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IV. LAS FUNCIONES DE GESTIn.

La organizacin

10 El proceso de cambio en las organizaciones sanitaria

El proceso de cambio en las organizaciones sanitarias


Objetivos
Definir el concepto y caractersticas del cambio en las empresas sanitarias. Analizar las influencias que se ejercen para producir o evitar el cambio. Identificar las circunstancias de la resistencia al cambio, tanto individual como grupal. Elaborar alguna lnea de trabajo que identifique las necesidades de cambio en los servicios de salud.

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Mara Paz Mompart Garca Marta Durn Escribano

Objetivos

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INTRODUCCIN: LA SITUACIN DE CAMBIO EN LOS SERVICIOS DE SALUD


El sistema de servicios sanitarios en nuestro entorno atraviesa por una situacin de necesidades cambiantes que hace necesario el planteamiento de nuevas formas de atencin, de nuevos procedimientos, de nuevos papeles profesionales. Algunas de las circunstancias que inducen a esta situacin y que ataen especialmente a los cuidados y profesionales de la enfermera podran citarse como sigue: Los hospitales estn cambiando su perspectiva tradicional y sern, en un inmediato futuro, principalmente centros de atencin altamente tecnificada, de estancia por lo general muy corta, con extensin del servicio a los domicilios en algunos casos que precisen un seguimiento especial o con la implantacin de otros sistemas de atencin: teleasistencia, hospitales de da La atencin primaria extender ms an su accin a toda la poblacin, teniendo que atender sobre todo a problemas de tipo socio-sanitario de gran calado tcnico e impacto social: enfermos terminales, situaciones de marginalidad y pobreza, drogas, etc. Los sistemas de trabajo ms o menos asentados en este campo (atencin individual, consulta programada), incluirn cada vez ms el trabajo con grupos, la educacin e informacin, etc. Algunos grupos de atencin estn precisando, cada vez en mayor medida, la creacin de centros especficos, tales como hospitales para pacientes ancianos (especialmente los afectos de Alzheimer y otras demencias), SIDA, crnicos, pacientes terminales, etc., o bien, centros de da para estos usuarios. Este tipo de atencin, que engloba caractersticas puramente sanitarias con otras de aspecto social y domstico, demanda de las enfermeras una nueva visin de su papel como coordinadoras de un equipo socio-sanitario, ms que como dispensadoras de cuidados parcializados, en ocasiones en centros especialmente diseados para estos usuarios. Como otros dentro de la empresa de salud, los costes de los servicios enfermeros, prestados por enfermeras de formacin universitaria, es decir, altamente cualificadas, deben ser rentabilizados al mximo, asegurando que la atencin que estos profesionales prestan es la ms necesaria y ade218

cuada tanto a las caractersticas de los usuarios como a sus conocimientos y habilidades y, en consecuencia, producen resultados acordes con la inversin realizada en su trabajo. En un entorno altamente competitivo, las enfermeras han de adaptarse positivamente a estos nuevos aspectos de la atencin, dando respuestas concretas a problemas reales y adems consiguiendo que esa respuesta sea de la mayor calidad en resultados, es decir, que tienda a la excelencia del servicio. Por otra parte, es evidente que la situacin de cambio permanente, o un cierto grado del mismo, sea natural en algunas organizaciones tan dependientes del entorno social, econmico y tecnolgico como son las instituciones de atencin a la salud, que deben ser conscientes de las necesidades que les plantea su entorno: los usuarios, los profesionales, la tecnologa, los financiadores, la administracin. En efecto, las organizaciones sanitarias evolucionan y se transforman de forma constante, a veces sin que los cambios sean demasiado perceptibles ni tampoco lo sean los efectos de esa transformacin o evolucin permanente (por ejemplo, los cambios producidos en la situacin de los registros de datos por la implantacin progresiva de los sistemas infor mticos). Otras veces, las situaciones de cambio se revisten de dramatismo y espectacularidad (en el caso, por ejemplo, de la puesta en marcha de un nuevo programa de trasplante de rganos). Como hemos visto en los temas anteriores, las fuerzas que influencian a las organizaciones, desde dentro y desde el ambiente externo, ejercen una presin constante, obligando a stas a realizar adaptaciones de mayor o menor envergadura, que conducen a cambios de forma continua en los diversos componentes de la organizacin, su funcionamiento y, por supuesto, sus resultados. Otras veces, la situacin en que se encuentra la organizacin hace patente que es preciso emprender una accin meditada hacia una nueva situacin, que sea distinta y ms adecuada que la actual.

DEFINICIN DEL CONCEPTO DE CAMBIO


Dada esta propiedad de diversidad y de los diferentes puntos de vista que se pueden encontrar en su consideracin, puede resultar complicado hallar

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una definicin del trmino cambio que pueda ser aplicada a las empresas sanitarias, a los servicios de salud y que ane estas diferentes perspectivas y grados en que el cambio se produce. Ello es incluso ms patente en ciertas situaciones que en ocasiones se observan en las instituciones sanitarias, en las que parece que se vive una circunstancia de cambio, que en realidad queda circunscrita a los aspectos meramente externos, con ocasin, por ejemplo, de una sustitucin de alguno de los directivos de la empresa (modificacin de los logotipos que identifican a la empresa, traslado de algn despacho, etc.). Aportamos pues, las siguientes definiciones tomando como referencia diversas opiniones de expertas enfermeras en el campo de la gestin: El cambio es la cristalizacin de nuevas posibilidades de accin, basadas en la reconceptualizacin de los patrones de funcionamiento de una organizacin [1]. El cambio es una alteracin en el entorno de trabajo que produce situaciones nuevas y diferentes de las que existan previamente [2]. Como proceso, el cambio se debe interpretar como un medio de transicin hacia un final diferente [3]. Proceso de intervencin intencionada, mediante el cual se crea y se desarrolla una serie de nuevas ideas que se difunden a travs de la comunicacin y dan resultados de consecuencias adopcin o rechazo. Desde la perspectiva de la organizacin, el cambio es la decisin de hacer un esfuerzo deliberado para mejorar el sistema [4].

tuacin existente, mientras que el trmino innovacin tiene ms que ver con la produccin de una situacin que representa una total novedad, creada en todos sus extremos desde el inicio, en un concepto total de cambio, que abordaremos en este captulo en el apartado dedicado al rediseo o reingeniera.

Tipos de cambio
El cambio puede producirse de forma imprevista o inesperada cuando por motivos tambin fortuitos, sbitos o inesperados, se produce una transformacin importante en la organizacin, que causa efectos observables. Por ejemplo, la brusca desaparicin de una persona clave en la organizacin puede dar origen a un cambio de este tipo y probablemente la solidez de la estructura y el grado de cohesin normativa de la organizacin ayudarn a enfrentar esta situacin con resultados si no beneficiosos, al menos no perjudiciales, minimizando en realidad las consecuencias del cambio y procurando que no se deriven diferencias. En otras ocasiones, se producen cambios en un tiempo ms prolongado y de forma involuntaria, al menos para la organizacin, que tampoco producen situaciones verdaderamente diferentes, aunque la valoracin externa sea de diversidad: es el caso, por ejemplo, de la sutil transformacin de la imagen externa de la enfermera, que se ha producido en los ltimos aos, al abandonar los uniformes tradicionales, sin mayor repercusin ni en el funcionamiento de los servicios ni en los resultados de los cuidados, aunque probablemente haya tenido un cierto impacto en la consideracin de los usuarios. Estos cambios tienen su inters en la dinmica de las organizaciones y en el entorno sociolgico de las mismas. Sin embargo, desde el punto de vista de la gestin de los servicios de enfermera, nos interesa ms la consideracin del cambio como: Un proceso consciente, con una finalidad determinada, en el que se atraviesan los pasos adecuados, de manera que las transformaciones se produzcan de forma segura y con consecuencias que supongan verdaderas diferencias que mejoren la situacin anterior al cambio.

