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SEMIOLOGIA MDICA: GERAL o o o Apure evoluo, exames e tratamentos realizados em relao doena atual; Verifique se a histria obtida tem comeo, meio e fim; Confirme a histria com o paciente ao final do relato, usando vocabulrio compatvel com a realidade do paciente.

I. Anamnese:
1. Identificao: o Nome Completo; o Idade; o Sexo; o Estado Civil; o Cor / Etnia; o Profisso Atual; o Profisso Anterior; o Naturalidade; o Residncia Atual; o Residncia Anterior; o Religio; o Nome da me / responsvel / cuidador / acompanhante (caso o paciente esteja acompanhado). 2. Queixa Principal: Trata-se de uma afirmao breve e espontnea, geralmente um sinal ou sintoma, transcrito com as prprias palavras do paciente, que descreve o motivo da consulta. Utilizam-se aspas para a citao. Deve-se evitar rtulos diagnsticos. Quando o paciente chega ao mdico encaminhado por outro colega ou instituio mdica, registra-se o motivo da consulta. Sugesto de Perguntas: o O que o(a) senhor(a) est sentindo? o Qual o motivo da sua consulta? o O que o(a) est incomodando? 3. Histria da Doena Atual (HDA): A HDA um registro cronolgico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistncia mdica, desde o seu incio at a data atual. Sintoma-guia: o sintoma ou sinal que permite recompor a HDA com facilidade e preciso. No necessariamente o sintoma mais antigo, tampouco o mais realado, mas estes fatos contam para a escolha. Em geral, utiliza-se a queixa de mais longa durao, o sintoma mais comum ou a queixa principal. Recomendaes: o Permita ao paciente falar de sua doena; o Determine o sintoma-guia, descreva-o minuciosamente e use-o como fio condutor da histria, estabelecendo as relaes das outras queixas com ele, em ordem cronolgica; o No induza respostas;

IMPORTANTE: Evite ao mximo indicar diagnsticos durante a HDA. Expresses como dor tpica de infarto no devem ser utilizadas por induzirem um diagnstico antes do momento certo. Anlise de um sintoma: o Incio; - Fator(es) Desencadeante(s); o Durao; o Caractersticas (variam de acordo com o sintoma): Localizao; Qualidade ou Tipo; Quantidade ou Intensidade; Relao com Funes Orgnicas; o Evoluo: Modificaes; Freqncia; Tratamento; Fatores de Alvio; Fatores de Agravo; o Manifestaes Associadas: Buscar manifestaes relacionadas anatomofuncionalmente com o sintoma; o Situao atual do sintoma. Obs.: A investigao pode ser feita para qualquer sintoma, mas, primeiramente, comea-se pelo sintoma-guia, buscando relacionar os demais sintomas com ele. IMPORTANTE: No se esquecer que o sintoma deve ter incio, meio e fim. Cada sintoma apresenta suas particularidades semiolgicas que devem ser colhidas. Dois dos mais freqentes sintomas so a febre e a dor, que devem ser analisados quanto: Febre: o Incio (Sbito ou Gradual); o Intensidade (Grau); o Durao; o Modo de Evoluo (Padro; Freqncia); o Trmino (Em crise ou em lise). Dor: o o o o o o o

Localizao; Irradiao; Qualidade ou tipo; Intensidade; Incio e Durao; Evoluo; Relao com funes orgnicas;

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ECM o o o Fatores desencadeantes ou agravantes; Fatores atenuantes; Sinais e sintomas associados.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL controle dos esfncteres; aproveitamento escolar); Desenvolvimento Sexual: - Menarca: Idade da 1 menstruao; - Telarca: Idade do aparecimento das mamas; - Pubarca: Idade do aparecimento dos plos pubianos; - Adrenarca: Idade do aparecimento dos plos axilares; Vida Sexual: - Sexarca: Idade da 1 relao sexual; - Ativa / Inativa; - Freqncia; - Quantidade de parceiros; - Uso de preservativos e anticoncepcionais; - Orientao Sexual; Ciclos Menstruais: - Menstruao mais recente; - Regularidade (Amenorria, oligomenorria, polimenorria); - Volume (Menorragia, hipomenorria).

Tambm devem ser includos na HDA: o Tratamento (Medicamento, via de administrao, dose e freqncia de uso; o Exames Complementares (Tipo e data); o Sintomas ausentes (que sejam relevantes para um diagnstico diferencial); o Doenas Crnicas relevantes para o quadro atual (diabetes, hipertenso). 4. Histria Patolgica Pregressa (HPP): a investigao de patologias antecedentes, buscando organiz-las em ordem cronolgica, se possvel. Doenas da infncia com ou sem complicaes (sarampo, caxumba, varicela*, rubola, coqueluche); * No usar a palavra catapora o Doenas em geral (Diabetes, hipertenso, AVC, cardiopatias, anemia, hipercolesterolemia, cncer, artrite, asma, bronquite, pneumonia, doena mental, epilepsia, hrnias, doenas renais, hemorrida, febre reumtica, tuberculose, hepatite B, doena de chagas, difteria, poliomielite, escarlatina, ttano, meningite, malria, verminoses e doenas venreas); o Internaes e cirurgias (tipo, data, anestesia, transfuses, complicaes, resultado); o Traumatismos (tipo, localizao, data, complicaes, seqelas); o Alergias (Medicamentosa, alimentar, ambiental, qumica, animais); o Imunizaes (Ttano, difteria, coqueluche, poliomielite, sarampo, rubola, caxumba, gripe, hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo B, vacina pneumoccica); o Exames laboratoriais realizados (Papanicolaou, mamografia, dosagens de colesterol - junto com resultado e data). 5. Histria Fisiolgica: o Gestao e Nascimento (Tipo de parto; classificao quanto idade gestacional; interferncia de frceps ou eutcito; complicaes; aleitamento); o Desenvolvimento Psicomotor e crescimento (anotar a idade dentio; engatinhar e andar; falar; desenvolvimento fsico (peso e tamanho ao nascer comparar com irmos); APGAR; o

IMPORTANTE: o Amenorria: Ausncia de menstruao por mais de trs meses. o Oligomenorria: Ciclos menstruais mais longos. o Polimenorria: Ciclos menstruais mais curtos. o Menorragia: Aumento da quantidade e durao do fluxo menstrual. o Hipomenorria: Diminuio da quantidade e durao do fluxo menstrual. o Metrorragia: Sangramento entre os perodos menstruais. o Histria Gestacional (gestaes, partos e abortos): - Utilizar a expresso: Gesta x para y, abortos z; onde x, y e z so os respectivos valores; - Aborto: Espontneo ou Provocado? - Condies da gestao (idade, dieta, doenas, hemorragia, infeces, acidentes, drogas, tabagismo, alcoolismo); Padro das fezes e urina.

6. Histria Familiar: Sugesto de Pergunta Inicial: Seus pais so vivos e saudveis? o o o Mencionar estado de sade de: pai, me, irmos, filhos e cnjuge; Mencionar bitos na famlia, suas respectivas causas e data de ocorrncia; Presena ou ausncia de: diabetes, hipertenso, cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doena renal, doena tireoidiana, cncer (tipo

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ECM especfico), artrite, tuberculose, asma ou pneumopatia, enxaqueca, distrbios convulsivos, doena mental, suicdio, dependncia qumica, alergias, sintomas semelhantes aos apresentados pelo paciente. IMPORTANTE: Em casos de suspeita de doena hereditria (hemofilia, anemia falciforme, rins policsticos, doenas metablicas) deve-se realizar um levantamento genealgico mais rigoroso, incluindo avs e parentes prximos, e sempre indagar quanto a ocorrncia de cruzamentos consangneos na famlia. 7. Histria Social: Refere-se aos hbitos de vida do paciente, englobando alimentao, habitao, lazer, atividades fsicas e outros hbitos. o o Escolaridade; Trabalho (Condies de trabalho; nvel de satisfao; ocorrncia de acidentes; riscos; insalubridade; uso de EPIs); Condies de Moradia (Estrutura da habitao; gua tratada; coleta de lixo; rede de esgoto; energia eltrica; n de habitantes; n de cmodos); Alimentao* (Avaliao qualitativa e quantitativa); Higiene (Quantidade de banhos e escovao dos dentes); Atividades Fsicas; Padres de Sono (Qualidade do sono, quantas horas dorme); Relacionamento familiar e social; Religio (se ainda no perguntado); Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas ilcitas); Animais domsticos (vacinao); Lazer; Viagens; Banhos de rio.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

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Expresses de sntese alimentar: o alimentao quantitativa e qualitativamente adequada; o dficit calrico global; o alimentao base de carboidratos com dficit protico; o consumo de calorias acima das necessidades; o alimentao com alto teor de gorduras; o reduzida ingesto de verduras e frutas; o alimentao puramente vegetariana; o alimentao lctea exclusiva. 8. Reviso dos Sistemas: Pgina 3

A) Sintomas Gerais: Febre; astenia; alteraes do peso; sudorese (hiperidrose, anidrose); calafrios; cibras; claudicao intermitente; insnia. B) Pele e Fneros: Alteraes de colorao, textura, umidade, temperatura e sensibilidade; prurido; urticria; leses; erupes; ndulos; feridas; mculas (manchas). C) Cabea: Cefalia; traumatismo; tonteira; vertigem; desmaio; convulses; alopcia; tumoraes. D) Olhos: Acuidade visual; miopia; hipermetropia; presbiopia; astigmatismo; uso de lentes de contato ou culos; ltimo exame; dor ocular; dor retroorbitria; vermelhido; queimao ou ardncia; lacrimejamento excessivo; ressecamento ocular; secreo ocular; escotomas; flashes de luz; glaucoma; catarata; fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia; estrabismo convergente; estrabismo divergente; nistagmo. E) Ouvido: Acuidade auditiva; hipocusia; acusia; uso de aparelhos auditivos; zumbido; otalgia; otite; otorria; otorragia; F) Nariz e Seios Paranasais: Gripes freqentes; prurido; espirros; rinorria; congesto nasal; rinite alrgica; epistaxe; anosmia; hiposmia; cacosmia; parosmia; dor nos seios da face; G) Boca e Faringe: Polifagia; inapetncia; perverso do apetite; sialose; halitose; aftas; gengivorragia; dor de dente; dor de garganta; disfagia; odinofagia; pigarro; roncos; rouquido. H) Pescoo: Dor; ndulos; tumoraes; bcio; adenomegalia; limitao de movimentos; turgncia jugular. I) Mamas: Ndulos; Dor ou desconforto; secreo mamilar; auto-exame mamrio; cirurgia. J) Sistema Respiratrio: Dor; tosse (produtiva ou improdutiva); expectorao (volume, cor, odor, consistncia); hemoptise; vmica; dispnia; ortopnia; chieira; cornagem; soluo; ltima radiografia de trax (data e resultado). K) Sistema Cardiovascular: Hipertenso arterial; precordialgias (dor); desconforto torcico; palpitaes; cianose; edema; varizes; fenmeno de Raynaud; ECG prvios (data e resultado). L) Sistema Gastrointestinal: disfagia; odinofagia; pirose; regurgitao; eructao; nuseas; vmitos; meteorismo; dispepsia; dor abdominal; plenitude ps-prandial; hematmese; melenmese; melena; enterorragia; hematoquezia; diarria; esteatorria; lioenteria; tenesmo; constipao; tipo das fezes e freqncia de evacuaes; ictercia; prurido anal.

