TEMA MONOGRFICO DIARREA CRNICA (I)

Aproximacin diagnstica del adulto con diarrea crnica

M.I. Garca Lozano, M.P. Prez Unanua y J.C. Roiz Fernndez
Centro de Salud Ciudad de los Periodistas I. Madrid

a evaluacin de cualquier paciente con diarrea crnica debe comenzar por establecer su gravedad, segn el estado de hidratacin y nutricin, e identificar el principal mecanismo fisiopatolgico subyacente o la regin intestinal mayoritariamente afectada, lo que nos guiar en la correcta seleccin de las pruebas diagnsticas1,2. Cualquier diarrea crnica, particularmente la secretora, puede causar deshidratacin (debilidad generalizada, hipotensin postural, taquicardia, pulso dbil, sequedad de piel, letargia) que debe corregirse mientras se estudia al enfermo, lo mismo que la posible malnutricin, que afecta negativamente a la secrecin pancretica y a los enterocitos (atrofia vellositaria), con maldigestin y malabsorcin secundarias y empeoramiento de la diarrea. El estudio etiolgico del paciente con diarrea crnica puede ser complejo1,3-9 pero, realizado de modo sistemtico, proporciona el diagnstico hasta en el 90% de los casos: un tercio con la historia, exploracin y pruebas bsicas, y al menos otro tercio ampliando estos estudios3. Para el tercio restante algunos autores proponen ingreso hospitalario, descubrindose as diarrea orgnica en el 30% de pacientes, facticia en el 20% y funcional o idioptica en el 50%, que suele autolimitarse en 7 meses-3 aos10. Aunque la mayora de las diarreas crnicas son funcionales y dependen de un sndrome del intestino irritable (SII), establecer este diagnstico requiere descartar razonablemente una causa orgnica subyacente, que debe sospecharse ante diarreas de duracin corta (menos de 3 meses), comienzo sbito, predominio nocturno, cuadro crnico ms que intermitente, prdida de peso superior a 5 kg, aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), descenso del hematcrito o de la albmina y peso fecal superior a 400 g/da11-14. La sensibilidad para detectar organicidad de al menos tres de estos criterios es baja, pero su especificidad supera el 90%. Aisladamente, ninguna prueba diagnstica tiene sensibilidad suficiente para ser aceptada como buen test para el cribado de organicidad3. Antes de iniciar el estudio, el paciente debera seguir una dieta sin lactosa durante varios das, ya que la diarrea crnica que sigue a un episodio agudo, a menudo es secundaria a dficit de lactasa3. Los estudios baritados alteran los resultados de otras importantes pruebas diagnsticas en heces por lo que, en general, deben realizarse despus de recogidas stas (vase en esta monografa). Pruebas diagnsticas tiles en el estudio del paciente con diarrea crnica. Historia clnica (tabla I) Adems de la edad y el sexo, es importante investigar sobre1,4,5: a) comienzo y duracin de la diarrea, determinando si sta es congnita o adquirida y si su inicio fue abrupto o gradual; b) patrn, estableciendo el nmero de deposiciones/da, si la diarrea es continua o intermitente, si es o no nocturna (las diurnas sugieren afeccin funcional y/o intolerancia a lactosa; las que son tambin nocturnas indican problema orgnico) y su posible alternancia con estreimiento (SII, cncer de colon, diabetes mellitus); c) identificacin de los factores que agravan el cuadro, como alimentos (sobre todo

