Pruebas de Funcin Respiratoria Las pruebas de funcin respiratoria (PFR) son un conjunto de tcnicas diagnsticas cuyo objetivo es estudiar

los diversos aspectos del funcionamiento del aparato respiratorio.

Miden la funcin pulmonar Diagnostican problemas pulmonares Determinan la eficacia de un tratamiento para una enfermedad pulmonar

 Espirometra Se trata de una prueba con la cual podemos evaluar la situacin funcional del aparato respiratorio a partir de la medicin de flujos y volmenes, bajo situaciones controladas. Mide el volumen de aire que un individuo inhala o exhala en valor absoluto o en funcin del tiempo, expresado en la curva volumen/tiempo. Mediante integracin electrnica, la espirometra tambin puede medir el flujo y establecer curvas con la relacin flujo/volumen. Existen dos tipos de espirometra: La espirometra simple es aquella que se realiza haciendo que el paciente, tras una inspiracin forzada, expulse todo el volumen de aire posible sin lmite de tiempo. La espirometra forzada es aquella en que se pide al paciente que expulse todo el aire contenido en los pulmones en el menor tiempo posible. Hoy da la espirometra forzada es la que tiene ms importancia desde el punto de vista clnico.

Se han utilizado para la espirometra dos tipos de aparatos: El espirmetro es un instrumento capaz de medir volmenes pulmonares. El neumotacgrafo es un instrumento capaz de medir flujos areos. Hoy da los aparatos utilizados en la prctica integran ambos. Los espirmetros pueden ser de volumen (con sistemas de fuelle, campana o pistn) o de flujo (neumotacgrafo, turbina, ultrasonidos), que son los ms empleados. En estos, el flujo es integrado electrnicamente en volumen al relacionarlo con el tiempo. El neumotacgrafo ms habitual es el tipo Fleisch, que consta de un cabezal formado por tubos capilares, que convierte el flujo turbulento en laminar. En estas condiciones, la diferencia de presin existente entre los extremos de los capilares es directamente proporcional al flujo.

Tcnica de realizacin de la prueba: Posicin: Sentado, erecto, cabeza recta. Boquilla bien sellada y pinzas nasales colocadas (prescindible). Se obtiene pidiendo al paciente que realice una espiracin lo ms intensa, rpida y prolongada posible, tras una inspiracin forzada. Una vez realizada esta operacin

podemos obtener una grfica de volumen/tiempo y una grfica de flujos/volumen que nos van a ofrecer los parmetros espiromtricos. Requisitos mnimos y recomendaciones: Para que una espirometra tenga validez debe cumplir una serie de requisitos desde el punto de vista tcnico y de su realizacin. La maniobra de la realizacin debe cumplir los siguientes requisitos: Comienzo brusco y expulsin continuada, hasta alcanzar un flujo cero (menor de 25 ml/seg) incentivando para que el esfuerzo sea mximo. Si no se consiguiera, se efectuar la medida del FEV1 y FEF25-75 extrapolacin retrgrada de la curva de volumen/tiempo. El volumen extrapolado no deber exceder del 5% de la FVC o 150 ml para ser considerado vlido. El tiempo de espiracin ha de ser de 6 segundos, como mnimo. No debe producirse amputacin al final de la espiracin. La calidad de la realizacin debe ser constatada mediante el anlisis grfico de la espirometra; es imprescindible para detectar fallos en la realizacin y saber si la maniobra ha sido correcta. Son precisas al menos dos maniobras cuya variabilidad del FVC y FEV1 sea menor del 5% o 200 ml. Es recomendable que antes del da de la prueba el paciente sea advertido, por escrito y oralmente, de la conveniencia de evitar la administracin de broncodilatadores en las horas previas al estudio. El uso de beta-2 adrenrgicos por aerosol deber suspenderse durante las 6 h precedentes como mnimo y el de teofilinas o derivados con un mnimo de 12 o ms horas antes de la prueba, lo que depende de que el preparado de teofilina sea de accin rpida o de liberacin prolongada. Es aconsejable recordar a los pacientes que no es necesario el ayuno previo requerido para otras pruebas. Sin embargo, el enfermo debe abstenerse de fumar en las horas anteriores a la prueba; es tambin aconsejable evitar las comidas abundantes y las bebidas con contenido en cafena en las horas previas. Particularmente importante y til a la vez resulta la explicacin del mdico al paciente de la razn del estudio, en qu consiste y qu se espera que l ponga de su parte, al tiempo

que advertirle de la necesidad por parte del tcnico de dar una orden enrgica para facilitar la espiracin sbita del aire. Interpretacin y aplicacin clnica: Parmetros de medidas estticas: Volumen corriente o volumen tidal (VC o VT): El volumen que se puede movilizar en cada respiracin normal. Suele ser de unos 500 cc. Volumen de reserva inspiratorio o aire complementario (VRI): El aire que se moviliza con la inspiracin profunda. Entre 1500 2000 cc. Volumen de reserva espiratorio (VRE): El aire que se moviliza con la espiracin profunda. Entre 1000 y 1500 cc. Capacidad vital (CV o VC): La suma de estos tres volmenes VT+VRE+VRI, que es la cantidad de aire que puede movilizar una persona. Depende de la edad, talla y sexo. Volumen residual (VR): Cantidad de aire en el pulmn y vas areas no movilizable. Capacidad pulmonar total (CPT o TLC): La suma de la capacidad vital y volumen residual es la cantidad total de aire que pueden contener los pulmones. Entre 4000 y 5000 cc. Capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity) (FVC): Volumen de aire expulsado mediante una espiracin forzada. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor terico. Espacio muerto anatmico: Volumen que despus de una inspiracin normal, queda en las vas respiratorias no involucradas en la hematosis (Fosas nasales, boca, laringe, trquea, bronquios y bronquiolos). Su valor normal para el hombre es de 150 cc, y de 100 cc para la mujer. Espacio muerto fisiolgico: Es la suma del espacio muerto anatmico mas el aire contenido en los alvolos bien ventilados, pero no perfundidos o mal perfundidos. Normalmente su volumen es mnimo, pero aumenta en enfisema y esclerosis vascular pulmonar, pues aumenta el nmero de alvolos mal perfundidos.

