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APORTES INTERDISCIPLINARIOS EN EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL, VOL.

II

Coordinadores: Norma Alicia Ruvalcaba Romero Laura Elizabeth Oliveros Chvez Mara Guadalupe Covarrubias de La Torre Ral Flores Carrillo Jos de Jess Gutirrez Rodrguez

Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud

APORTES INTERDISCIPLINARIOS EN EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL, VOL. II

Primera Edicin 2013 D.R. 2013, Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud Sierra Mojada 950 Colonia Independencia

ISBN 978-607-450-819-2 Hecho e impreso en Mxico La informacin contenida en este libro es una compilacin de ideas de los distintos autores

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DIRECTORIO UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA


Mtro. Itzcatl Tonatiuh Bravo Padilla Rector General Dr. Miguel ngel Navarro Navarro Vicerrector Ejecutivo Mtro. Jos Alfredo Pea Ramos Secretario General

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD


Dr. Jaime Andrade Villanueva Rector Mtro. Rogelio Zambrano Guzmn Secretario Acadmico Dr. Oscar Aguirre Juregui Director de la Divisin de Disciplinas Clnicas Mtro. Jos de Jess Gutirrez Rodrguez Jefe del Departamento de Clnicas de Salud Mental

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COMIT CIENTFICO

Dra. Gloria Margarita Gurrola Pea Dra. Patricia Balczar Nava Dra. Alejandra Moysn Chimal Dra. Julieta Garay Lpez
UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO

Dr. Oscar Armando Esparza Del Villar Dra. Mara Elena Vidaa Gaytn
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ

Dr. Cosme Maldonado Rivera


UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO

Dra. Mara Dolores Garca Snchez Dr. Rafael Armando Samaniego Garay
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECAS

Dra. Mayra Chvez Martnez


UNIVERSIDAD AUTNOMA DE COAHUILA

Dra. Fuensanta Lpez Rosales


UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO LEN

Dra. Alejandra Domnguez Espinoza


UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA

Dra. Norma Alicia Ruvalcaba Romero Dr. Jos Guadalupe Salazar Estrada Dra. Cecilia Colunga Rodrguez Dra. Mara de los Dolores Valadez Sierra Dr. Rubn Soltero Avelar Dr. Ral Flores Carrillo Dr. Flavio Melndez Zermeo Dr. Alejandro Csar Antonio Luna Bernal Dra. ngela Gmez Prez Mtra. Mara Guadalupe Covarrubias de la Torre Mtra. Esther Rodrguez Durn Mtro. Alberto Ros Cuevas Mtra. Laura Elizabeth Oliveros Chvez Mtra. Eunice Michel Daz Mtra. Mara Teresa Garca Snchez Mtra. Rosa Amelia Rosales Cinco
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

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Introduccin Estudios sobre Salud Mental en los distintos Ciclos de vida Perfiles de personalidad de riesgo y proteccin de estudiantes con desventaja socioeconmica
Blanca Estela Barcelata Eguiarte, Quetzali Yuritzi Luna Martnez, David Arturo Granados Maguey y Emilia Lucio Gmez-Maqueo

09 11 12

Rescatando historias de buen trato en la infancia: entre las redes de apoyo social y las emociones positivas.
Norma Alicia Ruvalcaba Romero, Mara Isabel Alva Castro

25

Estudio piloto sobre la caracterizacin de los tipos de apego en adolescentes de bachillerato


Mara Luisa valos Latorre, Adriana Judith Saldaa Lozano

39

Estudios sobre Salud Mental en el mbito familiar Algunas reflexiones sobre la construccin de la parentalizacin social
Nery Esperanza Cuevas Ocampo

51 52

Estado del arte de las representaciones maternas en apoyo a la investigacin e intervenciones en perinatalidad
Gabriel Zrate Guerrero, Mara del Carmen Espinosa Gmez y Anglica Ceja Barrera

66

Mirada narrativa: abuelas a cargo de los nietos


Isabel Prez Vargas

79

Apego y ajuste socio emocional, un estudio en embarazadas primigestas


Sergio Eduardo Arvalo Contreras, Claudia Margarita Navarro Herrera

93

Relacin entre nivel de depresin y violencia de pareja en mujeres adultas


Mara Luisa valos Latorre, Jos Arturo Bolaos Prez

104

Salud mental en mujeres con experiencia de migracin familiar de comunidades rurales en Michoacn, Mxico.
Nydia Obregn Velasco, Mara Elena Rivera Heredia

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Psicoeducacin para el proceso de duelo despus del divorcio en Morelia, Michoacn


Adriana Rodrguez Raya, Monserrat Itzel Marin Sierra, Nydia Obregn Velasco

127

Estructura familiar y rendimiento acadmico en estudiantes de la licenciatura en psicologa


Laura Elizabeth Oliveros Chvez, Cecilia Colunga Rodrguez

139

Funcionamiento familiar y consumo de drogas en adolescentes de bachillerato


Cecilia Colunga Rodrguez, Mario ngel Gonzlez, Sal Martnez Prado, Roberto Oropeza Tena, Bertha Alicia Colunga Rodrguez, Julio Csar Vzquez Colunga y Claudia Liliana Vzquez-Jurez

147

Factores familiares y personales asociados al riesgo suicida en estudiantes de nivel medio superior
Liliana Guadalupe Bautista Villalva, Karol Stephany Castizo Acevedo, Jos Agustn Garca Dircio, Luis Enrique Morales Alarcn, Lizbeth Pita Villamil, Erick Salvador Ramrez Guerrero, Perla Lucia Reyes Vargas, Erika Yesely Vzquez Montiel

157

Estudios sobre Salud Mental en mbitos Laborales y Educativos Evaluacin de la conducta del docente, una propuesta para el diagnostico del burnout
Matilde C. Daz Hernndez, frica Borges del Rosal, Mara de los Dolores Valadez Sierra

165 166

Sndrome de burnout y variables socio-laborales en trabajadores de una unidad de atencin primaria


Irma Ramos Rodrguez, Mara Guadalupe Aldrete Rodrguez, Samuel Medina Aguilar, Silvia Graciela Len Corts

178

Desgaste ocupacional en personal de dos instituciones de salud pblica


Mnica Adriana Vasconcelos Ramrez, Roco Zariana Herrejn

190

Actitud de docentes de primaria hacia alumnos con necesidades educativas especiales


Juan Manuel Herrera Caballero, Miriam A. Gonzlez Aguirre y Norma Georgina Martell Martnez

204

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Estudios sobre Salud Mental y condiciones Mdicas Estado del arte sobre la evaluacin de la calidad de vida en cncer de mama
Ma. del Roco Figueroa Varela y Mara de los Dolores Valadez Sierra

218 219

Representacin social de cncer y factores bio-psico-sociales en el afrontamiento de enfermedad en pacientes oncolgicos .


Erika Lorena Gonzlez Franco y Miriam Karina Vzquez Hernndez

232

Comparacin de las funciones ejecutivas en tres grupos con diferente nivel de dependencia a la nicotina
Mara Rosales Garca, Jennifer Lira Mandujano, Roberto Oropeza Tena, Ricardo Lpez Bermdez, Enrique Rosales Castillo y Atenea Betsab lvarez Mota.

246

Relacin entre ansiedad y dependencia a la nicotina en usuarios de la intervencin breve motivacional para fumadores
Atenea Betsabe lvarez Mota, Jos Luis Gonzlez Luna, Mara Rosales Garca, Jennifer Lira Mandujano

262

Ansiedad y depresin en pacientes hipertensos


Alejandra Moysn Chimal Patricia Balczar Nava, Gloria Margarita Gurrola Pea, Julieta Concepcin Garay Lpez, Juana Mara de la Luz Esteban Valds

274

Ansiedad y depresin en Pacientes con Diabetes Mellitus 2


Patricia Balczar Nava, Gloria M. Gurrola Pea, Alejandra Moysn-Chimal, Lorena L. Reyes Castrejn, Julieta Concepcin Garay Lpez y Mara Julia Velzquez Mendoza

286

Intervenciones Psicoeducativas para pacientes con diabetes, una revisin del estado actual
Mara Luisa valos Latorre, Cecilia Colunga Rodrguez, Jos Filiberto Enrquez Bielma y Roberto Oropeza Tena

297

Intervencin para el manejo del estrs y efectos colaterales asociados a la quimioterapia


Gerardo Luna-Guevara, Norma Santaella Morales

308

Estrategias de afrontamiento en la intervencin breve motivacional para fumadores


Erndira Valdez Pia, Miriam Mendoza Cuevas, Christian Merino Salgado y Jennifer Lira Mandujano

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INTRODUCCION

La situacin por la que atraviesa nuestro pas, nos obliga como profesionales de la Salud Mental a redoblar esfuerzos para cumplir con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas. La investigacin en estos rubros se vuelve imprescindible para establecer y mejorar estrategias en la atencin de las personas y sus comunidades. Este volumen es un acercamiento a este objetivo, es decir el generar un espacio de divulgacin a los trabajos generadores de conocimientos y de estrategias que nos apoyen a cumplir la misin del profesional de la salud Mental. Esta obra se constituye de cuatro partes, la primera aborda la temtica relativa a la salud mental en distintas etapas de vida, especficamente lo relativo a infancia y adolescencia, considerando estas etapas como el semillero en el que las intervenciones pueden ejercer un mayor impacto a largo plazo y en los cuales estaran encaminadas aquellas labores preventivas. La segunda parte incluye los trabajos realizados desde el mbito familiar, es decir la importancia de esta institucin como formadora de los individuos. Los estudios presentados en este volumen abordan a la familia no slo como un factor protector de los individuos, sino tambin com o puede estar relacionada con desajuste o como aspectos de problemtica social inciden a travs de la familia en el impacto a los individuos. La tercera parte de esta obra, incluye aquellos estudios sobre la incidencia de los mbitos laborales y educativos en la Salud Mental de los individuos. Estas investigacions nos sirven para identificar en dichos mbitos aquellas variables que pueden estar mermando satisfaccin a la poblacin en Mxico.

