Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-010-E-10 (2004)

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tude clinique de la carie

C. Badet B. Richard

Rsum. La carie dentaire est la pathologie la plus rpandue dans le monde. Un diagnostic clinique correct de latteinte carieuse permet de mettre en uvre non seulement des techniques de soin et de restauration adaptes, mais aussi des mesures de prophylaxie. Deux classications principales existent lheure actuelle : la classication de Black, qui ne concerne que les caries coronaires, et le concept SISTA qui englobe galement les caries radiculaires. Elles sont valables pour les deux dentitions. lheure actuelle, les termes de rcidive carieuse ou de carie rcurrente sont prfrs celui de carie secondaire. Il sagit, en fait, dune lsion cliniquement et radiologiquement similaire une carie primaire apparaissant dans des zones de stagnation de plaque dentaire. Les mthodes de diagnostic sont varies (examen visuel, sondage, radiographie, radiovisiographie). Ces diffrents outils de diagnostic sont dautant plus efficaces quils sont utiliss en association.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Carie dentaire ; Diagnostic ; Classication ; Risque carieux

Introduction
La carie dentaire est la pathologie la plus rpandue dans le monde. Jusqu une priode trs rcente, presque tous les individus avaient fait lexprience de cette pathologie au moins une fois dans leur vie. Cette maladie infectieuse se traduit par une dminralisation successive des tissus durs de la dent. Ce processus aboutit, plus ou moins long terme, une perte de substance irrversible. Les acides organiques qui en sont responsables proviennent du mtabolisme bactrien. En effet, le milieu buccal est un cosystme riche et vari dans lequel stablit une ore complexe compose, entre autres, de plus de 300 espces bactriennes. Un quilibre remarquable stablit entre la masse bactrienne, en constante multiplication et en constant apport, et les facteurs de contrle de cette masse, quils soient propres au milieu buccal ou lis la comptitivit entre micro-organismes. Cependant, dans certaines conditions, les mcanismes de dfense locaux peuvent tre dbords, et une croissance opportuniste de certaines espces bactriennes tre lorigine des pathologies de la dent. Cest ainsi que la rupture de lhomostasie microbienne par un facteur environnemental (augmentation de lapport en hydrates de carbone fermentescibles par exemple) va conduire la prolifration, voire la prdominance de micro-organismes cariognes. [9, 41] Les micro-organismes impliqus dans le processus carieux appartiennent trois genres bactriens : [24] le groupe des Streptococcus mutans, [37] impliqu dans linitiation de la lsion carieuse ; [7, 13, 15, 37, 40, 41] le genre Lactobacillus, impliqu dans la progression de la lsion carieuse ; [7, 19, 23] le genre Actinomyces, impliqu plus particulirement dans les caries radiculaires. [8, 32, 42]

Si la carie dentaire ne peut pas tre considre comme une maladie de la nutrition, elle rsulte pourtant de leffet dun dsquilibre dans lapport journalier en hydrates de carbone fermentescibles. Ce nest pas tant la quantit globale de sucres ingrs qui est primordiale mais bien la frquence dingestion. Une diminution de la prvalence de la carie est observe dans les pays industrialiss. Mais il existe encore de grandes variations entre les populations de niveaux socioconomiques diffrents. La maladie carieuse reste un problme de sant publique, puisque 80 % des atteintes sont retrouves chez 20 % de la population. Lindice CAO permet de mettre en vidence le degr datteinte carieuse dune population. Cet indice est la somme du nombre de dents caries (C), du nombre de dents absentes pour cause de caries (A) et du nombre de dents obtures (O). Lindice de la population tudie est la moyenne des indices des sujets. LOrganisation mondiale de la sant (OMS) stait x pour objectif, en 2000, un CAO moyen de 3 lge de 12 ans. [11] En France, cet objectif a t atteint avant cette date, puisquen 1998 lUnion franaise de la sant buccodentaire (UFSBD) a mis en vidence un CAO moyen, chez les enfants de 12 ans, de 1,94. Un diagnostic clinique de la carie permet de mettre en uvre des techniques de soin et de restauration adaptes.

Caries coronaires
Elles sobservent principalement chez lenfant et ladulte jeune. Deux classications principales existent lheure actuelle : la classication de Black, [6] et le concept SISTA, [22] qui englobe galement les caries radiculaires. Elles sont valables pour les deux dentitions.
CLASSIFICATION DE BLACK MODIFIE

C. Badet (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier) Adresse e-mail: cecile.badet@odonto.u-bordeaux2.fr B. Richard (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier) UFR dodontologie, 16/20, Cours de la Marne, 33082 Bordeaux cedex, France.

