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Trastorno bipolar
Elaborada por profesionales sanitarios con revisin
posterior
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autores
Mara Jess Cerecedo Prez
1, 2, 4
Jess Combarro Mato
1, 5
Severino Muiz Fontaia
1, 6
Jos Luis Rodrguez-Arias Palomo
3, 7
1. Mdico de Familia
2. Coordinadora Grupo de Trabajo de Salud
Mental semFYC. Ferrol. A Corua
3. Doctor en Psicologa
4. Centro de Saude Pontedeume
5. Centro de Saude Culleredo
6. Centro de Saude Pobra do Caramial.
Santiago
7. Hospital Virxe da Xunqueira. Cee
A Corua
Guas Clnicas 2006; 6(3)
Qu es el trastorno bipolar?
E
l trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, dicil de controlar
con los tratamientos disponibles en la actualidad y con una probable
evolucin a la cronicidad. Se caracteriza por atravesar fases de depresin y
de mania, siendo destacable el riesgo de suicidio, que en el caso del bipolar
tipo I llega a ser del 10 al 15%.
Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tampoco es uniforme,
sino que presenta diferentes tipos. As, se habla de Bipolar I cuando el pa-
ciente ha presentado al menos un episodio manaco, de Bipolar II cuando
slo han tenido episodios depresivos mayores y algn episodio hipomaniaco
y de Trastorno Bipolar no especicado cuando no se cumplen los criterios de
tiempo y duracin de los episodios hipomanacos y depresivos. Por ltimo,
los pacientes que muestran sntomas depresivos e hipomanacos, sin llegar a
cumplir criterios para los calicativos anteriores se diagnostican como Tras-
torno Ciclotmico. Tambin se pueden diferenciar en cuanto a la rapidez con
la que se pasa de la depresin a la mana, hablndose en este sentido de
cicladores rpidos.
Puntos clave
El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, difcil de controlar con
los tratamientos al uso, con probable evolucin hacia la cronicidad, un riesgo
de suicidio digno de consideracin, y que se caracteriza por atravesar fases de
depresin y de mana.
El uso de antidepresivos de forma aislada, en el seno de un trastorno bipolar
puede facilitar que el paciente cambie hacia la mana o la hipomana. Por ello,
es importante preguntar cuando se hace la anamnesis a un paciente deprimido,
por la presencia de sntomas de mana o hipomana en un intento de evitar el
uso de antidepresivos en monoterapia
Tener en cuenta la informacin que aportan los familiares que conviven con
los pacientes
Si bien el tratamiento del trastorno bipolar suele considerarse propio de Uni-
dades de Salud Mental, el mdico de Atencin Primaria debe dar respuesta a
las cuestiones que tanto pacientes como familiares plantean y compartir con
los profesionales de salud mental los problemas diagnsticos que se puedan
plantear y el seguimiento de los tratamientos instaurados
Facilitar el cumplimiento teraputico, ya que la no adherencia al tratamiento
farmacolgico se considera el factor de riesgo que mejor predice la recada
Con las pruebas actuales puede decirse que el adecuado tratamiento far-
macolgico es la mejor respuesta teraputica que se le puede dar al trastorno
bipolar
Ofrecer un tratamiento psicosocial complementario contribuye a mejorar el
cumplimiento teraputico y la adaptacin de pacientes y familiares a la enfer-
medad. El mdico de familia puede cumplir un importante papel, introduciendo
informaciones y recomendaciones de eficacia contrastada, para minimizar los
efectos de la enfermedad y aumentar su calidad de vida
Trastorno bipolar
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Tabla 1. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Depresivo Mayor
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas du-
rante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser
(1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de
la capacidad para el placer.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi
cada da segn lo indica el propio sujeto (p. Ej. se siente
triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. Ej.
llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo pue-
de ser irritable.
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el
placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte
del da, casi cada da (segn reere el propio sujeto u obser-
van los dems)
(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento
de peso (p. Ej. un cambio de ms del 5 % del peso corporal
en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da
(observable por los dems, no meras sensaciones de inquie-
tud o de estar enlentecido)
(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o in-
apropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los
simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar
enfermo)
(8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse,
o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o
una observacin ajena)
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la
muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especco o
una tentativa de suicidio o un plan especco para suicidarse.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos siolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento) o
una enfermedad mdica (p. Ej. hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. Ej. despus de la prdida de un ser querido), los sn-
tomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas
de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Tabla 5. Resumen de los criterios para los sntomas manacos y depresivos de los trastornos del estado de nimo en el DSM-
IV-TR
Trastorno Criterios para los sntomas manacos Criterios para los sntomas depresivos
Trastorno depre-
sivo mayor
Sin historia de mana e hipomana Historia de episodios depresivos
Trastorno dist-
mico
Sin historia de mana e hipomana Estado de nimo depresivo la mayora de los das
durante al menos dos aos (sin cumplir criterios de
episodio depresivo mayor)
Trastorno Bipo-
lar I
Historia de episodios manacos o mixtos Frecuente presencia de episodios depresivos mayo-
res pero no necesarios para el diagnstico
Trastorno Bipo-
lar II
Uno o ms episodios hipomanacos, sin episodios
manacos o mixtos
Historia de episodios depresivos mayores
Trastorno Ciclo-
tmico
Durante al menos dos aos, presencia de numero-
sos perodos con sntomas hipomanacos
Numerosos perodos con sntomas depresivos, pero
que no cumplen los criterios para episodio depresivo
mayor
Trastorno Bipo-
lar no especi-
cado
Presencia de sntomas manacos pero no cumple
los criterios para los trastorno Bipolar I y II ni para
la ciclotimia
No se requieren para el diagnstico
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Tabla 2. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al
menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas du-
rante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser
(1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de
la capacidad para el placer.
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminucin de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente
descansado tras slo 3 horas de sueo)
(3) Ms hablador de lo habitual o verborreico.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa-
miento est acelerado
(5) Distraibilidad (p. Ej. la atencin se desva demasiado
fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes)
(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmen-
te, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin
psicomotora.