Como vemos en todas estas definiciones, el cambio se identifica con la diferencia, es decir, se trata de un proceso que intenta transformar, hacer diferente una situacin y producir otras nuevas, conseguir nuevas formas de hacer las cosas, de establecer relaciones, de conseguir resultados mejores para los usuarios o los propios profesionales. Aunque en el lenguaje comn, a veces son sinnimos, innovacin y cambio presentan diferencias y para algunos tericos no tienen idntico significado, dndose al primero por lo general un sentido de modificacin o transformacin de algunas caractersticas de la si-

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Imagen 1: Los diferentes tipos de cambio, de acuerdo a su amplitud o la forma en que se produzcan

Primer nivel: lineal


n Seg

Amplitud
Segundo nivel: transformacin

Tipos de cambio
Seg n

Accidental

Forma
Planificado (verdadero cambio)

Algunos autores identifican los tipos de cambio (Ver Imagen 1) en funcin de: a) su amplitud o magnitud b) la forma en que ocurren

Segn su amplitud o magnitud En el primero de los casos, se distinguen los cambios segn niveles: De primer nivel Sera el cambio que es lineal y mbito limitado por ejemplo, la situacin en una Unidad en que las enfermeras deciden cambiar su sistema de rotacin, en funcin de sus intereses, sin que ello influya en la marcha de la unidad, ya que los tiempos y cargas de cada una de ellas se respeta en el nuevo modelo de distribucin de los horarios. De segundo nivel Por el contrario, es un cambio de mltiples mbitos de la organizacin y supone la renovacin y transformacin de amplios aspectos de la empresa y del impacto que sta pueda tener ya sea en sus usuarios, en su entorno y en sus empleados. Sera el caso de una unidad de Enfermera que tuviese que trasformarse, de ser un centro de cuidados destinado a enfermos agudos a recibir mayoritariamente pacientes crnicos de larga estancia y con diagnsticos variados. Segn la forma en que ocurren Teniendo en cuenta la forma en que ocurren, se puede dar un cambio accidental (o natural) o un cambio planificado. El primero de ellos se produce al tratar de dar respuesta a un estmulo externo o interno, que est ejerciendo una accin sobre la organizacin, sin alterar la estructura ni otros elementos de la
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misma. De alguna manera, la respuesta a este estmulo, el cambio, se da por que s, sin necesidad de hacer otros planteamientos de mayor envergadura, produciendo modificaciones limitadas. Por ejemplo, la forma de comunicar las circunstancias del trabajo en una unidad o equipo, en que la supervisora o coordinadora de equipo constata que existe prdida de la informacin y decide utilizar otros medios: tabln, notas personales, etc. El segundo, que algunos consideran el verdadero cambio, es un proceso deliberado que trata de mejorar el sistema, mediante el esfuerzo coordinado de varios profesionales y trabajadores, con una intencin clara de obtener resultados que perduren y se integren en el funcionamiento de la organizacin. Es un cambio, pues, que tiene varias dimensiones y que implica a la postre el replanteamiento de cuestiones que pueden afectar la empresa en su conjunto, desde el punto de vista de los procesos que lleva a cabo, de los recursos que emplea y, sobre todo, de los resultados que puede obtener.

Fases del cambio


Siguiendo las teoras tradicionales enunciadas hace dcadas por Lewin [5] y utilizando su metfora ejemplificadora del cubo de hielo, se pueden identificar tres fases del proceso de cambio: descongelacin, movimiento, recongelacin (Ver Imagen 2).

Descongelacin: segn este ejemplo, en una primera fase del cambio se presenta la situacin en la que se es consciente acerca de la existencia de una oportunidad, una necesidad o un problema en la organizacin, que produce una percepcin de que

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Imagen 2: Esquema del modelo de cambio de Kurt Lewin Fuerzas impulsoras

Equilibrio actual

Descongelacin Identificacin de la necesidad del cambio

Movimiento

Recongelacin

Fuerzas limitantes

es necesario hacer algo. En esta fase, se debe procurar que la organizacin o grupo que emprende el proceso realice un esfuerzo para debilitar y romper las fuerzas que actan de forma tradicional en la organizacin, presentndose la percepcin de que una oportunidad de mejora o un problema concreto hace necesario que se adopte una accin de cambio. Esta fase puede tener lugar de forma natural, debido al desarrollo de la organizacin o puede ser fruto de una decisin consciente y meditada para progresar en una determinada direccin. Por ejemplo, las enfermeras de una determinada unidad constatan que tienen problemas con la informacin sobre la situacin de los pacientes que se recoge en las hojas de evolucin (lenguaje, formato, falta de cumplimentacin o adecuada utilizacin por algunas enfermeras, inespecificidad de los mensajes, etc.). Ello puede dar lugar a pequeos cambios a lo largo del tiempo. Sin embargo, la supervisora puede hacer una propuesta concreta de cambio de formato de la hoja de evaluacin que plantee el problema en toda su extensin e involucre a todas las enfermeras en la necesidad del cambio: actitudes, lenguaje profesional, cumplimiento de registros, etc. En realidad, la situacin que requera cambio se ha descongelado, es decir, se han puesto de relieve sus aspectos importantes, dando la oportunidad a que se estudien cada uno de ellos y se introduzcan cambios.

de aceptar las transformaciones que se han observado. En el caso que antes plantebamos, las enfermeras pondrn en marcha una nueva manera de pasar la informacin de unas a otras y los gestores intentarn facilitar la aceptacin por todos de esta innovacin o mejora.

Recongelacin: se produce cuando todos los que estn relacionados con la situacin de cambio aceptan las innovaciones que se han producido y demuestran unas nuevas actitudes y comportamientos que se constituyen como verdaderos hbitos de trabajo renovados. La aceptacin definitiva se demuestra cuando todos los trabajadores realizan la tarea (o utilizan la tecnologa o se mueven en un entorno fsico) introduciendo el cambio en sus procesos habituales.
El propio Lewin hace referencia a que en este proceso, la estabilidad del sistema est mantenida o intervienen en ella ciertas fuerzas cuyo equilibrio asegura la permanencia de la estructura del sistema. Estas fuerzas pueden ser impulsoras, factores que ayudan a las personas a moverse en la direccin del cambio o limitantes o restrictivas, que por el contrario, incrementan la persistencia en el estado actual o la resistencia al cambio. Desde un punto de vista individual, entre las primeras, se citan la presin que puede ejercer el superior, el deseo que tenga la persona de agradar al superior, la necesidad de obtener una mejora de la autoimagen y el deseo de mejorar la situacin personal. Las segundas, es decir, las limitantes seran: la conformidad con la situacin, la seguridad en el puesto, la amenaza de prdida econmica o la de prdida de prestigio personal. La presencia de una de estas fuerzas con mayor vigor que las otras, puede rom221

Movimiento o experimentacin del cambio: es una fase que lleva a la incorporacin de las innovaciones necesarias en los procedimientos, las relaciones y la tecnologa. Ello produce confianza en el cambio, por el mayor conocimiento que se tiene de las circunstancias y los resultados que se obtienen, decisin compartida de adoptar medidas de cambio y

