Ciruga vascular perifrica Ciruga vascular Especialidad dedicada al estudio de las enfermedades de las arterias, venas y linfticos, y su tratamiento

mdico-quirrgico. Distribucin volumen de sangre Existe una circulacin menor y una circulacin mayor. Lo importante es que a nivel de las extremidades tanto venas como arterias estn interactuando. No estn solas. Lo que es importante tenerlo en cuenta en pacientes vasculares. El sistema venoso corresponde al 70% de toda la capacidad sangunea. Un 10% es arterial, un 5% capilares, y 15% corazn y pulmn. Caractersticas del enfermo vascular Las caractersticas de los enfermos vasculares son bien particulares. Son pacientes de edad avanzada con patologas crnicas y tienen enfermedades asociadas. Se pueden presentar en aquellos que tienen enfermedades en las arterias con alta tensin en los dedos, por falta de irrigacin. Sin embargo, hay enfermedades que pueden llegar incluso a necrosis. Patologa arterial Se puede dividir en 2 grandes grupos: 1. Obstructiva Enfermedad de la pared 2. Aterosclerosis: Se van ocluyendo vasos arteriales Arteritis: Por inflamacin

Embolia: Trombo que viaja y se deposita en otra arteria ms perifrica

Aneurismtica: Pueden ser fusiformes, saculares, etc.

Angiografa (el profe no dej las imgenes) Se ocupa un medio de contraste. Se puede ver el tronco celiaco, Arterias renales, arteria mesentrica superior e inferior. Aorta se divide a nivel del ombligo en las iliacas. Y, a su vez, estas se dividen en la iliaca hipogstrica y la externa.

Aspectos generales del tratamiento 1. Ciruga abierta Tromboendarterectoma. Si se est ocluyendo una arteria o en estenosis crtica, se abre la arteria y se saca el trozo (placa) que est obstruyendo. Luego se cierra con un parche. Bypass: Se hace puente en donde est obstruido. Embolectoma: Se mete baln y se saca en mbolo que se deposit en arterias perifricas.

2.

Ciruga Endovascular Conjunto de tcnicas que mediante la puncin o diseccin de un vaso y la introduccin de una serie de instrumentos, logramos una accin teraputica a distancia del sitio de introduccin. Existen balones, stent, etc. Los que han ido remplazando a pinzas, bistur, etc. Hay Stent cubiertos y no cubiertos. Balones expandibles o no.

Patologa de la Aorta 1. 2. 3. 4. Aneurisma Diseccin Trauma (menos frecuente) lcera artica penetrante y hematoma intramural tipo B

Sndrome Artico agudo: Principalmente formado por diseccin, hematoma y lcera. Estos se presentan de forma similar.

Todos se presentan con: Dolor torcico severo, importante y brusco. Con hipo o hipertensin dependiendo de la patologa. Es un dolor asfixiante en el trax que se puede irradiar hacia espalda o extremidades inferiores Sectores de la Aorta La Aorta se puede dividir en torcica y abdominal, divisin dada por el diafragma. 1. 2. 1) Aorta Torcica: Raz Artica Aorta torcica ascendente: Antes de la salida de vasos supra articos (subclavia y cartidas). Arco o cayado artico: Sitio donde nacen los vasos supra articos. (cartida comn izq, subclavia izq, tronco braquioceflico) Aorta torcica descendente Aorta Abdominal: Aorta abdominal Visceral: Sitio donde nace tronco celaco, mesentrica superior y renales Aorta abdominal Infrarrenal: Bajo arterias renales, hasta su bifurcacin a nivel del ombligo.

Aneurisma Artico Proviene del Griego que significa Dilatar. Galeno lo describi por primera vez como cuando las arterias se dilatan. Dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, el 50 % de aumento en el dimetro, comparado con el dimetro normal de la arteria en cuestin. (Aprender de memoria) *ECTASIA es una dilatacin de una arteria, menor del 50 % del dimetro de la arteria normal. Epidemiologa Edad: 1 a 5 % de la poblacin general se presenta aneurisma de la Aorta abdominal. Aumenta con la edad. 5 a 9 % de la poblacin mayor de 65 aos. 10 % hombres mayores de 70 aos. Incidencia diagnstico aument 300 %. - Desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas (Scanner, ecografas, etc. Se pesquisa mucho ms). - Aumento de la expectativa de vida. - Desarrollo de la Ciruga vascular Edad Gnero Masculino ( 4 : 1 ) Racial (mayor incidencia raza blanca).

