Litase renal Autor(es) 1 Valdemar Ortiz 2 Cludio Ambrogini Jan-2008

1 - A litase renal uma doena comum? A litase renal (ou urinria) uma das enfermidades mais comuns da sociedade moderna. descrita desde a antiguidade e sua prevalncia tem aumentado progressivamente nas ltimas dcadas. A prevalncia dos clculos renais ao longo da vida de aproximadamente 10% a 15% e fatores como idade, sexo, raa e localizao geogrfica interferem diretamente na ocorrncia da doena. 2 - Em que grupos a litase renal mais freqente? A doena calculosa acomete tipicamente homens adultos. A incidncia em homens 2 a 3 vezes maior que em mulheres, mas essa diferena vem diminuindo ao longo dos anos. Quanto etnia, ela mais freqente em brancos, seguido pelos hispnicos, asiticos e negros, com prevalncia de 70%, 63% e 44%, respectivamente, em relao aos brancos. Quanto distribuio geogrfica, a litase renal mais comum em regies quentes, ridas ou de clima seco, como montanhas, desertos e reas tropicais. 3 - Qual a idade com maior incidncia de litase renal? Os clculos so pouco freqentes em indivduos com menos de 20 anos e apresentam um pico de incidncia entre a quarta e a sexta dcadas de vida. As mulheres apresentam um segundo pico, ao redor da sexta dcada, atribudo menopausa, devido queda dos nveis de estrognios. O estrgeno tem um efeito protetor na formao de clculos por reduzir a reabsoro ssea e aumentar a absoro renal de clcio. Pacientes em terapia de reposio hormonal na menopausa tm uma concentrao de clcio urinrio menor que as no tratadas. 4 - Existem outros fatores de risco para litase renal? A incidncia da litase est relacionada ainda a fatores de risco ocupacionais. Trabalhadores que ficam expostos a altas temperaturas e a situaes que levam desidratao (ex. cozinheiros, siderrgicos) apresentam uma menor quantidade de citrato (que tem efeito protetor na formao de clculos) e um menor volume urinrio. Com isso, a urina se torna mais concentrada, o que leva a uma maior prevalncia nesse grupo. Pessoas com baixa ingesto hdrica, com alto ndice de massa corprea ou histria familiar tambm apresentam maior incidncia litisica. 5 - Quais as doenas associadas com a formao de clculos renais? Dentre as doenas relacionadas litase, podemos destacar: Hiperparatiroidismo Acidose tubular renal Doena de Crohn Bypass intestinal Resseces intestinais Sndrome de m absoro Sarcoidose Hipertiroidismo Cistinria Hiperoxalria primria

1 Professor Titular de Urologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina. 2 Mdico Urologista da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina.

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6 - Existem medicamentos que aumentam o risco de litase renal? Sim, alguns medicamentos estimulam a formao de clculos, so eles: suplementos de clcio suplementos de vitamina D cido ascrbico em altas doses (mais de 4 g/dia) laxativos acetazolamida sulfonamidas indinavir furosemida

7 - Quais as condies anatmicas que podem propiciar litase renal? As condies anatmicas que dificultam a livre drenagem de urina podem aumentar a incidncia de clculos, como: estenose de juno uretero-pilica divertculo calicial estenose de ureter refluxo vsico-ureteral rim em ferradura ureterocele

8 - Quais os tipos de clculo renal? O componente mais comum dos clculos urinrios o clcio, sendo o elemento principal em 75% dos casos. A maioria dos sistemas de classificao para clculos renais diferencia aqueles com componente clcico e sem clcio em sua formao, como mostra a tabela 1. Tabela 1. Classificao dos clculos renais conforme a composio Mono-hidratado Oxalato de clcio Di-hidratado Clculos contendo clcio Hidroxiapatita Fosfato de clcio Brushita Carbonatoapatita Idinavir cido rico Clculos sem clcio Estruvita (fosfato amonaco magnesiano) Cistina 9 - Qual o tipo de clculo renal mais comum? O tipo de clculo mais comum o de oxalato de clcio, que corresponde cerca de 60% do total, seguido pelo clculo de hidroxiapatita (fosfato de clcio), de cido rico e de estruvita (tabela 2). Tabela 2. Freqncias dos diferentes tipos de clculo Tipo de clculo Freqncia Oxalato de clcio 60% Hidroxiapatita 20% cido rico 7% Estruvita 7% Brushita 2% Cistina 1-3% 10 - Existe relao entre clculo renal e infeco urinria? Sim. A infeco do trato urinrio pode ser causada por diferentes microrganismos. Alguns tipos de bactria (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus) so produtoras de urease. Essa enzima responsvel pela degradao da uria em amnia, o que leva a um aumento do pH urinrio. O pH se tornando alcalino favorece a precipitao de cristais de fsforo, amnia e magnsio e a formao do clculo chamado estruvita ou fosfato amonaco magnesiano.

