Instructivo para el uso del kit PEP en víctimas de violencia sexual

Ministerio de Salud y Proteccin Social. OIM.
Ministerio de Salud y Proteccin social. OIMMinisterio de Salud y Proteccin Social / OIM
INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT DE PROFILAXIS POST EXPSICIN PARA VIH, ITS Y ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA EN VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
En caso de abuso sexual, el Sistema General en Salud tanto pblico como privado, as como los hospitales y centros de salud de carcter pblico, estn en la obligacin de prestar atencin mdica de urgencia e integral, en salud a las vctimas, a travs de profesionales y servicios especializados. (Ley 1146 del 2007)
Elaborado por: Liliana Andrade Forero.
Colombia 2012
TABLA DE CONTENIDO
I. JUSTIFICACIN Y MARCO NORMATIVO. ...............................................................................................6

1.1. JUSTIFICACIN Y EVIDENCIA MDICA ............................................................................................................................................................... 6 1.2. MARCO NORMATIVO EN COLOMBIA ................................................................................................................................................................ 8
II. RECOMENDACIONES DE CONTENIDOS Y ALMACENAMIENTO DEL KIT POST-EXPOSICIN ........ 11
III. EL PASO A PASO DEL USO DEL KIT POST-EXPOSICIN. .................................................................. 14
IV. ASESORA PREVIA A LA REALIZACIN DE PRUEBAS .................................................................... 16
V. REALIZACIN DE LAS PRUEBAS DE VIH, HB, Y EMBARAZO ............................................................ 18
INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012
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VI. PRESCRIPCIN DE LA PROFILAXIS POST-EXPOSICIN .................................................................. 22

6.1 LOS ANTIRRETROVIRALES, SU MECANISMO DE ACCIN, SUS EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD ............................... 22 6.2 ASPECTOS RELEVANTES RELACIONADOS CON LA PROFILAXIS HB, DE OTRAS ITS Y DE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA ...................................................................................................................................................................................................................... 24 6.3 PRESCRIPCIN DE LA PROFILAXIS DEL VIH Y DE LAS ITS. ...................................................................................................................... 24 a) b) VCTIMA CON MENOS DE 30 Kg DE PESO .................................................................................................................................................. 25 VCTIMA CON MS DE 30 Kg DE PESO ........................................................................................................................................................ 27
6.4 ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA............................................................................................................................................................... 28 6.5 PROFILAXIS DE LA HEPATITIS B. ..................................................................................................................................................................... 28 6.6 DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE SEGUIMIENTO DEL KIT PEP ................................................................................................ 30
VII. SEGUIMIENTO A LA VCTIMA POST INICIO DE LA PROFILAXIS. ................................................... 32
VIII. PREGUNTAS FRECUENTES ............................................................................................................. 33
A quin le corresponde comprar y hacer seguimiento del KIT PEP? ................................................. 33
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Qu se debe hacer cuando est prxima la fecha de vencimiento de los medicamentos y las pruebas? .................................................................................................................................................... 33 Quin puede hacer la asesora? ............................................................................................................. 33 El mdico que prescriba y haga seguimiento a la profilaxis post exposicin en vctimas de violencia sexual, debe ser un especialista? ........................................................................................... 34 la profilaxis para el VIH y las ITS, tambin debe drsele a una embarazada? ................................. 34 Si durante el abuso sexual no hubo penetracin, sino solamente contacto de las mucosas genitales, de la boca u otras mucosas con semen o secreciones vaginales de la persona agresora, se debe iniciar tambin profilaxis? ........................................................................................................ 34 Siempre de debe dar tratamiento antirretroviral profilctico con 3 medicamentos antirretrovirales? ...................................................................................................................................... 35 Qu se debe hacer si se sabe que el agresor est infectado por VIH? ............................................... 35 Por qu se debe repetir la prueba del VIH a los 3 y 6 meses si ya se inici profilaxis durante 28 das? ...................................................................................................................................................... 35 Es muy peligrosa la toxicidad de los ARV? .......................................................................................... 35 Se pueden tomar los ARV con las comidas? ....................................................................................... 36
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Qu se debe hacer si la vctima llega despus de las 72 horas de haber sido violada? ................. 36 Si la persona tiene gripe u otra enfermedad viral, puede recibir la profilaxis con ARV? .............. 37
IX. BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................... 38
X. ANEXOS.................................................................................................................................................. 40
10.1 10.2 10.3 ANEXO 1 Ley 1146 de 2007 ............................................................................................................................................................................ 40 ANEXO 2 Resolucin 1776 de 2008 .............................................................................................................................................................. 46 ANEXO 3 FORMATO DE SEGUIMIENTO DEL USO DEL KIT POST-EXPOSICIN ........................................................................... 50
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I. JUSTIFICACIN Y MARCO NORMATIVO

1.1 JUSTIFICACIN Y EVIDENCIA MDICA.1La prescripcin del KIT de Profilaxis post-exposicin en vctimas de abuso sexual es mandatoria si la persona expuesta consulta al servicio mdico dentro de las 72 horas despus de ocurrido el evento y pretende prevenir infecciones de trasmisin sexual incluyendo al VIH y embarazos como consecuencia del abuso sexual. En el riesgo de infecciones de transmisin sexual, los factores que influyen en la adquisicin de una ITS secundaria al abuso sexual son la prevalencia de estas enfermedades en la poblacin adulta, el nmero de agresores, el tipo y la frecuencia de contacto fsico entre el agresor (o los agresores) y la vctima, la inefectividad de cada germen, la susceptibilidad de la vctima a la infeccin y la administracin o no de tratamiento profilctico oportuno y adecuado. El tiempo que pasa entre la agresin y la valoracin mdica influye en la probabilidad de que la vctima presente signos y sntomas de una ITS. En el escenario de un abuso sexual, sobre todo si se trata de un episodio aislado y no se conoce al agresor, lo ms razonable es siempre el cribado de las ITS e iniciar la profilaxis post-exposicin y el seguimiento clnico, asumiendo que el riesgo de que el agresor est infectado es elevado. El riesgo de transmisin del VIH despus de un nico contacto sexual en el que existe intercambio de secreciones y/o sangre estimado, de transmisin del VIH por episodio de exposicin sexual receptiva pene-ano es entre el 0,1% y el 3% y en caso de exposicin sexual vaginal receptiva entre el 0,1 y el 0,2 %. El riesgo de infeccin es mayor si la relacin es anal receptiva, intermedio si es vaginal receptiva y menor si es oral receptiva. A continuacin se exponen los porcentajes de probabilidad estimada de infeccin por VIH segn el tipo de exposicin:
Basado en: Abuso sexual en la infancia; prevencin de las enfermedades de transmisin sexual O. Garca Algar y A. Mur Sierra. Servicio de Pediatra. Hospital del Mar. Barcelona. (An Esp Pediatria2001; 54: 267-271) INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 6
Probabilidad estimada de infeccin por VIH segn el tipo de exposicin2

Tipo de exposicin
Transfusin de sangre infectada Transmisin materno-infantil (sin profilaxis) Transmisin materno-infantil (con profilaxis) Coito anal receptivo (quien es penetrado) Compartir material de inyeccin o corto punzante (agujas, jeringas, cuchillas, etc.) Coito vaginal (mujer) Exposicin percutnea a sangre Exposicin mucocutnea a sangre Coito anal (quien penetra) Practicar sexo oral a hombre Practicar sexo oral a mujer Coito vaginal (hombre) Mujer-mujer intersexual.
Probabilidad estimada de infeccin

90%-100% 24% - 45% 2% o menos 1%-2% 0,0067% 0,1%-0,2% 0,003% 0,0009 0,0006 0,0006 0,0005 0,03%-0,14% Slo 4 casos registrados
La decisin de ofrecer profilaxis con antirretrovricos debe tener en cuenta los beneficios y los riesgos. En caso de abuso sexual, aunque el estado de infeccin por VIH del agresor no se conozca, el tipo de exposicin, que suele comportar una relacin sexual forzada y traumtica, puede aumentar el riesgo de infeccin.
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Con referencia a la anticoncepcin de emergencia en la actualidad, el Levonorgestrel (0,75 mg) es el esquema recomendado mundialmente, por tener una efectividad superior y menores efectos secundarios que el mtodo de Yuzpe (anovulatorios orales combinados). Debe administrarse lo ms pronto posible, preferiblemente en las primeras 12 horas o
Fuente: Fransi, L. VIH-Sida. Guas clnicas 2008. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/VIH.asp#top
3 Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud . SSB UNFPA. 1 Edicin Bogot, D.C. Noviembre de 2008
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antes de las primeras 72 horas despus de sucedidos los hechos (el esquema de slo levonorgestrel ha mostrado eficacia incluso hasta el quinto da). Entre mas pronto se use, mayor eficacia tendr. 1.2 MARCO NORMATIVO EN COLOMBIA Obligatoriedad de la atencin mdica de urgencia e integral en salud a vctimas de abuso sexual: LEY 1146 DE 2007 Diario Oficial No. 46.685 de 10 de julio de 2007 CONGRESO DE LA REPBLICA. (Ver Anexo 1) Por medio de la cual se expiden normas para la prevencin de la violencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescentes abusados sexualmente: (Captulo III, Artculo 9)ATENCIN INTEGRAL EN SALUD. En caso de abuso sexual a nios, nias y adolescentes, el Sistema General en Salud tanto pblico como privado, as como los hospitales y centros de salud de carcter pblico, estn en la obligacin de prestar atencin mdica de urgencia e integral en salud a travs de profesionales y servicios especializados. La no definicin del estado de aseguramiento de un nio, nia o adolescente vctima de abuso sexual no ser impedimento para su atencin en salud, que en todo caso incluir como mnimo lo siguiente: 1. Los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual, sern atendidos en las Instituciones Prestadoras de Salud tales como EPS, IPS, ARS previamente mencionadas, de manera inmediata y en cumplimento del principio de prevalencia de sus derechos, clasificando y atendiendo estos casos como de urgencia mdica. 2. Examen y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual adquiridas con ocasin del abuso. 3. Provisin de antirretrovirales , antibiticos profilcticos y anticoncepcin de emergencia. 4. Durante la atencin de la urgencia se realizar una evaluacin fsica y sicolgica del nio, nia o adolescente vctima del abuso, teniendo cuidado de preservar la integridad de las evidencias. 5. A que se recoja de manera oportuna y adecuada las evidencias, siguiendo las normas de la Cadena de Custodia. 6. Se dar aviso inmediato a la polica judicial y al ICBF. 7. Se practicarn de inmediato las pruebas forenses, patolgicas y sicolgicas necesarias para adelantar el proceso penal correspondiente.
PARGRAFO. Las EPS, IPS, y ARS u otros prestadores del servicio que no cumplan de manera inmediata con lo ordenado en el presente artculo, sern objeto de sancin por parte de la Superintendencia de Salud. ( Ver Anexo 2 )
Obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en la atencin integral a vctimas de violencia sexual.
Toda Institucin Prestadora de Servicios de Salud, pblica o privada, en todos los niveles de atencin, debe: 1. Garantizar la primera atencin a la vctima de violencia sexual. 2. Definir quin da aviso inmediato a la Polica Judicial, ante la llegada de un caso de violencia sexual. 3. Conocer y aplicar la ruta bsica de la localidad: mecanismos y telfonos para contactar como mnimo a: - Polica Judicial. - Proteccin: Comisara de Familia o Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. - Referente Red del Buen Trato. - Laboratorios para referenciar muestras clnicas. 4. Contar con los mecanismos para que todo el personal de la institucin est capacitado de forma permanente en la atencin a realizar desde su cargo: administrativo, de atencin en salud, seguridad, servicios generales y otros (como parte de la capacitacin al ingreso a laborar en la institucin y como educacin continuada peridica). 5. Garantizar de forma permanente la disponibilidad de elementos para la toma, embalaje y rotulado adecuado de evidencias, as como los formatos de registro bsicos: historia clnica, hoja de registro de cadena de custodia, y formatos de ficha SIVIM si existieren.
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud . SSB UNFPA. 1 Edicin Bogot, D.C. Noviembre de 2008 INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 9
6. Definir y garantizar el eficaz trmite a los laboratorios de las muestras solicitadas en la bsqueda de embarazo e infecciones de transmisin sexual, y los mecanismos para su envo rpido, oportuno y adecuado; la recepcin de resultados y la adecuada forma de hacer llegar los reportes a la vctima, al mdico tratante y al Sistema de Justicia. 7. Designar un lugar adecuado para el almacenamiento transitorio de los elementos materia de prueba o evidencias. 8. Definir claramente los responsables de estos almacenes. 9. Definir rutas de comunicacin claras con la Polica Judicial, para que esta institucin haga la recepcin pronta y oportuna de las evidencias. 10. Realizar comunicacin con Vigilancia Epidemiolgica, esta notificacin es muy importante en la articulacin para la continuidad del proceso integral de atencin y para la garanta de derechos. 11. Asegurar la remisin adecuada y efectiva para que se haga la continuidad teraputica que requiera el caso. 12. Garantizar la continuidad del proceso de atencin bio-psicosocial. 13. NO INTERPONER BARRERAS A LA ATENCIN INMEDIATA: NO COBRAR copagos ni cuotas moderadoras. Las IPS no necesitan autorizacin de las EPS para administrar la profilaxis post-exposicin, se trata de una atencin de urgencia. No DIFERIR LA ATENCIN DE URGENCIA con referencias a especialistas. La administracin de la profilaxis post-exposicin puede realizarse y controlarse en todos los niveles de complejidad.
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II. RECOMENDACIONES PARA EL CONTENIDO Y ALMACENAMIENTO DEL KIT POSTEXPOSICIN

