Diagnstico imunolgico de doenas infecciosas

Ronei Luciano Mamoni

Fevereiro de 2009

Fases da resposta imune adaptativa

Reconhecimento

Ativao
Clulas T efetoras

Fase efetora
Eliminao do antgeno

Declnio
(homeostase)

Memria

Clulas produtoras de anticorpos

Diferenciao
Resposta humoral

Clula apresentadora de antgeno

Expanso Clonal
Clula T naive

Resposta celular

Clulas de memria Apoptose

Clula B naive

Dias aps a exposio ao antgeno

Resposta primria e secundria

Resposta primria
Infeco IgG Quantidade de anticorpo Infeco repetida Plasmcito IgM Plasmcito Clula B ativada Plasmcito com grande longevidade Clula B de memria Clula B de memria

Resposta secundria
IgG

Clula B naive Dias aps a exposio ao antgeno

Dias aps a exposio ao antgeno

Produo anticorpos RN
IgG materna transferida passivamente

Frao do nvel adulto de imunoglobulinas Concepo

Nasc.

Meses

Anos

Protenas de fase aguda

Produzidas no fgado em respostas a citocinas produzidas no stio inflamatrio Limita a destruio tecidual e a inflamao

Marcador de doena em atividade

Amilide A, fibrinognio, haptoglobina, PCR, ferritina VHS: ndice indireto das AFP, correlaciona-se mais com o fibrinognio

Protenas de fase aguda

% de alterao na concentrao

PCR Soro amilide A

Haptoglobina

Fibrinognio

Albumina

Transferrina

Tempo aps estmulo inflamatrio (dias)

Diagnstico imunolgico de infeces bacterianas

Diagnstico de infeces causadas por Streptococcus sp. (grupo A)

Caractersticas gerais
Bactria Gram-positiva -hemoltico (20 sorotipos A-H e K-V) Grupo A mais freqente causa de faringite aguda Impetigo Associao com desenvolvimento de febre reumtica (2 3% dos pacientes com faringite) e glomerulonefrite ps-estreptococcus (10 15% dos pacientes com impetigo) Diagnstico feito por isolamento do agente e presena de anticorpos especficos

Principais manifestaes clnicas

Faringite aguda

Impetigo

Doenas associadas
Febre reumtica: reao autoimune provocada por anticorpos contra antgenos da parede celular da bactria que cruzam com antgenos prprios (vlvula cardaca e cartilagem de articulaes) mimetismo molecular
Patgeno Imitao molecular
Antgeno do patgeno
Ativao das clulas T

Linfcito autorealivo que reconhece antgeno do patgeno

Autoimunidade

Doenas associadas
Glomerulonefrite ps-estreptococcica: reao autoimune provocada por anticorpos contra antgenos da parede celular da bactria que se implantam na membrana basal
Ac especfico

Ags da bactria Glomerulonefrite

Diagnstico sorolgico
Sorologia feita principalmente para deteco de anticorpos anti-estreptolisina O (ASLO)

Pico 2 3 semanas
ASLO mais freqente na faringite e febre reumtica ( 85%), infeco de pele apresenta ttulos baixos Outros testes: anti-Dnase, anti-estreptoquinase, antihialuronidase. Mtodos: ASLO, nefelometria

Diagnstico Laboratorial da Sfilis

Caractersticas gerais
Doena causada pela bactria Treponema pallidum (espiroqueta 6 a 14 m) Transmisso por contato sexual ou passagem transplacentria (sfilis congnita) Apresenta perodo de incubao de 10 90 dias (mdia de 21 dias) Manifestaes clnicas classificadas em diferentes estgios (primria, secundria, latente, tardia benigna e terciria).

