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2008. CEO. dit par / Published by Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs/All rights reserved

La technique de larc segment. Contrle de lancrage et modification significative du profil facial : une tude de cas
Segmented arch technique. Anchorage control and significant facial profile change: A case report
Daniel IANNI FILHO1, Nelson MASSAHIRO TAKEMATSU2, Niomar MIYAGI2, Luciana BORELLA3

Rsum
Cet article value lefficacit de la mcanique de fermeture despaces dans un cas avec extractions o lancrage maximal tait ncessaire. La technique de larc segment (SAT) a t utilise comme stratgie afin dobtenir, de faon contrle, une rtraction antrieure maximale et, par voie de consquence, une modification significative du profil du visage. Une patiente de 20 ans et 10 mois avait besoin de modifications importantes au niveau du profil et des lvres. Quatre prmolaires ont t extraites et la technique SAT a t mise en uvre avec une mcanique de type A [1] (protocole dactivation Marcotte [2]). Les rsultats ont montr une rduction significative de la biprochile et des versions incisives avec un contrle efficace de lancrage. Les rsultats ont t compars dautres relevs dans la littrature utilisant diffrentes techniques o la rtraction antrieure a t ralise avec un ancrage maximal [3-7]. Enfin, il est dmontr que la SAT utilisant une mcanique de type A fournit une nouvelle option de traitement lorsque des changements significatifs simposent au niveau des tissus mous dans des cas avec extractions.

Abstract
This article evaluates space closure mechanics efficiency in an extraction case where maximum anchorage was a requirement. The Segmented Arch Technique (SAT) was utilized as an anchorage control strategy to obtain maximum anterior retraction and, in consequence, significant facial profile change. A 20-year-10-month old woman needed severe labial and profile changes. The patient had four premolars extracted and SAT with type A mechanics [1] (Marcotte [2] activation protocol) was applied. The results showed significant reduction in labial protrusion and incisal angulation with effective anchorage control. The results were compared to others available in the literature derived from different techniques, where anterior retraction was also accomplished with maximum anchorage [3-7]. In conclusion, the SAT with type A mechanics has been shown to be another treatment option when significant changes in the soft-tissue profile are needed in extraction cases.

Mots-cls
Technique des arcs segments. Ancrage.
1

Key-words
Segmented arch technique. Anchorage.

Master course in Orthodontics from Araraquara School of Dentistry-UNESP Araraquara, So Paulo, Brazil. Coordinator of the Alpha Smile Courses and Research Center Campinas, So Paulo, Brazil. 2 Specialist in Orthodontics from So Jos dos Campos School of Dentistry-UNESP So Jos dos Campos, So Paulo, Brazil. Assistant Professor at the Alpha Smile Courses and Research Center 3 Dental Surgeon, graduate in the Orthodontics Course (Advanced Level) at the Alpha Smile Courses and Research Center

Correspondance et tirs part / Correspondence and reprints : Daniel Ianni Filho, rua Cumaru, 116 Alphaville, Campinas-SP, Brazil 13098-324. recadodaniel@terra.com.br Lauteur atteste que toutes les prcautions ont t prises pour garantir lintgrit de cette tude. The author states that due care was taken to ensure the integrity of this work.

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Profil des tissus mous. Rtraction incisive. Mcanique de type A.

Soft tissue profile. Incisors retraction. Type A mechanics.

Introduction
En prsence dun visage harmonieux, le traitement orthodontique consiste traiter locclusion sans modifier le profil des tissus mous. Nanmoins, lorsque les relations maxillo-mandibulaires mettent en danger lesthtique faciale, le traitement orthodontique devrait viser des changements des tissus mous, une amlioration de lharmonie du visage, aussi bien que la correction de la fonction et de locclusion dentaires. Afin de raliser ces objectifs, plusieurs approches thrapeutiques sont possibles. Par exemple : lorthopdie fonctionnelle, le traitement orthodonto-chirurgical, et le traitement orthodontique avec extractions. Lorsque le traitement avec extractions simpose, il est impratif dobtenir une quantit de rtraction antrieure suffisante pour garantir une modification significative des lvres et des tissus mous. Avec cette approche, la perte dancrage serait nfaste alors que la rtraction antrieure est llment cl qui permet dobtenir un changement de profil satisfaisant. Ainsi, il savre que toutes les formes dancrage sont importantes. Parmi les appareils et les techniques utiliss pour renforcer lancrage, on peut citer les appareils extraoraux, lappareil de Nance [8], larc lingual, et les implants orthodontiques (miniplaques et minivis). Nanmoins, la mauvaise coopration de la part des patients, des cots levs et le recours la chirurgie font que lon peut se poser des questions concernant la mise en uvre de tels appareils, ce qui pourrait poser un problme lorsquon traite des cas o lancrage est critique [9]. La technique dite dancrage segment de Burstone [1, 10-12] fait quil est dsormais possible lorthodontiste damliorer la planification biomcanique du traitement et dobtenir plus de contrle des dplacements sans utiliser des rapports moment/force diffrents dans les segments alpha et bta, ce qui permet de traiter des cas o lancrage est critique. Dans le meilleur des cas, la SAT est prescrite chaque fois que la rtraction antrieure et un contrle efficace de lancrage sont ncessaires afin dobtenir un changement important du profil facial.