PARA VCTIMAS CON MENOS DE 30 KG DE PESO TIEMPO DE PROFILAXIS 4 semanas 4 semanas 4 semanas Completar esquema Completar esquema
TIPO DE PROFILAXIS
COMPOSICIN
SUGERENCIA DE CONTENIDO ZIDOVUDINA Susp. 10 mg / ml PARA VCTIMAS MENORES DE 30 KG
CANTIDAD 5 frascos por 240ml 3 frascos por 240ml 2 frasco por 160 ml 3 dosis Segn peso de la vctima 1 frasco 1 frasco 1 frasco 1 2 tabletas 2 1 1
Profilaxis del VIH
Dos agentes antirretrovirales nuclesidos y un inhibidor de la proteasa
LAMIVUDINA Susp. 10 mg / ml LOPINAVIR / RITONAVIR Susp. 80/20 mg/ml*
Vacuna contra la Hepatitis B* Profilaxis de Hepatitis B Inmunoglobulina G contra Hepatitis B* CEFUROXIMA. Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 70ml Antibiticos de amplio espectro para Sfilis, Gonorrea, Clamidia, Tricomonas, Linfogranuloma venreo, AZITROMICINA. Suspensin 200mg/ 5ml, Fco x 15 ml METRONIDAZOL. Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 120 ml Jeringa de 10 cc para administracin de los medicamentos en suspensin Anticoncepcin de Emergencia PRUEBA RAPIDA PARA VIH PRUEBA RPIDA PARA HB PRUEBA RPIDA DE EMBRARAZO Progestina sinttica de segunda generacin Levonorgestrel x 0,75mg
Dosis nica Dosis nica Dosis nica
Profilaxis de otras ITS
Dosis nica
Prueba rpida de anticuerpos para VIH 1 y 2 Prueba rpida de Antgenos de Superficie para HB Prueba rpida para Gonadotropina corinica
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*Por requerir refrigeracin, el Lopinavir / Ritonavir en Suspensin, las Vacunas para HB y la Gamaglobulina para HB debern mantener la cadena de fro, pero con garanta de acceso a las mismas, dentro de las 72 horas despus de haber ocurrido la violacin.
PARA VCTIMAS CON MS DE 30 KG DE PESO TIPO DE PROFILAXIS COMPOSICIN SUGERENCIA DE CONTENIDO Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 mg ( Dosis fija combinada) Lopinavir / Ritonavir 200/ 50 mg Vacuna contra la Hepatitis B* Profilaxis de Hepatitis B Gamaglobulina contra Hepatitis B* CANTIDAD 60 tabletas 120 tabletas 3 dosis Segn peso de la vctima 1 vial 2 tabletas 4 tabletas 2 tabletas 2 1 1 TIEMPO DE PROFILAXIS 4 semanas 4 semanas Completar esquema Completar esquema
Profilaxis del VIH
Dos agentes antirretrovirales nuclesidos y un inhibidor de la proteasa
Ceftriazona 1gr Profilaxis de otras ITS Antibiticos de amplio espectro para Sfilis, Gonorrea, Clamidia, Tricomonas, Linfogranuloma venreo, Azitromicina x 500 mg Metronidazol x 500 mg Anticoncepcin de Emergencia PRUEBA RPIDA PARA VIH PRUEBA RPIDA PARA HB PRUEBA RPIDA DE EMBRARAZO Progestina sinttica de segunda generacin Levonorgestrel x 0,75mg
Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica
Prueba rpida de anticuerpos para VIH 1 y 2 Prueba rpida de Antgenos de Superficie para HB Prueba rpida para Gonadotropina corinica
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Se recomienda mantener en un sitio con fcil disponibilidad para el personal de urgencias, 2 KITS para menores de 30Kg y 2 KITS para mayores de 30 Kg. Se sugiere ubicar los KITS en un recipiente hermtico y fcil de identificar.
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En mujeres embarazadas, se debe reemplazar la Azitromicina por Eritromicina (500mg c/6hs por 7 das) o Amoxacilina 500mg c/ 8 hs por 7 das. Evitar el Metronidazol en el primer trimestre del embarazo.
Fuente: World Health Organization and United Nations High Commissioner for Refugees. Clinical Management of Survivors of Rape. A guide to development of protocols for use in refugee and internally displaced person situations. Ginebra:WHO; 2002.
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III. EL PASO A PASO DEL USO ADECUADO DE LOS KIT PARA PROFILAXIS POST EXPOSICIN DE VIH, ITS Y ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA EN VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL ( KIT PEP )
El uso adecuado del KIP PEP se resume en 4 pasos: 1. 2. 3. 4. Asesora previa a las pruebas. Realizacin de pruebas de laboratorio urgentes para decidir la prescripcin mdica de medicamentos profilcticos. Inicio de la profilaxis post exposicin. Seguimiento clnico y paraclnico.
PROFILAXIS POST - EXPOSICIN
1
ASESORA
2
REALIZACIN DE PRUEBAS RPIDAS
3
INICIO DE LA PROFILAXIS
4
SEGUIMIENTO
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1.
ASESORA PREVIA A LAS PRUEBAS
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IV. ASESORA PREVIA A LAS PRUEBAS.