Sfilis primria
De 2 a 6 semanas da infeco Aparecimento de leso nica (cancro - geralmente genital), indolor, acompanhada de linfoadenopatia regional. Por vezes pode no ser percebida devido a localizao Resoluo mesmo sem tratamento aps aproximadamente 2 meses

Altamente transmissvel nesta etapa

Sfilis Secundria
Aparecimento de exantema hiperpigmentado generalizado (plantas de ps e mos) aps 6 semanas da resoluo da leso primria Febre baixa, e linfoadenopatia generalizada Resoluo espontnea 2 a 10 semanas

dentro de

Sfilis latente e benigna tardia

Perodo em que h diminuio da quantidade de bactrias circulantes e ausncia de sintomas clnicos Alguns casos de recidiva das leses cutneas Infectividade diminui para menos que 50%
Forma benigna tardia (goma): caracterizada pela formao de estruturas semelhantes a granulomas Ocorre dentro de 2 a 40 anos aps a infeco

Sfilis terciria
Ocorre anos aps a infeco primria acometendo principalmente a aorta levando a formao de aneurismas e rupturas Acomete tambm o SNC (neurosfilis) causando demncia, estados paranicos e paralisia generalizada

Sfilis congnita
Transmisso durante toda gestao Gravidade no final pior) Sfilis congnita precoce: diagnstico antes dos sintomas relacionada ao tempo de gestao onde ocorreu infeco (se

dos 2 anos rinite sanguinolenta persistente,

condiloma plano, osteocondrite e dermatites Sfilis congnita tardia: diagnstico feito com 2 anos ou mais tbia em lmina de sabre, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos mal formados, deficincia de aprendizado

Curso natural da sfilis

Infeco 9-90 dias

Sfilis precoce (<2 anos)

Primria Secundria Latente precoce

Infeccioso por contato

6 semanas a 6 meses

2 anos
Latente tardia Cura espontnea (30%) Latente persistente (30%) Sfilis cardiovascular (1/3)
Infectividade torna-se menor com o passar do tempo

Sfilis tardia (>2 anos)

Sfilis terciria (40%)

Neurosfilis (1/3)

Sfilis gomatosa (1/3)

Sfilis - diagnstico
Diagnstico pode ser feita por observao direta da bactria (microscopia de campo escuro e DFA-TP Testes no treponmicos (VDRL, RPR) Testes treponmicos especficos (FTA-ABS, TPHA)

Fluxograma para o diagnstico da sfilis

Leso

Sim

Campo escuro ou DFA Negativo

Positivo

Tratamento

No

Teste no treponmico Reativo Ttulo

No reativo

Repetir

Teste No reativo treponmico Reativo Tratamento

Falso positivo

Adaptado de Clin Microbiol Rev 8: 1-21, 199

Microscopia de campo escuro

Anlise de exudato de leses diretamente em microscpio de campo escuro Observao de forma e de movimento da bactria Necessidade de rapidez no processamento da amostra Necessidade de experincia para diferenciar de espcies no patognicas

DFA-TP (Fluorescncia Direta)

Fluorocromo
Antianticorpo anti-TP
Antgeno

Lmina

Luz ultravioleta

Testes no treponmicos VDRL / RPR

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
RPR (Rapid Plasma Reagin) Reao de floculao formao de agregado entre antgeno e anticorpos presentes no soro do paciente Visualizao em microscpio tico (VDRL), olho n (RPR) Antgeno (lecitina e cardiolipina) adsorvido na superfcie de microcristais de colesterol (VDRL) com adio de partculas de

carvo (RPR)
Utilizados para avaliao de tratamento e cura

Testes no treponmicos VDRL / RPR

Detectam IgG e IgM Sfilis primria anticorpos ausentes em at 30% Sfilis secundria praticamente 100% pacientes positivos Reaes cruzadas (falso-positivos): autoimunidade, usurios de drogas injetveis (10%) Prozona 1 a 2% (principalmente sfilis secundria) Ttulos na sfilis terciria diminudos Todos os reagentes devem ser confirmados com testes especficos VDRL utilizado para avaliao LCR (neurossfilis)

Testes treponmicos FTA-ABS / TPHA

Utilizados apenas para confirmao de diagnstico

Todas as amostras reagentes nos testes NT devem ser testadas

Detectam principalmente IgG especficas

Sfilis primria anticorpos ausentes em at 10%

Sfilis secundria e terciria praticamente 100% pacientes positivos Positividade presente mesmo aps cura na maioria dos pacientes por toda a vida.