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per la estabilidad de la situacin e impulsar al grupo hacia el cambio: por ejemplo, la presencia de un supervisor de fuerte carisma e influencia personal puede obligar a las enfermeras de su unidad a pensar en la necesidad de cambio, o una situacin que genere temor hacia el mantenimiento de ciertas comodidades en el trabajo puede retraer las ideas que inciten al cambio. Desde el punto de vista de la organizacin tambin se identifican fuerzas que intervienen en el cambio. Ellas pueden ser: las personas, la tecnologa, la economa, la competencia y las tendencias sociales. Las personas y la fuerza de trabajo que desempean son uno de los principales elementos y fuerzas que inciden en el cambio. Con frecuencia, el proceso de cambio se dirige justamente a ellas, por lo cual ocupan un doble papel: como actores del cambio y como sujetos del cambio. En efecto, una organizacin realiza los cambios a travs de su personal, de sus actitudes, sus comportamientos y su compromiso y efecta los cambios sobre este mismo personal: su situacin laboral, los procedimientos, los incentivos que recibe. En este apartado hay que considerar como elementos de esta fuerza, el tipo de profesionales de que dispone la organizacin, la diversidad de los mismos, la formacin que acrediten, las aspiraciones de cambio (de su posicin, de su forma de trabajo o de sus resultados). La tecnologa es una fuerza de primera magnitud en la organizacin sanitaria y responsable de muchos de los cambios a que estamos asistiendo en la actualidad. Como fuerza que interviene, hay que considerar la cantidad y disponibilidad de la misma, especialmente la relacionada con la informacin, su posibilidad de manejo por las personas, el tipo de mquinas, programas y elementos de los mismos que estn al alcance de los grupos, etc. La economa, o los aspectos de la misma que pueden incidir en el trabajo de la empresa, por ejemplo, limitacin de presupuestos o descenso de ingresos esperados, acta por lo general como una fuerza restrictiva o limitante en la empresa sanitaria y por s misma impone en ocasiones un proceso de cambio: por ejemplo, la redefinicin de puestos de trabajo en una unidad de enfermera que elimine determinados puestos, de auxiliar de clnica o administrativos, supone un incremen222

to de las actividades de este tipo a realizar por las enfermeras, al recortar presupuestos la organizacin y eliminar algunos de aquellos trabajadores. La competencia se observa en nuestro medio sanitario con matices particulares dada la situacin de su carcter mayoritariamente pblico. An as, la presencia o ausencia de otros organismos que efectan las mismas ofertas de servicio en mejores condiciones de resultados o proceso es una fuerza que puede ser considerada limitante o impulsora, segn sea vista por la organizacin y los incentivos que tenga sta para atender a esa competencia. Por ejemplo, si mejorar el resultado con respecto a otros centros similares puede ser compensado por la administracin financiadora con una mayor dotacin presupuestaria que influya, por ejemplo, en mayores cantidades econmicas a distribuir a enfermeras y otro personal en concepto de productividad variable o en mejores condiciones de trabajo, medios de investigacin, formacin, etc. Las tendencias sociales son una de las fuerzas de mayor calibre dentro del entorno de los servicios de salud, que naturalmente, estn orientados a satisfacer las necesidades, expectativas y deseos de los usuarios. Estas tendencias sociales se pueden manifestar por una demanda mayor de determinados servicios o cuidados para dar respuesta a determinadas situaciones o problemas concretos de origen social, por ejemplo, la atencin sociosanitaria a crnicos y ancianos, la violencia domstica contra los nios y mujeres, o por la expectativa de los usuarios acerca de algunos aspectos de la atencin: mayor informacin, ms comodidad, etc. Dentro de estas fuerzas sociales debe incluirse como una de las ms importantes los derechos de los usuarios, cuya consideracin y respeto deberan ser el primer aspecto a tener en cuenta en cualquier situacin de cambio en la organizacin de servicios de salud. Aunque sirve como modelo prctico y sencillo para explicar y ejemplificar el proceso del cambio, algunos investigadores sociales de la actualidad discuten este planteamiento de Lewin (que, como ya dijimos, fue enunciado en los aos 50-60) por su excesiva simplicidad e, incluso, argumentan que en una organizacin compleja realmente nunca se da una situacin de total congelacin, por lo que un modelo tan lineal no explica realmente la situacin a veces catica de la vida de una organizacin moderna y es

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Las demandas sociales influyen en los proyectos de cambio (L. Rojo)

necesario adoptar otras visiones que respondan a la complejidad considerando los tiempos, los diferentes tipos de cambio y otras variables. Sin intentar entrar en otras explicaciones tericas y para tratar de dar operatividad al proceso, se propone a continuacin una gua pragmtica para el cambio, que intenta llevar ste paso a paso. [6]

estos pensamientos en las personas de su equipo e, incluso, estar dispuestos a crear esa situacin de necesidad. Muchos pueden ser los indicios que lleven a pensar en la necesidad del cambio: desde la constatacin de que alguno de los aspectos del trabajo o de la organizacin no estn funcionando adecuadamente: incremento de las quejas de los pacientes, descenso de la productividad en tiempos de enfermera, desviacin del presupuesto de la unidad o de la divisin, baja moral en el trabajo, descontento generalizado, incluso crecimiento de las bajas laborales, mayor nmero de problemas derivados de la atencin enfermera: errores, prdidas de datos, etc., hasta la previsin de que la organizacin en su conjunto, desde el nivel de direccin, est planteando un cambio que va a tener lugar en los niveles de ejecucin, que han de ser igualmente conscientes de esa necesidad por motivos generales: presupuestos, nuevas normas legales, nueva orientacin de la organizacin, etc. As pues, en esta etapa, el gestor de enfermera debe saber en primer lugar analizar los datos que hacen pensar en la necesidad de establecer un cambio determinado, ya sean del propio servicio, unidad o divisin, como los que provengan de la administracin al ms alto nivel, en segundo lugar, debe conocer los indicios, a veces sutiles, que le informen sobre la forma en que esa necesidad se contempla y se asume (o no) por el personal, y, en tercer lugar debe utilizar los datos y conocimientos existentes para plantar la semilla de esa necesidad y hacerla crecer, de manera que se logre el convencimiento de la mayora en el sentido del cambio. Por ejemplo, puede emplear la difusin de los datos negativos, (quejas, infecciones, errores), o bien facilitar informacin de servicios similares que han emprendido otras formas de trabajo o de organizacin ms efectivas (por medio del tabln de anuncios, de charlas informales etc.). En definitiva, un cambio efectivo requiere un anlisis preliminar no solamente de los puntos fuertes o dbiles de la organizacin y, en respuesta a ello, cules son los aspectos que precisan cambio, sino tambin y, sobre todo, del impacto o consecuencias probables de las medidas de cambio, en el conjunto de la empresa o en parte de la misma. Este anlisis se debe acompaar de una evaluacin de la forma en que el cambio es percibido por el personal que se va a ver afectado por el proceso (lo va a llevar a cabo) y por sus consecuencias, es decir, hay que
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Gua pragmtica para el cambio


Se compone de los siguientes pasos, que han de producirse secuenciados:

Aprender de la experiencia de otros Las organizaciones sanitarias y sus profesionales y gestores pueden extraer enseanzas valiosas y tiles acerca del cambio en otras empresas de diversos tipos de produccin de bienes o servicios, incluso de aquellas que parecen ms alejadas de su entorno. En unas y otras, las estrategias, las tcnicas, as como la valoracin del cambio y de sus resultados pueden tener las mismas caractersticas. Analizar y fomentar la percepcin de la necesidad del cambio en la organizacin o el grupo En una organizacin puede darse el caso de que existe una clara conciencia de que es necesario emprender un proceso de reformas o no darse en absoluto, instaladas las personas en una situacin de estabilidad laboral y de procedimientos que les impide una mirada hacia las necesidades en transformacin. Para que ocurra cualquier cambio es imprescindible que exista la creencia de que ste es necesario y adems, posible, y los gestores de enfermera deben conocer

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procurar tomar buena nota de sus deseos, necesidades, expectativas al respecto de la situacin de cambio. Una etapa importante para los gestores es la de convencer a los dems (el personal) de la necesidad del cambio, bien sea presentando las ventajas que se obtendran, o bien demostrando los inconvenientes de mantener la persistencia de la actual situacin.