leche, azcares o aditivos alimentarios) y estrs; d) identificacin de factores que mejoran la diarrea, como frmacos o dietas con exclusin de determinados productos, y respuesta tras ayuno de 4872 h (si la diarrea cesa estamos ante una osmtica); e) caractersticas de las heces, especificando si son sanguinolentas, acuosas o grasientas, o si contienen restos de alimentos no digeridos; f) dolor abdominal (SII, enfermedad inflamatoria intestinal [EII], isquemia mesentrica); g) incontinencia fecal, que el enfermo suele confundir con diarrea y que, adems, aparece hasta en el 50% de las diarreas crnicas; h) prdida de peso, cuya presencia que debemos intentar objetivar puede depender del proceso causal (malabsorcin, isquemia, neoplasias avanzadas) o de la dieta establecida para controlar los sntomas (en este caso suele ser de menos del 5%); i) deben investigarse posibles causas iatrognicas de la diarrea, como medicamentos (p. ej., antibiticos en las 6-8 semanas previas), radiacin o ciruga; j) determinados factores epidemiolgicos pueden sugerir la causa del cuadro, como el consumo habitual de cafena, etanol o productos con hidratos de carbono no absorbibles en forma de alimentos dietticos o como edulcorantes en caramelos, chicles, refrescos o medicamentos; la exposicin a agentes patgenos especficos a travs del agua o alimentos consumidos de modo habitual o durante un viaje (p. ej.: Aeromonas y Pleisiomonas, parsitos); el tipo de residencia (la rural facilita la exposicin a Salmonella y Brucella); el ambiente epidemiolgico laboral (Giardia en trabajadores con nios) o familiar (defectos malabsortivos congnitos, EII, SII, celiaqua, neoplasia endocrina mltiple); los hbitos y conductas sexuales (gonococo, herpes simple, Chlamydia, sfilis y amebiasis, en caso de sexo anal; causas de diarrea asociadas a infeccin por el VIH en caso de promiscuidad sexual y consumo de drogas por va parenteral; k) el consumo subrepticio de laxantes o diurticos debe tenerse en cuenta en todos los pacientes, sobre todo si se asocian trastornos de la conducta alimentaria, comportamientos rentistas o simuladores; l) siempre que sea posible debemos revisar los estudios previos; si no detectamos cambios en las caractersticas de la diarrea y las evaluaciones anteriores han sido correctas, revaluaciones posteriores no suelen modificar el diagnstico, y m) debemos investigar cuidadosamente la presencia de sntomas sugestivos de enfermedades sistmicas como diabetes mellitus, hipertiroidismo y neoplasias, entre otras. Las enfermedades de intestino delgado y colon proximal provocan generalmente cuadros malabsortivos. Las heces pueden contener restos no digeridos. Cuando hay dolor, suele ser clico, periumbilical o en el hipocondrio derecho y se acompaa de borborigmos audibles. En las enfermedades de recto y colon izquierdo las deposiciones son frecuentes y poco abundantes, a veces con productos patolgicos como sangre, pus o moco. Con frecuencia aparecen urgencia y tenesmo rectal. El dolor abdominal suele predominar en el hipogastrio y la regin sacra y mejorar con la defecacin o al expulsar gases. Estos dos patrones no son mutuamente excluyentes y pueden darse en el mismo paciente en diferentes momentos evolutivos de la diarrea crnica.

