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UNIDAD 10: EXOCRVIX Y VAGINA NORMAL

1. Introduccin
2. Estructura histolgica general
2.1. Epitelio pluriestratificado plano no cornificado
2.2. Capa de celulas basales
2.3. Capa de celulas parabasales
2.4. Capa de celulas intermedias
2.5. Capa de celulas superficiales
2.6. Proceso de maduracion celular del epitelio pluriestratificado plano no
queratini:ado
2.7. Citologia hormonal
1. INTRODUCCIN
La vagina es una estructura tubular que contacta en su borde anterior con la vulva y
en su extremo posterior con el cervix o cuello uterino. El cuello uterino se divide a
su vez en una porcion en contacto directo con la vagina o exocervix y otra que
desemboca en el utero: el endocervix.
En el presente tema estudiaremos los dos primeros.
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2. ESTRUCTURA HISTOLGICA GENERAL
La vagina esta revestida por un epitelio plano pluriestratiIicado no queratinizado,
que se asienta sobre un corion conjuntivo vascularizado, que a su vez se continua
con capas musculares.
El exocervix, por su parte, posee un epitelio identico al anterior, y el endocervix,
un epitelio simple cilindrico RICO EN GLANDULAS, que reviste el canal
endocervical a partir del oriIicio cervical externo.
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En condiciones ideales la union de ambas zonas se produce a nivel del oriIicio
cervical llamandose a la misma "union escamocolumnar o escamoso-cilindrica
(UEC)".
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Esquema de la U.E.C.
Sin embargo, en ciertas circunstancias o procesos patologicos la union
escamocolumnar varia de posicion: a veces el epitelio endocervial sale hacia el
exterior y reviste parte del ectocervix (ectopia), que se da durante la maduracion
sexual y el embarazo, y otras el epitelio plano se mete hacia el canal endocervical
(entropion) que se pone de maniIiesto despues de la menopausia.
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Unin escamo!columnar
!
2.1. EPITELIO PLURIESTRATIFICADO PLANO NO
CORNIFICADO
El epitelio que reviste vulva, vagina y exocervix esta Iormado por varias capas
celulares (que Iorman entre 4 y 50 lineas de celulas segun la inIluencia hormonal)
y que desde la mas proIunda (de celulas mas pequeas) a la mas superIicial (de
celulas mas grandes) son:
CAPA DE CELULAS BASALES
CAPA DE CELULAS PARABASALES
CAPA DE CELULAS INTERMEDIAS
CAPA DE CELULAS SUPERFICIALES
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La mxima proliferacin celular se da en el momento de la ovulacin, ya que es cuando hay ms
posibilidades de contacto sexual y el tejido tiene que estar preparado para la cpula.
2.2. CAPA DE CLULAS BASALES
Es la capa con las celulas mas pequeas del epitelio. Esta capa inIerior esta
Iormada por una sola hilera de celulas cubicas con un citoplasma escaso pero denso
(Irecuentemente cianoIilo) con borde liso y bien deIinido. El nucleo, por su parte es
central, redondo, relativamente grande (alta relacion nucleo/citoplasma) e
hipercromatico, que a veces presenta un nucleolo. En ocasiones el nucleo esta
degenerado.
Son celulas con una alta tasa de mitosis lo que indica su papel regenerativo en el
epitelio.
Solo aparecen en los Irotis en caso de que exista atroIia epitelial intensa o cuando
hay hiperplasia con ensanchamiento de esta capa basal que asi llegara a la
superIicie y sera en esos casos cuando se descamaran.
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2.3. CAPA DE CLULAS PARABASALES
Las celulas parabasales ocupan de 5 a 10 hileras sobre la capa de celulas basales.
Son algo mas grandes que las anteriores y se caracterizan por ser mas o menos
elipticas con borde celular bien deIinido. Su nucleo celular es grande, con
cromatina homogenea y a veces posee nucleolo. El citoplasma, debido a su alto
contenido en ARN se tie de color oscuro intensamente.