Tener una visin clara de la organizacin El gestor de servicios de enfermera o el grupo de enfermeros que valora la necesidad de emprender un proceso de cambio debe disponer de una amplia visin panormica de la organizacin, no slo de su servicio o rea de responsabilidad, sino del papel que sta juega o representa en el conjunto de la empresa, hospital o centro, y las variaciones que en este conjunto puedan significar las transformaciones que se propone. Por ejemplo, el cambio del procedimiento de enfermera al ingreso del paciente en un servicio, con la intencin de mejorar el confort y la adaptacin del usuario, cmo influir en otros servicios, admisin, mdicos?, podr ser utilizado en otros lugares del hospital? Esta visin es tanto ms importante y necesaria cuanto mayor sea la escala o amplitud del cambio que se plantea y, si el gestor tiene esa panormica clara, le puede ayudar a trasladar la informacin a los dems. Definir metas globales El proceso de cambio, como cualquier otro, debe tener unas metas generales, establecidas de acuerdo a la visin panormica que se haya obtenido y de acuerdo a la misin de la organizacin y a los planes estratgicos de la misma. Ningn cambio puede hacerse aislado, sino que forma parte del total de la dinmica de la empresa y como tal debe ser considerado. Identificar y apoyar a los lderes del cambio Si bien la responsabilidad del cambio reside por lo general en el gestor de la unidad o el responsable del grupo, las personas componentes del mismo, por ejemplo, todas las enfermeras que estn ms interesadas en el proceso, pueden liderar algunos aspectos. Por ello, es necesario que el gestor identifique a aquellas enfermeras que, adems de su inters manifiesto, demuestran dotes de liderazgo, tales como la credibilidad y confiabilidad, el entusiasmo, el respeto por su trabajo y por el de los dems, el reconocimiento de los compaeros, etc. Para que sirvan como defensoras del cambio y ayuden a los dems a
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participar activamente en el proceso. Como hemos afirmado antes, la direccin del proceso debe ser desempeada por el gestor de servicios de enfermera que sea responsable del mbito de trabajo donde se lleve a cabo, pero disponer de estos otros lderes (segn el nivel del cambio, pueden ser los supervisores o coordinadores de equipo o alguna de las enfermeras del grupo) es en ocasiones vital para crear el ambiente necesario e impulsar a todo el grupo hacia el cambio.

Conseguir compromisos y apoyos Los gestores y lderes por s solos no pueden actuar positivamente en una situacin de cambio a gran escala, que precisa una amplia base de apoyo y de autntico compromiso en la organizacin con el cambio, las medidas que sea necesario adoptar y las transformaciones que se vayan a producir. En una organizacin sanitaria, esto supone conseguir el apoyo no slo de los directivos de enfermera y del personal de estos servicios, sino tambin el de los equipos y servicios mdicos, del personal administrativo y auxiliar y, en muchos casos y principalmente, de los destinatarios de los cuidados, es decir, de los pacientes o usuarios, en cuyo inters y velando por sus derechos, deben tener lugar todos los procesos de cambio. Identificar objetivos especficos Un paso de especial importancia, crtico para algunos procesos, es el de fijar objetivos especficos, concretos y medibles, que nos orienten en cada momento de la direccin del cambio. En efecto, la fijacin de estos objetivos con establecimiento de condiciones estrictas de tiempo ajustadas a la realidad, ayuda a no perder el sentido del cambio, especialmente en procesos de amplio espectro y larga duracin. Incluso en estos casos de gran amplitud es eficaz que cada grupo o unidad o tipo de personal tengan sus propios objetivos, que se debern coordinar entre ellos. Estos objetivos tratarn de responder a una pregunta clave: cmo sabemos que estamos teniendo xito en el trayecto hacia el cambio? Establecer un calendario detallado Es conveniente que se establezca un calendario para todas aquellas actividades mltiples que deban ser llevadas a cabo: reuniones, asignacin de trabajos individuales, presentacin de resultados parciales, evaluaciones, etc. Adems de delinear el proceso y fijar tiempos de cumplimiento, esta agenda del

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cambio ayuda a darle cuerpo, reforzando los esfuerzos, promoviendo el trabajo en equipo y reduciendo la ansiedad del grupo, presente por lo general en una etapa de cambio.

terminen sin dejar huella en la organizacin, en forma de procesos nuevos fijados y aceptados por todos, con reflejo en la estructura y con reconocimiento de todas las consecuencias que se esperaban.

Evaluar, redisear o reforzar la estructura de la organizacin o del equipo El cambio requiere disponer de una estructura donde realmente se puedan llevar a cabo las transformaciones previstas. Algunas formas organizativas impiden justamente los movimientos, por ser demasiado rgidas o estticas. El gestor involucrado en un cambio debe identificar estos aspectos estructurales, tanto a nivel del grupo como si se mueve en el conjunto de la organizacin y adoptar las medidas que sean adecuadas, incluso la modificacin de alguna de sus partes, para que la estructura no entorpezca el cambio. Comunicar Desde el anuncio inicial del proceso de cambio, hasta las conclusiones finales del mismo, si las hay, la comunicacin es un elemento o instrumento imprescindible en el cambio y sus posibilidades de xito. Algunas organizaciones disponen de medios especficos, tales como boletines internos para informar de los pasos que se van dando, otras institucionalizan sesiones informativas de tipo informal a varios niveles. El gestor de enfermera debe saber valorar el medio que puede emplear con estos fines, segn la situacin de la organizacin y el nmero de personas involucradas, relacionadas o afectadas por el proceso de cambio y sus consecuencias. Por ejemplo, adems de las citadas reuniones de grupo, realizar entrevistas con algunas de las enfermeras o mdicos que tengan una mayor reticencia al cambio. En todo caso, es necesario mantener un dilogo abierto y constante, tanto para informar de los logros, como para valorar en todo momento las actitudes del personal. Estabilizar el cambio Este paso final a veces se puede solapar con el comienzo de un nuevo ciclo de cambio. A menudo, cuando el proceso de cambio ha llegado a su fin, se detecta la necesidad de emprender nuevas medidas derivadas del mismo. Sin embargo, en todo caso, es importante que exista un periodo de reflexin, de reconocimiento de lo que se ha hecho y de cmo puede institucionalizarse para darle permanencia. En ocasiones, la falta de este periodo de recapacitacin y asentamiento es la causa de que algunos procesos

RESPUESTAS ANTE EL CAMBIO. LA RESISTENCIA AL CAMBIO


Toda vez que los cambios en los servicios de enfermera se enfocan principalmente a las personas o tienen consecuencias para ellas, ya sea en sus mtodos de trabajo, en su organizacin o en la tecnologa que emplean, la gama de respuestas posibles ante una situacin de cambio es muy amplia y puede evidenciarse de muy diferentes formas. Las respuestas pueden ser individuales o grupales, si se manifiestan por una sola persona o si es todo el grupo o parte importante de l quien pone en evidencia determinadas respuestas a la situacin de cambio. Las respuestas individuales derivan de la cantidad de energa y recursos personales que los individuos deben dedicar a una situacin de cambio y frecuentemente son consideradas por las empresas como reacciones emocionales sin demasiado valor. Sin embargo, es necesario que el gestor del cambio tenga en cuenta estas cuestiones emocionales derivadas de la propia forma de ser de cada individuo, que hace que cada uno progrese por el trayecto del proceso de cambio a su propio ritmo de adaptacin al mismo. A veces, estas respuestas individuales tienen como consecuencia una disminucin de la capacidad de trabajo, con falta de efectividad ms o menos manifiesta, otras se recubre de dificultad para la relacin y comunicacin, con consecuencias tambin gravosas para el trabajo y sus resultados. Tambin es evidente que los grupos organizados tienen comportamientos propios que actan en funcin de la constitucin del grupo: su cultura, sus roles, el manejo del poder, la situacin dentro de la organizacin, etc., que les pueden situar, como tal grupo organizado en una situacin u otra respecto al cambio. Las respuestas ante el cambio pueden mantenerse escondidas o ser abiertamente manifiestas, de acuerdo a la particular forma de ser de las personas y su manera de enfrentarse a las situaciones conflictivas, es decir, al comportamiento que manifiesten ante el cambio. Rogers describi cinco patrones de estos comportamientos o actitudes ante el cambio, agrupando en ellos las diferentes respuestas: [7]
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Innovadores: disfrutan del cambio y participan en l con entusiasmo, valorando de inmediato las ventajas que se plantean. Este tipo de conductas son muy tiles para ayudar a otros menos entusiastas. Seguidores precoces: generalmente entran con facilidad en el proceso, por respeto a los compaeros y a la opinin de los lderes o gestores del cambio, a los que tratan de apoyar por consideracin personal. Mayora temprana: un pequeo grupo adopta el cambio, despus de cuidadosa reflexin, ya que, aunque desean mantener la estabilidad, su nivel de formacin o de competencia profesional, as como su experiencia de participacin en los trabajos del equipo, les hace ver la necesidad del cambio. Mayora tarda: el grupo enfoca el cambio con escepticismo, ms bien por sumisin, despus que se les hayan hecho varias ofertas o consideraciones al respecto. Por lo general, reprochan a sus compaeros que han aceptado el cambio antes que ellos. Rezagados: son los ltimos en adoptar el cambio, a veces por estar demasiado anclados en la tradicin (por ejemplo, en el caso de un hospital de larga historia) o por mantener reticencias sobre los lderes o gestores del cambio. Aunque puedan tener buena capacidad de trabajo, manifiestan siempre desconfianza hacia lo nuevo y ponen en evidencia constantemente los posibles problemas que el cambio pudiera originar. Resistentes: abiertamente opuestos al cambio, actan en contra y animan a los dems para hacer lo mismo, llegando incluso a realizar acciones de sabotaje: cambiar la informacin, manejar con descuido la nueva tcnica, etc.