Parmetros de medidas dinmicas: Ventilacin-minuto: Producto del volumen corriente por la frecuencia respiratoria (en un minuto). Entre 5000 y 12000 cc. Capacidad respiratoria mxima: Cantidad de aire que penetra en los pulmones cada minuto, cuando se realizan inspiraciones y espiraciones forzadas. Resulta muy fatigosa para el paciente. Esta polipnea artificial representa las posibilidades mximas del fuelle toracopulmonar. Volumen espiratorio mximo espirado en el primer segundo (Forced Espiratory Volume) (FEV1): Volumen de aire expulsado en el primer segundo de la espiracin forzada. Aunque se expresa como volumen (en ml), dado que se relaciona con el tiempo supone en la prctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor terico. Relacin FEV1/FVC: Relacin porcentual entre FEV1 y FVC. Es el parmetro ms importante para valorar si existe una obstruccin, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patolgicas cifras de hasta un 70%. Indice de Tiffeneau: Relacin FEV1/VC. Flujo espiratorio mximo entre el 25% y el 75% de la FVC ( Forced Espiratory Flow 25 75) (FEF 25-75%): Relacin entre el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo. Se considera patolgico por debajo del 65%. Flujo espiratorio mximo o flujo-pico (Peak Espi- ratory Flow) (PEF): Mximo flujo conseguido durante la espiracin forzada.

En atencin primaria vamos a utilizar preferentemente la FVC, el FRV1 y FEV1/FVC.

Curva flujo/volumen: Representa grficamente la relacin entre flujos mximos y volmenes dinmicos. El primer 30% de la rama espiratoria del asa flujovolumen es esfuerzo-dependiente, y el resto es dependiente de la compresin dinmica de la vas areas y por tanto sin relacin con el esfuerzo.

De la curva flujo-volumen se pueden extraer la capacidad vital forzada (CVF), el flujo espiratorio mximo o flujo pico (Peak Espiratory Flow) (PEF) y los flujos al 75,50 y 25% de la CVF. Con valores bajos de FEF tx% FVC, la rama descendente es cncava y con valores normales o altos es convexa. El estudio de la morfologa de la curva flujo- volumen permite distinguir visualmente una curva normal de las curvas con patrones obstructivo o restrictivo, detectar obstrucciones intra o extratorcicas y errores en la ejecucin correcta de la maniobra, como fugas, tos, esfuerzo variable, etc.

Valores de espirometra Los valores de la espirometra se pueden expresar como valor absoluto o en porcentaje sobre el valor terico de referencia. Se considerarn patolgicos cuando se encuentren

por debajo de los valores que se establecen como normales. Estos valores son diferentes para los distintos parmetros estudiados. Para FVC y FEV1, el 80%; para FEV1/FVC entre el 70 y el 85% y para el FEF25-75, el 60%.

Indicaciones de la espirometria Diagnsticas Evaluacin preoperatoria Seguimiento de patologa respiratoria Incapacidad profesional Estudios epidemiolgicos Estado de salud de deportistas

Contraindicaciones Imposibilidad de realizacin de maniobra correcta (nios, ancianos, estado fsico o mental deteriorado, falta de colaboracin). TBC pulmonar activa. Angor reciente. Neumotrax reciente. Desprendimiento de retina o ciruga de cataratas reciente. Broncoespasmo y accesos de tos. Dolor torcico. Sncope

Como impedimentos relativos se cuentan la traqueostoma, en particular la que est mal cuidada, con exceso de secreciones, los problemas bucales, las hemiparesias faciales y el caso raro en que la introduccin de la boquilla provoca nuseas e intolerancia en el paciente. Alteraciones ventilatorias El anlisis de la espirometra nos permite establecer la existencia o no de una alteracin ventilatoria significativa y, caso de existir, clasificarlas en tres tipos: obstructiva, restrictiva, mixta y obstruccin de va area central o vas areas superiores Alteracin ventilatoria obstructiva

Se produce en las enfermedades que cursan con limitacin al flujo areo, bien causada por aumento de la resistencia de las vas areas, como es el caso de la EPOC o del asma, o por disminucin de la retraccin elstica del pulmn, como ocurre en el enfisema, o por la combinacin de ambas causas. La grfica espiromtrica de estos pacientes adquiere una forma caracterstica con disminucin del pico mximo y retardo en la cada. Se caracteriza por disminucin de FEV1, FEV1/FVC (el valor hallado ha de ser menor del 70%) y FEF25-75%. La FVC se encontrar normal o ligeramente disminuida. Segn la intensidad de la alteracin se establecen los grados de grave- dad de la obstruccin (Tabla III). Alteracin ventilatoria restrictiva

Se produce en las enfermedades que cursan con disminucin del volumen pulmonar, que puede ser debida a alteraciones del parnquima pulmonar, de la caja torcica o de la

musculatura respiratoria y su inervacin. La grfica espiromtrica muestra una disminucin global de tamao con una morfologa normal. Se caracteriza por disminucin de la FVC y aumento de la relacin FEV1/FVC (ha de ser mayor del 85%). Los flujos pueden estar normales o ligeramente disminuidos. En la alteracin restrictiva es donde los volmenes estticos aportan datos suplementarios valorables. Segn la intensidad de la alteracin se establecen los grados de gravedad de la restriccin (Tabla III). Alteracin ventilatoria mixta

Se mezclan caractersticas de los dos patrones anteriormente comentados. Para saber con ms precisin el grado de alteracin de cada componente debemos utilizar los volmenes pulmonares estticos. Obstruccin va area central

El anlisis adecuado de la morfologa de la curva espiromtrica nos puede permitir la deteccin de estenosis de vas altas (laringe y trquea), tanto por afectacin intratorcica como por extratorcica.