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11 - Em que grupos o clculo de estruvita mais freqente? Como a formao do clculo est relacionada infeco do trato urinrio, populaes suscetveis a ela vo ter maior incidncia. Nas mulheres, o risco de ter ao menos um episdio de infeco urinria ao longo da vida ao redor de 50%. Isso faz com que a incidncia de clculos de estruvita seja duas vezes maior do que em homens. Outras populaes de risco so: idosos prematuros malformaes do trato gnito-urinrio diabticos situaes que levam estase urinria: o obstruo o derivao urinria o desordens neurolgicas

12 - Como os clculos renais podem ser classificados com base em sua localizao? A via excretora renal formada, na maioria dos casos, por trs grupos de clices (superior, mdio e inferior) que atravs de seus infundbulos convergem em direo pelve renal, onde ocorre a emergncia do ureter em uma regio conhecida como juno uretero-pilica. (JUP). Os clculos que esto localizados somente nos clices so denominados caliciais; quando esto somente na pelve renal, pilicos. Em alguns casos o clculo pode ocupar um ou mais clices, o infundbulo e a pelve renal sendo chamados de coraliformes incompletos. Quando ocupam todos os clices e a pelve so denominados de clculos coraliformes completos (devido semelhana de sua forma com os corais marinhos). Portanto, a denominao de clculo coraliforme se deve ao seu formato e no sua composio. 13 - Como se manifesta a doena calculosa renal? O paciente portador de clculo renal pode ser assintomtico, apresentar dor lombar de intensidade varivel, ter clica renal ou sintomas de infeco. Clculos renais pequenos podem ser completamente assintomticos se no causarem obstruo drenagem de urina. Quando a drenagem comprometida, a urina se acumula e h um aumento da presso no interior da via excretora, o que leva a uma forte dor lombar em clica, que pode irradiar para a fossa ilaca, face interna da coxa, testculos ou grandes lbios e est associada a nuseas e vmitos. No exame fsico observa-se sensibilidade percusso da loja renal: punho-percusso dolorosa ou sinal de Giordano. 14 - A litase renal pode levar a um quadro infeccioso? Sim, os clculos renais podem se originar a partir de bactrias presentes na urina, que favorecem a precipitao de alguns cristais. Dependendo de sua localizao, os clculos podem ser obstrutivos, dificultando e at impedindo a drenagem da urina infectada, o que provoca uma rpida proliferao das bactrias e o surgimento abrupto de um quadro infeccioso que pode evoluir rapidamente. caracterizado por queda do estado geral, dor lombar, febre, calafrios, aumento da freqncia cardaca, diminuio da presso arterial e em fases avanadas o choque sptico. 15 - Quais os exames disponveis para o diagnstico da litase urinria? O diagnstico de litase renal se baseia nos exames de imagem. Podem ser utilizados: radiografia de abdome, ultra-som, urografia excretora e tomografia computadorizada. Na radiografia simples de abdome observa-se imagem com densidade clcica na topografia renal. importante lembrar que clculos puros de cido rico so radiotransparentes. Ao ultra-som os clculos renais so identificados como imagens hiperecicas produtoras de sombra acstica posterior. Tambm possvel determinar a posio do clculo na via excretora, a presena de dilatao da via excretora, a presena de debris na urina e medir a espessura do parnquima renal. www.medicinaatual.com.br