Imagen 3: Los motivos individuales de la resistencia al cambio

Hbitos de trabajo Inseguridad Predominio del rumor Cuestiones econmicas

Temor a lo desconocido

La resistencia al cambio
Tanto desde el punto de vista individual como grupal, la resistencia al cambio es la respuesta de mayor calibre y la que engloba de cierta manera una actitud de rechazo, por lo que es preciso dedicarle la mayor atencin por parte del gestor del cambio, que debe saber evaluar sus causas, conocer las circunstancias de las personas que presentan esta respuesta con mayor decisin y las formas de vencerla. Desde el punto de vista de las personas, individualmente, la resistencia viene motivada por varias cuestiones (Ver Imagen 3):
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Los hbitos de trabajo muy estructurados y asumidos por las personas que se sienten cmodas en esa forma de trabajo y en las rutinas que comporta: horarios, formas de registro, tipo de relaciones, etc. La mayora de las personas se sienten vinculadas a este tipo de hbitos, algunos de los cuales se considera por ellas como distintivo de trabajo bien hecho como siempre. La seguridad o, mejor dicho, la amenaza a la misma, que se presenta por ejemplo, cuando una enfermera supervisora entiende que el cambio de estructura propuesto har desaparecer su puesto, siendo relegada a otro de menor nivel o cualquier trabajador piensa que la informatizacin de un servicio llevar a que la unidad precise menos personas para la atencin directa. Las cuestiones econmicas, ligadas al cambio: en ocasiones, el cambio de un sistema de trabajo simplificando los procedimientos puede hacer pensar a las personas que antes los realizaban que ello supondr una prdida de incentivos, el cambio de un puesto a otro, disminucin del salario, e incluso se puede dar que existen en el futuro otro tipo de consecuencia monetarias: mayores gastos de transporte, por ejemplo. El temor a lo desconocido , ante una situacin de la que no se dominan todos los aspectos, puede aparecer una postura de miedo o de ambigedad ante lo que no se conoce, justamente por la falta de conocimiento de las circunstancias concretas en que se desarrollar el nuevo trabajo.

EL PROCESO DE CAMBIO EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

El predominio del rumor, la interpretacin sesgada de la informacin o la seleccin de la informacin con base en intereses previos. Ello puede hacer que la informacin sobre el cambio no llegue a las personas o lo haga de forma distorsionada por problemas en la transmisin, tambin que se presenten problemas por la situacin de la persona que la debe recibir, que escucha slo aquello que quiere or, por lo general haciendo una interpretacin de la informacin de acuerdo a sus sentimientos de rechazo. En las organizaciones tambin pueden mostrarse una serie de causas de resistencia o rechazo al cambio en forma grupal, como son: Inercia estructural. Por lo general, las organizaciones tienden a mantenerse en unas formas de actuacin con carcter estable y repitiendo aquello para lo que se sienten ms capacitadas para hacer, en la misma forma. Incluso las empresas buscan a sus trabajadores siguiendo patrones de uniformidad, lo que mantiene an ms este sentimiento de estabilidad y permanencia. Inercia del grupo. Los grupos tienen unas reglas de funcionamiento, a veces de gran fuerza, que obligan a sus componentes a mantener un determinado comportamiento, que ayuda a la cohesin del grupo y le mantiene en conductas estables. Por ello, a veces es difcil para alguna persona de un grupo adoptar alguna decisin que vaya en contra de esas reglas no escritas de su grupo, que le obligan a mantenerse en una actitud determinada. mbito limitado del cambio. Por lo general, las organizaciones grandes funcionan como un sistema, interrelacionando sus diversos elementos, por lo que el cambio en uno de ellos afectar inevitablemente a los dems. Por ejemplo, un diseo nuevo de un servicio de urgencias que proporcione mayor capacidad de atencin al hospital, tendr que ver con toda una serie de servicios distintos: quirfano, radiologa, laboratorios, admisin, etc. Por ello, enfocar el cambio en un nico aspecto en estas organizaciones puede hacerlo imposible, al estar demasiado limitado. Amenaza a la especializacin. En un terreno como son los servicios sanitarios, en los que la especializacin y el dominio concreto de unas habilidades especficas tiene tanto valor para la or-

ganizacin, un cambio de procedimientos o de tecnologa puede hacer pensar a los grupos que sus habilidades propias perdern valor, al poder ser desempeadas ms fcilmente o ser desarrollados por ciertas maquinarias. A este respecto, es clarificador pensar que el termmetro era, hasta entrado el siglo XX, un instrumento tecnolgico de uso exclusivo del mdico o, en otro ejemplo ms reciente, las sesiones de dilisis extracorprea o peritoneal, que empezaron hace aos siendo un hito de la tecnologa y de la atencin especializada de mdicos y enfermeras, son hoy da del dominio y ejecucin de muchos pacientes y familiares. Amenaza a las relaciones. Las personas se sienten, como regla habitual, cmodas en las relaciones que estn establecidas en su entorno de trabajo, incluyendo las de poder y delegacin. Un cambio administrativo puede suponer la prdida o la transformacin de este tipo de relaciones, lo que origina intranquilidad y sentimientos de prdida. Amenaza a los recursos disponibles. El recorte en las plantillas de personal o en los presupuestos especficos de la unidad o centro son una de las consecuencias ms temidas por los grupos organizados, que pueden ver amenazada su capacidad de gestin e, incluso, sus resultados de trabajo por esta causa. La resistencia puede manifestarse por medio de los siguientes comportamientos, individuales o grupales [8]:

Resistencia activa, que se presenta en forma de actitudes de frustracin o agresin. Suele ser una respuesta individual, que se pone en evidencia a travs de discusiones frecuentes, abandono violento de las reuniones o contestaciones agresivas poco razonadas. Resistencia pasiva, que generalmente se presenta en forma colectiva, ms o menos organizadamente: por ejemplo, hacer desaparecer la informacin escrita o no asistir a reuniones pueden ser algunas de las formas de presentacin de este tipo de resistencia. Indiferencia, al intentar demostrar escaso o nulo inters por el proceso que se lleva a cabo: por ejemplo, mirar hacia otro lado cuando se est hablando de ello, interrumpir las charlas con otros temas, etc.
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ADMINISTRACIN Y GESTIN

Aceptacin superficial, que significa una manera de no oponerse abiertamente al cambio. Se presenta en personas de carcter dbil a las que resulta demasiado gravoso manifestarse abiertamente, por lo que en principio dicen a todo que s, pero sin involucrarse realmente en el proceso.
Imagen 4: Comportamientos resistentes ante el cambio
Resistencia pasiva

adquieran compromiso con la situacin de cambio, participando activamente en l o, por lo menos, no poniendo obstculos. Por tanto, las estrategias a utilizar tienen estrecha relacin con los comportamientos humanos y tienen como objetivos alcanzar los propsitos particulares en cada etapa del cambio y en cada una de las personas implicadas. La eleccin de una u otra de las estrategias depender de la situacin y de los individuos o grupos involucrados en la misma. Algunas de las estrategias que se pueden utilizar en este contexto son [9]:

Indiferencia

Cambio

Aceptacin superficial

Resistencia activa

La representacin de estos comportamientos sobre el proceso de cambio y su posible direccin se representan en la Imagen 4. En efecto, la resistencia activa y la pasiva suponen unas actitudes que intentan transformar la situacin de manera que los individuos y grupos demuestran claramente su oposicin, mientas que la manifestacin de indiferencia o la de aceptacin superficial son ms bien posturas que aguardan que se produzca el fracaso del cambio por s mismo, sin intervenir de forma activa. Puede incluso afirmarse que en s misma, la resistencia no es una actitud claramente desfavorable para el proceso de cambio, ya que surge de situaciones que naturalmente pueden suponer un problema para las personas. Por lo tanto, adecuadamente evaluada, puede ayudar a manifestar los problemas que el personal, las enfermeras de la unidad o centro, observa y sienten y de esta manera, ayudar a emprender acciones para su solucin.

