MASTERS Arlette SAAVEDRA ROMERO

PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL
MEJORAMIENTO DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE MDICOS

SOBRE DETECCIN DE VIOLENCIA FAMILIAR Y DEPRESIN EN USUARIOS A TRAVS DE UNA INTERVENCIN EDUCATIVA, DEL
CENTRO DE SALUD DE APATZINGN MICHOACN 2008.
Directora de tesis: M.S.P. Erika Marcela Cabrera Castaeda Asesor: M.S.P. Fabio Silahua Silva Alumna: Luz Arlette Saavedra Romero | 2008
Maestra en Salud Pblica en Servicio
Proyecto Terminal Profesional |
MEJORAMIENTO DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE MDICOS SOBRE DETECCIN DE VIOLENCIA FAMILIAR
Y DEPRESIN EN USUARIOS A TRAVS DE UNA INTERVENCIN EDUCATIVA, DEL CENTRO DE SALUD DE APATZINGN MICHOACN 2008
ndice
Pgina I. Introduccin II. Antecedentes A. Diagnstico de salud Daos a la salud Factores determinantes Recursos y servicios B. Antecedentes bibliogrficos III. Planteamiento del problema Problema central Problemas secundarios o colaterales Causas, consecuencias IV. Alternativas de solucin V. Justificacin VI. Identificacin del producto VII. Objetivos y metas VIII. Estrategias IX. Lmites X. Metodologa para la realizacin de la intervencin XI. Actividades generales del trabajo 4 7 7 7 14 18 20 45 45 47 47 52 54 61 61 62 63 63 66
ndice
Pgina
XII. Estudio de factibilidad Factibilidad de mercado Factibilidad tcnica Factibilidad financiera Factibilidad social y legal Factibilidad administrativa y poltica XIII. Plan detallado de ejecucin XIV. Reporte de ejecucin XV. Resultados y Conclusiones XVI. Modelo de evaluacin XVII. Recomendaciones para mejorar la intervencin Bibliografa
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I. Introduccin
La violencia familiar es un problema de salud pblica que se manifiesta en diversas dimensiones del ser humano: en la esfera biolgica, psicolgica, social, cognitiva, entre otras; de acuerdo a las repercusiones que existen hacia la salud de la persona que vive afectada bajo esta circunstancia, es que la Organizacin Mundial de la Salud en el Reporte Mundial sobre Violencia 2002 determin esta situacin como un problema de salud pblica, obligando a su vez a que los pases integrantes implementarn polticas pblicas especficas para atender esta problemtica.
En el pas, especficamente en Michoacn se integr este trabajo desde el ao 2002, con el Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar, el cual incorpor como parte de sus objetivos estratgicos la capacitacin del personal de salud sobre esta problemtica as como la elaboracin e implementacin de formatos de registro para la deteccin y atencin de la violencia familiar. El cuestionario de deteccin de violencia familiar que se dise en la entidad se realiz mediante un trabajo multidisciplinario e interinstitucional, teniendo como un elemento innovador la deteccin de sntomas de depresin.
Se realiz el estudio diagnstico sobre Deteccin de violencia familiar a mujeres que acuden al Hospital de la Mujer de Morelia Michoacn, comparando dos cuestionarios de deteccin. En dicha investigacin de tipo transversal, se seleccion la muestra de
Maestra en Salud Pblica en Servicio manera aleatoria, se aplicaron durante el mes de agosto del ao 2007 los cuestionarios a dos grupos de mujeres, en el grupo 1 se utiliz el cuestionario que se aplica en los servicios de salud de Michoacn, y en el grupo 2 se aplic el cuestionario de la Encuesta Nacional de Violencia Intrafamiliar a la Mujer (ENVIM 2003). Se identific que ambos cuestionarios
cumplieron con el propsito de detectar casos de violencia familiar, pero el cuestionario que se utiliz en el grupo 1 (aplicado en la Secretara de Salud de Michoacn), se identificaron ms mujeres que viven en situacin de violencia familiar en comparacin con el ENVIM, adems con este cuestionario se encontr mayor porcentaje de casos con violencia fsica 12.26%, este mismo instrumento permiti reconocer la asociacin de la depresin con la violencia familiar, ya que se incrementa 13.68 veces el riesgo de padecer depresin si se vive expuesto a la violencia familiar. De acuerdo a la frecuencia del lugar de origen de las mujeres encuestadas que se identificaron en situacin de violencia familiar severa, el 24.5%, manifestaron ser residentes de Apatzingn, ciudad en la cual se encuentra alta prevalencia de violencia familiar, aunada a la violencia social, interpersonal y colectiva que existe1. Del 24.5% de las mujeres que se detectaron con violencia extrema que sealaron ser de Apatzingn, el 60% era referida por unidades de salud de dicha regin, es decir, fueron atendidas en las unidades de salud de Apatzingn y el personal no les aplic el cuestionario de deteccin, a pesar de presentar signos de violencia. El personal de salud es el primer contacto, a veces el nico, que tienen las personas en situacin de violencia familiar, lo cual brinda al prestador de servicios de salud la oportunidad de poder detectar y atender a la
Krug E., et al. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, 2002 Publicacin no 588.
Maestra en Salud Pblica en Servicio poblacin bajo esta problemtica2. Por lo cual se requiere brindarles a ellos las herramientas tericas y prcticas para poder identificar los casos de violencia familiar.
Por lo anterior, se plante y se logr con en este trabajo mejorar el nivel de conocimiento de mdicos sobre deteccin de violencia familiar y depresin en los usuarios a travs de una intervencin educativa, del Centro de Salud de Apatzingn Michoacn; con apoyo de tcnicas didcticas participativas que fomentaban el anlisis, reflexin y discusin argumentada, llevando el proceso enseanza aprendizaje de lo pasivo a lo activo, y de lo informativo a lo productivo a travs de resolucin de casos problmicos especficos de violencia familiar y depresin.
II. Antecedentes
A. Diagnstico de salud. Daos a la salud En una de las lneas estratgicas planteadas en el Programa Mujer, Salud y Desarrollo3 en 1994, se plantea la capacitacin y sensibilizacin de los prestadores de servicios de salud en materia de violencia familiar, este es el primer acercamiento de los servicios de salud con
Arango Restrepo, M C. y Marchetti Lamagni, R. Manual de capacitadores y capacitadotas para el personal de salud. Prevencin y atencin de la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Instituto Nacional de las Mujeres, 2003. 3 Secretara de Salud. Programa Mujer, Salud y Desarrollo Mxico D.F. 1994
Maestra en Salud Pblica en Servicio este tema; es hasta el ao 2000 que se plantea en el Programa de Accin Mujer y Salud4, como estrategia fundamental, la prevencin y atencin de la violencia familiar. En el ao 2002, se integra el Estado de Michoacn a un proyecto piloto en conjunto con otras 5 entidades de la Repblica, para iniciar el programa de prevencin y atencin de la violencia familiar; despus se incorporaron paulatinamente al proyecto el resto de los 32 Estados faltantes, en el 2006 se integraron los ltimos Estados al proyecto. La Secretara de Salud de nivel Federal, en el 2006 dise el Modelo de Atencin Integral para la Atencin de la Violencia Familiar y Sexual, en donde se propone el cuestionario del ENVIM para la deteccin de casos probables.
Registro de la informacin La atencin de la violencia familiar en los servicios de salud de la Secretara de Salud de Michoacn es reciente, a partir de que se publica la NOM 190 SSA1 1999, Prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar, se inici su difusin en el ao 2000, pero es hasta el ao 2001 que se tiene registro de las atenciones otorgadas, la informacin que se tiene sobre la violencia familiar del ao 2001 al 2003 no es completa ya que solo es el reporte de la violencia fsica, excluyendo la psicolgica, sexual y abandono. A finales del ao 2004 se incorpora el formato de notificacin y atencin de los casos de violencia familiar, en donde ya se contempla la tipologa de la violencia de acuerdo a la normatividad oficial.
Secretara de Salud, Programa de Accin Mujer y Salud, Mxico D. F. 2000
Maestra en Salud Pblica en Servicio Paralelamente a la incorporacin del formato de notificacin y atencin de los casos, durante el ao 2003 y principios del ao 2004, un grupo de expertos (que conforman el Consejo Interinstitucional por la No Violencia5) dise un cuestionario para la deteccin de probables casos de violencia familiar6, triangulando la informacin de: 1. la experiencia de otras entidades de la Repblica Mexicana, como Coahuila y Nuevo Len, pioneras en el trabajo de la violencia familiar a nivel institucional; 2. respaldo de bibliografa disponible en ese momento, y 3. la experiencia de los expertos. Se seleccionaron las variables por medio de jueceo, y a travs de este mtodo tambin se ponder cada una de las preguntas. Realizaron una prueba piloto del instrumento durante un mes, en diversos servicios de las instituciones participantes, obteniendo resultados favorables, por lo que se inicia la aplicacin de manera oficial en los servicios de salud de la Secretara de Salud de Michoacn, a finales del ao 2004, lo cual coadyuv para la identificacin e incremento en la atencin de casos. La innovacin en este cuestionario de deteccin, fue la inclusin de rubros para la identificacin de los sntomas de depresin, como un proceso de manifestacin inicial a la salud de las mujeres en situacin de violencia familiar. Anterior a esto, no exista un cuestionario de esta ndole.
El Consejo Interinstitucional por la No Violencia, lo integran las dependencias pblicas del Gobierno del Estado que estn involucrados en la prevencin y atencin a personas en situacin de Violencia Familiar, la Secretara de Salud, es quien coordina las actividades, y es la Secretara Tcnica de dicho Consejo, designada por el Gobernador del Estado. Fuente: Reglamento Interno del Consejo Interinstitucional por la No Violencia, Michoacn 2006 6 Informe General de actividades del Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar del Estado de Michoacn, Secretara de Salud de Michoacn 2004
Grfico 1. Atenciones por violencia familiar, Secretara de Salud de Michoacn, 2001-2006