(7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que
tienen un alto potencial para producir consecuencias graves
(p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones
sexuales o inversiones econmicas alocadas).
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es sucientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades
sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el n de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos siolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
Tabla 4. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Hipomanaco
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al
menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han
persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si
el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado
signicativo:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminucin de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente
descansado tras slo 3 horas de sueo).
(3) Ms hablador de lo habitual o verborreico.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa-
miento est acelerado.
(5) Distraibilidad (p. Ej. la atencin se desva demasiado
fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes).
(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmen-
te, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitacin
psicomotora.
(7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que
tienen un alto potencial para producir consecuencias graves
(p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones
sexuales o inversiones econmicas alocadas).
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asinto-
mtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es sucientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar
hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos siolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
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Criterios diagnsticos
1
Los diagnsticos de Trastorno Bipolar I, II y Trastorno
Ciclotmico dependen de que los pacientes atravie-
sen episodios depresivos mayores, manacos, mixtos
o hipomanacos (Tablas 1 a 4). En la tabla 5 guran
los sntomas que ayudan a diferenciar los distintos
trastornos del estado de animo.
Trastorno bipolar I
Para poder diagnosticar a una persona como Trastor-
no Bipolar I (Tabla 6) es necesario que se haya ma-
nifestado en algn momento, al menos un episodio
manaco o mixto (Tablas 2 y 3).
En el Trastorno Bipolar I hay que especicar si
el episodio ms reciente es de tipo manaco, hipo-
maniaco, mixto, depresivo o no especicado (cuando
no cumple criterios temporales para clasicarlo como
uno de los cuatro anteriores). Tambin puede distin-
guirse un Trastorno Bipolar I, con un nico episodio
manaco, para lo cual es necesario que no se haya
diagnosticado ningn episodio depresivo mayor.
Trastorno bipolar II
El Trastorno Bipolar II (Tabla 7) se caracteriza por
uno o ms episodios depresivos mayores, intercaln-
dose, al menos, un episodio hipomaniaco, es decir,
en este trastorno ningn episodio cumple criterios de
manaco o mixto (Tablas 2 y 3).
Tabla 3. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco, como para un episodio depresivo mayor (excepto en la dura-
cin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es sucientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las
relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el n de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay
sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos siolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
Tabla 6. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnstico de Trastorno Bipolar I
A. Presencia de un episodio manaco, hipomanaco, mixto o depresivo mayor.
B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomanaco o manaco, segn cul sea el episodio ms reciente que se
haya tipicado en el criterio A.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente signicativo o un deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no
especicado.
E. Los sntomas afectivos de los Criterios A y B no son debidos a los efectos siolgicos de una sustancia (p. Ej. una droga,
un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
Tabla 7. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnstico de Trastorno Bipolar II
A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco.
C. No ha habido ningn episodio manaco, ni un episodio mixto.
D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no
especicado.
E. Los sntomas provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Tabla 8. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnstico de Trastorno Ciclotmico
A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de snto-
mas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Durante el perodo de ms de 2 aos la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo
superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o
episodio mixto.
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos
a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especicado.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos siolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento) o a
una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
F. Los sntomas provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Trastorno bipolar
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Trastorno Ciclotmico (Tabla 8)
Se caracteriza por numerosas alteraciones del esta-
do de nimo de tipo depresivo e hipomaniaco, cuyos
sntomas son insucientes en cuanto al nmero, du-
racin o gravedad, para cumplir criterios de episodio
manaco y depresivo (Tablas 1 y 2).
Tasas de incidencia
La incidencia del trastorno bipolar I es de un 0,8%
(0,4 a 1,6%) y la del trastorno bipolar II 0,5% de la
poblacin adulta
2
. La prevalencia es similar en hom-
bres y mujeres.
La edad de comienzo se sita en torno a los 21
aos como media, considerando que el estrato de
edad ms frecuente es el de los 14 a 19 aos, se-
guido del de los 20 a 24 aos. Por tanto, el primer
episodio ocurre en una edad relativamente joven.
En cuanto a la incidencia por gnero, se puede
armar que en el caso de los varones es ms habitual
que el primer episodio sea de tipo manaco. El tras-
torno bipolar II es ms comn en mujeres, mientras
que no hay diferencia de gnero en la incidencia del
trastorno bipolar I.
La comorbilidad ms frecuentemente descrita es
con el abuso de sustancias que, segn algunos auto-
res, alcanza el 60% 3,4.
Etiologa
Los resultados de investigaciones informan que los
familiares en primer grado presentan tasas de tras-
tornos del estado de nimo, signicativamente supe-
riores a las que se dan en la poblacin general
2
. No
se conoce el modo de transmisin del trastorno bipo-
lar. Igualmente se desconoce el papel que juegan los
factores estresantes ambientales en el inicio y curso
del trastorno bipolar.
Diagnstico diferencial
E
l principal diagnstico diferencial ha de hacerse
respecto de la enfermedad orgnica (Tabla 9).
Para descartar estas causas en la consulta de Aten-
cin Primaria, es preciso pedir las pruebas comple-
mentarias bsicas, en funcin de la prevalencia aso-
ciada a cada una de las patologas a descartar, de
la exploracin fsica y de la entrevista clnica con el
paciente y su familia.
Asimismo, se ha de descartar que los sntomas
sospechosos de encajar con el diagnstico de Tras-
torno Bipolar, no estn siendo provocados por el
efecto de algn frmaco como, por ejemplo, los cor-
ticoides.
