Qu es la degeneracin del disco intervertebral , y qu lo causa ? Michael A. Adams , PhD, * y Peter J.

Roughley , PhD

Diseo de estudio . Revisin y reinterpretacin de literatura existente. Objetivo: Sugerir cmo la degeneracin del disco intervertebral podra distinguirse de los procesos fisiolgicos de crecimiento , el envejecimiento , la curacin y remodelacin adaptativa. Resumen de los datos previos. La literatura de investigacin en relacin con la degeneracin del disco es particularmente diversa , y no existen definiciones aceptadas para guiar la investigacin biomdica , o la prctica mdico-legal .

Definiciones El proceso de la degeneracin del disco es una aberrante respuesta mediada por clulas a la falla progresiva estructural . Un disco degenerado es uno con insuficiencia estructural combinada con signos acelerados o avanzadas del envejecimiento. Los cambios degenerativos tempranos deben referirse a la edad relacionados a cambios acelerados en un disco estructuralmente intacto. La enfermedad degenerativa del disco se debe aplicar a un disco degenerado que tambin sea doloroso . Justificacin . Los defectos estructurales , tales como la fractura a la placa terminal , fisuras radiales , y la hernia son detectados fcilmente , marcadores inequvocos de la funcin del disco deteriorado . Ellos no son inevitables con la edad y estn ms estrechamente relacionados con el dolor que cualquier otra caracterstica de los discos de envejecimiento. El fallo estructural es irreversible porque los discos adultos han limitado su potencial de curacin . Tambin avanza por mecanismos fsicos y biolgicos , y , por lo tanto , es un marcador adecuado para un proceso degenerativo . La progresin biolgica ocurre

porque un fallo estructural desacopla el entorno mecnico local de las clulas del disco de la carga total del disco, de modo que las respuestas de las clulas de disco pueden ser inapropiadas o " aberrantes ". Modelos animales confirman que los cambios celulares mediados por siempre siguen un fallo estructural causado por un trauma . Esta definicin de la degeneracin del disco simplifica el problema de la causalidad: La carga mecnica excesiva altera la estructura de un disco y precipita una cascada de respuestas mediadas por clulas , que conduce a una mayor ruptura . Las causas subyacentes de la degeneracin del disco incluyen la herencia gentica , la edad , el transporte metabolito inadecuado, y la historia de carga, todo lo cual puede debilitar los discos de tal manera que un fallo estructural se produzca durante las actividades de la vida diaria. Las otras definiciones estrechamente relacionadas ayudan a distinguir entre discos degenerados y heridos , y entre los discos que son y no son dolorosos. Palabras clave: disco intervertebral , la degeneracin , definicin, etiologa , examen. Spine 2006 ; 31:2151-2161

El problema de la degeneracin del disco intervertebral se ha abordado desde muchos lados , desde la ciruga ortopdica a la biologa molecular, y la literatura cientfica sobre el tema es particularmente diversa . Quizs como resultado de ello, no existe un consenso sobre lo que significa realmente " la degeneracin del disco " o cmo se debe distinguir de los procesos fsiologicos de crecimiento , el envejecimiento , la curacin y la remodelacin adaptativa. Sugerimos que una definicin precisa de la degeneracin del disco es: paso del tiempo. Se centrara la atencin en qu caractersticas degenerativas tienen ms probabilidades de influir en el pronstico de los pacientes y cuales son los mejores objetivos para las intervenciones teraputicas. Sera de gran ayuda para los epidemilogos identificar factores de riesgo para la enfermedad 1 y sugerir estrategias mejoradas para la prevencin. Adems, los expertos medicolegal seran ms capaces de distinguir entre un proceso de la enfermedad y los cambios normales "constitucionales" . Recientemente, la literatura de investigacin relevante ha estado minusiozamente revisando y resumido , 2 aunque se sugirieron que no hay definiciones . En un simposio posterior en Davos, Suiza, en 2005 , haba generalizado un acuerdo de

que una definicin sera beneficiosa, pero no de estar de acuerdo sobre cmo deberia ser fraseado.3 Sugerimos que el momento adecuado para introducir una definicin de trabajo de la degeneracin del disco , una de la que ms discusin estimular a una formulacin que satisfaga a la mayora de los investigadores que trabajan en el campo. El propsito de este artculo es proponer y jus tificar una definicin de trabajo de la degeneracin intervertebral del disco, y mostrar cmo se facilita la interpretacin de la diversa literatura de investigacin. Las Secciones iniciales de revisin de las pruebas relacionadas a la anatoma functional de los discos intervertebrales , metabolismo , envejecimiento, fallos estructurales , y el dolor. Esta opinin es seguida por una cuenta de la degeneracin del disco como se sugiere por los modelos animales y la epidemiologa . Por ltimo , 2 secciones de " interpretacin " considerar qu es la degeneracin del disco y cul es su causa .