2000 1500 1000
629 598 381 296 189 169 595 208 335 1293 1693
Hombres Mujeres
315
500 0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fuente: SISPA Lesiones y formato de notificacin y atencin de la violencia familiar
Como se muestra en el grfico anterior (grfico 1), hubo un incremento en las atenciones otorgadas del ao 2001 al 2006, esto es porque del 2001 al 2003 solo se reportaba la violencia fsica, lo cual representaba una mnima parte de lo que realmente ocurra, de acuerdo al Manual para la Atencin de la Violencia Sexual y hacia las mujeres, emitido por IPAS7, la violencia psicolgica es la que predomina8, esto se ve reflejado a partir del 2004, cuando se inici el uso del formato de registro donde se incluyo la tipologa de violencia familiar, adems que se inicia la bsqueda intencionada de casos a travs de la aplicacin de los cuestionarios para deteccin de personas en situacin de violencia familiar.
En varios pases, como Espaa y EE UU se ha mostrado que las acciones preventivas, pueden evitar muchas patologas propias por el estrs continuo que viven las pacientes en situacin de violencia familiar, e inclusive de la muerte. En Mxico, en los estados del norte
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Moreno Claudia, et al, Manual para la Atencin de la Violencia Sexual y hacia las Mujeres, IPAS Mxico 2002 Informe anual del Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar en Michoacn, 2006.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio del pas donde se ha tomado la iniciativa por los gobiernos estatales de trabajar en ello, ha demostrado que el trabajo intenso en la deteccin de casos, ha ayudado a que las mujeres abran este espacio, hasta ahora oculto, y dejen explorar est rea que perjudicaba su salud fsica y mental9.
La violencia familiar es un problema que afecta a todas y todos, pero generalmente recae en las mujeres; las cuales estn inmersas en un medio cultural y social que les hace creer que estar viviendo bajo esta situacin es normal, por lo que se ha fomentado en los servicios de salud la atencin integral a las personas en situacin de violencia, incorporando esto al quehacer diario de los prestadores de servicios.
En la Secretara de Salud de Michoacn se aplicaron 22,422 detecciones, a las usuarias de los servicios de salud de Michoacn del ao 2004 al 2006, de los cuales se detectaron y atendieron a 4293, lo cual nos indica que una de cada 5 detecciones result positiva. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Violencia Familiar ENVIM 2003, 1 de cada 4 mujeres usuarias de los servicios de salud de la entidad se encuentra en violencia familiar. A partir de ello es que se realiza el trabajo diagnstico en el ao 2007 sobre la Deteccin de violencia familiar a mujeres que acuden al Hospital de la Mujer de Morelia Michoacn, comparando dos cuestionarios de deteccin. En dicha investigacin de tipo transversal, se seleccion la muestra de manera aleatoria, cumpliendo los siguientes criterios para su
Programa Centros de Atencin S Mujer. Secretara de Salud de Coahuila, 2005 Programa de atencin de la Violencia Familiar Secretara de Salud de Nuevo Len
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Maestra en Salud Pblica en Servicio seleccin: ser mujer mayor de 15 aos de edad, estar viviendo un ao o ms en pareja (unin libre, civil y/o religiosa), y que no le hubiesen aplicado una herramienta de deteccin previamente en los servicios de la Secretara de Salud de Michoacn. Se aplicaron durante el mes de agosto del ao 2007 los cuestionarios a dos grupos de mujeres, en el grupo 1 (215 mujeres) se utiliz el cuestionario que se aplica en los servicios de salud de Michoacn, y en el grupo 2 (248 mujeres) se aplic el cuestionario de la Encuesta Nacional de Violencia Intrafamiliar a la Mujer (ENVIM 2003), con lo que se estudi en total a 463 mujeres, correspondiendo el 10.39% del total de mujeres que acudieron a consulta externa en el mes de agosto de 2007.
En esta investigacin se encontr que ambos cuestionarios cumplieron con el propsito de detectar casos de violencia familiar, pero el cuestionario que se utiliz en el grupo 1 (aplicado en la Secretara de Salud de Michoacn), se identificaron ms mujeres que viven en situacin de violencia familiar en comparacin con el ENVIM, a pesar de que se encuestaron ms mujeres con el cuestionario del ENVIM, con una tasa de 13.76 (correspondiente a 30 mujeres) y 10.6 (correspondiente a 26 mujeres), respectivamente, por cada 1000 mujeres que acudieron a la consulta del Hospital de la Mujer, adems con este cuestionario se encontr mayor porcentaje de casos con violencia fsica 12.26%, siendo el grupo de edad ms afectado de 20 a 29 aos, con una tasa de 19.2510, este mismo instrumento permiti reconocer la asociacin de la depresin con la violencia familiar, ya que se incrementa 13.68 veces el riesgo de padecer depresin si se vive expuesto a la violencia familiar.
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Tasa por cada 1000 mujeres que acudieron a consulta al Hospital de la Mujer.
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De acuerdo a la frecuencia del
lugar de origen de las mujeres encuestadas que se
identificaron en situacin de violencia familiar severa, el 24.5%, manifestaron ser residentes de Apatzingn, ciudad de la zona denominada tierra caliente en la entidad, en la cual se encuentra alta prevalencia de violencia familiar, aunada a la violencia social, interpersonal y colectiva que existe (de acuerdo a las clasificacin de la OMS)11. Uno de los criterios de inclusin que se designaron en dicha investigacin, es que las mujeres encuestadas no se les hubiera aplicado previamente el cuestionario de deteccin en las unidades de salud de referencia o en el Hospital de la Mujer, este dato fue de gran relevancia, ya que del 24.5% de las mujeres que se detectaron con violencia extrema que sealaron ser de Apatzingn, el 60% era referida por unidades de salud de dicha regin, es decir, fueron atendidas en las unidades de salud de Apatzingn y el personal no les aplic el cuestionario de deteccin, a pesar de presentar signos de violencia.
Es reconocido que el personal de salud es el primer contacto, a veces el nico, que tienen las personas en situacin de violencia familiar, lo cual brinda al prestador de servicios de salud la oportunidad de poder detectar y atender a la poblacin bajo esta problemtica12. Por lo cual se requiere brindarles a ellos las herramientas tericas y prcticas para poder identificar los casos de violencia familiar. Esto se puede lograr a travs de la educacin de
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Krug E., et al. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, 2002 Publicacin no 588. 12 Arango Restrepo, M C. y Marchetti Lamagni, R. Manual de capacitadores y capacitadoras para el personal de salud. Prevencin y atencin de la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Instituto Nacional de las Mujeres, 2003.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio posgrado13, que tiene como propsito, complementar, actualizar, profundizar conocimientos y habilidades, en correspondencia con los avances tcnico-cientficos y las necesidades institucionales y laborales, que contribuyan a elevar el desempeo laboral.
De acuerdo a la Declaracin de Rancho Mirage14, donde se habla de la educacin mdica continua, se plantea la importancia de reforzar la educacin continuada y relacionarla con la actividad laboral, para elevar la competencia y el desempeo de los prestadores de servicios de salud, basando la metodologa educativa en la problematizacin y transformacin de la prctica de salud, con el propsito de responder a las necesidades de la poblacin, de la institucin y los profesionales
Factores determinantes
La violencia es parte de nuestra realidad. Todas las personas, en diferentes contextos geogrficos, polticos y culturales, con independencia de su condicin econmica, edad, etnia y sexo son objeto de violencia en sus mltiples expresiones cotidianas. La violencia est presente en todas partes: en las calles, en las escuelas, en los centros de trabajo y en los hogares. Los medios de comunicacin nos muestran todos los das imgenes o descripciones de hechos violentos.
Morles Vctor. Modelos dominantes de posgrado y modelo alternativo para Amrica Latina. Centro de Estudios e Investigaciones sobre educacin avanzada, Universidad Central de Venezuela, Caracas; 1999. 14 Tnnermann B. Carlos. Conferencia regional sobre polticas y estrategias para la transformacin de la educacin superior en Amrica Latina y el Caribe. La Habana, Cuba. 18-22 noviembre; 1996.
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El uso de la violencia es motivo de preocupacin y reprobacin social que se expresa en el rechazo a la guerra, al genocidio, al homicidio, al terrorismo. Sin embargo, estos fenmenos son valorados de distinta manera, segn el contexto en el que se presentan y los grupos sociales a los que afectan. Lo que en una sociedad o en un determinado momento histrico es considerado violento, puede no serlo en un contexto distinto. La aceptacin, tolerancia o sancin de las conductas violentas vara de una sociedad a otra y se modifica en el tiempo, al transformarse las creencias y los valores. Ms an, en nuestra sociedad se expresan de manera simultnea manifestaciones ambivalentes de reprobacin y tolerancia ante la violencia, en particular hacia algunas de sus formas y mbitos de ocurrencia.
El uso ancestral de la violencia como un mecanismo para la resolucin de conflictos entre personas, grupos y naciones ha llevado a entenderla como un rasgo inevitable de la conducta humana.
La idea de que la violencia es un rasgo inherente a la naturaleza humana, impide la comprensin de sus causas y limita las posibilidades de su prevencin y de la atencin de sus consecuencias.
La violencia es un comportamiento aprendido que tiene sus races en la cultura, en la forma como se estructuran y organizan las sociedades. La utilizacin de la violencia como un
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Maestra en Salud Pblica en Servicio mecanismo para reducir los conflictos se aprende desde la niez y se transmite de una generacin a otra a travs de la familia, los juegos, la educacin, el cine, los medios de comunicacin, etctera.
El Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud publicado en 2002 por la Organizacin Mundial de la Salud, define la violencia como el uso deliberado de la fuerza fsica y el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones.15
Si bien la violencia se ejerce de muchas maneras y sus consecuencias se manifiestan en daos de diversa ndole, todos los actos violentos -ya sea entre personas, grupos, comunidades o pases-, tienen en comn el objetivo de lograr someter y obtener el control sobre alguien ms, es decir, la violencia se manifiesta como el ejercicio del poder mediante la fuerza.
Para que una conducta violenta sea posible, tiene que presentarse una condicin: la existencia de cierto desequilibrio de poder, que puede estar definido culturalmente o por el contexto, o producido por maniobras interpersonales de control de la relacin.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio La violencia contra las mujeres, en particular la que es infligida por la pareja, es frecuentemente explicada por razones individuales, es decir por caractersticas especficas tanto de la persona que arremete como de la que es agredida; con lo cual se tiende a pensar que la violencia es ocasionada por el abuso del alcohol y las drogas por parte del agresor.
Tambin existe la percepcin, muy generalizada, de que la violencia contra las mujeres en el contexto familiar es un fenmeno exclusivo de las familias o comunidades pobres. Estas creencias son errneas. El abuso de alcohol y drogas son factores que influyen o que favorecen el surgimiento de la violencia, pero no son su causa. De igual manera, la pobreza, el desempleo, la falta de acceso a la educacin, el hacinamiento, la falta de disponibilidad de bienes y servicios y la carencia de recursos, no son por s mismos causas de la violencia; son factores que configuran condiciones de vida y situaciones que la propician y la favorecen; sin embargo, la violencia afecta a las personas, hogares y comunidades de todas las condiciones sociales y econmicas16.
La diversidad de situaciones sociales y de historias personales configuran los factores de riesgo de sufrir violencia, que requieren explicaciones que no limiten el campo de accin y conocimientos de los distintos profesionales que pueden atender o analizar esta problemtica, poniendo mayor nfasis en las patologas individuales o en aspectos del entorno social. En este clima social y cultural se encuentra inmerso el personal de salud,
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Lorenz. K. Sobre la Agresin. El pretendido mal. Mxico: Siglo XXI. 2003
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Maestra en Salud Pblica en Servicio quienes repiten patrones y conductas que revictimizan a las personas en situacin de violencia familiar17.
La atencin de la violencia contra las mujeres, requiere que el problema sea comprendido de manera integral e integrada; es decir, que se refiera a las caractersticas de las personas involucradas agresores en el
Grfico 2. Poblacin de acuerdo a grupo de edad y sexo. Michoacn 2005
problema
(tanto
como
vctimas y quienes viven de cerca situaciones de violencia) y tambin al contexto en el que se desenvuelven, para identificar las necesidades y las capacidades de atencin de los
FUENTE: INEGI. II Conteo de Poblacin y Vivienda 2005.
diferentes servicios que se requieren.
Recursos y servicios La poblacin michoacana en el ao 2005, acorde al II Conteo de Poblacin y Vivienda, registr 3 966 073 habitantes en el estado, de los cuales las mujeres representan el 52.3%. La tasa de crecimiento de la poblacin estatal promedi 1.18% en el perodo 1990 2000,
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Arango Restrepo, M C. y Marchetti Lamagni, R. Manual de capacitadores y capacitadoras para el personal de salud. Prevencin y atencin de la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Instituto Nacional de las Mujeres, 2003.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio la tasa de crecimiento de la poblacin femenina fue de 1.27, inferior al registrado en los perodos anteriores de 1990. El crecimiento de la poblacin est condicionado por el desarrollo econmico de las regiones, lo cual lleva a la migracin a otras ciudades dentro y fuera del estado o al extranjero. La entidad cuenta con 113 municipios.
La red de servicios de la Secretara de Salud cuenta con 490 unidades de salud, 472 unidades de primer nivel de atencin y 18 unidades del segundo nivel de atencin. Se cuenta con una plantilla laboral de 7508 trabajadores de salud, de los cuales 2382 es personal mdico18.
Existen en la entidad 11 mdulos de atencin especializada de la violencia familiar19, los cuales estn conformados por equipo multidisciplinario del rea mdica, enfermera, psicologa y trabajo social. Estos mdulos estn integrados a la red de servicios de la
Secretara de Salud, para la atencin especializada de las mujeres detectadas en la consulta externa, hospitalizacin o urgencias.
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SINERHIAS, Secretara de Salud de Michoacn 2006 Informe anual del Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar en Michoacn 2007
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B. Antecedentes bibliogrficos La violencia contra las mujeres como manifestacin de inequidad.
La violencia que se ejerce contra las mujeres ha sido considerada por mucho tiempo como algo natural y de carcter privado. No ha sido sino hasta hace muy poco tiempo que el movimiento de mujeres, aunado a la preocupacin y accin de los gobiernos, ha hecho visible el problema y lo han posicionado en la agenda pblica.
El origen de la violencia contra las mujeres se encuentra enraizado en las creencias que tienen las sociedades sobre las mujeres y los hombres. En Mxico, como en casi todo el mundo, persisten las creencias sobre lo que deben ser los comportamientos femeninos y masculinos con base en estereotipos muy marcados, llamados roles. A las caractersticas de estos roles se les llama construccin de gnero. Se suele pensar que las mujeres son por naturaleza dulces, sumisas, sentimentales y pasivas, y que los hombres son fuertes, activos, agresivos y dominantes; caractersticas que pueden enmarcarse en una cultura eminentemente patriarcal y que en algunas regiones del mundo pueden verse favorecidas por creencias religiosas (como el Islam, Catolicismo, Judasmo, entre otras) que coinciden con mitos universales (como en la mitologa griega y romana), y que incluso pueden ser marco de referencia para conceptualizar el mundo apoyada por corrientes filosficas (como el Budismo Zen ) y que han servido como punto de referencia para la elaboracin de
modelos de salud mental que se aplican en muchas partes del mundo.20
20
Corsi J. y Peyr, Graciela M. Violencias Sociales, Espaa: Ariel, 2003.
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Con base en estas creencias se justifica que los hombres impongan su voluntad y autoridad sobre las mujeres, incluso recurriendo a la violencia cuando el pensamiento o conducta de las mujeres no est acorde a las necesidades y/o expectativas masculinas. Muchas
personas consideran natural el comportamiento masculino de dominacin y control, pero otras piensan que es resultado de la construccin cultural de los gneros y de sus relaciones que van modelando las actitudes y conductas diferenciadas entre unos y otras.
Gnero.
El trmino gnero se refiere a las diferencias de comportamiento, de actividades y de actitudes de mujeres y hombres, que tienen su origen en la educacin y la cultura12. Dichas diferencias no estn determinadas por la biologa, sino que son resultado de las creencias sociales sobre lo que deben ser y hacer las mujeres y los hombres. El mayor valor que la sociedad asigna a los hombres ha originado una posicin de desventaja para las mujeres que se traduce en un menor acceso a recursos, oportunidades y toma de decisiones. El gnero da cuenta de las relaciones entre hombres y mujeres caracterizadas por la asimetra de poder. La violencia contra las mujeres es una expresin de las desigualdades de gnero.
Las actitudes de violencia contra las mujeres se deben a la exaltacin y la valoracin social de ciertas caractersticas consideradas como masculinas y, por lo tanto, no deben ser juzgadas como anormales o patolgicas. Las mujeres, por su parte, asumen y reproducen los
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Maestra en Salud Pblica en Servicio roles de sumisin y subordinacin socialmente aceptados como parte de la feminidad. Tales conductas son resultado de un entorno social que avala el poder y el autoritarismo de los hombres sobre las mujeres.
Como resultado, estas desigualdades limitan la posibilidad de las mujeres para desarrollar y ejercitar sus capacidades, para su propio beneficio y para el conjunto de la sociedad. Por ello, la atencin a la violencia contra las mujeres desde la perspectiva de gnero implica reconocerla como un problema que se explica por la posicin de desventaja social de las mujeres frente a los hombres. Tambin significa tomar en cuenta las caractersticas e historias personales de mujeres que viven en situacin de violencia, sin perder de vista el contexto social en el que sta ocurre.
Mitos
Culturalmente se han construido muchos mitos en relacin a los gneros. Los mitos son resistentes al cambio, sirven para deslegitimizar la existencia de problemas, se aceptan como parte del sentido comn y no son vulnerables a las pruebas racionales que los desmienten. Los mitos cumplen tres funciones principales: culpan a la mujer, naturalizan la violencia e impiden a la vctima salir de la situacin21. Algunos de los mitos sobre violencia y las mujeres son:
Corsi J. (compilador). Violencia Familiar. Una mirada Interdisciplinaria sobre un grave problema social. Buenos Aires: Paids, 1994.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio La violencia familiar es culpa de quien la sufre. Los agresores no son responsables de sus acciones. Las mujeres deben reconocer al hombre como un ser superior por naturaleza. Los hombres tienen el derecho y la responsabilidad de dirigir la conducta de la mujer. El hombre tiene derecho de propiedad sobre la mujer y los hijos e hijas. La privacidad del hogar es intocable a pesar de existir hechos delictivos. La sumisin de la mujer es incuestionable. Hombres y mujeres siempre han peleado, es natural. La violencia familiar es un problema de las clases bajas y de los pobres. El alcohol y las drogas son causa de la violencia familiar.
Los mitos se enrazan en los pensamientos, actitudes y conductas de las instituciones comunitarias, educativas, religiosas, de salud, de procuracin de justicia, familiares, de comunicacin, etc. y transmiten estos mensajes a las comunidades que alimentan la violencia dentro de la familia.
Mujer, familia y roles22.
En nuestra sociedad prevalece una imagen idealizada de familia a la que se percibe como el ncleo bsico indivisible (madre, padre, hijos e hijas) que convive en armona y amor. Sin
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Schrecker, Paul. La familia como institucin transmisora de la tradicin en Fromm, Horheimer, Parsons: La Familia.: Espaa: Pennsula (No. 57), 1986.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio embargo, esta imagen contrasta con la realidad cotidiana de un espacio en el que se expresan, simultneamente, relaciones de colaboracin y conflicto, y en el que con frecuencia el poder se ejerce por cualquier medio, aun en contra de los derechos individuales. La historia muestra que justamente es en el mbito familiar donde se registra la mayor manifestacin de violencia contra las mujeres y que es un hombre afectivamente cercano -generalmente la pareja- quien la inflige.
La creencia de que la familia debe ser preservada a toda costa implica la negacin de la realidad del contexto familiar que, con frecuencia, se encuentra muy alejado del ideal, e impide dar una atencin adecuada al problema y a las consecuencias que tiene para la salud fsica y mental de quienes viven esta situacin.
Existe una gran variedad de familias y de arreglos de convivencia que es necesario tener en cuenta para comprender el contexto personal, cultural y afectivo en el que ocurre la violencia. La diversidad de familias est determinada por las distintas formas de convivencia y por el tipo de relaciones que establecen las personas que la componen.
Las familias pueden estar formadas por personas que tienen lazos legales, de parentesco consanguneo o vnculos afectivos que le dan cohesin y sentido de pertenencia a un grupo de personas. Muchas familias estn formadas por una pareja ya sea en matrimonio legal o no y las hijas e hijos solteros; otras, estn compuestas por la madre o el padre y los hijos e
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Maestra en Salud Pblica en Servicio hijas solteros. Otras formas de convivencia son las familias extensas formadas por una o varias parejas con hijos e hijas, otros parientes como abuelas o abuelos, tos y tas, e incluso algunas personas que no son parientes. Existen familias compuestas por parejas divorciadas o separadas con los hijos de matrimonios anteriores y, en algunos casos, con hijos comunes. Las parejas de homosexuales, ya sean de hombres o de mujeres, con o sin hijos e hijas, tambin son otra forma de familia. No todas las familias se forman con base en una pareja, algunas se constituyen con personas que conviven juntas por lazos de amistad y afecto y comparten gastos y responsabilidades. No debe suponerse que la violencia familiar slo ocurre en un determinado tipo de hogar y sta puede darse en cualquiera, con independencia de la forma que adopte la familia en la que se origine el problema.
El ejercicio de la autoridad se convierte comnmente en generador de violencia como mecanismo de control de los hombres hacia los dems integrantes de la familia, particularmente hacia las mujeres. La rigidez de las jerarquas y el apego a las creencias respecto a lo que deben ser los comportamientos de las mujeres y de los hombres (estereotipos) son los elementos que se deben considerar para evaluar el riesgo de violencia contra las mujeres en la familia.
Es necesario enfatizar que existe una doble moral sobre la violencia en el mbito domstico que a la vez la rechaza socialmente y la justifica o tolera porque ocurre entre las cuatro
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Maestra en Salud Pblica en Servicio paredes de la vivienda. Esta visin de la violencia dentro del hogar como un asunto privado sustenta la idea de que no se debe intervenir y contribuye a agravar el problema.
Por ello es necesario insistir en que la violencia contra las mujeres en la familia es un problema pblico, a pesar de que suceda, la mayora de las veces, en la esfera de lo privado.
Modelo ecolgico-sistmico
El modelo ecolgico-sistmico ayuda a la comprensin integral del problema de la violencia. La Teora General de Sistemas propuesta por LO. Bertalanffy establece que hay que observar el contexto dentro del que se desarrolla la persona y en especial las interacciones entre el individuo, los subsistemas diversos y su medio ambiente tanto inmediato como lejano, que nos pueden dar pistas del inicio de la crisis, de su duracin y de su resultado. La violencia contra las mujeres no se puede atribuir a una sola causa, es un problema que obedece a factores sociales, psicolgicos, legales, culturales y biolgicos. El modelo denominado ecolgico-sistmico recomendado por especialistas en el tema como Corsi23 y Brofenbrenner24entre otros, enfoca el problema desde la perspectiva de los distintos contextos en los que se desarrolla una persona, y ayuda a identificar los distintos niveles en los que se manifiesta la violencia, los factores que influyen en ella, y proporciona un marco para explicar la interaccin entre dichos factores.
Corsi J. et al. Violencia masculina en la pareja. Una aproximacin al diagnstico y a los modelos de intervencin. Buenos Aires: Paids, 2002.
24 23
Bronfenbrenner U. La Ecologa del Desarrollo Humano. Espaa: Paids-Ibrica 1987.
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Segn la Teora de Sistemas se puede entender a la persona como un sistema conformado por varios subsistemas, cuyo funcionamiento se puede entender por el cuestionario CASIC (Conductual, Afectivo, Somtico, Interpersonal y Cognoscitivo), recomendado por Slaikeu25 Las crisis se caracterizan por desorganizacin en uno o varios de estos subsistemas y/o suprasistemas (micro, exo, meso, macrosistema) propuesto por Brofenbrenner, por lo que siempre deben examinarse las crisis bajo la luz de diversos contextos.
El ciclo de la violencia
La violencia tiene profundos efectos psicolgicos que deterioran la autoestima, provocan sentimientos de impotencia e inhiben la capacidad de las mujeres para tomar decisiones respecto a la situacin en la que viven. A esta incapacidad para enfrentar la situacin en la que se encuentran se le ha denominado Sndrome de Indefensin Aprendida, que se refiere a las actitudes de aceptacin, culpa y pasividad que suelen ser interpretadas errneamente como falta de voluntad para enfrentar las agresiones. La dependencia econmica de las mujeres, el miedo a las represalias, la esperanza de que las conductas violentas del agresor cambiarn cuando l muestra arrepentimiento, son mecanismos que intervienen en la reproduccin de la violencia. La auto incriminacin de la agredida y la creencia de que la conducta de la pareja depende de su propio comportamiento, es otro de
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Slaikeu, Karl. Intervencin en crisis. Manual para prctica e investigacin. Mxico: El Manual Moderno, 1988.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio los mecanismos de su reproduccin. La mujer permanece en el ciclo de la violencia hasta que pierde la esperanza26.
Existe una creencia, muy extendida, que sostiene que las mujeres que viven en situacin de violencia tienen cierta responsabilidad en ella; es decir, la provocan o la propician y adems, la toleran porque les gusta. No es as. Estas apreciaciones impiden la comprensin acerca de la enorme dificultad e incluso la imposibilidad de las mujeres para romper con el ciclo de la violencia sin ayuda externa. Como se ilustra en la figura 1, el ciclo de la violencia tiene varias etapas: acumulacin de tensin, contencin, violencia explcita, remordimiento, promesas y reconciliacin.
Figura 1. El ciclo de la violencia
El aislamiento en el que se mantienen las mujeres que viven en situacin de violencia, les impide percibir formas alternas de vida y de relaciones
interpersonales, por lo cual, la asumen como lo normal hasta

