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Dados Familiares
Nome do Pai: ___________________________________________________________
Profisso: ______________________________________________________________
Idade: _________________
Nome da Me: __________________________________________________________
Profisso: ______________________________________________________________
Idade: ____________________
Irmos: _____________________
Idade: ________________
Concepo
Foi uma criana desejada? ( ) Sim ( ) No
Voc queria engravidar? (
) Sim ( ) No
A gravidez perturbou a vida do casal? ( ) Sim (
) No
Teve cuidados pr-natais? (
) Sim ( ) No
Fez alguma transfuso de sangue durante a gravidez? ( ) Sim ( ) No
Levou alguma queda? ( ) Sim (
) No
A gestao foi tranquila? ( ) Sim (
) No
Houve algum episdio marcante na gravidez? (
) Sim (
) No
Qual? ______________________________________________________________________
Como estavam as condies emocionais da genitora? ___________________________
Como estavam as condies de sade da genitora? _____________________________
Quando a criana comeou a mexer? ________________________________________
Condies de Nascimento
Nasceu aos nove meses? (
) Sim ( ) No
Parto normal? (
) Sim (
) No
Nasceu com quantos quilos? _______________
Nasceu com que comprimento? ____________
Algum problema no parto?( ) Sim (
) No
Qual? _________________________________________________________________
Chorou logo? ___________________________________________________________
Ficou vermelho demais? (
) Sim (
) No
Ficou preto? (
) Sim (
) No
Precisou de oxignio? (
) Sim (
) No
Foi para incubadora? (
) Sim ( ) No
Teve ictercia? (
) Sim (
) No
Mamou no peito?(
) Sim (
) No
At quantos meses? _____________________
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ______________________________
Alimentao
forada a se alimentar? (
) Sim (
) No
Come sem derrubar a comida? ( ) Sim ( ) No
Recebe ajuda na alimentao? ( ) Sim ( ) No
Tem horrio para se alimentar? (
) Sim (
) No
Come depressa? (
) Sim (
) No
Mastiga bem os alimentos? (
) Sim ( ) No
Engasga com facilidade? ( ) Sim (
) No
Come vendo TV? (
) Sim ( ) No
Come na mesa com demais familiares? ( ) Sim (
) No
Caractersticas pessoais e afetivo-emocionais
Como a criana do ponto de vista emocional:
(
) agressiva ( ) passiva ( ) dependente (
) irriquieta (
( ) excitada (
) desligada (
) isolada (
) inconstante
) medrosa
(
(
) carente (
) retrada
) curiosa
) No
) No
) Sim (
) No
Histria Escolar
Freqentou creches? (
) Sim ( ) No
J mudou de escola outras vezes? (
) Sim (
) No
Quem escolheu a escola onde estuda atualmente? ______________________________
Repetiu o ano?( ) Sim (
) No
Por qu? _______________________________________________________________
Houve problemas com professor?(
) Sim ( ) No
Qual? _________________________________________________________________
Falta muito a escola? (
) Sim (
) No
Faz reforo? (
) Sim (
) No
Realiza logo as atividades de casa? (
) Sim (
) No
Precisa de ajuda para realizar as atividades de casa? (
) Sim (
) No
Histria da famlia ampliada
Se relaciona bem com os irmos? (
) Sim (
) No
muito censurado? (
) Sim (
) No
Tem horrios definidos? (
) Sim (
) No
lder? (
) Sim (
) No
Chora nas brincadeiras? (
) Sim (
) No
J teve alguma situao de vivencia negativa, como:
Mortes ?
(
) Sim (
) No
Mudanas?
(
) Sim (
) No
Desempregos?
(
) Sim (
) No
Nascimento de irmos? (
) Sim (
) No
Observaes
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Data: ____/ _____/______