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Finalmente la cuarta parte, incluye una serie de estudios en donde se asocian las condiciones de tipo mdico y su asociacin a la salud mental, aqu no slo se

incluyen trabajos de investigacin, sino adems aquellas propuestas de intervencin para resolver problemticas relativas a la Salud Pblica. Agradecemos a cada uno de los autores, la disposicin para compartir cada uno de sus proyectos y en especial agradecemos la mtodica labor del comit cientfico que se dio a la tarea de evaluar a doble ciego cada uno de los trabajos, de manera que con sus comentarios se enriquecieron en calidad a cada uno de ellos. A nombre de los Coordinadores de la obra, invitamos a que la lectura de este volumen nos haga pensar tambin en las estrategias necesarias para lograr intervenciones efectivas en beneficio de la mejora de los individuos que constituyen nuestro entorno y a la vez en la mejora de nuestra comunidad y en general de nuestro pas.

Dra. Norma Alicia Ruvalcaba Romero

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PERFILES DE PERSONALIDAD DE RIESGO Y PROTECCIN DE ESTUDIANTES CON DESVENTAJA SOCIOECONMICA


Blanca Estela Barcelata Eguiarte, Quetzali Yuritzi Luna Martnez, David Arturo Granados Maguey y Emilia Lucio Gmez-Maqueo
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

La adolescencia es una etapa de transicin que implica cambios fsicos, cognitivos, emocionales y sociales, que asume diversas formas en diferentes entornos sociales, culturales y econmicos. A nivel mundial, los adolescentes representan el 18% de la poblacin total (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia -UNICEF-, 2011). En el caso de Mxico, personas entre 12 y 19 aos representan el 15.6% de la poblacin y se estima que a partir del 2012 el pas contar con la mayor cantidad de jvenes en su historia (Consejo Nacional de Poblacin -CONAPO-, 2010). En el caso del Distrito Federal el grueso de la poblacin juvenil se encuentra en los grupos de edad donde se da el trnsito de la vida escolar a la vida laboral. Aun as, se considera prioritario mejorar las condiciones de vida de los adolescentes que se encuentran en transicin de la educacin media a media superior, ya que a pesar del ligero descenso en la desercin se ha identificado a los jvenes estudiantes con bajo estatus socioeconmico como grupo vulnerable (Organizacin Panamericana de la Salud OPS- 2007). La globalizacin ha representado crisis econmicas recurrentes para algunos pases como Mxico, generando disminucin del ingreso familiar. La adversidad econmica en los adolescentes y jvenes se traduce en servicios de salud inadecuados; sistemas educacionales deficientes; escasa o inexistente

accesibilidad a actividades recreativas y deportivas, e insuficiente capacitacin laboral que deriva en menores oportunidades de empleo, todo lo cual impacta

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directamente o indirectamente en su salud (Organizacin Mundial de la Salud OMS-, 2011). Las encuestas nacionales de salud indican que alrededor de un 40% de los adolescentes presenta algn problema de salud mental, ocupando los primeros lugares los trastornos de ansiedad, los desrdenes de control de impulsos, los trastornos afectivos y los relacionados con consumo de substancias. En cuanto a los trastornos especficos, despus de la fobia social y la fobia especfica, tanto chicas y chicos presentan trastorno negativista desafiante; en el grupo de chicos es seguido del trastorno por abuso de alcohol. En el caso de las mujeres prevalece la depresin mayor (Benjet, Borges, Medina-Mora, Mndez, et al., 2009). Se aprecia que la adolescencia es una etapa de vulnerabilidad en la que se pueden presentar diversos trastornos psicolgicos que afectan la adaptacin de los jvenes. Muchos de ellos se relacionan con conductas de riesgo entre las que destaca el consumo de sustancias adictivas, con alta prevalencia, que ha ido en aumento en el grupo de mujeres (Villatoro, Gaytn, Moreno, et al., 2011). Tambin el suicidio se ha incrementado en los ltimos aos, convirtindose en una de las principales causas de mortalidad en adolescentes varones (OPS, 2007; Palacios, Snchez & Andrade, 2010), as como conductas sexuales de riesgo, relacionadas con embarazos prematuros y enfermedades de transmisin sexual como VIH-Sida (Meave, 2008). Por ello, se enfatiza la importancia de estudiar factores de riesgo y proteccin que permitan prevenir la aparicin de trastornos que afecten la calidad de vida de los adolescentes. La personalidad es una variable asociada a conductas de riesgo y trastornos emocionales, aunque tambin puede funcionar como un factor protector. Diversos autores (Calvete & Estvez, 2009; Lucio & Hernndez, 2009; Meave, 2008; Vinet, Fandez & Larraguibel, 2009) indican que la bsqueda de sensaciones, impulsividad, comportamiento oposicionista, malestar o

sintomatologa depresiva y dificultades en la socializacin, son rasgos de

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personalidad que se encuentran presentes en las y los jvenes que asumen diversas conductas de riesgo. Len (2008) mediante el Inventario Multifsico de la Personalidad Minnesota para Adolescentes (MMPI-A) identific en el perfil bsico que la tendencia a comportamientos antisociales, impulsividad, ansiedad y angustia, son algunos de los principales rasgos de los adolescentes que consumen alcohol. Las escalas de contenido, Enojo y Problemas Escolares; y las escalas Suplementarias Reconocimiento a Problemas con el Alcohol y/o Drogas, Alcoholismo de MacAndrew, y Tendencia a Problemas con el Alcohol y/o Drogas tambin puntuaron alto en los perfiles de estos adolescentes. Al evaluar la personalidad de adolescentes estudiantes con riesgo suicida (Lucio & Hernndez, 2009) encuentran que las escalas bsicas de mayor elevaciones fueron aquellas que detectan preocupacin por la salud y variedad de malestares fsicos

(Hipocondriasis), as como pensamientos peculiares y percepcin alterada de la realidad (Esquizofrenia). Mientras que las mujeres presentaron puntuaciones altas en aquellas que reflejan comportamientos antisociales, susceptibilidad,

desconfianza e inseguridad rasgos evaluados por las escalas Desviacin Psicoptica, Paranoia, y Esquizofrenia. Respecto a las escalas de contenido y suplementarias, las puntuaciones ms elevadas se encuentran en la escala de Depresin y Reconocimiento de Adicciones. Concluyen que existen diferentes cdigos que caracterizan a los jvenes con riego suicida con lo que se puede apreciar la heterogeneidad del grupo estudiado. Monzn (2001) observ que la introversin social, inmadurez y presencia de pensamientos peculiares fueron rasgos en varones con bajo rendimiento acadmico y en las mujeres la reactividad al estrs y baja autoestima; con elevaciones en las escalas de Problemas Escolares y Tendencia a Involucrarse con Alcohol y/o Drogas. Otros estudios confirman que, por ejemplo, conducta antisocial y consumo de substancias se asocian con dificultades acadmicas y pobre desempeo (Palacios & Andrade, 2007).

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Variables contextuales como la adversidad econmica representan fuente constante de estrs que se relaciona con otras adversidades y que afecta el desarrollo de los adolescentes (Benjet, Borges, Medina-Mora, Zambrano, et al., 2009) hacindolos ms vulnerables a presentar conductas de riesgo y problemas emocionales, sin embargo, es posible que ante condiciones de desventaja econmica los jvenes mantengan un estado de adaptacin, en funcin de ciertas caractersticas como la personalidad. Desde una perspectiva de la resiliencia, la desventaja econmica se considera un estresor crnico (Rutter, 2002). No obstante, algunos adolescentes presentan conductas adaptativas de acuerdo a una norma en funcin de la edad y un contexto determinado, lo que se denomina resiliencia (Masten & Coatsworth, 1998). Implica indicadores de ajuste tanto negativos como positivos (ausencia de desrdenes y presencia de salud); los desenlaces resilientes son definidos en trminos de indicadores emocionales y conductuales, no siempre directamente observables (Luthar, 2006). La pregunta general de este estudio fue: Existen perfiles de personalidad diferenciados de chicos resilientes y no resilientes con desventaja socioeconmica? El objetivo fue analizar los perfiles de personalidad de adolescentes estudiantes resilientes y no resilientes con desventaja socioeconmica con el fin de identificar indicadores de riesgo y de proteccin, por lo que se llev a cabo una investigacin transversal de tipo descriptivo (PAPIIT IN303512).