16 - Como feita a urografia excretora? A urografia excretora inicia-se com uma radiografia simples do abdome. A seguir administrado contraste endovenoso e so feitas diversas radiografias em tempos variados (15, 30, 45 minutos, 1 hora), at a eliminao completa do meio de contraste, desenhando assim a via excretora, o que permite a identificao de dilataes, obstrues e falhas de enchimento. A urografia excretora no deve ser realizada em pessoas com alergia ao meio de contraste, creatinina srica maior que 2,5 (pela nefrotoxicidade do contraste) e em pacientes em uso de metformina. 17 - Qual o papel da tomografia computadorizada no diagnstico da litase renal? A tomografia computadorizada considerada o padro-ouro no diagnstico da litase urinria. realizada sem administrao de contraste endovenoso e o clculo identificado como uma leso hiperdensa semelhante ao osso. Ainda permite a avaliao detalhada do rim, da via excretora e dos rgos adjacentes. A tomografia helicoidal de abdome e pelve para a pesquisa de litase deve ser realizada com cortes finos (3 a 5 mm) para a correta avaliao. Apresenta alta sensibilidade e especificidade para todas as pores da via excretora. 18 - Qual a utilidade da avaliao metablica para pacientes com litase renal? A formao dos clculos decorrente do depsito de molculas de um ou mais solutos, que se agregam sobre fragmentos de clulas epiteliais descamadas. Diversos fatores bioqumicos e anatmicos interferem nesse processo, como j mencionado, e a avaliao metablica feita com o objetivo de se identificar determinados distrbios metablicos passveis de serem corrigidos, diminuindo ou evitando a formao de outros clculos. 19 - Como feita a avaliao metablica na litase renal? Em linhas gerais, cerca de 90% dos clculos tm como componente o clcio e o cido rico, sendo de fundamental importncia sua avaliao. Uma avaliao metablica inicial deve conter: dosagens sricas de: clcio, cido rico, uria e creatinina urina tipo I dosagens em urina de 24 h de: clcio, cido rico, sdio, oxalato e citrato

Deve ainda ser analisado o volume da urina de 24 h e serem analisadas ao menos duas amostras. 20 - Quando deve ser feita a avaliao metablica na litase renal? A avaliao metablica est indicada para pacientes que alm do clculo apresentam: clculos recorrentes, antecedente familiar de calculose renal, doena intestinal (principalmente diarria crnica), indivduo com fraturas patolgicas, osteoporose, histria de infeco urinria com clculo, gota, rim nico, anormalidade anatmica, insuficincia renal, crianas.

21 - A anlise do clculo deve ser feita? Todo paciente com histria de litase deve ter ao menos um clculo submetido anlise cristalogrfica. A anlise do clculo no substitui a avaliao metablica, quando indicada. 22 - Como realizado o tratamento de pacientes com clica renal? O tratamento da dor o primeiro passo na assistncia ao paciente com episdio agudo. realizado com hidratao vigorosa, uso de antiespasmticos, antiinflamatrios no-hormonais e www.medicinaatual.com.br

antiemticos. Se houver persistncia ou recorrncia freqente dos episdios, necessria a utilizao de derivados opiides. Alguns estudos sugerem que o uso de drogas alfa-bloqueadoras (tansulosina, doxazosina), bloqueadores de canais de clcio e corticides relaxam a musculatura ureteral, diminuem o edema da parede do ureter e aumentam a taxa de eliminao do clculo. 23 - Quando o paciente deve ser submetido a alguma medida para eliminao do clculo renal? A maioria dos clculos eliminada espontaneamente e no exige tratamento mdico. Os principais fatores determinantes da necessidade de tratamento intervencionista so: dimetro do clculo, obstruo, infeco e dor. Clculos de at 6 mm provavelmente tero eliminao espontnea. Se o paciente estiver assintomtico e os exames de imagem no mostrarem sinais de obstruo, poder ser apenas seguido regularmente. Clculos maiores que 6 mm apresentam eliminao espontnea improvvel e mesmo em indivduos assintomticos devem ser tratados pelo risco de cedo ou tarde causarem problemas clnicos. A tabela 3 mostra a correlao entre o dimetro do clculo e a possibilidade de eliminao espontnea. Tabela 3. Correlao entre o dimetro do clculo e a possibilidade de eliminao espontnea Tamanho <4 mm 4-6 mm >6 mm Eliminao espontena 90% 50% 10% Clculos que causem dor refratria, infeco ou obstruo de algum segmento do trato gnitourinrio devem ser tratados independente do tamanho. 24 - Quais as formas de tratamento do clculo renal? Muitas so as opes de tratamento do clculo renal: tratamento clnico: sintomtico no aguardo da eliminao espontnea ou com o objetivo de dissoluo, litotripsia extra-corprea por ondas de choque (LECO), nefrolitotomia percutnea (NLP), ureterolitotripsia, cirurgia aberta, cirurgia laparoscpica, retroperitoneoscopia.