Sensibilidade do FTA-ABS (98%), TPHA (95%).

Imunofluorescncia indireta FTA-ABS

Fluorocromo Antianticorpo

Anticorpo da amostra
(adsoro)
Antgeno Lmina Luz ultravioleta

TPHA - Aglutinao passiva

Diluio
Ag. TP

Gelatina

Aglutinao indireta / passiva

Comparao de tcnicas
128 RPR

Ttulo

VDRL

% casos positivos

100 90 80 70 FTA-ABS RPR MHA-TP

64

60
50 0
Primria Secundria Tardia

32 16 8 0 0 3 6 9 12 15 18

6 9 Semanas

12

10

20 30 Anos

40

Meses

Clin Microbiol Rev 8: 1-21, 1995

Tcnica automatizada
Partculas

de polmero coloridas (vermelhas) sensibilizadas com ags recombinantes: TpN15, TpN17, TpN47 Aglutinao especficos Mtodo especfico por ac

simples

Resultado: 15 min

Outras infeces bacterianas

Brucelose: Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis Zoonose Febre, dor de cabea, artralgia, mialgia Aguda, crnica ou subclnica Exame direto, aglutinao, (2-mercaptoetanol) Tuberculose: Mycobacterium tuberculosis Infeco pulmonar, extrapulmonar Exame direto, cultura, RX

Teste de Mantoux PPD (hipersensibilidade tardia)

Diagnstico imunolgicos de infeces causadas fungos

Diagnstico imunolgico da paracoccidioidomicose

Paracoccidioides brasiliensis

Possvel mecanismo de infeco pelo Paracoccidioides brasiliensis

PCM - Infeco PCM - Doena

Disseminao via linftica / hematognica Inalao de condios

Destruio do fungo por macrfago ativado

Leso local / Latncia

Ativao de macrfagos por citocinas (IFN- / TNF- )

Fagocitose por macrfago residente

Multiplicao do fungo Macrfago no ativado

Formas clnicas da PCM

FA
Sexo Masculino > 30 anos

FJ
Ambos os sexos < 25 anos

Tcnicas aplicadas ao diagnstico da PCM

Fixao de complemento

ELISA

Imunodifuso dupla

Imunoblot

Outras infeces fngicas

Criptococose: Cryptococcus neoformans levedura encapsulada Fungo encontrado em solo, fezes de pombo, vegetais Doena oportunista importante em pacientes imunossuprimidos (transplante, HIV) Infeco por via respiratria disseminao para qualquer parte do organismo, ossos (5-10%) preferencialmente para SNC (70%) Meses a anos at o aparecimento dos sintomas (reativao?)

SNS fatal se no tratada e mortalidade de 20-25% dos

tratados. Diplopia, vertigem, nusea, irritabilidade, demncia Diagnstico: isolamento do fungo, sorologia para deteco de anticorpos (aglutinao, ELISA) ou antgenos (aglutinao)

Outras infeces fngicas

Aspergilose: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus
Doena oportunista importante em pacientes imunossuprimidos

(transplante, HIV)
Infeco por via respiratria disseminao para qualquer parte

do organismo
Diagnstico: isolamento do fungo, sorologia para deteco de

anticorpos (imunodifuso dupla, fixao de complemento)

Diagnstico imunolgico de infeces parasitrias

Diagnstico Laboratorial da Toxoplasmose

Toxoplasma gondii
Toxoplasma gondii protozrio do filo apicomplexa Parasita intracelular obrigatrio Transmisso por oocistos ou cistos ingesto de