Elle rpartit les atteintes carieuses en six classes : classe I : caries des puits et ssures (dents antrieures et postrieures) (Fig. 1, 2, 3) ;

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Figure 1
Sillon de premire molaire permanente. Difficult du diagnostic carieux.

Odontologie

Figure 6

Caries sur les faces proximales de 11 et 12. Lsion dbutante : vue palatine.

Figure 2

Carie des sillons des molaires permanentes.

Figure 7

Caries sur les faces proximales dincisives temporaires.

Figure 3

Lsions blanches (white spot) conscutives un traitement multibagues.

Figure 8

Caries cervicales coronaires avec diffrents degrs de dgradation.

Figure 4

Carie sur une face proximale de molaire temporaire.

Figure 9

Caries coronoradiculaires.

Figure 5

Caries sur les faces proximales de 11, 12, 21. Lsion dbutante : vue vestibulaire.

Cette classication indique la localisation de latteinte carieuse, mais pas le niveau atteint par cette atteinte. Il faut donc distinguer, au sein des diffrentes classes, atteintes de lmail et atteintes de la dentine.

Atteintes de lmail
La lsion initiale se forme au niveau de la subsurface et est recouverte dune couche dmail apparemment intacte. Il existe deux types de carie de la surface de lmail : volution rapide : tache blanchtre la surface de lmail (Fig. 3) ; classe II : caries proximales des dents postrieures (Fig. 4, cf. Fig. 10) ; classe III : caries proximales des dents antrieures sans atteinte du bord incisif (Fig. 5, 6) ; classe IV : caries proximales des dents antrieures avec atteinte du bord incisif (Fig. 7) ; classe V : caries cervicales (antrieures et postrieures) (Fig. 8, , 9) ; classe VI : caries des bords incisifs et du sommet des cuspides.
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volution lente : tache brune (pigmente) colore par des substances dorigine salivaire ou bactrienne. Ces lsions sont rversibles. Quand lmail seffondre, une cavit apparat et les esprances de reminralisation deviennent faibles : cest la carie avec cavitation.

Atteintes de la dentine
La carie dentinaire se prsente sous la forme dun cne carieux (avant effondrement de lmail) dont la base se situe au niveau de la jonction mail dentine.

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Figure 10
Radiographie dune molaire temporaire prsentant une cavit proximale.

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lsion active : couleur jaune ou marron clair. Au sondage, le tissu est crayeux. Il peut y avoir ou non cavitation ; lsion arrte : couleur marron fonc noire. Au sondage, la surface est dure. Le diagnostic diffrentiel avec les mylolyses est bas essentiellement sur la prsence de dpts de plaque dentaire abondants.

Concept SISTA (SItes, STAdes)

[22]

Trois zones sont dcrites : [14] dentine opaque : zone la plus supercielle ; dentine transparente : dentine sclrose ; dentine apparemment normale.
DENTS TEMPORAIRES ET PERMANENTES JEUNES ET MALADIE CARIEUSE

Une meilleure comprhension du processus carieux et donc une mise au point de techniques de prvention plus efficaces, ainsi que lavnement de nouveaux matriaux adhsifs ont rendu la classication de Black, qui correspond des prparations pour restaurations lamalgame, obsolte. Une nouvelle classication a donc t mise au point par Mount et Hume [30] suivant les sites et les stades des lsions carieuses. Cette classication ne tient compte que des lsions avances ncessitant une intervention chirurgicale. Cest pourquoi Lasfargues [22] a propos le concept SISTA, permettant de mettre en uvre des mthodes de prophylaxie. Ce concept inclut un stade 0 correspondant une lsion initiale pouvant tre traite par des mthodes non invasives (application de uor). Il est noter que cette classication nintresse que les dents pouvant tre conserves vivantes, et ne prend pas en considration ltat de sant pulpaire.
SITES