Pueden diIerenciarse celulas parabasales grandes y pequeas.
En la menopausia, en la inIancia, en el puerperio y en ciertas enIermedades
endocrinas constituyen el tipo celular predominante en los extendidos.
Algunos consideran esta capa la verdadera responsable de la regeneracion epitelial.
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2.4. CAPA DE CLULAS INTERMEDIAS
Son las celulas de aparicion mas constante y numerosa en los Irotis, sobre todo en
la Iase postovulatoria.
Son mayores que las anteriores. Ocupan un ancho de entre 15 y 30 hileras celulares
de tal modo que existe cierto grado de aplastamiento y plegamiento del borde
celular. A medida que se acercan a la superIicie son mas maduras aumentando su
tamao (celulas intermedias grandes y pequeas) y su contenido en glucogeno.
Presentan un citoplasma claro y un nucleo mas grande que el de las celulas
superIiciales pero mucho mas pequeo que el de las parabasales. Son celulas
basoIilas o cianoIilas con morIologia de poligonal a redonda y sus nucleos son
generalmente vitales, aunque a veces aparecen picnoticos. En la segunda mitad del
ciclo, como las superIiciales, tienden a agruparse y plegarse.
Durante el embarazo o cuando se aplican muchos progestagenos o androgenos
estas celulas suelen mostrar Iorma de canoa o bote y margenes engrosados por lo
que se las denomina celulas naviculares.
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descamativa
!X"
!X": para el pH 5,5. Por la fermentacin del glucgeno por el lactobacilo de Doderlein produciento cido
lctico, que protege de patgenos !bacterias" que no sobreviven en pH cido.
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pliegu#
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Picntico: de picnsis; condensacin.
Transformacin del ncleo por la concentracin de la cromatina. El ncleo se vuelve
homogneo y se colorea uniformemente. Este fenmeno sera debido a la muerte del ncleo.
2.5. CAPA DE CLULAS SUPERFICIALES
Son las mas grandes y las mas abundantes en la preovulacion. Se constituyen en
una Iormacion de 5 a 10 hileras que Iorman mucopolisacaridos que les conIieren
resistencia.
Pueden ser eosinoIilas preIerentemente aunque tambien basoIilas. Poseen un
citoplasma de Iorma poligonal, transparente y homogeneo, que esta limitado con
nitidez hacia su parte externa y que se observa mas aplanado en la primera mitad
del ciclo, mientras que en la segunda presenta mayor plegamiento. En el
citoplasma ocasionalmente aparecen granulos queratohialinos.
Respecto al nucleo, puede aparecer con un tamao grande y aspecto vital, con la
cromatina regular y Iina o bien, como en la mayoria de los casos, presentar caracter
picnotico, con reducido tamao y cromatina condensada y oscura. Ocasionalmente
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estas celulas pierden el nucleo, transIormandose en estructuras escamosas.
Debido a la accion estrogenica, en la primera mitad del ciclo las celulas
superIiciales son eosinoIilas con nucleos picnoticos mientras que al comienzo y al
Iinal del ciclo hay predominio de celulas basoIilas con nucleos vitales.
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En el da 14 del ciclo
encontraremos la mayor cantidad
de clulas eosinlas con ncleos
picnticos
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Grnulos de
queratina
2.6. PROCESO DE MADURACIN CELULAR DEL EPITELIO
PLURIESTRATIFICADO PLANO NO QUERATINIZADO
Las capas celulares mas superIiciales pueden descamarse o exIoliarse Iacilmente
porque las estructuras de Iijacion intercelular, como por ejemplo los desmosomas,
experimentan una intensa reduccion en el curso de la maduracion celular
transepidermica.
Por tanto los grupos celulares mas aIectados y que se encontraran descamados en la
cavidad vaginal seran las celulas superIiciales y, sobre todo por su mayor
abundancia, las intermedias.
