTPADIOL II-DESOXICOPTICOSTEPOMA
PPO0ESTEPOMA
PPE0MEMOLOMA I7-OH-PPE0MEMOLOMA
I7-OH-PPO0ESTEPOMA
II-DESOXICOPTISOL
DEHIDPOEPIAMDPOSTEPOMA
AMDPOSTEMODIOMA
TESTOSTEPOMA
COPTICOSTEPOMA
ALDOSTEPOMA
COPTISOL
P4b0cZI
P4b0cII
P4b0cI8
P4b0cI8
P
4
b
0
c
I
7
3HSD
P
4
b
0
c
I
7
P
4
b
0
c
I
9

Al mismo tiempo inhiben la produccin de inmunoglobulinas, citoquinas y
prostaglandinas, con lo cual se produce una disminucin de la respuesta inflamatoria.
En el sistema nervioso central se produce inhibicin de la secrecin en el hipotlamo y
neurohipfisis de CRH, vasopresina, y en la adenohipfisis de proopiomelanocortina y
sus derivados, ACTH, -endorfina y -lipotropina. Un exceso de corticoides produce
inicialmente euforia, y posteriormente depresin, mana, apata, letargia y psicosis.
Tambin se puede observar aumento del apetito, disminucin de la libido e insomnio.

Acciones de los mineralocorticoides
La aldosterona es secretada por la zona glomerulosa por la accin de los tres
principales secretagogos, la angiotensina II, el potasio y en menor medida la ACTH.
Acta principalmente a nivel del tbulo contorneado distal donde produce una
reabsorcin de sodio que provoca un intercambio inico con eliminacin de potasio e
hidrgeno con lo que aparece un aumento del volumen de lquido extracelular,
aumento de la presin arterial, hipokalemia y alcalosis cuando existe en exceso.
Tambin aumenta la eliminacin de amonio, magnesio y calcio. En la saliva y en el
sudor tambin est aumentada la concentracin de sodio y disminuida la de potasio.
La corticosterona y la DOCA, son segregadas tanto por la zona glomerulosa como
fascicular y tambin tienen efecto mineralocorticoide.

Acciones de los esteroides sexuales adrenales
Los andrgenos sexuales DHEA, DHEAS y androstendiona representan ms del 50%
de los circulantes en la hembra y un 5% en el varn. La DHEA tiene un efecto
andrognico dbil pero puede convertirse en andrgenos o estrgenos en la periferia
por la accin de diferentes enzimas. La androstendiona puede convertirse en
testosterona a nivel perifrico. Cuando existe exceso de esteroides sexuales se produce
en las hembras hirsutismo, acn e incluso ambigedad sexual con agrandamiento del
cltoris, fusin labial y desarrollo del seno urogenital. En los varones en estos casos
pueden producir precocidad isosexual con alargamiento del pene y aparicin de vello
pubiano.

BIBLIOGRAFA
Goodman HM. 2003 Basic Medical Endocrinology. 3
rd
edition. Academic Press.
th
edition. Saunders.
Porterfield SP 2001 Endocrine Physiology 2
nd
edition. Mosby.

La hiperplasia de las glndulas adrenales fue descrita por primera vez en autopsias a
mediados del siglo XIX, pero la naturaleza de la enfermedad no se comenz a entender
hasta el siglo XX cuando se identificaron las alteraciones hormonales y la transmisin
gentica de la misma.

DFICIT DE 21 -HIDROXILASA
El defecto en la conversin de progesterona y 17-OH-progesterona a DOCA y 11-
deoxicortisol ocurre en ms del 90% de casos de HSC. Se trata de una de las
enfermedades hereditarias ms comunes. La prevalencia alcanza a 1:14200 nacidos
vivos, aunque esta vara segn las diferentes razas, siendo la ms alta entre los
esquimales Yupik de Alaska (1:280) y la ms baja entre la poblacin china (1:28000).
Las formas tardas prevalecen entre los hispnicos, yugoslavos y judos procedentes
del este europeo.

Formas clnicas
Existen dos formas clnicas que dependen de la gravedad del fallo en la actividad
enzimtica:
clsica: Se trata de una patologa grave en la que se distinguen dos entidades:
o virilizante simple (SV): Se presenta con ambigedad sexual en las
mujeres y pseudopubertad precoz en el varn.
o pierde sal (SW): Adems de lo anterior aparecer hiponatremia,
hipercaliemia e hipotensin (colapso cardiovascular).
non-clsica (NC): Es la forma menos grave y ms frecuente de la enfermedad.
Aparece en la edad adulta con hirsutismo, acn, virilismo, irregularidades
menstruales, disminucin de la fertilidad femenina y masculina,
incidentalomas adrenales y masas testiculares.

Diagnstico
Se debe sospechar la forma clsica cuando aparecen genitales ambiguos en el recin
nacido de sexo femenino o cuando hay una crisis pierde sal. La forma non-clsica
presentar precocidad isosexual, edad sea avanzada con testes prepuberales en el
varn y virilismo, hirsutismo, opsomenorrea, infertilidad y acn en la hembra.

CAPTULO 27

H HI IP PE ER RP PL LA AS SI IA A A AD DR RE EN NA AL L C CO ON NG G N NI IT TA A

.u1I1o u1!1:, TuIIo . Cu!uI1Du

El diagnstico se har mediante la determinacin de 17-hidroxiprogesterona basal
o tras estmulo con ACTH, que pasar de 15 ng/ml en las formas non-clsicas y ser
muy superior en las formas clsicas, en las que adems estarn elevadas la ACTH y la
actividad de la renina plasmtica.

Gentica
El gen que codifica la 21-hidroxilasa se encuentra en la regin 6p21.3 de la cadena
corta del cromosoma 6, dentro del locus de los antgenos de clase II del sistema HLA.
Existen dos genes, el CYP21A2 que es el funcional en los humanos, contiene 3.4 kb
con 10 exones y 9 intrones, y el CYP21A1, que es una pseudogn, con un 90% de
homologa con el gen lo que facilita eventos de recombinacin durante la meiosis entre
ambos. Los genes CYP21A2 son autonmicos (2 alelos) y la patologa es autonmica
recesiva por lo cual las manifestaciones clnicas estarn determinadas por el alelo
menos afecto. Pueden aparecer lesiones genticas de diferentes tipos:
grandes delecciones/inserciones
pequeas delecciones/inserciones
o inframe: tres bases o mltiplo de tres.
o frameshift: cambia la secuencia de aminocidos finalizando en un
codn stop.
mutaciones puntuales (una base):
o cambio de un aminocido: missense
o cambio a un stop codon: nonsense
o cambio en el ayuste: splicing
o transicin/transversin
La 21-hidroxilasa es un pptido de 494-495 aminocidos, las lesiones genticas
pueden afectar a diferentes partes del mismo dando lugar a prdida de actividad que
ser mayor o menor segn el grado o el lugar de la mutacin. La posicin C428 sirve
para la unin al grupo heme. La E294-T295 para la unin a oxgeno y agua. La Q53-
R60 (N-terminal) y L342-V358 (C-terminal) para la unin al sustrato y la R354-R356
para la unin a protenas accesorias.

Tratamiento
En los aos 1950 Wilkins y Bartter propusieron el tratamiento con cortisona.
Actualmente se suele utilizar hidrocortisona (6-8 mg/m
2
/da) en nios y
dexametasona (0.25-0.50 mg/da) o prednisona (2.5-5 mg/da) en adultos. En la
formas graves pierde sal tambin se usa 9-fluorohidrocortisona con accin
mineralocorticoide y NaCl que permite usar menos dosis de glucocorticoides. Puede
ser necesaria la correccin de anormalidades genitales en nias. Se ha propuesto la
adrenalectoma para evitar la fuente de andrgenos y se debe dar consejo gentico a
las parejas que puedan transmitir la patologa. La terapia gnica ser una posibilidad
en el futuro.

Diagnstico y tratamiento prenatal
Cuando la madre est afecta o existe un hermano afecto se puede realizar el
diagnstico prenatal midiendo la 17-hidroxiprogesterona y
4
-androstendiona que
estarn elevadas en lquido amnitico en SW. Tambin se tomarn muestras de
vellosidades corinicas para realizar el estudio gentico y determinar el sexo.
El tratamiento debe hacerse a partir de la primera falta, con dexametasona 20
g/kg/da. La virilizacin del feto femenino ocurre entre la 8 y 12 semanas de
gestacin. La 11--hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria (3|HSD1) desactiva la
prednisona por lo que no puede ser usada. En caso de que el feto sea femenino o no
se confirme la alteracin gentica se suspende el tratamiento.

DFICIT DE 11--HIDROXILASA
Existen 2 enzimas en humanos: la P450c11 (CYP11B1) que se expresa en la zona
fasciculada y est regulada por ACTH siendo se sustrato el 11-deoxicortisol y la

P450c11Aldo (CYP11B2) presente en la zona glomerular, regulada por la renina, cuyo
sustrato es la 11-deoxicorticosterona (DOCA) y que tiene tres actividades: 11-|-
hidroxilasa, 18-hidroxilasa y 18-oxidasa.
En la clnica aparece ambigedad genital (cltoromegalia, fusin labial, seno
urogenital) en las hembras y precocidad isosexual (alargamiento de pene, acn) en
varones. Al mismo tiempo puede aparecer hipertensin en dos tercios de los pacientes
debido al exceso de DOCA siendo menos comn en la forma non-clsica.
En la analtica puede aparecer hipocalemia, disminucin de la actividad de la
renina plasmtica, elevacin del 11-deoxicortisol, DOCA, DHEA, DHEA-S,
androstendiona y testosterona.
La enfermedad es autosmica recesiva, la prevalencia es de 1/100.000, siendo
frecuente entre judos marroques (1/5000). Dos tercios presentan la forma clsica.
En humanos CYP11B1 y CYP11B2 se codifican en dos genes localizados en el
brazo largo del cromosoma 8q24.3. Cada gen contiene 7000 bp, 9 exones y 8 intrones,
siendo idnticos en el 95% de las secuencias codificantes y en el 90% de los intrones.
Estn separados por 40kb. La enzima est formada por 504 aminocidos.
La terapia consiste en disminuir el hiperandrogenismo y la hipertensin con la
menor cantidad posible de corticoides (hidrocortisona o dexametasona). Se realiza una
monitorizacin bioqumica con el 11-deoxicortisol, la DHEA y la renina y una
monitorizacin clnica viendo la evolucin de la virilizacin, la velocidad de
crecimiento y la regularidad menstrual. La ciruga correctora de las anormalidades
genitales en las nias puede ser necesaria.

DFICIT DE 3--HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENADA
Es una forma rara de hiperplasia adrenal congnita en la que estn daadas la
formacin de todas las hormonas, aldosterona, cortisol, andrgenos y estrgenos.
Esta enzima, que no es de la familia de los citocromos P450, deshidrogena el grupo
hidroxilo C3, e isomeriza el doble enlace del anillo B al A (
5
a
4
). La falta de cortisol
produce aumento de ACTH que provoca hiperplasia adrenal e incremento de
pregnenolona, 17-hidroxipregnenolona, DHEA y DHEA-S. El descenso de la actividad
enzimtica est causada por mutaciones del gen 3|HSD2, pudiendo aparecer formas
pierde sal o non-clsicas. El gen 3|HSD1, que se expresa en placenta y tejidos
perifricos suele estar intacto dando lugar a gran variabilidad clnica.
La mayora de los pacientes presentarn datos clnicos debidos a la falta de
cortisol y aldosterona con hiponatremia, hipercaliemia, deplecin de volumen,
vmitos. Las hembras pueden tener virilizacin de genitales externos por incremento
de la DHEA que se puede transformar en testosterona en la periferia y los varones
diferentes grados de pseudohermafroditismo. El criterio analtico para hacer el
diagnstico es un valor de
5
-pregnenolona tras estmulo con ACTH superior a 5000
ng/dL.
La terapia se realizar mediante el reemplazamiento de las hormonas deficitarias,
cortisol y aldosterona hasta la pubertad y posteriormente andrgenos y estrgenos. El
gen que codifica la enzima se encuentra en el cromosoma 1p13.1. La protena consta
de 372 aminocidos.

DFICIT DE 17- -HIDROXILASA
Descrita por Biglieri en 1966, se trata de una patologa sumamente rara. La 17-
hidroxilasa, hidroxila con igual intensidad a la ^
5
-pregnenolona y la ^
4
-progesterona y
de manera diferente y catalizada por citocromo b5 a la 17-hidroxipregnenolona y a la
17-hidroxiprogesterona.
Las mujeres presentarn genitales externos normales con falta de desarrollo
sexual y amenorrea primaria, y los varones fallo en el desarrollo de los genitales
externos con pseudohermafroditismo. Puede aparecer hipocaliemia, alcalosis e
hipertensin.
En el laboratorio se vern aumentados la DOCA, corticosterona, 18-OH-
corticosterona y 18-OH-DOCA. La elevacin del la DOCA produce inhibicin de la
renina por lo cual disminuye la formacin de aldosterona.

El gen se encuentra en el cromosoma 10q24.3, codificando la enzima que est
formada por 508 aminocidos. Pueden existir mutaciones que afecten a las dos
actividades o solo a la 17-20 liasa, pudiendo existir tambin mutaciones en el gen del
citocromo b5 que cataliza esta segunda actividad.

HIPERPLASIA ADRENAL LIPOIDEA
Se caracteriza por la falta de hormonas adrenales y gonadales y aumento de ACTH,
presentndose hiperplasia adrenal con acumulacin de esteres de colesterol. Se debe
a la alteracin de la fosfoproteina mitocondrial StAR presente en las adrenales y
gnadas pero no en la placenta, con lo que no se afecta la produccin de progesterona
durante la gestacin. Autosmica recesiva, se han descrito ms de 35 mutaciones que
afectan al gen situado en el cromosoma 8p11.2. La mayora de las mutaciones afectan
al dominio del transfer lipdico. Las clulas esteroidognicas sin StAR son capaces de
producir hormonas en pequeas cantidades pero esto se va agravando con el tiempo
por la aparicin de depsitos de colesterol intracelulares.
La clnica presenta insuficiencia adrenal al nacer o en la infancia. Los varones
tendrn genitales externos femeninos por falta de andrgenos testiculares y las
hembras tendrn un desarrollo sexual normal al nacer y a veces pubertad espontnea
que se explicara por la presencia de un ovario silente hasta la pubertad que no
acumulara colesterol.
En el laboratorio veramos cortisol y aldosterona bajos y ACTH y renina elevadas.
El tratamiento se har con gluco y mineralocorticoides.

COLESTEROL DESMOLASA
Solo se han descrito tres pacientes, una mujer (heterozigota) y dos varones (uno
homozigoto y otro heterozigoto) que fueron diagnosticados por presentar insuficiencia
adrenal al nacer, 9 meses y a los 4 aos. Tericamente letal por falta de progesterona
placentaria. En uno de los varones existe sexo revertido y el otro es
pseudohermafrodita. No se apreci aumento de las glndulas adrenales. El gen que
codifica esta enzima se encuentra en el cromosoma 15q23-q24 formando una protena
de 521 aminocidos.

BIBLIOGRAFA
th
edition. Saunders.

El sndrome de Cushing es la expresin clnica de una exposicin excesiva y
prolongada a la accin de los glucocorticoides. Es un sndrome que an hoy, plantea
grandes dificultades de manejo ya que no existe ninguna prueba que por s sola
pueda confirmar su diagnostico y porque adems, los criterios de curacin no estn
bien definidos y exige un seguimiento muy prolongado debido a la posible aparicin
de recurrencias.

ETIOLOGA
La causa ms frecuente de hipercortisolismo es la administracin farmacolgica de
glucocorticoides (sndrome de Cushing exgeno). Entre las formas endgenas existen
dos grupos que en funcin de si el hipercortisolismo se debe o no a una secrecin
excesiva de ACTH., se han dado en llamar, sndrome de Cushing ACTH dependiente y
sndrome de Cushing ACTH independiente. Las causas del sndrome de Cushing
ACTH dependiente se deben a:
hipersecrecin crnica de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing
hipofisaria), debida en un 90% de los casos a la existencia de un adenoma
hipofisario. Esta forma representa el 70% de los casos del sndrome de
Cushing.
enfermedad de Cushing asociada con el sndrome de neoplasia endocrina
mltiple (MEN) tipo I. La presentacin de esta forma es rara.
secrecin de ACTH por tumores no hipofisarios (sndrome de Cushing por
ACTH ectpica), que representa el 15% de los casos.
Las causas del sndrome de Cushing ACTH independiente son:
tumores suprarrenales (adenomas y carcinomas) productores de cortisol (15%
de los casos).
hiperplasia suprarrenal macronodular por receptor anmalo.
displasia suprarrenal micronodular familiar, de presentacin rara.
hiperplasia nodular autnoma en el sndrome de McCune-Albright, tambin de
presentacin rara.

DIAGNSTICO
El diagnstico del sndrome de Cushing y la determinacin de su causa se fundamenta
en la existencia de una serie de datos clnicos y en la realizacin de una serie de

CAPTULO 28

S S N ND DR RO OM ME E D DE E C CU US SH HI IN NG G

.I]oD:o 1uI

pruebas, de las que ninguna de ellas por s sola tiene en la actualidad validez
diagnostica.
El primer paso en la valoracin del paciente con sospecha de tener un sndrome de
Cushing se basa en el diagnstico clnico. La ganancia de peso fcil, la dificultad para
perder peso y la distribucin central de la grasa son los sntomas clnicos de mayor
sensibilidad diagnstica, mientras que la debilidad de la musculatura proximal y las
equimosis son los mas especficos. Los sntomas clnicos estn relacionados con la
secrecin inapropiada o excesiva de cortisol y por lo tanto el diagnstico hay que
fundamentarlo en demostrar la existencia de hipercortisolismo, confirmar su diagnstico
y determinar su causa.

Demostracin de la existencia de hipercortisolismo
Cortisol libre urinario (CLU)
La determinacin del cortisol libre urinario (en orina recogida durante 24 horas) es
equivalente a la medida integrada de la concentracin libre de cortisol. Cuando existe
un valor de CLU superior a tres veces el lmite superior de la normalidad, la
probabilidad diagnstica es del 100%. Por el contrario, si la mayora de las
determinaciones de CLU son normales, la probabilidad diagnstica es muy baja.
Determinacin nocturna del cortisol (23 h)
Valores de CP de 7.5 g/dL (207 nmol/L) en muestras extradas a las 23 h realizadas
en condiciones de reposo previo y ausencia de estrs, tienen una sensibilidad del
96% y una especificidad del 100% para discriminar entre individuos normales,
pacientes con pseudo-Cushing y pacientes con sndrome de Cushing.
Frenacin nocturna con 1mg de dexametasona (test de Nugent)
Antes de establecer el diagnstico definitivo hay que excluir que el CP descienda por
debajo de 5 g/dL (nmol/L) cuando se administra 1 mg de dexametasona a las 23 h
del da anterior.

Confirmacin del hipercortisolismo
Frenacin dbil con dexametasona, 2mg/da, dos das (test de Liddle I).
Valores de CP <5 g/dL y de CLU <10 g/24 h excluyen la existencia de sndrome de
Cushing. Con este test se consigue un 90% de sensibilidad y un 100% de
especificidad, sin necesidad de la administracin del CRH.
Test de dexametasona/CRH
Valora la respuesta del cortisol al estmulo con CRH mientras se mantiene el bloqueo
con dexametasona. Se emplea para distinguir el sndrome de Cushing de situaciones
de pseudo-Cushing. Posee una sensibilidad y una especificidad del 100%, aunque
existen casos de falsos positivos.

Determinacin de la causa del hipercortisolismo
Determinacin basal de ACTH
Es el parmetro ms fiable en determinar el diagnstico etiolgico del hipercortisolismo.
Clasifica el hipercortisolismo en ACTH-dependiente (valores de ACTH normal o elevado) y
ACTH independiente (ACTH baja o indetectable). Cuando el ACTH es medible, el
problema ms importante est en diferenciar entre el origen hipofisario (adenoma o
hiperplasia hipofisaria) del ectpico (carcinoide oculto, etc). Las exploraciones utilizadas
para ello son las que siguen a continuacin:
Test de supresin con dexametasona a dosis elevada
El fundamento de este test se basa en el hecho de que los tumores hipofisarios
mantienen la capacidad del reconocimiento del receptor al feedback negativo del cortisol
y por tanto se suprime cuando se utilizan dosis elevadas de dexametasona. Existen
diferentes formas de realizacin de este test: test clsico de Liddle (II) y el test de
supresin nocturna con 8 mg de dexametasona. Cuando se combinan los resultados de
ambos test se consigue una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100%.
Test de estimulacin con CRH
Se utiliza para el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing ACTH dependiente.

En la mayora de los pacientes con enfermedad de Cushing la administracin
intravenosa de CRH produce un aumento de ACTH y cortisol, mientras que esta
hipersecrecin no ocurre en los pacientes con sndrome de secrecin ectpica de
ACTH. Posee una sensibilidad del 86% y una especificidad del 95% para el ACTH,
mientras que para el cortisol es del 91% y 95% respectivamente.
Test de desmopresina
La desmopresina representa una alternativa utili para aquellos medios donde la
disponibilidad de CRH es limitada. Estimula la secrecin de ACTH y cortisol en
pacientes con sndrome de Cushing hipofisario, pero no en sujetos normales ni en
pacientes con sndrome de Cushing ectpico o adrenal. Posee una sensibilidad y
especificidad del 85% y 87.5% para la ACTH y del 100% y 88% para el cortisol
respectivamente.
Cateterismo selectivo de los senos petrosos inferiores (CSSPI)
La determinacin de ACTH en muestras tomadas simultneamente en cada seno
petroso inferior y en la periferia, aporta una excelente informacin respecto a la
localizacin hipofisaria o perifrica de una lesin (gradiente central perifrico) incluso
a veces para su lateralizacin derecha izquierda. Su forma de realizacin incluye el
estimulo simultaneo con CRH y/o desmopresina.
Pruebas de imagen
La RM craneal representa el mtodo de eleccin y es muy superior a la TC en la
identificacin de adenomas hipofisarios. La administracin combinada de contraste
magntico (gadolinio) facilita la diferenciacin del tejido adenomatoso del normal de
forma que permite identificar tumores de 3.4 mm de dimetro.
La TAC abdominal representa la opcin mas barata y til en la identificacin de
lesiones suprarrenales uni o bilaterales. La RM es igualmente util, pero de costo mas
elevado.
Otras exploraciones como la gammagrafa suprarrenal con colesterol marcado,
cateterismo de las venas suprarrenales, PET, etc. son de utilidad en casos
particulares.

TRATAMIENTO
Las alternativas terapeticas del sndrome de Cushing incluyen:

Ciruga
Ciruga transesfenoidal de la hipfisis
Es el tratamiento de eleccin en la enfermedad de Cushing. Si el adenoma est
claramente circunscrito, la adenomectoma es el tratamiento indicado. La
hemihipofisectoma se realiza cuando no se encuentra el microadenoma tras una
exploracin minuciosa, decidiendo la lateralizacin izquierda o derecha segn la
informacin del gradiente de ACTH del CSPI. La hipofisectoma completa debe
reservarse para la extirpacin de grandes tumores y para pacientes en edad no
gestacional con clnica de Cushing florida o con complicaciones, donde no se haya
encontrado el tumor durante la exploracin quirrgica.
Suprarrenalectoma.
La suprarrenalectoma bilateral es la forma ms rpida de controlar la hipersecrecin
de cortisol y sus efectos. Las indicaciones son:
hipofisectoma ineficaz
ciruga hipofisaria tcnicamente imposible
presencia de un empeoramiento rpido del hipercortisolismo que no puede
controlarse adecuadamente con drogas por su intolerancia o por sus efectos
secundarios
pacientes con sndrome de ACTH ectpico grave cuando no sea posible
extirpar el tumor en su totalidad o no haya podido ser localizado y el
hipercortisolismo no pueda controlarse con tratamiento farmacolgico.

Radioterapia
La irradiacin hipofisaria se ha utilizado durante muchos aos como tratamiento

inicial, especialmente en nios y en adolescentes. Algunos autores han conseguido en
nios hasta un 80% de curaciones, pero slo un 15% en adultos. Las dosis varan
entre 35-52 Gy. La aparicin de efectos beneficiosos puede demorarse ms de 1 o 2
aos, tiempo durante el que la enfermedad puede controlarse con tratamiento mdico.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento mdico de pacientes con enfermedad de Cushing se usa:
para controlar el hipercortisolismo grave antes de la ciruga
como tratamiento en pacientes que han sido tratados con radioterapia
para tratar pacientes que no son candidatos a la ciruga
en el tratamiento de pacientes con secrecin ectpica de ACTH/CRF en los que
no ha podido extirparse el tumor primitivo.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en la enfermedad de Cushing es el
ketoconazol. Los estudios que demuestran la utilidad del ketoconazol en el
tratamiento de la enfermedad de Cushing son mltiples. Los efectos secundarios ms
frecuentes son las molestias digestivas, el prurito y alteraciones de la funcin
heptica.
Otras alternativas terapeuticas farmacolgicas incluyen:
ciproheptadina: demuestra su beneficio teraputico en la enfermedad de
Cushing cuando el origen es hipotalmico. Su relativa eficacia en el conjunto
global de las distintas causas que determinan la enfermedad de Cushing, sus
frecuentes efectos secundarios y la temporalidad de sus efectos hacen que en
la actualidad no represente una alternativa efectiva de tratamiento.
valproato sdico: disminuye la secrecin de ACTH a travs de la inhibicin del
CRF. Las perspectivas de utilidad no se han confirmado en los estudios a largo
plazo y en la actualidad no representa sino una referencia histrica.
bromocriptina: la utilidad de la bromocriptina en el tratamiento de la
enfermedad de Cushing o en el sndrome de Nelson estn cuestionadas ya que
la no demostr ser ms efectiva que un placebo. El tratamiento prolongado
con reserpina en combinacin con una dosis de radioterapia convencional es
eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Cushing.
somatostatina: se ha estado utilizando en el tratamiento de la enfermedad de
Cushing con distintos resultados. La mayora de los autores coinciden en que
los anlogos de somatostatina slo representaran una alternativa interesante
en algn caso de secrecin ectpica de ACTH. La
aminoglutetimida: acta inhibiendo la conversin de colesterol a
pregnenolona. Aunque es efectiva para reducir la secrecin de cortisol, la
posibilidad de desarrollar hipoaldosteronismo, hipoestrogenismo,
hipotiroidismo y sus amplios efectos secundarios limitan claramente su uso.
metopirona: acta inhibiendo la enzima P450 C11-hidroxilasa responsable
del paso de 11-deoxicortisol a cortisol. De sus efectos secundarios, el
hirsutismo y el acn que son debidos a la elevacin de los andrgenos
suprarrenales, son los ms importantes.
El seguimiento posterior tras la ciruga incluye la valoracin de la remisin o
persistencia de la enfermedad, de las posibilidades de recidiva a largo plazo y del
estudio y tratamiento de las secuelas relacionadas con la enfermedad. En este punto
existen dudas y discrepancias sobre los criterios de curacin e incluso de tratamiento
posterior en casos de persistencia y/o recidivas.

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E1 hiperaldosteronismo primario (HAP) se caracteriza por una hiperproduccin de
aldosterona por la glndula suprarrenal, con supresin de la actividad de la renina
plasmtica, lo que condiciona HTA e hipokaliemia. La prevalencia de
hiperaldosteronismo primario en pacientes no seleccionados con HTA es menor del
1%.

CAUSAS DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
El adenoma suprarrenal es la causa ms frecuente (65%), siendo adems la forma
inicialmente descrita por Conn. Generalmente son tumores menores de 2 cm.
originados en la corteza suprarrenal. Estn bien delimitados y se comportan de
manera benigna.
La hiperplasia adrenal bilateral o hiperaldosteronismo idioptico (30%) cursa con
hiperplasia macro o micronodular de ambas suprarrenales. Se han descrito tambin
pacientes con hiperplasia adrenal unilateral.
Existe asimismo un hiperaldosteronismo primario familiar (1-2%) que se trasmite
con carcter autosmico dominante y se denomina hiperaldosteronismo
glucocorticoideo.
Excepcionalmente el hiperaldosteronismo primario es debido a un carcinoma. Por
otra parte, el 2,5 % de los carcinomas suprarrenales producen aldosterona,
asocindose habitualmente su secrecin a otras hormonas adrenales.

CLNICA
Es ms frecuente en mujeres, generalmente entre 30 y 50 aos. Los hallazgos clnicos
del hiperaldosteronismo son poco especficos y en algunos pacientes cursan de forma
asintomtica. En casi todos los casos se encuentra una HTA moderada o grave que
puede ser difcil de controlar. La hipokaliemia favorece la aparicin de sntomas
neuromusculares (debilidad, calambres, tetania, parlisis transitorias), fatiga y
parestesias. La hipokaliemia crnica puede adems disminuir la secrecin de insulina
y causar hiperglucemia en el 25% de pacientes. Puede tambin encontrarse poliuria,
nicturia y polidipsia.

CAPTULO 29

H HI IP PE ER RA AL LD DO OS ST TE ER RO ON NI IS SM MO O P PR RI IM MA AR RI IO O

}uuD C. Tunu

DIAGNSTICO
Cribaje
En los pacientes con HTA en los que se sospecha hiperaldosteronismo primario se
determinar:
Potasio srico: la hipocaliemia est presente en el 70-95% de pacientes.
Adems, la presencia de hipocaliemia e hipertensin es predictiva de
hiperaldosteronismo primario en el 50% de los casos. Hay que tener en cuenta
que el uso de diurticos en pacientes con HTA puede provocar hipocaliemia.
Relacin aldosterona/renina plasmtica: niveles elevados de aldosterona en
plasma junto con renina suprimida pueden confirmar el hiperaldosteronismo
primario. Una relacin aldosterona/renina (realizando la determinacin por la
maana y de pie) mayor de 25-30 es sugestiva de hiperaldosteronismo
primario y por encima de 50 es diagnstica. Se recomienda, si es posible, la
supresin de los antihipertensivos dos semanas antes para no alterar el
resultado de esta prueba. Estas determinaciones se recomiendan de forma
selectiva para el estudio de pacientes con hipocaliemia o ante una HTA
resistente en un paciente con incidentaloma adrenal.

Otros test. Diagnstico definitivo
El diagnstico bioqumico definitivo de hiperaldosteronismo primario puede
establecerse en caso de mantener una elevada excrecin de aldosterona urinaria a
pesar de una dieta alta en sodio (2-3 g en cada comida durante 2-3 das), o niveles
elevados de aldosterona srica (mayores de 8,5 ng/dl) tras administracin intravenosa
de 2.000 mI de suero salino (0,9%) en 4 horas.
El test del captopril (se administran 25-50 mg), menos til, muestra modificacin
de los valores de aldosterona en pacientes normotensos o con HTA esencial, y
ausencia de alteraciones en el hiperaldosteronismo primario. Tampoco la admi-
nistracin de furosemida produce cambios en la aldosterona en caso de hiperal-
dosteronismo primario.

Hiperplasia vs. adenoma
Una vez establecido el diagnstico de hiperaldosteronismo primario, debe hacerse la
diferenciacin entre los dos tipos ms frecuentes: adenoma suprarrenal e hiperplasia
bilateral (hiperaldosteronismo idioptico).
El test postural, tras 2 horas de pie, comporta una disminucin o persistencia de
la concentracin plasmtica de aldosterona en el adenoma, mientras que aumenta en
la hiperplasia. Ello es debido a que la hiperplasia mantiene cierta capacidad de
respuesta a los incrementos de la actividad de renina plasmtica que se dan en el
sujeto de pie. Si la tcnica se encuentra disponible, una concentracin plasmtica de
l8-0H-corticosterona superior a 100 ng/dl en el adenoma e inferior en la hiperplasia
bilateral, tiene una precisin diagnstica del 80%.

Localizacin del tumor
La localizacin del tumor est indicada para diagnosticar la glndula patolgica, pero
en ocasiones, puede ayudar a confirmar el diagnstico de adenoma frente al de
hiperplasia bilateral. La primera exploracin de eleccin es la TAC que puede mostrar
un tumor adrenal mayor de 1 cm sugestivo de adenoma, o ser no concluyente
(afectacin adrenal bilateral, ausencia de masas, o tumor menor de 1 cm).
En los casos dudosos se realiza gammagrafa con iodonorcolesterol (NP59) con
supresin con dexametasona. Si lateraliza, la afectacin es unilateral. Si el resultado
sigue siendo no concluyente, se realiza un muestreo venoso suprarrenal que suele dar
el diagnstico.

INDICACIONES DE LA SUPRARRENALECTOMA
La ciruga est indicada en todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario y
afectacin unilateral demostrada. Esto incluye fundamentalmente los adenomas, pero
tambin la infrecuente hiperplasia unilateral y los carcinomas.
Los casos de hiperplasia bilateral o idioptica se tratan con espironolactona (100-
600 mg/da). Este antagonista de la aldosterona corrige la hipocaliemia pero a veces
no consigue normalizar las cifras tensionales y es preciso aadir otros
antihipertensivos. Como efectos secundarios indeseables produce alteraciones
gastrointestinales, ginecomastia y disminucin de la libido. El hiperaldosteronismo
primario familiar se trata con glucocorticoides.

Preparacin preoperatoria. Ciruga
El tratamiento con espironolactona durante 3-4 semanas antes de la ciruga es til
para corregir la HTA, minimizar el efecto del hipoaldosteronismo postoperatorio y
restaurar a la normalidad los niveles de potasio. Pueden administrarse tambin
suplementos orales de potasio. El tratamiento quirrgico es la adrenalectoma
unilateral. La va de abordaje es variable. En general, la va posterior (la ms usada)
va dejando paso paulatinamente al acceso laparoscpico.

HTA persistente tras la ciruga
Entre el 45-80% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario por adenoma,
normalizan su tensin arterial tras la ciruga. La persistencia de la HTA se relaciona
con la edad del paciente y el tiempo de evolucin de la enfermedad (peor si es superior
a los cinco aos). Algunos estudios encuentran tambin relacin entre la respuesta a
la espironolactona y el sexo (mejor en mujeres). En casos de hiperplasia unilateral, la
HTA puede persistir en mayor porcentaje que en los adenomas, sin embargo, la
adrenalectoma facilita su control y mejora la hipocaliemia. En la hiperplasia bilateral,
la suprarrenalectoma bilateral no suele curar la HTA.

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Los feocromocitomas son tumores de origen neuroectodrmico que se originan en las
clulas cromafines. Los originados a partir de las clulas cromafines de la mdula
suprarrenal se denominan feocromocitomas, mientras que los que lo hacen a partir de
los ganglios simpticos paravertebrales se denominan paragangliomas o
feocromocitomas extraadrenales. El feocromocitoma es un tumor raro, pues afecta a
menos del 0,2% de los pacientes con hipertensin arterial (HTA), aunque
frecuentemente no llega a ser diagnosticado. Presenta una incidencia estimada de 0,8
casos/100.000 h/ ao. Estudios basados en series de autopsias reflejan una
prevalencia del 0,3%. Los feocromocitomas son responsables del 0,1-1 % de las HTA.

LOCALIZACIN
Aproximadamente el 90% de los feocromocitomas se localizan en la mdula adrenal.
El 10% son extra-adrenales y se denominan paragangliomas. Los tumores extra-
adrenales son ms frecuentes en el abdomen, pero pueden localizarse en toda la
cadena simptica desde la base del crneo hasta los testculos.
Las localizaciones ms comunes de los paragangliomas son en el rgano de
Zckerkandl (junto al origen de la arteria mesentrica inferior), la bifurcacin aorto-
ilaca y la pared vesical. Se han descrito asimismo paragangliomas secretores en el
mediastino, corazn, cartida y glomus carotdeo.

FORMAS DE PRESENTACIN
La forma habitual de presentacin del feocromocitoma es la espordica (90% de los
casos). En estos casos, la afectacin adrenal es unilateral, aunque excepcionalmente
puede ser bilateral. Los casos familiares suponen el restante 10% y se asocian al
sndrome MEN2a (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e
hiperparatiroidismo) y MEN2b (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y
neuromas). Aunque actualmente el diagnstico de MEN2 est claramente establecido
por estudios genticos, la penetrancia del feocromocitoma es variable. Entre el 30 y el
40% de los MEN2a y el 10% de los MEN2b presentan un feocromocitoma. La

CAPTULO 30

F FE EO OC CR RO OM MO OC CI IT TO OM MA A

}uuD C. Tunu, TuIIo . Cu!uI1Du

afectacin suprarrenal es habitualmente bilateral, aunque el desarrollo de la en-
fermedad no es uniforme ni sincrnico en ambas suprarrenales.
Otras formas familiares incluyen la enfermedad de von Hippel-Lindau (he-
mangiomatosis retiniana, hemangioblastoma cerebeloso y a veces alteraciones renales
pulmonares y musculares, incluyendo hipernefroma), con una incidencia de
feocromocitomas entre el 10 y el 19%, con frecuencia extra-adrenales. Tambin se ha
asociado el feocromocitoma a la neurofibromatosis o enfermedad de von
Recklinghausen, al sndrome de Sturge-Weber y a la esclerosis tuberosa.
El 10% de los feocromocitomas son malignos. El diagnstico de malignidad se
establece sobre la base de la invasin tumoral de estructuras adyacentes, a la recidiva
local tras la reseccin y a la existencia de metstasis, bien en el momento del
diagnstico o a su aparicin durante el seguimiento. No existen criterios histolgicos
ni citolgicos definitivos de malignidad, por lo que ni la PAAF ni la biopsia son tiles.
Tampoco existe un test bioqumico diagnstico de malignidad, aunque en algunos
casos puede encontrarse un exceso de dopamina. Los tumores mayores de 6 cm son
ms frecuentemente malignos. Las metstasis ocurren entre el 13 y el 14% de les
casos, y se localizan sobre todo en ganglios regionales, hgado, hueso, pulmn y
msculo.

FISIOPATOLOGA Y CLNICA
El feocromocitoma produce adrenalina, noradrenalina y a veces dopamina, aunque la
mayor parte secretan sobre todo noradrenalina. Los tumores que producen casi
exclusivamente adrenalina son habitualmente intra-adrenales ya que se precisa
cortisol para activar el enzima N-metiltransferasa que convierte la noradrenalina en
adrenalina. La falta de cortisol y la baja expresin de este enzima en el sistema
simptico explican que los paragangliomas segreguen nicamente noradrenalina.
Los sntomas y signos de los feocromocitomas, derivados del exceso de cate-
colaminas, son variables. La HTA se da en el 90% de los casos, de los que el 20-25%
presentan crisis paroxsticas. Estas crisis se desencadenan con el ejercicio violento, la
defecacin, el coito, la ingesta de alcohol o la miccin (cuando se localizan en la pared
vesical). La realizacin de angiografas, punciones del tumor o actos quirrgicos,
pueden causar reacciones hipertensivas potencialmente letales. La trada de cefalea,
sudoracin y palpitaciones en pacientes hipertensos conduce al diagnstico de
feocromocitoma con una especificidad del 94% y una sensibilidad del 91 %. Por otra
parte, pueden sufrir hipotensin ortosttica el 40% de los pacientes, debido a la
hipovolemia y a la deteriorada respuesta de constriccin arteriovenosa. Son tambin
frecuentes la ansiedad y el estreimiento.
Las manifestaciones clnicas menos frecuentes son muy variadas, por lo que al
feocromocitoma se le conoce como el gran simutador. Las manifestaciones
cardiovasculares incluyen arritmias y miocardiopata catecolaminrgica. La
fibrilacin, auricular o ventricular, puede ocurrir por la liberacin brusca de
catecolaminas durante la ciruga o por el tratamiento con antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, metoclopramida o naloxona. Puede encontrarse hiperglucemia debido al
efecto anti-insulnico de las catecolaminas, e incluso hipercalcemia por la
estimulacin paratiroidea o secrecin de PTHrP. Se han descrito tambin
manifestaciones de Cushing y alcalosis hipocalimica por hipersecrecin de ACTH. En
ocasiones puede existir un sndrome febril.
El feocromocitoma puede producir tambin dolor abdominal, tumor abdominal,
que en el lado izquierdo puede simular esplenomegalia, e incluso un abdomen agudo
por rotura o hemorragia y necrosis intratumoral. En el 10% de los feocromocitomas la
ecografa heptica pone en evidencia una litiasis biliar.

DIAGNSTICO
La sospecha clnica de feocromocitoma surge ante un paciente aquejado de una
sintomatologa caracterstica o ante unos antecedentes familiares de feocromocitoma
hereditario. Las principales situaciones clnicas que nos deben hacer sospechar la
existencia de este tumor son las siguientes:

Presencia de al menos dos de los sntomas de la trada clsica (cefaleas,
palpitaciones e hiperhidrosis), sobre todo, ante su aparicin en un paciente
con HTA.
HTA refractaria al tratamiento.
Intensa respuesta presora o hipotensin no explicada durante la induccin
anestsica o una intervencin quirrgica, parto o procedimiento diagnstico o
teraputico invasivo.
Antecedentes familiares de feocromocitoma, MEN-2, enfermedad de von
Hippel-Lindau, neurofibromatosis o paragangliomas hereditarios.
Incidentalotas adrenales.
Miocardiopata dilatada idioptica.

Test de eleccin para el diagnstico de feocromocitoma
La determinacin en orina de 24 horas de catecolaminas libres (adrenalina, no-
radrenalina y dopamina), de metanefrinas y de cido vanilmandlico (AVM) se
considera la prueba bioqumica de eleccin. Deben realizarse al menos dos de-
terminaciones para confirmar el diagnstico. La modificacin de los resultados por
determinados alimentos (alcohol, pltanos, cacao, etc.) obliga a realizar un control de
la dieta durante los cinco das previos a la prueba. Tambin los contrastes yodados y
ciertos frmacos ( y bloqueantes, labetalol, antagonistas del calcio, fenotiacinas,
antidepresivos tricc1icos, cido nalidxico, etc.) pueden alterar la determinacin de
las catecolaminas urinarias.
Tanto las metanefrinas como las catecolaminas estn elevadas con ms frecuencia
que el AVM, por lo que son ms tiles para confirmar el diagnstico.

Otros test
La determinacin de las catecolaminas plasmticas es de difcil valoracin y presenta
un elevado porcentaje de falsos positivos. Se ha descrito tambin la determinacin de
metanefrinas plasmticas como otro test sensible, pero la experiencia es todava
limitada. Como agentes provocadores para ser usados en test de estimulacin se han
utilizado glucagn, histamina, metoclopramida o naloxona, pero pueden
desencadenar peligrosas crisis catecolaminrgicas. Como test de supresin se ha usa-
do el de la c1onidina, que consiste en administrar 0,3 mg de c1onidina oral y realizar
determinaciones de catecolaminas plasmticas a las 1, 2 y 3 horas tras su adminis-
tracin; si la HTA es esencial disminuyen las catecolaminas, lo que no ocurre en el
feocromocitoma. El test de la c1onidina estara indicado solamente en los casos muy
infrecuentes de determinaciones urinarias negativas y datos clnicos muy sugestivos.

Diagnstico de localizacin
Indicacin de los estudios de localizacin
Los estudios de localizacin permiten escoger la mejor va de abordaje quirrgico y
evitar las grandes disecciones que favorecen las crisis hipertensivas intraoperatorias.
En los casos adrenales, diagnostican la o las suprarrenales patolgicas. Adems, al
menos el 10% son feocromocitomas extra-adrenales y no siempre abdominales.
Pueden aportar tambin informacin sobre la existencia de metstasis o de invasin
de estructuras adyacentes.
Estudios de localizacin
La mayora de los tumores son mayores de 3 cm, lo que permite su localizacin con
TAC o RM. La TAC tiene una sensibilidad superior al 95%, aunque su especificidad es
del 70%, pero con excelente resolucin para las suprarrenales y zona plvica. La RM
con las imgenes obtenidas en T2 permite una definicin perfecta del tamao del
tumor, su relacin con estructuras vasculares, la presencia de metstasis, as como
de las localizaciones extra-adrenales. La sensibilidad de la RM es casi del 100% y la
especificidad del 68%. La gammagrafa con
131
I-metaiodobencilguanidina (MIBG) es
una excelente tcnica de localizacin, con una sensibilidad de 80-95% y una

especificidad del 100%, siendo adems til para metstasis. En casos de MEN2, la
MIBG es fundamental para detectar si la afectacin adrenal es bilateral.

TRATAMIENTO
Una vez completado el proceso diagnstico, la extirpacin quirrgica del
feocromocitoma constituye el tratamiento de eleccin. Este tratamiento quirrgico
implica un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad, por lo que antes de realizarlo se
deber preparar adecuadamente al paciente.
Preparacin preoperatoria
El problema fundamental de un tercio de los pacientes con feocromocitoma es la dis-
minucin del volumen plasmtico. La hipovolemia constituye el condicionante ms
importante de la hipotensin grave intra y postoperatoria, por lo cual desde la dcada
de los 60 se practica la preparacin preoperatoria a todos los pacientes con
feocromocitoma. Sin embargo, los principios fisiopatolgicos de la preparacin
preoperatoria descansan an sobre bases muy empricas y es posible que en el futuro
se establezcan protocolos de preparacin ms selectivos que los actuales, en funcin
de las mediciones preoperatorias de la volemia.
La preparacin preoperatoria reduce la incidencia de crisis hipertensivas intra-
operatorias, as como la hipotensin postquirrgica. Est indicada incluso en pa-
cientes sin HTA, ya que la manipulacin del tumor puede ocasionar hipersecrecin de
catecolaminas. El tratamiento preoperatorio se realiza habitualmente con
fenoxibenzamina, un bloqueante de larga duracin, a dosis de 10-20 mg/3 veces al
da que puede aumentarse hasta normalizar la tensin arterial (a veces se necesitan
ms de 100 mg/da). Este tratamiento debe mantenerse al menos durante los 7-10
das previos a la ciruga. Menos experiencia se tiene con el prazosn, un bloqueante
de corta duracin, que tericamente puede acortar el tiempo de hipotensin
postoperatoria. Se han utilizado tambin antagonistas del calcio y labetalol, con
buenos resultados. El tratamiento con -bloqueantes est indicado si existen
alteraciones del ritmo cardiaco y se realiza con propranolol (10 mg/3 veces al da/3
das previos a la ciruga). Debe realizarse siempre previamente el bloqueo . No debe
olvidarse que la preparacin intensiva con simpaticolticos de los pacientes con
feocromocitoma puede a su vez tener consecuencias indeseables como son la
hipervolemia y la hipotensin postoperatoria refractaria.

Tctica quirrgica
Manejo anestsico
El paciente debe estar correctamente monitorizado, incluyendo va central y perifrica,
catter arterial y sonda vesical. Debe evitarse el droperidol (estimula la secrecin de
catecolaminas), as como la atropina (induce taquicardia). El nitroprusiato es el
frmaco de eleccin para el tratamiento de las crisis hipertensivas intraoperatorias.
En el caso de arritmias se utiliza propranolol y/o lidocana. Tras la reseccin, e
incluso antes, debe empezar a reponerse la volemia. A veces se requiere tambin la
administracin de dopamina.
Actitud quirrgica
La va de abordaje depende de la localizacin del tumor. Las ms utilizadas han sido
la incisin subcostal, derecha o izquierda, o bilateral. Raramente se ha usado la va
posterior. El abordaje laparoscpico, de reciente incorporacin, puede ser otra
alternativa. Para los paragangliomas, si se localizan en el abdomen, la laparotoma
media es la va de eleccin. En todo caso, los principios quirrgicos son iguales para
todas las tcnicas: reseccin completa del tumor, mnima manipulacin y ligadura
precoz de la vena si es posible.
Si se trata de un paciente con un MEN2, se practicar la adrenalectoma de la
glndula con afectacin tumoral, demostrada preoperatoriamente con TAC, RM y
gammagrafa con MIBG. Si hay tumor bilateral se resecan las dos suprarrenales. La
adrenalectoma unilateral protege de la insuficiencia suprarrenal pero obliga a un
estricto seguimiento ya que existe un 50% de recidiva contralateral a los 10 aos.

Si el feocromocitoma es maligno debe intentarse su reseccin incluyendo las
estructuras infiltradas e incluso las metstasis. En el lado derecho implica gene-
ralmente una reseccin segmentaria de la vena cava inferior entre las venas su-
prahepticas y la vena renal derecha.

Control postoperatorio
En el postoperatorio inmediato es necesaria la reposicin de volumen y a veces
pueden requerirse vasopresores mientras persiste el efecto de la fenoxibenzamina
sobreaadido a la disminucin de los niveles de catecolaminas. Dentro de las dos
horas que siguen a la adrenalectoma puede aparecer una hipoglucemia grave debido
al descenso de los niveles de insulina y al efecto de los -bloqueantes. Ello obliga a
monitorizar meticulosamente la glucemia y administrar suero glucosado. En el 25%
de los casos el tratamiento quirrgico no consigue la curacin de la HTA.
La adrenalectoma unilateral no requiere tratamiento sustitutivo. En caso de re-
seccin bilateral se debe instaurar tratamiento con hidrocortisona a dosis de 30
mg/da. La suprarrenalectoma bilateral implica, a pesar del tratamiento sustitutivo,
una limitacin de la respuesta endocrina ante situaciones de riesgo y se han
observado cuadros de insuficiencia suprarrenal, a veces muy graves.
Si el tumor es supuestamente benigno, deben controlarse la tensin arterial y la
concentracin de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 horas al menos una
vez al ao durante al menos 5 aos tras la ciruga, ya que el 5% de los feo-
cromocitomas pueden recidivar. En caso de elevacin de las catecolaminas est
indicada la prctica de una gammagrafa y de una RM. Si se objetiva una recidiva
debe indicarse una segunda reseccin quirrgica.
Si el feocromocitoma no es resecado totalmente, deber instaurarse tratamiento
mdico para el control de la HTA con -bloqueantes. Los bloqueantes pueden
prevenir la miocardiopata catecolaminrgica. Tambin la metirosina puede disminuir
la sntesis de catecolaminas. Ni la quimioterapia ni la radioterapia son tiles como
tratamiento coadyuvante. El tratamiento con
131
I-MIBG se ha demostrado que puede
disminuir el tamao tumoral y ayudar al control de los sntomas. Sin embargo, la
supervivencia a los 5 aos es tan slo del 45%.

FEOCROMOCITOMA MALIGNO
El feocromocitoma maligno representa el 3-13% de la totalidad de los casos. Aunque
su tasa de supervivencia a los 5 aos es inferior al 50%, muchos de estos pacientes
tienen una supervivencia prolongada y una escasa morbilidad, debido a la lentitud de
crecimiento que habitualmente poseen estos tumores. La malignidad viene dada por
la invasin de reas anatmicas que no tienen tejido cromafn. Estos tumores suelen
ocasionar metstasis en los pulmones, el hgado, el esqueleto o los ganglios linfticos
o pueden recurrir localmente. La extirpacin quirrgica constituye el tratamiento de
eleccin. Si es posible, sta debe abarcar, incluso, las lesiones metastsicas. Las
metstasis seas que ocasionan dolor pueden ser tratadas con radioterapia local. Si el
tumor desarrolla una conducta agresiva y la calidad de vida del paciente se ve
mermada, se puede recurrir a la quimioterapia, mediante la combinacin de
ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina, aunque sta no es curativa, sino tan slo
paliativa.

PRONSTICO
Conviene sealar que la reseccin quirrgica de un feocromocitoma no siempre
implica la curacin definitiva del tumor o de la hipertensin, incluso en pacientes con
tumores benignos. Se han encontrado recurrencias hasta en el 14% de los casos, de
las cuales en un 55% sta era maligna. La recurrencia tumoral es ms probable en
pacientes con feocromocitoma familiar.
Por ello, resulta obligada la monitorizacin de por vida de todos los pacientes,
incluso de aquellos aparentemente curados.

FEOCROMOCITOMA Y GESTACIN
El feocromocitoma constituye una causa infrecuente de HTA durante el embarazo. El
tero grvido al adoptar la posicin de decbito supino puede provocar la compresin
del tumor y dencadenar una HTA paroxstica.
El diagnstico bioqumico se realiza con la determinacin de las concentraciones
plasmticas o urinarias de las catecolaminas y sus metabolitos. La prueba de imagen
de eleccin para la localizacin del tumor es la RMN.
El tratamiento mdico se basa en el bloqueo -adrenrgico inicial con
fenoxibenzamina, seguido, si resulta necesario, del tratamiento con -bloqueantes. El
momento de la intervencin quirrgica resulta controvertido. Algunos autores
recomiendan su realizacin antes de las 24 semanas de gestacin o el tratamiento
mdico cuando la gestacin se halla ms avanzada. En este ltimo caso se
recomienda la prctica de una cesrea en el momento del parto.

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V
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V
I
I
I

PARATIROIDES

MORFOLOGA Y EMBRIOLOGA
Existen habitualmente 4 glndulas paratiroideas, aunque se ha descrito que su
nmero puede oscilar entre 1 y 12. El peso neto del conjunto de estas glndulas suele
ser de 120 a 140 mg. De las 4 glndulas normalmente existentes, las 2 glndulas
superiores suelen ser casi siempre posteriores al tercio superior de ambos lbulos
tiroideos, mientras que las 2 glndulas inferiores muestran, habitualmente, una
localizacin variable, pudiendo situarse posteriores al tercio inferior de ambos lbulos
tiroideos, inferiores a la glndula tiroides o en otras localizaciones del cuello o del
mediastino.
El origen embriolgico de las paratiroides radica en la tercera y cuarta bolsas
farngeas, de modo que de la 3 bolsa farngea se originan el timo y las paratiroides
inferiores, mientras que de la 4 bolsa farngea proceden las paratiroides superiores.
Desde el punto de vista histolgico, la glndula paratiroides se halla rodeada por
una delgada capa de tejido conjuntivo, de la que parten septos fibrosos que dividen el
interior glandular en lbulos. En dichos lbulos se distinguen tres poblaciones
celulares diferentes (clulas principales, oxiflicas y claras), adems de una cantidad
variable de tejido adiposo.

METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FSFORO
El calcio y el fsforo participan en numerosos procesos biolgicos de importancia tal
que se ha desarrollado un complejo sistema regulador para mantener sus
concentraciones sricas dentro de unos mrgenes muy estrechos. El calcio y el fsforo
son los principales constituyentes del sistema esqueltico, representando el 65% de su
peso total.
El 99% del calcio corporal est contenido en el hueso, mientras que el 1% restante
se distribuye entre los compartimentos intra y extracelulares. El calcio extracelular es
el principal sustrato para la mineralizacin del cartlago y del hueso, pero adems
interviene en el proceso de la coagulacin sangunea o en el mantenimiento de la

CAPTULO 31

A AN NA AT TO OM M A A Y Y F FI IS SI IO OL LO OG G A A D DE E L LA AS S
G GA AN ND DU UL LA AS S P PA AR RA AT TI IR RO OI ID DE EA AS S

TuIIo . Cu!uI1Du

adhesin intracelular. Por su parte, el calcio intracelular participa en diferentes
procesos celulares, como la contraccin muscular, la secrecin y accin hormonales,
el metabolismo del glucgeno o la propia divisin celular.
El 85% del fsforo corporal se encuentra en la fase mineral del hueso. El resto
supone un constituyente indispensable para la mayor parte de las molculas
estructurales, de informacin y efectoras de los principales procesos fisiolgicos.
El mantenimiento de la homeostasis del calcio y del fsforo en la especie humana
corre a cargo fundamentalmente de la paratohormona (PTH) y de la vitamina D. Este
sistema regulador ejerce su funcin actuando sobre cuatro rganos diana: las
glndulas paratiroideas, el hueso, el rin y el intestino.

Metabolismo del calcio
El calcio es el catin ms abundante del organismo. Aunque la prctica totalidad del
calcio corporal se encuentra almacenado en la fase mineral del hueso en forma de
cristales de hidroxiapatita, existe una pequea cantidad contenida en el torrente
sanguneo. De ella, el 50% se halla como calcio inico libre y el resto ligado a aniones
(citrato, bicarbonato) o a protenas (albmina).
El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno. En condiciones
normales se absorbe aproximadamente el 30% del calcio diettico. El calcio plasmtico
no ligado a protenas es filtrado a nivel del glomrulo renal. El principal regulador de
la excrecin renal de calcio es la PTH, que disminuye la filtracin y aumenta la
reabsorcin tubular. En condiciones normales existe un equilibrio entre la absorcin
intestinal neta y las prdidas urinarias de calcio, mantenindose constante el calcio
extracelular e intercambindose, con balance cero, calcio extracelular y calcio seo.

Metabolismo del fsforo
La mayor parte del fsforo del organismo se encuentra como fosfato inorgnico. El
70% del fosfato en plasma y la mayora del celular se encuentra como fosfato orgnico.
El 10% del fosfato plasmtico circula unido a protenas.
Al igual que el calcio, el fsforo procedente de la dieta se absorbe en el intestino
delgado. Su excrecin renal est regulada fundamentalmente por la PTH, que inhibe
su reabsorcin tubular. El hueso es el principal depsito orgnico de fosfato aunque,
debido a la gran biodisponibilidad del fsforo diettico, no juega el papel de reserva
biolgicamente indispensable que tiene en el caso del calcio.

VITAMINA D
La vitamina D
3
o colecalciferol se sintetiza en la piel y es la forma fisiolgica de esta
vitamina en los seres humanos. La vitamina D es un esteroide liposoluble procedente
de dos posibles fuentes: la dieta y la sntesis cutnea a partir de su precursor el 7-
dehidrocolesterol, por accin de la exposicin a la radiacin ultravioleta.
En el hgado la vitamina D sufre una primera hidroxilacin por accin de una
enzima del tipo citocromo P450, originndose, de este modo, 25 (OH) vitamina D.
Finalmente, se produce en el rin una nueva hidroxilacin, para as generar 1,25
(OH)
2
vitamina D o calcitriol, que constituye la forma hormonal activa. La actividad de
la 1--hidroxilasa renal es estimulada por la PTH.
La vitamina D y sus metabolitos circulan en el plasma ligados a la protena
transportadora de vitamina D y a la albmina.
La 1,25 (OH)
2
vitamina D ejerce sus funciones biolgicas mediante su unin a un
receptor nuclear, perteneciente a una amplia familia de receptores que incluye adems
el de glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales, hormonas tiroideas y
retinoides.
Las acciones fundamentales de la vitamina D son: aumento de la resorcin sea,
aumento de la absorcin intestinal de calcio y fsforo y aumento de la reabsorcin
tubular renal de calcio.

HORMONA PARATIROIDEA
La hormona paratiroidea (PTH) controla constantemente el nivel de calcio ionizado en
la sangre y el lquido extracelular.
La PTH es un pptido de 84 aminocidos que es sintetizado por las clulas
paratiroideas como un precursor mayor, la pre-pro-PTH (110 aminocidos), que
posteriormente origina la pro-PTH (90 AA). Durante el trnsito intracelular a travs del
retculo endoplsmico rugoso y del aparato de Golgi pierde sucesivamente las
secuencias pre y pro, almacenndose la PTH madura (1-84) en las vesculas y granos
de secrecin. Su accin biolgica radica en el extremo amino-terminal.
El principal regulador de la secrecin de PTH es la concentracin de calcio
ionizado en la sangre. De este modo, el aumento de la concentracin plasmtica de
este ltimo conduce a una reduccin de la secrecin de PTH. En la superficie de la
clula paratiroidea existe un receptor de membrana sensible al calcio, que pertenece a
la familia de receptores ligados a la protena G. Posee un gran dominio extracelular
para la unin del calcio, as como un dominio intramembrana y otro
intracitoplasmtico de tamaos menores. Como consecuencia de la unin del calcio a
este receptor se activa la fosfolipasa C y se interrumpe la produccin de AMPc. Como
consecuencia de ello se produce un aumento de la concentracin intracelular de
calcio, lo que ocasiona una reduccin de la secrecin de PTH por mecanismos no
totalmente esclarecidos.
Las acciones hormonales de la PTH son consecuencia de su unin a un receptor
de membrana localizado en los tejidos diana. Este receptor est ligado a protenas G
(vase captulo 3) y la unin de la hormona a su dominio extracelular provoca cambios
conformacionales en la molcula del receptor, que activan la capacidad de ste para
liberar GDP de la subunidad de la protena G. La protena G se une as al GTP, en
vez de a GDP. Ello da lugar a la separacin de la subunidad del receptor y del resto
de subunidades ( y ) que integran las protenas G. La liberacin de las subunidades
provoca la activacin de la adenilatociclasa, lo cual aumenta la formacin de AMPc
y, posteriormente, la activacin de la proteinquinasa A. Adems se activa la fosfolipasa
C, generndose as diacilglicerol e inositol-trifosfato, lo que a su vez desencadena la
activacin de la proteinquinasa C y el aumento del calcio intracelular.

Acciones de la PTH
La PTH controla los niveles plasmticos de calcio actuando sobre el rin, el hueso y
el intestino.
En el rin estimula la reabsorcin tubular de calcio y reduce la reabsorcin
tubular de fsforo. Adems estimula la sntesis de 1,25 (OH)
2
D
3
en el tbulo proximal
al inducir la transcripcin del gen de la 1--hidroxilasa de la 25-OH-vitamina D.
La PTH, cuando acta de forma continuada sobre el hueso, induce efectos
catablicos. Por el contrario, resulta anablica cuando se administra de manera
intermitente. El mecanismo por el cual el mismo ligando es capaz de inducir
respuestas opuestas en el mismo receptor no est completamente aclarado. Lo que s
es cierto es que su administracin continua estimula predominantemente a los
osteoclastos, mientras que con la administracin intermitente son los osteoblastos las
clulas predominantemente activadas.

PROTENA RELACIONADA CON LA PTH (PTHrp)
La PTHrp fue aislada inicialmente de tumores asociados a hipercalcemia de causa
humoral. La PTHrp recuerda a la PTH, no slo por su secuencia gentica, sino
tambin por su estructura qumica. Por ello, actualmente se la considera como un
segundo miembro de la familia de la PTH que es capaz de activar el receptor PTH1R en
clulas de estirpe osteoblstica. De modo similar a la PTH, la PTHrp estimula la
actividad osteoclstica y la resorcin sea, as como la reabsorcin tubular de calcio,
lo que ocasiona hipercalcemia. De hecho, la PTHrp es la principal causa responsable
de hipercalcemia en pacientes con cncer. En pacientes con tumores slidos e
hipercalcemia, en al menos el 80% de los casos est elevada la PTHrp srica.

A pesar de las similitudes bioqumicas entre la PTH y la PTHrp, las alteraciones
clnicas resultantes de su dficit o exceso son diferentes. As, por ejemplo, mientras
que la hipercalcemia secundaria a un hiperparatiroidismo primario es habitualmente
leve y de instauracin progresiva, la hipercalcemia maligna por exceso de PTHrp suele
aparecer de modo abrupto, generalmente es severa, y conlleva un psimo pronstico
vital.
El descubrimiento de este segundo miembro de la familia de la PTH ha
desencadenado una intensa actividad investigadora en los ltimos aos, para tratar
de esclarecer su papel fisiolgico. Actualmente se sabe que la PTHrp es un factor
presente en la mayora de los tejidos normales del feto y del individuo adulto, en los
que ejerce principalmente acciones auto o paracrinas. Probablemente, la PTHrp
represente un mecanismo evolutivo encargado de la regulacin funcional tisular a
nivel local, a diferencia del sistema regulador hormonal sistmico encarnado por la
PTH.
Entre las posibles acciones fisiolgicas de la PTHrp se incluyen: la relajacin de la
musculatura lisa vascular, la modulacin del transporte transepitelial de calcio (en la
placenta y en el tbulo renal) y la regulacin de la proliferacin, la apoptosis y la
diferenciacin de varios tipos celulares (condrocitos y clulas mamarias, entre otras).
En el hombre, el gen de la PTHrp contiene mltiples exones y se localiza en el
cromosoma 12, en una posicin anloga a la del gen de la PTH en el cromosoma 11, y
ambos parecen compartir un origen ancestral comn. Mediante procesamiento
alternativo, el gen de la PTHrp origina tres isoformas proteicas de 139, 141 y 173
aminocidos que difieren en su extremo C-terminal. Adems, en determinados tipos
celulares, la PTHrp puede generar diversos fragmentos mediante su rotura
proteoltica. El fragmento N-terminal 1-36 es el responsable de las acciones similares
a la PTH, a travs de su interaccin con el receptor PTH1R. Otros posibles fragmentos
que comprenden la regin C-terminal, no homloga con la PTH, probablemente
interaccionen con diversos tipos celulares a travs de uno o ms receptores distintos
al PTH1R.
Esta variedad de pptidos fisiolgicamente activos que origina la PTHrp podra
explicar sus diferentes mecanismos de accin, con efectos reguladores
fundamentalmente locales (paracrinos y autocrinos), aunque tambin ejerciendo
efectos endocrinos sistmicos.

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El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una enfermedad debida a un exceso de PTH
circulante producido por una tumoracin o hiperplasia de las glndulas paratiroides.
Es la primera causa de hipercalcemia en el entorno extrahospitalario y su incidencia
se sita en torno a los 15-40 nuevos casos/100.000 habitantes/ao. Parece ser ms
frecuente en pases fros de inviernos largos y con poca insolacin que en pases
clidos.
El 90% de los HPTP son espordicos pero el resto se dan de forma hereditaria ya
sea como endocrinopata aislada o bien formando parte de los sndromes de neoplasia
endocrina mltiple (MEN1 o MEN2). En casos excepcionales, el HPTP puede ser de-
bido a irradiacin cervical previa.

FORMAS CLNICAS DE HPTP
El HPTP es una enfermedad ms frecuente en las mujeres postmenopusicas (50% de
los casos) si bien puede afectar a pacientes de cualquier edad y de ambos sexos.
Algunas de las manifestaciones bioqumicas y clnicas del HPTP estn directamente
relacionadas con el incremento de PTH circulante o la hipercalcemia, otras parecen
ms bien sndromes asociados cuya relacin con la PTH o con el trastorno del
metabolismo fosfoclcico no est an suficientemente probada.

HPTP clsico
El HPTP fue descrito inicialmente sobre la base de las complicaciones graves que
comporta en las fases ms avanzadas de la enfermedad: ostetis fibrosa qustica,
litiasis renal recidivante y nefrocalcinosis.
La ostetis fibrosa qustica se caracteriza por una desmineralizacin sea difusa a
la que se aaden ncleos de resorcin sea focal (quistes seos) ms o menos
numerosos que pueden dar lugar a fracturas patolgicas. Los pacientes con este tipo
de afectacin sea suelen asimismo presentar evidentes signos radiolgicos de
resorcin sea subperistica, especialmente visible en las caras radiales de las
falanges de los dedos de las manos.

CAPTULO 32

H HI IP PE ER RP PA AR RA AT TI IR RO OI ID DI IS SM MO O P PR RI IM MA AR RI IO O

}uuD C. Tunu

La litiasis renal recurrente es otro sntoma tpico de HPTP debido a una
hipercalciuria de tipo predominantemente absortivo. No es distinguible clnicamente
de una litiasis renal comn salvo por el hecho de que, con ms frecuencia, es bilateral
y recidivante. Entre un 2-5% de pacientes con litiasis renal recidivante tienen un
HPTP.
La nefrocalcinosis se debe a depsitos clcicos intraparenquimatosos que suelen
predominar en las papilas renales. Puede evolucionar hacia la insuficiencia renal
crnica.
Debido a la rareza actual del cuadro florido de HPTP evolucionado, la presencia de
enfermedad sea o sistmica grave con hipercalcemia superior a 13 mg/dl debe hacer
pensar, particularmente si el paciente es varn, en un carcinoma de paratiroides.

HPTP menos evolucionado
En la actualidad, la ostetis fibrosa qustica y la nefrocalcinosis se observan en menos
del 10% de los HPTP. La litiasis renal se da en un tercio de los casos si bien el
diagnstico de HPTP suele hacerse antes de que aparezcan lesiones estructurales
renales irreversibles. Las formas menos evolucionadas de HPTP se diagnostican a raz
de sntomas osteoarticulares menores (poliartralgias), astenia o debilidad muscular,
sndromes depresivos, molestias digestivas inespecficas, estreimiento pertinaz o
bien durante el estudio de una osteoporosis con o sin antecedente de fracturas
vertebrales. En ocasiones un sndrome hipercalcmico se pone de manifiesto con
poliuria, polidipsia y astenia y lleva al diagnstico correcto.

Crisis paratirotxica
Alrededor de un 5% de pacientes con HPTP presentan un cuadro clnico grave en el
que predominan los trastornos de la conciencia y una astenia extrema acompaados
de poliuria, polidipsia e insuficiencia renal prerrenal. Si no se efecta un tratamiento
a tiempo, el cuadro evoluciona hacia el coma y la insuficiencia renal aguda. Estos
sntomas son producidos por una hiperca1cemia marcada (>15 mg/dl) que es causa
de deterioro neurolgico y de deshidratacin. La crisis paratirotxica puede aparecer
como complicacin final de un curso subagudo o bien bruscamente, generalmente
tras un perodo de inmovilizacin forzada (enfermedad intercurrente, intervencin
quirrgica, etc.).

HPTP asintomtico
Un nmero creciente de pacientes (10-50% segn las series) es diagnosticado de
HPTP por la presencia de una hiperca1cemia detectada durante un chequeo o en
relacin con otro proceso independiente. Si bien algunos de estos pacientes,
pertinentemente interrogados, refieren sntomas atribuibles a un HPTP, muchos de
ellos pueden considerarse realmente asintomticos.

HPTP normocalcmico
En casos excepcionales, fundamentalmente con afectacin sea importante, pueden
darse imgenes radiolgicas tpicas de HPTP evolucionado junto a una elevacin
marcada de las fosfatasas alcalinas sin que exista hipercalcemia o con hipercalcemia
leve (<11 mg/dl). Estos pacientes presentan una deficiencia grave de vitamina D
producida en parte por su propia enfermedad (consumo de 25-0H-D
3
por activacin
de la -hidroxilasa renal) y en parte por su estilo de vida (institucionalizacin, falta de
insolacin, dieta inapropiada). La determinacin de los metabolitos de la vitamina D
(calcidiol y calcitriol) conduce a un diagnstico correcto.
En fechas ms recientes se han descrito hiperparatiroidismos normoca1cmicos
con PTH en el lmite alto de la normalidad, sin dficit de vitamina D, en el contexto de
cribaje del cncer de mama en una poblacin de mujeres postmenopusicas. Ello
sugiere que la estrategia diagnstica clsica basada en una hiperca1cemia con PTH
intacta (iPTH) elevada puede ser incorrecta en el caso de HPTP incipientes.

Sndromes asociados
El HPTP se asocia de forma estadsticamente significativa a una serie de enfer-
medades cuya relacin causa-efecto con el exceso de PTH o la hiperca1cemia no est
an bien aclarada. Entre estas cabe destacar la hipertensin arterial, la pseudogota
(condroca1cinosis), el ulcus pptico comn y la pancreatitis tanto aguda como crnica
calcificante. La pancreatitis aguda tambin ha sido descrita tras paratiroidectoma y
en el contexto de una crisis paratirotxica.

DIAGNSTICO DEL HPTP
Calcemia
En muchos perfiles bioqumicos estndar, tanto en el contexto ambulatorio como en
los hospitales, la calcemia se incluye como un parmetro que se determina
rutinariamente. En este escenario no se trata tanto de saber a quin se debe practicar
una calcemia, sino de interpretarla correctamente cuando sta se encuentra elevada.
Como el HPTP es una endocrinopata con manifestaciones clnicas proteiformes, la
determinacin rutinaria de la calcemia contribuye a la sospecha diagnstica por parte
de especialistas diversos que slo de forma excepcional se enfrentan con pacientes
que puedan padecer esta endocrinopata. La inclusin de la calcemia en las rutinas
analticas ha supuesto un hecho de capital importancia para el incremento del
diagnstico de HPTP. En aquellos entornos en los que la calcemia no se determina
rutinariamente, esta deber solicitarse cuando existan sntomas de sospecha o en
pacientes con probabilidades de tener un HPTP. Ello requiere un alto grado de
sospecha de la enfermedad por parte de un nmero elevado de especialistas ya que el
espectro clnico del HPTP es muy amplio. Los principales grupos de riesgo en los que
debera realizarse una calcemia de forma sistemtica son:
mujeres postmenopusicas que acuden a una visita mdica por cualquier
causa
pacientes con litiasis renal
pacientes con sndrome txico o constitucional de causa no clara
pacientes con osteoporosis y/o fracturas vertebrales no traumticas
pacientes con hipertensin arterial
pacientes con sndromes ocasionalmente asociados a HPTP: pseudogota,
pancreatitis o ulcus pptico
pacientes en coma de posible origen metablico
pacientes con tumores endocrinos: carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma, tumores insulares del pncreas o tumores hipofisarios.
La mayora de laboratorios consideran 10,5 mg/dl (2,62 mmol/l) como el lmite
superior de los valores de referencia para el calcio srico. Sin embargo, una tercera
parte de los HPTP presenten ocasionalmente o de forma continuada calcemias entre
10,1 y 10,5 mg/dl. Ello implica, especialmente en el caso de pacientes sintomticos,
que el umbral de sospecha clnica debe situarse ante calcemias de 10 mg/dl (2,5
mmol/l) o ms.
Ante una hipercalcemia de origen no evidente (metstasis, mieloma, carcinoma
escamoso) es preciso realizar un diagnstico diferencial adecuado. La historia clnica
es esencial para descartar causas de hiperca1cemia ligadas a ingesta de vitamina D,
vitamina A o medicamentos capaces de producir una elevacin del calcio srico
(tiacidas, alcalinos absorbibles, litio), o bien sospechar otras enfermedades asociadas
a hiperca1cemia. Una hipercalcemia asintomtica obliga a descartar la hipercalcemia
hipocalcirica familiar que frecuentemente cursa con PTH normal y ca1ciurias por
debajo de 100 mg/24 h. Ante la menor sospecha de este sndrome deben investigarse
los familiares de primer grado. En la hipercalcemia asociada al cncer los niveles de
PTH son normales, generalmente se conoce el diagnstico de una neoplasia y existe la
posibilidad de determinar la protena relacionada con la parathormona (PTHrP) que
est elevada en la mayora de estos casos.