Patognesis No se sabe la causa. Hay teoras. Se crea que era ateroesclerticos, ya que el 95% presentaba un poco de aterosclerosis en las arterias. Pero mayores de 70 aos, el 90% tiene aterosclerosis. Se vio cierta disposicin gentica. Hay antecedentes familiares de aneurisma. Defecto enzimtico catalizado por Cobre. Relacionado al cromosoma X. Por eso que es mayor en hombres que en mujeres. Altos niveles de proteasas. Protenas que destruyen matriz de la Aorta, produciendo debilidad de la pared. Las Metaloproteinasas, disminuyen fibras elsticas, y as provocan debilidad de la pared. Disminucin de las unidades fibras elsticas. Teora hemodinmica. (LaPlace). Se puede homologar la Ley de LaPlace a lo que ocurre con los aneurismas. La tensin (T), es inversamente proporcional al grosor de la pared, y directamente proporcional al radio (R) y presin (Pr) que se ejerce dentro del aneurisma.

Yoshimura K., en el 2005, habl del papel de las metaloproteinasas, que van destruyendo elastina y se va remplazando por otro tejido, produciendo debilidad de la pared. Es una de las teoras ms actuales. Aparecieron medicamentos, que inhiben metaloproteinasas. Y han disminuido un poco la evolucin de los aneurismas, y si bien no est comprobado, hay quienes tratan a quien no puede ser operado.

Factores asociados (Factores de riesgo) HTA Dislipidemia Tabaquismo (EPOC): Relacionado en un gran porcentaje. Defectos genticos del tejido conectivo: Como el Sndrome de Marfn, una colagenopata. ATE (Coronaria, cerebral, perifrica EEII): Enfermedad cerebrovascular ( 10 % ) Enfermedad extremidades inferiores ( 25 % ) Patologas asociadas

Clasificacin Se puede clasificar de acuerdo a: 1. Forma 2. Fusiformes: Forma de hoja Saculares: En saco Falsos: (o pseudoaneurismas) Como los aneurismas anastomticos, cuando se hace uniones entre vasos puede filtrar. Tambin puede ser por puncin, ahora son frecuentes a nivel femoral por puncin en la arteria.

Estructura (segn compromiso de las 3 capas)

 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Verdaderos Sindrome Marfn Necrosis Quistica de la Media S. Ehlers-Danlos Post estenticos: Puede haber dilatacin compensatoria despus de una estenosis. Anastomticos Traumticos Clamidias Sfilis Bacterias Hongos

Enfermedades Tejido Conectivo

Mecnicos

Infecciosos

Inflamatorios Disecante: No est muy bien utilizada. Lo que se produce una diseccin aneurismtica. Primero ocurre la diseccin Y luego se dilata la aorta. Puede haber una aorta dilatada y luego se diseque, pero lo ms frecuente es que ocurra diseccin y luego se dilate. Aneurisma asociado al embarazo: Son aneurismas principalmente a nivel visceral. Esplnico, renal, etc.

Clnica La mayora se diagnostican con hallazgos, son asintomticos. Llega por otra causa y al examen fsico se puede observar y palpar una masa pulstil a nivel umbilical, paraumbilical o un poco ms arriba del ombligo. Tambin con scanner y ecografa. Tambin con otros hallazgos. Muchos exmenes de imagen se hacen por diversos dolores abdominales y as se pesquisan. Es poco probable que presenten sntomas. Sntomas Sntomas producidos por vecindad Complicados Rotos