Con base en el Decreto 1543 de 1997, Por el cual se reglamenta el manejo de la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS), se hace mandatoria la asesora previa y posterior a la prueba del VIH y sta ltima es en todos los casos, de carcter voluntario. El objetivo principal de la prueba del VIH en las vctimas de violencia sexual, es hacer un diagnstico presuntivo de una posible infeccin por VIH, previa al evento de exposicin de riesgo a travs del acto sexual violento. Debe quedar claro para la vctima, que en caso de un resultado reactivo, se hace necesario segn el algoritmo vigente, realizar una segunda prueba y hasta una tercera para confirmar el diagnstico de infeccin por VIH. La vctima a la que se pretende realizar la prueba presuntiva para VIH, debe recibir la Asesora para la prueba voluntaria del VIH ( APV ), igual que cualquier otra persona, para lo cual se recomienda utilizar el Rotafolio de APV y basarse en las Pautas para APV, ambas disponibles en medio magntico en la pgina del Ministerio de Salud y Proteccin Social, (Observatorio de VIH - Diagnstico- Asesora para prueba voluntaria) : http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/Observatorio_menu_acceso_diagnostico_asesoria_prueba_volunt aria_(APVaspx En la historia clnica debe constar a travs de la copia del Consentimiento informado debidamente firmado por la vctima o su acudiente, que se ha realizado la Asesora pre prueba. En el caso de la prueba rpida para Hepatitis B, un resultado reactivo en una prueba rpida, es altamente sugestivo de una infeccin aguda o crnica, e igualmente se necesitan pruebas complementarias para aclarar el diagnstico. Al respecto de la prueba de embarazo, un resultado positivo indica que la vctima ya estaba embarazada antes de la exposicin de riesgo. La vctima debe entender claramente que con las pruebas que se realizarn, no se pretende saber si se infect o se embaraz tras el abuso sexual , para lo cual se tomarn simultneamente otras muestras y se harn seguimientos peridicos. (Protocolo de atencin integral a vctimas de violencia sexual).
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2. REALIZACIN DE PRUEBAS RPIDAS
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V. PASO 2. REALICE LOS ANLISIS DE LABORATORIO URGENTES PARA DECIDIR QUE PROFILAXIS SE DEBE PRESCRIBIR
Prueba rpida para VIH 1 y VIH 2: Esta prueba detecta anticuerpos no especficos para VIH. Es altamente sensible. Existen pruebas rpidas para realizar con sangre, suero, plasma e inclusive con fluido oral. Si la muestra es sangre total, capilar o venosa, siempre debe usarse el Buffer. Se deben seguir las recomendaciones exactas del inserto de la prueba. Si la prueba es REACTIVA, no administre la profilaxis antirretroviral y complete el algoritmo diagnstico; a menos que exista sospecha alta y fundamentada de que se trata de un falso positivo, de acuerdo a la clnica y los antecedentes de la persona. En tal caso inicie la profilaxis, confirme el diagnstico y decida en ese momento si termina la profilaxis o si la suspende.
Prueba rpida para HEPATITIS B: detecta antgenos de superficie ( HBsAg), Este anlisis se usa para mostrar la presencia del virus. Un resultado "positivo" o "reactivo" en el anlisis de HBsAg para HB, indica que la persona est infectada con el virus , lo cual puede significar una infeccin "aguda" o "crnica". Si la prueb a resulta reactiva, entonces la vctima no es candidata para recibir la vacuna de la HB, pero se debe aclarar el diagnstico para iniciar el tratamiento adecuado.
Prueba rpida de EMBARAZO: Las pruebas rpidas de embarazo en orina se basan en la identificacin de la Hormona Gonadotropina Corinica. Una prueba positiva o reactiva indica embarazo previo al evento de violencia sexual. En tal caso no se debera iniciar anticoncepcin de emergencia. Si no se cuenta con pruebas de embarazo, la administracin de la anticoncepcin de emergencia no causa toxicidad en el feto si es que la vctima estuviere ya embarazada, por lo que la realizacin de la prueba no debe convertirse en barrera para el inicio de la misma.
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ALGORITMO DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH:
PRUEBAS PRESUNTIVAS: Las pruebas de ELISA, rpidas o convencionales, miden anticuerpos IgG / IgM de HIV 1y2. Son altamente sensibles
PRUEBAS CONFIRMATORIAS Las pruebas de confirmacin de Western Blot, detectan anticuerpos especficos contra protenas virales del VIH. Son altamente especficas
Rotafolio para APV. Ministerio de Salud y Proteccin Social. Colombia. 2011. INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 19
TOMA DE DESICIONES SEGN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS RPIDAS7,8 PRUEBA RPIDA PRUEBA RPIDA PRUEBA RPIDA PARA VIH PARA HB DE EMBARAZO No inicie Profilaxis, complete el algoritmo diagnstico (*1) Inicie profilaxis para VIH No inicie Profilaxis. Complete el algoritmo diagnstico Inicie profilaxis para HB No inicie anticoncepcin de emergencia Inicie anticoncepcin de emergencia
REACTIVA
NO REACTIVA
(*1) Si la prueba del VIH resultare Reactiva y si el mdico o mdica tratante tuviera sospecha fundamentada, de que se pudiera tratar de un falso positivo, la recomendacin fuerte sera iniciar profilaxis para VIH, continuar con el algoritmo diagnstico hasta obtener la confirmacin o no de infeccin por VIH. En ese momento se podr tomar la decisin de continuar la profilaxis con antirretrovirales o de suspenderla y en tal caso iniciar la atencin integral que corresponda. Causas de Falsos Positivos a la prueba del VIH: Personas con anticuerpos anti-HLA-DR4, DQW3, enfermedades reumatoideas. Polimiositis, Hemodializados, fracaso renal crnico, Sndrome de Stevens-Johnson, administracin previa de inmunoglobulinas, sueros postvacunales (gripe, hepatitis B), infecciones agudas por virus ADN, enfermedad heptica alcohlica grave, cirrosis primaria biliar, Colangitis esclerosante, pacientes con parasitosis severas, lupus eritematoso, multitransfusiones, trasplantados renales, multparas.
Como interpretar las pruebas de serologa heptica. FICHAS DE CONSULTA RPIDA. [ http://www.svmfyc.org/Fichas/Indice.asp ] PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE HEPATITIS B. PRO-R02.003.0000.012. VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA. Colombia. 2011 INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 20
3.
PRESCRIPCIN DE LA PROFILAXIS
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VI. PASO 3. PRESCRIPCIN DE LA PROFILAXIS PARA VIH, ITS / HEPATITIS B Y ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Antes de iniciar los antirretrovirales, realice una prueba de Hemoglobina para asegurarse de que la Zidovudina (Antirretroviral profilctico) no se encuentra contraindicado. Si la hemoglobina est por debajo de 10 mg/dl, considere reemplazar la Zidovudina por otro antirretroviral que tenga menos riesgo de producir anemia, como el Abacavir. A. LOS ANTIRRETROVIRALES, SU MECANISMO DE ACCIN , SUS EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXIXIDAD9 El mecanismo de accin de los antirretrovirales es impedir la multiplicacin viral, beneficio que se logra si se inicia la profilaxis antes de que pasen 72 horas desde ocurrida la violacin y si se logra una adherencia al tratamiento antirretrovrico triconjugado por encima del 95%. ZIDOVUDINA (AZT): Dado que la profilaxis del VIH se administra durante 28 das, es posible presenciar toxicidad a corto plazo : Trastornos cutneos como hiperpigmentacin en las uas en banda o menos frecuente en la piel, trastornos gastrointestinales como nauseas, diarrea, toxicidad mitocondrial como anemia (mielotoxicidad), miopata y miocardiopata, esteatosis heptica, acidosis lctica. Medidas de precaucin: Indagar por antecedentes de hipersensibilidad. Realizar un hemograma y medicin de hemoglobina, para descartar posibles contraindicaciones de la Zidovudina, si la hemoglobina se encontrara en 10 mg/ml o menos, se sugiere reemplazar el AZT por Abacavir, Controlar Hemoglobina a la 1a semana, a las 4 semanas y a las 8 semanas despus de iniciar el AZT. En caso de evidenciar anemia, suspender inmediatamente el AZT y considerar la posibilidad de transfusin sangunea. Control clnico semanal despus de iniciar la profilaxis y al completar los 28 das de tratamiento.
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Manejo de la toxicidad por frmacos antirretrovirales. Pere Domingo (a) , y Fernando Lozano (b). (a) Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa, (b) Unidad Clnica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, Espaa. 2010 Elsevier Espaa. INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 22
Instruir a la vctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad de los ARV. ABACAVIR (ABC): La toxicidad ms frecuente con ABC es la reaccin de hipersinsibilidad que aparece durante las primeras 6 semanas de tratamiento en el 90% de los casos (media, 11 das) y se caracteriza por la asociacin de un exantema morbiliforme o maculopapular, generalmente leve o moderado, con fiebre, artromialgias, sntomas gastrointestinales, respiratorios y constitucionales, a los cuales pueden aadirse tambin hipotensin, alteraciones de mltiples rganos (linfadenopatas, mucositis, hepatitis, nefritis intersticial, neumonitis, miocarditis, etc.) y alteraciones hematolgicas, entre las que destaca la eosinofilia. No obstante, el exantema puede no aparecer hasta en una tercera parte de los casos. Puesto que su diagnstico es clnico, la mejor ayuda para realizarlo es mantener un alto ndice de sospecha. El cuadro clnico se resuelve tras suspender la administracin de ABC, pero si este se mantiene o se reintroduce, puede progresar rpidamente y conllevar un fracaso multi-orgnico y la muerte. Por ello, ante la sospecha de una reaccin de hipersensibilidad por ABC debe retirarse este frmaco de forma inmediata y definitiva. Medidas de precaucin: Indagar por antecedentes de hipersensibilidad. En caso de evidenciar cualquier signo sugestivo de toxicidad por ABC, suspender inmediatamente. Control clnico semanal. Instruir a la vctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad y sobre la necesidad de consultar de inmediato al equipo de salud.
LAMIVUDINA (3TC): Es en general un medicamento bien tolerado, con escasos efectos gastrointestinales durante los 28 das de tratamiento profilctico. LOPINAVIR RITONAVIR (LPV / RTV): Los signos precoces de toxicidad ms frecuentes son la diarrea, nauseas y vmito, ocasionalmente aunque raro, reacciones de hipersensibilidad. La toxicidad ms evidente suele presentarse en el metabolismo de los lpidos y de la glucosa, pero generalmente se ven a largo plazo. Medidas de precaucin: Indagar por antecedentes de hipersensibilidad, o trastornos metablicos de la glucosa o de los lpidos.
Realizar perfil lipdico y glicemia de base, con control al terminar los 28 das de profilaxis y a las 8 semanas. Control clnico semanal. Instruir a la vctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad y sobre la necesidad de consultar de inmediato al equipo de salud. B. ASPECTOS RELEVANATES RELACIONADOS CON LA PROFILAXIS DE HEPATITIS B, DE OTRAS ITS Y DE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA. Los efectos secundarios ms frecuentes de la Ceftriaxona, Cefuroxima, Azitromicina y Metronidazol generalmente se relacionan con reacciones alrgicas e intolerancia gastrointestinal. El efecto secundario ms frecuente con el Levonorgestrel, son las nauseas y vmitos, por lo cual, algunas escuelas prefieren administrar Metoclopramida IM, antes de iniciar la profilaxis , para prevenir el vmito. Medidas de precaucin: Indagar por antecedentes de hipersensibilidad a alguno de los medicamentos. Control clnico semanal. Aplicar Metoclopramida IM antes de iniciar la anticoncepcin de emergencia. Instruir a la vctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad y efectos secundarios y sobre la necesidad de consultar de inmediato al equipo de salud.
C. PRESCRIPCIN DE LA PROFILAXIS DEL VIH Y DE LAS ITS.