Anatoma Funcional del Disco Desde el Departamento de Anatoma * , de la Universidad de Bristol , Bristol , Reino Unido, y el Hospital Shriners , Montreal , Canad. Fecha de Reconocimiento : 4 de agosto de 2005. Fecha de la primera revisin : 7 de noviembre de 2005. Fecha de aceptacin : 7 de noviembre de 2005. El manuscrito enviado no contiene informacin sobre el dispositivo mdico ( s ) / medicamento ( s). Se recibieron fondos federales para apoyar este trabajo. No hay beneficios en cualquier forma han sido o habr de recibirse de una fiesta comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este manuscrito. Direccin para correspondencia y solicitudes de reimpresin a Michael A. Adams, PhD, del Departamento de Anatoma de la Universidad de Bristol, Southwell Street, Bristol BS2 8EJ , Reino Unido , E - mail: MAAdams@bris.ac.uk Los discos intervertebrales son almohadillas de fibrocartlago que resisten la compresin de la mdula , mientras que permite movimientos

limitados . Se extienden de carga de manera uniforme en los cuerpos vertebrales , incluso cuando la columna vertebral est flexionada o extendida . las Laminillas individuales de los anillos fibrosos consisten principalmente de colgeno de tipo I fibras que pasan oblicuamente entre cuerpos vertebrales , con la orientacin de las fibras est invertida en laminillas sucesivas ( Figura 1 ) . El ncleo pulposo consiste en un proteoglicano y gel de agua retenida de forma suelta (libre) por una red irregular de colageno de tipo II y fibras de elastina. El mayor proteoglicano del disco es agrecano , 5,6 2151 2152 Spine Volumen 31 Nmero 18 2006

Figura 1 . Estructura del disco intervertebral y la funcin. Arriba , compresin de la mdula ( C ) genera una presin hidrosttica ( P ) en el ncleo , y las tensiones de traccin ( T ) en el anillo . Abajo , Lminas de los anios con fibras de colgeno oblicuas en direcciones alternas (aproximadamente , 30 ) . Se dan valores tpicos del nmero de laminillas en el anillo y el nmero de haces de fibras de colgeno en una lmina . Reimpreso con el permiso de Churchill Livingstone ; 2.002,4 que , debido a su alto contenido de glicosaminoglicano aninico ( es decir , sulfato de condroitina y sulfato de queratn ) , proporciona las propiedades osmticas necesarias para resistir la compresin ( Figura 2 ) .

El funcionamiento mecnico interno de un disco intervertebral puede ser estudiado tirando de un transductor de presin en miniatura a travs de l . Un disco joven sano se comporta como una cama de agua , con el alto contenido de agua del ncleo y nulo interior que permite al tejido para que acte como un fluido ( Figura 3A ) . Slo el nulo (creo que significa anillo ?) ms externo acta como una resistencia a la traccin "piel " para contener el ncleo . Con el aumento de la edad, el contenido de agua disminuye disco , especialmente en el ncleo , y la mayor parte del nulo acta entonces como un slido fibroso de resistir la compresin directa ( Figura 3B ) . En los discos deteriorados fsicamente (Figura 3C ) , las regiones de tejido fibroso resisten carga mecanica de una manera casual , y el ncleo hidrosttico se atenua o desaparece. Metabolismo del Disco Las clulas del disco Las clulas en el nulo son alargadas paralelas a las fibras de colgeno , en lugar como fibroblastos . Las clulas en el ncleo son inicialmente notocordal pero se sustituyen gradualmente durante la infancia por clulas redondeadas. Se

asemejan a los condrocitos de cartlago articular . Las clulas de los anillos sintetizan sobre todo tipo de colgeno I en respuesta a la deformacin, mientras que las clulas del ncleo responden a la presin hidrosttica mediante la sntesis de proteoglicanos y en su mayora colgeno fino de fibrillas tipo II . La disminucin de la densidad celular durante el crecimiento , 7 y en el adulto es extremadamente baja , especialmente en el ncleo . LA Biologa celular del disco ha sido revisada recientemente.8 , 9

Figura 2 . El papel de agrecano y colgeno en la capacidad de disco para resistir la compresin . El

ncleo pulposo se representa como agregados de proteoglucanos que contiene atrapadas en una red de fibra de colgeno . Los agregados de proteoglicanos se representan como una molcula de cido hialurnico central ( lnea discontinua) sustituido con molculas de aggrecan que poseen una protena del ncleo central ( lnea abierta ) y cadenas laterales de glicosaminoglicanos sulfatados (lneas continuas) . Las propiedades de hidratacin de las cadenas de glicosaminoglicanos de agrecano causa la hinchazon hasta que el tejido alcanza un equilibrio , en el que el potencial ingoleaje es equilibrada por las fuerzas de tensin en la red de colgeno . La carga de compresin de la columna vertebral obliga a un poco de agua desde el disco a aumentar eficazmente la concentracin de agrecano y su potencial de hinchamiento y resistencia a la compresin adicional . Al retirar la carga de compresin , la altura del disco se restablece, el agua se vuelve a introducir en el tejido y se restablecen las condiciones de equilibrio originales. Cualquier parmetro que disminuye la concentracin de proteoglicanos o debilita la red de colgeno ser perjudicial para la funcin del disco .

Transporte de metabolitos En discos de adultos , los vasos sanguneos se limitan normalmente a las capas ms externas de la nulo . El transporte de metabolitos es por difusin , que es importante para las pequeas molculas , y por el flujo de fluido a granel , lo cual es importante para grandes moleculas.8 , 10 Las rutas de transporte se muestran en la Figura 4 . La baja tensin de oxgeno en el centro de un disco conduce al metabolismo anaerbico , que resulta en una alta concentracin de cido lctico y bajo pH.8 En experimentos in vitro muestran que una falta crnica de oxgeno hace que las clulas del ncleo se conviertan en inactivas , mientras que una falta crnica de la glucosa puede matarlas .12 las deficiencias en el transporte metabolito parecen limitar tanto la densidad y la actividad metablica de celulas del disco.8 Como resultado , los discos tienen slo una capacidad limitada para recuperarse de cualquier lesin metablica o mecnica. La permeabilidad de la placa terminal y , por lo tanto , el disco metabolito de transporte normalmente disminuye durante el crecimiento y envejecimiento , y sin embargo aumenta en presencia de degeneracin del disco y continuo dao de la Placa terminal.13 Esta es una