Tambin es necesario diferenciarlo de otros tras-
tornos mentales (Tabla 9). En particular, la depresin
y la esquizofrenia. Respecto de la primera, es fcil
confundirla con las fases depresivas del Trastorno Bi-
polar y el tratamiento farmacolgico de una y otro
son diferentes. En la depresin mayor suelen indi-
carse los antidepresivos y en el trastorno bipolar los
antidepresivos pueden facilitar que el paciente cicle
hacia la mana o la hipomana
2
. Por ello, es impor-
tante preguntar cuando se hace la anamnesis a un
paciente deprimido, por la presencia de sntomas de
mana o hipomana, antes de llegar a un juicio diag-
nstico que condicione un tratamiento. Cuando un
trastorno bipolar debuta con una fase depresiva, no
puede diagnosticarse ste hasta que haga una cri-
sis manaca, hipomanaca o mixta (ver Tablas 2 a
4), que es, precisamente, lo que le diferencia de un
trastorno depresivo. Lo importante es que el nuevo
diagnstico, tiene que ir seguido de un cambio en la
estrategia de tratamiento tal y como se describe ms
adelante. Y en lo que se reere a la segunda, algu-
nos episodios psicticos pueden confundirse con cri-
Tabla 9. Causas orgnicas que pueden cursar con sntomas de mana o depresin
Enfermedades neurolgicas Sustancias de abuso
Corea de Huntington Alcohol
Enfermedad de Wilson Alucingenos
Neoplasias cerebrales Anfetaminas
Talamotomia Metilfenidato
Esclerosis mltiple Cocana
Traumatismo cerebral
Accidentes cerebrovasculares
Epilepsia del lbulo temporal
Otros procesos mdicos Frmacos
Enfermedad de Addison Anfetaminas Opiceos
Enfermedad de Cushing Metilfenidato Salicilatos
Hipertiroidismo Antidepresivos Digital
Sndrome de Klinefelter Anticolinrgicos Teolina
Uremia y hemodilisis Beta estimulantes Levodopa
Demencia dialtica Baclofeno Isoniacida
Sndrome Carcinoide Bromocriptina Hidralacina
Mana postparto Cimetidina Disulram
Pelagra
Deciencia de vitamina B12
Lupus eritematoso sistmico
Trastorno bipolar
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Guas Clnicas 2006; 6(3)
sis manacas y determinados estados de inhibicin,
propios de ciertas formas de esquizofrenia, pueden
tener algn parecido con la sintomatologa depresi-
va.
En los casos limtrofes, en los que la sintoma-
tologa resulta confusa, las habilidades relacionales
del profesional ayudan a inclinarse por uno u otro
diagnstico, en funcin del contacto emocional con el
paciente y a la espera de su evolucin. As, en la en-
trevista clnica el contacto psictico suele describirse
como fro y distante, mientras que los sentimientos
del paciente bipolar son captados ms fcilmente por
el profesional.
Evolucin
E
l trastorno bipolar suele considerarse de larga
evolucin y curso variable. Los pacientes no tra-
tados pueden presentar diez o ms episodios depre-
sivos y manacos a lo largo de su vida, de manera
que se convierte en un trastorno progresivo, con
uctuaciones del estado de nimo cada vez ms fre-
cuentes y ms graves. La duracin de las crisis y la
de los periodos nter episdicos se estabiliza a partir
del cuarto episodio
2
. Es tambin comn que se diag-
nostiquen varios episodios depresivos, antes que el
primer episodio manaco.
Entre los eventos dignos de mencin en el curso
de estos trastornos estn los intentos de suicidio. La
mitad de los pacientes diagnosticados de trastorno
bipolar intenta suicidarse
5
y se estima que la tasa
de suicidio consumado entre los diagnosticados como
Bipolar I se sita entre un 9-15%.
El trastorno bipolar cursa con deterioro psico-
social: el 60% de los diagnosticados como bipolar I
experimenta dicultades en las relaciones interper-
sonales y en el mbito laboral
6
.
Estrategias teraputicas ante el tras-
torno bipolar
T
ratamiento psicofarmacolgico (Tablas 10, 11
y 12)
Se han realizado muchos estudios controlados
para comprobar la ecacia de los tratamientos farma-
colgicos , en particular para la fase de mana aguda,
pero la interpretacin de los resultados de algunos
de estos estudios resulta difcil, debido a los efectos
de confusin que ocasionan las dems medicaciones
administradas como parte de los protocolos
2
.
Litio
Despus de 50 aos de uso, el Litio contina siendo
un tratamiento de primera lnea en el trastorno bipo-
lar. Tras la revisin de distintos estudios, se plantea
una respuesta de un 80% para las manas clsicas,
mientras que las manas mixtas solo responden en
una proporcin de un 30-40% y los cicladores rpi-
dos en menos de un 20%. El Litio es efectivo en el
tratamiento de la mana pura
7-9
, como prolaxis de
mantenimiento en trastornos bipolares y en trastor-
nos depresivos recurrentes; pero lo es menos en el
tratamiento de las formas mixtas y para los ciclado-
res rpidos.
En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cmo in-
troducir el tratamiento con Litio, las pruebas previas
a realizar, as como dosis y monitorizacin de los pa-
cientes a quienes se ha prescrito este tratamiento.
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis
bajas fraccionadas (carbonato de litio 200 mg/ 3 ve-
ces al da) que se van aumentando a lo largo de 7 a
10 das, hasta alcanzar un nivel srico de 0.5 a 1.2
mEq/l. (rango teraputico). Para una ptima monito-
rizacin del Litio se evala la funcin renal y tiroidea
cada 2-3 meses los 6 primeros meses de tratamiento
y, posteriormente, cada 6 meses. Para tener ajustada
la dosis de Litio, se tienen en cuenta las actividades
cotidianas, como el ejercicio o una dieta pobre en sal,
que aumenta los niveles de Litio y las interacciones
farmacolgicas. As se evita la interaccin con AINES,
IECAS y con la mayora de los diurticos. Cuando se
trata de pacientes ancianos (mayores de 65 aos),
las dosis de inicio no han de ser superiores a 400 mg/
da, con un incremento cada cinco das de 100 mg.
Las litemias han de mantenerse en lmites ligeramen-
te inferiores a la de los adultos (0,5-0,8 mEq/l)
10
.
cido valproico
El cido valproico est indicado en los episodios ma-
nacos agudos del trastorno bipolar como frmaco de
segunda eleccin despus del Litio, tanto en mono-
terapia, como en combinacin con el mismo, cuando
ste no es suciente para controlar las crisis; bien
porque ya se han empleado las dosis mximas, bien
por intolerancia al mismo.