Cuando presentan sntomas es cuando se complican. Cuando se rompen o fisuran. Se produce reaccin inflamatoria o por sangre en el retroperitoneo. Cuando se rompen, solo el 20% llega a urgencia y de ese 20%, slo el 5% llega a pabelln. Y de esos el 50% se salva y el otro 50% muere. La mortalidad es del 90-95%. Examen fsico Consiste en buscar una masa pulstil, generalmente est al lado izquierdo y un poco ms arriba del ombligo. Auscultacin de soplos abdominales. Buscar soplos es una condicin importante en ex fsico vascular. Este consiste en inspeccin, palpacin y auscultacin, tanto a nivel abdominal, como de extremidades inferiores. Las turbulencias pueden ser por patologa aneurismtica o por estenosis, que produce un flujo turbulento. Imgenes 1. Radiografa de abdomen simple: Cada vez se hace menos, pero se puede visualizar calcificacin aneurismtica. Y al ver calcificaciones se puede pensar que hay un aneurisma y hacer un scanner o ecografa, segn lo que tenga el paciente. 2. Ecografa abdominal: Se puede ver la masa, el saco, etc. No es muy exacto, pero es un examen de rigor y de screening. Es el Mtodo diagnstico por excelencia (Screening), ya que es: Bajo costo No invasivo (no produce alteraciones, no hay que inyectar medio de contraste, etc.) Reproducible Al alcance mayora de los enfermos

Cuando el dimetro alcanza cierto grado o por indicacin quirrgica, uno debera pedir un scanner para ver cul es el dimetro real. Ya que es el dimetro el que indica cuando operar. La ecografa puede ser bastante certera, pudiendo dar una desviacin estndar de 5-10mm mximo. Por lo que si tiene un aneurisma de 3,5 hasta 4 mm, se puede seguir con ecografa, que es menos invasivo. 3. TAC: Gold-Standard. Caractersticas: Dimetro real, cuanto tiene de trombo*

Seguimiento Planificacin Ciruga

*Trombo mural: No es trombo plaquetario, no es como coagulo, sino que es el depsito de elementos figurados. Por el flujo, se van depositando y van formando el trombo mural. Este se podra llegar a soltar y producir manifestaciones en relacin a los aneurismas. 4. TAC Helicoidal: Tratamiento endovascular Multicorte. Sirve para planificar la ciruga. Como la ciruga actualmente est siendo ms endovascular que abierta, colocando unas prtesis por dentro, se necesitan medidas. Sirve para medir el cuello, que indica la distancia que hay entre las arterias renales y el inicio del aneurisma. Tiene que ciertas caractersticas. Tiene que ser relativamente largo (ms de 1,5 cm), cumplir algunas curvaturas, etc. Y as elegir la prtesis ms adecuada. 5. Angiografa: No se ocupa tanto para patologa aneurismtica. Es un examen complementario. Sirve para la planificacin de la Ciruga. Se puede usar en pacientes con: - Hipertensin Renovascular. Se puede dilatar las arterias renales cuando estn estrechas. - Enfermedad Oclusiva EEII. - Angina mesentrica. No sirve para evaluar el aneurisma. Ya que lo que se ve es lo que va por dentro. No se ve la pared ni el trombo mural. Al contrario del scanner, donde se puede ver partes blandas, la pared del aneurisma, las caractersticas, el calcio, etc. Historia natural Cuando alcanza cierto tamao la historia natural es romperse. Incidencia de rotura a 5 aos: < 5 cm: 0.25 % 5 cm: 25 %

En los pacientes sintomticos, la mortalidad es mayor. El 80 % fallece a 12 meses. La imagen es sacada de un paper del The New England, de 1990. A travs de varios estudios, ya se sabe que el tope est en los 5 cm. Cuando los aneurismas alcanzan los 5 cm hay que tratarlos. Es como un acuerdo universal. En la imagen se ve el porcentaje de probabilidad de rotura por ao. Antes de los 5 cm, la probabilidad de que se rompa es cercana a 0. Cuando alcanza los 5-6 cm, puede alcanzar un 15% por ao. La curva aumenta de forma exponencial, por lo tanto se debe tratar. *(Pregunta): Tambin depende del calibre de la arteria? S, pero ac estamos hablando de la aorta infrarenal. Por ejemplo para las arterias femorales o iliacas, cuando alcanzan los 3 cm hay que tratarlas, porque como sabemos se rompen. En los aneurismas viscerales, como las renales y las esplenicas, que son vasos ms pequeos, hablamos entre 15 o 20 mm. Tambin vemos las caracterstica el aneurismas, ver si es sacular, tiene mayor probabilidad de que se rompan. Tambin hay estudios que han demostrado por ejemplo que en mujeres pequeas, es diferente que a gringos de 2m que tenga un aneurisma de 5 cm, a que la mujer pequea de 1,50 tenga un aneurisma de 4, lo ms probable es que a la mujer la tratemos. Complicaciones Tiene que ver en cmo se expresan o como se presentan. Trombosis, es poco probable. Embolias Distales, tienen que ver con este trombo. Se disuelve y se va a liberar. Se va a ir a depositar a las arterias digitales de los dedos del pie, principalmente. Fisura, no es que se rompa, pero puede filtrar entremedio de la pared y eso puede provocar dolor. Eso tambin se ve en el scanner. Rotura Infeccin Fstulas aorto-entricas, se manif esta clnicamente como hemorragia digestiva masiva, importantes, no leves. Fstula aorto-cava, puede provocar insuficiencia cardiaca, se descompensa, hay estado hiperdinmico, toda la sangre se devuelve al corazn inmediatamente se produce la insuficiencia cardiaca.