diferencia esencial entre el envejecimiento y la degeneracin . Crecimiento y remodelacin adaptativa Las clulas del disco sintetizan su matriz y descomponen la matriz existente mediante la produccin y la activacin de degradacin de enzimas , incluyendo metaloproteinasas de la matriz (MMPs) y " una desintegrina y metaloproteinasa " (Adams ) 0.14 -20 Los marcadores moleculares de recambio de la matriz son naturalmente ms abundante durante el crecimiento , pero generalmente disminuyen all - after.21 los cambios estructurales importantes en el disco se producen durante el crecimiento fetal y de menores, cuando cambia el ncleo Qu es la Degeneracin del disco ? Adams y Roughley 2153

Figura 3 . " Perfiles de esfuerzo " que muestran la distribucin de esfuerzo de compresin a travs del dimetro sagital medio de los discos intervertebrales lumbares sometidos a 2 kN de compresin . Vertical y horizontal " subraya " se indican en lneas continuas y discontinuas , respectivamente. ( A) Young " grado 1 " del disco. (B ) de edad media disco " Grado 2 " , que muestra una tensin con-centracin de magnitud "h" en el anillo posterior. El ncleo funcional hidrosttica se encuentra entre las 2 lneas de trazos verticales. (C ) generado por el De disco " Grado 3 " con varias concentraciones de tensin en el anillo (flecha). Comparar con la Figura 6 . Reproducido con permiso del Churchill Livingstone ; 2.002,4 en consistencia de un fluido a un tejido translcido amorfo suave , 22 causada principalmente por un aumento en el contenido de colgeno . El contenido de proteoglicanos del disco es mxima en los adultos jovenes y disminuye posteriormente , 21 presumiblemente debido a la protelisis . Las clulas del disco parecen adaptarse a las propiedades de su matriz para satisfacer las demandas mecnicas imperantes ,

aunque la baja densidad celular y la falta de un suministro de sangre aseguran que los cambios no son tan rpidos o se pronuncia como remodelacin vertebral 23 adyacentes adaptativa y probablemente contribuye a la gran variacin en la resistencia a la compresin de los discos de adultos , que oscila desde 2,8 hasta 13,0 kN cuando son probados en una manera que provoca un fallo en el disco en lugar de la vertebra.24 adyacente Curacin del Disco Los discos lesionados muestran mayores niveles de citocinas catablicas , aumento de la actividad de MMP , y la formacin de cicatriz 21,25 , 26 , especialmente en las regions de lagrimas anulares 26 , 27 Tambin muestran evidencia de rotacion de 21 matriz renovada , 28

Figura 4 . Organizacin de la placa terminal vertebral . La placa terminal vertebral consta de cartlago hialino dbilmente unido al hueso cortical perforada del cuerpo vertebral , y las fibras de colgeno de la nulo y el ncleo . Las flechas indican las rutas para el transporte de nutrientes a partir circundantes vasos sanguneos en las regiones del centro del disco. Adaptado de J Orthop Res 1993 ; 11:747-57.11 Una gama ms variable del dimetro de fibra de colgeno29 Sin embargo , las lesiones brutas a un disco nunca sanan completamente . Los cortes de bistur en el anillo exterior se llenan de tejido de granulacin, con slo los pocos milmetros exteriores estn unidos por el tejido de la cicatriz .30 , 31 Las lgrimas anulares no son remodeladass como en el hueso, presumiblemente debido a la escasa poblacin de clulas es incapaz de descomponer los grandes haces de fibras de colgeno de la anulus y reemplazarlos con uno Nuevo.32 El tiempo de

renovacin del colgeno en el cartlago articular es de aproximadamente 100 aos33 y podran ser incluso ms en el disco. La rotacin (o recambio) de proteoglicanos es ms rpida, posiblemente 20 aos, 32 y algo de regeneracin de nucleo pulposo es posible en lesions de animales jvenes.34 que afectan a la anillo interior o placa terminal al descomprimir el ncleo , y 35 Los procesos de curacin son entonces superados por cambios.31 severos degenerativos Envejecimiento del Disco Los cambios bioqumicos La fragmentacin de proteoglicanos inicia durante la infancia , 36 y con el aumento de la edad , el contenido global de proteoglicanos y agua del disco disminuye , especialmente en el nucleo.21 Hay un aumento correspondiente en el contenido de colgeno , una tendencia para el tipo II de fibrillas de colgeno finas en el nulo interior para ser sustituido por fibras de tipo I como el nulo invade el ncleo , y para fibras de tipo I a travs de salida del disco para ser ms grueso . La prdida de fragmentos de proteoglicanos desde el disco es un proceso lento debido a la compresin del ncleo por el nulo