Incluso hay algunos indicios de que puede ser su-
perior al Litio en los episodios mixtos y la A.P.A. lo
recomienda, junto al Litio, como uno de los frma-
cos iniciales para el tratamiento de la ciclacin rpida
(2003). Como terapia de mantenimiento la A.P.A. lo
considera ecaz
2
. Sin embargo, otros autores
11,12
in-
forman que slo se dispone de un estudio controlado
y aleatorio
13
que evala la ecacia del mismo como
tratamiento en esta fase del trastorno bipolar.
Para la fase depresiva todas las fuentes consulta-
das
2,12,14
coinciden en que no hay ningn estudio pu-
blicado hasta la fecha que demuestre tal indicacin.
Antes de iniciar un tratamiento con cido valproico
se presta especial atencin a las posibles anomalas
hematolgicas, hemorrgicas y hepticas, realizando
una determinacin basal de estos parmetros. Debi-
do a que el cido valproico tiene un rango teraputi-
co amplio, la sobredosis inadvertida es infrecuente, a
diferencia del Litio.
En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cmo intro-
ducir el tratamiento con cido valproico, la evalua-
cin inicial, dosis y monitorizacin de los pacientes.
Carbamacepina
En los episodios agudos manacos y mixtos, la Car-
bamacepina ha demostrado una ecacia similar a la
clorpromazina y al Litio y superior al placebo
2
. En
dos estudios realizados para el tratamiento de la de-
presin bipolar se encontr mejora en la sintoma-
tologa depresiva con el uso de Carbamacepina
15,16
.
Los pacientes con episodios mixtos presentaron, sig-
nicativamente, menor grado de remisin, respecto
a los pacientes con episodios depresivos.
La ciclacin rpida, es relativamente resistente al
tratamiento con Carbamacepina
17
. No est clara la
efectividad de la Carbamacepina en el tratamiento
de mantenimiento del trastorno bipolar
2
y diferentes
estudios han encontrado una menor efectividad que
el Litio en esta fase
18
.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan las dosis
de Carbamacepina, la evaluacin inicial, las interac-
ciones y la monitorizacin de los pacientes.
La dosis diaria vara entre 200 y 1600 mg. En
pacientes adultos se inicia con 200 a 600 mg/ da
repartidos en 3 4 tomas. En pacientes ambulatorios
los ajustes de las dosis se hacen ms lentamente que
en los hospitalizados, para evitar los efectos secun-
darios. Si estos se producen, puede reducirse la do-
sis temporalmente para luego aumentarla de manera
ms lenta. Los niveles sricos recomendados son los
Trastorno bipolar
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Guas Clnicas 2006; (3)
Tabla 10. Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar
Indicaciones Dosis Monitorizacin
Litio Mana pura.
Prolaxis en el Trastorno
Bipolar
Trastornos depresivos recu-
rrentes
Inicio con carbonato de litio
400mg/da en 3 tomas. Ajustar
dosis a litemias entre 0.5 y 1.5
mEq/ l (rango teraputico). Do-
sis media de 800-1.200 mg/ da
Inicio: Urea, creatinina, iones, TSH
y T4, sedimento orina, test de em-
barazo y ECG.
Mantenimiento: Funcin renal y
tiroidea cada 2 meses, los 6 prime-
ros meses de tratamiento y cada 6
meses despus. Litemias cada 3-6
meses y con cada cambio de dosis.
cido valproico De segunda eleccin despus
del litio, en el tratamiento agu-
do de los episodios de mana y
en cicladores rpidos.
Como tratamiento de mante-
nimiento en pacientes refrac-
tarios al Litio, en combinacin
con ste, especialmente en
episodios mixtos o en ciclado-
res rpidos.
Ambulatoriamente iniciar con
250 mg/ 8 horas, aumentando
250 a 500 mg/da cada pocos
das, hasta alcanzar un nivel s-
rico de 50-125 g/ ml La dosis
mxima (en una o dos veces),
es de 60 mg/ Kg. /da.
Realizar niveles de frmaco en
sangre de forma peridica (rango
teraputico: 50-125 g/ ml).
Vigilancia sistemtica de la funcin
heptica y pruebas hematolgicas,
cada seis meses.
Olanzapina Tratamiento de los sntomas
psicticos del trastorno bipolar.
Tratamiento agudo en episodio
manaco, asociado al Litio o al
cido valproico.
En cicladores rpidos que
no se controlan con Litio
y/o cido valproico, se puede
combinar uno de ellos con un
antipsictico.
En los pacientes ambulatorios
comenzar con dosis bajas: 5 a
10 mg/ da. La dosis mxima es
de 25 mg/ da y la media es de
15 mg/ da.
Carbamacepina En episodios manacos o mix-
tos aadida al tratamiento de
eleccin, cuando este no logre
controlar los sntomas.
Como alternativa al Litio y
cido valproico, en la fase de
mantenimiento.
Rango: 200-1600 mg/ da en
3-4 tomas. En hospitalizados:
Aumentar 200 mg/ da hasta
800-1000 mg/ da segn tole-
rancia y respuesta. En ambu-
latorios hacer aumentos ms
lentos. Mantenimiento: 1000
mg/ da de media.
Historia clnica, exploracin fsica,
hemograma, leucocitos y plaque-
tas, pruebas hepticas y renales
con electrolitos, inicialmente, cada
2 semanas los 2 primeros meses
y cada 3 meses luego. Niveles
plasmticos (4-12 g/ ml) 5 das
despus de cada cambio de dosis.
Lamotrigina Prevencin de los episodios
depresivos en pacientes con
trastorno bipolar
Inicio: 25 mg./da las dos
primeras semanas. Continuar
con 50 mg./da las dos semanas
siguientes. Luego aumentar 50
mg./semana segn la respuesta
clnica. Dosis habitual: entre
100 y 400 mg./da.
No son necesarios niveles plasm-
ticos.
mismos que para los trastornos convulsivos (4-12
mg/ ml). Se determinan antes de la toma matutina y
5 das despus de un cambio de posologa. La dosis
de mantenimiento es de unos 1000 mg/ da de media
y no se recomiendan dosis superiores a 1600 mg/
da.