Comunicacin y educacin: se refiere a las acciones que emprende el gestor o lder del cambio para mantener informados a todos los participantes en la situacin de cambio, as como la preparacin especfica que pudiera ser necesaria para la nueva situacin. Supone habilidades de interaccin y se realiza en la prctica por medio de reuniones de grupo, charlas informales, entrevistas personales, mtodos todos ellos que intentan mantener a la gente informada y clarificar las posibles dudas. Participacin: en los momentos de cambio, es de capital importancia que todo el personal, o la mayora del mismo, se involucre, no slo los que estn interesados y apoyan el cambio, sino aquellos que se vern afectados por l, en el proceso y en las consecuencias. Como en otras ocasiones, la participacin promueve sentimientos de pertenencia a la idea, de apropiacin de la misma, tanto en el proceso en s mismo como en las decisiones que sea necesario adoptar, lo que facilita el compromiso con el trabajo a realizar y permite expander el proyecto con mayor facilidad. Para fomentar la participacin, es necesario que se promueva la expresin de las opiniones, se tome en cuenta sta para las decisiones, se delegue parte de las responsabilidades en diferentes personas, de tal manera que el grupo sienta verdaderamente el proceso como propio. Facilitacin y apoyo: son estrategias tpicas para dar seguridad y ayudar a aquellas personas del grupo que no aceptan una situacin de cambio, debido a la presencia de ansiedad o de temor ante las consecuencias del cambio. Cuando se percibe una amenaza a la seguridad, la gente tiende a mantenerse en actitudes que han venido demostrando con anterioridad, de alguna manera parecera que se aferran a

ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO


Dado el carcter y el mbito de su trabajo, el gestor de servicios de enfermera tiene la oportunidad de utilizar variadas estrategias para facilitar e impulsar el cambio planificado, la mayor parte de las cuales se encaminan a procurar que los profesionales a su cargo manifiesten una actitud abierta y
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EL PROCESO DE CAMBIO EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

lo conocido como un mecanismo de defensa. Siempre se ha hecho as, es una frase frecuentemente pronunciada por estas personas y que ilustra esta situacin de posible temor ante una nueva forma de actuar en la que probablemente teman no saber responder adecuadamente. El gestor de Enfermera debe conocer estos temores, analizarlos con la persona y actuar demostrando lo infundado del miedo, utilizando apoyo personal y facilitando al mximo las acciones sobre las que la persona demuestra ansiedad o temor.

Negociacin y acuerdo: en ocasiones, se da la circunstancia de que algunas personas, dentro o fuera del grupo de trabajo, detectan el poder necesario para impedir el cambio, lo que hace preciso establecer acuerdos, a los que se llega habitualmente mediante negociaciones. Tpicamente, se cita como ejemplo a las fuerzas sindicales, que pudieran oponerse al cambio, en defensa de ciertos intereses laborales que ellos entiendan que se encuentran amenazados. Tambin es frecuente que algunos servicios mdicos lleguen a contemplar con reticencia el posible cambio de rol de las enfermeras, en cumplimiento de nuevos procedimientos o por la ocupacin y desarrollo de nuevos puestos de trabajo. En cualquiera de estos casos, el gestor de enfermera debe saber utilizar la negociacin meditada, abierta y sincera para llegar a los acuerdos necesarios que permitan continuar el proceso de cambio. Manipulacin: la manipulacin se refiere en este caso a que en los procesos de cambio el gestor puede decidir en ocasiones que la informacin sea presentada de manera que genere las menores reticencias, de forma que sea ms aceptable para el personal, por ejemplo, destacando los aspectos ms favorables y dejando menos claros los que se pudieran contemplar como perjudiciales. Quiz algn gestor puede llegar a no facilitar ciertos datos que entraen una amenaza para las personas de su grupo, en la confianza de que la evolucin de la situacin no har necesario a la larga el conocimiento de tal informacin. Nombramientos o designaciones (cooptacin): en este sentido, la cooptacin tiene por finalidad vincular al cambio a aquellos que son ms resistentes a l, o que lo rechazan influyendo en los dems, mediante un nombramiento o un destino que, o bien les relaciona estrechamente con el proceso, o que les

Las estrategias para el cambio incluyen la negociacin y la comunicacin

sita en un lugar de mejores condiciones, pero alejado del proceso (por ejemplo, nombrar a un representante sindical opuesto al cambio para un puesto de supervisin). Tanto sta como la anterior son estrategias a utilizar con precaucin y mucho dominio de la situacin, ya que se acompaan de cierto riesgo en su utilizacin: el personal puede sentirse engaado, incrementar su desconfianza en el gestor y su temor ante el futuro.

Coercin: supone el uso del poder para obligar a alguien a participar en el cambio, generalmente utilizando amenazas o castigos de diverso tipo: por ejemplo, ofrecindole un puesto de mayor responsabilidad si acepta tomar parte en el proceso y/o amenazndole con un traslado si no lo hace.
Todas estas estrategias tienen su utilidad dependiendo de las caractersticas de la situacin y de las personas con quien el gestor debe interactuar, por lo
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ADMINISTRACIN Y GESTIN

que su habilidad para detectar los problemas y elegir la estrategia adecuada ser clave para el xito del proceso. Todas estas estrategias tienen, como es evidente, ventajas e inconvenientes, por ejemplo, conseguir la participacin y mantener una negociacin son actividades que consumen mucho tiempo, la manipulacin y la coercin son recursos de riesgo por la desconfianza que pueden generar y todas requieren gran capacidad de juicio y discernimiento acerca de las condiciones reales en que las personas y el propio proceso de cambio se desenvuelva en cada momento, para poder utilizar una forma u otra de enfocar la solucin y asegurar el progreso del cambio, pese a los inconvenientes.

LOS ASPECTOS O CAMPOS DEL CAMBIO


En una organizacin sanitaria o en un servicio de enfermera, los aspectos o campos en los que se puede llevar a cabo un proceso de cambio son variados, tanto como lo es la propia organizacin de servicios de salud, cuya complejidad ya hemos comentado. As pues, el cambio puede ser necesario en cualquiera de los elementos que se incluyen en una organizacin de produccin de servicios: esto es, la estructura, la tecnologa, el ambiente fsico y las personas (Ver Imagen 5). En cada uno de estos aspectos, el cambio tiene unas caractersticas propias y lo ms frecuente es que todos ellos se den de forma coordinada, de manera que se influya con cada aspecto en el total del cambio organizativo: los
Imagen 5: Los aspectos del cambio en una organizacin
La tecnologa

diferentes resultados, los procedimientos mejorados, la mayor satisfaccin del usuario, etc. Es decir, que cada mbito o aspecto del cambio tiene su proceso y su particularidad, pero debe integrarse en una visin amplia de toda la empresa y valorar en qu forma contribuye a la mejora total. Generalmente, se asumen como aspectos principales los de la estructura y de las personas, ntimamente unidos, considerndose a los de la tecnologa y del ambiente fsico como complementarios o de apoyo. Como toda regla, tambin sta tiene sus excepciones, dndose en ocasiones el caso de que la transformacin principal, que es base y origen de los dems aspectos se produce, por ejemplo, en el ambiente fsico: el traslado de un hospital a un nuevo emplazamiento, con nuevos matices en las caractersticas de los usuarios y su atencin, o en la implantacin de una nueva tecnologa, que hace necesario el cambio en el personal o los procedimientos. En la estructura, es preciso valorar su situacin actual y ver cmo responde sta al cambio, ya que, como hemos sealado, ciertos tipos de estructura son resistentes en s mismos a la posibilidad de introducir transformaciones. El anlisis de la estructura, no slo la formal, representada en el organigrama y las normas generales, sino sobre todo de las posibles estructuras informales de agrupacin de las personas y el papel que cada una juega en ellas, podr hacer ver al gestor del cambio el punto en el que son necesarias las medidas que ayuden al proceso. En muchas ocasiones, es justamente la estructura lo primero que ha de sufrir un cambio, en otras, el