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A continuacin se dan las indicaciones para la prescripcin de los antirretrovirales y los antibiticos necesarios para la profilaxis del VIH y de las ITS, de acuerdo al peso de la vctima. Para facilitar la logstica de manejo de los KITS, la prescripcin por parte del mdico, evitar administrar tabletas fraccionadas y favorecer la adherencia de la vctima, se
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Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH en nios en Latinoamrica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pblica.2008 OPS/OMS INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 24
propone administrar presentaciones en suspensin para personas menores de 30 kg y presentaciones en tabletas para mayores de 30 kg. 1. PROFILAXIS PARA VCTIMAS CON MENOS DE 30 KG DE PESO PROFILAXIS PARA VIH E ITS EN MENORES DE 30 KG
PROFILAXIS PARA VIH X
28 DAS LOPINAVIR / RITONAVIR Suspensin 80/20 mg/ml Fco de 160 ml. NECESITA REFRIGERACIN
PROFILAXIS DE ITS. DOSIS NICA CEFUROXIMA. Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 70ml . AZITROMICINA. METRONIDAZOL. Suspensin Suspensin 200mg/ 5ml, Fco 250mg/5 cc, Fco x 15 ml x 120 ml
ZIDOVUDINA (AZT) Suspensin 10 mg / ml. Fco de 240 ml Dosis proyectada para los nios mayores de 6 semanas: Oral: 180-240 mg/m2/dosis, 2 veces al da (dosis diaria total de 360-480 mg/m2) Dosis mxima: 300 mg/dosis, 2 veces al da Frmula para el clculo de la superficie corporal S.C. (m2)= (Pesox4)+7 /Peso+90 Dosis de adultos: 250-300 mg/dosis, 2 veces al da
LAMIVUDINA (3TC) Suspensin 10 mg / ml. Fco de 240 ml
DOSIS : 4mg / Kg. Dos veces al da.
Dosis proyectadas de LPV: Peso entre 5 y 7,9 kg: 16 mg/kg/dosis, 2 veces al da Peso entre 8 y 9,9 kg: 14 mg/kg/dosis, 2 veces al da Peso entre 10 y 13,9 kg: 12 mg/kg/dosis, 2 veces al da Peso entre 14 y 39,9 kg: 10 mg/kg/dosis, 2 veces al da Dosis proyectadas de RTV: Peso entre 7 y 15 kg: 3 mg/kg/dosis, 2 veces al da Peso entre 15 y 40 kg: 2,5 mg/kg/dosis, 2 veces al da Dosis mxima: 400 mg de LPV + 100 mg de RTV, 2 veces al da
10 mg/Kg.
10 mg/Kg.
20 mg / Kg
En mujeres embarazadas, reemplazar la Azitromicina por Eritromicina (50 mg/kg/da repartida en 3 tomas, por 7 das) o Amoxacilina (50 a 100 mg/kg/da, dividida en tres tomas, por 7 das). Evitar el Metronidazol en el primer trimestre del embarazo.
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ZIDOVUDINA (AZT) Suspensin 10 mg / ml. Fco de 240 ml
LAMIVUDINA (3TC) Suspensin 10 mg / ml. Fco de 240 ml
LOPINAVIR / RITONAVIR Suspensin 80/20 mg/ml Fco de 160 ml. NECESITA REFRIGERACIN
CEFUROXIMA. Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 70ml . # FRASC OS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
AZITROMICINA. Suspensin 200mg/ 5ml, Fco x 15 ml ml Dosis nica 1,5ml 2ml 2ml 2,5ml 2,5ml 3ml 3ml 3,5ml 4ml 5ml 6,5ml 7,5ml
METRONIDAZOL. Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 120 ml ml Dosis nica 2ml 3ml 3ml 4ml 4ml 5ml 5ml 6ml 7ml 8ml 10ml 12ml
RANGO DE PESO 5 6 7 8 9 10 11 12 14 17 20 25 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9
ml AM 6ml 7ml 8ml 9ml 10ml 10ml 10ml 11ml 13ml 14ml 17ml 19ml
ml PM #FRASCOS ml AM
ml PM
#FRASCOS ml AM
ml PM
#FRASCOS
ml Dosis nica 1ml 1,5ml 1,5ml 2ml 2ml 2,5ml 2,5ml 3ml 3,5ml 4ml 5ml 6ml
#FRASC OS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#FRASC OS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6ml 7ml 8ml 9ml 10ml 10ml 10ml 11ml 13ml 14ml 17ml 19ml
2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 5
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3
1ml 1,5ml 1,5ml 1,5ml 1,5ml 2ml 2ml 2ml 2,5ml 2,5ml 3ml 3,5ml
1ml 1,5ml 1,5ml 1,5ml 1,5ml 2ml 2ml 2ml 2,5ml 2,5ml 3ml 3,5ml
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
- 10,9 11,9 13,9 16,9 19,9 24,9 29,9
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2. PROFILAXIS PARA VCTIMAS CON MAS DE 30 KG DE PESO
PROFILAXIS
PARA
VIH
ITS
EN
MAYORES
DE
30
KG11
PROFILAXIS PARA VIH X ZIDOVUDINA (AZT) 300 mg + LAMIVUDINA 150 mg . Tabletas
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PROFILAXIS DE ITS. DOSIS NICA CEFTRIAZONA. Amp x 1 gr Dosis nica 1gr TOTAL 1 AZITROMICINA.* Tabletas por 500 mg Dosis nica 1gr TOTAL 2 *METRONIDAZOL. Tabletas por 500 mg Dosis nica 2 gr TOTAL 4
PRESENTACIN
LOPINAVIR / RITONAVIR 200Mg LPV / 50 mg RTV . Tabletas TAB. PM 2 TOTAL TAB. 112
# Tabletas AM # Tabletas PM TOTAL TAB. TAB. AM DOSIS 1 1 56 2
*12En mujeres embarazadas, reemplazar la Azitromicina por Eritromicina (50 mg/kg/da repartida en 3 tomas, por 7 das) o Amoxacilina (50 a 100 mg/kg/da, dividida en tres tomas, por 7 das). Evitar el Metronidazol en el primer trimestre del embarazo.
11 Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud. SSB - UNFPA
12 Fuente: World Health Organization and United Nations High Commissioner for Refugees. Clinical Management of Survivors of Rape. A guide to development of protocols for use in
refugee and internally displaced person situations. Ginebra:WHO; 2002. INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 27
D. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA13 ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA Dosis nica 2 tabletas
Levonorgestrel Tabletas por 0,75 mg
1,5 mg Dosis nica
E. PROFILAXIS DE LA HEPATITIS B. (Vacuna y Gamaglobulina)

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Vacuna contra la HB:
La dosis depende de la presentacin disponible, en promedio se acepta 0.12 a 0.20 ml/kg Dosis peditrica: de 5 a 10 ug (0,5ml = 10 ug). Se administra hasta los 10 aos inclusive. Dosis adolescentes: de 10 a 20 ug (1ml= 20 ug ). Se administra hasta los 19 aos inclusive. Dosis adultos: de 20 ug, a partir de los 20 aos. Idealmente debe aplicarse en las primeras 12 horas y no despus de 72 horas. La primera y segunda dosis, deben estar separadas por un intervalo mnimo de 4 semanas. Es de preferencia un perodo ms largo entre la segunda y tercera (6 meses) ; aunque hay esquemas rpidos de 0-1-2 meses: en estos casos se aconseja una cuarta dosis 6-12 meses despus (estos esquemas se utilizan en personas con alto riesgo de exposicin).
13 Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud. SSB - UNFPA
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2001; 54: 267-271)
Abuso sexual en la infancia: prevencin de las enfermedades de transmisin sexual O. Garca Algar y A. Mur Sierra Servicio de Pediatra. Hospital del Mar. Barcelona. (An Esp Pediatr
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Inmunoglobulina G para Hepatitis B ( Gamaglobulina):
La Inmunoglobulina G para HB tiene las siguientes formas farmacuticas y presentaciones: Solucin para infusion intravenosa: Ampolla de 2ml ( 100 U.I) Vial con 10ml ( 500 U.I) Vial con 40 ml (2000 U.I)
Aplicar durante las primeras 72 horas despus de ocurrido el evento de exposicin, 0.06 ml/kg de peso corporal. Se debe infundir por va intravenosa a una tasa inicial de 0,1ml/ kg / hora, en 10 minutos. Si hay buena tolerancia, se puede incrementar la velocidad a 11ml/ kg / hora. Otros aspectos a tener en cuenta ante la decisin de aplicar Vacuna contra Hepatitis B y Gamaglobulina: 1. Si la persona expuesta est vacunada y se puede saber que tiene buenos ttulos de Anticuerpos (AC) (>10): no requiere ni vacuna ni Inmunoglobulina. 2. Si la persona est vacunada pero no se sabe su nivel de AC, solicitar Anticuerpos y valorar la necesidad de un refuerzo. Si no es posible realizar la titulacin de anticuerpos antes de que transcurran 72 desde ocurrida la exposicin de riesgo, se debe iniciar profilaxis, realizar el anlisis de niveles de anticuerpos y en ese momento, decidir si se completa el esquema de vacunacin para HB. 3. Si la vctima no est vacunada o si los niveles de AC son muy bajos (<10): Aplicar Vacuna y Gamaglobulina.
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Hepatect CP. Inserto, Marzo de 2006 INSTRUCTIVO PARA EL USO DEL KIT PEP EN VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2012 Pgina 29
F. DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE SEGUIMIENTO DEL KIT PEP Sin excepcin, cada vez que utilice el KIT PEP, diligencie el formato de seguimiento con los siguientes datos por cada tem prescrito o utilizado: Ver Anexo3. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. Nombre Genrico Nombre comercial Casa comercial Unidad de medida ( unidad, tabletas, frasco, vial, ampolla) Cantidad Fecha de Vencimiento Nmero de Lote Registro Invima Fecha de prescripcin del ITEM Nmero de Historia clnica de la vctima a quien se prescribi el ITEM Edad de la vctima Sexo de la vctima Fecha de reposicin del ITEM prescrito Nombre y firma de la persona que reporta los datos
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4.
SEGUIMIENTO
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VII. PASO 4.
SEGUIMIENTO
1. Realice ELISA para VIH a los 3 y 6 meses. Despus de 6 meses de pruebas no reactivas, se descarta la infeccin, siempre que la persona expuesta haya usado condn en todas sus relaciones sexuales y no haya mantenido otros comportamientos de riesgo. 2. Controle sntomas y signos de efectos secundarios y toxicidad de los Antirretrovirales durante los 28 das del tratamiento y hasta 1 mes despus de terminada la profilaxis. Reporte los eventos de toxicidad que se presenten. 3. Recomendaciones de Control: Hemoglobina: Al inicio, y cada semana si recibe AZT. Hemograma: Al inicio, a los 28 das y a los 60 das. Perfil lipdico: Al inicio, a los 28 das y a los 60 das. Glicemia: Al inicio, a los 28 das y a los 60 das. Funcin heptica: Al inicio, a los 28 das y a los 60 das.
4. Complete los 28 das de profilaxis para VIH con no menos de 95% de adherencia al mismo. 5. Complete el protocolo de vacunacin para Hepatitis B. 6. Haga seguimiento de todos los anlisis de laboratorio incluidos en el protocolo de manejo a vctimas de violencia sexual. 7. Haga seguimiento al cumplimiento del Protocolo de Atencin integral a vctimas de violencia sexual. Para aclarar dudas, se recomienda ingresar a la pgina del OBSERVATORIO DE http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/paginas/observatorio_vih.aspx
VIH:
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VIII. PREGUNTAS FRECUENTES

1. A quin le corresponde comprar y hacer seguimiento del KIT PEP?
La IPS que se hayan acreditado para prestar atencin de Urgencias, estn entonces implcitamente obligadas a hacerlo. La Profilaxis post exposicin del VIH, de las ITS y la anticoncepcin de emergencia se pueden administrar desde el nivel 1. Las Secretaras de Salud y explcitamente, el/la referente de Salud Sexual y Reproductiva, har inspeccin, vigilancia y control del cumplimiento de esta obligacin de las IPS. A su vez, es responsabilidad tambin de las EPS, velar por que las IPS con las que hayan contratado la atencin de sus usuarios, cumplan con sus obligaciones.
2. Qu se debe hacer cuando est prxima la fecha de vencimiento de los medicamentos y las pruebas?
Lo ms recomendable para una rpida reposicin de los Antirretrovirales y de las pruebas rpidas para VIH y HB, es contactar 3 meses antes de la fecha de vencimiento, con la EPS o con la Secretara de Salud, para intentar gestionar el cambio por el medicamento de un paciente que se encuentre en tratamiento. Las pruebas rpidas pudieran ser rpidamente utilizadas con una gestante que se encuentre en control de embarazo.
3. Quin puede hacer la asesora?