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TABLA I Asociaciones tiles para el diagnstico de la diarrea crnica Datos asociados Comienzo Congnito Abrupto Gradual Fiebre Prdida de peso Dolor abdominal Caractersticas de las deposiciones Sangre Grasa Blanquecinas Nocturnas Flatulencia excesiva Crisis de enrojecimiento Diarrea nocturna e incontinencia Deposiciones aisladas con mucho moco Asociadas con la ingesta Ritmo intestinal alternante Drogas i.v., promiscuidad sexual Problemas inmunidad Enfermedades asociadas Hepticas Conectivopatas Enfermedad pulmonar Ulcus pptico Infecciones repeticin Artritis Arteriosclerosis Linfadenopata Eritema Hiperpigmantacin Eritema nudoso Acantosis nigricans Hipotensin postural Neuropata Fstulas perianales Eosinofilia Proteinuria Hiponatremia, hipopotasemia Hipoproteinemia Sangre en heces Respuesta a los tratamientos A los esteroides A los antibiticos Colestiramina Enzimas pancreticos Dieta sin lactosa Diagnsticos posibles Clorhidrorrea congnita, malabsorcin de Na+ Infecciones, diarrea crnica secretora idioptica Cualquiera EII, hipertiroidismo, linfoma, amebiasis, tuberculosis, enfermedad de Whipple Malabsorcin, EII, hipertiroidismo, cncer colorrectal (estadios avanzados) SII, EII, obstruccin, isquemia mesentrica Cncer, EII, isquemia mesentrica Malabsorcin, maldigestin Celiaqua, dficit de sales biliares Organicidad Malabsorcin de hidratos de carbono Sndrome carcinoide, VIPoma Alteraciones neurolgicas (p. ej., diabetes mellitus) Adenomas vellosos Diarrea osmtica, dficit de lactasa, alergia a alimentos SII, neuropata diabtica, cncer colorrectal Sida Sida, deficiencias de inmunoglobulinas EII, metstasis hepticas de tumor abdominal Vasculitis mesentrica Fibrosis qustica Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) Deficiencias de inmunoglobulinas EII, enfermedad de Whipple, yersiniosis, proctitis gonoccica Colitis colgena, derivacin intestinal, conectivopatas Isquemia mesentrica Linfoma, sida, enfermedad de Whipple Mastocitosisi sistmica, glucagonoma Celiaqua, enfermedad de Whipple, enfermedad de Addison EII, tuberculosis Cncer Diabetes mellitus, amiloidosis, enfermedad de Shy-Drager Diabetes mellitus, amiloidosis Enfermedad de Crohn Parsitos intestinales (excepto Giardia) Gastroenteritis eosinoflica, linfoma Amiloidosis, conectivopatas Enfermedad de Addison Malabsorcin, enteropata pierdeprotenas Hipogammaglobulinemia EII, infecciones invasivas, cncer EII, enfermedad de Whipple, enfermedad de Addison, gastroenteritis eosinoflica Celiaqua, conectivopatas Sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Whipple, giardiasis Malabsorcin sales biliares Insuficiencia pancretica exocrina Intolerancia lactosa

EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; SII: Sndrome del intestino irritable.

Examen fsico (tabla I) Aunque suele ser normal en la mayora de los pacientes, es necesario para evaluar la gravedad del cuadro y puede aportar signos que sean indicativos de la etiologa del proceso. El examen anorrectal es imprescindible para valorar el esfnter (tono y contractilidad) y la presencia de fstulas o abscesos perianales. Pruebas complementarias iniciales (tabla I) Se recomienda solicitar en todos los pacientes4 hemograma, VSG, bioqumica de sangre completa (incluidos proteinograma, calcio, hierro, cido flico, vitamina B12 y protrombina), orina elemental, coprocultivo, examen para deteccin de huevos y parsitos en heces (test para detectar Ag de Giardia, si se dispone de l), determinacin de sangre aculta, leucocitos y grasa (SUDAN)15 en heces. El hemograma puede detectar la presencia de anemia (ferropnica, por prdidas hemticas o dficit de absorcin; macroctica, por dficit de vitamina B12 o folatos), leucocitosis (inflamacin) y eosinofilia (infestacin por parsitos, linfoma, colagenosis, gastroenteritis eosinoflica y alergias). Puede haber hipocolesterolemia (malabsorcin grasa), hipoproteinemia (malabsorcin o prdida de protenas), hipocalcemia (malabsorcin de vitamina D) o hipoprotrombinemia (malabsorcin de vitamina K). La VSG es un marca-

dor de inflamacin activa. El resto de las pruebas se discuten en el artculo Pruebas diagnsticas tiles en el estudio del paciente con diarrea crnica. Pruebas especficas Su seleccin depende de la sospecha diagnstica establecida segn el mecanismo fisiopatolgico (fig. 1), la porcin de intestino afectada o el diagnstico especfico sospechado2-4. SOSPECHA DE DIARREA OSMTICA (MALABSORTIVA) Se caracteriza por desaparecer tras 48-72 h de ayuno o al cesar la ingesta del soluto no absorbible responsable de sta, y por la existencia de una brecha osmtica amplia de ms de 125 mOsm/kg. Los casos graves pueden cursar con deshidratacin hipernatrmica e hipopotasmica. Diarrea osmtica con esteatorrea (fig. 1) En caso de malabsorcin establecida las heces son voluminosas, grasientas y malolientes, difciles de eliminar con chorro de agua