ECM M) Sistema Urinrio: Dor lombar; Poliria; oligria; anria; polaciria; nictria; hematria; disria; reduo da fora ou do calibre do jato urinrio; incontinncia urinria; reteno urinria; gotejamento ao final da mico; clculos renais. N) Sistema Genital Masculino: Leses penianas; hrnia; secreo; lceras; vesculas; ndulos; dor ou massas testiculares; hemospermia; priapismo; disfuno ertil; ejaculao precoce ou ausente; diminuio da libido; ltimo PSA. O) Sistema Genital Feminino: Corrimento; prurido; feridas; ndulos; polimenorria; oligomenorria; amenorria; menorragia (hipermenorria); hipomenorria; metrorragia; dismenorria; fogachos; dispareunia; sinusiorragia; diminuio da libido; frigidez; anorgasmia. P) Sistema Musculoesqueltico: Dor ssea; Mialgias; artralgias; artrite; artrose; limitao de movimentos; espasmos musculares; atrofia muscular; fraturas; lombalgia. Q) Sistema Nervoso: Desmaios; convulses; paralisia; parestesias; perda de sensibilidade; tremores; automatismos; amnsia; disfonia; disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia; afasia. R) Sistema Hemolinfopoitico: Anemia; hemorragias; petquias; equimoses; hematomas; eritemas; transfuses. S) Sistema Endcrino: Nanismo; gigantismo; acromegalia; puberdade precoce; puberdade atrasada; ginecomastia; problemas tireoidianos; polifagia; polidipsia; poliria. T) Exame Psquico: Nervosismo; tenso; depresso; manias; alucinaes; angstia; labilidade emocional; relacionamento; memria; inteligncia; vontade.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

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SEMIOLOGIA MDICA: GERAL o Pirognios Exgenos: Substncias secretadas por bactrias (ex.: LPS).

II. Febre:
Normalmente, o centro termorregulador do hipotlamo detecta alteraes na temperatura do sangue regional, ativando ou inibindo mecanismos de conservao ou liberao de calor, de maneira a manter a temperatura corporal determinada pelo ponto de ajuste (SET POINT) do termostato hipotalmico. Temperatura Normal: o Axilar 35,5 a 37o C, com mdia de 36-36,5o C; o Oral 36 a 37,4o C; o Retal 36 a 37,8o C (mais prxima da temperatura central); o Variaes comuns de temperatura: - A temperatura aumenta aps a alimentao; - Pela tarde, a temperatura 0,5o C superior; - Depois da ovulao, a temperatura maior em cerca de 0,6o C. A febre um sinal clnico que pode ser causado por distrbios no prprio crebro ou por substncias txicas (pirognios), que influenciam os centros termorreguladores do hipotlamo. O mecanismo da febre desencadeado pela liberao no sangue de substncias pirognicas, capazes de elevar o SET POINT. Elevado o SET POINT, o hipotlamo inibe funes relacionadas perda de calor e ativa funes relacionadas conservao de calor, aumentando a temperatura corporal e mantendo-a no novo SET POINT. Ao que tudo indica, essas substncias pirognicas so citocinas produzidas por leuccitos, que, quando sensibilizados por substncias bacterianas (pirognios exgenos), vrus ou reaes inflamatrias, as produzem e liberam na circulao. Nas clulas do endotlio hipotalmico, as citocinas induzem a produo de prostaglandina E2, a partir do cido araquidnico, que, por sua vez, atua no hipotlamo desencadeando a reao febril. Pirognio Exgeno Leuccitos Citocinas Pirognicas Clulas do Endotlio Hipotalmico PGE2 SET POINT Hipotlamo Vasoconstrio Perifrica com desvio central de sangue / Contraes Musculares e Metabolismo Heptico Temperatura Corporal Pirognios: Substncias de origem endgena ou exgena capazes de elevar o ponto de ajuste (SET POINT) do termostato hipotalmico. o Pirognios Endgenos: Interleucina-1 (IL-1); fator de necrose tumoral (TNF); 1-interferon; interleucina-6 (IL-6); interleucina-2 (IL-2);

Febre X Hipertermia: Ao contrrio do que ocorre na febre, no h alterao do SET POINT hipotalmico na hipertermia. Assim, a temperatura corporal encontra-se acima da determinada pelo SET POINT, devido a uma produo excessiva de calor e/ou transferncia de calor excessivo para o corpo. Mesmo com todos os mecanismos de perda de calor ativados, o organismo no consegue eliminar esse excesso. Como exemplos de hipertermia temos: o Intermao: Aumento da temperatura corporal por exposio exagerada a altas temperaturas; o Insolao: Aumento da temperatura corporal por exposio exagerada ao sol. Outras causas de hipertermia: choque trmico; induo por frmacos; hipertermia maligna (gentica); sndrome neurolptica maligna; sndrome serotoninrgica; endocrinopatias (hipertireoidismo, feocromocitoma); leses do SNC. Sndrome Febril: A febre no apenas um sinal, constituindo, na verdade, parte de uma sndrome (sndrome febril), caracterizada por: elevao da temperatura; astenia; inapetncia; cefalia; taquicardia; taquipnia; taquisfigmia; oligria; dor no corpo; calafrios; sudorese; nuseas; vmitos; delrio; confuso mental e at convulses, principalmente em neonatos e crianas. Principais causas de febre: Infeces bacterianas, virais e outros parasitos; neoplasias malignas (linfomas, leucemia, carcinoma broncognico); anemias hemoltica e prpura; doenas hemorrgicas (prpura trombocitopnica, hemofilia, escorbuto); reaes inflamatrias; doenas autoimunes; medicamentos (ansiolticos, diurticos e anticonvulsivos). Sinal de Lenander: Quando a temperatura retal excede a axilar em 1o C ou mais. um forte indicador de pelviperitonites. 1. Caractersticas Semiolgicas da Febre: Anamnese: o Incio (Sbito ou Gradual); o Intensidade (Grau); o Durao; o Modo de Evoluo (Padro; Freqncia); o Trmino (Em crise ou em lise). Incio: Sbito (Ex.: Malria); Gradual (Ex.: Gripe).

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ECM Intensidade (Grau): o Febre Leve ou Febrcula: at 37,5o C; o Febre Moderada: de 37,5 a 38,5o C; o Febre Alta ou Elevada: de 38,5 a 41,5o C; o Hiperpirexia: acima de 41,5o C causa comum de convulses em crianas. IMPORTANTE: Pacientes idosos, pacientes em mau estado geral e pacientes chocados podem no apresentar febre mesmo em quadros infecciosos. Durao: o Febre prolongada de origem obscura: Quando a febre perdura por 14 dias ou mais sem definio diagnstica. Doenas que causam este tipo de febre: tuberculose, septicemia, malria, endocardite infecciosa, febre tifide, colagenoses, linfomas e pielonefrite. Modo de Evoluo: o Febre Contnua: Permanece sempre acima do normal (sem apirexia) com variaes de at 1o C. Ex.: Febre tifide, tuberculose, pneumonia, gripe. o Febre Irregular ou Sptica: Registram-se picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou perodos de apirexia. No h qualquer carter cclico nestas variaes. Ex.: Septicemia, abscessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose, e fase inicial da malria. o Febre Remitente: Permanece sempre acima do normal (sem apirexia) com variaes maiores que 1o C. Ex.: Septicemia, tuberculose, pneumonia. o Febre Intermitente: Febre cclica caracterizada por perodos de apirexia. Pode ser: diria, biquotidiana, ter, quart. o Febre Recorrente ou Ondulante: Caracteriza-se por perodo de temperatura elevada que dura dias ou semanas seguido de perodo de apirexia que tambm dura dias ou semanas. Ex.: Brucelose, doena de Hodgkin e outros linfomas. Trmino: o Em crise: com desaparecimento sbito. Ex.: Malria; o Em lise: com normalizao gradual da temperatura.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

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SEMIOLOGIA MDICA: GERAL histamina, que promove a despolarizao da membrana do nociceptor. 2. Componentes da Dor: Componente Sensitivo-discriminativo: Corresponde ao mecanismo sensorial que desencadeia o processo da dor, caracterizado por um circuito eltrico com trs mecanismos bsicos: transduo, transmisso e modulao. Transduo: o mecanismo de ativao dos nociceptores, fenmeno que se d pela transformao de um estmulo nxico (mecnico, trmico ou qumico) em potencial de ao. o Ativao direta: K+, H+, cininas, serotonina, histamina; o Sensibilizao: cininas, prostaglandinas, substncia P; o Produo de extravasamento de plasma: substncia P e cininas. Transmisso: o conjunto de vias e mecanismos que permite que o impulso nervoso, gerado ao nvel de nociceptores, seja conduzido para estruturas do SNC comprometidas com o reconhecimento da dor. Via Neoespinotalmica: Responsvel pela conduo da dor aguda e bem localizada. o Neurnio I: Corpo celular no gnglio da raiz dorsal. Apresenta um prolongamento perifrico, que termina como uma terminao nervosa livre (nociceptor), e um prolongamento central, que faz sinapse com o neurnio II (fibra de projeo) na coluna posterior do H medular. o Neurnio II: Corpo celular no corno posterior do H medular (lmina I de Rexed). Seus axnios cruzam o plano mediano pela comissura branca e ascendem pelo funculo lateral do lado oposto com tracto espino-talmico lateral. Une-se com o tracto espino-talmico anterior ao nvel da ponte, formando o lemnisco espinhal, que termina no tlamo (VPL) fazendo sinapse com o neurnio III. o Neurnio III: Corpo celular no ncleo ventral pstero-lateral do tlamo (VPL). Seus axnios formam radiaes talmicas, que se projetam para o giro ps-central (rea somestsica I). Via Paleoespinotalmica: Responsvel pela conduo do componente visceral da dor. No organizada somatotopicamente, e conduz um estmulo de dor pouco localizada, profunda e crnica.

III.