Les particularits anatomiques et physiologiques des dents temporaires (mail mince et peu minralis, profondeur des puits et ssures) et permanentes jeunes (mail immature) les rendent particulirement sensibles la carie et en conditionnent les formes cliniques : concernant la denture temporaire , du fait de la faible paisseur dmail, en particulier au niveau du tiers cervical des faces proximales, les caries jumelles sont la forme carieuse la plus frquente (Fig. 10) ; concernant la denture permanente jeune, la situation postrieure de la premire molaire au niveau de larcade, son ruption prcoce et son mail immature en font la dent la plus frquemment atteinte par le processus carieux. Dans une enqute effectue chez des enfants gs de 12 ans, une atteinte de cette dent a t mise en vidence dans 35 % des cas. Les premires molaires permanentes reprsentent 73 % de lindice CAO des enfants de 12 ans. [18]

Trois sites sont distingus : site 1 : lsions occlusales (lsions des puits, sillons, fosses, fossettes de toutes les dents y compris le cingulum des dents antrieures) ; site 2 : lsions proximales (lsions concernant les faces proximales de toutes les dents) ; site 3 : lsions cervicales (lsions carieuses dbutant au niveau cervical (mail ou cment) sur toutes les faces de toutes les dents). Les rosions et abrasions ne sont pas incluses dans cette classication.
STADES VOLUTIFS

Ils sont au nombre de cinq : stade 0 : lsion initiale (pas de cavit visible) ; stade 1 : microcavitations en surface atteignant le tiers externe de la dentine ; stade 2 : cavit de taille moyenne atteignant le tiers mdian de la dentine sans affaiblir les cuspides ; stade 3 : cavit de taille importante atteignant le tiers profond de la dentine et pouvant fragiliser les cuspides ; stade 4 : cavit atteignant la zone parapulpaire et ayant dtruit une partie des cuspides.

Caries radiculaires
Les caries radiculaires apparaissent lorsque le cment est mis nu la suite de rcessions gingivales. Elles sont plus frquentes chez le sujet g. Aux tats-Unis, elles affectent 22 % de la population. [45] Une classication histopathologique propose par Westbook [44] permet de diffrencier les niveaux datteinte : atteinte du cment ; atteinte dentinaire intercanaliculaire ; atteinte dentinaire intercanaliculaire ; sans avec destruction destruction de de la la dentine dentine

Lsions occlusales
Elles correspondent au site 1 du concept SISTA : SISTA 1.0 : tache blanche opaque de dminralisation (leucome), au fond ou sur les berges des sillons, ne pouvant tre dtecte quaprs un schage correct de lmail. SISTA 1.1 : opacit ou coloration de surface (visible sans schage) associe des microcavitations localises (Fig. 1, 2) ; SISTA 1.2 : cavit de lmail et/ou coloration gristre due la prsence de dentine ramollie sous-jacente ; SISTA 1.3 : cavit franche de lmail accompagne de coloration gristre, sans perte de cuspide ou de crte marginale ; SISTA 1.4 : cavitation large, dentine ramollie expose, destruction de cuspides ou de crtes marginales.
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atteinte pulpaire. Billings [5] a, plus rcemment, propos une classication clinique dans laquelle il dcrit quatre stades : stade I : lsion initiale ; stade II : lsion supercielle ; stade III : lsion cavitaire ; stade IV : lsion avec atteinte pulpaire. Nyvad et Fejerskov [ 3 1 ] dcrivent deux phases dans le dveloppement de la carie radiculaire :

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Lsions proximales
Elles correspondent au site 2 du concept SISTA : SISTA 2.0 : absence de cavitation cliniquement dcelable mais prsence dune altration de translucidit de lmail, dtectable par transillumination. Prsence de taches de dminralisation interproximales, si lanatomie de lembrasure autorise leur visibilit ; SISTA 2.1 : opacit ou coloration de lmail proximal, associe des microcavitations ; SISTA 2.2 (Fig. 5 , 6) : cavitation dcelable de lmail proximal au niveau de la surface de contact, et/ou coloration gristre accompagne ou non de ssure de la crte marginale ; SISTA 2.3 (Fig. 4) : cavitation franche de lmail proximal si la crte est effondre, ou prsence dun cerne gristre d lextension de la dentine ramollie sous la crte marginale, avant leffondrement de celle-ci ; SISTA 2.4 (Fig. 7) : cavitation franche avec effondrement de la crte marginale et destruction associe des cuspides.