Hospedeiro intermedirio animais de sangue quente Hospedeiro definitivo Feldeos

Caractersticas gerais
Alta incidncia de infeco EUA e UK: 16-40% da populao infectada

Amrica Latina: 50-80%

Importncia em indivduos imunossuprimidos (transplante, HIV), gestao

Transmisso
Ingesto de carne mal cozida contendo cistos Ingesto de contaminadas oocistos em alimentos ou mos

Transplante de rgos
Transfuso de sangue

Placentria
Inoculao acidental de taquizoitos

Ciclo de vida do Toxoplasma gondii

Oocistos (fezes) Ingesto de oocistos (fezes) e cistos (tecidos) taquizotas msculo e SN bradizotas Infeco congnita por taquizotas circulantes

Cistos (tecidos)

Soro LCR Diagnstico 1) Diagnstico sorolgico 2) Observao direta do parasita

Aspectos clnicos
Toxoplasmose no paciente imunocompetente
Toxoplasmose ocular Toxoplasmose no paciente imunossuprimido Toxoplasmose na gestao

Toxoplasmose congnita no feto e RN

Toxoplasmose no paciente imunocompetente

Maioria assintomtica

10-20%: linfadenopatia, febre baixa

Menos comum: coriorretinite, miocardite e/ou poliomiosite Pesquisa de IgG e IgM em amostras seriadas (3-4 sem) Infeco aguda: soroconverso, aumento de IgG 4x Bipsia de miocrdio ou msculo esqueltico

Toxoplasmose ocular
35 - 50% de todas as uvetes posteriores

Coriorretinite resultante de infeco adquirida

Baixos ttulos de geralmente negativa IgG (reativao), IgM

Diagnosticada por exame oftalmolgico Sorologia e PCR (humor vtreo e aquoso) teis quando leso no tpica
Cicatriz na retina toxoplasmose

Toxoplasmose no paciente imunossuprimido

Transplantados (TMO), HIV+ e linfomas Reativao de infeco latente

Encefalite o achado mais comum

Comprometimento dos olhos, corao e pulmes Pesquisa de IgG positiva: alto risco de reativao PCR em amostras de sangue, LCR, BAL, etc, histopatolgico (imunoperoxidase)

Toxoplasmose em paciente HIV+

LCR com taquizoitos de T. gondii

Leso de retina por T. gondii

Encefalite por T. gondii

Cisto cerebral, imunoperoxidase

Toxoplasmose congnita
Infeco primria durante a gestao: maior risco infectar o feto Probabilidade de infeco depende do trimestre em que a gestao se encontra (15, 30 e 60%) Tratamento durante a gestao reduz o transmisso pela metade risco de

J que a que na maioria das vezes a infeco primria pode ser assintomtica, recomenda-se a realizao de exames peridicos

Toxoplasmose congnita
Prematuridade Baixo peso Coriorretinite

Estrabismo
Ictercia Hepatomegalia Infeco no ltimo trimestre: pneumonia, miocardite, hepatite, anemia, plaquetopenia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais

Diagnstico Laboratorial
Exame direto: deteco de taquizotos em tecidos ou em

lquidos biolgicos (LCR, lquido amnitico, BAL)

infeco aguda
Isolamento do toxoplasma por inoculao em cmg ou cultura de clulas Pesquisa de antgeno PCR (infeco congnita intra tero) Testes sorolgicos

Diagnstico laboratorial
TESTES SOROLGICOS: no acompanhamento do tratamento Teste do corante Imunofluorescncia indireta Testes imunoenzimticos Teste de hemaglutinao so teis para

Teste do corante
1948: Sabin & Feldman

Princpio: parasitas vivos so lisados pelo soro do paciente (anticorpos especficos) e complemento ausncia de colorao pelo azul de metileno
Ttulo no tem correlao com a gravidade da doena

Teste positivo indica exposio prvia ao T. gondii

Teste de referncia

Imunofluorescncia indireta

Fluorocromo Anti-anticorpo

Anticorpo da amostra

Antgeno Lmina Luz ultravioleta

ELISA pesquisa de anticorpos

Substrato cromgeno

Estreptoavidina peroxidase

Anti-anticorpo biotinilado

Anticorpo anti-HIV da amostra Antgeno

Pesquisa de IgM
Diagnstico de infeco recente e infeco congnita Pode permanecer por meses at anos (12 anos!)