Dor:

Dor: Dor uma desagradvel experincia sensorial e emocional associada a uma leso tecidual j existente ou potencial, ou relatada como se uma leso existisse. A dor o nosso mecanismo bsico de defesa, pois: surge antes que ocorra uma leso grave, como por ex.: quando se percebe um calor excessivo ou a presso de um objeto cortante, a sensao dolorosa provoca o afastamento imediato do objeto fonte do estmulo. A dor serve como base para aprender a evitar objetos ou situaes, impe limites para a realizao de atividades e induz o repouso, essenciais para a recuperao. 1. Nocicepo: Dor X Nocicepo: A dor um sintoma subjetivo, que depende de trs componentes: sensitivo-discriminativo; afetivomotivacional; cognitivo-avaliativo. A nocicepo, quando presente, o componente objetivo da dor, ou seja, o processo sensorial que prov sinais que desencadeiam a experincia da dor. Enquanto os nociceptores podem disparar de forma contnua e desenfreada, a dor, como experincia, pode surgir e desaparecer. O oposto tambm pode ocorrer, e a dor pode surgir sem nenhum estmulo nociceptivo. Nociceptores: Os nociceptores so terminaes nervosas de fibras C e A. So ativados por estmulos que tm o potencial de causar leso tecidual. Os estmulos capazes de causar leso tecidual so: o Estimulao mecnica intensa: causa o estiramento da membrana do nociceptor, o que ativa canais mecanossensveis, despolariza e gera potenciais de ao; o Leso tecidual mecnica: libera proteases, ATP e K+ das clulas lesadas. As proteases quebram cininognio em bradicinina, que ativa canais inicos nos nociceptores. O ATP ativa diretamente canais inicos. O [K+] despolariza diretamente as membranas dos nociceptores; o Deprivao de oxignio: Metabolismo anaerbico, havendo acmulo de H+ e abertura de canais inicos nos nociceptores; o Exposio a produtos qumicos: Provocam a degranulao de mastcitos com a liberao de

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ECM o Neurnio I: Corpo celular no gnglio da raiz dorsal. Penetra na medula e faz sinapse com o neurnio II no corno posterior do H medular. Neurnio II: Corpo celular na coluna posterior (lmina V de Rexed). Seus axnios seguem do mesmo lado e do lado oposto e ascendem no funculo lateral, constituindo o tracto espinoreticular (que acompanha o tracto espinotalmico lateral), e termina em sinapses com neurnios III da formao reticular. Neurnio III: Corpo celular na formao reticular. Da formao reticular, partem fibras retculo-talmicas que terminam nos ncleos intralaminares do tlamo. Pode haver mais de uma sinapse na formao reticular. Neurnio IV (ou +): Corpo celular nos ncleos mediais e intralaminares do tlamo. Axnios projetam-se para diversas reas do crtex cerebral, e no apenas para a rea somestsica no giro ps-central.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL manuteno da homeostase, como a presso arterial e a temperatura. Opiides naturais: -endorfina (derivada da POMC); metencefalina; leuencefalina; dinorfina. Supresso Artificial da Dor: Pode ser feita pela administrao de opiides artificiais (morfina) em regies de modulao da dor (substncia cinzenta periaquedutal, ncleos da rafe ou corno dorsal da medula). Componente Afetivo-motivacional: o responsvel pelas manifestaes neurovegetativas que acompanham a dor (vmitos, sudorese, nuseas e palidez), especialmente a dor visceral. Componente Cognitivo-avaliativo: o componente da dor que depende de experincias passadas e sofre influncias sociais, culturais e religiosas. o componente que confere individualidade s manifestaes dolorosas. A intensidade da dor depende de uma srie de fatores: intensidade do estmulo lgico; grau de ateno (a ateno acentua a dor); estado emocional (o medo, a apreenso e a ansiedade intensificam a dor); e aspectos culturais e religiosos. Assim, o mesmo estmulo doloroso pode ser considerado intenso por um indivduo e leve por outro ou mesmo pelo mesmo indivduo, quando submetido ao mesmo estmulo em circunstncias distintas. 3. Classificao Fisiopatolgica da Dor: Dor nociceptiva: Deve-se ativao dos nociceptores e transmisso dos impulsos pelas vias nociceptivas at as regies do SNC onde tais impulsos so interpretados. o Caractersticas: - Comea simultaneamente ao incio da estimulao, a qual pode ser usualmente identificada; - A remoo do fator causal provoca alvio da dor; - Nenhum dficit sensitivo identificado; - A distribuio corresponde a das fibras nociceptivas estimuladas; - Pode ser espontnea ou evocada (quando desencadeada por determinada atividade); - Pode ser localizada (dor somtica superficial) ou difusa (dor somtica profunda e dor visceral).

Obs.: Para abolir dores profundas de origem visceral, so necessrias cordotomias bilaterais, visto que parte das fibras no cruzam. Modulao: Capacidade de o SNC suprimir a sensao de dor quando conveniente. Teoria do Porto Espinhal: Segundo essa teoria, h um mecanismo espinhal de inibio da dor a partir de uma estimulao ttil local. Segundo essa teoria, a ativao de uma fibra A estimula um interneurnio inibitrio na substncia gelatinosa da medula (lmina II de Rexed), que, por sua vez, inibe o aferente secundrio (neurnio de projeo) da via da dor, suprimindo os sinais provenientes das C e A. Porto Alto da Dor: O encfalo pode suprimir as aferncias de sinais dolorosos para o sistema nervoso atravs da ativao do sistema de analgesia. Os ncleos periventriculares do hipotlamo ativam a substncia cinzenta periaquedutal, que envia axnios para os ncleos magno da rafe e reticular paragigantocelular no bulbo, que, por sua vez, projetam axnios descendentes que vo aos cornos dorsais da medula e ativam interneurnios inibitrios, que deprimem a atividade dos aferentes secundrios da via da dor. Nessa situao, detecta-se aumento da concentrao de opiides endgenos no lquor. A analgesia pode ser revertida pela administrao de naloxone (antagonista opiide). Obs.: A dor pode ser provocada tanto pela ativao das vias nociceptivas como pela leso das vias modulatrias (supressoras), o que torna a dor semelhante a outras funes envolvidas na

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ECM Dor neuroptica: Decorre de leso, de qualquer tipo, infligida ao SNP ou SNC. Tambm denominada: dor por injria neural, dor por desaferentao (privao de um neurnio de suas aferncias), dor central (quando secundria s leses do SNC). o Caractersticas: - Pode comear simultaneamente ao do fator causal, mas, mais freqentemente, ocorre aps dias, semanas, meses ou mesmo anos; - A remoo do fator causal usualmente no possvel, por no estar mais atuante ou por ser impossvel interromper sua atuao; - A maioria apresenta dficit sensitivo no local exato da dor; - Pode ser espontnea (constante ou intermitente) ou evocada. Obs.: O componente constante da dor neuroptica, ao contrrio da dor nociceptiva, tende a ser agravado pela interrupo cirrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentao. Dor mista: Decorre dos dois mecanismos anteriores. Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor por neoplasias malignas, quando a dor se deve tanto ao excessivo estmulo dos nociceptores quanto destruio das fibras nociceptivas. Dor psicognica: uma dor de origem puramente psquica, sem nenhum substrato orgnico. o Caractersticas: - Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa. Quando localizada, a topografia tende a corresponder da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente, por exemplo, uma dor torcica paraesternal esquerda caso o paciente ache que o rgo acometido o corao; - Muda de localizao sem qualquer razo aparente; - Quando irradiada no segue o trajeto de qualquer nervo; - Intensidade varivel e dependente das condies emocionais do paciente, embora ele negue; - comumente descrita de forma dramtica pelo paciente; - Relao do incio da dor com um acontecimento negativo na vida do paciente; - Apresenta sinais e sintomas de depresso e ansiedade crnicas associados; Pacientes so neuroticamente fixados em sua dor, e utilizam-se de dezenas de medicamentos. 4. Classificao Anatmica da Dor:

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL Dor somtica superficial: a forma da dor nociceptiva decorrente da estimulao de nociceptores do tegumento. bem localizada e de qualidade bem distinta (picada, pontada, rasgando, queimor), na dependncia do estmulo aplicado. Sua intensidade varivel e, de certa forma, proporcional intensidade do estmulo. Dor somtica profunda: a forma de dor nociceptiva conseqente da estimulao de nociceptores dos msculos, fscias, tendes, ligamentos e articulao. uma dor difusa, de localizao imprecisa, profunda, descrita como dolorimento. Sua intensidade proporcional ao estmulo causal, mas, geralmente, mais leve que a dor somtica superficial. Dor visceral: a dor nociceptiva decorrente da estimulao dos nociceptores viscerais. uma dor difusa, de difcil localizao, profunda, descrita como dolorimento. Tende a acentuar-se com a solicitao funcional do rgo acometido. Dor referida: Sensao dolorosa superficial localizada a distncia da estrutura profunda cuja estimulao nxica responsvel pela dor. Obedece a distribuio dermatomrica. A explicao mais aceita para esse fenmeno a convergncia de impulsos dolorosos viscerais e somticos para neurnios nociceptivos comuns no corno dorsal da medula (lmina V de Rexed). Como os estmulos lgicos somticos superficiais so muito mais comuns e apresentam maior representao cortical, o crtex est condicionado a interpretar estes estmulos como superficiais. o Dor na face medial do brao (T1) em pacientes com IAM; o Dor epigstrica ou periumbilical (T6-T10) na apendicite; o Dor no ombro (C4) em doena diafragmtica ou irritao do nervo frnico. Dor irradiada: a dor sentida a distncia de sua origem, porm obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulao nxica responsvel pela dor. 5. Semiologia da Dor: Declogo da Dor: o Localizao; o Irradiao; o Qualidade ou tipo; o Intensidade; o Incio e Durao; o Evoluo; o Relao com funes orgnicas;

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ECM o o o Fatores desencadeantes ou agravantes; Fatores atenuantes; Sinais e sintomas associados. o o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL Subaguda: dor que se desenvolve ao longo de horas, dias ou semanas; Crnica: dor de durao superior a trs meses. qualidade,

Localizao: o Deve ser discriminada utilizando-se a nomenclatura das regies da superfcie corporal; o Registrar todas as localizaes de dor, e estudlas semiologicamente em separado, mas no esquecer que dores distantes espacialmente e aparentemente sem relao entre si podem indicar uma nica doena; o Avaliar a sensibilidade na rea de distribuio da dor e adjacncias. A presena de hipoestesia indicativa de dor neuroptica. Tambm so comuns hiperestesia e hiperalgesia. Irradiao: o Prestar muita ateno na distribuio dermatomrica; o interessante mencionar que processos patolgicos anteriores ou concomitantes, afetando estruturas inervadas por segmentos medulares adjacentes, aumentam a tendncia para que a dor seja sentida em uma rea servida por ambos os segmentos medulares, resultando em localizao atpica da dor. Assim, uma dor anginosa pode irradiar-se para o epigstrio, em pacientes portadores de lcera duodenal. Qualidade ou Tipo (Exemplos): o Dor latejante ou pulstil enxaqueca, abscessos e odontalgia; o Dor em choque neuralgia do trigmeo, lombociatalgia, cervicobraquialgia; o Dor em clica clica nefrtica, biliar, intestinal, menstrual; o Dor em queimao lcera pptica, esofagite de refluxo; o Dor em aperto (constrictiva) angina de peito, IAM; o Dor em pontada dor pleurtica; o Dor surda doenas das vsceras macias; o Dolor dores musculares; o Dor em cibra afeces medulares, musculares e metablicas. Intensidade: Utiliza-se uma escala virtual de 0 a 10 em que o paciente determina uma nota para a dor que sente. Durao: Alm de caracterizar (aguda, subaguda, crnica) fundamental quantificar. o Aguda: dor de incio sbito que pode vir acompanhada de hiperatividade simptica;

Evoluo: Variaes em localizao, intensidade, durao, freqncia. o Dor espontnea: - Constante; - Intermitente; o Dor evocada.

Relao com funes orgnicas: o Dor cervical, dorsal ou lombar: pesquisar relao com os movimentos da coluna; o Dor torcica: pesquisar relao com respirao, movimentos do trax, tosse, espirro e esforo fsico; o Dor retroesternal: pesquisar relao com a deglutio, posio e esforo fsico; o Dor periumbilical ou epigstrica: pesquisar relao com a alimentao; o Dor no hipocndrio direito: pesquisar relao com a ingesto de alimentos gordurosos; o Dor no baixo ventre: pesquisar relao com a mico, evacuao, menstruao e relaes sexuais. Sinais e sintomas associados: A dor muitas vezes acompanhada de manifestaes neurovegetativas, que se devem estimulao do SNA pelos impulsos dolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia, hipertenso arterial, mal-estar, nuseas e vmitos. Alm dessas manifestaes, que por serem inespecficas tm pouco valor diagnstico, outras manifestaes associadas dor e relacionadas com a enfermidade so importantes para o diagnstico, por exemplo: uma simples cefalia, quando se acentua em decbito e acompanha-se de vmitos em jato, nuseas e diplopia caracterstica de hipertenso intracraniana.