Mtodo Participantes Se seleccion una muestra no probabilstica intencional de 548 estudiantes adolescentes entre 13 y 18 aos (M=15.3 aos; D.E.=1.34) de escuelas pblicas de zonas de alto riesgo y bajo ndice de desarrollo de la Ciudad de Mxico (CONAPO, 2011), quienes participaron de forma annima y voluntaria.

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Materiales y procedimiento Se aplic la ficha socioeconmica del Macroproyecto de la UNAM (Lucio, 2007) que consta de 33 reactivos de opcin mltiple que recaba datos

sociodemogrficos de los adolescentes y sus familias. Se utiliz el Inventario Multifsico de la Personalidad de Minnesota para Adolescentes -MMPI-A- (Lucio, 1998) para evaluar adaptacin, como parte de una batera de pruebas. Se realiz un tamizaje con la muestra de 548 estudiantes con el cual se identificaron 352 estudiantes adolescentes con desventaja socioeconmica (48.30% hombres y 51.70% mujeres) con una edad promedio de 15.4 aos ( DE=1.39), de los cuales, en el MMPI-A, 221 estudiantes presentaron adaptacin positiva (<3 escalas con T>65) por lo que fueron considerados resilientes (R) y 131 presentaron adaptacin negativa (>3 escalas con T>65) por tanto identificados como no resilientes (NR). Se realizaron anlisis con t de Student y ANOVA a travs del SPSS v15.

Resultados

A pesar de que las puntuaciones T promedio tanto del grupo R como del NR se encuentran en su mayora dentro del rango de normalidad (T<66) los datos permiten observar diferencias con significancia estadstica (p=.001) y significancia clnica (>5T de diferencia) entre ambos grupos en prcticamente todo el MMPI-A. En la tabla 1 los valores t de Student muestran diferencias estadsticamente significativas entre el grupo R y NR en todas las escalas clnicas excepto en la escala Mf. Se aprecia que las puntuaciones T son ms elevadas en los adolescentes NR, en especial en las escalas Hs, Dp, Pa, Pt y Es, asociadas con problemas de ansiedad, conductas antisociales, susceptibilidad social, suspicacia, y enajenacin.

Se agradece el apoyo en la lectura de los datos a la Mtra. Consuelo Duran Patio de la Facultad de Psicologa, UNAM.

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Tabla 1. Diferencias de medias de acuerdo a la adaptacin. Escalas Clnicas


Resilientes (R) N=221 Media D. E. Hipocondriasis (Hs) Depresin (D) Histeria (Hi) Desviacin Psicoptica (Dp) Masculinidad Feminidad (Mf) Masculinidad Feminidad (Mff) Paranoia (Pa) Psicastenia (Pt) Esquizofrenia (Es) Hipomana (Ma) Introversin Social (Is) ** p< 0.001; * p< 0.05 54.36 51.21 54.11 50.28 50.68 50.38 51.19 48.94 51.15 49.30 50.14 10.24 9.68 11.22 8.07 9.95 10.17 9.77 7.75 8.04 8.82 8.35 No Resilientes (NR) N=131 Media D. E. 61.35 57.66 57.76 62.37 51.27 51.24 62.98 62.13 64.89 57.92 57.58 10.85 11.45 11.71 8.87 9.65 9.45 10.59 9.36 8.72 10.84 7.47

t 6.05 5.63 2.90 13.08 0.53 0.78 10.60 13.59 14.69 7.70 8.39

p 0.000** 0.000** 0.004** 0.000** 0.591 0.432 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000**

El perfil de contenido (Tabla 2) presenta diferencias con significancia estadstica entre el grupo R y el NR en todo el perfil. Las puntuaciones T ms altas en el grupo NR corresponden a Ans, Dep, Sau, Ena, Pco, Bae, Asl, Fam, Esc y Rtr (>10T de diferencia) que implican ansiedad y rasgos obsesivos; alienacin y aislamiento; problemas familiares y escolares; as como rechazo al tratamiento.
Tabla 2. Diferencias de medias de acuerdo a la adaptacin. Escalas de Contenido
Resilientes (R) N=221 Media D.E. Ansiedad (Ans) Obsesividad (Obs) Depresion (Dep) Preocupacin por la salud (Sau) Enajenacin (Ena) Pensamiento delirante (Del) Enojo (Enj) Cinismo (Cin) Problemas de conducta (Pco) Baja Autoestima (Bae) Aspiraciones limitadas (Asl) Inconformidad social (Iso) Problemas familiares (Fam) Problemas escolares (Esc) Rechazo al tratamiento (Rtr) ** p< 0.001; * p< 0.05 48.61 47.4 48.78 55.28 49.72 51.44 47.45 48.17 49.10 48.79 52.97 51.32 51.04 50.61 50.37 7.64 8.45 7.73 10.75 7.75 9.59 8.50 10.35 8.97 7.71 9.22 9.42 7.93 8.49 7.80 No Resilientes (NR) N=131 Media D.E. 59.74 58.73 60.72 62.05 61.62 61.18 57.52 54.80 59.91 60.21 62.73 56.01 62.64 63.37 62.35 9.93 10.92 8.977 11.83 8.27 11.17 9.80 9.54 9.63 8.09 9.38 9.51 7.52 8.72 9.36

t 11.03 10.19 13.17 5.49 13.56 8.64 9.83 5.98 10.63 13.18 9.70 4.49 13.51 13.49 12.30

p 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0,000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000** 0.000**

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Las escalas suplementarias muestran valores t que arrojan diferencias estadsticamente significativas (p=.000) entre el grupo R y en NR en todo el perfil. Las escalas con elevaciones en T ms evidentes en los adolescentes NR son Mac-A, INM-A y A-A, relacionadas con problemas de consumo de alcohol, manejo de impulsos y ansiedad, a diferencia del grupo R quien muestra menores niveles de inmadurez, ansiedad y mayor capacidad de contencin (INM-A; A-A, R-A). Los anlisis multifactoriales revelan efectos principales con respecto al proceso de adaptacin en todos los perfiles. Solo en algunas escalas de los tres perfiles se observan efectos de primer orden con respecto al sexo, as como efectos de interaccin adaptacin-sexo.
Tabla 3. Diferencias de medias de acuerdo a la adaptacin. Escalas de Contenido
Resilientes (R) N=221 Media D.E. Alcoholismo de Mac Andrew (Mac-A) Reconocimiento de problemas con Alcohol y/o drogas (RPAD) Tendencia a problemas con el alcohol y/o drogas (TPAD) Inmadurez- adolescentes (INM-A) Ansiedad-adolescentes (A-A) Represin- adolescentes (R-A) ** p< 0.001; * p< 0.05 48.85 53.85 50.21 51.46 48.11 54.03 9.36 10.72 8.59 8.24 8.00 11.48 No Resilientes (NR) N=131 Media D.E. 59.07 63.06 59.67 65.16 59.49 48.27 10.16 10.47 9.54 7.15 8.57 10.91

t 9.58 7.86 9.57 15.80 12.55 -4.62

p .000** .006* .000** .000** .000** .000**

El perfil clnico (Figura 1) presenta diferencias significativas en todas las escalas en funcin de la adaptacin (F=250.83; p=.000) excepto en MasculinidadFeminidad; solo en Dp (ms alta en mujeres) y en Ma (ms alta en hombres) debidas al sexo. Las puntuaciones T ms elevadas en el grupo NR se observan en Hipocondriasis, Psicastenia y Esquizofrenia, an ms alta en mujeres (F=3.629; p=.05); as como Paranoia, Esquizofrenia e Hipomana, con puntajes mayores en hombres (F=4.194; p=.041) y Desviacin Psicoptica (sin diferencias por sexo).

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70

65
60 Puntuacin T 55 50 45

40
Resilientes Masculino Resilientes Femenino

1-Hs 2-D 3-Hi 4-Dp 5-M 5-Mf 6-Pa 7-Pt 8-Es 9-Ma 0-Is 52.90 51.16 52.63 49.44 49.55 50.06 50.60 50.25 50.92 48.99 51.07

53.11 50.21 52.36 49.92 50.87 50.18 50.86 48.52 50.46 48.68 50.49 No Resilientes Masculino 61.64 56.60 57.00 63.01 49.36 48.71 64.47 61.58 64.55 60.70 57.44 No Resilientes Femenino 63.00 59.75 57.00 63.94 52.75 53.57 62.75 63.47 66.34 56.04 57.60

Figura 1. Medias de escalas clnicas. Sexo y adaptacin.