El medio fsico

La estructura

Las personas

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EL PROCESO DE CAMBIO EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

cambio estructural es una consecuencia del cambio sobrevenido en alguno de los otros aspectos. Los cambios en la estructura pueden ser radicales, cuando se adopta un nuevo modelo organizativo: descentralizacin, horizontalizacin, etc., o menos extremados, si, por ejemplo, slo se introduce una nueva unidad que proporcione respuesta a las necesidades cambiantes de la organizacin, sus clientes o su personal.

nologa se enfoque justamente a dar mayores facilidades a los procedimientos, la transmisin de la informacin o las cuestiones de gestin de recursos materiales. Los cambios tecnolgicos son los ms espectaculares de los que se vienen produciendo en el medio sanitario y, si bien generan situaciones de ansiedad y temor (no slo al manejo de la tcnica, sino tambin y a ms largo plazo, los cambios en el puesto de trabajo), por el contrario, se aceptan, una vez conocidos, con mucha mayor rapidez que en otros aspectos, sobre todo si, como es lo habitual, queda manifiesto el beneficio que producen (en comodidad de trabajo o en incremento de resultados, por ejemplo). En cuanto al cambio referido a las personas, ste puede darse en tres reas: la de su rol profesional, relacionada con los procedimientos que lleva a cabo; la de su estatus, que tiene que ver con el puesto de trabajo y el nivel que ste ocupa en la organizacin y la de los conocimientos y habilidades que posee, que son la base de su competencia profesional. Aunque en ocasiones puede darse el cambio slo en una de estas reas, lo habitual es que en un proceso de cambio ocurran transformaciones conjuntamente en las tres. Probablemente, la que causa menos problemas de rechazo y resistencia es el rea de los conocimientos, ya que las enfermeras suelen estar muy motivadas para la adquisicin de nuevos saberes y habilidades que contribuyan a mejorar su trabajo. Sin embargo, los procesos que se acompaan de cambios en el rol o en el estatus de las personas producen con frecuencia las dificultades que antes hemos enumerado, llegando incluso al rechazo pleno del cambio.

La estructura fsica es un aspecto posible de cambio (L. Rojo)

Igual podemos afirmar de los cambios en el medio o ambiente fsico, que son en muchas ocasiones de gran envergadura y producen por s mismos ciertas consecuencias ventajosas o perjudiciales para el proceso de cambio: por ejemplo, el rechazo de los usuarios a desplazarse a un lugar nuevo de atencin, la resistencia de las enfermeras ante nuevas circunstancias de trabajo delimitadas por cambios del espacio fsico. Aunque probablemente afecta menos al fondo de la cuestin, la mejora a largo plazo de la asistencia por cambios en los procedimientos, las transformaciones del medio fsico pueden generar actitudes ms evidentes y aparentemente ms importantes, ya que afectan a cuestiones de seguridad y de afinidad personal a determinados espacios ya conocidos y utilizados largo tiempo. Por ello, el gestor no ha de pensar que una mejora manifiesta de las instalaciones fsicas se acompae siempre de la adhesin del personal, sino por el contrario, ha de manejar este aspecto del cambio de la misma manera que en otro mbito cualquiera. Por su parte, el cambio en la tecnologa es una de las causas mayores del miedo a lo desconocido que puede afectar a un grupo de trabajo, aunque esa tec-

LOS AGENTES DEL CAMBIO


Un agente del cambio es alguien que trabaja para procurar que la organizacin, el grupo, se mueva en otra direccin distinta de la que previamente llevaba, es decir, en la direccin del cambio planeado. En una organizacin, los agentes del cambio pueden ser internos: los gestores, los profesionales que participan en los grupos e, incluso, puede acudirse a la aportacin de consultores externos. Ya hemos comentado anteriormente el papel que desempean en una organizacin los lderes de grupo que apoyan el cambio y probablemente es bien conocido en la actualidad el trabajo de algunos grupos de aseso231

ADMINISTRACIN Y GESTIN

res o consultores que aportan diseos de innovacin a las empresas sanitarias. Generalmente, sin embargo, corresponde al nivel de gestin de una organizacin el papel clave de actuar como agente del cambio, desempeando tres funciones principales: Precursora del cambio, realizando las acciones oportunas para preparar el cambio, por ejemplo, poniendo de manifiesto la necesidad que existe en la organizacin para llevar adelante medidas correctoras o innovadoras. Facilitadora, haciendo que el proceso del cambio se desarrolle de la forma ms oportuna y ausente de problemas, tanto para la empresa como para el grupo y el personal en general. Evaluadora y de mantenimiento, identificando los indicios de problemas que puedan sobrevenir en el proceso y aportando soluciones inmediatas que no entorpezcan la marcha del cambio. En una empresa u organizacin, el papel de las enfermeras colectivamente como agentes del cambio es indudable, dada su posicin cercana a las circunstancias (necesidades, problemas, derechos, expectativas) del usuario, que son las que en definitiva generan la necesidad del cambio, lo que les hace disponer de ms informacin acerca de posibles direcciones del cambio. Adems, la presencia de las enfermeras en prcticamente todas las reas de trabajo hace de forma natural necesaria su participacin en cualquier proceso que se desarrolle en el interior de la organizacin. Como gestores, los enfermeros desempean de esta forma un relevante papel en todas las iniciativas que se emprendan para propiciar el cambio en la empresa. Deben en este aspecto, disponer de las siguientes capacidades y destrezas de gestin [10]: Habilidad para integrar ideas, vengan de donde vengan, es decir, tanto de procedencia interna (el propio grupo), como externa (otras organizaciones, bibliografa consultada, etc.). Habilidad para animar a los dems, manteniendo el inters y el entusiasmo por el proyecto. Evidencia de cualidades de liderazgo y poder de referencia, con gran capacidad para mantener relaciones interpersonales. Facultad para mantener una visin integradora, total del proyecto, con identificacin de sus diferentes piezas y fases.
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Flexibilidad, es decir, capacidad para hacer modificaciones cuando sea necesario para mejorar o impulsar el proceso. Alto grado de confianza en s mismo, en el propio proyecto y en las dems personas involucradas en l, de manera que contribuya a que se siga con el mismo entusiasmo hasta su terminacin. Experiencia de anteriores cambios, llevados a cabo con xito o en otro caso habiendo identificado las razones del fracaso. Destreza para comunicar los aspectos ms utpicos del cambio de manera realista, que ayude a los dems a tener la visin del panorama total.