Fuente: Modelo de Atencin Integral a la Violencia Familiar y Sexual, Secretara de Salud, Mxico 2006.
que tienen acceso a los medios
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Arango Restrepo, M C. y Marchetti Lamagni, R. Manual de capacitadores y capacitadoras para el personal de salud. Prevencin y atencin de la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Instituto Nacional de las Mujeres, 2003.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio que les permitan tomar conciencia de las afecciones y las afectaciones.
La comprensin de los efectos de la violencia es crucial para quienes prestan servicios de salud, ya que ubica el problema en su justa dimensin y evita, ya sea la minimizacin del problema o la culpabilizacin de las mujeres por la violencia de la que son objeto.
Es importante saber que la violencia suele agravarse cuando la mujer decide poner fin a la relacin, hacer una denuncia o iniciar los trmites de divorcio, ya que al enfrentar la prdida de control y sometimiento de la mujer, el agresor adopta actitudes extremas. Otros factores como el embarazo, el uso de anticonceptivos, el aborto ya sea espontneo o provocado-, el nacimiento de hijos no deseados o del sexo femenino y la decisin de la mujer de buscar un trabajo pueden tambin ser factores para que los umbrales de la violencia aumenten. Las percepciones de riesgo de las mujeres que acuden a solicitar apoyo deben ser consideradas con mucha seriedad para el diseo de las medidas de proteccin y seguridad que deban tomarse.
Por todo lo anterior, los programas y acciones para la prevencin y atencin de la violencia familiar, sexual y contra las mujeres deben contribuir a eliminar sus causas, atenuar las condiciones que la favorecen y prevenir los factores de riesgo, mediante una infraestructura de apoyo que proporcione a las mujeres que se encuentran en situacin de violencia las condiciones mnimas para remontar su situacin; por ejemplo: informarlas sobre sus
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Maestra en Salud Pblica en Servicio derechos y brindarles alternativas de asesora legal y apoyo psicolgico; enlazarlas con las instituciones de atencin existentes como refugios, oficinas de atencin a la mujer y organizaciones no gubernamentales especializadas e, incluso, explorar las alternativas de obtencin de ingresos y capacitacin para lograr su autonoma econmica.
La Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres 2003 (ENVIM)
En Mxico se estn multiplicando los esfuerzos por contar con datos y estudios que permitan conocer la magnitud y caractersticas de la violencia familiar, sexual y contra las mujeres27 tanto por parte de las instituciones acadmicas y civiles, como de las gubernamentales. Prueba de ello es la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres, 2003, realizada por el Instituto Nacional de Salud Pblica y la Secretara de Salud. Los indicadores con los que se cuenta permiten describir las caractersticas y el impacto de la violencia. Algunos datos importantes son:
La alta prevalencia de la violencia hacia las mujeres y hacia los nios y las nias.
El alto porcentaje de hombres, generalmente el de la pareja, que son responsables de la violencia contra las mujeres.
Del Ro A., Marchetti Lamagni R., et al. Modelo integrado de la violencia familiar y sexual. Manual Operacin, Secretara de Salud, Segunda edicin, Mxico D.F. 2006
27
30
Las diferentes manifestaciones de la violencia contra las mujeres tienen graves consecuencias en su salud fsica, mental y laboral atentan contra su integridad personal.
La violencia fsica est ineludiblemente acompaada de la violencia psicolgica y, eventualmente, de la sexual.
La violencia sexual tiende a ocultarse en la medida en que es perpetrada por una persona emocionalmente involucrada con la agredida.
Las mujeres en situacin de violencia, generalmente sufren mltiples agresiones en diferentes lapsos de tiempo y stas suelen agravarse progresivamente, convirtindose en un padecimiento crnico.
Los hombres que agreden a sus parejas con frecuencia muestran un alto control de su conducta frente a otras personas.
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Violencia y salud.
Las consecuencias de la violencia en la salud de las mujeres, la convierten en un problema de salud pblica. La magnitud del fenmeno de la violencia, los costos y las consecuencias en la salud de las mujeres muestran que se trata de un problema de salud pblica.28
La bibliografa sobre las consecuencias de la violencia en la salud de las mujeres seala que el tipo de violencia ms visible es la que produce lesiones fsicas; sin embargo, el impacto de la violencia en la salud mental y en la salud sexual y reproductiva est menos documentado.
La relacin sexual forzada, sea con la pareja o con un extrao, puede provocar embarazos no deseados, infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH/SIDA y abortos, adems de secuelas psicolgicas.
La violencia o el temor a ella, tambin pueden afectar la salud de las mujeres, ya que influyen en su capacidad para negociar el sexo seguro, incluido el uso de condones y otros mtodos anticonceptivos. La relacin entre violencia y trastornos de salud mental ha sido poco estudiada.
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Arango Restrepo, M C. y Marchetti Lamagni, R. Manual de capacitadores y capacitadoras para el personal de salud. Prevencin y atencin de la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Instituto Nacional de las Mujeres, 2003. Krug E., et al. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, 2002 Publicacin no 588.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Algunos estudios revelan que la violencia durante el embarazo tiene como consecuencias la afectacin no slo de la mujer, sino tambin del feto o del recin nacido, ya que se asocia con abortos, muerte fetal o perinatal, parto prematuro y lesiones fetales o del recin nacido. En varios estudios se observ asimismo su asociacin con el bajo peso al nacer. El embarazo es una etapa en la que las mujeres son especialmente vulnerables. De acuerdo con la informacin de la Encuesta Nacional de la Violencia Intrafamiliar en Mxico 2003, 25% de las mujeres refiri que durante el embarazo sufri algn tipo de maltrato, 4.4% de ellas refiri que fue pateada en el abdomen mientras estuvo embarazada y que 88.9% de las veces el agresor fue el padre del nio29.
De las muertes por agresin, una buena parte corresponde a la violencia de pareja; sin embargo, existe una tendencia creciente a los feminicidios; como los perpetrados en Ciudad Jurez, lo que constituye un problema social preocupante del que existe evidencia en otras entidades federativas. Aun cuando la tasa de muerte por feminicidio suele ser mucho menor que las muertes registradas de varones, el feminicidio se asocia con antecedentes de violencia familiar, y una elevada proporcin la ocasionan conocidos de la vctima, especialmente su pareja actual o anterior. Muchas de estas muertes se producen en el momento cuando la mujer decide buscar ayuda o abandonar a su agresor, por lo que ste es un periodo que requiere de especial atencin.
Pamplona F, Del Ro A, Lpez BE. Encuesta Nacional de Violencia contra la Mujer. ENVIM. Mxico D.F. INSP, SSA; 2003
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Maestra en Salud Pblica en Servicio En datos de diversos estudios de Mxico se ha encontrado que entre 7.4 y 26% de las mujeres que viven violencia sexual quedan embarazadas como resultado de una violacin30. El impacto de la violencia en la salud de la mujer pone en riesgo a todos los involucrados, ya que se reducen o minimizan las defensas psquicas incrementando o produciendo alteraciones orgnicas. stas se pueden presentar como:
Palpitaciones y pulso alterado. Debido al estado de ansiedad constante, el terror y el condicionamiento orgnico y psicolgico a los horarios del agresor.
Dificultades respiratorias. Estn vinculadas con las experiencias de pnico y la evocacin de situaciones lmites como el estrangulamiento o la violacin.
Desorientacin. Despus de un episodio violento se puede perder la nocin del tiempo y el espacio.
Letargia. Necesidad de dormir como consecuencia del desgaste de los golpes y la tensin.
Distorsin de la percepcin. Los mecanismos de defensa en estas situaciones se ponen en marcha deformando la apreciacin de los hechos y as la mujer llega a elaborar argumentos que justifiquen la violencia que viven.
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Arango Restrepo, M C. y Marchetti Lamagni, R. Manual de capacitadores y capacitadoras para el personal de salud. Prevencin y atencin de la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Instituto Nacional de las Mujeres, 2003. Whaley Snchez, Jess A. Violencia Intrafamiliar. Causas biolgicas, psicolgicas, comunicacionales e interaccinales. Mxico: Plaza y Valds, 2001.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Sndrome de Estocolmo. Le ocurre a personas que se encuentran en una situacin de amenaza y peligro grave, desarrollando una actitud de simpata y/o identificacin con el agresor. Vivencia de catstrofe. Algunas mujeres llegan a ser presa de pnico paralizador o pueden presentar una regresin infantil con llantos y splicas; posteriormente llegar una actitud depresiva y una autoculpabilizacin de lo sucedido, sin defenderse y entrando en confusin. Resistencia silenciosa. Recurso defensivo que implica no dar la mnima seal de protesta o rebelda, mantenindose fuera del paso del agresor. Sndrome de Indefensin Aprendida. Es muy difcil que una persona pueda existir en circunstancias impredecibles, pero que siempre desembocan en un sufrimiento. Una mujer que haga lo que haga siempre va a ser castigada por ello, sabe que no tiene manera de hacer nada, ya que ingresa a un estado de desvalimiento, indefensin y desamparo total. Desarrolla as una situacin continua de fracaso e impotencia. Desde el exterior se puede observar una mujer con conducta indiferente, fatiga, falta de inters, falta de afecto, apata y declinacin de las responsabilidades. Lavado de cerebro. El objetivo del agresor es que la otra persona, en este caso la mujer, renuncie a su libertad y a su voluntad para volverse una autmata sometida a sus designios. El aislamiento y la ocultacin hace crecer la parlisis y la angustia, lo que desemboca en el sometimiento por los efectos acumulativos de la violencia. Muchas mujeres se extenan y a pesar de conservar la lucidez no tienen fuerza para
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Maestra en Salud Pblica en Servicio contestar o explicar lo que sucede. Ante tales apariencias no es raro que en lugar de enfocarse a un problema de violencia el personal mdico o paramdico confirme un diagnstico psicopatolgico.
La capacitacin del personal de salud
Las personas constituyen el recurso eminentemente dinmico de las organizaciones, por tanto presentan aptitud para el desarrollo, que es la capacidad de aprender nuevas habilidades, obtener nuevos conocimientos y modificar actitudes o comportamientos. En este sentido Chiavenato, citado por Rodrguez de Ruz (1997), considera que en las organizaciones se debe plantear, organizar, coordinar, controlar y desarrollar tcnicas que conlleven a promover el desempeo eficiente del personal bajo una actitud positiva y favorable. En el mismo orden de ideas Senge (1990) plantea que las organizaciones son el lugar donde la gente cultiva y expande sus patrones de conocimiento y donde continuamente aprende a aprender en conjunto. La capacitacin que recibe el personal de salud, tendr mayor nfasis en el desarrollo de sus habilidades, destrezas, actitudes y valores que le permitan desenvolverse de manera efectiva, en el logro de las metas, generando satisfaccin al ver que sus necesidades estn cubiertas. A tal efecto Stonner y Freeman (1992), sealan: "Los programas de capacitacin se proponen mantener y mejorar el desempeo actual en el trabajo". (p.417).
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Desde esta perspectiva, la capacitacin constituye un recurso estratgico que se debe implementar con urgencia y debe contar con un conjunto de acciones como; jornadas, talleres de sensibilizacin y cursos de actualizacin, que conduzcan a mejorar la labor docente, para que puedan brindar y compartir conocimientos con la finalidad de despertar en el alumno sus potencialidades y obtener lo mejor de l.
La Declaracin del Rancho Mirage sobre Educacin Mdica (1997). Acepta como principio bsico, que el gremio mdico, el cuerpo docente y otras instituciones educacionales, comparten la responsabilidad de garantizar altos estndares de calidad de la educacin mdica, que sta, debe ser un proceso continuo de aprendizaje, que incluya las ciencias biolgicas, del comportamiento y los aspectos socioeconmicos de la atencin a la salud, bajo un pensamiento crtico y de autoaprendizaje, as como, la firme asimilacin de los principios ticos sobre los cuales se rige la profesin.
Modelos dominantes de la Educacin de Posgrado.
La educacin de posgrado, tiene como propsito, complementar, actualizar, profundizar, conocimientos y habilidades, en correspondencia con los avances tcnico-cientfico y las necesidades institucionales y laborales, que contribuya a elevar el desempeo laboral. La educacin de posgrado se clasifica en dos vertientes la educacin continua y la formacin acadmica de posgrado.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio En este sentido Jos A. Fernndez Sacasas, considera, que resulta necesario
reconceptualizar la educacin de posgrado dominante, ya que en la actualidad, existe un predominio de formacin de profesionistas especializados o ultra especializados, que tiene el objetivo esencial de investigacin cientfica; que si bien es actualizado, generalmente es parcial; generando que dichos especialistas sepan cada vez ms, sobre cada vez menos, sin llegar a lograr una reflexin crtica e integral, una compresin amplia y un compromiso social, argumenta que el punto de partida para modificar esta situacin, es el conocimiento de la realidad a travs de un proceso investigativo, indispensable para disear estrategias capacitantes, con procesos activos y dinmicos, que desarrollen estructuras cognoscitivas con sus experiencias, emociones, miedos, intenciones y acciones, personales, que forme profesionales que puedan resolver que son nicas y complejos,
problemas
interdisciplinarios, trabajar en equipo con un liderazgo participativo. El contenido de este trabajo, esta acorde con esta lnea de pensamiento y se valora como un aspecto esencial, la proyeccin de los procesos capacitantes con el enfoque contextualizado para atender los problemas de salud de la poblacin, considerando, reforzar la educacin continuada en ntima relacin con la actividad laboral, para elevar la competencia y el desempeo de los prestadores de servicios de salud, aprovechando sus caractersticas: no formal, gran
flexibilidad operativa, con sus ejes fundamentales; la problematizacin y transformacin de la prctica de salud, acorde a la propuesta de reorientacin de la educacin permanente del personal de salud, impulsada por la OPS, al sostener, la necesidad de valorar constantemente el desarrollo del proceso capacitante , coherentemente con el desarrollo de
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Maestra en Salud Pblica en Servicio los servicios de salud. Dicha educacin, es pertinente a la necesidad de cambiar comportamientos individuales, estilos de vida y patologas del comportamiento humano retos que enfrentan actualmente los servicios de salud.
Identificacin de necesidades de aprendizaje (INA).
El INA es una herramienta de investigacin, fundamental para la educacin permanente, que abarca lo mdico, social, laboral, organizativo y es un paso previo y obligatorio a la definicin de contenido y mtodos de cualquier tipo de proceso educativo.
El programa de capacitacin, se realiz sobre la base de la identificacin de necesidades de aprendizaje, utilizando criterios de la normativa oficial, necesidades sentidas y expresadas de los profesionales de salud en los cursos capacitantes que ha realizado previamente, con una retroalimentacin oportuna en todas sus etapas, lo que result, de gran valor para el diseo de este programa, el cual se caracteriza por ser: planificado, sistemtico, activo e iterativo, cuyo eje rector son los objetivos de este proyecto; con el propsito de que despierte la motivacin, conviccin y compromiso del profesional con la solucin del problema de salud y genere investigaciones participativas.
El proceso capacitante diseado, parte de un anlisis valorativo
de
necesidades:
manifiestas por la reciente incorporacin de este programa, que requiere proporcionar a los profesionales de la salud ciertos conocimientos, habilidades e informacin nueva;
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Maestra en Salud Pblica en Servicio encubiertas por que influyen actitudes, paradigmas culturales, prejuicios y otros elementos subjetivos. Por su alcance es organizacional y normativo.
Proceso enseanza aprendizaje.
El proceso enseanza aprendizaje objeto de la didctica, define su esencia en su carcter social y contextualizado, sus componentes fundamentales son: objetivos, contenidos, mtodos, formas organizativas, medios y evaluacin. Ante la necesidad de formar profesionales de la salud, pertinentes a las necesidades sociales de la poca actual, que les permita resolver los problemas que se presentan en su campo laboral, de manera
independiente, activa y creadora; se considera necesario, la reestructuracin del proceso docente-educativo, donde la psicologa pedaggica en sus tendencias ms actuales, centra su atencin en el principio de la actividad y de la comunicacin, como un nivel de anlisis fundamental, para entender postulados esenciales en el desarrollo humano, este enfoque, permite entender la necesidad de orientar adecuadamente el sistema de acciones a lograr por el personal de salud, que garantizarn un comportamiento necesario y suficiente, desarrollando as, el proceso de asimilacin como un proceso productivo, con base en
objetivos de estudio, precisando tareas concretas, as como los conocimientos y habilidades a lograr como parte integrante del nivel de asimilacin esperado.
La planificacin y organizacin del proceso de enseanza-aprendizaje, debe
considerar
como ejes fundamentales definir los objetivos, contenidos y montaje del sistema didctico, a
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Maestra en Salud Pblica en Servicio partir de la invariante de los conocimientos que debe utilizarse para la comprensin de los contenidos, relacionados con la atencin integral de la poblacin beneficiaria. Por otro lado, en ste quehacer didctico, resulta esencial, que la invariante de la habilidad se
corresponda con el modo de actuar y pensar de los profesionales de la salud ante la solucin de los problemas de su competencia y desempeo. Todo esto, se debe realizar, considerando las etapas del proceso de asimilacin, que integra armnicamente motivacin, formacin de la base orientadora del aprendizaje, as como los diferentes estados o
momentos que lo distinguen, que van de lo concreto a lo abstracto, es decir de lo material a lo mental. Este programa esta basado en la utilizacin combinada de una metodologa
pedaggica productiva y la andraggica que parte de la experiencia social en la formacin de adultos.
Mtodos y tcnicas de enseanza.
Un programa de formacin que intente desarrollar las competencias profesionales, debe recurrir a diversos medios de aprendizaje, a la iniciativa y capacidad de bsqueda y solucin de problemas por parte de los alumnos, donde el papel orientador del docente, como
facilitador o capacitador, es primordial y debe favorecer el aprendizaje individual; con tcnicas participativas, que motiven y fomenten la interaccin del grupo a capacitar, como mecanismo para promover el aprendizaje y que las personas se apropien del tema, trabajen juntos, para resolver problemas comunes y que los participantes se lleven lo aprendido para aplicarlo en sus reas de trabajo.
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Metodologa participativa31
Esta forma de trabajo concibe a los participantes de los procesos como agentes activos en la construccin, reconstruccin y de-construccin del conocimiento y no como agentes pasivos, simplemente receptores.
Este enfoque metodolgico parte del supuesto de que todas las personas poseen una historia previa, una experiencia actual y un cuerpo de creencias (mitos, estereotipos y prejuicios), actitudes y prcticas que llevan consigo a los procesos de construccin de conocimiento en los que participan. La metodologa participativa promueve y procura la participacin activa y protagnica de todos los integrantes del grupo.
En este sentido, la metodologa participativa busca que los participantes resignifiquen su experiencia y la de los otros con lo que su aprendizaje se contextualiza en su realidad cotidiana y se ajusta a las particularidades de su proceso de desarrollo. En sntesis, la metodologa participativa busca: Partir siempre de la realidad y de la experiencia de los sujetos, Generar un proceso ldico y creativo de reflexin y anlisis sobre las creencias, actitudes y prcticas que forman parte de su realidad y la de su grupo, para volver a la realidad con nuevas formas de actuar sobre ella.
Prez Narbona J. E. El proceso de consultora integral colaborativa de nuevo tipo. Serie: Consultora No. 003, Centro de Estudios de Tcnicas de Direccin. Universidad de la Habana, Cuba; Marzo, 1989.
31
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Aplicando una Metodologa Participativa para cada actividad que se genere, se puede utilizar como esquema de trabajo el siguiente: 1. Partir de lo que sabemos y sentimos: partir de la prctica, la experiencia, y los conocimientos que se tienen sobre el tema. (Diagnstico) 2. Reflexionar y profundizar sobre el tema: aportes tericos sobre el tema. (Documento base). 3. Lo que podemos hacer: formulacin de propuestas generales o especficas y en todos mbitos (local, municipal, provincial, autonmico, estatal) y sistematizacin de las mismas.
El facilitador o capacitador en el proceso de educacin permanente
Es una estrategia docente, su principal tarea, es contribuir al proceso de discusin y anlisis colectivo en reuniones grupales, sustentado en el eje de la problematizacin, que le da direccionalidad al proceso capacitante, necesario para elaborar una red estructurada de contenidos, con conceptos claves que dan lugar a unidades de enseanza, creando puentes entre la prctica y los fundamentos; entre el conocimiento y la accin, con la finalidad del anlisis de cada aspecto vinculado a la prctica del trabajo, que debe llevar a la reflexin terica grupal y a la prctica-reflexin individual, que redefinirn la adecuacin ante el problema, la teora y el contexto y la transformacin de la prctica grupal e institucional.
Se debe proporcionar al facilitador las herramientas necesarias en cuanto a tcnicas comunicativas, que mediante la motivacin informen con eficacia las actividades
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Maestra en Salud Pblica en Servicio pedaggicas, avances en los objetivos y refuercen la conducta del participante, puesto que cuanto mejor sea la habilidad en alterar el estado mental de los dems, mayor ser el potencial comunicativo.
La evaluacin como mecanismo regulador.
La evaluacin, es un importante mecanismo regulador del sistema didctico y se considera como instrumento de control de calidad del producto resultante de este proceso. En la
medida, que se logran los objetivos propuestos, la evaluacin constituye, un elemento de retroalimentacin y de direccin continua de los proyectos capacitantes, que le dan validez y confiabilidad. En este proyecto de intervencin se coincide con estas consideraciones en relacin con el proceso de enseanza-aprendizaje que se dise, se propone un sistema de evaluacin con criterios objetivos, aplicacin y calificacin, en funcin de los objetivos
educacionales como categora rectora.
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III. Planteamiento del problema