de la mthode de traitement. Cependant, cette valuation na de sens que si lon peut compter sur la collaboration du patient. Lvaluation du risque carieux permet de dtecter les individus hautement susceptibles de dvelopper des lsions carieuses. Elle aboutit en outre un diagnostic personnalis permettant de dterminer quelles mesures prventives seront efficaces, si les lsions peuvent tre traites de manire non invasive, et quels matriaux utiliser pour la restauration. Les facteurs de risque carieux sont de plusieurs ordres : facteurs lis lhte ; prexistence de lsions carieuses et restaurations ; susceptibilit faible : faces occlusales uniquement ; susceptibilit moyenne : faces occlusales + faces proximales postrieures ; susceptibilit leve : faces occlusales + dents antrieures, particulirement les incisives infrieures ; anatomie dentaire, qualit de lmail : prsence de sillons anfractueux, mail immature, faible exposition au uor ; facteurs familiaux : ils regroupent des facteurs gntiques et environnementaux ; dbit salivaire, pouvoir tampon : une diminution du dbit salivaire (dbit non stimul infrieur 0,25 ml/min) est un facteur de risque certain ; habitudes dhygine inefficaces, prsence de plaque en excs ; conditions socioconomiques : le risque carieux est plus lev dans des populations prsentant un faible niveau socioconomique, la race et lethnie jouent galement un rle ; facteurs mdicaux aggravants : certaines pathologies et certaines thrapeutiques comme lanorexie, le syndrome de Gougerot-Sjgren, le diabte, [38] la prise de neuroleptiques, une radiothrapie, peuvent augmenter le risque dapparition de caries ; facteur microbien : le taux de micro-organismes cariognes (Streptococcus mutans et Lactobacillus sp.) peut tre valu laide de tests microbiens. Il faut noter toutefois le manque de sensibilit et de spcicit des tests actuellement disponibles ; facteur alimentaire : la consommation de sucres cariognes est un facteur de risque primordial, la forme et la frquence de cette consommation tant directement lies au risque carieux.

Lsions cervicales (Fig. 8, 9)

Elles correspondent au site 3 du concept SISTA : SISTA 3.0 : absence de cavitation, que la lsion soit coronaire (mail) ou radiculaire (cment) ; SISTA 3.1 : cavitation supercielle associe des colorations visibles sans schage ; SISTA 3.2 : cavitation de lmail ne concernant quune seule face (vestibulaire ou linguale) ; SISTA 3.3 : cavitation franche mettant nu la dentine carie. La lsion atteint lmail et le cment, et au moins deux faces sont concernes ; SISTA 3.4 : carie tendue tout le pourtour radiculaire avec risque de fracture.

Caries secondaires
Selon Baume, [3] la carie secondaire est une lsion carieuse se dveloppant aux marges dune restauration existante . lheure actuelle, les termes de rcidive carieuse ou de carie rcurrente sont prfrs celui de carie secondaire. Il sagit, en fait, dune lsion cliniquement et radiologiquement similaire une carie primaire apparaissant dans des zones de stagnation de plaque dentaire. [21] Il existe deux indicateurs de rcidive carieuse : un ramollissement des tissus au niveau des limites du matriau, dtectable laide dune sonde ; la prsence dun hiatus important ( 0,4 mm) au niveau des limites du matriau dobturation. Ce dfaut dtanchit est associ un trs fort degr de colonisation par des bactries cariognes. Un dfaut dtanchit infrieur 0,4 mm est le signe dune carie secondaire dbutante ; en revanche, une simple dcoloration nest pas suffisante pour poser un diagnostic de carie secondaire. [21] Des tudes histologiques ont dcrit deux zones au niveau des caries secondaires : [17] une lsion externe se formant la surface de lmail proximit dune obturation ; une lsion apparaissant au niveau des murs de la cavit quand il y a une perte dtanchit. Chez les adultes et les personnes ges, la rcidive fait partie des pathologies carieuses dominantes. [25] Elle constitue la raison principale de rfection ou de remplacement des restaurations. [29]

Mthodes de diagnostic
EXAMEN VISUEL

Avant dentreprendre tout examen visuel, il convient de nettoyer et de scher correctement les surfaces dentaires. [10] Le praticien doit sattacher mettre en vidence des changements de teinte, de translucidit ou de structure des tissus dentaires. Les lsions initiales sont plus difficiles valuer. Lutilisation de la transillumination peut permettre un meilleur diagnostic.