El perfil de contenido muestra diferencias estadsticamente significativas debido a la adaptacin (F=351.67, p=.000) entre el grupo R y NR en todo el perfil con puntuaciones T ms altas en el grupo NR. Tampoco se observan diferencias con significancia estadstica en funcin del sexo en ninguna escala del perfil. Sin embargo, existe interaccin adaptacin-sexo en la escala Depresin (F=3.90; p= .04), con las mujeres NR con puntuaciones ms altas (Figura 2).

70 65 60 Puntuacin T 55 50

45
40 Ans-A Obs-A Dep-A Sau-A Ena-A Del-A Enj-A Cin-A Pco-A Bae-A Asl-A Iso-A (c1) (c2) (c3) (c4) (c5) (c6) (c7) (c8) (c9) (c10) (c11) (c12) Resilientes Masculino Resilientes Femenino

FamEsc-A Rtr-A A (c14) (c15) (c13)

49.29 48.86 49.65 52.32 49.40 50.59 48.15 48.51 48.16 49.81 53.51 51.68 50.67 50.26 50.50 47.61 46.70 48.31 54.35 49.23 51.06 46.76 47.64 47.97 48.46 52.08 50.81 50.63 50.03 49.97

No Resilientes Masculino 59.51 58.65 60.83 61.52 62.09 62.61 57.56 54.52 61.22 60.17 61.30 56.77 62.95 66.39 62.00 No Resilientes Femenino 60.04 59.19 63.06 63.75 60.43 59.72 57.32 54.21 60.04 61.23 63.72 54.55 63.21 63.11 61.98

Figura 2. Medias de escalas de contenido. Sexo y adaptacin.

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70 65

60 Puntuacin T
55 50 45

40
Resilientes Masculino Resilientes Femenino No Resilientes Masculino No Resilientes Femenino

Mc- A (s1) 48.81 48.18 61.58

RPAD (s2) 52.20 52.76 59.90

TPAD (s3) 48.91 49.38 61.39

INM-A (s4) 51.14 50.40 65.00

A-A (s5) R-A (s6) 49.27 47.04 59.65 51.59 53.51 46.90

58.38

63.38

60.79

65.51

59.51

49.83

Figura 3. Medias de escalas suplementarias. Sexo y adaptacin.

Las escalas suplementarias presentan diferencias estadsticas significativas entre el grupo R y NR (F=318.57; p=.000) en funcin de la adaptacin, con mayores elevaciones de T en el grupo NR. No se encontraron diferencias con significancia estadstica en ninguna escala debidas al sexo, entre el grupo R y el NR (Figura 3); tampoco se encontraron efectos de segundo orden en este perfil. Discusin y Conclusiones

Los resultados sealan que solo dos terceras partes de los adolescentes logran adaptarse de manera positiva a situaciones de adversidad, lo cual coincide con los planteamientos de la OMS (2011) y la OPS (2007), quienes sealan que la desventaja econmica puede ser un factor de riesgo para la estabilidad emocional y la adaptacin de los adolescentes. No obstante, los anlisis de personalidad permiten diferenciar algunos rasgos que pueden ser identificados como factores de proteccin y riesgo en funcin de las diferencias entre adolescentes R y NR. Los datos indican que uno de los rasgos ms importantes del grupo R tanto en hombres como en mujeres, a diferencia del grupo NR, es su mayor capacidad de contencin, en particular de las mujeres, lo cual implica mayor estructura de demora que les permite reflexionar antes de actuar de manera impulsiva.

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Presentan ms aspiraciones, con proyecciones positivas de s mismos a futuro (estudiar, trabajar, etc.) a pesar de la situacin econmica. As mismo, presentan menos problemas familiares y escolares, lo que sugiere una mayor estabilidad o bienestar familiar, as como adaptacin escolar. Cabe destacar que a pesar de ser resilientes y, tal vez por lo mismo, presentan mejor disposicin a buscar y aceptar ayuda profesional, en caso de necesitarla. Todos estos rasgos son considerados de proteccin (Luthar, 2006). Por su parte el grupo NR tiende a ser ms impulsivo, inmaduro, a presentar indicadores de conducta antisocial, como tener dificultades en la escuela y con el establecimiento de metas (Monzn, 2001; Palacios & Andrade, 2007); las cuales involucran riesgo, en especial los varones. Algunos de estos rasgos son distintivos de personalidad desafiante-oposicionista y de trastornos de control de impulsos, segunda problemtica de mayor frecuencia en las encuestas de salud mental (Benjet et al., 2009; Villatoro et al., 2011), as como de otros problemas asociados a conductas de riesgo como alcoholismo (Len, 2008), consumo de substancias (Calvete & Estvez, 2009; Vinet et al., 2009), o sexo desprotegido (Meave, 2008). Otros factores son la enajenacin, tendencia a la fantasa, despersonalizacin y actitudes de alerta, algunos de ellos indicadores de personalidad esquizoide, como tambin bsqueda de sensaciones, relacionados con consumo de substancias y vinculados con suicidio (Lucio & Hernndez, 2009; Palacios et al., 2010). El perfil NR tambin presenta mayores niveles de ansiedad, desesperanza y tendencia a la depresin, como menores aspiraciones (Palacios & Andrade, 2007) y baja autoestima (Monzn, 2001), caractersticas asociadas a trastornos de nimo (Benjet et al., 2009). A pesar de que el estudio se realiz con poblacin escolar, los resultados sugieren que la adversidad por la que atraviesan los adolescentes est impactando de manera negativa su adaptacin. Aunque en general las puntuaciones T no sobrepasan la norma, los adolescentes NR presentan elevaciones en escalas frecuentemente asociadas a un perfil de riesgo premrbido representativo de las problemticas en adolescente a nivel nacional,

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algunas ms severas en la edad adulta y por el contrario el grupo R presenta rasgos que implican proteccin. Algunas de las limitaciones de este estudio como el tipo, seleccin y tamao de la muestra no permiten hacer generalizaciones a otras poblaciones de adolescentes. Por ello se recomienda trabajar con diferentes muestras con condiciones similares de marginacin socioeconmica dada la complejidad que implica el estudio de ambientes de riesgo psicosocial. Sera conveniente contrastar grupos con y sin desventaja econmica por las implicaciones que tiene la percepcin de los adolescentes de su entorno en los procesos adaptativos. Estudios posteriores podran incluir muestras clnicas que permitan diferenciar y valorar la magnitud de las elevaciones de las puntuaciones T en los diferentes perfiles del MMPI-A. Sera importante incrementar el tamao de la muestra y aunque los procesos de muestreo probabilstico tienen sus riesgos, como por ejemplo, sesgos debidos justo al azar (Cochran, 1999), se sugiere seleccionar a los adolescentes a travs de un muestreo ms sistemtico. La investigacin sobre la resiliencia como una variable multidimensional implica un abordaje multifactorial (Luthar, 2006; Masten & Coatsworth, 1998; Rutter, 2002), por lo que hay que investigar ms. Sin embargo, al diferenciar perfiles de personalidad resilientes y no resilientes a travs de procesos de tamizaje como en este estudio y no limitarse a parmetros externos de marginacin (CONAPO, 2011), permite identificar con mayor precisin algunos rasgos que parecen funcionar como proteccin, orientando algunas acciones de prevencin primaria que promuevan

comportamientos protectores en los adolescentes como control de impulsos, manejo del estrs y la ansiedad, que fortalezcan su adaptacin ante diversas situaciones de adversidad.

Referencias

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Monzn, L. (2001). Los rasgos de personalidad del adolescente medidos con el Inventario Multifsico de la Personalidad Minnesota y su relacin con el desempeo escolar en una muestra de estudiantes de bachillerato (Tesis indita de Maestra). Facultad de Psicologa. UNAM, Mxico. Organizacin Mundial de la Salud (2011). Riesgos para la salud de los jvenes. Recuperado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs345/es/index.html Organizacin Panamericana de la Salud (2007). Salud y desarrollo del adolescente. Recuperado de http://paho.org/Spanish/AD/FCH/CA/ADOLHome.htm Palacios, J., y Andrade, P. (2007). Desempeo acadmico y conductas de riesgo en adolescentes. Revista de Educacin y Desarrollo, 7, 5-16. Palacios, J. Snchez, B., & Andrade, P. (2010). Intento de suicidio y bsqueda de sensaciones en adolescentes. Revista Intercontinental de Psicologa y Educacin, 12(1), 53-75. Rutter, M. (2002). Psychosocial resilience and protective mechanisms. In J. Rolf, A. Masten, D. Cicchetti, K. Nuechterlein & Sh. Weintraub. Risk and protective factors in the development of psychopatology. (pp. 181-214). New York: Cambridge University Press. Villatoro, J., Gaytn, F., Moreno, M., Gutirrez, M., Oliva, N., Bretn, M., & Blanco, C. (2011). Tendencias del uso de drogas en la Ciudad de Mxico: Encuesta de Estudiantes del 2009. Salud Mental, 34, 81-94. Vinet, E., Fandez, X., & Larraguibel, M. (2009). Adolescentes con trastorno por consumo de sustancias: Una caracterizacin de personalidad a travs de las normas chilenas del MACI. Revista Mdica de Chile, 137, 466-474.