fibroso y las placas terminales del cartlago de la vertebra.37 Mientras se mantienen los fragmentos proteoglycanos atrapados en el disco , que pueden cumplir un papel funcional similar a la de los proteoglicanos intactos . La reduccin de recambio de la matriz en los discos de mayor edad en- ables molculas de colgeno y fibrillas de convertirse cada vez entrecruzados unos con otros , y enlaces cruzados existentes con-vertido ms stable.28 Adems , las reacciones entre el colgeno y el plomo de la glucosa a " glicacin no enzimtica " (extra 2154 Spine Volumen 31 Nmero 18 2006 los enlaces cruzados que dan los discos viejos de su apariencia caracterstica son de color amarillomarrn) 0,38 El aumento de entrecruzamiento inhibe el recambio de la matriz y la reparacin en los discos viejos , ayuda a la preservacin de macromoleculas32 daadas y probablemente conduce a la fuerza del tejido reducido . Cambios histolgicos Durante la primera infancia, el suministro de sangre a la placa terminal vertebral disminuye y las hendiduras microestructurales y las lgrimas se convierten en comunes por la edad de 15 aos,

especialmente en el ncleo y final de la placa.39 La densidad celular disminuye a travs de salida el crecimiento, 7 y de la madurez esqueltica en adelante, hay una cada vez mayor incidencia de defectos estructurales que se extiende en el anillo.26 el ncleo pulposo tiende a condensarse en varios bultos fibrosos , separados unos de otros y de la placa terminal de cartlago por material.40 ms suave Cambios histolgicos secuenciales a travs de 9 dcadas han sido re - cientemente classified.39 Generalmente , estos cambios afectan a la placa de extremo primera , a continuacin, el ncleo , y , finalmente , el nulo , y diferentes niveles de la columna vertebral se ven afectados en un grado similar . Cambios metablicos La sntesis de la matriz disminuye de forma constante durante toda la vida , pero a veces aumenta de nuevo en discs.21 reduccin de la sntesis de edad y gravemente perturbado es en parte atribuible a de- aument la densidad celular, aunque las tasas de sntesis de proteoglicanos por clula tambin decrease.41 La proliferacin celular se puede producir

localmente en asociacin con fisuras y una mayor activity.26 MMP , 27 cambios relacionados con la edad en los tipos de collag ENS y MMP sintetizados sugieren que el fenotipo de clulas puede cambiar , 27 , posiblemente en respuesta a la alteracin de las distribuciones de esfuerzos matriz ( Figura 3 ) . Cambios funcionales Con la edad , el ncleo hidrosttica se hace ms pequeo y descomprimido , y por lo que ms de la carga que soporta compresiva es tomada por el anillo (Figura 3B ) 0.42 Para cumplir con esta demanda funcional, el anillo interior del joven posee una relativamente alta concentracin de proteoglicanos tent.21 sin embargo , al aumentar la edad , el contenido de proteoglicanos disminuye y el anillo se vuelve ms rgido ms dbil .43 El disco no muestra una importante disminucin con la edad, 44 a pesar de los cambios degenerativos pueden causar el colapso del anillo de algunos discos viejos ( ver ms adelante ) .

Agotamiento estructural del Disco Lgrimas de anillo Hay 3 tipos de lgrimas que se pueden distinguir : lgrimas circunferenciales o " delaminacin " lgrimas borde perifrico y fisuras radiales (Figura 5 ) . Se convierten en cada vez ms comn despus de la edad de 10 aos, 39 en especial en la regin lumbar inferior, y alcanzan un pico en la edad media de las lgrimas circunferenciales .45 que puede representar los efectos de las tensiones de cizallamiento interlaminar , 46 posiblemente se produzcan a partir de las concentraciones de esfuerzos de compresin en los mayores discos (Figura 3 ) . Las Lgrimas reborde perifrico son ms frecuentes en el anillo 47 anterior y pueden estar asociados con extension.48 sea Las consideraciones mechanicas4 e histologicas47 sugieren que estn relacionadas con el trauma . Progreso de Fisuras radiales

Figura 5 . Tres tipos comunes de lgrimas anulus . A, hendiduras o delaminacin circunferencial. B, fisura radial . C , lesin reborde perifrico . el Tejido interrumpido se muestra en negro , y el ncleo pulposo est sombreado. Las imgenes son en el plano transversal ( izquierda) y el plano sagital (derecha). Reproducido con permiso del Churchill Livingstone ; 2.002,4 La custodia (sala) desde el ncleo , por lo general posteriormente o postergadamente, 47 y este proceso puede ser simulado en discos de cadver por carga cclica en flexin y compression.4 Las

fisuras radiales se asocian con la " degeneracin " del ncleo 47,49 pero no se aclara cual es primero . Los 3 tipos de lgrima de anillos probablemente evolucionaron de forma independiente de la edad y cada de cada uno.50 El prolapso de disco Cuando las fisuras radiales permiten la migracin gruesa de ncleo relativa al nulo , en la medida en que la periferia del disco se ve afectada , a continuacin, el disco se puede decir que se hernia , o prolapsa . Dependiendo de la magnitud de la migracin ncleo, la hernia de disco puede causar protrusin , extrusin , o el secuestro de los materiales nucleares . El Disco prolapso puede ser simulado en discos de cadver por la carga combinada de flexin y compresin , ya sea con un componente exceder los lmites fisiolgicos, 24,35 o como re-sultado de intensa loading.51 repetitivo, 52 un prolapso producido mecnicamente (Figura 6E ) se presenta ms fcilmente en los discos de entre 30 a 40 aos y 24,53 que presumiblemente todava tienen un fluido de ncleo y un inicio de anillos se vuelve dbil por la edad. " Degeneracion Severa" de los discos no prolapsan en el laboratorio , presumiblemente porque el ncleo ya no es capaz de ejercer una presin hidrosttica para tensar el