La asesora pre prueba del VIH, la puede hacer cualquier profesional de la salud que haya ledo las Pautas para VIH y puede apoyarse en el Rotafolio para Asesora de la prueba voluntaria del VIH, ambos
documentos disponibles en la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social: http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/Observatorio_menu_acceso_diagnostico_asesoria_prueba _voluntaria_(APV).aspx. No es indispensable estar certificado para tal fin.
4. El mdico que prescriba y haga seguimiento a la profilaxis post exposicin en vctimas de violencia sexual, debe ser un especialista?
No. El objetivo de ste Instructivo, es precisamente darle al mdico general, inclusive en los municipios ms alejados, las herramientas necesarias para poder prescribir una profilaxis post-exposicin de manera oportuna y eficaz, y a su vez hacer seguimiento de la misma.
5. La profilaxis para el VIH y las ITS, tambin debe drsele a una embarazada?
Las gestantes que han sido objeto de violencia sexual, tambin deben recibir profilaxis para VIH , HB e ITS. El riesgo de transmisin materno infantil del VIH, se aumenta si la mujer se infecta durante el embarazo. Se debe evitar el Metronidazol durante el primer trimestre de embarazo y se reemplazar la Azitromicina por Eritromicina o por Amoxacilina.
6. Si durante el abuso sexual no hubo penetracin, sino solamente contacto de las mucosas genitales, de la boca u otras mucosas con semen o secreciones vaginales de el /la persona agresora, se debe iniciar tambin profilaxis?
Si. En tal caso tambin se debe iniciar la profilaxis completa.
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7. Siempre de debe dar tratamiento antirretroviral profilctico con 3 medicamentos antirretrovirales?

Si. El tratamiento profilctico post-exposicin del VIH en violencia sexual es siempre TRICONJUGADO.
8. Qu se debe hacer si se sabe que el agresor est infectado por VIH?

Lo ideal sera que la vctima recibiera la misma combinacin de ARV que recibe el agresor. Pero si sta informacin no est disponible, la combinacin de AZT+3TC+LPV/RTV es la indicada.
9. Por qu se debe repetir la prueba del VIH a los 3 y 6 meses si ya se inici profilaxis durante 28 das?
Porque aunque se haya iniciado la profilaxis oportunamente y se haya tomado de manera adecuada durante 28 das, es indispensable descartar un posible perodo de ventana, que es el tiempo que toma el cuerpo humano en producir la cantidad suficiente de anticuerpos, para que la prueba sea reactiva; el tiempo promedio es de 3 meses. Es por sta razn , es por la que las pruebas que se hacen durante las primeras 72 horas, no son para determinar si la vctima se infect durante la violacin. Despus de 6 meses se descarta infeccin por VIH si la persona no ha tenido otro tipo de exposiciones de riesgo durante ese tiempo.
10. Es muy peligrosa la toxicidad de los ARV?

La toxicidad ms importante que se observa con la combinacin de (AZT + 3TC + LPV/RTV) propuesta en ste instructivo, es la anemia, tambin pueden presentarse reacciones alrgicas y dao heptico; pero con el control minucioso del equipo de salud para su deteccin inmediata, se pueden evitar complicaciones mayores.
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11. Se pueden tomar los ARV con las comidas?