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RESCATANDO HISTORIAS DE BUEN TRATO EN LA INFANCIA: ENTRE LAS REDES DE APOYO SOCIAL Y LAS EMOCIONES POSITIVAS.
Norma Alicia Ruvalcaba Romero*, Mara Isabel Alva Castro**
*Universidad de Guadalajara, ** Cuidarte, A.C.

Los cientficos dicen que estamos hechos de tomos, pero a m un pajarito me cont que estamos hechos de historias. Eduardo Galeano

El buen trato es la expresin en las relaciones interpersonales que tienen como soporte una dimensin de cuidado personal con los dems (Alva, 2010). Se refiere tambin a las interacciones que promueven un sentimiento mutuo de reconocimiento y valoracin, generando satisfaccin y bienestar entre quienes interactan, favoreciendo el crecimiento y desarrollo personal (Iglesias, 2001). Es esta naturaleza intrnsecamente social la del buen trato, la que nos remite a hacer nfasis a su relacin con las redes de apoyo social. La red social se refiere al conjunto de relaciones que hacen parte de la vida cotidiana de una persona y que conforman su mundo primario de interacciones (Arango, 2003). Cobb (1976) conceptualiza al apoyo social como aquella informacin que lleva al sujeto a creer que es querido, cuidado, estimado y valorado en una red de comunicacin y obligaciones mutuas, as mismo diferencia el apoyo social de las ayudas recibidas por personas de las que no se cuenta con un vnculo afectivo. Por su parte, Lin, Dean y Ensel (1981) describen tres niveles de anlisis interconectados para definir el apoyo social, el primero hace referencia a la integracin social y regulacin normativa en la comunidad, el segundo nivel lo constituyen las redes sociales que aporta un sentido de unin con los dems y el tercer nivel es el que proporciona

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un sentido de vnculo ms cercanos, recprocos y en donde se comparte la responsabilidad por el bienestar de los otros. Considera tambin una dimensin instrumental a partir de la cual la persona puede lograr sus objetivos y una dimensin expresiva en la que el individuo satisface sus necesidades emocionales y de filiacin, tales como sentirse amado, aceptado compartir sentimientos o resolver conflictos. Esta dimensin afectiva se vuelve el fundamento de lo social (Arango, 2003). El soporte social en su dimensin expresiva se fortalece a partir de las relaciones interpersonales clidas y amorosas que caracterizan a aquellas acciones de buen trato que a su vez son generadoras de emociones positivas vinculadas al bienestar. Para ahondar en la importancia de las emociones en estas interacciones, citamos a Maturana (1997) quien considera que es el amor, la emocin que posibilita y estabiliza la convivencia y que constituye el dominio de acciones en que la interacciones recurrentes, hacen al otro un legtimo otro en la convivencia, es la condicin necesaria para el desarrollo del ser humano en todas sus etapas de vida y el fundamento del mbito social. Es desde esta consideracin de las redes de apoyo social y las emociones positivas (generadoras de bienestar) como facilitadoras del crecimiento personal y fortalecimiento del tejido social que el programa Buen trato en el hogar, la escuela y la comunidad, desarrollado por Alva (2010) e implementado por la Organizacin Civil Cuidarte, A.C apuesta a que la promocin del buen trato sea una estrategia de recupaeracin y revaloracin de formas de convivencia en las familias y en la sociedad, en la forma de vivir y enfrentar los conflictos, de entender, tolerar, aprovechar y celebrar la diversidad, sin excluir, negar o eliminar al otro. El programa es una respuesta al entorno que vivimos. El estado de Jalisco (Mxico) es considerado como uno de los estados con mayor violencia intrafamliar del pas (ENDIREH, 2006). Las situaciones de negligencia, abandono y omisin de cuidados en los nios encabezan en conjunto el mayor porcentaje en las estadsticas que se reportan de maltrato infantil en Jalisco (Instituto Nacional de las Mujeres, 2006).

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El maltrato y la violencia al interior de la familia, no slo son reflejo de la violencia estructural en nuestro pas, tambin ocurren en gran medida adems, por la carencia de recursos personales para la crianza y la educacin, el

desconocimiento de los derechos de los nios, la falta de empata de los padres y cuidadores y por la repeticin de pautas de maltrato o abuso como la formas sabidas de criar y de educar (Badury, 2005) El programa se dirige al desarrollo de competencias para establecer nuevos patrones de educacin y de crianza en las familias, fortaleciendo las relaciones afectivas y sanas que permitan la autonoma y capacidad de logro en los nios; as como una convivencia en la que la diversidad no slo sea tolerada, sino valorada y celebrada, y donde las diferencias y los conflictos resueltos con mtodos no violentos y mutuamente satisfactorios. El enfoque de intervencin sobre generacin de un buen trato emocional hacia los nios y relaciones constructivas entre ellos, parte de la base de que un nio bien tratado es y ser una persona sana, los nios que son y se sienten amados desarrollan un apego seguro, por lo tanto, tienen una seguridad de base, desarrollan habilidades de inteligencia emocional, destacndose la empata, elemento necesario para participar en dinmicas relacionales altruistas y de buen trato hacia su entorno y los dems, previniendo entre otros aspectos, los comportamientos violentos (Alva, 2010). Diversos estudios sobre capacidades de resiliencia, sealan que los nios que han logrado superarse a pesar de las condiciones adversas de pobreza, guerra, situaciones familiares violentas, vivieron condiciones de buen trato por parte de algn adulto significativo, que lo reconoci, lo respeto, le mostr cario, y fue emptico a sus necesidades de cuidados (Manciaux, Vanistendael, Lecomte & Cyrulnik, 2003). Estas investigaciones sealan que un nio bien tratado es y ser una persona sana, los nios que son y se sienten amados desarrollan un apego seguro, por lo tanto, tienen una seguridad de base, desarrollan habilidades de inteligencia emocional, destacndose la empata, elemento necesario para

participar en dinmicas relacionales altruistas y de buen trato hacia su entorno y

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los dems. Estos estudios establecen la relacin entre buenos tratos como el principal factor de prevencin de los comportamientos violentos.

El Programa del Buen trato en el hogar, la escuela y la comunidad

parte del

enfoque de Derechos para la infancia y de la conjuncin de diversas propuestas tericas, entre las que se destacan las aportaciones sobre el apego de Bowlby, J. (1951), las nociones de Buen Trato y resiliencia de Barudy, J. (2005) y Cyrulnik, B. (2006) y sobre identidad, desarrollo, diversidad, equidad y derechos entre otras, en las publicaciones Fundacin Bernard van Leer, as como en el desarrollo de competencias basadas en la palabra IDEA, que conforman los 20 trminos y operativo

conceptuales empleados en el esquema conceptual referencial

ECRO que tienen como hilo conductor la generacin y fortalecimiento de los vnculos afectivos. I. Infancia, identidad, imaginacin, imagen corporal; D. Derechos, desarrollo, diversidad, diversin, disciplina. E. Empata, equidad, elegir, empoderamiento. A. Apego, autonoma, amor incondicional, buen trato, resiliencia, convivencia y buen trato. EL ECRO ha permitido operacionalizar con indicadores concretos lo que espera lograr en el trabajo con los nios y las nias para promover el buen trato y el desarrollo de resiliencia, tanto en una vertiente para adultos como para los mismos nios y nias. Para los fines de este estudio, consideramos empata, amor incondicional, convivencia y buen trato. En ese sentido en la investigacin que presentamos apunta a explorar en adultos participantes de un taller: Quin dio buen trato en la infancia? Qu hizo sentir ese buen trato? Y qu fue en lo particular considerado como tal. De esa forma y en el contexto de un curso taller dirigido a padres ed familia sobre promocin de buen trato, los datos mostrados en esta investigacin fueron obtenidos a travs de las experiencias reportadas por personas beneficiarias de dicho programa, coincidiendo con la postura de Cyrulnik (2009) de que el relato que cada quien elabora de su existencia, slo est compuesto por acontecimientos relacionales y donde los cimientos de las autobiografas estn