A partir de los resultados obtenidos en el trabajo de investigacin en el Hospital de la Mujer, se identific que el cuestionario aplicado en la Secretara de Salud de Michoacn detect ms mujeres que viven en situacin de violencia familiar en comparacin con el cuestionario del ENVIM, con una tasa de 13.76 (30 mujeres) y 10.6 (26 mujeres) respectivamente, por cada 1000 mujeres que acudieron a la consulta, adems con este cuestionario se encontr mayor porcentaje de casos con violencia fsica 12.26%, este instrumento permiti reconocer la asociacin de la depresin con la violencia familiar, ya que se incrementa 13.68 veces el riesgo de padecer depresin si se vive expuesto a la violencia familiar.
Por otro lado, el 24.5% de las mujeres con violencia familiar severa que ingresaron a los servicios por otros motivos de salud, eran originarias de la ciudad de Apatzingn, de stas el 60% haba sido referidas por el mdico de primer contacto en el centro de salud de Apatzingn, sin haber sido detectado este problema de salud pblica por no haberles aplicado el cuestionario de deteccin a pesar de que los sntomas y signos de violencia familiar eran evidentes. Estos datos fueron detectados principalmente por el cuestionario que se aplica en los Servicios de Salud de Michoacn, con el 12% ms de casos, con respecto al cuestionario del ENVIM.
Lo anterior evidenci que el cuestionario que se aplica en los servicios de salud identific ms mujeres en violencia familiar en comparacin al cuestionario del ENVIM, asimismo ste
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Maestra en Salud Pblica en Servicio identific ms casos de violencia severa. A pesar de las ventajas que se encontraron en la utilizacin de este instrumento, el cuestionario no fue aplicado a las mujeres con violencia severa por los mdicos de primer contacto del centro de salud de Apatzingn.
Por lo cual se propuso y realiz una intervencin educativa dirigida a los mdicos del centro de salud de Apatzingn para el mejoramiento de los conocimientos y habilidades para detectar la violencia familiar y depresin en las mujeres que acuden a atencin en los servicios de salud.
Causas y consecuencias del problema central y secundario El problema central identificado fue la falta de herramientas tericas y habilidades para identificar los casos de violencia familiar asociados a depresin, para poder tratar integralmente a la mujer que vive bajo esta situacin, por lo complejo del problema donde interaccionan los factores endgenos, exgenos, estilos de vida y del sistema de salud, se encuentra permeado por aspectos socioculturales de legitimacin de la violencia familiar, en la forma de relacionarse con la pareja, se explica con mayor detalle en la figura siguiente, a travs del modelo ecolgico sistmico.
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Figura 2. Causas y consecuencias de la violencia familiar
Sociales
Comunitarios/Instituciones
En relaciones/familia
Individuales
Desrdenes psicolgicos y de personalidad Historia personal de violencia familiar Autoritarismo Alcoholismo Aprendizaje de resolucin violenta de conflictos Baja autoestima
Inequidades Normas que apoyan la violencia Disponibilidad de armas de fuego Debilidad de polica/ justicia criminal Violencia en los medios de comunicacin Conceptos de roles familiares, derechos y responsabilidades Creencias y valores culturales de la mujer, el hombre, familia, nios
Posicin social de la mujer Concentracin de pobreza Aislamiento social Disponibilidad de drogas y alcohol Legitimacin institucional de la violencia Carencia de legislacin adecuada Impunidad Carencia de servicios de atencin a personas violentadas con enfoque de riesgo
Pobre relacin con padres Conflictos de pareja Control masculino de los bienes Autoritarismo Alcoholismo, drogadiccin con enfoque de riesgo
El modelo denominado ecolgico-sistmico recomendado por especialistas en el tema como Corsi y Brofenbrenner entre otros, enfoca el problema desde la perspectiva de los distintos contextos en los que se desarrolla una persona, y ayuda a identificar los distintos niveles en los que se manifiesta la violencia, los factores que influyen en ella, y proporciona un marco para explicar la interaccin entre dichos factores.
Se debe tener en cuenta que el personal de salud est inmerso en esta misma sociedad, reproduciendo los prejuicios y estereotipos al momento de brindar la atencin mdica, por lo
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Maestra en Salud Pblica en Servicio cual estos elementos o factores que se identifican en las mujeres vctimas de violencia familiar, tambin se encuentran en los prestadores de servicios, motivo por el cual se sienten doblemente violentadas cuando acuden a los servicios de salud y subestiman su sintomatologa, la revictimizan o simplemente omiten la atencin32.
De acuerdo con este modelo, los factores que influyen en la probabilidad de experimentar o cometer violencia interactan en cuatro niveles:
1. El nivel individual de las personas (Microsistema). Se refiere a los antecedentes personales que influyen en el comportamiento del individuo y en sus relaciones. Se consideran en este mbito las experiencias de maltrato sufridas en la niez o de la presencia de episodios violentos, el aprendizaje de la resolucin de conflictos por medios hostiles, la baja autoestima de las mujeres que viven en situacin de violencia y de los hombres violentos. 2. El nivel familiar/relacional (Meso sistema). Es el contexto de las relaciones ms cercanas del individuo en el que tiene lugar el abuso; generalmente es la familia u otra relacin de trato ntimo, como la pareja, las amistades, etc. Se refiere a las relaciones familiares autoritarias que se expresan en el control masculino de los bienes y de la toma de decisiones dentro de la familia y a los conflictos conyugales como factores predictivos de la violencia.
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Secretara de Salud, Informe Nacional sobre Violencia y Salud, Mxico D.F. SSA. 2006
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Maestra en Salud Pblica en Servicio 3. El nivel de la comunidad. (Exo sistema) Se refiere a la influencia de valores, usos, costumbres y dinmicas de organizacin comunitaria que establecen y refuerzan el aislamiento de las mujeres, la falta de apoyo social, la tolerancia y legitimacin social de la violencia. En este nivel se encuentran las instituciones y estructuras sociales en las que se desarrollan las relaciones sociales y las caractersticas que incrementan el riesgo de actos violentos. Las instituciones son el medio de reproduccin de las creencias, normas sociales y estereotipos prevalecientes; tales como: la escuela, los medios de comunicacin, la Iglesia, el mbito laboral, las instituciones recreativas, los organismos judiciales y de seguridad, entre otras ms. La pobreza y el desempleo son tambin factores que inciden en condiciones que favorecen la presencia de la violencia. La falta de una legislacin y servicios para las mujeres en situacin de violencia, as como la atencin inadecuada que las agrede an ms, son elementos que explican el problema. El aislamiento de las mujeres, tanto de la comunidad como de la familia, y la impunidad de los agresores, contribuyen a la reproduccin del problema.
4. El nivel de la sociedad. (Macro sistema) Es el contexto ms amplio y se refiere a factores relativos al medio econmico y social, a las formas de organizacin de la sociedad, a las normas culturales y a las creencias que contribuyen a crear un clima en el que se propicia o inhibe la violencia. En este nivel se
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Maestra en Salud Pblica en Servicio ubican las polticas pblicas en diversos mbitos (econmicas, educativas, sanitarias y sociales) que contribuyen a mantener las desigualdades entre los diferentes grupos de la sociedad.
Todos los sistemas estn unidos por transacciones de uno con el otro. La conducta de un individuo afecta a su pareja, a sus hijos, a sus padres, amigos, etc. y viceversa. Asimismo las familias afectan a las comunidades y stas a las familias, etc. Por su lado, las comunidades afectan a la sociedad y viceversa, y as sucesivamente. Todos los subsistemas son interdependientes unos de otros, en ciertas circunstancias: una familia recibe cierta presin pero la crisis repercute en una sola persona o familia.
El modelo ecolgico-sistmico nos permite analizar la superposicin de los cuatro niveles, ilustra la forma en cmo los factores de cada nivel influyen entre s y muestra sus interacciones. El anlisis mediante el modelo ecolgico- sistmico permite advertir que la atencin de la violencia contra las mujeres debe comprender mltiples medidas mediante la participacin de una diversidad de actores e instituciones, para abarcar los diferentes niveles en los que se manifiesta.
Con esto se puede entender el problema que se tendra si no se detecta a las pacientes, porque esto llevara a problemas secundarios ms all de la somatizacin de enfermedades,
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Maestra en Salud Pblica en Servicio sino al suicidio de la persona agredida, o al homicidio de la mujer violentada o del violentador, todo esto conduce al anlisis de las consecuencias de esta problemtica.
La violencia familiar, sexual y contra las mujeres representa un problema social de envergadura, no slo por las consecuencias que tiene en la vida de las personas, sino tambin por los costos sociales y econmicos que representa.
Existen costos directos, referidos a la prdida de vidas y de los servicios proporcionados, sean de salud, legales, de proteccin o de otro tipo. Tambin hay costos indirectos, como los das de trabajo perdidos o la disminucin de la productividad, con un impacto en la economa global. Adems, pueden considerarse otros muchos costos indirectos (a veces denominados costos intangibles) que, en su mayora, no son contabilizados debido a la dificultad que entraa su medicin. Entre ellos se encuentran el costo de las vidas destrozadas, del dolor crnico, del sufrimiento, del miedo, de la depresin, de los intentos de suicidio, de la prdida de oportunidades para lograr las propias metas y de la prdida del amor propio.33
33
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IV. Alternativas de solucin

De acuerdo a la figura que anteriormente se present, se pueden identificar alternativas de solucin de acuerdo a cada uno de los niveles del modelo ecolgico sistmico, ver siguiente figura
Figura 3. Alternativas de solucin de la violencia familiar

Estrategias Reduccin de acceso a bebidas alcohlicas Identificacin y referimiento de personas en Estrategias riesgo de exposicin a violencia Informacin a la poblacin Deteccin de casos de violencia familiar en Fortalecimiento de sistemas policiales los servicios de salud y judiciales Mejora de acceso a servicios de salud y Reduccin de pobreza y trauma desigualdades Reformas legislativas Reformas educativas Reduccin del acceso a medios Programas de generacin de empleo
Estrategias Programas de entrenamiento a padres de familia Visitas al hogar Programas con mentores Terapia de familia
Estrategias Progs. de desarrollo social Entrenamiento Vocacional Cuidado y apoyo a vctimas Programas psicoeducativos
Sociales
Comunitarios/Instituciones
En relaciones/familia
Individuales
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Bajo este panorama se puede visualizar desde el macrosistema hasta el microsistema, las diversas estrategias que pueden desarrollarse para abordar esta problemtica, pero en el mbito de competencia de los servicios de salud y de acuerdo a lo identificado en el diagnstico de salud previo a este trabajo, uno de los elementos esenciales es la deteccin oportuna de los casos es para lo cual se analizan las siguientes opciones:
1. Rediseo del formato de deteccin de casos agregando tems sobre violencia econmica; lo cual apoyara a la identificacin de los casos de violencia familiar del tipo econmico, pero esto solo represent el 6% de las mujeres identificadas con violencia familiar encuestadas con el cuestionario del ENVIM
2. Capacitacin y sensibilizacin del personal de salud de primer nivel de atencin para el manejo de terapias grupales, en el Centro de Salud de Apatzingn, con lo cual se tendra el beneficio de contar con personal de salud capacitado para la atencin grupal de la violencia familiar, elemento fundamental para la capacidad de respuesta de atencin de los casos detectados, el inconveniente sera el identificar al personal de la plantilla de la Secretara de Salud, que tenga inters y aptitud para manejar terapias grupales, y esto a su vez sera el obstculo a enfrentar, ya que no se cuenta con suficiente personal en el centro de salud, por lo que se tendra que contratar personal, pero no se cuenta con el recurso financiero en la Secretara de Salud, para apoyar en este rubro.
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3. Taller para mejorar el conocimiento sobre deteccin de violencia familiar asociada a depresin, para prestadores de servicios de salud, con la finalidad de detectar casos de violencia familiar asociados a depresin, con lo cual se lograra la atencin integral de la mujer en situacin de violencia familiar, repercutiendo en la disminucin de la sobreutilizacin de los servicios por mala identificacin del problema de salud de origen de la mujer, adems de mejorar el tratamiento de las mismas, evitando la sobremedicacin de antidepresivos. Bajo este contexto se tiene el apoyo de la Secretara de Salud para el fortalecimiento del Programa Estatal de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar, el obstculo que se podra enfrentar, es la reticencia del personal de salud para incorporarse a esta estrategia, adems de que se puede encontrar la negacin del problema por parte de la poblacin, pero son obstculos que pueden enfrentarse ya puesto en marcha el proyecto. Por lo mencionado previamente es que se seleccion esta alternativa de solucin.
V. Justificacin
Esta problemtica, trasciende no solamente a la salud del individuo que se encuentra inmerso en esta situacin de violencia, sino que tiene repercusiones en el ncleo familiar mismo, ya que un caso de violencia familiar, no es un caso aislado, sino est la persona que arremete y tambin el resto de la familia, que en su mayora son los hijos, los cuales pueden
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Maestra en Salud Pblica en Servicio ser vctimas directas de la violencia, o indirectas, al vivir en ese estado de estrs continuo; esto repercute ms all de la familia, va a la comunidad y sociedad.
Este trabajo responder a estas necesidades sentidas de la poblacin michoacana que acude a los servicios de salud, ya que contribuir para la deteccin de personas en situacin de violencia familiar. El contar con personal de salud sensibilizado y capacitado para identificar los casos y los no casos, permitir que se tenga un mejor abordaje en la atencin a las personas en situacin de violencia familiar, pero adems se tiene un elemento que facilita la identificacin de la violencia familiar, y es la asociacin con la depresin, ya que sta se presenta frecuentemente como sintomatologa inicial en las mujeres que viven bajo esta problemtica.
En esto el prestador de servicios de salud, juega un rol fundamental ya que debe de tener la habilidad de identificar estos casos de depresin que pueden pasar desapercibidos, y encontrar su asociacin con la violencia familiar, para incorporar a las mujeres a acciones de prevencin.
Para poder adquirir estos conocimientos tericos y metodolgicos, de habilidades, de actitud, se requiere trabajar en una metodologa de capacitacin, donde el proceso enseanza aprendizaje sea participativo, vivencial y productivo. De acuerdo al Dr. Alberto Hatim Ricardo, la Educacin Permanente o Continua es un proceso sistemtico, constante y
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Maestra en Salud Pblica en Servicio conscientemente planificado, basado en las necesidades reales y perspectivas del Sistema Nacional de Salud como un todo y las del territorio donde se realiza. Teniendo tambin en cuenta la de los especialistas como individuos y grupos sociales, y enfocadas obligatoriamente hacia una transformacin cualitativa de los conocimientos, habilidades y actitudes del capacitado, para asegurar un desarrollo integral del individuo, de la Organizacin, del Territorio y del Sistema Nacional de Salud, con el fin de elevar la calidad y efectividad de los resultados del mismo.
Todo ello supone necesariamente que para abordar la organizacin de la capacitacin mediante la Educacin Permanente o Continua, sea una condicin previa que se realice una investigacin que cuantifique esos factores, para proyectar una capacitacin dirigida a un fin concreto y determinado con precisin. Esa investigacin, que abarca lo mdico, lo social, lo laboral, lo organizativo y otros elementos importantes, se denomina Identificacin de las Necesidades de Aprendizaje y es un paso previo y obligatorio a la definicin del contenido, los mtodos y la organizacin de cualquier tipo de Proceso Educativo.
El impacto de esta intervencin se ver reflejado en la poblacin, ya que podr acudir a los servicios de salud donde los prestadores tendrn la capacidad y habilidad de identificar a las personas con violencia familiar asociado a depresin para prevenir problemas de salud, e inclusive evitar el suicido y homicidio.
56
Maestra en Salud Pblica en Servicio Como se mencion anteriormente, el lugar donde es significativa la prevalencia de la
violencia severa que se identific en el diagnstico de salud, es en usuarias residentes de Apatzingn, lugar que es conocido adems por la violencia social en la que viven; por lo cual la intervencin tendr lugar en el Centro de Salud de Apatzingn, para poder brindarles estas herramientas tericas y metodolgicas al personal de salud de dicha unidad.
Apoyo a programas, planes y polticas

El presente trabajo de investigacin, est acorde los programas Nacionales y Estatales, del Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar, responde a los siguientes tratados internacionales, leyes, normas, acuerdos y programas:
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, Ttulo Primero, Captulo I De las garantas individuales, artculos 1, 4 y 20. (D. O. 05-II-1917); REF. (D. O. 21-IX-2003).
Tratados internacionales Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer, Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979. Declaracin de Erradicacin de la Violencia Basada en Gnero por la Asamblea de las Naciones Unidas en 1993. Declaracin de Monterrey, 1993. Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo en El Cairo en 1994.
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer en Beijing en 1995. Convencin Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer en Belem Do Par en 1995. Congreso de la Organizacin Mundial de la Salud, Compromisos del milenio, 2000
Leyes Ley General de Salud (7-II-1984); REF. (D.O.F: 4 jun. 2002, 15 mayo 2003) Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social (D.O.F. 9 ene. 1986) Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos (31 dic. 1982) Ref. (D.O.F. 13 marzo 2002) Ley Federal de Derechos (31 dic. 1981), Ref. D.O.F: 4 jun. 2002 Ley General de Poblacin (captulo II, seccin III, artculo 25, fraccin I,III,). Ley General para el Acceso de una Vida Libre de Violencia hacia las Mujeres, (DOF Febrero 2007) Ley Estatal de Salud, Morelia Michoacn 2002 Ley para la Asistencia, Prevencin y Atencin de la Violencia Intrafamiliar en el Estado de Michoacn de Ocampo, (DOE 2001)
Reglamentos Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. (D. O. 14-V-1986).
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Normas NOM-005-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar. NOM-007-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Criterios para la prestacin de servicios. NOM-168-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico. NOM-190-SSA1-1999 Norma Oficial Mexicana de la Prestacin de Servicios de Salud. Criterios para la atencin mdica de la Violencia Familiar. NOM-009-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana para el fomento del a salud del escolar (DOF: 3 de octubre de 1994) NOM-010-SSA2- 1993, Norma Oficial Mexicana para la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (DOF: 17 enero 1995) MOD. (DOF: 21 junio 2000). NOM-017-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia epidemiolgica (DOF: 11 octubre 1999) NOM-025-SSA2-1994, Norma Oficial Mexicana para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdica-psiquitrica. (DOF: 16 noviembre 1995). NOM-167-SSA1-1997, Norma Oficial Mexicana para la prestacin de servicios de asistencia social, para menores y adultos mayores (DOF: 17 noviembre 1999).
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Acuerdos Acuerdo del Consejo de Salubridad General. (D. O. 26-I-1986); REF. (D. O. 30-III-1992). Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud (25 sept. 1996) Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer los Lineamientos Generales para la Operacin del Programa de Ampliacin de Cobertura (23 abr. 1999) Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin Especficas del Programa de Ampliacin de Cobertura (14 mar. 2000) Acuerdo por el que se establecen las Reglas para la realizacin de proyectos para prestacin de servicios (26 mar. 2003) Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (20 sept 2002)
Programas Programa Nacional de Desarrollo, 2007-2012. Programa Nacional de Salud, 2007 2012. Programa de Accin de Violencia Familiar 2007 2012.
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VI. Identificacin del producto

Personal mdico del centro de salud de Apatzingn con conocimiento y habilidades para deteccin de la violencia familiar y depresin en las mujeres que acuden a los servicios de salud.
VII. Objetivos
Objetivo general: Mejorar el nivel de conocimiento de mdicos sobre deteccin de violencia familiar y depresin en usuarios a travs de una intervencin educativa, del Centro de Salud de Apatzingn Michoacn
Objetivos especficos: 1. Identificar las necesidades de aprendizaje de los mdicos del Centro de Salud de Apatzingn, respecto a la deteccin de la violencia familiar asociado a depresin 2. Disear el taller para deteccin de la violencia familiar asociado a la depresin, dirigido al personal mdico del Centro de Salud de Apatzingn 3. Capacitar sobre deteccin de violencia familiar y depresin con el personal mdico del Centro de Salud de Apatzingn 4. Evaluar el nivel de conocimiento de los mdicos sobre deteccin de violencia familiar y depresin en usuarios del Centro de Salud de Apatzingn
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Metas
Se aplic encuesta al 100% de los mdicos en atencin directa Se entrevist a 3 informantes clave, que laboran en los servicios de salud de la regin, para identificacin de la problemtica del desempeo profesional y la deteccin de violencia familiar Se elabor programa de capacitacin para la deteccin de la violencia familiar y depresin Se capacit al 80% de los mdicos del Centro de Salud de Apatzingn Se evalu al 100 % de los mdicos participantes al curso de capacitacin sobre deteccin de violencia familiar y depresin
VIII. Estrategias
Se present y gestion ante las autoridades de la Secretara de Salud de Michoacn, de la ejecucin de este trabajo. Se realiz bsqueda de informacin bibliogrfica para el apoyo en la elaboracin de la carta descriptiva del taller Se elabor y aplic cuestionario para la identificacin de las necesidades de aprendizaje del personal de salud, as como la gua para la entrevista de los informantes claves Se analiz y triangul la informacin obtenida, para el diseo del taller de deteccin de violencia familiar y depresin
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Se integr el equipo de facilitadores con experiencia en violencia familiar, depresin y del uso de tcnicas didcticas Se realiz invitacin oficial y personalizada a los mdicos del centro de salud de Apatzingn Se evalu al inicio y finalizacin del taller al personal mdico participante en el taller
IX. Lmites
Poblacin objetivo: Personal mdico en atencin directa a la poblacin, Espacio: Centro de Salud Urbano de Apatzingn Michoacn Tiempo: Abril a Julio de 2008.
X. Metodologa para la realizacin de la intervencin