Interferentes: fatores reumatides e anticorpos antincleo Testes de captura

ELISA de captura para IgM

Substrato Cromgeno

Estreptoavidina peroxidase

Anticorpo de deteco biotinilado

Antgeno

IgM da Amostra

Anticorpo de captura

ELISA Avidez de IgG

Substrato Cromgeno

Substrato Cromgeno

Substrato Cromgeno

Estreptoavidina peroxidase
Anticorpo de deteco biotinilado

Estreptoavidina peroxidase Anticorpo de deteco biotinilado

Estreptoavidina peroxidase Anticorpo de deteco biotinilado

Anticorpo da amostra Antgeno

Anticorpo da amostra Antgeno

Anticorpo da amostra Antgeno

Controle

Alta avidez

Baixa avidez

Pesquisa de IgA especfica

Marcador de infeco recente

Mais sensvel que IgM no feto e em RNs Persistncia por mais de 1 ano
Pesquisa de IgE especfica: mtodo adicional para identificao de infeces recentes

Sorologia para Toxoplasmose - Fluxograma

Pesquisa de anticorpos especficos para Toxoplasma

IgG negativo: No Infectado - Repetir em 3 semanas se suspeita de infeco aguda

IgG positivo: Infectado

Para determinar o tempo aproximado de infeco, testar o soro para a presena de anticorpos IgM especfica ao Toxoplasma

IgG positivo, IgM negativo: Infectado a mais de um ano

IgG positivo, IgM positivo: Infeco nos ltimos 2 anos ou resultado de IgM falso-positivo

Testar o soro quanto a Avidez de IgG

IgG de Alta Avidez : Infectado h mais de 12 semanas

IgG de Baixa Avidez : Possibilidade de infeco recente

Obter 2 amostra 2 semanas aps a 1, enviar ambas para um laboratrio de referncia em Toxoplasmose para confirmao antes de qualquer interveno

Tcnicas moleculares - PCR

Deteco do DNA de T. gondii (genes B1) em lquidos biolgicos
(LCR, BAL, humor vtreo, lquido amnitico) ou tecidos Diagnstico disseminada Diagnstico de infeco intra-uterina (lquido amnitico, sangue fetal) de infeco congnita (RN), ocular, cerebral e

Pesquisa em LCR, humor vtreo e aquoso, BAL e sangue de

pacientes com AIDS

Limitaes: falsos positivos, no discrimina infeco corrente e

latente INTERPRETAO EM CONJUNTO COM SOROLOGIA!

Outras infeces parasitrias

Doena de Chagas: Trypanossoma cruzi Transmisso por Triatomdeo (barbeiro hosp. definitivo) Transfuso de sangue

Doena aguda (1 a 4 meses) assintomtica a severa: febre, miocardite, taquicardia, hipotenso. Sinal de Romaa
Doena crnica:

Indeterminada 30-70% dos pacientes (assintomtica)

Cardaca dilatao das cmaras do corao Sistema digestivo megaesfago, megacolon (8-10%) Diagnstico: exame direto (sangue), hemocultura, Machado Gerreiro (fixao de complemento) e ELISA.

Outras infeces parasitrias

Cisticercose: Taenia solium
Transmisso por ingesto de alimento ou gua contaminada com ovos do verme Desenvolvimento do cisticerco preferencialmente para

msculo, sistema nervoso central e olhos

Neurocisticercose hidrocefalia, dor de cabea, sonolncia,

trombose, perda de viso, nuseas.

Diagnstico: imagem (TC), sorologia (LCR e soro) por ELISA