 Prueba broncodilatadora Cuando hablamos de test de broncodilatacin y test de broncoconstriccin hablamos hiperreactividad bronquial (HRB). Entendemos por hiperreactividad bronquial a hiperrespuesta ante mltiples estmulos (debida a una disminucin de umbral respuesta del msculo liso bronquial ante dichos estmulos). Esa hiperrespuesta expresa clnicamente como broncoespasmo. de la de se

La prueba broncodilatadora consiste en repetir espirometra a los 15-20 minutos de 3-4 inhalaciones de B2- adrenrgico de rpida accin. Estar indicada siempre que queramos valorar HRB o respuesta teraputica a broncodilatadores. Interpretacin La consideraremos positiva cuando: FVC obtenga un aumento mayor del 7% del valor en la espirometra basal, FEV1 obtenga un aumento mayor de 11% del valor en la espirometra basal o FEF25- 75% obtenga un aumento mayor del 35% del valor en la espirometra basal. La PBD es un prueba de gran especificidad pero de baja sensibilidad. As pues, es importante considerar que: Una PBD positiva siempre habla de HRB (que habr de valorarse a la luz de la informacin clnica). Una PBD negativo no excluye la existencia de HRB (asimismo debe ser valorada con la clni- ca, pudiendo precisar otras pruebas de HRB inespecfica)

Instrucciones antes de la prueba Evitar broncodilatadores: 6 horas los B2 de accin corta; 12 h los B2 de accin larga y teofilinas retardadas, y 24 h los orales de accin prolongada (Bambuterol o salbutamol de accin prolongada) No tomar bebidas de cola o fumar en las horas previas. Posicin sentada con nariz tapada. Mnimo de 3 maniobras, mximo de 8-9 maniobras. Espiracin al menos de 6 segundos. Edad, peso y talla Temperatura, presin atmosfrica y humedad

 Test de provocacin bronquial Este test est indicado para el estudio de la HRB en pacientes con clnica sugerente que presentan espirometra normal y PBD negativa. Pretende provocar un broncoespasmo controlado y detectable mediante la inhalacin de diferentes sustancias o la realizacin de determinadas maniobras que tienen como consecuencia una accin broncoconstrictora conocida. Segn si el test investiga o no el agente etiolgico especfico que produce la HRB los test de provocacin se clasifican en especficos e inespecficos. Los test especficos utilizan como estmulo el agente probablemente responsable de la etiologa de la HRB. Proporciona una informacin de tipo cualitativo y entraa en riego en su hiperrespuesta inmediata o retardada, por lo que debe realizarse en adecuado ambiente intrahospitalario con las debidas precauciones. Los test inespecficos utilizan como estmulos sustancias farmacolgicas (metacolina, histamina, adenosina, sustancias hiperosmolares) o agentes fsicos (esfuerzo, aire fro y seco). La informacin es slo cuantitativa, es decir, nos dice si existe HRB y, si es as, en qu medida existe. La eleccin de una u otra sustancia va a depender de cada laboratorio, aunque el ms extendido es el test de metacolina. En general existe buena correlacin entre los diferentes test. Determinacin Para realizar este test se realiza una espirometra basal; posteriormente se administra la sustancia, o se realiza la maniobra, y se hace una nueva espirometra comparando los resultados. El test ms extendido es el test de metacolina. Interpretacin Test de metacolina En este test la respuesta puede establecerse de dos maneras: como dosis de provocacin o como curva dosis-respuesta. En el primer caso tendremos en cuenta la dosis de metacolina capaz de producir una broncoconstriccin significativa. Esta dosis suele indicarse con las sigla PD (Provocation Dose) seguida de un nmero, a modo de ndice que expresa el valor, en %, de cada de FEV1 establecido como significativo para considerar la prueba positiva. La aceptada PD20 pondra de manifiesto la cantidad de metacolina necesaria para reducir un 20% el FEV1 desde su valor basal. La dosis empleada suele expresarse como

unidades inhalatorias (inhalacin de una solucin que contenga 1 mg de agente activo por ml). Cuanto ms hiperreactivo es el individuo, ms pequea ser la dosis necesaria para alcanzar el PD20. En el segundo caso, si analizamos la curva dosis-respuesta, analizaremos la sensibilidad (dosis de provocacin) y la reactividad (intensidad y progresin de la respuesta broncoconstrictora una vez que se ha desencadenado). Los valores de referencia, dada la variabilidad de la metodologa, deben establecerse con exactitud en cada laboratorio. Es muy importante tener en cuenta que no existan factores que puedan alterar la HRB al realizar la prueba (beta-adrenrgicos, anticolinrgicos, infecciones respiratorias, sensibilizantes externos, etc). La interpretacin final del test sera la siguiente: Una respuesta positiva confirma el diagnstico de HRB. Recordar que se trata de un fenmeno muy inespecfico y plurietiolgico (asma, EPOC, bronquiectasias, infecciones respiratorias, txicos. etc). Una respuesta negativa indica que la HRB no es causa de los sntomas del paciente.

Aplicaciones clnicas Diagnstico de pacientes con historia clnica indicativa de asma y cuya espirometra muestra valores de referencia o ligeramente obstructivos y test broncodilatador negativo. Evaluacin de la eficacia de medidas preventivas y teraputicas en diversas enfermedades respiratorias que cursan con HRB: asma, EPOC, etc. Estimacin de la hiperrespuesta bronquial tras infeccin respiratoria o inmunizacin reciente. Estudio del componente de hiperrespuesta bronquial en enfermedades de otros rganos o sistemas.

Estudio de la hiperrespuesta secundaria al tabaco y otros irritantes (ozono SO2, polivinilo, dimetiletanol amina). Estudios epidemiolgicos de agentes laborales y polucionantes. Valoracin mdico-laboral previa al empleo expuesto a TDI (disocianato de tolueno), pino rojo, etc. Contraindicaciones Limitacin basal al flujo areo severa (FEV1 < 40% valor referencia). Infarto de miocardio reciente (< 3 meses) o angor inestable. Accidente cerebrovascular reciente (< 3 meses). Enfermedad aneurismtica arterial. Hipersensibilidad a la histamina o frmacos colinomimticos (cuando se empleen dichos frmacos) Arritmia severa. Obstruccin de la va area inducida por las maniobras forzadas de la espirometra. Moderada limitacin al flujo areo con FEV1 < 60% del valor de referencia. Asma agudizada. Hipertensin arterial no controlada. Infeccin reciente del tracto respiratorio superior (4-6 semanas). Embarazo. Epilepsia que requiere tratamiento.