A escolha do tratamento depende do tamanho do clculo, da sua composio, da anatomia renal, disponibilidade de equipamentos, experincia do cirurgio e escolha do paciente. 25 - Quais as medidas gerais para um paciente com clculo renal? Dentre os cuidados necessrios para um paciente com histria de clculo, incluem o aumento da ingesto hdrica para que fornea um volume urinrio de dois litros ao dia, aumento da ingesto de bebidas ctricas (limonada e suco de laranja), pois alm de aumentarem a diurese, aumentam o citrato urinrio que tem papel protetor na formao do clculo. Restrio da ingesto de protenas, pois elevam a excreo de clcio, cido rico e oxalato, e restrio de sdio, pois ele propicia a cristalizao do clcio na urina. Estudos mostram que a reduo de sdio e protena associado ingesto moderada de clcio reduzem os episdios de clculo em 50%. 26 - Quais os tratamentos clnicos mais comumente usados no clculo renal? Os tratamentos clnicos visam principalmente a preveno de recorrncias. So especficos e determinados pelos distrbios metablicos encontrados na investigao inicial (tabela 4).

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Tabela 4. Tratamento clnico recomendado conforme os distrbios metablicos Distrbio Recomendao Hipocitratria Citrato de potssio (20-60 mEq/dia) Hipercalciria com Ca Paratireoidectomia srico aumentado Hipercalciria com Ca Diurticos tiazdicos (12,5-50 mg/dia) srico normal Hiperoxalria (> 45 mg/dia) Restrio diettica (vit. C, espinafre, ch, chocolate) Dieta pobre em purinas, carnes, peixes (sardinha, anchova), gros (ervilha, gro de bico, lentilha) Clculo de cido rico Alopurinol (100-300/dia) Alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio ou citrato de potssio Tratamento intervencionista Estruvita Profilaxia antibitica 27 - Quando a litotripsia extra-corprea por ondas de choque (LECO) est indicada? A LECO o tratamento de escolha para clculos renais de at 2 cm. um procedimento ambulatorial com rpido retorno s atividades e com a possibilidade de ser repetida aps alguns dias. Sua eficcia varivel e diminui em clculos muito duros (oxalato de clcio monoidratado), clculos com densidade maior que 1000 UH tomografia, infundbulos caliciais muito longos ou muito estreitos e clculos de clice inferior, quando o ngulo entre esse e a pelve renal muito fechado (menor que 70). Doenas como estenose de juno ureteropilica, divertculos caliciais e rim em ferradura tambm diminuem o ndice de sucesso. 28 - Quais as contra-indicaes para a litotripsia extra-corprea por ondas de choque (LECO)? A LECO tem como contra-indicaes: gravidez, coagulopatia incorrigvel, malformaes esquelticas graves, obesidade mrbida, aneurisma de aorta ou artria renal, infeco no controlada.

29 - Como realizada a nefrolitotomia percutnea (NLP)? A NLP realizada com o paciente anestesiado e em decbito ventral, por meio de uma puno da via excretora na regio lombar seguida de dilatao do trajeto e passagem de um aparelho acoplado a um sistema ptico chamado nefroscpio, que permite a visualizao direta dos clculos e sua fragmentao com o uso de fontes de energia como o laser, o ultra-som e o ar comprimido. Os fragmentos so retirados com o uso de pinas de apreenso e o paciente permanece com uma sonda de nefrostomia por um perodo mdio de dois dias para a hemostasia do trajeto. 30 - Quando a nefrolitotomia percutnea (NLP) est indicada? A NLP est indicada em pacientes com clculos renais maiores que 2 cm, quando h falha ou contra-indicao para a realizao de LECO e para clculos renais de clice inferior com mais de 1 cm se anatomia for desfavorvel para a eliminao dos fragmentos. Tambm apresenta bons resultados em doenas como rim em ferradura e divertculo calicial. Os ndices de stone-free para clculos renais maiores que 2 cm so maiores com a NLP do que com a litotripsia extra-corprea por ondas de choque (LECO), pois apresentam uma rea de superfcie maior, o que torna a LECO menos efetiva e com a possibilidade de gerar fragmentos grandes que podem se espalhar pela via excretora. 31 - Quais as possveis complicaes da nefrolitotomia percutnea (NLP)? A principal complicao da NLP o sangramento proveniente da puno e da dilatao do trajeto. Outra complicao decorre da necessidade de se realizar a cirurgia com a infuso www.medicinaatual.com.br