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compuestos por lo que se extrae del contexto: el mundo ntimo est poblado por los otros (Pp. 181). Mtodo La muestra est constituida por 308 personas adultas con una edad comprendida entre los 20 y los 64 aos de edad (68% Mujeres, 19% Hombres y 13% No especificaron), todos ellos residentes de la Zona Metropolitana de Guadalajara (Mxico) y beneficiarios de Programa de Promocin del buen trato en el hogar y la escuela, auspiciado por la Organizacin Civil Cuidarte, A.C. Los datos se obtuvieron a travs de la tcnica Canasta de Buenos tratos (Alva, 2010) que consiste en que cada uno de los asistentes al programa, describa por escrito una situacin que recuerde de su infancia en donde recibi un buen trato por parte de otra persona y la emocin experimentada. Posteriormente las historias se comparten al grupo y se depositan en La Canasta de Buenos tratos. La metodologa utilizada es mixta, realizando un abordaje cuantitativo para el anlisis descriptivo de los datos y uno cualitativo desde la Metodologa Fenomenolgica. Para el anlisis de los datos, se asignaron nombres aleatoriamente a las historias de modo que podamos conservar la confidencialidad de la identidad de los participantes. As mismo es importante destacar que la transcripcin de los relatos se hizo tal cual como lo hicieron los participantes. Resultados En primer lugar presentaremos los anlisis descriptivos de algunos elementos comunes que encontramos en las historias de buen trato. De las 308 historias presentadas, ms de la mitad, se reportaron en circunstancias propias de la vida cotidiana (convivencia diaria, 50.5%), posteriormente se sealaron los eventos escolares (festivales, graduaciones, concursos, 16%), eventos familiares (cumpleaos, navidades, celebraciones en familia, 16%), viajes o paseos (8.5%) y finalmente eventos relacionados a enfermedades o accidentes (15.6%).

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Respecto a las personas de las que se recibi el buen trato, encontramos que el 35% de las historias involucra a los padres, as mismo aparecen las figuras de los abuelos, otros familiares (tos, hermanos, primos) y personas conocidas (vecinos, amigos, entre otros). Cabe sealar tambin que en el 7.5% de las historias, la persona que otorg el buen trato fueron desconocidos, esto principalmente en las circunstancias reportadas como adversas entre ellas accidentes o sentirse perdido (figura 1).

Padre

5% 12% 7% 12% 11% 12% 21% 7% 13%

Madre Ambos padres Abuelos Maestro (a) Otros familiares Conocido Desconocido No menciona

Fig.1 Personas que otorgaron buen trato en la infancia

Con el fin de identificar cules eran las acciones de buen trato ms comunes en las historias recabadas, las clasificamos de acuerdo a los parmetros de similitud sealados en la figura 2, en donde subrayamos el hecho de dedicar un tiempo exclusivo para la persona y recibir un regalo, fueron las ms frecuentes.

Dedic tiempo

15%

16%

Regal
Compr

7%
12% 11% 8% 9%

Auxili o consol

16%

Reconoci Fu amable Gestos de afecto

6%

Llev a un lugar Hizo algo para m

Fig. 2. Acciones de buen trato identificados en las historias.

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De acuerdo a los objetivos de este trabajo de vincular las emociones positivas con la experiencia de haber recibido un buen trato en la infancia, encontramos que la mayor parte de los participantes (63%) experimentaron emociones relacionadas con la alegra, con el amor y la atencin (18%), con la confianza y seguridad (8%), con sentirse satisfecho y orgulloso (2%) y otras emociones generadoras de bienestar (9%). Finalmente en cuanto al procesamiento descriptivo estadstico de las historias, realizamos los descriptivos diferenciando por grupos de edad (mayores y menores a 25 aos), encontrando resultados similares; sin embargo al dividir el grupo por gnero, encontramos las diferencias reportadas en la tabla 1, donde podemos observar diferencias, resaltando el hecho de que para los hombres reportaron ms historias en donde se les dedic un tiempo especial y el llevarlos a un lugar, mientras que las mujeres reportaron ms historias en donde se sintieron bien tratadas a travs de gestos de afecto, al ser apoyadas o consoladas y al reconocrseles.

Tabla 1. Porcentajes atribuidos por gnero a la accin percibida como Buen trato. Accin Dedic tiempo Regal Compr Auxili o consol Emiti reconocimiento Fue amable Gestos de afecto (besos, abrazos) Llevaron a un lugar Haca algo para m Otro % Masculino 22.8 17.5 5.3 5.3 5.3 10.5 5.3 10.5 14.0 3.5 % Femenino 13.3 15.2 5.2 9.5 8.5 11.8 15.6 5.7 13.7 1.4

Para el anlisis cualitativo de los datos, nos basaremos en algunos de los elementos asociados al Buen trato propuestos por el Programa de Promocin de buen trato en el hogar y la escuela de la Organizacin civil Cuidarte, A.C como son

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la Aceptacin, la Empata, Convivencia y Amor incondicional; as mismo, los integraremos con algunos conceptos plasmados en el Convenio del Buen Trato, documento desarrollado por la Fundacin Antonio Restrepo Barco (2000). Cabe destacar que las historias plasmadas en este reporte de investigacin, fueron transcritas tal cual las escribieron los participantes.

Aceptacin: Es el reconocimiento a lo que se es como ser humano, brinda la sensacin de ser admitido o admitida, tanto por el gnero, el tamao, el color y genera una sensacin de pertenecer, ser adecuado o adecuada y de gran bienestar (Alva, 2010). Por su parte, Meja (2000), se refiere al reconocimiento como personas desde una forma de relacin que permita visualizar todos los aspectos positivos y el punto de vista del otro. En nuestro estudio, observamos tambin este elemento, de la importancia que tuvo para la persona el sentirse reconocido y aceptado incondicionalmente y desde su individualidad, por ejemplo Ana (Historia 92): Mi recuerdo es de mis 10 aos, cursaba el 5to grado de primaria y estaba con la profesora de USAER haciendo unas pruebas cognitivas y me dijo que yo era muy inteligente y que mi deficiencia auditiva no me haca menos que los dems, que yo era igual a todos y que tena muchas capacidades para lograr cosas grandes en la vida Manuel (Historia 11): Una vez que estaba con mi abuela, me platicaba historias de su vida y a m me gustaba escucharla, y en una ocasin saco un chocolate de su cajn y me dijo que me lo comiera pero que no le dijera a nadie, me sent bien porque cre que era el consentido de mi abue, hasta que supe que asa lo mismo con todos mis hermanos.

Empata: Es la capacidad de identificarnos con alguien ms y hasta sentir lo que pudiera estar sintiendo, incluyendo la comprensin de su perspectiva,

pensamientos, deseos y creencias (Alva, 2010).

En los recuerdos que

compartieron los participantes del programa, encontramos diversas historias en las

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que las personas agradecan el hecho de que se les atendiera en sus necesidades, en la medida en que el otro pueda comprender lo que se estaba sintiendo, especialmente encontramos estos elementos en situaciones de vulnerabilidad como enfermedades o accidentes. Entre las historias en las que se plasma este elemento, destacamos las siguientes:

Karla (Historia 82): Aproximadamente tena 6 aos cuando tena varicela estaba asustada en la habitacin de mi hermana junto a ella, tena mucho calor y mucho sueo y comezn cuando ella empez a soplarme y a sobarme la espalda y en todas las partes en donde tena ronchitas por la varicela y el cabello se me pegaba a la espalda y ella lo separaba me sobaba fue una de las sensaciones ms placenteras y ms agradable ya que senta proteccin por parte de ella. Mariana (Historia 104): El maestro miguel tubo una pltica con mi mama con respecto que yo estaba elegida para la escolta de la escuela en el siguiente ao y mis padres estaban por divorciarse por lo que m mis hermanos y ambula mente yo cambiramos de lugar de residencia y pues tendra que dejar esta escuela el maestro por ver mi angustia de todas las situaciones por las que pasaba le manifest lo importante que yo era para la escolta y mis compaeros tras esta charla mi mama acepto quedarnos y esto trajo consigo la reconciliacin de mis padre siempre recib un gran apoyo moral y espiritual por parte de este maestro.