Ac vemos una rotura, los que llegan a salvo, son pacientes en que se rompe y se contiene, est contenida en el retroperitoneo. Los que se rompen hacia la cavidad peritoneal, mueren.

*(Pregunta) Cmo se contiene la sangre? A travs del retroperitoneo. El retroperitoneo no permite que pase a la cavidad peritoneal, entonces queda ah. La presin es alta, pero el mismo hematoma, la misma presin, hace que se contenga, que deje de salir sangre. Puede salir de a poco, pero trata de contenerlo. Embolias distales: Esto se llama Trash foot o Blue toe, que es el ms conocido o dedo azul. El dedo azul, no solo se ve en pacientes que tengan aneurismas, tambin se ve en pacientes que tienen enfermedad aortoiliacas. Se desprenden placas de calcio de la aorta y se depositan en las arterias digitales. Clnicamente se manifiesta con dolor. No es isquemia crtica por falta de irrigacin de la femoral que se tapa, o de la popltea, que llega poca irrigacin y se ve un dedo negro. Al contrario, se ve un dedo azul porque, se pierde la irrigacin digital. Se tapa una arteria digital, el resto de los dedos se ven bien, incluso tienen pulso, pedio y tibial posterior. Esto es porque se lanzan trombos murales o placas en las arterias digitales y esto es el dedo azul o blue toe. Indicacin quirrgica 1. 2. 3. Electiva Dimetro 5 cm Crecimiento > de 0.5 cm en 6 meses, cuadro de crecimiento rpido. Crecimiento > de 0.6 cm en 1 ao Dimetro a 4,5 cm en Jvenes Ruralidad Urgencia: Infectado Sintomtico En expansin Emergencia Roto Fistulizado

Procedimiento revascularizacin asociado

Tratamiento Charles Dubost fue el primero, en el ao 1951, en hacer de forma exitosa una ciruga abierta donde lo remplazo con un pedazo de tubo, de tela. Anastomos las 2 iliacas. La ciruga consiste en abrir el aneurisma, sacar el trombo mural, sellar las arterias lumbares por dentro para que no sangren y colocar un tubo. En general, el tubo uno lo anastomosa a las iliacas, porque en el 30% de los pacientes las iliacas tambin estn comprometidas, tienen aneurisma. Si no, se les hace slo un tubo, aorto-artico y listo. Despus se cubre con las mismas capas de la aorta.

Con respecto a la imagen de la izquierda, es un tubo bifurcado. Es el que se usa generalmente (y no slo un tubo).

Tcnica quirrgica 1. Clsica Transperitoneal

 2.

Retroperitoneal Endovascular Como existe una tcnica clsica, tambin hay una endovascular, bajo rayo y a travs de 2 incisiones inguinales.

