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Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Cancer du pancras (155)


Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Pr-Requis : Rapports anatomiques du pancras Voie de drainage lymphatique. Smiologie de la douleur pancratique. Syndrome cholestatique.

Rsum : Avec 4000 nouveaux cas par an en France, le cancer du pancras n'est pas un cancer trs frquent, mais est un cancer particulirement redoutable par sa gravit. 15 % seulement peuvent bnficis d'une rsection chirurgicale vise curative. A peine 5 % sont guris. La chimiothrapie palliative est en lgre progression. Aucun lment de prvention ou de dpistage n'existe. Quelques tumeurs bnignes kystiques du pancras peuvent bnficier d'une exrse avant leur dgnrescence. Mots-cls : Adnocarcinome pancratique.

1. Introduction
Le cancer du pancras le plus frquent est ladno-carcinome pancratique (dvelopp partir des cellules canalaires). Sa frquence augmente. Incidence 5 10/100.000 habitants par an. Sex ratio 2, ge moyen 55 ans. Pronostic : le plus souvent catastrophique. Les pancratites chroniques reprsentent un faible risque de dgnrescence. Lsions rares : kystes mucineux ectasie canalaire mucineuse ont un potentiel de dgnrescence leve.

2. Circonstance de dcouverte
Le cancer du pancras sobserve essentiellement chez lhomme aprs 50 ans.

2.1. Un ictre cutano-muqueux


Cet dictre rapidement progressif et continu avec urines fonces et selles dcolores, typiquement ictre cholestatique.

2.2. Des douleurs pancratiques


Elles sont plus rares dans la tte du pancras que dans les autres localisations, notamment corporales.

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2.3. Une altration de ltat gnral


Anorexie (surtout pour les viandes), dyspepsie dapparition rcente, asthnie, perte de poids souvent massive, parfois une thrombose veineuse profonde.

2.4. Rarement un tableau de pancratite aigu (Stnose du Wirsung), une hypertension portale segmentaire, une stnose duodnale. 2.5. Des mtastases dans 30 40 % des cas
Mtastases hpatiques +++, pritonales (carcinose pritonale), pulmonaires, crbrales, etc

3. Diagnostic
3.1. Examen clinique
Les signes sont inconstants : une grosse vsicule en cas dictre par cancer de la tte du pancras une tumeur pigastrique palpable (rare) par ailleurs signes de mtastases hpatiques ou pritonales

3.2. Examens biologiques dorientation


Dosage du marqueur CA 19-9 frquemment augment ni trs sensible ni spcifique Dosage de la bilirubine Dosage de phosphates alcalines : leur augmentation signe la cholestase.

3.3. Examens morphologiques


Echographie abdominale : peut rvler la masse tumorale pancratique. Et demble dans 30-40 % des cas des mtastases hpatiques (cytoponction pour histopathologie sur les mtastases). Surtout tomodensitomtrie avec injection de produit de contraste avec acquisition spirale : hypertrophie htrogne hypovascularise du pancras associe une irrgularit des contours (syndrome tumoral). Echo-endoscopie pancratique : permet la dtection de tumeur pancratique de petite de petite taille < 3 cm ou en ce cas seulement elle est suprieure la tomodensitomtrie. La ponction du pancras choguide a provoque parfois des mtastases sur le trajet de ponction externe. Elle est rserve de ce fait pour obtenir la certitude du diagnostic dans les cas non rscables ou inoprables. La clinique et les examens

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morphologiques permettent souvent de proposer lintervention chirurgicale demble dans les tumeurs estimes rscables aprs bilan dextension. Le diagnostic histopathologique indispensable est alors fait en extemporane aprs laparotomie. La cholangiographie rtrograde endoscopique na plus dindication diagnostique. Elle est utile pour la mise en place dune ventuelle prothse biliaire ou pancratique dans les formes non rscables ou inoprables.

3.4. Les difficults diagnostiques


Le diagnostic prcoce de cancer du pancras est trs dcevant : intrt potentiel de lchoendoscopie (ex : pancratite aigu inexplique, secondaire un petit cancer). Le syndrome douloureux peut tre moins vocateur et simuler une colopathie, une affection rhumatismale, une affection gyncologique (en cas dirradiation douloureuse basse pelvienne).

3.5. Le diagnostic diffrentiel


Entre cancer du pancras et pancratite chronique se pose rarement mais la distinction entre les deux affections est difficile, pouvant conduire une laparotomie vise diagnostique o la distinction nest pas toujours vidente. (PCH hypertrophique) Diagnostic avec dautres tumeurs du pancras : o exocrines malignes : cystadnocarcinomes, cancers pidermodes, sarcomes, lymphomes o bnignes : adnomes ou cystadnomes (mucineux ou sreux). o tumeurs endocrines (nsidioblastomes) rares : insulinome, gastrinome, (ZE) plus rarement encore glucanome, vipome, somatostatinome o mtastases pancratiques dun autre cancer

4. Bilan dextension
4.1. Clinique
Hpatomgalie tumorale, ganglion de Troisier, ascite (carcinose pritonale)

4.2. Paraclinique
Radio-pulmonaire : recherche de mtastases TDM abdominale (scanner acquisition spirale avec injection de produit de contraste permettant lopacification vasculaire) : permet le bilan dextension locorgional. o Lanalyse surtout des vaisseaux aprs injection permet de juger de lenvahissement vasculaire artriel et veineux qui contre indiquent une intervention vise curative. o Elle permet en outre de rechercher des ganglions (sensibilit trs moyenne), des mtastases hpatiques, une ascite de faible abondance.

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Lchoendoscopie peut permettre lexploration des ganglions de proximit du pancras (peu sensible pour les ganglions distance), et une exploration des vaisseaux veineux notamment : intrt pour les petits cancers.

5. Traitement

Schma : pronostic du cancer du pancras (J. Fournet)

5.1. Traitement chirurgical


Le seul traitement vise curative est chirurgical : exrse (duodno-pancratectomie cphalique ou splno-pancratectomie gauche) avec curage ganglionnaire. Lexrse vise curatrice nest possible que dans 10 % des cas au maximum. Le bilan dextension ne permet pas toujours de prvoir ltendue des lsions noplasiques ; il ne permet quune estimation de lextirpabilit (TDM- choendoscopie). mortalit opratoire : 5% 5 % des patients gurissent aprs exrse chirurgicale vise curative.

5.2. Traitement palliatif


Drivation chirurgicale biliaire et digestive (tumeur laisse en place). Prothse biliaire per-endoscopique ou trans-hpatique (abord externe sous contrle chographique), parfois simple drainage externe : indication chez les patients avec tumeurs inextirpables ou inoprables. Prothse duodnale en cas de stnose duodnale. Chimiothrapie : lapport de drogues : Gencitabine Oxalyplatine associ au 5 FU permet daccrotre la mdiane de survie (6 8 mois sans traitement).

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Radiothrapie : vise antalgique essentiellement tude radiochimiothrapique en cours. Traitement de la douleur : morphinique, radiothrapie ; splanchnicectomie chimique par abord trans-cutan sous contrle scannographique : le contrle de la douleur reste un problme essentiel +++.

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