Interaccin y Convivencia: Se considera como la relacin de doble va, que permite que uno y otro se vean y se reconozcan. Es la capacidad de encontrarse con los dems y responder adecuadamente a sus sentimientos y preocupaciones (Meja, 2000). Anlogo a este concepto encontramos el desarrollado por Alva (2010) que describe a la convivencia como el coincidir en tiempo y espacio con otras personas para vivir, jugar, trabajar o estudiar; la convivencia basada en el buen trato es generadora de bienestar, como podemos observar en un gran nmero de las historias que rescatamos se encuentra presente este elemento, como ejemplo tenemos las siguientes:

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Luz Mara (Historia 152): En una ocasin mientras visitaba a mi papa en unas vacaciones, tena unos 8 aos, de navidad me haban regalado una mueca que camina y hacia del bao yo le ped a mi papa que me llevara a comprarle paales a la mueca y le insist tanto que el cerro su negocio y me llevo de la mano a comprar los paales y me hizo sentir muy importante para el yo me sent feliz Sonia (Historia 202): Un da que me quede en casa de mi abuela estbamos sentados en la cochera rodeadas de sus plantas y yo sentada en el suelo y me enseo a escribir manuscrita y me felicito me compro unas galletas como premio para m fue muy importante porque ella jams me haba echo un gesto de cario. Margarita (Historia 222): Cuando tenia como 7 aos recuerdo que siempre esperaba la llegada de mi papa a la casa porque me abrazaba y besaba y traia consigo algo para mi, ya fuera un dulce una fruta o un pan dulce, y despues que cenaba o comia, nos invitaba a su recamara, y el con su guitarra nos cantaba canciones a mis hermanos y a mi, y tambien nos hacia participar y cantar, mi mam tambien disfrutaba el vernos a todos juntos en su cama, y son momentos inolvidables para mi. Por que a veces lo seguimos haciendo, y yo les platico a mis hijos que tengo a los mejores padres y que siempre me he sentido amada y apoyada en todo momento por ellos y mis hermanos. Dios me puso en esta bonita familia

Amor Incondicional: Es el amor que siempre estar ah, pase lo que pase, es generoso, total y no se tiene en ningn momento medo a perderlo (Alva, 2010). En las distintas historias que fuimos rescatando durante el programa, este elemento fue muy tangible y es precisamente el ms identificado con el buen trato, a travs de la comunicacin afectiva y las manifestaciones de afecto como son los besos, abrazos y cuidados. Al analizar los textos podemos considerar que el amor incondicional no slo como la causa de buen trato, sino tambin como una consecuencia del mismo. Si bien este es un elemento que se manifest en la

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mayora de las historias, a continuacin mostramos algunas de las historias en las que se hace ms evidente este aspecto: Roco (Historia 193): Cuando mi abuela acabo de salir del hospital y ella estaba muy enferma y al verme me abrazo y me dijo en estos das hija te extrae. Y solo me dio un beso y duramos un tiempo abrazadas sin decir nada solo se senta un calor muy bonito que jams lo haba sentido de nuevo, ella falleci poco tiempo despus. Guadalupe (Historia 4): Yo tenia 9 aos un da en la maana mi papa fue a mi cuarto y me despert con un abrazo, un beso y me sent muy querida, despus llego mi mama, mis abuelitos a felicitarme, era mi cumpleaos, y yo no sabia, no recordaba esa fecha (jajaja) y as en pijama y todos nos fuimos a desayunar al parque recuerdo que fue un da que jams se me olvidara al ver a las personas que yo mas quera, compartiendo un momento tan especial. Me sent feliz, querida y con mucho amor por parte de mi familia, entre todos mis cumpleaos, uno de los mas especiales. Carmen (Historia 112): Durante en el preescolar en un evento del da del padre, me toco ser integrante de uno de los bailes, fue una pieza de rock=roll, llevaba, una falda azul una blusa blanca, mientras bailaba vea a mi papa sentado, al finalizar el baile, abrace a mi papa y me dijo mi pequeita estoy muy orgulloso de ti. Te quiero mucho. Gracias a Dios por dejarte vivir. Conclusiones Un aspecto interesante en las historias que se comparten en este estudio, son las edades sealadas al momento de recibir los buenos tratos: 4, 5, 6, 7 aos. Los datos recuperados en la investigacin sealan elementos de educacin y crianza recibidos en la primera infancia que dejaron una huella afectiva en los adultos que participaron en el programa y ello se constituye en uno de los elementos ms importantes en la generacin de resiliencia, una investigacin

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similar con nios y nias en la primera infancia, sera una de las tareas a seguir despus de este estudio. En el anlisis cuantitativo como en el cualitativo de todas las historias analizadas, se presentaron elementos comunes que nos permiten confirmar los patrones de buen trato que se promueven dentro del programa. As mismo observamos tambin en muchas de las historias, cmo stas se referan a la vida cotidiana y a acciones simples como generadoras de bienestar no slo individual sino tambin colectivo, en este sentido coincidimos con lo planteado con Medina (2011) quien considera que el fin ltimo de las intervenciones psicolgicas es reconstruir el amor, ya que ste garantiza la posibilidad de que la dinmica relacional con sus creencias, rituales,

pensamientos, comportamientos, etctera, se sustenten en la aceptacin, respeto, tolerancia a la diversidad y cuidado mutuo permitiendo el replanteamiento de nuevas reglas morales que se ajusten a los cambios sociales. Reafirmamos en este trabajo que la promocin del buen trato se constituye como una herramienta factible para la reconstruccin del tejido social, la prevencin de los fenmenos violentos que como pas vivimos y simultneamente mejorar la calidad de vida de individuos y sociedades. Como limitantes de esta investigacin, ubicamos la dificultad de encontrar estudios empricos similares con cules poder contrastar nuestros resultados; no obstante stos concuerdan con el planteamiento de los modelos tericos en la temtica. Como prospectiva de investigacin planteamos la posibilidad de incluir una recuperacin de datos video grabados que nos permitiera analizar adems aquellos elementos paraverbales que enriquecen las historias relatadas. Adems indagar ms en otros factores asociados al bienestar en los adultos, entre los que podemos incluir, la conceptualizacin misma del bienestar, sus prcticas cotidianas del buen trato en el ejercicio de la parentalidad, as como incluir elementos que nos permitan identificar qu otros factores identifican los participantes como favorecedores de un buen trato entre los que podemos incluir la vivencia de un sistema de valores.

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ESTUDIO PILOTO SOBRE LA CARACTERIZACIN DE LOS TIPOS DE APEGO EN ADOLESCENTES DE BACHILLERATO


Mara Luisa valos Latorre Adriana Judith Saldaa Lozano
*Universidad de Guadalajara **Centro Universitario Enrique Daz de Len

El ser humano establece relaciones con otras personas y objetos desde que nace. La madre es el primer vnculo afectivo y de apego dado que ella satisface las necesidades de su hijo (Valdez et al., 2007). La teora del apego comienza en 1956 cuando Bowlby psiquiatra infantil y psicoanalista se plante como objetivo tratar de examinar las implicaciones tericas de algunas observaciones sobre el modo en que reaccionan los nios pequeos ente el alejamiento temporal de la madre. Las observaciones que de ello resultaron indicaban que la prdida de la figura materna era una variable esencial, incluso cuando otras circunstancias eran favorables, haba ms afliccin y conflicto de lo que en general se reconoca (Bowlby, 1969). l asoci que las reacciones de protesta, desesperanza y desapego que surgen, normalmente cuando un nio de ms de 6 meses es separado de su madre y atendido por extraos se deben a la prdida de cuidados maternos en esa etapa altamente dependiente y vulnerable del desarrollo. As, lleg a la conclusin de que la prdida de la figura materna por s misma o unida a otras variables, podan producir reacciones y procesos interesantes para la

psicopatologa. Esas reacciones y procesos son los mismos que presentan individuos de ms edad que estn todava perturbados por separaciones sufridas en una etapa temprana de sus vidas (Bowlby, 1969). Ainsworth (1978 como se cit en Martnez y Santelices, 2005) describe tres patrones generales de apego: seguro, evitativo y ambivalente o resistente. Las emociones ms frecuentes de los bebs con apego seguro son la angustia ante las separaciones del cuidador y la calma cuando ste vuelve. En el apego evitativo

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se presenta una ausencia de angustia y de enojo ante las separaciones del cuidador y la indiferencia cuando vuelve en la interaccin revelan distancia y evitacin. El apego ambivalente o resistente se manifiesta en los bebs con angustia exacerbada ante las separaciones del cuidador y la dificultad para lograr la calma cuando ste vuelve; en esta interaccin revelan la ambivalencia, el enojo y la preocupacin; tambin se aprecia una fuerte necesidad de cercana y miedo al rechazo. La calidad del apego indica el carcter de la relacin entre padres e hijos y es un buen predictor de la conducta futura del individuo, recientemente el estudio del apego se ha ampliado para la compresin de otro tipo de relaciones establecidas, algunos procesos que tiene lugar durante la adolescencia pueden entenderse mejor a luz de dicha teora, y pueden verse influidos por el tipo de apego que se estableci en la primera infancia (Valdez et al., 2007). La adolescencia es una etapa de transicin entre la niez y la adultez que se ha construido culturalmente y no se puede considerar universal ni inmutable (Arnett, 2000 como se cit en Pardo, et al. 2006). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1986) define a la adolescencia como la etapa que transcurre entre los 10 y los 19 aos. En esta etapa, la bsqueda de la identidad y desarrollo de la autonoma son de gran importancia, haciendo que las relaciones familiares y de amistad cobren nuevo significado. El adolescente tiende a darle gran importancia al grupo de pares y la relacin con los padres se modifica; hay adolescentes que saben que pueden contar con ellos cuando lo necesiten, mientras que hay otros que no contemplan esa posibilidad. Uno de los procesos que se ponen en marcha con la llegada de la adolescencia es el distanciamiento afectivo con respecto a los padres y la bsqueda de una mayor autonoma personal, algo que suele generar un aumento de conflictos en el hogar, son frecuentes las discusiones entre padres e hijos acerca de los asuntos ms variados, como la hora de llegar a casa, el desorden en su habitacin, el tiempo dedicado a estudiar, etc. Este distanciamiento emocional