nulo . En las personas que viven , el tejido prolapsado del disco consiste principalmente en el ncleo pulposo desplazada por una fisura.54 radial Daos a la placa terminal y Schmorl Nodos Placas terminales vertebrales (Figura 4 ) son el " eslabn dbil " de la columna vertebral en la compresin , y acumulando trabecular microdao 55 probablemente explica por qu el ncleo se hincha cada vez ms en los cuerpos vertebrales en la posteridad de la vida.56 El Dao de la placa descomprime inmediatamente el ncleo y las transferencias de carga adyacente al anillo. Qu es la Degeneracin del disco ? Adams y Roughley 2155 Figura 6 . Los discos intervertebrales lumbares cadavricos seccionado en el plano sagital medio (anterior a la izquierda) . ( A) disco Young ( varn , 35 aos ) . (B ) disco maduro (hombre, 47 aos ) . Disco joven (C ) Interrumpido (varn , 31 aos ) . Tenga en cuenta el dao placa terminal y hacia adentro colapso del anulus interior. (D ) una interrupcin grave del disco joven (varn , 31 aos ) . Tenga en cuenta el colapso de la altura del

disco . ( E) Disco indujo al prolapso en el laboratorio ( varn , 40 aos ) . Algunos ncleo pulposo herniado a travs de una fisura radial en el anillo posterior ( derecha). Los discos (A-D ) corresponden a las escalas de 4 puntos tpicamente utilizadas para calificar " la degeneracin del disco " de rasgos macroscpicos . Reproducido con permiso del Churchill Livingstone ; 2.002,4 sobresalir en la cavidad del ncleo (Figura 6C ) .35,57 Si se hernia del ncleo pulposo a travs de una placa terminal daado , entonces la posterior calcificacin pueden crear un " nodo de Schmorl . " Disco Disruption58 Interna Colapso de la anulus interna en el ncleo es un comn caracterstica de los discos mayores (Figuras 6C , D ) , con la anulus anterior se vea afectada ms que la posterior.59 , 60 Podra ser causada por la descompresin del ncleo despus de una fractura placa de extremo , como se describi previamente . En muchos discos de edad avanzada , el

Figura 7 . Radiografa de una antigua columna lumbar de cadver (anterior a la izquierda) . La radiografa muestra la gravedad de estrechamiento disco puede estar asociada con osteofitos vertebrales , la esclerosis de las placas terminales vertebrales , y prdida selectiva de trabculas horizontal desde el cuerpo vertebral . Reproducido con el permiso de Churchill Living piedra ; 2.002,4 La placa terminal de cartlago se separa del hueso subyacente , de 60 aos , presumiblemente debido a que la alta presin interna que presiona contra el hueso en discos de jvenes se ha perdido. Estrechamiento de Vertebral osteofitos disco, Radial Pando y

Estos 3 elementos estn estrechamente relacionados entre s y con el trmino " espondilosis " (Figura 7 ) . Con en - creciente edad , el ncleo tiende a hincharse en los cuerpos vertebrales . Ncleo presin se reduce , 61,62 y el aumento de la carga vertical de la anulus61 hace que sobresalga radialmente hacia fuera , 63 ya veces hacia adentro. Cambios severos se acompaan de una marcada prdida de

pressure62 ncleo y colapso de anulus altura ( Figura 6D ) . En efecto , el disco se comporta como un " pinchazo ". 63 Es anulus altura que determina la separacin de los arcos neurales adyacentes , y el colapso -anu -lus / abultamiento en los discos viejos puede conducir a ms del 50 % de la fuerza de compresin en la columna lumbar est resistido por el arch.64 neural Este efecto probablemente explica por qu los discos entrecerrados estn asociados con osteoartritis en las apfisis articulares y osteofitos (Figura 7 ) alrededor de los mrgenes de la bodies.65 vertebral Dolor discognico El nulo posterior y su ligamento longitudinal adhesin se suministran por el nervio sinovertebral , un nervio autnomo y somtico mixta crea capaz de nocicepcin , mientras que las regiones anteriores y laterales se suministran por nervios de fibras nerviosas autonmica .66 nociceptivas que normalmente penetran slo el exterior 1-3 mm de anulus67 , 68 , pero han sido reportado a avanzar en hacia el ncleo en la regin anterior de la dolorosa y gravemente daado los discos.67 La placa terminal vertebral

sea tiene una innervation.69

densidad

similar

de

Estudios de provocacin del dolor asociar el dolor de espalda severo con la estimulacin mecnica relativamente inocuo del anulus posterior externo y endplate.70 discos dolorosos son siempre estructuralmente disrupted67 y muestran la tensin irregular concentrations.71 Parecen sensibilizarse a la carga mecnica , y los experimentos con animales que conse afirm que el contacto con el ncleo pulposo puede bajar 2156 Spine Volumen 31 Nmero 18 2006 umbrales de estimulacin del nervio adyacente en la sensibilizacin del dolor tissues.72 es de la mayor importancia funcional cuando se produce en el anillo fibroso externo porque es all donde las ms altas concentraciones de tensin se encuentran en los discos " degenerados " ( Figura 3C) . Caractersticas de los discos ms estrechamente asociados con el dolor