Determinacin de los niveles de iPTH
En la actualidad, el diagnstico definitivo de HPTP se establece mediante la de-
terminacin de la iPTH circulante mediante inmunorradiometra (IRMA). La presencia
de hipercalcemia con PTH elevada (>70 pg/ml) o en el lmite alto de la normalidad es
virtualmente diagnstica de HPTP. En la actualidad, algunos programas de cribaje
incluyen determinaciones rutinarias de la PTH sin que exista una evidencia de
hiperca1cemia previa. Ello ha conducido a la aparicin de un sndrome bioqumico
caracterizado por PTH elevada con ca1cemias entre 9 y 10 mg/dl cuya significacin
clnica es an oscura. La presencia de concentraciones elevadas de PTH con
ca1cemias inferiores a 9 mg/dl debe hacer pensar en un hiperparatiroidismo
secundario cuyo origen ms frecuente es insuficiencia renal, malabsorcin o dficit
subclnico de vitamina D.

Otras pruebas analticas
Otros parmetros analticos prestan una ayuda marginal al diagnstico de HPTP. La
hipofosfatemia <2,5 mg/dl) est presente en el 50% de los pacientes con HPTP sin
afectacin renal y la hiperca1ciuria en un 30-40%. Una valoracin adecuada de una
hiperca1cemia persistente debe asimismo incluir una determinacin de la creatinina y
un aclaramiento de creatinina. Las determinaciones de fosfatasas a1calinas y de 25-
0H-D
3
y 1,25-0H
2
-D
3
son tiles como primera aproximacin al estudio del
metabolismo seo y tienen gran importancia en el diagnstico del hiperparatiroidismo
normocalcmico por dficit de vitamina D.

Radiologa
En ausencia de elevacin de las fosfatasas a1calinas no es necesario realizar una
seriada sea ni una radiografa de manos, ya que la resorcin subperistica es ex-
cepcional y carece ya de importancia diagnstica. Tampoco debe realizarse ruti-
nariamente gammagrafa sea. En pacientes con osteoporosis o lesiones seas o
articulares focales se realizarn radiografas segn indicacin mdica. En casos de
gonalgia intensa pueden poner de manifiesto una condrocalcinosis. La radiologa de
columna es til en pacientes con osteopenia avanzada que pueden presentar
fracturas vertebrales (un 5% de todos los HPTP).
La radiologa simple de abdomen o una ecografa renal son tiles para investigar
la presencia de litiasis renal que puede cursar de forma asintomtica. Tambin tienen
una indicacin en el seguimiento de la historia natural de la litiasis renal en los
pacientes intervenidos quirrgicamente.

Densitometra sea
El estudio de la masa sea mediante densitometra permite objetivar el impacto de la
enfermedad sobre el esqueleto antes y despus de la paratiroidectoma. Tiene
asimismo una importancia decisiva para indicar la intervencin quirrgica en casos
oligosintomticos y para seguir a los pacientes con HPTP asintomtico que no son
intervenidos quirrgicamente. En general se considera ms tpica del HPTP la
desmineralizacin del hueso cortical, pero se ha descrito asimismo afectacin del
hueso trabecular en densitometras de vrtebras lumbares en un 15-20% de los pa-
cientes. La desmineralizacin sea <2 DE por debajo de la media ajustada para edad y
sexo se considera como criterio de paratiroidectoma.

FORMAS HISTOPATOLGICAS
Raramente una glndula paratiroides normal rebasa los 10 mm de longitud y los 5-6
mm en alguno de sus dimetros transversales. El color del parnquima paratiroideo
es caractersticamente pardo y ello junto con su consistencia ms firme permite
diferenciarlo de los lbulos de grasa que con frecuencia acompaan y ocasionalmente
ocultan las glndulas paratiroides. El peso paratiroideo normal no ayuda al cirujano,
ya que slo puede determinarse si se extirpa la glndula. Sin embargo, es pertinente

recordar que las glndulas normales nunca rebasan los 60 mg de peso y ello puede
aportar una informacin complementaria en casos en que se ha remitido al patlogo
una glndula dudosa.
Las glndulas patolgicas (sean adenomas o hiperplsicas) presentan un tamao
aumentado y una coloracin vinosa que resulta del color pardo normal del tejido
paratiroideo y del rojo propio de la hipervascularizacin caracterstica de estas
lesiones. La compresin suave con una pinza de una glndula paratiroides patolgica
suele producir un empalidecimiento de la misma, lo cual permite apreciar ms
claramente el color pardo tpico de un parnquima constituido fundamentalmente por
clulas principales. Las glndulas paratiroides patolgicas se hallan adheridas a las
estructuras vecinas por un tejido fibroadiposo laxo que permite una diseccin roma.
Por este motivo, raramente existen dificultades tcnicas durante la enucleacin de un
adenoma, a menos que este se encuentre en una posicin de difcil acceso o en ntimo
contacto con el nervio larngeo recurrente. Frecuentemente existe slo un vaso
nutricio mayor que ser preciso ligar. En casos de degeneracin qustica del adenoma
o en algunos casos de hiperplasia nodular, las glndulas patolgicas pueden
encontrarse ms adheridas a las estructuras vecinas.

Adenoma nico
El 80-85% de los casos de HPTP son debidos a un adenoma paratiroideo nico. Los
adenomas paratiroideos no tienen preferencia por ninguna glndula en concreto
aunque existe cierta predominancia en las glndulas inferiores. En estos casos las
otras tres glndulas son macroscpicamente normales. Cuando se biopsiaban todas
las glndulas normales o en la experiencia de cirujanos que practicaron
paratiroidectomas subtotales de rutina en los aos 60 y 70, las glndulas
macroscpicamente normales podan ocasionalmente exhibir una hiperplasia mi-
croscpica sin que se haya demostrado que ello tenga repercusin funcional alguna.
Aunque existe controversia entre patlogos, puede decirse que hay un consenso
creciente sobre el hecho de que, histolgicamente, una glndula adenomatosa o
hiperplsica son indistinguibles. La mayor parte de patlogos expertos son de la
opinin de que la presencia de una regin comprimida de tejido normal. no es criterio
fiable de diagnstico de adenoma y, por ello, suelen requerir el estudio de una
glndula adicional para confirmar con mayor grado de certeza que se trata de una
enfermedad mono o multiglandular.

Adenoma doble
La presencia de dos glndulas patolgicas asociadas a dos glndulas normales se da
en un 2-10% de casos de HPTP, generalmente en pacientes de edad avanzada. Es
importante en estos casos estar seguro de que no se trate de una hiperplasia
asimtrica o en curso en un paciente con HPTP familiar. En ocasiones la controversia
de adenoma doble o triple vs hiperplasia asimtrica se convierte en una cuestin
esencialmente semntica. El adenoma doble es una causa relativamente frecuente
(20-30%) de HPTP persistente y supone uno de los factores de riesgo de fracaso ms
importante de la exploracin unilateral.

Hiperplasia. El problema de las lesiones multiglandulares
La hiperplasia paratiroidea representa entre el 5 y el 15% de los casos de HPTP.
Macro y microscpicamente una glndula hiperplsica es indistinguible de una que
albergue un adenoma solitario. Por ello, la diferenciacin entre ambos procesos se
realiza en el acto quirrgico cuando el cirujano encuentra una o varias glndulas
aumentadas de tamao.

Carcinoma paratiroideo
El carcinoma paratiroideo supone menos del 1 % de todos los HPTP. Slo de forma
excepcional se diagnostica preoperatoriamente sobre la base de una evolucin clnica
rpida, hipercalcemia marcada y tumoracin cervical. En general, la sospecha de

carcinoma de paratiroides se suscita durante el acto quirrgico cuando se identifica
una tumoracin paratiroidea nica, dura que invade estructuras vecinas (tiroides,
trquea o nervio larngeo recurrente). La biopsia intraoperatoria no permite confirmar
la malignidad de una lesin paratiroidea por lo cual, ante la sospecha de cncer de
paratiroides, el cirujano debe realizar una reseccin radical (paratiroidectoma de la
glndula afecta, hemitiroidectoma homolateral, timectoma y frecuentemente
sacrificio del nervio larngeo recurrente).
El diagnstico histopatolgico de cncer de paratiroides en ausencia de infiltracin
de los tejidos vecinos o de metstasis a distancia es conflictivo.

TRATAMIENTO MDICO DEL HPTP Y DE LA CRISIS PARATIROT-
XICA
El tratamiento definitivo del HPTP es quirrgico. Los pacientes asintomticos en
los que no se indique una paratiroidectoma no precisan tratamiento mdico y deben
seguir controles peridicos del metabolismo fosfoclcico y de la densidad sea. El
tratamiento mdico queda, pues, restringido a los pacientes con HPTP sintomtico
que no deseen o, excepcionalmente, no puedan ser operados, a los pacientes que se
presenten con sntomas agudos por una hipercalcemia grave y a los pacientes con
cncer de paratiroides e hipercalcemia quirrgicamente incontrolable.
Los estrgenos son los frmacos ms empleados por sus efectos sobre la con-
servacin de la masa sea y porque tienden a reducir la calcemia. No existen, sin
embargo, resultados a largo plazo sobre sus efectos en el tratamiento del HPTP
sintomtico. En cualquier caso es importante recomendar a estos pacientes que se
hidraten correctamente, que eviten la inmovilizacin prolongada y que no tomen
diurticos tiacdicos.
La ingesta diaria de calcio ha de ser normal. Una dieta pobre en calcio podra
conducir a un estmulo paratiroideo adicional. No es conveniente administrar fosfato
ya que puede estimular la secrecin de PTH y a largo plazo puede facilitar las
calcificaciones metastsicas.
La crisis paratirotxica es una urgencia mdico-quirrgica. El tratamiento debe
dirigirse en primera instancia a conseguir una hidratacin y una funcin renal
adecuadas con lo cual la ca1cemia suele disminuir. Inicialmente se proceder a una
rehidratacin rpida con control de la presin venosa central hasta restablecer una
funcin renal correcta. A continuacin se establecer una pauta de diuresis forzada
administrando 6-12 l de suero fisiolgico/24h asociados a furosemida (40 mg/h).
Deben realizarse controles frecuentes de ca1cemia y del resto de electrolitos, en
particular del potasio srico. Los bifosfonatos (pamidronato 90 mg iv/da/5 das)
inhiben la accin osteoc1stica y son los frmacos ms eficaces para reducir la
ca1cemia. Excepcionalmente se recurrir a la hemodilisis. Durante el perodo de
tratamiento mdico debe llegarse al diagnstico etiolgico de la hiperca1cemia. Una
vez descartada la etiologa paraneoplsica, se realizar una gammagrafa con
99
Tc-
Sestamibi que es la mejor prueba de imagen para confirmar la presencia y la
localizacin de un adenoma de paratiroides. La intervencin quirrgica no debe
demorarse y se realizar tan pronto hayan mejorado las condiciones generales y la
funcin renal del paciente.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Qu enfermos deben operarse?
La paratiroidectoma es el nico tratamiento definitivo del HPTP. En manos de un
cirujano con experiencia, entre el 96 y el 98% de pacientes quedan curados tras la
intervencin. No existen dudas en la actualidad sobre la pertinencia de una
indicacin quirrgica en pacientes sintomticos o en pacientes asintomticos que
presenten alguno de los criterios absolutos asociados a una elevacin de la iPTH.
Estos criterios han sido ampliamente consensuados y podran considerarse mnimos
(tabla 32.1). La disponibilidad de un cirujano con experiencia, la identificacin preo-

peratoria de la lesin paratiroidea mediante gammagrafa o las preferencias del
paciente son argumentos adicionales a favor de un tratamiento quirrgico.

Tabla 32.1. Criterios absolutos para practicar una paratiroidectoma

Pacientes menores de 50 aos
Hipercalcemia > 11,5 mg/dl
Hipercalciuria >400 mg/24h
Disminucin de la masa sea (-2 DE)
Disminucin del aclaramiento de creatinina sin otra causa

Dnde estn las glndulas patolgicas?
Hasta principios de los aos 90 no se dispona de ninguna tcnica fiable para localizar
correctamente las glndulas paratiroides patolgicas y la identificacin de la lesin
responsable recaa sobre el cirujano durante el acto quirrgico. Ello requera una
experiencia notable en ciruga paratiroidea y, a pesar de todo, entre un 2 y un 8% de
pacientes presentaban un hiperparatiroidismo persistente o recurrente por no
haberse identificado correctamente todo el tejido patolgico. En manos de cirujanos
con experiencia ello suceda fundamentalmente en pacientes con hiperplasia y/o
glndulas patolgicas sumamente ectpicas. Tras la introduccin de la gammagrafa
con
99
Tc-sestamibi, el xito de identificacin preoperatoria en caso de adenomas
paratiroideos ha alcanzado el 85% con un poder predictivo positivo del 95%. Ello la
sita en primera lnea de los mtodos de localizacin y en la actualidad debe
realizarse en todos los pacientes con diagnstico bioqumico de HPTP. La ventaja ms
evidente de este procedimiento es la deteccin preoperatoria de glndulas sumamente
ectpicas (paratimos altos y glndulas mediastnicas principalmente) que
histricamente comportaban, como mnimo, una segunda intervencin. Es ms
discutible el beneficio que pueda obtenerse de esta tcnica de localizacin en casos de
glndulas ortotpicas.

Localizacin preoperatoria con
99
Tc-sestamibi
El descubrimiento casual, en 1989, de la utilidad del
99
Tc-sestamibi como istopo de
eleccin en la gammagrafa paratiroidea, ha relegado al olvido otras tcnicas de
localizacin utilizadas con anterioridad (gammagrafa con selenio-metionina y la
ecografa). La proyeccin planar simple puede enriquecerse con proyecciones laterales
o con una SPECT (single photon emision computed tomography) lo cual permite la
localizacin glndulas patolgicas, incluso en situacin ectpica La sensibilidad del
sestamibi para el adenoma nico es del 87%. Asimismo, el
99
Tc-sestamibi detecta el
55% de las glndulas en casos de enfermedad multiglandular y hasta un 75% de las
lesiones responsables de HPTP persistente o recurrente. La razn de los resultados
falsos negativos no est clara y parece que estriba en una combinacin de un tamao
glandular reducido (<300-400 mg) con algn factor metablico intracelular que
reduce la captacin del istopo. Se han descrito falsos positivos (<5%) que en
pacientes con HPTP suelen estar asociados a patologa tiroidea de cualquier ndole:
adenomas foliculares, carcinomas o linfomas. En casos de asociacin con patologa
tiroidea, una ecografa cervical puede ser de ayuda para una correcta interpretacin
de la gammagrafa con
99
Tc-sestamibi.
Existe an cierta controversia sobre la conveniencia y la relacin coste/beneficio
de realizar una gammagrafa paratiroidea antes de una primera intervencin. Sin
embargo, ms y ms cirujanos se decantan en favor por varios motivos: 1) es
condicin sine qua non para el abordaje unilateral; 2) permite comenzar la para-
tiroidectoma por el lado afecto en una exploracin bilateral; 3) identifica de principio
glndulas ectpicas que precisen un abordaje quirrgico especfico; 4) puede sugerir
enfermedad multiglandular en pacientes sin historia familiar (hiperplasia espordica o
primeros mutantes).

Exploracin bilateral
La exploracin paratiroidea bilateral con exresis del adenoma, identificacin de, al
menos, dos glndulas paratiroides normales y biopsia de una de ellas constituye el
abordaje clsico del HPTP cuya eficacia est bien establecida. Cuando no se dispona
de tcnicas de localizacin precisas, esta tctica, en manos de un cirujano experto,
permita la curacin en una primera intervencin del 92-97% de los casos.
An en la actualidad, este abordaje sigue gozando de gran popularidad a la espera
de un anlisis crtico de los resultados del abordaje unilateral. La localizacin
preoperatoria mediante gammagrafa con
99
Tc-sestamibi ha acortado sensiblemente el
procedimiento ya que permite iniciar la intervencin por el lado en donde se
encuentra el adenoma y explorar el otro lado mientras el patlogo realiza la biopsia
por congelacin del adenoma y de la paratiroides normal homolateral. En estas
circunstancias, el tiempo total de intervencin no es mayor que en un abordaje
unilateral. La exploracin bilateral sin biopsiar ms de una glndula y con una
diseccin poco traumtica permite una valoracin precisa de la patologa paratiroidea
sin riesgo recurrencial o de hipoparatiroidismo permanente. Constituye el abordaje
obligado en los casos de sospecha de enfermedad multiglandular o HPTP hereditario.

Abordaje unilateral
En la ltima dcada dos progresos significativos han cuestionado la exploracin
bilateral de rutina: la gammagrafa con
99
Tc-sestamibi y la determinacin intrao-
peratoria de PTH. El abordaje unilateral puede hacerse con bajo riesgo de fracaso en
pacientes con una localizacin preoperatoria inequvoca en los cuales el cirujano
explora las dos paratiroides del mismo lado, remitiendo al patlogo el adenoma y una
biopsia de la glndula homolateral normal (o incluso la glndula entera). En estos
casos la posibilidad de que exista un segundo adenoma contralateral o ectpico es del
orden del 1-3%. Para cubrir esta contingencia puede recurrirse a la determinacin
intraoperatoria de PTH, antes y despus de la extirpacin del adenoma. Un descenso
de la PTH del orden del 75% a los 15 minutos de extirpado el adenoma tiene una
precisin del 97% en el diagnstico de adenoma nico. La ventaja del abordaje
unilateral estribara en un menor tiempo quirrgico (slo si no se practican
determinaciones intraoperatorias de PTH) y menor riesgo terico de complicaciones
postoperatorias (hipoparatiroidismo transitorio o permanente y lesin recurrencial).
Asimismo puede realizarse ms cmodamente que una exploracin bilateral, incluso
bajo anestesia local. El abordaje unilateral est contraindicado en los casos en los que
una historia clnica sea sospechosa o diagnstica de HPTP familiar, en aquellos en los
que la gammagrafa preoperatoria sugiera una enfermedad multiglandular y en los
que la segunda glndula homolateral sugiera la presencia de enfermedad
multiglandular

Abordaje mediastnico (cada vez ms selectivo!)
Tradicionalmente reservado a las reintervenciones, el abordaje mediastnico puede y
debe hacerse actualmente de principio en los casos de adenomas ectpicos localizados
preoperatoriamente mediante gammagrafa. La gammagrafa con
99
Tc-sestarnibi
seguida de una TAC torcica, ha hecho posible el abordaje selectivo de glndulas
paratiroides mediastnicas anteriores mediante incisin horizontal paraesternal con
exresis del cartlago costal ms prximo a la glndula patolgica (mediastinotoma
anterior extrapleural), evitndose as la esternotoma media completa que tiene mayor
morbilidad y causa ms dolor e incomodidad. En ausencia de una localizacin
preoperatoria clara, la mayora de expertos consideran que no es aconsejable realizar
una esternotoma en el curso de una primera intervencin.

El adenoma elusivo (causa frecuente de HPTP persistente)
Si no se dispone de localizacin preoperatoria o cuando sta es negativa, un cirujano
experto puede encontrar dificultades en un 3-6% de los casos en los que el adenoma
se halla situado en una posicin ectpica. Las ectopias paratiroideas pueden dividirse
en las accesibles desde una cervicotoma convencional (peri/intratiroideas) o aquellas
que precisan abordajes independientes.
Las ectopias peritiroideas ms frecuentes son las laterales (adenomas situados en
la vaina carotdea), las del ligamento tirotmico en posicin baja y las intratiroideas.
Las ectopias lejanas ms frecuentes son las torcicas (mediastino anterior o, ms
raramente, posterior) y los paratimos no descendidos que son paratiroides del tercer
par que quedan detenidas en su descenso (a menudo junto a un lbulo de tejido
tmico) a la altura de la bifurcacin carotdea. En conjunto, las ectopias paratiroideas
corresponden ms frecuentemente a las glndulas inferiores que a las superiores y en
ms de una tercera parte de los casos se dan sobre una quinta glndula.
Las ectopias paratiroideas son la causa ms frecuente de persistencia de un HPTP
por adenoma nico. Tras una cervicotoma blanca debe re-evaluarse el diagnstico y,
a continuacin, realizar las pruebas de imagen necesarias hasta localizar la lesin
mono glandular ectpica.

Carcinoma de paratiroides
La nica oportunidad que tiene de curarse un paciente con carcinoma de paratiroides
es que el cirujano reconozca in situ esta posibilidad y realice una intervencin radical
en primera instancia. El tumor debe resecarse sin lesin capsular junto con las
estructuras vecinas que se encuentren infiltradas. Ello significa generalmente una
hemitiroidectoma con sacrificio del nervio recurrente y exresis del timo y de la grasa
peritmica homolateral.

Tctica quirrgica en la hiperplasia paratiroidea
La hiperplasia paratiroidea en el HPTP puede ser espordica (5-10% de todos los
HPTP espordicos) o, ms frecuentemente, familiar. Si existe historia familiar o el
paciente presenta un sndrome MEN, el cirujano conoce de antemano la existencia de
una enfermedad multiglandular. En ocasiones, una captacin mltiple en la
gammagrafa sugiere el diagnstico. La hiperplasia paratiroidea puede ser asimtrica
e incluso preservar totalmente alguna de las glndulas, hecho relativamente frecuente
en pacientes con MEN1 intervenidos en edades tempranas. La tctica idnea en la
hiperplasia paratiroidea primaria es la exresis de todo el tejido paratiroideo,
preservando in situ o auto trasplantando unos 60 mg de tejido paratiroideo viable,
asociada a una timectoma transcervical. En la paratiroidectoma mltiple por lesin
multiglandular, la mayor parte de cirujanos practican una reseccin subtotal
marcando el remanente con un hilo largo irreabsorbible. Independientemente del tipo
de reseccin, una paratiroidectoma por hiperplasia obliga a la reseccin transcervical
del timo, en cuyo seno pueden hallarse glndulas supernumerarias bien conformadas
o mltiples nidos de tejido paratiroideo hiperplsico. La tasa de recidiva en pacientes
con MEN1 intervenidos de este modo est siendo motivo de estudio a largo plazo.

Seguimiento y resultados a largo plazo de la paratiroidectoma
La mayor parte de las manifestaciones clnicas del HPTP presentan una clara
remisin tras la intervencin. Destaca la mejora del estado general y es frecuente una
ganancia moderada de peso (2-6 kg) a los 6 meses de la intervencin. La formacin de
nuevos clculos renales desaparece en el 90% pacientes y hay un incremento de masa
sea que llega al 15-25% al ao de la paratiroidectoma.
Los sntomas neuromusculares y psiquitricos mejoran en ms de dos terceras
partes de los pacientes. No cabe esperar mejora de los sntomas relacionados con
condrocalcinosis o insuficiencia renal crnica. La hipertensin arterial tampoco
mejora tras la paratiroidectoma y, de hecho, tras un seguimiento medio de 5 aos

una tercera parte de los pacientes que no padecan hipertensin preoperatoria la
desarrollan.
La mortalidad a largo plazo (>20 aos) de los pacientes paratiroidectomizados por
HPTP es ligeramente superior a la de la poblacin normal (riesgo relativo vs una
poblacin control de 1,4 a 1,7). La afectacin renal, el peso de tejido paratiroideo
resecado, la duracin presumible de la enfermedad antes de la intervencin y la
calcemia son factores que influyen de forma independiente en una mayor mortalidad
a largo plazo. Respecto a una poblacin control, los pacientes paratiroidectomizados
tienen un riesgo doble de mortalidad por causas cardiovasculares. Existe un consenso
creciente en que la hipercalcemia prolongada tiene un efecto nocivo sobre mltiples
sistemas (que explicara la mayor mortalidad de los pacientes paratiroidectomizados)
y que la ciruga precoz del HPTP puede llegar a eliminar el exceso de mortalidad
observado a largo plazo en estos enfermos.

BIBLIOGRAFA
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P
P
P
A
A
A
R
R
R
T
T
T
E
E
E

V
V
V
I
I
I
I
I
I

OBESIDAD

El control de la ingesta es un elemento fundamental en la regulacin del peso
corporal. La ingesta es una parte importante del comportamiento humano y, aunque
tiene un importantsimo condicionante social, existen unos mecanismos fisiolgicos
que la regulan a los que progresivamente se les concede mayor importancia, al mismo
tiempo que se conocen de forma ms precisa. El conocimiento de los mecanismos de
control de la ingesta est en gran medida condicionado por la importancia progresiva
de la obesidad como problema social.
La obesidad es una enfermedad compleja multifactorial, en la que rasgos genticos
se ven influidos por factores ambientales (vase captulo 34). Esta enfermedad crnica
se define por la presencia de un exceso de grasa corporal que coloca al individuo en
una situacin de riesgo para la salud. La obesidad supone un incremento importante
de morbilidad por su asociacin a enfermedades que afectan a la mayora de sistemas
del organismo. La mortalidad por enfermedad cardiovascular y cncer est
aumentada en la obesidad y se ha demostrado que la obesidad severa se relaciona
claramente con un acortamiento de la esperanza de vida. Por otra parte, los
individuos obesos son objeto de estigmatizacin social y discriminacin. En Espaa,
la prevalencia de exceso de peso est aumentando de forma importante en los ltimos
aos y en la actualidad afecta aproximadamente al 50% de la poblacin. Dada su
elevada prevalencia y las complicaciones asociadas no es de extraar que los costes
sanitarios por la obesidad sean elevados.
En la etiopatogenia de la obesidad intervienen factores genticos, metablicos,
psicolgicos, conductuales, culturales y sociales. Si bien los factores genticos juegan
un papel importante y parecen ser responsables de la mayor parte de la variabilidad
interindividual del peso, la disminucin de la actividad fsica y el incremento de la
ingesta calrica tienen una importancia capital en el desarrollo de la obesidad.

MECANISMOS DE CONTROL DE LA INGESTA Y GASTO
ENERGTICO
Los neurotransmisores son un elemento bsico en el transporte de la informacin que
regula la alimentacin en el humano, permitiendo una conexin humoral entre

CAPTULO 33

R RE EG GU UL LA AC CI I N N D DE E L LA A I IN NG GE ES ST TA A

1DuDno Co1n1no

estructuras cerebrales superiores y el hipotlamo. El balance preciso entre muchos
neurotransmisores parece ser el responsable de la regulacin de la ingesta y el peso,
quiz con una organizacin similar a las cascadas biolgicas que regulan la coagulacin
sangunea y la fijacin del complemento.
Para que se produzca un aumento de la grasa corporal es preciso que la ingesta
calrica sea superior al gasto energtico. Este principio termodinmico que parece tan
simple esta sujeto a mltiples factores con un efecto modulador y a complejos
mecanismos de retroalimentacin. Esto viene ilustrado por la observacin de que el
peso tiende a conservarse dentro de un rango de 10% de un valor predefinido, de
manera que un cambio de peso en cualquier direccin produce cambios en el gasto
energtico y la conducta alimentaria que favorecen el retorno al peso inicial. Este
fenmeno podra contribuir a la elevada tasa de recidiva que se observa tras un
programa de adelgazamiento.

Control de la ingesta
Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre los mecanismos
implicados en el control de la ingesta y del peso, posiblemente en parte favorecidos
por la importancia creciente de la obesidad como problema de salud pblica.
Actualmente se considera que el control del balance energtico se basa en un
sistema de retroalimentacin (figura 33.1). En l, el objetivo es mantener los depsitos
energticos estables. Para ello seales de tipo hormonal derivadas del tejido adiposo
(leptina) o del tracto digestivo (colecistoquinina, ghrelina, pptido YY
3-36
) as como de
tipo neuronal (mediadas por el nervio vago) actuaran como seales aferentes del
sistema nervioso central. Cada una de estas seales aportara informacin a partir de
la cual se producira la finalizacin de la comida en curso (saciedad) o el control de la
ingesta de alimentos a ms largo plazo. La integracin de estas seales se producira
fundamentalmente a nivel del hipotlamo y del ncleo del tracto solitario, situado en
el tronco cerebral. Existe por tanto un sistema neuroendocrino complejo pero
fascinante, en el que hormonas circulantes envan informacin sobre el balance
energtico a vas cerebrales que controlan la ingesta y el gasto energtico.
Las hormonas que regulan la ingesta pueden dividirse en aquellas que actan
rpidamente y controlan las comidas individuales y las que actan ms despacio para
promover la estabilidad de los almacenes de grasa. Los reguladores a largo plazo
incluyen la insulina y la leptina, que se liberan a la sangre en proporcin a la
cantidad de tejido adiposo y provocan inhibicin de la ingesta y aumento del gasto
energtico. Cuando los depsitos de grasa disminuyen, la disminucin de estas
hormonas es percibida por el cerebro y se provoca un aumento del apetito y de la
eficiencia metablica hasta que el peso perdido se recupera.
Estos reguladores a largo plazo deben de distinguirse de los reguladores a corto
plazo, relacionados con las comidas. Son seales de saciedad que son liberadas por el
tracto gastrointestinal durante la ingesta, siendo el ms caracterstico la
colecistoquinina (CCK). Estos pptidos provocan una sensacin de llenado que
inducen a suspender la ingesta. Otra seal hormonal es el pptido gstrico ghrelina
(vase captulo 17). Los niveles de este pptido orexignico aumentan antes de las
comidas y disminuyen rpidamente despus de las mismas. Por tanto ghrelina y CCK
son pptidos que regulan el comienzo y el final de la ingesta, participando en un
control comida a comida que tambin es sensible a los niveles de insulina y leptina.
El efecto orexgeno de la ghrelina se descubri por primera vez en el modelo
animal. Se ha identificado mRNA del receptor de los secretagogos de GH (GHS-R)
fundamentalmente en el ncleo arcuato y ventromedial del hipotlamo y en la
hipfisis. Aunque la ghrelina tambin se expresa en el hipotlamo, se desconoce el
significado fisiolgico del sistema ghrelina/GHS-R. Los estudios de Kamegai et al. han
demostrado que la diana hipotalmica fundamental de la ghrelina son las neuronas
que actan a travs de neuropptido Y (NPY) y AgRP (agouti-related protein).
Se ha encontrado que la infusin de ghrelina a corto plazo incrementa el hambre
en el hombre. Los niveles circulantes de ghrelina se han encontrado disminuidos en el
obeso. Se han estudiado los niveles circulantes de ghrelina despus de la prdida de
peso con dieta o bypass gstrico. Los niveles de ghrelina aumentaron tras la prdida de

peso inducida con dieta. Sin embargo la prdida de peso tras el bypass gstrico se
acompaa de una marcada disminucin de los niveles plasmticos de ghrelina.
Posiblemente esta marcada disminucin del ghrelina circulante tras la ciruga baritrica
sea determinante de la gran efectividad de esta tcnica para conseguir una prdida de
peso importante y mantenida.
Entre los reguladores de la secrecin de ghrelina destaca la insulina circulante.
Aunque existen algunos datos contradictorios, la infusin de insulina manteniendo
euglucemia disminuye los niveles de ghrelina y al suspender la infusin de insulina
sta se eleva hasta normalizarse, encontrndose una relacin inversa entre ghrelina e
insulina, lo que sugiere que la insulina puede participar en los efectos de la nutricin
sobre la ghrelina circulante.

Figura 33.1. Representacin esquemtica de los mecanismos implicados en el control del peso corporal.

El pptido YY
3-36
(PYY
3-36
) es un miembro de la familia de protenas del NPY. Este
pptido es secretado por las clulas endocrinas del intestino delgado distal y del colon
en respuesta a la comida. Sus niveles permanecen altos entre las comidas. Estudios
recientes han encontrado que en humanos y roedores PYY
3-36
provoca una inhibicin
de la ingesta de hasta 12 horas, un perodo de tiempo que es intermedio entre los
pptido que actan rpido, controlando las comidas individuales, y los que actan
lento, controlando el peso corporal. Adems, como la insulina, leptina y ghrelina,
PYY
3-36
parece actuar en un rea cerebral clave, el ncleo arcuato del hipotlamo.
El ncleo arcuato contiene dos tipos diferentes de neuronas que controlan la
ingesta: unas que la estimulan y otras que la inhiben. Las estimulantes producen
NPY, que estimula la ingesta a nivel cerebral (paradjicamente un efecto opuesto al
PYY
3-36
). Unas neuronas adyacentes producen melanocotina, que acta sobre las
mismas reas cerebrales que el NPY pero inhibe la ingesta. Tpicamente cuando uno
de estos sistemas es estimulado el otro es inhibido. Por ejemplo, durante la prdida de
peso las neuronas que expresan NPY son estimuladas y las que producen
melanocortina son inhibidas.
Las neuronas que expresan NPY tambin producen AgRP, que bloquea los
receptores neuronales de melanocortina. La activacin de las neuronas que expresan
NPY/AgRP aumenta la ingesta por dos vas: aumentando la liberacin del estimulante
NPY y bloqueando los receptores de melanocortina que reducen el apetito.
Los cambios de peso se comunican al cerebro por hormonas como leptina e
insulina, que inhiben las neuronas que expresan NPY/AgRP. La ghrelina tambin
puede estimular la ingesta activando estas neuronas, como hemos visto. NPY puede
Leptinu
InsuIinu
PYY
3-3
Tegido
udiposo
Tructo
digestivo
Puncreus
ShreIinu
-
NPY
ASRP
POMC
CART
NTS
NucIeo
Arcuuto
-
+
+
+
-
Nervio
vugo
>Ingestu/-Susto
CCk
ConductuuI
Endocrinu
SNA
Susto
energtico
Ingestu
energticu
+
-
Leptinu
InsuIinu
PYY
3-3
Tegido
udiposo
Tructo
digestivo
Puncreus
ShreIinu
-
NPY
ASRP
POMC
CART
NTS
NucIeo
Arcuuto
-
+
+
+
-
Nervio
vugo
>Ingestu/-Susto
CCk
ConductuuI
Endocrinu
SNA
Susto
energtico
Ingestu
energticu
+
-

inhibir su propia produccin a travs del receptor Y
2
(Y
2
R), un subtipo del receptor
NPY que se encuentra en las propias neuronas productoras de NPY/AgRP. La accin
del pptido PYY
3-36
viene mediada por su unin especfica a este receptor Y
2
que
inhibe NPY y, por tanto, la ingesta. En los ratones normales complejos circuitos
neuronales amplifican el efecto del PYY PYY
3-36
. Las neuronas productoras de
melanocortina son inhibidas por las neuronas adyacacentes que expresan NPY/AgRP.
Desde el punto de vista clnico es evidente el inters que generan anlogos del
PYY
3-36
y otras molculas que reduzcan la ingesta activando el receptor Y
2
para su
empleo en el tratamiento de la obesidad.
Por tanto y resumiendo, a nivel hipotalmico dos tipos de neuronas situadas en el
ncleo arcuato seran fundamentales en la integracin de esta informacin. Por una
parte las neuronas que expresan NPY y AgRP y, por otra, las que expresan la
proopiomelanocortina (POMC). A partir de ellas se desencadenara una respuesta
neuronal que incluye a diversos ncleos hipotalmicos y otras reas cerebrales, con la
intervencin de distintos neurotransmisores, que finalmente condicionara los
cambios en la respuesta alimentaria y gasto energtico que restableceran el balance
energtico. Esquemticamente, en situaciones de balance energtico negativo la cada
en la concentracin plasmtica de leptina llevara a la activacin de las neuronas
NPY/AgRP y a la inhibicin de las neuronas POMC del ncleo arcuato. La activacin
de estas neuronas orexgenas llevara a una respuesta compleja que incluye aspectos
hormonales, de conducta y sistema nervioso simptico y que acabaran resultando en
un aumento de la ingesta y una disminucin del gasto energtico. Por contra, en
situaciones de balance energtico positivo el aumento en la concentracin plasmtica
de leptina llevara a la activacin de las neuronas POMC y a la inhibicin de las
neuronas NPY/AgRP del ncleo arcuato. Ello llevara a una respuesta que se acabara
integrando en una disminucin de la ingesta y un aumento del gasto energtico. En la
tabla 33.1 se recogen algunos los principales pptidos conocidos que participan en el
control del peso corporal.

Tabla 33.1. Neuromoduladores del sistema de control del peso corporal. NPY: neuropptido Y; GHRH:
hormona liberadora de somatotropina; MCH: hormona concentradora de melanina; CRH: hormona
liberadora de corticotropina; MSH: hormona estimulante de melanocitos; GLP-1: glucagon like peptide-1;
CART: cocaine and anphetamine-related transcript.

Monoaminas y pptidos que intervienen en el control de la ingesta
Orexgenos Anorexgenos
NPY
Noradrenalina
Opiceos endgenos (dinorfina)
MCH
GHRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Enterostatina
Serotonina
CRH/urocortina
-MSH
GLP-1
CART

Control del gasto energtico
El gasto energtico total se compone del gasto energtico en reposo o basal (energa
consumida para el funcionamiento normal de clulas y rganos en el estado post-
absortivo y en reposo), el efecto trmico de la comida (aumento en el gasto energtico
asociado con la digestin, absorcin y aumento de la actividad nerviosa simptica tras
la ingesta de alimentos) y la energa consumida con la actividad fsica (gasto
energtico derivado de la actividad mecnica voluntaria y no voluntaria).
El gasto energtico basal representa aproximadamente el 70% del gasto energtico
total y est enmarcado en el control neuronal y hormonal que controla el balance
energtico. Tanto el control de la ingesta como el gasto energtico total estn influidos
por factores genticos y factores ambientales.
El balance energtico est regulado de forma muy sensible. Existen mecanismos
muy precisos que controlan el gasto corporal y, como hemos visto, mecanismos que

controlan la ingesta. Las alteraciones en los determinantes del balance energtico no
tienen que ser necesariamente por grandes diferencias entre individuos obesos y no
obesos. Por ejemplo, comer diariamente slo el 5% ms de las caloras necesarias
puede llevar a un acmulo de unos 5 kg de peso en un ao.
Los factores genticos podran explicar hasta un 40% de la variabilidad en el
ndice de masa corporal (IMC) en humanos. La correlacin del IMC entre gemelos es
muy elevada (0,6-0,9) y en los individuos adoptados el IMC se correlaciona ms con el
IMC de los padres biolgicos que con el de los padres adoptivos. Asimismo, diferentes
observaciones indican que algunos factores determinantes del peso corporal como el
metabolismo basal, la respuesta trmica a la ingesta y la actividad fsica espontnea
son, en parte, hereditarias.
Existen formas monognicas de obesidad humana ligadas al gen de la leptina, el
receptor de leptina y el receptor tipo 4 de la melanocortina, entre otros. Estas formas
monognicas de la enfermedad, aun siendo poco frecuentes, nos han ayudado a
comprender mejor los mecanismos moleculares que regulan el balance energtico. La
obesidad es un rasgo caracterstico de unos 24 sndromes de origen gentico bien
definidos, siendo los ms conocidos los sndromes de Prader-Willy y Bardet-Moon-
Biedl. En estos casos la base fisiopatolgica de la obesidad no est bien aclarada.
El componente gentico de las formas habituales de obesidad es complejo. Se han
descrito ms de 200 marcadores, genes y regiones cromosmicas asociadas a estas
formas de obesidad. Se ha sugerido que mutaciones en el gen del receptor tipo 4 de la
melanocortina podran estar presentes hasta en un 5% de los obesos. Sin embargo
todava no se ha podido establecer la relevancia clnica de los mltiples marcadores
asociados a las formas ms frecuentes de obesidad.
Sea cual sea la base gentica de la obesidad parece claro que el gran aumento en
su prevalencia, acaecida en los ltimos 20 aos, no se debe a cambios en el sustrato
gentico de la poblacin, sino ms bien a factores ambientales relacionados con el
estilo de vida que han llevado a un aumento del consumo calrico y a un descenso en
la actividad fsica. La ingesta calrica ha aumentado en los ltimos aos,
probablemente tanto el tipo de comidas que consumimos como el tamao de las
mismas. La actividad fsica ha disminuido, probablemente por los avances
tecnolgicos que han modificado nuestras actividad laboral, social y de tiempo de
ocio. Sin embargo existen otros factores ambientales que resultan menos evidentes y
que pueden jugar un papel en la aparicin de obesidad.
Entre los factores ambientales relacionados con el control del peso destacamos:
factores ambientales precoces: bajo peso neonatal para la edad gestacional,
lactancia artificial.
factores ambientales en la infancia: obesidad durante la infancia y/o la
adolescencia.
gestacin
menopausia
frmacos. el uso de distintos tipos de frmacos ha sido relacionado con la
aparicin de obesidad. Entre ellos se incluyen frmacos con accin sobre el
sistema nervioso central, hipoglucemiantes orales, esteroides y anticomiciales.
deshabituacin tabquica: el abandono del hbito tabquico se asocia a un
aumento medio de peso de unos 5 kg.
factores socioeconmicos: En Espaa la prevalencia de obesidad es ms
elevada en niveles socio-econmicos bajos y especialmente en mujeres. Esta
asociacin se repite en otras cohortes, si bien presenta algunas variaciones
segn las poblaciones estudiadas.
Apuntando a una interaccin entre los factores genticos y los ambientales, es
posible que estos ltimos hayan resultado especialmente perjudiciales de cara a crear
un balance energtico positivo para grupos de individuos con alto riesgo para
desarrollar obesidad. Ello podra ayudar a explicar, entre otros aspectos, las
diferencias en la prevalencia de obesidad en determinados grupos tnicos. Tambin
podra justificar el mayor riesgo de obesidad en la edad adulta en nios obesos cuyos
padres tambin lo son, en comparacin con aquellos cuyos padres no son obesos.

AGRADECIMIENTOS
Parte de los estudios referenciados en este trabajo han sido financiados por la Xunta de Galicia
(PGIDT00PXI000PR), FIS (PI021479) y el Instituto de Salud Carlos III RGTO (G03/028).

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Las cifras que ha alcanzado la obesidad durante los ltimos aos en el mundo
occidental, hacen que se considere una epidemia de difcil tratamiento debido a su
etiologa multifactorial en la que estn implicados factores ambientales y genticos, lo
que exige estrategias conjuntas para su prevencin y/o tratamiento.
Ya que la obesidad es una acumulacin excesiva de grasa corporal, que en su fase
dinmica es el resultado de que la ingesta energtica excede al gasto, lgicamente
para perder peso es imprescindible invertir el proceso y que la ingesta sea inferior al
gasto. Los principales parmetros implicados en el gasto son el metabolismo basal,
bastante constante para cada individuo, la actividad fsica diaria y la espontnea, que
aunque es mayor cuanto mayor lo es el peso corporal, hay que tener en cuenta que la
obesidad conduce a disminucin en el movimiento, el efecto termognico de los
alimentos segn el tipo de macronutriente, siendo muy elevado para protenas por el
alto coste energtico de los procesos de sntesis y degradacin, bajo para los
carbohidratos aunque aumenta en la gluconeognesis a partir de otros sustratos y
bajo tambin para los triglicridos procedentes de la grasa del alimento aunque se
incrementa cuando la lipognesis se produce a partir del exceso de carbohidratos y la
termognesis facultativa en la que produccin de calor mediante la fosforilacin
desacoplada desempea un papel relevante.
La base del tratamiento de la obesidad se resume en reducir la ingesta energtica
e incrementar el gasto a expensas de la actividad fsica, en principio los dos puntos
sobre los que resulta ms fcil actuar. Aunque no existe acuerdo sobre el tipo, la
frecuencia y la duracin del ejercicio que se debe realizar, parece claro que la
actividad fsica de intensidad baja o moderada pero de larga duracin es la que
promueve la utilizacin de los depsitos de grasa corporal.
Con relacin a la ingesta, no hay duda de la necesidad de que sea hipocalrica
pero la reduccin energtica del tratamiento depende del estado nutricional del
paciente y del grado de obesidad o sobrepeso. Si el tratamiento no es urgente, la
reduccin energtica al inicio no debe superar el 30% de la ingesta calrica habitual,
aunque posteriormente se puede realizar un descenso progresivo.
Las dietas con muy bajo o bajo valor energtico se restringen a pacientes con
obesidad mrbida o grave y requieren rgimen hospitalario o rgimen ambulatorio con
estrecha vigilancia mdica. Las dietas moderadamente hipocalricas, que oscilan
entre 1.000 y 1.600 kcal/da aproximadamente, son las de primera eleccin, y si es

CAPTULO 34

T TR RA AS ST TO OR RN NO OS S D DE EL L C CO OM MP PO OR RT TA AM MI IE EN NT TO O
A AL LI IM ME EN NT TA AR RI IO O: : E EF FE EC CT TO O D DE E L LA A
C CO OM MP PO OS SI IC CI I N N D DE E L LA A D DI IE ET TA A

C11:!1Du uIounu

variada y equilibrada puede aportar las cantidades necesarias de todos los nutrientes
y puede seguirse en el ambiente habitual del individuo. Hay que tener en cuenta que
si la ingesta energtica es inferior a 1.200 kcal/da resulta muy difcil realizar con
alimentos comunes una dieta que cubra todos los requerimientos de micronutrientes.
La dieta se debe repartir en 4 5 tomas puesto que poner en accin el sistema
digestivo supone ya un gasto energtico, y por otra parte, disminuye la ansiedad ante
las principales comidas y se evitan as grandes oscilaciones en la secrecin de
insulina con el consiguiente efecto sobre el almacenamiento de nutrientes.
Inicialmente las dietas hipocalricas son muy eficaces en trminos de prdida de
peso corporal debido a la prdida de agua asociada al glucgeno. Posteriormente la
eficacia va disminuyendo como consecuencia de la adaptacin metablica de los
tejidos a la energa ingerida, de una disminucin en la actividad fsica diaria por
astenia y con frecuencia se produce una reduccin de adherencia a la dieta, extremo
ste que el paciente suele negar.
Una dieta hipoenergtica idnea debe facilitar la prdida de peso de forma suave y
gradual, tiene que aportar todos los micronutrientes, favorecer la eliminacin de grasa
limitando, en la medida de lo posible, la prdida de peso a expensas de la protena ya
que as tambin se evita disminuir el metabolismo basal y alterar lo menos posible las
costumbres diarias para que no se produzcan repercusiones emocionales que
redundan en mayor tasa de incumplimiento.

TIPOS DE DIETAS
La etiologa incierta de la obesidad es la principal barrera para su tratamiento. A
pesar de la proliferacin de dietas, la incidencia de sobrepeso y obesidad sigue en
aumento. La mayora de ellas pueden resultar eficaces para lograr el primer objetivo
que es la prdida de peso corporal, pero fracasan en el segundo, y quiz ms
importante, que es el mantenimiento del peso perdido. Uno de los principales
problemas en el tratamiento de la obesidad es que aunque habitualmente el paciente
a tratamiento dietario pierde peso, en la mayora de los casos lo recupera.
Algunas dietas carecen de fundamento cientfico y desde el punto de vista
nutricional no son recomendables y pueden incluso poner en peligro la propia salud
del individuo. Entre ellas se encuentran las exentas de algn macronutriente, la que
permite cada da ingerir un solo tipo de alimento sin limitacin de cantidad, como
ejemplos de una lista interminable. Indudablemente, el posible xito si el paciente no
abandona, radica en muchos casos en la disminucin de la ingesta debido a la
monotona de la dieta o a la disminucin de la palatabilidad, pero hay que tener en
cuenta que algunas de ellas si se prolongan durante largo tiempo pueden causar
deficiencias de algunos minerales o vitaminas.
De las ltimas tendencias sobre cmo debe ser la composicin de una dieta de
energa restringida, no existen datos a largo plazo que garanticen su seguridad y
eficacia por lo que sigue sin existir la dieta ideal para alcanzar estas metas.

Dieta hipocalrica clsica baja en grasa
Pueden seguirse en el ambiente habitual. Se considera que por trmino medio la
disminucin del contenido energtico ser alrededor de 500 kcal/da, aunque a veces
es necesario estimar los resultados al cabo de aproximadamente 1 mes y establecer
los reajustes energticos necesarios. La reduccin en el contenido energtico se realiza
a expensas de disminuir el consumo de grasa, eliminar el alcohol y suprimir o reducir
los azcares simples. La cantidad de protena se mantendr aproximadamente en los
mismos valores, pero tampoco debe ser excesiva , ya que la dieta va a ser siempre
hiperproteica puesto que al reducir la cantidad absoluta de energa, el porcentaje de
caloras que aporta este macronutriente va a ser superior al porcentaje que le
corresponda antes de la intervencin. La disminucin en el porcentaje energtico
correspondiente a carbohidratos, de tipo complejo, no ser excesiva para evitar
alteraciones metablicas debido a la dependencia de ciertos tejidos por la glucosa. La
reduccin en el contenido energtico se llevar a cabo fundamentalmente al disminuir
el consumo de grasa especialmente la saturada.

Es importante asegurar un aporte de agua que evite la deshidratacin y asegure
una diuresis normal. Hay que tener en cuenta que si disminuye el consumo de
alimentos, tambin lo hace el agua contenida en ellos.

Dietas bajas en carbohidratos
Durante los ltimos aos estn ganado popularidad las dietas que propugnan una
reduccin en el contenido de carbohidratos. Existen numerosos estudios que ponen
de manifiesto su utilidad en la prdida de peso corporal pero no hay consenso sobre
su seguridad por falta de datos a largo plazo y adems, los detractores de las nuevas
propuestas alertan sobre el riesgo de efectos adversos para la salud que pueden
derivar del desequilibrio de nutrientes.
El propsito de rebajar la ingesta de carbohidratos es combatir la resistencia a la
insulina y la hiperinsulinemia, causantes de obesidad. Los hidratos de carbono se
han recomendado tradicionalmente en lugar de la grasa, pero estudios recientes han
demostrado que inducen enzimas implicadas en la lipognesis. La oxidacin de
glucosa produce compuestos como malonyl-CoA que inhibe el transporte de cidos
grasos a la mitocondria disminuyendo la oxidacin de las grasas. Adems, protenas y
grasas al digerirse y absorberse ms lentamente que los glcidos proporcionan mayor
saciedad.
Diversos trabajos realizados en los ltimos aos comparan los resultados de la
dieta tradicional baja en grasa con dietas pobres en carbohidratos, consumidas ad
libitum o con una cantidad de energa fija. En muchos de ellos se constataron
mayores prdidas de peso a corto plazo al reducir el porcentaje de carbohidratos y en
otros casos no se vieron diferencias significativas entre ingestas hipoenergticas.
Una alternativa a las dietas bajas en grasa es la dieta alta en protenas y de bajo
ndice glucmico. Algunos estudios sealan que la sustitucin parcial de
carbohidratos por protena en dietas con energa restringida, mejora la prdida de
peso y de grasa corporal a pesar de que segn los principios de termodinmica las
dietas con igual contenido calrico tendran que producir idnticos cambios en el peso
corporal, independientemente de su composicin en macronutrientes. El fundamento
de esta propuesta se basa en que la presencia de altas cantidades de protena en la
dieta estimula la renovacin proteica, proceso energticamente muy costoso. El mayor
efecto termognico de las protenas y el desacoplamiento en la formacin de ATP que
lleva a una menor eficacia metablica y al aumento en la produccin de calor apoyan
su utilidad. Adems, la protena al ser el macronutriente ms saciante,
indirectamente contribuye a un menor ingreso energtico.
La prdida de peso que acompaa al consumo reducido de carbohidratos puede
justificarse, al menos en parte, como consecuencia de que este tipo de dietas siempre
son cetognicas. El aumento en los niveles de cuerpos cetnicos causa una
disminucin en el apetito y excrecin de energa en forma de cetonas, adems de los
efectos termognicos y demanda proteica para la gluconeognesis ya comentados. Hay
que recordar tambin la contribucin de la prdida de agua asociada al glucgeno a la
reduccin ponderal en los primeros das de tratamiento, especialmente significativa
cuando se reduce de forma muy notable el aporte glucdico.
A pesar de que persiste el debate sobre el papel de la relacin entre hidratos de
carbono y grasa de la ingesta y la prevalencia de obesidad, posiblemente es necesario
un enfoque del problema hacia la fuente y tipo de glcido por su diferente respuesta
glucmica. El tipo de hidrato de carbono que se consume ha cambiado
considerablemente en los ltimos aos con productos ms refinados de mayor
densidad energtica, de absorcin ms rpida y de ndice glucmico ms elevado,
mientras que los tradicionales, de ndice glucmico bajo, mejoran el control de peso
porque son ms saciantes, minimizan la respuesta insulnica postprandial,
disminuyen la sntesis de triglicridos y favorecen la oxidacin de las grasas. Parece
razonable sustituir grasa de la dieta por carbohidratos de bajo ndice glucmico ya
que almacenar triglicridos en tejido adiposo procedentes de grasa dietaria es
metablicamente ms eficaz que hacerlo a partir de hidratos de carbono.
Un problema para muchas personas a las que se les limita la ingesta, es que
continuamente sienten hambre. El problema puede aliviarse incrementando el

consumo de fibra y polisacridos no amilceos. Adems, aunque en muchos casos los
individuos obesos perdieron ms peso con dietas pobres en carbohidratos, el efecto
revierte y los estudios metablicos indican que las dietas ricas en grasa conducen con
mayor probabilidad a la ganancia de peso que las que contienen un elevado
porcentaje de carbohidratos complejos. Parece que una ingesta baja en caloras y en
grasa es lo ms adecuado para mantener el peso perdido.

Dieta con elevado contenido en calcio
Estudios recientes sealan una relacin inversa entre la ingestin de calcio y el peso
corporal que ha servido de base para intervenciones dietarias incrementando la
ingestin de calcio en pacientes obesos y controlando su repercusin en el contenido
de grasa corporal. Tambin influye en la composicin corporal la forma en la que se
consume ese calcio. En este sentido, parece que el calcio contenido en los productos
lcteos es ms eficaz sobre la grasa corporal. El mecanismo responsable de los efectos
sobre la composicin corporal no se ha aclarado totalmente, pero la base para
comprender el efecto anti-obesidad del calcio deriva de estudios que demuestran el
papel clave del calcio intracelular regulando el metabolismo de los adipositos. El
aumento de Ca
2+
intracelular, produce un incremento en el almacenamiento de
energa en adipocitos y de grasa por estimulacin de la lipognesis e inhibicin de la
liplisis, mientras que el tratamiento de ratones obesos con un antagonista de los
canales de calcio (nifedipino) causaba una significativa disminucin en la masa
adiposa. De ah se deduce que el calcio del adipocito parece un objetivo lgico en el
control de la adiposidad.
Los adipocitos humanos poseen en su membrana receptores de vitamina D que
facilitan la captacin de calcio por las clulas grasas. Adems, la forma activa de la
vitamina D (1,25-dihidroxivitamina D
3
), inhibe la expresin de la protena
desacopladora UCP2. Sin embargo, la alimentacin con dietas con elevados niveles de
calcio inhibe la forma activa de la vitamina D, inhibiendo as la captacin de calcio y
la acumulacin de lpidos en las clulas grasas y produciendo un incremento en la
expresin de UCP2 en tejido adiposo que conlleva a un aumento en la termognesis y
posiblemente en el transporte y oxidacin de cidos grasos mediados por UCP2.
Tambin se ha establecido que elevadas proporciones de calcio en la dieta pueden
reducir la absorcin de cidos grasos al formarse compuestos de difcil digestin en el
tracto gastrointestinal.
Pero al elevar el calcio no slo se acelera la prdida de peso y de grasa, sino que
tambin parece que cambia la distribucin de sta a un patrn ms favorable con
mayor prdida de grasa de la zona abdominal. Aunque el mecanismo de este efecto no
est claro, una reduccin en la produccin de cortisol por el tejido adiposo puede ser
una posible explicacin.
Aunque la mayora de los estudios sealan que si la fuente de calcio son la leche y
los derivados lcteos, el efecto anti-obesidad es mayor que el obtenido con
suplementos de carbonato clcico, algunos trabajos indican igual eficacia. Parece
clara la necesidad de profundizar en el conocimiento de los mecanismos implicados
en estos procesos que posibilitaran mejorar los efectos calcio en la prevencin y
tratamiento de la obesidad.

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La obesidad se define habitualmente por un aumento de la cantidad de tejido adiposo
corporal en relacin a los estndares considerados normales para la edad, talla y
complexin del individuo. Esto se traduce en la prctica mdica en un aumento de
peso, si bien este exceso no siempre representa obesidad, ya que en ocasiones se trata
de un aumento de la musculatura, anasarca, etc.
A pesar de que la obesidad figura dentro de la clasificacin internacional de
enfermedades, habitualmente no es considerada como tal por amplios sectores de la
poblacin e incluso por parte de la profesin mdica y de los responsables sanitarios.
Este hecho hizo que en junio de 1.999 se firmara la denominada Declaracin de
Miln, en la que los presidentes de las 24 Sociedades Cientficas Europeas de
Obesidad hicieron un llamamiento a los gobiernos y agentes de salud para que
reconociesen que la obesidad es una importante causa de morbilidad, de discapacidad
y de mortalidad prematura, suponiendo una enorme carga social y econmica a las
comunidades europeas e instando a iniciar inmediatamente el desarrollo de
estrategias para actuar sobre la misma.
Efectivamente, la sobrecarga ponderal de la obesidad va a hacer que estos
pacientes presenten un riesgo acrecentado de padecer enfermedades, especialmente
cardiovasculares, metablicas, osteoarticulares y psicolgicas.
Por otra parte, los costes econmicos de la obesidad son muy elevados, si bien es
difcil de realizar una correcta evaluacin, ya que adems de incluir los costes directos
derivados del tratamiento de las enfermedades asociadas, es preciso aadir tambin
los derivados de la prdida de productividad debido a muerte o incapacidad laboral.
Sin embargo, estudios econmicos realizados en Estados Unidos estiman que
solamente los costes directos de la obesidad suponen alrededor de un 5,7 % del
presupuesto sanitario de aquel pas, lo que concuerda con los datos del estudio
Delphi, en el que se cifra que el coste econmico de la obesidad en Espaa supone un
6,9% del gasto sanitario.

CAPTULO 35

O OB BE ES SI ID DA AD D: : C CO ON NC CE EP PT TO OS S B B S SI IC CO OS S

}uuD C. Tunu

ETIOLOGA DE LA OBESIDAD
La etiologa de la obesidad es multifactorial, existiendo diferentes tipos de pacientes
obesos con etiologas distintas. Sin embargo, e independientemente de ello, la
obesidad siempre se va a caracterizar por un exceso de depsito de grasa en el
organismo debido a un disbalance entre la energa ingerida y la consumida.
Hasta hace algn tiempo la obesidad era considerada, bsicamente, un problema
de ndole ambiental y educativo. Sin embargo, esta visin ha experimentado un gran
cambio gracias a la creciente identificacin y comprensin de las bases genticas y
moleculares de la regulacin del balance calrico, as como de los diversos
mecanismos fisiopatolgicos implicados en esta enfermedad.
As, se ha descubierto recientemente que en el mecanismo de accin de la
colecistocinina, as como en el de otros pptidos de secrecin intestinal como la
bombesina, el pptido liberador de gastrina, la neuromedina y el glucagn,
intervienen tanto el sistema nervioso perifrico como receptores cerebrales especficos
del sistema nervioso central. Por otra parte, los efectos de estas sustancias son
modificados de forma directa o indirecta por una amplia variedad de hormonas entre
las que se incluyen la insulina, la hormona del crecimiento, los glucocorticoides y
neurotransmisores (como la adrenalina y la noradrenalina), actuando todos ellos de
manera conjunta sobre el hipotlamo.
El hallazgo de la leptina ha proporcionado una nueva perspectiva al metabolismo
del tejido adiposo, debido a que esta sustancia inhibe en el hipotlamo la liberacin
del neuropptido Y, principal agente inductor del apetito, promueve la activacin del
sistema nervioso simptico y desencadena los mecanismos de la termognesis.
Adems de los avances producidos en el conocimiento de estas complejas
interacciones, la investigacin actual resalta la importancia de los factores genticos
en la patogenia de la obesidad, centrndose en la identificacin de alteraciones
genticas asociadas a su desarrollo. As se ha visto como los genes identificados hasta
el momento, no slo intervienen en la expresin fenotpica de la obesidad, sino que
tambin lo hacen en otros aspectos tales como la conducta alimentaria, el balance
energtico, la regulacin del apetito y la diferenciacin de adipocitos, entre otros.

CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD
Tanto la Organizacin Mundial de la Salud

como la Sociedad Espaola para el Estudio
de la Obesidad (SEEDO)

recomiendan el empleo de datos antropomtricos como el
peso, la talla, las circunferencias corporales y los pliegues cutneos, en la evaluacin
de la obesidad.

Peso ideal
Sera aquel en el que, tericamente, el individuo vivira ms aos y para su clculo, el
mtodo ms utilizado es la tabla de peso y talla ideal realizada por la Metropolitan Life
Insurance Company a partir de ms de cuatro millones de individuos sanos, cuya
frmula es:

Peso (kg) = 0,75 x [talla (cm) 150]+ 50

Otra tabla utilizada es la de Broca, en la que el peso ideal se calcula mediante la
frmula:
Peso (kg) = Talla (cm) 100

La diferencia entre el peso real del individuo y el peso ideal es el sobrepeso, que
todo tratamiento de la obesidad debiera corregir. De todas formas, hay que tener en
cuenta que en estas tablas el peso ideal es ms bajo que el de la poblacin normal,
por lo que utilizando estas tablas, puede considerarse que un paciente tiene
sobrepeso cuando supera en 45 kg el peso ideal o supone el 120% del mismo.

Indice de masa corporal (IMC)
Es el mtodo ms empleado en los estudios epidemiolgicos y se relaciona de manera
importante con la proporcin de grasa corporal medida con otros mtodos de
referencia. Viene definido por la siguiente frmula:

peso (kg)
IMC = ----------------
[estatura (m)]
2

En las tablas 35.1 y 35.2 se exponen las clasificaciones de sobrepeso y obesidad,
teniendo en cuenta el IMC, realizadas por la OMS y por la SEEDO en su consenso del
ao 2000.

Tabla 35.1. Criterios de la OMS para definir la obesidad en grados segn el IMC.

Valores lmite del IMC
(kg/m
2
)

Normopeso
Sobrepeso (obesidad grado I)
Obesidad grado II
Obesidad grado III
Obesidad grado IV

18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
40

Tabla 35.2. Criterios para definir la obesidad en grados segn la SEEDO. Fuente: Estudio SEEDO2000.

Valores lmite del IMC
(kg/m
2
)

Peso insuficiente
Normopeso
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad grado I
Obesidad grado II
Obesidad grado III (mrbida)
Obesidad grado III (extrema)

< 18,5
18,5-24,9
25-26,9
27-29,9
30-34,9
35-39,9
40-49,9
50

Indice cintura/cadera
La valoracin de la distribucin regional de la grasa puede realizarse midiendo la
relacin entre el permetro de la cintura (a la altura del ombligo, acostado) y el de la
cadera (de pie). La relacin debe ser inferior a 1 en el hombre y a 0,8 en la mujer.
Segn la distribucin regional de la grasa acumulada es posible clasificar la
obesidad en androide y ginecoide. La obesidad androide se caracteriza por la
acumulacin de grasa por encima de la cintura, sobre todo en la zona abdominal y es
ms frecuente en los varones. Se acompaa de una mayor morbilidad (hipertensin
arterial, enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, hiperinsulinismo y diabetes
mellitus) y se asocia de manera especial a una mayor mortalidad. La obesidad
ginecoide, sin embargo, se caracteriza por la acumulacin de grasa en la mitad
inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos y no est
asociada a una mayor morbimortalidad.
Por ltimo, otro mtodo para valorar el grado de obesidad est basado en la
medicin de los pliegues subcutneos de grasa mediante un lipocalibrador de presin
constante. El pliegue subcutneo que mejor se relaciona con la cantidad de grasa
perifrica es el medido en el trceps y comparando los valores obtenidos con los

valores de referencia se puede estimar el grado de exceso de grasa depositada en los
tejidos perifricos.

EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD
Muchos artculos cientficos sealan un incremento en los porcentajes de obesidad
mrbida en los pases habitualmente llamados desarrollados, atribuyndose a una
excesiva ingesta alimenticia as como a una actividad diaria ms sedentaria, con
disminucin del ejercicio fsico.
El estudio SEEDO2000 nos muestra que un 38,5% de la poblacin adulta
espaola (entre 25 y 60 aos) presenta sobrepeso y un 14,5% obesidad, pudindose
ver en la tabla 35.3 su distribucin segn sexo.

Tabla 35.3. Poblacin adulta espaola entre 25 y 60 aos con exceso de peso. Fuente: Estudio
SEEDO2000.

Hombres: 45 %

Sobrepeso

38,5 %
Mujeres: 32 %
Hombres: 13,3 % Obesidad 14,5 %
Mujeres: 15,7 %
Hombres: 58,3 % Total exceso de peso 53 %
Mujeres: 47,7 %

Al igual que en la mayora de los pases de nuestro entorno, el porcentaje de
obesidad se ha incrementado en los ltimos aos, ya que en el anterior estudio de la
SEEDO del ao 97 era del 13,4% (11,5% en varones y 15,2% en mujeres). Esta
creciente incidencia de la obesidad es debida en gran parte a los cambios producidos
en la dieta, a una vida ms sedentaria y a la ingesta de un mayor nmero de caloras.
Los datos mostrados hasta ahora sitan a Espaa en una posicin intermedia
entre los pases del norte de Europa, Francia y Japn, con las proporciones de obesos
ms bajas, y los EE.UU. y Canad, que presentan en la actualidad las mayores
prevalencias. En Estados Unidos, el estudio NHANES III, llevado a cabo en el perodo
1988-1994, revel la existencia de un 22,5% de obesos, siendo estas proporciones
mayores entre los individuos de raza negra, los hispanos y las mujeres. En
contraposicin a estas cifras, la prevalencia de obesidad en los pases en vas de
desarrollo, oscila en lneas generales entre 0 y un 3%.
En el mismo estudio SEEDO2000

pueden verse los porcentajes de distribucin del
IMC entre la poblacin adulta espaola (tabla 35.4), existiendo un 2% de personas
con un IMC superior a 35.

Tabla 35.4. IMC en la poblacin adulta espaola. Fuente: Estudio SEEDO2000.

IMC Total % Hombres Mujeres

< a 20

4,98

2,49

7,49
20-24 41,52 38,61 44,47
25-26 19,40 23,25 15,51
27-29 19,58 22,31 16,83
30-34 12,43 12,28 12,58
35-39 1,61 0,77 2,46
>a 40 0,48 0,30 0,66

Con respecto a la distribucin de la obesidad por las diferentes Comunidades
Autnomas (tabla 35.5), los porcentajes ms elevados se registraron en Andaluca y
Canarias, mientras que los ms bajos fueron los de la Comunidad de Madrid y
Catalua. Galicia, con un 14,05%, se encuentra en valores intermedios.

Tabla 35.5. Prevalencia de la obesidad por Comunidades Autnomas. Fuente: Estudio SEEDO2000.

Total % Hombres Mujeres

Andaluca

21,6

19,9

23,3
Baleares 12,1 9,1 15,2
Canarias 18,2 14,2 22,2
Catalua 11,6 8,9 14,3
Galicia 14,05 12 16,1
Madrid 11,8 9,3 14,3
Pas Vasco 14,15 11,5 16,8
Valencia 16,5 15,9 17,2

Teniendo en cuenta el Padrn Municipal de habitantes de 1998, la poblacin
gallega adulta (entre 25 y 60 aos) es de 1.253.127 personas, de las cuales un
49,53% son hombres y un 50,47% mujeres. Considerando una tasa de obesidad (IMC
>30) del 14,05 %, en Galicia habra 176.064 obesos (74.481 hombres y 101.824
mujeres), y utilizando el porcentaje de obesidad mrbida estimado por el estudio
SEEDO2000, 6.036 (1.862 hombres y 4.174 mujeres) tendran una obesidad mrbida
(IMC >40). Sin embargo, estos datos probablemente estn magnificados debido a que
en otras Comunidades Autnomas el porcentaje estimado de obesidad mrbida es
ms bajo, alrededor del 0,25%, reducindose de este modo las cifras de obesidad
mrbida en Galicia a unas 3.132 personas (tabla 35.6).

Tabla 35.6. Prevalencia de la obesidad en Galicia (datos estimados)

Total Hombres Mujeres

Poblacin

1.253.127

620.674

632.453
IMC > 30 176.064 74.481 101.824
IMC > 40 (0,48%) 6.036 1.862 4.174
IMC > 40 (0,25%) 3.132 965 2.166

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA OBESIDAD
La obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades y aumenta
significativamente la mortalidad sobretodo si se asocia a algn otro factor de riesgo
como tabaquismo, hiperlipemia, hipertensin arterial o diabetes. As, se ha visto que
la mortalidad de un paciente con obesidad mrbida es 12 veces mayor en
comparacin con la poblacin normal, para el grupo de edad de 25 a 34 aos, siendo
la mayora de las muertes de causa cardiovascular. Esta proporcin disminuye a
medida que avanza la edad del paciente, de manera que en el grupo de edad de 35 a
44 aos el exceso de mortalidad es 6 veces mayor. Las asociaciones clnicas ms
importantes de la obesidad estn recogidas en la tabla 35.7.

Enfermedades metablicas.
La prevalencia de la diabetes mellitus en los individuos obesos es 3 veces superior a la
de la poblacin normal, siendo la causa fundamental de su aparicin, un incremento
en las necesidades de insulina y una resistencia a su accin en los tejidos diana. Esto
puede determinar fallo pancretico y la aparicin de diabetes no insulinodependiente
secundaria a la obesidad que, en la mayora de los casos, puede controlarse
reduciendo el peso del paciente.

Tabla 35.7. Principales enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad.

La obesidad se asocia tambin con alteraciones del perfil lipdico (aumento de los
niveles circulantes de triglicridos y de LDL-colesterol y disminucin del HDL-
colesterol) que confieren al paciente un alto riesgo de padecer cardiopata isqumica.
Por ltimo, el paciente obeso presenta habitualmente una produccin de cido rico
aumentada y un aclaramiento disminuido que van a provocar la aparicin de
hiperuricemia, pudiendo desencadenarse episodios de gota.

Enfermedades cardiovasculares
La hipertensin arterial es 2,5 veces ms frecuente entre las personas obesas que en
las personas con normopeso, siendo la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo,
la hipertrigliceridemia y la reduccin del colesterol HDL que aparecen en estos
pacientes, el posible mecanismo etiopatognico.
El estudio Framingham ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo para
la cardiopata isqumica, independientemente de la edad, de los niveles de colesterol,
de la presin arterial, del consumo de tabaco y de la tolerancia a la glucosa. Adems,
la obesidad puede producir un aumento del volumen sanguneo, del volumen
diastlico del ventrculo izquierdo y del gasto cardaco, responsables a medio plazo de
hipertrofia y dilatacin ventricular que puede desembocar en insuficiencia cardiaca
congestiva.
La obesidad est tambin relacionada estrechamente con una mayor incidencia de
insuficiencia venosa crnica de las extremidades inferiores que va a provocar la
aparicin de varices y un riesgo incrementado de padecer enfermedad
tromboemblica.

Problemas respiratorios
La obesidad mrbida se asocia frecuentemente con alteraciones de la ventilacin que
pueden conducir a una insuficiencia respiratoria global (sndrome de Pickwick).
Tambin el sndrome de apnea obstructiva del sueo es una manifestacin clnica que
puede aparecer en los grandes obesos.

Enfermedades digestivas
El paciente obeso suele presentar un mayor riesgo de padecer hernia de hiato y
colelitiasis, esta ltima debido a un aumento de la excrecin biliar de colesterol y de
la saturacin de la bilis. Los trastornos lipdicos son tambin la causa de una mayor

Enfermedades metablicas
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipemias: hipertrigliceridemia, aumento del LDL colesterol
y disminucin del HDL-colesterol
Hiperuricemia y gota
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensin arterial
Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia venosa de extremidades inferiores
Enfermedad tromboemblica
Problemas respiratorios
Insuficiencia respiratoria
Apnea del sueo
Enfermedades digestivas
Hernia de hiato
Colelitiasis
Esteatosis heptica
Cncer: colon, recto, prstata, ovarios, endometrio, mama, vescula y vas biliares
Alteraciones osteoarticulares: cadera, rodilla, tobillo y columna
Trastornos psicolgicos

incidencia del hgado graso en estos pacientes que se suele manifestar por un
aumento de los niveles de transaminasas.

Cncer
La obesidad aumenta el riesgo de padecer cncer de colon, recto y prstata en los
varones y de endometrio, mama, vescula y vas biliares en las mujeres.

Patologa osteoarticular
El exceso de peso supone una sobrecarga que acelera los procesos degenerativos
articulares, fundamentalmente a nivel de cadera, rodilla, columna y tobillo.

Problemas psicolgicos
La obesidad mrbida se asocia frecuentemente con ansiedad y depresin secundarias
a los trastornos psicolgicos y de adaptacin al medio que suelen presentar estos
pacientes: problemas de relacin interpersonal, rechazo social e incluso
discriminaciones laborales y otras formas de estigmatizacin social.

CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES SEGN SUS HBITOS
ALIMENTARIOS
Es fundamental el reconocer, previamente a la intervencin quirrgica, los hbitos
alimentarios caractersticos de cada paciente, los cuales se pueden clasificar en los
siguientes:
grandes comedores: pacientes que ingieren habitualmente grandes cantidades
de comida tradicional.
comedores de dulces: son aquellos que suelen ingerir alimentos ricos en
hidratos de carbono o con un alto contenido calrico ms de tres veces por
semana.
comedores de comida rpida: habitualmente comen con mucha frecuencia
frituras, comidas rpidas, pizzas, alimentos preparados, etc.
comedores entre comidas: tambin llamados picadores, son aquellos que
ingieren a diario y de forma continua, cantidades valorables de productos
nutritivos (+150 kcal cada vez) entre las comidas principales.
comedores reiterativos: ingieren comidas del mismo grupo de alimentos, de
forma repetida y constante.
comedores bulmicos: pacientes con comportamientos bulmicos o bulimia
nerviosa segn criterios DSM-IV.
El hbito alimentario del paciente es muy importante a la hora de elegir una
tcnica quirrgica en el tratamiento de la obesidad, pues si se realiza una tcnica
restrictiva, como la gastroplastia vertical con banda, a un paciente que ingiere
grandes cantidades de lquidos azucarados o pasteles, es seguro que se obtendr un
fracaso. Por el contrario, si el paciente ingiere grandes cantidades de comida tpica,
aunque sea un superobeso mrbido, posiblemente sea suficiente con la gastroplastia,
sin necesitar otro procedimiento ms agresivo, como las tcnicas restrictivo-
malabsortivas.

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El tratamiento de la obesidad requiere un abordaje integral del paciente obeso con la
actuacin, en muchas ocasiones, de un equipo multidisciplinar formado por el mdico
de atencin primaria, el endocrinlogo, nutricionistas y psiclogos o psiquiatras, sin
olvidar el importante papel que juega el personal de enfermera. En algunos casos
tambin puede ser necesaria la colaboracin de cirujanos para la realizacin de algn
tipo de tratamiento agresivo o para reparar los defectos estticos ocasionados por el
sobrepeso.
Antes de comenzar cualquier tratamiento de la obesidad el paciente debe de
realizar una reflexin previa y una profunda conviccin de querer llevarlo a cabo, para
evitar el importante nmero de fracasos que se producen por la dificultad de cambiar
los hbitos de vida de forma duradera. El tratamiento de la obesidad debe de seguir
un determinado orden, comenzando siempre por la implantacin de dieta alimenticia
y ejercicio fsico, para posteriormente, introducir otras medidas como la psicoterapia,
la farmacoterapia y la ciruga.

DIETA HIPOCALRICA
Las dietas adelgazantes deben aportar una cantidad de caloras inferior a las
necesidades diarias del organismo y, a la vez, una cantidad equilibrada de nutrientes,
debiendo de ajustarse al sexo, edad, actividad laboral, peso inicial y posible patologa
asociada (vase captulo 33). La reduccin del aporte calrico debe de realizarse
fundamentalmente a expensas de una disminucin del aporte de grasas, de alcohol y
de los azcares simples y, en las dietas que aportan menos de 1.200 kcal/da, deben
prescribirse suplementos de vitaminas y minerales.
Las dietas muy hipocalricas (menos de 500 kcal/da) con alta proporcin de
protenas de alta calidad e hidratos de carbono y enriquecidas con vitaminas y
oligoelementos, deben de utilizarse bajo un estricto control mdico y por perodos de
tiempo no superiores a 12 semanas. Las contraindicaciones ms importantes de este
tipo de dietas son la insuficiencia renal, la diabetes mellitus, la hiperuricemia y las
alteraciones del ritmo cardaco.

CAPTULO 36

T TR RA AT TA AM MI IE EN NT TO O D DE E L LA A O OB BE ES SI ID DA AD D

}uuD C. Tunu

EJERCICIO
La inactividad fsica es un factor muy importante en la gnesis y en el mantenimiento
de la obesidad. El objetivo de un plan de ejercicio fsico es que el paciente lo realice
durante un mnimo de 3-4 das a la semana, 30-45 minutos cada vez y al 65-80% de
su frecuencia cardiaca mxima. Esto se debe conseguir de manera progresiva y
escalonada, llegando a la fase final o de mantenimiento en 6-8 meses,
aproximadamente.
El ejercicio ms recomendable es el aerbico (carrera continua, natacin, ciclismo,
etc.), que es aquel que moviliza grandes masas musculares durante un tiempo largo y
a una frecuencia cardiaca submxima, es decir, sin llegar nunca al agotamiento. Es
muy importante que cualquier ejercicio fsico vaya siempre acompaado de dieta y
que est supervisado por un mdico, siendo imprescindible un estudio inicial para
descartar patologa cardiovascular.

MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO
La terapia de conducta ligada a la dieta puede ser una herramienta til a largo
plazo y consiste en las siguientes medidas:
ensear una serie de conocimientos fundamentales sobre la dieta, el ejercicio
fsico y la forma de vida
adiestrar y estimular al paciente para que registre sistemticamente todo lo
que ingiere, dnde, con quin, qu sentimientos tiene cuando come y el grado
de hambre o saciedad que presenta
inducir cambios paulatinos en la forma de comer y en el estilo de vida
(establecimiento de un horario de comidas, comer lentamente, etc.)
controlar los estmulos individuales y sociales que inducen a comer.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Posiblemente, el frmaco ideal sera aquel que produjera una prdida de la grasa
corporal sin que se afectasen las protenas u otros tejidos corporales, que permitiese
al individuo el mantenimiento de la reduccin de peso conseguida, que estuviera
exento de riesgos adversos y que careciera de potencial adictivo.
Teniendo en cuenta los mecanismos de actuacin, los diferentes frmacos
existentes para el tratamiento de la obesidad se pueden clasificar en los siguientes
grupos:

Frmacos que reducen la ingesta o anorexgenos
Actan disminuyendo el apetito y se dividen a su vez en los siguientes subgrupos:
adrenrgicos, serotoninrgicos y mixtos.
Agonistas adrenrgicos centrales
El primer frmaco adrenrgico utilizado fue la anfetamina (Centramina
) y
posteriormente sus derivados: dietilpropin (Delgamer
), fentermina (no
comercializada en Espaa), fenilpropanolamina (contenida en productos antigripales)
y fenproporex (Tegisec

y Antiobes Retard
). Su mecanismo de accin es a travs de la

liberacin de noradrenalina y dopamina en las terminaciones sinpticas del sistema
nervioso central (SNC) y su uso es muy limitado debido a los efectos secundarios y a
la baja efectividad a largo plazo que presentan.
Agonistas serotoninrgicos centrales
Dentro de esta categora podemos distinguir dos grupos. El primero de ellos estara
constituido por la fenfluramina (Ponderal
) y la dexfenfluramina (Dipondal
): ambos
retirados del mercado en 1.997 por su asociacin con hipertensin pulmonar y
patologa valvular cardaca. Su mecanismo de accin consiste en aumentar la
liberacin de serotonina, actuando como agonista de los receptores 5-HT
2c
.
El segundo grupo corresponde a los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS): este grupo est formado por tres frmacos,
fluoxetina, paroxetina y sertralina, si bien el primero es el ms representativo. Actan

como antidepresivos que al inhibir selectivamente la recaptacin de serotonina, tienen
cierto efecto anorexgeno. Estaran indicados para el tratamiento de una posible
depresin asociada a la obesidad, para la bulimia nerviosa y en los trastornos
obsesivo-compulsivos.
Agonistas adrenrgicos y serotoninrgicos centrales
Dado que tanto los frmacos noradrenrgicos como los serotoninrgicos tienen accin
sobre el apetito, en algunos pases se asociaron ambos tipos de frmacos aunque a
menores dosis, observndose una mayor incidencia de efectos secundarios, motivo
por el que estas asociaciones fueron retiradas del mercado.
Otra posible alternativa es la utilizacin de frmacos capaces de estimular ambos
sistemas. Este es el caso de la sibutramina, un frmaco que an no est
comercializado en Espaa, investigado originariamente como antidepresivo inhibidor
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. No fue eficaz en esa indicacin pero
se vio que los pacientes tratados perdan peso, reorientndose su utilidad como
frmaco antiobesidad.

Frmacos termognicos
La termognesis es la produccin de calor corporal, y es una va para aumentar el
gasto energtico y facilitar la prdida de peso. Este proceso puede estar mediado por
va central a travs del sistema nervioso simptico o por va perifrica a travs de
receptores especficos agonistas
3
.
Combinacin de efedrina y cafena
La efedrina aumenta la liberacin de noradrenalina, la cual posee efectos no slo
termognicos sino tambin anorexgenos, y la cafena disminuye la degradacin de la
noradrenalina en la unin sinptica, actuando de forma sinrgica con la efedrina.
Agonistas 3
Los receptores
3
se localizan en la grasa y en los adipocitos del tracto gastrointestinal
y poseen una gran variedad de funciones metablicas que incluyen lipolisis,
termognesis y funciones metablicas y de motilidad del tracto gastrointestinal. Los
agonistas
3
son frmacos que estn en fase de investigacin y que actan
estimulando dichos receptores.

Frmacos que interfieren con la absorcin de los nutrientes
Acarbosa
Es un inhibidor de la -glucosidasa intestinal, que es el enzima que hidroliza los
hidratos de carbono en azcares sencillos. Su mecanismo de actuacin es un
enlentecimiento de la absorcin de glcidos a nivel intestinal, si bien los estudios de
eficacia no han demostrado una reduccin significativa de peso.
Orlistat
Es un derivado de la lipstatina, que es una sustancia producida por el Streptomyces
toxitricini. Se une selectivamente al lugar activo de las lipasas gastrointestinales
(gstrica, pancretica y carboxilster) sin actuar sobre las dems enzimas digestivas
(amilasa, tripsina, quimotripsina y fosfolipasas), por lo que impide la hidrlisis y
absorcin de las grasas sin interferir en la de los hidratos de carbono, protenas y
fosfolpidos. En Espaa se ha comercializado con el nombre de Xenical
y no est
subvencionado por el sistema sanitario.
Fibra
Se encuentra de forma natural en los alimentos vegetales, y algunos de los
preparados farmacuticos ms utilizados son el Fibraguar
(goma guar), Fibra Leo

(salvado de trigo, pectina) y Metamucil

(Psyllium). A la fibra se le han atribuido
propiedades beneficiosas para la obesidad debido al retraso del vaciamiento gstrico
que contribuye a un aumento de la saciedad as como la interferencia en la absorcin
de glucosa y colesterol a nivel intestinal. Adems, la fibra insoluble aumenta el bolo
fecal y mejora el estreimiento, siendo de utilidad cuando se consume una dieta baja
en caloras.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de la obesidad es denominado frecuentemente como ciruga
baritrica, trmino que procede del griego baros (peso) y de iatrein (tratamiento). La
primera operacin utilizada para el tratamiento de la obesidad mrbida fue la
reseccin intestinal extensa, abandonada por su morbilidad e irreversibilidad.
Posteriormente comenz a realizarse la derivacin yeyunoileal, practicada por primera
vez en 1960 y arquetipo de los procedimientos malabsortivos, que consiste en
seccionar el yeyuno proximal y anastomosarlo al leon terminal, dejando como asa
ciega prcticamente todo el intestino delgado. Como consecuencia de la malabsorcin
se produce una importante reduccin de peso de los pacientes aunque asociada a una
alta frecuencia de complicaciones, algunas de ellas graves, motivo por el que no se
recomienda su uso, habindose abandonado en la actualidad. Otras alternativas
utilizadas, como la oclusin bucal y la burbuja o baln intragstrico han quedado en
desuso por sus complicaciones y malos resultados.
Podramos considerar que una determinada tcnica quirrgica es adecuada
cuando:
es segura, es decir, tiene bajo riesgo, con una mortalidad operatoria inferior al
1% y un riesgo de complicaciones inferior al 10%.
es efectiva, con una prdida de peso superior al 50% en el 75% de los
pacientes incluidos en el programa y que sta se mantenga ms all de 5 aos.
es reproducible por distintos profesionales y con resultados similares.
tiene un ndice de reoperaciones anuales inferior al 2%.
proporciona una buena calidad de vida y de ingesta y con pocos efectos
secundarios (nauseas, vmitos, diarreas, anemia, etc.).
En la actualidad se considera que el tratamiento quirrgico es el nico efectivo en
el tratamiento de la obesidad mrbida. Las diferentes modalidades quirrgicas
utilizadas actualmente se pueden clasificar en procedimientos restrictivos,
malabsortivos o una combinacin de ambos.

Procedimientos restrictivos
Gastroplastia vertical con banda o con anillo
Es una tcnica restrictiva que reduce la capacidad gstrica mediante la creacin, por
medio de grapas, de un pequeo reservorio vertical paralelo al ngulo de Hiss y de
unos 30-50 ml de volumen. El paso del alimento al resto del estmago se realiza
lentamente a travs de un orificio de unos 10 mm de salida que est rodeado por una
banda de unos 5 cm de circunferencia externa, ocasionando sensacin de saciedad
con muy pequeas cantidades de comida. Esta tcnica tiene diversas variantes en lo
relativo al sistema que mantiene la estenosis gstrica y al grado de separacin de la
lnea de grapas con respecto al resto del estmago. Es una tcnica interesante debido
a que preserva la continuidad gastroduodenal y evita la prdida de micronutrientes,
aunque tiende a fallar en los pacientes comedores de dulces que teniendo que
reducir su ingesta, se adaptan comiendo frecuentemente alimentos lquidos altos en
azcar.
Banda gstrica ajustable
Fue introducida por Kuzmac y consiste en una bandeleta gstrica hinchable de
silicona que se coloca en torno al fondo gstrico, creando una estrechez en forma de
reloj de arena en ese lugar. Es una tcnica muy utilizada debido a su sencillez y al
igual que con la gastroplastia vertical con banda, se mantiene la digestin y la
absorcin de los alimentos de una forma fisiolgica y normal. En la actualidad, en
Europa estn comercializadas dos tipos de bandas ajustables, la Lap-Band y la
banda ajustable sueca (swedish adjustable gastric band).
Esta tcnica se realiza tambin desde hace unos aos por va laparoscpica. En
primer lugar se realiza un neumoperitoneo, introducindose a continuacin los
trcares y procedindose a colocar la banda ajustable en la parte superior del
estmago, que tras tensarla, crea una estrecha conexin entre el pequeo estmago
superior y el inferior. La banda gstrica ajustable suele estar recubierta con silicona y
tiene incorporado un tubo inflable con un dispositivo alojado en el msculo recto

anterior del abdomen que, mediante su manipulado, permite al cirujano alterar el
dimetro del estoma. Habitualmente, la banda no se hincha hasta pasadas cuatro
semanas desde la ciruga para permitir su anclaje mediante la formacin de tejido
fibroso alrededor. Si el paciente no pierde peso, se puede inyectar suero salino en el
dispositivo alojado en el msculo recto, de manera que cerrando la banda, se cierra
ms la conexin entre las dos secciones del estmago. Por el contrario, si el paciente
pierde peso muy rpidamente, se puede abrir o relajar la banda retirando un poco de
suero salino, de manera que se abra el estoma.
Habitualmente esta tcnica se considera contraindicada en aquellos pacientes con
reflujo gastroesofgico previo a la intervencin, fundamentalmente si ingieren
antiinflamatorios no esteroideos u otros frmacos irritantes de la mucosa gstrica de
forma peridica.
Procedimientos que combinan restriccin con derivacin
La derivacin yeyunogstrica o bypass gstrico en Y de Roux es la tcnica ms
popular y posiblemente la ms utilizada en EE.UU., considerndose, junto a la
gastroplastia vertical con banda, el tratamiento quirrgico de referencia con el que
comparar las otras tcnicas. Fue creada hace aproximadamente unos 20 aos como
reemplazo de la derivacin yeyunoileal, comenzndose en 1993 a realizarse tambin
por va laparoscpica.
La tcnica consiste en la realizacin de una plastia con sutura mecnica, creando
un reservorio de unos 30 ml en el fondo gstrico que se anastomosa a un asa no
funcional en Y de Roux, con una boca de salida de unos 10 mm de dimetro. Esta
alternativa busca dejar un segmento intestinal de unos 50-60 cm (aunque otras
variantes utilizan segmentos largos de 120 a 150 cm) separado del flujo
biliopancretico, creando as una malabsorcin parcial de lpidos, lo que contribuira
a un mejor resultado. Mientras ms larga sea el asa, mayor ser la malabsorcin, por
cuanto la mezcla entre la comida, la bilis y el jugo pancretico se produce ms
distante en el intestino. En alrededor del 20% de pacientes, la sola ingestin de
carbohidratos puede hacer aparecer el sndrome de evacuacin gstrica rpida o
sndrome de dumping, que se produce cuando los alimentos entran rpidamente en el
intestino delgado. Se manifiesta por rubefaccin facial, palpitaciones, sudoracin y
diarrea, funcionando en cierta manera como mecanismo de control del
comportamiento alimentario.
Existen diferente variantes de esta tcnica, como la de Salmon en la que se
combina la derivacin yeyunogstrica con la gastroplastia vertical con banda y la de
MacLean

en la que se separa un pequeo reservorio gstrico del resto del estmago y
se une de forma retroclica con un asa en Y de Roux de 40 cm, con una anastomosis
de 100 a 150 cm. Otras variantes ms recientes son las de Fobi

y la de Capella.
Procedimientos mixtos o restrictivos-malabsortivos
La derivacin biliopancretica o tcnica de Scopinaro es una tcnica desarrollada en
1979 que combina una reseccin gstrica con un asa en Y de Roux, dejando como
longitud efectiva de digestin y absorcin slo los 50 cm finales de intestino. Su
irreversibilidad, el riesgo de la reseccin gstrica y sus consecuencias funcionales y
metablicas (dficit proteico-calrico, gran nmero de alteraciones del metabolismo
del calcio, hierro y vitaminas liposolubles), hicieron que no fuese reconocida hasta
1991 como una tcnica vlida de ciruga baritrica a pesar de que presenta buenos
resultados en trminos de reduccin de peso. En aos posteriores, Scopinaro realiz
una variante de su propia tcnica, adaptando el volumen gstrico al exceso de peso
inicial de los pacientes (ad hoc stomach) y aumentando el asa alimentaria intestinal.
La variante de Scopinaro o de cruce duodenal, es una variante de la tcnica
anterior en la que se sustituye la gastrectoma distal por una tubular en la que se
preserva el antro pilrico y un corto segmento duodenal, aumentndose tambin la
longitud efectiva intestinal a un metro. Su ventaja es que se mantiene el ploro de tal
forma que la ingesta y la digestin es ms fisiolgica, evitndose la evacuacin
gstrica rpida o sndrome de dumping. La prdida de peso obtenida es importante,
mantenindose a largo plazo y con menores complicaciones que la anterior, si bien los
pacientes deben de realizar un seguimiento mdico estricto durante toda la vida.

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Con frecuencia se asocian en una misma persona diversos factores que incrementan
de forma significativa el desarrollo de enfermedad vascular arterioesclertica,
principal causa de morbi-mortalidad en las sociedades occidentales. Este hecho
sugiri la existencia de un sndrome metablico en el que se asocian resistencia a la
insulina con o sin diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensin arterial, obesidad
abdominal, disfuncin endotelial e inflamacin vascular. Otros nombres empleados
para definir esta asociacin han sido, a lo largo de la historia: sndrome X, sndrome
de resistencia a la insulina, cuarteto de la muerte o sndrome obesidad-dislipidemia.
Como elemento desencadenante de este sndrome se seala a la resistencia a la
accin de la insulina en sus tejidos diana y al hiperinsulinismo que resulta de sta.
Por este motivo los trminos sndrome metablico y sndrome de resistencia a la
insulina son utilizados con frecuencia como sinnimos.

DEFINICIN
Las guas del 2001 National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III)
define la existencia de sndrome metablico cuando estn presentes tres de las
siguientes condiciones:
obesidad abdominal: circunferencia de cintura >102 cm en varones y >88 cm
en mujeres
triglicrido sricos 150 mg/dl
colesterol HDL<40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres.
tensin arterial 130/85 mmHg
glucemia basal 110 mg/dl aunque posteriormente se ha reducido esta cifra a
100 mg/dl por recomendacin de la Asociacin Americana de Diabetes.
La Organizacin Mundial de la Salud propone otra definicin en la que requiere la
presencia de hiperinsulinemia, glucemia basal 110 mg/dl o glucemia a las dos
horas de una sobrecarga oral de glucosa 200 mg/dl y al menos dos de las siguientes:
obesidad abdominal (Indice cintura cadera >0.9 o circunferencia de cintura
94 cm)
dislipemia (triglicridos 150 mg/dl o colesterol HDL <35 mg/dl)
tensin arterial 140/90 mmHg o tratamiento farmacolgico.

CAPTULO 37

E EL L S S N ND DR RO OM ME E M ME ET TA AB B L LI IC CO O

" T_: 1uDu

El grupo europeo para el estudio de la resistencia a la insulina (EGIR) exige la
presencia de resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas (>percentil 75) y
la presencia de al menos 2 de las siguientes condiciones:
glucemia en ayunas 110 mg/dl
tensin arterial 140/90 mmHg o tratamiento farmacolgico.
dislipemia ( triglicridos 180 mg/dl o colesterol HDL <40 mg/dl)
obesidad abdominal (ndice cintura cadera >0.94 en varones o 0.8 en mujeres
o ndice de masa corporal 30 kg/m
2
)
El principal problema que presentan estas definiciones es la dificultad que
entraa el estudio de la insulinorresistencia. Los mtodos de estudio se basan en la
evaluacin de datos de glucemia e insulina obtenidos de forma basal o bien tras
estmulo oral o endovenoso. Los mtodos ms fiables son muy complejos y aplicables
slo a estudios en pocos individuos y con fines experimentales (clamp euglucmico
hiperinsulinmico o modelo mnimo por ejemplo) y los mtodos ms sencillos son
menos exactos pero se pueden aplicar a mayor nmero de individuos y ser utilizados
en estudios epidemiolgicos, por ejemplo la insulinemia basal o el modelo
homeosttico HOMA:

Insulina basal (U/mL) x glucemia basal (mmol/L)
HOMA IR = --------------------------------------------------------------------
22.5

Desde el punto de vista clnico se pueden emplear los siguientes criterios prcticos
de sospecha:
obesidad: IMC 29.9 kg/m
2

obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm en varones y >88 cm
en mujeres)
intolerancia a la glucosa, glucemia anormal en ayunas o diabetes mellitus tipo
2.
antecedentes familiares de diabetes tipo 2
antecedentes personales de diabetes gestacional
triglicridos 150 mg/dl
hipertensin arterial.
El sndrome metablico se ha asociado adems a un estado proinflamatorio y
protrombtico con niveles elevados de protena C reactiva, interleukina 6 (IL-6) e
inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) que a su vez se asocian con un
aumento del riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Por el momento el
manejo del sndrome metablico no exige la determinacin de estos parmetros
aunque su empleo parece altamente recomendable.
La incidencia cada vez ms evidente del sndrome metablico en nios y
adolescentes ha hecho replantear unos criterios diagnsticos aplicables a estas
edades basados fundamentalmente en percentiles para cada edad, por ejemplo,
triglicridos o tensin arterial >P95, colesterol HDL <P5 e intolerancia a la glucosa.

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La prevalencia del sndrome metablico va a depender mucho de los criterios
empleados para su definicin y de la poblacin estudiada. Lo que parece cada vez ms
evidente es que junto con la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad su incidencia se
est incrementando de forma dramtica y en las prximas dcadas alcanzar
proporciones epidmicas.
La incidencia de sndrome metablico est en relacin con la edad, la raza, el
sobrepeso, el tabaquismo, la dieta rica en carbohidratos, la inactividad fsica, la
menopausia, el no consumo de alcohol y factores genticos.
El sndrome metablico es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo
posterior de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular arterioesclertica.
Tambin se ha asociado con otras enfermedades como la esteatosis heptica,
nefropata con microalbuminuria, el ovario poliqustico o la apnea de sueo.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Se han publicado diferentes trabajos en los que se demuestra la posibilidad de
prevenir el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 bien con estrategias basadas en un
cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio) o con frmacos (metformina o acarbosa
fundamentalmente). De todas ellas la estrategia ms eficaz es la actuacin sobre la
dieta y la actividad fsica disminuyendo la ingesta de grasas e hidratos de carbono de
accin rpida as como incrementando el consumo de cereales, frutas y verduras. La
actividad fsica regular no slo acta favoreciendo la prdida de peso sino que resulta
ms eficaz en la prdida de grasa abdominal sin necesidad de realizar ejercicio
extenuante. Son suficientes 30 minutos diarios de paseo moderadamente intenso.
La reduccin del riesgo cardiovascular pasa por un control estricto de todos
aquellos factores implicados como son el tratamiento intensivo de la hipertensin
arterial (TA <130/85; 130/80 en diabticos), la dislipidemia (colesterol LDL <80-100
mg/dl), la diabetes mellitus y el empleo de tratamiento antiagregante, al menos en
pacientes con enfermedad cardiovascular y el abandono del hbito tabquico. En la
eleccin del frmaco ms adecuado para el tratamiento de la diabetes en estos
pacientes, hay que tener en cuenta que tanto la metformina como las
thiazolidinedionas adems de su efecto hipoglucemiante presentan acciones
especficas frente a la resistencia a la insulina en sus rganos diana que mejoran
otros aspectos del sndrome metablico. En personas con sndrome metablico sin
diabetes se recomienda tratar los estados de prediabetes como la glucemia basal
alterada o la intolerancia a la glucosa, en principio con un programa de dieta y
ejercicio pero pueden ser candidatos a tratamiento con metformina o acarbosa.
El sndrome metablico supone, en definitiva, una "amenaza fantasma" que se
desarrolla de forma larvada y progresiva determinando un importante compromiso
cardiovascular en la persona afecta. La alta prevalencia actual de las patologas que
se asocian en l y las inquietantes perspectivas futuras sobre su evolucin en forma
epidmica justifican la necesidad de un esfuerzo mayor en su estudio, diagnstico,
prevencin y tratamiento.

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P
P
P
A
A
A
R
R
R
T
T
T
E
E
E

V
V
V
I
I
I
I
I
I
I
I
I

DIABETES

Antes del ao 1921, cuando se descubri la insulina, el diagnstico de diabetes
mellitus (DM) equivala a una condena a muerte debido a que no haba ningn
tratamiento mdico que fuese capaz de evitar la aparicin de un cuadro grave de
malnutricin que terminaba con la vida del paciente. Lo nico que los mdicos haban
logrado descubrir intuitivamente hasta ese momento, es que si se reduca mucho la
dieta se le lograba prolongar la vida. Pero, en definitiva, lo que se ganaba era algunos
meses en una evolucin que era inexorablemente fatal.

Patogenia de la DM
La diabetes es un dficit absoluto o relativo de insulina producida por las clulas del
pncreas. El concepto absoluto relativo resulta de importancia puesto que existen
varios tipos de diabetes, aunque bsicamente el 90% de la poblacin enferma se puede
dividir en dos grupos: DM tipo 1 y DM tipo 2. En la DM tipo 1 hay un dficit absoluto
de insulina (el pncreas apenas produce insulina), mientras que en la tipo 2 el
pncreas sigue siendo capaz de producir insulina pero no la suficiente para las
necesidades del organismo.
En condiciones normales, la insulina producida por el pncreas va a actuar sobre
diferentes tejidos (principalmente msculo, hgado, tejido adiposo) activando los
transportadores de glucosa. Cuando la insulina se une a sus receptores los
transportadores de glucosa (que estn en el citoplasma) se movilizan a la membrana
plasmtica y las clulas son capaces de incorporar glucosa desde el exterior. En
ausencia de insulina, las clulas son incapaces de movilizar los transportadores de
glucosa y, en consecuencia, son incapaces de captar la glucosa circulante.
Por tanto, en la diabetes nos vamos a encontrar con una situacin muy curiosa:
circulan cantidades muy elevadas de glucosa en la sangre, pero las clulas no son
capaces de captarla, con lo que se va a producir un aumento de los niveles circulantes
de glucosa (hiperglucemia). Cuando la hiperglucemia es lo suficientemente elevada
como para a forzar el dintel renal, se produce la prdida de glucosa con la orina
(glucosuria). Debido a que la glucosa tiene una gran fuerza osmtica, la presencia de
elevadas concentraciones de glucosa en la orina produce un aumento de la diursis

CAPTULO 38

D DI IA AB BE ET TE ES S M ME EL LL LI IT TU US S: : C CO ON NC CE EP PT TO OS S
B B S SI IC CO OS S

I1 . Cu:uDu:u

(diuresis osmtica) responsable de la aparicin de poliuria. La eliminacin de grandes
cantidades de orina con alto contenido en glucosa es un signo clave en la DM y, de
hecho, antes de existir determinaciones bioqumicas de la glucosa, el diagnstico de
DM se estableca simplemente probando la orina para detectar la presencia de glucosa
(sabor dulce). Al eliminar mucha orina (y por lo tanto mucho agua) se va a producir
sed y aumento de la ingesta de lquido (polidipsia). Si el dficit de insulina es severo, la
gran prdida de glucosa que se produce por la orina va a producir prdida de peso que
puede llegar a desembocar en un cuadro de malnutricin que, como vimos
anteriormente, puede llegar a matar al paciente si no se instaura un tratamiento
adecuado. Adems, al no poder captar las clulas la glucosa se va a dificultar la
generacin de ATP, por lo que se produce un cuadro de astenia acompaado de
aumento del apetito (polifagia) y adelgazamiento, debido a que el tejido adiposo no
puede utilizar glucosa para sintetizar lipidos (figura 38.1). Este cuadro sera el tpico
de la diabetes mellitus tipo 1, la que se produce cuando no existe insulina. Sin
embargo, en la DM tipo 2 la astenia, el adelgazamiento y la polifagia muchas veces
estn ausentes porque los niveles de insulina existentes son suficientes.

Figura 38.1. Patogenia de la DM

Comparado con un paciente no diabtico, los pacientes con los pacientes con DM
tipo 2 presentan, antes de que se manifieste la enfermedad, nivles de insulina
superiores a los de las personas sanas. La base de la DM tipo 2 es que los receptores
de insulina no funcionan bien, es decir, hay una resistencia a la accin de la insulina.
Al no haber respuesta a la insulina, el pncreas produce ms insulina, generndose
una situacin de sobrestimulacin. En aquellas personas en las que por
condicionamientos genticos su pncreas endocrino es ms dbil las clulas
comienzan a fracasar y, en un momento determinado, este fracaso va a determinar
que disminuya la produccin de insulina. La combinacin de menor secrecin de
insulina con la resistencia a la insulina hace que se manifieste el cuadro de DM. La
principal situacin que hace que se manifieste la resistencia periferica a la insulina es
la obesidad (es decir, la obesidad es la causa ms importante de DM tipo 2). Dado que
en la actualidad existe una epidemia mundial de obesidad dentro de unos aos se
producir una epidemia de DM tipo 2.
Por el contrario, en el caso de la DM tipo 1, el proceso se origina por una agresin
autoinmune del pncreas en la que las clulas son inicialmente atacadas por
anticuerpos especficos, seguido de un ataque mediado por clulas T, que van a
ocasionar su destruccin. En este caso lo que produce es un dficit absoluto de
insulina (sin que exista un exceso previo), y sin que exista ningn problema con los
receptores. Lo que pasa es disminuye progresivamente el nmero de clulas hasta
Dficit de insuIinu
gIucosuriu
Diuresis osmticu
POLIURIA POLIDIPSIA
Disminucin de Iu utiIizucin de gIucosu
ASTENIA POLIFASIA
Aumento de Iu IipoIisis hipergIucemiu
udeIguzumiento
Dficit de insuIinu
gIucosuriu
Diuresis osmticu
POLIURIA POLIDIPSIA
Disminucin de Iu utiIizucin de gIucosu
ASTENIA POLIFASIA
Aumento de Iu IipoIisis hipergIucemiu
udeIguzumiento

que queda una minima cantidad residual incapaz de mantener los niveles de insulina
necesarios.

Epidemiologa de la DM
Se calcula que existen unos 120 millones de personas afectadas en el mundo (lo que
supone, aproximadamente, un 5% de la poblacin), aunque probablemente las cifras
son mucho ms altas debido a que no hay datos fiables de numerosos pases dentro
de los que se incluyen algunos muy poblados como la China o la India. El tipo 2 es
ms comn que el tipo 1 y su incidencia aumenta a un mayor ritmo. No hay
diferencias en la incidencia entre hombres mujeres.
En Espaa la DM afecta al 4-5% de la poblacin, si bien existen 1,8 millones de
diabticos potenciales ya que la mitad de los diabticos tipo 2 no estn
diagnosticados. Cada ao se producen 200-800 nuevos casos/100000 habitantes de
tipo DM 2. La obesidad y la edad son fundamentales para el desarrollo de este tipo de
diabetes. El sobrepeso y la falta de ejercicio fsico pueden ser relativamente bien
tolerados cuando el sujeto es joven, pero a medida que envejece su tolerancia
disminuye, aumentando el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. Por lo tanto es
fundamental poner en marcha medidas para combatir el exceso de peso y la falta de
ejercicio cuando los sujetos son todava jvenes.
En la DM tipo 1 la incidencia es menor y presenta una importante variabilidad
geogrfica. En algunos pases, como en el caso de Finlandia, cada ao se producen es
40 casos/100.000 habitantes, mientras que en Japn tan solo se registra 1 nuevo
caso por cada 100000 habitantes al ao. Espaa se sita en una posicin intermedia
con 10,6-10,9 casos/100.000 habitantes al cao. La causa de esta gran variabilidad
no se conoce, aunque parece que existe un gradiente de incidencia norte-sur. Sin
embargo, llaman tambin la atencin algunos casos como el de Cerdea que tiene un
nivel de incidencia similar a la de Escandinavia. Pero incluso, analizando con detalle
los datos de Cerdea, vemos que dentro de la isla hay zonas con muy alta incidencia y
otras con una incidencia muy baja. Todava no sabemos qu provoca la agresin
autoinmune en la DM tipo 1, pero lo que s se sabe es que las apariciones de DM estn
muy asociadas con el invierno y ms concretamente con periodos gripales, por lo que
se supone que existe una infeccin viral que provoca la agresin autoinmune.

Tabla 38.1. Incidencia de la DM tipo 1

La mortalidad de los pacientes con DM duplica a la de los sujetos no diabticos.
Tambin se duplica o triplica el riesgo de sufrir un ACV. La DM es la segunda causa
de fracaso renal terminal y el 30% de los diabticos termina en dilisis o sometido a
trasplante. La DM es tambin la causa nmero 1 de ceguera en el mundo
industrializado, y la primera causa de amputaciones no traumticas de miembros. Por
todo ello, es fcil entender que la carga econmica de la DM sobre el sistema sanitario
es brutal. En la actualidad, un 5% del gasto sanitario en utilizado tratamientos
relacionados con la DM (lo que supuso, en Espaa un gasto de unos 51700 millones
en el ao 2002), por lo que estamos ante una patologa que puede llegar a ser capaz de
Pas
casos/100.000
habitantes/ao

Finlandia

40
Noruega 21
Reino Unido 27
Polonia 6
Francia 8
Espaa 11
Italia 8
Cerdea 30
Grecia 7
Turquia 6
Japn 1

desequilibrar los sistemas sanitarios de pases desarrollados. Adems, como la
esperanza de vida aumenta en estos pases, aumenta tambin la probabilidad de
desarrollar DM tipo 2. En pases con un menor grado de desarrollo, en los que la
cobertura sanitaria no alcanza a una gran parte de la poblacin, la DM produce un
importante nmero de muertes en personas que no pueden afrontar el coste del
tratamiento.

Complicaciones de la DM
Las complicaciones crnicas de la DM se dividen en tres grandes categoras (vase
captulo 42) microangiopata, macroangiopata y neuropata.
La microangiopata es la principal responsable de las alteraciones oculares y
renales que se producen en la DM. La retinopata diabtica se caracteriza por la
aparicin de exudados y hemorragias. La lesin puede llegar a afectar a todo el rbol
retiniano y, con el tiempo, provoca una falta de oxigenacin de los tejidos retinianos
que produce un aumento de la liberacin de factores de crecimiento que estimulan la
proliferacin vascular. Esta proliferacin vascular es desordenada, los vasos
neoformados crecen hacia el vtreo, traccionando de la retina, lo que provoca mayores
hemorragias y desprendimientos de retina que pueden causar ceguera.
El tratamiento de la retinopata diabtica se realiza mediante fotocoagulacin con
lser. Aunque no se conoce la base de su funcionamiento, la eficacia de la
fotocoagulacin se demostr en estudios en los que se coagulaba nicamente un ojo,
pudindose comprobar que mostraba una mayor resistencia al desarrollo de la
retinopata. Se cree que lo que ocurre es que si se destruye parte de la retina
disminuye la reaccin hipxica y, por lo tanto, la produccin de factores de
crecimiento. La microangioptaa es tambin la responsable de la aparicin de la
nefropata diabtica, con sus graves consecuencias: fracaso renal, dilisis, trasplante
renal, y contribuye al desarrollo de la neuropata por afectacin de los vasa nervorum.
La neuropata diabtica produce alteraciones de la sensibilidad y parlisis
musculares que muchas veces se resuelve espontneamente en poco tiempo. La
prdida de sensibilidad cutnea (junto con las alteraciones macrovasculares y
microvasculares) es la responsable de la aparicin del denominado mal perforante
plantar. Los pacientes pierden la sensibilidad al roce de los zapatos lo que provoca
lceras que se infectan y son una de las causas del elevado ndice de amputaciones en
los pacientes diabticos. Adems, la prdida de circulacin por los problemas
circulatorios dificulta la regeneracin de los tejidos lesionados. El mal perforante se
produce en las zonas de apoyo.

Tratamiento de la DM
La historia de la dm cambi radicalmente con el descubrimiento de la insulina por
Banting y Best. Hasta ese momento se conoca ya la existencia de alguna sustancia en
el pncreas que estaba relacionada con la aparicin de diabetes, ya que cuando se
extirpaba el pncreas a animales de experimentacin (perros) estos desarrollaban
diabetes. Banting y Best obtuvieron extractos pancreticos de perros y con algo de
fortuna (porque era difcil evitar que, con su mtodo de extraccin las enzimas
pancreticas degradara la insulina) encontraron que tras la administracin de dichos
extractos en perros diabticos, se produca una disminucin de los niveles de glucosa
circulante. Posteriormente se comprob que la hormona capaz de producir el citado
efecto proceda de los islotes (nsulas) pancreticos por lo que se denomin insulina.
Banting fue galardonado con el premio Nobel por este descubrimiento (posteriormente
compartira dicho premio con Best). Tras el descubrimiento de la insulina, diversas
empresas farmacuticas comenzaron a purificar insulina para uso humano
(inicialmente de pncreas de cerdo sobre todo). En un tiempo record (2-3 aos) estas
preparaciones comerciales estuvieron ya disponibles, con lo que el pronstico de los
pacientes diabticos cambi radicalmente
Hoy en da ya no se usa insulina extractiva en Espaa. Toda la insulina que se
utiliza es generada por ingeniera gentica, generalmente en bacterias. De hecho, ya
no se produce en bacterias insulina humana sino que hemos pasado a la produccin
de anlogos de insulina que funcionan unos de una forma ms retardada que la

insulina natural y otros de una forma ms aguda. En definitiva, aunque resulta
enormemente difcil, se trata de imitar, inyectando insulina a un paciente, los picos de
insulina que, de forma natural, se producen tras las comidas. En el caso de la
insulina retardada, la insulina circulante aumenta tras la inyeccin, se mantiene
activa durante 8-10 horas y despus desaparece. Si administramos una segunda
inyeccin ocurre lo mismo, con lo que con dos inyecciones al da podramos tratar al
paciente. Sin embargo, con este tratamiento no conseguimos reproducir lo que hace el
pncreas, que libera insulina en respuesta a las necesidades del organismo, y deja de
liberarla cuando ya no se necesita. Es decir, con este tipo de tratamiento conseguimos
mejorar notablemente la situacin del paciente, pero sigue existiendo un desfase entre
lo que el paciente necesita y lo que le aportamos: habr momentos en los que la
insulina inyectada no sea suficiente para las necesidades del organismo, y momentos
en lo que ocurre lo contrario, administramos ms insulina de la que se necesita. Con
todo, mediante la combinacin de diversos tipos de insulina y diferentes pautas de
tratamiento hemos logrado mejorar la supervivencia de los pacientes diabticos que,
adems, hacen una vida prcticamente normal. Sin embargo no hemos conseguido
evitar las complicaciones que aparecen al cabo de los 20-30 aos aun en los
pacientes mejor tratados. Lo nico que podemos consegur en pacientes bien
controlados es retrasar la aparicin de complicaciones, pero no evitarlas (vase
captulo 42). En el estudio DCCT (realizado en los EE.UU.) se compar a lo largo de 9
aos a pacientes con DM tipo 1 sometidos a un tratamiento convencional (2
inyecciones al da) y a un tratamiento intensivo. Los pacientes bien controlados,
sometidos a un tratamiento intensivo, la nefropata diabtica, la retinopata diabtica
y la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular o no aparecan o se retrasaban
notablemente. Adems con la pauta intensiva los niveles de Hb glucosilada descienden
ms que con el tratamiento convencional, acercndose a los valores medidos en
sujetos sanos. Resultados similares se obtuvieron posteriormente al comparar en
Inglaterra ambos tipos de tratamiento en sujetos con DM tipo 2.

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www.atlasdiabetes.com

La fisiopatologa de la DM tipo 2 es compleja e implica la interaccin de factores
ambientales (consumo calrico excesivo que conduce a la obesidad y la vida
sedentaria) y genticos, aunque existen 3 alteraciones constantes:
resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos: msculo, grasa y
especialmente el hgado.
secrecin alterada de la insulina en respuesta al estimulo con glucosa
produccin aumentada de glucosa por el hgado
Si exceptuamos las formas monognicas especificas de enfermedad que pueden ser
el resultado de defectos que estn confinados a las vas de regulacin de la accin de
la insulina en el msculo, el hgado o la grasa o de los defectos de la secrecin de la
insulina en las clulas del pncreas, no se conoce la forma de interaccin de los
factores genticos, medioambientales y fisiopatolgicos para desencadenar el inicio de
la DM tipo 2. De hecho, las formas ms frecuentes de DM tipo 2 son de naturaleza
polignica y se deben a la combinacin de una secrecin anormal de la insulina y a la
resistencia a la insulina. Desde el punto de vista fisiopatolgico, es la incapacidad de
las clulas del pncreas para adaptarse a la reduccin de la sensibilidad a la
insulina que se produce a lo largo de la vida en las personas en momentos como la
pubertad, embarazo, estilo de vida sedentario o exceso de alimentacin, la que
conducir a la obesidad, lo que precipita el inicio de la DM tipo 2. Una predisposicin
gentica de base parece ser un factor crtico en determinar la frecuencia de su
aparicin

FORMAS MONOGNICAS DE DIABETES TIPO 2
Estas formas de diabetes tipo 2 son relativamente raras pero se han identificado
varios genes implicados (tabla 39.1). Suelen ocurrir en personas jvenes, a menudo en
las 2 3 primeras dcadas de la vida aunque si solo se producen pequeas
elevaciones de la glucemia la enfermedad puede pasar desapercibida hasta etapas ms
avanzadas de la vida. El gen implicado es tanto necesario como suficiente para

CAPTULO 39

FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2

u11u .. oD

producir la enfermedad. Los factores ambientales juegan un pequeo papel, si es que
juegan alguno.

Tabla 39.1. Formas monognicas de diabetes tipo 2

Asociadas con resistencia a la insulina

Mutaciones en el receptor del gen de la insulina
Resistencia a la insulina tipo A
Leprechaunismo
Sndrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes Lipoatrofica
Mutaciones en el gen PPAR-

Asociadas con un defecto en la secrecin de insulina

Mutaciones en los genes de la insulina o proinsulina
Mutaciones en los genes mitocondriales
Diabetes de la edad adulta que comienza en la juventud (MODY)
HNF-4a (MODY 1)
Glucoquinasa (MODY 2)
HNF-1a (MODY 3)
IPF-1 (MODY 4)
HNF-1b (MODY 5)
NeuroD1/ (MODY 6)

Formas monognicas de diabetes asociadas a la resistencia a la
insulina: mutaciones del receptor de la insulina
Se han identificado ms de 70 mutaciones diferentes como responsables de la
aparicin de diabetes tipo 2. En todas ellas existe resistencia a la insulina (RI) que
puede ser grave o leve. Estas mutaciones pueden alterar la funcin del receptor por
varios mecanismos incluyendo:
descenso en el nmero de receptores, que se expresan en la superficie de las
clulas por un descenso en la tasa de la biosntesis (clase 1)
inhibicin del transporte de receptores a la membrana (clase 2)
disminucin de la afinidad de la unin a la insulina (clase 3)
inactivacin de la funcin tirosinquinasa del receptor (clase 4)
aceleracin en la tasa de degradacin de los receptores (clase 5)
Dentro de este grupo se incluyen:
la resistencia insulnica tipo A, caracterizada por resistencia a la insulina leve,
acantosis nigricans e hiperandrogenismo.
leprechaunismo, que cursa con crecimiento intrauterino retardado,
hipoglucemia en ayunas, y fallecimiento en el 1
er
o 2 ao de vida.
sndrome de Rabson-Mendenhall, caracterizado por talla baja, abdomen
protuberante, alteraciones en los dientes y uas e hiperplasia pineal. En este
sndrome la RI es grave

insulina: diabetes lipoatrfica
Clnicamente se caracterizan por escasez de grasa, resistencia a la insulina e
hipertrigliceridemia, junto con lipoatrofia y lipodistrofia. Tiene distintas formas
genticas:
lipoatrofia parcial que respeta la cara: sndrome de Dunnigan o sndrome de
Koberling-Dunnigan (forma autosmica dominante producida por las
mutaciones del gen A/C lamina).
lipoatrofia generalizada congnita: sndrome de Seip-Berardinelli (forma
autosmica recesiva).

insulina: mutaciones de PPAR
Las mutaciones del PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor ) pueden
producir DM tipo 2 de comienzo precoz. Se detectaron dos mutaciones heterocigotas
diferentes en el dominio que se una al ligando del PPAR en 3 personas con
resistencia grave a la insulina. Al analizar la estructura cristalina del PPRA se
comprob que las mutaciones desestabilizan la hlice 12, que interviene en la
activacin trans. Ambas mutaciones presentaban una activacin transcripcional muy
disminuida e inhiban la accin del PPRA de tipo salvaje coexpresado de manera
dominante negativa. Un polimorfismo aminocido frecuente (Pro12Ala) en PPRA se ha
asociado tambin con la DM tipo 2. Las personas homocigotas para el alelo Pro12 son
ms resistentes a la insulina que las que tienen el alelo Ala 12 y tienen un aumento
del riesgo de 1,25 para la aparicin de la diabetes.

Formas monognicas de diabetes asociadas con defectos de la
secrecin de insulina: sndromes de insulina mutada
Constituyen una forma leve de diabetes mellitus no insulino-dependiente con
hiperinsulinemia marcada, aunque estos pacientes responden a la administracin de
insulina exgena. La hiperinsulinemia se debe a la presencia de una insulina o
proinsulina anormal y de sus productos de degradacin. Estas concentraciones
elevadas de insulina se deberan a la presencia de mutaciones en las regiones de la
molcula de insulina que son importantes para la unin al receptor, especialmente el
extremo COOH de la cadena B de la insulina. El hgado es el principal lugar de
eliminacin de la insulina mediado por el receptor por lo tanto las formas mutadas de
la insulina se eliminan ms lentamente produciendo hiperinsulinemia. Adems las
mutaciones de la proinsulina pueden reducir su conversin a insulina lo que lleva a
su acumulacin.
La proinsulina tiene reactividad cruzada con casi todas las pruebas comerciales de
determinacin de insulina y solo se puede distinguir por la cromatografia de alta
afinidad o con pruebas especificas.
Se ha descrito tambin un paciente con una mutacin de la prohormona
convertasa I una de las enzimas responsables de la conversin de proinsulina en
insulina

secrecin de insulina: diabetes mitocondrial
Las mitocondrias juegan un papel fundamental en la secrecin de la insulina
especialmente en respuesta a la glucosa. Se ha visto que una transicin A-G en el gen
del tRNALeu (UUR) mitocondrial en el par de bases 3243 se asocia con una diabetes
transmitida por va materna y con una sordera neurosensorial. En otras personas esta
mutacin se asocia con diabetes y con el sndrome de miopata mitocondrial,
encefalopata, acidosis lctica, y episodios de ictus (sndrome MELAS)
Se han visto en varios pacientes con una mutacin mitocondrial una secrecin
anormal de insulina incluso con glucemia normal o con una intolerancia a la glucosa
que no han desarrollado diabetes.

secrecin de insulina: diabetes de la edad adulta que comienza en
la juventud (MODY)
Es un grupo gentica y clnicamente heterogneo de alteraciones que se caracterizan
por una diabetes no cetgena, con forma de herencia autosmica dominante y de
inicio antes de los 25 aos, con frecuencia en la infancia o adolescencia con un
defecto primario en la funcin de las clulas pancreticas (alteracin en la respuesta

secretora de insulina). Puede ser el resultado de la mutacin de al menos uno de 6
genes posibles.
Uno de estos genes codifica la enzima glucoltica glucocinasa (MODY2). Los otros 5
codifican factores de transcripcin:
factor nuclear del hepatocito (HNF)-4 (MODY1)
factor nuclear del hepatocito (HNF)-1 (MODY3)
factor nuclear del hepatocito (HNF)-IPF-1 (MODY4)
factor 1 promotor de insulina 1 (MODY5)
activador trans 2 E-box de la diferenciacin neurognica/clula
(NeuroD1/
2
(MODY6)
Todos estos genes se expresan en las clulas pancreticas productoras de
insulina y mutaciones heterocigotas producen diabetes por disfuncin de dichas
clulas . En otras formas de MODY se producen alteraciones de la funcin del hgado
y del rin lo que es un reflejo de la expresin de los factores de transcripcin en estos
tejidos.
Los factores no genticos que afectan a la sensibilidad a la insulina (infeccin,
pubertad, embarazo y rara vez la obesidad) pueden desencadenar el inicio de la
diabetes y afectar a la gravedad de la hiperglucemia en la diabetes tipo MODY pero no
juegan un papel significativo en el desarrollo de MODY.
Clnicamente se caracteriza por un aumento leve y asintomtico de la glucemia en
un nio, adolescente o adulto joven con historia significativa de diabetes presente en 3
generaciones sucesivas, lo que sugiere herencia autosmica dominante y ausencia de
obesidad. La prevalencia es del 1%-5% de los casos de diabetes en EEUU y pases
industrializados.
Efectos funcionales de los genes MODY
La glucocinasa se expresa en sus niveles ms altos en las clulas pancreticas y en
clulas hepticas. Cataliza la transferencia de fosfato desde el ATP a la glucosa para
generar glucosa-6-fosfato. Esta reaccin es el primer paso limitante en el metabolismo
de la glucosa. Funciona como sensor en las clulas mediante el control de la tasa de
entrada de glucosa en la va glucoltica y su posterior metabolismo. En el hgado la
glucocinasa juega un papel fundamental en la capacidad de almacenar glucosa como
glucgeno especialmente en situaciones postprandiales.
Las mutaciones heterocigotas que producen dficit parcial de la glucocinasa se
asocian con MODY y las homocigotas que producen un dficit completo dan lugar a
diabetes neonatal permanente.
El aumento de la glucemia plasmtica se debe a una combinacin de disminucin
de insulina inducida por glucosa en las clulas pancreticas y a una reduccin en el
almacenamiento de glucogno en el hgado despus de la ingesta de glucosa
Los factores nucleares del hepatocito 1,1 y 4 juegan un papel en la regulacin
especfica de tejido de la expresin de los genes en el hgado y en otros tejidos como
riones y tejido genital. El HNF-1 y el HNF-1 son miembros de una familia de
factores de transcripcin homeodomain, y el HNF-4 es un receptor nuclear hurfano.
Los 3 forman parte de una red interactiva de factores de transcripcin que funciona
conjuntamente tanto para controlar la expresin gnica durante el desarrollo
embrionario como en los tejidos adultos en los que se coexpresan.
En las clulas del pncreas estos factores de transcripcin regulan la expresin
de los genes de insulina as como de las protenas implicadas en el transporte y
metabolismo de la glucosa y en el metabolismo mitocondrial, todos ligados a la
secrecin de insulina y al metabolismo de las lipoprotenas.
Las personas con diabetes por mutacin de estos genes tienen defectos en las
respuestas secretoras de la insulina, especialmente la glucosa ya que aparecen antes
del inicio de la hiperglucemia lo que sugiere que representan un defecto funcional
primario.
El IPF-1 (factor 1 promotor de la insulina) es un factor de transcripcin que
contiene un homeodomain que se aisl inicialmente como un regulador transcripcional
de los genes de la insulina y somatostatina. Puede jugar un papel central en el
desarrollo del pncreas, as como en la regulacin de la expresin de los distintos
genes de los islotes pancreticos, entre los que se incluyen, adems de los genes de la

insulina, los de la glucocinasa, del polipeptido amiloide de los islotes y del
transportador 2 de la glucosa. Parece intervenir tambin en la estimulacin de la
transcripcin del gen de la insulina
Un nio nacido con agenesia pancretica tena una mutacin del IPF-1 que careca
del homeodomain necesario para la unin y localizacin nuclear del DNA.
Los portadores heterocigotos de una mutacin del IPF-1de la misma familia
desarrollaron una forma autosmica dominante de comienzo precoz de diabetes
(MODY) producida por una inhibicin negativa dominante de la transcripcin del gen
de la insulina y de otros genes especficos de las clulas beta regulados por el IPF-1
mutado
Por ltimo, el factor de transcripcin bsico hlice-lazo-hlice Neuro D1/
2
se aisl
por su capacidad de activar la transcripcin del gen de la insulina y es necesario para
el desarrollo normal de los islotes pancreticos. Se han descrito 2 pacientes con
mutaciones heterocigotas en NeuroD1 y con diabetes y se ha identificado un tercero
en la poblacin islandesa. Es una causa rara de MODY

GENTICA DE LAS FORMAS POLIGNICAS DE LA DIABETES TIPO 2
En las formas polignicas de la diabetes tipo 2, tanto los factores genticos y
ambientales son fundamentales. Las manifestaciones fenotpicas en los distintos
tejidos son complejas, e incluyen la resistencia a la accin de la insulina en msculo,
tejido adiposo, e hgado, los defectos de las respuestas secretoras de la insulina de las
clulas y los aumentos en la produccin heptica de glucosa. La RI es la primera
manifestacin en las personas predispuestas a padecer diabetes tipo 2.
El abordaje del gen candidato no ha tenido xito en la identificacin de los genes
responsables ya que este proceso implica identificacin y posterior clonacin de los
genes que se sabe estn implicados en las vas que regulan el metabolismo de la
glucosa, la deteccin sistemtica de las variantes de estos genes y la valoracin de la
frecuencia de estas variantes en los casos y en los controles. Se han utilizado anlisis
de ligamiento para el estudio de regiones definidas de DNA cromosmico compartido
en exceso por familiares afectados. Los padres se tipifican genticamente para un
determinado marcador y los hijos se clasifican como cero, uno o dos alelos heredados
de los padres. Se determinan genticamente marcadores en miembros de la familia en
las regiones de las repeticiones polimrficas conocidas como microsatlites o
repeticiones simples en tndem. Se genotipifican 300 400 microsatlites a intervalos
de 10 centiMorgans y se utilizan estrategias de clonacin posicional para encontrar el
gen dentro de esta amplia regin.
Se ha visto que las variaciones genticas en el gen que codifica un miembro que
se expresa de manera ubicua de la familia de las proteasas de la cistena de tipo
calpana, la calpana 10 (CAPN10) se asocia con un aumento del riesgo de diabetes
tipo 2. Parece que los efectos de los polimorfismos de riesgo estn mediados por una
disminucin de la expresin de calpana10 en tejidos relevantes. Este polimorfismo se
asocia con una reduccin del cido ribonucleico mensajero RNA y con resistencia a la
insulina en los indios Pima poblacin con riesgo muy alta de padecer diabetes tipo 2.

BIBLIOGRAFA
th
ed.)
Saunders.

La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por la hiperglucemia crnica, la
cual acaba generando complicaciones crnicas. Esta enfermedad est en plena fase de
aumento de la prevalencia en el primer mundo, por lo que cada vez cobra mayor
importancia. En este sentido es fundamental realizar un diagnstico adecuado y lo
ms precoz posible. La forma de diagnosticar la diabetes ha pasado por cuatro
perodos a lo largo de la historia, que estudiaremos a continuacin. Estos perodos
son:
perodo descriptivo de la enfermedad.
perodo bioqumico, de caracterizacin de las alteraciones fisiopatolgicas de
base.
perodo teraputico, que se caracteriza por la disponibilidad de administracin
de insulina y antidiabticos orales
perodo de screening, que es el ms interesante. Es en el que nos encontramos
actualmente, y en l se estn refinando los mtodos de diagnstico.

PERODO DESCRIPTIVO
Existen descripciones excepcionales de la diabetes desde tiempos muy antiguos. La
primera descripcin de la diabetes aparece en el papiro de Ebers (Luxor 1500 a.C.), en
el se formula por primera vez un tratamiento para disminuir la poliuria, y se describe
un cuadro que se puede identificar con las manifestaciones de la diabetes mellitus.
Pero no solo aparecen descripciones en el antiguo Egipto, en el snscrito ya existen
numerosas referencias a sujetos con orina de miel. Sucruta, mdico Hind del s. V
a.C., describe una enfermedad producida por el consumo excesivo de arroz, harina y
azcar, que se da sobre todo en los ricos: el enfermo adelgaza, est cansado y tiene
abundantes micciones. Esta podemos considerar que es la primera descripcin de la
diabetes tipo 2. Tchang Tching King, un mdico chino del S II d.C., describe una
enfermedad de la sed, que probablemente es una diabetes s.
Pero la primera descripcin exhaustiva de diabetes mellitus tipo 1, la da Areteo de
Capadocia en el s. II d.C., ya aparece el trmino diabetes, y se refiere a una
enfermedad que aparece en los nios con sintomatologa muy florida: la enfermedad
llamada Diabetes es muy rata y para muchos sorprendente. Es una afeccin de la
carne y las partes slidas del cuerpo, que se funden transformndose en orina. Esta

CAPTULO 40

AVANCES EN EL DIAGNSTICO DE LA
DIABETES MELLITUS

ToI1!o T1Do, n11ro uIIo

enfermedad es lenta en desarrollarse pero una vez manifiesta, al enfermo no le queda
mucho tiempo de vida, la licuefaccin progresa muy rpidamente y la muerte a veces
es fulminante, pone fina una vida plena de dolores y disgustos. Los enfermos tienen
un ser intolerable y no existe forma de impedirle beber y orinar a continuacin...me
parece que esta enfermedad haya recibido el nombre de sifn (o diabetes) es porque el
lquido sale del cuerpo de los enfermos justamente como un sifn, la orina no queda
en el cuerpo sino que se limita a pasar por el como dentro de un tubo. El trmino
mellitus significa de miel, por tanto la denominacin diabetes mellitus, significa sifn
de miel. Areteo relata la sintomatologa caracterstica de la DM. La supervivencia en
los pacientes con diabetes mellitus tipo I antes de la disponibilidad de la insulina era
muy limitada, y los sujetos estaban sometidos a tremendos sufrimientos, como el
destaca.

PERODO BIOQUMICO
En este perodo adems de proseguir con las descripciones de la enfermedad, se
empieza a vislumbrar la causa de la diabetes en base a los cambios bioqumicos que
empiezan a ser detectables en estos pacientes. Para llegar a este perodo se requirieron
cerca de 1500 aos de historia, hasta que Tomas Willis (1621-1675) diferenci entre
diabetes mellitus o anglicus, en la que la orina de los sujetos es tremendamente dulce,
y diabetes inspida. Como es sabido, ambas tienen causa diferente, la diabetes mellitus
se debe a la incompetencia de la insulina en su funcin sobre las clulas, la diabetes
inspida se debe a defectos en el mecanismo funcional de la vasopresina u hormona
antidiurtica. Esta clasificacin se mantiene en la actualidad.
En los dos siglos siguientes se sucedieron los avances. As, Matthew Dobson
(1745-1784), demuestra que el sabor dulce de la orina es debida a la presencia de
azcar. Otro mdico ingles, John Rollo (1797), demuestra la naturaleza metablica de
la enfermedad e inicia las primeras medidas teraputicas con la dieta. Pero no ser
hasta finales del S. XIX en que Claude Bernard y otros investigadores inician los
estudios sobre la fisiologa del metabolismo de la glucosa, que conducirn a la
compresin de la enfermedad.
Como hallazgo clnico fundamental en esta poca hay que destacar a otro mdico
francs, Lanceraoux, que en 1887 gracias a la restriccin calrica que sufre la
poblacin de Paris por el asedio de las tropas de Prusia, describe la diabetes grasa,
que comienza de forma insidiosa y con acmulo de peso. Las fuerzas fsicas y
espirituales permanecen casi ntegras y si el diabtico se somete a dieta normalmente
es capaz de continuar con su profesin y raramente se convierte en invlido, y la
diferencia de la diabetes magra, de comienzo brusco, aparece en medio de un estado
de perfecta salud con un rpido disminuir de las facultades intelectuales y sobre todo
de la forma fsica. Es la primera diferenciacin clnica entre diabetes tipo 1 y tipo 2.

PERODO TERAPUTICO
En 1921 se inicia el perodo teraputico moderno con el descubrimiento de Banting y
Best de que la insulina que producida por el pncreas y puede usarse para tratar la
diabetes. Este descubrimiento cambi radicalmente la perspectiva de supervivencia de
los diabticos tipo 1, que a partir de ah pudieron ser tratados con xito. En los aos
siguientes distintas casa farmacuticas fueron capaces de ofrecer preparados de
insulina obtenidos de extractos pancreticos de cerdo. En la actualidad existen un
enorme nmero de anlogos de la insulina que se utilizan en el tratamiento de la
diabetes, con diferentes propiedades farmacocinticas. Adems, se estn
desarrollando nuevos anlogos y formas de administracin de insulina. Lo ms nuevo
es la insulina dethemir, an no comercializada, en la que se sustituye el aminocido
B300 treonina por cido graso mirstico, que le confieren propiedades de larga
duracin y farmacocintica muy reproductible.
Hay que mencionar que los primeros tratamientos farmacolgicos fueron las
sulfonilureas, pues se observ que los sujetos cuyas infecciones eran tratadas con
sulfamidas sufran hipoglucemias. Su aplicacin al tratamiento de la diabetes fue
inmediato y sigue siendo til en la diabetes tipo II. En la actualidad hay cinco grupos
de frmacos teraputicos con propiedades diferentes.

PERIODO DE SCREENING
Con el desarrollo del arsenal teraputico se pens que el problema de la diabetes
podra quedar resulto, pero lejos de ser as se observ que en los sujetos an tratados,
con el paso del tiempo aparecan una serie de alteraciones funcionales que hoy
conocemos como complicaciones crnicas de la diabetes, debidas a la hiperglucemia
mantenida en el tiempo. Estas alteraciones incluyen la aterosclerosis
(macroangiopata), la retinopata o la neuropata, todas con consecuencias
importantes en la morbi-mortalidad de estos pacientes. De hecho en EEUU en los
ltimos aos se ha observado que mientras la mortalidad debida a enfermedades
cardiovasculares tiende a disminuir y la debida a enfermedades oncolgicas a
mantenerse, la debida a la diabetes mellitus se ha incrementado de manera
espectacular en los ltimos 10-15 aos. Adems sabemos que la mitad de los
diabticos est sin diagnosticar y un 20 % de los pacientes ya tiene complicaciones en
el momento del diagnstico. Esto hace que resulte fundamental el diagnostico precoz,
y especialmente determinar en que momento la diabetes empieza a generar sus
complicaciones.
Para ello resulta imprescindible plantearse cuales son los niveles normales de
glucemia. La respuesta a esta pregunta no es simple, ya que implica condicionantes
sociales, poblacionales, individuales y de criterio mdico econmico. Incluso resulta
imposible sustraerse de la subjetividad que supone establecer un lmite convencional
a la normalidad. La forma ms simple de hacerlo sera utilizar parmetros
estadsticos. As respecto al perfil glucmico tendremos unos valores mayoritarios en
la poblacin que consideraremos normales, una zona border-line y otra patolgica
donde estaran los sujetos con mayores niveles de glucosa, los diabticos. As el
diagnstico es cada vez menos clnico y ms bioqumico, y deber ser de esa forma. A
veces se encuentra un valor glucmico alterado de forma casual por una analtica de
rutina, que permite hacer un diagnstico de diabetes (figura 40.1).

Figura 40.1. Algoritmo diagnstico de la diabetes mellitus

SIucemiu venosu
en uyunus
ADA: - 100 mg/dL
OMS: - 110 mg/dL
ADA:
100-1Z mg/dL
OMS:
110-1Z mg/dL
SOS:
SIucosu Z horus
)1Z mg7dL
Repetir
determinucin
100-1Z mg/dL - 140 mg/dL
)Z00 mg/dL
140-199 mg/dL
NormuI Diubetes
SIucemiu busuI
uIterudu
IntoIerunciu u Ios
Hidrutos de curbono
Diubetes
SIucemiu venosu
en uyunus
ADA: - 100 mg/dL
OMS: - 110 mg/dL
ADA:
100-1Z mg/dL
OMS:
110-1Z mg/dL
SOS:
SIucosu Z horus
)1Z mg7dL
Repetir
determinucin
100-1Z mg/dL - 140 mg/dL
)Z00 mg/dL
140-199 mg/dL
NormuI Diubetes
SIucemiu busuI
uIterudu
IntoIerunciu u Ios
Hidrutos de curbono
Diubetes

Pero tambin puede hacerse considerando otros parmetros. Uno muy til es la
retinopata diabtica, que es la complicacin ms caracterstica de la diabetes, es
fcilmente explorable y se puede hacer un seguimiento continuado. Los estudios sobre
retinopata diabtica han permitido establecer a partir de que niveles de glucemia
crnica se incremente el riesgo de padecer las complicaciones de la diabetes, hecho
extraordinariamente til. Por ello la definicin actual de diabetes incluye la presencia
de hiperglucemia crnica que marca la tendencia a desarrollar las complicaciones
crnicas.
La forma de establecer el nivel de hiperglucemia que marca el cambio de tendencia
y el aumento del riesgo de padecer complicaciones incluso en ausencia de sntomas es
utilizar en cada paciente uno de los dos test admitidos actualmente: la sobrecarga oral
de glucosa (SOG) que es el fundamental, o el test de tolerancia intravenosa a la
glucosa. En ambos casos se administra una dosis estandarizada de glucosa y a
continuacin se determina el valor de concentracin de glucosa sangunea en distintos
tiempos.
La SOG es el ms utilizado, pero desde que en los aos 50 se puso en marcha su
uso, ha existido una gran variabilidad en la forma de realizarlo: se han utilizado
distintas dosis de glucosa (50, 75 o 100 g.) y tambin ha variado en el muestreo
temporal, lo cual supone una dificultad para establecer comparaciones entre los
resultados obtenidos en distintos sujetos. En los aos 60 se realizaron los primeros
estudios seriados de valoracin de los test de SOG. El primero de ellos fue el estudio
de Bedford utilizando 50 g de glucosa, que establece tres categoras de valoracin,
segn la determinacin de glucosa a las 2 horas:
normal < 120 mg/dL
diabetes border-line: 120-200 mg/dL
diabetes > 200 mg/dL
La principal pega de este planteamiento es que, de los sujetos con diabetes border-
line solo unos pocos desarrollan diabetes en el seguimiento a 10 aos, y muchos de
ellos normalizan su glucemia y no desarrollan complicaciones microangiopticas. Por
lo que utilizar el trmino border-line resulta inapropiado. An as perdur hasta los
aos 90.
Para establecer los criterios de diagnstico de la diabetes fueron muy importantes
los estudios en los indios pima de Arizona, cuya poblacin presenta una elevada
incidencia de DM2, condicionada hereditariamente con alta penetrancia. En este
pueblo indio se pueden distinguir dos poblaciones una con alta tendencia a padecer
diabetes y otra con baja probabilidad. Cuando se estudio las respuestas a la SOG de
de manera conjunta en ambas poblaciones, se descubri que exista un patrn
bimodal que permite diferenciar el grupo de sujetos va desarrollando diabetes con el
tiempo del que se mantiene en estado normal durante toda su vida. La curva bimodal
de la glucemia de estos sujetos presenta un punto de cruce estadstico en 200 mg/dL.
Este punto determina que las complicaciones renales y retinianas solo se dan en el
grupo de sujetos con glucemias ms altas, que desarrollarn diabetes.
As en 1979, las tres organizaciones cientficas ms importantes para el estudio de
la diabetes la EASD (European Association for the Study of Diabetes), la NDDG
(dependiente del gobierno de EEUU) y la OMS (Organizacin Mundial de la Salud),
establecieron los siguientes criterios de diagnstico de diabetes:
en presencia de sntomas o glucemia > 200 mg/dL en cualquier momento del
da. Es lo ms caracterstico.
tras SOG, glucemia a las 2 horas > 200 mg/dL
en ausencia de sntoma, 2 o ms determinaciones > 140 mg/dL en ayunas, en
das diferentes.
Estos tres supuestos establecen el riesgo incrementado de desarrollar
complicaciones microangiopticas. Pero existe una situacin intermedia de riesgo,
entre normalidad y DM definida en los sujetos con glucemia a las 2 horas entre 140 y
200 mg/dL tras SOG, que se denomina intolerancia a los hidratos de carbono, y que
condiciona, mayor probabilidad de desarrollo de DM, mayor probabilidad de
complicaciones macroangiopticas (arteriosclerosis) y alto riesgo de complicaciones
durante el embarazo. Si estos sujetos se someten a dieta adecuada, ejercicio fsico,
cambio del estilo de vida y tratamiento con antidiabticos orales los riesgos descritos

se reducen considerablemente. Por tanto esta situacin intermedia adquiere relevancia
clnica.
Por otra parte, el test de SOG requiere de unas condiciones muy estrictas para su
realizacin:
el sujeto debe realizar una de dieta con > 250 g de carbohidratos los 3 das
previos a la prueba.
se administran 75 g de sobrecarga en sujetos adultos, 1.75 g/kg en nios, y
100 g en embarazadas. En screening del embarazo se realiza el test de
OSullivan con 50 g
las determinaciones de glucosa se realizan al menos a 0 (ayunas) y 120
minutos.
Esta prueba se utiliza poco, a pesar de su valor para hacer el diagnostico definitivo
y en el seguimiento y la evaluacin de riesgo de complicaciones, porque no se puede
usar fcilmente en el screening o en el diagnstico clnico.
Las ventajas fundamentales de esta prueba son que permite evaluar la glucemia
pre- y post-prandial, y la glucemia a las 2 h se asocia sobre todo a mortalidad y
macroangiopata. Pero tambin tiene algunas desventajas, entre las que la ms
importante es que an realizando su aplicacin ms estricta, existe una enorme
variabilidad intra-individual (lo que supone una reproducibilidad escasa). Por lo que
sus resultados, especialmente para el diagnstico deben interpretarse con precaucin.
Hace 10 aos la ADA (American Diabetes Association) se empez a cuestionar los
criterios de diagnstico de diabetes, porque se estaba infravalorando el nmero de
individuos diabticos, con los criterios del momento, y el diagnostico debe ser lo ms
precoz posible, para evitar la progresin de las complicaciones crnicas. Adems
partieron de una constatacin objetiva: todos los pacientes que tienen glucemia basal
en ayunas mayor de 140 mg/dL, tienen glucemia a las 2 h tras SOG mayores de 200
mg/dL, diagnstica de diabetes, pero solo el 25% de los pacientes con glucemia tras
SOG mayor de 200 mg/dL tienen glucemias en ayunas > 140 mg/dL. A partir de este
dato se analizaron varios estudios poblacionales (Pima, NHANES3) y se postul que la
cifra de glucemia basal que eleva significativamente el riesgo microangiptico de forma
similar a la glucemia > 200 mg/dL a las 2 h tras SOG era de 126 mg/dL, aunque vara
de unos estudios a otros entre 120 y 126.
En 1997 (ADA) y 1999 (OMS) se cambiaron los criterios de diagnostico de la
diabetes. Los dos primeros se mantuvieron igual pero el tercero se formul de manera
diferente: En ausencia de sntomas, 2 o ms determinaciones > 126 mg/dL en ayunas,
en das diferentes.
Y se definen dos situaciones intermedias con ms riesgo de desarrollar DM y
complicaciones macroangipticas:
intolerancia a los hidratos de carbono: glucemia en la SOG entre 140 y 200
mg/dL, en cualquier punto.
glucemia basal alterada: entre 110 y 126 mg/dL
La siguiente cuestin es por tanto si la SOG sigue siendo til para el diagnstico
clnico inicial de la DM. En esto existen diferencias de criterio entre la ADA y la OMS.
La ADA postula que la SOG debe tender a desaparecer de todo tipo de estudio
epidemiolgico o poblacional, ya que puede ser sustituida por la glucemia basal, en
base a los siguientes criterios:
la glucemia basal tiene mejor reproducibilidad individual: la variacin en 2
anlisis separados 2-6 semanas es del 6%, mientras que para SOG es del
16.7%.
mayor comodidad y facilidad de realizacin. Una muestra vs. varias.
menor consumo de tiempo y menor coste econmico.
consecuencia clnica: facilidad para el diagnstico.
La ADA aconseja no realizar de rutina la SOG y sustituir la intolerancia a los
hidratos de carbono por glucemia basal alterada. Sin embargo la OMS y EASD
defiende la utilidad de la SOG para el estudio y clasificacin de la DM. Los argumentos
respectivos se resumen en la tabla 40.1.
En la situacin actual, los criterios de diagnstico de diabetes mellitus vigentes en
nuestro pas son los que siguen:
normoglucemia: glucemia basal en ayunas < 110 mg/dL

hiperglucemia leve:
o intolerancia a hidratos de carbono: glucemia tras SOG entre 140 y 199
mg/dL
o glucemia basal alterada: entre 110 y 25 mg/dL
hiperglucemia franca: diabetes mellitus segn criterios

Tabla 40.1. Utilidad diagnstica de la sobrecarga oral de glucosa

Reflexiones de la ADA sobre la SOG

La OMS argumenta que

La mortalidad global correlaciona de forma similar
con la glucemia post-prandial que con la glucemia
en ayuno (estudio Hoom).
Hay autores que defiende lo contrario.