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Diarrea secretora

Excluir infeccin

Bacteriana Habituales Aeromonas, plesiomonas

Otros patgenos Parsitos, Giardia cocos, Cryptosporidium

Excluir enfermedad estructural

Sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsias

Radiografa de intestino delgado

TAC abdominal

Biopsia de intestino delgado y cultivo lquido luminal

Test

Pptidos plasmticos gastrina, calcitonina, VIP, somatostatina

Orina 5-HIAA metanefrinas, histamina

Otros tests TSH, ACTH, proteinograma, inmunoelectroforesis

Ensayo teraputico con colestiramina si hay sospecha de diarrea biliar

Diarrea inflamatoria

Excluir enfermedad estructural

Radiografa de intestino delgado

Sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsias

TAC abdominal

Biopsia de intestino delgado

Excluir infeccin

Bacteriana Habituales Aeromonas, plesiomonas

Otros patgenos Parsitos, virus

Diarrea osmtica sin esteatorrea

Anlisis de heces

pH bajo Malabsorcin de hidratos de carbono

Elevada concentracin de magnesio Laxantes

Revisin diettica, test de hidrgeno espirado, retirada de lactosa

Diarrea osmtica con esteatorrea

Excluir enfermedad estructural

Radiografa de intestino delgado

TAC abdominal

Biopsia de intestino delgado y cultivo lquido luminal

Excluir insuficiencia pancretica exocrina

Test de secretina Test de bentiromida Quimotripsina fecal

Figura 1 Evaluacin del paciente con diarrea crnica. TAC: tomografa axial computarizada; TSH: hormona estimuladora del tiroides y ACTH: hormona adrenocorticotropa.

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(flotan) y dejan cerco graso en el WC que slo desaparece tras el cepillado. Se acompaan de prdida de peso sin reduccin del apetito. Estas caractersticas no siempre son tan claras; as: a) hasta en el 50% de los casos las heces son ms acuosas, por el componente secretor debido a la presencia en el colon de sales biliares y cidos grasos no absorbidos; b) la tendencia de los enfermos a reducir la ingestin de grasas disminuye la esteatorrea, y c) diarreas crnicas de cualquier origen generan esteatorrea leve (< 14 g/da)16. Los sntomas tempranos de cualquier diarrea osmtica suelen ser sutiles (cambios leves en el normal ritmo intestinal) y pueden pasar desapercibidos. En el caso de la enfermedad celaca del adulto son frecuentes los cuadros oligosintomticos cuya nica manifestacin depende del dficit generado por la malabsorcin de un nutriente especfico (anemia, tendencia al sangrado, osteopenia, hiperqueratosis folicular, amenorrea). La esteatorrea se confirma cuantificando la grasa de las heces mediante el test de Van de Kamer. La historia y el grado de la esteatorrea permiten centrar la sospecha diagnstica. La insuficiencia pancretica exocrina provoca esteatorrea ms grave (frecuentes > 30 g/da y excrecin fraccional de grasa 9,5 g/100 g heces17) que la secundaria a deficiencia de sales biliares (hepatopatas, obstruccin biliar, enfermedad del leon distal, sobrecrecimiento bacteriano) o a enfermedades de la mucosa intestinal (infecciones, celiaqua y sndrome del intestino corto, en las que suele haber flatulencia y distensin abdominal por maldigestin de hidratos de carbono). Para el estudio del pncreas medimos su secrecin exocrina (quimotripsina en heces, entre otras pruebas) y realizamos tomografa axial computarizada (TAC) abdominal. Los ensayos terapeticos con lipasa pueden ser tiles. Para el estudio de los dficit de sales biliares son tiles la ecografa abdominal, el trnsito de intestino delgado, el cultivo del aspirado duodenal, las pruebas del aliento con glucosa o D-xilosa marcadas con 14 C, y la prueba teraputica con antibiticos orales. Si la sospecha se centra en la mucosa intestinal son tiles los estudios microbiolgicos (en heces o en aspirado de intestino delgado), la serologa (la presencia combinada de anticuerpos antigliadina y antiendomisio en suero tienen un valor predictivo positivo del 99,8% y negativo del 99,3%) y la biopsia de duodenoyeyuno proximal, que puede no ser diagnstica en caso de afeccin parcheada de la mucosa o de presentar lesiones inespecficas. Diarrea osmtica sin estatorrea (fig. 1) La mayora son consecuencia de malabsorcin de hidratos de carbono o de sales de magnesio y pueden ser intermitentes. En las primeras, la diarrea cursa con dolor clico abdominal, flatulencia e hinchazn abdominal (puede no haber diarrea si el hidrato de carbono responsable es ingerido en cantidades moderadas) y las heces son cidas (pH < 5,3). Hay que descartar: a) ingestin de hidratos de carbono no absorbibles (laxantes como lactulosa o fibra, edulcorantes como fructosa o sorbitol: ingestas de sorbitol superiores a 10 g, equivalentes a 4-5 caramelos sin azcar, provocan malabsorcin en el 48% de los casos), y b) intolerancia a la lactosa, congnita o adquirida (generalmente tras enteritis viral), que se confirma midiendo el incremento de H2 en el aire espirado despus de ingerir 50 g de lactosa, o midiendo la concentracin de lactasa en una biopsia de mucosa intestinal. Concentraciones elevadas de magnesio en las heces (> 90 mEq/l o > 30 mEq/da) obligan a investigar su posible ingestin en forma de suplementos vitamnicos, anticidos y laxantes.