incluir prolapso de disco , 49 estrechamiento disco, 73,74 radiales fis -das , 73,75 especialmente cuando llegan a la parte exterior del disco y " fugas ", 76 y la interrupcin de discos internos , incluyendo el colapso interno del anillo.77 La variante mas relacionada relacionada con el dolor es la fractura a la placa terminal y nodos Schmorl , 78 y bulging.49 disco , 73,78,79 intensidad de la seal de disco en la imagines de magnticos resonancia (MRI ) tiene poca o ninguna relacin con el dolor .73 Degeneracin de disco : Modelos animales Los modelos animales proporcionan una gua fiable de los procesos biolgicos dentro de los discos degenerados porque conservan el complejo entorno mecnico y bioqumico de las clulas del disco . Sin embargo, son menos tiles para la investigacin de cmo se inician los cambios degenerativos en los seres humanos debido a que las intervenciones (o defectos genticos) pueden no representar situaciones comunes en las personas que viven . Modelos de animales pequeos de la degeneracin del disco tienen algunas limitaciones adicionales relacin a su mayor densidad celular , la mejora del transporte metabolito , y la presencia de clulas notocordiales en el nucleo maduro.80 Estas

diferencias pueden dar lugar a una mayor propensin para la reparacin del disco. Interrupcin quirrgica de la placa terminal o paso del anillo inexorablemente a los cambios degenerativos " en todo el disco.57 , 81 La perforacin de la placa terminal desde el lado del cuerpo vertebral , causa la descompresin del ncleo , la prdida de proteoglicanos , y la desorganizacin interna de los anillos.57 El modelo de anillo interrumpido , que simula un lagrima de llanta perifrica, causa cambios subsecuentes en el ncleo y la placa terminal , 30,81,82 y muestra que los cambios degenerativos , a diferencia de envejecimiento , no necesita comenzar en el ncleo . Carga a la compresin de los discos de la cola de roedor puede resultar en la muerte celular, la sntesis de matriz en deterioro , y la interrupcin de la anulus y vertebral body.83 -85 Compresin sin inmovilizacin afecta el metabolismo celular y la matriz de la composicin del disco , pero no conduce a cambios degenerativos arquitectnicos. 86 la inyeccin de cemento en el cuerpo vertebral para bloquear el transporte nutriente a travs de la placa terminal no

conduce a la degeneracin del disco dentro de 1 ao.87 El lapso de tiempo para que los cambios degenerativos sean detectables se producen en intervalos de 1 semana para ratones 88 a muchos meses para cerdos y ovejas.57 , 81 En comparacin, en adolescents humanos, se necesitan varios aos para el la degeneracin del disco " a ser evidente despus de la lesin placa terminal , 89 y estrechamiento de los discos de humanos adultos progresa en aproximadamente 3 % por ao.74 Degeneracin del disco: Epidemiologa Independientemente de que se utilice la definicin , aumento de " degeneracin " de discos, con la edad y es ms comn en la zona lumbar inferior de la espina.65 El factor de riesgo ms alta es la herencia gentica , que representa aproximadamente el 50 -70 % de la variabilidad en la degeneracin discal entre gemelos.1 idnticos, 90 Es de destacar que este 50 -70 % no incluye la fuerte dependencia intrasubject de disco degeneracin en el nivel de la columna vertebral, lo cual probablemente refleja influencias.1 Los genes individuales ambientales asociados con la degeneracin del

disco incluir las de colgeno tipo IX , 91 agregada puede, receptor de la vitamina D 92 , 93 MMP3 , 94 y el cartlago en la capa de proteina intermedia.95 los productos de estos genes probablemente afecta a la fuerza de los tejidos seos , y sus efectos sistmicos puede explicar por qu la degeneracin del disco es ms frecuente en las personas con factores de riesgo osteoarthritis.74 Los factorees de riesgos ambientales para la degeneracion del disco incuyen una alta y repetitive sobrecarga mecnica y, 96 y fumar cigarrillos.97 El prolapso de disco est estrechamente asociado con la elevacin pesada , 98 pero no con otras caractersticas de la degeneracin o la edad de la mdula , 65 lo que sugiere que el prolapso no es una parte integral del proceso de envejecimiento . Interpretacin: Qu es la Degeneracin del disco ? La evidencia mencionada muestra que muchas influencias diferentes estn en el trabajo en los discos viejos y degenerados , incluyendo la herencia gentica , alteracin de transporte de metabolito, niveles alterados de la actividad enzimtica, la senescencia celular y la muerte , los cambios en las macromolculas de la matriz y el contenido de agua , fallas estructurales , y

crecimiento hacia el interior neurovascular . Es posible utilizar uno o ms de estos procesos para definir la degeneracin del disco ? Para ser til, la definicin debe ser inequvoca y fcil de aplicar a los discos de las personas que viven . Debe ser distinguible de los procesos inevitables y fisiolgica de crecimiento , el envejecimiento , y la remodelacin de adaptacin . Debe ser clnicamente relevante en trminos de la disfuncin o dolor , y debe ser consistente con el uso normal de " disminuyendo a una etapa inferior o peor del ser. " 99 Una herencia gentica desfavorable est presente desde el nacimiento, y sin embargo, la degeneracin del disco se convierte en comn slo 40 aos despus, y slo en los discos lumbares inferiores. Esto implica que la herencia gentica , incluida variaciones polimrficas en los genes de susceptibilidad , es slo un factor de riesgo para futuros eventos activados con el medio ambiente y no constituye en s misma la degeneracin del disco . Transporte metabolito inadecuada parece ser una consecuencia inevitable - del crecimiento y probablemente tiene poca relevancia clnica directa , ya que afecta sobre todo a la pulposo nu Cleus , que es la regin de los discos degenerados que se carga el menor (Figura 3C ) y la menor cantidad terminaciones nerviosas . El hecho de