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ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL braquial, infla-se o manguito at 30 mmHg acima da presso sistlica determinada pelo mtodo palpatrio. Desinfla-se o manguito lentamente de maneira a registrar o nvel de presso em que os rudos de Korotkoff comeam a ser auscultados e o nvel de presso em que os mesmos desaparecem, sendo, respectivamente, a presso sistlica e a presso diastlica. Hiato auscultatrio: um intervalo durante o qual os sons de Korotkoff no so audveis, pode aparecer entre as presses sistlica e diastlica, durante a fase II dos rudos de Korotkoff. Pode levar a uma subestimao da presso sistlica e superestimao da diastlica. Diferena pressrica entre os membros superiores: A presso arterial deve ser medida nos dois braos. Uma diferena de presso acima de 10 a 15 mmHg sugere compresso ou obstruo arterial do lado de menor presso. Possveis causas: coarctao da aorta; sndrome do desfiladeiro crvico-axilar; doena vascular perifrica. Diferena pressrica devido posio corporal: Em pacientes que usam medicao anti-hipertensiva, apresentam histrico de desmaio, ou suspeita de hipovolemia ou hipotenso postural, mede-se a presso arterial com o paciente em trs posies (decbito dorsal, sentado e de p). Normalmente, a PA tende a cair quando o paciente passa de uma posio de decbito para a uma posio mais verticalizada, mas essa queda de poucos mmHg. Uma queda sistlica de 20 mmHg ou mais, principalmente quando acompanhada por sintomas, indica hipotenso ortosttica (postural). Diferena pressrica entre os membros superiores e inferiores: Devido ao da gravidade, normalmente, a presso nos membros inferiores cerca de 20 mmHg acima da presso nos membros superiores. Quando a presso nos membros superiores excede a presso nos membros inferiores, a provvel causa do fenmeno uma obstruo ou compresso ao enchimento das artrias ilacas a partir da aorta. Causas provveis: coarctao da aorta; aneurisma dissecante de aorta; sndrome de Leriche (obstruo aterosclertica na bifurcao aorto-ilaca). Sons de Korotkoff:
SONS DE KOROTKOFF Fase Qualidade dos sons I ou Som sbito, forte, K1 bem definido, que aumenta em

IV.

Sinais Vitais:

1. Presso Arterial: Presso arterial a fora exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. um parmetro fisiolgico indispensvel na investigao diagnstica, e o registro dos nveis pressricos faz parte obrigatria do exame clnico. Analisaremos aqui a presso arterial do ponto de vista semiolgico, sendo indispensvel o entendimento prvio das variveis que a determinam e dos mecanismos envolvidos em sua regulao. A equao simplificada de clculo da presso arterial :

=
Onde DC o dbito cardaco, a presso arterial mdia, e a resistncia vascular perifrica. Note que a presso arterial utilizada no clculo a presso arterial mdia. A presso arterial mdia a mdia das presses arteriais medidas a cada milissegundo durante certo intervalo de tempo. Ela no igual mdia aritmtica entre as presses sistlica e diastlica, porque a presso arterial permanece mais prxima diastlica que sistlica durante a maior parte do ciclo cardaco. Para clculo aproximado, usa-se uma mdia ponderada das presses sistlica e diastlica, admitindo-se peso 2 para a presso diastlica. A presso de pulso justamente a diferena entre as presses sistlica e diastlica.

= ou

2 + 3 3

= +

Agora que revisamos os conceitos de presso arterial, vamos entender a semiotcnica de aferio da presso arterial. SEMIOTCNICA: 1) Mtodo Palpatrio: Com o brao do paciente estendido ao nvel do corao, palpa-se o pulso radial e infla-se o manguito gradualmente at que o pulso radial desaparea, sendo este nvel de presso a presso sistlica. sempre aconselhvel a realizao do mtodo palpatrio antes do mtodo auscultatrio, pois evita o desconforto decorrente de excessos desnecessrios de presso no manguito, e elimina os ocasionais erros gerados pelo hiato auscultatrio. 2) Mtodo Auscultatrio: Utilizando-se a campnula (ou diafragma) do estetoscpio sobre a arterial

Base terica A presso do manguito iguala-se a presso sistlica, ocorrendo

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ECM
intensidade II ou K2 Sucesso de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente) passagem parcial da onda de pulso arterial. Decorre de mudana no calibre arterial (de estreito para mais largo) com criao de fluxo turbilhonado - o qual produz vibrao do sangue (reverberao) e da parede arterial, produzindo sopros. medida que a presso no manguito decresce, a artria permanece aberta na sstole, mas permanece parcialmente fechada na teledistole (distole tardia). A presso do manguito aproxima-se da presso diastlica, at igualar. A artria permanece aberta durante todo o ciclo cardaco. Presso no manguito est abaixo da presso diastlica.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


Classificao da PA Normal (ideal) Pr-hipertenso Hipertenso I (Leve) Hipertenso II (Moderada) Hipertenso III (Grave) Hipertenso Sistlica Isolada Tabela 2 Classificao da PA Sistlica <120 120-139 140-159 160-179 180 140 Diastlica <80 80-89 90-99 100-109 110 < 80

III ou K3

IV ou K4

V ou K5

Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais ntidos e intensos (parecidos ao da fase I), que aumentam em intensidade. Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, so menos claros. Desaparecimento completo dos sons

ETIOLOGIA: Hipertenso primria (essencial): Gentica, estresse, obesidade, dieta, hbitos, sedentarismo. Hipertenso secundaria: Medicao (contraceptivos, descongestionantes nasais, glicocorticides); renais (doena renal parenquimatosa, estenose de artria renal); aterosclerose; coarctao de Aorta; endcrinas (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma). Hipertenso Sistlica Isolada: Esclerose, calcificao e endurecimento da artria braquial podem levar ao aparecimento de pseudo-hipertenso, condio em que os valores reais da presso arterial (especialmente a sistlica) so menores que os obtidos pelo esfigmomanmetro. Essa condio est presente nos idosos. Outras alteraes pressricas: Presso diastlica esperada: Sabendo-se a presso sistlica, podemos calcular o valor esperado de uma presso diastlica normal. Uma presso diastlica maior que a esperada indica presso convergente, e menor indica presso divergente.

Tabela 1 Sons de Korotkoff

3 + ( 10 20 )

Presso Convergente: Presso diastlica maior que a esperada para o valor de presso sistlica. o Causas: Hipovolemia; estenose artica; derrame pericrdico; pericardite constrictiva; insuficincia cardaca grave.
Figura 1 Sons de Korotkoff

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS): A hipertenso arterial definida como uma condio fisiolgica em que os nveis pressricos so maiores ou iguais a 140 mmHg de presso sistlica e/ou 90 mmHg de presso diastlica. A HAS deve ser tratada como uma sndrome, e no somente como nveis pressricos elevados. A avaliao da gravidade da hipertenso tambm deve incluir seus efeitos nos rgos-alvo (olhos, corao, crebro, rins e sistema vascular perifrico).

Presso Divergente: Presso diastlica menor que a esperada para o valor de presso sistlica. o Causas: Sndromes hipercinticas (febre, hipertireoidismo, insuficincia artica, fstula arteriovenosa); fibrose senil de grandes vasos (pseudo-hipertenso).

Pulso Alternante: Embora seja uma caracterstica do pulso, pode ser pesquisado durante a medida de presso arterial. Ao desinflar o manguito, durante a fase 1 de Korotkoff, deve-se atentar pela presena de alternncia de um rudo forte e um fraco. O fenmeno tambm perceptvel na palpao do pulso radial com Pgina 12

ECM o manguito insuflado ao nvel da presso sistlica. Trata-se de um sinal de insuficincia ventricular esquerda (IVE). Pulso Paradoxal: Assim como o pulso alternante, tambm pode ser pesquisado medindo-se a presso arterial pelo mtodo auscultatrio. Nota-se uma diminuio na amplitude dos rudos durante a inspirao forada. Trata-se de um sinal de tamponamento cardaco, podendo ser causado por pericardite constrictiva, derrame pericrdico volumoso e enfisema pulmonar (pela hiperinsuflao pulmonar). 2. Pulso Arterial: O exame dos pulsos arteriais permite contar a frequncia cardaca e determinar seu ritmo, avaliar a amplitude e o contorno da onda de pulso e, s vezes, detectar obstrues ao fluxo sanguneo. Devemos, portanto, ao palpar os pulsos analisar: o Frequncia; o Ritmo; o Amplitude; o Tenso; o Estado da Parede Arterial; o Tipos de Onda de Pulso. Deve-se tambm comparar as artrias homlogas quanto frequncia e amplitude dos pulsos: isocronicidade e simetria, respectivamente. SEMIOTCNICA: Para avaliao do pulso perifrico usa-se, normalmente, a artria radial, situada entre o processo estilide do rdio e o tendo dos flexores. Para palpla empregam-se as polpas digitais dos dedos indicador e mdio, variando a fora de compresso at obter-se impulso mximo. O polegar se fixa delicadamente no dorso do punho do paciente. O examinador usa a mo direita para examinar o pulso esquerdo do paciente, e vice-versa.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos entre as ondas de pulso. o Regular (Rtmico) Cuja frequncia constante; o Irregular (Arrtmico) Cuja frequncia varivel. Causas: Arritmia sinusal; extra-sistolia ventricular; fibrilao atrial; bloqueio trioventricular de 2 grau. Amplitude: Relacionada com o grau de enchimento da artria durante a sstole e seu esvaziamento durante a distole. o Amplo (Magnus) Causa: Sndromes hipercinticas (febre, hipertireoidismo, insuficincia artica, fstula arteriovenosa); o Normal; o Pequeno (Parvus) Causa: Estenose artica; hipovolemia; insuficincia cardaca grave. Tenso: Avalia-se a tenso como a resistncia da artria compresso externa com interrupo de fluxo. o Duro compresso exige maior presso externa. Causas: hipertenso arterial; o Normal; o Mole de fcil compresso. Causas: hipovolemia; choque; insuficincia cardaca grave. Estado da Parede Arterial: avaliao da presena de anormalidades na parede arterial, como: endurecimento, tortuosidade, irregularidade da superfcie. o Artria em traquia de passarinho artria com parede endurecida, irregular e tortuosa. sinal de uma vasculopatia (mediosclerose de Mnckeberg). Manobra de Osler: Palpao da artria radial (sem pulsao) mesmo aps a insuflao do manguito acima da presso sistlica, por rigidez aterosclertica da parede arterial. sinal de pseudo-hipertenso arterial (fibrose senil de grandes vasos).