Complicaciones Habitualmente son muy raras, pudiendo aparecer sobre todo por el fro y el esfuerzo: Espasmos de glotis y coronario. Es de destacar la ausencia de complicaciones cuando se utilizan frmacos broncoconstrictores. Los mayores descensos en los parmetros espiromtricos se observan en nios y en pacientes con clnica previa. El tratamiento con bronco-dilatadores de accin rpida es muy eficaz.

Test de esfuerzo El ejercicio fsico es un estimulo broncoconstrictor. Puede ser origen de asma inducido por esfuerzo (AIE), y que afecta a la calidad de vida del paciente. Algunas personas sin

asma tambin pueden presentar broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE). El BIE es la evidencia de un estrechamiento de la va area (detectable clnica o funcionalmente) a los 5-10 minutos de efectuar un ejercicio intenso. La respuesta broncoconstrictora est en relacin con a la prdida de agua y de calor en las vas areas, al recalentamiento de las mismas y a los cambios osmticos que se originan. Estas alteraciones inducen liberacin de histamina y de leucotrienos desde los mastocitos y los nervios sensoriales, y por ello el test de esfuerzo permite la evaluacin teraputica de algunos frmacos antiasmticos. El ritmo cardiaco mximo para un individuo sano puede cifrarse en 210 pulsaciones/minuto menos la edad en aos. El esfuerzo debe mantenerse entre el 60-80% del ritmo mximo sin sobrepasar el 80%, e iguales cifras de volumen ventilatorio mximo minuto (mayor de 20 veces su FEV1), situandose la duracin del test entre 6 - 8 minutos. El test deber tener el inicio y el cese rpidos. Tras finalizar el esfuerzo se mide la funcin pulmonar cada 5 minutos durante los siguientes 20. Las vas areas del paciente durante el ejercicio sufren una pequea dilatacin inicial mejorando sus cifras basales de FEV1. Posteriormente, se desarrolla una bronco-constriccin que alcanza su mximo entre los 2- 5 minutos tras cesar el test, dependiendo el grado de la misma, de la intensidad y duracin del ejercicio efectuado. El broncoespasmo cede espontneamente, restaurndose las cifras basales entre los 30 60 minutos, o bien se revierte con salbutamol. Mtodos: Podemos efectuar dos tipos de test: Carrera libre: Se trata de un mtodo sencillo, sin equipamiento y consiste en realizar una carrera libre durante de 6 minutos. La intensidad del esfuerzo debe de ser suficiente para alcanzar y mantener una frecuencia cardiaca sobre el 80% de su valor mximo terico. Se debera de realizar en una rea tranquila con la temperatura entre los 20-25 grados Celsius, y una humedad relativa del 50%.

Condiciones previas: 1. 2. 3. 4. 5. Ausencia de sntomas clnicos de asma en el momento del inicio. Exploracin cardiorespiratoria basal dentro de la normalidad. Cifras basales de FVC 80%, FEV1 80%, MEF50 60%, PEF 70%. Ropa de deporte y no haber realizado ningn otro esfuerzo en el mismo da. Retirar todos los medicamentos salvo los corticoides inhalados 12 horas antes.

Metodologa de la prueba: 1. Registro de condiciones ambientales, constantes del paciente. 2. Tras la espirometra basal se efecta el test de esfuerzo. 3. Control fsico inmediato al cese del ejercicio y espirometra post-ejercicio a los 5 10152030 minutos. 4. Valorar los criterios de positividad. 5. Si el paciente presenta disnea o no recupera su FEV1 basal a los 30 minutos, se debe administrar salbutamol inhalado, controlando la respuesta broncodilatadora.

Test de esfuerzo incremental.

Independientemente del sistema que se utilice se pueden efectuar varios tipos de test: 1. 2. 3. 4. 5. Ejercicio de mxima potencia durante un tiempo determinado. Ejercicio constante durante 6-8 minutos. Pruebas intermitentes de ejercicio constante. Ejercicio continuo de potencia progresiva ascendente. Test previos junto a la inhalacin de aire frio y seco.

Mediante tapiz rodante se sigue la dinmica siguiente: Control de condiciones ambientales. Constantes del paciente y espirometra forzada basal. Inicio de la prueba con inclinacin delta-piz de 10o. Incremento de la velocidad de 0 a 6 km/h (5 km/h en los ms pequeos) en los 2 minutos iniciales. Se alcanza una FC de 160/min. Se mantiene la velocidad hasta completar los 6min de la prueba. Paro progresivo en 30 segundos. Espirometras seriadas: Inmediata, a los 510152030 minutos.

Si el broncoespasmo no cede a los 30min, se administra salbutamol. Existe la posibilidad de broncoespasmo entre las 2 y 6 horas tras finalizar el ejercicio. Si el estudio lo efectuamos sobre bicicleta ergomtrica, este instrumento permite la comprobacin constante y segura de una serie de datos en condiciones ergomtricas, y permite cargas de 25 a 900 watios, pero tiene menor asmogenicidad que el tapiz rodante. La metdica de la prueba con la bicicleta ergomtrica es similar al referido con el tapiz rodante. Se monitoriza la tensin arterial y frecuencia cardiaca, parando la prueba cuando se superan unos limites de seguridad de frecuencia cardiaca o se supera el tiempo

preestablecido. Se finaliza con espirometras seriadas. Cuando se detecta un descenso del 10% del FEV1 basal tras el ejercicio se considera una respuesta anormal.