que el dao placa terminal conduce a la degeneracin del disco , a pesar de que mejora el transporte de metabolitos en el disco , 13 sugiere que el dao estructural tiene la influencia decisiva en el proceso degenerativo . Los modelos animales de degeneracin de los discos descritos previamente apoyar esta inferencia. La nutricin inadecuada puede predisponer a la degeneracin del disco al comprometer la capacidad de un disco para responder al aumento de la carga, o lesin. Ciertos marcadores del metabolismo celular alterado , como el aumento de citoquinas y la actividad de MMP , 100.101 podra ser utilizado como una definicin . Estn asociados con defectos estructurales en el disco , pero 27 marcadores disponibles en la actualidad son incapaces de diferenciar la degeneracin del crecimiento , Qu es la Degeneracin del disco ? Adams y Roughley 2157 La remodelacin adaptativa, y la curacin. Lgicamente , para sugerir que la degeneracin citoquinas o proteinasas "causa" del disco equivale a culpar a la guerra a los soldados ! Las citoquinas y proteinasas son ms que agentes de

cambio , en lugar de las causas. La propia complejidad del tejido conectivo metab - olism sugiere que la degeneracin podra producirse a partir de una prueba de Ure para regular activities.94 proteinasa especfica , 102 Sin embargo , es igualmente podra argumentarse que la redundancia inherente a un sistema tan complejo ( clulas puede alcanzar un determinado efecto por muchos mtodos diferentes ) asegura que el sistema es muy robusto . El envejecimiento provoca cambios inevitables y progresivos en la composicin de la matriz de disco , que se asemejan a los cambios en otros envejecimiento de colgeno en tejidos. Los cambios bioqumicos influyen en la rigidez del tejido y la fuerza, y algunas molculas de la matriz degradadas pueden perjudicar metabolism.103 celular discos Adems , algunos cambios en la matriz son detectable in vivo mediante resonancia magntica , se manifiesta como un " disco de color negro . " 104 Sin embargo , con la edad cambios relacionados en composicin de la matriz son inevitables , se inicia poco despus del nacimiento , 36,39 y no tienen relacin con dolor.1 relacionada con la edad y reducciones en la vascularidad de la placa terminal y su densidad7 celular en el disco

podran simplemente reflejar adaptaciones necesarias para aumento de la carga mecnica en el inicio de la deambulacin , y la reduccin de transporte metabolito en un disco de cultivo. Las fisuras microestructuras tural y lgrimas que aparecen cada vez ms durante el crecimiento , posiblemente, puede dar lugar a ms extensa interrupcin en la vida posterior , pero siempre y cuando se mantengan pequeas, que parecen tener poco efecto sobre la funcin mecnica interna de los discos.61 Adems , que afectan a todos los niveles de la columna vertebral en un grado similar , a diferencia de los cambios macroscpicos que se producen principalmente entre L4 y S1 . Esto me falta por traducer, te lo puedo mandar maana??

Ingrowth of nerves and blood vessels is an important feature of structurally disrupted discs, and appears to be directly, though variably, associated with pain.67 In-growt could be facilitated by the loss of hydrostatic pressure that characterizes interna regions of intact discs (Figure 3) and that would collapse hollow capillaries. Reduced proteoglycan content in old and degenerated discs may also facilitate the ingrowth o nerves and capillaries105 because aggrecan can inhibit their growth in vitro.106,107 Whicheve mechanism is favored, it is apparent that ingrowth of blood vessels and nerves is too late an event in dis degeneration to be useful as a defin-ing characteristic. This leaves structural failure as a candidate for defin-ing disc degeneration. W suggest that certain manifes-tations of structural failure meet all of the aforemen tioned criteria. They are easily detected, unambiguous markers of impaired dis

function that do not occur in-evitably with increasing age, and that are more closely related to back pain and sciatica than any other feature of aging or degenerated discs Structural failure is per-manent because adult discs are incapable of repairing gros defects.

Furthermore, structural failure naturally progresses by physical and biologi mechanisms and, therefore, is a suitable marker for a degenerative process Physically, damage to one part of a disc increases load-bearing by

Figure 8. Stress profiles from a cadaveric lumbar disc showing the distribution of compressive stress across the discs sagittal midline, before and after fracture of the vertebral endplate. End-plate fracture reduce compressive stress in the anterior and central regions of the adjacent disc and generates a stress concen-tration in the posterior anulus35 (left).

adjacent tissue, so the damage is likely to spread. This principle explains crack propagation in engineering ma-terials and why peripheral rim tears in animal disc progress in toward the nucleus.81 Similarly, pathologic ra-dial bulging of a dis progresses because compressive forces act to collapse the bulging lamellae. Biologi mechanisms of progression depend on the fact that a healthy intervertebral dis equalizes pressure within it, whereas a disrupted disc shows high concentrations o compressive stress in the anulus, and a decompressed nucleus (Figures 3C, 8) Reduced nucleus pressure im-pairs proteoglycan synthesis,108 so the aggrecan an wa-ter content of a decompressed nucleus would progres-sively decrease, which i the opposite of what is required to restore normal disc function. Similarly, the high stress concentrations generated in the anulus after endplat damage would also be expected to inhibit matrix synthesis and increase production of MMPs.109 Therefore, in both regions of the disc, cells would behav

inappropriately because structural disrup-tion has uncoupled their local mechanica environment from the overall loading of the disc. Like a collapsed house, a disrupted disc can no longer perform its func-tion, even though its constituent parts remain Cellular attempts at repair become futile, not because the cells are deficient, bu because their local mechanical environ-ment has become abnormal. In this way structural dis-ruption of the disc progresses by physical and biologic methods, and the process represents degeneration rather than healing.