Introduction
When the face is harmonious, orthodontic treatment consists of treating the occlusion without changing the soft-tissue profile. Nevertheless, when the maxillo-mandibular relationships jeopardize facial esthetics, the orthodontic treatment should aim to produce changes in the soft-tissue profile, improvement in facial harmony, as well as correction in dental function and occlusion. In order to accomplish this, several treatment strategies can be used. For instance: functional orthopedics, orthodontic-surgical treatment, and orthodontic treatment with extractions. When treatment with extractions is the option, the amount of anterior retraction is imperative to ensure significant labial and soft-tissue profile change. In this approach, anchorage loss becomes adverse and anterior retraction is the key factor to obtain the desirable profile change. Thus, all anchorage are important. Examples of devices and techniques used to reinforce anchorage are: extraoral appliances, Nance appliance [8], lingual arch, orthodontic implants (mini-plates and mini-screws), and others. Nonetheless, lack of patient compliance, high costs and the need for surgical interventions can make the applicability of these devices questionable; this could be a problem when treating critical anchorage cases [9].

The Burstone Segmented Anchorage Technique [1, 10-12] made it possible for the orthodontist to improve treatments biomechanical planning and higher movement control with the use of different moment/force ratio in alpha and beta segments, making it feasible to treat critical anchorage cases. SAT is ideally prescribed in cases where anterior retraction and effective anchorage control are desired in order to achieve considerable facial profile change.

tude de cas
Une patiente de 20 ans et 10 mois, qui avait dj commenc un traitement orthodontique, tait insatisfaite de son profil facial (fig. 1). La patiente portait un appareil fixe avec des brackets Edgewise. Son traitement tait prvu sans extractions (fig. 2). La patiente prsentait une Classe I molaire, une biproalvolie svre, une relation incisive bout bout et des espaces dans la rgion antrieure. Lanalyse cphalomtrique rvlait une version corono-vestibulaire svre des incisives maxillaires et mandibulaires (respectivement 40 et 46) (fig. 3) et un angle interincisif de prs de 90 (tableau I). 376

Case Report
A 20-year-10-month old female patient, who had already started orthodontic treatment, was unhappy with her facial profile (fig. 1). The patient had a fixed appliance with Edgewise brackets and the treatment was planned without extractions (fig. 2). The patient presented with Class I molars, severe bimaxillary dento-alveolar protrusion, edge-to-edge incisal relationship, and spaces in the anterior region. The cephalometric evaluation showed a severe labial inclination of the maxillary and mandibular incisors (40 degrees and 46 degrees, respectively) (fig. 3) and an interincisal angle of approximately 90 degrees (table I).

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Fig. 1 a, b : Vues faciales de dbut de traitement.

Fig. 1 a, b: Pretreatment facial photographs.

Fig. 2 a-c : Vues intraorales de dbut de traitement.

Fig. 2 a-c: Pretreatment intraoral photographs.

Lanalyse des tissus mous a montr la protrusion des lvres suprieure et infrieure en relation avec les lignes esthtiques de Ricketts et de Burstone (tableau I). La patiente prsentait galement une incomptence labiale et une augmentation de langle nasolabial 106. La Technique de lArc Segment (SAT, en anglais) a t choisie avec une mcanique de Type A [10] et des boucles T en TMA* (Titanium Molibidenium Alloy Ormco Corp.) et en suivant le protocole de Marcotte [2]. Ce cas a ncessit une rtraction antrieure maximale aux deux arcades et un contrle dancrage efficace. De nouveaux brackets ont t colls aux 2 arcades (brackets straight-wire, prescription de Roth, avec un slot .022 .028). Quatre extractions de prmolaires ont t ralises. Pour viter la perte dancrage, le segment postrieur (bta) a t segment laide dun segment darc en acier .019 .025 de la premire molaire la deuxime prmolaire et dun deuxime

The soft-tissue analysis reviewed maxillary and mandibular lip protrusion in relation to both the Ricketts esthetic plane and the Burstone Line (table I). The patient also presented with incompetent lips and increased nasolabial angle at 106 degrees. The Segmented Arch Technique (SAT) was chosen, with Type A mechanics [10], along with TMA T Loops (Titanium Molibidenium Alloy Ormco Corp.), following Marcottes [2] protocol. This particular case required maximum anterior retraction in both arches and efficient anchorage control. New brackets were bonded on both the maxillary and mandibular arches (Straight Wire brackets, Roth prescription, .022.028 slot). The patient had four premolars extracted. To avoid anchorage loss the posterior segment (beta) was segmented using one segment of stainless steel archwire .019.025 from first molar to second pre-molar and a second segment of round archwire welded from the band

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Fig. 3 : Tlradiographie sagittale de dbut de traitement.