Existe un grupo de bacterias simbiontes que solo estan presentes en la vagina que
reciben el nombre de bacilos de Dderlein. Estas bacterias producen la disolucion
de la membrana citoplasmatica y el contenido citosolico de las celulas intermedias
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Desmosomas: estructuras celulares que mantienen adheridas las clulas vecinas.
por lo cual se libera el contenido en glucogeno citoplasmatico de las mismas.
Cuando esto ocurre, las bacterias realizaran la Iermentacion del glucogeno que
producira acido lactico, con lo que bajara el pH a una acidez de entorno a 4 y eso
generara condiciones de vida desIavorables para bacterias extraas (que no Iormen
parte de la Ilora normal) dando lugar asi a un sistema de proteccion contra las
inIecciones.
A este Ienomeno por el cual las celulas se disuelven se le denomina citolisis. Hay
que tener en cuenta que el proceso de maduracion del epitelio, cuando la persona se
encuentra en plena madurez sexual tarda apenas una semana y sin esa maduracion
el Ienomeno descrito no seria posible ya que si no llegase el epitelio hasta la capa
superior del estrato intermedio no se dispondria del glucogeno necesario.
Pese a que las celulas superIiciales tambien se descaman, debido a que presentan
un esqueleto citoplasmatico similar a la queratina, estan protegidas de la citolisis.
Hay que puntualizar que pese a que la citolisis descarta en gran parte la existencia
de agentes patogenos, las inIecciones por hongos no se ven perjudicadas por este
Ienomeno.
La citolisis Iisiologica compromete al citoplasma sin aIectar al nucleo celular, por
lo que estos se presentan a modo de nucleos desnudos.
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2.7. CITOLOGIA HORMONAL
El epitelio plano no corniIicado es en primer lugar un organo blanco para las
hormonas sexuales aunque otras hormonas y sustancias similares a las hormonas
tambien pueden tener inIluencia sobre el epitelio:
Estrogenos (estradiol, estriol, estrona) hormona Iolicular
Progestagenos (progesterona) hormona del cuerpo amarillo
Otras hormonas (androgenos, corticoides, gonadotroIinas, etcetera)
Las hormonas sexuales tienen una inIluencia decisiva sobre la conIormacion
estructural y el espesor del epitelio plano de la vagina. La composicion y el
mecanismo de accion de estas hormonas estan Iuertemente inIluidos por la edad,
posibles terapias hormonales o reposiciones, el embarazo y la lactancia. Para
determinar el grado citologico de proliIeracion se utilizan los indices celulares y la
clasiIicacion en grados de Schmitt.
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Principio de la accin de las hormonas sexuales. Las hormonas sexuales
desarrollan su eIecto estimulante de la proliIeracion del epitelio plano por
produccion endogena, es decir en el propio cuerpo, o por administracion exogena.
La Iorma de administracion no tiene ninguna importancia en cuanto al logro del
eIecto deseado. La hormona puede aplicarse por via oral, parenteral, transcutanea o
local. Sin embargo, la utilizacion local (intravaginal) produce el eIecto mas rapido
e intenso. La accion de las hormonas sexuales consiste en su union directa con una
molecula receptora de la membrana celular que es transportada desde alli hasta el
nucleo en su Iorma activada y luego de unos pocos minutos ya estimula la
proliIeracion del DNA. En el caso de una accion hormonal continua el tiempo
trascurrido desde una atroIia total hasta un desarrollo total del epitelio es de
aproximadamente una semana. En este caso los estrogenos son considerablemente
mas eIectivos que los progestagenos o los androgenos, los que por su exclusivo
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eIecto solo pueden producir una altura media de proliIeracion del epitelio plano.
Diferencias segn la edad. En la mujer sexualmente madura el epitelio esta bien
desarrollado de manera que es posible diIerenciar no solo una capa de celulas
basales y parabasales sino tambien una capa de celulas intermedias y superIiciales.