Este trabajo de investigacin corresponde a un enfoque mixto, es decir cualitativo y cuantitativo, cuantitativo a travs de los cuestionarios aplicados a los profesionales de la salud, as como de la indagacin bibliogrfica sobre intervenciones educativas similares a la propuesta y realizada en este trabajo; con enfoque cualitativo a travs del las entrevistas a informantes claves, donde se pudieron clarificar conceptos, obstculos y necesidades de aprendizaje para la poblacin objeto del estudio. Diseo metodolgico: es observacional, descriptivo y prospectivo
Poblacin: se trabajo con el 100% del personal mdico del centro de salud de Apatzingn
Michoacn, durante los meses de abril a julio del 2008.
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Tcnicas e instrumentos: las tcnicas para la recoleccin de datos utilizados en el
desarrollo de este trabajo fueron: 1. Gua para anlisis de la investigacin bibliogrfica a travs de Internet, ascomo de recopilacin de informacin a travs del Programa de Prevencin y Atencin de Violencia Familiar en el Estado de Michoacn, sobre programas educativos para incorporar conocimientos y habilidades en el personal mdico para detectar la violencia familiar y depresin en su quehacer mdico como sintomatologa inicial de la violencia familiar. Los documentos analizados se realizaron bajo el siguiente criterio: publicados en el ao 2000 a la fecha de realizacin del proyecto, emitidos por instituciones de salud y de educacin mdica reconocidas, programas de capacitacin dirigido a personal de salud
2. La entrevista, que se refiere a la comunicacin establecida entre la investigadora y los informantes clave, a fin de obtener respuestas verbales a las interrogantes presentadas sobre el problema propuesto, est tcnica facilit a la investigadora explicar el propsito del estudio y especificar la informacin que se necesitaba, aclarando las dudas que surgieron en el momento. Se cont con una gua de entrevista semiestructurada y a profundidad, para informantes clave, de los servicios de salud y vinculados en la atencin a la mujer receptora de violencia familiar. Esta entrevista, se dirigi para identificar necesidades institucionales para la deteccin de la violencia familiar, los obstculos que se presentan para la aplicacin del
64
Maestra en Salud Pblica en Servicio cuestionario para deteccin de la violencia familiar y la modalidad de capacitacin ms adecuada para su centro de trabajo, horarios y temas, entre otros aspectos
3. La encuesta, es una tcnica que permiti a la investigadora conocer el nivel de conocimientos del personal de salud objeto de estudio, adems de sus necesidades de aprendizaje. Se dise un cuestionario semiestandarizado, de preguntas cerradas y respuesta breve, con 22 reactivos divididos en 6 secciones: 1) datos demogrficos, 2) instruccin previa sobre violencia y depresin, 3) conocimientos sobre violencia familiar y depresin, 4) casos problmicos para identificar la habilidad de detectar casos de violencia, 5) conducta a seguir en los casos de violencia familiar y 6)
barreras para la deteccin; fue probado previamente con mdicos del Centro de Salud de Morelia. Esta se aplic en el rea de trabajo de cada uno de los mdicos que participaron en el estudio.
Anlisis de datos: se utiliz un equipo de cmputo prtatil, con procesador AMD Turion, con
ambientacin de Windows Vista, se ocup el software de Microsoft office, asi como el paquete estadstico SPSS versin 15 para el anlisis estadstico, y del Atlas- ti para el anlisis de las entrevistas.
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XI. Actividades generales del proyecto

A continuacin se plantean en el cuadro los componentes y actividades de acuerdo a cada uno de los elementos identificados en los objetivos especficos: Cuadro 1. Descripcin de las actividades generales del proyecto
Recursos (humanos, materiales, Componente Actividades equipo y financieros)
Identificacin de las necesidades de aprendizaje de los mdicos del Centro de Salud de Apatzingn, respecto a la deteccin de la violencia familiar y depresin
Presentacin proyecto a
del Encuestadores,
papel,
lpiz,
las lapiceros, laptop para el cotejo de la informacin,
autoridades sanitarias
Integracin del equipo Recurso financiero apoyado por el de facilitadores con programa estatal mujer y salud de Secretara de Salud de
experiencia didctica y la
conocimientos tericos Michoacn y prcticos de violencia familiar y depresin Elaboracin aplicacin cuestionario identificacin necesidades y de para de de
aprendizaje y de gua
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Maestra en Salud Pblica en Servicio de entrevista a
informantes clave Recopilacin en base de datos Anlisis de resultados Diseo del taller para deteccin de la violencia familiar y depresin, dirigido a los mdicos del Centro de Salud de Apatzingn Revisin bibliogrfica Anlisis resultados identificacin necesidades aprendizaje Diseo del programa Taller de deteccin de violencia familiar y depresin con los mdicos del Centro de Salud de Apatzingn Invitacin oficial y Expositores y facilitadores del Viticos, gastos de camino, de de de Lap top,
los Internet para revisin de bibliotecas la virtuales las Papel de impresora
personalizada personal
gasolina y peajes Transporte automovilstico Saln para actividades Proyector de can Lap top Cartulinas, plumones Rotafolio
Realizacin del taller
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Maestra en Salud Pblica en Servicio Pintarrn Hojas, lpices Evaluacin del proyecto Cumplimiento objetivos especficos de Perfil del proyecto de investigacin Lap top Impresora, hojas bond, folders
XII. Estudio de factibilidad

El presente trabajo se realiz con el propsito de mejorar el conocimiento del personal mdico del centro de salud de Apatzingn, respecto a la deteccin de violencia familiar y depresin, por lo cual se realiz un anlisis de la factibilidad del mismo. Cuadro 2. Marco Lgico
Indicadores Sntesis Objetivos verificables Medios de verificacin (fuente) Supuestos
Encuestas a Atencin integral en

Impacto
La deteccin de los casos de violencia familiar y depresin, coadyuvarn a una atencin integral de
Verificar la existencia de historia clnica completa,
usuarios y prestadores de servicios de salud Revisin de
los servicios para la atencin de la violencia familiar
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Maestra en Salud Pblica en Servicio expedientes clnicos, de manera aleatoria. Necesidades de Capacitar en aprendizaje de deteccin de los prestadores violencia familiar y
Objetivos
la mujer violentada
Los mdicos en atencin son los Diagnstico primeros en situacional de los detectar los casos servicios de violencia familiar
de servicios, depresin al necesidades de personal en atencin la institucin y directa del centro de de la poblacin salud de Apatzingn demandante
del proyecto
El brindar lo Mdicos capacitados para la deteccin de violencia familiar y depresin, como

Producto
Formacin de personal de Plan de trabajo salud Calendario de capacitado y actividades sensibilizado Sistema de Elaborar evaluacin programa de capacitacin
elementos tericos y metodolgicos para la deteccin de casos de violencia familiar y depresin, mejorar el desempeo profesional del
elemento inicial para la atencin integral de la mujer violentada
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Maestra en Salud Pblica en Servicio personal para la atencin de estos casos Las evaluacin es Infraestructura de los Personal de Sistema de servicios de salud
Insumo
un elemento fundamental para la mejora o replanteamiento de acciones
salud, monitoreo y Lista de seguimiento del asistencia proyecto
tanto humanos, tcnicos y administrativos
Factibilidad de Mercado
La violencia familiar es un problema de salud pblica multidimensional y multifactorial, el cual requiere ser abordado por un equipo multidisciplinario, ya que es una necesidad manifiesta y sentida de la poblacin34 y el profesional de la salud debe dar respuesta a ello, obteniendo previamente los conocimientos y habilidades para detectar y atender a las mujeres. La importancia de detectar los casos de violencia familiar de manera oportuna, es una ventaja y oportunidad en la atencin para prevenir problemas de salud de las afectadas, as como los homicidios y suicidios que se presentan asociados a la violencia familiar. Por lo que es indispensable implementar proyectos de investigacin-accin en los servicios de salud.35
34
Secretara de Salud, Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual, Manual Operativo. Mxico D.F. 2006 35 Secretara de Salud, Informe Nacional sobre Violencia y Salud, Mxico D.F. 2007
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Los riesgos que se afrontaron con este trabajo, para su aceptacin o rechazo, se describen a continuacin: Cuadro 3. Riesgos del Producto
Variables Sntesis descriptiva Producto o Servicio que La vamos a producir Producto principal Proyecto Elementos obstaculizadores Elementos para crear factibilidad
participacin Resistencia los cambio.
al Compromiso autoridades.
de
las
de
involucrados para Rutinas de trabajo Necesidad un preestablecidas por manifiesta
sentida de de
y las los
intervencin realizar
para la capacitacin en diagnstico la deteccin de de
las usuarias
los situacional de su costumbres
y servicios de salud
casos familiar
violencia problemtica
y paradigmas
planes de accin para abordarlo se puede cuando lograr hay un
equipo facilitador que conduzca el proceso
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Producto complementario Programa capacitacin
Taller donde se Existe una gran Lograr de respuesta a cantidad

de las
un
proceso
de capacitante incluyente y de participativo. sin que
necesidades procesos aprendizaje capacitacin por impacto
de
manifiestas los
prestadores acuden solo para
de servicios como acumular crditos por parte de las curriculares autoridades

Producto sustituto.
Atencin
la Existe
el Tener un programa con de procesos de atencin
Programa de prevencin poblacin de los Programa y atencin de la casos
de Mujer y Salud en ms precisos
violencia familiar
violencia familiar la Secretara de de integral manera Salud del Estado, se vincul este
proyecto con lo ya realizado por la institucin

Caracterizar poblacin a la Profesionales de Resistencia
a Actualmente
existe
salud paradigmas
con cambios y patrones
de demanda social, y legal para mejorar los
72
Maestra en Salud Pblica en Servicio prejuicios gnero atencin para de conductuales la servicios y se detecte los casos de violencia familiar atendidos adecuadamente para ser
de la
violencia familiar y depresin
La oferta y la demanda del producto. Este proyecto de intervencin es innovador en materia de la atencin integral de la violencia familiar, ya que no existe registro de proyectos capacitantes donde se detecte la violencia familiar y la depresin, tomando a la depresin como sintomatologa inicial de la expresin de la violencia familiar, otorgando as personal de salud capacitado y sensibilizado para detectar estos casos, es en este sentido que la clasificacin en funcin de la oferta corresponde a la interna oligoplica. Existe la demanda por parte de los profesionales de la salud para enfrentar con las herramientas tericas y metodolgicas a la poblacin demandante.
Factibilidad Tcnica
El centro de Salud de Apatzingn36 cuenta con un plantilla total de 40 trabajadores, 10 mdicos, 14 enfermeras, 1 psicloga, 2 trabajadoras sociales, 2 laboratoristas, 1 odontloga y 6 personas del rea administrativa; en el proyecto se trabaj con el 80% de los mdicos.
36
Carpeta Bsica de Servicios de Salud, de la Jurisdiccin Sanitaria de Apatzingn, 2007.
73
Maestra en Salud Pblica en Servicio Se trabaj en un saln de usos mltiples, con equipo tcnico, audiovisual y herramientas para que el facilitador pudiera conducir las actividades a travs de tcnicas grupales.
El centro de salud de Apatzingn se encuentra aproximadamente a 180 kms de la capital del Estado, inmerso en la zona de tierra caliente de la entidad, unidad de salud con gran demanda de servicios principalmente de los programas preventivos de la Secretara de Salud, ya que a un costado de la unidad se encuentra el Hospital Dr Ramn lvarez Ponce, y ah acude la poblacin para la atencin mdica de segundo nivel cuando lo requieren. En el centro de salud se atiende a personas del municipio de Apatzingn, que no cuentan con servicios de seguridad social. En cuanto a infraestructura cuenta con 8 consultorios, en el cual se otorga consulta general, y dentro de estos se encuentra el Mdulo de Atencin Integral a la Mujer (MAIMA) otorgando atencin psicolgica a las pacientes detectadas en situacin de violencia familiar.11
Cuadro 4. Calendario y estrategias para la realizacin del proyecto

Estrategia Actividad Fecha
Presentacin y gestin ante las autoridades de la Secretara de Salud de Michoacn, respecto a la pertinencia de la Informativa Abril 2008
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Maestra en Salud Pblica en Servicio aplicacin de este trabajo. Bsqueda de informacin bibliogrfica para el apoyo en la elaboracin de la carta descriptiva del taller Integracin del equipo de facilitadores con experiencia en violencia Una reunin de trabajo familiar, de presin y del uso de tcnicas didcticas Elaboracin y aplicacin del cuestionario para la identificacin de las necesidades de aprendizaje del personal de salud Elaboracin y aplicacin de la gua para la 2 reuniones de trabajo, con el equipo de facilitadores Levantamiento de la Abril 2008 informacin en una reunin de trabajo con el personal de salud 1 reunin de trabajo con el Abril 2008 equipo de facilitadores 75 Abril 2008 Investigacin bibliogrfica Abril 2008
Maestra en Salud Pblica en Servicio entrevista de los 3 informantes claves Anlisis y triangulacin de la informacin obtenida, para el diseo 3 reuniones de trabajo del taller de deteccin de violencia familiar y depresin Invitacin oficial y personalizada para todos los prestadores de servicios que participarn en el taller Evaluacin previa y posterior al taller al 2 sesiones de trabajo personal de salud participante en el taller Julio 2008 Elaboracin de oficios Julio 2008 Mayo- Junio 2008 Levantamiento de la informacin en 3 entrevistas
Justificacin del proceso de produccin. La Violencia familiar es reconocido como un problema de salud pblica, que est encaminado a paradigmas socioculturales de la poblacin afectada as como de los
76
Maestra en Salud Pblica en Servicio prestadores de servicios de salud37, por lo cual existe un gran obstculo para la deteccin de los casos de violencia familiar, por ello es importante trabajar con los profesionales de salud, con un taller que mejorar su desempeo profesional al otorgarles las herramientas terico metodolgicas para la deteccin de violencia familiar y depresin, a travs de casos problmicos utilizando tcnicas participativas, con lo cual se obtuvieron habilidades para la deteccin de los casos.
Factibilidad Financiera
Se requiri un equipo facilitador, de 4 personas, este personal labora en la Secretara de Salud de Michoacn, y se le brind el apoyo para la transportacin y viticos, por parte de la Institucin, adems el cobro de sus honorarios fueron cubiertos por el salario de cada uno de los integrantes.
Respecto al equipo de cmputo, audiovisual y de sonido, material de oficina e insumos, fueron proporcionados por el Programa Estatal de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar, de la Secretara de Salud. El monto total de las necesidades de recursos humanos y materiales fue de $129,226.87
37
IPAS Mxico, Manual de sensibilizacin y capacitacin, Mujer, violencia y salud, Mxico DF 2003
77
Factibilidad Econmica
Cuadro 5. Resumen de la factibilidad econmica
Beneficios Costos
Servicios de salud con calidad para la atencin integral a las

Tangibles
El costo del programa de intervencin es de $129,226.87
mujeres en situacin de violencia familiar

Directos
Profesionales de salud sensibilizado, reflexivos y Equipo y material existente en la

Intangibles
capacitados para la deteccin institucin de casos de violencia familiar y depresin Indicadores positivos en la Disminucin en los costos de supervisin.
Tangibles
deteccin y atencin
Indirectos
Servicios de salud otorgando

Intangibles
Difusin de material promocional atencin integral a la poblacin
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Factibilidad Legal
Este trabajo de investigacin cumpli con tratados, convenios y acuerdos internacionales, as como a normas, programas nacionales y estatales con el propsito de atender integralmente a las mujeres en situacin de violencia familiar.
Factibilidad Social
Aceptacin de la poblacin. Al tener los elementos tericos y metodolgicos para la deteccin de los casos de violencia familiar, el prestador de servicios otorgar un servicio con mayor confidencialidad, de manera asertiva. Capacitar a los trabajadores sobre la deteccin de casos de violencia familiar y depresin, fomentar que el personal mdico realice la deteccin de casos en su quehacer diario, ya que contara con las habilidades para identificarlas. Es conocida la violencia social en la que se cuentan inmersos los mdicos de la regin, al adquirir los elementos tericos y las habilidades para detectar los casos de violencia familiar y depresin, tendrn mayor confianza en identificar los casos.
Factibilidad Poltica
El centro de salud de Apatzingn es una unidad de servicio de la Secretara de Salud, que responde y atiende las necesidades de la poblacin, y est acorde a los planteamiento de la ley estatal de salud, as como el actual Plan Estatal de Desarrollo, a continuacin se presenta la matriz de relacin de actores para dimensionar la factibilidad poltica de este trabajo.
79
Cuadro 6. Matriz de relacin entre actores