Fig. 3 : Pretreatment lateral cephalogram.

Tableau I
Rsum des mesures cphalomtriques.

Table I
Cephalometric measurements summary.

segment de fil rond soud sur la bague de la premire molaire et coll aux deuxime et troisime molaires. larcade suprieure, nous avons utilis un appareillage de Nance (fig. 4). larcade mandibulaire, nous avons eu recours un fil lingual amovible (fig. 4). Aprs avoir chang les attaches fixes aux deux arcades, nous avons ralis lextraction des quatre premires prmolaires. Le systme dancrage a t mis en place et lalignement a t ralis

on the first molar and bonded to the second and third molar. In the upper arch, we used the Nance appliance (fig. 4). In the mandibular arch, a removable lingual arch (fig. 4).

After rebonding fixed appliances in both arches, four first premolars were extracted, the anchorage scheme was assembled, the leveling and alignment phase was accomplished with CuNiTi wire

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Fig. 4 a : Arcade suprieure segmente avec appareil de Nance pour renforcer lancrage. Le segment postrieur est compos de bagues molaires et de sectionnels colls en lingual reliant les deuximes prmolaires aux troisimes molaires. b : Arc lingual mandibulaire amovible pour renforcer lancrage. c : Vue intraorale ct droit montrant lensemble du systme de rtraction. d : Vue intraorale ct gauche montrant lensemble du systme de rtraction.
Fig. 4 a: Superior arch segmented whit Nance button anchorage reinforcement. The posterior segment composed by molar bands and segments of wire joined the second premolar to third molars. b: Mandibular removable lingual arch for anchorage reinforcement. c: Right intraoral view of the retraction assemble. d: Left intraoral view of the retraction assemble.

avec des fils .016 CuNiTi. La taille des fils a t progressivement augmente jusqu .019 x .025 en acier en dfinissant la segmentation en des segments antrieur () et postrieur (). Quant la rtraction antrieure (maxillaire et mandibulaire), nous avons utilis une mcanique de type A, avec une boucle en T .017 .025 en TMA (Titanium Molibidenium Alloy Ormco Corp.). La boucle a t attache des tubes auxiliaires (Criss-CrossOrmco Corp), placs intentionnellement entre les incisives latrales maxillaires et les canines. Les boucles en T ont t practives avec une plicature 45 en et positionn proches de avec une practivation horizontale denviron 4 mm, selon la recommandation de Marcotte [8] (fig. 4). Aprs une priode de 10 mois, les sites dextraction ont t referms au moyen dune rtraction et dune inclinaison contrles du segment alpha, selon la recommandation de Burstone [10, 11]. Les forces dingression verticales cres par la plicature de practivation 45 de la boucle Marcotte [2] ont dclench une

.016. The arch wires were progressively increased up to .019.025 stainless steel, defining the segmentation into anterior () and posterior () segments. For the anterior retraction (both maxillary and mandibular), type A mechanics, with a .017.025 TMA (Titanium Molibidenium Alloy Ormco Corp.) T loop was used (fig. 4). The loop was attached to the accessory tubes (CrisCross- Ormco Corp), intentionally positioned between the maxillary lateral incisors and the canines. The T loops were preactivated with a 45 degrees bend in and positioned close to with a horizontal preactivation of about 4 mm, as recommended by Marcotte [8] (fig. 4). In a 10-month period the extraction sites were closed through controlled retraction and inclination of the alpha segment as recommended by Burstone [11, 10]. Due to the vertical intrusive forces created by the 45 degrees preactivation bend of Marcotte [2] loop, typical intrusion of the canine occurred. These effects in