SOSPECHA DE DIARREA SECRETORA (fig. 1) Las heces son acuosas y muy abundantes, a veces superiores a 1 l/da. La diarrea, aunque puede mejorar, generalmente persiste tras 48-72 h de ayuno. Puede provocar deshidratacin hiponatrmica y acidosis hipopotasmica. La prdida de peso no es usual, salvo en los casos de tumores neuroendocrinos muy avanzados, que deben sospecharse ante la presencia de manifestaciones sistmicas como flushing cutneo episdico, hipotensin paroxstica, etc. Las heces presentan una brecha osmtica pequea (< 50) y su pH es neutro. En estos pacientes debemos descartar la ingestin de sustancias exgenas (cafena, etanol y laxantes, entre otros), infecciones, enfermedades gastrointestinales estructurales (malabsorcin de sales biliares, colitis microscpica y colitis colgena) y tumores neuroendocrinos, que son muy raros. Aunque las bacterias intestinales no suelen provocar diarrea crnica en sujetos inmunocompetentes, deben excluirse mediante coprocultivos (incluyendo medios especiales para Pleisiomonas y Aeromonas cuando proceda) y deben examinarse las heces al microscopio buscando huevos y parsitos, especialmente de Giardia, Cryptosporidium y Microsporidium. El test ms sensible para la giardiasis es la deteccin de su antgeno en heces. En caso de sospechar malabsorcin de sales biliares debemos excluir, sobre todo, enfermedades del leon distal. Son tiles los estudios baritados de intestino delgado (trnsito o enteroclisis), la biopsia endoscpica de la mucosa del intestino delgado proximal, la TAC abdominal, el ensayo teraputico con colestiramina o, si est disponible, el test del cido selenahomotauroclico. La sigmoidoscopia o la colonoscopia con toma de biopsias mltiples (aun con mucosa colnica normal) se requieren para el diagnstico de colitis colgena y microscpica. Los tumores neuroendocrinos secretores de hormonas peptdicas son muy raros y slo debemos medir la concentracin del posible pptido responsable cuando exista fundada sospecha por la clnica o los hallazgos radiolgicos4. SOSPECHA DE DIARREA INFLAMATORIA (fig. 1) Su caracterstica esencial es la presencia en las heces de sangre, macro o microscpica, y leucocitos. Puede haber leucocitosis, aumento de la VSG o hipoalbuminemia. El cncer de colon es la causa ms frecuente cuando no hay deterioro del estado general, que slo ocurre en estadios avanzados. Debemos sospechar EII cuando la diarrea crnica se acompae de fiebre y dolor abdominal, con o sin manifestaciones extraintestinales (artritis, exantema, sntomas oculares). La enteropata pierdeprotenas, que provoca aumento del aclaramiento de la alfa1-antitripsina en heces, se acompaa de hipoalbuminemia en ausencia de sndrome nefrtico o hepatopata, y, en casos graves, edemas, ascitis o anasarca. La evaluacin de la diarrea inflamatoria requiere descartar la presencia de lesiones estructurales de la mucosa y de infecciones. Para ello realizaremos estudios endoscpicos con biopsias diagnsticas (gastrointestinal superior o colonoscopia, segn los datos de la historia clnica) y estudios radiogrficos baritados de intestino delgado. La identificacin de las infecciones que causan diarrea crnica requiere coprocultivos y determinacin en heces de huevos y parsitos (o del antgeno de Giardia) de la toxina de Clostridium difficile. En pacientes infectados por el VIH el 80-85% de las diarreas crnicas son infecciosas, por lo que antes de proceder a estudios ms agresivos o complejos debemos tomar mltiples muestras pa-