Propios de los Endgenos o Factores biolgicos ambientales estilo de vida servicios de salud Exgenos o Derivados del sistemas y
Deficiente calidad de los servicios Mujeres con Escasa funcin de depresin, con Posicin varios aos de respecto a exposicin a la proyecto violencia familiar violencia habilidades ni conocimientos para detectar La promocin para Las polticas la salud deber Percepcin con respecto a proyecto pblicas tendrn implementar que combatir la estrategias para contaminacin modificar los estilos social de vida y la cultura polticas pblicas proyectos y programas, establecern salud Los servicios de que legitimizan la gnero. Mdicos sin socioculturales inequidad de regulacin. Factores Cultura de rectora, y
80
Maestra en Salud Pblica en Servicio poblacional de sanas para
inequidad de gnero mejorar la atencin. Oportunidad para Oportunidad para educar en estilos de identificar y Pertinencia para controlar los justificar Nivel de dependencia del proyecto riesgos que intervenciones existen en los para modificar la determinantes contaminacin biolgicos en la social salud de las genera para las mujeres, mujeres. Coordinacin intersectorial, con Identificar Interaccin con autoridades locales elementos para la actores polticos, Lo que ofrece adecuada para el proyecto deteccin de casos locales y lideres comunicacin para sociales difusin del proyecto. Salud autoridades medios de de la Secretaria de y estatales y funcin de rectora Fortalecer la inequidad que gnero y la violencia familiar significa los roles de prevencin de la poblacin de lo que atencin y sensibilizar a la protocolos de vida saludables y Elaborar un
81
Maestra en Salud Pblica en Servicio Apegarse a polticas pblicas vigentes como la ley para Compromiso de Corresponsabilid Lo que demanda ad de la el proyecto poblacin poltico y la ley de acceso a con el proyecto las mujeres a una vida libre de violencia Compromiso hombres y mujeres estatales y locales igualdad entre las autoridades
Factores polticos que potencialmente pudieran obstaculizar el proyecto. Existe la percepcin, muy generalizada, de que la violencia contra las mujeres en el contexto familiar es un fenmeno exclusivo de las familias o comunidades pobres. Estas creencias son errneas. El abuso de alcohol y drogas son factores que influyen o que favorecen el surgimiento de la violencia, pero no son su causa38. De igual manera, la pobreza, el desempleo, la falta de acceso a la educacin, el hacinamiento, la falta de disponibilidad de bienes y servicios y la carencia de recursos, no son por s mismos causas de la violencia; son factores que configuran condiciones de vida y situaciones que la propician y la favorecen; sin embargo, la violencia afecta a las personas, hogares y comunidades de todas las condiciones sociales y econmicas
38
Venguer, Tere Et al. Violencia domstica: Un marco conceptual para la capacitacin del personal de salud. Population Council Mxico1998. Proyecto INOPAL III.
82
El presente trabajo tendr un gran impacto en la deteccin oportuna de los casos de violencia familiar, el empoderar con conocimientos, habilidades y actitudes a los
profesionales de salud con el apoyo de los facilitadores, gener una gran aceptacin de la poblacin objetivo, al difundir los resultados en el mbito de salud, esto contribuir a que se implemente el proyecto en otras instituciones de salud en el Estado adaptndolo a sus propias necesidades para lograr la aceptacin por los diferentes niveles tcnico administrativos del estado que generara nuevas polticas pblicas en salud.
Factibilidad Administrativa
El problema de la violencia familiar se presenta en todo el Estado, su forma de manifestacin es diferente de acuerdo a las reas geogrficas, se prioriz el lugar donde se realiz la intervencin con el personal de salud, para que cuenten con las herramientas necesarias para detectar oportunamente estos casos e incorporarlas a acciones especficas prevencin de
Se integr a este trabajo al personal mdico que se encuentra en atencin directa a las usuarias, este grupo de 10 integrantes son el primer eslabn para la atencin integral de la mujer violentada, ya que adquirieron la capacidad y habilidad para detectar casos de violencia familiar y depresin.
83
Maestra en Salud Pblica en Servicio Se evaluarn los sistemas de informacin oficiales: SIS, SAEH, expediente clnico, encuestas y formatos diseados ex profeso, as como el sistema de evaluacin diseado para el proyecto. La evaluacin fue previa, durante y despus de implementar el proyecto.
Sistema de planeacin
Figura 4. Esquema del sistema de planeacin
Aplicacin del taller, evaluacin del mismo
Presentacin y aceptacin del proyecto,
Identificacin de necesidades de aprendizaje, Diseo del taller
84
XIII. Plan detallado de ejecucin
Programacin detallada
Cuadro 7. Resumen de programacin detallada
Objetivo Estrategia Actividad
Se present y gestion ante las autoridades de la Secretara de Salud de Sesin Informativa Michoacn, respecto a la
Identificar las
pertinencia de la aplicacin
necesidades de
de este trabajo.
aprendizaje de los
Se obtuvo informacin
prestadores de servicios
bibliogrfica para el apoyo

de salud del Centro de
Investigacin bibliogrfica en la elaboracin de la
Salud de Apatzingn,
carta descriptiva del taller

respecto a la deteccin
Se integr el equipo de
de la violencia familiar
facilitadores con
asociado a depresin
experiencia en violencia familiar, depresin y uso de tcnicas didcticas Se elabor y aplic el
Una reunin de trabajo
2 reuniones de trabajo, con el
85
Maestra en Salud Pblica en Servicio cuestionario para la identificacin de las necesidades de aprendizaje del personal de salud 1 reunin de trabajo con el equipo Se elabor y aplic la gua de facilitadotes para la entrevista de los 3 Levantamiento de la informacin informantes claves en 3 entrevistas
Disear el taller para deteccin de la violencia familiar asociado a la depresin, dirigido al personal de salud del Centro de Salud de Apatzingn Aplicar el taller de deteccin de violencia familiar y depresin con el personal de salud del Centro de Salud de
equipo de facilitadores Levantamiento de la informacin en una reunin de trabajo con el personal de salud
Se analiz y triangul la informacin obtenida, para el diseo del taller de deteccin de violencia familiar y depresin 3 reuniones de trabajo
Se invit de manera oficial y personalizada a todos los Elaboracin de oficios mdicos del centro de salud. Se realiz evaluacin 2 sesiones de trabajo 86

Apatzingn
previa y posterior al taller al personal de salud participante en el taller
Grfica 3. de Gantt
No. Actividad Abril Mayo Junio Julio Agosto
P
1
Sesin Informativa R P
Investigacin bibliogrfica R Una reunin de trabajo para P R
conformacin del equipo de facilitadores 2 reuniones de trabajo, con el equipo
P R
de facilitadores , elaboracin de cuestionario Levantamiento de la informacin en
P R
una reunin de trabajo con el personal de salud 1 reunin de trabajo con el equipo de
P R 87
facilitadores, elaboracin de gua
Maestra en Salud Pblica en Servicio Levantamiento de la informacin en 3

7
P R P R P
entrevistas 3 reuniones de trabajo para diseo

8
del taller
Elaboracin de oficios de invitacin R P
10
Realizacin del taller R 2 sesiones de trabajo para P R P
11
evaluacin
12
Elaboracin de informe final R
P (programado) R (realizado)
88
Diseo del sistema de control

Se identificaron las siguientes reas crticas: Cuadro 8. reas crticas de acuerdo a cada actividad
No. Actividad rea Crtica
1. 3Una reunin de trabajo para conformacin del Cumplimiento del objetivo de
equipo de facilitadores
reunin Personal con el perfil para conformar el grupo de facilitadores
2. 42 reuniones de trabajo, con el equipo de
Cumplimiento del objetivo de la reunin Reactivos que logren la Identificacin de las necesidades de aprendizaje
facilitadores , elaboracin de cuestionario
3. 5Levantamiento de la informacin en una
Presencia del personal de salud seleccionado Cumplimiento con el objetivo de la reunin Reactivos que logren la Identificacin de las necesidades de la institucin y de la poblacin
reunin de trabajo con el personal de salud

4. 61 reunin de trabajo con el equipo de
facilitadores, elaboracin de gua
5. 7Levantamiento de la informacin en 3
Participacin de los informantes 89
Maestra en Salud Pblica en Servicio entrevistas

6. 83 reuniones de trabajo para diseo del taller
Captura de base de datos Asistencia del equipo de facilitadores
7. 1Realizacin del taller
Asistencia del personal seleccionado
8. 12 sesiones de trabajo para evaluacin
Cumplimiento de metas y objetivos
9. 1Elaboracin de informe final
Cumplimiento del cronograma de Gantt
Cuadro 9. Criterios o variables de control para cada rea crtica

rea Crtica Variable a controlar Tcnicas e instrumentos Responsables de la realizacin Cumplimiento del objetivo de reunin Sujeto objeto de control
Registro de acuerdos y compromisos
Minuta
Coordinadora del proyecto
Equipo de facilitadores
Personal con el perfil Currculum y para conformar el grupo de
Gua de entrevista y para revisin
entrevista
90

facilitadores Cumplimiento del objetivo de la reunin
de currculum Registro de acuerdos y compromisos Cuestionario Coordinadora del proyecto Equipo de facilitadores Minuta Coordinadora del proyecto Equipo de facilitadores
Reactivos que logren Revisin y la Identificacin de las necesidades de aprendizaje
aplicacin de la encuesta por personal externo
Presencia del personal de salud seleccionado para encuesta Cumplimiento con el objetivo de la reunin
Asistencia
Relacin de participantes
Personal de la jurisdiccin sanitaria de Apatzingn
Asistentes
Registro de acuerdos y compromisos
Minuta
Reactivos que logren Revisin y la Identificacin de las necesidades de la institucin y de la poblacin
Cuestionario
aplicacin de la encuesta por personal externo
91

Participacin de los informantes
Asistencia
Asistentes
Captura de base de datos
Revisin de base de datos
Equipo de cmputo y software para procesar informacin
Asistencia del equipo de facilitadores Asistencia del personal seleccionado
Registro de acuerdos y compromisos Asistencia
Minuta
Asistentes
Cumplimiento de metas y objetivos Cumplimiento del cronograma de Gantt
Indicadores de resultados Realizacin en tiempo de actividades
Evaluacin del proyecto Grfica de Gantt
Coordinadora del proyecto Coordinadora del proyecto
Proyecto de intervencin Proyecto de intervencin
92
XIV. Reporte de ejecucin
Actividad 1. Sesin informativa
Se realiz reunin informativa en el mes de abril con el Director y Subdirectora de servicios de salud, para presentarles el trabajo de investigacin, quienes estuvieron de acuerdo con la implementacin del mismo en los servicios de salud, y el apoyo a travs del Programa de Prevencin y Atencin de Violencia Familiar en el Estado de Michoacn.
Actividad 2. Anlisis bibliogrfico
Se realiz investigacin bibliogrfica a travs de Internet, ascomo de recopilacin de informacin a travs del Programa de Prevencin y Atencin de Violencia Familiar en el Estado de Michoacn, sobre programas educativos para incorporar conocimientos y habilidades en el personal mdico para detectar la violencia familiar y depresin en su quehacer mdico como sintomatologa inicial de la violencia familiar. Los documentos analizados se realizaron bajo el siguiente criterio: publicados en el ao 2000 a la fecha de realizacin del proyecto, emitidos por instituciones de salud y de educacin mdica reconocidas, programas de capacitacin dirigido a personal de salud. Bajo estos criterios se identificaron los siguientes documentos:
93
Maestra en Salud Pblica en Servicio Cuadro 10. Relacin de cursos y talleres sobre deteccin de violencia familiar
Incluyen Capacitacin Depresin Duracin Nombre total educativa herramientas deteccin de de deteccin casos Taller de capacitacin para el personal de 12 horas Participativa 1 hora No Informacin, problema Sensibilizacin Manejo de herramientas conceptos y magnitud del Metodologa en para Temas
salud en atencin de mujeres maltratadas
como nivel preventivo. Unidad de Atencin de la Intrafamiliar, Delegacin Venustiano Carranza. Gobierno de la Ciudad de Mxico D.F. 2003 Manual facilitadores para de 40 horas Participativa Expositiva 4 horas No Conceptos, magnitud del problema, Papel del prestador de servicios, Prevencin, atencin, registro de informacin, orientacin y consejera, referencia y Violencia
violencia familiar en los servicios Secretara Mxico 2006 Curso formacin facilitadores Taller para de sobre 40 horas Participativa Expositiva 6 horas No de de salud. Salud
seguimiento de casos de violencia familiar
Desarrollo Humano Gnero Violencia familiar como problema de salud pblica Aspectos legales Prevencin, deteccin, atencin, referencia de la violencia familiar
prevencin y atencin de la violencia familiar para prestadores de
servicios de salud en
94

Michoacn. Secretara
de Salud 2005 Programa Capacitacin de sobre 36 horas Expositiva Participativa 1 hora No Conceptualizacin Magnitud del problema
prevencin y atencin de violencia familiar.
Secretara de Salud de Michoacn, 2004 Seminario - Taller: Abordaje y prevencin de la Violencia Familiar ADIVAC para Integral el de Asociacin Desarrollo Personas 20 horas Expositiva Participativa No disponible No * La perspectiva de gnero y las relaciones humanas. * La violencia familiar como uso y abuso del poder. * El modelo ecolgico del abordaje de la violencia familiar. * La violencia masculina. * Deteccin y manejo de violencia masculina. * Intervencin en crisis Capacitacin Sobre 80 horas Participativa Expositiva No disponible No Definicin y Estadsticas de la Violencia Familiar Mitos y Falsedades de la Violencia Familiar La Rueda de la Igualdad Ciclo de Violencia Seales de Violencia Familiar Plan de Escape Efectos de la Violencia Familiar en los Nios Mandato y Criterio Para Reportar el Abuso Efectos de la Violencia Familiar en los Ancianos y Minusvlidos Recursos Comunitarios Para Vctimas de Violencia Familiar Programas de Intervencin Para Personas que Abusan
Violadas A.C.
Violencia Familiar, Abuso Contra Entre Contra Nios, y
Ancianos,
Novios
Adolescentes. Genesis Life Management,
Florida EE.UU. A 2008
95

Curso de violencia 60 horas Participativa Expositiva Semipresencial 8 horas No Unidad 1: Clasificacin. Violencia Familiar. Definicin. Distintos Modelos tericos.
familiar. Buenos Aires Argentina 2007
Unidad 2: Sistema violento familiar. Violencia Conyugal. Definicin. Clasificacin. Mitos. Deteccin. Indicadores. Intervencin y
tratamiento. Enfoque socio-jurdico. Unidad 3: Maltrato Infantil. Definicin.
Clasificacin. Mitos. Deteccin. Indicadores. Intervencin y tratamiento. Unidad 4: Abuso Sexual Infantil. Definicin. Clasificacin.
Deteccin. Indicadores fsicos y psicolgicos. Sndrome de acomodacin al ASI. SAP. Intervencin y tratamiento. Enfoque sociojurdico. Unidad 5: Ancianidad y maltrato. y maltrato.
Discapacidad
Adolescentes
violentos. Resiliencia. Unidad 6: El profesional en VF: Burn Out y Backlash.
De acuerdo a la tabla anterior, se encontraron 7 cursos/talleres sobre violencia familiar, de los cuales se pudieron obtener sus cartas descriptivas, de estos podemos identificar que las horas promedio de la duracin total del evento acadmico es de 41.14 horas, siendo la de menor duracin de 12 horas y duracin mxima de 80 horas, el 100% se basaron en metodologa educativa participativa, el 86% combin con metodologa educativa tipo expositiva; En 2 de las 7 cartas descriptivas analizadas no se aborda como tema individual la deteccin de casos de violencia familiar (28.9%), en las 5 cartas descriptivas que si
96
Maestra en Salud Pblica en Servicio contemplan la deteccin como una temtica de aprendizaje, en promedio utilizaron 4 horas para ello, siendo el tiempo mnimo de una hora y mximo de 8 horas. Los temas que se plantean como fundamentales para la atencin y deteccin de la violencia familiar son: la definicin y descripcin de la tipologa de la violencia familiar, gnero, magnitud del problema y los aspectos legales de la violencia familiar. Ninguno incluye la sintomatologa de
depresin como elemento para la deteccin de casos probables de violencia familiar.
Actividad 3. Reunin de trabajo para conformacin del equipo de facilitadores
Se llev a cabo reunin con el equipo de facilitadores con experiencia en los temas de violencia familiar, depresin, adems de tcnicas didcticas. La invitacin se realiz de manera directa, contando con el apoyo de 3 facilitadores adems de la investigadora de este trabajo. Se present el trabajo de investigacin, y los compromisos de los facilitadores, desde el apoyo en la elaboracin del cuestionario y de la gua para entrevistas, revisin de bibliografa, apoyo en el diseo de la carta descriptiva del taller y el proceso de facilitacin del taller.
Actividad 4. Elaboracin de encuestas a travs del cuestionario para mdicos y gua de entrevista para los informantes claves.
El cuestionario fue construido para cumplir los objetivos del presente trabajo, retomando preguntas realizadas previamente al personal de salud de atencin en unidades de salud de
97
Maestra en Salud Pblica en Servicio primer nivel de atencin de la Secretara de Salud de Michoacn; por otro lado se recuper la gua de entrevista a profundidad aplicada en el 2004 a informantes claves en reas operativas de la Secretara de Salud de Michoacn.
Se dise un cuestionario semiestandarizado, de preguntas cerradas y respuesta breve, con 22 reactivos divididos en 6 secciones: 1) datos demogrficos, 2) instruccin previa sobre violencia y depresin, 3) conocimientos sobre violencia familiar y depresin, 4) casos problmicos para identificar la habilidad de detectar casos de violencia, 5) conducta a seguir en los casos de violencia familiar y 6) barreras para la deteccin; fue probado previamente con mdicos del Centro de Salud de Morelia.
Se cont con una gua de entrevista semiestructurada y a profundidad, para informantes clave, de los servicios de salud y vinculados en la atencin a la mujer receptora de violencia familiar. Esta entrevista, se dirigi a identificar necesidades institucionales para la deteccin de la violencia familiar, los obstculos que se presentan para la aplicacin del cuestionario para deteccin de la violencia familiar y la modalidad de capacitacin ms adecuada para su centro de trabajo, horarios y temas, entre otros aspectos.
Actividad 5. Aplicacin de encuestas
En mayo del 2008 se aplicaron los cuestionarios para identificacin de necesidades de aprendizaje a 10 mdicos, 2 mujeres y 8 hombres, que correspondi el 100% del personal
98
Maestra en Salud Pblica en Servicio mdico del centro de salud de Apatzingn. La informacin obtenida se proces mediante la captura de variables en el paquete estadstico SPSS versin 15.0; el anlisis estadstico se realiz con nmeros absolutos y porcentajes los cuales se presentan a continuacin:
Cuadro 11. Caractersticas de la poblacin estudiada, Centro de Salud de Apatzingn 2008