Estudio de volmenes y capacidades pulmonares La medida de volmenes y capacidades constituye un importante escaln en los tests de funcin pulmonar ya que nos permiten la evaluacin de un paciente sospechoso de presentar una enfermedad respiratoria. Volmenes pulmonares estticos

Desde un punto de vista funcional, podemos dividir los volmenes pulmonares en dinmicos, aquellos que se movilizan con la respiracin, y estticos, aquellos que no se movilizan, que son el volumen residual (VR) y todas las capacidades pulmonares que lo incluyen como uno de sus componentes, a saber, capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT). Se alcanza la capacidad residual funcional (CRF), cuando la presin alveolar es igual a la atmosfrica y las fuerzas elsticas de retraccin del pulmn se equilibran con las de la pared torcica, por ello tambin se conoce como volumen de equilibrio elstico, calculndose en sujetos adultos sanos en 3.5 litros. La CRF est compuesta por dos volmenes: ERV + RV. En sujetos sanos, la CRF constituye el 40-45% y el RV representa el 25-30% de la TLC. Determinacin Al ser el VR un volumen que no se puede espirar, no se puede medir mediante espirometra, por lo que tenemos que recurrir a otros procedimientos. Se han descrito diversas tcnicas para determinar los volmenes estticos, pero los principales son dos: la pletismografa corporal y el mtodo de dilucin de los gases. Pletismografa corporal

La palabra pletismografa deriva del griego plethusmos (agrandamiento). Es el mtodo ms preciso y estima el volumen de gas compresible dentro del trax. Se fundamenta en la ley de Boyle, que dice que en un sistema cerrado a temperatura constante el producto de la presin (P) por el volumen (V) del gas es siempre constante (k). Matemticamente: P V = k; por lo que, si en un sistema cerrado cambiamos P o V,

como su producto permanece constante, entonces el producto P V antes del cambio tiene que ser igual a P V despus del mismo, o sea, P1 V1 = P2 V2. En el pletismgrafo el aparato respiratorio se convierte en un circuito cerrado en el que se cumple esa ley. El pletismgrafo es una gran caja hermticamente cerrada, con una capacidad de 600 litros, donde el paciente se coloca durante el estudio respirando a travs de un neumotacgrafo. Este puede ser ocluido por un obturador neumtico o electrnico, controlado desde el exterior por el tcnico. El obturador estar abierto para el clculo de la Raw y cerrado para la medicin del TGV. Entre las ventajas del pletismgrafo frente al mtodo de dilucin de gases figuran que el primero es un mtodo ms preciso, ms reproducible y ms rpido y que la presencia de alvolos mal ventila- dos no afecta a su medicin. Adems, permite medir simultneamente la resistencia de la va area. Por el contrario, es una tcnica ms cara, que requiere ms espacio fsico y que precisa de otro dispositivo para realizar las pruebas de difusin.

Existen tres tipos de pletismgrafos: 1. Pletismgrafo corporal de volumen constante. Es el ms utilizado en la clnica, Este pletismgrafo mide los cambios de presin que se producen dentro de una cabina a volumen constante. 2. Pletismgrafo corporal de presin constante. El pletismgrafo mide los cambios de volumen que se producen dentro de una cabina a presin constante. 3. Pletismgrafo corporal transmural o de flujo. Es ms reciente. Mide cambios tanto de presin como de volumen.

Interpretacin de resultados La FRC est aumentada en la patologa obstructiva generalizada de las vas areas, originando una situacin de hiperinflacin esttica. La TLC aumenta en el enfisema y en menor medida en los procesos obstructivos, aunque en obstrucciones severas, si la medicin se realiza con tcnicas de dilucin puede no reconocerse el aumento de TLC. Normalmente, el patrn de volmenes en pacientes con

obstruccin indica aumento del TLC, RV y FRC, y reduccin de VC. Por el contrario existe reduccin de TLC en las siguientes patologas: atelectasia lobar o pulmonar, neumectoma, neumona, fibrosis y edema pulmonar, patologa pleural por aire o derrame, malformaciones de caja torcica, obesidad e hipotona de la musculatura respiratoria. En las alteraciones mixtas (restrictiva y obstructiva) puede existir poca alteracin del TLC, de modo que debe de estudiarse el factor de transferencia de CO.

Mtodo de dilucin de los gases

Probablemente sea el mtodo ms extendido. Con esta tcnica el paciente inhala un volumen de gas conocido (V1) que contiene una concentracin conocida (C1) de un gas inerte que no es soluble en los tejidos, generalmente helio (He). Mediante tcnicas de respiracin nica o mltiples, el He se va mezclando con el aire del pulmn y su concentracin disminuye, lo que permite el clculo de los volmenes estticos (V2) en funcin de la concentracin del gas inerte que haya quedado tras la respiracin (C2), mediante la siguiente relacin:

C1 x V1 = C2 x (V1 + V2)

Entre sus ventajas figuran que suele requerir algo menos de espacio fsico, que es ms barato y que el dispositivo se puede usar para las pruebas de difusin. Por el contrario, es un procedimiento ms lento, ya que el equilibrio de la nueva concentracin (C2) se suele alcanzar entre los 5 y 10 minutos tras iniciar la maniobra, y tiende a infravalorar los volmenes en pacientes con obstruccin de la va area, ya que los alvolos mal ventilados no participan en la difusin del gas inerte. Aunque, debido al tiempo invertido en la exploracin durante la tcnica se tiene que suministrar oxgeno y retirar el carbnico mientras el paciente respira del dispositivo, no se ha demostrado que produzcan una hipoxemia clnicamente significativa, por lo que no es necesario hacer determinaciones de la saturacin arterial de oxgeno tras su realizacin.

Interpretacin y aplicacin clnica La medicin de volmenes pulmonares estticos aporta una informacin complementaria a la espirometra. Al igual que con la espirometra, para interpretar correctamente los resultados habr que asegurarse de que el paciente realiz un estudio vlido. Para ello utilizamos la valoracin subjetiva del tcnico y la reproducibilidad de la capacidad inspiratoria. El resultado se expresa en valor absoluto y como porcentaje de su valor de referencia. Sus principales aplicaciones clnicas son: El estudio de los patrones espiromtricos restrictivos y mixtos (con un componente restrictivo y otro obstructivo). Al ser una PFR no esfuerzo-dependiente e incluir al VR, puede determinar si el componente restrictivo se debe a una falta de colaboracin del paciente, a una verdadera restriccin pulmonar o a un aumento del VR por atrapamiento areo. El estudio de los patrones espiromtricos restrictivos se puede tambin complementar con el estudio de la distensibilidad del pulmn y las pruebas de difusin. Deteccin precoz de enfermedad bronquial: Otra aplicacin de la determinacin de los volmenes es estudiar precozmente la obstruccin al flujo areo, ya que la obstruccin crnica al flujo puede comenzar con atrapamiento areo y aumento del VR como nica alteracin funcional, manteniendo una espirometra y resistencias normales.