En cambio, en la inIancia, durante la lactancia y despues de la menopausia el
epitelio se desarrolla solamente hasta la capa de celulas parabasales porque en estas
etapas de la vida esta ausente la accion de las hormonas sexuales.
Fases del ciclo. Durante el ciclo menstrual normal se produce un desarrollo
epitelial cuya altura varia de acuerdo con la situacion hormonal. Mientras que al
comienzo y al Iinal del ciclo el epitelio llega solo hasta la capa superior de celulas
intermedias, en la mitad del ciclo, por la accion maxima de los estrogenos, el
epitelio se desarrolla hasta la capa de celulas superIiciales.
Las Iases del ciclo ovarico se reIlejan en el Irotis y se denominan respectivamente
Iase Iolicular, Iase luteinizante y Iase menstrual.
Durante la Iase Folicular, que dura aproximadamente desde el quinto dia
hasta el decimoquinto, las celulas se presentan predominantemente aisladas y
extendidas en Iorma plana.
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El numero de celulas superIiciales con picnosis nuclear alcanza su maximo el dia
de la ovulacion y desaparece la citolisis.
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En este momento el cuadro celular acompaante es predominantemente limpio y
libre de leucocitos. Al mismo tiempo el tapon mucoso cervical se licua y
clinicamente se comprueba una elevada Iilamentosidad o "Iilancia" del moco
cervical; ademas, en la citologia sin tincion y ocasionalmente en preparados teidos
se observa un patron caracteristico de cristalizacion denominado "Ienomeno del
helecho".
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Durante la Iase luteinica (que abarca del decimoquinto al vigesimo octavo dia) las
celulas se presentan agrupadas por la inIluencia de la progesterona y su citoplasma
muestra pliegues y enrollamientos.
Simultaneamente aumenta el numero de celulas intermedias cianoIilas con nucleos
vitales vesiculares y de esta manera otra vez la citolisis. Ademas, en el extendido
celular se comprueba la presencia aumentada de leucocitos e histiocitos.
Con el comienzo de la Iase menstrual (primero a quinto dia) aparecen
masivamente eritrocitos y celulas de las glandulas endometriales y de la
estroma. Por este motivo el Iondo del preparado aparece sucio y con aspecto
inIlamatorio.
2
En esta fase sube el pH, por lo que es
proclive la prolferacin de infecciones.
Tampoco es conveniente que tenga u!
pH tan cido porque matara los
espermatozoides por encontrarse e!
un hambiente muy hostil.
Indices celulares. Para la determinacion de la accion de los estrogenos y de los
progestagenos sobre el epitelio plano se han descrito los denominados indices
celulares, que expresan la proporcion porcentual de celulas maduras o plegadas
superIiciales.
El indice de cariopicnosis se orienta hacia la proporcion de nucleos de celulas
epiteliales picnoticos y el indice de eosinoIilia hacia la proporcion de celulas
superIiciales teidas de rojo. Mediante el indice de plegado se indica la proporcion
de celulas superIiciales e intermedias plegadas.
El indice de eosinoIilia es de alrededor del 20 al comienzo y al Iinal del ciclo y
alcanza el 50 en la mitad del ciclo. El indice de cariopicnosis se ubica siempre
alrededor de un 10 por encima del indice de eosinoIilia y muestra un
comportamiento ciclico semejante. La curva evolutiva de ambos indices se
correlaciona con las concentraciones de estradiol en suero, con la diIerencia de que
el maximo de la hormona se constata uno dos dias antes del maximo de los indices.
Este tiempo de latencia es el que necesita el epitelio plano para poder reaccionar
ante las modiIicaciones hormonales.