Resultados (Morbimortalidad) Electiva Urgencia :15% : 15 18 %

Emergencia : 85 %

Ojal siempre hacerlos en forma electiva, ya que la morbimortalidad es menos del 5%. Cuando es urgencia o una emergencia, este porcentaje aumenta mucho. Esto es la tcnica vascular, a travs de incisiones inguinales se coloca el catter y se avanza. Ahora se hace en pabelln hibrido, es un pabelln de hemodinamia, donde, a travs de una incisin, coloca los catteres. Se debe ver dnde estn las arterias renales, ya que no se pueden tapar. Se sube la prtesis y se despliega. Se va desplegando bajo rayo. La idea es que la parte de tela no quede tapando las arterias viscerales y, generalmente, vienen con stent que hace que se fije. Normalmente se fija por la fuerza radial de la prtesis. As, cada individuo necesita una prtesis distinta y hay que elegirla, por esto es tan importante hacer angioTAC helicoidal o angioTAC para ver cules son los dimetros. Se sella con una rama y luego se colocan extensiones para sellar completamente el aneurisma y as se excluye. Luego, se pasa un tipo baln, que va a amoldar la prtesis hacia la pared, quede fija y no filtre. Porque, una de las filtraciones o endoleak puede pasar hasta el saco y la filtracin puede hacer que siga creciendo el saco, lo que uno no quiere que pase. Esta prtesis no es reconocida como extrao porque es inerte, es de de PTFE (politetrafluoretileno) o de Dacron. Y generalmente los de metales son de acero inoxidable, son materiales inertes. Est estudiado, y no produce rechazo; lo que si puede pasar es que se infecten. La prtesis se puede infectar, porque el paciente puede tener una infeccin sistmica o puede tener una endocarditis bacteriana. Uno normalmente no opera a pacientes que estn infectados, pero si se pueden infectar, pueden hacer aneurismas en otros lados, aneurismas micticos (no infectados por hongos, tienen infecciones bacterianas) y estos pueden hacer infecciones a nivel de la prtesis. Esto es un estudio antiguo, del 2010, donde habla de la diferencias entre la ciruga abierta y endovascular. La sobrevida es muy similar (Grfico A). Sin embargo, en la ciruga endovascular se hacan ms procedimientos despus de ser operados, lo que fue una gran discusin, y hay algunos que piensan que la ciruga abierta es la mejor opcin, pero este trabajo no habla de la morbimortalidad perioperatoria, y hay muchos trabajos que muestran que es mayor en la ciruga abierta que la endovascular. 2) Diseccin aortica Definicin Separacin de la tnica media artica de extensin longitudinal y circunferencial variables. Generalmente las disecciones son a nivel torcico. La mayora son disecciones de tipo B, que es distal a la arteria subclavia, zona donde se diseca, y puede llegar hasta las arterias iliacas o puede detenerse antes de las arterias viscerales, pero en general la diseccin es helicoidal.

Lo que se produce es una rotura, generalmente la aorta est enferma. Diseccin, lcera y hematoma, a veces son enfermedades que se conjugan. Generalmente son arterias que tienen ulceras y sufren una diseccin. Lo que sucede es que el flujo se divide, es como el cayado en escopeta. Si se la aorta y la cortan, se ve un can de escopeta, donde existe un lumen falso (que es el lumen donde se mete la sangre anormalmente) y el lumen verdadero (donde debera ir, pero est colapsado por el lumen falso). Entonces esta capa se va hacia la lnea media. Se tiende a ir ya que se va ms flujo por el lumen falso que por el lumen verdadero, incluso se la pueden aorta por producir estas isquemias, coartaciones de enfermedades. El paciente se presenta con dolor torcico, a veces si la diseccin es muy extensa puede tener incluso dolor lumbar. Los pacientes se quejan de dolor torcico asfixiante, es como una verdadera lanza hacia el trax hacia posterior, y que se irradia hacia las extremidades. Generalmente se diseca distal a la subclavia (tipo B), donde hay una enfermedad previa. Esto en anatoma patologa se ve el lumen verdadero y el lumen falso. Por lo general, el lumen falso, esta mas retrado, mas colapsado. Causas Hay falla estructural (alteracin expresin gentica) y muchos de los pacientes son hipertensos (80%). Generalmente se producen en esfuerzo, cuando han tenido algn problema, etc. Ubicacin El 98% la diseccin est a nivel torcico (Aorta torcica). Y slo el 2%, bajo el diafragma, a nivel de la aorta abdominal. Clasificacin Hay 2 tipos de clasificacin. 1. 2. Bakey Stanford: Es la ms ocupada. Clasifica en A y B. Clinica Evolucin Sin tratamiento, tendencia a dilatarse, diseccin o romperse Menos frecuente si el lumen falso se trombosa (10%). Y eso es lo que se debe conseguir. Accidentes cerebros vasculares (AVE): Cuando se diseca la raz aortica se pueden comprometer los vasos supra articos, como la cartida. Afeccin medular (10%). Esto porque, si la diseccin es muy extensa, puede producir isquemia medular. Ya que la irrigacin de la mdula est principalmente a nivel de la Aorta torcica y visceral. IRA (22%), si compromete las arterias renales. Isquemia intestinal o EEII (28%), si compromete la arteria mesentrica superior o las iliacas, respectivamente. Sndrome de Horner o alteracin cuerdas vocales Sndrome de la vena cava A: Cuando se diseca desde la raz artica hacia abajo B: Distal a la subclavia.