Frequncia: A frequncia de pulso normalmente igual frequncia cardaca. o Taquisfigmia (Taquicardia) Pulso rpido, acima Simetria e Isocronicidade: Diferenas quanto de 100 bpm; amplitude e frequncia dos pulsos em artrias o Bradisfigmia (Bradicardia) Pulso lento, abaixo homlogas traduzem uma possvel obstruo ou de 60 bpm. compresso da artria de menor amplitude e Obs.: Nem sempre a frequncia do pulso perifrico frequncia, sendo possveis causas: coarctao da acompanha a frequncia cardaca. A condio em que aorta; sndrome do desfiladeiro crvico-axilar; doena a frequncia cardaca maior que a frequncia de vascular perifrica. pulso chamada dficit de pulso. Decorre do fato de algumas contraes ventriculares serem ineficazes, Alm do pulso radial, comumente usado para isto , no impulsionarem sangue para a aorta, ipso avaliar a frequncia cardaca, devemos analisar a facto, no determinando onda de pulso. Causas presena de outros pulsos perifricos, como forma de comuns de dficit de pulso so: extra-sistolia avaliar a perfuso dos segmentos corporais: ventricular e fibrilao atrial. Pgina 13

ECM o o o o o o o o o o Pulso Temporal Superficial; Pulso Facial; Pulso Angular; Pulso Carotdeo; Pulso Axilar; Pulso Braquial; Pulso Femoral entre os teros medial e intermdio do ligamento inguinal; Pulso Poplteo figura 2; Pulso Pedioso figura 3; Pulso Tibial Posterior em posio retromaleolar medial, figura 4.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Figura 4 Pulso Tibial Posterior

Tipos de Onda de Pulso Arterial: Ondas de Pulso Normais: Apresentam presso de pulso entre 30 e 40 mmHg. Contorno regular e arredondado, com entalhe impalpvel.

Pulso Parvus e Tardus: Pulso de pequena amplitude e prolongado. o Causas: Estenose artica; hipovolemia; insuficincia cardaca grave; exposio ao frio.

Pulso Clere ou Martelo dgua: Aparece e some com rapidez. Presso de pulso bastante aumentada. o Causas: Sndromes hipercinticas (febre, hipertireoidismo, insuficincia artica, fstula arteriovenosa, anemias graves, canal arterial patente).
Figura 2 Pulso Poplteo

Pulso Bisferiens: Pulso arterial de amplitude aumentada com duplo pico sistlico. o Causas: cardiomiopatia hipertrfica; dupla leso artica (estenose + insuficincia); insuficincia artica.

Figura 3 - Pulso Pedioso

Pulso Bigeminado: Pulso que apresenta alternncia entre uma onda normal e uma extra-sstole (de menor amplitude que a onda precedente), que se soma a onda precedente. o Causas: Extra-sstoles supraventriculares. Pgina 14

ECM o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL Respirao Rpida e Profunda (Hiperpnia ou Ritmo de Cantani): Respirao rpida de amplitude aumentada. Causas: Exerccio fsico; ansiedade; acidose metablica; infarto agudo do miocrdio; hipxia ou hipoglicemia (que estimulam o centro respiratrio).

Pulso Alternante: Pulso caracterizado por alternncia entre uma onda ampla e uma onda de menor amplitude. Detectada ao medir-se a presso arterial. o Causas: Insuficincia Ventricular Esquerda (IVE)

o Pulso Paradoxal: Pulso caracterizado por uma reduo palpvel na amplitude do pulso durante a inspirao tranqila. o Causas: Tamponamento cardaco; pericardite constrictiva; doena pulmonar obstrutiva. 3. Respirao: No exame dos sinais vitais, deve-se observar a respirao do paciente e determinar: o Frequncia Respiratria; o Ritmo Respiratrio; o Amplitude (Profundidade). Frequncia Respiratria: Medida em incurses respiratrias por minuto (irpm). Os valores normais so de 14 a 21 irpm. o Taquipnia frequncia respiratria maior que 21 irpm; o Bradipnia frequncia respiratria menor que 14 irpm. Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos respiratrios. o Regular (Rtmico) Cuja frequncia constante; o Irregular (Arrtmico) Cuja frequncia varivel. Amplitude: Trata-se da profundidade dos movimentos respiratrios, relacionados com a capacidade da parede torcica em variar volume. Tipos Respiratrios: o Normal (Eupneia): Inspirao dura quase o mesmo tempo que a expirao, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, e intercalados por uma breve pausa. o Respirao Rpida e Superficial (Taquipnia): Respirao rpida de amplitude normal ou menor. Causas: doena pulmonar restritiva; dor torcica pleurtica; elevao do diafragma (hepatomegalia; abscesso subfrnico). Pgina 15

Respirao de Kussmaul: Movimentos inspiratrios e expiratrios de grande amplitude, com perodos de apnia ao fim de cada movimento. Simbolicamente conhecido com a fome de ar. Causas: Acidose metablica (cetoacidose diabtica); sndrome metablica.

Respirao Lenta (Bradipnia): Incurses respiratrias de durao normal, amplitude normal ou aumentada e intervalos mais longos entre as incurses. Causas: Coma diabtico; depresso respiratria induzida por frmacos; aumento da presso intracraniana. Respirao de Cheyne-Stokes: Observam-se pausas de apnia seguidas de movimentos respiratrios, que, a princpio, superficiais e quase imperceptveis, vo gradativamente tornando-se mais profundos, mais amplos, mais longos, agitados e ruidosos, para depois diminurem, tambm progressivamente, tornando-se pouco a pouco, menos amplos, menos longos, mais calmos, at nova pausa de apnia, depois da qual se repetem os mesmos fenmenos. Causas: Insuficincia cardaca grave; uremia; depresso respiratria induzida por frmacos; hipertenso intracraniana; AVE; traumatismo cranioenceflico (TCE); tumor cerebral.

Respirao de Biot (Atxica): A respirao apresenta-se em duas fases: uma fase de apnia, seguida de uma fase de frequncia e amplitude de incurses anrquicas. Fisiopatologia semelhante Respirao de Cheyne-Stokes.

ECM Causas: Meningite; depresso induzida por frmacos; AVE; TCE. respiratria

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL novo perodo de apnia. Esses ritmos so causados por qualquer condio que diminua a perfuso cerebral cronicamente.

Respirao Suspirosa: Movimentos respiratrios predominantemente normais interrompidos por suspiros isolados ou agrupados. Causas: ansiedade; tenso emocional. Respirao Obstrutiva: Padro de respirao em que a expirao est prolongada em decorrncia do estreitamento das vias respiratrias. Causa: Asma; bronquite crnica.

Figura 6 Respirao de Cheyne-Stokes

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAO DE CANTANI E KUSSMAUL: Caracterizam-se pela presena de inspiraes e expiraes profundas e ruidosas, sem fases de apnia (Cantani) ou seguidas de pausas de apnia entre elas (Kussmaul). A queda no pH sanguneo, devido a acidose metablica estimula o centro respiratrio a aumentar a frequncia e profundidade da respirao.

Figura 7 Respirao de Biot

4. Temperatura: Temperatura Normal: o Axilar 35,5 a 37o C, com mdia de 36-36,5o C; o Oral 36 a 37,4o C; o Retal 36 a 37,8o C (mais prxima da temperatura central); o Variaes comuns de temperatura: - A temperatura aumenta aps a alimentao; - Pela tarde, a temperatura 0,5o C superior; - Depois da ovulao, a temperatura maior em cerca de 0,6o C.
Figura 5 - Respirao de Kussmaul Paciente em coma diabtico

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAO DE CHEYNE-STOKES E BIOT: Caracterizam-se por perodos de respirao seguidos de perodos de apnia. Sendo os perodos respiratrios de profundidade crescente e, em seguida, decrescente (Cheyne-Stokes), ou de respirao anrquica (Biot). Esses ritmos so provocados por uma depresso do Centro Respiratrio no SNC, sobre o qual atuam a hipoxemia e a hipercapnia. A queda no fluxo sanguneo para o centro respiratrio diminui a excitabilidade do mesmo provocando apnia com hipoxemia e hipercapnia. A hipercapnia e a hipoxemia, induzida no perodo de apnia, excitam o centro respiratrio que aumentam a frequncia e profundidade respiratrias, normalizando os nveis sanguneos dos gases, o que diminui a excitabilidade do centro respiratrio e causa Pgina 16

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

V.

EXAME FSICO GERAL (ECTOSCOPIA):

O exame fsico geral realizado por inspeo e palpao. H diversas ordens pr-estabelecidas de avaliao dos parmetros ectoscpicos, sendo aconselhvel que o examinador desenvolva sua prpria ordem de exame, desde que ele no dispense nenhum parmetro. Avaliao Geral: o Estado Geral (Bom, Regular ou Mau); o Nvel de conscincia (Lcido ou Coma); o Orientao no tempo e no espao; o Cooperao com o exame; o Fala e Linguagem. Avaliao Fsica: o Fcies; o Biotipo; o Posio e Atitude no leito; o Postura (Cifose, Escoliose, Lordose, Cifoescoliose); o Movimentos Involuntrios; o Marcha. Avaliao Cutnea: o Pele; o Mucosas; o Fneros (Cabelos e Unhas); o Enchimento Capilar; o Circulao Colateral; o Edema. Deve-se atentar tambm para a avaliao do estado de nutrio e hidratao do paciente, sendo aconselhvel registrar qualquer indcio de desnutrio e desidratao. 1. Avaliao Geral: Fala e Linguagem: Disfonia ou afonia: uma alterao do timbre da voz (rouquido, bitonalidade, voz fanhosa). Indica um problema no rgo fonador. Dislalia: Pequenas alteraes da fala, como trocas de letras. Disritmolalia: Distrbios no ritmo da fala (gagueira, taquilalia). Disartria: Problemas na articulao da fala pelos msculos da fonao. Pode indicar incoordenao cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsoniano (voz baixa, montona e lenta), ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).

Disfasia ou Afasia: Alteraes corticais na interpretao e/ou expresso da fala. No envolve o rgo fonador e os msculos da fonao. Disgrafia: Perda da capacidade de escrever. Dislexia: Perda da capacidade de ler. 2. Avaliao Fsica: Fcies: Fcies Hipocrtica: Olhos fundos (enoftalmia), parados e inexpressivos; nariz e lbios finos; presena de batimento de asas do nariz; sudorese facial; palidez cutnea; discreta cianose labial; ausncia de gordura facial; pele de colorao escurecida. Causas: Doenas crnicas terminais (AIDS, cncer). Fcies Renal: Edema facial predominantemente periorbital, mais intenso ao acordar; palidez cutnea; lbios inchados. Causas: Sndrome Nefrtica. Fcies Leonina: Pele espessa com grande nmero de lepromas; superclios deprimidos; nariz espesso e alargado; lbios grossos e proeminentes; ndulos em bochechas e mento; desaparecimento ou escassez de plos. Causas: Hansenase. Fcies Parkinsoniana: Cabea inclinada para frente e imvel nesta posio; olhar fixo; superclios elevados e fronte enrugada (expresso de espanto). Causas: Doena de Parkinson. Fcies Basedowiana: Olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes; rosto magro; presena de bcio. Causas: Hipertireoidismo. Fcies Mixedematosa: Rosto arredondado; nariz e lbios grossos; pele seca, espessada e com acentuao dos sulcos; plpebras infiltradas e enrugadas; superclios escassos (madarose) e cabelos secos e sem brilho; fisionomia de desnimo. Causas: Hipotireoidismo, mixedema. Fcies Acromeglica: Salincia dos arcos supraorbitais; proeminncia mandibular; aumento do tamanho do nariz, lbios e orelhas; olhos aparentemente menores. Causas: Acromegalia. Fcies Cushingide (de lua-cheia): rosto arredondado com atenuao dos traos faciais; bochechas vermelhas; presena de acne; hirsutismo.