contnua de soro fisiolgico na vias excretora, que ocasiona um aumento da presso intrapilica, podendo causar extravasamento do lquido de irrigao para o trax e para o abdome. Em pacientes com infeco urinria no controlada, o aumento da presso intra-pilica pode levar disseminao bacteriana e choque sptico. Menos freqente a puno inadvertida do clon e de vsceras abdominais e a perfurao de pleura. 32 - Como realizada a ureteroscopia? A ureteroscopia consiste no acesso retrgrado do ureter e do rim, com a passagem de um aparelho semi-rgido ou flexvel atravs da uretra. Tambm acoplado a um sistema ptico e permite a identificao, a fragmentao e a retirada dos clculos. uma tcnica minimamente invasiva para o diagnstico e o tratamento de algumas doenas urinrias com baixa morbidade e rpido retorno s atividades dirias. 33 - Quais as limitaes da ureteroscopia para o tratamento de clculos renais? A fragmentao dos clculos renais com o uso do ureteroscpio apresenta bons resultados, porm, devido ao seu menor dimetro, pior qualidade de imagem e ao menor canal de trabalho, o tempo cirrgico se torna maior. Os aparelhos flexveis, necessrios para acessar clculos renais, so frgeis, tm custo elevado e seu manuseio mais difcil, limitando assim seu uso. 34 - A laparoscopia pode ser usada no tratamento dos clculos renais? O acesso via laparoscopia ou retroperitoneoscopia pode ser utilizado no tratamento de clculos renais, principalmente quando esto localizados na pelve renal. Por ser mais invasiva que a nefrolitotomia percutnea (NLP), considerada a primeira opo quando h outras patologias a serem corrigidas por via laparoscpica no mesmo tempo, como a estenose da juno ureteropilica. 35 - Quais as tcnicas de cirurgia aberta para o tratamento do clculo renal? As possibilidades de retirada de clculos por cirurgia aberta so: Pielolitotomia abertura da pelve renal e retirada do clculo, em geral pilico. Pielolitotomia ampliada alm da pelve, secciona-se parte do parnquima renal. Utilizada para clculos pilicos com extenso para um ou mais clices. Nefrolitotomia anatrfica inciso longitudinal do rim em sua face convexa. realizada com o clampeamento arterial para controle do sangramento e resfriamento do rim para diminuir o dano isqumico. Indicada para clculos coraliformes complexos. Nefrectomia parcial ou total.

36 - Ainda h indicao de cirurgia aberta no tratamento do clculo renal? Apesar da reduo do nmero de procedimentos por via aberta, ela ainda utilizada em casos de alta complexidade, pois apresenta a maior taxa livre de clculos em um nico procedimento. indicada ainda quando no h disponibilidade de materiais endoscpicos ou quando o cirurgio no est familiarizado com esses materiais. 37 - Qual a funo do cateter duplo J? O cateter duplo J uma endoprtese que pode ser colocada por via antergrada (em nefrolitotomia percutnea (NLP, cirurgia aberta ou laparoscopia) ou retrgrada (por ureteroscopia) e que tem como objetivo principal manter o ureter patente. utilizado em situaes de obstruo do trato urinrio superior, associados ou no infeco, trauma e psoperatrio, permitindo a livre passagem de urina. O tempo de permanncia varia de acordo com o motivo de sua passagem e do material que feito, podendo permanecer at um perodo mdio de 3 meses a 1 ano. 38 - Como deve ser feito o seguimento do paciente com litase? Aps a investigao inicial e o tratamento, o paciente deve ser acompanhado com exames de sangue, urina e imagem em um perodo no superior a um ano. A doena litisica recorrente e pacientes com um episdio tm recorrncia de 50% em at 10 anos.

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39 - Leitura recomendada 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG et al. J Urol 2007;178:2418-2434. http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/Ureteral%20Calculi%20(2007).zip Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi: an old discussion revisited. Kijvikai K, Haleblian GE, Preminger GM et al. J Urol 2007;178:1157-1163. Genetics of hypercalciuric stone forming diseases. Devuyst O, Pirson Y. Kidney Int 2007;72:1065-1072. Efficacy of alpha-blockers for the treatment of ureteral stones. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K et al. J Urol 2007;177:983-987. Extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Nabi G, Downey P, Keeley F et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD006029. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Moe OW. Lancet 2006;367:333344. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR et al. Lancet 2006;368:1171-1179. Diet and fluid prescription in stone disease. Taylor EN, Curhan GC. Kidney Int 2006;70:835-839. Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain: review of all imaging modalities. Heidenreich A, Desgrandschamps F, Terrier F. Eur Urol 2002;41:351-362.

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