Sondage
Le sondage est utilis pour permettre dvaluer la consistance des tissus dentaires. Cette mthode est utiliser avec prudence dans le cas de lsions initiales, car elle peut tre iatrogne. Elle reste toutefois utile pour dtecter la permabilit dentinaire dans des lsions cavitaires. Dautre part, cette technique peut favoriser la contamination de surfaces saines en transportant des bactries dun site un autre. [26,
27]

valuation du risque carieux

Le dveloppement des mthodes de traitement non invasives des caries dbutantes, justiant la classication SISTA, rend indispensable lvaluation du risque carieux individuel pour le choix
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Radiographie (Fig. 10)

Cet examen complmentaire est utilis en particulier pour la dtection des lsions proximales, mais sa abilit reste faible dans

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les cas o lpaisseur de tissu minralis est importante, et son interprtation doit se faire avec prudence. Une des erreurs les plus frquentes est dassimiler une image radioclaire une cavit. En effet, la radiotranslucidit est lie une dminralisation qui ne saccompagne pas obligatoirement dune cavitation. Une tude de Pitts et Rimmer [33] a mis en vidence que la majorit des images radioclaires sur des faces proximales correspondent des lsions non cavitaires et sont donc susceptibles dtre traites chimiquement. Lutilisation de cette mthode de diagnostic doit tre limite la dtection de cavits de petite taille. [43] Les recommandations de LAgence nationale danalyse et dvaluation des soins (Anaes) [1] concernant lutilisation de la radiographie sont les suivantes : lors dune premire visite : chez un enfant en denture temporaire, un examen rtrocoronaire des rgions distales si les surfaces proximales des dents ne sont ni visibles ni sondables ; chez un enfant en denture mixte, des clichs rtrocoronaires postrieurs, accompagns ou non de clichs occlusaux, en denture permanente, des clichs rtrocoronaires des rgions distales ; lors des visites suivantes, en prsence de caries cliniques ou dun risque carieux lev : chez un enfant en denture temporaire ou mixte , un examen rtrocoronaire des rgions distales tous les 6 mois, ou jusqu disparition de toute lsion carieuse ; chez les adolescents, cest--dire avant ruption des dents de sagesse, des clichs rtrocoronaires des rgions distales, tous les 6 12 mois, ou jusqu disparition de toute lsion carieuse ; chez les adultes, des clichs rtrocoronaires des rgions distales tous les 12 18 mois, ou jusqu disparition de toute lsion carieuse ; lors des visites suivantes, en labsence de carie clinique ou dun risque carieux lev : chez un enfant en denture temporaire ou mixte , un examen rtrocoronaire des rgions distales tous les 12 24 mois si les surfaces proximales des dents ne sont ni visibles ni sondables ; chez les adolescents, cest--dire avant ruption des dents de sagesse, des clichs rtrocoronaires des rgions distales tous les 18 36 mois ; chez les adultes, des clichs rtrocoronaires des rgions distales tous les 24 36 mois.
RADIOVISIOGRAPHIE

surfaces occlusales et proximales. Elle comporte plusieurs branches se diffrenciant principalement par la longueur donde dexcitation de uorescence (entre 488 et 655 nm). Lexcitation des longueurs dondes courtes (488, 511 nm) permet de rvler des zones de dents dminralises par la rduction dintensit de uorescence. La QLF, utilisant lexcitation 632 et 655 nm (exemples : DIAGNOdentt, KaVo), dtecte une augmentation de concentration de matire organique dans les lsions, par augmentation dintensit de uorescence des structures molculaires bases sur des porphyrines prsentes forte concentration dans les bactries. La QLF est principalement applicable sur des surfaces lisses des dents, car la rfrence de uorescence (intensit de uorescence des tissus sains des dents) ne doit pas tre affecte par la forme topologique de la surface uorescente. La spcicit et la sensibilit du laser pour le diagnostic des caries slve plus de 80 %.

Fluorescence exalte par colorant

La DELF est une mthode trs sensible de dtection des lsions carieuses, mais ncessite un apport de molcules uorescentes exognes (colorants) sur les surfaces dentaires (une tude de raction allergique du patient est indispensable). Dautre part, la DELF ne permet pas de quantier le degr de dminralisation. Des artefacts de dtection, lis des dviations morphologiques des dents, et des concentrations des colorants dans des structures biologiques qui ne sont pas lies une carie, rduisent considrablement la possibilit dapplication de la DELF dans le diagnostic de carie.