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ECM Causas: Sndrome de Cushing; hiperfuno do crtex adrenal; corticoterapia. Fcies da Paralisia Facial Perifrica: Assimetria facial; impossibilidade de fechar as plpebras; desvio da comissura labial; apagamento do sulco nasolabial. Causas: Paralisia facial perifrica. Fcies Miastnica (de Hutchinson): Ptose palpebral bilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabea. Causas: Miastenia grave e outras miopatias que comprometam os msculos da plpebra superior. Fcies Etlica: Olhos avermelhados e certa ruborizao da face, associada a hlito etlico, voz pastosa e sorriso meio indefinido. Biotipo: Longilneo ou Hipoestnico ou Leptossmico: o Estrutura muscular delgada, com tendncia magreza; o Envergadura proporcionalmente maior que o tronco. Os apndices predominam sobre o tronco; o Trax chato, com ngulo de Charpy fechado (inferior a 90). Brevilneo ou Hiperestnico ou Pcnico: o Indivduo mais atarracado, com tendncia obesidade; o Musculatura mais robusta, com predomnio do tronco em relao envergadura; o ngulo de Charpy mais alargado, normalmente superior a 90. Normolneo ou Estnico ou Atltico: o Maior proporcionalidade entre a envergadura e o tronco; o ngulo de Charpy = 90; Posio e Atitude no leito: Atitude: Posio adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hbito ou com o objetivo de conseguir alvio para algum sintoma. Algumas posies so voluntrias e outras so involuntrias. o Atpica: Sem valor diagnstico; o Tpica: Atitude voluntria ou involuntria indicativa de determinada patologia ou grupo de patologias. o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL banqueta, e as mos apoiadas no colcho para melhorar um pouco a respirao (Sinal da Ancoragem). Tambm pode considerar-se ortopnica a utilizao de dois ou mais travesseiros para recostar-se na cama, na tentativa de colocar o trax mais ereto (Sinal do Travesseiro). Essas atitudes diminuem o retorno venoso. Causas: Insuficincia cardaca, asma brnquica e ascites volumosas. Genupeitoral (de prece maometana): Paciente de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a face anterior do trax repousa sobre o cho ou colcho. O rosto descansa sobre as mos, tambm repousadas. A atitude aumenta o retorno venoso. Causas: Derrame pericrdico (tamponamento cardaco). De Ccoras: Paciente agachado com os joelhos flexionados, tronco curvado para frente e apoiado nas coxas, com membros superiores estendidos sobre o joelho. Apenas os ps tocam o apoio. A atitude alivia parcialmente a hipxia generalizada. Causas: Cardiopatia congnita ciantica (em crianas). De Decbitos: Decbito Lateral: comum na dor de origem pleurtica. Paciente prefere deitar-se em decbito lateral sobre o lado acometido, pois a posio diminui a movimentao dos folhetos pleurais e, consequentemente, diminui o atrito, diminuindo a dor. Decbito Dorsal: Com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia. atitude tpica de processos inflamatrios pelviperitoneais. Decbito Ventral: Acompanhado do posicionamento de um travesseiro sob o ventre. atitude tpica da clica intestinal. Obs.: decbitos preferenciais com variados graus de flexo da coluna podem indicar lombalgias.

Atitudes Voluntrias: o Ortopnica: Paciente permanece sentado beira do leito com os ps no cho ou numa Pgina 18

Atitudes Involuntrias: o Atitude Passiva: Paciente permanece na posio em que colocado no leito, sem que haja contratura muscular. o Orttono: Paciente com tronco e membros rgidos, sem se curvarem. o Opisttono: Paciente com contratura da musculatura lombar. O corpo se apia na cabea e nos calcanhares, como um arco. Causas: Ttano e meningite. o Emprosttono: Paciente com o corpo formando uma concavidade para frente (contrria ao opisttono).

ECM Causas: Ttano, meningite e raiva. Pleurosttono: Paciente curva lateralmente o corpo. Causas: Ttano, meningite e raiva. Posio em gatilho: Paciente com hiperextenso da cabea, flexo das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. Causas: Irritao menngea (meningite).

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL impregnao cerebral por hiperbilirrubinemia do neonato (kernicterus). Hemibalismo: Movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rpidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. So muito raros e decorrentes de leses extrapiramidais. Asterix (Flapping): Movimentos rpidos, de amplitude varivel, que ocorrem nos segmentos distais e tm certa semelhana com o bater de asas das aves. um movimento frequente na insuficincia heptica, e no coma urmico. SEMIOTCNICA: Para melhor notar o flapping, com o brao do paciente estendido e sua mo hiperestendida, force com a mo ainda mais a hiperextenso da mo do paciente e, a seguir, largue-a, observando a acentuao dos movimentos de flapping. Convulses: So movimentos musculares sbitos e incoordenados, involuntrios e paroxsticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. As convulses so causadas por epilepsia, ttano, meningites, hipoglicemia, tumores cerebrais, febres altas em crianas e intoxicaes exgenas (lcool, inseticidas). o Convulses tnicas: Caracterizam-se por serem mantidas permanentes e imobilizarem as articulaes. o Convulses clnicas: So rtmicas, alternando-se contraes e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rpido. o Convulses tnico-clnicas: Caracterizada por apresentar uma fase tnica e uma fase clnica. Tetania: uma forma particular de movimentos involuntrios caracterizada por crises exclusivamente tnicas quase sempre localizadas nas mos e ps (espasmos carpopodais). Pode ocorrer independentemente de qualquer manobra, porm s vezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre na hipocalcemia (hipoparatireoidismo por exemplo) e na alcalose respiratria por hiperventilao. SEMIOTCNICA: Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no brao do paciente, em um nvel intermedirio entre a mxima e a mnima presso arterial (ex.: 140/90 mmHg, infla-se o manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos, observa-se um movimento involuntrio dos dedos (espasmo carpal), caracterizado como mo de parteiro. O fenmeno em sua totalidade recebe a designao de Sinal de Trousseau.

Movimentos Involuntrios: Os movimentos involuntrios devem ser analisados pelo examinador durante a realizao do exame fsico. Os principais movimentos involuntrios so: Tremores: Movimentos alternantes regulares de pequena ou mdia amplitude, que afetam principalmente o segmento distal dos membros. o Tremor de Repouso: Surge durante o repouso e desaparece com os movimentos e o sono; um tremor oscilatrio, em regra mais evidente nas mos, simulando o gesto de enrolar cigarro. Ocorre no parkinsonismo. o Tremor de Atitude: Surge quando o membro colocado em determinada posio, no sendo muito evidente no repouso ou no movimento. Ocorre no pr-coma heptico (flapping ou asterix), na doena de Wilson, e no tremor familiar. o Tremor de Ao: Surge ou se agrava com a execuo de um movimento. Aparece nas doenas cerebelares. o Tremor Vibratrio: Tremor fino e rpido, como uma vibrao. Pode surgir no hipertireoidismo, no alcoolismo, na neurossfilis, ou, mais comumente, de origem emocional. Movimentos Coricos (Coria): Movimentos involuntrios amplos, desordenados, inesperados, arrtmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores. So as manifestaes principais da sndrome corica, cumprindo lembrar seus dois tipos clnicos mais encontrados: coria de Sydenham (coria infantil), que de etiologia infecciosa, relacionada febre reumtica; e coria de Huntington, que apresenta carter hereditrio. Movimentos Atetsicos (Atetose): Movimentos involuntrios lentos e estereotipados, lembrando um movimento reptiforme ou o movimento dos tentculos de um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicam leso dos ncleos da base. Podem ser causados por

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SEMIOLOGIA MDICA: GERAL Marcha Cerebelar (bria): Paciente caminha com os ps bem separados e ziguezagueia como um bbado. Traduz incoordenao de movimentos em decorrncia de leses cerebelares (ataxia cerebelar). Marcha Vestibular: Paciente no consegue andar em linha reta, lateralizando a trajetria. Ao solicitar que o paciente ande para frente em linha reta e volte, tambm em linha reta, de costas, ele descreve uma trajetria semelhante a uma estrela. Traduz leso vestibular (ataxia vestibular). Marcha Tabtica (talonante): Paciente mantm os olhos fixos no cho. Os membros inferiores so levantados abruptamente e explosivamente e, ao serem recolocados no cho, os calcanhares tocam o solo pesadamente. A marcha piora ainda mais com os olhos fechados. Traduz perda da propriocepo por leso do cordo posterior da medula. Presente na tabes dorsalis (ataxia sensorial).

Marcha: Marcha Hemiplgica (helicpode ou ceifante): Paciente mantm membro superior homolateral fletido em 90 com o cotovelo e em aduo, colocado transversalmente como apoio, e mo fechada em leve pronao. Membro inferior apresenta trajeto de semicrculo sem flexo do joelho. Indica leso do neurnio motor superior (sndrome piramidal). Marcha Espstica (em tesoura): Dois membros inferiores enrijecidos e espsticos, permanecendo semifletidos, os ps se arrastam e as pernas se cruzam, uma na frente da outra a cada passo. Presente nas formas espsticas de paralisia cerebral (leso bilateral do neurnio motor superior). Marcha Escarvante: Paciente levanta acentuadamente o membro inferior, com excessiva flexo da coxa sobre o quadril, evitando que o p paralisado toque o solo e ele tropece. Indica paralisia do movimento de flexo dorsal do p (msculo tibial anterior), pode ocorrer por leso do nervo isquitico, fibular comum ou raiz de L5, e tambm presente como sequela de poliomielite. Marcha Anserina (de pato ou mioptica): Paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um pato. encontrada em doenas musculares e traduz uma diminuio da fora dos msculos plvicos e das coxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombares para movimentar o quadril. Marcha de Trendelemburg: Inclinao contralateral do tronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indica leso do msculo glteo mdio. Marcha Parkinsoniana: Paciente anda como um bloco enrijecido, sem o movimento automtico dos braos. A cabea permanece inclinada para frente e os passos so curtos e rpidos, dando a impresso de que o paciente corre atrs de seu centro de gravidade e que vai cair para frente. Ocorre nos portadores de doena de Parkinson.

