Historia Clnica

Fecha: _____/_____/_____

Hora: _____:_____ hrs

Fecha Ingreso: _____/_____/_____

1. Datos de Filiacin
Nombre: _____________________________________________________
Estado Civil: ___________________

Ocupacin: ____________________

Lugar de origen: ____________________________

Edad: ________

Sexo:

Religin: ______________________

Lugar de residencia: ________________________________

Domicilio: __________________________________________________
Raza/Etnia: ___________________________________________

Telfono: ______________________

Grupo sanguneo: _____________________

2. Antecedentes Heredo-Familiares
Padre: ______________________________________
Hermanos:

______

______

Madre: ____________________________________

________________________________________________________

Abuelos maternos: ______________________________________________________________________________

Abuelos paternos: _______________________________________________________________________________
Hijos:

_______

_______

______________________________________________________________

Otro: ____________________________________________________________________________________

3. Antecedentes Personales No Patolgicos

Habito de tabaquismo: ___________________________________________________________________________
Habito etlico: ___________________________________________________________________________________
Toxicomanas: __________________________________________________________________________________
Orientacin sexual:
Servicios de Urbanizacin:

Homosexual
Agua

Heterosexual
Luz

Drenaje

Exposicin a humo: _______________________________

Bisexual

Habitacin:

1x1

N de parejas: ____________
2x1

3x1

>3x1

Viajes recientes: _____________________________

Combe: _________________________________

Deporte: __________________________________________

Higiene: _________________________________

Escolaridad: _______________________________________

Alimentacin
Grupo

Diario

4 6 veces
por semana

1 3 veces
por semana

Otro

Verduras
Frutas
Cereales y tubrculos
Leguminosas
Carnes, aves, pescado,
huevo y queso
Leche
Aceites y grasas
Refresco y Azucares
Otro:

Lugar dnde come los alimentos: ___________________________________________________________________

Mascotas: ______________________________________

Fauna nociva: _______________________________

Inmunizaciones: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

4. Antecedentes Ginecoobstetricos
Menarca: _____________________
Flujo:

Dismenorrea

Gesta: ___________

FUM: ______/_______/_______

Eumenorrea

Para: ____________

Oligomenorrea

Leucorrea

Cesrea: _________

Ritmo: ___________ x ___________

Metrorragia

Aborto: __________

Menorragia

FUP: _____________

Complicaciones: _________________________________________________________________________________
Lactancia:

Si

No

Duracin: ________________

Anticonceptivo: _____________________________

IVSA: ___________________ FUPap: _______________________

Resultado: ___________________________

5. Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la infancia: ______________________________________________________________________
Enfermedades del adulto _________________________________________________________________________
Quirrgicos: ____________________________________________________________________________________
Traumatismos: __________________________________________________________________________________
Alergias: ________________________________________________________________________________________

Transfusiones: __________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Medicamentos: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

6. Motivo de Consulta

7. Principio y Evolucin de Padecimiento Actual

8. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Generales
(Peso, Apetito, Sed, Fiebre, Escalofro, Diaforesis,
Prurito, Astenia, Adinamia, Fatiga/Debilidad,
Malestar general)

Digestivo.
(Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia (odino),
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd.
meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutneo, hemorragias).

Cardiopulmonar.
Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones
perifricas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia,
cefalea, etc). Tos, disnea, dolor torcico,
hemoptisis, cianosis, vmica, alteracin de la voz.

Hemtico/Linftico.
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia,
adinamia y otros), hemorragias, adenopatas,
esplenomegalia.

Sistema Endocrino.
Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis, caracteres sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.

Genitourinario.
Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria,
tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen,
olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal,
hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado
genital, flujo o leucorrea, dolor ginecolgico,
prurito vulvar.

Mucosas, Piel y Anexos

Piel: Color, pigmentacin, temperatura, humedad,
erupciones, prurito, contusiones, hemorragias,
Cabello: perdida o crecimiento anormal,
distribucin, Uas: cambios de color, fragilidad,
contorno, fvea, curvatura.

rganos de los sentidos:

(Visin, agudeza, borrosa, diplopia, fosgenos,
dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis,
otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta
(dolor), Fonacin).

Sistema musculo esqueltico.

Artralgias/mialgias,
xeroftalmia,
fotosensibilidad, Raynaud.

xerostomia,

Sistema nervioso.
Cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio,
vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueo, parlisis
y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

Psicosomtico.
Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento,
atencin, ideacin suicida, delirios.

9. Exploracin Fsica
TA: _________/_________ mmHg

FC: _____________

Peso: _____________ kg
Aspecto general:
Sexo, Edad, Somatotipo, Facies, Actitud (Postura),
Integridad, Conformacin, Constitucin, Edo
nutricional, Orientacin (3 esferas), Cooperacin
(Movimientos anormales, Marcha, Voz), Edo
emocional, Nivel cultural (vestimenta, lxico)

Piel:

Cabeza:

Cuello:

FR: _____________

Temperatura: __________ C

Talla: _____________ cm

Trax no cardiolgico:

Trax cardiolgico:

Abdomen:

Genitourinario:

Extremidades:

Neurolgico:

10. Impresin Diagnostica

a)
b)
c)
d)
e)

11. Comentarios / Plan diagnostico / Plan Teraputico

Elaborado por: ____________________________________