 Resistencias pulmonares La resistencia es el impedimento que encuentra el aire para ventilar los pulmones. Esta resistencia al paso del aire se encuentra en dos estructuras, la va area y el parnquima, con dos mecanismos de accin distintos. La va area presenta una resistencia por el roce del aire inspirado con las paredes de la misma, por lo que se denomina resistencia resistiva o, simplemente, resistencia (Raw, del ingls airway resistance). Por otro lado, el parnquima tambin presenta una resistencia a la distensin debido a la tendencia al colapso que tiene. Es la llamada resistencia elstica. Cuando hablamos de resistencia general- mente nos referiremos al primero de estos dos componentes. ste responde a la siguiente frmula: Raw = (Patm - Palv)/flujo

Patm es la presin atmosfrica y Palv, la presin alveolar. El problema es que la Raw no es constante durante el ciclo respiratorio, ya que sta tiene una relacin inversa con el volumen, por lo que se modifica conforme lo va haciendo el volumen pulmonar. Durante la inspiracin el parnquima se distiende con objeto de generar una presin subatmosfrica que permita un gradiente de presiones que haga posible la entrada de aire desde el exterior. Adems, se produce una dilatacin de los bronquios, por lo que en su interior el volumen aumenta, la presin disminuye y, por tanto, la Raw disminuye. Durante la espiracin, ocurre de manera inversa y la Raw aumenta. Esta relacin volumen-Raw es de tipo hiperblico, lo que la hace ms difcil de estudiar. Por este motivo, con frecuencia se utiliza un concepto complementario, la conductancia, representada por la letra G (Gaw), ya que sta tiene una relacin lineal con el volumen lo que facilita su determinacin. La Gaw es el inverso dea Raw (Gaw = 1/Raw). Por ltimo, para comparar valores en un mismo individuo o entre distintos pacientes, se suele emplear al conductancia especfica (sGaw), en la que el valor se relaciona con el volumen absoluto al cual fue medido, obteniendo valores comparables. Determinacin Para su determinacin se utiliza el pletismgrafo. Aunque su clculo es ms complejo bsicamente, una vez que se conoce el flujo de la va area, se estima la presin alveolar y se mide la presin en la boca, con lo que ya disponemos de todos los elementos de la ecuacin. Interpretacin y aplicacin clnica La resistencia normal est entre 0,1 - 0,3 kPa seg/L. La medicin de las resistencias tiene una utilidad limitada en la prctica clnica. Su principal uso se aplica a laboratorios de investigacin. En la actualidad no existe evidencia de que su uso proporcione informacin complementaria a otras PFR para la valoracin clnica de los pacientes, aunque entre sus posibles indicaciones figuran el diagnstico o confirmacin de enfermedad bronquial obstructiva, la evaluacin de la respuesta a un tratamiento (p. ej., broncodilatadores) o la evaluacin de la respuesta a la provocacin bronquial (en la que se considerara positivo una mejora del 75%). Sin embargo, es cierto que existen otras PFR ms sencillas que nos aportan informacin sobre estas indicaciones. Debido a que la va area central contribuye al 80% de la Raw, su principal aplicacin, al menos terica, sera localizar aquellas enfermedades que producen obstruccin de la va

area superior o central, que tienden a elevar ms la Raw, que aquellas patologas que cursan con obstruccin de la va area perifrica.

Elasticidad y distensibilidad Elasticidad y distensibilidad son conceptos complementarios entre s que registran los cambios producidos en la presin elstica del pulmn conforme vara el volumen del mismo. Grficamente se expresan mediante las curvas presin-volumen. La distensibilidad es la cantidad de volumen que cambia por cada unidad de cambio de presin y se expresa en ml por cm de H2O. Por tanto, aporta informacin sobre la mayor o menor facilidad del pulmn para distenderse (aumentar de volumen) ante un aumento de la presin. Matemticamente se define por la La elasticidad es la propiedad por la que los cuerpos vuelven a su estado original al ceder la fuerza que los estaba deformando. En mecnica respiratoria la elasticidad mide los cambios de presin que se producen por cada unidad de cambio de volumen, es decir, es el inverso de la distensibilidad y mide la presin de retraccin pulmonar. Determinacin Siguiendo su expresin matemtica, para medir la distensibilidad nos hace falta tener datos de la presin de retraccin y del volumen. La primera se obtiene insertando un baln en el esfago, ya que la presin esofgica con flujo cero es una buena aproximacin de esta presin la presin transpulmonar. La segunda se obtiene mediante un espirmetro. Adems, hace falta estar en condiciones de flujo cero para que las presiones que se midan sean exclusivamente las producidas por las propiedades elsticas del pulmn. Existen dos mtodos para medir la distensibilidad: Distensibilidad dinmica. El enfermo respira a volumen corriente, siendo el principio y el final de una inspiracin y espiracin los puntos considerados de flujo cero para la medicin. Distensibilidad esttica. El enfermo realiza una inspiracin mxima a CPT y despus una espiracin lenta hasta CRF, durante la cual se van produciendo oclusiones de la va area a distintos intervalos de volumen para crear un flujo cero y hacer la medicin.

Adems, durante su realizacin se obtienen otros parmetros de importancia como son:

Presin de retraccin elstica. Corresponde a la presin transpulmonar (medida en esfago) en los momentos de flujo cero. Se puede medir a distintos volmenes, pero lo habitual es medirla en inspiracin mxima (CPT), con lo que expresamos el retroceso elstico mximo. Coeficiente de retraccin. El cociente entre la elasticidad mxima y el volumen pulmonar mximo. Con ella se corrige la influencia de las variaciones de volumen que puede tener la medida de la elasticidad a CPT.

Interpretacin y aplicacin clnica Por su propia definicin la distensibilidad cambia con el volumen, por lo que un valor aislado aporta menos informacin que el estudio de la curva volumen-presin. Para obtener una valor puntual habitualmente se utiliza la distensibilidad medida a CRF, por ser la ms reproducible. Los valores normales de distensibilidad pueden variar entre laboratorios, pero suelen estar entre 147-375 (media, 262) mL/cmH2O. Se acepta que la distensibilidad normal del pulmn humano es de 200 mL/cmH2O. Aunque su determinacin nos aporta informacin complementaria sobre la mecnica pulmonar, a la hora de la prctica clnica apenas tiene utilidad, estando relegada por lo general al mbito de la investigacin. Su principal aplicacin es en unidades de cuidados intensivos en las que pueden monitorizar estos parmetros en los pacientes intubados como marcador de mejora tras eventos agudos principalmente restrictivos como, por ejemplo, un edema agudo de pulmn o el sndrome de distrs respiratorio agudo.