Figura 8 Alguns tipos de marcha patolgica

3. Avaliao Cutnea: Pele:

Ao avaliarmos a pele do paciente, temos que ter em mente os seguintes elementos a serem pesquisados: o Colorao; Marcha de Pequenos Passos: Caracterizada pelo fato o Umidade (seca; mida; sudorenta); de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, o Textura (lisa; normal; spera; enrugada); arrastar os ps como se estivesse danando o Espessura (atrfica ou fina; normal; hipertrfica marchinha. tpica da atrofia cerebral (paralisia ou espessa); pseudobulbar). o Mobilidade; o Elasticidade; Marcha Claudicante: Paciente manca para um dos o Turgor; lados. Ocorre na insuficincia arterial perifrica e em o Temperatura; leses do aparelho locomotor. o Sensibilidade (dolorosa; ttil; trmica); o Fotossensibilidade e fotodermatoses; Pgina 20

ECM o o Continuidade ou integridade; Leses elementares.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL insuficincia cardaca congestiva grave, em que se encontra congesto pulmonar, diminuindo a oxigenao do sangue, e estase venosa perifrica com perda exagerada de oxignio. Causas: insuficincia cardaca congestiva grave. Obs.: A cianose ainda pode ser devida a uma alterao bioqumica da hemoglobina, que pode impedir ou dificultar a fixao de oxignio pelo pigmento (anemia falciforme). IMPORTANTE: A oxigenoterapia eficaz em casos de cianose central, melhora casos de cianose mista, mas ineficaz no tratamento da cianose perifrica. o Ictercia: Pigmentao amarelada ou amareloesverdeada da pele, decorrente da deposio de bilirrubina causada por seu acmulo sanguneo. Para um quadro ser caracterizado como ictrico, deve-se constatar ictercia tambm em mucosas, pois certas drogas e o consumo excessivo de carotenos podem amarelar a pele sem, no entanto, amarelar as mucosas. Causas: hepatites; obstruo de vias biliares (tumor de cabea de pncreas); doenas hemolticas (eritroblastose fetal). Albinismo: Colorao branco-leitosa decorrente de deficincia na produo de melanina. Bronzeamento: Na maioria das vezes artificial, por exposio aos raios solares, mas pode ser natural como na doena de Addison e na hemocromatose, por distrbios endcrinos que alteram o metabolismo da melanina. Fenmeno de Raynaud: Mudanas na colorao cutnea que evolui de uma palidez local para uma cianose e termina com uma hiperemia reativa. Causas: colagenoses (lpus eritematoso, esclerodermia); tromboangete obliterante; sndrome do desfiladeiro crvico-axilar (costela cervical).

Colorao: o Palidez generalizada: Traduz diminuio das hemcias circulantes nas microcirculaes cutnea e subcutnea, podendo ser decorrente de mecanismos neurohormonais de vasoconstrio generalizada, de anemias, hipovolemia, ou por insuficincia cardaca grave. o Palidez localizada ou segmentar: causada principalmente pela isquemia por obstruo ou estenose de um vaso responsvel por irrigar determinada rea. Sempre comparar regies homlogas. o Vermelhido (eritrose) generalizada: Indica aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutnea, podendo ser decorrente de uma vasodilatao ou do aumento no nmero de hemcias. Ocorre em pacientes febris, insolao, estados policitmicos e em infeces generalizadas de pele. o Vermelhido localizada ou segmentar: Causada por vasodilatao local, geralmente associada a processos inflamatrios. o Cianose: Colorao azulada da pele, que se manifesta quando a hemoglobina reduzida alcana valores superiores a 5 g/100 mL de sangue. Deve ser procurada ao redor dos lbios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e extremidades de ps e mos. Em caso de cianose muito intensa, todo o tegumento cutneo assume colorao azulada. Avalia-se quantitativamente em: leve, moderada e intensa. - Cianose generalizada: distribuda por todo o corpo. Uma cianose detectada em todas as regies mais sensveis j considerada uma cianose generalizada. - Cianose localizada: detectada apenas em determinado segmento corporal. Causada por obstruo venosa local. FISIOPATOLOGIA DA CIANOSE: o Cianose central: Ocorre por insaturao arterial excessiva, mantido um consumo normal de oxignio. Causas: diminuio no teor de oxignio inspirado (ar rarefeito); hipoventilao pulmonar; fstula arteriovenosa. o Cianose perifrica: Perda exagerada de oxignio ao nvel da rede capilar. Causas: estase venosa ou vasoconstrio da microcirculao. o Cianose mista: Associao de mecanismos centrais e perifricos da cianose. Observada na

o o

Mobilidade: Capacidade da pele mover-se sobre os tecidos subjacentes. Para a avaliao, pousa-se firmemente a palma sobre a superfcie que se quer examinar e movimenta-se a mo para todos os lados, observando a capacidade da pele deslizar sobre as estruturas subjacentes. o Diminuda: Pode ser causada por processos cicatriciais; elefantase; infiltraes neoplsicas prximas a pele (ex.: cncer de mama); esclerodermia. o Aumentada: Sndrome de Ehlers-Danlos; idosos. Elasticidade: Capacidade da pele distender-se quando tracionada. Para a avaliao, pina-se uma prega Pgina 21

ECM cutnea com o polegar e o indicador, fazendo a seguir certa trao, ao fim da qual se solta a pele. Avalia-se a elasticidade da pele trao. o Hipoelasticidade: Pode ser causada por uma desnutrio e/ou desidratao. o Hiperelasticidade: Sndrome de Ehlers-Danlos. Turgor: Capacidade da pele de reassumir sua forma e posio aps ser tracionada em prega. Para a avaliao, pina-se uma prega da pele com o tecido subcutneo e, a seguir, larga-se a prega. Normalmente, a prega se desfaz rapidamente. Uma prega que se desfaz lentamente traduz turgor diminudo, indicando desidratao. Leses elementares: Denominam-se leses elementares modificaes do tegumento cutneo determinadas por processos inflamatrios, degenerativos, circulatrios, neoplsicos, por distrbios do metabolismo ou por defeito de formao. Segue abaixo uma lista das principais leses elementares da pele. a. Leses elementares caracterizadas por modificaes da pele, sem relevo ou espessamento (vide fig. 9):

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL consistncia varivel. Apresenta dimetro maior que 0,5 cm. Causas: furnculo; eritema nodoso; hansenase; cistos; neoplasias; sfilis; cisticercose. Tubrculo: Elevao slida circunscrita de dimetro maior que 0,5 cm. Localizado na derme. Pode apresentar consistncia mole ou dura. A pele circunjacente pode ter colorao normal ou pode estar eritematosa, acastanhada ou amarelada. Causas: sfilis; tuberculose; hansenase; esporotricose; sarcoidose; neoplasias. Placa: Leso superficial elevada com 1 cm ou mais, frequentemente formada pela coalescncia de ppulas. Vergo: rea superficial, ligeiramente irregular e relativamente transitria de edema cutneo localizado. Causas: picada de mosquito; urticria.

Figura 10 Leses elementares slidas

c. Leses elementares de contedo lquido (vide fig. 11):

Figura 9 Leses elementares sem relevo ou espessamento

o o

Mcula: rea de colorao distinta da regio que a circunda, de dimetro menor que 1 cm. Mancha: rea de colorao distinta da regio que a circunda, de dimetro maior que 1 cm.

b. Leses elementares slidas (vide fig. 10): o Ppula: Elevao slida da pele, de pequeno tamanho (at 1,0 cm de dimetro), superficial, bem delimitada, com bordas bem definidas. Causas: picada de inseto; leishmaniose; blastomicose; verruga; acne; hansenase. o Ndulo: Elevao slida de localizao mais profunda que a ppula, limites imprecisos e

Figura 11 Leses elementares de contedo lquido

Vescula: Elevao circunscrita da pele que contm lquido seroso em seu interior. No ultrapassa 1,0 cm de dimetro. Causas: varicela; herpes simples; herpes zoster; queimaduras.

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SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Bolha: Elevao da pele contendo lquido seroso em seu interior. Diferencia-se da vescula pelo tamanho, sendo maior que 1,0 cm de dimetro. Causas: queimaduras; pnfigos; piodermites; alergias medicamentosas. Pstula: Elevao da pele que contm lquido purulento. Causas: acne; impetigo; varicela; herpes zoster; queimaduras; piodermites. Abscesso: Coleo purulenta, mais ou menos proeminente e circunscrita, de propores variveis, flutuantes, de localizao dermo-hipodrmica ou subcutnea. Quando acompanhado de sinais inflamatrios conhecido como abscesso quente, enquanto na ausncia de sinais conhecido como abscesso frio. Causas: furunculose; hidradenite; blastomicose; abscesso tuberculoso. d. Leses Secundrias (decorrentes de alteraes nas leses elementares) (vide figs. 12 e 13):

Atrofia: Adelgaamento da pele com perda de seus sulcos normais, apresentando aspecto mais brilhante e transparente do que o normal. Causas: insuficincia arterial; estrias. Esclerose: aumento da consistncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difcil de ser pregueada com os dedos. Causas: esclerodermia.

Figura 13 Leses secundrias 2

Escama: Fina lasca de epiderme esfoliada, que se desprende da superfcie cutnea. Causas: caspa; pele seca; pitirase versicolor; psorase; queimaduras por raios solares. Crosta: Formao proveniente do ressecamento de secreo serosa, sangunea, purulenta ou mista que recobre uma rea cutnea previamente lesada. Causas: cicatrizao; eczemas; impetigo; psorase. e. Leses Vasculares (vide fig. 14):
Figura 12 Leses Secundrias 1

Eroso: Perda da epiderme, sem praticamente perda da derme. A superfcie mida, mas no sangra. Causas: ruptura de vesculas, bolhas e pstulas. lcera: Perda mais profunda da epiderme e derme. Pode sangrar e constituir cicatriz. Causas: lcera de estase da insuficincia venosa; cancro sifiltico (cancro duro); cancro mole; leses malignas de pele. Fissura: Fenda linear na superfcie da pele, no determinada por qualquer instrumento cortante. Causas: p-de-atleta.
Figura 14 Leses Vasculares e outras

Escoriao: Abraso ou marca de arranhadura. Pode ser linear ou arredondada, como na picada de um inseto coada pelo paciente. Causas: traumtica; secundria a picada de insetos. Pgina 23

Eritema: Mancha de cor rsea ou vermelho-viva decorrente de vasodilatao. Desaparece com a digitopresso local. Causas: doenas exantemticas (sarampo, varicela, rubola); escarlatina; sfilis; febre reumtica; septicemias; alergias cutneas.

ECM o o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL Umidade (seca, mida); Leses elementares.

Telangiectasia: Dilatao da microcirculao. Desaparece com a presso local. As telangiectasias venocapilares esto presentes nas pernas e coxas de pessoas do sexo feminino e denominam-se varculas ou microvarizes. Podem ser vistas, tambm, no trax de pessoas idosas. As aranhas vasculares so um tipo particular de telangiectasia, localizada em face, pescoo, parte superior do tronco. Petquia: Mancha hemorrgica puntiforme (de 1 a 3 mm) e de pequeno tamanho. Causas: mbolos cutneos; distrbios hemorrgicos; traumatismos. Prpura: Mancha hemorrgica de maior tamanho que as petquias. Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos. Vbice: Mancha hemorrgica que assume forma linear. Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos. Equimose: Mancha hemorrgica de grande tamanho, colorao azulada, evoluindo para verde, amarelo e castanho com o tempo. Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos. Hematoma: Equimose que apresenta elevao da pele por acmulo de sangue. f. Leses Diversas (vide fig. 14): Cicatriz: a reposio de tecido destrudo pela proliferao do tecido fibroso subjacente. Causas: traumatismos; qualquer leso cutnea que evolua para a cura. Quelide: Formao fibrosa, saliente, de consistncia firme, rseo-avermelhada, bordas ntidas, frequentemente com ramificaes curtas. Causas: espontnea; secundria a qualquer agresso pele. Liquenificao: Espessamento da pele com acentuao de estrias, resultando em um quadriculado em rede como se a pele estivesse sendo vista atravs de uma lupa. Causas: eczemas liquenificados; prurido intenso. Mucosas: As mucosas facilmente examinveis a olho nu e sem auxlio de qualquer aparelho so as mucosas conjuntivais e as mucosas labiobucal, lingual e gengival. Deve-se analisar os seguintes parmetros: o Colorao;