Durante los dos primeros meses se determina el
hemograma, las plaquetas y la funcin heptica cada
dos semanas. Despus, si estas pruebas son norma-
les y no hay sntomas de supresin medular, ni de
hepatitis, se hacen cada 3 meses y, en caso de ano-
malas, es necesaria una vigilancia ms frecuente.
Sin embargo, las reacciones graves, no siempre se
detectan con una vigilancia sistemtica. Es necesario
explicar a los pacientes los signos y sntomas de las
reacciones hepticas, hematolgicas o dermatolgi-
cas y pedirles que las notiquen, si tienen cualquier
sospecha en este sentido. Los ancianos presentan
mayor riesgo de hiponatremia.
La Carbamacepina es capaz de producir induccin
enzimtica a travs del citocromo P-450. Esto tiene
especial inters para las interacciones (Tabla 12)
Lamotrigina
En la mana bipolar tres estudios, todos con limita-
ciones metodolgicas, evaluaron la Lamotrigina, no
hallando diferencias signicativas con el placebo en
dos de ellos y en el tercero la reduccin de snto-
mas manacos fue similar al Litio
2
. En la ciclacin
rpida, los datos disponibles son an limitados. En
el tratamiento de mantenimiento, la Lamotrigina fue
superior a placebo en cuanto a prolongar el tiempo
hasta la aparicin de un nuevo episodio depresivo y
hasta el requerimiento de medicacin adicional
19
. En
Espaa, desde el ao 2004, est aprobada su indica-
cin para la prevencin de los episodios depresivos
en pacientes con trastorno bipolar.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosi-
cacin, los efectos secundarios, las interacciones y la
toxicidad de la Lamotrigina.
Trastorno bipolar
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Guas Clnicas 2006; 6(3)
Tabla 11. Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar
Efectos secundarios Tratamiento de los efectos secundarios
Litio Poliuria y polidipsia
Diabetes inspida nefrognica
Administrar el Litio en una sola dosis nocturna. Hi-
dratacin, amilorida 5mg/ 12 horas y disminuir dosis
de Litio.
Temblor Disminuir dosis de Litio y atenolol 25mg/ 12 horas.
Trastornos digestivos (nauseas, vmitos, dia-
rrea)
Administrar el Litio con las comidas o cambiar a
citrato de litio
Problemas cognitivos (falta de concentracin,
deterioro memoria...)
Disminuir dosis de Litio
Hipotiroidismo Levotiroxina
Raramente hiperparatiroidismo.
Lesiones cutneas (psoriasis, acn pustuloso
grave)
Tratamiento dermatolgico. Puede ser necesario
suspender el Litio.
cido valproico Frecuentes: Gastro intestinales (nusea, vmi-
tos). Temblor, sedacin, osteoporosis, aumen-
to transaminasas. Menos frecuentes: Cada del
pelo. Aumento de apetito y peso. Alteraciones
sanguneas (leucopenia y trombopenia). Raros
e Idiosincrsicos: Pancreatitis. Agranulocitosis.
Insuciencia heptica.
Disminuir la dosis o cambio de preparado a dicido
valproico sdico. Incluso suspenderlo.
Molestias gastrointestinales: administrar famotidina o
cimetidina. Temblor: administrar betabloqueantes
Olanzapina Frecuentes: Somnolencia. Mareos por hipoten-
sin ortosttica.
Aumento de apetito y peso. Anticolinrgicos
(sequedad de boca, estreimiento).
Menos frecuentes: Extrapiramidales (acatisia,
discinesias, parkinsonismo). Convulsiones. Au-
mento de prolactina, glucosa y transaminasas.
Graves: Sndrome neurolptico maligno.
Aumento progresivo de dosis y disminucin si es
necesario.
Normalmente no es necesario el tratamiento porque
se desarrolla tolerancia, salvo en los graves
Carbamacepina Frecuentes: Diplopa, visin borrosa, fatiga.
Nauseas, vmitos, aumento de peso.
Menos frecuentes: Erupciones cutneas, leuco-
penia y trombocitopenia leves, hiponatremia,
elevacin leve de las enzimas hepticas, dismi-
nucin de tiroxina y aumento cortisol.
Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplsi-
ca, insuciencia heptica, dermatitis exfoliativa
y pancreatitis.
En los efectos secundarios leves: Reduccin de dosis.
En los graves: suspensin del tratamiento.
Lamotrigina Frecuentes: cefalea, nuseas, erupcin cutnea
leve, somnolencia, agitacin, vrtigo, artralgias
y dolor espalda.
Menos frecuentes: infeccin y xerostoma
Graves y raros: sndrome de Stevens-Johson,
necrolisis epidrmica txica.
El aumento progresivo de las dosis en varias sema-
nas, minimizan los efectos secundarios. En caso de
aparicin de erupcin cutnea es necesaria la evalua-
cin urgente por un mdico.
Hay que resaltar que, para la adecuada dosica-
cin, se precisa un aumento progresivo de la Lamo-
trigina en perodos de dos semanas, iniciando por 25
mg al da las dos primeras semanas, duplicndola a
50 mg. al da en las dos semanas siguientes, para
posteriormente aumentar 50 mg por semana, hasta
conseguir respuesta clnica. La dosis habitual oscila
entre 100 y 400 mg/ da, como mximo
20
. A partir
de 300 mg/ da se recomienda administrarla en dos
veces.
Olanzapina
Durante mucho tiempo los neurolpticos clsicos,
como el Haloperidol y la levomepromacina, desem-
pearon un papel importante en el tratamiento de la
agitacin y las psicosis manacas. Mas recientemente
los antipsicticos atpicos, como la risperidona y la
Olanzapina, estn reemplazando a los antiguos neu-
rolpticos y asumiendo un papel complementario en
el tratamiento de los trastornos bipolares.
En general, la Olanzapina puede ser ecaz en la
reduccin de los sntomas psicticos del trastorno bi-
polar y se recomienda retirarla en la fase de mante-
nimiento, a menos que sea necesaria para el control
de estos sntomas. De ser necesario mantener el tra-
tamiento con Olanzapina, se hace en asociacin con
el Litio o con el cido valproico
2, 21
.