Si. Con la combinacin de (AZT + 3TC + LPV/RTV) no hay problema en tomar los ARV cerca de las comidas.
12. Qu se debe hacer si la vctima llega despus de las 72 horas de haber sido violada?
Si no han transcurrido ms de 5 das, se puede iniciar anticoncepcin de emergencia con Levonorgestrel y Dispositivo Intrauterino (DIU) juntos, para anticoncepcin de emergencia. En cuanto a la profilaxis del VIH, despus de 72 horas ya no es efectivo iniciarla, por la alta velocidad de replicacin del virus. En tal caso, se debe estar alerta a los signos y sntomas de Infeccin retroviral aguda.
Signos y sntomas Fiebre Adenopatas Faringitis Exantema maculo-papular simtrico Mialgia, artralgia Trombocitopenia Leucopenia Diarrea Cefalea Nuseas, vmitos Niveles elevados de enzimas hepticas Hepatoesplenomegalia Candidiasis oral Neuropata Encefalopata Frecuencia (%) 96 74 70 70 54 45 38 32 32 27 21 14 12 6 6
Frecuencia de presentacin de los sntomas de la infeccin retroviral aguda La infeccin aguda por el VIH-1 puede ser asintomtica, pero en una proporcin de casos que se estima entre un 50 y 90 % ocasiona un cuadro clnico agudo semejante a una mononucleosis infecciosa.
El periodo de incubacin desde que se produce la infeccin por el VIH-1 hasta que se inicia el cuadro clnico de la infeccin retroviral aguda, es variable, siendo la duracin tpica entre 2 y 6 semanas. El inicio suele ser agudo y la duracin
media de los sntomas oscila entre 1 y 2 semanas, (se han descrito casos entre 5 a 56 das). El diagnstico puede guiarse con la medicin del Agp24, que se encuentra disponible en el POS. En cuanto a las ITS, se deben tomar muestras para anlisis de laboratorio diagnsticos, e iniciar tratamiento ante la confirmacin de alguna infeccin, si hubiere sintomatologa sugestiva. En todo caso, se debe aplicar el Protocolo de Atencin integral a vctimas de violencia sexual.
13. Si la persona tiene gripe u otra enfermedad viral, puede recibir la profilaxis con ARV?
Si puede. No hay ninguna contraindicacin.
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IX. BIBLIOGRAFA
1. Protocolo de Atencin Integral a Vctimas de Violencia Sexual. Ministerio de Salud y Proteccin Social. Colombia 2011. 2. Modelo de Atencin Integral a vctimas de violencia sexual . Ministerio de Salud y Proteccin Social. Colombia 2011. 3. Pautas de Asesora para Prueba voluntaria del VIH. Ministerio de Salud y Proteccin Social. Colombia - UFPA. 2011. 4. Abuso sexual en la infancia; prevencin de las enfermedades de transmisin sexual O. Garca Algar y A. Mur Sierra. Servicio de Pediatra. Hospital del Mar. Barcelona. (An. Esp. Pediatria2001; 54: 267-271) 5. El Rol de los Servicios de Salud en la Atencin a Mujeres Vctimas de Violencia Sexual. Jefferson Drezet, Eliana Del Pozo.IPAS Bolivia ,La Paz, 26 de noviembre de 200. Disponible en: http://www.ipas.org/Publications/asset_upload_file335_2840.pdf 6. Fransi, L. vih-Sida. Guas clnicas 2008. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/vih.asp#top 7. Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud . SSB UNFPA. 1 Edicin Bogot, D.C. Noviembre de 2008. 8. World Health Organization and United Nations High Commissioner for Refugees. Clinical Management of Survivors of Rape. A guide to development of protocols for use in refugee and internally displaced person situations. Ginebra:WHO; 2002. 9. Como interpretar las pruebas de serologa heptica. FICHAS DE CONSULTA RPIDA. [http://www.svmfyc.org/Fichas/Indice.asp ] 10. Protocolo de Vigilancia y Control de Hepatitis B. PRO-R02.003.0000.012. Vigilancia y Control en Salud Pblica. Colombia. 2011. 11. Manejo de la toxicidad por frmacos antirretrovirales. Pere Domingoa, y Fernando Lozanob a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa, Unidad Clnica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, Espaa. 2010 Elsevier Espaa. 12. Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH en nios en Latinoamrica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pblica.2008 OPS/OMS
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13. Abuso sexual en la infancia: prevencin de las enfermedades de transmisin sexual O. Garca Algar y A. Mur Sierra Servicio de Pediatra. Hospital del Mar. Barcelona. (An. Esp. Pediatra 2001; 54: 267-271) 14. Hepatect CP. Inserto, Marzo de 2006. Gamaglobuina para Hepatitis B. 15. LA INFECCIN POR EL VIH Gua Prctica 2a Edicin. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. I.S.B.N.: 84607-8221-2. Disponible en http://enfermeria.bvsp.org.bo/textocompleto/bvsp/boxp79/tc/internacional/ivih14.pdf
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X. ANEXOS
10.1. ANEXO 1
LEY 1146 DE 2007 (julio 10) Diario Oficial No. 46.685 de 10 de julio de 2007
CONGRESO DE LA REPBLICA Por medio de la cual se expiden normas para la prevencin de la violencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescentes abusados sexualmente. EL CONGRESO DE LA REPBLICADECRETA; ARTCULO 1o. OBJETO. La presente ley tiene por objeto la prevencin de la violencia sexual y la atencin integral de los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual. ARTCULO 2o. DEFINICIN. Para efectos de la presente ley se entiende por violencia sexual contra nios, nias y adolescentes, todo acto o comportamiento de tipo sexual ejercido sobre un nio, nia o adolescente, utilizando la fuerza o cualquier forma de coercin fsica, psicolgica o emocional, aprovechando las condiciones de indefensin, de desigualdad y las relaciones de poder existentes entre vctima y agresor. CAPITULO I. DEL COMIT INTERINSTITUCIONAL CONSULTIVO PARA LA PREVENCIN DE LA VIOLENCIA SEXUAL Y ATENCIN INTEGRAL DE LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES VCTIMAS DEL ABUSO SEXUAL. ARTCULO 3o. DE SU CREACIN. Crase adscrito al Ministerio de las Proteccin Social, el Comit Interinstitucional Consultivo para la Prevencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los Nios, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso Sexual, mecanismo consultivo de coordinacin interinstitucional y de interaccin con la sociedad civil organizada, conformado por: 1. El Ministro de la Proteccin social, o su delegado, quien lo presidir. 2. El Ministro de Educacin Nacional, o su delegado. 3. El Ministro de Comunicaciones, o su delegado. 4. El Director del Instituto Colombiano del Bienestar Familiar quien ejercer la Secretara Tcnica. 5. El Fiscal General de la Nacin, o su delegado.
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6. El Procurador General de la Nacin, o su delegado. 7. El Defensor del Pueblo, o su delegado. 8. El Director del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 9. La Polica Nacional. 10. El Consejo Superior de la Judicatura, o su delegado. 11. Un representante de las Asociaciones Colombianas de Psiquiatra, Psicologa, Pediatra, Sexologa, quien ser elegido entre ellas por cooptacin y cuya participacin ser rotativa de conformidad con lo dispuesto por los Estatutos que regirn el Consejo. 12. Un (1) representante de las organizaciones no gubernamentales que tengan por finalidad la prestacin de servicios de proteccin de los nios, nias y adolescentes, que ser elegido entre ellas por cooptacin y cuya participacin ser rotativa de conformidad con lo dispuesto por los Estatutos que regirn el Consejo. PARGRAFO. El Comit Interinstitucional Consultivo para la Prevencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los Nios, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso Sexual, cuyo carcter ser permanente, podr invitar a participar en relacin con los temas de su competencia, con voz pero sin voto, a miembros de la comunidad universitaria y cientfica y a los observatorios sobre asuntos de gnero y organismos de cooperacin internacional. ARTCULO 4o. DE LOS ENTES TERRITORIALES. En los entes territoriales tanto departamentales, como distritales y municipales, se constituirn bajo la coordinacin de las Secretaras de Salud y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar a travs de sus Regionales, Comits Interinstitucionales Consultivos para la Prevencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los Nios, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso Sexual, segn sea su competencia. PARGRAFO 1o. En los entes territoriales, el Comit estar integrado adems por un representante del Ministerio Pblico, una (1) Comisara de Familia, el Juez de Familia del lugar y en su defecto, el Juez Municipal o el Juez Promiscuo Municipal. PARGRAFO 2o. El Comit rendir informes semestrales y presentar propuestas de polticas y programas ante el Subcomit de Infancia y Familia del Consejo de Poltica Social correspondiente. ARTCULO 5o. FUNCIONES DEL COMIT INTERINSTITUCIONAL CONSULTIVO PARA LA PREVENCIN DE LA VIOLENCIA SEXUAL Y ATENCIN INTEGRAL DE LOS
NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES VCTIMAS DEL ABUSO SEXUAL.
El Comit tendr las siguientes funciones: 1. Actuar como rgano consultor y asesor, encargado de formular polticas y programas de las entidades responsables y relacionadas con la prevencin de la violencia sexual y la atencin integral del abuso sexual de nios, nias y adolescentes. 2. Evaluar semestralmente la situacin del abuso sexual a nios, nias y adolescentes, en el territorio nacional, a fin de realizar un diagnstico claro del problema. 3. Recomendar la adopcin de medidas que permitan la coordinacin interinstitucional e intersectorial, con el fin de garantizar la deteccin, la prevencin de la violencia sexual en todos los niveles y la atencin integral de los nios, nias y adolescentes abusados sexualmente. 4. Proponer acciones conjuntas para la sensibilizacin y capacitacin de las entidades y de la sociedad respecto de la prevencin y denuncia de los casos de abuso sexual de nios, nias y adolescentes. 5. Evaluar los programas de educacin en salud sexual y reproductiva dirigida a nios, nias y adolescentes para lo cual solicitar al Ministerio de Educacin Nacional sean tomados en cuenta sus conceptos, estudios y propuestas, a fin de garantizar la prevencin de la violencia sexual a nios, nias y adolescentes. 6. Proponer y gestionar con el Ministerio de la Proteccin Social, lo relativo a la vigilancia epidemiolgica del abuso sexual. 7. Hacer recomendaciones sobre el contenido del material de apoyo empleado por los programas en salud sexual y reproductiva dirigida a nios, nias y adolescentes. 8. Hacer recomendaciones sobre el contenido de la Ctedra de Educacin para la Sexualidad que se impartir en las facultades de ciencias sociales, de la salud y de la educacin, que oriente hacia el cuidado, la prevencin y la deteccin del abuso sexual en nios, nias y adolescentes.
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9. Presentar semestralmente ante las Comisiones Sptimas del Senado de la Repblica y la Cmara de Representantes, un informe acerca de las acciones adelantadas en torno al objeto de la presente ley y los resultados de las mismas. 10. El Comit se dar su propia organizacin y agenda de trabajo anual. Como mnimo constituir subcomits de atencin, prevencin y comunicacin. Los conceptos requeridos al Comit por el Gobierno Nacional, debern ser rendidos dentro de los quince (15) das hbiles siguientes a la fecha de su solicitud, so pena de constituirse en causal de mala conducta para el funcionario que omita rendir los informes en los trminos establecidos en el presente artculo. PARGRAFO. Los Consejos de Poltica Social y los Subcomits de Infancia y Familia, sin perjuicio de sus competencias, implementarn las directrices y recomendaciones impartidas por el Comit, en sus respectivos territorios. ARTCULO 6o. SECRETARA TCNICA PERMANENTE. El instituto Colombiano de Bienestar Familiar asumir las funciones de la Secretara Tcnica Permanente, que tendr a su cargo las siguientes funciones: 1. Cumplir las labores de Secretara del Comit. 2. Convocar a las sesiones del Comit conforme a lo previsto en esta ley y a las instrucciones impartidas por su Presidente. 3. Compilar los informes, estudios y documentos que deban ser objeto de estudio, anlisis, revisin o evaluacin por parte del Comit. 4. Gestionar con la Fiscala General, la estadstica actualizada de las denuncias por violencia sexual contra los nios, nias y adolescentes por sexo y edad en todo el territorio de la Nacin. 5. Proponer la adecuacin de los programas existentes en los diversos rdenes y dirigidos a la prevencin de la violencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescentes abusados sexualmente. 6. Gestionar la evaluacin peridica de la calidad de atencin y la oferta de servicios para las vctimas y sobrevivientes de violencia sexual. 7. Promover a travs del Ministerio de Comunicaciones, la divulgacin de los derechos del nio, as como la proteccin de su integridad y de su dignidad. 8. Proponer y gestionar estrategias para monitorear el cumplimiento de la ley en los entes territoriales. 9. Proponer y gestionar las lneas de formacin para los distintos sectores que integran el Comit, en materia de deteccin, prevencin y atencin de la violencia sexual. 10. Gestionar la preparacin y presentacin de los informes previstos en la ley. Las dems que el Comit le asigne. ARTCULO 7o. SESIONES. El Comit se reunir en sesiones ordinarias cada dos (2) meses, y en sesiones extraordinarias, cuando sea convocado por su presidente o por un nmero plural de por lo menos el 50% de sus integrantes. PARGRAFO. Las delegaciones al Comit sern realizadas formalmente por el titular de cada institucin, confirindole sus facultades a un experto relacionado con las disposiciones contenidas en la presente ley. La Sede del Comit ser el Ministerio de la Proteccin Social. CAPITULO II. PREVENCIN DE LA VIOLENCIA SEXUAL. ARTCULO 8o. DIVULGACIN. El Gobierno Nacional de manera conjunta con el Instituto Nacional de Radio y Televisin, promover la adopcin de sistemas de autorregulacin eficaces tendientes a motivar a los proveedores y usuarios de los servicios de comunicacin en cuanto a la visibilidad de la violencia sexual, la promocin de derechos y relaciones equitativas entre los sujetos y la prevencin del abuso sexual de nios, nias y adolescentes mediante el diseo de estrategias tendientes a: 1. Sensibilizar, orientar y conscienciar acerca de la existencia del abuso sexual a nios, nias y adolescentes y sus consecuencias. 2. Aportar herramientas a los nios, nias y adolescentes que les faciliten su proteccin, defensa, deteccin tendientes a evitar el abuso sexual. 3. Dar a conocer de manera eficaz y pedaggica a los nios, nias, adolescentes y adultos, las autoridades e instituciones a las cuales dirigirse en procura de ayuda. 4. Ensear a los nios, nias y adolescentes y a la ciudadana en general su derecho a la atencin gratuita en salud en los casos de ser objetos de abuso sexual.
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CAPITULO III. ATENCIN INTEGRAL DEL NIO, NIA Y ADOLESCENTE VCTIMA DE ABUSO SEXUAL. ARTCULO 9o. ATENCIN INTEGRAL EN SALUD. En caso de abuso sexual a nios, nias y adolescentes, el Sistema General en Salud tanto pblico como privado, as como los hospitales y centros de salud de carcter pblico, estn en la obligacin de prestar atencin mdica de urgencia e integral en salud a travs de profesionales y servicios especializados. La no definicin del estado de aseguramiento de un nio, nia o adolescente vctima de abuso sexual no ser impedimento para su atencin en salud, que en todo caso incluir como mnimo lo siguiente: 1. Los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual, sern atendidos en las Instituciones Prestadoras de Salud tales como EPS, IPS, ARS previamente mencionadas, de manera inmediata y en cumplimento del principio de prevalencia de sus derechos, clasificando y atendiendo estos casos como de urgencia mdica. 2. Examen y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual adquiridas con ocasin del abuso. 3. Provisin de antiretrovirales en caso de violacin y/o riesgo de VIH/Sida. 4. Durante la atencin de la urgencia se realizar una evaluacin fsica y sicolgica del nio, nia o adolescente vctima del abuso, teniendo cuidado de preservar la integridad de las evidencias. 5. A que se recoja de manera oportuna y adecuada las evidencias, siguiendo las normas de la Cadena de Custodia. 6. Se dar aviso inmediato a la polica judicial y al ICBF. 7. Se practicarn de inmediato las pruebas forenses, patolgicas y sicolgicas necesarias para adelantar el proceso penal correspondiente. PARGRAFO. Las EPS, IPS, y ARS u otros prestadores del servicio que no cumplan de manera inmediata con lo ordenado en el presente artculo, sern objeto de sancin por parte de la Superintendencia de Salud, quien para el efecto deber dentro de los treinta (30) das siguientes a la promulgacin de la presente ley, determinar la escala de sanciones y procedimientos que estarn enmarcados dentro de los principios de celeridad y eficacia, a fin de que se cumplan efectivamente los preceptos aqu consagrados. ARTCULO 10. PROTOCOLO DE DIAGNSTICO. El Ministerio de la Proteccin Social, dentro de los seis meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente ley, expedir un protocolo de diagnstico y atencin de los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual, dirigido a los profesionales de la salud y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Todo profesional de la salud adscrito o no a una Institucin de Salud, que al atender en consulta a un nio, nia o adolescente, encuentre indicio de que ha sido vctima de abuso sexual, deber aplicar el protocolo a que se refiere el inciso 1o de este artculo. CAPITULO IV. EL SECTOR EDUCATIVO Y LA PREVENCIN DEL ABUSO SEXUAL CONTRA NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES. ARTCULO 11. IDENTIFICACIN TEMPRANA EN AULA. Los establecimientos educativos oficiales y privados, que ofrezcan educacin formal en los niveles de bsica y media, debern incluir elementos que contribuyan a la identificacin temprana, prevencin, autoproteccin, deteccin y denuncia del abuso sexual de que puedan ser vctima, los educandos, dentro y fuera de los establecimientos educativos. ARTCULO 12. OBLIGACIN DE DENUNCIAR. El docente est obligado a denunciar ante las autoridades administrativas y judiciales competentes, toda conducta o indicio de violencia o abuso sexual contra nios, nias y adolescentes del que tenga conocimiento.