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ra cultivo de grmenes, habituales y oportunistas18-23 (vase Definicin y etiopatogenia tabla II, y Pruebas diagnsticas tiles en el estudio del paciente con diarrea crnica, en esta monografa). SOSPECHA DE DIARREA POR ALTERACIN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL (fig. 1) Este tipo de diarrea suele cursar con un volumen de heces moderado (< 300 g/da), con o sin relacin con la ingesta, sin cambios electrolticos sistmicos ni repercusin ponderal. Su diagnstico se basa en la sospecha clnica y en la exclusin de otras posibles etiologas. As, el cumplimiento de los criterios de Roma II24 y la exclusin de patologa orgnica presentan alta especificidad diagnstica del sndrome del intestino irritable (valor predictivo positivo cercano al 100%). En los pacientes diabticos con disfuncin autonmica la diarrea crnica suele acompaarse de sntomas como hipotensin postural o impotencia, y es frecuente el sobrecrecimiento bacteriano asociado, por lo que son tiles los ensayos con antibiticos. SOSPECHA DE DIARREA FACTICIA (AUTOINDUCIDA) Los pacientes con diarrea facticia se automedican con laxantes, a veces mezclados con diurticos, o simulan diarrea agregando agua, orina u otro lquido a las heces. Es una causa frecuente de diarrea crnica de origen desconocido, que suele derivarse al gastroenterlogo. El diagnstico es esquivo y requiere un alto ndice de sospecha, ya que la alteracin emocional subyacente a menudo no es obvia25-29. Suele tratarse de mujeres, con frecuencia relacionadas con la profesin mdica, que inducen su diarrea o la de sus hijos. Consultan por diarrea acuosa, dolor clico abdominal, edema cclico y gran debilidad (prdida de agua y electrlitos, sobre todo K+). Debemos sospecharla ante trastornos en la conducta alimentaria, comportamientos rentistas o simuladores. Las pruebas tiles para su diagnstico incluyen: a) alcalinizacin de orina o del sobrenadante fecal, para detectar fenolftalena; b) anlisis especficos en orina o heces para fenolftalena, emetina, bisacodilo y derivados antraquinnicos; c) rectosigmoidoscopia, para detectar melanosis colli por antraquinonas; d) determinacin de la osmolalidad y electrlitos en lquido fecal. Si la brecha osmtica es baja (< 50 mOsm/kg) la diarrea, de tipo secretor, se asocia al uso de laxantes con sulfato sdico o fosfato sdico, por lo que la concentracin de Na+ suele ser mayor que la de Cl. Si la brecha es de ms de 125, debemos sospechar ingesta subrepticia de laxantes osmticos. En este caso es til medir la concentracin de magnesio fecal (normal < 90 mEq/l o < 30 mEq/da), y e) el registro de la casa o hbitat del paciente en busca de los laxantes es una prctica altamente rentable para diagnosticar diarreas facticias, aunque algunos autores dudan de si es ticamente correcta. PACIENTE CON DIARREA CRNICA SIN SOSPECHA ESPECFICA En estos casos resulta adecuado el estudio detallado de las heces, recogidas durante 72 h (vase Pruebas diagnsticas tiles en el estudio del paciente con diarrea crnica en esta monografa).

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