Spectroscopie lectrochimique de limpdance

LECM est une technique de diagnostic de carie potentiellement trs sensible (93 % 96 % de sensibilit selon les examinateurs). Mais, en raison de la nature des mesures lectriques quelle implique, elle est sujette aux erreurs de prparation des surfaces des dents pour recevoir les lectrodes (sondes). Ainsi, les variations de pH intrabuccal, la variation de composition chimique salivaire ou les diffrents types de dents affectent les mesures de limpdance et, en mme temps, rduisent la abilit de cette mthode. Dautre part, lECM nest pas une mthode visuelle et donc son utilisation demande une grande exprience de la part du praticien.
ADAPTATION DES TECHNIQUES DE DIAGNOSTIC AUX DIFFRENTS TYPES DE LSIONS

Lsions de site 1 (puits et sillons)

Lexamen visuel reste prpondrant dans le cas de cavitations franches. Il peut tre amlior grce lutilisation dune loupe ou dun microscope opratoire, et ceci en particulier au niveau des sillons anfractueux. Dans le cas des lsions initiales, lutilisation de la sonde est contreindique et la radiographie insuffisante. [26, 35] Pour ce type de lsions, les mthodes lectriques semblent les plus appropries. [12] La sensibilit et la spcicit de dtection des caries occlusales est de 80 % pour les atteintes dentinaires et 70 % pour les atteintes de lmail. [2] La radiographie nest une technique able que dans le cas de lsions avances.

Les techniques de radiovisiographie peuvent galement tre utilises dans le diagnostic carieux. Cependant, certaines tudes ont mis en vidence une sensibilit moindre de ces techniques. [16, 36] Ces diffrents outils de diagnostic sont dautant plus efficaces quils sont utiliss en association. Toutefois, la abilit de ces tests augmente lorsque lon est en prsence de cavitation. Or les thrapeutiques non invasives ne peuvent tre mises en uvre que si un diagnostic prcoce est pos. Cest pourquoi dautres techniques de diagnostic sont tudies.
AUTRES TECHNIQUES DE DIAGNOSTIC

Lsions de site 2 (faces proximales)

Lexamen radiographique est recommand bien quinsuffisant dans le cas de lsions initiales. Lexamen visuel est peu sensible et peu spcique dans le cas de ce type de caries. Il peut tre nettement amlior par des techniques de transillumination. [39] Dautre part, an de rendre ces sites plus accessibles lexamen visuel, il est possible de raliser un cartement des dents laide de coins interdentaires ou dlastiques sparateurs utiliss en orthodontie. Enn, la prsence dune restauration proximale sur la dent adjacente est un indicateur trs fort de risque de lsion. [34]
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Actuellement, deux mthodes sont utilises, la uorescence des dents ainsi que la spectroscopie lectrochimique de limpdance (ECM). La mthode de uorescence se divise en deux parties, lautouorescence quantitative (QLF) et la uorescence exalte par colorant (DELF).

Autouorescence quantitative
La QLF est utilise principalement pour la dtection des lsions carieuses sur des surfaces lisses des dents et lECM pour des

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Lsions de site 3 (zones cervicales)

Au niveau coronaire, un examen visuel permet de mettre en vidence ces lsions mme au stade initial de la tache blanche. [20] Les lsions volues sont mises en vidence par un changement de couleur et/ou la prsence de cavitation. Au niveau radiculaire, lexamen par sondage accompagn dun examen visuel permettent une bonne dtection (changement de couleur et de consistance). [4, 28]

stade 1 : il convient deffectuer des cavits trs conservatrices et dutiliser des matriaux dobturation adhsifs injects. Ceci doit saccompagner dun traitement prophylactique des surfaces adjacentes la lsion ; stade 2 : la prparation dune cavit en vue dune obturation adhsive doit tre relativement conservatrice ; stade 3 : la prparation cavitaire doit prserver et renforcer les structures dentaires rsiduelles affaiblies ; stade 4 : la prparation est effectue en vue dune obturation indirecte et doit protger par recouvrement les structures dentaires rsiduelles.

Indications thrapeutiques
Les indications des techniques thrapeutiques sont corrles aux stades des lsions carieuses : stade 0 : ce stade correspond la mise en uvre de techniques prophylactiques de reminralisation (exemple : vernis uors) ou de sealants. De plus, un suivi rgulier du patient est indispensable ;

Remerciements. Les auteurs remercient le Docteur Y. Delbos pour sa participation iconographique.

Rfrences
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