Slo 50% a 5 aos (se rompe y se dilata) Cuando hay rotura, puede producir Hemotrax o hemoperitoneo. Va a haber hipotensin y dolor.

La diseccin aguda de A. torcica no tratada provoca una mortalidad de 1-3% por hora. Riesgo muerte sin tratamiento en tipo B se estima del 25% en las primeras 24 horas, del 50% durante la primera semana, del 75% al mes y del 90% al ao. Cuando pasa de las 24 horas la mortalidad baja un poco, pero puede haber complicaciones a largo plazo, donde lo ms importante es la dilatacin.

Caso clnico Paciente de 59 aos, hipertenso, tabquico. Lleg con dolor retroesternal, asfixiante. El 2010 consult en el HOSCAR. El angioTAC mostr una diseccin tipo B. Un hematoma periartico con compromiso de emergencia de las arterias renales, mayor al lado izquierdo, del tronco celiaco y la arteria mesentrica. Es decir, estaban comprometidos todos los vasos viscerales. El Ecocardiograma transesofgico mostr un compromiso de la vlvula. Esto es porque a veces, las disecciones tipo B, pueden hacer una diseccin retrgrada. Y pueden comprometer la vlvula. Ah hay que remplazar la vlvula y la Aorta. Se instal una prtesis en la aorta torcica para sellar donde se inicia la diseccin. En el Scanner, el lumen falso siempre es mayor al lumen verdadero. La diseccin llegaba hasta las iliacas. Se manej en la unidad coronaria. El paciente segua hipertenso, con falla renal (ya que estaban comprometidas las arterias renales, estaban colapsadas). Con el transcurso de los das mejor. Pero en el control de angioTAC, despus de la colocacin de la prtesis, el lumen verdadero haba mejorado, pero segua un poco colapsado, La prtesis qued bien por arriba, pero probablemente ms abajo haba una comunicacin.. Se repar, pero se toman precauciones para proteger de la isquemia medular con un by-pass cartido sublclavio. Ya que la subclavia da irrigacin a la mdula. Y luego se instal una prtesis a nivel abdominal. En el control, la aorta estaba completamente remodelada hasta abajo. Preguntas (No se entiende la pregunta) El mayor riesgo de este paciente, es que se rompa. Se debe sacar de la isquemia, de la hipertensin, ya que estaba casi produciendo una coartacin aortica, estaba muy hipertenso. Entonces, se sella la entrada, se saca de la emergencia, y ya la presin del lumen falso es mucho menor. Entonces se queda colapsado y si se quiere remodelar se hace en un segundo tiempo. Adems si se hace en un tiempo, el paciente queda parapljico, porque tiene que haber ciertos momentos para que el paciente se vaya compensando. Adems tambin hay que hacer una ciruga, un bypass cartido-subclavio para proteger la medula, entonces tiene que ir paso a paso. Los pacientes con disecciones son pacientes crnicos, tienen la aorta enferma. Cundo se cierra la puerta de entrada, la puerta de salida no hay problemas de que entre y salga por ah tambin? S, pero no tiene la capacidad, porque est sellado arriba. Entonces muchas veces cuando ya es permeable el lumen falso, es tan poco el flujo de sangre que se tromboza slo con el tiempo y por eso uno lo evala. Lo que uno quiere conseguir en el futuro es que se tromboce el falso lumen, para que no se siga dilatando. Se ve que en el lumen falso queda una pared muy fina, porque como diseca en la media, la pared que queda por fuera no tiene las tres capas, tiene una y media. Por lo tanto, la misma presin que recibe normalmente la aorta, la est recibiendo la pared dbil. Ahora va a salir un estudio que dice que todos los pacientes con diseccin tipo B hay que tratados de forma endovascular, porque prcticamente todos se dilatan. En la radiografa de trax se podan ver como calcificaciones como indicador de un futuro aneurisma? No, se dibuja. Se ven las calcificaciones. No es que una aorta calcificada vaya a desarrollar un aneurisma, es que en la radiografa de trax se puede dibujar el aneurisma, porque hay calcificaciones.