En episodios manacos o mixtos graves, existen
Trastorno bipolar
9 www.sterra.com
Guas Clnicas 2006; (3)
estudios que sugieren una mayor ecacia o un inicio
de accin ms rpida de la Olanzapina y la risperido-
na combinada con el Litio o el cido valproico
2
. En
los episodios manacos leves, la Olanzapina puede
ser una alternativa al Litio o al cido valproico, como
monoterapia.
Para los cicladores rpidos que no se controlan
con Litio o cido valproico o con la asociacin de am-
bos, existe la posibilidad de la combinacin de uno de
ellos con un antipsictico.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosi-
cacin, los efectos secundarios, las interacciones y la
toxicidad de la Olanzapina. En cuanto a su dosica-
cin: En los episodios de mana aguda en pacientes
hospitalizados la dosis que consigue una respuesta
ms rpida es la de 15 mg./da. Para los pacientes
ambulatorios esta indicado comenzar con dosis ms
bajas (5 a 10 mg/ da). La dosis media es de 15 mg/
da y la mxima de 25 mg/ da.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC ha demostrado ecacia para pacientes graves
o resistentes al tratamiento y cuando sea preferida
por el paciente de acuerdo con el psiquiatra. Tambin
se puede considerar su indicacin para pacientes
con episodios mixtos y, durante el embarazo, en fa-
ses manacas graves. Asimismo, para pacientes con
depresin grave o resistente a otros tratamientos y
para episodios con caractersticas catatnicas.
Tratamientos psicoteraputicos
El abordaje bsico del Trastorno Bipolar es farma-
colgico, no obstante, casi todas las fuentes consul-
tadas recomiendan apoyo psicoteraputico comple-
mentario
2,22,23
. Tal recomendacin se fundamenta
en su curso crnico y en que, aunque el tratamiento
farmacolgico disminuye la severidad del trastorno y
mejora la calidad de vida de los pacientes, no satis-
face todas las necesidades del paciente.
A pesar del amplio consenso en cuanto a la reco-
mendacin de psicoterapia complementaria, hay muy
pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo
exclusivamente a la mejora en los sntomas y a las
recadas, ningn tratamiento psicolgico cumple cri-
terios para ser considerado ecaz
24
. Los tratamien-
tos psicosociales se proponen con metas diferentes a
la curacin del paciente bipolar:
Incrementar la adherencia a la medicacin.
Ensear a los pacientes a reconocer los sntomas
prodrmicos de las crisis.
Retrasar las recadas.
Disminuir las hospitalizaciones.
Mejorar el funcionamiento familiar, social y labo-
ral.
Aumentar la calidad de vida.
Entre los procedimientos psicoteraputicos que se
han utilizado, el que cuenta con ms y mejores prue-
bas a su favor es la psicoeducacin
25
, con buenos
resultados para aumentar la adherencia a la medica-
cin
26,27
e identicar los sntomas prodrmicos de la
mana, para que acudan antes en demanda de tra-
tamiento
28
. Ambos efectos tienen como consecuen-
cia inmediata la prevencin, el retraso o, incluso, la
evitacin de la recada, disminuyendo el nmero de
crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su
vez, mejora el funcionamiento sociolaboral.
Los tratamientos centrados en la familia tambin
cuentan con algn ensayo clnico aleatorizado que
avala su ecacia, lo que permite armar
29
que es
el nico tipo de tratamiento psicolgico que parece
cumplir criterios de ecacia, proporcionando una
buena prevencin de recadas para la fase depresiva,
no tanto para la fase manaca. Este tipo de trata-

mientos se muestran ecaces y efectivos, pero su

eciencia es discutida, por su larga duracin
23
.
Los tratamientos cognitivo-conductuales dispo-
nen de resultados prometedores. Un ensayo clnico
present resultados beneciosos durante el periodo
de 12 meses de tratamiento
30
; sin embargo, estos
mismos autores informan recientemente de que los
resultados no se mantienen durante el posterior se-
guimiento de ao y medio
31
.
Se han desarrollado multitud de programas y tc-
nicas para el abordaje psicoteraputico de los pacien-
tes bipolares. Los aspectos en los que conuyen los
diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo
emprico son:
Informar a pacientes y familiares sobre los snto-
mas y el curso de la enfermedad, para conseguir
mejor adherencia al tratamiento farmacolgico y
anticipar los prdromos de las crisis manacas.
Incluir a los familiares en el tratamiento psicotera-
putico, para aumentar su comprensin del tras-
torno y conseguir un funcionamiento ms ecaz
en su rol de cuidadores.
Ampliar los recursos y competencias de los pa-
cientes, para que consigan un mejor manejo de
las tensiones ambientales.
Todo ello dentro de una situacin clnica basada
en una fuerte alianza teraputica, que permita un
clima de conanza en el que desarrollar un trabajo
para prevenir los aspectos ms destructivos de las
crisis y, en particular, el suicidio.
Estrategias teraputicas para las di-
versas fases del trastorno bipolar
A
bordaje teraputico especco de la fase
depresiva
El tratamiento farmacolgico de la fase depresiva del
Trastorno Bipolar es uno de los temas ms contro-
vertidos de la psiquiatra actual. El objetivo clave,
igual que en la depresin unipolar, es el control de los
sntomas y una vuelta a la normalidad psicosocial, as
como evitar la precipitacin de un episodio manaco.
El Litio es el tratamiento de primera eleccin
en la depresin bipolar 7-9, siendo el frmaco con
ms pruebas contrastadas de su ecacia. Tambin
se muestra ecaz en la prevencin o recurrencia de
nuevos episodios depresivos. Esta mayor ecacia pa-
rece asociarse a niveles plasmticos ms elevados
de Litio (0.8-1mEq/ l.); por ello, estados depresivos
leves y moderados pueden responder a un incremen-
to de la dosis de Litio en pacientes ya tratados. La
Carbamacepina y el cido valproico no parecen tener
ecacia superior al placebo en el tratamiento agudo
de la fase depresiva del Trastorno Bipolar, que res-
ponde favorablemente a los antidepresivos, aunque
su ecacia se ha estudiado generalmente como tra-
tamiento complementario al Litio o al cido valproi-
co. Prcticamente todos los antidepresivos se han
relacionado con el fenmeno de switch (desarrollo de
un episodio manaco, hipomaniaco o mixto durante
el tratamiento agudo de la fase de depresin bipo-
lar). Las tasas estimadas parecen superiores para los
antidepresivos tricclicos, por lo que son preferibles
los inhibidores de la recaptacin de la serotonina. No
obstante, siempre con precaucin y habitualmente
en asociacin a Litio. No se recomienda usar los an-
tidepresivos en monoterapia a causa del riesgo de
precipitar un viraje hacia la mana.