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ARTCULO 13. ACREDITACIN. Los docentes que tengan a su cargo el programa en educacin para la sexualidad y salud sexual y reproductiva en los establecimientos oficiales y privados, debern ser profesionales idneos, capacitados en ese campo de manera que posibiliten la deteccin y manejo de cualquier caso de abuso sexual de sus estudiantes. Tales docentes debern acreditar su perfil de conformidad con las disposiciones y directivas emanadas del Ministerio de Educacin Nacional. ARTCULO 14. CTEDRA DE EDUCACIN PARA LA SEXUALIDAD. Los establecimientos de educacin media y superior debern incluir en sus programas de estudio, con el propsito de coadyuvar a la prevencin de las conductas de que trata la presente ley, una ctedra de educacin para la sexualidad, donde se har especial
nfasis en el respeto a la dignidad y a los derechos del menor.
CAPITULO V. DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA EN LA PREVENCIN DE LA VIOLENCIA Y EL ABUSO SEXUALCONTRA NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES. ARTCULO 15. DEBER DE DENUNCIAR. En ejercicio del deber constitucional de proteccin de los nios, nias y adolescentes, el Estado y la sociedad tienen el deber de denunciar oportunamente a las autoridades competentes cualquier indicio o caso de abuso sexual contra nios, nias y adolescentes dentro de las 24 horas siguientes al conocimiento del hecho. CAPITULO VI. OTRAS DISPOSICIONES. ARTCULO 16. El ICBF, para el caso de los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual, que sean acogidos en instituciones y establecimientos de proteccin por l destinadas o contratadas, establecer las medidas necesarias para evitar que su permanencia en ellas se traduzca en deterioro de su condicin emocional y sicolgica. El Comit Interinstitucional Consultivo para la Prevencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los Nios, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso Sexual verificar el cumplimiento de la presente disposicin. ARTCULO 17. RECURSOS. El Ministerio de la Proteccin Social queda autorizado para administrar por medio de la Secretara Tcnica del Comit Interinstitucional Consultivo para la Prevencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los Nios, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso Sexual, una cuenta especial, y personera jurdica, que recepcionar los recursos captados para prevenir la violencia sexual y atender integralmente a los nios, nias y adolescentes vctimas del abuso sexual. El Gobierno reglamentar la materia. Dentro de las fuentes especficas de recursos que podr recepcionar esta cuenta especial podrn incluir los siguientes: 1. Las partidas que se le asignen en el Presupuesto Nacional. 2. Los rubros destinados por parte de las instituciones que integran el Comit a acciones para la prevencin de la violencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescentes vctimas del abuso sexual. 3. Las donaciones. 4. Los recursos provenientes de la cooperacin nacional e internacional. 5. Los dems que obtenga a cualquier ttulo. PARGRAFO 1o. El Gobierno Nacional reglamentar lo concerniente a la creacin y administracin de la cuenta, as como los procedimientos para recibir y administrar los recursos provenientes de donaciones y de cooperacin internacional previamente mencionados en el presente artculo, de conformidad con las disposiciones legales vigentes que regulan la cooperacin econmica internacional. ARTCULO 18. MEDIDAS DE CONTROL. La Contralora General de la Repblica ejercer inspeccin, vigilancia y control sobre la utilizacin de los recursos que integren esta cuenta. Las entidades que ejecuten recursos provenientes de esta cuenta rendirn un informe detallado de las actividades desarrolladas con cargo a
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ellos, el cual ser rendido ante el Comit Interinstitucional del que trata la presente ley y ante la Contralora General de la Repblica. El control de que trata este artculo se ejercer sin perjuicio de los dems controles que de manera general establezca la ley a este tipo de cuentas. ARTCULO 19. VIGENCIA. La presente ley rige a partir de su publicacin. La Presidenta del honorable Senado de la Repblica, DILIAN FRANCISCA TORO TORRES. El Secretario General del honorable Senado de la Repblica, EMILIO RAMN OTERO DAJUD. El Presidente de la honorable Cmara de Representantes, ALFREDO APE CUELLO BAUTE. El Secretario General de la honorable Cmara de Representantes, ANGELINO LIZCANO RIVERA. REPUBLICA DE COLOMBIA - GOBIERNO NACIONAL Publquese y cmplase. Dada en Bogot, D. C., a 10 de julio de 2007. LVARO URIBE VLEZ El Ministro de la Proteccin Social, DIEGO PALACIO BETANCOURT.
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10.2 ANEXO 2
RESOLUCION 1776 DE 2008 (12 diciembre) Diario Oficial No. 47.219 de 31 de diciembre de 2008 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Por medio de la cual se determina la escala de sanciones y procedimientos por incumplimiento a los preceptos sealados en el artculo9 de la Ley 1146 de 2007. EL SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD, en ejercicio de sus facultades legales y, en especial, de las sealadas en el artculo 9 de la Ley 1146 de 2007, y CONSIDERANDO: La Constitucin Poltica de Colombia garantiza el derecho a la salud como un derecho fundamental, el cual comprende, entre otros, el poder acceder a sus servicios de manera oportuna, eficaz y con calidad, entendiendo que la primera condicin para poder garantizar el derecho de toda persona al acceso a los servicios de salud en los trminos constitucionales (artculo 49, C.P.) es, precisamente, que exista un conjunto de personas e instituciones que presten tales servicios (EPS, IPS y EPS-S). En tal sentido, y como bien lo ha recalcado la Corte Constitucional (Sentencia T-760 de 2008), para que efectivamente toda persona pueda acceder a los servicios de salud, al Estado le corresponde, por mandato constitucional (art. 49, CP), cumplir, entre otras, las siguientes obligaciones: (i) organizar, (ii) dirigir y (iii) regular la prestacin de los servicios de salud; (iv) establecer las polticas para la prestacin de los servicios por las entidades privadas, y ejercer (v) su vigilancia y (vi) control; (vii) establecer las competencias de la Nacin, las entidades territoriales y los particulares y (viii) determinar los aportes a su cargo en los trminos y condiciones sealados en la Ley; En este contexto, corresponde al Estado ser garante del derecho a la salud de los colombianos y, dentro de este derecho, del derecho a la salud sexual y reproductiva y los derechos de las vctimas de violencia sexual. Lo anterior, mxime que en el mbito nacional la violencia sexual est priorizada como un evento de inters en salud pblica (Acuerdo 117 del Ministerio de Salud, Resolucin 412 de 2000, Poltica Nacional en Salud Sexual y Reproductiva), por lo cual debe ser objeto de atencin oportuna y seguimiento, de tal manera que se garantice su control; La violencia sexual es definida como un evento de inters en salud pblica por su impacto sobre el individuo, su familia y la sociedad. A las vctimas de violencia sexual se les vulneran mltiples derechos humanos y, en particular, los derechos sexuales y reproductivos. La violencia sexual constituye una de las expresiones ms crticas de discriminacin. Por tanto, la violencia sexual ha sido preocupacin de la comunidad internacional, de los gobiernos y de los movimientos de los derechos
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humanos. Preocupacin que se ha expresado en una serie de instrumentos jurdicos internacionales y nacionales que dan soporte legal a las acciones institucionales de promocin, prevencin y atencin de las diferentes formas de violencia sexual; Son, entre otros, instrumentos jurdicos internacionales los siguientes: La Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin de la mujer (CEDAW); la Declaracin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer; La Convencin Interamericana para Prevenir, Castigar y Erradicar la Violencia contra la Mujer. Son instrumentos jurdicos nacionales, entre otros, los siguientes: Ley 294 de 1996; Ley 012 de 1991; Ley 100 de 1993; Ley 360 de 1997; Ley 470 de 1998; Ley 679 de 2001; Ley 704 de 2001; Ley 747 de 2002; Ley 765 de 2002; Ley 800 de 2003; Ley 1098 de 2006; Ley 906 de 2004; Pese al marco normativo, el abordaje de la violencia sexual y el acceso a la atencin desde el sector salud presenta mltiples barreras que impiden a los nios, nias, jvenes, mujeres, hombres vctimas de violencia sexual acceder a los servicios de salud. Estas barreras tienen que ver con problemas de aseguramiento, por las siguientes causas: (i) Desconocimiento de las instituciones de los procedimientos para activar las acciones de proteccin y atencin de las personas vctimas de violencia sexual; (ii) No se considera la violencia sexual como una urgencia; (iii) Exigencia de pagos compartidos por parte de las IPS, ignorando la gratuidad establecida por la Ley 360 de 1997, para la atencin de vctimas de violencia sexual. Barreras administrativas para el ingreso al sistema de atencin en salud, tales como: (i) La persona no aparece en la base de datos que acrediten su condicin de afiliados al SGSSS; (ii) No autorizacin de la atencin por parte de quien acta como asegurador (EPS, antes territoriales, regmenes especiales); (iii) Desactualizacin de la informacin contenida en la base de datos sobre la condicin de afiliacin al sistema de las vctimas; (iv) Ausencia o cruce de informacin entre las bases de datos. Barreras de atencin, tales como: (i) Falta de integralidad en el manejo requerido; (ii) asignacin de citas tardas, con intervalos prolongados, generando el riesgo de que la persona desista de la atencin o presente complicaciones fsicas, emocionales y mentales; (iii) la atencin se realiza en sitios que no garantizan la privacidad; (iv) vulneracin de la dignidad de las vctimas. Barreras socioeconmicas, tales como la exclusin del POS de algunos medicamentos y servicios. Otras barreras, tales como falta de documento de identidad y documentos en manos del agresor; Debe, asimismo, recabarse como las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, pblicas y privadas, deben garantizar la disponibilidad de los elementos necesarios para la toma de muestras y evidencias, y la cadena de custodia en la atencin integral a vctimas de violencia sexual (Resolucin 412 de 2000, Ley 906 de 2004). Es, igualmente, obligacin de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en la atencin integral a vctimas de violencia sexual, as como las de (i) Garantizar la atencin a la vctima de violencia sexual; (ii) Dar aviso a la polica judicial; (iii) Garantizar de forma permanente la disponibilidad de elementos para la toma, embalaje y rotulado adecuado de evidencias; (iii) No cobrar copagos ni cuotas moderadoras, en tanto la atencin de vctimas de violencia sexual debe ser gratuita; Tal y como lo ha sostenido el Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el sector salud publicado por la Secretara Distrital de Salud en convenio con el Fondo Poblacin de Naciones Unidas, UNFPA, la violencia sexual es una urgencia y, por tanto, cuando una persona es detectada o hace consulta por posible violencia sexual, debe brindarse atencin inmediata, independiente del tiempo de los hechos. Segn el documento e n cita: Es una urgencia particular, dado que altera la integridad fsica, funcional y/o psquica () en diversos grados de severidad, comprometiendo la vida o funcionalidad de la persona, y () por tanto requiere de la proteccin inmediata de los servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras; La persona vctima de violencia sexual tiene derecho a informacin sobre las entidades que puedan ayudarla, sobre los procedimientos jurdicos a que haya lugar dado el delito. Tiene derecho a que se recoja y preserve la evidencia mdico legal, que puede ser usada en un proceso penal (la historia clnica puede servir de prueba en un proceso penal, as como las muestras que se recuperen durante el examen). Tiene derecho al diagnstico y tratamiento de las enfermedades de
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transmisin sexual. Derecho al tratamiento de las lesiones que se deriven del hecho y a consejera por parte de personal calificado para ellos y su familia. Y derecho a ser tratada con respeto y privacidad en todas las actuaciones mdicas y legales; Acorde con todo lo anterior, es deber del Estado crear las reglas necesarias para que las diferentes entidades e instituciones del sector de la salud garanticen efectivamente la prestacin de los servicios que sean requeridos por las personas vctimas de violencia sexual dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, posibilitando, de esta forma, la implementacin de las polticas pblicas de salud (Sentencia T-760 de 208; C. Const.); La Ley 1146 de 2007, por medio de la cual se expiden normas para la prevencin de la violencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescentes abusados sexualmente, ordena en su captulo III, artculo 9, la atencin integral en salud del nio, nia y adolescente vctima de abuso sexual, indicando que en casos de abuso sexual a nios, nias y adolescentes, el Sistema General en Salud, tanto pblico como privado, as como los hospitales y centros de salud de carcter pblico, estn en la obligacin de prestar atencin mdica de urgencia e integral en salud a travs de profesionales y servicios especializados; La misma normativa faculta a la Superintendencia Nacional de Salud para determinar la escala de sanciones y procedimientos dentro de los principios de celeridad y eficacia, a fin de que se cumplan efectivamente los preceptos consagrados en el artculo 9, referente a la atencin integral del nio, nia y adolescente vctima de abuso sexual; En consecuencia, la Superintendencia Nacional de Salud como entidad rectora del Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control del Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ley 1122 de 2007), procede, mediante el presente acto administrativo, a dar cumplimiento al mandato del legislador plasmado en el pargrafo del artculo 9 de la Ley 1146 de 2007; En mrito de lo expuesto, RESUELVE: ARTCULO 1o. La Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podr imponer, en caso de violacin a los preceptos contenidos en el artculo 9 de la Ley 1146 de 2007, a las Entidades Promotoras de Salud, EPS, Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, y Entidades Promotoras de Salud de Salud del Rgimen Subsidiado, EPS-S, por una sola vez, o en forma sucesiva, multas en las siguientes cuantas a favor del Tesoro Nacional. a) Multa de 1 a 2000 salarios mnimos legales mensuales vigentes a la fecha de la comisin del hecho, a las EPS, IPS, EPS-S, que nieguen la atencin de manera inmediata como una urgencia mdica del nio, nia y adolescente vctima de abuso sexual o que durante la atencin mdica de urgencia no realicen una adecuada evaluacin fsica y psicolgica del nio, nia o adolescente vctima de abuso, teniendo cuidado de preservar la integridad de las evidencias. b) Multa de 1 a 1800 salarios mnimos legales mensuales vigentes a la fecha de la comisin del hecho, a las EPS, IPS, EPS-S, que incumplan el precepto de recoger de manera oportuna y adecuada las evidencias, siguiendo las normas de la cadena de custodia, o de practicar de inmediato las pruebas forenses, patolgicas y psicolgicas necesarias para adelantar el proceso penal correspondiente. c) Multa de 1 a 1600 salarios mnimos legales mensuales vigentes a la fecha de la comisin del hecho, a las EPS, IPS, EPS-S, que se nieguen a la provisin de antiretrovirales en caso de violacin y/o riesgo de VIH/Sida, o a la realizacin de exmenes y tratamientos de enfermedades de transmisin sexual adquiridas con ocasin del abuso del nio, nia y adolescente vctima de abuso sexual.
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d) Multa de 1 a 1200 salarios mnimos legales mensuales vigentes a la fecha de la comisin del hecho, a las EPS, IPS, EPS-S, que se abstengan de dar aviso inmediato a la polica judicial y al ICBF. PARGRAFO 1o. Las EPS, IPS, EPS-S, contarn con un trmino mximo de cinco (5) das hbiles para dar respuesta a la solicitud de explicaciones de que trata el presente artculo, contados a partir del recibo de la comunicacin. PARGRAFO 2o. La reiteracin de la falta acarrear la revocatoria o suspensin del certificado de autorizacin que se le otorgue a la Empresa Promotora de Salud de rgimen contributivo o subsidiado, mediante providencia debidamente motivada. ARTCULO 2o. La presente resolucin rige a partir de su publicacin en el Diario Oficial. Publquese y cmplase. 12 de diciembre de 2008 El Superintendente Nacional de Salud (E.), MARIO MEJA CARDONA.
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DEPARTAMENTO
Descripcin Nombre Genrico
Escriba el nombre del tem que quiere registrar, Consigne el nombre genrico. Ejemplo: AZITROMICINA
IPS
10.3 ANEXO 3
Escriba el nombre del Item que quiere registrar, Consigne el nombre comercial. Ejemplo: AZITROBAC
Descripcin Nombre comercial
Consigne el nombre del Laboratorio o casa comercial que produce o envasa el producto
CASA COMERCIAL Unidad de Medida
Nombre del Departamento donde queda la IPS
1.Frasco(susp. o jarabes). 2. Tabletas.3. Vial . ( inyectable) 4. Unidad ( pruebas rpidas, jeringas). 5. Ampolla (Inyectable) Consigne la cantidad de ese item que ha sido prescrita
Escriba la fecha de vencimiento del producto
DIRECCIN
Nmero de Lote
Escriba el nmero de Lote del Producto
Registro INVIMA
Escriba el # de Registro de INVIMA
Municipio donde se ubica la IPS
Escriba la fecha en la que ha sido prescrito el producto a el/la paciente Escriba el nmero de historia clnica de la persona a la que se prescribi el producto. Edad de la persona a la que se le prescribi el producto En aos y meses Sexo de la persona atendida Consigne la fecha en la que se realiz la reposicin del producto
Nombre de la IPS donde fue atendida la persona
CANTIDAD Fecha Vencimiento Fecha de Prescripcin # Historia Clnica EDAD
MUNICIPIO TELFONO
10.3 FORMATO DE SEGUIMIENTO DE USO DEL KIT PEP.
Direccin Postal de la IPS
SEXO Fecha de reposicin del Producto
Diligencie una casilla cada vez que se utilice o se prescriba un tem de los KIT de Profilaxis post-exposicin
Telfono de la IPS
Escriba el nombre de la persona que registra los datos
Nombre de la persona que registra los datos
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Firma de la persona que registra los datos
Firma
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Instructivo para el uso del kit PEP en víctimas de violencia sexual