Pruebas de difusin El intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico entre la circulacin pulmonar y el alvolo es el principal objetivo del aparato respiratorio. Para su determinacin se emplea el monxido de carbono (CO) por ser una molcula con gran afinidad por la hemoglobina, que atraviesa la membrana alveolo-capilar de manera similar al oxgeno y cuyo gradiente alveolo-arterial no se modificara a lo largo del capilar. Esta transferencia de molculas se realiza por un proceso de difusin pasiva que est regulada por las leyes fsicas de difusin de los gases expresada en la ecuacin de Fick (la cantidad de gas que pasa a travs de una membrana es proporcional a la superficie, a una constante de difusin y a la diferencia de presin parcial e inversamente proporcional al

espesor de la membrana). Sin embargo, no se puede medir la superficie ni el espesor de esta membrana en un individuo vivo, lo que nos lleva a una reformulacin matemtica de la ley aplicada a la prctica, apareciendo la expresin: D = VCO/PACO VCO es la transferencia del gas en ml/min o en moles/seg y PACO es la presin parcial del CO en el alvolo en mmHg o en kPa. En otras palabras, la capacidad de difusin o difusin libre de CO (DLCO) o transferencia libre de CO (TLCO) es el volumen de CO transferido a la circulacin por unidad de tiempo y por presin parcial alveolar de CO y sus resultados se pueden expresar en dos unidades: ml/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa (Sistema Internacional). Determinacin Para su determinacin se pueden emplear numerosos mtodos que se resumen en dos: Mtodos de respiracin nica: Es la tcnica ms utilizada. Tras varias respiraciones a volumen corriente, el paciente realiza una inspiracin nica de una mezcla diluida de 0,3% CO, 10% He y aire ambiente (nitrgeno y oxgeno) y contiene la respiracin durante 10 segundos. Al espirar se mide la concentracin de CO en el aire espirado, de esta manera se mide la velocidad con que el CO desaparece. Adems, con la mezcla de He se calcula el volumen alveolar mediante la tcnica de dilucin de gases. Su problema es que pacientes muy disneicos no pueden hacer el tiempo de apnea y en pacientes con volumen espiratorio muy reducido puede no ser fcil recoger el volumen espirado. Una variacin de esta tcnica es el mtodo de la respiracin lenta. El paciente hace una inspiracin profunda a CPT y, tras una breve apnea de 1-2 segundos, hace una espiracin lenta a un flujo ms o menos constante. La DLCO es calculada durante la espiracin en varios puntos. Su principal problema es que requiere equipos de anlisis de gases muy rpidos que hagan mediciones en tiempo real.

Mtodos de respiraciones mltiples: Estn reservados para pacientes que no pueden hacer los 10 segundos de apnea o que no colaboran bien, como los nios. Existen dos, el mtodo del estado constante (ms usado) y el de reinhalacin. En el primero, el paciente respira una baja concentracin de CO, sobre el 0,1%, durante medio minuto aproximadamente, midiendo el CO espirado hasta alcanzar un estado constante. En este momento se mide la transferencia de CO y la P ACO. Sus principales inconvenientes son que tiene una baja reproducibilidad y que el resultado depende del volumen minuto. En el mtodo de reinhalacin el paciente respira durante 30 segundos de una bolsa cerrada con una concentracin baja de CO y He, reinhalando su contenido, normalmente a volumen corriente elevado y sobre 30 respiraciones por minuto. La DLCO se calcula a partir de las concentraciones iniciales y finales de CO de manera similar a la respiracin nica. Al igual que en el estado estable, su resultado tambin se influye por el patrn respiratorio. Su ventaja es que puede determinar la DLCO en pacientes con volmenes muy bajos.

Tambin, puede precisarse las medidas de las concentraciones de oxigeno y dixido de carbono en la sangre arterial. Se recurre a las arterias femoral, radial o humeral, pudindose en las 2 ltimas obtener sangre arterial durante pruebas de esfuerzo.

Interpretacin Al ser las propiedades fsico-qumicas del CO diferentes de las del oxgeno, no pueden aplicarse conclusiones sobre la difusin del oxgeno al conocer la del CO. Por tanto, la prueba lo que nos proporciona es informacin sobre la superficie vascular disponible para

el intercambio, es decir, aquellos capilares en contacto con alvolos ventilados. El resultado se expresa en valor absoluto y como porcentaje de su valor de referencia. A la hora de interpretar los resultados, se debe tener en cuenta que stos pueden cambiar segn las siguientes variables: 1. Factor de difusin de la membrana alveolo-capilar. Los cambios en la membrana pueden hacer que el CO se transfiera ms o menos. 2. Alteraciones en el volumen capilar pulmonar. Al disminuir el volumen de capilares tambin lo hace la transferencia de CO. Esto ocurre en la anemia o en la destruccin del parnquima. Igualmente, la DLCO aumenta al crecer el volumen capilar; por ejemplo, en la poliglobulia, el sangrado intraalveolar y con el aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar. 3. Alteraciones en la tasa de combinacin del gas con la hemoglobina. Situaciones como la anemia, el tabaquismo o el aumento de la presin parcial de oxgeno inspirado producen una disminucin de la combinacin del CO con la hemoglobina. Por estos motivos para interpretarlo correctamente, al resultado inicial de la prueba habr que hacerle correcciones por el volumen alveolar y por la hemoglobina del sujeto con objeto de evitar estas alteraciones. De esta manera, obtenemos los siguientes parmetros: 1. DLCO/SB a la capacidad de transferencia de CO por el mtodo de la respiracin nica (single-breath). Su valor normal en reposo es de 25 ml/min/mmHg. 2. DLCO/VA o cociente de Krogh (KCO). Se corrige por el volumen alveolar (VA), por lo que a la unidad de medida se le aaden los litros de VA, quedando expresada en ml/min/mmHg/L. Se considera normal un valor > 80%, alteracin leve entre 80 y 60%, alteracin moderada entre 60 y 40% y alteracin severa cuando es < 40%.