Como alternativas al Litio, para el abordaje de
esta fase del Trastorno Bipolar, est la Lamotrigina,
que tiene efectos antidepresivos y puede ser til para
Trastornos Bipolares tipo II
32
.

Trastorno bipolar
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Guas Clnicas 2006; 6(3)
El tratamiento farmacolgico de esta fase tam-
bin est en funcin de la gravedad del episodio. As,
episodios depresivos leves, se tratan con Litio; en
depresiones graves no delirantes se asocia Lamotri-
gina o un inhibidor de la recaptacin de la serotonina
y cuando la situacin vital se vuelve crtica, por el
riesgo de suicidio o por sntomas psicticos graves,
la terapia electroconvulsiva es una alternativa razo-
nable.
Abordaje teraputico de los episodios manacos
y mixtos
En episodios agudos graves es de primera eleccin
el Litio ms un antipsictico, o cido valproico ms
un antipsictico. Para episodios de menor intensidad
puede ser suciente la monoterapia con Litio, cido
valproico o un antipsictico, como la Olanzapina. Para
los episodios mixtos puede ser preferible el cido val-
proico al Litio. Las alternativas a estos dos frmacos
son la Carbamacepina y la oxcarbazepina.
Los episodios con sntomas psicticos suelen re-
querir tratamiento antipsictico y, preferiblemente,
se utilizan los atpicos por su mejor perl de toleran-
cia. De ellos, los que cuentan con ms pruebas son la
Olanzapina y la risperidona.
Se reduce o suprime la dosis de antidepresivos en
la medida de lo posible, por el riesgo de exacerbar el
episodio manaco o mixto.
En caso de recurrencia, en pacientes correcta-
mente tratados, inicialmente se optimizan las dosis
de la medicacin. Adems, se puede reintroducir al-
gn antipsictico y en los pacientes agitados o ms
graves, puede ser necesario utilizar benzodiacepinas
durante un corto perodo de tiempo.
Si con el tratamiento de eleccin a dosis correctas
no se controlan los sntomas, se recomienda aadir
otro frmaco de primera lnea y, como alternativas,
se puede aadir Carbamacepina u oxcarbazepina o,
un antipsictico si no lo est tomando. Se considera
que la Clozapina es especialmente efectiva en pa-
cientes refractarios.
Se reconoce la TEC como una buena alternativa,
en pacientes con mana grave o resistente al trata-
miento y en los episodios mixtos o de mana grave en
el embarazo.
Abordaje teraputico de la ciclacin rpida
En los cicladores rpidos es especialmente importan-
te identicar los factores que pueden contribuir a la
ciclacin, como el consumo de alcohol, el de otras
sustancias txicas o incluso los propios antidepresi-
vos. Hay que suspender o evitar el consumo de tales
sustancias cuando contribuyen a la ciclacin. Algunas
enfermedades, como el hipotiroidismo, tambin pue-
den justicar la ciclacin.
La ciclacin rpida es una de las circunstancias del
trastorno bipolar de ms difcil solucin y que cuen-
ta con menos pruebas. El tratamiento farmacolgico
se hace inicialmente con Litio o cido valproico. Una
alternativa es la Lamotrigina. Cuando los pacientes
no mejoran, se pueden combinar estos frmacos o
pautar uno de ellos en asociacin con un antipsicti-
co
2
.
Tratamiento de mantenimiento
Dos condiciones son necesarias para que el trata-
miento farmacolgico sea ecaz en esta fase: por un
lado, tiene que ser bien tolerado, es decir, los efectos
teraputicos, tienen que compensar los secundarios
y, por otro, el paciente tiene que comprometerse para
tener un buen grado de cumplimiento teraputico.
Despus de la remisin de un proceso agudo, los
pacientes siguen en riesgo de recada durante, al me-
nos seis meses
2
. Con el n de reducir los sntomas
residuales, disminuir la inestabilidad del estado de
nimo, prevenir las recadas, reducir el riesgo de sui-
cidio, la frecuencia de ciclacin y, en denitiva, mejo-
rar el funcionamiento global del paciente, se instaura
un tratamiento farmacolgico de mantenimiento, en
particular tras un episodio manaco.
Los frmacos que tienen pruebas que justican
su utilizacin en esta fase son el Litio y, en menor
medida, el cido valproico. La Lamotrigina, la Carba-
macepina y la oxcarbazepina son alternativas con un
menor grado de seguridad. La idea general es man-
tener el mismo frmaco que ha contribuido a sacar
al paciente del episodio agudo ms reciente, ya sea
depresivo o manaco. Tambin puede considerarse la
TEC en el mantenimiento para pacientes que respon-
dieron a ella en la fase aguda. Hay que retirar los
antipsicticos, a menos que sean necesarios para el
control de sntomas psicticos persistentes.
Hay que resear que una intervencin psicosocial,
que incluya psicoterapia, puede beneciar al paciente
durante la fase de mantenimiento.
Estrategias teraputicas para aumentar la ad-
hesin a la medicacin.
Las intervenciones para aumentar el cumplimiento
consumen recursos y pueden generar efectos ad-
versos (prdida de privacidad y de autonoma, efec-
tos secundarios si se ingieren dosis mayores) por
lo que deben llevarse a cabo solo aquellas que han
mostrado benecios clnicos
33
.