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Instructivo para el uso del kit PEP en víctimas de violencia sexual

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Ministerio de Salud y Proteccin Social. OIM.

Ministerio de Salud y Proteccin social. OIMMinisterio de Salud y Proteccin Social / OIM

Elaborado por: Liliana Andrade Forero.

I. JUSTIFICACIN Y MARCO NORMATIVO. ...............................................................................................6

II. RECOMENDACIONES DE CONTENIDOS Y ALMACENAMIENTO DEL KIT POST-EXPOSICIN ........ 11

III. EL PASO A PASO DEL USO DEL KIT POST-EXPOSICIN. .................................................................. 14

IV. ASESORA PREVIA A LA REALIZACIN DE PRUEBAS .................................................................... 16

V. REALIZACIN DE LAS PRUEBAS DE VIH, HB, Y EMBARAZO ............................................................ 18

VI. PRESCRIPCIN DE LA PROFILAXIS POST-EXPOSICIN .................................................................. 22

VII. SEGUIMIENTO A LA VCTIMA POST INICIO DE LA PROFILAXIS. ................................................... 32

VIII. PREGUNTAS FRECUENTES ............................................................................................................. 33

A quin le corresponde comprar y hacer seguimiento del KIT PEP? ................................................. 33

IX. BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................... 38

I. JUSTIFICACIN Y MARCO NORMATIVO

Probabilidad estimada de infeccin por VIH segn el tipo de exposicin2

Probabilidad estimada de infeccin

Fuente: Fransi, L. VIH-Sida. Guas clnicas 2008. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/VIH.asp#top

II. RECOMENDACIONES PARA EL CONTENIDO Y ALMACENAMIENTO DEL KIT POSTEXPOSICIN

SUGERENCIA DE CONTENIDO ZIDOVUDINA Susp. 10 mg / ml PARA VCTIMAS MENORES DE 30 KG

Profilaxis del VIH

Dos agentes antirretrovirales nuclesidos y un inhibidor de la proteasa

LAMIVUDINA Susp. 10 mg / ml LOPINAVIR / RITONAVIR Susp. 80/20 mg/ml*

Dosis nica Dosis nica Dosis nica

Profilaxis de otras ITS

Profilaxis del VIH

Dos agentes antirretrovirales nuclesidos y un inhibidor de la proteasa

Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica

PROFILAXIS POST - EXPOSICIN

ASESORA PREVIA A LAS PRUEBAS

IV. ASESORA PREVIA A LAS PRUEBAS.

2. REALIZACIN DE PRUEBAS RPIDAS

ALGORITMO DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH:

C. PRESCRIPCIN DE LA PROFILAXIS DEL VIH Y DE LAS ITS.

PROFILAXIS PARA VIH X

LAMIVUDINA (3TC) Suspensin 10 mg / ml. Fco de 240 ml

DOSIS : 4mg / Kg. Dos veces al da.

ZIDOVUDINA (AZT) Suspensin 10 mg / ml. Fco de 240 ml

LAMIVUDINA (3TC) Suspensin 10 mg / ml. Fco de 240 ml

CEFUROXIMA. Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 70ml . # FRASC OS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

RANGO DE PESO 5 6 7 8 9 10 11 12 14 17 20 25 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9

- 10,9 11,9 13,9 16,9 19,9 24,9 29,9

2. PROFILAXIS PARA VCTIMAS CON MAS DE 30 KG DE PESO

PROFILAXIS PARA VIH X ZIDOVUDINA (AZT) 300 mg + LAMIVUDINA 150 mg . Tabletas

# Tabletas AM # Tabletas PM TOTAL TAB. TAB. AM DOSIS 1 1 56 2

D. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA13 ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA Dosis nica 2 tabletas

Levonorgestrel Tabletas por 0,75 mg

1,5 mg Dosis nica

E. PROFILAXIS DE LA HEPATITIS B. (Vacuna y Gamaglobulina)

Vacuna contra la HB:

2001; 54: 267-271)

Inmunoglobulina G para Hepatitis B ( Gamaglobulina):

VIII. PREGUNTAS FRECUENTES

3. Quin puede hacer la asesora?

7. Siempre de debe dar tratamiento antirretroviral profilctico con 3 medicamentos antirretrovirales?

8. Qu se debe hacer si se sabe que el agresor est infectado por VIH?

10. Es muy peligrosa la toxicidad de los ARV?

11. Se pueden tomar los ARV con las comidas?

NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES VCTIMAS DEL ABUSO SEXUAL.

nfasis en el respeto a la dignidad y a los derechos del menor.

Descripcin Nombre Genrico

Nombre del Departamento donde queda la IPS

Escriba la fecha de vencimiento del producto