Influencia de los inhibidores de la ovulacin. La evolucion del ciclo espontaneo
que se ha descrito puede presentar variaciones que dependen de la duracion del
ciclo y de si la ovulacion se ha producido o no. Tambien se modiIica por la ingesta
de inhibidores de la ovulacion, que inhiben artiIicialmente la produccion de
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hormonas sexuales en el ovario. Mediante un mecanismo de retroalimentacion
negativo, las hormonas administradas producen una inhibicion de la secrecion de
gonadotroIinas en la hipoIisis, dado que alli se Irena la produccion de hormona
Ioliculoestimulante (FSH) y luteotroIica (LH). Ambas hormonas son responsables
de la evolucion del ciclo espontaneo normal. La dosiIicacion y el tipo de inhibidor
de la ovulacion utilizado diIieren segun el caso.
En los preparados secuenciales, mediante una dosiIicacion de las hormonas
suministradas que es diIerente con el paso del tiempo, se imita un ciclo normal; sin
embargo, los valores pico del indice celular se ubican claramente por debajo de los
que se registran durante los ciclos normales.
Cuando se utilizan preparados combinados se administra en la totalidad del ciclo la
misma dosis de hormona, de manera que los indices celulares permanecen en un
nivel bajo constante del 20 al 30.
Si se administran de modo constante dosis bajas de progestagenos en Iorma de lo
que se denomina mini pildora el desarrollo del ciclo permanece practicamente sin
modiIicarse porque no se produce ninguna inhibicion de la ovulacion.
Terapia de reposicin hormonal. En la actualidad las hormonas sexuales se
prescriben cada vez con mayor Irecuencia en Iorma de inhibidores de la ovulacion
durante la madurez sexual y tambien en la postmenopausia debido a las ventajas
comprobadas de lo que se ha denominado terapia de reposicion hormonal. Esta
terapia inIluye de manera Iavorable sobre la densidad osea, la turgencia de la piel,
el metabolismo graso, el medio vaginal y maniIestaciones climatericas como las
oleadas de calor y la migraa. La proliIeracion celular vaginal se modiIica
mediante las sustancias utilizadas en Iorma similar a la administracion de
inhibidores de la ovulacion. En consecuencia, los indices celulares se encuentran
entre el 20 y el 30.
Importancia prctica de los ndices celulares. La medicion de la concentracion
de las hormonas sexuales en suero de practica habitual hoy en dia es esencialmente
mas exacta que el calculo de los indices celulares de modo que esta determinacion
tiene muy poca aplicacion practica. EspeciIicamente, los indices celulares
proporcionan menos datos sobre la accion hormonal absoluta que sobre el
comportamiento relativo de las hormonas sexuales entre si. Para la determinacion
de la Iecha de la ovulacion hoy se dispone de metodos clinicos mucho mas seguros,
en particular la ecograIia. Por el contrario, la estimacion aproximada del grado de
proliIeracion con la ayuda de la graduacion propuesta por Schmitt sigue
aplicandose al diagnostico de rutina porque con ella el clinico puede obtener
inIormacion sobre el nivel aproximado de la concentracion serica de las hormonas
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sexuales de manera simple y economica.
Clasificacin clsica de Schmitt. Los diIerentes grados de maduracion de las
celulas del epitelio plano se clasiIican mediante numeros arabigos. Segun la
clasiIicacion clasica los siguientes numeros corresponden a los siguientes tipos
celulares:
Numero 4 celulas superIiciales
Numero 3 celulas intermedias grandes
Numero 2 celulas intermedias pequeas
Numero 1 celulas parabasales
La presencia cuantitativa de los cuatro tipos de celulas se estima subjetivamente y
se documenta con el denominado "puntaje de proliIeracion". Por ende, segun el
predominio de los respectivos tipos celulares una alta proliIeracion recibe un
puntaje de 4-3 o de 3-4, una proliIeracion media un puntaje de 3-2 o de 2-3 y una
baja proliIeracion un puntaje de 1-2 o 2-1.
Clasificacin de Schmitt modificada. Una desventaja cierta de este esquema es
que no toma en cuenta la maduracion eosinoIila y la comprobacion de celulas
basales en el Irotis. Ademas, la diIerenciacion visual entre las celulas intermedias
grandes y pequeas parece ser mucho mas diIicil que la diIerenciacion entre las
celulas superIiciales eosinoIilas y basoIilas. En un esquema de graduacion
modiIicado se intento tener en cuenta estas circunstancias.