La glucemia post-prandial de la SOG predice
mejor la mortalidad global (Estudio DECODE) y
las complicaciones cardiovasculares
La morbi-mortalidad por microangiopata se
relaciona mejor con la glucemia en ayunas que con
la glucemia tras SOG.
Se infravalora el nmero de diabticos y de
intolerantes a los HdeC
La glucemia basal > 126 mg/dL frente a glucemia a
2h SOG > 200 mg/dL presenta una alta
especificidad pero una baja sensibilidad. Sin
embargo esto evita diagnsticos defectuosos y
aumenta la facilidad para el diagnstico
La mayora de los estudios poblacionales y
epidemiolgicos previos, que han establecido las
estrategias diagnsticas y teraputicas se han
realizado mediante SOG. Es lo ms importante.
Es similar la capacidad de prediccin de enfermedad
cardiovascular para GBA e IHC, pero mejor lo hace
IHC, y tambin la evolucin de DM. La facilidad
diagnstica favorece el establecimiento de medidas
teraputicas precoces.
Ambas pruebas no diagnostican lo mismo. La
comparacin entre ambos criterios en el estudio
europeo DECODE, as lo establece, y justifica la
utilidad de la SOG

La siguiente cuestin que debe ser planteada es hacia donde vamos? La
respuesta es que estamos en proceso de modificar otra vez los criterios diagnsticos
aunque no a corto plazo. Se deben unificar los criterios ADA y OMS, y para ello resulta
fundamental aclarar si las diferencias que se observan en el diagnostico que se
consigue aplicando unos u otros criterios se deben a que se estudian poblaciones
diferentes o es simplemente una diferencia de enfoque exclusivamente metodolgico.
Utilizando los datos del estudio DECODE sobre 20.000 pacientes europeos, una
glucemia basal en ayunas de 126 mg/dL equivaldra a una glucemia de 180 mg/dL
tras SOG. As, hay que plantear si el lmite de 110 mg/dL es adecuado para definir la
glucemia basal alterada. Realmente no existe un punto de corte en la glucemia a partir
del cual se incremente la morbi-mortalidad cardiovascular. En los indios PIMA el
incremento en el riesgo cardiovascular comienza con elevaciones de glucemia por
encima de 100 mg/dL. Es diferente de la retinopata en la que si existe un punto de
corte. En la poblacin de EEUU el valor 106 mg/dL marca el percentil 95% de la
poblacin, los valores superiores entraran en el rango de la anormalidad si
extrapolamos el criterio estadstico frecuentemente utilizado. Al mismo tiempo las
definiciones de glucemia basal alterada e intolerancia a los hidratos de carbono son
arbitrarias y convencionales. Por todo ello considerar el incremento del riesgo de
desarrollo de DM con glucemias superiores de 110 parece menos realista que
considerar que se inicia en torno a 100, con lo que la glucemia basal alterada estara
en el rango de 100-125 mg/dL, como propone la ADA.
Por otra parte existen otros parmetros a tener en cuenta. Por ejemplo los niveles
de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en sangre. Este parmetro bioqumico tiene una
serie de ventajas:
la glucemia vara en cada momento del da y entre das. La HbA1c valora la
glucemia media durante un perodo de 3 meses.
la muestra para determinacin de HbA1c puede extraerse en cualquier
momento del da.
la determinacin es muy precisa.
se utiliza para valorar la eficacia del tratamiento. Establece el criterio de buen
control glucmico y de eficacia teraputica del tratamiento.
sus niveles se relacionan con el desarrollo de microangiopata.

Pero tambin existen varios inconvenientes, de entre los que cabe destacar que:
hay muchos mtodos de determinacin y no uno universalmente aceptado y
estandarizado.
los valores de HbA1c se pueden alterar por otras razones ajenas a la propia
diabetes: anemias, hemoglobinopatas, IRC, embarazo, etc.)
Este ltimo aspecto es de suficiente envergadura para que podamos concluir que
actualmente no debe utilizarse el valor de HbA1c en el diagnostico de DM, a pesar de
su incuestionable utilidad en el seguimiento.

DIAGNSTICO DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
Existen dos formas de diabetes relacionadas con el embarazo:
diabetes pregestacional, aquella en la que la mujer es diabtica antes de
quedar embarazada.
diabetes gestacional, que ocurre solo durante el embarazo. Depende de una
serie de cambios fisiolgicos durante el embarazo, en gran parte debidos a la
produccin de lactgeno placentario, que produce resistencia a la accin de la
insulina en los tejidos maternos y provoca hiperglucemia en la madre.
Los criterios de diagnstico de diabetes en el embarazo son diferentes a los
anteriormente citados y tambin existen divergencias entre la ADA y la OMS.

Criterios de la ADA (1997)
Se debe realizar entre las semanas 24-28 un test de despistaje con 50 g de glucosa
y muestreo a 1 hora (test de OSullivan). Si en este test se obtiene un resultado > 140
mg/dL se debe realizar una segunda prueba diagnostica con 100 g y determinaciones
en ayunas, 60, 120 y 180 minutos tras la SOG. Ser positivo si dos glucemias superan
los siguientes lmites:
ayunas > 105
60 min. > 190
120 min. > 165
180 min. > 145
En caso de pacientes de alto riesgo (test positivo en embarazo anterior, madre
aosa, antecedentes familiares de diabetes), se debe realizar el test de despistaje en el
momento del diagnstico de embarazo.
Si el test es positivo es indicacin de tratamiento, primero con dieta y si esta es
insuficiente se aade una pauta adecuada de insulina.

Segn la OMS
El momento de realizacin del test de despistaje ser el primer trimestre del
embarazo para los grupos de riesgo y entre 24 y 28 semanas para el resto de los
grupos. Pero la SOG se hace con 75 g y los criterios son similares a los de la poblacin
general, con la salvedad de que los valores de glucemia entre 140 y 199 mg/dL (2 h)
que en la poblacin general constituiran el grupo de Intolerantes a los HdeC, aqu son
tambin diagnosticadas como diabetes gestacional, y debe de ser sometidas a la pauta
de tratamiento indicada.

BIBLIOGRAFA
American Diabetes Association 2005 Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4.
Cano-Prez JF, Franch J, Mata M 2004 Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria (4
ed.) Elsevier.
European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to type 2 diabetes Mellitus. Diabet Med 16:716.
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World Health Organization 1999 Surveillance. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
and its Complications. WHO.

http://www.staff.newcastle.ac.uk/philip.home/who_dmc.htm
http://www.shef.ac.uk/gudelines/

La cetoacidosis diabtica (CAD) y la descompensacin hiperglucmica hiperosmolar
(DHH) representan las dos complicaciones agudas ms graves de la diabetes. Ambas
pueden presentarse en pacientes con diabetes tipo 1 (DM 1) o diagnosticados de
diabetes tipo 2 (DM 2) y pueden constituir la forma de presentacin inicial de la
enfermedad. A pesar de un conocimiento actual ms detallado de su patogenia y de su
correcto manejo diagnstico y teraputico, estas complicaciones agudas acarrean una
importante morbilidad para el paciente diabtico. Adems poseen unas tasas de
mortalidad estimadas inferior al 5% en el caso de la CAD y de aproximadamente un
15% en la DHH. No obstante, estas tasas de mortalidad suelen aumentar
sustancialmente con el envejecimiento y ante la presencia de enfermedades graves
concomitantes.

PATOGENIA
A pesar de que en la actualidad se conoce mejor la patogenia de la CAD que la de la
DHH, existe un hecho fisiopatolgico comn a ambos trastornos: la disminucin de la
concentracin circulante de insulina, unida a una elevacin simultnea de las
concentraciones plasmticas de las hormonas contrarreguladoras (glucagn,
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). Estas alteraciones hormonales
provocan un aumento de la produccin heptica de glucosa y una disminucin de su
utilizacin en los tejidos perifricos. Como consecuencia de ello se produce la
hiperglucemia y el aumento paralelo de la osmolalidad plasmtica.
En la CAD el dficit de insulina plasmtica, unido al incremento de las hormonas
contrarreguladoras, ocasiona un aumento de la liplisis en el tejido adiposo y una
elevacin de la oxidacin heptica de los cidos grasos libres. Esto ltimo provoca su
transformacin en cuerpos cetnicos (-hidroxibutirato y acetoacetato), lo cual explica
la aparicin de cetonemia y de acidosis metablica.
En la DHH es probable que las concentraciones plasmticas de insulina resulten
insuficientes para lograr una correcta utilizacin de la glucosa en los tejidos
perifricos, pero adecuadas para evitar el aumento de la liplisis y de la cetognesis
heptica.

CAPTULO 41

D DE ES SC CO OM MP PE EN NS SA AC CI IO ON NE ES S
H HI IP PE ER RG GL LU UC C M MI IC CA AS S E EN N L LA A D DI IA AB BE ET TE ES S

TuIIo . Cu!uI1Du

Tanto en la CAD como en la DHH la hiperglucemia provoca glucosuria, la cual
ocasiona una diuresis osmtica que supone la prdida urinaria de agua, sodio, potasio
y otros electrolitos. Ambas descompensaciones agudas se diferencian por el grado de
deshidratacin existente y por la acidosis metablica.

FACTORES PRECIPITANTES
Los factores precipitantes ms frecuentemente reconocidos en la aparicin de la CAD y
la DHH son las infecciones (generalmente respiratorias o de las vas urinarias) y el
inadecuado cumplimiento del tratamiento prescrito para el control de la diabetes.
Existen, no obstante, otros factores que pueden precipitar estas descompensaciones
hiperglucmicas agudas. Entre ellos cabe citar la existencia de enfermedades mdicas
agudas (accidente cerebrovascular agudo, infarto agudo de miocardio, pancreatitis
aguda, embolia pulmonar, traumatismos, etc.) o la administracin de frmacos que
alteran el metabolismo de los hidratos de carbono (corticoides, bloqueantes - y -
adrenrgicos, agentes simpaticomimticos, pentamidina, diurticos, etc.).
Finalmente, en pacientes dependientes del medio (generalmente ancianos) la
incapacidad para conseguir una ingesta adecuada de lquidos constituye un factor de
riesgo aadido para la aparicin de una DHH.

DIAGNSTICO
Mientras que el cuadro clnico que caracteriza a la DHH suele instaurarse de manera
insidiosa en el transcurso de varios das, o incluso semanas, la CAD se desarrolla con
rapidez, de modo que sus alteraciones metablicas se manifiestan habitualmente en
un perodo de tiempo inferior a las 24 horas. Hecha esta salvedad, el cuadro clnico
resulta similar en ambas entidades y se caracteriza por la presencia de poliuria,
polidipsia, polifagia, prdida de peso, debilidad, fatigabilidad fcil, vmitos y diferentes
grados de alteracin del nivel de conciencia. La existencia de dolor abdominal, que
puede simular un abdomen agudo, suele ocurrir slo en la CAD.
La exploracin fsica habitualmente pone de manifiesto la existencia de signos de
deshidratacin (prdida de la turgencia cutnea, sequedad de mucosas, taquicardia,
hipotensin), la respiracin de Kussmaul (nicamente en la CAD), la alteracin del
nivel de conciencia (mayor afectacin en la DHH) y shock. Aunque la infeccin es un
factor precipitante frecuente en la CAD y la DHH, el hallazgo de normo o, incluso,
hipotermia no es raro, constituyendo esta ltima un factor de mal pronstico.

Hallazgos de laboratorio
Ante un paciente con la sospecha clnica de una CAD o una DHH, la evaluacin inicial
debe incluir la determinacin inmediata de una gasometra arterial, glucosa, urea,
creatinina e iones plasmticos, hemograma completo, osmolalidad plasmtica y
anlisis de orina. Si se sospecha la presencia de una infeccin se recogern las
muestras adecuadas para su cultivo, previamente a la administracin de antibiticos.
Los hallazgos de laboratorio caractersticos de la CAD y de la DHH se muestran en la
tabla 41.1.

Tabla 41.1. Criterios diagnsticos de la CAD y la DHH.
CAD DHH

Glucemia (mg/dl)

> 250

> 600
pH arterial < 7,30 > 7,30
Bicarbonato srico (mEq/l) < 15 > 15
Cetonuria Positiva Negativa/positiva dbil
Cetonemia Positiva Negativa/ positiva dbil
Osmolalidad srica efectiva
(mOsm/kg)
Variable > 320
Anin GAP > 10 Variable

La aparicin de leucocitosis es habitual en ambas entidades clnicas y suele ser
proporcional al grado de cetonemia. Las concentraciones plasmticas de sodio
generalmente estn disminuidas debido a la existencia de hiperglucemia, aunque
pueden tambin resultar normales o aumentadas. Por su parte, los niveles
plasmticos de potasio aparecen habitualmente elevados, aunque, como en el caso
anterior, tambin pueden hallarse dentro de los lmites normales o reducidos (tabla
41.2).

Tabla 41.2. Clculos sobre la bioqumica srica.

Anin GAP

[Na
+
- (Cl
-
+ HCO3
-
)] Normal: < 14 mEq/l
Correccin del sodio srico Aadir al valor medido de sodio srico 1,6 mEq por cada 100 mg/dl
de glucemia por encima de los 100 mg/dl
Osmolalidad srica efectiva 2 [Na
+
srico medido (mEq/l)] + glucemia (mg/dl)/18]
Normal: 285-295 mOsm/L

TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos del tratamiento de las descompensaciones hiperglucmicas
de la diabetes consisten bsicamente en la correccin de la deshidratacin, la
hiperglucemia y las alteraciones electrolticas.

Reposicin de lquidos
La administracin de lquidos por va endovenosa tiene por objeto expandir el volumen
intra y extravascular y restaurar la perfusin renal.
En pacientes adultos se efectuar inicialmente, en ausencia de compromiso
cardaco, con suero fisiolgico isotnico (ClNa 0,9%) a razn de 15-20 ml/kg/h
durante la primera hora. Posteriormente, en funcin del estado de hidratacin y de la
diuresis, se reducir la infusin a 4-14 ml/kg/h hasta lograr la correccin del dficit
hdrico. Si en algn momento se detecta una cifra de sodio srico corregido normal o
elevada, resultara recomendable utilizar suero salino hipotnico (ClNa 0,45%) en
lugar del anterior. Una vez que la glucemia plasmtica se reduzca a 250-300 mg/dl, se
reemplazar el suero salino por suero glucosado al 5% para reducir el riesgo de
hipoglucemia.
La adecuada monitorizacin del estado hemodinmico resultar de capital
importancia para lograr corregir la deshidratacin, sin caer en la sobrecarga de
lquidos iatrognica. Por ello, en pacientes con compromiso cardaco o renal deber
mantenerse un estrecho control clnico-analtico. Otra premisa importante a tener en
cuenta es que el cambio inducido de la osmolalidad srica no deber exceder los 3
mOsm/kg/h.
En pacientes en edad peditrica se seguirn las mismas directrices que en el caso
de los adultos, teniendo en cuenta que el ritmo de administracin de lquidos ser
inicialmente de 10-20 ml/kg/h y que durante las primeras 4 horas de tratamiento no
se debern sobrepasar los 50 ml/kg.

Insulina
Una vez establecido el diagnstico se proceder a la administracin de insulina por va
endovenosa. En pacientes adultos se administrar un bolo inicial de 0,15 U/kg de
insulina regular, seguido de una infusin continua de 0,1 U/kg/h. Por el contrario, en
pacientes en edad peditrica no se recomienda la administracin del bolo inicial de
insulina, por lo que se proceder a su infusin por va endovenosa a razn de 0,1
U/kg/h.
Cuando la glucemia alcance los 250-300 mg/dl podr reducirse la velocidad de
infusin a 0,05-0,1 U/kg/h, coincidiendo con el cambio a suero glucosado al 5%. En
el caso contrario de que inicialmente no se logre disminuir la glucosa plasmtica al
menos 50 mg/dl durante la primera hora de tratamiento, tras comprobar el estado de

hidratacin, podr duplicarse la infusin de insulina cada hora hasta que se logre una
reduccin constante de la glucemia de 50-75 mg/dl.
Tras la resolucin de la descompensacin hiperglucmica, se continuar con
sueros e insulina endovenosa hasta que se asegure una adecuada ingesta oral,
momento a partir del cual se proceder a la administracin de insulina por va
subcutnea.

Potasio
Una vez comprobado que existe una adecuada diuresis, se iniciar el reemplazamiento
de potasio si sus niveles sricos son menores de 5,5 mEq/L. Generalmente, la adicin
de 10-20 mEq de ClK a cada 500 ml de suero intravenoso son suficientes para
mantener las cifras de potasio srico dentro del rango normal, y evitar as las posibles
complicaciones derivadas de una hipopotasemia.

Bicarbonato
El empleo de bicarbonato en la CAD contina siendo controvertido. No se dispone en
la actualidad de ningn estudio prospectivo aleatorizado que demuestre sus efectos
beneficiosos sobre la morbimortalidad. Por ello, no parece indicada su administracin
en pacientes con un pH >7. No obstante, dados los efectos vasculares adversos que la
acidosis grave puede acarrear, parece igualmente prudente administrar bicarbonato
en el caso de pH inferior a 6,9, en forma de 100 mmol de bicarbonato sdico aadido
al suero salino en infusin continua durante 1 hora. Esta dosis podra repetirse cada
2 horas hasta conseguir elevar el pH por encima de 7.
En pacientes peditricos, si despus de la primera hora de tratamiento con sueros
e insulina el pH permanece por debajo de 7, es recomendable administrar 1-2 mEq/kg
de bicarbonato sdico durante 1 hora.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes que pueden surgir en el transcurso de una
descompensacin hiperglucmica son: la hipoglucemia, debida a un aporte insulnico
excesivo; la hipopotasemia, por un aporte insuficiente de potasio; y la hiperglucemia,
secundaria a un inadecuado cambio de la administracin endovenosa de insulina a su
aporte por va subcutnea.
La complicacin ms temida en el caso de la CAD, aunque tambin puede
presentarse en la DHH, es el edema cerebral. sta es infrecuente, pero posee una
mortalidad superior al 50%. Es ms comn en nios con CAD (0,7-1%), aunque puede
aparecer en cualquier edad. Clnicamente se caracteriza por un deterioro progresivo
del nivel de conciencia, acompaado de cefaleas, vmitos, convulsiones, alteraciones
pupilares, incontinencia y bradicardia. Su mecanismo fisiopatolgico es desconocido,
aunque probablemente se relacione con variaciones bruscas en la osmolalidad
plasmtica. Para prevenir su aparicin se recomienda una correccin gradual de los
dficit de sodio y agua, y el aporte de suero glucosado cuando la glucemia alcance los
250-300 mg/dl, con el fin de lograr una correccin progresiva de la osmolalidad
plasmtica.

BIBLIOGRAFA
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adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Annals 28:576.

Kitabchi AE 2005 Hyperglycemic crises: improving prevention and management. Am Fam Physician
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Trence DL, Hirsch IB 2001 Hyperglycemic crises in diabetes mellitus type 2. Endocrinol Metab Clin North
Am 30:817.

La diabetes se considera la epidemia del siglo XXI por el elevado incremento de
personas que padecern la enfermedad en los prximos aos. Esto ocurrir de forma
ms acusada en los pases en va de desarrollo.
La diabetes describe un trastorno metablico de etiologa mltiple, que da como
resultado anomalas de la secrecin de la insulina (disfuncin de las clulas-), la
accin de la insulina (resistencia a la insulina) o ambas. Se caracteriza por
hiperglucemia crnica con trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, los
lpidos y las protenas.
La diabetes mellitus (DM) genera dao circulatorio sistmico desde el momento en
que se inicia y se pueden observar lesiones histolgicas en diversos tejidos a los cinco
aos de evolucin de la enfermedad, que se manifiestan clnicamente alrededor de los
diez aos, en particular en los diabticos crnicamente mal controlados. El dao se
produce a nivel micro y macrovascular.
La enfermedad vascular comprende complicaciones macro y microvasculares. Las
complicaciones macrovasculares son la aterosclerosis coronaria acelerada, la
aterosclerosis cerebrovascular acelerada y la enfermedad vascular de extremidades
inferiores acelerada. Las principales complicaciones microvasculares son la
retinopata, la nefropata y la neuropata. Las complicaciones crnicas tambin
incluyen el pie diabtico, con componentes de dao neuropatico micro y
macrovascular.
La DM genera dao circulatorio sistmico desde el momento en que se inicia y se
pueden observar lesiones histolgicas en diversos tejidos a los cinco aos de evolucin
de la enfermedad, que se manifiestan clnicamente alrededor de los diez aos, en
particular en los diabticos crnicamente mal controlados. El dao se produce a nivel
micro y macrovascular.
La hiperglucemia es el principal factor responsable de las complicaciones crnicas,
las que incluso se observan en caso de disminucin de la tolerancia a la glucosa. Un
ptimo control metablico, mediante una terapia intensiva, puede prevenir o retardar
la aparicin de complicaciones (DCCT, UKPDS, DECODE), sin embargo, una vez que
se encuentran en etapas avanzadas, la normoglucemia es incapaz de revertir el
proceso e incluso, a veces, de detener su progresin

CAPTULO 42

C CO OM MP PL LI IC CA AC CI IO ON NE ES S C CR R N NI IC CA AS S D DE E L LA A
D DI IA AB BE ET TE ES S M ME EL LL LI IT TU US S

Los efectos de la diabetes incluyen lesin, disfuncin e insuficiencia de varios
rganos a largo plazo. Con frecuencia los sntomas no son graves o no se presentan;
por consiguiente, una hiperglucemia suficiente como para causar cambios patolgicos
y funcionales puede estar presente durante un periodo prolongado antes de que se
realice el diagnstico. La DM es la principal causa de ceguera en los pases
desarrollados, la primera causa de amputacin no traumtica y de fallo renal y
multiplica por 2-4 el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. El 75% de las muertes
en los pacientes con DM tipo 2 ocurren por una enfermedad cardiovascular. La DM
tipo 2 incrementa la severidad de las complicaciones cardiovasculares. La mortalidad
cardiovascular es especialmente elevada en pacientes con albuminuria.
La DM tipo 2 provoca un envejecimiento precoz. El conocimiento de los
mecanismos patognicos de sus complicaciones crnicas nos dar informacin sobre
la propia patognesis del envejecimiento, cabe plantearse el estado diabtico como un
modelo para el estudio del envejecimiento.

MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA PATOGENIA DE LAS
COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DM
Por qu se produce dao vascular en la hiperglucemia? Se han descrito cuatro
mecanismos fundamentales (figura 42.1).

Figura 42.1. Mecanismos de la hiperglucemia en la produccin del dao vascular

Incremento de la actividad aldosa reductasa (AR). Va de los
polioles
La hiperglucemia mantenida, en algunos tejidos, puede activar vas metablicas
alternativas cuyos metabolitos pueden afectar la funcin celular. Uno de estos
mecanismos de consumo de glucosa es la va del poliol que participa en tejidos como
la membrana basal glomerular, cristalino, mielina y axn de nervios perifricos. Un
diabtico con hiperglucemia crnica tiene aumentado el flujo de esta va. Por lo tanto,
aumentan los niveles de sorbitol y fructosa que quedan atrapados en el interior de la
clula porque la membrana es impermeable a estos polioles. El acmulo de sorbitol en
el interior de las clulas conduce a un aumento en la osmolaridad intracelular y a un
descenso del mioinositol. Por otra parte la aldosa reductasa reduce los niveles de
NADPH celular lo que altera la produccin de xido ntrico endotelial y el balance
HipergIucemio
Incremenfo ocfividod
oIdoso reducfoso
Incremenfo DA0
y ocfividod
Z
PIC
AceIerocion gIicosiIocion
no en;imofico
AcumuIocion de sorbifoI
DepIecion de mioinosifoI
AIferocion ocfividod ATP-oso
AIferocion permeobiIidod
EIevocion T0F-
AIferocion confrocfibiIidod
mscuIo Iiso
Acfivocion PA0E
endofeIioI y de mocrofogos
AIferocion Iipoprofenos
y profenos ceIuIores y mofri;
CompIicociones
diobeficos
HipergIucemio
Incremenfo ocfividod
oIdoso reducfoso
Incremenfo DA0
y ocfividod
Z
PIC
AceIerocion gIicosiIocion
no en;imofico
AcumuIocion de sorbifoI
DepIecion de mioinosifoI
AIferocion ocfividod ATP-oso
AIferocion permeobiIidod
EIevocion T0F-
AIferocion confrocfibiIidod
mscuIo Iiso
Acfivocion PA0E
endofeIioI y de mocrofogos
AIferocion Iipoprofenos
y profenos ceIuIores y mofri;
CompIicociones
diobeficos

redox. Se altera un importante sistema antioxidante intracelular dependiente del
glutation.
Aceleracin de la la glicosilacin no enzimtica.
La glicosilacin no enzimtica de las protenas (GNE) es la capacidad de la glucosa de
unirse a protenas sin precisar mediacin enzimtica. Esta va que se inicia con el
intermediario gliceraldehido-3-fosfato conduce a la formacin de los llamados
productos finales de la glicosilacin no enzimtica (PFGA, y AGEs, advanced
glycosilated end products). Esta va ha sido estudiada especialmente por M. Brownlee
y su equipo. Los formacin de AGEs intacelulares, ms que los extracelulares, ejercen
un importante papel en los cambios celulares observados en los tejidos diabticos y su
formacin es mucho ms rpida de lo que previamente se crea. Se describen tres
efectos principales de la formacin de AGEs intracelular:
alteracin funcional de protenas intracelulares.
alteracin en la interaccin con los receptores de AGEs.
alteracin en la interaccin con la matriz y otras clulas.
Los AGEs afectan las protenas circulantes, la membrana celular y las protenas
intracelulares.
Algunos de los principales efectos de la GNE son:
menor degradacin de protenas glicosiladas (matriz mesangial, membrana
basal, colgeno, fibringeno)
glicosilacin de los cidos nucleicos, alterando la funcin del DNA (mutaciones)
alteracin a nivel de receptores. Los macrfagos, monocitos y clulas
endoteliales tienen receptores de superficie cuya glicosilacin impide su
funcin de reconocimiento de molculas.
inmunogenicidad: existen fuertes evidencias de que el sistema inmune influye
en la progresin de la aterosclerosis (anticuerpos contra el colesterol-LDL
glicosilado en diabticos, formacin de complejos inmunes con LDL oxidadas,
presencia de linfocitos T en prcticamente todas las lesiones aterosclerticas)
Los AGEs intervienen en el dao renal por su efecto txico sobre la clulas
endoteliales y mesangiales del glomrulo, las modificaciones estructurales y
funcionales del colgeno tipo IV y el aumento de su tasa de sntesis a nivel renal.

Activacin del diacilglicerol (DAG) y protena quinasa-C (PKC).
La hiperglucemia mantenida aumenta el flujo de intermediarios glicolticos hacia la
sntesis de DAG, el cual es un potente estmulo para la produccin de PKC,
provocando dao de la microcirculacin y neuronal, aumento de la permeabilidad
vascular y de la expresin de factores de crecimiento como el VEGF (vascular
endotelial growth factor) y el TGF- (transforming growth factor ).

Activacin de la va de la hexosamina
Se activa cuando los niveles de glucosa intracelular son elevados con nocivas
consecuencias sobre protenas y factores de transcripcin mediadas por la formacin
de N-acetil-glucosamina. Se ha estudiado la inhibicin de todas estas vas patognicas
en modelos experimentales de microangiopata y en la mayora de los casos se
demostr eficacia.
Brownlee ha descrito un modelo integrador de todos estos mecanismos
patognicos a travs de la sobreproduccin mitocondrial de superxido (figura 42.2).
Esta teora junto con su trayectoria investigadora en este campo durante dcadas, le
ha hecho recientemente merecedor del premio Banting en el ao 2004, la
condecoracin ms reconocida por la Sociedad Americana de Diabetes. Brownlee, no
satisfecho con la interpretacin fragmentada del problema busc un vnculo entre
todos estos mecanismos patognicos. Descubri como el aumento de flujo a travs de
la va glicoltica provoca aumento de la produccin mitocondrial de sustancias oxgeno
reactivas (ROS) las cuales activaban un sistema enzimtico llamado poli-ADP-ribosa
polimerasa-1 (PARP-1), el cual a su vez inactiva una enzima localizada en la va

glicoltica, inhibiendo as esta va. Como consecuencia aumenta el flujo a travs de las
cuatro vas patognicas descritas, dado que el acmulo de productos intermedios
previos al punto de bloqueo enzimtico son iniciadores de esas cuatro vas
patognicas.

Figura 42.2. Vas metablicas de la glucosa implicadas en la patogenia de las complicaciones crnicas de la
DM. (Modificado de Brownlee M, 2000)

Habiendo descrito un mecanismo unificador de las distintas teoras patognicas, el
equipo de Brownlee es pionero en la investigacin de nuevas terapias para la
prevencin de las complicaciones crnicas de la DM. Una de las teoras se basa en
desviar los intermediarios de las vas txicas a otras vas no txicas; lo cual es viable,
por ejemplo, inactivando la enzima transcetolasa con la tiamina (vitamina B
1
).
Estudios en cultivos celulares y en modelos experimentales de retinopata diabtica
mostraron como la activacin de la transcetolasa normaliz las anomalas
bioqumicas inducidas por la hiperglucemia y, an ms importante, previno la
retinopata. Otra aproximacin fue inhibir la enzima inducida por ROS (PARP-1); la
administracin de inhibidores PARP a animales diabticos promete tambin resultados
esperanzadores.
El estrs oxidativo provoca la activacin de genes implicados en la disfuncin
endotelial y la arteriosclerosis. La hiperglucemia aguda incrementa la concentracin
de radicales libres. Este aumento de la capacidad oxidativa eleva los niveles de
lipoprotenas de baja densidad (LDL) oxidadas, componentes de las clulas de
xantoma de las placas arteriosclerticas. El aumento del estrs oxidativo tambin
disminuye los niveles de xido ntrico (NO), molcula involucrada en el mantenimiento
de la integridad endotelial.
Un incremento de la expresin de las molculas de adhesin incrementa la
migracin de los macrfagos, mientras que una activacin de la expresin del factor de
crecimiento incrementa la proliferacin de las clulas musculares lisas vasculares.
Actualmente se acepta que las complicaciones pueden tener una base metablica
comn, pero es posible que factores genticos desempeen un papel importante.
SIucosu
SIucosu--P
Fructosu--P
SIiceruIdehido-3-P
13-DifosfogIiceruto
NAD
+
NADH
SADPH
O
Z
NADPH NADP NADH NAD
+
SorbitoI Fructosu
SIucosuminu--P UDP-SIcNuc
Vo de Ios poIioIes
SIn SIu
Vo de Io hexosomino
DHAP -gIiceroI-P DAS PkC
NADH NAD
+
Vo de Io profeno quinoso C
MetiIgIiouI ASEs
Vo de Ios A0Es
SIucosu
SIucosu--P
Fructosu--P
SIiceruIdehido-3-P
13-DifosfogIiceruto
NAD
+
NADH
SADPH
O
Z
NADPH NADP NADH NAD
+
SorbitoI Fructosu
SIucosuminu--P UDP-SIcNuc
Vo de Ios poIioIes
SIn SIu
Vo de Io hexosomino
DHAP -gIiceroI-P DAS PkC
NADH NAD
+
Vo de Io profeno quinoso C
MetiIgIiouI ASEs
Vo de Ios A0Es

Tambin es probable que las alteraciones metablicas y funcionales interacten de
forma sinrgica en el desarrollo de la micro y macroangiopata. Los efectos de todos
estos procesos son mltiples (figura 42.3):
alteracin de la microcirculacin: Inicialmente se observa dilatacin de
arteriolas y vnulas con aumento del flujo, fenmeno reversible con buen
control metablico.
alteraciones del glbulo rojo: se modifican las caractersticas de membrana
debido a la glicosilacin de las protenas, disminucin del cido silico y del
colesterol.
alteracin de las clulas endoteliales, plaquetas y coagulacin: se ha
demostradoalteracin en la reactividad plaquetaria por glicosilacin de su
membrana y de los productos liberados por ella.
modificacin de las lipoprotenas: las dos principales modificaciones en las
lipoprotenas de los diabticos son la glicosilacin no enzimtica y la
modificacin oxidativa, ambas determinan un mayor potencial aterognico.

Figura 42.3. Hiperglucemia y dao vascular

Se ha estudiado la inhibicin de todas estas vas patognicas en modelos
experimentales de microangiopata y en la mayora de los casos se demostr eficacia
(tabla 42.1). La aminoguanidina (AMG), un inhibidor de la formacin de AGEs ha sido
valorada en ensayos clnicos con pacientes DM1 y DM2 demostrando eficacia en la
prevencin de la progresin de la nefropata y retinopata pero con efectos adversos
(anemia, elevacin de ANA y ANCA). El fidarestat se ha valorado para el tratamiento de
la neuropata diabtica demostrando beneficio en el control de la hiperestesia.

Tabla 42.1. Estrategias teraputicas

Optimizacin glucmica (DCCT, UKPDs, Kumamoto)
Antioxidantes (Vit C, Vit E, Se, Zn, AMG, Probucol, Troglitazona
Inhibidores de la PKC (LY333531, CalphostinC, Staurosporine)
Inhibidores de la GNE (AMG, OPDB-9195, Tenilsetam)
Intervencin sobre la iNOS: AMG
Inhibidores especficos de factores de crecimiento local
Inhibidores de la AR: Sorbinil, Statil, Tolrestal, Epulrestat, AG)

El nivel tisular de AGEs se puede cuantificar de forma indirecta por su seal de
fluorescencia tras la digestin del colgeno tisular. Podemos observar (resultados
propios) como un trasplante precoz de islotes en ratas diabticas previene e inhibe la
formacin de estos productos (figura 42.4).
Duo vuscuIur y generucin de pIucus uteroscIerticus
0enerocion de
ceIuIos xonfomicos
Focfores de
crecimienfo
ProIiferocion de ceIuIos
muscuIores voscuIores
Iisos
Adhesion decoIesferino
HipergIucemiu
SIicosiIucin
de protenus
funcionuIes
Epresin de
Ius moIcuIus
de udhesin
Funcion endofeIioI
Vosoconsfriccion
Liberucin de
endoteIinu
Funcion endofeIioI
Lpidos mos ogresivos
Senerucin
de rudicuIes
Iibres
Acfividod HDL
Liberocion de MO
VosodiIofocion
CoIogeno
Duo vuscuIur y generucin de pIucus uteroscIerticus
0enerocion de
ceIuIos xonfomicos
Focfores de
crecimienfo
ProIiferocion de ceIuIos
muscuIores voscuIores
Iisos
Adhesion decoIesferino
HipergIucemiu
SIicosiIucin
de protenus
funcionuIes
Epresin de
Ius moIcuIus
de udhesin
Funcion endofeIioI
Vosoconsfriccion
Liberucin de
endoteIinu
Funcion endofeIioI
Lpidos mos ogresivos
Senerucin
de rudicuIes
Iibres
Acfividod HDL Acfividod HDL
Liberocion de MO Liberocion de MO
VosodiIofocion
CoIogeno

Figura 42.4. Efecto del trasplante precoz de islotes sobre la formacin de AGEs

OTROS FACTORES CON EFECTO ATEROGNICO
Dislipemia diabetica
La grasa abdominal excesiva, tpica del diabtico tipo 2, produce niveles elevados de
cidos grasos libres, y una produccin excesiva de lipoprotenas ricas en triglicridos,
con una disminucin de los niveles de lipoprotenas de alta densidad (HDL). Las
principales anomalas lipdicas de la diabetes tipo 2 son la reduccin de los niveles de
colesterol-HDL y el aumento de los triglicridos.

Esto conduce a un aumento de la
relacin colesterol total: colesterol-HDL.

La diabetes tipo 2 se asocia a un predominio
de partculas LDL-C pequeas y densas que son ms susceptibles a la oxidacin y
ms atergenas.

Resistencia a la insulina
Se ha identificado la resistencia a la insulina como un factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular
.
Varios estudios han comprobado que la resistencia a la
insulina precede al desarrollo de la diabetes tipo 2 y puede estar presente 2-3 decenios
antes de su aparicin.

Se ha estimado que el 50% de los pacientes presenta sntomas
de enfermedad macrovascular antes del diagnstico de diabetes. La adiposidad (de
predominio abdominal), tpica de la DM tipo 2 puede conducir a una sobreproduccin
de citoquinas proinflamatorias que provocan aterognesis, activando la produccin de
marcadores inflamatorios que incrementan la coagulacin.

COMPLICACIONES CRNICAS DEL PACIENTE DIABTICO
Nefropata diabtica
Al analizar los casos nuevos de insuficiencia renal terminal, aproximadamente el 33%
de stos corresponden a nefropata diabtica (ND), lo que convierte a este
padecimiento en la causa ms comn de enfermedad renal terminal en el mundo
EDAD {MESES}
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DIA8ETICAS
SAMAS
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DIA8ETICAS
SAMAS
TPASPLAMTADAS
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occidental, es as como da cuenta de 1/3 de los pacientes en dilisis. En los pacientes
diabticos tipo1 la nefropata es la principal causa de muerte.
La prevalencia de DM tipo 2 en Espaa es del 20% en las personas de edad
superior a 65 aos. De ellos, el 25% desarrollarn ND. Un 40% de estos pacientes
llegar a desarrollar insuficiencia renal crnica que precise tratamiento sustitutivo. Un
porcentaje no despreciable de pacientes con ND fallecern prematuramente por causa
fundamentalmente cardiovascular. Cuanto mayor es el dao renal, mayor es el riesgo
de eventos cardiovasculares. Ms del 80% del incremento de mortalidad
cardiovascular de los pacientes diabticos aparece en los enfermos con nefropata.
Los pacientes diabticos tipo 1 habitualmente son pacientes jvenes, en los que se
conoce el inicio de la enfermedad y que no suelen presentar patologa renal ni
vascular asociada. La hipertensin aparece y evoluciona paralelamente con el dao
renal incipiente. Un 30-40% de los diabticos presentarn nefropata diabtica a lo
largo de su vida.
En la nefropata diabtica existen 3 cambios histolgicos fundamentales a nivel
glomerular: aumento de la matriz mesangial, engrosamiento de la membrana basal
glomerular (MBG) y esclerosis del glomrulo.
Implicacin de la angiotensina II en los mecanismos de desarrollo de dao
renal
La angiotensina II tiene un importante papel en el desarrollo y progresin del dao
renal y vascular en general en la hipertensin y en la nefropata diabtica. Su papel en
el desarrollo de dao renal se debe a efectos hemodinmicos intrarrenales induciendo
hiperfiltracin al producir vasoconstriccin de la arteriola eferente, lo que contribuye
al desarrollo de hipertensin intraglomerular. La hipertensin intraglomerular junto
con las alteraciones en la permeabilidad de la MBG favorecen el desarrollo de
proteinuria que a su vez contribuye al dao renal. Adems se ha demostrado que
angiotensina II, a travs de sus efectos sobre el receptor AT
1
de la angiotensina II,
estimula la expresin de factores de crecimiento, en especial del TGF-, que est
especialmente implicado en la produccin de nefropata diabtica, principalmente en
la formacin de esclerosis glomerular.
As por sus efectos vasculares y tisulares la angiotensina II contribuye al
desarrollo y progresin del dao vascular y renal en los pacientes con diabetes.
El TGF- contribuye a la hipertrofia celular y a la sntesis de colgeno que se
observan en la nefropata diabtica, es un factor decisivo en el crecimiento e
hipertrofia de la matriz mesangial, que llevar a la hipertrofia y esclerosis glomerular.
La hiperglucemia aumenta la expresin del TGF- en el glomrulo y en las protenas
de la matriz. Se ha observado una relacin inversa entre los niveles de TGF- y la
renoproteccin, determinada mediante los niveles de filtracin glomerular.
En los pacientes en los que se ha podido establecer el seguimiento de su
enfermedad desde el inicio, se han definido 5 etapas evolutivas de la progresin de su
enfermedad renal (figura 42.5), en funcin de la aparicin de microalbuminuria,
proteinuria o insuficiencia renal. La evidencia clnica ms precoz de presencia de
nefropata diabtica es la demostracin de una elevacin del filtrado glomerular
(Ccr>120 ml/min/1,73 m
2
), y la deteccin persistente de niveles anormales, aunque
sean bajos, de albmina en orina (tabla 42.2). La evolucin de la presin arterial y de
la proteinuria son marcadores de la evolucin de la nefropata diabtica.
La visin homognea de la evolucin del dao renal producido en los diabticos
tipo 1 no suele tener paralelismo en los diabticos tipo 2, en los que la DM aparece
habitualmente en la 4 o 5 dcada de la vida. Los pacientes diabticos tipo 2, antes
del desarrollo de la diabetes, presentan ya alteracin sobre los tejidos y, por tanto
tambin sobre el rin, secundarios al envejecimiento, hipertensin arterial,
tabaquismo, obesidad, etctera. Estos hechos condicionan de forma fundamental la
respuesta renal al efecto inducido por los cambios metablicos de la DM y
complicarn de forma importante la evolucin de la enfermedad renal en dichos
pacientes.
Aunque en la DM 2 se mantienen los mismos criterios bsicos de clasificacin del
dao renal que los establecidos por Mogensen para la diabetes tipo 1, marcados
fundamentalmente por la aparicin de microalbuminuria, proteinuria e insuficiencia
renal, hay que tener presente en los pacientes con DM 2 que en muchas ocasiones no

conocemos la fecha de comienzo de la propia diabetes, que puede preceder por
trmino medio 10 aos a la fecha del diagnstico clnico de la misma.

Figura 42.5. Etapas evolutivas de la progresin de su enfermedad renal

Muchos pacientes presentan cambios renales funcionales, hipertensin y
microalbuminuria, que incluso anteceden al diagnstico de diabetes. Los pacientes
con DM 2 pueden tener, debido a su edad, mayor probabilidad de dao renal
secundario a otras patologas primarias que pueden asociarse a la diabetes. Si bien
con menor fidelidad que en la DM 1, la falta de asociacin de retinopata diabtica y
la rpida progresin de la insuficiencia renal deben hacer sospechar la asociacin de
otras patologas diferentes a la diabetes.

Tabla 42.2. Excrecin urinaria de albmina
Orina 24 h
(mg/24 h)
Muestra orina aislada
cociente albmina/creatinina
(mg/g g/mg)
Orina minutada
( g/mg)

Normal

< 30

< 30

< 20
Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199
Proteinuria >300 >300 >200

La evolucin de la excrecin urinaria de albmina y de la hipertensin arterial
marca de forma definitiva la progresin de la prdida de funcin renal y de la
mortalidad cardiovascular. Adems, el tratamiento de la hipertensin junto con el de
otros factores que condicionan la progresin del dao renal, especialmente el bloqueo
del sistema renina angiotensina (SRA), pueden no slo enlentecer la progresin del
dao renal, sino revertir la evolucin, con el paso de proteinuria a microalbuminuria
o incluso normoalbuminuria, lo que tendr una repercusin vital en el futuro del
paciente
La evolucin natural de la prdida de funcin renal en los pacientes con nefropata
diabtica desde el inicio de proteinuria, dejados a su evolucin, es por trmino medio
12 ml/min/ao. Algunas intervenciones desafortunadas pueden acelerar el deterioro
de la funcin renal, como la utilizacin de agentes nefrotxicos. El control de la
glucemia y sobre todo de la HTA puede enlentecer la tasa de deterioro de la funcin
renal.
MormooIbuminurio
MicrooIbuminurio
Profeinurio
Insuficiencio
PenoI Cronico
DioIisis
TronspIonfe
Muerfe
(generoImenfe
cordiovoscuIor)
ConfroI
hipergIucemio
ConfroI hiperfension
Trofomienfo
IECA o APA II
MormooIbuminurio
MicrooIbuminurio
Profeinurio
Insuficiencio
PenoI Cronico
DioIisis
TronspIonfe
Muerfe
(generoImenfe
cordiovoscuIor)
ConfroI
hipergIucemio
ConfroI hiperfension
Trofomienfo
IECA o APA II

Los estudios BENEDICT, IRMA 2, MICROHOPE, IDNT y RENAAL han demostrado
que la inhibicin del SRA puede enlentecer la progresin del dao renal, de forma
adicional a lo aportado por el adecuado control de la HTA. Diversos estudios ha
demostrado el beneficio del tratamiento con irbesartn, losartran y ramipril en
pacientes con DM 2 en una reduccin significativa en la progresin de
microalbuminuria a macroalbuminuria. Posteriores estudios han demostrado el
beneficio del valsartran y trandolapril en la prevencin de la microalbuminuria.
El objetivo de detener la progresin es posible en algunos casos de control estricto
de la diabetes, HTA y bloqueo del SRA, siempre que la actuacin sea lo
suficientemente precoz. Igualmente es posible mejorar la funcin renal en pacientes
que reciben un trasplante pancretico. La microalbuminuria, adems, es un
marcador de morbimortalidad cardiovascular aumentada. El hallazgo de
microalbuminuria es una indicacin de ampliar el estudio y la intervencin sobre
otros factores de riesgo cardiovascular: lpidos, HTA, tabaco, sedentarismo.
Sin una deteccin precoz e intervencin especfica, la presencia de
microalbuminuria en la DM evoluciona en el tiempo hacia albuminuria y nefropata
manifiestas, y con posterioridad hacia insuficiencia renal.
La microalbuminuria rara vez aparece en la DM tipo 1 de comienzo reciente.
Aproximadamente un 80% de los pacientes con DM tipo 1 que desarrollan
microalbuminuria persistente llegan a albuminuria clnica o nefropata manifiesta en
un plazo de 10-15 aos. En esta ltima situacin, sin intervencin especfica, el
aclaracin de creatinina desciende a un ritmo variable segn individuos (2-20
ml/min/ao). Un 50% de pacientes con nefropata manifiesta desarrollan insuficiencia
renal crnica terminal en un periodo de 10 aos.
Una proporcin elevada de pacientes con DM tipo 2 presentan microalbuminuria
poco tiempo despus del diagnstico de su diabetes. Sin una intervencin especfica,
el 20-40% progresarn hacia nefropata manifiesta, y una vez detectada sta slo el
20% lo harn hacia insuficiencia renal terminal.
Este comportamiento justifica el diferente momento en el que hay que iniciar el
despistaje de la microalbuminuria segn estemos ante una DM tipo 1 2, ser en el
momento del diagnstico de la DM2 y a partir de los 5 aos de evolucin de la DM1.
Si es positiva, y una vez descartadas condiciones clnicas que puedan inducirla, la
medicin cuantitativa de la proteinuria es frecuentemente til para el control evolutivo
de un plan teraputico correcto. En este despistaje inicial, si la microalbuminuria es
negativa, se debe repetir anualmente. Caso de ser positiva, como consecuencia de la
variabilidad de la excrecin de albmina por orina de un da a otro, y si no hay
situaciones clnicas que puedan justificarla, es necesario confirmar la positividad de la
microalbuminuria en 2-3 muestras de orina, a lo largo de un periodo de 3-6 meses.
Slo en este ltimo caso se puede hablar realmente del diagnstico de
microalbuminuria e iniciar el tratamiento adecuado.

Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es especialmente elevada en los pacientes con diabetes
mellitus. La enfermedad cardiovascular es entre 2-4 veces ms frecuente que en la
poblacin general. Los estudios de Framingham no slo demostraron un mayor riesgo
cardiovascular sino que ste es, adems, superior en las mujeres. Ms de un 75% de
los pacientes diabticos fallecen de un episodio cardiovascular; la existencia de una
alteracin de los hidratos de carbono aumenta la mortalidad de cualquier evento
cardiovascular. La intolerancia a la glucosa es tambin un factor de riesgo
cardiovascular y debe ser considerada como una variable continua; es decir, los
pacientes con intolerancia a la glucosa presentan un mayor riesgo que los pacientes
con un metabolismo normal e inferior a los pacientes con diabetes.
La presencia de albuminuria es un marcador de riesgo de enfermedad
cardiovascular, ms que de nefropata, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
En el estudio de Haffner se demuestra como la condicin de ser diabtico confiere
tanto riesgo cardiovascular como haber padecido previamente un IAM. Estos datos y
los de otros estudios (CARDS, HPS) condujeron al National Cholesterol Education
Program (NCEP) a declarar que los pacientes con diabetes tipo 2 tenan un riesgo

cardiovascular equivalente a aquellos que haban tenido una enfermedad
cardiovascular y son pues pacientes con alto riesgo cardiovascular subsidiarios de
una intervencin teraputica del tipo prevencin secundaria .
Conclusiones acerca de microalbuminuria, proteinuria y riesgo vascular en la
diabetes mellitus
la enfermedad cardiovascular es la causa ms frecuente de mortalidad en los
pacientes con diabetes mellitus.
la albuminuria es el principal marcador de riesgo cardiovascular. La HTA es el
factor de riesgo asociado, no metablico, ms relevante en la enfermedad
diabtica
el bloqueo a la accin de la angiotensina II mediante los inhibidores de la ECA
o ARA II, reducen los episodios cardiovasculares y la nefropata diabtica.
Est demostrado en estudios recientes que el control intensivo de la glucemia
(HbA1c<6,5%), proteinuria (IECA y/o ARA2), PA (<130/80)y lpidos (LDL<100mg/dl y
opcionalente<70mg/dl) frena la rapidez de la evolucin de la retinopata, neuropata y
nefropata de estos pacientes.

Patologa ocular
La diabetes es una de las causas ms importantes de ceguera adquirida en el mundo.
El riesgo de ceguera en los diabticos es 25 veces superior al resto de la poblacin. La
retinopata diabtica (RD) es la lesin ocular ms importante en el diabtico pero no la
nica. Tambin se pueden producir cambios en la refraccin del cristalino y
alteraciones de los nervios oculomotores entre otros.
control metablico: el DCCT (diabetes control and complication trial), un estudio
que relaciona las complicaciones crnicas con el control metablico en
diabticos tipo 1, demostr que en los pacientes con control metablico estricto
disminuy el riesgo de desarrollo de retinopata diabtica en 76% y el riesgo de
progresin en 54%.
lpidos: algunos estudios han demostrado que el colesterol total es un factor
relacionado con la presencia de exudados duros (creos), estos a su vez se
relacionan con factor de riesgo significativo para el desarrollo de edema
macular.
proteinuria: la microalbuminuria se relaciona con un riesgo aumentado de
nefropata y complicaciones cardiovasculares en el paciente diabtico. Hay
suficientes estudios que informan que la microalbuminuria es un marcador
vinculado significativamente con cualquier nivel de RD.
hipertensin arterial: la correlacin entre severidad de la retinopata e
hipertensin ha sido demostrada en numerosos estudios. Se ha demostrado el
beneficio de los IECAs y ARA2 en la retinopata.
embarazo: repetidas investigaciones indican que el embarazo se correlaciona
significativamente con la progresin de la RD. La vigilancia oftalmolgica ha de
ser estrecha durante este periodo.
Desde el punto de vista patognico, se han involucrado diversas alteraciones
metablicas y estructurales. Entre las anomalas estructurales destacan el aumento
progresivo de la membrana basal endotelial y la prdida de los pericitos de los
capilares retinianos. Normalmente existe igual nmero de clulas endoteliales y
pericitos. Estos ltimos contienen aldosa reductasa y utilizan la va del sorbitol. La
hiperglucemia mantenida por perodos prolongados provoca la prdida selectiva de
pericitos, con conservacin de las clulas endoteliales, lo que contribuye a la
hiperpermeabilidad que presentan estos capilares. La presencia microaneurismas
retinianos puede correlacionarse directamente con la desaparicin de pericitos, ya que
el debilitamiento de la pared capilar crea puntos de menor resistencia que son el
origen de estas eventraciones saculares. Las alteraciones fisiopatolgicas bsicas de la
RD se reducen a dos.
permeabilidad vascular alterada
hipoxia retiniana

Los capilares retinianos son particularmente hermticos y las uniones entre las
clulas endoteliales son fuertes y estrechas. Estas uniones hacen imposible el paso de
macromolculas (protenas y lpidos) desde el interior del vaso al parnquima
retiniano. En la microangiopata diabtica, la ruptura de estas barreras permite el
paso de lipoprotenas que se depositan en la retina. El edema retiniano es causado por
el efecto onctico de las macromolculas. Michaelson (1954), fue el primero en
proponer que la retina hipxica produca un factor vasoproliferativo que se difunda
por va sangunea induciendo neovascularizacin. Las molculas angiognicas ms
importantes que se conocen en la actualidad son factores de crecimiento, como el
factor de crecimiento de los fibroblastos a y b, el VEGF y la angiotensina. Los factores
de crecimiento aumentan en respuesta a la hipoxia. As, en ojos con
neovascularizacin retiniana a menudo se encuentran grandes zonas de mala
perfusin retiniana. Los brotes de neoformacin crecen intrarretina, pero pueden
invadir el vtreo. Los factores de vasoproliferacin son tambin responsables de vasos
de neoformacin en el iris que dan lugar al glaucoma neovascular.
Se recomienda un examen oftalmolgico anual, realizado por especialista despus
de 5 aos de evolucin en el paciente con diabetes 1 y desde el momento del
diagnstico en pacientes con diabetes 2. Ser indicacin del especialista la realizacin
de angiografa con fluorescena y la evaluacin de campo visual.

Pie diabtico
En la figura 42.6 se describen los distintos mecanismos integrados en su patognia.

Figura 42.6. Etiopatogenia del pie diabtico

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ANSIOPATA
MOTOPA SEMSITIVA AUTOMMICA
ATPOFIA
MUSCULAP
Deformidodes deI
pie, combios de
presion
CALLOS
Disminucion de
sensibiIidod
TPAUMA
Microongiopofo
Enfermedod voscuIor
periferico
LCEPA
AMPUTACIM
Isquemio
0AM0PEMA
TPAUMA
AIferocion
sudoroI
PieI seco,
fisuros
AIferocion de
Io reguIocion
deI fIujo
INFECCIN
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ANSIOPATA
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Disminucion de
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TPAUMA
Microongiopofo
Enfermedod voscuIor
periferico
LCEPA
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PREVENCIN DE LA DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus tipo 1: inmunomoduladores
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad de etiologa desconocida causada
por la destruccin de las clulas productoras de insulina por parte del sistema
inmunitario. Se conocen factores genticos y desencadenantes ambientales que
confieren susceptibilidad de desarrollar la enfermedad, as como alteraciones
inmunolgicas asociadas al proceso inflamatorio de los islotes. Estos datos, junto con
los modelos animales desarrollados (espontneos o genticamente manipulados) y los
ensayos clnicos para evitar la manifestacin de la enfermedad, han generado
conocimiento y multitud de hiptesis, pero hasta el momento no existe prevencin
efectiva frente a la DM1. El futuro de las investigaciones en este campo se centra, en
primer lugar, en definir que poblacin corre el riesgo de ser diabtica en un futuro
prximo y, en segundo lugar, encontrar un tratamiento especfico que la proteja.
Una lnea importante de investigacin es el conocimiento de marcadores inmunes
y moleculares que nos faciliten el diagnstico precoz de la DM1 y DM2. Los
anticuerpos anti GAD (glutamic acid decarboxylase) y anti tirosina fosfatasa IA-2, son
capaces de seleccionar a la poblacin con alto riesgo de padecer DM1 en los prximos
aos. El uso de estos marcadores de autoimmunidad junto con un determinado
haplotipo gentico permite la seleccin de una poblacin con riesgo elevado de
contraer la enfermedad. Adems est comprobado que, en animales de
experimentacin, la administracin de pequeas cantidades de GAD, o incluso de
otras protenas del islote, es capaz de evitar la diabetes mellitus. Otros trabajos
sealan a determinadas citocinas como capaces de prevenir la evolucin de la
enfermedad.
En humanos no se ha demostrado un tratamiento inmunomodulador eficaz para
la prevencin de la diabetes. Experiencias administrando insulina oral, insulina
subcutnea y endovenosa han dado resultados negativos. Tampoco el tratamiento con
immunomoduladores tales como la nicotinamida, sustancia que gener grandes
esperanzas dada su excelente tolerancia, ha demostrado ser eficaz.

CAPTULO 43

A AV VA AN NC CE ES S E EN N E EL L T TR RA AT TA AM MI IE EN NT TO O D DE E L LA A
D DI IA AB BE ET TE ES S M ME EL LL LI IT TU US S

J:uII .IoD:o

No existen datos en humanos que sugieran que, en un corto plazo de tiempo, la
DM1 pueda ser prevenida. Hasta que no logremos conocer los mecanismos
moleculares que participan en el proceso de destruccin de los islotes, los avances
sern limitados. Existen algunos datos positivos en trabajos orientados a la seleccin
de clones autorreactivos as como en el proceso de immunomodulacin de citocinas.

Diabetes mellitus tipo 2
En cuanto a la DM2, la mayora de los esfuerzos se orientan a identificar el gen o los
genes susceptibles de presentar un defecto que comprometa la secrecin de insulina
de la clula pancretica, o la utilizacin de la insulina por los tejidos perifricos. El
descubrimiento de los genes responsable de la forma MODY de diabetes plantea ya
posibilidad de un tratamiento etiopatognico. Es probable, que tras haber secuenciado
el genoma humano, y tras el desarrollo de las tcnicas de genmica y protemica,
podamos llegar a conocer los genes responsables de DM tipo 2. La identificacin de las
dianas teraputicas es el primer paso para la investigacin pero a partir de ese punto
se inicia un nuevo y largo trabajo de investigacin.
No debemos olvidar que la DM2 es una enfermedad cuya etiopatogenia est muy
ligada a nuestra forma de vida (sedentarismo y desarrollo de obesidad central). Los
ensayos que han utilizado el ejercicio y el cambio del estilo de vida como medida para
prevenir o retrasar la aparicin de la enfermedad se han demostrado altamente
eficientes (DPS). De gran inters tambin son los ensayos de prevencin con
metformina (DPP) y con acarbosa (STOP NIDDM) que han demostrado tambin un
efecto beneficioso en la prevencin de la enfermedad (tabla 43.1) y en el STOP-NIDDM
la prevencin del riesgo cardiovascular. El orlistat ha demostrado tambin un
beneficio en el perfil metablico y en la prevencin de la DM junto a su efecto de
reduccin ponderal (estudio XENDOS).

Tabla 43.1. Comparacin entre los estudios de prevencin
Grupo
Reduccin del
riesgo (%)
Pacientes
necesarios para
tratar
(sujetos/aos)
Revista (ao)

DPS

Control
Estilo de vida

-
58

-
5/5

N Engl J Med
(2001)
DPP Control
Estilo de vida
Metformina
-
58
31*
-
7/3
14/3
N Engl J Med
(2002)
STOP
NIDDM
Control
Acarbosa
-
25 (36*)
-
11/3

Lancet (2002)

EL TRASPLANTE CELULAR
Los pacientes con DM1 dependen de la administracin de insulina exgena para
controlar sus concentraciones de glucosa. Para mejorar la calidad de vida y disminuir
el riesgo de complicaciones secundarias, las perspectivas de futuro se enfocan hacia
campos revolucionarios como la terapia gnica, las clulas pluripotenciales o troncales

y el trasplante de islotes. La finalidad es, en todos los casos, conseguir una fuente de
insulina endgena con regulacin metablica.
La terapia gnica consiste en introducir en el individuo el gen de la insulina en
otros tipos celulares distintos a las clulas , por ejemplo en hepatocitos o clulas
musculares. Esto se hace a travs de vectores virales que en ocasiones son destruidos
por el propio sistema inmunitario. Las clulas pluripotenciales son clulas no
diferenciadas de origen embrionario o del propio individuo adulto, a partir de las
cuales puede derivar cualquier tipo celular. La clula , as generada, podra ser
autloga y, por tanto, no inducira rechazo al implantarse en el individuo ni requerira
promotores distintos del mismo promotor de la insulina. Por contra, existe el riesgo de
que se produzca de nuevo el ataque autoinmunitario que inicialmente caus la
enfermedad (recurrencia). En el caso de trasplante de islotes purificados, un problema

importante es la escasez de donantes (se necesita un mnimo de 2 donantes para
conseguir islotes para un receptor), a lo que se aade un proceso enzimtico complejo
y estresante para la obtencin de islotes y una terapia inmunosupresora de por vida
para los pacientes trasplantados. Sin embargo, el protocolo de Edmonton del grupo
de J. Shapiro (con cambios en la cantidad de islotes implantados y en el protocolo de
inmunosupresin, sin glucocorticoides) ha logrado resultados esperanzadores en ese
campo, consiguiendo independencia de la insulina exgena en el 80% de los pacientes
transplantados despus de un ao, sin que se hayan observado complicaciones
importantes y siendo reproducible la tcnica en otros centros. Estos resultados
supusieron en el ao 2000 un giro espectacular respecto a los resultados obtenidos
hasta entonces con el trasplante de islotes.
Por el momento este protocolo se aplica en centros europeos en caso de trasplante
combinado o tras trasplante renal. Debido a las limitaciones que supone la
dependencia de por vida de un tratamiento inmunosupresor las indicaciones de
trasplante aislado de islotes en diabticos tipo 1 son muy limitadas.
An cuando el trasplante celular logre revertir la diabetes se presentan dos
grandes retos. Primero la obtencin de suficiente material biolgico, para el
tratamiento de una poblacin amplia de diabticos tipo 1 y segundo evitar tanto el
rechazo como la induccin del proceso de agresin contra la clula | que est en la
base de la enfermedad (tabla 43.2).

Tabla 43.2. Productos celulares para trasplante

Islotes humanos modificados
Islotes de cerdo modificados
Clulas aisladas
Clulas pluripotenciales
Clulas transfectadas

No hay suficientes donantes para universalizar este tipo de tratamiento. En
Espaa, donde somos los mejores en donacin y donde tenemos, adems, una
prevalencia baja de diabetes, no conseguiramos, en la mejor de las situaciones,
trasplantar a ms de 200 pacientes anuales. Sin embargo, cada ao se diagnostican
3.000 nuevos casos de DM1.
Urge, pues, encontrar productos celulares, secretores de insulina que sean bien
tolerados por el receptor diabtico. En esta lnea de investigacin han sido
comunicados resultados experimentales en ratones de gran inters, mediante el
trasplante de clulas pluripotenciales, las llamadas tambin clulas madre. La
posibilidad de que mediante procedimientos similares a los usados en ratones se
pueda lograr la obtencin de clulas | a partir de clulas embrionarias o clulas
madre adultas ha generado una gran expectacin.
Por otra parte, debemos encontrar formas de proteger estos trasplantes del
rechazo alognico, y tambin de la propia memoria autoimmune del paciente
diabtico. La encapsulacin, la inmunomodulacin, la reconstruccin gnica son
posibles caminos (tabla 43.3).

Tabla 43.3. Productos celulares para trasplante

Encapsular las clulas
Cultivar e inmunomodular las clulas
Criopreservar
Modificar las clulas mediante terapia gnica
Inmunomodulacin del receptor

Otras estrategias teraputicas de inters son la induccin de neognesis a partir
de clulas ductales y la induccin de la replicacin de las clulas | remanentes.
Ambas estrategias combinadas con mediadores que modifiquen el proceso de muerte
programada o apoptosis pueden favorecer el mantenimiento de una poblacin
celular activa, resistente al ataque immune y capaz de mantener el status de

normoglucemia. Existen frmacos experimentales que renen estas propiedades y
que, de poderse aplicar en humanos, podran ser de gran eficacia.

AVANCES EN INSULINOTERAPIA
El objetivo final de curar la diabetes, por el momento, no es algo que sea posible en
nuestra prctica clnica. Debemos saber seleccionar y hacer llegar a nuestros
pacientes las armas teraputicas existentes para intentar lograr un nivel de glucemia
lo ms prximo a la normalidad posible lo cual permitir una mejora en su calidad de
vida y la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas de la enfermedad
(DCCT, UKPDS). El desarrollo de anlogos de insulina capaces de aportar un perfil
insulnico cada vez ms parecido al fisiolgico constituye uno de los avances
teraputicos de mayor eficacia clnica en los ltimos aos. Modificaciones en la cadena
de aminocidos de la molcula de insulina han permitido el desarrollo de nuevas
molculas con perfiles de biodisponibilidad muy interesantes. El desarrollo de
anlogos de accin rpida (AAR), insulina lispro y aspart, y anlogos de accin lenta
(AAL), glargina y levemir, han permitido mejorar el control metablico y disminuir las
oscilaciones glucmicas de muchos pacientes que no llegaban al objetivo teraputico
con las insulinas tradicionales. La posibilidad de que en un futuro prximo algunos
anlogos puedan ser administrados por va nasal u oral aumenta estas perspectivas.
La insulina inhalada es ya una realidad que ha demostrado su eficacia, con una
disponibilidad comparable a la de los anlogos rpidos, aunque con unas
indicaciones limitadas y una seguridad a largo plazo pendiente de ser demostrada.

Anlogos de accin lenta
Estas insulinas actan de una manera ms lenta, pero ms sostenida, que la NPH
pudiendo llegar a ejercer su efecto durante un periodo de 20-24 horas (no alcanza este
tiempo en todos los pacientes). Sin embargo, su mayor ventaja respecto a la insulina
intermedia no es su duracin, sino la morfologa de su curva sin un pico mximo de
accin, reduciendo por tanto el riesgo de hipoglucemias nocturnas. Se trata por lo
tanto, de una buena opcin de mantenimiento de la insulinemia basal a la que
aadiramos la inyeccin de 3 4 dosis de insulina de accin rpida o anlogo segn
las caractersticas y circunstancias del paciente. Se recomienda su administracin de
forma subcutnea una vez al da, si no se consigue un buen control, puede
administrarse dos veces al da. Para disminuir el riesgo de hipoglucemia la dosis
inicial ser el 80% de las unidades de NPH. Posteriormente la dosis de estos anlogos
se ajustarn segn las glucemias prepandriales.
Glargina
Se trata de un anlogo de accin retardada que se produce al aadir a la insulina
humana, por tcnicas de recombinacin gentica, dos argininas en la regin C-
terminal de la cadena B, y sustituir la asparagina por glicina en la posicin A21 de la
cadena A. Estos cambios hacen que esta insulina precipite con el pH neutro del tejido
subcutneo, formando microcristales que se liberan lentamente y sin picos a la
sangre. La insulina glargina, tras su administracin subcutnea, presenta una
absorcin lenta y prolongada y un perfil relativamente constante de
concentracin/tiempo a lo largo de hasta 24 horas. En muchos pacientes con DM 1
sin reserva pancretica suelen ser necesarias dos inyecciones para cubrir un da
completo. En caso de DM1 se asociar con anlogos rpidos en dosis prepandrial y en
DM2 se puede indicar en dosis nica o asociada a otra insulina prepandrial o
antidiabticos orales insulinotropos prepandriales. Se han propuesto varias ventajas
de insulina glargina sobre la insulina isofnica de duracin intermedia (NPH): mayores
reducciones de los niveles de hemoglobina glucosilada (A1C); mejor control de los
niveles basales (en ayunas) de glucosa en sangre; menos eventos hipoglucmicos, en
particular los eventos graves y nocturnos; los niveles basales de insulina tienen una
menor variabilidad inter e intraindividual, siendo ms fcil el ajuste de la dosis de
cada paciente; finalmente, la administracin una vez al da puede mejorar el
cumplimiento del tratamiento insulnico. En pacientes con un buen control metablico
y con hipoglucemias mnimas o ausentes no parece indicado sustituir el uso de NPH
por glargina.

Detemir
Anlogo soluble de insulina retardada que se caracteriza por la unin de la insulina a
un cido graso, el cido mirstico. El cido mirstico se une a los receptores de cidos
grasos presentes en la albmina del paciente de forma reversible de manera que se
lentifica su absorcin y se prolonga su accin. Esta insulina se une a la albmina en
un 98% y slo su fraccin libre puede unirse a los receptores de insulina de las
clulas diana. Es soluble a pH neutro por lo que tras su inyeccin subcutnea
permanece lquida y por tanto con una menor variabilidad en su absorcin. Tiene
menor potencia hipoglucemiante que la insulina NPH. Su duracin de accin
aproximada es de 12-20 horas, siendo precisa en la mayora de los casos la
administracin de dos dosis diarias. La detemir tiene mejores niveles y menor
variabilidad de la glucemia en ayunas, menor riesgo de hipoglucemias totales y
nocturnas y menor ganancia de peso que la NPH. Su mayor ventaja parece ser la
reproducibilidad intraindividual en su perfil diario de actuacin.

Insulinas de accin rpida
Utilizadas para el control de las glucemias postingesta y corregir situaciones de
descompensacin con hiperglucemia.
Insulina regular.
Esta insulina se consigue tras un proceso de cristalizacin de la insulina en medio
cido. Hasta hace poco se utilizaba en la mayora de las pautas diarias junto a la
insulina intermedia y es la nica insulina soluble que posibilita su uso va
intravenosa. Sin embargo tiene un inicio de accin tardo (30 minutos) y un pico y
duracin prolongados (4-6 h) por lo que su curva no se asemeja del todo a la secrecin
fisiolgica de insulina postingesta. Por este motivo se debe administrar una media
hora antes de las comidas. Este problema desaparece con los nuevos anlogos de
accin rpida.

Anlogos de accin rpida (AAR)
La modificacin en su estructura molecular logra unas caractersticas
farmacocinticas diferentes a las de la insulina regular con un perfil de accin ms
rpido. Hoy en da disponemos de dos AAR en el mercado, la insulina aspart y la
insulina lispro. La insulina aspart es idntica estructuralmente a la regular, salvo por
la sustitucin de la prolina en la posicin 28 de la cadena B por un cido asprtico lo
que reduce la tendencia a la agregacin de los monmeros. La insulina lispro cambia
la prolina de la posicin 28 de la cadena B por la lisina de la posicin 29.
El inicio de accin ms rpido de estas insulinas (10-20 minutos) permite su
administracin coincidente con las comidas. Son eficaces administrados tras las
comidas en nios pequeos con ingestas variables. Adems de esta importante
ventaja, existen diversos estudios que concluyen que aquellos nios tratados con
insulina lispro presentan un menor nmero de hipoglucemias graves si se comparan
con los que recibieron insulina regular, y tambin un mejor control postpandrial tanto
en DM1 como en DM2.

Anlogos de accin rpida versus insulina regular humana
Ventajas
perfil accin ms parecido a la insulina endgena.
mejor control glucmico postpandrial.
mayor disminucin Hba1c en DM1
menor nmero de hipoglucemias nocturnas.
mejor calidad de vida por administracin prxima a la comida.

Inconvenientes
mayor coste.
puede requerir incremento de dosis del nmero de inyecciones de insulina
basal.

seguridad y beneficio a largo plazo sin establecer.

Anlogos de accin lenta versus insulina NPH
Glargina
Ventajas
perfil farmacocintico ms estable
administracin una vez al da.
menor nmero de hipoglucemias totales y nocturnas.
menor accin mitgena por la menor afinidad por receptor IGF-1 (insulina
detemir)
menor ganancia de peso (insulina detemir).
Inconvenientes
puede precisar aumento de la dosis de insulina de accin rpida prepandrial.
menor potencia hipoglucemiante por lo que es necesario mayor dosis (insulina
detemir).
no se puede mezclar en la misma jeringa con otras insulinas, por lo que se
necesitan 2 inyecciones.
puede producir ms dolor en el lugar de inyeccin.
seguridad y beneficio a largo plazo sin establecer.

Terapia con bombas de infusin continua de insulina (BICI)
Se trata de un sistema abierto que libera insulina de forma continua en tejido
subcutneo para lograr una insulinemia basal y de forma intermitente a travs de
bolos previos a las comidas y para corregir las hiperglucemias.
La bomba puede programarse de manera que se define una infusin basal
constante o variable segn distintos tramos horarios y los bolos se administran segn
las necesidades. La insulina utilizada es insulina regular anlogo. Es una
alternativa de tratamiento en pacientes motivados que no logran un buen control con
otras pautas, o en diabticos con hipoglucemias graves, o en aquellos que presentan
un importante fenmeno del alba.

NUEVOS FRMACOS
Existen otros frmacos que pueden llegar a ser tiles. Un grupo amplio lo forman
aquellos agentes orales capaces de mimetizar la insulina sin provocar hipoglucemia.
Los hay, derivados de quinolonas, de leucinas, de inositoles, entre otros. Tambin,
insulin-amplificadores como los derivados de vanadato. Otros, derivados de hormonas,
como la GLP-1 (pptido glucagn-like-1). La serie es amplia.
Hay otras estrategias de inters que merecen ser relatadas. Substancias que
inducen regeneracin de los islotes pancreticos daados en la diabetes mellitus tipo
1, como los anlogos de IPF-1 o los derivados del tungstato.
La propuesta de sustancias es amplia. Las hay que inhibiran la evolucin de las
complicaciones, a travs de su efecto sobre los productos de glicacin. No hay ningn
instituto de investigacin competitivo ni ninguna industria farmacutica multinacional
que no contemple la bsqueda de nuevos tratamientos para la prevencin de la
diabetes o sus complicaciones, y para la curacin de la enfermedad. Estamos en un
camino sin retorno. La investigacin en diabetes es una prioridad, por la prevalencia
de la enfermedad, por su gravedad y porque tenemos bases suficientes para luchar
por su curacin.

Avances en los antidiabticos orales.
La DM2 es una enfermedad causada por diversos defectos metablicos que
desencadenan una resistencia a la accin de la insulina asociado a un fallo en la
produccin pancretica de insulina. Es por ello que el desarrollo de distintos agentes
farmacolgicos con un distinto mecanismo de accin y su asociacin resulta de gran
eficacia en el tratamiento de estos pacientes (figura 43.1). La intervencin ha de ir

dirigida hacia la correccin de la resistencia a la insulina y la secrecin anormal de
insulina.