Para la gasometra obtenida de la sangre arterial, se tienen los siguientes valores:

Cuando existe un trastorno en la ventilacin, la tensin del CO2 esta aumentada en la sangre arterial y normal o disminuida en el bloqueo alvolo-capilar, en el caso de los alvolos irrigados y no ventilados y en los cortocircuitos arterio-venosos. Cuando se aspira O2 puro, la satoracin oxihemoglobnica se eleva hasta el 99-100% en los trastornos de ventilacin, en el bloqueo alveolo-capilar y en la irrigacin de alveolos no ventilados. Pero en las derivaciones venoarteriales, no se eleva dicha saturacin, sino que queda por debajo del 95%. La saturacin oxihemoglobnica se eleva tras el ejercicio y respiracin de O2 al 32-40%,

y las cifras oscilan entre el 95-100%. Aplicacin clnica Las indicaciones para la utilizacin de la DLCO en clnica son las siguientes: EPOC. Puede ser til en la deteccin precoz de la enfermedad as como para valorar el componente de enfisema, que reduce la DLCO, por lo que ayuda a diferenciar el enfisema de otras enfermedades obstructivas. Patologa intersticial. Se utiliza para la valoracin inicial y el seguimiento, aunque no se ha demostrado que sea un factor pronstico. Aunque la prueba es muy sensible y sirve como marcador temprano, no sirve para diferenciar entre distintas patologas intersticiales. Estudio de patrones restrictivos. Al calcular la KCO es til para diferenciar la patologa intersticial de otras restricciones como alteraciones pleurales de la caja torcica o neuromusculares, ya que en la afectacin de la caja torcica la difusin se corrige al modificar el volumen alveolar, mientras que en la patologa intersticial no lo hace. Hemorragias pulmonares. Es tambin til para detectar hemorragias pulmonares que aumentan la DLCO. Estudio preoperatorio. Se emplea antes de la ciruga de reseccin pulmonar, para valorar la operabilidad, y tambin para valoracin pre-quirrgica de cualquier otra ciruga mayor.

 Funcin muscular respiratoria Presiones musculares El aparato respiratorio cuenta con una serie de msculos para realizar de forma correcta la inspiracin y la espiracin. Durante la respiracin normal la inspiracin se realiza por la contraccin de los msculos inspiratorios, mientras que la espiracin es pasiva. Sin embargo, durante el ejercicio, en personas con obstruccin bronquial suele intervenir la musculatura espiratoria. Por este motivos, su determinacin es importante dentro del laboratorio de funcin pulmonar. Determinacin Para su determinacin se utiliza un manmetro o transductor de presin conectado a una boquilla por la que el paciente har movimientos respiratorios mximos, midiendo de esta manera la presin generada en inspiracin y espiracin. La boquilla dispone de una llave bidireccional que, segn su posicin, hace que el paciente respire del aire ambiente o del manmetro para registrar las presiones que genera. Es aconsejable hacer al menos 6 intentos y no ms de 10, seleccionando las tres mejores grficas y considerando una buena reproducibilidad si la variabilidad entre las tres grficas en menor del 5%. Existe tambin la posibilidad de medir de manera especfica la fuerza de la contraccin

del msculo diafragma mediante el registro de la presin trans-diafragmtica con un catter esofgico y otro gstrico; se trata de una prueba molesta y que debe ser reservada para casos concretos en los que se sospeche que el origen de la alteracin respiratoria interese ese msculo. Interpretacin y aplicaciones clnicas Los valores se expresan en valor absoluto en cm de H2O y como porcentaje de su valor de referencia; se considera que una Pimax superior a 80 cm de H2O descarta en ambos gneros una afectacin de la musculatura respiratoria. Cifras inferiores a 50 cm de H2O permiten sospechar la presencia de dicha afectacin; cuando estas cifras son inferiores al 30% de su valor de referencia se asocian con insuficiencia respiratoria hipercpnica y por debajo del 20%, a necesidad de ventilacin mecnica. Las presiones musculares se miden principalmente en: enfermedades neurolgicas, programas de rehabilitacin respiratoria, estudio de disnea de origen desconocido, enfermedades metablicas, como alteraciones tiroideas y en ventilacin mecnica y desconexin de respiradores. Mxima ventilacin voluntaria (MVV) Permite determinar indirectamente la resistencia de los msculos respiratorios de forma indirecta. Se trata de una maniobra clsica, sencilla y reproducible: realizar respiraciones rpidas y forzadas, movilizando el mximo de aire durante 15 segundos. Se estima que una MVV igual o inferior al mximo volumen respiratorio terico (calculado como FEV1%30) indica una reduccin de la resistencia a la fatiga.

Anexo de Pruebas Funcionales Sistema Respiratorio

Referencias Bibliogrficas http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103933 Exploracin funcional respiratoria: aplicacin clnica. G. Garca de Vinuesa Broncano, G. Garca de Vinuesa Calvo Exploracin funcional II. Volmenes pulmonares, resistencias, difusin, presiones musculares, distensibilidad. J.L. Lpez-Campos Bodineau, A. Arnedillo Muoz, C. Garca Polo Exploracin funcional respiratoria. Dr. Santos Lin Corts *, Dr. Nicols Cobos Barroso ** y Dr. Conrado Revert Bover *** * Unidad de Neumologa Peditrica. Hospital de Nens de Barcelona ** Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica Hospital Materno infantil. Vall d'Hebron. Barcelona *** CAP Amposta Pruebas de funcin respiratoria, cul y a quin? - Claudia VargasDomnguez,* Laura Gochicoa-Rangel,* Mnica Velzquez-Uncal,* Roberto Meja-Alfaro,* Juan Carlos Vzquez-Garca,* Rogelio Prez-Padilla,* Luis Torre-Bouscoulet.* Departamento de Fisiologa Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas, Mxico, D. F. Trabajo recibido: 18-III-2011; aceptado: 20-IV-2011 PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS. Dr. Pedro Pea G. Mdico Internista Broncopulmonar. Coordinador Unidad de Enfermedades Respiratorias. Clnica Santa Mara