Defining disc degeneration in terms of structural fail-ure allows all other features o degenerated discs to be considered as predisposing factors for, or consequences of the disruption. Genetic inheritance and impaired me-tabolite transport make the dis matrix physically weaker and, so, more vulnerable to injury; so too can age-relate changes in collagen cross-linking, and loss of water and 2158 Spine Volume 31 Number 18 2006

proteoglycan from the nucleus. Increased levels of cyto-kines and MMPs probabl reflect the initial features of an attempted repair response to injury, as in other con nective tissues, and they could be triggered by the abnor-mal matrix stresses whic follow structural disruption (Figure 8). However, because of impaired matrix synthe sis, subsequent repair is never achieved. Transport of catabolic mediators within th disc would also be boosted by the presence of gross fissures, thereby prop-agatin matrix damage. Finally, ingrowth of blood ves-sels and nerves probably represent late consequence of altered mechanics and biochemistry in severely degener-ate discs. Therefore, defining disc degeneration in terms of structural failure leads to simple conceptual frame-work, which incorporates most known features of de generated discs. It also warns that therapeutic attempts to manipulate disc cel physiology may prove futile un-less the cells mechanical environment is also corrected. This definition is also consistent with the 4 or 5-point scales conventionally used to grade macroscopic disc de -generation.40,110,111 Th first point on these scales refers to young and intact discs, while the final point corresponds to end-stag degeneration, typified by a collapse of disc height (Figure 6D). These scales ar exercises in pattern recognition, and although useful, they do not explain or defin disc degeneration. Previous definitions of disc degen-eration are compatible with th definition proposed here: mechanical damage which . . . results in a pattern of mor phologic and histologic changes112; and sluggish adap-tation to gravity loading

followed by obstructed heal-ing.80 Epidemiologic studies using MRI necessarily equate disc degeneration with associated structural changes.1 An extensive review of nomenclature made clear distinc-tions between pathologic and age-related changes in discs, and included major structural changes such a radial fissures and disc narrowing in the former category. 113 Re-ferring to tendo degeneration, Riley et al102 suggests an active, cell-mediated process that may resul from a failure to regulate specific MMP activities in response to repeated injury o mechanical strain. There is a growing consensus that degeneration involve aberrant cell-mediated re-sponses to progressively deteriorating circumstances in their surrounding matrix. Therefore, we propose the following definitions. The process of disc degeneration i an aberrant, cell-mediated response to progressive structural failure. A degenerat disc is one with structural failure combined with accel-erated or advanced signs o aging. (The second half of this definition distinguishes a degenerate disc from on that has just been injured, and the reference to aging avoids the practical problem of identifying specific cell-mediated responses to structural failure.) Early degener ative changes should refer to accelerated age-related changes in a structurally intac disc. Degenerative disc disease should be applied to a degenerated disc, which is also painful. This last definition is consistent with the widespread use of the word diseas to denote something that can cause distress or dis-ease. Manifestations of

structural failure such as radial fissures, disc prolapse, endplate damage, internal o external collapse of the anulus, and disc narrowing can themselves be defined in pragmatic terms as is usual in the epidemiologic and radiologic literature. 65,113,11 Cell-mediated responses to structural failure can be regarded as the final com-mon pathway of the diseas process. Interpretation: What Causes Disc Degeneration?

The aforementioned definitions simplify the issue of cau-sality. Plainly, excessiv mechanical loading causes a disc to degenerate by disrupting its structure and precipitat-ing a cascade of nonreversible cell-mediated responses leading to furthe disruption. As discussed previously, and in detail elsewhere,4 cadaveric experiment and mathematical models show how various combinations of compression, bending and torsion can cause all the major structural features of disc degeneration, including endplate defects, radial fissures, radial bulging, disc pro-lapse, and internal collaps of the anulus. Injury or wear-and-tear fatigue loading can create damage. Anima experiments confirm that structural disruption to disc or endplate always leads to

cell-mediated degenerative changes.

Although we suggest that mechanical loading precipi-tates degeneration, the mos important cause of degenera-tion could be the various processes that weaken a dis be-fore disruption, or that impair its healing response. The combined effects of a unfavorable inheritance, middle age, inadequate metabolite transport, and loading history ap-pear to weaken some discs to such an extent that physical disruption follows some minor incident. A common exam-ple is that of disc herniatio following a cough or sneeze. It could be argued that such a weakened disc should b con-sidered degenerated, even if it remains structurally sound. However, a disc i unlikely to become painful until it be-comes disrupted, so there is little to be gaine by anticipat-ing future events and applying the term degeneration before thi crucial nonreversible event actually occurs. As suggested previously, accelerated biochemical or cellular events in a structurally sound disc could be designated early degenerative changes to distinguish them from changes that are entirely typical o the discs age. The mul-tifactorial nature of disc weakening suggests that, from medicolegal standpoint, all discs are vulnerable to a greater or lesser extent, and the vulnerability can only be gauged from the violence, or otherwise, required to disrupt the disc and initiate degeneration. Conclusions

The process of disc degeneration should be defined as an aberrant, cell-mediate response to progressive struc-tural failure. Definitions of a degenerated disc and early degenerative changes should also refer to structural fail-ure, wherea degenerative disc disease should apply to a degenerated disc, which is also painful The underlying cause of disc degeneration is tissue weakening occur-ring primaril from genetic inheritance, aging, nutri-