Figura 43.1. Localizacin y mecanismo de accin de los antidiabticos orales

Los agentes antidiabticos actan en lugares diferentes segn su mecanismo
principal de accin para reducir la hiperglucemia. Es por ello que en el paciente
diabtico tipo 2 obeso la mxima eficacia teraputica se obtiene con la combinacin
de metformina y glitazonas insulinotropos
Las biguanidas (por ejemplo, la metformina) suprimen principalmente la
produccin heptica de glucosa.
Los inhibidores de la -glucosidasa (acarbosa y miglitol) retrasan la digestin y la
absorcin de los hidratos de carbono en el tubo digestivo.
Las tiazolidinadionas (rosiglitazona, pioglitazona), disminuyen la resistencia a la
insulina en el tejido graso, los msculos esquelticos y el hgado. Adems, estos
agentes pueden tener un efecto beneficioso sobre la funcin de las clulas-. Este
nuevo grupo farmacolgico ha supuesto una importante revolucin teraputica, no
slo por su efecto a nivel del control glucmico sino por otros beneficios metablicos
y antioxidantes derivados de su mecanismo de accin.
Entre los mecanismos ms importantes de actuacin est la activacin de un
receptor en el ncleo celular (PPAR, receptor de los activadores de proliferacin de
peroxisomas). Este receptor, que se expresa en el tejido adiposo de los mamferos,
regula la transcripcin de varios genes relacionados con la diferenciacin de los
preadipocitos y en la captacin de glucosa mediada por insulina en los tejidos
perifricos. Estos receptores reducen la expresin de la leptina, un factor que regula el
apetito, el peso corporal y el balance energtico. Las tiazolidinedionas aumentan el
tejido adiposo pardo, que disipa energa por la va de la oxidacin de los cidos grasos,
mecanismo que podra estar relacionado con su efecto reductor de la resistencia a la
insulina. Asimismo elevan los niveles de adiponectina en plasma (con efecto reductor
de la glucemia y aumento de la sensibilidad a la insulina). La combinacin de
glitazonas con otros antidiabticos ha mostrado ser eficaz en un buen nmero de
estudios y ha resultado en un mejor control de la glucemia que cada uno de los
frmacos por separado.
Las sulfonilureas y las meglitinidas (por ejemplo la repaglinida) estimulan la
liberacin de insulina desde el pncreas.
Los secretagogos de insulina se han convertido, conjuntamente con los frmacos
sensibilizadores a la accin de la insulina, en los pilares teraputicos de la DM. A
pesar de ello sus resultados teraputicos siguen siendo insatisfactorios. Los agentes
secretagogos promueven la liberacin de insulina preformada a travs del cierre de

canales de potasio ATP sensibles en las celulas beta, pero no tienen efecto en trminos
de favorecer un aumento de la masa celular beta pancretica. Esta masa celular se
encuentra deteriorada en el diabtico y acaba siendo la causa del fracaso secundario
de los antidiabticos orales y de la necesidad de iniciar insulinoterapia en el diabtico
tipo 2 de aos de evolucin. El tratamiento con secretagogos provoca aumento de
peso, debido en parte a la secrecin de insulina, lipognica, y a la posible induccin de
hipoglucemias que provocan una sobreingesta calrica. Se ha sealado el posible
efecto nocivo de algunas sulfonilureas por su falta de selectividad, provocando el cierre
de canales de potasio en tejidos como el miocardiocito, celulas vasculares coronarias
etc. aumentando el riesgo de isquemia. El tratamiento pierde eficacia con el tiempo,
debido a la progresin de la enfermedad y a una posible desensibilizacin ante el
efecto de estos secretagogos.
La necesidad de restaurar una insulinosecrecin eficiente en los pacientes con
DM2 ha guiado el objetivo de las investigaciones en nuevos agentes farmacolgicos.
GLP-1 y GIP son secretadas por el intestino en respuesta a los alimentos y estimulan
la produccin de insulina por las clulas beta del pncreas. Pertenecen a la familia de
pptidos intestinales conocida como incretinas. Dos subfamilias son de inters en
cuanto a la regulacin de la secrecin de insulina:
pptido insulinotrpico glucosa-dependiente (GIP), secretado especialmente por
las clulas K del duodeno
GLPs, originados en las clulas L, ubicadas principalmente en el leon. Incluye
al GLP-1 y GLP-2.
Los GLP se originan a partir del proglucagn, el proceso postraduccin del
proglucagn a nivel de las clulas del islote de Langerhans origina el glucagn, pero a
nivel de las clulas L ileales, da lugar a GLP-1, GLP-2 y glicentina. GLP-1 presenta
efecto insulinotrpico dependiente de glicemia, lo que minimiza el riesgo de
hipoglucemia. El GLP-1 posee receptores propios. Incrementa la expresin de genes
que aumentan la sensibilidad de la clula a la glucosa, el gen de la hexoquinasa y el
de GLUT-2.
El GLP-1 aumenta la biosntesis de insulina, presenta acciones supresoras del
apetito y retarda el vaciamiento gstrico. GLP-1 tambin reduce la secrecin de
glucagn, una hormona que da al hgado la seal de que debe producir glucosa
La administracin de GLP-1 a humanos presenta un grave problema
farmacocintico: su muy corta vida media (1,5 minutos). Es rpidamente desactivado
por un enzima, la dipeptidil-peptidasa IV (DPP-IV), con actividad proteasa postprolina
y postalanina. Ante estos hechos se han diseado tres estrategias para aprovechar las
propiedades farmacolgicas del GLP-1:
Inhibidores de la DPP-IV.
LAF237A (Vildagliptin) aumenta los niveles de incretinas al bloquea la accin de la
DPP-4. De esta manera, LAF237 ayuda a tratar el desequilibrio entre la secreccin y la
demanda de insulina, una de las causas subyacentes de la diabetes tipo 2.
Actualmente, est en curso el programa de ensayos clnicos de fase III con LAF237 y,
en 2006, se espera presentar las primeras solicitudes de registro. La inhibicin del
DPP-IV cuenta con la ventaja de posible desarrollo de agentes de uso va oral, pero
esta enzima no solo degrada el GLP-1, por lo que existe el riesgo de otros efectos
sistmicos no deseados.
Anlogos biosintticos del GLP-1 resistentes a la degradacin por DPP-IV
El liragluride es un anlogo acilado del GLP-1 de accin prolongada. Estudios en
animales y en seres humanos han mostrado efectos hipoglucemiantes prometedoras y
un perfil de seguridad favorable. Su semivida es de aproximadamente 12 horas. Se
administra en una sola dosis diaria subcutnea.
El empleo de un anlogo, que si bien puede sintetizarse, se encuentra en la saliva del
Heloderma suspectum venum (conocido como monstruo de Gila): exendin-4 (exenatide)
actualmente est en fase de aprobacin por parte de la FDA americana y podra estar
en el mercado a finales de este ao. Cada una de estas estrategias cuenta con ventajas
y desventajas.

Antagonistas del receptor del glucagn
A la vista de los efectos del glucagn sobre la formacin de glucosa heptica, se han
realizado enormes esfuerzos para desarrollar antagonistas del glucagn capaces de
desplazar a ste de su receptor. Los primeros intentos, a comienzos de los 90, se
enfocaron hacia pptidos anlogos obtenidos por mutaciones dirigidas o aleatorizadas.
El anlogo desHis-1-Nle-9-Ala11-Ala61-glucagon amida ha demostrado reducir la
glucosa en ayunas en ratas diabticas. En los ltimos aos se han descubierto varios
antagonistas no peptdicos del receptor del glucagn, el BAY 27-9955, se encuentra
actualmente en fase II de desarrollo clnico. Se tratara de un compuesto, activo por
va oral en dosis de 200 mg que sera capaz de antagonizar la produccin de glucosa
inducida por esta hormona. Erika Nishimura, directora cientfica en Pharmatic Sit
Malov, ha indicado que los trabajos que hasta ahora han realizado en el tratamiento
para inhibir el glucagn han dado buenos resultados, con una duracin media de 82
minutos y una efectividad del 70 por ciento.

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P
P
P
A
A
A
R
R
R
T
T
T
E
E
E

I
I
I
X
X
X

OTROS SISTEMAS
ENDOCRINOS

La existencia de barrera hematoenceflica se conoce desde hace ms de 100 aos
gracias a un microbilogo alemn. A pesar de ello, todava no se conocen con
exactitud todos los mecanismos biolgicos que implica dados los escasos estudios
sobre su biologa molecular y celular. Esta barrera lejos de ser una estructura esttica
o rgida entre el CNS y la periferia es una compleja estructura dinmica capaz de una
rpida modulacin. Existen dos tipos de barreras o interfases: la que separa sangre y
cerebro, conocida como BBB (blood brain barrier) y la que separa sangre y CSF a nivel
de los plexos coroideos. La prdida de la integridad de estas barreras puede provocar
graves consecuencias en el CNS. Algunas de estas alteraciones han sido descritas en
enfermedades neurolgicas severas como infartos, esclerosis y la enfermedad de
Alzheimer. Diversas evidencias muestran que la inflamacin altera la expresin de
protenas de las tight junctions e incrementa la permeabilidad paracelular. Por
ejemplo, en el Alzheimer el amiloide induce liberacin de citokinas y la migracin de
monocitos a travs de la BBB tanto in vivo como in vitro y los depsitos de amiloide
inducen degeneracin de la membrana basal de la microvasculatura.
La BBB es una barrera fsica y metablica entre el CNS y el sistema circulatorio
que sirve para regular y proteger el microambiente cerebral. La forman las clulas
endoteliales de los capilares cerebrales caracterizadas por la presencia de tight
junctions o uniones estrechas que le confieren una alta resistencia elctrica
transendotelial (1500-5000 ohmios/cm
2
) y disminuyen la permeabilidad paracelular.
Los astrocitos, los llamados end feet, contactan con la microvasculatura e influyen en
las clulas endoteliales jugando un papel esencial en el mantenimiento del fenotipo de
BBB, aunque no forman una verdadera barrera en vertebrados. Los astrocitos
confieren un papel protector en la barrera contra alteraciones como la hipoxia o la
ausencia de glucosa.

FUNCIONES DE LA BBB
La funcin de la BBB es doble: por un lado proteger al cerebro del libre acceso de
sustancias desde la sangre lo que podra causar un serio dao dado el frgil ambiente
extracelular y en segundo lugar permitir la entrada de nutrientes mediante sistemas
transportadores especficos. Este paso puede llevarse a cabo tanto a travs de la
clula, es decir, por va transcelular, o por entre las clulas, esto es, va paracelular.

CAPTULO 44

C CA AR RA AC CT TE ER R S ST TI IC CA AS S F FI IS SI IO OL L G GI IC CA AS S D DE E L LA A
B BA AR RR RE ER RA A H HE EM MA AT TO OE EN NC CE EF F L LI IC CA A

1:u Cu11o

En principio la BBB impide la entrada al cerebro desde la sangre de todas las
molculas excepto las ms pequeas y lipoflicas. Sin embargo se ha demostrado que
grandes molculas hidrosolubles pueden entrar y lo hacen gracias a transporte activo.
Para nutrientes esenciales como al glucosa existen protenas transportadoras
especficas a nivel de membrana en las clulas endoteliales.

FUNCIONES DE LOS PLEXOS COROIDEOS
Existen 4 tipos de plexos coroideos, segn su localizacin: dos grandes en los
ventrculos laterales, uno ms pequeo en el tercer ventrculo y uno nico y complejo
en el cuarto ventrculo. Los ventrculos estn bordeados por una monocapa celular de
clulas ependimales continuacin de la capa exterior de los plexos coroideos (figura
44.1). Aunque poseen el mismo origen que las clulas epiteliales de los plexos
coroideos, estas clulas ependimales presentan varias modificaciones: aspecto ms
cuboidal con abundantes microvilli en el lado en contacto con el CSF lo que hace que
el rea de intercambio sea mayor. Adems estas clulas no poseen tight junctions.
Muchas de estas clulas poseen largos cilios cuyo movimiento o batido contribuira a
mezclar el CSF creando un flujo a travs del sistema ventricular. Con respecto al
sistema de los plexos coroideos, ste est constituido por un epitelio de clulas
cuboideas, unidas entre s por las uniones estrechas o tight junctions, incluyendo una
matriz extracelular de tejido conjuntivo en cuyo interior se encuentra vasos capilares
fenestrados.

Figura 44.1. Esquema de los plexos coroideos.

Secrecin de CSF
La principal funcin de los plexos coroideos es la secrecin de CSF. Un pequeo
porcentaje es secretado por las clulas endoteliales de los capilares cerebrales que
forman la BBB, sin embargo entre el 80-90% del CSF es formado en el sistema
ventricular.
duromodre
orocnoides
piomodre
corfex
copiIores
cerebroIes
ependimo
pIexo
coroideo
LCP
venfrcuIo
vosos coroideos
pies de Ios osfrocifos
duromodre
orocnoides
piomodre
corfex
copiIores
cerebroIes
ependimo
pIexo
coroideo
LCP
venfrcuIo
vosos coroideos
pies de Ios osfrocifos

Proteccin del microambiente
Una segunda funcin vital es la de ofrecer un mecanismo de proteccin y prevencin
del cerebro frente daos fsicos.

Papel especial como rgano endocrino
Secretan una serie de hormonas como vasopresina, varios factores de crecimiento
como IGF-II, transtiretina (TTR). Por otro lado constituye un complejo sistema de
regulacin endocrina a travs de multitud de receptores, entre ellos el de IGFI, que en
sus clulas se expresan. Los plexos coroideos jugaran un importante papel en el
control de la obesidad a travs de la regulacin de los receptores de leptina que
permiten la entrada de dicha protena al CSF de forma saturable y as llegar a sus
reas diana en el cerebro. Diversas hormonas interaccionan con los plexos coroideos
regulando sus funciones.
Vasopresina
La vasopresina es una neurohormona implicada en la regulacin de la diuresis y
presin sangunea. Sus receptores han sido descritos en diversas reas cerebrales
incluido plexos coroideos. Tras la activacin de estos receptores disminuye el flujo
sanguneo y tambin la secrecin de CSF. Se ha visto que con la edad aparece un
incremento en la actividad de las neuronas responsables de la secrecin de
vasopresina, tambin se incrementa el nmero de fibras penetrando en el tercer
ventrculo y liberando vasopresina con lo que la concentracin de dicha hormona es
mayor en el CSF de animales viejos incluidos humanos.
Growth hormones
Adems del receptor de IGF-I, los plexos coroideos tambin sintetizan IGF-II y IGFBP-
2. El IGF-II juega un importante papel en el desarrollo y mantenimiento del sistema
nervioso, estimula la sntesis de DNA, el crecimiento celular y la sntesis de mielina.
Tambin con la edad el nivel en plasma y en cerebro de factores de crecimiento se ve
reducido.
TTR
La TTR es la protena ms abundante sintetizada por las clulas epiteliales de los
plexos coroideos lo que constituye un posible nivel de regulacin de las funciones de
la TTR en el cerebro. Estas abarcaran:
homeostasis de hormonas tiroideas
unin de protenas plasmticas
flujo dinmico en cerebro y cuerpo
En CSF la TTR es el principal transportador de tiroxina (T
4
) contribuyendo a la
homeostasis cerebral de las hormonas tiroideas. Desde la sangre, T
4
libre entra en las
clulas epiteliales de los plexos coroideos, desde aqu puede salir al CSF o unirse a
TTR recin sintetizada que es transportada al cerebro. En reas cerebrales donde la
concentracin de T
4
es menor a la presente en plasma se puede producir entrada
desde la sangre al cerebro va BBB. Esta sera considerada una va secundaria de
entrada de T
4
desde la sangre al cerebro en zonas ms alejadas del sistema
ventricular.

Acceso de nutrientes
Como en el caso de la barrera situada a nivel del endotelio de los capilares, a travs
de los plexos coroideos diversas sustancias son capaces de entrar en el cerebro
utilizando para ello distintos mecanismos o sistemas de transporte. Por otra parte, a
travs de los plexos coroideos tambin se establece otro transporte en esta caso desde
el cerebro a la sangre: se tratara de un transporte activo mediado por receptores de
azcares y aminocidos desde el CSF a la sangre y responsable de las bajas
concentraciones de estas sustancias en el CSF contribuyendo al mantenimiento de la
homeostasis del CSF y por extensin del cerebro.

MODELOS EXPERIMENTALES IN VITRO PARA EL ESTUDIO DE LOS
PLEXOS COROIDEOS
La mayora de los estudios morfolgicos sobre plexos coroideos en humanos se
disearon con el fin de investigar cambios que se producan durante la enfermedad de
Alzheimer. Estos cambios afectaban principalmente a la membrana basal epitelial que
aumentaba hasta el doble en grosor entre la infancia y la edad media del individuo y
este proceso continuaba en la vejez hacindose ms grave e irregular. Las
consecuencias directas de estos cambios se traducan en graves alteraciones
funcionales. En otros rganos, como en rin, donde se producan cambios similares,
el engrosamiento de la membrana basal contribua a una reduccin en la filtracin a
nivel de los tbulos renales. Sera razonable pensar que podran darse consecuencias
similares en la filtracin del plasma en los plexos coroideos con la edad. Otra
alteracin que aparece relacionada con la edad son las inclusiones de amiloide que se
encuentran elevadas en los plexos coroideos durante el proceso de amiloidosis y que
tambin provocan disfunciones en estas clulas: formacin anormal de CSF,
reduccin en el proceso de aclaramiento de sustancias desde el CSF, adems de
daos especficos en las clulas endoteliales con la consecuente disrupcin de la BBB.
De los dos tipos de barrera, la formada por los plexos coroideos ha sido menos
estudiada. Existen todava grandes lagunas acerca de su funcin, regulacin y
procesos de transporte. Una de las principales causas era el sistema in vitro de cultivo
celular que imitase la barrera in vivo. Dicho modelo debera imitar las mismas
funciones fisiolgicas de las clulas epiteliales de los plexos como es su baja
permeabilidad a molculas hidrosolubles, el transporte activo y la secrecin de CSF.
Hemos puesto a punto un modelo experimental que reproduce con fiabilidad el
sistema de barrera que separa sangre y CSF. Se trata de cultivos primarios de plexos
coroideos creciendo sobre membranas porosas de polietileno en sistemas de doble
cmara. Los microporos permiten la libre difusin de iones y molculas de bajo peso
molecular. La membrana ha sido tratada con protenas de matriz extracelular
(colgeno tipo I o laminina) que facilita el crecimiento celular. Cuando sembramos
directamente sobre colgeno aparecen clulas con morfologa de fibroblastos
creciendo sobre las clulas epiteliales. Esta contaminacin no ocurre cuando
utilizamos la laminina. Al cabo de una semana las clulas forman una monocapa de
clulas cuboidales; para comprobar esta morfologa podemos utilizar distintos
marcadores citoplasmticos o de las tight junctions a nivel de la membrana celular
como ZO-1. Otra caracterstica fundamental de este sistema in vitro es la formacin de
una barrera semipermeable al paso de solutos basada en el establecimiento de tight
junctions sellando a nivel apical las clulas vecinas. El establecimiento in vitro de
estas propiedades de barrera pueden ser testados monitorizando la resistencia
elctrica transepitelial (TEER) colocando para ello dos electrodos, uno dentro y otro
fuera del insert. En nuestro modelo la TEER que presenta la monocapa de clulas
epiteliales era de 130 ohmios x cm
2
. La permeabilidad a glucosa y otras molculas
como la inulina es inversamente proporcional a dicha resistencia elctrica como se
desprende de calcular el coeficiente de permeabilidad. La inulina es una protena
habitualmente empleada como marcador de paso paracelular, est marcada con
14
C,
lo mismo que la glucosa. El coeficiente de permeabilidad de estas molculas se calcula
segn la frmula:

V AR
Coef. Permeabilidad = ------- -------
AD AT

En donde V es el volumen superior, A el rea de la monocapa celular en la
membrana, D la cantidad de molcula marcada arriba (cpm), R la cantidad de
molcula marcada abajo y T el tiempo (1-4horas).
Este sistema de cultivo nos permite realizar experimentos de permeabilidad
utilizando las molculas control (inulina y glucosa) y otras protenas: albmina, IGF-I,
TTR, o incluso estudiar el paso de otras clulas: monocitos, linfocitos, stem cells, etc.

ESTRUCTURA DE LAS TIGHT JUNCTIONS
Las tight junctions son el complejo de unin ms apical en la membrana plasmtica.
Estn compuestas por una intrincada combinacin de protenas citoplasmticas y
transmembrana unidas al citoesqueleto por los filamentos de actina lo que permite a
las tight junctions formar un sello (figura 44.2). Las uniones estrechas estn
constituidas por al menos 3 protenas transmembrana: claudina, ocludina y las
molculas de adhesin de la unin llamadas JAMs (junctional adhesion molecules).
Se ha identificado al menos 24 miembros de la superfamilia de claudina en ratones y
en humanos. Son pequeas protenas de entre 20 y 22 kDa que expanden la
membrana 4 veces. Forman dmeros con otra claudina de la clula adyacente
formando el sello primario de la unin. En clulas endoteliales de mamferos se han
identificado la claudina 1 y 5. La ocludina posee 60 kDa y 4 segmentos
transmembrana. Tambin contribuye a la resistencia elctrica de la barrera y
posiblemente a la formacin de poros acuosos en la unin a travs de los que se
realizara el flujo de solutos sin carga. La molcula de adhesin JAM de 40 kDa
constituye el tercer tipo de protena transmembrana de la que se han identificado 3
subtipos. Posee un dominio transmembra nico y actuara en asociacin con la
molcula de adhesin celular endotelial 1 PECAM1 regulando la migracin de
monocitos. Las uniones estrechas tambin estn formadas por diversas protenas
accesorias pero igualmente vitales para el mantenimiento de la estructura. Protenas
de la zona ocludente ZO-1, ZO-2 y ZO-3 forman una placa de unin. Pertenecen a la
familia de las protenas guanilato quinasas asociadas a membrana. Se unen
directamente al carboxi terminal de las claudinas y de ocludina y a la protena de
actina con lo que el citoesqueleto se implica en las propiedades de la barrera, de
hecho se ha sugerido que la integridad de las uniones estrechas depende de la
organizacin estructural de los filamentos de actina. Otras protenas implicadas en
las uniones estrechas es 7H6, una fosfoprotena de 155 kDa, cingulina, de entre 140
y 160 kDa, localizada en la superficie citoplasmtica de las tight junctions.

Figura 44.2. Estructura de las tight junctions.

La fosforilacin de las protenas, tanto transmembrana como accesorias, juega un
importante papel en el establecimiento y regulacin de estas tight junctions. Por
ejemplo, ZO-1 se encuentra forforilada en residuos de Ser, Thr y Tyr. Cuando
bloqueamos esa fosforilacin ZO-1 migra desde la membrana al citoplasma a la vez
codherino
fighf juncfion
odherens juncfion
pIoco submembronoso
cIoudinos
JAM
pIoco
submembronoso
membrono pIosmofico
opicoI
membrono
bosoIoferoI
vincuIino
-cofenino
-
-
-ocfino
ocIudino
codherino
fighf juncfion
odherens juncfion
pIoco submembronoso
cIoudinos
JAM
pIoco
submembronoso
membrono pIosmofico
opicoI
membrono
bosoIoferoI
vincuIino
-cofenino
-
-
-ocfino
ocIudino

que la resistencia elctrica de la barrera disminuye y aumenta la permeabilidad
paracelular. Lo mismo ocurre con la ocludina.

Bajo condiciones fisiolgicas, la barrera hematoenceflica acta como tal
limitando la entrada de molculas y de clulas (monocitos, linfocitos y otros
leucocitos). Sin embargo en condiciones patolgicas, como infartos, esclerosis o
Alzheimer, la disrupcin de la integridad de la barrera va asociado a un incremento en
la transmigracin de estas clulas. No obstante, existe una cierta controversia sobre
este tema, ciertos resultados hablan de desasociacin de ocludina y ZO-1 de la
membrana y reorganizacin del citoesqueleto de actina. Sin embargo, otros resultados
apuntan a que el paso de leucocitos se produce sin afectar a la permeabilidad de la
barrera, de forma que las tight junctions se abriran y cerraran durante el proceso,
esto es, va diapedesis. En cualquier caso la entrada de leucocitos al cerebro
desencadenara una cascada inflamatoria asociada a la activacin de la microgla y la
liberacin de diversas citokinas proinflamatorias.
El TNF est considerado un potente agente neurotxico cuyos niveles se
encuentran elevados tanto en parnquima como en CSF de pacientes de Alzheimer, en
otras enfermedades neurodegenerativas y en la vejez. Se ha descrito que el TNF
induce, de forma tiempo y dosis dependiente, desconexin en clulas epiteliales
asociada a desrdenes en la expresin de caderina y catenina, a la vez que es capaz
de reducir la expresin del mRNA de actina. Como consecuencia de ello se produce
una desorganizacin del citoesqueleto celular que arrastrara al complejo de las tight
junctions, recordemos protenas unidas a filamentos de actina, de forma que las
clulas se separaran.
En muchos desrdenes neurodegenerativos como la esclerosis mltiple, infartos
cerebrales, encefalomielitis o Alzheimer, se han detectado niveles excesivamente altos
de endopeptidasas, entre ellas la variedad MMP-9 (matrix metalloproteinase 9),
encargadas entre otras funciones de la degradacin de los componentes de la matriz
extracelular. Un cierto grado de degradacin o renovacin de la matriz extracelular es
necesario para el desarrollo de procesos fisiolgicos como la migracin celular,
angiognesis o neurognesis, etc. Este nivel de degradacin se consigue manteniendo
un equilibrio entre la actividad de estas metaloproteinasas y sus inhibidores
naturales (TIMPs). El problema radica en la ruptura de este equilibrio: entonces la
degradacin de la matriz extracelular se convertira en una situacin patolgica
ocasionando una serie de alteraciones en cadena. Como consecuencia de ello se
producen graves lesiones en el parnquima, destruccin de vasos corticales y de las
leptomeninges y disrupcin de la barrera hematoenceflica. Se ha visto que el TNF es
el principal mediador de la actividad de MMP-9, con lo que ambos factores podran ser
modulados en paralelo en los modelos de neurodegeneracin.
Las MMPs pueden actuar directamente sobre la porcin extracelular de las
protenas constituyentes de las uniones estrechas a nivel de la barrera
hematoenceflica. Como hemos visto, alguna de ellas como la ZO-1 son necesarias
para la estabilidad de estas uniones demostrndose tanto in vivo como in vitro que su
prdida o reduccin est asociada con la disrupcin de la barrera. Se ha descrito
recientemente un estudio in vitro en el que tratando clulas endoteliales con MMP-9 la
expresin de ZO-1 se vea claramente alterada con un incremento en la frecuencia de
las discontinuidades en la monocapa celular. En estudios recientes tambin describen
como la protena ZO-1 se ve degradada tras un proceso de isquemia, sin embargo este
efecto se vea significativamente atenuado en un tipo de ratn knockout para la
endopeptidasa MMP-9, y consecuentemente la disrupcin de la barrera
hematoenceflica tambin se vera reducida. Estos resultados sugieren que este ratn
knockout de MMP-9 presentara un cierto grado de proteccin frente a alteraciones de
la barrera.
Si recordamos, habamos visto como en las clulas de los plexos coroideos se
expresaban gran cantidad de receptores con lo que sus ligandos son susceptibles de
atravesar dichas clulas, esto es la barrera hematoenceflica, y pasar al CSF. Uno de
ellos es el receptor de IGF-I, y efectivamente hemos comprobado, coincidiendo con
otros estudios, que el IGF-I es capaz de entrar en el cerebro penetrando a travs de

los plexos coroideos. Previamente, y como herramienta de trabajo, para el seguimiento
dentro del parnquima cerebral del IGF-I administrado exgenamente, ste fue
marcado previamente con DIG-NHS (digoxigenin-3-O-succinyl--aminocaproic acid-N-
hydroxysuccinimide ester) comprobndose que la unin se segua manteniendo tras la
incorporacin a las clulas, como pudimos comprobar mediante colocalizacin.
Decidimos caracterizar estas clulas que se tean con IGF-I exgeno, su morfologa
tpica de neuronas nos hizo sospechar y efectivamente utilizando un anticuerpo anti-
calbindina, un marcador especfico de neuronas, confirmamos nuestra hiptesis.
Exista una perfecta colocalizacin entre calbindina e IGF-I, como podemos ver, por
ejemplo a nivel de las clulas de Purkinje del cerebelo.
Cual podra ser el significado funcional de la entrada de IGF-I en el cerebro? Una
de sus funciones a nivel cerebral y que recientemente hemos descubierto es su
capacidad para modular los niveles de amiloidosis en el cerebro con lo que ello
supondra a nivel teraputico. Lo que estbamos viendo era que en una enfermedad
neurodegenerativa como es el Alzheimer, el IGF-I es capaz de inducir la salida de
amiloide del cerebro hacia la sangre, a travs de los plexos coroideos. Y comprobamos
que esta accin estaba siendo llevada a cabo al IGF-I incrementar los niveles
cerebrales de albmina y TTR, que a su vez son 2 de los principales transportadores
del pptido .
Utilizamos un modelo de amiloidosis como son unos ratones que sobreexpresan la
protena precursora del amiloide. Al cabo de un mes de tratamiento con IGF-I las
placas de amiloide en parnquima cerebral se haban reducido considerablemente.
Aunque es necesario seguir investigando en otros modelos animales, nuestras
evidencias indican claramente que el IGF-I podra ser utilizado como terapia en la
enfermedad de Alzheimer. Tambin responderan a ciertas preguntas como la de la
asociacin de esta enfermedad neurodegenerativa con la vejez, caracterizada por
niveles progresivamente ms bajos de IGF-I, y demostrara el papel clave de la barrera
hematoenceflica en el desarrollo de la amiloidosis.

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La existencia de factores de crecimiento tipo insulina (IGFs) fue postulado por primera
vez en los aos 50 cuando Salmon y Daughaday demostraron la existencia de un
factor de sulfatacin dependiente de GH. Ms tarde descubrieron su parecido con la
proinsulina y se acu entonces el trmino de factores parecidos a insulina. El IGF-I
es un pptido de 70 aminocidos con un 50% de homologa en su secuencia con la
insulina y un 70% con el IGF-II. Al igual que la insulina, ambos IGFs tienen una
cadena A y una cadena B unidas entre si por puentes disulfuro.
El hgado es la mayor fuente de IGFs, sin embargo existe gran variabilidad de
expresin segn el tejido y el estadio de desarrollo. Por ejemplo, durante el desarrollo
del sistema nervioso los niveles de IGF-I y sus receptores son ms elevados que
durante otros perodos, no obstante, su prevalencia en el tejido adulto sugiere que
est cumpliendo un papel en el cerebro adulto.
Existen dos receptores de membrana para IGFs: IGF-IR y el IGF-IIR/manosa-6-
fosfato. La mayor parte, si no todas las acciones producidas por el IGF-I e IGF-II estn
mediadas por el receptor tipo 1 (IGF-IR). Al igual que el receptor de la insulina, con el
que tiene gran homologa, el IGF-IR es un miembro de la familia de los receptores
tirosina quinasa de membrana celular. Est compuesto por dos heterodmeros . Las
subunidades estn unidas entre si por puentes disulfuro y as forman el
holoreceptor heterodmero maduro
2
2
. La subunidad contiene regiones ricas en
cisterna y el sitio de unin al IGF-I, mientras que la regin intracelular de la
subunidad contiene la actividad tirosina quinasa. El IGF-IR une insulina con una
afinidad de 100 a 1000 veces menor al IGF-I y tambin puede unir IGF-II con una
actividad de 2 a 50 veces menor al IGF-I.
El tercer elemento del sistema de los factores de crecimiento tipo insulina son las
protenas de unin a IGFs, las IGFBPs, formado al menos por 6 protenas
transportadoras de alta afinidad y 4 de baja afinidad, que constituyen los
moduladores ms importantes de la funcin y disponibilidad de los IGFs. Los IGFS en
plasma forman complejos con las IGFBPs, que los transportan hasta sus clulas
diana, potenciando la unin o inhibiendo su accin. Hasta el momento se conoce el
cDNA de 6 IGFBPs y se ha caracterizado una sptima que an est por describir. El
90% del IGF-I que circula en sangre lo hace unido a la IGFBP-3, formando un gran
complejo que no es capaz de abandonar el torrente sanguneo, el resto del IGF-I

CAPTULO 45

E EF FE EC CT TO OS S F FI IS SI IO OL L G GI IC CO OS S D DE EL L I IG GF F- -I I: :
N NE EU UR RO OP PR RO OT TE EC CC CI I N N

1:u Cu11o

circula unido a otras IGFBPs, principalmente la 1, 2 y 4, formando complejos ms
pequeos que pueden atravesar el endotelio capilar.
Los IGFs ejercen sus efectos biolgicos unindose y activando el receptor de IGF-I
(IGF-IR). Este receptor pertenece a la familia de los receptores de tirosina quinasa
(vase captulo 5), y su sealizacin intracelular est mediada al menos por dos vas,
la va MAPK (protena quinasa activa por mitgeno) y la va PI3K (fosfatidil inositol 3
quinasa). La respuesta inicial del receptor tras la unin de ligando es la
autofosforilacin en tirosina de la parte citoplasmtica de la subunidad , seguida de
la fosforilacin tambin en tirosina de los principales sustratos del receptor, los IRS 1-
4. A partir de aqu, se inician las cascadas de sealizacin intracelular que pueden
ser agrupadas en dos vas principales:
va PI3K
va MAPK
El IGF-I circulante ha sido considerado como un mediador de las acciones de la
hormona de crecimiento GH en los tejidos diana. Sin embargo, recientes evidencias
han hecho cambiar esta consideracin como es el caso de los ratones deficientes en
IGF-I que presentan un crecimiento normal. Por otra parte, los niveles sricos de IGF-
I se encuentran alterados en muchas enfermedades cerebrales. Como es bien sabido
el IGF-I ejerce importante efectos neuroprotectores en el cerebro adulto. Estas
observaciones nos han hecho pensar en la potencial aplicacin teraputica del IGF-I.

En 1995 fue publicada una pequea nota en la revista Nature, que haca
referencia a las acciones del ejercicio sobre el cerebro desde una perspectiva inusual:
ratones que podan correr a diario dentro de sus jaulas, mostraban aumentos en la
sntesis de factores neurotrficos en zonas concretas del cerebro que no se daban en
sus hermanos sedentarios. Como las neurotrofinas son substancias de tipo hormonal
que ejercen todo tipo de efectos positivos sobre las neuronas adultas, esto sugera que
el ejercicio protege a las neuronas. Durante unos aos esta observacin pas
relativamente inadvertida, aunque se continu analizando la relacin entre factores
neurotrficos y ejercicio fsico, llegndose a la conclusin de que la produccin
cerebral de algunos de estos factores protectores de la salud de las neuronas se
estimula por el ejercicio fsico.
Dos lneas de trabajo independientes han hecho que recientemente se est
prestando ms atencin a la conexin entre ejercicio y funcionamiento cerebral. La
primera se refiere a la observacin, hace ya unas dcadas, de que el ambiente incide
de forma insospechadamente importante en el desarrollo y mantenimiento de la
capacidad de aprendizaje y memoria. Experimentos ya antiguos muestran que los
ambientes que proporcionan una mayor cantidad y calidad de estmulos favorecen un
mayor desarrollo cerebral, tanto desde el punto de vista anatmico, como funcional.
El segundo tipo de observaciones viene derivado del estudio sobre la fisiologa del
deporte. Analizando cmo se promueve el desarrollo muscular por las llamadas
hormonas anablicas, se vio que el ejercicio estimula la liberacin a la sangre de
hormona de crecimiento, que es la principal responsable del crecimiento del cuerpo.
La GH a su vez hace que el hgado produzca IGF-I y ste hace que el msculo crezca
en tamao. Estos estudios han hecho relacionar la capacidad neurotrfica del IGF-I
con la prctica de ejercicio. Como el ejercicio fsico estimula al eje hormonal GH-IGF-I,
pensamos que era posible que el ejercicio produjese efectos protectores sobre el
cerebro a travs del IGF-I. Cuando comparamos los efectos del ejercicio y del IGF-I
sobre el cerebro habamos visto que eran idnticos. Es ms, si impedamos que el
IGF-I funcionara, tambin interrumpamos los efectos del ejercicio sobre el cerebro.
Esto nos hizo considerar al IGF-I como un mensajero que utiliza el cuerpo para
informar al cerebro de que se est produciendo una situacin de ejercicio fsico.
Basndonos en estos antecedentes decidimos trabajar sobre una nueva hiptesis:
el sedentarismo favorecera procesos neurodegenerativos atribuibles a deficiencias en
la entrada de IGF-I al cerebro. Para comprobar esta idea utilizamos varios modelos de
neurodegeneracin que afectan diferentes reas cerebrales. Utilizamos lesiones
parciales ya que el objetivo de nuestro trabajo era inducir la recuperacin a travs del
ejercicio. En primer lugar, inyectamos cido domoico en ratones produciendo muerte
de neuronas hipocampales por dao excitotxico. La muerte neuronal por

exitotoxicidad est considerada como el principal mecanismo patognico de los
desrdenes neurodegenerativos en humanos. En un segundo modelo, administramos,
en este caso a ratas, 3-acetylpiridine (3AP), que daa las neuronas de la oliva inferior
por desconexin del balance energtico, otra alteracin relacionada con muchas
enfermedades neurodegenerativas. El tercer modelo experimental fueron los ratones
pcd, caracterizados por las degeneraciones hereditarias que afectan a las clulas de
Purkinje en el cerebelo. Las neurodegeneraciones genticas constituyen a su vez otra
causa frecuente de enfermedad en humanos con lo que completamos as 3 modelos
experimentales que reflejaran casi todos los desencadenantes de los desrdenes
neurodegenerativos.
No elegimos estos 3 modelos de neurodegeneracin al azar sino porque presentan
dficit comportamentales que pueden ser cuantificados a travs de una serie de tests,
los cuales realizamos de forma rutinaria. La memoria espacial en ratones con lesiones
hipocampales, fue evaluada mediante el test del water maze. Inyectamos cido
domoico en ratones lo que provoca dficit en el aprendizaje espacial atribuible a
lesiones en el hipocampo, sin embargo, los animales que fueron sometidos a ejercicio
15 das antes de recibir el neurotxico, no mostraban alteracin alguna respecto a
adquisicin o retencin, en comparacin con los ratones sedentarios.
Dado que los dficit neurolgicos en humanos no suelen aparecer hasta
producirse una prdida substancial en el nmero de neuronas, decidimos investigar
si el ejercicio fsico era capaz de recuperar funciones tras una lesin. Las ratas que
eran sometidas a un ejercicio diario tras administrarles la inyeccin de 3AP,
recuperaban la coordinacin motora, a las 5 semanas la recuperacin era de un 90%,
mientras que las ratas sedentarias permanecan totalmente atxicas. Con respecto a
los ratones pcd, que muestran un importante dficit motor cuantificado mediante el
rota rod, tras ejercicio fsico recuperan rpidamente la coordinacin mantenindola a
lo largo de la duracin del entrenamiento, esto es, el ejercicio proporcionara una
proteccin continua. En vista de estos resultados sospechamos de la implicacin del
IGF-I en esta recuperacin del comportamiento a travs del ejercicio. Para
comprobarlo administramos anticuerpos anti-IGF-I a los ratones pcd que seguan
recibiendo entrenamiento fsico, pero no obstante no eran capaces de recuperarse. De
igual manera, administrando anticuerpos anti-IGF-I a ratas sometidas a ejercicio
antes y despus de recibir el txico 3AP, la recuperacin inducida por el ejercicio
tambin era bloqueada. Estos resultados refuerzan nuestra idea de que el IGF-I
sistmico es un factor neuroprotector involucrado en los efectos del ejercicio.
Qu estaba sucediendo a nivel neuronal? Como hemos comentado, la
administracin de 3AP provoca muerte neuronal a nivel de la oliva inferior, como
podemos comprobar con una marcada reduccin en el nmero de clulas calbindina
positivas. Los animales con entrenamiento fsico slo muestran un moderado aunque
no significativo descenso en este nmero de clulas, lo que hemos interpretado como
un efecto protector. Sin embargo, los animales entrenados pero tratados
simultneamente con anticuerpos anti-IGF-I muestran una prdida neuronal
semejante a los animales sedentarios.
Con respecto a los ratones lesionados con cido domoico, el ejercicio ejerce una
proteccin total contra la prdida de neuronas, medida a nivel del hilus del
hipocampo. De nuevo los anticuerpos anti-IGF-I bloquean este efecto protector.
El otro modelo neurodegenerativo con el que contbamos, los ratones pcd,
muestran como es sabido una profunda prdida de clulas de Purkinje en la corteza
cerebelar. Estos ratones sometidos a ejercicio sorprendentemente muestran un
nmero normal de clulas de Purkinje, semejante a ratones normales, mientras que la
administracin simultnea de anticuerpos anti-IGF-I reduce significativamente este
nmero hasta valores semejantes a los que presentan los ratones pcd sedentarios.
Estos resultados apuntan al sedentarismo como un factor de riesgo en
enfermedades neurolgicas, y el ejercicio, o incluso el IGF-I, como armas teraputicas.
La incidencia de las enfermedades neurodegenerativas se ha incrementado en las
ltimas dcadas con los cambios demogrficos de los pases ms desarrollados
basado en una mayor esperanza de vida. Concretamente, la enfermedad de Alzheimer
constituye hasta 2/3 de los casos de demencia progresiva. De forma sorprendente,
hemos descubierto un posible efecto teraputico del IGF-I sobre esta enfermedad, que

como sabemos transcurre asociada a diversas alteraciones que incluyen el
metabolismo del colesterol, un desencadenamiento de la cascada inflamatoria que
afecta a diversos tipos celulares incluidas las clulas que forman la BBB produciendo
su disrupcin, etc. En la tabla 45.1 se sealan las principales alteraciones que se
observan durante el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.

Tabla 45.1. Principales alteraciones de la enfermedad de Alzheimer.
Alteracin Enfermedad de Alzheimer

Depsito cerebral de amiloide

Probablemente incrementada
Hiperfosforilacin de Tau Probablemente incrementada
Apoptosis neuronal Probablemente incrementada
Dao oxidativo Probablemente incrementada
BDNF cerebral Probablemente incrementado
Actividad neuronal Probablemente incrementada
Inflamacin Probable
Disregulacin del calcio Probable
Transmisin glutamatrgica Probablemente alterada
Captacin de glucosa Probablemente disminuida
Barrera hematoenceflica Probablemente disminuida

Un menor aclaramiento del pptido amiloide desde el cerebro a la sangre
constituye una de las principales causas de su acumulacin en el parnquima
cerebral. Sin embargo este mecanismo de salida de dicho pptido del cerebro todava
no estaba lo suficientemente estudiado. En dicho proceso de transporte se ven
implicadas ciertas protenas como albmina, TTR o apolipoprotena J, las cuales ya
habamos visto como el IGF-I era capaz de modular su transcitosis a nivel de los
plexos coroideos. Hemos demostrado que el IGF-I induce la salida o aclaramiento del
amiloide del cerebro a la sangre en diversos modelos experimentales, lo cual abre
una nueva puerta en el estudio del proceso fisiolgico de la amiloidosis y sus posibles
tratamientos (figura 45.1).

Figura 45.1. El IGF-I regula el sistema de aclaramiento del amiloide.

Utilizamos un modelo experimental, la vejez, que como sabemos va asociada con
un descenso progresivo en los niveles de IGF-I. Empleamos ratas viejas sometidas a
un tratamiento crnico subcutneo con IGF-I y determinamos los niveles de amiloide
mediante western blot (WB) y ELISA. De forma sorprendente observamos que tras la
administracin de IGF-I, los niveles de amiloide en el parnquima cerebral
(hipocampo) se reducan hasta niveles semejantes a los que presentan las ratas
jvenes. Paralelamente, en CSF se incrementaban, mientras en plexos coroideos
veamos el efecto contrario.
Otro fenmeno asociado con la vejez es la gliosis. En ratas viejas, los astrositos
reactivos expresando GFAP y vimentina son abundantes en el cerebro (corteza
cerebral). Sin embargo, en animales tratados con IGF-I, esta gliosis se reduce
drsticamente, como vemos por inmunohistoqumica, corroborndolo mediante
ISF-I
- Edod
- EsfiIo de vido
- Enfermedod
- 0enefico
- TTP
- Apo J
-AIbmino
- Ofros
A
A
Cerebro
X
ISF-I
- Edod
- EsfiIo de vido
- Enfermedod
- 0enefico
- TTP
- Apo J
-AIbmino
- Ofros
A
A
Cerebro
X

cuantificacin de GFAP por WB. Estos datos nos estaban indicando una relacin
opuesta entre niveles circulantes de IGF-I y niveles de amiloide.
Comparamos estos datos con otro modelo experimental: se trataba de un ratn
transgnico que presenta un 60% de descenso en los niveles de IGF-I como resultado
de una deleccin en hgado del gen del IGF-I. Estos animales muestran niveles
anormalmente altos de amiloide en cerebro, prematuramente, ya a los 3 meses,
agravndose con la edad.
Tambin pudimos testar esta hiptesis en un modelo de amiloidosis en ratn.
Estos animales sobreexpresan una forma mutada de la protena precursora del
amiloide humano (APP) traducindose en niveles muy altos de amiloide a nivel
cerebral. A la vez estos ratones presentan niveles bajos de IGF-I lo que los hace un
modelo muy adecuado susceptible de aplicar una terapia sustitutiva. Al cabo de un
mes de tratamiento con IGF-I los niveles de amiloide en parnquima cerebral se
haban reducido considerablemente (lo hemos comprobado mediante varias tcnicas:
inmunohistoqumica, WB y Elisa). En plexos coroideos estos valores tendan a
normalizarse.
Observamos que el tratamiento con IGF-I reduca el porcentaje de parnquima
cerebral teido con amiloide. Paralelamente se emple un anticuerpo especfico
humano que aport similares resultados. Tambin teimos los depsitos de amiloide
con el reactivo congo-red, que nos permiti ver que estos depsitos eran ms
pequeos y escasos tras el tratamiento con IGF-I. Estos resultados suponen una
potencial alternativa teraputica en el tratamiento de enfermedades
neurodegenerativas.
En el proceso de salida o transporte del amiloide se ve implicado el receptor
denominado megalina, que se expresa tanto en el endotelio de los capilares cerebrales
como en las clulas epiteliales de los plexos coroideos y que media la endocitosis de
los complejos amiloide-protena transportadora, esto es amiloide con albmina,
TTR o apoJ, entre otras. Nos planteamos la hiptesis de qu sucedera tanto si
bloqueamos el receptor de IGF-I o la propia megalina a nivel de los plexos coroideos.
Este estudio nos introduce en el campo de la terapia gnica.
La terapia gnica es una forma de medicina molecular que permite introducir en el
organismo material gentico con el fin de curar una enfermedad o al menos mejorar el
estatus clnico del paciente. Enfermedades genticas, infecciosas, tumores, etc., son
dianas potenciales de la terapia gnica utilizando para ello vectores virales, esto es,
virus deleccionados pero que mantienen la maquinaria necesaria para reproducirse e
introducir as el gen transfectado. Tambin los desrdenes neurolgicos pueden ser
tratados ms fcilmente con vectores virales. Se ha comprobado su alta eficacia in
vivo a la vez que la expresin del transgn se mantiene estable durante un largo
perodo de tiempo como se ha visto en numerosos tejidos incluido el cerebro y ms
concretamente los plexos coroideos. Estos vectores virales o vehculos para la
transferencia de genes pueden dividirse en dos categoras: vectores de RNA viral y de
DNA viral. A su vez se pueden establecer nuevas divisiones, dentro de los virus RNA y
segn la organizacin de su genoma, se pueden establecer dos clases: retrovirus
simples y complejos o lentivirus. Dentro de la categora de virus DNA se encuentran
adenovirus, con doble hebra de DNA, y virus AAV, con una hebra simple, mucho ms
pequeos.
Para generar el modelo de ratn mutado, negativo, para megalina a nivel de los
plexos coroideos, se puede utilizar un lentivirus de tercera generacin. Se trata de un
sistema de empaquetado condicional descrito por Tom Dull en 1998. En este esquema
se muestran los 4 constructos necesarios para crear este lentivirus:
el constructo condicional de empaquetado, pMDL/pRRE.
el constructor no solapante, pRSV-Rev.
el tercer constructo sera el de transferencia con el promotor que expresa el
transgn en cuestin, pRRL.PGK.
por ltimo, un constructo que codifica la envoltura del vector viral, pMDG.
Recientemente hemos realizado una serie de experimentos con intencin de
demostrar, si cabe ms, el papel primordial del IGF-I sobre el desarrollo de la
amiloidosis. Estos estudios consistieron en el uso de vectores virales, concretamente
lentivirus, con intencin de bloquear el receptor de IGF-I. Para ello clonamos la forma

mutada de este receptor. Despus de haber comprobado su eficacia in vitro,
procedimos a infectar los plexos coroideos, inyectando en ambos ventrculos las
formas lentivirales Inyectamos varios vectores: la forma mutada del receptor de IGF-I,
un vector vaco como control, y un vector que expresa GFP para poder comprobar la
transfeccin. Decidimos analizar estos animales 3 meses despus tras comprobar que
en ese tiempo la transfeccin permanece, de hecho se ha descrito su eficacia hasta 9-
12 meses despus. Nosotros efectivamente comprobamos la presencia de clulas GFP
positivas en el plexo coroideo de estos animales al cabo de ese tiempo.
En cuanto a la inactivacin del gen de megalina, sta sera llevada a cabo a travs
de la interferencia mediada por RNA. Consiste en un mecanismo simple que depende
de la hibridacin entre el RNA inyectado o exgeno y el mRNA endgeno, un proceso
especfico de secuencia que silencia genes tanto en animales como en plantas. Como
se ha descrito recientemente, en un Science de 2004, esta manipulacin gnica, que
se ha comprobado eficaz en mamferos, pronto ser viable en cualquier animal y
podr llegar a convertirse en una nueva forma de tratamiento de enfermedades
humanas.
Este bloqueo o enmudecimiento del RNA fue observado por primera vez en
plantas. Surgi casi como una ancdota: un grupo de investigadores tratando de
generar petunias de un color prpura ms intenso, crearon unas plantas
transgnicas que expresaban una copia extra del enzima responsable del pigmento
prpura. El resultado fue plantas que producan flores blancas. Lo que haba
sucedido era que las copias del gen introducidas, en lugar de conseguir mayor
expresin del gen que en plantas no transgnicas, el efecto era el contrario (figura
45.2).

Figura 45.2. Enmudecimiento del RNA.

En nuestro caso concreto, en primer lugar se genera la secuencia de DNA de
megalina que ser la encargada de, al hibridarse con el DNA endgeno, bloquear
dicho gen. Para ello, se tienen en cuenta una serie de condiciones par as maximizar
la efectividad del sistema. Seguidamente, dicha secuencia se liga al promotor
especfico, encargado de guiar su expresin, y se clona en un plsmido HIV.
El bloqueo de la expresin de megalina tambin se puede llevar a cabo mediante
la generacin de un vector lentiviral de tercera generacin, mediante el sistema de
empaquetado condicional descrito anteriormente, en el que se incluir el plsmido
que lleva el RNA de interferencia en cuestin. Como en el caso precedente, el
lentivirus se administra in vivo con el fin de infectar el epitelio de los plexos coroideos
y as bloquear la expresin de megalina a este nivel.
Ambos casos, tanto bloqueo del receptor de IGF-I como de megalina, constituyen
alternativas de uso de terapia gnica, aunque en este caso en busca de reforzar la
importancia fisiolgica de estos receptores neutralizando su efecto. En la literatura
encontramos numerosos casos en los que mediante el empleo de esta terapia gnica
Pefunio
no frongenico
Tronsgen
Pefunios frongenicos
Pefunio
no frongenico
Tronsgen
Pefunios frongenicos

se introducen en el organismo genes que se encontraban ausentes o deficitarios y
cuya alteracin era la causante de diversas enfermedades, no slo
neurodegenerativas, sino de un amplio espectro.

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La conformacin del cerebro adulto es el resultado de multitud de conexiones, tanto
neuronales como gliales, fruto de un desarrollo perfectamente orquestado. Aunque en
el caso de las neuronas, su papel en el procesado de la informacin est bien definido,
en el caso de las clulas de la glia, stas todava siguen siendo las grandes
desconocidas, no slo en lo que respecta a las complejas interacciones que poseen con
las poblaciones neuronales, sino tambin en lo que se refiere a las otras funciones
que desempean. No obstante, recientemente se ha podido evidenciar la existencia de
un nuevo e inesperado papel desempeado por estas clulas, su funcin como clulas
madre/progenitoras. Este nuevo y sorprendente papel sugiere la posibilidad de que la
diferenciacin glial pueda formar parte del propio proceso del desarrollo cerebral en
su conjunto. Antes de profundizar en este nuevo y a la vez complejo proceso,
revisaremos con mayor detalle las caractersticas de este tipo celular.

LAS CLULAS GLIALES
La neuroglia se compone de microglia y macroglia, ambas con funciones muy
diferentes entre si. La microglia juega un papel relevante no slo por la funcin que
desempea en el proceso de desarrollo si no tambin por su funcin fagoctica en el
cerebro. Dentro de la macroglia existen dos tipos celulares claramente definidos: los
oligodendrocitos y los astrocitos. Los primeros son las clulas encargadas de la
sntesis de mielina, necesaria para la conduccin rpida de los impulsos neuronales a
travs de los axones, y cuyo dficit provoca enfermedades desmielinizantes como la
esclerosis mltiple. El otro tipo de macroglia, los astrocitos, son clulas que presentan
una forma estrellada caracterstica. Su principal funcin es la de proporcionar tanto
el soporte estructural como metablico y trfico de las neuronas. Estas clulas son las
responsables de mantener la arquitectura cerebral, e interaccionar con las clulas
endoteliales a fin de conformar la barrera hematoenceflica. A su vez, desempean un
importante papel en el mantenimiento de la homeostasis inica extracelular, y
secretan no slo factores de crecimiento sino tambin citoquinas y ciertos
componentes de la matriz extracelular. Aparte de todas estas funciones, los astrocitos
participan en la formacin y estabilizacin de las sinapsis, y modulan la propia
eficacia sinptica. Ya dentro de su contribucin en procesos de tipo patolgico, los

CAPTULO 46

H HO OR RM MO ON NA AS S R RE EG GU UL LA AD DO OR RA AS S D DE E L LO OS S
P PR RO OC CE ES SO OS S D DE E N NE EU UR RO OG G N NE ES SI IS S Y Y
G GL LI IO OG G N NE ES SI IS S

}o: .. Co:!o_u

astrocitos son protagonistas de la gliosis reactiva, as como las formaciones
cicatriciales que se producen tras la activacin de diversos mecanismos de reparacin
activados tras cualquier dao infringido al sistema nervioso. Finalmente, los
astrocitos suelen ser el tipo celular que da origen a la mayora de los tumores que
afectan al sistema nervioso, especialmente aquellos que presentan un peor
pronstico: los glioblastomas.

EL PROCESO DE DIFERENCIACIN DE NEURONAS Y GLIA: LA VA
CLSICA
Las clulas madre tienen dos caractersticas fundamentales: su capacidad de auto-
renovarse y su multipotencialidad. Las clulas madre neuroepiteliales, localizadas en
la zona ventricular embrionaria, generan la mayora de neuronas y glia en el cerebro.
Clsicamente se ha considerado que tanto neuronas como glia provienen de una
clula madre neuroepitelial comn que posteriormente dar lugar a los progenitores
neuronales y gliales. En el modelo clsico, las clulas radiales se consideran como el
primer tipo celular generado a partir de las clulas madre neuroepiteliales, siendo por
tanto consideradas como el inicio del proceso de neurogenesis. Las clulas radiales
poseen caractersticas propias de la glia, poseen grnulos de glucgeno, expresan
numerosos marcadores gliales como la protena glial fibrilar cida (GFAP; aunque no
en todas las especies), la brain lipid binding protein, el transportador de glutamato
(GLAST) y tenascina. Todas estas caractersticas, as como su posibilidad de
diferenciacin a astrocitos, una vez finalizada la migracin neuronal, nos llevan a
pensar que la glia radial pertenece a la estirpe glial. No obstante este modelo clsico
ha sido puesto en duda recientemente por dos nuevos hallazgos: la identificacin de
las clulas madre responsables de la neurognesis en el adulto y la identificacin de
la glia radial como clulas progenitoras durante el proceso de desarrollo. Aunque se
cree que las clulas madre deben mostrar un fenotipo indiferenciado, las clulas con
caractersticas propias de la glia podran estar actuando como clulas madre, tanto en
el embrin como en el adulto, siendo este hecho algo comn a casi todas las especies.
La primera evidencia de que clulas gliales estn actuando como clulas madre que
posteriormente podran generar neuronas, ha venido a partir de un mejor
conocimiento de un inesperada tipo de plasticidad neuronal, la neurognesis del
adulto (figura 46.1).

Neurognesis del adulto
En el cerebro vertebrado adulto se generan nuevas neuronas de forma continua,
siendo stas integradas posteriormente en los circuitos neuronales. En los mamferos,
incluido en humanos, las neuronas surgen de regiones cerebrales muy determinadas:
la zona subventricular (SVZ) localizada en los ventrculos laterales y que generar las
neuronas del bulbo olfatorio, y en el hipocampo. Ambas regiones poseen clulas
madre que pueden ser cultivadas in vitro en la presencia de los factores de
crecimiento adecuados, presentando las caractersticas propias de la glia. Las
neuronas generadas son plenamente funcionales y podran representar un
mecanismo de aprendizaje y de memoria. En el caso del proceso de neurognesis
cortical, est plenamente aceptado en el caso de los vertebrados no mamferos, pero
no en el caso de primates adultos en los cuales todava sigue siendo un hecho muy
debatido y controvertido.

FACTORES DE CRECIMIENTO Y NEUROGNESIS
Todos estos procesos de diferenciacin tanto a travs de las va de neurognesis como
de gliognesis estn regulados de forma muy controlada, ya que la secuencia de
aparicin de los diferentes eventos que forman parte de cada uno de estos procesos
debe producirse de forma correcta, tanto en su magnitud como en su secuencia
temporal, a fin de evitar la aparicin de defectos en el desarrollo de una de las
estructuras bsicas del organismo.
En ciertos mamferos como el ratn, modelo muy utilizado por la facilidad de
manipulacin de su genoma, la neurognesis se produce entre el da E10.5 y el E17.5,

mientras que la gliognesis se produce principalmente a lo largo de la vida postnatal.
Aunque como hemos visto anteriormente, las clulas madre neuroepiteliales, por su
propia caracterstica de multipotencialidad y de autorenovacin, son capaces de
diferenciarse tanto hacia la estirpe neural como la glial, poco se sabe de cmo se
realiza la toma de decisiones acerca de que una determinada clula tome uno u otro
camino a la hora de emprender su proceso de diferenciacin. Varios factores parecen
jugar un importante papel en esta toma de decisiones, entre ellos est la compleja
interrelacin existente entre las seales del entorno con los diferentes factores de
crecimiento y los factores intrnsicos. Algunos de estos factores intrnsicos ya han
sido identificados como es el caso de los factores de transcripcin basic helix-loop-helix
(bHLH) NeuroD y Neurogenina (Ngn1). En el caso de los factores de crecimiento, se
han podido a su vez identificar multitud de ellos como FGF (fibroblast growth factor),
BMP (bone morphogenic protein), PDGF (platelet-derived growth factor) y ciertas
citoquinas. Entre estas ltimas, LIF (leukemia inhibitory factor) promueve
principalmente la diferenciacin de clulas progenitoras hacia estirpes celulares
astrocitarias, inhibiendo de esta manera la neurognesis. Bajo ciertas circunstancias,
LIF tambin puede promover la diferenciacin neuronal. Esto nos indica que las
clulas madre modulan su diferenciacin a travs de la capacidad que poseen de
evitar seales que puedan inhibir su capacidad de diferenciacin neuronal,
probablemente a travs de la regulacin de la expresin de ciertas molculas
reguladoras (figura 46.2).

Figura 46.1. Los astrocitos pueden desempear un papel dual en el SNC del adulto, la generacin de
nuevas neuronas (neurognesis) y glia (gliognesis).

Familia de protenas SOCS: reguladores de sealizacin
intracelular
Entre las molculas reguladoras que pueden jugar un papel determinante en el
proceso de desarrollo del SNC, estn las pertenecientes a la denominada familia de
protenas SOCS (supresor of cytokine signaling) (ver captulo 5). Entre ellas, SOCS1
fue la primera en ser identificada debido a su funcin inhibitoria sobre la sealizacin
intracelular inducida por IL-6 o LIF.
Existen al menos ocho miembros pertenecientes a esta familia de protenas,
SOCS1-7 y la cytokine-inducible SH2 protein (CIS), todas ellas con actividad inhibidora
sobre las quinasas Janus kinases (JAK) y los factores de trascripcin signal
transducer and activator of transcription proteins (STAT), todas ellas molculas
implicadas en las vas de sealizacin activadas por ciertas citoquinas y factores de
crecimiento. Las protenas SOCS se unen a travs de dominios SH2 y bloquean la
funcin tanto de JAK y STAT, fundamentalmente mediante degradacin proteosoma-
dependiente a travs de la denominada SOCS box. El patrn de expresin de estas
gIiogenesis neurogenesis
neuronos
CeIuIos modre
neuroIes
(osfrocifos)
osfrocifos
ceIuIos
progeniforos
ceIuIos
progeniforos
oIigodendrocifos
gIiogenesis neurogenesis
neuronos
CeIuIos modre
neuroIes
(osfrocifos)
osfrocifos
ceIuIos
progeniforos
ceIuIos
progeniforos
oIigodendrocifos

protenas reguladoras es diverso, siendo expresadas en multitud de tejidos. Tanto
SOCS1, -2, y -3 son expresadas a lo largo de todo el proceso de desarrollo neuronal,
aunque SOCS2 es la que mayor nivel de expresin presenta especficamente en las
clulas progenitoras neurales y las propias neuronas.

GH: molcula inhibidora de la neurognesis
Como ya se hemos comentado anteriormente, la expresin de SOCS2 se produce de
forma especfica en clulas de naturaleza neural, detectndose por tanto slo en
clulas neuroepiteliales y neuronas, pero no en astrocitos, a diferencia de los otros
dos miembros de la familia SOCS1 y SOCS3, que s se expresan tanto en clulas
neuroepiteliales como gliales, aunque no en neuronas. Aunque SOCS2 es expresado
en las clulas neuroepiteliales, slo lo hace en aquellas clulas progenitoras que se
encuentren en un estado indiferenciado y activamente proliferando, pero no en las
clulas madre neurales precursoras de stas.
La generacin de ratones SOCS2
-/-
en los que el gen que codifica la protena
SOCS2 ha sido eliminado mediante recombinacin homologa, ha permitido la
caracterizacin del papel que esta protena desempea en la neurognesis de estos
ratones modificados genticamente. La ausencia de SOCS2 produce una disminucin
del nmero de neuronas corticales, disminucin que va unida a un incremento en el
nmero de clulas gliales, probablemente debido a un mecanismo compensador.
Si el hecho de la ausencia de la protena induce un defecto en la diferenciacin
celular de las clulas progenitoras neurales, su sobre-expresin produce todo lo
contrario, un incremento en el nmero de neuronas, rescatando por tanto el defecto
en diferenciacin.
La mayora de los miembros de la familia de protenas SOCS, tal y como hemos
comentado, actan como inhibidores de la sealizacin de diversos factores de
crecimiento. En el caso de SOCS2, este miembro inhibe de forma especfica la va de
sealizacin dependiente de la hormona de crecimiento (GH). Hecho que relaciona
esta va con el propio proceso de neurogenesis, proceso en el que SOCS2 como hemos
visto juega un papel relevante.
Es importante destacar que la expresin del receptor de GH (GHR), tanto en
neuronas como glia, no slo se detecta en el cerebro adulto si no que sta se produce
a lo largo de todo el desarrollo. En E14 existe expresin de GHR en la zona
ventricular, de forma predominante en aquellas clulas que estn migrando desde
esta localizacin. GHR no se expresa en las clulas madre, pero s en las clulas
progenitoras, patrn de expresin similar al observado en el caso de SOCS2.
La principal va de sealizacin de GH se realiza a travs de JAK/STATs, siendo
STAT5, STAT activada a travs de la va de GH, inhibida por SOCS2. Como esto se
traduce en la inhibicin de la neurognesis todava se desconoce. Si se sabe que GH
regula la expresin de uno de los factores de transcripcin bHLH, Ngn1, factor que
como hemos visto anteriormente participan en la integracin de la informacin
obtenida tanto del medio como de los factores intrnsecos y que es crucial en la toma
de decisiones en el proceso de diferenciacin. Por tanto, GH inhibiendo a travs de
JAK/STAT la expresin de este importante factor de trascripcin neurognico sera
como regulara negativamente la neurognesis al impedir la funcin del mismo, por
tanto SOCS2 inhibira el inhibidor (figura 2).

Figura 46.2. Inhibicin del inhibidor. SOCS2 inhibe el papel que GH desempea en la neurognesis.
LIF
SOCSZ
neurognesis gIiognesis
SH
LIF
SOCSZ
neurognesis gIiognesis
SH

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El sistema inmune se ha desarrollado a lo largo de la filogenia, apareciendo de forma
exclusiva en los animales (figura 47.1). Los animales invertebrados presentan clulas
y sustancias solubles que participan en la defensa, pero su sistema inmune carece de
memoria y especificidad de reconocimiento, por lo que se denomina Innato o
inespecfico. Los animales vertebrados, aunque mantienen este sistema innato, han
desarrollado un sistema inmune especfico o adaptativo, mediado por los linfocitos T y
B, y por la produccin de anticuerpos. Este sistema va mejorando y aprendiendo tras
los sucesivos encuentros con los antgenos (patgenos, componentes extraos). Esta
capacidad de madurar las respuestas, de adaptarse al agente que ha entrado y de
recordar previas exposiciones, guarda muchas similitudes con las caractersticas y
funciones cerebrales. El aprendizaje que el sistema inmune realiza a lo largo de toda
la vida va a depender de los estmulos al cual se ve sometido, a las experiencias
previas que ha tenido, y a cmo las ha resuelto. La distribucin de los componentes
del sistema inmune por todo el organismo, de forma semejante a como ocurre con el
sistema nervioso, le permite conocer qu est ocurriendo en diversos lugares, y
mantener una estrecha interrelacin con todos ellos.

Figura 47.1: Escala evolutiva de los mecanismos de defensa. El sistema inmune innato aparece en los
animales vertebrados y se mantiene a lo largo de la escala filogentico. Los animales vertebrados (a partir
de los tiburones) presentan ya sistema inmune adaptativo o especfico.

CAPTULO 47

N NE EU UR RO OI IN NM MU UN NO OE EN ND DO OC CR RI IN NO OL LO OG G A A Y Y
E EN NF FE ER RM ME ED DA AD DE ES S A AU UT TO OI IN NM MU UN NE ES S

.]11ru oDzuIz

INVERTERADOS VERTERADOS
DEFENSA INNATA
CeIuIor-humoroI
DEFENSA ESPECFICA
CeIuIor: Linfocifos 8 y T / C.P.H.
HumoroI: Anficuerpos
S. IMMUME
IMMATO
8APPEPAS FSICO-QUMICAS
S, INMUNE
ADAPTATIVO
ACTERIAS PLANTAS INVERTERADOS VERTERADOS
DEFENSA INNATA
CeIuIor-humoroI
DEFENSA ESPECFICA
CeIuIor: Linfocifos 8 y T / C.P.H.
HumoroI: Anficuerpos
S. IMMUME
IMMATO
S. IMMUME
IMMATO
8APPEPAS FSICO-QUMICAS 8APPEPAS FSICO-QUMICAS
S, INMUNE
ADAPTATIVO
S, INMUNE
ADAPTATIVO
ACTERIAS PLANTAS

En los ltimos aos se han realizado significativos avances en el conocimiento del
funcionamiento del sistema inmune (figura 47.2). Se conocen ya una gran variedad de
componentes celulares y humorales que participan en la defensa frente a patgenos o
elementos extraos, as como se ha profundizado en los mecanismos de regulacin de
este sistema, como es la tolerancia a componentes del propio organismo. Alteraciones
en el correcto funcionamiento del sistema inmune pueden originar
inmunodeficiencias (por defecto) o hipersensibilidades (por exceso), mientras que la
rotura de la tolerancia a componentes propios puede originar enfermedades
autoinmunes.

Figura 47.2: La respuesta inmune est mediada por la estrecha cooperacin entre componentes celulares y
humorales tanto inespecficos como especficos.

Una de las caractersticas fundamentales del sistema inmune de los vertebrados
es su especificidad, que viene dada por la enorme diversidad de receptores que
presentan los linfocitos T y B en su superficie para reconocer a los patgenos (figura
47.3). La distribucin de estos receptores es clonal (cada linfocito posee un receptor
diferente y tras activarse dar lugar a clulas hijas con ese mismo receptor), y existen
muchos clones de linfocitos distintos, cada uno de ellos con distinta especificidad
para los antgenos. El gran nmero de receptores que se pueden generar slo es
posible gracias a un sofisticado mecanismo de recombinacin gnica que tiene lugar
durante el desarrollo linfocitario, mediante la unin combinatorial de segmentos
gnicos que codifican para cada una de las cadenas de los receptores. Esto permite
generar una gran variedad de receptores diferentes, lo que permite una especificidad
de reconocimiento exquisita por parte del sistema inmune (figura 47.3).
A esta diversidad de reconocimiento se le une su capacidad de memoria, que le
permite recordar previas exposiciones a un antgeno determinado y generar un
mecanismo de defensa ms eficaz y rpido en sucesivos encuentros. Estas
caractersticas del sistema inmune, la memoria y la especificidad, son las que
permiten que se realicen vacunaciones frente a diversos agentes infecciosos
(usndolos de forma inocua o con componentes de los mismos), protegiendo al
individuo frente a esos patgenos.
Dependiendo de la funcin que realizan, los linfocitos se diferencian en linfocitos T
(que se diferencian en el timo) y en linfocitos B (se diferencian en mdula sea en los
humanos, y en la bursa de Fabricio en aves). Segn la funcin que realizan, y la
presencia de determinados marcadores en su superficie, los linfocitos T se subdividen
en:
linfocitos T helper (CD4+), cuya funcin es cooperar con otras clulas
mediante la liberacin de citocinas
linfocitos T citotxicos (CD8+) que matan a clulas infectadas por virus o
tumorales
linfocitos reguladores (CD4+ CD25+) cuya funcin es inhibir las respuestas.
Los linfocitos B se diferencian a su vez en clulas plasmticas, que van a tener la
capacidad de secretar inmunoglobulinas o anticuerpos, que son el principal
componente especfico humoral.

RESPUESTA INMUNE
INNATA
{inespecficu}
HUMORAL CELULAR
COOPERACIN
CompIemento
Citocinus
Mucrfugos
PMN
CIuIus Nk
PRIMERA LNEA DE DEFENSA
RESOLUCIN DE LA INFECCIN
LARSO PLAZO-MEMORIA
ADQUIRIDA
{especficu}
HUMORAL
Anticuerpos
CELULAR
Linfocitos T
Linfocitos
RESPUESTA INMUNE
INNATA
{inespecficu}
HUMORAL CELULAR
COOPERACIN
CompIemento
Citocinus
Mucrfugos
PMN
CIuIus Nk
PRIMERA LNEA DE DEFENSA
RESOLUCIN DE LA INFECCIN
LARSO PLAZO-MEMORIA
ADQUIRIDA
{especficu}
HUMORAL
Anticuerpos
CELULAR
Linfocitos T
Linfocitos

Figura 47.3. Existe una gran diversidad de linfocitos T y B, cada uno de ellos con receptores diferentes
capaces de reconocer al antgeno. Tras la entrada del mismo, ste selecciona el receptor que lo reconoce, y
activa y expande el clon de clulas especfico.

Las clulas del sistema inmune se comunican mediante contactos celulares y
tambin mediante elementos solubles. A estos mediadores solubles se les denomina
de forma genrica citocinas, e incluyen a una gran variedad de hormonas, con
distintas funciones tanto dentro, como fuera del sistema inmune. Las citocinas son
protenas producidas por diversos tipos celulares, aunque en su mayora son
producidas por clulas del sistema inmune como monocitos-macrfagos, clulas
dendrticas y linfocitos T. Dependiendo de las citocinas que producen los linfocitos
helper se subdividen en linfocitos TH1 (producen interleucina 2 (IL-2) e interfern
gamma) y linfocitos TH2 (producen IL-4, 5, 6 y 10). Las citocinas, al igual que otras
hormonas, realizan su accin sobre receptores en otras clulas, bien sobre la propia
clula que la secreta (accin autocrina), en clulas vecinas (accin paracrina) o a
distancia (accin endocrina). Se dividen de acuerdo a su funcin y se agrupan en
familias dependiendo de la homologa que presentan en cuanto a su estructura. Sus
funciones son muy variadas, entre las que se encuentran la induccin de la divisin o
diferenciacin celular, la inhibicin de la infeccin viral, participar en la
hematopoyesis, inducir fiebre, participar en la inflamacin, o facilitar la llegada de
clulas a la zona inflamatoria.

INTERREGULACIN ENTRE LOS SISTEMAS INMUNE, ENDOCRINO
Y NERVIOSO
Hasta hace poco tiempo, no se haba establecido una clara conexin entre el sistema
inmune y otros sistemas como el nervioso o endocrino. En los ltimos aos, sin
embargo, son numerosos los estudios cientficos que establecen una estrecha relacin
entre los tres sistemas, siendo el eje inflamacin-hipotlamo-cortico-adrenal uno de
los ms conocidos. En la figura 47.4 se resumen algunos de los factores que
participan en la interregulacin de estos tres sistemas.