Caractersticas de la poblacin
Hombres
80%
Mujeres
20%
Edad promedio
37.20 + 10
Aos desde la graduacin
13.10 + 10.13
Nmero de consultas mensuales
243 + 48.3
Porcentaje de pacientes mujeres
72 + 10.32
Fuente: Cuestionario para identificacin de necesidades de aprendizaje, Centro de Salud Apatzingn 2008.
99
Maestra en Salud Pblica en Servicio Instruccin previa sobre violencia y depresin, el 60% manifest haber asistido a capacitaciones sobre violencia familiar anteriormente, el 100% conoce el cuestionario para deteccin de casos, el 80% manifiesta que si aplica el cuestionario.
Conocimientos
sobre
violencia
familiar
depresin, el 100% identifica la violencia familiar como un problema de salud pblica, el 90% manifiesta que se deben de atender los casos de violencia familiar en los servicios de salud, el 90% identifica la sintomatologa de violencia familiar y
Figura 5. Equipo de encuestadores, y parte de personal encuestado. Michoacn 2008.
depresin, pero en los casos problmicos solo el
40% identific los casos de depresin asociados a violencia familiar, y en el caso de violencia familiar solo el 30% identific los indicadores y tipologa de los casos de violencia familiar. El 100% de las mujeres mdicas encuestadas, no reconocieron los indicadores de violencia familiar y su tipologa, as como los datos de depresin, esto contrasta con uno de los estereotipos en relacin a la problemtica estudiada, ya que se cree que la mujer profesionista es ms sensible para reconocer los casos de violencia familiar, por su propia condicin de gnero.39
Corsi J. et al. Maltrato y abuso en el mbito domstico. Fundamentos tericos para el estudio de la violencia en las relaciones familiares. Buenos Aires: Paids, 2003.
39
100
Maestra en Salud Pblica en Servicio Respecto a la conducta a seguir en los casos de violencia familiar, solo el 40% refiri la conducta adecuada de acuerdo al Modelo de Atencin Integral a la Mujer, contrastante con el dato anterior donde el 100% de los mdicos manifestaron haber recibido capacitacin al respecto.
Las barreras identificadas para realizar la deteccin en el servicio mdico fueron:
Grfica 4. Nmero de mdicos y mdicas de acuerdo a las barreras para realizar las detecciones, Centro de Salud de Apatzingn, 2008
No inters Mujer miente Mujer Mujer acompaada por familiar Carga de trabajo 0 1 2 3 4 5 6 Hombre
Fuente: Cuestionario para identificacin de necesidades de aprendizaje, Centro de Salud Apatzign 2008.
Como se muestra en la grfica anterior, el 60% del personal mdico manifest, que una de las problemticas para realizar las detecciones en su quehacer mdico es por la carga de trabajo, el 20% indic como obstculo que las mujeres acuden acompaadas de un familiar,
101
Maestra en Salud Pblica en Servicio el 10% no tena inters, y 10% porque la mujer miente, este dato lo declar una mdica, nuevamente se ponen de manifiesto los prejuicios de gnero y violencia familiar.
El 80% estuvo interesado en una intervencin educativa, con la modalidad de taller (40%) y curso
Figura 6. Equipo de encuestadores realizando trabajo de campo. Michoacn 2008
(30%), con una duracin promedio de 19 horas.
102
Maestra en Salud Pblica en Servicio En cuanto a las entrevistas a los 3 informantes clave, se realizaron al Responsable jurisdiccional del Programa de Violencia Familiar, la responsable del Mdulo de Atencin Integral a la Mujer, y una promotora de Salud; para el procesamiento de las variables cualitativas se utiliz el sistema informtico Atlas-Ti, identificando el siguiente mapa de
significados, en cuanto a los obstculos del mdico para detectar la violencia familiar: Figura 6. Mapa de significados
Aspectos internos del personal
Aspectos externos al personal
Conocimientos
Ambiente social Falta de deteccin de violencia familiar Carga de trabajo
Falta de habilidad para detectar Actitud
103
El 100% manifest que los obstculos para que el personal mdico del centro de salud de Apatzingn detectara los casos de violencia familiar, era por la falta de conocimientos sobre la asociacin de la sintomatologa de depresin y violencia familiar, el 66.6% agreg sobre la falta de habilidades para detectar los casos de violencia y la actitud que se tiene frente a esta problemtica manifestando que puede ser desde miedo, apata, hasta la proyeccin de si mismos en los casos de
Figura 7. Equipo de encuestadores realizando trabajo de campo. Michoacn 2008
violencia familiar, por lo cual omiten la atencin o la
pasan a otro consultorio. cuando los mdicos creen o identifican que una persona esta en situacin de violencia familiar, suelen pasar los casos al Mdulo de Atencin, sin aplicarles el cuestionario de deteccin, omitiendo este hallazgo en su nota mdica..(Dr. CTCh 24:25)
El 100% de los informantes clave, comentaron tambin que uno de los obstculos para la falta de deteccin es el ambiente social de violencia en el que se vive, ya que esto lleva a dos situaciones: 1. que se naturalice la violencia, es decir se viva como algo cotidiano el ambiente que se vive en Apatzingn es pesado en cuanto a violencia se refiere, aparte de las confrontaciones que se viven por cuestiones de drogas (narcotrfico, especificacin de la autora), hasta cierto punto ven normal, las parejas donde hay golpes e insultos (PsicAD
104
Maestra en Salud Pblica en Servicio 13:15), y por otro lado, el miedo del mdico de atender los casos de violencia por las amenazas y represalas de los agresores claro que el personal tiene miedo, as como la gente que vivimos aqu, estamos en medio de las agresiones que realizan los bandos, si atendemos a personas heridas de bala en un enfrentamiento, puede haber consecuencias, las mujeres que viven con este tipo de personas muchas veces viven violencia extrema, y da miedo atender estos casos por las represalas (PrS. 31:33). Otro elemento que dificulta la atencin es la carga de trabajo, ya que los mdicos brindan la atencin de todos los programas bsicos en salud y apoyan en algunos asuntos administrativos del centro de salud.
Los informantes coincidieron en la necesidad de brindarle al mdico las herramientas para detectar violencia familiar, adems de habilidades para poder aplicar dicha herramienta, a travs de un curso o taller vivencial, analizando casos. El tiempo para dicha capacitacin lo proponen en promedio de 12 horas, en el centro de salud se realizan muchas acciones aparte de detectar y atender casos de violencia familiar, por lo cual es importante usar parte de sus horas de trabajo, para no descuidar la consulta (Psic.AD 21:22).
El personal mdico no realiza detecciones de violencia familiar por la falta de procesos capacitantes, que le brinden los conocimientos y habilidades para ello. Se requiere de un curso o taller vivencial para que puedan adquirir esas necesidades sentidas y manifiestas del personal de salud.
105
Maestra en Salud Pblica en Servicio Hay aspectos externos al personal de salud como es el ambiente social violento y la carga de trabajo, que influyen en la no deteccin de los casos
Actividad 6. Triangulacin de la informacin y diseo del taller
Resultado de la triangulacin de la informacin bibliogrfica y terica, de los datos obtenidos de las entrevistas a travs del cuestionario aplicado a los mdicos para identificar sus necesidades de aprendizaje y la entrevista a los informantes claves, aunado a la experiencia de la investigadora y del grupo de facilitadores se dise la siguiente carta descriptiva del Taller:
Taller de deteccin de violencia familiar en los servicios de salud
Objetivo general: Solucionar problemas prcticos, para la deteccin de la violencia familiar
con perspectiva de salud pblica, mediante el estudio y anlisis bibliogrfico, de manera productiva y tcnicas participativas, a travs de casos problmicos, vivencias y experiencias.
Competencias
Generar y aplicar estrategias para mejorar la calidad de la atencin a las personas en situacin de violencia familiar Demostrar y fomentar compromiso social en los servicios de salud.
106
Maestra en Salud Pblica en Servicio Identificar los factores organizacionales y del entorno que afectan la salud de la poblacin y el desempeo de los servicios de salud. Generar y utilizar informacin para la planeacin de estrategias en el proceso de atencin a las personas en situacin de violencia familiar
Competencias especficas
Discutir de manera argumentada, las opiniones que surjan del anlisis del proceso de atencin de las personas en situacin de violencia familiar en los servicios de salud. Desarrollar capacidades para el trabajo interdisciplinario con nfasis en la formacin de principios y valores tales como solidaridad, equidad y respeto a la dignidad de las persona Desarrollar habilidades para el trabajo en equipo, tolerancia y respeto a las opiniones de los compaeros de trabajo. Revisar, crticamente, la literatura cientfica para mejorar el nivel de salud de la poblacin. Desempear su quehacer mdico de manera tica, con compromiso social a la
poblacin y basado en conocimientos cientficos actualizados. Desarrollar las habilidades para detectar los casos de violencia familiar y depresin
107

Competencias transversales
Manejar de manera adecuada la comunicacin oral y escrita en base a las necesidades del trabajo colaborativo. Actuar con tica en el desarrollo de las tareas y actividades de aprendizaje para proyectarlo al campo laboral. Manejar un pensamiento crtico en las tareas de autoaprendizaje que se aplique en el rea profesional. Anlisis y manejo de la informacin para la discriminacin adecuada de la misma.
Figura 8. Mapa Conceptual Deteccin de violencia familiar
Aspectos tericos
Definiciones
Detecciones Habilidades
Indicadores Proceso de atencin Normatividad Aspectos legales
108
Duracin: 18 horas, 4 horas tericas, 12 horas de prctica y 2 horas de evaluacin.
Personal a que va dirigido: Personal mdico que se encuentra en atencin directa a la
poblacin
Cuadro 12. Carta descriptiva del primer da

Hora Objetivos Temticos Contenido Temtico Tcnicas Didcticas Auxiliares Didcticos
11:00-11:45
Evaluar
la
situacin
de
Examen inicial, escrito
Evaluaciones
conocimientos de inicio de los participantes 11:45-12:15 Conocer epidemiolgico violencia familiar. 12:15-13:00 Reconocer el contenido de la norma oficial mexicana 190, prestacin de servicios. panorama actual de la Situacin epidemiolgica de la violencia familiar, en el estado y el pas Norma oficial mexicana 190 Proyeccin, lectura comentada Nom. 190 Proyector Papel Marcadores Bond Ponencia Proyector
13:00-14:30
Analizar el proceso de atencin de la mujer violentada y con depresin en el mdico consultorio
Deteccin violencia
de
casos en
de la
Exposicin
con
video
anlisis
Proyector y video Papel bond Marcadores
familiar
comentado. Phillips 66
consulta mdica
14:3015:00
Aplicar
la
deteccin
como
Modelo
de
atencin
de
Taller la deteccin como inicio de la atencin
Proyector
elemento bsico del modelo de
violencia Familiar.
109

atencin integral violencia familiar 15:0015:30 RECESO en caso de
15:30-16:00
Construir la red institucional de apoyo para la mujer violentada.
Referencia,
contrarreferencia
Taller: formando redes
Proyector
y seguimiento. Equidad de gnero y salud Taller: la atencin mdica diferenciada Proyector
16:00-17:00
Reconocer la importancia del genero en la violencia familiar y en el proceso salud-enfermedad
Cuadro 13. Carta descriptiva del segundo da

Hora Objetivos Especficos Contenido Temtico Tcnicas Didcticas Auxiliares Didcticos
11:00-11:20
Reconocer
los
diferentes
Violencia en el adulto mayor
Ponencia
Proyector
indicadores de la violencia en el adulto mayor 11:20-11:40 Identificar la desnutricin relacin infantil de la y la Relacin entre la desnutricin infantil y el maltrato familiar Ponencia Proyector
violencia familiar 11:40-12:00 Impacto econmico de la Ponencia Proyector
violencia familiar 12:00-14:30 Sensibilizar al personal de salud respecto a la deteccin El papel del mdico y del paramdico en la deteccin de violencia familiar Videodebate Proyector/DVD Pelcula Te regalo mis ojos
14:30-15:00
Receso
15:00-15:30
Identificar los componentes del formato de deteccin de casos
Formato
de
deteccin
de
Taller
Proyector
casos de violencia familiar Taller Simuladores de casos
15:30 17:00
Analizar simulados
e identificar casos
110

Cuadro 14. Carta descriptiva del tercer da
Hora Objetivos Especficos Contenido Temtico Tcnicas Didcticas Auxiliares Didcticos
11:00-11:30
Conocer la atencin jurdica de la violencia familiar
Proceso jurdico de la atencin de la violencia familiar
Expositiva
Proyector
11:30-12:00
Identificar
los
servicios
del
Anlisis de caso clnico
Trabajo en equipo
Proyector
centro de salud que pueden estar involucrados en la
atencin de un caso de violencia familiar 12:00-12:15 Anlisis de la problemtica en el centro de salud para prevenir, detectar y atender casos de violencia familiar y depresin 13:15-14:30 Solucionar problemas prcticos para la deteccin de casos de violencia familiar y depresin 14:30-15:00 Receso Metodologa participativa Taller Rotafolio, pintarrn plumones, Planteamiento del problema Ponencia Proyector
15:00 16:20
Solucionar problemas prcticos para la deteccin de casos de violencia familiar y depresin
Metodologa participativa
Taller
Rotafolio, pintarrn
plumones,
16:20 17:00
Evaluacin final
Estrategia Docente: El taller que se presenta, consoliden las se encamina a que los profesionales de la salud desarrollen y
habilidades, conocimientos, motivaciones y actitudes en relacin con la
111
Maestra en Salud Pblica en Servicio deteccin de la violencia familiar y depresin, considerando como precedente importante, la experiencia de los mismos en los conceptos y metodologa de la salud pblica.40
El taller propuesto, basado en la identificacin de necesidades de aprendizaje de los sujetos considerados, tendr como referente metodolgico esencial, presupone que la asimilacin de los contenidos eleva su calidad, cuando tiene lugar relacionado con la propia vida profesional o situaciones que la modelen, lo que est en funcin de la participacin del que aprende en la construccin de los saberes tericos y prcticos a lograr.41
Como
parte
de esta estrategia, se asume una gestin formativa, cuya metodologa considera al estudiante-profesional, en su doble tareas segn
sea problematizadora, por lo que se
condicin, objeto de enseanza y sujeto de su propio
aprendizaje, al afrontar las ambas alternativas,
docentes nuevas, que pueden ser reales o modeladas o de las
caractersticas del contenido, con lo cual el proceso de asimilacin,
ocurre a un nivel
productivo, lo que resulta de vital importancia en los procesos formativos, esencial en la educacin pos graduada.
La
propuesta
didctica
ser
empleada
en
este
programa de capacitacin, se
estructura, a partir del enfoque sistmico del proceso enseanza/aprendizaje, prestando
Mndez Hernndez Pablo, Vldez Santiago Rosario, et al. Violencia contra la mujer: conocimiento y actitud del personal mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social, Morelos, Mxico http//www.insp.mx/salud/index.html 41 Meja Ral, Alemn Mara, Fernndez Alicia, et al, Conocimientos y deteccin de violencia domstica por los mdicos clnicos, Revista Medicina, Buenos Aires Argentina 2000; 60: 591 594.
40
112
Maestra en Salud Pblica en Servicio especial atencin a la relacin objetivo, contenido, mtodo y espacios formativos de carcter participativo, lo que resulta fundamental, para el desarrollo de las competencias
profesionales en los sujetos a capacitar, deber tener en cuenta las orientaciones docentes en funcin de la solucin de los problemas planteados a los mismos, en relacin con el fortalecimiento de habilidades, valoraciones, actitudes y conocimientos vinculados a dichas competencias, considerando como punto de partida la experiencia acumulada en su rea de dominio profesoral.
En la direccin de este programa capacitante, el facilitador, deber realizar una valoracin de los objetivos temticos, para proyectar aquellas reas o actividades docentes de carcter productivo, que favorezcan la asimilacin de los contenidos. Ese modelo activo y
participativo est en funcin de una comunicacin dialgica42, donde tanto el facilitador como los cursistas actan con flexibilidad intelectual durante el anlisis de los problemas docentes a solucionar.
Las clases previstas adoptaron las siguientes modalidades: conferencias orientadoras y clases talleres con situaciones reales y modeladas, con casos problmicos mediante clases prcticas donde se podrn realizar entrevistas a vctimas de violencia, (casos simulados). Se asume en esta propuesta de curso una estructura de trabajo grupal.
Fernndez Sacasas Jos A. Educacin Mdica Superior. Material bibliogrfico de la Maestra en Educacin Mdica. Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico. La Habana, Cuba;1999.
42
113
Maestra en Salud Pblica en Servicio Las conferencias con una intencin orientadora, reforzaron los saberes esenciales en relacin a gnero, violencia familiar, salud pblica, norma oficial mexicana para la atencin de violencia familiar, aspecto legal y deteccin; profundizando de acuerdo a las caractersticas del contenido a asimilar.
El trabajo grupal recomendado, tuvo la intencin de
estimular y desarrollar una actitud
reflexiva y crtica en los profesionales objeto de capacitacin, a partir de la realizacin de las tareas problmicas, discusiones grupales, debates, presentaciones de trabajos, entre otras actividades docentes, de forma tal de favorecer el trabajo en equipo18. Todas estas tareas formativas, estarn en funcin de la evaluacin final, de carcter eminentemente prctico, donde se tendr en cuenta un registro sistemtico de la participacin en grupo y presentacin de casos problmicos para verificar el desarrollo de habilidades aprendidas. la
Medios de Enseanza Los medios de aprendizaje que sern usados durante el curso sern: Medios de percepcin directa, tales como: pizarrn y proyector de can, valorados en la propia gestin docente a desarrollar como los registros informticos reales y expedientes clnicos.
Sistema de Evaluacin Se considerarn, como modalidades evaluativas, las formativas y certificativas. Las primeras, permitirn la valoracin del trabajo sistemtico de los cursistas en funcin de asimilacin de
114
Maestra en Salud Pblica en Servicio los contenidos, con actividades, como por ejemplo; discusiones grupales, presentacin de trabajos, que favorezcan la defensa de criterios propios como expresin del logro de los objetivos previstos.
La evaluacin certificativa se caracterizar, con la aplicacin de un cuestionario para evaluar los conocimientos y habilidades
Bibliografa del curso de capacitacin: 1. Mxico, Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva, Manual de Sensibilizacin. Mxico D.F; 2002. 2. Mxico, Secretara de Salud. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Manual para capacitacin en el modelo de atencin integral de la violencia familiar y/o sexual. Mxico D.F. 2006 3. Mxico, Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana 190 SSA1 1999 Prestacin
de servicios de salud. Criterios de atencin mdica de la violencia familiar. Mxico D.F: SSA; 2003. 4. Prez Narbona J. E. El proceso de consultora integral colaborativa de nuevo tipo. Serie: Consultora No. 003, Centro de Estudios de Tcnicas de Direccin. Universidad de la Habana, Cuba; Marzo, 1989.
115
Maestra en Salud Pblica en Servicio 5. Saucedo Gonzlez Irma. Violencia domstica, Capacitacin para atencin en unidades de salud a mujeres maltratadas. Banco Interamericano de Desarrollo. Mxico D.F. Servicios Editoriales, S.A. de C.V. Tomo I. 2002. 6. Tapia Conyer R. El Manual de Salud Pblica. Editores Intersistemas S.A. de C.V. Mxico; 2006.
Actividad 7. Realizacin del taller
Se realiz la invitacin oficial del personal al cual se dirigi el taller, de los 10 mdicos del centro de salud, solo acudieron 8, uno no acudi por estar en su periodo vacacional y otro se rehus a asistir. De manera general la reaccin que se tuvo fue de aceptacin del taller aunque hubo inquietudes respecto al horario, por lo cual el primer da de curso al como primer punto se negoci el horario del curso, para que no existieran dificultades, ni ausencias.
Se realiz el taller los das 21, 22 y 23 de julio de 2008, en el aula del Hospital Regional Dr. Ramn Ponce lvarez. El primer da se iniciaron las actividades con la presentacin de la carta descriptiva, la magnitud del problema en Mxico y en Michoacn, la normatividad existente para la atencin de la violencia familiar, y despus se manejaron contenidos y actividades enfocadas para la deteccin de la violencia familiar y sntomas de depresin.
116
Maestra en Salud Pblica en Servicio Segundo da. Se realiz el videodebate de la pelcula te regalo mis ojos, donde los asistentes, expusieron sus opiniones, defendieron su postura como mdicos ante la violencia familiar, con esto se pudo identificar los conocimientos y la aplicacin de los mismos en su discurso al defender su postura y emitir opiniones.
Se les dio a conocer indicadores de maltrato fsico, sexual y psicolgico, la forma de identificarlos, y el uso de la herramienta de deteccin, posterior a ello se realiz un taller de identificacin de casos, a travs de 5 casos simulados, para desarrollar y evaluar las habilidades para deteccin de casos: 1. Mujer de 55 aos con hipertensin arterial sistmica descontrolada diagnosticada desde hace 5 aos, con tratamiento farmacolgico y medidas dietticas, violencia familiar. 2. Mujer de 24 aos, casada, acude a urgencias generales, para atencin de fractura de radio, originada por una cada por las escaleras de su casa. 3. Mujer de 35 aos con 32 semanas de gestacin,casada, a quien se le diagnostica preeclampsia desde la semana 26 de gestacin, se refiere a mdulo mater para control prenatal por ser embarazo de alto riesgo. Pero ella no acude a la consulta prenatal a pesar de que se le informa el riesgo en el que se encuentra. Mujer que vive en situacin de violencia familiar. vive en situacin de
117
Maestra en Salud Pblica en Servicio 4. Hombre de 30 aos de edad, casado, con antecedentes de enfermedad por reflujo
gastroesofgico desde hace un ao, el cuadro aparece despus de que es despedido de su empleo. Contina desempleado. Vive en situacin de violencia familiar 5. Mujer de 30 aos, con cuadro depresivo, unin libre. Vive situacin de violencia familiar de tipo psicolgica
El objetivo de este taller, fue que el personal mdico identificara los casos de violencia familiar aunque el motivo principal de consulta fuera la consecuencia de dicha violencia, as como los no casos, los actores de los casos simulados, brindaban la informacin de acuerdo al interrogatorio, la profundidad de las preguntas y el apoyo de la herramienta de deteccin, cada mdico pas de manera individual con cada uno de los casos; resultando que de los 4 casos que si eran de violencia familiar, solo detectaron 3, el de la mujer con hipertensin arterial, la mujer embarazada con preeclampsia y de la mujer con depresin, pero el hombre con enfermedad por reflujogastroesofgico no lo detectaron, algunos pusieron en su impresin diagnstica estrs; el caso de la mujer con fractura que no era un caso de violencia familiar, intentaron con un interrogatorio extenso y profundo identificar la violencia familiar que no exista, inclusive en el diagnstico presuntivo lo anotaron. Con esto, se reflej los prejuicios de gnero que tiene el personal de salud respecto a la violencia familiar, omitiendo el diagnstico donde si exista en el caso del hombre, y emitiendo un juicio de valor en una paciente que no viva en violencia familiar. Respecto al caso con sntomas de depresin, todos pudieron identificarlo sin problema como un caso de violencia familiar.
118
El tercer da se incluyo el tema de aspectos legales de la violencia familiar en el Estado de Michoacn, en respuesta a las necesidades manifiestas del personal de salud, contando con la participacin de una mujer Ministerio Pblico de la Subprocuradura General de Justicia en el Estado, dicha intervencin se manej de manera participativa, con lo cual el personal de salud aclar sus dudas e inquietudes al respecto.
Una de las necesidades de aprendizaje ocultas que se identific, fue sobre la actitud del personal y la carga de trabajo que enfrentan para poder realizar las detecciones, despus de analizar los contenidos tericos e identificar sus propias habilidades para la deteccin de casos, se trabaj con el equipo de mdicos a travs de la Metodologa Participativa43 el siguiente problema:
Por qu no se realizan detecciones de violencia familiar por parte del personal mdico del centro de salud de Apatzingn?
Iniciando con la lluvia de ideas se identificaron las siguientes causas:
1. Falta de privacidad 2. Exceso de trabajo
Prez Narbona J. E. El proceso de consultora integral colaborativa de nuevo tipo. Serie: Consultora No. 003, Centro de Estudios de Tcnicas de Direccin. Universidad de la Habana, Cuba; Marzo, 1989.
43
119
Maestra en Salud Pblica en Servicio 3. Falta de Comunicacin 4. Usuarias que no quieren perder el tiempo 5. Falta de inters del personal 6. Falta de sensibilizacin del personal 7. Falta de capacitacin continua 8. Falta de seguridad del paciente 9. Malas relaciones laborales 10. Miedo del personal y de pacientes 11. Miedo a represalias
La siguiente etapa fue la priorizacin de estos factores: Cuadro 15. Priorizacin de factores elaborado por el personal mdico del centro de Salud de Apatzingn, Junio 2008
Causas Depende de m Tiempo Costo Impacto
1. Falta de privacidad 2. Exceso de trabajo 3. Falta de Comunicacin 4. Usuarias que no quieren perder el tiempo 5. Falta de inters del personal
No No Si No
Largo Largo Corto Largo
Mucho Mucho Nada Nada
Alto Alto Alto Alto
Si
Corto
Nada
Alto
120
Maestra en Salud Pblica en Servicio 6. Falta de sensibilizacin del personal 7. Falta de capacitacin continua 8. Falta de seguridad del paciente 9. Malas relaciones laborales 10. Miedo del personal y de pacientes 11. Miedo a represalias Si Si Si Si Si Corto Mediano Mediano Mediano Corto Poco Nada Nada Nada Nada Alto Alto Alto Alto Alto Si Corto Nada Alto
Las causas que seleccionaron para trabajar, por su baja inversin en costo y tiempo y por el gran impacto que tendran son: la falta de comunicacin, falta de inters del personal, falta de sensibilizacin de los mismos, el miedo a las represalias por la falta de capacitacin del personal de salud, por lo cual propusieron las siguientes soluciones: Cuadro 16. Propuesta de soluciones a la problemtica seleccionada por el personal mdico del centro de salud de Apatzingn Junio 2008
Qu Sensibilizacin y capacitacin del personal de salud Cmo Cundo Quin
Sesiones formativas, informativas, casos clnicos y retroalimentacin
Propuesta en 2 semanas
Psic. Alma Dr. Mateo
121
Maestra en Salud Pblica en Servicio Incorporar las sesiones al proyecto SI CALIDAD Taller de Desarrollo Humano Dr. Flores Psic. Israel LEO. Estela Mora A.
Reorganizacin Aplicacin de 20 de los servicios
Propuesta en 2 semanas
Dr. Mateo
Cada semana
Personal Mdico y de enfermera
cuestionarios semanales por consultorio mdico
Se plante una evaluacin a mediano plazo para el mes de noviembre del 2008, por parte de la investigadora y el grupo de facilitadores para evaluar los avances en los planes de accin propuestos. En general el desarrollo del taller fue dinmico y participativo.
Evaluacin de la intervencin educativa
Se aplic cuestionario semiestandarizado, con preguntas abiertas, que const de 10 preguntas, para identificar conocimientos y habilidades para la deteccin de casos de violencia familiar. Dicho cuestionario se aplic al iniciar el taller, y posterior al mismo
122