La tasa de cumplimiento para los medicamentos
prescritos se sita alrededor del 50%, con un rango
que va del 0% al 100%
34
. En una reciente revisin
Cochrane
35
, se han resumido los resultados de los
ensayos clnicos realizados para valorar las estrate-
gias para mejorar el cumplimiento teraputico de las
prescripciones farmacolgicas. Los autores concluyen
que:
Se dispone de muy pocos ensayos rigurosos para eva-
luar estrategias que ayudan a los pacientes a cumplir
mejor las prescripciones farmacolgicas y no puede
asumirse que las medidas para aumentarlo resulten
ms beneciosas que perjudiciales en trminos de
benecio clnico.
Las medidas ms sencillas pueden a veces mejo-
rar el cumplimiento y los resultados del tratamiento
a corto y largo plazo. Sin embargo, estrategias com-
plejas, que incluyen combinaciones de instrucciones,
asesoramiento detallado dirigido al paciente, recor-
datorios, seguimiento cercano, autovigilancia super-
visada y recompensas por el xito, no son demasiado
efectivas a largo plazo y s muy costosas. Entre las
estrategias que han demostrado alguna ecacia, est
contactar con los pacientes que no asisten a las citas,
esforzndose en mantenerlos en tratamiento. Tam-
bin facilita el cumplimiento usar dosicaciones de
una o dos veces al da, frente a tres o cuatro dosis.
En denitiva, no hay evidencia que indique que
el bajo cumplimiento pueda curarse. De esta ma-
nera, los esfuerzos destinados para mejorar el cum-
plimiento deben mantenerse mientras el tratamiento
sea necesario
35
. Se requieren, por otra parte, abor-
dajes innovadores para ayudar a que los pacientes
mejoren su cumplimiento teraputico.
Trastorno Bipolar y embarazo
T
ratamiento del Trastorno Bipolar durante el
embarazo
Dado que muchos de los frmacos utilizados en el
tratamiento del trastorno bipolar se asocian a un ma-
yor riesgo de malformacin fetal, hay que recomen-
Trastorno bipolar
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Guas Clnicas 2006; (3)
dar medidas anticonceptivas a las mujeres en edad
frtil, que estn tomando alguno de estos frmacos.
Adems, la Carbamacepina, la oxcarbacepina y el
Topiramato incrementan el metabolismo de los an-
ticonceptivos orales por lo que, si se estn tomando
los citados frmacos, se recomienda aadir tempo-
ralmente un segundo mtodo o cambiar el sistema
anticonceptivo, segn las preferencias de la pareja.
La decisin de interrumpir el tratamiento far-
macolgico durante el embarazo ha de valorarse de
manera individualizada, sopesando el riesgo de te-
ratognesis, con el de una recurrencia del trastorno
bipolar tras la retirada del frmaco. Si se decide sus-
pender la medicacin, la retirada ha de ser lenta, a
lo largo de varias semanas, pues la probabilidad de
recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca.
Exposicin prenatal a frmacos
Durante el primer trimestre del embarazo, la expo-
sicin al Litio se asocia a mayor riesgo de enferme-
dad de Ebstein, con una incidencia de un 1-2 por mil
y una frecuencia entre 10 y 20 veces superior a la
poblacin general; por lo que ha de evitarse su uso
y sustituirlo en caso necesario por antipsicticos de
potencia elevada (Haloperidol o Perfenazina) pues no
han demostrado efecto teratognico y tienen menos
efectos anticolinrgicos, antihistamnicos e hipoten-
sores
2,36
.
La exposicin a la Carbamacepina y al cido val-
proico se asocia con defectos del tubo neural, siendo
la incidencia entre 1-5%. Adems, con el cido val-
proico se han descrito malformaciones de las extre-
midades y trastornos cardacos.
No se han demostrado efectos teratognicos con
los antidepresivos tricclicos; su uso se asoci a efec-
tos secundarios colinrgicos en el neonato. Los ISRS
parecen ser relativamente benignos para el feto y
con ninguno se ha demostrado teratogenicidad. La
Fluoxetina y el Citalopram son los que disponen de
mejores pruebas en cuanto a su seguridad respecto
a no provocar secundarismos en el feto
37
.
Los antipsicticos pueden ser necesarios para
tratar los sntomas psicticos del trastorno bipolar
durante el embarazo y, adems, son una buena al-
ternativa al Litio para el tratamiento de la mana en
la gestacin, pues no hay pruebas de teratogenia con
la exposicin al Haloperidol o a la perfenacina. Lo
que si pueden provocar son efectos extrapiramidales
en el recin ncido que, generalmente, son pasaje-
ros, por lo que no se recomiendan los preparados
retardados durante el embarazo. De los nuevos an-
tipsicoticos (Olanzapina, Risperidona, Quetiapina) se
sabe muy poco sobre su posible teratogenicidad; la
recomendacin es no utilizarlos durante el embarazo,
mientras no se disponga de mejores pruebas a favor
de la seguridad de su uso.
Monitorizacin prenatal
Si se decide continuar el tratamiento con Litio, val-
proico o Carbamacepina durante el embarazo es ne-
cesario determinar la -fetoproteina srica antes de
la semana 20 de gestacin, para descartar defectos
del tubo neural. Si el valor es alto se recomienda
practicar una amniocentesis y una ecografa dirigida.
Adems se recomienda hacer una ecografa de alta
resolucin entre la semana 16 y 18 para descartar
posibles alteraciones cardiacas en el feto
2
.
Durante el parto es necesario tomar la precaucin
de disminuir la dosis de Litio y aumentar la hidrata-
cin, dado que los cambios bruscos de lquidos que
se producen en dicho periodo, aumentan sensible-
mente los niveles plasmticos de litio.
Postparto y lactancia materna
El riesgo de recada tras el parto es de hasta del 50%
38
. Como se ha dicho anteriormente, tanto el Litio
como el cido valproico son ecaces para prevenir
las recadas, aunque no se dispone de estudios espe-
ccos que avalen estos mismos resultados durante
el postparto.
Todos los medicamentos recomendados en el tra-
tamiento del trastorno bipolar se excretan por la le-
che materna, por lo que el neonato queda expuesto
a los frmacos ingeridos por la madre.
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