Principais alteraes de mucosa: o Mucosas hipocoradas: Diminuio ou perda da cor rseo-avermelhada. Avalia-se quantitativamente usando-se uma escala de cruzes, graduando-se de uma a quatro cruzes. So mais sensveis que a pele. Causas: Anemias. o Mucosas hipercoradas: Acentuao da colorao rseo-avermelhada, podendo assumir colorao vermelho-arroxeada. Causas: Inflamaes mucosas; policitemias. o Cianose: Colorao azulada das mucosas, significando cianose central. As mucosas so mais sensveis cianose do que a pele. o Ictercia: Colorao amarelada ou amareloesverdeada, resultante de impregnao por bilirrubina. Os locais mais sensveis para sua avaliao so: mucosa conjuntival, esclertica e frnulo da lngua. Causas: hepatites; obstruo de vias biliares (tumor de cabea de pncreas); doenas hemolticas (eritroblastose fetal). CUIDADO: Pacientes afrodescendentes apresentam esclera naturalmente amarelada, tornando-se mais difcil avaliar a presena de ictercia. Fneros: Cabelos: Devem ser analisados quanto s seguintes caractersticas: o Tipo de implantao: Varia de acordo com o sexo. Na mulher, a implantao mais baixa, enquanto nos homens a implantao mais alta e apresenta entradas laterais. Distrbios endcrinos masculinos (hipogonadismo) podem implicar em implantao feminide dos cabelos. Distrbios endcrinos femininos (hiperproduo de andrognios) podem determinar implantao masculina dos cabelos. o Distribuio (uniforme; alopcia; calvcie parcial ou total); - Causas de alopcia: tneas (micoses); hipoparatireoidismo; sfilis secundria; dermatopatias do couro cabeludo; alopcia psquica; queimaduras; mixedema; estados carenciais; esclerodermia; lpus eritematoso; alopcia medicamentosa; o Quantidade (atentar para a queda de cabelo); o Colorao (atentar para a mudana para uma colorao alaranjada, indicativa de deficincia protica); o Outras caractersticas (brilho, espessura e consistncia):

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ECM - Cabelos secos e quebradios: Presentes no hipotireoidismo e na deficincia de vitamina A; - Cabelos finos, lisos e brilhantes: Presentes no hipertireoidismo. Plos: Analisa-se a distribuio dos plos, atentando-se para anormalidades. o Hirsutismo: Excesso de crescimento de plos dependente de andrognios. o Hipertricose: Excesso de crescimento de plos independente de andrognios, geralmente por fatores genticos. Unhas: o Forma: Podem ser detectadas alteraes em estados carenciais, onicomicose, psorase; o Implantao; o Espessura; o Superfcie; o Consistncia; o Brilho; o Colorao (palidez, cianose).

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL crnica, leucemia mieloctica crnica, mixedema, hiperparatireoidismo). Linhas de Beau (fig. 16): Sulcos transversais ou depresses paralelas s lnulas. Representam um perodo de parada temporria no crescimento da unha ocasionado por traumas metablicos. Causas: infeces (febre reumtica, malria, AIDS); distrbios nutricionais (desnutrio, pelagra); estados dismetablicos (diabetes, hipertireoidismo, hipocalcemia); doenas do aparelho digestivo (diarria, pancreatite crnica); uso de medicamentos (quimioterpicos); etilismo crnico. Obs.: Sabendo que a unha cresce 0,1 mm/dia podemos estimar o tempo deste trauma, medindo a distncia entre a linha e a prega ungueal (ex.: 4 mm = 40 dias). Linhas de Mee: linhas claras, paralelas lnula. Causas: hipoalbuminemia; doena de Hodgkin; intoxicaes por tlio e arsnico; febres altas; desnutrio grave. Linhas de Muehrcke: linhas pareadas, esbranquiadas e transversais. Causas: hipoalbuminemia. Unha de Lindsay (fig. 17): Poro proximal do leito ungueal esbranquiado, e poro distal rseo-avermelhada, comumente meio a meio. Causas: insuficincia renal crnica. Unha de Terry (fig. 18): Leitos ungueais esbranquiados (alargamento da lnula) at 1 a 2 mm da borda distal, que rsea. Causas: cirrose heptica; diabetes; hipoalbuminemia; insuficincia cardaca. Unhas em colher (Coilonquia) (fig. 19): Unha de superfcie cncava. Causas: estados carenciais (ferro); coronariopatias; sfilis; contato com sabes e detergentes fortes. Unha de Plummer (Oniclise): Unha parcialmente descolada do leito ungueal. Causas: hipertireoidismo; traumatismos; infeces fngicas; psorase; eczemas. Unha distrfica: Unha de formato irregular, rugosa e espessada. Causas: traumatismos repetidos; portadores de isquemia crnica de membros inferiores. Unha em casca de ovo: Unha plana, translcida, frgil e quebradia. Causas: traumatismo; deficincia vitamnica; desnutrio; sfilis. Paronquia: Infeces periungueais, observadas em jardineiros, dentistas e outros trabalhadores manuais. Causas: Monilase ungueal.

Figura 15 Principais anormalidades ungueais

Principais anormalidades ungueais (vide fig. 15): o Baqueteamento digital (hipocratismo digital): aumento da poro distal do dedo (em forma de baqueta de tambor) e que se acompanha do aumento do ngulo formado entre a prega proximal da unha e seu plat (ngulo de Lovibond > 160). A unha convexa caracterstica conhecida como unha em vidro de relgio. Causas: cardiopatias cianticas congnitas ou adquiridas (endocardites, cor pulmonale, fstula arteriovenosas); pneumopatias (bronquiectasias, abscessos pulmonares ou empiemas pleurais); enteropatias e hepatopatias (doena inflamatria intestinal, cirrose heptica, abscessos hepticos, amiloidose); intoxicaes (arsnico, fsforo, lcool, slica ou berlio); familiar; outras (siringomielia, pielonefrite Pgina 25

ECM o Leuconquia: manchas ou estrias ungueais esbranquiadas. Causas: traumas locais; cirrose heptica. Psorase: Unhas apresentam pequenas depresses, espessamento, oniclise e uma colorao amarelada circunscrita, conhecida como leso em mancha de leo.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Figura 19 Unha em colher (Coilonquia)

Enchimento Capilar: SEMIOTCNICA: Pressiona-se o polegar contra a regio a ser avaliada durante alguns segundos, retira-se o dedo rapidamente e observa-se o local comprimido. Em condies normais, o tempo necessrio para a recuperao da colorao de menos de 1 segundo. Em casos de hipotenso e choque, a volta colorao normal nitidamente mais lenta.
Figura 16 Linhas de Beau

Circulao Colateral: Circulao Colateral: Presena de circuito venoso anormal visvel ao exame da pele, indicando dificuldade ou impedimento do fluxo venoso atravs dos troncos venosos principais (Veia Cava Inferior, Veia Cava Superior, Tronco Braquioceflico, Veias Ilacas Comuns). Por causa dessa dificuldade, o sangue se desvia para as colaterais de maneira compensatria. Avalia-se: o Localizao; o Direo do fluxo sanguneo; o Presena de frmito (palpao) e/ou sopro (ausculta). SEMIOTCNICA: Avaliao da direo do fluxo sanguneo: Comprimese com as polpas digitais dos dois indicadores, colocados rentes um ao outro, determinado segmento da veia. Afasta-se as polpas digitais (por 5-10 mm), mantendo a presso que impede a passagem de sangue, garantindo que o segmento venoso esteja completamente vazio. Retira-se um dedo de uma extremidade, mantendo-se o outro na outra extremidade, e observa-se se houve enchimento do vaso. Caso ocorra o enchimento, o fluxo vem da direo do dedo retirado, caso contrrio, vem no sentido oposto. Repete-se a manobra retirando-se o outro dedo para confirmar o resultado. Principais tipos de circulao colateral: o Obstruo de VCS: Circulao colateral se desenvolve na metade superior do trax. O fluxo sanguneo segue em direo traco-abdominal Pgina 26

Figura 17 Unhas de Lindsay

Figura 18 Unhas de Terry

ECM para encher tributrias da VCI, e chegar ao corao por meio desta. Obstruo de Veia Porta: Circulao colateral se desenvolve nas regies periumbilical, epigstrica e face anterior do trax. Fluxo sanguneo centrfugo a partir do umbigo, enchendo tributrias da VCS no trax e tributrias da VCI no abdome (circulao em cabea de medusa). Obstruo de VCI: Circulao colateral se desenvolve na parte inferior do abdome, regio umbilical, flancos e face anterior do trax. O fluxo sanguneo periumbilical centrpeto (em direo ao umbigo), enchendo as tributrias da veia porta. O fluxo tambm ascende enchendo as tributrias da VCS no trax.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL acompanharam de repetidos inflamatrios. Ex.: elefantase. surtos

Elasticidade: Capacidade de a pele retornar a sua forma original aps compresso do edema. o Edema elstico (sem cacifo): fvea perdura por pouco tempo. o Edema inelstico (com cacifo): fvea perdura por muito tempo (Sinal de Godet). FISIOPATOLOGIA DO EDEMA:

Edema: Edema: Excesso de lquido acumulado no espao intersticial ou no interior das prprias clulas. Avaliase: o Localizao e distribuio (localizado ou generalizado); o Intensidade (em cruzes - +, ++, +++ ou ++++); o Consistncia; o Elasticidade; o Temperatura da pele circunjacente: quente no edema inflamatrio, fria quando a irrigao sangunea est comprometida, e normal nos demais casos; o Sensibilidade da pele circunjacente; o Outras alteraes da pele circunjacente (palidez, vermelhido, cianose, textura, espessura). SEMIOTCNICA: Avaliao da Intensidade do Edema: Comprime-se de maneira firme e sustentada o edema, utilizando-se a polpa digital do polegar ou indicador, contra uma estrutura rgida profunda (ossos). Retira-se o dedo do local comprimido e avalia-se a intensidade do edema pela profundidade da fvea (depresso). Utiliza-se uma graduao de uma a quatro cruzes. Obs.: Pode-se tambm avaliar a intensidade do edema medindo-se diariamente o peso do paciente, o que indica uma reteno ou eliminao de gua, ou medindo-se o permetro da regio edemaciada.

Consistncia: Grau de resistncia encontrado ao se comprimir a regio edemaciada. o Edema mole: facilmente deprimvel, significando reteno hdrica de durao recente com infiltrado de gua em tecido celular subcutneo. o Edema duro: maior resistncia depresso, significando deposio fibroelstica que ocorre nos edemas de longa durao ou que se Pgina 27

Principais Causas de Edema: o Reteno de Sdio e gua: Edema de Reteno Renal (Sndrome Nefrtica; Pielonefrite; Insuficincia Cardaca); o Permeabilidade Capilar: Edema Inflamatrio e Alrgico (Edema de Quincke); o Presso Onctica: Edema Carencial; Edema da Cirrose Heptica; Edema da Sndrome Nefrtica; o Presso Hidrosttica: Edema de Estase (Insuficincia Cardaca; Edema da Hipertenso Porta; Edema Pulmonar (Hipertenso Pulmonar); o Obstruo dos Linfticos: Edema Linftico (Linfedema); o Mixedema: Forma particular de edema caracterizada pela deposio de mucopolissacardeos no interstcio, levando a uma reteno de gua por estes. Localiza-se principalmente na face, regio periorbital, mos e membros inferiores. Surge no hipotireoidismo. ATENO: No confundir o mixedema do hipotireoidismo com o mixedema pr-tibial, sendo este tpico do hipertireoidismo (doena de BasedowGraves).