Citocinas
Las citocinas producidas por las clulas del sistema inmune no slo actan sobre
clulas inmunitarias sino que tambin interactan con los sistemas endocrino y
Disfribucion cIonoI de recepfores especficos
en Linfocifos T y 8
Antgeno
Epunsin cIonuI de un Iinfocito especfico de un untgeno

1 cIon
T T T T T T
Receptor en Iinfocitos : Anticuerpo Receptor en Iinfocitos T: TCR
Disfribucion cIonoI de recepfores especficos
en Linfocifos T y 8
Antgeno
Epunsin cIonuI de un Iinfocito especfico de un untgeno

1 cIon
T T T T T T
T T T T T T T T T T T T

nervioso, bien a nivel local (como en las terminaciones nerviosas de diversas neuronas
que conectan con macrfagos en el bazo, regulando la accin de los
neurotransmisores), o a distancia, alterando o regulando la liberacin de hormonas
(como la induccin de la liberacin de ACTH) o afectando al sistema nervioso central.
De todas las citocinas, las pro-inflamatorias IL-1, IL-6 y TNF producidas por los
monocitos-macrfagos son las ms estudiadas en relacin a su accin paracrina
(figura 47.5). Junto a su papel en la termorregulacin hipotalmica (inducen fiebre
como seal de alarma de un proceso inflamatorio en alguna zona del organismo),
inducen la liberacin de CRF que induce la liberacin de ACTH por parte de la
hipfisis, que llevar finalmente a un incremento de los niveles del cortisol adrenal.
Mediante un mecanismo de retroalimentacin negativo, los niveles incrementados de
cortisol inhiben la activacin de los macrfagos y por tanto bloquean la liberacin de
ms citocinas pro-inflamatorias (figura 47.6).

Figura 47.4. Estrecha interrelacin entre los sistemas nervioso-endocrino e inmune, con algunos de los
factores que participan en dicha relacin

Figura 47.5: Citocinas proinflamatorias secretadas por los macrfagos. NK: clulas asesinas naturales
(natural killer) PCR: protena C reactiva; PMN (polimorfonucleares).

Cortisol
El cortisol es inmunosupresor. Acta a travs de receptores intracelulares, llevando a
la inhibicin de la respuesta inmune por su actuacin a distintos niveles: disminuyen
SISTEMA SISTEMA
INMUNE INMUNE
SISTEMA SISTEMA
NERVIOSO NERVIOSO
Estrecha interrelacin
Alguno de los factores
implicados
Efecto pIucebo
Tono simptico:
NorudrenuIinu
Neuropptido Y
MeIutoninu
Nutricin
Depresin
Endorfinus y encefuIinus
Citocinus infIumutorius
Hormonus seuuIes
Otrus hormonus
Estrs
CortisoI
SISTEMA SISTEMA
ENDOCRINO ENDOCRINO
SISTEMA SISTEMA
INMUNE INMUNE
SISTEMA SISTEMA
NERVIOSO NERVIOSO
Estrecha interrelacin
Alguno de los factores
implicados
Efecto pIucebo
Tono simptico:
NorudrenuIinu
Neuropptido Y
MeIutoninu
Nutricin
Depresin
Endorfinus y encefuIinus
Citocinus infIumutorius
Hormonus seuuIes
Otrus hormonus
Estrs
CortisoI
SISTEMA SISTEMA
ENDOCRINO ENDOCRINO
IL-1 IL- TNF IL- IL-1Z
Activu Iinfocitos
Activu eI endoteIio
fiebre
Fuctor quimiotctico de
poIimorfonucIeures
Activu en hgudo Iu produccin
de PCR
Activu Iinfocitos
Fiebre
Activu Nk
Induce diferenciucin
u TH1
Incrementu
permeubiIidud
vuscuIur
Fiebre
T Nk PMN
HSADO
mucrfugo
untgeno
IL-1 IL- TNF IL- IL-1Z
Activu Iinfocitos
Activu eI endoteIio
fiebre
Fuctor quimiotctico de
poIimorfonucIeures
Activu en hgudo Iu produccin
de PCR
Activu Iinfocitos
Fiebre
Activu Nk
Induce diferenciucin
u TH1
Incrementu
permeubiIidud
vuscuIur
Fiebre
T Nk PMN
HSADO HSADO
mucrfugo
untgeno

la produccin de las citocinas TNF, IL-1, IL-8, IL-4, inhiben la expresin de
molculas de adhesin en clulas del sistema inmune, disminuyen la produccin de
mediadores proinflamatorios como el xido ntrico, as como la de productos del cido
araquidnico (prostaglandinas, leucotrienos, etc.).

Estrs
El estrs es un potente inhibidor del sistema inmune. Su accin la ejerce
fundamentalmente a travs de la liberacin de cortisol (figura 47.6) y a travs de la
liberacin de noradrenalina. En ratas sometidas a stress se han observado
alteraciones en las glndulas adrenales que aumentan su tamao y liberan ms
cortisol, disminuye el tamao del timo y se alteran tambin los ganglios linfticos. Sin
embargo, dependiendo de si el stress al que se somete a los animales es agudo o
crnico, el stress puede ser activador o depresor del sistema inmune. El stress menor
potencia las respuestas de produccin de anticuerpos, mientras que el intenso
suprime la secrecin de anticuerpos, as como la llegada de clulas inmune a las
zonas requeridas. Por otra parte, se ha visto que el stress puede agudizar y agravar
procesos autoinmunes (en el caso de la artritis reumatoide el stress favorece el
deterioro articular). Aunque no est claro a travs de qu mecanismo el stress realiza
este efecto, se piensa que estara mediado por el tono del sistema nervioso simptico.
La anulacin del sistema simptico antes del comienzo de la artritis reumatoide
llevara a una marcada reduccin de la severidad de la enfermedad, mientras que su
abolicin en la fase crnica (por prdida de receptores adrenrgicos en las clulas
sinoviales e inmunitarias y la prdida funcional de fibras nerviosas simpticas)
llevara a un aumento dramtico en la actividad de la enfermedad.

Figura 47.6: Eje inflamacin-hipotlamo-cortisol.

Hormonas sexuales y otras hormonas
Junto a los corticoides, las hormonas sexuales juegan tambin un papel importante
en la respuesta inmunitaria. Los estrgenos potencian la respuesta inmune, sobre
todo la respuesta humoral. Los estrgenos incrementan los niveles de IgA en suero, y
la activacin policlonal de los linfocitos B. Esto lleva a una mayor resistencia a las
infecciones en las mujeres, pero como contrapartida lleva a que tengan con mayor
frecuencia enfermedades autoinmunes.
Con respecto a los andrgenos, la DHEA disminuye la respuesta humoral por su
efecto sobre los linfocitos TH2, pero incrementa las respuestas de los linfocitos TH1.
La dihidrotestosterona (DHT) tambin tiene un efecto inhibidor sobre la respuesta
IL-1 IL TNF
HIPOTLAMO
CRH
HIPOFISIS
ACTH
S, ADRENAL
CORTISOL
-
+
Mocrofogo
ocfivodo
FIERE
LAS CITOCINAS INFLAMATORIAS LAS CITOCINAS INFLAMATORIAS
INDUCEN LA FORMACI INDUCEN LA FORMACI N DE CORTISOL N DE CORTISOL
Estrs
+
+
+
SNC
IL-1 IL TNF
HIPOTLAMO
CRH
HIPOFISIS
ACTH
S, ADRENAL
CORTISOL
-
+
Mocrofogo
ocfivodo
FIERE
LAS CITOCINAS INFLAMATORIAS LAS CITOCINAS INFLAMATORIAS
INDUCEN LA FORMACI INDUCEN LA FORMACI N DE CORTISOL N DE CORTISOL
Estrs
+
+
+
SNC

inmune. Con lo que respecta a otras hormonas, la tiroxina, la hormona de crecimiento
(GH) y la insulina, potencian el sistema inmunitario.

Endorfinas y encefalinas
La liberacin de endorfinas y encefalinas por parte del sistema nervioso tiene un
efecto importante sobre el sistema inmune, y se han encontrado receptores en los
leucocitos. Son semejantes a los opiceos, disminuyen el dolor y tambin inhiben la
respuesta emocional al mismo. La risa es un inductor de la liberacin de estas
sustancias, siendo conocido su efecto beneficioso en pacientes que sufren de diversas
patologas. Actualmente hay iniciativas para ensear a rer ms y mejor a grupos de
personas en sesiones teraputicas como una medida para incrementar su salud
mental y fsica. En algunos ensayos realizados en voluntarios en EEUU que visualizan
vdeos cmicos se incrementaban sus niveles de inmunoglobulinas en saliva,
comparados con aquellos que vean vdeos dramticos.

Depresin
La depresin mental, bien por causas psquicas, sociales o biolgicas, afecta tambin
a las respuestas del sistema inmune. La muerte de un familiar, divorcio, el
aislamiento social de ancianos, embarazos no deseados, una enfermedad grave,
conflictos laborales o emocionales, apuros econmicos, etc., pueden ser algunas de
las causas que lleven a un proceso de depresin. En experimentos realizados en
sujetos varones que haban perdido recientemente a su esposa, los niveles
leucocitarios bajaron en sus recuentos sanguneos, y en muchos casos no se
recuperaron a niveles normales hasta pasado ms de un ao.

Nutricin
El sistema inmunitario demanda una gran cantidad de nutrientes al tener una
altsima tasa de renovacin celular diaria. Junto a los componentes esenciales en la
dieta de hidratos de carbono, grasas y protenas, es especialmente relevante en el
caso del sistema inmune, un conjunto de oligoelementos y sustancias antioxidantes
imprescindibles para su correcto funcionamiento. Muchos de estos elementos son
tambin fundamentales para muchas hormonas, que tambin cooperan con el
sistema inmunitario. Las carencias nutricionales, bien por escasez de comida, dieta
inadecuada, situaciones patolgicas como anorexia y bulimia, producen dos
fenmenos: la alteracin a nivel intestinal de la absorcin de nutrientes, lo que llevar
a una mayor malnutricin, y al deterioro del sistema inmune (figura 47.7). Un sistema
inmune deficiente llevar a que sean ms numerosas y severas las infecciones,
incluso con patgenos oportunistas que en otras situaciones no produciran
enfermedad. Las infecciones consecuentes incrementan los requerimientos
nutricionales, cerrando el crculo vicioso, y por tanto a una mayor malnutricin. La
nutricin es tan importante para el sistema inmune que se habla de timectoma
nutricional a aquellas situaciones en las que los procesos de malnutricin deterioran
al sistema inmune de forma semejante a lo que sera eliminar el timo completo a un
individuo, lo que llevara a un alteracin de las respuestas inmunes celulares y
tambin a las humorales.
Entre los oligoelementos esenciales se encuentra el hierro, vitaminas C y D,
magnesio, cobre, selenio, carotenos, y sobre todo el zinc. Se ha visto que ms del
50% de los ancianos que ingresan en hospitales estn desnutridos y suelen presentar
dficit de zinc. El zinc es necesario no slo para las clulas del sistema inmune sino
tambin para muchas hormonas como la melatonina, testosterona, hormona de
crecimiento y prolactina.

Melatonina (ritmos luz-oscuridad)
La melatonina tiene un papel muy importante en el sistema inmune, concretamente
en el desarrollo de los linfocitos T en el timo. La luz regula los niveles de melatonina.
Se ha observado que la melatonina retrasa la involucin tmica que se produce a lo

largo de la edad del individuo, favoreciendo una correcta maduracin y
funcionamiento de los linfocitos T. Dado que retrasa la inmunosenescencia, se le
considera la hormona de la juventud. En estrecha relacin con el envejecimiento y la
nutricin, se ha observado que una dieta hipocalrica incrementa los niveles de
melatonina, y por tanto potenciando las respuestas inmunes.

Figura 47.7: Influencia de la carencia nutritiva sobre el sistema inmune

Conexiones neuronas simpticas-sistema inmune
La red nerviosa se extiende hasta rganos del sistema inmune como son el timo,
mdula sea y ganglios linfticos. Se han visto terminaciones nerviosas (simpticas)
en conexin directa con las membranas de los macrfagos en el bazo, donde se
produce una estrecha interrelacin entre ambos, mediante seales bidireccionales.
La unin neuroinmune es de gran complejidad, y diversos componentes participan
en la misma. Entre los neurotransmisores implicados se encuentran: la
noradrenalina (que actuar sobre 1, 2 y adrenoreceptores en la superficie de los
macrfagos), el neuropptido Y y opioides endgenos. Por parte del sistema inmune,
las citocinas implicadas son fundamentalmente las citocinas inflamatorias: IL-1, IL-6
y TNF .
La seal de alarma se iniciara con la seal inflamatoria. Clulas del sistema
inmune innato como los macrfagos, mastocitos y clulas dendrticas se activan tras
la entrada de estmulo antignico y se produce la liberacin de citocinas
inflamatorias. stas ejercen una accin paracrina sobre el sistema nervioso central
induciendo la secrecin de CRF, que lleva a la liberacin de ACTH y finalmente a un
incremento de los niveles de cortisol, inhibiendo a las clulas inmunitarias. Por otra
parte se produce la activacin del sistema simptico, induciendo la liberacin de
noradrenalina. El efecto de la noradrenalina va a depender de si se une a receptores
(potencian la respuesta inmune) o adrenrgicos (efecto anti-inflamatorio) en la
superficie de los macrfagos. Por otra parte, las citocinas producidas por los
macrfagos actan sobre las neuronas simpticas inhibiendo la liberacin de
noradrenalina. Otra citocina inhibitoria es la IL-2, producida por los linfocitos TH1,
mientras que la ACTH estimula tambin la liberacin de noradrenalina.
Esta complejidad de la conexin neuroinmune explica el distinto papel que se ha
atribuido al sistema nervioso central sobre el sistema inmune (vase captulo 48).
Mientras que en los aos 40 se pensaba que su accin era pro-inflamatoria,
participando en la migracin leucocitaria y con un papel importante en la inflamacin
neurognica, las investigaciones realizadas durante los aos 80 en ensayos sobre todo
in vitro, mostraban lo contrario, que a travs de la liberacin de noradrenalina, se
inhibe la produccin de citocinas inflamatorias. Los experimentos actuales muestran
Curenciu nutritivu
MuInutricin
Trustornos digestivos
MALASORCIN
Trustornos inmuniturios
INFECCIN
Pobrezu depresin uIcohoIismo
drogudiccin unoreiu ,
Curenciu nutritivu
MuInutricin
Trustornos digestivos
MALASORCIN
Trustornos inmuniturios
INFECCIN
Pobrezu depresin uIcohoIismo
drogudiccin unoreiu ,

que ambas situaciones pueden tener lugar y que hay muchos otros factores
implicados que hay que tener en cuenta como son: el tipo de receptor que se activa, el
tipo y nmero de neurotransmisores, el tiempo y duracin de la activacin, los tipos
celulares implicados, etc. As, el sistema nervioso central potenciara las respuestas
especficas mediadas por los linfocitos B, TH1, y TH2 (a travs de los receptores
adrenrgicos), favoreciendo las respuestas alrgicas, las enfermedades autoinmunes y
la defensa frente a parsitos. Por otra parte, inhibira las respuestas innatas,
actuando sobre los macrfagos, neutrfilos y clulas asesinas naturales o NK (natural
killer).

Efecto placebo
La mejora en los sntomas de una enfermedad o incluso a su completa curacin con
sustancias inertes no dirigidas a la cura de una patologa concreta, se conoce como
efecto placebo. Aunque se desconocen los mecanismos que subyacen en este proceso,
es bien conocido desde antiguo, e indican la estrecha relacin que existe entre el
sistema nervioso y otros sistemas del organismo como es el sistema inmune. En
experimentos realizados en Estados Unidos con pacientes tratados con un
inmunosupresor ms un placebo, los pacientes disminuyeron sus glbulos blancos,
incluso tras la retirada del inmunosupresor pero manteniendo el placebo. Al retirar el
placebo, recuperaron los niveles normales de glbulos blancos en sangre.

Enfermedades autoinmunes
Dada la enorme variedad de componentes extraos a los cuales un organismo puede
estar sometido, el sistema inmune genera una enorme variedad de linfocitos con
receptores diferentes (figura 47.3). Este enorme potencial de reconocimiento entraa
tambin un gran peligro: el que alguno de estos receptores puedan reconocer a
componentes propios del organismo, lo que desencadenara una reaccin inmunitaria
frente a las propias clulas, produciendo lo que se denomina enfermedad
autoinmune.
El sistema inmune debe de regular bien los linfocitos que genera para asegurar la
ausencia de respuesta a componentes propios, lo que se conoce como tolerancia a lo
propio. Existe una tolerancia central que se da en los rganos linfoides primarios (el
timo para los linfocitos T y la mdula sea para los linfocitos B). Los linfocitos an
inmaduros que comienzan a expresar sus receptores especficos deben someterse a
un proceso de seleccin, con el fin de eliminar (muerte por apoptosis) o inactivar
(anergia) a las clulas con potencial auto-reactivo. Sin embargo, en estos rganos no
se expresan todos los antgenos propios del organismo, y por tanto existen tambin
mecanismos de inactivacin o induccin de muerte de los linfocitos autorreactivos en
la periferia (tolerancia perifrica). La alteracin en la tolerancia a lo propio lleva a que
el propio sistema inmune se dirija frente al propio organismo, causando serios daos
en algunos rganos, incluso produciendo la muerte.
Las enfermedades autoinmunes, dependiendo de si la respuesta inmune va
dirigida frente a un determinado rgano o son de tipo sistmico, se clasifican en:
rgano-especficas o sistmicas. Ejemplos de algunas de las enfermedades
autoinmunes se muestran en la tabla 47.1. En el caso de enfermedades rgano-
especficas, la respuesta inmune va dirigida frente a un rgano o tejido diana. Como
ejemplos de enfermedades rgano especficas estn la diabetes insulin dependiente
(tipo I), con destruccin selectiva de las clulas beta pancreticas; la enfermedad de
Graves-Basedow, en la que aparecen anticuerpos que simulan a la hormona
estimulante del tiroides (TSH) e inducen la liberacin de hormonas tiroideas por parte
del tiroides), o la miastenia gravis, con anticuerpos que bloquean los receptores de
acetilcolina en las terminaciones neuromusculares. Como ejemplo paradigmtico de
enfermedad autoinmune sistmica se encuentra el lupus eritematoso diseminado, con
una gran variedad de autoanticuerpos dirigidos frente a componentes nucleares como
es el ADN, ribonucleoproteinas, histonas, etc. (tabla 47.1).

Tabla 47.1: Resumen de enfermedades autoinmunes rgano-especficas y sistmicas.
Enfermedades autoinmunes rgano-especficas

Enfermedad de Addison
Antgeno propio
Clulas adrenales
Respuesta inmune
Autoanticuerpos

Anemia hemoltica autoinmune

Protenas de la membrana de los
hemates

Autoanticuerpos

Sndrome de Goodpasture

Membrana basal renal y
pulmonar

Autoanticuerpos


Receptor de la hormona
estimulante de la tiroides

Autoanticuerpos
estimulantes de la
tiroides

Tiroiditis de Hashimoto

Protenas tiroideas y clulas
Clulas Th,
autoanticuerpos

Prpura trombocitopnica
idioptica

Protenas de las membranas
plaquetarias

Autoanticuerpos

Diabetes insulin dependiente
tipo I

Clulas pancreticas

Clulas Th,
autoanticuerpos

Miastenia gravis

Receptor de acetilcolina

Autoanticuerpos
bloqueantes

Infarto de miocardio

Corazn

Autoanticuerpos

Anemia perniciosa

Clulas parietales gstricas,
factor intrnseco

Autoanticuerpos

Glomerulonefritis
postestreptoccica

Rin

Complejos inmunes
antgeno-anticuerpo

Infertilidad espontnea

Esperma

Autoanticuerpos

Enfermedades autoinmunes sistmicas

Espondilitis anquilosante
Antgeno propio
Vrtebras
Respuesta inmune
Inmunocomplejos

Esclerosis mltiple

Cerebro o sustancia blanca

Linfocitos Th, Tc y
autoanticuerpos

Artritis reumatoide

Tejido conectivo IgG

Autoanticuerpos,
complejos inmunes

Esclerodermia

Ncleos, corazn, pulmones,
tracto gastrointestinal, rin

Autoanticuerpos
Sndrome de Sjogren Glndula salivar, hgado, rin,
tiroides

Autoanticuerpos
Lupus eritematoso diseminado DNA, protenasnucleares,
membranas de hemates y
plaquetas
Autoanticuerpos y
complejos inmunes

En la tabla 47.2 se resumen los mecanismos etiolgicos propuestos de las
enfermedades autoinmunes. Entre ellos se encuentran: reaccin cruzada por
similitud entre patgenos y componentes propios, traumatismos o inflamacin en
localizaciones donde normalmente no hay contacto con el sistema inmune (cristalino,
semen), procesos inflamatorios que llevan a expresin de molculas anmalas o
normalmente no expresadas en clulas (como las de pncreas o tiroides), factores
hormonales (los estrgenos potencian las respuestas inmunitarias, siendo ms
frecuentes las enfermedades autoinmunes en mujeres que en hombres), factores

genticos, o anomalas en el retraso de la fagocitosis de clulas muertas por
apoptosis. Este ltimo mecanismo se ha mostrado especialmente importante como
factor etiolgico de las enfermedades autoinmunes sistmicas.

Tabla 47.2: Mecanismos propuestos en la induccin de autoinmunidad

Liberacin de antgenos secuestrados.
Protena bsica de mielina, Esperma, Traumatismo ocular, Tras infarto de miocardio.
Similaridad entre antgenos extraos y propios
Dao cardiaco en la infeccin por streptococcus
Expresin inapropiada de molculas de clase II:
Diabetes insulin dependiente (tipo I)
Activacin policlonal de clulas B: bacterias, virus (Epstein barr, citomegalovirus)
Alteracin de antgenos normales : degradados, glicosilados
Sntesis de nuevos antgenos
Base gentica: dficit de complemento, modelos animales defectivos en algn gen
Regulacin del sistema inmune alterada
Factores hormonales y factores anatmicos.
Ms frecuentes en mujeres las enfermedades autoinmunes
Algunos rganos afectados con ms frecuencia (tiroides, pncreas)
Alteracin apoptosis/ Fagocitosis
Retrasos o anomalas de los macrfagos en la eliminacin de clulas muertas por apoptosis,
permite la liberacin de autoantgenos que pueden activar la respuesta inmune.

Figura 47.12: Modelo de esclerosis mltiple con la muerte selectiva de los oligodendrocitos. A) En
condiciones normales los oligodendrocitos no expresan ni Fas ni ligando del Fas. B) Citocinas
proinflamatorias: inducen la expresin de FAS en oligodendrocitos. El ligando del Fas (FasL) se incrementa
en CTLs, microgla, y astrocitos. Se produce muerte por apoptosis especficamente de los oligodendrocitos.
Mi: microgla. Od: oligodendrocitos. Ast: astrositos. Mo: macrfago. CTL: linfocito T citotxico

8
A
Od
Od
Ast
Mi
Mo
Od
Ast
Mi
Ligundo deI Fus
Fus
CTL
8
A
Od
Od
Ast
Mi
Od Od
Od
Ast Ast
Mi Mi
Mo
Od
Ast
Mi
Ligundo deI Fus
Fus
CTL
Mo
Od Od
Ast Ast
Mi Mi
Ligundo deI Fus
Fus
CTL

Cuando una determinada clula activa la muerte por apoptosis o muerte celular
programada se producen cambios en la membrana de la clula apopttica que son
reconocidas por clulas del sistema inmune innato. Una correcta y rpida eliminacin
de las clulas apoptticas por parte de los macrfagos, impide que componentes
intracelulares sean liberados y reconocidos por las clulas inmunitarias, evitando as
su activacin. El retraso en la eliminacin de clulas apoptticas por parte de los
macrfagos (bien por defectos en fagocitosis, ausencia de factores de complemento,
anomalas en marcadores de membrana, etc.) puede permitir la liberacin de auto-
antgenos. Puede entonces ponerse en marcha una respuesta inmunitaria dirigida
frente a estos antgenos propios y al desarrollo de una enfermedad autoinmune.
Diversos modelos animales estn ayudando a comprender los mecanismos de
lesin selectivos. Uno de ellos es el de esclerosis mltiple, enfermedad autoinmune
caracterizada por un proceso de desmielinizacin (figura 47.12). Se ha observado que
citocinas inflamatorias inducen la expresin de un receptor de muerte apopttico
(denominado Fas o molcula CD95) de forma exclusiva en los oligodendrocitos,
mientras que otras clulas como astrocitos, microgla y macrfagos expresaran el
ligando del Fas en presencia de seales inflamatorias. La interaccin entre el Fas de
los oligodendrocitos y su ligando (FasL) en clulas vecinas (microgla y astrocitos) o
incluso en linfocitos T citotxicos infiltrantes y macrfagos, activara la muerte por
apoptosis de forma selectiva en los oligodendrocitos.

BIBLIOGRAFA
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Un alma triste puede mataros ms rpidamente, mucho ms rpidamente que un microbio
J Steimbeck

El microbio no es nada, el terreno lo es todo
Pasteur

La psiconeuroinmunologa es una disciplina que aglutina a investigadores de
numerosas especialidades mdicas tales como neurociencias, inmunologa, fisiologa,
farmacologa, psiquiatra, psicologa, ciencias de la conducta, reumatologa y
enfermedades infecciosas y que estudia las interacciones entre el sistema inmune (SI),
la conducta, el sistema nervioso central (SNC) y el sistema endocrino (SE). Como tal
parcela de conocimiento presenta su desarrollo es reciente, apoyado en los trabajos de
Glasser, Adler, Dantzer y Cohen, ya que durante tiempo se crey que el SI era un
sistema exclusivamente autorregulado. Ahora sabemos que el SNC desempea un
importante papel en su regulacin y existe una reciprocidad en el control del propio
cerebro por el SI.
La red de conexiones que entretejen estos tres sistemas presenta una elevada
complejidad, lo que conlleva dificultades metodolgicas en el estudio de sus
interacciones presentando los hallazgos experimentales una baja homogeneidad y
siendo difcil su replicacin. Las evidencias proporcionadas por los diversos trabajos
de investigacin permiten concluir:
que las clulas del SI expresan receptores para una amplia variedad de
molculas reguladas en parte por el SNC: receptores y adrenrgicos,
dopamina, serotonina, acetilcolina, histamina, GH, ACTH, prolactina, CRH,
sustancia P, VIP, somatostatina, hormonas tiroideas, encefalinas y endorfinas,
vasopresina, esteroides adrenales, estrgenos y progesterona, andrgenos,
etc., cuya regulacin viene condicionada por factores de timing y de edad de
los sujetos estudiados (figura 48.1).
que la identificacin de fibras del SNC en los tejidos linfticos (timo, mdula
sea, ganglios o bazo) muestra la comunicacin directa entre el SNC y el SI y
este papel parece corresponder de modo significativo al sistema nervioso
vegetativo.

CAPTULO 48

P PS SI IC CO ON NE EU UR RO OI IN NM MU UN NO OL LO OG G A A

.:I1Du T1z-T1u:o

que las lesiones de regiones del SNC en los estudios con animales llevados a
cabo en la dcada de los 60 evidencian la regulacin del SI por el cerebro.
Recordemos las lesiones en el hipotlamo anterior que se acompaaban de
una disminucin de la actividad natural killer (NK), la respuesta a mitgenos y
antgenos y nmero de clulas de bazo y timo.
que otra evidencia de que existe una conexin entre el SNC y el SI es que los
procesos de aprendizaje son capaces de influenciar el SI, condicionndolo, ya
sea potencindolo o reducindolo a partir de las experiencias de la vida o del
condicionamiento Pavloviano. Todo ello conociendo las dificultades que
entraa controlar los factores demogrficos, la medicin de las conductas, el
estilo de vida o la enfermedad en concreto que estudiemos, el mtodo de
seleccin de la muestra poblacional y el propio mtodo de investigacin bsica.

Figura 48.1. Interacciones entre cerebro y clulas inmunes

ESTRS Y SISTEMA INMUNE
Seyle, pionero en los trabajos sobre el estrs, integr ya en sus trabajos de 1936 el
alcance del sistema inmunitario (atrofia tmica) en el concepto original.
Posteriormente Solomon explora las relaciones entre estrs, emocin, alteraciones
inmunolgicas y enfermedad fsica y mental. Un concepto de estrs que evolucion
desde sus orgenes como respuesta inespecfica a lo que hoy se considera un
fenmeno psicobiolgico complejo de alarma y adaptacin que permite al organismo
hacer frente a situaciones de peligro (figura 48.2).
Los estudios sobre los efectos del estrs sugieren que ste puede alterar el SI
llevando al desarrollo de infecciones, cncer o enfermedades autoinmunes. Durante
los aos 50-60 se llevaron a cabo numerosos experimentos con animales a los que
someta a diversos estreses observndose un aumento en su morbimortalidad. Son
numerosos los datos procedentes de la experimentacin animal existentes en la
literatura: coinciden, en general, en que el estrs inhibe las respuestas inmunes
aunque hay autores que usando estreses crnicos encuentran una potenciacin de
aspectos humorales y celulares del SI. Nuevamente la capacidad de adaptacin de un
organismo a un estmulo modifica la respuesta inmune, factor ste, que va a
condicionar las respuestas individuales frente a infecciones, cncer, acontecimientos
vitales negativos, etc. Es importante tambin el timing de las interacciones entre el
estrs y el SI existiendo etapas en la vida de mayor vulnerabilidad, como la fetal y
perinatal y la senescencia.

CERERO
{Receptores puru citoquinus}
CLULAS INMUNES
{epresun receptores udrenrgicos SH PRL
NPY-Y1 VIP CRH esteroides vusopresinu etc,}
Vus neuruIes {SNA} y endocrinus {HPA}
CERERO
{Receptores puru citoquinus}
CLULAS INMUNES
{epresun receptores udrenrgicos SH PRL
NPY-Y1 VIP CRH esteroides vusopresinu etc,}
Vus neuruIes {SNA} y endocrinus {HPA}

Figura 48.2. Influencia del estrs sobre la aparicin o agravamiento de enfermedades.

Los estudios en humanos son difciles de realizar, por la gran cantidad de
parmetros que es necesario monitorizar en sujetos sometidos a situaciones de estrs.
Tenemos datos de estudiantes en periodos de exmenes finales, de familiares de
enfermos de Alzheimer o sujetos en fase de divorcio y en todos ellos se observa una
disminucin de la funcin inmune (bien directa o indirectamente por el aumento de
expresin de herpes virus latentes). Se han estudiado tambin sujetos en proceso de
duelo (un estrs muy grave en la escala de valoracin de acontecimientos vitales
negativos) que se ha relacionado con un aumento en la morbimortalidad,
observndose una disminucin de la respuesta de linfocitos a mitgenos. Muchos de
los estudios actuales se centran en pacientes con VIH o cncer. Aunque el desarrollo
de la enfermedad cancergena est condicionado por la propia patofisiologa de la
enfermedad hay que considerar los factores de resistencia personales del individuo
que modifican la evolucin de la enfermedad (por ejemplo, la aparicin de metstasis)
y que incluyen: la manera de responder al estrs y a la enfermedad, as como los lazos
de soporte social, estrs o el estado emocional. Esto es aplicable tambin a pacientes
con VIH.
En general, podemos afirmar que un acontecimiento estresante puede afectar al SI
de dos modos:
produciendo cambios en la distribucin de clulas en el organismo, lo que
influencia la respuesta local a un agente patgeno
alterarando propiamente la respuesta celular (incluyendo las alteraciones
de l IL 2 y la expresin del gen de su receptor).
A travs de qu mecanismos neuroendocrinos se explica la accin del
estrs o de las lesiones del SNC sobre el SI?. Sadeck y Nemeroff afirman
que las alteraciones neurobiolgicas que subyacen a un trauma vital
precoz involucran a:
eje hipotlamo hipofisario y CRF
el sistema nervioso vegetativo
el hipocampo
Tanto en el estrs agudo como en el crnico el CRF parece mediar la respuesta
endocrina a travs del eje hipotlamo-hipofisario; las reacciones emocionales a travs
de la amgdala; las respuestas cognitivas a travs de las neuronas corticales de CRF y
la respuesta autonmica a travs de proyecciones de la amgdala a los ncleos del
tronco del encfalo (principalmente locus coeruleus) (figura 48.3). Cuando el estrs es
intenso o crnico los cambios pueden llegar a ser permanentes, con una respuesta al
estrs por parte del eje hipotlamo-hipofisarioCRF y del sistema noradrenrgico
caracterizadas por una hipersensibilidad a los estmulos (estudios con mujeres
abusadas en la infancia).
ESTRS
REACCIN AL ESTRS
CAMIOS NEUROENDOCRINOS
ANORMALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE
APARICION O ASRAVAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
ESTRS
REACCIN AL ESTRS
CAMIOS NEUROENDOCRINOS
ANORMALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE
APARICION O ASRAVAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Nos enfrentamos, por tanto, a una respuesta al estrs canalizada a travs de
catecolaminas, endorfinas, citoquiinas, prolactina, GH, etc. Estudiando algunas de
las citoquinas (IL-1, IL-6 y TNF), stas parecen regular funciones como el sueo, la
temperatura, la alimentacin y la secrecin de mltiples hormonas,
fundamentalmente corticosteroides, quizs actuando a nivel del hipotlamo, hipfisis
y glndula adrenal. La IL-1 es capaz de estimular in vitro la liberacin de ACTH, LH,
GH y TSH y las clulas inmunes a su vez pueden producir ACTH-like, endorfina
like, somatostatina, VIP, tirotropina y PRL (figura 48.4).

Figura 48.3. Mecanismos neuroendocrinos del estrs

PSIQUIATRA Y FUNCIN INMUNE
Las interacciones entre SI y SNC son importantes para la Psiquiatra por varios
motivos:
las alteraciones inmunolgicas provocadas por el estrs pueden
predisponer a alteraciones tales como cncer, infecciones y
autoinmunidad, sin olvidar la necesidad de una cierta vulnerabilidad
previa.
las alteraciones del SI pueden producir disfunciones del SNC con
sintomatologa psiquitrica (esclerosis mltiple, lupus eritematoso
sistmico, vasculitis, artritis reumatoide, etc.) semejante a la clnica
depresiva mayor o a los trastornos por ansiedad.
permiten modelos experimentales y perifricos de estudio de la patologa
psiquitrica. As en la depresin se han usado modelos con linfocitos
perifricos, observndose una disminucin en el nmero de receptores
para los esteroides adrenales. En pacientes con trastorno por estrs
postraumtico (TPST) se ha observado en cambio, que el nmero de estos
receptores est aumentado, permitiendo esbozar teoras sobre el
funcionamiento del eje corticoadrenal en estos pacientes. Otro receptor
linfoctico estudiado en la depresin ha sido el adrenrgico que presenta
una respuesta disminuida.
La enfermedad psiquitrica ms estudiada en relacin con el SI es la depresin
mayor, siendo los resultados, en general, inconsistentes, a pesar de que se conocen
con detalle alteraciones endocrinolgicas subyacentes al trastorno depresivo
(disfuncin del eje hipotlamo hipofisario, sistemas CRF, GH y tiroideo; alteraciones
AREAS DE ASOCIACION CORTICAL
CorticuI PrefrontuI CinguIur PurietuI TemporuI
Estriudo
Outputs motores
uI esqueIeto
HipotIumo / Hipfisis AmgduIu
Outputs
hormonuIes
Regin puruhipocmpicu
Hipocumpo
NcIeos pontinos
Outputs
uutonmicos
AREAS DE ASOCIACION CORTICAL
CorticuI PrefrontuI CinguIur PurietuI TemporuI
Estriudo
Outputs motores
uI esqueIeto
HipotIumo / Hipfisis AmgduIu
Outputs
hormonuIes
Regin puruhipocmpicu
Hipocumpo
NcIeos pontinos
Outputs
uutonmicos

en serotonina, noradrenalina, etc.). Los estudios inmunolgicos han mostrado
reducciones en el nmero de clulas, en la actividad NK y en la respuesta a
mitgenos, pero estos estudios no han podido ser replicados y no parecen un
correlato especfico de la depresin. En cambio factores como la edad, el sexo y la
severidad de la depresin si parecen influir en la funcin inmune (en depresin severa
se seal una disminucin de CD4 y de respuesta a mitgenos). Dado que los
deprimidos tienen alteraciones en la secrecin del cortisol y este es un potente
regulador de la funcin inmune podra ser esta una va explicativa de los hallazgos.
Recordemos adems, que situaciones de estrs y depresin se han asociado a
empeoramiento de trastornos como cncer e infecciones.
Uno de los marcadores biolgicos ms consistentes en la depresin mayor es la
alteracin del sueo y fundamentalmente el despertar precoz. Trastornos del sueo
forman parte de la sintomatologa de entidades discutidas como la fibromialgia
(pacientes que acaban engrosando la lista de espera de las consultas psiquitricas,
etiquetadas como neurticas) o el sndrome de fatiga crnica. As mismo el ritmo de
vida actual, con la deprivacin de sueo facilitada por los ritmos de trabajo y los
turnos y alteraciones de los ritmos de sueo desde edades tempranas (jvenes y fin de
semana), modifican de modo significativo la cantidad y calidad de horas de sueo.
Hemos mencionado anteriormente como existen relaciones entre SI y sustancias que
controlan los ritmos bsicos. Por ello se ha estudiado la relacin entre SI y sueo. Se
sabe que factores inmunes, fundamentalmente las IL, regulan el sueo y se alteran
por su deprivacin. As mismo se conoce que el ciclo sueo/vigilia regula la funcin
inmune. Pocos estudios se centran en cambio, en la deprivacin del sueo y la
funcin inmune y sin embargo Rogers et al. encuentran cambios significativos en la
funcin inmune tras das de deprivacin total o incluso parcial de sueo.
Hemos mencionado que los agentes infecciosos que alteran el SI pueden dar
sntomas psiquitricos y desde la perspectiva de una controvertida teora viral de la
esquizofrenia (mayor incidencia de esquizofrenia en nios nacidos en el verano tardo
y la primavera precoz, posiblemente debido a infecciones por el virus influenza de la
madre), y de la existencia de gliosis en el cerebro de los sujetos esquizofrnicos se han
estudiado parmetros inmunolgicos en estos sujetos encontrndose un aumento de
interfern, una disminucin de niveles de IL 2 y un aumento de receptores de IL-2. En
algunos estudios se seala in aumento de Inmunoglobulinas en el LCR. Estos
hallazgos intentan relacionarse con una posible etiologa infecciosa o un proceso
autoinmune, pero los intentos por aislar virus o hallar autoanticuerpos no han
arrojado resultados positivos.
Ya hemos visto la relacin entre el estrs y el SI y por ello con los trastornos de
ansiedad. Existe un trastorno, el TPST causado por un estrs de intensidad severa
(violacin, catstrofe, etc.), en el que se observa una disminucin del cortisol y un
aumento de las catecolaminas. Se sabe que la secrecin de interleukina-6 (IL-6) est
suprimida por corticoides y estimulada por las catecolaminas. Los autores hallaron
niveles aumentados de IL-6 en LCR, pero no en plasma frente a controles.
En el sndrome de fatiga crnico se evidencia una activacin inmune con aumento
del nmero de linfocitos activados, incluyendo clulas citotxicas y niveles altos de
citokinas circulantes. Sin embargo la funcin inmune de su LCR es pobre (baja
actividad NK, pobre respuesta a mitgenos, deficiencias de inmunoglobulinas,
fundamentalmente IgG
1
y IgG
3
) y que puede estar relacionado con la exacerbacin de
virus y explicar su carcter crnico con exacerbaciones peridicas.
Otras patologas con aspectos psiquitricos relevantes y en las que subyacen
posibles disfunciones del SI son: enfermedad de Alzheimer, patologa digestiva,
dermatitis atpica, etc. Hemos de mencionar los trastornos depresivos o psicticos
que acompaan en ocasiones al lupus eritematoso sistmico, enfermedad de
Takayasu, sarcoidosis, esclerosis mltiple, etc., y que en muchos casos son la forma
inicial de manifestacin de la enfermedad, con una ausencia de respuesta completa a
los tratamientos psiquitricos habituales. La terapia con corticoides a dosis altas es
bien conocida por los psiquiatras de interconsulta hospitalaria como responsable de
la aparicin de trastornos de nimo (ya sean fases depresivas o manacas) y/o de
psicosis. Y por ltimo, poco se sabe de la relacin entre SI y hormonas sexuales, cuya
disfuncin en psiquiatra origina trastornos que van desde el sndrome premenstrual

hasta las depresiones y psicosis puerperales de intensidad severa, o la infertilidad
relacionada con el estrs en ausencia de otros hallazgos fsicos que la justifiquen
En cuanto al arsenal teraputico utilizado en psiquiatra se desconoce el papel
directo de los psicofrmacos sobre la funcin inmune, aunque conocemos sus
acciones sobre los diversos neurotransmisores (serotonina, nordrenalina e histamina
principalmente en los antidepresivos; dopamina y serotonina en los antipsicticos).
En cuanto a las llamadas psicoterapias poco se conoce sobre los fundamentos
neurobiolgicos de las tcnicas de prevencin del estrs, entrenamiento en relajacin,
biofeedback, aunque mejorar el estilo de vida, o manejar adecuadamente los
sentimientos de culpa (que segn Dikerson et al. puede asociarse a un aumento de
citoquinas), pueden, a la luz de los conocimientos anteriores, mejorar la funcin
inmune. Y desconocida es tambin la biologa de la sugestin y del placebo (que
consigue beneficios en un 30% de los sujetos). Un trabajo sobre funcin inmune e
hipnosis ha mostrado mayores porcentajes de linfocitos CD3+ y CD4+, en sujetos
postratamiento, lo que es prometedor en el manejo del estrs e Irwin et al. publican
un trabajo sobre los beneficios del Tai Chi sobre la funcin inmune y el estrs.

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psychotic disorders. Biol Psychiatry 34:18.

Con el comienzo de la utilizacin de la microscopa electrnica, se describi la
presencia en las clulas de la aurcula cardaca de unos grnulos electrn-densos
especficos que posean muchos de los rasgos morfolgicos de los grnulos secretores
de las clulas endocrinas. La funcin fisiolgica de dichos grnulos y su naturaleza
secretora no se lleg a conocer hasta la aparicin del trabajo de Adolfo de Bold et al.
(1979) que describa cmo la granulosidad del atrio se alteraba en funcin del agua
sistmica y del balance de electrolitos. En aos posteriores, este mismo grupo
proporcion la descripcin de cmo los extractos de tejido atrial eran capaces de
promover diuresis y natriuresis intensas en ratas. Esta observacin supuso una clara
demostracin de la actividad endocrina de la aurcula cardiaca y la descripcin de la
existencia de un factor natriurtico atrial. Es significativo, y quizs un estmulo para
la comunidad cientfica, el hecho de que el manuscrito de este trabajo fuese
rechazado para publicacin por el Journal of Clinical Investigation en 1980, y no se
public hasta el ao siguiente en Life Sciences. En 1982, de Bold confirm la relacin
entre la granulosidad atrial y el factor atrial natriurtico. La estructura de esta
hormona polipeptdica, conocida actualmente como pptido natriurtico atrial (ANP)
fue confirmada por Flynn et al. en el ao 1983.
En 1988, Sudoh et al. aislaron a partir de cerebro porcino un pptido que
presentaba actividad biolgica similar a ANP. Este pptido se llam pptido
natriurtico cerebral (BNP) a pesar de que posteriormente se observ que los
ventrculos cardacos son la principal fuente productora de los niveles circulantes de
BNP. Fueron nuevamente Sudoh et al. quienes dos aos despus del descubrimiento
de BNP, aislaron a partir de cerebro porcino un nuevo pptido de estructura similar al
que llamaron CNP. Aunque posteriormente se descubri que el endotelio es el
principal sitio de sntesis del mismo. Otros pptidos relacionados estructuralmente
incluyen el DNP, aislado a partir de veneno de la mamba verde (Dendroaspis
angusticeps) con inmunoreactividad demostrada en el plasma humano; la urodilatina,
que es el resultado del procesamiento alternativo de pro-ANP por las clulas renales;
la guanilina y la uroguanilina, ambos expresados por el epitelio intestinal e
implicados en la absorcin de agua en el intestino y presentes en la circulacin.

CAPTULO 49

E EL L C CO OR RA AZ Z N N C CO OM MO O R RG GA AN NO O E EN ND DO OC CR RI IN NO O: :
P P P PT TI ID DO OS S N NA AT TR RI IU UR R T TI IC CO OS S

1uDr1:ru 1uqo

SNTESIS Y ALMACENAMIENTO DE LOS PPTIDOS NATRIUR-
TICOS
La expresin de los genes de ANP y BNP tiene como consecuencia la produccin de
prepropptidos de elevado peso molecular. La rotura proteoltica de estas molculas
deriva en la aparicin de proANP y proBNP, que son las formas en las que se
almacenan en los grnulos de los miocitos. Contrariamente a stos, el CNP se
sintetiza directamente como propptido. Los fragmentos peptdicos maduros, de bajo
peso molecular, son los responsables de la principal actividad biolgica de estos tres
pptidos. Dichos fragmentos presentan la caracterstica comn de una estructura en
anillo de 17 aminocidos compuesta por varios aminocidos.

ANP
En humanos, el gen del pptido precursor de ANP (Nppa), codifica una
preprohormona de 151 aminocidos, la cual se procesa proteolticamente para dar
una prohormona de 126 aminocidos (proANP
1-126
), que se almacena dentro de los
grnulos de los miocitos atriales. En el proceso de liberacin, ProANP sufre una
rotura mediada por una proteasa cardaca denominada corin, de forma que se origina
proANP
1-98
(ANP N-terminal), y el pptido carboxiterminal de 28 aminocidos
biolgicamente activo (ANP
99-126
). La expresin gnica de preproANP se da en
condiciones fisiolgicas en el atrio, pero se ha observado como en muchos desrdenes
clnicos y modelos de enfermedad experimentales, dicha expresin tambin aparece
en el ventrculo izquierdo. A niveles claramente inferiores el ARNm de preproANP
aparece en el ventrculo adulto normal, aunque estos niveles se incrementan en
estados patolgicos, como es el fallo cardaco o la hipertrofia ventricular izquierda
(14). En cuanto a las concentraciones plasmticas de ANP, stas aumentan
rpidamente en respuesta a la sobrecarga cardaca tanto de presin como de
volumen, y tambin en respuesta al ejercicio fsico, pero su vida media es muy corta
(de 1 a 3 minutos).

BNP
El BNP humano se sintetiza como un prepropptido de 132 aminocidos, y su
procesamiento mediante endoproteasas genera una protena precursora de 108
aminocidos (proBNP
1-108
). Este propptido se rompe dando dos fragmentos, uno
carboxiterminal de 32 aminocidos (con actividad biolgica) y otro N-terminal de 76
aminocidos. A diferencia de ANP, el cual se almacena como un propptido de 132
aminocidos, la forma ms abundante de BNP en el miocardio atrial de humanos es el
pptido maduro de 32 aminocidos (45 aminocidos en rata). La secrecin de la forma
madura de BNP se da tanto en la aurcula como en el ventrculo, sin embargo, la
relacin de ARNm de preproBNP entre ventrculo y aurcula es mayor que la
observada para ANP. Contrariamente a lo que ocurra con ANP, cuya secrecin en
condiciones normales se da en la aurcula, el ventrculo es la principal fuente de
secrecin de BNP. La vida media de BNP en plasma es de unos 21 minutos.

CNP
La molcula originaria (propptido CNP), de 103 aminocidos, dar lugar a dos
fragmentos, CNP22 y CNP53. Se puede considerar que el fragmento de 22
aminocidos es la forma madura y con mayor actividad biolgica. Los sitios de mayor
expresin de CNP son el sistema nervioso y las clulas endoteliales. En el caso del
tejido cardaco, las cantidades de CNP son muy bajas, y su circulacin en plasma es
muy pequea en los casos en los que se encuentra. Contrariamente, en el cerebro y
tejido nervioso de la mayora de especies, CNP parece ser la forma ms abundante de
pptido natriurtico. Una amplia variedad de citoquinas (TGF-, IL-1, TNF-)
estimulan la expresin del ARNm de CNP.

INACTIVACIN DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS
La vida media biolgica de los pptidos natriurticos es breve debido a su rpida
degradacin y/o eliminacin de la circulacin. El principal mecanismo de eliminacin
est mediado por la unin de los pptidos a su receptor, derivando en la
internalizacin y degradacin lisosomal de los mismos. El receptor de pptidos
natriurticos NPR-C, se expresa en la pared vascular, riones, y pulmn. Otros
mecanismos seran la rotura proteoltica en la circulacin, mediada por la
endopeptidasa neutral 24.11, que hidroliza los pptidos natriurticos, y la excrecin
renal (figura 49.1).
Las bajas concentraciones en plasma de ANP y BNP estn aseguradas por la
liberacin basal de stos por parte del miocardio. Esta liberacin se estimula por una
amplia variedad de seales, siendo stas tanto fsicas como psicolgicas, patolgicas y
qumicas. El punto que mayor inters ha despertado es el hecho de que determinadas
condiciones clnicas, caracterizadas por una disfuncin ventricular izquierda,
aumentan de forma acusada los niveles de pptidos natriurticos circulantes.
Actualmente existen pruebas fehacientes de que los niveles de BNP se asocian con el
grado de disfuncin ventricular izquierda, y que esta asociacin tiene importancia
diagnstica y pronstica. La importancia que BNP tiene en el fallo cardaco ha
quedado reseada en la bibliografa. Quedara por aclarar cuales son los mecanismos
por los que se dan respuestas de sntesis, procesado y liberacin a diferente
estmulos. El estmulo ms clsico y mejor conocido es la distensin de las cavidades
cardacas, pero tambin se sabe que bajo ciertas condiciones experimentales y
clnicas caracterizadas por una sobrecarga de volumen, se produce la liberacin de
ANP y BNP. Existen otros tipos de estmulos, entre los que se incluyen la isquemia y
la hipoxia, el ejercicio, la osmolaridad plasmtica, las catecolaminas y distintas
neurohormonas, factores derivados de endotelio como xido ntrico, endotelina-1 y
prostaciclinas, y citoquinas.

Figura 49.1. ANP, BNP y CNP se sintetizan como propptidos, y se almacenan en mayor o menor medida
como pptidos de alto peso molecular. En humanos, la rotura proteltica de los propptidos da lugar a la
formacin de los pptidos maduros (de bajo peso molecular) ANP-27, BNP-32, CNP-53 y CNP-22, y
fragmentos N-terminal. La actividad bilgica de los pptidos reside en las formas maduras. (adaptado de
Baxter GF, 2004).

RECEPTORES DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS
Los receptores especficos para los pptidos natriurticos (ANP, BNP, CNP,
guanilina/uroguanilina) son receptores guanilato ciclasa, pertenecientes a una familia
de siete isoformas de enzimas transmembranas.
Estos receptores forman dmeros y cada monmero se divide en cuatro regiones:
un dominio extracelular de unin al ligando, una regin intracelular formada por un
CNP-ZZ
N-proANP {1-9} ANP-Z7
N-proANP {1-1Z}
N-proNP {1-7} NP-3Z
N-proNP {1-10}
N-proCNP {1-0} CNP-3
N-proCNP {1-103}
CNP-ZZ CNP-ZZ
N-proANP {1-9} ANP-Z7
N-proANP {1-1Z}
N-proANP {1-9} ANP-Z7 ANP-Z7
N-proANP {1-1Z} N-proANP {1-1Z}
N-proNP {1-7} NP-3Z
N-proNP {1-10}
N-proNP {1-7} N-proNP {1-7} NP-3Z NP-3Z
N-proNP {1-10} N-proNP {1-10}
N-proCNP {1-0} CNP-3
N-proCNP {1-103}
N-proCNP {1-0} N-proCNP {1-0} CNP-3 CNP-3
N-proCNP {1-103} N-proCNP {1-103}

dominio de homologa a protena quinasa, una regin bisagra, esencial para la
dimerizacin del receptor y activacin del ltimo dominio, el dominio cataltico
guanilato ciclasa (figura 49.2). Estos receptores median los efectos de los pptidos
natriurticos tras su unin al receptor especfico y posterior conversin de la
guanosina trifosfato (GTP) a 3,5guanosina monofosfato cclica (GMPc) como segundo
mensajero.
Existen dos subtipos de receptores de pptidos natriurticos: el tipo A (NPR-A) y el
tipo B (NPR-B). El receptor NPR-A media los efectos tanto de ANP como BNP, mientras
que el receptor NPR-B une selectivamente CNP. Existe un tercer receptor denominado
NPR-C, al cual se unen todos los pptidos natriurticos con la misma afinidad, y que
es el encargado de mantener la concentracin plasmtica de los pptidos mediante la
internalizacin y degradacin de los mismos. Este tercer receptor podra tambin
mediar los efectos biolgicos de los pptidos guanilina e uroguanilina, aunque en este
caso y debido a que la regin interna del NPR-C difiere de los otros dos tipos de
receptores, el GMPc no actuara como segundo mensajero, aunque en ratones
deficientes en NPR-C, tanto guanilina como uroguanilina presentan efectos renales
por lo que se presupone la existencia de un receptor an no identificado para ambos
pptidos.
El receptor NPR-A se expresa predominantemente en el sistema cardiovascular y,
como ya se ha comentado con anterioridad, tanto ANP como BNP provocan un
aumento de la concentracin de GMPc tras su unin al NPR-A, aunque BNP presenta
una potencia 10 veces menor que ANP.
El receptor NPR-B se expresa en diferentes tejidos, y particularmente en tejido
vascular, en regiones del cerebro y del hueso, y en mayor proporcin en fibroblastos.
Su ligando natural es el CNP aunque la estimulacin con dosis altas de ANP o BNP
tambin aumenta la concentracin de GMPc.
Se ha determinado que en clulas endoteliales humanas de entre los tres pptidos
el CNP es el ms potente a la hora de aumentar el CMPc.

Sealizacin intracelular
Los pptidos natriurticos producen un aumento de la concentracin intracelular de
GMPc, que se encarga de modular la actividad de protenas reguladoras especficas
situadas posteriormente en la ruta de sealizacin. Existen tres tipos de protenas
diana para el GMPc: los canales inicos, protena quinasas dependientes de GMPc y
fosfodiesterasas.
El enzima protena quinasa dependiente de GMPc (PKG o cGK) representa el
principal mediador. La activacin de este enzima permite la tranferencia de un grupo
fosfato procedente del ATP a los aminocidos serina o treonina de sus protenas
diana. Una vez fosforiladas, estas protenas provocan la translacin de los estmulos
extracelulares a una funcin biolgica especfica.
En mamferos se han identificado dos genes que codifican para PKG. Uno de los
genes codifica para la enzima soluble citoplasmtica PKG-I encargada de modular el
Ca+2 intracelular, y est presente en un gran nmero de tejidos. La PKG-I presenta
dos isoformas, la PKG-I, que se expresa predominantemente en cardiomiocitos,
vasos sanguneos, pulmn, cerebelo, rin y glndula adrenal, y la isoforma PKG-I,
slo presente en el msculo liso del tero (42, 43, 44).
La PKG-II es una protena que se une a la membrana citoplasmtica formando
homodmeros, y cuya funcin es regular la homeostasis de fluidos. Se expresa en
cerebro, intestino, pulmn, rin y hueso (7).
Las fosfodiesterasas reguladas por GMPc (PDEs) estn implicadas en la
transduccin de seales de los pptidos natriurticos, y tienen un papel importante
en la modulacin de la concentracin celular de los nucletidos cclicos (GMPc y
AMPc). Existen tres isoformas de PDEs. La PDE-I est presente en corazn, pulmn,
cerebro y msculo liso y se activa tras su unin a la enzima calcio-calmodulina
dependiente para disminuir la concentracin de GMPc o AMPc.
La PDE-II se expresa tambin en corazn y pulmn, adems de en hgado,
glndula adrenal y plaquetas. Se activa tras la elevacin de GMPc lo que causa una
disminucin de la ruta de sealizacin de AMPc. Por su parte la PDE-III esta inhibida

a bajas concentraciones de GMPc lo que permite la elevacin de la concentracin de
AMPc (45).

Figura 49.2. Representacin esquemtica del receptor tpico de los pptidos natriurticos (NPs-R) y de la
ruta de sealizacin intracelular. El NPs-R est formado por cuatro dominios y el ms caracterstico es el
dominio cataltico guanilato ciclasa, el cual produce como segundo mensajero el CMPC. La unin del
ligando al NPs-R promueve la fosforilacin del dominio de homologa a protena quinasa. El incremento del
CMPC activa sus protenas diana (canales inicos, protenas quinasa o fosfodiesterasas). La activacin de
estas protenas desencadena los diferentes efectos fisiolgicos celulares de los pptidos natriurticos (sobre
el sistema vascular, gastrointestinal, nervioso, rin y hueso entre otros). Adaptado de Kuhn M, 2004.

ACTIVIDAD FISIOLGICA DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS
En mamferos tanto ANP como BNP presentan acciones endocrinas para mantener la
presin arterial, aumentar el filtrado glomerular, inhibir el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, y reducir la actividad del sistema simptico. Presentan
tambin efectos autocrinos/paracrinos en corazn, como por ejemplo la modulacin
del estado inotrpico, la actividad citoprotectora en isquemia miocrdica, la inhibicin
de la hipertrofia miocardica, la vasodilatacin coronaria, y la inhibicin de la
proliferacin de fibroblastos.
Por su parte el CNP presenta exclusivamente actividad autrocrina/paracrina sobre
el sistema vascular regulando la vasodilatacin. Recientemente, tambin se le han
atribuido propiedades antiproliferativas, las cuales pueden ser de gran importancia en
la fisiopatologa de enfermedades vasculares fibroproliferativas como son la
aterosclerosis o restenosis.
Los pptidos natriurticos sintetizados en intestino, guanilina y uroguanilina,
inducen natriuresis y diuresis a nivel local. Las guanilinas tambin actan de forma
1"}
Z"}
3"}
4"}
Dominio de unin uI Iigundo
Regin de homoIogu u
protenu quinusu
Regin bisugru esenciuI puru Iu
dimerizucin
Regin guuniIuto cicIusu
CunuIes
inicos
Protenu
quinusu
fosfodiesterusus
STP
cSMP
EFECTOS
FISIOLSICOS
1"}
Z"}
3"}
4"}
Dominio de unin uI Iigundo
Regin de homoIogu u
protenu quinusu
Regin bisugru esenciuI puru Iu
dimerizucin
Regin guuniIuto cicIusu
CunuIes
inicos
Protenu
quinusu
fosfodiesterusus
STP
cSMP
EFECTOS
FISIOLSICOS

autocrina/paracrina en cuanto a la regulacin de la proliferacin del epitelio
intestinal a travs del NPR-C.
La uroguanilina adems de sus actividades locales sobre el epitelio intestinal,
participa en el mantenimiento de la homeostasis de agua y sales entre el eje entrico-
renal.

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Aun cuando su papel como inhibidor de la proliferacin celular es quizs el aspecto
mejor conocido y ms estudiado, tanto el TGF- (transforming growth factor ) como
los dems miembros de su superfamilia participan en multitud de procesos celulares
fundamentales en la biologa de gran cantidad de organismos. Esta variedad es el
resultado de un complejo y a la vez preciso mecanismo de transmisin de la seal en
el que se combinan varios niveles de regulacin. A ello hay que sumar la existencia de
determinantes clula-especficos que hacen que un mismo ligando pueda generar
repuestas opuestas dependiendo del tipo celular sobre el que acte. En este capitulo
se tratarn de describir los aspectos ms importantes de la respuesta celular al TGF-
y otros miembros de la superfamilia.

LOS MIEMBROS DE LA SUPERFAMILIA
En la actualidad existen en vertebrados ms de treinta y cinco protenas englobadas
dentro de lo que se conoce como superfamilia del TGF-, agrupadas a su vez en una
serie de familias en base a sus caractersticas estructurales y funcionales (tabla 50.1).
La familia del TGF- est constituida por tres miembros, TGF-1, TGF-2 y TGF-
3, que presentan una elevada homologa (1 vs 2, 74%; 1 vs 3 78%; 2 vs 3, 82%). A
pesar de su similitud, los distintos TGFs pueden jugar un papel fisiolgico diferente
en determinados tejidos, como se deduce de los fenotipos resultantes de su
eliminacin en modelos de ratn. Estas acciones especficas hay que atribuirlas no
solo a la existencia de patrones de expresin distintos, sino tambin a diferencias en
el mecanismo de sealizacin intracelular o a la diferente afinidad de cada isoforma
por la clula diana. Aun cuando como ya veremos ms adelante su actividad como
factor citosttico es probablemente la ms conocida, el TGF- participa tambin en
procesos de diferenciacin, apoptosis, migracin, adhesin, vasculognesis o
angiognesis.
Un segundo grupo dentro de la superfamilia lo constituye la familia de
activinas/inhibinas, inicialmente identificadas como reguladores de la sntesis y
secrecin de FSH (follicle stimulating hormone). Las activinas son homo o
heterodmeros de subunidades , mientras que en el caso de las inhibinas se trata de
heterodmeros compuestos por una subunidad y una . En la actualidad se conocen
cuatro isoformas (A, B, C y E) de las cuales las ms ampliamente distribuidas

CAPTULO 50

L LA A S SU UP PE ER RF FA AM MI IL LI IA A D DE EL L T TG GF F- - : : M MI IE EM MB BR RO OS S, ,
R RE EG GU UL LA AC CI I N N Y Y R RE ES SP PU UE ES ST TA AS S C CE EL LU UL LA AR RE ES S

Cu1DD Cu1D11o

son las A y B. Entre ambas existen no solo diferencias en los patrones de expresin
sino tambin funcionales. Las distintas combinaciones de las isoformas A y B dan
lugar a las diferentes activinas, originndose as las activinas A (A, A), activinas B
(B, B) y activinas AB (A, B). Adems del mencionado control de la actividad FSH,
las activinas participan en otros procesos como organognesis, diferenciacin (clulas
hematopoyticas) o supervivencia (clulas nerviosas). Por el contrario, las inhibinas
parecen estar dedicadas casi exclusivamente a la regulacin negativa de la secrecin
de FSH.

Tabla 50.1. Componentes de la superfamilia del TGF-
Familia Ligando Nombre alternativo

TGF- s

TGF-1
TGF-2
TGF-3

Activinas Activina A
Activina B
Activina AB

Inhibinas Inhibina A
Inhibina B

Nodal Nodal Ndr
Lefty Lefty 1
Lefty 2
Lefty A
Lefty B
BMP2/4 BMP2
BMP4
BMP2A
BMP2B
BMP5/6/7

BMP5
BMP6
BMP7
BMP8A
BMP8B

Vgr1/DVR6
OP1
OP2
OP3/PC8
GDF1 GDF1
GDF3

Vgr2
GDF5/6/7

GDF5
GDF6
GDF7
CDMP1
CDMP2/BMP13
BMP12
BMP3 BMP3
BMP3b
Osteogenina
GDF10/Sumitomo-BIP
BMP9/10

BMP9
BMP10
GDF2
GDF9

GDF9
GDF9b
GDF15

BMP15
MIC/PLAB/PTGFB/PDF
GDF8

GDF8
GDF11
Myostatina
BMP11
MIS MIS MIF/AMH

Las BMPs forman el grupo ms numeroso dentro de la superfamilia con unos 20
miembros. Inicialmente fueron identificadas por su capacidad de inducir la formacin
ectpica de hueso, de donde viene su nombre (bone morphogenetic proteins) y son un
elemento fundamental en el proceso de diferenciacin de las clulas mesenquimales.
El anlisis de su expresin y el desarrollo de modelos animales han puesto de
manifiesto que adems de participar en la formacin de hueso y cartlago, las BMPs
se encuentran tambin involucradas en el desarrollo tanto en la etapa embrionaria
como en el adulto de la funcin pulmonar, cardiovascular y en el funcionamiento de
los sistemas reproductor, urogenital y nervioso.
Completando la superfamilia est la MIS (mllerian inhibiting substance), conocida
tambin como hormona anti-mlleriana (AMH). Al contrario de lo que ocurre con los
otros miembros de la superfamilia, que estn presentes en multitud de rganos y
participan en una gran diversidad de procesos, la expresin de la MIS se restringe a
las gnadas y ejerce sus efectos sobre el desarrollo y funcin de los rganos
reproductores. Como veremos ms adelante, la principal funcin de la MIS es la
induccin de la regresin del conducto Mlleriano durante la etapa fetal en los
machos, un paso crtico en el inicio del desarrollo del tracto genital masculino.

ESTRUCTURA Y LIBERACIN AL MEDIO EXTRACELULAR
Los TGFs- son sintetizados como dmeros de precursores inactivos, en los que el
futuro dominio activo est situado en la zona C-terminal (figura 50.1). Como
caracterstica estructural importante dentro de este dominio activo hay que sealar la
presencia de una serie de residuos de cisteina, entre 6 y 9, que permiten la formacin
de puentes disulfuro intra e intercatenarios caractersticos de varios de los miembros
de la superfamilia. La regin N-terminal del precursor corresponde a la protena
asociada a latencia (LAP, latency associated protein), que es escindida durante el
proceso de secrecin por la accin de endoproteasas, pero que permanece unida al
dmero maduro formando el llamado complejo latente pequeo (figura 50.1). Cuando
el complejo latente fue aislado por primera vez a partir de plaquetas se comprob que
asociado a el haba otras protenas a las que se denomin LTBP (de latent TGF-
binding protein)(figura 50.1). En la actualidad se han identificado cuatro LTBP, y su
asociacin con el complejo latente pequeo, adems de aumentar la secrecin de
TGF-, facilita su depsito en la matriz extracelular. La activacin del TGF- tiene
lugar mediante la ruptura de su unin a la LAP. Al menos in vitro dicha ruptura
puede conseguirse mediante el empleo de distintos mtodos fisicoqumicos (pH
extremo, radiacin ) o enzimticos (proteasas).
Las clulas sobre las que va a actuar el TGF- pueden ser vecinas de la clula
secretora o encontrarse a una cierta distancia. En el exterior celular se forma un
gradiente de ligando de forma que la clula diana puede responder a la seal en
funcin de su posicin dentro de dicho gradiente. Este se crea, adems de por un
proceso de difusin a partir de la clula secretora, por la existencia en la matriz
extracelular de una serie de molculas que actan como antagonistas (figura 50.2).
Este es el caso por ejemplo de chordin, una glucoprotena que une varios miembros de
la superfamilia en diversas especies, y cuya actividad es bloqueada a su vez por la
accin de metaloproteasas, que provocan su ruptura. Adems de chordin, otras
glucoprotenas como decorin y miembros de las familias DAN (differential screening-
selected gene aberrative in neuroblastoma), gremlin y cerberus pueden interferir
tambin con la sealizacin por TGF-. El bloqueo de la actividad puede ser ejercido
incluso por parte de miembros de la propia superfamilia.

Figura 50.1. Estructura del TGF- y su asociacin a la LTBP en la matriz extracelular. LAP: protena
asociada a latencia. LTBP1: protena de unin a TGF- latente (latent TGF- binding protein)

Una vez alcanzada la clula diana, el ligando se une a un sistema de dos
receptores anclados en la membrana celular y que poseen actividad serina/treonina
quinasa (vase captulo 7). Dicha unin provoca la activacin de los receptores y el
N C
LAP
Dmero TSF-
Regin sensibIe
u proteusus
Repeticiones de cistenus
Lugures de unin
u mutriz etruceIuIur
Lugures de unin
LTP1
Cu binding ESF-Iike repeut
Non-Cu binding ESF-Iike repeut
CompIego Iutente
pequeo
N C
LAP
Dmero TSF-
Regin sensibIe
u proteusus
Repeticiones de cistenus
Lugures de unin
Lugures de unin
LTP1
Cu binding ESF-Iike repeut
Non-Cu binding ESF-Iike repeut
CompIego Iutente
pequeo

inicio de la cascada de sealizacin intracelular, transmitida a travs de las Smads.
Estas protenas, junto con una serie de reguladores y cofactores, inducen o reprimen
la transcripcin de distintos conjuntos de genes que varan dependiendo del contexto
celular.

Figura 50.2. Regulacin de la secrecin y procesamiento extracelular del TGF-.

ACCIONES CELULARES DE LA SUPERFAMILIA
Desarrollo
La obtencin de ratones deficientes en la expresin de uno o varios de los miembros
de la superfamilia del TGF- ha demostrado que casi todos ellos desempean
funciones esenciales en el desarrollo de rganos y sistemas vitales para la
superviviencia. Prueba de ello es la alta incidencia de fenotipos con letalidad
embrionario o perinatal, y la casi total ausencia de fenotipos sin alteraciones. Como
veremos a continuacin con ms detalle, su ausencia afecta al desarrollo craneofacial,
del esqueleto, sistema nervioso, corazn, o a procesos como la angiognesis o al
establecimiento de los ejes antero-posterior y derecha-izquierda. Estos estudios han
permitido adems delimitar la existencia de posibles redundancias funcionales entre
los miembros de las distintas familias.
La carencia de TGF-1 provoca la muerte de los animales en el periodo
embrionario o perinatal, como consecuencia de alteraciones en el sistema
hematopoietico y una respuesta inflamatoria aguda. En el caso de TGF-2 se
producen malformaciones craneofaciales, cardacas y renales y en los deficientes en
TGF-3 defectos en el paladar y pulmones.
La obtencin de ratones knockout para las BMPs se traduce tambin en un mplio
abanico de alteraciones. As por ejemplo, su ausencia provoca letalidad embrionaria
en el caso de BMP2 y BMP4, o perinatal en BMP7. Por el contrario, la carencia de
otras BMPs como BMP3, BMP5 y BMP8 no afecta a la viabilidad, aunque si origina la
aparicin de defectos en la formacin del esqueleto, y en el caso concreto de BMP8
ocasiona infertilidad en los machos.
CIuIu secretoru
P
CompIego Iutente
grunde
Dmero
TSF-
Activucin de Smuds
Mutriz
etruceIuIur
Proteusus
Decorin
DAN/SremIin/Cerberus
FoIIistutin
Inhibinu / Lefty
Cripto
CIuIu secretoru
P
CompIego Iutente
grunde
Dmero
TSF-
Activucin de Smuds
Mutriz
etruceIuIur
Proteusus
Decorin
DAN/SremIin/Cerberus
FoIIistutin
Inhibinu / Lefty
Cripto

La falta de activina A (A
-
/A
-
) provoca letalidad perinatal, con importantes
defectos craneofaciales que afectan al desarrollo de diversas piezas dentarias y del
paladar. Por el contrario, los ratones carentes de activina B (B
-
/B
-
) son viables,
aunque las hembras muestran defectos en su capacidad reproductora.
En el caso de los GDFs, la nica letalidad asociada a su prdida se ha observado
tras eliminacin de GDF1, que provoca la muerte de los animales entre los das 14.5
del periodo embrionario y 2 del postnatal. Los ratones knockout para los otros
miembros de la familia son viables, y muestran fenotipos muy variados como son
alteraciones en el desarrollo de extremidades (GDF5), defectos en las vesculas
seminales que provocan infertilidad en los machos (GDF7), incremento de la masa
muscular (GDF8) e incluso no originan ningn defecto aparente (GDF15 y GDF10).
Al igual que ocurre con la prdida del ligando, la alteracin de otros puntos de la
va de sealizacin como son los receptores, receptores accesorios o las Smads
tambin se traducen en diversas alteraciones en el desarrollo. La ausencia de los
receptores tanto de tipo I como II origina fenotipos muy dramticos que provoca en la
mayor parte de los casos letalidad embrionaria muy temprana, como consecuencia de
alteraciones que van desde fallos en la angiognesis (Alk1), defectos en la gastrulacin
(Alk2), ausencia de mesodermo (Alk3) o arresto en la gastrulacin (BMPRII). Los
ratones knockout para el receptor accesorio endoglina mueren en los das 11.5 del
desarrollo embrionario, mientras que los carentes de protenas extracelulares de
unin al ligando como noggin o follistatina muestran letalidad perinatal. Las
alteraciones producidas por la deficiencia en Smads son tambin muy variadas, y con
la excepcin de Smad3 todas provocan letalidad embrionaria. As por ejemplo, los
knockouts para Smad1 mueren con defectos en el tejido extraembrionario, mientras
que la falta de Smad2 provoca ausencia de mesodermo y de la formacin del eje
antero-posterior. Los knockouts de Smad4 muestran defectos en la gastrulacin y los
de Smad5 acortamiento del alantoides y defectos cardiovasculares y craneofaciales.
Como hemos mencionado antes, Smad3, el nico fenotipo viable, aunque los animales
presentan una reduccin en el tamao de la masa corporal, predisposicin al
desarrollo carcinoma metasttico de colon y deficiencias en la respuesta inmune.