UNA ESTRATEGIA INNOVADORA: EL REDISEO (LA REINGENIERA) DE ORGANIZACIONES Y DE PROCESOS


Siguiendo el ejemplo de algunas otras empresas, las organizaciones sanitarias han empezado a aplicar los principios de una nueva estrategia, el rediseo o la reingeniera de organizaciones y de procesos, que desde la enunciacin de sus principios por Hammer [11] trata de dotar a las empresas de un instrumento que les permita competir en un entorno en el que la tecnologa, la calidad, y sobre todo, los deseos y necesidades de los clientes hacen preciso un nuevo pensamiento acerca de lo que se est produciendo y cmo se hace. Se define la reingeniera como: La reconsideracin fundamental y el rediseo radical de los procesos empresariales para lograr mejoras drsticas en medidas decisivas de los resultados, tales como los costes, la calidad, el servicio y la rapidez (el tiempo)

El rediseo, por tanto, supone una profunda innovacin, es decir, una transformacin radical de la empresa, tendente a la modificacin de la propia organizacin o de sus procesos. De alguna manera, es una autntica reinvencin de la empresa, partiendo idealmente desde cero y proyectando un cambio drstico de la forma en que vemos el trabajo, lo que respondera a la pregunta: cmo sera esta empresa si la pudiramos crear hoy da, con los conocimientos y la tecnologa de que disponemos?

EL PROCESO DE CAMBIO EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

Los aspectos ms importantes de esta estrategia de cambio son [12]: La ruptura con el pensamiento imperante y con el pasado en el que la organizacin est asentada, tratando de pensar nuevas formas para llevar a cabo los procesos o de organizar los sistemas. El enfoque innovador ha de ser multifuncional, ya que los procesos actan raramente de forma aislada, sino que ms bien lo hacen interdependientemente y, por tanto, estrechamente relacionados en muchos de sus aspectos. La visin de la empresa ha de ser futurista y, para confirmar este planteamiento, algunos autores afirman que el cambio debe hacerse desde ese futuro hasta el presente. Se requiere, pues, una visin amplia de cmo podran ser las cosas si se producen las innovaciones proyectadas. Se pretenden mejoras extensas, espectaculares, que produzcan un salto cualitativo y cuantitativo en los resultados, no solamente cambios de incremento de los mismos. Iniciativa de comienzo desde cero: se trata de enfocar las acciones hacia lo que puede ser, no hacia lo que son en el momento actual los procesos o la organizacin. El proceso comienza por el alto nivel de la organizacin y se distribuye hacia abajo, por lo que precisa de gestores comprometidos con la innovacin y el movimiento permanente hacia un futuro nuevo y mejor para la organizacin. El enfoque se dirige a toda la organizacin, ya que todos los elementos se involucran en la innovacin y se ven afectados positivamente. De acuerdo a estos puntos, en la prctica, el rediseo en la organizacin tiende a [13]: Cambios en la organizacin del trabajo: se plantea la necesidad de esbozar los procesos (asistenciales, de gestin) desde el principio, eliminando las prcticas que no supongan utilidad o valor y tendiendo ms a la valoracin de los resultados que a la de las actividades, simplificando tiempos y reduciendo esfuerzos. Cambios en las prcticas y roles de los profesionales: en una organizacin que se sumerge en un proceso innovador, el aprendizaje continuo es la pauta habitual para todos, la toma de decisiones se distribuye por toda la organizacin y los gestores pasan

de desempear un papel de supervisores/controladores a otro como facilitadores y coordinadores de los esfuerzos de diversos grupos. Cambios en la cultura de la organizacin: al asumir los profesionales ms estrecha y directamente la resolucin de los problemas que plantean los usuarios y tender adems a una estructura ms horizontalizada. La necesidad de emprender un proceso innovador de rediseo viene dado, en primer lugar, por los aspectos de los clientes y sus necesidades y demandas, que crecen en el campo de la salud, de acuerdo a nuestro nivel de desarrollo y conocimientos. Los usuarios actuales de los servicios de salud demandan una atencin ms accesible, ms compleja, ms rpida, con menos riesgos y, en lo posible, ms barata. Las instituciones sanitarias no alcanzan a veces a atender todas estas demandas cambiando solamente algunos de los aspectos de los servicios que desarrollan y deben plantearse hasta qu punto esos servicios son incluso necesarios, dada la situacin actual. El segundo impulso para el rediseo es la competitividad, aunque poco presente en nuestro entorno sanitario, dadas las caractersticas del sistema sanitario espaol. Sin embargo, la empresa sanitaria ya ha comenzado a ser sensible a esta circunstancia de bsqueda de mejores resultados que otras empresas similares, a los efectos de definir su clientela o de conseguir mayores recursos. El tercer impulso es el propio cambio, que ocurre constantemente y de forma tan acelerada que a veces nos instalamos en esa situacin de forma acomodaticia, lo cual a la larga, produce una situacin estable. En el terreno de la salud, esto es quiz ms visible, dadas las enormes posibilidades de transformacin de los procesos y de las organizaciones que aporta cada vez ms la tecnologa. Adems, se afirma que para emprender un proceso innovador, no conviene esperar a que la situacin se haya deteriorado, sino que ms bien el tiempo para iniciarlo es aquel en el que se disponga de una buena situacin de la organizacin y estn los recursos disponibles, ya que el rediseo o la reingeniera no es una solucin extrema, cuando existen problema graves, sino precisamente una visin de un futuro radicalmente distinto.
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ADMINISTRACIN Y GESTIN

Como estrategia, la reingeniera o rediseo se diferencia del proceso de cambio planeado en varios aspectos, por ejemplo, su nfasis se enfoca hacia la reinvencin o recreacin de los procesos, mientras que el cambio planeado trata de mejorarlos. Los

procesos en s mismos son modificados en el cambio, mientras que la reingeniera los plantea de nuevo o los elimina. El cambio busca modificaciones incrementales (tiempo, recursos, resultados), en tanto que el rediseo trata de introducir innovaciones radicales.

Resumen
Las organizaciones sanitarias actuales estn sumidas en un continuo proceso de cambio que afecta tanto a sus estructuras, como a la tecnologa que emplean, al espacio fsico en el que se encuentran y, sobre todo, a las personas que las componen. Este cambio puede ser, en relacin con su magnitud, de primer nivel (no implica grandes transformaciones) o de segundo nivel (cuando produce transformaciones amplias y duraderas). Si consideramos su forma de producirse, puede ser natural o planeado, si ocurre de forma accidental o si por el contrario, lo hace de manera deliberada y tendiendo a producir una mejora que perdure y se integre en el funcionamiento de la organizacin. El cambio planeado se produce en diversas etapas (descongelacin, movimiento y recongelacin), en las que actan fuerzas que impulsan el cambio o fuerzas que lo limitan, tanto desde el punto de vista individual como del grupo. Se presenta una gua prctica para el cambio, que incluye los pasos adecuados para identificar las necesidad del cambio, mantener una visin clara de la organizacin, definir metas, apoyar a lderes, establecer compromisos, identificar objetivos concretos, disear un calendario, evaluar la estructura, comunicar y estabilizar el cambio. Las respuestas ante el cambio son variadas y de diversa consideracin, siendo la ms destacada la resistencia al cambio. sta se ve motivada en el terreno individual, por cuestiones tales como los hbitos de trabajo, la falta de seguridad, las cuestiones econmicas, el temor a lo desconocido, el predominio del rumor o los problemas de la informacin. En la organizacin tambin se identifican motivos para la resistencia, como son la inercia estructural, la inercia del grupo, el mbito limitado del cambio, la amenaza a la especializacin, la amenaza a las relaciones establecidas y a los recursos de que se dispone. Las estrategias que se pueden emplear ante esta resistencia se basan todas ellas en el conocimiento de las circunstancias de las personas y de la organizacin y engloban aspectos tales como la formacin, la participacin del grupo, el apoyo a las personas, la negociacin, as como, en ciertos casos, la manipulacin y la coercin. Como agentes del cambio, las enfermeras y especialmente las que ocupan un puesto de gestin, cumplen tres funciones principales: precursora del cambio, al preparar ste adecuadamente; facilitadora del mismo y evaluadora del proceso, manteniendo la informacin y adelantndose a los problemas que pudieran surgir en el proceso. Se finaliza el captulo con una breve referencia a la reingeniera o rediseo de organizaciones y de procesos, estrategia innovadora de reciente estudio e implantacin en algunas organizaciones sanitarias, que supone un nuevo pensamiento en el cambio, al considerar a ste como una renovacin radical, desde el comienzo, para lograr repensar la empresa, de acuerdo con las nuevas demandas sociales y econmicas.

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