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De acuerdo con este esquema los siguientes numeros correspondientes a los si-
guientes tipos celulares:
Numero 4 celulas superIiciales eosinoIilas
Numero 3 celulas superIiciales basoIilas
Numero 2 celulas intermedias
Numero 1 celulas parabasales Numero 0 celulas basales
Alta proliferacin. Una graduacion 4-3 segun Schmitt corresponde a la accion de
las hormonas sexuales en una mujer sexualmente madura. Sin embargo, en la
primera semana de vida, tambien puede comprobarse una proliIeracion tan alta a
causa de la accion residual de las hormonas maternas.
Durante el embarazo la concentracion aumentada de progesterona, a pesar de la
intensa produccion simultanea de estrogenos, no permite una maduracion completa
del epitelio, por lo cual predominan celulas intermedias, las denominadas celulas
naviculares, que corresponden al numero 2 de la clasiIicacion de Schmitt. En esta
situacion ni siquiera la administracion artiIicial de estrogenos alcanza para lograr la
maduracion a celulas superIiciales. En caso de anormalidades en el embarazo la
concentracion de progesterona desciende de manera que predomina la inIluencia
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estrogenica y pueden aparecer celulas superIiciales en el extendido.
Baja proliferacin. Cuando el embarazo se interrumpe disminuye la concentracion
de la totalidad de las hormonas sexuales y las celulas parabasales dominan en el
extendido.
En la inIancia y durante el periodo de lactacion posparto hay deIiciencia hormonal
y por ende habitualmente se encuentran celulas atroIicas que corresponden a una
graduacion 0-1 de Schmitt. La ingesta de bajas dosis de determinados inhibidores
de la ovulacion, como por ejemplo la minipildora, pero con mayor Irecuencia la
presencia de procesos inIlamatorios, pueden determinar la aparicion transitoria de
cuadros de extendido atroIico.
En cambio, en condiciones Iisiologicas recien con la detencion de la Iuncion ova-
rica en el climaterio se observa el tipico extendido atroIico. Este eIecto aparece
prematuramente luego de la supresion de la Iuncion ovarica mediante la castracion
pero con el mantenimiento artiIicial de dicha Iuncion por medio de terapia de
reposicion estrogenica puede recuperarse un extendido normal.
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Proliferacin mixta. A pesar de la ausencia de Iuncion ovarica en alrededor del
10 de todas las mujeres posmenopausicas sin reposicion estrogenica se observa
un cuadro mixto, con una graduacion de 0-4 segun Schmitt o incluso una
proliIeracion alta. Este Ienomeno se explica por la aparicion de Iuentes extra
ovaricas productoras de estrogenos dentro del propio organismo, entre las que pue-
den citarse la corteza suprarrenal y el tejido adiposo.
Otras influencias. En presencia de numerosas alteraciones endocrinologicas asi
como en caso de administracion exogena de diIerentes preparados hormonales,
como antiestrogenos, progestagenos, androgenos, gonadotroIinas, etcetera, se
observa una proliIeracion media correspondiente al numero 2 de la clasiIicacion de
Schmitt.
En el caso aislado la altura de la proliIeracion depende de la interaccion de las
hormonas del propio organismo con las sustancias de administracion exogena.
Algunas hormonas esteroides, los preparados digitalicos, las vitaminas, la
histamina y otras sustancias quimicas tambien pueden producir una altura de
proliIeracion media en el epitelio vaginal.
Importancia en la prevencin y deteccin precoz del cncer. La determinacion
de la altura de la proliIeracion del epitelio vaginal es muy importante para el
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reconocimiento citologico precoz del cancer porque en casos de atroIia es diIicil
detectar carcinomas y estadios precancerosos.
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