Control de la proliferacin celular
El efecto del TGF- y otros miembros de su superfamilia sobre el control de la
proliferacin celular sigue siendo objeto de numerosos estudios, dada su implicacin
no slo en el crecimiento normal de un organismo, sino tambin en el
desencadenamiento de procesos patolgicos. Su papel como regulador negativo de la
proliferacin en clulas epiteliales es quizs el ms conocido, aun cuando el TGF-
controla tambin el crecimiento de muchos sistemas no-epiteliales, pudiendo actuar
adems en algunos casos como estimulador de la proliferacin. El estudio del
mecanismo de transmisin de la seal ha puesto de manifiesto que esta dualidad no
depende tanto del propio TGF-, sino que reside ms bien en las caractersticas
propias de la clula sobre la que acta. As por ejemplo los efectos contradictorios
observados sobre la proliferacin o apoptosis en queratinocitos pueden ser un reflejo
del grado de diferenciacin celular, los niveles de expresin del TGF- o la duracin de
la seal.
Si la funcin citosttica y apopttica del TGF- es importante por cuanto participa
en el control del crecimiento en multitud de tejidos, es obvio que su prdida puede
tener graves consecuencias. En estudios realizados en mama de ratn la
sobreexpresin de TGF-1 o del TRI activo provoca una disminucin del desarrollo
lbulo-alveolar durante el periodo de gestacin, mientras que por el contrario niveles
altos de un dominante negativo para el TRII inducen hiperplasia. La inactivacin
parcial o total de TGF-1, Smad3 o Smad4 genera la aparicin de fenotipos con una
predisposicin al desarrollo de cierto tipo de tumores, bien de forma espontnea o
inducida. En humanos se han encontrado mutaciones en el TRII en cncer de colon
espordico o hereditario con inestabilidad de microsatlites y en el TRI en algunos
tumores de ovario, mama y pncreas. Las mutaciones en Smad2 son muy
infrecuentes, aunque han aparecido en algunos casos en cncer de pulmn y

colorectal, mientras que aproximadamente el 50% de los tumores de pncreas y el
10% de los de colon portan mutaciones en Smad4.
La adquisicin de resistencia al TGF- en una clula tumoral no solo facilita su
crecimiento, sino que el propio TGF- puede llegar a convertirse en un aliado del
desarrollo del tumor. La reexpresin de TRII en cncer de colon, TGF-1 en
papiloms y Smad2 en cncer de clulas escamosas provoca un aumento de la
capacidad invasiva y metasttica. Otro dato importante a favor de este papel como
promotor tumoral es la implicacin del TGF- como un regulador clave en la
transicin epitelio-mesenquima. En este proceso las clulas epiteliales pierden su
polaridad, los contactos clula-clula y sufren una remodelacin de su citoesquelelo,
a la vez que comienzan a expresar componentes mesenquimales y adquieren un
fenotipo migratorio. Este cambio, fundamental en muchos de los pasos crticos
durante la embriognesis en metazoos, tiene lugar tambin de forma transitoria o
permanente en la progresin hacia un fenotipo maligno de muchos carcinomas.
Diversos estudios muestran que la contribucin a este proceso est mediada, en
parte, por la capacidad del TGF- de inducir la expresin de represores del receptor de
adhesin E-cadherina. Adems, TGF- acta de modo sinrgico con otras rutas de
sealizacin implicadas en la transicin hacia el fenotipo mesenquimal como Ras-Raf-
MAPK. Recientemente se ha demostrado que la fosforilacin por el TRII de Par6, una
protena implicada en la transicin eptielio-mesenquimal, es esencial para que este
proceso ocurra.
Adems de promover esta transicin, el TGF- participa en otras actividades pro-
invasivas y metastticas. Por un lado ayuda a la creacin de un ambiente que
favorezca la angiognesis, para lo cual induce la expresin de factores angiognicos
como VEGF (vascular endotelial growth factor) y CTGF (connective-tissue growth
factor), as como de proteasas que degradan la matriz extracelular. Adems facilita la
inmunosupresin al impedir la activacin de clulas T y la expresin de varias
molculas del complejo mayor de histocompatibilidad II. Por ltimo datos obtenidos
recientemente implican al TGF- en el proceso de induccin de metstasis tejido-
especifico, en concreto en mama, mediante la induccin de la expresin de CTGF, IL-
11 y PTHrP.
Mecanismo de control de la proliferacin
Como veremos a continuacin, el efecto citosttico del TGF- tiene como diana final el
programa que controla la transicin a travs de la fase G1 del ciclo celular. El
mecanismo de parada, que es compartido por las clulas epiteliales de pulmn, mama
y piel, se basa la activacin de los inhibidores del ciclo celular, p21
waf1
y p15
ink4b
, y en
la represin de los factores de transcripcin c-myc, Id1, Id2 y Id3.
Las protenas p21 y p15 pertenecen a las familias de inhibidores kip/cip e ink4
respectivamente. Aunque de distinta manera, ambas actan bloqueando la actividad
quinasa de los complejos ciclina-cdk necesaria para la transicin entre las fases G
1
y
S. Recientemente se ha demostrado que en clulas estimuladas con mitgenos la
transcripcin de ambos genes se encuentra reprimida por la presencia en sus
promotores del binomio c-myc/miz. La disminucin en los niveles de c-myc que se
observa en respuesta a TGF- es un requisito necesario para liberar esta represin y
est mediada por la unin de complejos Smad2-Smad3-E2F4/5 y el represor de la
transcripcin p107 a su promotor (figura 50.3). Sin embargo, la liberacin de la
represin por c-myc no es suficiente para la activacin de p21 y p15 sino que requiere
adems de la actividad de complejos transcripcionales. La identificacin de complejos
Smad3-Smad4-FoxO en el promotor de p21 ha permitido establecer la identidad del
complejo de activacin de la transcripcin de este gen en glioblastomas, as como
establecer la existencia de una cooperacin entre las rutas de Smad, PI3K y FoxG
1
en
el control del crecimiento y oncognesis en clulas epiteliales y neuronales.

Apoptosis
En la clula, las dos vas principales de induccin de apoptosis son las mediadas por
un lado por la activacin de los denominados death receptors, en respuesta por
ejemplo a TNF- o FasL, y por otro la activada a travs de la mitocondria. Al igual que
ocurre con su efecto sobre proliferacin, la capacidad de TGF- de inducir o bloquear

la apoptosis vara dependiendo del tipo celular. Aunque el conocimiento de los
mecanismos moleculares implicados en este caso es aun muy limitado, se han
identificado diversos genes cuya expresin se activa o reprime en respuesta a TGF-.

Figura 50.3. Mecanismo de respuesta celular implicado en la inhibicin de la proliferacin por TGF-

TGF- modifica o potencia las repuestas celulares a FasL a travs de protenas
como FLIP o Daxx. En las clulas del pncreas o en la microgla la induccin de
FLIP (flice-inhibitory protein) en respuesta a TGF- activa rutas de supervivencia,
proporcionndole as un papel protector ante la apoptosis inducida por FasL. Por el
contrario Daxx activa la ruta de JNK a travs del receptor Fas, pero tambin a travs
de su interaccin con el TRII. En algunos sistemas como linfoms de clulas B,
hepatocitos o tumores de mama TGF- ejerce su funcin pro-apopttica bloqueando
la actividad del factor de supervivencia NF-B, mediante la induccin del inhibidor
IB. De este modo, es posible que la ausencia de respuesta a TGF- en algunos
tumores este relacionada con la potenciacin de esta va de supervivencia. Adems de
la mencionada JNK, otras rutas con las que converge TGF- para inducir o bloquear
apoptosis son las de p38MAPK y PI3K/Akt.
En el caso de las rutas apoptticas mitocondriales, las respuestas a TGF- estn
asociadas con cambios en la expresin, localizacin y activacin de los miembros de la
familia de Bcl-2 y la activacin de caspasas.

Otras funciones de la superfamilia
Diversos estudios realizados en ratn indican que varios miembros de la superfamilia
estn implicados en el desarrollo y funcionamiento del sistema reproductor, desde la
formacin de los gametos y desarrollo de los rganos sexuales hasta el control de la
secrecin hormonal.
Durante el desarrollo embrionario, las clulas precursoras de los gametos
(primordial germ cells), proliferan a la vez que migran desde su lugar de origen hasta
situarse en el lugar que ocuparan los futuros genitales. Los ratones carentes de
BMP4, BMP2, BMP8b, Smad1 o Smad5 muestran una reduccin ms o menos
acusada segn los casos en el nmero de estas clulas, lo que indica que todos ellos
desempean un papel importante en este proceso.
Otro miembro de la superfamilia, la conocida como MIS o AMH es esencial en el
proceso de diferenciacin sexual. Al principio del desarrollo embrionario, los
conductos Mlleriano y Wolfiano, precursores de los tractos reproductores femenino y
masculino respectivamente, estn presentes en ambos sexos. La MIS es secretada por
TSF-
Miz-1
Smud3
c-myc
c-myc
p107
EZF4/ Smud4
Smud3
p1
pZ1
Miz-1
Smud3 c-myc
p1
cdk4
pZ1
cdkZ
Cyc E
Inuctivucin de
compIegos cicIinu/cdk
Ioqueo en
S1
+
+
+
Co-
uctivudor
_
_
Co-
uctivudor
Smud4
Smud4
TSF-
Miz-1
Smud3
c-myc
c-myc
p107
EZF4/ Smud4
Smud3
p1
pZ1
Miz-1
Smud3 c-myc
p1
cdk4
pZ1
cdkZ
Cyc E
Inuctivucin de
compIegos cicIinu/cdk
Ioqueo en
S1
+
+
+
Co-
uctivudor
_
_
Co-
uctivudor
Smud4
Smud4

las clulas de Sertoli en los testculos del feto y adulto, y por las de la granulosa en el
ovario adulto. Durante el proceso de diferenciacin sexual en el feto, la MIS producida
en los testculos provoca la regresin del conducto Mlleriano, un evento esencial en
el proceso de diferenciacin de los machos. Los ratones macho carentes de MIS
muestran hiperplasia de las clulas de Leydig y se desarrollan como
pseudohemafroditas, con un aparato reproductor masculino completo a la vez que
ovarios y tero, lo que provoca esterilidad en un 90% de los animales.
Adems de participar en la regresin del conducto Mlleriano y en el control de la
proliferacin de las primordial germ cells, algunos miembros de la superfamilia estn
tambin implicados en el crecimiento y desarrollo de las gnadas despus del
nacimiento. Este es el caso de activinas e inhibinas, que participan en la regulacin
positiva y negativa respectivamente de la secrecin de FSH. Los ratones carentes del
ActRII muestran defectos en el desarrollo de las gnadas, y las hembras son estriles
debido al bloqueo de la foliculognesis en la fase antral, un fenotipo muy similar al
que se observa en los knockouts de FSH. La sustitucin de la expresin de activina A
por activina B provoca una reduccin en el tamao de las gnadas, que aunque no
afecta a la fertilidad de los machos provoca esterilidad en las hembras. Por el
contrario, el tamao de los testculos no se ve afectado en los ratones knockout de
activina B, lo que sugiere que la presencia de activina A es suficiente para mantener
el desarrollo testicular normal. Un fenotipo mucho ms agresivo es el que se observa
en ausencia de inhibinas como consecuencia de la eliminacin de la subunidad .
Adems de un aumento en los niveles de FSH, la carencia de inhibina se traduce en la
aparicin de tumores que afectan a las clulas de la granulosa y de Sertoli a edades
tan tempranas como las cuatro semanas de vida, y que terminan provocando la
muerte del animal. Junto con su papel en la proliferacin de las primordial germ cells
en el embrin, BMP8b y su homlogo BMP8a participan tambin en la maduracin de
las clulas germinales del adulto. Las clulas del ovario adulto expresan tambin
varios de los miembros de la superfamilia. De todos ellos, GDF9 y BMP15 son los que
parecen jugar un papel ms destacado. La ausencia de GDF9 provoca infertilidad en
las hembras como consecuencia de un bloqueo en la proliferacin y diferenciacin de
las clulas de la granulosa, ausencia del desarrollo de la teca y defectos en los oocitos.
En cuanto a los knockout de BMP15, su fertilidad est parcialmente comprometida
con una reduccin del tamao y del nmero de las camadas.
ntimamente ligado a su papel sobre el control de la funcin reproductora est su
efecto sobre el crecimiento, desarrollo y funcionamiento de la hipfisis. La correcta
expresin tanto espacial como temporal de BMP4 y BMP2 durante el desarrollo
embrionario es crtica en la organognesis hipofisaria. En la hipfisis adulta las
activinas estimulan la produccin de FSH por las gonadotropas mediante un
mecanismo que combina el aumento de la actividad en los promotores de los genes de
FSH y del receptor de GnRH. Esta accin es antagonizada por las inhibinas. Adems,
las activinas inhiben la secrecin de GH por las somatotropas y de ACTH por las
corticotropas. En cuanto a las lactotropas, el principal modulador de su actividad,
junto con miembros de otras familias como TGF- y EGF, es el TGF-.

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P
P
P
A
A
A
R
R
R
T
T
T
E
E
E

X
X
X

MTODOS EN
ENDOCRINOLOGA

Los cultivos celulares empezaron a desarrollarse a principios del siglo XX y
constituyen la principal alternativa al uso de animales en experimentacin. Los
cultivos celulares consisten en mantener in vitro, es decir fuera del organismo, clulas
eucariotas vivas, con fines experimentales. Es una tcnica habitual en muchos
laboratorios, imprescindible para estudios celulares bsicos y aplicados (fisiologa
celular). La prctica totalidad de los tejidos se pueden cultivar in vitro, ajustando las
condiciones ambientales a las necesidades especficas de cada tipo celular.
Para que las clulas sobrevivan y se multipliquen fuera del organismo es necesario
conocer y controlar los requerimientos biolgicos de cada tipo celular y sus
mecanismos de funcionamiento in vivo, es decir su fisiologa de la manera ms
completa posible. Por eso resulta los cultivos no siempre resultan fciles, toda vez que
las clulas se comportan en muchas ocasiones de manera diferente in vitro. Esto
implicar que los resultados obtenidos con estas tcnicas debern siempre ser
comprobados in vivo (tabla 51.1).

ANTECEDENTES HISTRICOS
El cultivo de tejidos es una tcnica que comenz a ser desarrollada a principios de
siglo por Harrison (1907) y Carrel (1912). Hasta los aos 60-70 no se empez el
empleo de tejidos hipofisarios en cultivo, cultivndose al principio trozos de tejidos. En
1955 con el desarrollo de nuevos medios de cultivo por H. Eagle y Dulbecco, se
produjo una verdadera revolucin en este campo, y con el cultivo de hipfisis por De
Vitry en 1974 comenz la andadura de esta tcnica en la investigacin biomdica.

TIPOS DE CULTIVO POR EL ORIGEN DE LAS CLULAS
Existen dos tipos bsicos: los cultivos primarios, en los que las clulas se obtienen
directamente de los tejidos del animal; y las lneas celulares, que suponen el
establecimiento de un linaje inmortal de clulas que se mantienen indefinidamente en
cultivos. Estas ltimas son generalmente de origen tumoral.

CAPTULO 51

C CU UL LT TI IV VO OS S C CE EL LU UL LA AR RE ES S

n11ro uIIo, Cu1Io: 5urh

Tabla 51.1. Caractersticas celulares de los cultivos

Caracterstica Cultivo Primario Lneas Celulares
No transformadas transformadas
Nmero de cromosomas 2n >2n >2n
Morfologa cromosmica Idntica al donante Diferente del donanteDiferente del
donante
Inhibicin por contacto
Duracin del crecimiento
Tejido de origen
Bioensayo malignidad
Presente
Finita (50 gener.)
Benigno
Negativo
Presente
Indefinida
Benigno
Negativo
Ausente
Indefinida
Maligno
Positivo
Frecuencia de desarrollo de
lneas
Puede desarrollarse
en cualquier tejido y
momento
Raro
Impredecible
Raro
Impredecible
Eficiencia de clonaje Baja Alta Alta
Crecimiento en suspensin
in vitro
No Si Si

Ms all del tipo de clula, existen varias modalidades de cultivo, de las que las
ms importantes por su frecuencia y utilidad en biomedicina son:
Monocapa, sobre soporte slido (normalmente plstico o vidrio). Las clulas
crecen rellenando la superficie del soporte (normalmente placas con pocillos de
diversos tamaos, placas multipocillo), formado una nica capa hasta que la
confluencia y contacto entre las clulas adyacentes lleva a la paralizacin del
crecimiento del cultivo.
Suspensin, con o sin soporte. Utiliza grandes volmenes de lquido y permite
cultivar una masa mucho mayor de clulas. El rendimiento del cultivo es
mucho mayor. En muchos casos es necesario un soporte de plstico o vidrio al
que se adhieren las clulas. El soporte de mayor xito son las bolas
microscpicas y porosas de polmeros de plstico (microbeads).
Perfusin e incubacin de explantes. En este caso el tejido es continuamente
baado con medio de cultivo fresco, ayudado por una bomba que lo hace pasar
por el contenedor del cultivo en circuito abierto. Es un mtodo muy interesante
de estudio, que permite incluir la variable tiempo en los ensayos con los
cultivos. Adems se puede utilizar con trozos de tejido no disgregado donde se
mantiene la estructura y organizacin histolgica del tejido original.

Cultivos primarios
En el proceso de realizacin de un cultivo primario con fines experimentales el
investigador debe realizar algunas elecciones. La primera eleccin consiste en utilizar
tejidos completos o clulas dispersas. Cada uno tiene sus ventajas inconvenientes.
Los cultivos de tejidos completos se realizan con explantes o rodajas que se incuban
directamente en medio de cultivo. Este sistema tiene la ventaja de que la
experimentacin se puede y se debe hacer casi inmediatamente, ya que la persistencia
habitual de los tejidos en este tipo de cultivo es corta con una vida media de 24-48 h.
La ventaja principal de esta tcnica es que se mantiene la integridad histolgica y las
relaciones-interacciones entre los distintos tipos celulares que componen el tejido, por
lo que los resultados representan un estado ms fisiolgico. Sin embargo lo ms
habitual es la utilizacin de clulas dispersas. Al contrario que en el caso anterior
ahora se pierde completamente la arquitectura tisular. Esta tcnica supone
numerosas ventajas:
el cultivo tiene un vida media ms larga (das-semanas),

son ms homogneos y reproductibles,
hay menos diferencias entre replicados,
se pueden subcultivar,
se puede seleccionar un nico tipo celular (clonar), propagar y diferenciar.
La segunda eleccin importante consiste en escoger el origen del tejido a cultivar, y
nuevamente tenemos dos opciones embrionario (procede de embriones) o adulto (de
individuos plenamente desarrollados y diferenciados). La utilizacin de clulas adultas
tiene las siguientes ventajas:
las clulas estn plenamente diferenciadas y por tanto son ms parecidas a la
situacin fisiolgica comn
las clulas diferenciadas son ms exigentes en cuanto a las condiciones de
cultivo, que en muchos casos son muy especficas
tienen menor capacidad de adaptacin y propagacin, algunas no son capaces
de proliferar en absoluto (neuronas)
se diferencian y trasforman con mayor dificultad.
Por su parte la utilizacin de clulas embrionarias, supone trabajar con
clulas ms indiferenciadas,
se propagan, diferencian y clonan mejor
son ms fciles de cultivar, y menos exigentes con las condiciones de cultivo
son ms difciles de obtener en cantidad suficiente
En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas que permiten obtener clulas
indiferenciadas de tejidos adultos, las llamadas clulas madre. Hoy sabemos que en
todos los tejidos existe un cierto nmero de clulas precursoras de los tipos celulares
presentes en el tejido. Frecuentemente son muy pocas y difciles de obtener y
mantener en cultivo. Todas las clulas del organismo proceden de un tronco comn
representado por las clulas primigenias de los primeros estadios embrionarios. Desde
ah y durante el proceso de maduracin embriolgico estas clulas se van
especializando y diferenciado a lo que sern los tejidos especializados del individuo
maduro. Las clulas primigenias son pluripotenciales y pueden dar origen a cualquier
tejido. Sin embargo las clulas madre de los tejidos diferenciados suelen tener un
cierto grado de diferenciacin, por lo que han perdido una parte de su potencialidad.
La utilizacin de este tipo de clulas supone sin embargo obviar esta segunda eleccin,
toda vez que conozcamos los mecanismos inherentes al proceso de diferenciacin y
especializacin, y parecen constituir la tcnica de eleccin en el futuro.

Lneas celulares
Se define una lnea celular como aquellas clulas inmortalizadas/transformadas que
se mantienen indefinidamente en cultivo. Muchas de las lneas celulares actuales ya
no existen in vivo, son productos de laboratorio.
Una de las caractersticas de todas las clulas, es su limitacin en la capacidad de
divisin y propagacin. Las clulas normales in vivo e in vitro se dividen un nmero
limitado de veces y a continuacin entran en apoptosis. Se dice que los cultivos
primarios envejecen por este mecanismo hasta que se extinguen. Las lneas celulares
han perdido esta limitacin. Estas clulas se dicen transformadas, y se dividen
indefinidamente in vitro (e in vivo algunas). Se dice que estn inmortalizadas.
La utilizacin de lneas celulares supone bastantes ventajas.
estas clulas tienen normalmente una enorme capacidad de replicacin/
propagacin. Lo cual permite obtener un nmero grande de clulas en poco
tiempo y realizar as lo experimentos con varios replicados fcilmente.
este tipo de cultivo tiene tambin mayor reproducibilidad, ya que las clulas
tiene gran parecido unas con otras. Eso supone adems que las respuestas
estudiadas son ms homogneas, frecuentemente casi idnticas.
las lneas celulares envejecen poco. A pesar de que suele haber una cierta
deriva temporal en las caractersticas de las clulas en cultivo, si se mantiene
en buenas condiciones y se renueva con frecuencia a partir del respaldo de la
lnea, los cambios en la biologa de las clulas suele ser pequea.
Aunque, evidentemente tambin, su utilizacin supone serios inconvenientes, que
deben considerarse cuidadosamente:

en ocasiones, se diferencian espontneamente, pierden o ganan receptores y
sufren cambios bruscos e impredecibles en sus condiciones biolgicas. Por lo
que requieren de una renovacin peridica a partir de la lnea original de
respaldo.
considerando sus caractersticas particulares de inmortalizacin,
transformacin o desdiferenciacin sus respuestas no siempre son similar a las
clulas normales, y pueden presentar fisiologa y morfologa peculiares, por lo
que los resultados deben considerarse prudentemente.
las lneas celulares est frecuentemente desdiferenciadas respecto del tejido
original, pierden caractersticas definitorias, y vuelven a estadios de desarrollo
anteriores al del tejido maduro. De hecho muchas de ellas proceden de
tumores y presentas caractersticas anaplsicas, por tanto bastante alejadas
de la normalidad
a veces tienen requerimientos muy particulares y resultan ms sensibles a la
composicin del medio.
tambin frecuentemente generan sus propios factores de crecimiento y son
menos dependiente del suero. Ello unido a que sufren un control fisiolgico
pobre, hace que sean difciles de manipular.
uno de los inconvenientes principales de las lneas celulares es la constante
atencin que precisan por parte de los investigadores, incluso en perodos en
los que no son utilizadas en experimentos. Requieren de pases y subcultivos
continuos, con el consecuente consumo de medios y soportes de cultivo. Lo
cual encarece considerablemente esta tcnica. Y por tanto una rutina continua
de trabajo con la lnea.
por ltimo, es imprescindible mantener una serie de alcuotas del cultivo
original congeladas en nitrgeno lquido. Estas alcuotas sirven de respaldo por
si aparecen infecciones o derivas funcionales de nuestras clulas, para permitir
una correcta renovacin y una salud adecuada de la lnea celular.

Subcultivos
Se llaman as a los distintos pases, que se realizan a intervalos regulares, a partir de
un cultivo primario o lnea celular. Como ya comentamos el nmero de pases,
subcultivos o generaciones de un cultivo primario est limitado y es caracterstico del
tipo celular. Por ejemplo los fibroblastos procedentes de la dermis humana se pueden
replicar in vitro entre 35-50 veces, al cabo de las cuales entran en senescencia y
apoptosis. Por ello se suele hablar de lnea celular finita (aquella limitada en el tiempo
por el nmero de peses o generaciones. En las lneas celulares no existe esta
limitacin y as se habla de lnea celular continua o inmortal. En cada subcultivo se
replica el cultivo original y se multiplica el nmero de clulas en todos los casos, ya
sean lneas finitas o inmortales.
La mejor forma de estudiar la dinmica de cultivo de una lnea finita o inmortal es
a travs de su curva de crecimiento (figura 51.1). La curva de crecimiento de un
cultivo es la representacin grfica de la evolucin espontnea del cultivo a lo largo del
tiempo. En esta grfica se representa el nmero de clulas respecto al tiempo de
cultivo.
Esta curva es caracterstica de cada tipo celular, pero se puede modificar segn las
condiciones del cultivo. De hecho todas las clulas son muy dependientes del % de
suero, factores de crecimiento y de la disponibilidad de nutrientes, presentes en el
medio. Y cualquier cambio en estos parmetros tendr un reflejo en la curva de
crecimiento del cultivo. Adems las caractersticas de esta curva permitirn establecer
la periodicidad de los pases o subcultivos.
En la curva de crecimiento del cultivo se pueden definir y estudiar varios
parmetros importantes: lag-time, tiempo de duplicacin de la poblacin, densidad de
saturacin en el plat.
El lag-time, representa el perodo de adaptacin de las clulas a las condiciones del
cultivo despus de hacer un pase o subcultivo. Durante este perodo el nmero de
clulas suele mantenerse constante o disminuir ligeramente, ya que las clulas que no
se adaptan se mueren. Si las condiciones del cultivo son ptimas tiene una duracin

corta (< 24 h), y de hecho un lag-time largo indica que las condiciones del cultivo no
estn optimizadas.
Inmediatamente despus se entra en el perodo de crecimiento continuo o
exponencial, en el cual la grfica describe una recta con una determinada pendiente
segn la cual el nmero de clulas del cultivo se duplica cada cierto intervalo (tiempo
de duplicacin). La pendiente de este tramo ser tanto mayor cuanto mejores sean las
condiciones del cultivo. El tiempo de duplicacin determinar el intervalo de los
subcultivos necesario para mantener nuestra lnea celular finita o inmortal.

Figura 51.1. Curva de crecimiento de clulas en cultivo

El perodo de crecimiento continuo termina en una meseta o plat, en el que el
nmero de clulas se mantiene constante durante un tiempo antes de empezar a
menguar. Esta meseta se puede deber a dos fenmenos: si las condiciones de cultivo
estn bien ajustada las clulas dejan de dividirse al llegar al estado de confluencia en
los cultivos en monocapa. Este es un mecanismo normal de inhibicin de la
proliferacin por contacto clula-clula (inhibicin por contacto) que se pone en
marcha cuando las clulas han cubierto toda la superficie disponible en el soporte de
cultivo. La inhibicin por contacto se pierde en muchas lneas celulares
inmortalizadas o de origen tumoral. Si las condiciones del cultivo no estn
optimizadas, la meseta se produce cuando se consumen los recursos y nutrientes en
el medio de cultivo. Llegados a este punto se hace imprescindible un pase o
subcultivo. De no realizarse el cultivo entra en la fase de senescencia que termina con
la muerte de las clulas por apoptosis.

Lneas celulares. Mtodos de trasformacin
Varios son lo orgenes y mtodos de obtencin de lneas celulares inmortalizadas. La
fuente natural ms frecuente de lneas inmortalizadas son los tumores y neoplasias.
Muchas de las lneas ms conocidas tienen este origen, como las clulas HeLa (HL-60).
Adems las clulas pueden sufrir trasformaciones que lleven a constituir lneas
inmortales por la infeccin con determinados virus. Son tambin muy conocidas las
capacidades de ciertos virus en esta trasformacin, como el SV-40 para clulas de
primates y humanos, o el virus de la leucemia murina para clulas de roedores. Estas
propiedades son utilizadas para generar lneas de inters especfico segn demanda de
los investigadores.
Por ltimo muchas sustancias qumicas, drogas y hormonas son capaces de
inducir la trasformacin de clulas en lneas inmortales. Es muy destacada, por
ejemplo, la capacidad de los estrgenos para inducir la proliferacin y trasformacin
1
Z
3
subcuIfivo, o
combio de
medio
senescencio
Dos de cuIfivo
M
"
c
e
I
u
I
o
s
I. Log-fime
Z. Crecimienfo exponencioI
3. Mesefo
1
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Dos de cuIfivo
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s
I. Log-fime
Z. Crecimienfo exponencioI
3. Mesefo

inmortal de las clulas lactotropas y otras clulas hipofisarias. Muchas de las lneas
hipofisarias conocidas se han generado por esta va (GH3, GH4, GH4C1, A235, etc.)

NECESIDADES CELULARES BSICAS EN CULTIVO
Requerimientos fsico-qumicos (tabla 51.2)
pH (6.9-7.7)
Es un factor limitante de los cultivos, que debe mantenerse con precisin. Condiciona
la composicin de los medios y los sistemas de incubacin. Depende de tres elementos
fundamentales: la concentracin de bicarbonato (CO3H-) en el medio (habitualmente
constante en valores de 24 mM), la atmsfera de incubacin enriquecida en CO
2
(5%
CO
2
), y la utilizacin de tampones de pH (HEPES, fosfato). Adems condiciona la
densidad de los cultivos: en algunos casos hay una densidad crtica mnima, que
determina que el pH sea estable.
Osmolaridad
Debe oscilar entre 285 y 305 mOsm/L. Los principales elementos osmticos son en los
cultivos son: la albmina (principal protena presente, presin coloidosmtica), sodio
(como catin ms abundante) y cloro y bicarbonato (como aniones ms abundantes en
el medio de cultivo).
Humedad
Para evitar la evaporacin del agua del medio y el aumento de osmolaridad, se incuba
en atmsfera con humedad a saturacin (100%).
Oxigenacin
Va a depender de la densidad de clulas en el cultivo, que debe ser moderada, de que
el contenedor del cultivo no est hermticamente cerrado, y de evitar cultivos estticos
de gran volumen.
Temperatura
Prxima a la del tejido y organismo de procedencia (37C, es lo normal). Algunas
clulas tienen su ptimo a temperaturas menores. Para su control se utilizan
incubadores con camisas de agua y circulacin forzada de aire.
Sistemas redox
Es necesario aadir a los medios sustancias reductoras como cistena, glutation,
betamercaptoetanol, inositol. Mantienen el equilibrio redox dentro del cultivo.

Tabla 51.2. Requerimientos de los cultivos celulares, respecto a las condiciones in vivo

Concepto Crecimiento in vivo Crecimiento in vitro
Requerimientos fsicos
pH
Osmolaridad
Oxgeno
Temperatura
Redox
Substrato

Control fisiolgico
Control fisiolgico
Hemoglobina
Control fisiolgico
Control fisiolgico
Matriz extracelular de
tejidos
Incubador de atmsfera controlada
Tampones, indicadores y %CO2
Humedad 100%
Ventilacin directa
Termostato
Agentes reductores
Plsticos no txicos
Requerimientos nutritivos
Hidratos de carbono
Purinas y pirimidinas
Lpidos
Aminocidos
Vitaminas y coenzimas
Sles

Suero circulante
Suero circulante
Suero circulante
Suero circulante
Suero circulante
Suero circulante
Medio de cultivo
Cambio de medio
Cambio de medio
Cambio de medio + detergentes
Cambio de medio
Cambio de medio
Cambio de medio + EDTA
Factores de crecimiento
Especficos de cada tipo celular

100% de suero
Suero
2-20% suero/factores purificados
Defensa
Catabolismo
Infecciones

Suero circulante
Anticuerpos y sistema
inmune
Antibioticos y suero
Cambio de medio
Antibioticos + fungicidas

Sustrato celular de crecimiento
Normalmente es un plstico especial con carga positiva. Ha de tener buena adherencia
y no ser txico. A veces el sustrato debe ser previamente tratado con molculas de
adhesin (fibronectina, laminina, poli-lisina), por ejemplo para cultivar neuronas. Casi
todos los tejidos normales crecen en monocapa en este tipo de sustrato.

Requerimientos nutritivos
Se requiere un sustrato metablico-energtico. Generalmente se utilizan carbohidratos
simples: glucosa, fructosa, galactosa, manosa y maltosa. Otras fuentes de energa
pueden ser los cetocidos y cidos carbxlicos como citrato, oxalacetato, malonato,
glutarato y piruvato (0.08 a 10 mM).
Es necesario aadir aminocidos esenciales al medio de cultivo, que debern
incluir al menos: arginina, cisteina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina,
treonina, triptfano, fenilalanina, tirosina, valina y especialmente glutamina, ya que es
un elemento limitante porque se degrada espontneamente y muy rpido, y en su
ausencia las clulas no crecen. Tambin puede ser necesario utilizar algunos
aminocidos no esenciales, importantes para determinados tipos celulares como
asprtico, glutmico, glicina, prolina y serina (0.01-4 mM).
En el medio debe existir adems un suficiente cantidad de purinas y pirimidinas,
tanto en forma de bases (todas incluso uracilo), como tambin nuclesidos y
nucletidos (AMP, ATP, UTP, 5metil-CTP). Son imprescindibles para las clulas que en
cultivo est en continua divisin y proliferacin.
Es tambin importante la cantidad y calidad de los lpidos en el cultivo. Debe
haber un buen aporte de fosfolpidos, colesterol (0.0003-0.001 mM) y cidos grasos
esenciales (linoleico, linolnico, oleico, araquidnico). Los medios de cultivo se deben de
complementar con vitaminas, que incluirn al menos cido flico, nicotinamida, cido
pantotnico, colina, piridoxal, riboflavina, tiamina, piridoxina, coenzima A, y cido
ascrbico; as como sales y metales. Estos ltimos se conocen como oligoelementos o
elementos traza, e incluyen adems de hierro, zinc, manganeso, selenio y cobalto, en
mnimas cantidades.

Factores de Crecimiento y hormonas
Los cultivos necesitan para su adecuada salud factores de crecimiento y
hormonas. Casi todos estn en bajas concentraciones, pero suficientes, en el suero
(10
-12
/10
-11
M). De hecho la principal fuente de estos factores son los sueros animales,
siendo los ms utilizados foetal calf serum (FCS), foetal bovine serum (FBS), horse
serum (HS), etc. Contienen cantidades suficientes de factores de crecimiento y pocos
anticuerpos, y adems son ms baratos que producir cada factor/hormona por
separado. Se pude utilizar tambin suero del propio animal del que se obtienen las
clulas (rata, ratn). De ellos depende el control de la mayora de las funciones
celulares. Por lo que el suplemento del medio con distintos tipos de sueros ser
suficiente para cumplir con las necesidades de las clulas.

Defensa txica y antimicrobiana
Las clulas en cultivo carecen de elementos de defensa especfica, por lo que es
necesario tomar medidas para prevenir infecciones en el cultivo. Los principales
organismos contaminantes por orden de frecuencia son hongos, bacterias, levaduras,
virus y micoplasmas. As, resulta imprescindible realizar el cultivo en estrictas
condiciones de esterilidad. Las medidas ms habituales y eficaces son las siguientes:
uso de habitaciones de trabajo acondicionadas especialmente: Laboratorio de
cultivos celulares (aire filtrado, iluminacin ultravioleta, presin positiva, etc.)
uso de campanas de aire filtrado con flujo laminar positivo y protegidas de la
respiracin del experimentador.
material estril de un solo uso, o esterilizable mediante autoclave, radiacin
gamma o UV.
medios de cultivo esterilizados por filtracin.
limpieza constante de cmaras de incubacin y el material no fungible

estricto protocolo experimental.
uso de Antibiticos y fungicidas. Estos ltimos pueden ser prescindibles.
Por otra parte, los productos finales del metabolismo celular son txicos, y
diversos componentes del suero, plstico, enzimas, etc. y en cultivo, no existen
mecanismos detoxificadores, por lo que se hace necesario un cambio frecuente de
medio (encarece mucho la tcnica).

Medios de cultivos
En los principios histricos de los cultivos las clulas se incubaban directamente en
suero de los propios animales, porque cubra tericamente, todas las necesidades. Sin
embargo este mtodo falla frecuentemente, y los sueros varan en composicin entre
animales. Composicin que adems es desconocida en gran parte. Se ide entonces
una alternativa: los medios sintticos definidos, de los que existen ms de cien y
requieren ser complementados con hormonas y factores de crecimiento para evitar el
suero. En este sentido fue muy importante la aportacin de Eagle y Dulbecco, que a
mediados del siglo XX definieron lo que conocemos hoy como medios bsicos,
posteriormente adaptados y modificados. Actualmente se utilizan combinaciones de
medio + suero en un porcentaje variable (2-15%), que resultan especficas para cada
tipo celular.
Eleccin del medio de cultivo
Es un proceso completamente emprico, basado en la experiencia previa, y las
caractersticas de la clula a cultivar. Para lneas celulares, puede ser un elemento
limitante, y el xito vendr determinado por que se mantengan constantes las
condiciones a lo largo del tiempo. En cultivos primarios diferenciados, puede ser
crtico, y cambia completamente las respuestas experimentales obtenidas, por lo que
esta eleccin es muy importante. En ella se debe tener en cuenta que las condiciones
ideales de cultivo implican un conocimiento completo y pormenorizado de la
composicin del medio y ausencia de suero, como factor de variabilidad. Pero en
realidad no siempre se conoce la composicin de medios estndares, o se conoce solo
con cierto grado de aproximacin, y el suero resulta imprescindible. La presencia de
suero es un factor de variabilidad aleatoria, ya que vara de un lote al siguiente, y es
adems una mezcla extraordinariamente compleja y en parte desconocida.

Suero
La utilizacin de sueros en los medios de cultivo tiene una serie de ventajas y
desventajas que se resumen en la tabla 51.3.
Complementos necesarios en el medio libre de suero
elementos traza y oligoelementos: Mn, Se, Ni, Cu, Zn
vitaminas: ac. ascrbico, tocoferoles, acido flico, Vit. B6
lpidos: acetil CoA, colesterol, FFA.
glucosa
glutamina y otros aa: TRP, PHE, TYR, LEU, ILE
protenas: albmina, transferrina.
hormonas y factores de crecimiento: EGF, FGF-2, Ins, IGF-1, PDGF, TGF
sustratos de adhesin: colgeno, fibronectina, laminina, poli-lisina.

CULTIVO DE ADENOHIPFISIS
La caracterstica principal de este tipo de cultivo es que se trata de clulas disociadas
del tejido original mecnica-enzimticamente, y sembradas en un plato con medio de
cultivo. Las tcnicas de cultivo que se pueden emplear en esta prctica son:
en monocapa.
en suspensin (y perfusin).
La eleccin de una de ellas depender del tipo de experimento que se va a realizar.
Nosotros emplearemos el cultivo en monocapa.

Tabla 51.3. Aspectos a considerar sobre la utilizacin de los sueros como complemento de los medios de
cultivo de clulas eucariotas

Funciones del suero en el cultivo

Desventajas de usar suero en los cultivos

Provee de nutrientes bsicos

No es el fluido fisiolgico con el que
habitualmente estn en contacto las clulas.
Diferente del lquido extracelular.
Principal fuente de hormonas y factores de
crecimiento
Principal fuente de oligoelementos
Es potencialmente citotxico.
Contiene: inhibidores del crecimiento,
toxinas bacterianas o micoplasmas,
Facilita la fijacin al sustrato Composicin compleja y variable
Suministra protenas transportadoras Difcil de esterilizar por filtracin
Protege las clulas contra dao mecnico: aumenta
viscosidad
Contiene enzimas y otras protenas que
pueden alterar los resultados experimentales
Suministra inhibidores de proteasas: anti-tripsina. Hay restricciones internacionales en el
suministro.
Tampona el pH

Ventajas del medio libre/bajo en suero

Ventajas de la utilizacin de suero

Mejora la reproductibilidad, evita variaciones lote a
lote

Estabiliza el cultivo en varias formas:
Facilita la estandarizacin de tcnicas en distintos
laboratorios
Tampona el pH,
Abarata el coste, a veces Facilita transporte de sustancias,
Facilita la extraccin de productos del cultivo Aporta factores reguladores de la funcin
celular.
Reduce la interferencia de protenas en los
bioensayos
El crecimiento celular es menor o incluso
nulo en su ausencia
Evita la toxicidad del suero
Evita la degradacin de protenas por proteasas del
suero

Evita el crecimiento de los fibroblastos en cultivos
primarios

Permite cultivos selectivos de tipos celulares
diferenciados, en poblaciones heterogneas en
cultivo primario

Mtodo
Para trabajar con cultivos celulares es muy importante tener todo el material estril,
autoclavar todas las disoluciones que se puedan y las que no, filtrarlas con filtros de
0.22mm. Durante la realizacin del cultivo es importante respetar escrupulosamente
el protocolo para evitar cualquier tipo de contaminacin.

Medio de cultivo
DMEM
antibiticos: Ampicilina 20mg/mL y estreptomicina (6mg/mL).
FCS o suero de rata filtrado al 10% o ambos al 5%.

Protocolo del cultivo
Extraccin de la adenohipfisis de la rata. Disponer cada una en una placa petri con 2
mL de EBSS. Trocear los tejidos con una cuchilla estril hasta que queden lo ms
pequeos posibles.

Dispersin y siembra
introducir en tubos de tapa verde con EBSS.
aadir 200 mL de tripsina al 1% (la tripsina deber estar al 0.1%) a los tubos
con la adenohipfisis.

agitar vigorosamente con micropipeta.
incubar 10 minutos a 37C, 5% CO
2
. Agitar vigorosamente otra vez, para
ayudar en la disgregacin (dispersin mecnica-enzimtica). Este paso se
repetir varias veces ms.
centrifugar a 250 g 12 minutos a temperatura ambiente.
retirar el sobrenadante y aadir 2 mL de DMEM.
sembrar las clulas en multipocillos con 1 mL de medio de cultivo.
mantener en incubador a 37C, 5% CO
2
y 100% de humedad durante 4 das.
al 5 da se retirar el medio y se almacena a -20C hasta su cuantificacin

Valoracin del aspecto del cultivo
densidad de clulas hipofisarias,
viabilidad con azul trypan
aspecto de las clulas, contaminacin, etc.

BIBLIOGRAFA
Freshney RI 1994 Animal cell culture. A practical approach. Oxford University Press.
Mather J, Barnes, D 1998 Animal Cell Culture Methods. Academic Press.

La anatoma microscpica de los rganos endocrinos responde a la funcin que le es
inherente, la produccin hormonal. La organizacin histolgica bsica del sistema
endocrino es ampliamente conocida, y ha sido fundamentalmente estudiada con el
microscopio de luz. Sin embargo, el conocimiento de las caractersticas
ultrastructurales que distinguen las clulas endocrinas en los distintos rganos de
este sistema requiere del empleo del microscopio electrnico. Este instrumento
permite una descripcin precisa de los componentes del interior celular y de las
interacciones entre los distintos tipos celulares en un rgano endocrino.

MICROSCOPA Y TCNICAS ASOCIADAS.
El microscopio ptico es capaz de proporcionar una imagen amplificada en base al
comportamiento de la luz al atravesar lentes pulidas. El microscopio ptico ms
ampliamente utilizado es el microscopio de campo claro. Las modificaciones en el
diseo de la ptica de este microscopio permiten configurar distintos tipos de
microscopios (microscopio de fluorescencia, de contraste de fases, confocal, etc.). El
procedimiento experimental rutinario para observar tejidos y rganos con este tipo de
microscopios requiere
la fijacin de la muestra, que permite conservar sin modificaciones los
componentes tisulares
su inclusin en parafina, necesaria para dotarla de consistencia y permitir
su seccionado posterior
su reduccin a secciones de unas pocas micras de espesor, mediante el
empleo de micrtomos. Estas secciones pueden ser atravesadas por las
ondas luminosas
la tincin de las secciones.
Un ejemplo de la aplicacin de las tcnicas histolgicas y de la observacin del
sistema endocrino con el microscopio ptico se muestra en la figura 52.1

CAPTULO 52

O OR RG GA AN NI IZ ZA AC CI I N N H HI IS ST TO OL L G GI IC CA A D DE EL L
S SI IS ST TE EM MA A E EN ND DO OC CR RI IN NO O: : T T C CN NI IC CA AS S D DE E
E ES ST TU UD DI IO O

1Dru1Dur1oD n 1quI

Figura 52.1. Sistema endocrino. A. Detalle del pncreas, mostrando los islotes de Langerhans (L). B.
Detalle de la hipfisis, mostrando los lbulos que le caracterizan: anterior (LA), medio (LM) y posterior (LP)

FUNDAMENTOS DE MICROSCOPA ELECTRNICA.
El microscopio electrnico de transmisin es, en muchos aspectos, similar al
microscopio ptico. En ambos casos existe un sistema emisor de radiacin, que
converge sobre la muestra biolgica por medio de una lente condensadora. La luz
transmitida pasa a travs de una serie de lentes intermediarias que forman una
imagen magnificada. En ambos tipos de microscopios, la imagen puede impresionar
una emulsin fotogrfica, de manera que se pueden obtener fotografas de aquello que
se observa.
En la figura 52.2 se comparan el microscopio ptico y electrnico. En microscopia
ptica la luz de una bombilla incide sobre un condensador que la proyecta en la
muestra a observar. Sobre la muestra se encuentra el tubo del microscopio que
contiene la lente objetivo y la lente ocular, que determinan la ampliacin de la
imagen. En el caso del microscopio ptico las lentes son cristales convexos, que
forman imgenes por refraccin de la luz que los atraviesa.

Figura 52.2. Comparacin de los microscopios ptico (A) y electrnico (B). En el microscopio ptico las
lentes son cristales pulidos, mientras que en el microscopio electrnico son bovinas electromagnticas. La
fuente de luz difiere en los dos tipos de microscopios: es un haz de luz en el microscopio ptico, y un haz de
electrones generado por calentamiento de un filamento de tungsteno en el microscopio electrnico.

En microscopia electrnica de transmisin, la organizacin del sistema ptico es
invertida al del microscopio ptico. Todo el sistema se encuentra en el interior de una
columna de grandes dimensiones, de manera que no pueden distinguirse los distintos
elementos que componen el sistema. En el microscopio electrnico la fuente de luz se
sita en la parte superior del instrumento y emite electrones, que se mueven en el
interior de la columna en condiciones de alto vaco. Los electrones se enfocan sobre
A
L
LA
L
L
LM LP
A
L
LA
L
L
LM LP
CATODO (FILAMEMTO DE TUM0STEMO
AMODO
LEMTE COMDEMSADOP
FUEMTE DE LUZ
MUESTPA
PAMTALLA
LEMTE OCULAP
PPISMA PEFLECTAMTE
O8JETIVO
COMDEMSADOP
FUEMTE DE LUZ
MUESTPA
A
LEMTE PPOYECTOPA
CATODO (FILAMEMTO DE TUM0STEMO

AMODO
LEMTE COMDEMSADOP
FUEMTE DE LUZ
MUESTPA
PAMTALLA
LEMTE OCULAP
PPISMA PEFLECTAMTE
O8JETIVO
COMDEMSADOP
FUEMTE DE LUZ
MUESTPA
A
LEMTE PPOYECTOPA

una muestra dispuesta dentro de la columna del microscopio. Por debajo de la
muestra, hay lentes que magnifican la imagen del objeto, y una lente que proyecta la
imagen sobre una pantalla fluorescente. En el microscopio electrnico, las lentes son
bovinas electromagnticas capaces de desviar la trayectoria del haz de electrones, del
mismo modo que hacen los cristales pulidos cuando se atraviesan por un haz
luminoso.
Adems de amplificar, los microscopios poseen capacidad para resolver la imagen
de un objeto. La resolucin de un instrumento ptico determina su capacidad para
distinguir con nitidez las diferencias entre los puntos que componen un objeto. La
capacidad de resolucin del microscopio electrnico es mayor que la del microscopio
ptico. Esta diferencia se debe a que la longitud de onda del haz de electrones
utilizado como fuente de luz en microscopia electrnica es considerablemente menor
que la longitud de onda de la luz visible empleada en microscopia ptica.

PREPARACION DE MUESTRAS EN MICROSCOPA ELECTRNICA
DE TRANSMISIN
La preparacin de muestras a observar con un microscopio electrnico de transmisin
se ve afectada por las caractersticas propias de este instrumento. La capacidad de
resolver detalles celulares muy pequeos en el microscopio electrnico hace que las
posibles alteraciones del tejido debidas a la fijacin o inclusin de la muestra, tengan
mucha trascendencia en la calidad de la imagen. Por otro lado, las secciones que se
observan con el microscopio electrnico de transmisin son mucho ms finas que las
utilizadas en microscopia ptica, ya que los electrones poseen una capacidad de
penetracin mucho menor que la de las ondas luminosas. En principio, los electrones
acelerados a 100 kV pueden atravesar secciones de entre 10-100 nm de espesor,
siendo el espesor adecuado para la observacin de muestras de alrededor de 60 nm.
En figura 52.3 se muestran las etapas esenciales que deben seguirse en la
preparacin de muestras para microscopia electrnica de transmisin.

Fijacin en microscopa electrnica de transmisin
La fijacin qumica aplicada a muestras biolgicas de pequeo tamao, es la ms
ampliamente utilizada para preservar el tejido. Normalmente, la fijacin se lleva a
cabo en dos etapas. Primeramente se usa una mezcla tamponada de
paraformaldehido (PA)-glutaraldehido (GA) y a continuacin se emplea el tetrxido de
osmio (OsO
4
), que adems de fijar, introduce tomos pesados en la muestra que
facilitan su observacin posterior.

Inclusin de microscopa electrnica
La deshidratacin de la muestra precede al proceso de inclusin. La deshidratacin
se realiza despus de lavar las muestras en tampn con el fin de eliminar cualquier
resto de fijador, y sometiendo a la muestra a baos de alcohol o acetona en gradacin
creciente.
La muestra totalmente deshidratada se incluye en una resina que le proporciona
consistencia. Las resinas ms utilizadas son la Araldita, el Epon o el Spurr. La
inclusin con estas resinas, de consistencia viscosa requiere su mezcla con un
componente acelerador, flexibilizador y endurecedor. En una primera etapa, estos
componentes infiltran la muestra y posteriormente se provoca su polimerizacin por
accin del calor. Si una resina polimeriza sin aditivos, el bloque final resulta
inadecuado para seccionar y presentan escasa estabilidad cuando se bombardea por
los electrones

Tallado del bloque, preparacin de cuchillas y recogida del material
seccionado
El tallado del bloque permite eliminar la mayor cantidad posible de resina o tejido que
no interese observar. Esta operacin favorece la realizacin de secciones y su manejo,

y tiene como principal objetivo adecuar el tamao de la seccin al del portamuestras
(rejillas) utilizado en microscopia electrnica de transmisin. El tallado se realiza con
un instrumento especfico, el piramidatomo, que reduce progresivamente los
mrgenes del bloque polimerizado, reduciendo a una pirmide la superficie de corte.
El seccionado del bloque se realiza en un ultramicrtomo, cuyo diseo se muestra
en la figura 52.4. En el ultramicrtomo se corta material de consistencia muy dura,
que requiere cuchillas especficas. Se emplean cuchillas con filo de vidrio o con filo de
diamante. Las primeras se confeccionan a partir de una barra de vidrio, que se corta
en una maquina de hacer cuchillas.
En un ultramicrtomo, la pieza a seccionar se sita en un soporte localizado en el
frontal del ultramicrtomo, y la cuchilla para cortar, se dispone en su base. En el
ultramicrtomo tambin se incluye:
un sistema de magnificacin e iluminacin para la observacin del proceso
de corte.
mecanismos para la orientacin precisa del bloque y la cuchilla.
el control de la velocidad de corte, y
la retraccin del brazo o de la cuchilla, que provoca la separacin del
bloque y de la cuchilla durante el proceso de corte.
Con un ultramicrtomo se pueden realizar dos tipos de secciones: semifinas y
ultrafinas. Las secciones semifinas se recogen sobre portaobjetos de vidrio, y se tien
con azul de metileno o azul de toluidina. Las secciones ultrafinas son las destinadas a
observar en el microscopio electrnico y se recogen, sobre soportes especiales, las
rejillas, que requieren el recubrimiento por una membrana muy fina, en la que se
utiliza formvar al 0,2%.

Figura 52.3. Etapas a seguir en la preparacin de muestras para microscopia electrnica de transmisin

resinu
viscosu
IncIusin
y orientucin
poIimerizucin
FRASMENTACIN
MATERIAL
FIJACIN
DESHIDRATACIN
INFILTRACIN
INCLUSIN
POLIMERIZACIN
0%-70%
uruniIo
0%-100% Iiq, Interm,
SA+PA OsO
4
figucin por
perfusin
cIuIus uisIudus
centrifugucin
resinu
viscosu
IncIusin
y orientucin
poIimerizucin
FRASMENTACIN
MATERIAL
FIJACIN
DESHIDRATACIN
INFILTRACIN
INCLUSIN
POLIMERIZACIN
0%-70%
uruniIo
0%-100% Iiq, Interm,
SA+PA OsO
4
SA+PA OsO
4
SA+PA OsO
4
figucin por
perfusin
cIuIus uisIudus
centrifugucin

Figura 52.4. Componentes del ultramicrtomo

Contraste del material biolgico.
La materia biolgica est constituida por tomos (carbono, hidrgeno, nitrgeno,
fsforo) que destacan por su bajo nmero atmico. Estos tomos dispersan pocos
electrones y proporcionan imgenes con muy bajo contraste. Es necesario asociar
tomos pesados al material biolgico para incrementar el contraste de la muestra. El
osmio, las sales de uranilo y el plomo cumplen esta funcin. El osmio se aplica en el
proceso de fijacin, las sales de uranilo se aplican durante el proceso de
deshidratacin o sobre las secciones depositadas en rejillas y el plomo se aplica en
forma de citrato de plomo sobre las secciones del material biolgico.

BIBLIOGRAFIA
Bozzola JJ, Russell LD 1999 Electron microscopy: principles and techniques for biologists. Jones and
Bartlett Publishers.
Bradbury S, Bracegirdle B 1998 Introduction to Light Microscopy. BIOS Scientific Publishers.
Fawcett DW 1981 The Cell. W. B. Saunders Company.
Hayat MA 1981 Fixation for electron microscopy. Academic Press.
Hayat MA 1989 Principles and Techniques of Electron Microscopy: Biological Applications. CRC Press.
Hunter EE 1993 Practical Electron Microscopy: A Beginners Illustrated Guide. Cambridge University
Press.
Kiernan JA 1990 Histological & Histochemical Methods: Theory & Practice. Pergamon Press.
estereomicroscopio
portubIoques
portucuchiIIus
ULTRAMICROTOMO
muniveIu: uvunce
munuuI portubIoques
uvunce semifino
uvunce uItrufino
seIeccin tipo uvunce
uguste veIocidud
de corte
PANEL DE CONTROL
estereomicroscopio
portubIoques
portucuchiIIus
ULTRAMICROTOMO
muniveIu: uvunce
munuuI portubIoques
uvunce semifino
uvunce uItrufino
uguste veIocidud
de corte
PANEL DE CONTROL
uvunce semifino
uvunce uItrufino
uguste veIocidud
de corte
PANEL DE CONTROL

El inmunoensayo es una tcnica analtica que se basa en la reaccin de conjugacin
antgeno-anticuerpo (Ag-Ac). Su gran sensibilidad y especificidad permite la
cuantificacin de compuestos presentes en lquidos orgnicos en concentracin
reducida, del orden de ng/ml o pg/ml. El desarrollo del inmunoensayo ha tenido gran
impacto en el campo de la qumica clnica y de la endocrinologa.

TIPOS DE INMUNOENSAYO
Inmunoensayo competitivo.
El antgeno de la muestra y el antgeno marcado (Ag*) se ponen en contacto con un
anticuerpo especfico en concentracin limitante, compitiendo por los sitios de unin
del Ac (figura 53.1). Cuanto ms Ag haya en la muestra, menos Ag* se unir al Ac, por
lo que la medida de la marca de la fraccin ligada es inversamente proporcional a la
concentracin de analito:

Ka
Ag + Ag* + Ac Ag-Ac + Ag*-Ac + Ag + Ag*
Kd

Siendo Ag el antgeno fro (analito), Ag* el antgeno marcado (cantidad constante),
Ac el anticuerpo especfico en concentracin limitante, Ka la constante de asociacin
y Kd la constante de disociacin.

Figura 53.1. Inmunoensayo competitivo
ku
kd
=fruccin Iigudu
Ag
+
Ac
Ag*
Ag Ac
Ac Ag*
+
Ag
Ag*
F=fruccin Iibre
ku
kd
=fruccin Iigudu
Ag Ag
+
Ac Ac
Ag* Ag*
Ag Ac
Ac Ag*
Ag Ac Ag Ag Ac Ac
Ac Ag*Ac Ac Ag* Ag*
+
Ag Ag
Ag* Ag*
F=fruccin Iibre

CAPTULO 53

M ME ET TO OD DO OL LO OG G A AS S E EN N E EL L L LA AB BO OR RA AT TO OR RI IO O
C CL L N NI IC CO O: :
E EL L I IN NM MU UN NO OE EN NS SA AY YO O

.DuI1u .Dn1un

Inmunoensayo no competitivo (tipo sndwich).
Se marca el Ac que, adems, se aade en exceso al medio de reaccin.

Ag + Ac* + Ac Ac-Ag-Ac* + Ac*

El Ag de la muestra reacciona con dos Ac diferentes que se fijan a distintas partes
del Ag (doble reconocimiento y por lo tanto mayor sensibilidad) (figura 53.2). Uno de
los Ac generalmente est en soporte slido para facilitar la separacin de la fraccin
ligada, y el otro Ac lleva la marca.
Los inmunoensayos tipo sndwich son ms sensibles que los competitivos debido
al doble reconocimiento y la medida de la marca de la fraccin ligada es directamente
proporcional a la concentracin de analito. El principal inconveniente de un ensayo
inmunomtrico tipo sndwich es el posible efecto Hook a elevadas concentraciones de
analito; consiste en que a medida que aumenta la concentracin del analito se
produce una cada paradjica de la radiactividad fijada.

Figura 53.2. Inmunoensayo no competitivo (tipo sndwich)

TIPOS DE INMUNOENSAYO SEGN LA MARCA UTILIZADA
En la tabla 53.1 se recogen los distintos tipos de inmunoensayo dependiendo de la
marca utilizada. El objetivo de este curso es estudiar con detenimiento los
inmunoensayos que utilizan como marca un istopo radioactivo, tanto los
competitivos (radioinmunoanlisis) como los no competitivos tipo sndwich (IRMA).

Tabla 53.1. Tipos de inmunoensayo dependiendo de la marca utilizada
Marca utilizada Inmunoensayo

Istopo radioactivo

Radioinmunoensayo / IRMA
Enzima Enzimoinmunoanlsis
Partcula fluorescente Fluoruroinmunoanlisis
Quimioluminiscente Ensayo Inmunoquimioluminiscente

RADIOINMUNOANLISIS
El radioinmunoanlisis (RIA) ha sido sin lugar a dudas uno de los descubrimientos
que ms ha contribuido al progreso de la endocrinologa. Tcnica introducida por
Rosalind Yalow y Solomon Berson en 1956, y publicada en 1960 con relacin a la
medida de los niveles circulantes de insulina en plasma humano. Su descubrimiento
fue un hecho fortuito, al intentar determinar si pacientes diabticos destruan ms
fuse sIidu
fuse sIidu
Anticuerpo A Anticuerpo
Anticuerpo C
Anticuerpo
A
fuse sIidu
fuse sIidu
Anticuerpo C
Anticuerpo
A

rpida o lentamente la insulina que les era suministrada. Inyectaron va iv insulina
marcada con un radioistopo para determinar el ritmo de degradacin y eliminacin
de la hormona. Observaron que la insulina permaneca en el plasma un tiempo
mucho mayor que en sujetos normales, debido a la presencia en plasma de
anticuerpos antiinsulina, que se unan a la hormona en circulacin impidiendo el
paso de las molculas a travs de las paredes capilares. Con los resultados de estas
investigaciones se demostr que la reaccin antgeno-anticuerpo poda servir de base
para medir sustancias circulantes en plasma.
El RIA es un ensayo de unin competitiva que combina la especificidad de una
inmunoreaccin (complejo Ag-Ac) con la sensibilidad de un mtodo radioqumico. El
Ac se encuentra en concentracin limitante.

Isotopos usados en RIA
La vida media de un istopo es el tiempo que tarda el ncleo original en desintegrarse
a la mitad. En la tabla 53.2 se indica la vida media y el tipo de emisin de los
principales istopos.

Tabla 53.2. Istopos usados en RIA
Istopo Vida media
Tipo de
emisin

Iodo 131
Iodo 125
Tritio
Cobalto 57
Carbono 14

8 das
60 das
12 aos
270 das
5736 aos

Creacin de una curva estndar.
Se realiza con estndares de concentraciones conocidas y crecientes que se ponen en
contacto con la misma cantidad de Ag* y Ac que la muestra a analizar. A medida que
aumentamos la concentracin de Ag estndar menos cantidad de Ag marcado se une
al Ac, por lo que disminuye la radioactividad. (figura 53.3A).

Parmetros de una curva estndar.
Ligado inespecfico (NSB)
Es la cantidad de Ag marcado que se une a otra sustancia en ausencia de Ac. Es el
ligado del estndar de concentracin cero en ausencia de Ac y se expresa como
%NSB/AT siendo AT la actividad total. En general es debido a que es muy difcil
conseguir una perfecta separacin entre la fraccin ligada y libre
Ligado mximo (Bo)
Es la cantidad de Ag marcado que se une al Ac en ausencia de Ag fro. Es el ligado del
estndar de concentracin cero y se expresa como %Bo/AT. En RIA se utilizan Ac con
un ttulo tal que liguen aproximadamente alrededor del 50% del Ag marcado presente
con un rango ptimo de unin de entre 30-60%. (figura 53.3B)

Componentes bsicos del RIA
Anticuerpo.
Es una protena del suero producida por la serie linfoide, que pertenece a la familia de
las inmunoglobulinas y que es sintetizada en respuesta a una sustancia ajena (Ag).
Tiene la capacidad de reaccin con el Ag o configuracin antignica responsable de su
produccin. Podemos distinguir:
Anticuerpos policlonales; sintetizados por mltiples poblaciones de clulas
productoras de Ac y, por tanto, con ligeras diferencias en sus afinidades y
especificidades por el Ag.
Anticuerpos monoclonales; sintetizados por una poblacin de clulas
idnticas (clon) que, por tanto producen Ac exactamente iguales frente a
un Ag. Estn dotados de mayor especificidad.

Antgeno.
Es cualquier sustancia capaz de provocar la produccin de anticuerpos. El grupo
qumico reconocido por el Ac se denomina determinante antignico o epitopo. Es el
analito que va a ser medido
Antgeno marcado.
Es un analito esencialmente idntico al Ag que va a ser medido, y que est marcado
con uno o ms tomos de un determinado radionucleido

Figura 53.3. A) Curva estndar. B) Ligado mximo

Valoracin de un anticuerpo.
Ttulo del anticuerpo.
Es aquella dilucin del anticuerpo que liga el 50% del Ag marcado bajo unas
condiciones determinadas (figura 53.4). Se calcula haciendo diluciones seriadas del
Ac e incubndolas con una cantidad fija de Ag marcado, manteniendo constante el
volumen de tampn, la T y el tiempo de incubacin; despus de la incubacin se
separan las fases libre y ligada y se realiza el contaje. Se representa el porcentaje de
ligado (%B/Bo) frente a las diluciones del Ac y se elige aquella dilucin que ligue entre
el 30-50% o bien un cociente (B/F) de 0.7 a 1.5.
Afinidad del anticuerpo
Es la fuerza con la que el Ac liga al Ag y normalmente se expresa como constante de
asociacin. Se define la constante de afinidad como la inversa de la concentracin
molar de Ag que liga o satura el 50% del Ac, y puede calcularse por la grfica de
Scatchard o por la hiprbola de Michaelis-Menten (figura 53.4).
1
K
afinidad
= -----
[Ag]

La avidez con la que el Ac liga al Ag vara directamente con la constante de
afinidad del Ac.
Especificidad anticuerpo
Es la capacidad de un Ac de distinguir entre varios Ag de estructuras similares. Se
prueba mediante estudios de reaccin cruzada con otros Ag de estructura qumica
parecida o de similar reactividad inmunolgica (figura 53.4). En el caso de las
glicoproteinas TSH, LH, FSH y HCG que tienen una subunidad comn pero se
diferencian en la subunidad , es necesario elegir un Ac especfico frente a esa
subunidad y confirmar que no existe reaccin cruzada con las otras tres hormonas

Tipos de emisiones radioactivas
: partcula pesada que consiste en un ncleo de helio con carga doble.
Son raramente usadas en RIA
cpm
10000
000
700
Z00
Concentrucin de untgeno
4 1Z 1
concentrucin
deI unuIito
Cpm
deI unuIito
%o/AT
%o
100
0
0
1
Concentrucion de Ag
Z 3 4
Rungo optimo puru eI Iigudo
mimo {o} entre 30-0%
A 8
cpm
10000
000
700
Z00
4 1Z 1
concentrucin
deI unuIito
Cpm
deI unuIito
%o/AT
%o
100
0
0
1
Concentrucion de Ag
Z 3 4
cpm
10000
000
700
Z00
4 1Z 1
concentrucin
deI unuIito
Cpm
deI unuIito
cpm
10000
000
700
Z00
4 1Z 1
concentrucin
deI unuIito
Cpm
deI unuIito
%o/AT
%o
100
0
0
1
Concentrucion de Ag
Z 3 4
%o/AT
%o
100
0
0
1
Concentrucion de Ag
Z 3 4
A 8

: partcula procedente del ncleo, que tiene la misma carga y masa que
un electrn. El tritio es el ms usado en RIA
: radiaccin electromagntica similar a los rayos X y se origina cuando las
partculas del nucleo cambian de estado energtico. Se usan
fundamentalmente en RIA el
125
I y el
57
Co

Figura 53.4 Valoracin de un anticuerpo (ttulo, afinidad y especificidad)

Tipos de radioinmunoensayo
Mtodos de Equilibrio.
Se realiza una sola incubacin en la que se incuban conjuntamente los Ag fro y
marcado con el Ac, compitiendo ambos por los sitios de unin de ste.
Mtodos de no equilibrio
mtodo secuencial: Se realiza en dos pasos. Primero se incuba el Ag fro
con el Ac en exceso, y despus se aade despus el Ag* para completar la
saturacin del Ac. Se consigue mayor sensibilidad
mtodo de desplazamiento: Se incuba el Ag* con el Ac y posteriormente se
aade el Ag fro que desplaza al Ag* del complejo

Mtodos de separacin de la fraccin libre y ligada.
El mtodo de separacin ideal ser aquel que:
consiga una completa separacin de las fracciones ligada y libre
no est influenciado por el suero u otras sustancias no especficas
sea reproductible, sencillo, barato y tcnicamente rpido
no interfiera con la reaccin Ag-Ac
Mtodos de adsorcin de antgeno libre
Los principales mtodos de adsorcin del antgeno libre son los que utilizan charcoal
activo, charcoal revestido de dextrano, silicatos (talco, fluorisil) y resinas de
Intercambio inico
Los mtodos de charcoal activado y charcoal recubierto con dextrano son mtodos
simples, rpidos y baratos. Consisten en la adsorcin del Ag libre en la superficie
porosa del carbn vegetal finamente pulverizado. La adsorcin es dependiente del pH,
temperatura y tiempo de contacto. La separacin de ambas fases se produce por
AItu
ufinidud,
sensibiIidud
% cpm
0
1
concentrucin
100
Afinidud unticuerpo
ugu ufinidud
Menor
sensibiIidud
% /o
100
0
0
1/100 DiIucin
unticuerpo
1/1000 1/10000
TtuIo unticuerpo % cpm
Concentrucin
Especificidud unticuerpo
FSH
LH
TSH
HCS
Ac generudo frente HCS
AItu
ufinidud,
sensibiIidud
% cpm
0
1
concentrucin
100
Afinidud unticuerpo
ugu ufinidud
Menor
sensibiIidud
% /o
100
0
0
1/100 DiIucin
unticuerpo
1/1000 1/10000
TtuIo unticuerpo % cpm
Concentrucin
Especificidud unticuerpo
FSH
LH
TSH
HCS
Ac generudo frente HCS

centrifugacin. La fraccin libre es adsorbida por el charcoal y la ligada queda en el
sobrenadante tras la centrifugacin. Cuando medimos emisores este mtodo es muy
til porque el sobrenadante puede ser aadido directamente en los frascos de medida
con el lquido de centelleo. Al ser un proceso puramente fsico de adsorcin, no es
selectivo y puede precipitar el complejo Ag-Ac. Se evita tratando el charcoal en su
superficie con un polmero como el dextrano que inhibe alguna de sus zonas activas.
Se usa con xito cuando la fraccin libre y ligada tienen diferencias grandes de
tamao y carga.
Segn el PM del dextrano que lo recubre tendremos:
dextran 10, de PM 10000, adsorbe molculas pequeas como la angiotensina.
dextran 80, de PM 80000, adsorbe molculas de tamao medio como la
insulina.
dextran 250, de PM 250000, adsorbe molculas como la hormona de
crecimiento.
Mtodos de precipitacin del complejo Ag-Ac
Los mtodos de precipitacin ms utilizados son sales inorgnicas (SO
4
NH
4
- SO
4
Na
2
),
polietilenglicol (PEG), etanol, los mtodos de doble anticuerpo y el mtodo de la
protena A
La precipitacin del complejo Ag-Ac por sales inorgnicas o por solventes
orgnicos utiliza sales neutras o solventes orgnicos como etanol, PEG y sulfatos
orgnicos. A elevadas concentraciones estos compuestos que son hidroflicos atrapan
las molculas de agua de la solucin, insolubilizando el complejo que precipita. La
separacin es sensible a variaciones en la molaridad de la sal y de los solventes. Las
concentraciones ptimas de estos agentes son: 40-50% de sulfato amnico, 12-20%
de PEG y 30-50% de etanol. Es un mtodo muy dependiente de la concentracin de
protenas de las muestras a medir y puede dar falsos resultados en casos de
disproteinemias como la enfermedad de Waldenstrom o en sueros de pacientes
dializados. Esto se compensa aadiendo suero exento a todas las muestras antes de
la separacin con PEG
El mtodo del doble anticuerpo es la tcnica de separacin de las de mayor xito
en RIA. Se precipita el complejo Ag*-Ac con un segundo Ac dirigido contra el primero,
que produce un complejo insoluble Ag*-Ac1-Ac2. Para optimizar la precipitacin del
complejo final e incrementar la masa del precipitado, se aade suero normal de las
especies del Ac1.
Existen diversas variantes del mtodo del doble anticuerpo como son las tcnicas
de postprecipitacin y las tcnicas de preprecipitacin. Las tccnicas de
postprecipitacin utilizan una doble incubacin:
doble anticuerpo en fase slida: se aade al complejo Ag*-Ac1 un Ac2 unido a
una matriz en fase slida de gran PM (celulosa o sefarosa). Requiere agitacin
continua por lo que es lento, pero separa muy bien.
doble anticuerpo + PEG. Acorta el tiempo de incubacin
Las tcnicas de preprecipitacin utilizan una sola incubacin. En este caso, el
segundo Ac est unido a una fase slida
El mtodo de la proteina A es un procedimiento similar al del doble anticuerpo. Es
un mtodo tan sensible como el del doble anticuerpo. La proteina A es una protena
que est adosada a la pared celular de la bacteria Stafilococus aureus y que presenta
cuatro lugares de recepcin especficos para la regin Fc de la IgG humana, formando
complejos estables. Cada bacteria tiene aproximadamente 80.000 protenas A y cada
una de ellas 4 lugares de recepcin por lo que tendremos en cada bacteria cerca de
320.000 sitios de unin.
Mtodos de separacin en fase slida
El radioinmunoensayo en fase slida permite una simple separacin entre las fases
ligada y libre, ya que el Ac es adsorbido o ligado qumicamente a una matriz slida
insoluble, con lo que la separacin de las fases ligada y libre no requiere
centrifugacin. Los sistemas ms utilizados son los tubos revestidos de anticuerpo
(tubos coated) y los anticuerpos adsorbidos a esferas o discos.
Los tubos revestidos de anticuerpo son tubos de polipropileno o poliestireno que
se exponen a una apropiada dilucin de anticuerpo durante unas horas, se lavan y se
utilizan para el RIA. El anticuerpo se adhiere a la superficie del plstico debido a las

interacciones no covalentes, no especficas e hidrofbicas. Esta unin no debe
interferir en la reaccin primaria Ag-Ac
Las condiciones ptimas de adsorcin del Ac a las paredes del tubo son:
pH: Las interacciones hidrofbicas ocurren cuando la carga neta de la
molcula es 0, para la IgG se da a pH entre 8.5-10.
fuerza inica: Las interacciones hidrofbicas son promovidas por
concentraciones de sales capaces de neutralizar las protenas cargadas.
temperatura: A mayor temperatura mayor velocidad de difusin aumentando
la probabilidad de que las molculas de protenas entren en contacto con la
superficie de la fase slida.
concentracin de protena.
almacenamiento de los tubos: debe ser a 4C.
tratamiento previo de los tubos: los tubos de plstico pueden tratarse con
glutaraldehido para unir covalentemente los Ac a las paredes.
tiempo: Generalmente es un proceso rpido si se usan niveles saturantes de
protenas.
Mtodos adicionales
filtracin en Gel. Debido a que las molculas del complejo Ag-Ac son de mayor
tamao que los Ag libres, podemos separarlos utilizando filtracin en gel con
resinas y dextranos (Sephadex). Estas columnas cromatogrficas separan
mezclas de molculas dependiendo de su peso molecular. La fraccin ligada
atraviesa rpidamente la columna, sin embargo la libre queda atrapada en los
poros microscpicos del gel, siendo inhibido su flujo.
electroforesis
gel de poliacrilamida

Factores que influyen en el RIA
pH: los pH extremos disocian el complejo Ag-Ac.
fuerza inica: ciertas concentraciones de sales pueden inhibir la reaccin Ag-
Ac, Por ello el buffer debe tener la misma concentracin salina que los
problemas.
temperatura: La reaccin Ag-Ac es dependiente de temperatura, generalmente
se obtienen mayores ligados si las muestras se incuban a 4C y se realiza la
separacin de fases a esa temperatura.
anticoagulantes: Pueden inhibir la reaccin Ag-Ac y la separacin de las fases
libre y ligada.

Criterios de validez del RIA
Precisin
Grado en que una serie de medidas de una misma muestra difieren de la media. Se
expresa como CV, y debe estudiarse a diferentes niveles de la curva.
reproductibilidad intraensayo: se acepta 5-10%
reproductibilidad interensayo: se acepta 5-15%
Exactitud
Grado en que una cantidad medida corresponde con la cantidad presente en la
muestra. Se hacen dos estudios de exactitud:
recuperacin: debe evaluarse en los rangos crticos del ensayo: bajo, medio
y alto. A un suero libre de sustancia o de concentracin conocida se le
aaden concentraciones crecientes de sustancia pura, realizndose el RIA
y calculando la dosis esperada.