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ingression typique de la canine. Ces rsultats dans le plan vertical sont dsirables lorsque le patient prsente une supraclusion et sont indsirables lorsquon se trouve en prsence dune bance antrieure. Oriente vers le Centre de Rsistance (Cres) en , cette force ingressive produit un moment qui augmente le rapport moment/force (M/F) dans ce segment, ce qui contribue au mouvement de version contrle. Aprs fermeture des espaces dextraction, nous avons commenc la phase de correction radiculaire avec une boucle double spire en acier .018 x .025, selon les recommandations de Burstone [12], Marcotte [2] et Mazza [13] (fig. 5). Pendant la phase de correction radiculaire, un ressort ferm en NiTi dveloppant 300 g a galement t mis en uvre, unissant les segments et afin dviter la rouverture des espaces dextraction, selon les recommandations dIanni Filho [14]. La figure 5b illustre les progrs obtenus. la fin de la correction radiculaire, les attaches ont t dposes et le ralignement et le renivellement ont t commencs. Afin dobtenir une meilleure occlusion finale, et tenant compte du dcollement frquent des brackets (fig. 6), il a t dcid, pendant cette phase, de changer les brackets en faveur de brackets Mini 2000 (Ormco Corp). Une intercuspidation approprie, les finitions, les prises dempreintes et la contention ont toutes t ralises. Locclusion finale tait tout fait satisfaisante (fig. 7). Lanalyse faciale (fig. 8) a montr la modification importante au niveau des vues faciale et de profil avec une rduction significative de la protrusion labiale. Il a galement t observ des amliorations au niveau des muscles prioraux et du menton. La tlradiographie latrale de fin de traitement (fig. 9) et les superpositions pr- et post- traitement ont montr la rduction significative de linclinaison incisive (fig. 9) aussi bien que les modifications significatives du profil. La patiente a rapport des changements psychologiques positifs suite lamlioration de son visage et de son sourire (fig. 10).

the vertical plane are desirable when the patient has a deep bite and undesirable when an anterior open bite is observed. This intrusive force, when delivered towards the Center of Resistance (CRes) in , generates a moment that rises the moment to force ratio (M/F) in this segment, contributing to the controlled inclination movement. After closing the extraction space, the root correction phase with a .018x.025 stainless steel bihelix loop was started, as suggested by Burstone [12], Marcotte [2] and Mazza [13] (fig. 5). During the root correction phase, a nickel-titanium (NiTi) closed spring with 300 gr of force was also used, uniting the and segments in order to avoid the space reopening in the extraction sites, as recommended by Ianni Filho [14]. The figure 5B shows the progress. At the end of root correction, the attachments were removed and both realignment and releveling were started. In order to ensure a better final occlusion, taking into consideration the frequent brackets debonding (fig. 6), the brackets were changed for the Mini 2000 ones (Ormco Corp.) in this phase. Proper intercuspidation, finalization procedures, impressions and retainers delivery were accomplished.

The final occlusion obtained was quite satisfactory (fig. 7). The facial analysis (fig. 8) showed a great impact concerning the frontal and profile views, with a substantial lip protrusion reduction. Improvement in the perioral and mentalis musculature was also observed. The post-treatment lateral cephalogram (fig. 9) and the pre and post-treatment superimpositions showed significant reduction in the incisal angulation, as well as significant profile changes. The patient reported positive psychological changes due to the facial and smile improvement (fig. 10).

Fig. 5 : a : Phase de correction radiculaire . b : volution de la phase de correction radiculaire .

Fig. 5 a: Root correction phase. b: Progress of root correction phase.

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Fig. 6 : Renivellement et ralignement des arcades aprs la phase de correction radiculaire .

Fig. 6: Releveling and realigning the arches after root correction phase.

Fig. 7a-c : Vues intraorales de fin de traitement.

Fig. 7a-c: Post-treatment intraoral photographs.

Fig. 8 a-b : Vues de face de fin de traitement.

Fig. 8 a-b: Post-treatment facial photographs.

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Fig. 9 a : Tlradiographie latrale de fin de traitement. b : Superpositions gnrales de dbut et de fin de traitement.
Fig. 9 a: Post-treatment lateral cephalogram. b: Overall pre and post-treatment superimposition.

Fig. 10 a-b : Sourire.

Fig. 10 a-b: Smile

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Conclusion
Cette tude de cas montre que la Technique de lArc Segment (SAT) propose un outil qui contrle efficacement lancrage, facilitant ainsi les cas qui requirent une rtraction antrieure importante et permettant datteindre les objectifs de traitement, savoir, une amlioration significative du profil facial et de locclusion. tant donn ces avantages, la SAT utilise avec une mcanique de type A offre une bonne solution alternative dans des cas avec extractions lorsquil est ncessaire de maximiser la rtraction du segment alpha afin de gnrer des changements significatifs et importants au niveau du profil.

Conclusion
This case report illustrates that the Segmented Arch Technique (SAT) allows an effective anchorage control, favoring cases that require a great amount of anterior retraction and reaching the treatment objectives: a significant improvement both in facial profile and occlusion. Considering this aspect, the SAT with type A mechanics is a good alternative for extraction treatment when the maximization of alpha segment retraction is needed in order to provide significant and important profile changes.
Legends

Rfrences/References
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