XV. Resultados y conclusiones
Se lograron los objetivos y metas planteadas en este estudio, Se aplic cuestionario para identificacin de necesidades de aprendizaje para la deteccin de violencia familiar y depresin, al 100% del personal mdico Se entrevist a los tres informantes claves Se dise y ejecut taller para mejorar el nivel de conocimientos de los mdicos del centro de salud de Apatzingn, capacitando al 80% del personal mdico del centro de salud, En cuanto al mejoramiento del nivel de conocimientos de acuerdo a los cuestionarios de evaluacin que se aplicaron, el 100% de los asistentes identific la definicin y la tipologa, de acuerdo a la normatividad oficial, en la evaluacin inicial solo el 62.5% contest adecuadamente. El 87.5% identific los indicadores de violencia familiar en los casos problmicos planteados, en la encuesta inicial solo el 62.5% pudieron identificarlos. El 100% reconoci la sintomatologa de depresin como manifestacin de la violencia familiar, en comparacin del 72.5% en la encuesta inicial. Con lo anterior se identifica que se increment el nivel de conocimientos sobre la deteccin de violencia familiar y depresin, a travs de una intervencin educativa acorde a las necesidades especficas de la poblacin objeto de estudio, a travs de tcnicas didcticas dinmicas, activas y participativas.
123
XVI. Modelo de evaluacin
Para evaluar el presente trabajo se plantea el siguiente sistema de evaluacin, la evaluacin se inicia desde el momento de realizar la intervencin, en cada una de sus actividades planteadas, adems de evaluar el impacto que se tendr en la poblacin objetivo, o sea los mdicos del Centro de Salud de Apatzingn, as como en la poblacin secundaria, que son las mujeres que acudan a los servicios de salud.
Figura 9. Diagrama del sistema de evaluacin del trabajo de investigacin sobre el mejoramiento del nivel de conocimiento del personal de mdico del centro de salud de Apatzingn.
124
La evaluacin como proceso metodolgico que permite medir y analizar el cumplimiento de los objetivos de una intervencin en salud; en este proyecto el objetivo general es el
mejoramiento de los conocimientos en la deteccin de la violencia familiar y depresin del personal mdico del centro de salud de Apatzingn. Se inici con un diagnstico situacional de los conocimientos que tenan los mdicos respecto al tema a tratar a travs de un cuestionario, al finalizar la intervencin se realiz un segundo cuestionario, se captur la base de datos, los cuales se analizaron y se realiz comparacin de ambos cuestionarios, estos primeros datos de evaluacin se mencionaron en el apartado de resultados
Cuadro 17. Relacin de indicadores de evaluacin. Recursos bsicos de Indicadores servicio Discriminados por:
Concentrado mensual del cuestionario de deteccin Encuestas realizadas/ plantilla personal Listas de asistencia/ plantilla de personal Concentrado mensual del cuestionario de deteccin
# consultorios que realizan detecciones # mdicos encuestados
Director del centro de salud Responsable de la evaluacin
# mdicos capacitados
Responsable de la evaluacin
# mdicos que realizan detecciones
Director del centro de salud, Responsable de la
125
Maestra en Salud Pblica en Servicio evaluacin Informe General de Avances del Programa de Violencia Familiar Informe General de Avances del Programa de Violencia Familiar # personas que ingresan al programa del mdulo # personas detectadas con violencia familiar Director del centro de salud, Responsable de la evaluacin Director del centro de salud, Responsable de la evaluacin
Identificacin de poblacin a evaluar. La poblacin total es de 40 trabajadores de la salud, de los cules, 10 son mdicos, 13 enfermeras, 1 psicloga, 2 trabajadoras sociales, 14 del rea administrativa (veladores, intendentes, secretarias, laboratoristas), se trabajar con los 10 mdicos (2 mujeres y 8 hombres) para identificar si se logr el objetivo de la intervencin.
El rea que llevar a cabo la evaluacin ser por la responsable del proyecto de intervencin, apoyndose con la estrategia de calidad de aval ciudadano.
126

Cuadro 18. Relacin de bienes o medios existentes sujetos a evaluacin no solamente en trminos de cantidad sino tambin de su composicin organizativa. Bienes o medios Cantidad Composicin organizativa
Personal de salud: Recurso humano existente en la Mdicos. 10 unidad de salud de Apatzingn donde se realizar la intervencin Encuestas 10 Estar integrada por preguntas abiertas y cerradas
(semiestructuradas) para identificar conocimientos, habilidades y
actitud para detectar a mujeres en situacin de violencia familiar Cuestionarios de 18 Se aplicaron cuestionarios al inicio y al final de la capacitacin a 30 alumnos Carta descriptiva 1 Se realiz carta descriptiva para el taller Lista de asistencia 3 Se integr de acuerdo a la
evaluacin inicial y final
asistencia del taller, un lista por da de curso
127
Actividades clave que fueron evaluadas Presentacin del proyecto a las autoridades sanitarias Integracin del equipo de facilitadores con experiencia didctica y conocimientos tericos y prcticos de violencia familiar y depresin Elaboracin y aplicacin de cuestionario para identificacin de necesidades de aprendizaje y de gua de entrevista a informantes clave, recopilacin en base de datos, anlisis de resultados Anlisis de los resultados de la identificacin de las necesidades de aprendizaje y diseo del programa Ejecucin del taller
Cuadro 19. Calendario de evaluacin No. 1 Actividad Abril Mayo Junio Julio Agosto
Evaluacin de trabajo para conformacin del equipo de facilitadores
P R
Evaluacin del cuestionario y la gua para entrevista
P R P
Evaluacin del proceso de
128
Maestra en Salud Pblica en Servicio levantamiento de la informacin de los cuestionarios y las entrevistas P Evaluacin del diseo de la
4
intervencin educativa R
5
Evaluacin de la implementacin de la intervencin educativa
P R P R
Evaluacin conjunta de todas las actividades de la intervencin
P: Programado R: Realizado : Ejecutado
Presupuesto para la evaluacin.
Se cuenta con el personal de salud que labora en la Secretara de Salud de Michoacn, as como de 4 integrantes del aval ciudadano, estos ltimos contribuyen su apoyo de manera altruista. El costo para llevar a cabo la evaluacin es de $404.17 para insumos y papelera, los sueldos del personal que apoyar para llevarlo a cabo, correspondiente a $82,000.00, adems de viticos, combustible y peajes, $13,000.00, estimando un total de $95,404.17.
129
Maestra en Salud Pblica en Servicio Organizacin y evaluacin del proyecto: Secretara de Salud (Departamento de Salud Reproductiva) Autorizacin y apoyo para la ejecucin del proyecto Se presentar a las autoridades sanitarias los resultados de la intervencin
Programa Estatal Mujer y Salud Valoracin del proyecto Monitoreo de las actividades del grupo de coordinacin del proyecto Evaluacin de sistemas oficiales de informacin, SIPSS y el Informe General de Actividades del Programa de Prevencin y Atencin de Violencia Familiar
Coordinacin del proyecto Diseo del proyecto Conformacin del grupo de facilitadores Elaboracin y ejecucin del taller de deteccin de violencia familiar y depresin Evaluacin y monitoreo del proyecto Presentacin y entrega de resultados
Jurisdiccin Sanitaria No. 7 Apatzingn, Centro de Salud Aplicacin de las encuestas para la identificacin de necesidades de aprendizaje
130
Maestra en Salud Pblica en Servicio Invitacin oficial y personalizada del personal de salud que se integrar al taller Lista de asistencia de los participantes Evaluacin de las actividades del personal, respecto a la deteccin de los casos Revisin de expedientes de manera aleatoria Adecuacin del espacio fsico para la realizacin del taller
XVII. Recomendaciones para mejorar la intervencin

Se requiere realizar un monitoreo continuo de los mdicos que participaron en este estudio, para medir el impacto del mismo a largo plazo. Apoyar intervenciones educativas con estmulos econmicos para el personal que participe activamente Fomentar la investigacin operativa en las personas objeto de estudio de la intervencin educativa, con el propsito de mejorar el desempeo profesional y la calidad de la atencin de la poblacin Difundir este trabajo con las autoridades de la Secretara de Salud, para difundirlo en las unidades operativas del Estado o de otras entidades federativas.
Bibliografa
1. http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/materialconsulta 2. http://www.salud.gob.mx 3. http://www.insp.mx
131
Maestra en Salud Pblica en Servicio 4. Instituto Michoacano de la Mujer y Consejo Estatal de Poblacin, Las mujeres en Michoacn de Ocampo, 2003. 5. Lorenz, K. et al. Hombre y Animal. Barcelona: Orbis, (Biblioteca de Divulgacin Cientfica), 1985. 6. Lorenz. K. Sobre la Agresin. El pretendido mal. Mxico: Siglo XXI. 2003. 7. Carthy y Ebling. Historia Natural de la agresin. Mxico: Siglo XXI, 1966. 8. Mollet, Louis. La Agresividad. Espaa: STVDIVM Ediciones, 1973. 9. Hacker, F. Agresin: La brutal violencia del mundo moderno. Espaa: Grijalbo, 1973. 10. Corsi J. y Peyr, Graciela M. Violencias Sociales, Espaa: Ariel, 2003. 11. Krug E., et al. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, 2002 Publicacin no 588. 12. Convencin Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer realizada en Belm Do Para, Brasil, 9 Junio 1994. 13. Venguer, Tere Et al. Violencia domstica: Un marco conceptual para la capacitacin del personal de salud. Population Council Mxico1998. Proyecto INOPAL III. 14. Prestacin de Servicios de Salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM- 190-SSA1-1999. Diario Oficial de la Federacin, 09 -03-2000. 15. Torres Falcn, Marta. La Violencia en casa. Mxico: Paids, 1992.
132
Maestra en Salud Pblica en Servicio 16. Torres Falcn M. Al cerrar la puerta. Amistad, amor y violencia en la familia. Mxico: Grupo Editorial Norma, 2005. 17. Moore. Sexualidad y Espiritualidad. Chile. 4 Vientos, 1990. 18. Moir A. y Jessel D. Sexo y Cerebro. Mxico: Diana, 1994. 19. El Pequeo Larousse Ilustrado 2003.Mxico: Larousse, 2003. 20. La Enciclopedia Salvat. Mxico: Salvat, 2004 pgina 10294. 21. Langman J. y Sadler T. Embriologa Mdica. Argentina: Editorial Mdica
Panamericana, 1988. 22. Corsi J. et al. Violencia masculina en la pareja. Una aproximacin al diagnstico y a los modelos de intervencin. Buenos Aires: Paids, 2002. 23. Corsi J. et al. Maltrato y abuso en el mbito domstico. Fundamentos tericos para el estudio de la violencia en las relaciones familiares. Buenos Aires: Paids, 2003. 24. Corsi J. (compilador). Violencia Familiar. Una mirada Interdisciplinaria sobre un grave problema social. Buenos Aires: Paids, 1994. 25. Bronfenbrenner U. La Ecologa del Desarrollo Humano. Espaa: Paids-Ibrica 1987. 26. Frey-Rohn, Liliana. De Freud a Jung. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1991. 27. S. Hall, Calvin y Nordby, V.J. Fundamentos de la Psicologa de Jung. Buenos Aires: Psique, 1978. 28. Jung, C. G. Smbolos de Transformacin. Espaa: Paids (Biblioteca de psicologa profunda), 1963.
133
Maestra en Salud Pblica en Servicio 29. Jung, C. G. Arquetipos e Inconciente Colectivo. Mxico: Paids, (Biblioteca de psicologa profunda), 1991. 30. Freud, S. Introduccin al Psicoanlisis. Mxico: Iztaccihuatl, 1950. 31. Tallaferro, A. Curso bsico de psicoanlisis. Mxico: Paids, (Biblioteca de psicologa profunda), 1990. 32. Schrecker, Paul. La familia como institucin transmisora de la tradicin en Fromm, Horheimer, Parsons: La Familia.: Espaa: Pennsula (No. 57), 1986. 33. Fromm, Erick. Anatoma de la Destructividad Humana. Mxico: Siglo XXI, 2002. 34. Arango Restrepo, M C. y Marchetti Lamagni, R. Manual de capacitadores y de la Violencia
capacitadoras para el personal de salud. Prevencin y atencin
Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Instituto Nacional de las Mujeres, 2003. 35. Whaley Snchez, Jess A. Violencia Intrafamiliar. Causas biolgicas, psicolgicas, comunicacionales e interaccinales. Mxico: Plaza y Valds, 2001. 36. Shrader E y Sagot M. Protocolo de Investigacin de la Ruta Crtica que siguen las mujeres afectadas por la Violencia Intrafamiliar. Washington, DC, OPS. Programa Regional sobre Mujer, Salud y Desarrollo, 1998. 37. Sagot M, et al. Ruta Crtica de las Mujeres afectadas por la Violencia Intrafamiliar en Amrica Latina. (estudio de casos de 10 pases). Per, OPS. Programa Mujer, Salud y Desarrollo, 2000.
134
Maestra en Salud Pblica en Servicio 38. Slaikeu, Karl. Intervencin en crisis. Manual para prctica e investigacin. Mxico: El Manual Moderno, 1988. 39. La Violencia en las Amricas. La pandemia social del siglo XX. Washington D.C. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 1996. 40. Rivera-Rivera L, Allen B, et al, Abuso fsico y sexual durante la niez y revictimizacin de las mujeres mexicanas durante la edad adulta. Salud Pblica Mex 2006; 48 supl 2:S268-S278. 41. Tapia Conyer, Sarti E, Kuri, Ruiz Matus C, Velzquez O, et al. El manual de salud pblica. Mxico: Intersistemas, 2006. 42. Hernndez Sampieri R, Fernndez Collado C, Baptista Lucio P, Metodologa de la Invetigacin. Editorial Mc Graw Hill, Mxico 2003. 43. IPAS Mxico, Manual de sensibilizacin y capacitacin, Mujer, violencia y salud, Mxico DF 2003 44. Secretara de Salud, Informe Nacional sobre Violencia y Salud, Mxico D.F. 2007 45. Fernndez Sacasas Jos A. Educacin Mdica Superior. Material bibliogrfico de la Maestra en Educacin Mdica. Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico. La Habana, Cuba;1999. 46. SINERHIAS 2007, Secretara de Salud de Michoacn 47. Informe General de Avances del Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar. Secretara de Salud de Michoacn 2007
135

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Maestra en Salud Pblica en Servicio

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Secretara de Salud, Programa de Accin Mujer y Salud, Mxico D. F. 2000

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Grfico 1. Atenciones por violencia familiar, Secretara de Salud de Michoacn, 2001-2006

Fuente: SISPA Lesiones y formato de notificacin y atencin de la violencia familiar

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De acuerdo a la frecuencia del

lugar de origen de las mujeres encuestadas que se

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Lorenz. K. Sobre la Agresin. El pretendido mal. Mxico: Siglo XXI. 2003

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diferentes servicios que se requieren.

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modelos de salud mental que se aplican en muchas partes del mundo.20

Corsi J. y Peyr, Graciela M. Violencias Sociales, Espaa: Ariel, 2003.

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