% recuperacin = % dosis observada / % dosis esperada

paralelismo: la conducta inmunoqumica de estndares y muestras debe
ser idntica, aunque puedan ser distintos estructuralmente. Se hacen
diluciones seriadas de la muestra, se realiza el ensayo RIA. Si las dos
curvas son idnticas o paralelas indica que el anticuerpo reconoce

inmunologicamente la misma estructura tanto para la muestra
desconocida que para el estndar. Si no hay paralelismo indica presencia
de sustancias que producen reactividad cruzada, lo que obliga a pasos
previos de purificacin
Especificidad
Capacidad de discriminar entre dos estructuras similares. Los estudios de
especificidad dependen de la sustancia a medir y de su rango de concentracin y se
hacen calculando el porcentaje de reaccin cruzada con otras sustancias o
fragmentos. La actividad inmunolgica de hormonas y precursores es semejante pero
no refleja la actividad biolgica y por lo tanto puede no reflejar en vivo la funcin de la
glndula y alterar la interpretacin clnica de los resultados. Para mejorar la
especificidad de un RIA es importante:
purificar la muestra previamente al ensayo por extraccin con solventes,
cromatografa etc.
bloquear los anticuerpos menos especficos con una sustancia incluida en
el antisuero que produzca reactividad cruzada
Sensibilidad
La sensibilidad analtica es la ms pequea cantidad de Ag no marcado que puede ser
distinguida del estndar 0. Es el lmite de deteccin del ensayo y se determina
calculando la precisin del estndar 0, se procesa 20 veces y se calcula la media y
tres desviaciones estndar (DE) de las cuentas por minuto (cpm) del estndar de
concentracin 0. La sensibilidad depende de:
la afinidad del Ac por el Ag, ya que la mnima concentracin de Ag
detectable se aproxima al recproco de la constante de afinidad.
la actividad especfica del Ag marcado.
el volumen medio de incubacin, el pH del medio y la T de incubacin.
la precisin del anlisis.
la realizacin de anlisis en dos etapas.
La sensibilidad funcional es la menor concentracin que un ensayo es
capaz de detectar con un coeficiente de variacin interensayo del 20%.

Tratamiento de datos
Realizado el proceso del RIA y la separacin de las fases ligada y libre, se procede al
contaje isotpico. En la mayor parte de los ensayos se cuenta la fraccin ligada en
cpm y se dispone de una variedad de respuestas para la conversin de datos:
B = cpm de la fraccin ligada
F = cpm de la fraccin libre
Bo = cpm del estndar de concentracin 0 (St 0)
AT = cpm totales (AT =B+F)
%B/AT = (cpm muestra - cpm NSB) / AT
%B/Bo = (cpm muestra - cpm NSB) / (cpm St 0 - cpm NSB)
%B/F = porcentaje de cuentas de la fraccin libre

Mtodos manuales de ajuste curva RIA
Curva hiperblica
Se representa en el eje de ordenadas %B/AT, %B/Bo, %B/F, y en el eje de abscisas
la concentracin de Ag, siendo lineales las dos escalas. El mtodo es sencillo pero el
error humano al dibujar la curva impide cualquier estadstica de control de calidad.
Curva sigmoidal
Se representa en el eje de ordenadas %B/AT, %B/Bo, o %B/F y en el eje de abscisas
el logaritmo de la concentracin de Ag. El uso de la escala logartmica produce un
enderezamiento de la curva hiperblica obtenindose una curva sigmoidal. La
principal ventaja es el mejor ajuste ya que la porcin central es casi lineal, pero tiene
el mismo inconveniente de la anterior.
Curva recproca
Intenta linearizar las dos anteriores representando en el eje de las ordenadas los
recprocos de %B/AT, %B/Bo, o %B/F, frente a las concentraciones de Ag en escala

lineal. El mtodo es sencillo, rpido y lineal pero slo debera utilizarse para un RIA
en que los sitios de unin al Ac estn saturados.

Procesamiento de datos por ordenador
Los contadores de centelleo llevan incorporados un software para el procesamiento de
los datos. Aporta grandes ventajas como velocidad, mejora en la exactitud y precisin,
control de calidad adicional y adems un anlisis de la curva estndar a travs de:
pendiente, coeficiente correlacin y dosis estimada al 20, 50 y 80%.
precisin de duplicados.
lmite de confianza del 95%.
no estimacin de puntos fuera de la curva durante el trazado.
comparacin con curvas previas a travs de la pendiente y cortes.
estimacin de la mnima dosis estimada.
Hay muchos mtodos de conversin de datos RIA, pero los ms utilizados
son:
Linealizacin logit-log.
Es el mtodo de ajuste ms utilizado en la actualidad. Se representa en el eje de
ordenadas el logit de B/Bo y en el eje de abscisas el logaritmo de la concentracin de
Ag. El logit es una frmula matemtica que se expresa como:

B/Bo
logit B/Bo = log ----------
1-(B/Bo)

Hay que tener en cuenta que aumenta los errores en los extremos de la curva.
Debe usarse el weighting, que es una tcnica matemtica que concede ms
importancia a los buenos duplicados que a los malos, tendiendo a minimizar el efecto
de los datos con amplia dispersin durante el clculo de la regresin lineal.
Curva de ajuste Spline.
En este modelo de ajuste la curva no es obligada a atravesar los puntos de la curva
como en el logit-log y proporciona un buen ajuste para curvas de forma irregular.
Modelo cuatro parametros logsticos.
Es un modelo ms verstil que el logit-log (dos parmetros), y que necesita cuatro
parmetros para dibujar la curva:

a-d
Y = ---------- - d
1+(x/c)b

Siendo x la dosis o concentracin, a el factor de respuesta cuando x = 0, b el
factor de pendiente, c el corte al 50% y d una aproximacin a los NSB. Este modelo
tiene una gran aplicabilidad para un gran nmero de procesos RIA y el corte al 50%
es til para el clculo de datos de la reactividad cruzada.

FUNDAMENTO DEL CONTADOR GAMMA
Utiliza un cristal de ioduro sdico activado con trazas de talio, el dimetro del cristal
es normalmente entre 5 y 7.5 cm. Cuando el cristal slido absorbe la radiacin
ionizante se produce un pulso de luz de corta duracin. El nmero de pulsos de luz es
una medida de la frecuencia de la desintegracin isotpica (desintegraciones por
minuto, dpm). El cristal convierte la radiacin gamma emitida por el istopo en luz
visible con una longitud de onda de 410 nm, algo de esta luz incide en el ctodo de un
tubo fotomultiplicador y causa emisin de electrones que son amplificados por un
factor de 10
5
a 10
8
. Los flashes de luz se cuentan en cpm.

Control calidad contador
Fondo
El contaje de un tubo vaco debe dar menos de 70 cpm. Un contaje de fondo alto
indicara contaminacin de la fuente por istopos, vial o tubo contaminado, situacin
inapropiada del contador posibles fallos en el componente electrnico
Precisin
El contador debe ser reproducible y para ello el CV de una muestra contada 20 veces
debe ser menor del 1%
Eficacia
La eficacia se controla mediante el contaje de una fuente de radioactividad de unas
dpm conocidas.

% de eficiencia = (cpm/dpm) x 100

Para el
125
I la eficacia debe ser del 80-90% y para el tritio del 35-45%.

ENSAYO INMUNORADIOMTRICO (IRMA)
Ensayo no competitivo o tipo sndwich, ms sensible y preciso que el RIA. El Antgeno
(Ag) de la muestra reacciona con dos Anticuerpos (Ac) diferentes que se fijan a
distintas partes del Ag (doble reconocimiento y por lo tanto mayor sensibilidad). Uno
de los Ac generalmente en soporte slido para facilitar la separacin de la fraccin
ligada, y el otro Ac marcado con un istopo radioactivo (generalmente
125
I) que
adems se aade en exceso al medio de reaccin.
La radiactividad de la fraccin ligada es directamente proporcional a la
concentracin del analito en la muestra (figura 53.5A). El principal inconveniente de
un ensayo inmunomtrico tipo sndwich es el ya mencionado efecto Hook (figura
53.5B).

Figura 53.5 A) Curva de calibrado para un IRMA. B) Efecto Hook en un IRMA.

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s
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0 00 0 1 10
hSH {ng/mL}
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La relacin entre la electrofisiologa y las clulas endocrinas puede parecer poco obvia
a primera vista, al hablar de electrofisiologa suele venir a la mente el sistema
nervioso y, a continuacin, el potencial de accin neuronal. Sin embargo, no slo las
neuronas son clulas excitables, un ejemplo de esto son las clulas musculares y las
clulas endocrinas.
En realidad, la mayor parte de las clulas de un organismo, sino todas, mantienen
una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de sus membranas llamado
potencial de membrana. Cuando esta diferencia permanece ms o menos estable se le
llama tambin potencial de reposo. Se considera que una clula es excitable cuando
la diferencia de potencial a ambos lados de la membrana es capaz de cambiar de una
forma brusca y rpida; el ejemplo ms claro sera la produccin de un potencial de
accin. Las tcnicas electrofisiolgicas se desarrollaron en principio para estudiar
estos cambios del potencial de membrana, sin embargo, con el tiempo hemos visto
que su utilidad va mucho ms all, como se ver a lo largo de este captulo. Es
pertinente recordar aqu que las clulas endocrinas son capaces de producir
potenciales de accin y que, tanto los potenciales de accin, como el potencial de
reposo son fruto, entre otras cosas, de los canales inicos presentes en las
membranas celulares.

TCNICAS ELECTROFISIOLGICAS.
El hecho de que las clulas mantengan una diferencia de potencial a ambos lados de
la membrana significa que son capaces de generar y almacenar electricidad, es decir,
las convierte en pequeas pilas. El estudio de esta electricidad animal se remonta a
finales del siglo XVIII y principios del XIX, cuando Galvani, Volta y Mateucci
demostraron que los msculos de rana eran capaces de generar electricidad. Un salto
espectacular tuvo lugar en los aos 40-50 del siglo XX, cuando Hodgkin y Huxley
(1952) desarrollaron la hiptesis que explicaba el mecanismo de la produccin del
potencial de accin utilizando la tcnica de fijacin de voltaje (voltage-clamp, ver ms
adelante). Dicha hiptesis ya intua la presencia de poros en la membrana y todava
hoy nos sirve para entender dicho mecanismo. La demostracin inequvoca de que los
iones atraviesan la membrana a travs de canales inicos se produjo a principios de

CAPTULO 54

I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N A A L LA A
E EL LE EC CT TR RO OF FI IS SI IO OL LO OG G A A D DE E L LA AS S C C L LU UL LA AS S
E EN ND DO OC CR RI IN NA AS S

}. .D!oD1o 1uDu:, 1:!Iu 5uDrhz

los aos 80, cuando el grupo de Neher y Sakmann desarroll una nueva tcnica
electrofisiolgica llamada patch-clamp que permite registrar la corriente inica que
pasa a travs de un canal inico individual.
Entre otras cosas, las tcnicas electrofisiolgicas permiten el estudio de los
cambios de voltaje que suceden en las membranas celulares (modo de fijacin de
corriente, current-clamp), el estudio de las corrientes inicas que generan dichos
cambios de voltaje (modo de fijacin de voltaje, voltage-clamp) o el estudio de la
dinmica de las secrecin de hormonas (midiendo la capacidad de la membrana). Para
el estudio de clulas endocrinas se suelen utilizar principalmente tres tcnicas
electrofisiolgicas, la de registro intracelular, la de patch-clamp y la tcnica de la
medida de la capacidad.

Registro intracelular y fijacin de voltaje
Esta tcnica consiste en la introduccin de un electrodo de registro en el interior de la
clula mientras se mantiene otro electrodo de referencia en el exterior. La principal
dificultad de esta tcnica deriva del pequeo tamao de las clulas. Por eso los
primeros registros intracelulares se realizaron en realidad en axones gigantes de
invertebrados (como el calamar), cuyo dimetro (aproximadamente de 1 mm) permita
al experimentador introducir uno o dos alambres de plata en su interior (figura
54.1A).
Asociado al registro intracelular apareci la llamada tcnica de fijacin de voltaje
(voltage-clamp) que fue desarrollada por Cole y utilizada ms tarde por el grupo de
Hodgkin y Huxley para estudiar la membrana del axn gigante de calamar. Esta
tcnica permiti registrar la corriente inica que atraviesa la membrana. Se llama de
fijacin porque para poder registrar la corriente que fluye a travs de la membrana de
un modo que sea repetible e interpretable, se debe hacer a voltajes concretos (fijados).
Para ello el experimentador necesita una herramienta que le permita fijar la
membrana al valor o valores deseados de manera instantnea, sin esta fijacin el
potencial de membrana estara variando continuamente y sera imposible interpretar
los resultados. Combinando esta tcnica con un poco de farmacologa y experimentos
de sustitucin inica, Hodgkin y Huxley descubrieron la base inica del potencial de
accin: una corriente inicial de entrada de sodio y una posterior corriente de salida de
potasio. Las tcnicas de registro intracelular y fijacin de voltaje se han depurado
mucho y pueden en la actualidad realizarse insertando dentro de la clula un nico
electrodo de vidrio muy fino (figura 54.1B). Esto significa que puede ser utilizada en
clulas de pequeo tamao; por ejemplo, en las endocrinas. El desarrollo de los
electrodos de vidrio contribuy mucho a esta evolucin. stos se fabrican a partir de
capilares de vidrio y el elemento conductor es la solucin inica concentrada con que
son rellenados (ej. ClK 3M).

Tcnica de patch-clamp
La tcnica de patch-clamp fue en principio desarrollada para tratar de descubrir si las
corrientes que atravesaban la membrana, que ya podan registrarse con las tcnicas
anteriores, lo hacan a travs de canales como sugera el modelo de Hodgkin y Huxley.
Por lo tanto se buscaba registrar la corriente que pasaba a travs de uno solo de esos
posibles canales. En 1976, Neher y Sakmann aplicaron una pipeta que contena ACh
contra la membrana de una clula muscular y observaron saltos discretos en la
amplitud de la corriente que achacaron a la apertura de canales individuales (figura
54.2, cell-attached). En principio los registros eran muy ruidosos (con muchas
interferencias) y su obtencin difcil, pero una pequea mejora tcnica los hizo
impresionantes. Esta mejora consista en pulir los electrodos de vidrio (para no daar
la membrana celular) y aplicar una pequea succin a la pipeta una vez que estaba
tocando la membrana, para conseguir que el contacto del vidrio con la membrana
fuese lo ms ntimo posible. Este sello debe alcanzar resistencias que rondan los
Gigaohmios gigaohmios (giga-seal). Una ligera modificacin permiti despus hacer
tambin un registro intracelular muy mejorado respecto al registro intracelular clsico
(figuras 54.1C y 54.2, whole-cell). Una vez conseguido un buen sello, pequeos

cambios permiten el estudio de diferentes aspectos de la membrana celular, las
variantes (modalidades) ms utilizadas son las siguientes.

Figura 54.1. Evolucin de la
tcnica de registro
intracelular. A) Los primeros
registros se realizaron con
electrodos de alambre en
axones gigantes. B) Los
electrodos de vidrio
permitieron registrar clulas
ms pequeas. C) Con la
tcnica de patch-clamp se
puede registrar cualquier tipo
celular, independientemente
de su tamao. D) La
modalidad de sello
perforado evita la dilisis del
citoplasma.

Cell-attached (pegado a la clula)
Esta tcnica consiste en acercar la punta de un electrodo de vidrio a la membrana
celular y hacer un buen sello (figura 54.2). En esta configuracin se pretende registrar
la corriente a travs de los canales situados dentro del dimetro interno de la punta
de la pipeta. Dependiendo del tamao de la pipeta y de la densidad de canales en la
membrana unas veces habr un solo canal y otras veces varios. En realidad la tcnica
de patch-clamp se desarroll para hacer este tipo de registro y todas las dems
modalidades parten de esta posicin inicial.
Whole-cell (clula entera)
Una vez hecho el sello, una succin corta pero brusca rompe el trozo de membrana
que est debajo de la punta del electrodo, permitiendo as el acceso al interior celular
(figuras 54.1C y 54.2). Eso permite registrar la corriente inica que pasa a travs de
toda la membrana y tambin fijar el voltaje de la misma al valor deseado. Es el
equivalente al registro intracelular y por lo tanto tambin permite estudiar el potencial
de reposo y los potenciales de accin. Esta es tal vez la modalidad ms ampliamente
utilizada en el estudio de las clulas endocrinas. Adems, se puede introducir un
quelante de calcio (indo1 fura2) en la solucin de pipeta, lo que permite la medida
simultnea de la actividad elctrica y de la concentracin de calcio intracelular con la
ayuda de un microscopio y unos tubos fotomultiplicadores. Esta asociacin result
IntruceIuIur
con uIumbre
IntruceIuIur
con eIectrodo de
vidrio
CIuIu enteru
SeIIo roto
CIuIu enteru
SeIIo perforudo
A
C D
IntruceIuIur
con uIumbre
IntruceIuIur
con eIectrodo de
vidrio
CIuIu enteru
SeIIo roto
CIuIu enteru
SeIIo perforudo
A
C D

determinante por ejemplo en el estudio del papel del calcio y el potencial de accin en
la secrecin hormonal.

Figura 54.2. Modalidades de la tcnica de patch-clamp. Utilizando la modalidad de cell-attached se puede
registrar la corriente que pasa a travs de un solo canal inico mientras la membrana celular permanece
intacta. La modalidad de whole-cell permite el registro de la corriente que pasa a travs de toda la
membrana (equivalente al registro intracelular). Las modalidades inside-out y outside-out posibilitan el
estudio del efecto de la aplicacin de moduladores de los canales inicos por la cara interna o externa de la
membrana, respectivamente.

Outside-out (cara externa hacia fuera)
Cuando el trozo de membrana que est debajo de la pipeta est roto (whole-cell) se
puede separar el electrodo poco a poco formndose un delgado hilo de membrana. Si
se hace con cuidado, la membrana, que es muy elstica, acaba por juntarse y
quedar unido a la pipeta un pequeo trozo de membrana con su cara externa hacia
fuera de la pipeta (figura 54.2). Esto permite registrar los canales que hay en el trozo
de membrana (patch) y tambin aplicar fcilmente cualquier droga o ligando en su
parte externa aadindolo a la solucin del bao.
Inside-out (cara interna hacia fuera)
Una vez hecho el sello (cell-attached), en vez de romperlo, se puede separar la pipeta
lentamente intentando conseguir el mismo efecto explicado anteriormente. En este
caso lo que se obtiene es una pequea esfera de membrana. Si la esfera se expone al
aire brevemente, a menudo se rompe la parte expuesta de membrana, quedando un
trozo de membrana unido a la pipeta, pero en este caso con el interior hacia fuera
(Fig. 2figura .2). Esta variante es muy til para poder aplicar drogas al interior del
trozo de membrana y estudiar los canales que contiene.
Perforated-patch (sello perforado)
La tcnica de clula entera (figura 54.1C) tiene muchas ventajas pero tambin algn
inconveniente. El problema ms importante es que el contenido intracelular se mezcla
rpidamente con el de la pipeta (dilisis) y, al ser este ltimo de un volumen mucho
mayor se diluyen una buena parte de componentes intracelulares (segundos
mensajeros, enzimas, protenas, ATP, etc.) hasta concentraciones mnimas (wash-out).
Algunas de estas molculas son imprescindibles para el funcionamiento de la clula y
contucto
y succin
suuve
ceII-uttuched
uIegumiento
succin bruscu
uIegumiento
uI uire
breve
eposicin
whoIe ceII outside-out
inside-out
contucto
y succin
suuve
ceII-uttuched
uIegumiento
succin bruscu
uIegumiento
uI uire
breve
eposicin
whoIe ceII outside-out
inside-out

tambin para el funcionamiento y modulacin de los canales inicos. De hecho, la
corriente a travs de un buen nmero de canales (sobre todo de calcio) va
disminuyendo a medida que el experimento progresa, haciendo muy difcil la
interpretacin de los posibles resultados (run-down). Para evitar este problema, en vez
de romper la membrana, como se explica ms arriba (whole-cell), se puede introducir
en la pipeta un antibitico. El procedimiento consiste en hacer un buen sello y
esperar a que las molculas de antibitico perforen la membrana que hay debajo de la
punta de la pipeta para tener acceso al interior celular (figura 54.1D). Los antibiticos
ms utilizados son nistatina, anfotericina (vase figura 54.3) y gramicidina. Los poros
generados por los antibiticos tienen varias caractersticas que los hacen muy tiles:
en primer lugar, no invaden toda la membrana, sino que se quedan atrapados dentro
del lmite de la pipeta. En segundo lugar, dejan pasar nicamente iones
monovalentes, permitiendo el acceso elctrico a la clula, pero impidiendo el paso de
molculas ms grandes como enzimas, segundos mensajeros etc. Se tienen entonces
todas las ventajas del registro de clula entera pero sin sus inconvenientes.
La preparacin ideal para hacer patch-clamp es sin duda el cultivo celular en
placas de Petri, tanto en clulas extradas de animales (cultivo primario) como en
lneas celulares. En esta preparacin las clulas pueden verse fcilmente con un
microscopio invertido, estn individualizadas y con las membranas expuestas.
Adems, se puede cambiar el medio extracelular rpida y fcilmente usando un
sistema de perfusin con varios reservorios. Esta tcnica se utiliza mucho tambin en
rodajas de tejido y ltimamente algunos investigadores la utilizan en animales
anestesiados y despiertos, aunque con bastantes dificultades.

Figura 54.3. Potenciales de accin de una clula adenohipofisaria. A) Registro de potenciales de accin
espontneos de una clula adenohipofisaria de rata en cultivo primario. B) La despolarizacin, inyectando
una pequea cantidad de corriente a la clula, produce un incremento de la actividad. C) Imagen expandida
de los primeros 5 segundos del registro mostrado en B). Registros realizados en nuestro laboratorio
aplicando la tcnica de sello perforado, con anfotericina B, a clulas cultivadas procedentes de la
adenohipfisis de rata.

Medida de la capacidad
Es relativamente fcil modificar un amplificador de patch-clamp para que mida la
capacidad de la membrana en vez de la corriente. Esta tcnica permite observar la
dinmica del proceso secretor, porque cada vez que una vescula secretora se une a la
membrana celular la superficie de sta aumenta (vase figura 54.4A, derecha). Al
aumentar la superficie de un condensador la capacidad aumenta, de modo que cada
vez que se une una vescula secretora a la membrana celular se produce un cambio
discreto en la capacidad de la membrana.

-70
-o0
-b0
-40
-30
-Z0
-I0
0
A
b 4 3 Z I 0 30
V
o
I
f
o
j
e

(
m
V
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Tiempo (s)
-70
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-b0
-40
-30
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0
Z0 0
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Figura 54.4. Acoplamiento estmulo-secrecin en la clula | del pncreas. A) En reposo los canales de
potasio sensibles a ATP permanecen abiertos y mantienen la membrana de la clula | en reposo (izquierda).
Al aumentar la glucosa, el ATP que produce su metabolizacin cierra dichos canales (centro), permitiendo la
despolarizacin de la membrana. La despolarizacin de la membrana abre canales dependientes de voltaje
que introducen calcio en la clula (derecha). El incremento de calcio provoca la unin de vesculas a la
membrana y la liberacin de insulina (derecha). B) Registro intracelular idealizado (no real) del potencial de
membrana de una clula | mostrando los cambios que se producen ante un incremento de glucosa
extracelular (bases de tiempo y voltaje aproximadas). El incremento de glucosa despolariza la membrana
que al llegar al umbral genera un "plat" sobre el que se superponen potenciales de accin. Este
comportamiento oscilatorio contina mientras la concentracin de glucosa se mantiene elevada y es el
responsable de la entrada de calcio y de la secrecin de insulina.

IDENTIFICACIN DE LAS CLULAS ENDOCRINAS.
Para estudiar las propiedades elctricas de una clula, el cultivo celular es la
preparacin ms adecuada, porque el acceso a las clulas individuales es inmediato;
por el contrario, en una glndula o en un trozo de tejido no suele haber un solo tipo
de clula, sino un buen nmero de tipos diferentes, tanto morfolgica como
funcionalmente, lo que dificulta el registro de un tipo celular concreto. Para
solucionar el problema de la variabilidad en cultivos monocapa de las clulas
endocrinas, se han desarrollado varias tcnicas, algunas de ellas se describen a
continuacin.

Placa hemoltica reversa
Las clulas endocrinas secretan hormonas en cultivo y esto puede utilizarse para
identificarlas sin daarlas. Se trata de identificar las clulas segn la hormona que
liberan. La tcnica consiste en aadir a la placa de cultivo eritrocitos (ovinos) que
llevan protena A de estafilococos unida a la membrana, anticuerpos para la hormona
k
+
REPOSO AUMENTO SLUCOSA DESPOLARIZACIN
k
+
SIucosu
MetuboIismo
ATP
Cu
Z+
EXOCITOSIS
SIucosu 3 mM
SIucosu 10 mM
A
10 mV
s
1
Z
3
4
k
+
k
+
REPOSO AUMENTO SLUCOSA DESPOLARIZACIN
k
+
SIucosu
MetuboIismo
ATP
k
+
SIucosu
MetuboIismo
ATP
Cu
Z+
EXOCITOSIS
Cu
Z+
EXOCITOSIS
SIucosu 3 mM
SIucosu 10 mM
A
10 mV
s
1
Z
3
4

deseada y complemento. Todos los eritrocitos unen el anticuerpo ya que los
antisueros de conejo y mono tienen alta afinidad por la protena A. Slo aquellos que
estn ms cerca de la clula endocrina que secreta la hormona deseada tendrn
adems la hormona pegada al anticuerpo. Este complejo hace que se active el
complemento provocando la hemlisis de los eritrocitos, de modo que alrededor de la
clula queda una zona sin eritrocitos, es lo que se llama zona de hemodilisis o placa
hemoltica. La clula que tenga una placa hemoltica alrededor es la que interesa.
Adems de para su identificacin, este mtodo se puede usar como mtodo semi-
cuantitativo de la liberacin de hormonas ya que el tamao de las placas es
proporcional a la cantidad de hormona liberada.

Tcnica inmunocitoqumica
Permite la identificacin de las clulas endocrinas segn la hormona que sintetizan.
Se utiliza un anticuerpo dirigido contra la hormona que interesa y que lleva pegado
algn tipo de marcador (molcula fluorescente, peroxidasa, etc.). El problema es que
esta tcnica requiere la ruptura de la membrana celular y por lo tanto la clula
identificada est muerta. Se utiliza combinada con la electrofisiologa para identificar
las clulas a posteriori, es decir, una vez que han sido estudiadas. Sin embargo esto
requiere un gran esfuerzo ya que es posible que despus de un da de dificultoso
trabajo, ninguna de las clulas estudiadas sea la buscada.

Gradientes de densidad y sedimentacin
Esta es una tcnica que sirve para purificar un tipo concreto de clula en funcin de
su tamao y densidad. Se utiliza, por ejemplo, para obtener un cultivo muy
enriquecido en clulas mamotropas partiendo de una preparacin de hipfisis. El
proceso se realiza en una columna con un gradiente de BSA o de Percoll.

Perlas magnticas (magnetic bead separation)
Es una tcnica muy novedosa que consiste en usar bolas microscpicas cubiertas de
Inmunoglobulinas inmunoglobulinas G, estas pequeas bolas pueden ser atradas por
un imn. Si la clula de inters tiene un antgeno de membrana distinto de las dems,
se genera un anticuerpo contra l y se mezclan las clulas con el anticuerpo y las
bolas. El anticuerpo se une a la clula especficamente, las bolas se unen al
anticuerpo a travs de la IgG y ya tenemos la clula que interesa unida a la bolita.
Con un imn se pueden separar las clulas que llevan bolita de las dems. Esta
tcnica se ha utilizado para separar clulas secretoras de prolactina, porque
aparentemente la prolactina se queda por un momento pegada a la membrana.

ACOPLAMIENTO ESTMULO-SECRECIN
El trmino estmulo-secrecin surge en los aos 50-60 derivado del trmino
acoplamiento excitacin-contraccin que se empez a utilizar para describir los
fenmenos que tenan lugar en el msculo. Esta idea llev a Douglas a investigar las
clulas endocrinas con tcnicas electrofisiolgicas, que hasta ese momento estaba
reservado a las aristocrticas neuronas. As, se public un Nature en 1975
mostrando potenciales de accin de calcio en clulas de la hipfisis anterior e
inmediatamente tambin en las clulas cromafines.
El estudio del funcionamiento de las clulas endocrinas se aprovech de tres
avances tcnicos que surgieron alrededor del ao 1980, la expansin de la tcnica de
patch-clamp, la aparicin de sondas fluorescentes sensibles a calcio utilizables en
clulas individuales para medir la concentracin de calcio intracelular y la mejora en
los mtodos de cultivo celular.
Los canales dependientes de voltaje permiten a las clulas endocrinas variar
bruscamente su potencial de membrana (potencial de accin). Como parte de estos
canales son de calcio, el calcio entra en la clula. El aumento de la concentracin de
calcio intracelular provoca la unin de las vesculas de secrecin a la membrana
celular y la liberacin de hormonas (vase figura 54.4). Lo ms llamativo es que todo

el proceso se puede ver en una pantalla en tiempo real utilizando tcnicas
electrofisiolgicas. De hecho, en clulas cultivadas es posible registrar
simultneamente el cambio de potencial de la membrana, el aumento de la
concentracin de calcio en el interior de la clula y el aumento de la concentracin de
hormonas en el exterior de la clula (con electrodos sensibles a sustancias qumicas).

LOS POTENCIALES DE ACCIN EN CLULAS ENDOCRINAS
La funcin principal de los potenciales de accin en estas clulas es provocar la
liberacin de hormonas. Como este fenmeno es dependiente de calcio, los canales de
calcio dependientes de voltaje tienen un papel muy relevante en este proceso.
Hasta ahora se han descrito dos grupos principales de canales de calcio
dependientes de voltaje: los de bajo umbral (tipo T) y los de alto umbral (tipos (N, L y
P/Q). El hecho de que los potenciales de accin de las clulas endocrinas dependan
ms de canales de calcio que de canales de sodio hace que dichos potenciales de
accin sean normalmente mucho ms lentos y duraderos (figura 54.3). Cuando la
clula se despolariza los canales de sodio y de calcio tipo T (transitorios) son los
primeros que se abren, al entrar calcio y sodio la membrana se despolariza ms y se
consigue as abrir los dems canales de calcio que permanecen abiertos durante ms
tiempo y son los que provocan un incremento de la concentracin de calcio ms
duradera. La repolarizacin se consigue por la apertura de canales de potasio
dependientes de voltaje tipo rectificador tardo; en las clulas endocrinas parecen muy
importantes tambin los canales de potasio dependientes de calcio (BK y SK).

MODULACIN DE LA EXCITABILIDAD.
Si se da por vlida la teora del acoplamiento estmulo-secrecin, y se acepta tambin
que el incremento en la concentracin de calcio intracelular provocada por los
potenciales de accin es clave en la secrecin hormonal, entonces la regulacin de la
produccin de potenciales de accin en clulas endocrinas debe ser primordial para la
regulacin del sistema endocrino (figura 54.3). El problema para demostrar esta teora
electrofisiolgicamente es que en el cultivo celular el sistema est roto, es decir, las
clulas se individualizan y pierden el contacto con todos los posibles factores
reguladores y con las dems clulas. Afortunadamente, se sabe que las clulas
endocrinas modulan su secrecin en funcin de distintas sustancias (hormonas,
neurotransmisores, pptidos, etc.) que se llaman liberadoras e inhibidoras; de modo
que se pueden utilizar todas esas sustancias conocidas para estudiar cmo funciona
el sistema in vitro. En realidad casi todas esas molculas moduladoras funcionan
afectando a canales inicos, unas de forma rapidsima y otras a ms largo plazo.
Para tener una idea de la utilidad de las tcnicas electrofisiolgicas, se pueden
tomar como ejemplo las clulas de la adenohipfisis. Las tcnicas endocrinolgicas
clsicas permitieron conocer que la secrecin de GH y PRL est regulada, a nivel
hipofisario, por una serie de sustancias qumicas entre las que destacan: GHRH,
somatostatina, TRH y dopamina. Las tcnicas electrofisiolgicas permiten corroborar
estos resultados, pero tambin estudiar el mecanismo por el que estas sustancias
afectan a la secrecin hormonal a nivel celular.

Somatostatina y dopamina
Tanto la somatostatina como la dopamina inducen una hiperpolarizacin de la
membrana celular, haciendo que las clulas dejen de producir potenciales de accin.
Esto explica su efecto inhibidor sobre la secrecin de hormonas. La hiperpolarizacin
es debida a la apertura de canales de potasio como lo demuestra el registro de canales
individuales utilizando la tcnica de cell-attached. Este experimento demuestra
adems que el efecto es mediado a travs de segundos mensajeros, ya que la
dopamina se administra en el bao y no tiene acceso directo al canal que est
cubierto por la pipeta de registro Adems, se ha visto recientemente que la
somatostatina es capaz de activar varios tipos de canales de potasio: el rectificador
tardo, el transitorio y el rectificador de entrada.

Sin embargo, los mecanismos de accin de las hormonas son a menudo ms
complejos de lo que parece en principio. De hecho, la dopamina inhibe tambin los
canales de calcio. Combinando la electrofisiologa con un poco de biologa molecular
se pudo averiguar que esta inhibicin es mediada por protenas GoG
0
, ya que al
aplicar un anticuerpo contra la subunidad de dicha protena la inhibicin
desaparece casi por completo. Tambin la somatostatina es capaz de inhibir
corrientes de calcio dependientes de voltaje en clulas somatotropas.

GHRH (growth hormone releasing hormone)
La aplicacin de GHRH a una clula somatotropa en cultivo provoca la aparicin de
potenciales de accin que se repiten rtmicamente durante ms de una hora. Este
patrn de disparo, similar al que se muestra en la figura 53.3B, va acompaado de
elevaciones tambin rtmicas de la concentracin de calcio intracelular. El mecanismo
de accin del GHRH es controvertido y poco conocido, de momento se han visto
efectos sobre varios tipos de canales. Por ejemplo, incrementa la permeabilidad al
sodio actuando sobre canales de sodio dependientes de voltaje a travs de AMPc, pero
tambin activa una corriente catinica poco conocida. La hiptesis actual propone
que el GHRH activa la adenilato-ciclasa incrementando los niveles de AMPc, esto
activara canales de sodio que despolarizan la clula, dicha despolarizacin a su vez
abrira canales de calcio tipo L por los que entrara el calcio en el interior celular e
inducira la secrecin de hormonas.

EL MODELO DE LA CLULA Y LA SECRECIN DE INSULINA
La clula | y la secrecin de insulina constituyen un ejemplo interesante, no slo por
su importancia clnica, sino tambin por la complejidad de su regulacin a nivel
celular y porque en este sistema se ha descubierto una de las pocas canalopatas
conocidas en el sistema endocrino.
La secrecin de insulina por las clulas | y de glucagn por las clulas o son
esenciales en el control de la concentracin de glucosa en la sangre. Ambas hormonas
son liberadas por un incremento en la concentracin de calcio intracelular que entra
a travs de los canales de calcio dependientes de voltaje. La apertura de los canales de
calcio requiere la despolarizacin de la clula | y esta despolarizacin es provocada
por el aumento de la concentracin de glucosa por encima de 6 mM. El
comportamiento de la clula | se puede estudiar mediante registro intracelular o con
la tcnica de patch-clamp en la modalidad de whole-cell (figura 54.4B).
El mecanismo de funcionamiento de la clula | se podra resumir de la siguiente
forma:
por debajo de una concentracin de glucosa de 6 mM la clula est silente
(no dispara potenciales de accin) y en reposo. Los canales de potasio
sensibles a ATP (K
ATP
) estn abiertos (figura 54.4A, izquierda) y la salida de
potasio mantiene el potencial de la membrana en reposo y lejos del umbral
del potencial de accin (figura 54.4B-1).
cuando la concentracin de glucosa sube por encima de 6 mM, el propio
metabolismo de la glucosa hace que se incrementen los niveles de ATP,
cerrndose los canales de potasio sensibles a ATP (figura 54.4A, centro). El
cierre de los canales K
ATP
hace que la membrana se despolarice lentamente
(figura 54.4B-2). Cuando alcanza los 50 mV aproximadamente (umbral),
se abren canales de calcio dependientes de voltaje (tipo T) que despolarizan
la clula ms bruscamente (seguramente con la ayuda de canales de sodio
dependientes de voltaje) y se produce el primer potencial de accin (figura
54.4B-3).
el origen del plat es controvertido, podra deberse a que los canales de
calcio (tipo L) tardan en inactivarse o a que los canales de potasio
rectificadores tardos permanecen cerrados a esos voltajes. Sobre dicho
plat aparecen potenciales ms rpidos cuya repolarizacin depende de los
canales rectificadores tardos y probablemente de canales de potasio
dependientes de calcio (figura 54.4B-4). Esta actividad genera la entrada

de calcio (la mayor parte a travs de canales de tipo L) al interior celular
que a su vez desencadena la liberacin de insulina (figura 54.4A, derecha).
cada ciclo termina porque a lo largo del plat va subiendo la concentracin
intracelular de calcio, hasta que es suficiente para abrir los canales de
potasio dependientes de calcio lentos (SK) que repolarizan la membrana
(figura 54.4B-5). Tambin influye en este proceso el cierre de los canales de
calcio.
al repolarizarse la membrana, la concentracin intracelular de calcio baja y
los canales de potasio dependientes de calcio (SK) se cierran permitiendo
que el potencial vuelva a subir (figura 54.4B-6) hasta llegar de nuevo al
umbral y comenzar un nuevo ciclo.

CANALOPATA DE LA CLULA
La mutacin responsable de la hipoglucemia hiperinsulinmica persistente de la
infancia est localizada en el cromosoma 11 y se sabe ahora que esa misma regin
codifica los canales de potasio sensibles a ATP. Se han descubierto ya 13 mutaciones
diferentes en esa regin asociadas a esta enfermedad, de la que se han descrito dos
tipos: la familiar y la espordica. La familiar es una enfermedad autosmica recesiva
que tiene baja frecuencia en Europa (1/40.000) pero que es ms alta en rabes y
judos, donde puede alcanzar a 1 de cada 2.700 recin nacidos. Se suele manifestar
ya en el nacimiento o el primer ao de vida y cuando es detectada suele haber dao
cerebral. Se puede tratar por perodos cortos con infusin de glucosa para prevenir
daos cerebrales y el tratamiento ms efectivo parece ser eliminar parte o todo el
tejido pancretico (mas del 95% es la norma); por supuesto, con el adecuado
tratamiento sustitutorio. En casos de enfermedad ligera algunas madres tratan a
sus nios dndoles chocolatinas todo el da, de modo que algunos pacientes se niegan
a ser operados.
Las mutaciones de la subunidad grande del canal (SUR1) son las que se producen
ms frecuentemente y pueden provocar dos efectos: que el canal deje de funcionar
completamente o que el canal deje pasar menos corriente que en condiciones
normales. Esto hace que la clula | est continuamente despolarizada (figura 54.4A,
derecha), incluso en ausencia de glucosa, y por lo tanto la secrecin de insulina es
mucho mayor que en personas sanas. A pesar del esfuerzo realizado no se han
encontrado mutaciones de este canal relacionadas con la diabetes tipo 2.

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Aunque los animales se vienen usando en la investigacin cientfica prcticamente
desde el nacimiento de sta, la aparicin de los animales modificados genticamente
ha supuesto uno de los avances ms importantes en la biomedicina de los ltimos
aos. Estos nuevos modelos animales, a los que se han introducido alteraciones en el
genoma, constituyen una extraordinaria herramienta tanto como para identificar
genes causantes de patologas como para profundizar en el conocimiento de los
mecanismos de accin o patogenia de un proceso concreto y, por consiguiente,
favorecer el desarrollo de nuevas terapias.
Fue en 1980 cuando Gordon y colaboradores consiguieron inyectar un DNA
exgeno en un embrin unicelular de ratn, y que este DNA se integrase en el
genoma, de modo que estaba presente en todas y cada una de las clulas del ratn
adulto desarrollado a partir del embrin. Estos investigadores acuaron entonces el
trmino transgnicos para los ratones as manipulados. As, el ratn fue el primer
animal transgnico y desde entonces se ha llevado a cabo manipulacin gentica en
gran cantidad de animales (ovejas, cabras, cerdos, vacas, conejos, ratas, aves, monos,
etc). As y todo, el ratn sigue siendo an hoy la especie ms utilizada en
transgnesis.

POR QU EL RATN?
El ratn es con diferencia el animal de experimentacin ms utilizado y su uso se
remonta a los inicios del siglo XX. A las tradicionales ventajas relacionadas con su
fcil manejo y pequeo tamao, ciclo reproductivo corto o gran tamao de camada,
podemos sumar algunas que han sido cruciales en el avance de la manipulacin de
su genoma:
Gran conocimiento de su gentica: despus del hombre, el ratn es el
mamfero mejor estudiado a este respecto. As existen gran cantidad de
lneas genticas consanguneas bien definidas y miles de mutaciones
conocidas y mapeadas, sin contar con gran cantidad de reactivos como
genotecas, sondas, etc. La secuenciacin del genoma de ratn ha sido
tambin una de las primeras en completarse, en el ao 2002.

C CA AP P T TU UL LO O 5 55 5

RATONES MODIFICADOS
GENTICAMENTE

.D:o `1nuI

Gran conocimiento de su embriologa, que ha contribuido al desarrollo de
cultivo, transplante y manipulacin embrionaria de gran utilidad en la
prctica de la manipulacin gentica. De hecho, el ratn es el nico animal
del que se puede, cultivar clulas ES (clulas embrionarias troncales
pluripotenciales) eficientemente. Esta particularidad lo hace nico entre
todos los organismos que han sido manipulados genticamente, puesto
que, como veremos, permite generar quimeras, mutaciones dirigidas o
condicionales, etc.
En suma, el ratn constituye un organismo modelo cercano evolutivamente, esto
es, con gran similitud gentica, bioqumica y fisiolgica con el hombre, y adems con
un genoma manipulable prcticamente a voluntad.

TRANGNICO UNO O TRANSGNICOS TODOS?
El trmino transgnico, que como mencionamos fue acuado originalmente en el
ratn, se utiliza actualmente para referirse a cualquier animal (o planta) al que se ha
transferido artificialmente material gentico. Sin embargo, la manipulacin gentica
en el ratn ha evolucionado tanto que se han originado diversas generaciones de
transgenes y transgnicos.
Es por ello que el trmino ratn transgnico se reserva usualmente a aquel al que
se ha insertado en su genoma un fragmento de DNA para conseguir la expresin de
un gen exgeno. Se trata pues de aadir un gen nuevo, que provoca la expresin
ectpica de una protena nueva o modificada o bien de conseguir la sobreexpresin de
una protena endgena mediante la adicin de mltiples copias gnicas.
Por el contrario, el ratn en el que se introduce una mutacin que produce la
inactivacin de uno de sus genes endgenos recibe especficamente el nombre de
ratn knockout (o simplemente knockout o abreviadamente, KO). Los knockout son
generados mediante lo que se vino a denominar mutagnesis dirigida (gene targeting)
y, puesto que incorporan en su genoma un DNA extrao (la construccin que se
inserta para inactivar el gen endgeno), son tambin animales transgnicos en la
acepcin amplia y original del trmino.
Por ltimo, la mutagnesis dirigida ha permitido tambin la aparicin de lo que
conocemos como ratones knockin, en los que se ha sustituido un gen endgeno por
otro (que puede ser el mismo gen en el que se ha introducido una mutacin especfica
o un gen distinto). La peculiaridad radica en que se lleva a cabo un autntico
reemplazamiento, y el gen insertado sigue expresndose bajo el control del promotor
endgeno del gen reeplazado.
As que a modo de simplificacin podemos decir que en lo que llamamos
transgnicos hemos producido una adicin gnica, en los knockout, una eliminacin o
delecin y en los knockin, una sustitucin gnica.

CMO CREAR UN RATN TRANSGNICO
El mtodo ms utilizado para generar ratones transgnicos clsicos, es decir,
transgnicos por adicin, es la microinyeccin en proncleo de un ovocito fecundado
(figura 55.1), tcnica desarrollada a finales de los aos setenta. Los ovocitos se
obtienen de hembras sometidas a superovulacin y 24 horas despus de ser
apareadas con un macho, de modo que se pueden recoger un nmero elevado de
ovocitos fecundados antes de la fusin de los proncleos femenino y masculino. Con
ayuda del equipamiento adecuado (micromanipulador, microinyector, etc.) y usando
una pipeta de vidrio ultrafina, mltiples copias del transgn (entre 20 y 200) son
inyectadas en el proncleo masculino, el de mayor tamao. Entre 10 y 20 ovocitos
microinyectados se implantan en el oviducto de una madre adoptiva (que se haya en
estado de pesudopreez tras haber sido apareada con un macho estril). Tras el
perodo de gestacin normal (19-21 das), nace una camada en la que del 10 al 40%
de las cras habrn integrado el transgn en el genoma. Estas cras transgnicas
pueden ser detectadas mediante genotipado a partir de DNA extrado de una biopsia
de cola, segn procedimientos estndar. Cada una de estas cras se ha originado de
un ovocito inyectado implantado y se denomina fundador (founder). Los fundadores

son heterocigotos, o ms exactamente hemizigotos, para el transgn (pues slo se ha
inyectado uno de los dos proncleos).

Figura 55.1. Procedimiento de generacin de un ratn transgnico

Es importante destacar que la integracin de los transgenes es aleatoria, y tanto el
lugar de integracin como el nmero de copias integradas son parmetros
incontrolables. As, por proceder de inyecciones independientes, cada fundador es
distinto de sus hermanos en cuanto al nmero de copias del transgn que ha
integrado, as como al lugar donde se han integrado. Ambos parmetros, nmero de
copias y lugar de integracin, influyen decisivamente en el grado de expresin del gen
exgeno y, por tanto, en las manifestaciones fenotpicas observadas. Anlogamente, es
posible que el fenotipo de una lnea particular de transgnicos se deba no tanto al
efecto de expresin del transgn como a la inactivacin del locus donde se ha
integrado. Por ello, para vincular un fenotipo a la accin del transgn introducido es
necesario analizar varias lneas de animales transgnicos, originadas a partir de
distintos fundadores.
Aunque la integracin del transgn suele producirse en el estadio embrionario de
una sola clula, con cierta frecuencia se produce una integracin en estadios
posteriores, originndose animales mosaico, en los que la transmisin por lnea
germinal no est garantizada (esto es, no hay garanta de que los gametos del mosaico
porten el transgn en su genoma haploide).

DISEO EXPERIMENTAL DE UN TRANSGN
En su versin ms simple la construccin transgnica para inyectar debe constar del
gen que queremos expresar y de un promotor apropiado que dirija su expresin
(figura 55.2). Con esto conseguiremos la expresin ectpica del gen de inters.
Se suele aadir con frecuencia un gen indicador (reporter) que ponga de
manifiesto en qu clulas y tejidos se est produciendo la expresin de nuestra
construccin. Para ello el gen indicador se coloca bajo el control del mismo promotor,
frecuentemente mediante la inclusin de un IRES (lugar interno de unin a
ribosomas) que permite la expresin de dos secuencias codificadoras a partir del
mismo mensajero. El gen indicador ms utilizado es el lacZ, que codifica para la
enzima bacteriana -galactosidasa y que permite tras la incubacin con el sustrato
adecuado, la coloracin de los tejidos donde se localiza su expresin. Ms
recientemente se ha extendido el uso de marcadores luminiscentes, como la
Apareamiento y
obtencin de
ovocitos
X
X
Hembru
superovuIunte
Microinyeccin
deI trunsgn
Apureumiento con
mucho estriI
ImpIuntucin en
hembru
pseudopreudu
Tg
Apareamiento y
obtencin de
ovocitos
X
X
Hembru
superovuIunte
Microinyeccin
deI trunsgn
Apureumiento con
mucho estriI
ImpIuntucin en
hembru
pseudopreudu
Tg

luciferasa, que requiere de la inyeccin del sustrato luciferina para su deteccin, o
fluorescentes, como la GFP y sus variantes.

Figura 55.2. Representacin esquemtica de diferentes tipos de transgenes

Una variante en el uso del transgnico no persigue la expresin de un gen sino
caracterizar una regin reguladora. En esta aproximacin se combina un promotor
del que se desconoce su lugar o tiempo de accin dirigiendo la expresin de un gen
indicador. Esta aproximacin se ha utilizado exhaustivamente para determinar el rea
de influencia de promotores y regiones reguladoras del genoma.
As pues, el promotor usado determinar tanto el lugar como el momento del
desarrollo en los que el transgn se exprese, por lo que la eleccin debe ser
cuidadosamente sopesada para los fines experimentales que buscamos. As el
promotor puede ser ubicuo, que permita la expresin en todos los tejidos del animal,
como es el caso de los promotores de genes houskeeping, -actina, histona H4 o
ciertos promotores vricos, como el CMV. Pero el creciente conocimiento de
promotores especficos de tejido ha permitido disear transgenes de expresin
restringida a determinados tejidos o linajes celulares. As por ejemplo, si colocamos
nuestro gen de inters bajo el control del promotor del factor de transcripcin Pit1
conseguiremos su expresin selectiva en la adenohipfisis y, ms particularmente, en
clulas tirotropas y lactosomatotropas.
Un grado adicional de control se consigue en los animales transgnicos
inducibles. En ellos, el uso de promotores inducibles permite la transcripcin del
transgn de modo controlado, pues slo se activan tras la adicin de un inductor,
generalmente un antibitico (la tetraciclina o su derivado la doxiciclina) o una
hormona (por ejemplo el tamoxifeno o la ecdisona y su anlogo la muristerona).
Promotores especficos de tejido e inducibles han significado un considerable
avance en la tecnologa transgnica y han posibilitado el desarrollo de mutantes
condicionales en el tiempo y/o el espacio, como se ver ms adelante.

OTROS MTODOS DE GENERAR TRANSGNICOS
Adems de la microinyeccin en proncleo, que fue la primera utilizada y que sigue
siendo la ms empleada, existen otros modos de generacin de transgnicos.

Infeccin retroviral
Esta tcnica es una modificacin de los mtodos de transduccin vrica empleados
habitualmente para clulas en cultivo. Consiste en exponer los ovocitos o embriones a
una solucin conteniendo retrovirus recombinantes, que contienen el gen a expresar.
En la infeccin, los virus integran su genoma en el celular, provocando la insercin
del transgn. Pese a que es tcnicamente sencilla y la eficiencia de integracin
elevada, los niveles de expresin alcanzados suelen ser ms bajos que en la
microinyeccin y el tamao del transgn est tambin limitado.
Una variante consiste en el empleo de lentivirus, un tipo de retrovirus capaces de
infectar tanto clulas proliferantes como aquellas que no estn dividindose, y que
Promotor Trunsgn
Promotor Sen indicudor
Ubicuo o especfico
Constitutivo o inducibIe
Promotor Trunsgn
IRES
Sen indicudor
Promotor Trunsgn Promotor Trunsgn
Promotor Sen indicudor Promotor Sen indicudor
Ubicuo o especfico
Constitutivo o inducibIe
Promotor Trunsgn
IRES
Sen indicudor Promotor Trunsgn
IRES
Sen indicudor

est siendo empleada cada vez ms en la generacin de transgnicos en especies
donde la microinyeccin es poco eficiente o no es posible.

Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides y DNA
Se basa en la tcnica conocida como ICSI, por la que se inyecta directamente un
espermatozoide en el citoplasma del vulo. En esta variante, mediante la co-inyeccin
de cabezas de espermatozoide y DNA exgeno se han podido obtener ratones
transgnicos. Sin embargo, dado lo reciente de su desarrollo es difcil prever el uso
futuro de este mtodo.

Inyeccin del transgn en el tracto genital
La tcnica ms reciente en ser descrita y tambin la ms sencilla consiste en la
inyeccin del transgn directamente en el tracto genital del macho antes de la cpula.
Aunque poco eficiente y a la espera de comprobar su reproducibilidad, este mtodo
tiene en su sencillez y economa sus principales atractivos.

MUTAGNESIS DIRIGIDA: CMO HACER UN KNOCKOUT
Una de las limitaciones de los ratones transgnicos (sensu stricto) es que ya que lo
que hacemos es aadir un gen, no nos permiten el anlisis de mutaciones recesivas
ni tampoco abolir la expresin de un gen endgeno. Esto se consigui gracias a la
mutagnesis dirigida (gene targeting) en clulas ES. Fue a finales de los aos 80
cuando se hizo posible cultivar, crecer y manipular in vitro clulas troncales
embrionarias de ratn (clulas ES). Las clulas ES son pluripotenciales, as que, si se
inyectan en un estadio suficientemente temprano del desarrollo, pueden diferenciarse
a cualquier linaje de un ratn adulto, incluidas las clulas germinales.
La segunda tcnica fundamental en la mutagnesis dirigida es la recombinacin
homloga. En este proceso biolgico se produce el intercambio de segmentos de DNA
entre dos molculas con secuencias homlogas, tal como ocurre en la meiosis. De este
modo, un DNA recombinante (manipulado previamente in vitro) puede ser introducido
en el genoma si est flanqueado por secuencias homlogas (los brazos) a las
endgenas. La recombinacin puede ocurrir por reemplazamiento (el procedimiento
ms utilizado en la construccin de KOs) o por insercin (aproximacin empleada en
la tcnica de hit-and-run empleada sobre todo en animales knockin).
Ya que es necesaria la presencia de regiones de homologa para permitir la
recombinacin entre nuestro vector de inactivacin y el genoma del ratn, se hace
imprescindible conocer la secuencia del gen a mutar, hecho tremendamente facilitado
con la secuenciacin del genoma de ratn, completada en 2002. La longitud de estos
brazos de homologa es fundamental para una recombinacin exitosa,
recomendndose una longitud de 5-10 kb.
Adems de los brazos de homologa, un vector de reemplazamiento contiene la
secuencia de inters interrumpida por un marcador de seleccin positiva.
Habitualmente se emplea el gen neo, que confiere resistencia al antibitico neomicina,
aunque se pueden emplear otros genes de resistencia a antibiticos (a higromicina o
puromicina). El marcador de seleccin positiva permite identificar y seleccionar
aquellas ES que han incorporado el vector en su genoma. Adems es recomendable la
inclusin de un segundo marcador, este de seleccin negativa, adyacente a la
secuencia del gen, pero fuera de la regin de homologa. Este marcador, de los que el
ms usado es el gen timidina quinasa del herpes virus (HSV-tk), permite distinguir las
integraciones por recombinacin homloga, donde el marcador negativo no se
incorpora al genoma, de las integraciones aleatorias, donde toda la construccin,
incluido el marcador, se integran. Aquellas clulas tk+ son sensibles al antiviral
ganciclovir. Adicionalmente se pueden incorporar genes indicadores, como lacZ o
GFP, que permiten seguir el destino de las clulas ES en el ratn mutante. Estos
genes pueden ser expresados a partir de promotores heterlogos, de secuencias IRES,
o bien de las propias secuencias reguladoras del gen endgeno (lo que constituye en
realidad la modificacin conocida como knockin).

Una vez construido el vector ste tiene que ser introducido en las clulas ES
mediante transfeccin, usualmente por electroporacin. Se sabe que uno de los
factores que influyen en la integracin del constructo es la isogeneicidad del mismo
con el genoma de las clulas ES, esto es, que el ADN clonado en el vector provenga de
la misma cepa de ratn que la que origin las clulas ES. La mayor parte de las lneas
de clulas ES disponibles son provenientes de la cepa 129, aunque las derivadas de
C57BL/6 son cada vez ms utilizadas.
Tras la transfeccin, las clulas se someten a un proceso de seleccin
positiva/negativa, que permite la supervivencia slo de aquellas clulas donde el
marcador positivo se ha integrado y no el negativo. Aunque el proceso de seleccin
incrementa la eficiencia y elimina en gran medida integraciones errneas, los clones
de clulas ES seleccionados deben ser expandidos para poder, tras extraer su DNA y
mediante southern blot, verificar que la integracin ha ocurrido segn lo deseado.
Una vez identificados los clones donde la mutagnesis ha sido exitosa, las clulas
recombinantes son inyectadas en embriones, y stos se implantan en hembras
pseudopreadas para originar ratones quimera (que contienen dos tipos de clulas
genticamente diferentes). En la prctica, los embriones son aislados al tercer da de
desarrollo, en el estado de blastocisto y se microinyectan con 10 a 12 clulas ES
recombinantes antes de ser implantados en las madres pseudopreadas. La eleccin
de los blastocistos es importante pues debe permitir la implantacin y el crecimiento
de las clulas ES y tambin debe permitir ver la doble coloracin de las quimeras. Por
ejemplo, el procedimiento ms comn es implantar clulas 129, de pigmentacin
agut en blastocistos C57BL/6, que desarrollan pelaje negro, por lo que las quimeras
son fcilmente identificados por su pelaje marmolado. Los blastocistos quimera
suelen adems implantarse en hembras de cepas con pelaje aun de distinto color, por
ejemplo BALB/c, de color blanco, para facilitar la identificacin de posibles cras de la
madre adoptiva.
As, las quimeras que nacen presentarn dos tipos diferentes de clulas: las que
derivan del blastocisto original microinyectado y las clulas derivadas de las ES cells
embrionarias manipuladas, que llevan el gen modificado integrado en su genoma.
Aquellos animales quimera cuyas clulas germinales provienen de las ES
manipuladas permitirn la transmisin de la mutacin a la descendencia. Al cruzar
estas quimeras con animales normales, obtendremos ratones heterocigotos para la
mutacin. Ser necesario cruzar entre s los heterozigotos para obtener ratones que
tengan las dos copias del gen mutado, es decir, animales homozigotos knockout.

RATONES KO CONDICIONALES
A principios de los aos noventa se revolucion el campo de la recombinacin
homloga con la introduccin de las recombinasas sitio-especfica. Estas enzimas
reconocen secuencias especficas (o sitios) en el DNA y realizan una reaccin de
recombinacin que tiene como consecuencia la eliminacin del DNA comprendido
entre ambos sitios. Los dos sistemas usados hasta ahora para la generacin de KO
condicionales se basan en la recombinasa Cre, del fago P1, o en Flp (de la levadura S.
cerevisiae). Ambas reconocen secuencias especficas de 34 bp, denomindas loxP (para
Cre) o frt (para Flp). El sistema Cre-lox, bajo patente de la compaa DuPont, est
siendo el ms utilizado y por ello nos referiremos al l para la descripcin del sistema.
En suma, la colocacin y orientacin de los sitios loxP (que introduciremos en nuestro
vector a recombinar) determinarn la secuencia a escindir, mientras que la
disponibilidad, en el tiempo y/o el espacio, de la recombinasa Cre (que expresaremos
a partir de un transgn) dictar cundo y dnde se produce la recombiancin y, por
ello, el knockout.
Los sitios lox P se disponen en parejas flanqueando el segmento de DNA a
eliminar. Cuando Cre se expresa, se une a los lox P, los corta por la mitad y despus
empalma las dos mitades restantes tras haber eliminado el DNA situado entre ambos.
La estrategia para crear el KO condicional se basa entonces en la expresin
controlada de Cre, mediante promotores bien especficos de tejido, bien inducibles. Si
expresamos Cre en un transgn con un promotor especfico de tejido, slo se
inactivar el gen diana en aquellos tejidos donde el promotor permita la expresin de

Cre, originando un KO condicional-espacial. Si colocamos Cre bajo el control de un
promotor inducible, podremos controlar en el tiempo la inactivacin gnica,
generando un KO condicional-temporal o KO inducible. En grado de complejidad
adicional, ambas estrategias pueden combinarse para producir KO tejido-especficos
que funcionen de modo inducible.
As, an en el caso ms sencillo, la generacin de un KO condicional requiere el
uso de dos lneas de ratones transgnicos. Primero, un ratn knockout que porte el
gen de inters flanqueado por secuencias loxP y que se origina bsicamente por el
procedimiento antes descrito para ratones KO, aunque existe un paso intermedio por
que se elimina el marcador de seleccin (vase figura 55.3). Este alelo con secuencias
loxP pero que contiene an el gen diana es conocido en la jerga tcnica como alelo
floxeado y es funcional en tanto no se produzca la recombinacin. La segunda cepa
de ratn es animales transgnicos para Cre, donde el transgn porta un promotor
tejido-especfico o inducible. El cruce del ratn floxeado con el transgnico para Cre
originar un animal con clulas cuyo genoma porta tanto el transgn Cre como el gen
floxeado: la expresin de cre inducir la recombinacin de las secuencias loxP, de
forma que se inactivar el gen diana, pero slo en aquellos momentos o tejidos en los
que exista expresin de Cre.

Figura 55.3. Recombinacin homloga para la generacin de ratones KO

El sistema Cre-lox es muy verstil y no se limita a los KO condicionales, sino que
permite eliminar los marcadores de seleccin de una construccin KO clsica,
provocar inversiones y translocaciones cromosmicas y, combinada con el uso de
vectores de insercin, la generacin de mutaciones sutiles que reemplacen secuencias
endgenas, como en el caso de los knockin.

BIBLIOGRAFA
Benavides F, Guenet JL 2003 Manual de gentica de roedores de laboratorio: principios bsicos y
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Benavides F, Guenet JL 2001 Modelos murinos de enfermedades humanas. Medicina 61:215.
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Murcudor de seIeccin
negutivu
Senomu
Vector
AIeIo kO
Recombinucin homIogu
positivu
TI neo
gen
neo
negutivu
Senomu
Vector
AIeIo kO
Recombinucin homIogu
positivu
TI neo TI neo
gen gen
neo neo

http://www.rodentia.com/wmc/
http://www.informatics.jax.org/searches/marker_form.shtml
http://www.mmrrc.org/index.html
http://www.informatics.jax.org

Los animales transgnicos han tenido ya muy diversas utilidades en su an corta
vida, como la sntesis de protenas, como productores de rganos para
xenotransplantes, adems de ser utilizados en estudios toxicolgicos, o para estudiar
los mecanismos de regulacin de la expresin gnica.
Actualmente los ratones transgnicos se usan cada vez ms como modelo de
enfermedades humanas y las patologas endocrinas no son ajenas a esta creciente
ola. Las principales lneas de uso de estos animales como modelos se dirigen a:
determinar las bases moleculares de la enfermedad
estudiar la fisiopatologa de la enfermedad
validar nuevas aproximaciones teraputicas
Tradicionalmente los modelos de enfermedad murinos se deban a mutaciones
espontneas o inducidas, seleccionando los individuos mutantes en funcin de su
fenotipo particular. Listados extensivos de estos mutantes se pueden encontrar en las
bases de datos referenciadas al final de este captulo. Algunos de estos mutantes han
sido tremendamente tiles en el estudio de patologas endocrinas como la obesidad,
donde cinco mutantes espontneos, agouti, fat, tubby, obese y diabetes, han sido
hasta hace poco los principales modelos genticos de obesidad disponibles. Sin
embargo, la transgnesis se ha convertido en la herramienta preferida, puesto que
permite la sobreexpresin o inactivacin de genes implicados en enfermedades o
incluso la introduccin de mutaciones definidas idnticas a las encontradas en la
clnica humana.
Una breve bsqueda en las bases de datos bibliogrficas como Medline nos
permite descubrir que son ya varios millares las publicaciones donde los ratones
transgnicos y knockout (KO) se utilizan en el estudio de alteraciones endocrinas. Las
perspectivas son de crecimiento exponencial en el futuro prximo. No es el objeto de
este captulo realizar un listado exhaustivo de modelos en endocrinologa, listado que
se quedara obsoleto nada ms acabarse de escribir, sino intentar resumir qu tipos
de modelos resultan ms apropiados a la hora de recapitular determinadas
patologas.
Dejando a un lado las neoplasias de tejidos endocrinos, funcionantes o no,
podemos atribuir las causas de las enfermedades endocrinas bien a una hiperfuncin

C CA AP P T TU UL LO O 5 56 6

APLICACIONES DE LOS RATONES
MODIFICADOS GENTICAMENTE EN
ENDOCRINOLOGA

.D:o `1nuI

del sistema afectado, tal como un exceso en la secrecin de una hormona, bien a una
hipofuncin, que puede deberse a un dficit hormonal, pero tambin a una resistencia
perifrica a la hormona.
Tal vez sean las patologas causadas por hiperfuncin las ms fciles de
reproducir en un sistema transgnico. Como se ha descrito, la transgnesis
convencional permite la expresin ectpica o la sobreexpresin de un gen de inters.
De hecho, uno de los primeros ratones transgnicos desarrollados fueron ratones en
los que se introdujo el gen de GH de la rata mediante inyeccin pronuclear: los
ratones presentaron ciertamente caractersticas de gigantismo. Tambin se pueden
expresar mutaciones que causen activacin de componentes. Este es el caso de los
modelos de acondroplasia creados por expresin de una forma constitutivamente
activa del receptor del FGF, que causa acortamiento en los huesos y enanismo.
Sin embargo, es posible analizar tambin patologas causadas por hipofuncin
mediante la introduccin de mutantes dominantes negativos. Las dominantes son las
nicas mutaciones que se pueden analizar por transgnesis convencional, puesto que
el fenotipo es mutante (la mutacin en el transgn es dominante) incluso en presencia
de los alelos normales propios del genoma del ratn. A veces, el fenotipo puede ser
algo distinto al esperado, por ejemplo, mediante la expresin de un dominante-
negativo del receptor de IGF1 en msculo esqueltico, se observ que los ratones
desarrollaban resistencia a insulina y diabetes, gracias a la formacin de
heterodmeros no funcionales entre el receptor de IGF1 mutado y el receptor de
insulina normal.
Sin duda, el desarrollo de los ratones knockout ha resultado extremadamente til
para modelar enfermedades ocasionadas por una deficiencias hormonales, falta de
funcin de receptores, etc. Mediante los KO podemos recapitular el impacto de
mutaciones recesivas, como es la mayor parte de las mutaciones que causan el dficit
o inactivacin de receptores, mensajeros, hormonas, etc.
Pese a sus ventajas, los KO constitutivos (o convencionales) presentan
limitaciones que impiden, en ocasiones, su uso adecuado como modelos. En primer
lugar, la inactivacin funcional del gen noqueado se produce desde el primer
momento del desarrollo, por lo que, en ocasiones, el fenotipo observado puede diferir
de lo que ocurre en una patologa donde la funcin de la protena se pierde en el
adulto. El caso extremo de esta situacin se tiene cuando el KO es letal embrionario,
lo que impide cualquier estudio posible en el animal adulto. Este es el caso, entre
otros, de PPAR (peroxisoma proliferator-activated receptor ), cuyo KO es letal
embrionario y no permite estudiar el papel de este gen en el desarrollo adipocitario.
Un problema semejante se produce cuando el gen anulado funcionalmente en todas
las clulas del organismo, lo que en muchos casos puede dificultar la interpretacin
de los resultados, al desarrollar el ratn otras patologas previas o bien por no poder
asignar el fenotipo a la delecin en un tipo celular en particular. La respuesta a estas
limitaciones de los KO clsicos reside en la inactivacin controlada, bien temporal,
bien espacialmente, es decir, en el uso de los KO condicionales. As por ejemplo, para
evitar la letalidad del KO de PPAR se han desarrollado KOs especficos de tejido
adiposo, que demuestran, que su delecin protege contra la obesidad inducida por la
dieta. Anlogamente, el KO constitutivo del receptor de glucocorticoides es letal
neonatal y se han desarrollado KO tejido-especficos que han permitido determinar su
papel en la respuestas emocionales, al estrs o ansiedad, en la supervivencia de
linfocitos T, etc. El uso de KO especficos de tejido ha permitido en el caso del receptor
de insulina no slo solventar la letalidad perinatal, sino tambin determinar su
importancia relativa en la homeostasis de la glucosa en diversos tejidos, como hgado,
msculo, cerebro o tejido adiposo.
Finalmente el uso de modelos knockin est permitiendo un anlisis gentico sin
duda ms fino y es predecible que su uso vaya en aumento. Sus ventajas residen en
la posibilidad de reproducir en el ratn las mismas mutaciones observadas en
patologas humanas. En el caso de mutaciones dominantes, porque su expresin
estar controlada no por un promotor heterlogo, como en los transgenes, sino por las
secuencias reguladoras endgenas. Por otro lado, para mutaciones recesivas, en
ocasiones una protena aun mutada y supuestamente inactivada para lo que creemos
su funcin principal no es equivalente a la ausencia de esa protena. Igualmente, nos

permite discriminar qu dominios o funciones de una protena son importantes en un
proceso, abriendo la puerta a aproximaciones teraputicas. As por ejemplo el fenotipo
del ratn KO para el receptor de glucocorticoides es, como se ha mencionado, letal,
mientras que un knockin mutante puntual que carece de funcin activadora de la
trasncripcin pero retiene la represora presenta un fenotipo viable y sin alteraciones
en el desarrollo de la mdula adrenal.
En otras ocasiones se puede comprobar genticamente la redundancia funcional
entre protenas. As, el KO de activina A presenta letalidad embrionaria, mientras el
de activina B es viable y con mnimos defectos fenotpicos; al realizar el knockin de
activina B en el locus de activina A se observ el rescate de la letalidad, mostrando
la equivalencia funcional de ambas isoformas.

ENDOCRINOPATAS COMPLEJAS: OBESIDAD.
Est claro que reproducir enfermedades monognicas en los modelos de ratones
modificados genticamente puede resultar, al margen de las complicaciones tcnicas,
relativamente simple. Sin embargo, recapitular fenotipos que son causados por
interacciones de mltiples loci, y de stos mltiples genes con el medio ambiente
puede no ser tarea fcil. Este es el caso de las endocrinopatas de mayor prevalencia
en el mundo occidental, y que estn adems relacionadas, como son la diabetes tipo 2
y la obesidad.
Se han realizado numerosos estudios en lneas consanguneas de ratn para
caracterizar caractersticas propias de la diabetes tipo 2, como la tolerancia a la
glucosa, glucemia, insulinemia, lipemia, peso corporal o hipertensin.
En el caso de la obesidad existen hoy ms de 50 modelos disponibles, aunque
como se ha comentado, hasta recientemente se han venido utilizando cinco mutantes
espontneos mencionados anteriormente (agouti, fat, tubby, obese and diabetes). El
mapeado de las mutaciones aparecidas en estos animales ha llevado a la clonacin de
algunos de los componentes del sistema de regulacin neuroendocrina de la ingesta y
la adiposidad. Por ejemplo, la leptina, la hormona producida por el tejido adiposo
como indicador de la reserva energtica, y que es producida por el gen que est
mutado en los animales obese (ob/ob). Asimismo, los ratones diabetes (db/db) son
mutantes para el gen del receptor de la propia leptina.

Figura 56.1. Circuitos hipotalmicos implicados en la regulacin del gasto energtico.

Leptinu
POMC
AgRP
NcIeo urcuuto
HipotIumo
ventromediuI
+ cutuboIismo
- ingestu
Receptor de
Ieptinu
Receptor de
Ieptinu
MC4R
Tegido udiposo
Leptinu
POMC
AgRP
NcIeo urcuuto
HipotIumo
ventromediuI
+ cutuboIismo
- ingestu
Receptor de
Ieptinu
Receptor de
Ieptinu
MC4R
Tegido udiposo

El caso del mutante agouti es curioso, pues fue identificado hace un siglo por su
llamativo color amarillo. La mutacin, letal en homozigosis, es dominante, causando
en heterozigotos tanto los cambios de coloracin como un sndrome de obesidad.
Desde su clonacin y caracterizacin, ya en los aos 90, sabemos que la protena
agouti se expresa normalmente en la piel, donde ejerce su funcin sobre los
melanocitos, y que en los ratones mutantes pasa a expresarse de mltiples
localizaciones, incluyendo SNC, donde acta como un antagonista competitivo de los
receptores de melanocortinas. A partir de esto, una serie de cepas transgnicas
generadas en los ltimos aos han venido a perfilar los circuitos de control energtico
en el hipotlamo, que se esquematizan en la figura 56.1
As no slo los ratones transgnicos sobreexpresando la protena agouti han
recapitulado el fenotipo del mutante original, sino tambin aquellos que expresan su
homlogo hipotalmico, AgRP (agouti related peptide). Tambin los ratones KO para la
POMC, precursor peptdico de la MSH o la ACTH, presentan el fenotipo de cambio de
pigmentacin y obesidad, en perfecta concordancia con las manifestaciones de la
mutacin en humanos, donde se asocia a un sndrome de pelo rojizo (por ausencia de
la MSH de la piel), insuficiencia adrenal (por la imposibilidad de producir la ACTH
hipofisaria) y obesidad (por carencia de la MSH hipotalmica).
Como en el hipotlamo la MSH acta como agonista y AgRP como antagonista del
receptor para la melanocortina MC4R, el modelo de control representado en la figura
genera la prediccin de que la desactivacin de MC4R causara tambin un fenotipo
obeso. Efectivamente, el KO de MC4R desarrolla obesidad con las caractersticas del
sndrome agouti. Puesto que los efectos de agouti en la piel no son mediados por
MC4R, su KO no presenta en cambio la pigmentacin amarilla. Ms an, este
hallazgo fue en este caso previo al descubrimiento de mutaciones en el gen humano
que se asocian con sndromes de obesidad hereditarios.
Este constituye un perfecto ejemplo de cmo la utilidad de los modelos genticos
no se limita a poder mimetizar las manifestaciones clnicas en el animal de
experimentacin, sino que, en ocasiones, nos permite hacer predicciones que se
adelantan a las aplicaciones experimentales tradicionales.

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RECURSOS EN INTERNET
http://jaxmice.jax.org/models/index.html

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