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puede ser ms complicado en el caso de los jvenes que establecieron durante la infancia apegos de tipo inseguro y evitativo. En los pocos estudios realizados con adolescentes se encuentra una concordancia entre el estilo de apego desarrollado con los padres y el desarrollado con los iguales (Furman et al., 2002 como se cit en Delgado et al., 2011). As aquellos con apego inseguro muestran hostilidad y falta de habilidades sociales en las relaciones con los pares, mientras que aquellos con apego seguro, muestran una mayor competencia social y tienen amistades de mejor calidad, mostrndose ms cmodos con las interacciones emocionales que tienen lugar entre amigos ntimos. En una investigacin se encontr que, aquellos adolescentes que recordaban un alto afecto parental tenan un adecuado apego entre iguales. Asimismo, la influencia materna en las relaciones de apego con los iguales result superior a la paterna (Delgado, Oliva y Snchez, 2011). En un segundo estudio se investig la relacin entre la psicopatologa y el apego en la adolescencia, as como la influencia del gnero en estas variables. Los resultados observados indicaron que las mujeres presentaron mayores niveles de psicopatologa y mayor tendencia a presentar estilos de apego inseguros, de tal manera que este estilo de apego se relaciona con mayor nivel de psicopatologa en ambos gneros (Gonzlez, Ysern, Martorell, Matu y Barreto, 2011). Se asume que las relaciones parentales determinarn los vnculos que se establezcan con iguales, de tal manera que, cuando sea carente el apego seguro, es probable que las diferencias entre padres e hijos se resuelvan de forma poco productiva y que tiendan a evitar soluciones negociadas, siendo la retirada del conflicto la estrategia ms frecuente. As tambin, ser ms frecuente la implicacin en discusiones muy intensas e improductivas que terminan minando la autonoma del adolescente. Estas dificultades suelen mantenerse a lo largo de toda la adolescencia, lo que suele entorpecer la resolucin de algunas tareas relacionadas con la autonoma personal. En definitiva, parece evidente que la seguridad en el modelo de apego favorece un distanciamiento de los padres ms saludable. Debido a la escasez de estudios que describan el vnculo de apego que

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los adolescentes presentan con mayor frecuencia en la poblacin de Guadalajara, el objetivo del presente trabajo fue realizar un estudio piloto para identificar las valoraciones relacionales y de apego haca sus padres en adolescentes de bachillerato de la ZMG. Mtodo Participantes La muestra piloto considerada en este trabajo se eligi al azar del total de la poblacin de la escuela de procedencia, las autoridades de la institucin permitieron el ingreso al aula de quinto semestre, en la cual se invit a todos los alumnos a participar, los que aceptaron se trasladaron a otra aula que en ese momento estaba disponible. En el presente reporte se presentan los datos preliminares de 12 adolescentes, los cuales tenan un rango de edad de 15 a 19 aos y cursaban el bachillerato en el turno vespertino al momento de la recoleccin de la informacin. Instrumentos El instrumento que se utiliz fue la Versin Espaola Extensa de Cuestionario CAMIR (Cartes, Modeles Individuels de Relation), el cual busca acceder a los modelos operativos internos de las personas. Este cuestionario fue creado por Pierrehumbert et al. (1996) en Lausanne, Suiza. Su objetivo es la evaluacin de las estrategias relacionales, suponiendo la existencia de un modelo de s mismo y del otro en las relaciones interpersonales. Los reactivos se definieron para cubrir 4 niveles de realidad: el presente (preguntas relativas a la familia actual), el pasado (preguntas destinadas a captar elementos de la experiencia pasada con los padres), el estado de nimo (preguntas concernientes a la apreciacin actual de la implicacin de los padres en un nivel de elaboracin, ms que a los recuerdos o experiencia real) y las generalizaciones (representacin generalizada y semntica de la parentalidad y de las necesidades emocionales de nios y adultos).

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Incluye 72 reactivos que el participante debe distribuir en una escala tipo Likert de 5 puntos (1= Totalmente en desacuerdo, 5= Totalmente de acuerdo). La aplicacin del cuestionario tiene una duracin aproximada de 20 a 30 minutos y tiene un nivel de confiabilidad de .93 de alfa de Crombach en poblacin mexicana. Los reactivos se reagrupan en las siguientes escalas: Escala A: Interferencia Parental (IP); Escala B: Preocupacin Familiar (PF); Escala C: Resentimiento de Infantilizacin (RI); Escala D: Apoyo Parental (AP); Escala E: Apoyo Familiar (AF); Escala F: Reconocimiento de Apoyo (RA); Escala G: Indisponibilidad Parental (IP2); Escala H: Distancia Familiar (DF); Escala I: Resentimiento de Rechazo (RR); Escala J: Traumatismo Parental (TP); Escala K: Bloqueo de Recuerdos (BR); Escala L: Parentalidad (DP); Escala M: Valorizacin de la Jerarqua (VJ). Las escalas ABC se aproximan a la nocin de preocupacin, las escalas DEF son relativas a la autonoma, las escalas GHI evocan rechazo, las escalas JK se relacionan con la no-resolucin y las escalas LM son relativas a la estructuracin del medio familiar (Garrido, Pa, Pierrehumber y Armio, 2009). Los puntajes escalares del cuestionario CAMIR se calculan con base en las medias de los puntajes de los reactivos que las componen. De esta manera, todas las escalas pueden obtener puntajes que fluctan entre 1 y 5 puntos, donde un mayor puntaje indica mayor presencia de la dimensin medida. Dadas estas restricciones, es esperable obtener medias entre 2 y 3 puntos y una distribucin relativamente normal de los puntajes. Por su parte, las dimensiones de apego son evaluadas por medio de una correlacin de un patrn estndar de respuesta representativo de cada estilo con el perfil de respuesta de cada sujeto. De esta forma, los puntajes pueden fluctuar entre -1 y 1, donde a mayor puntaje se registra un mayor nivel de ajuste con cada patrn de apego. Consideraciones ticas El presente trabajo se ajusta a los principios ticos de Helsinki (2000), a los criterios de la Ley General de Salud en materia de investigacin para la salud, en su apartado Titulo primero de investigacin en seres humanos donde se clasifica

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este estudio como de riesgo mnimo. Se tom como consideracin tica, el anonimato y la confidencialidad de los participantes, as como derivar a aquellas personas que se pudieran encontrar en riesgo a las instancias correspondientes para su atencin. As tambin para la autorizacin de la participacin y uso de la informacin se utiliz un formato de consentimiento informado. Diseo y procedimiento El tipo de investigacin fue de tipo cuantitativa, transversal y descriptiva. Contempl una sola fase de una sola sesin la cual pretendi evaluar las estrategias relacionales de los adolescentes, suponiendo la existencia de un modelo de apego especfico y relacionarlas con algunas caractersticas personales de los participantes. Previa a la recoleccin de la informacin, los participantes firmaron el consentimiento informado, enseguida se recolectaron algunos datos de

identificacin tales como edad, ocupacin, grado escolar, sexo, entre otros. Para indagar sobre las estrategias relacionales y el apego se utiliz la Versin Espaola Extensa del Cuestionario CAMIR descrito anteriormente. Anlisis de datos Los resultados se capturaron y analizaron en el programa estadstico SPSS Versin 20.0 y, a partir de anlisis descriptivos se identificaron las caractersticas sociodemogrficas y los puntajes totales de los participantes en la escala de apego en cada una de sus dimensiones. Los datos fueron graficados en el programa Sigma Plot Versin 10.0. Resultados Los hallazgos permiten establecer caractersticas especficas en trminos de la percepcin de sus relaciones y tipos de apego en una muestra piloto de adolescentes estudiantes de bachillerato. De acuerdo a los datos

sociodemogrficos, la edad promedio fue de 17 aos de edad, asimismo, el 50% de los participantes pertenecan el sexo masculino y el resto al sexo femenino. Todos los participantes cursaban el quinto semestre de bachillerato en el turno vespertino. A continuacin se describen los resultados obtenidos en cada una de

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las dimensiones y reas temticas del instrumento. El puntaje promedio obtenido en las dimensiones interferencia de los padres, preocupacin familiar y queja por ser tratado de manera infantil correspondientes al rea temtica Preocupacin, muestran la presencia de inquietud hacia las relaciones con los padres (Ver tabla 1).
Tabla 1 Puntajes promedios obtenidos de las dimensiones del rea temtica Preocupacin Mnimo Mximo Media D.T. rea temtica: Preocupacin. Interferencia de los padres Preocupacin familiar 50 45 37 70 74 65 56.8 55.5 52.5 6.5 8.9 9.2

Queja por ser tratado de manera 48 73 62.3 7.5 infantil por los padres Nota: los puntajes mayores a 50 en la columna de media aritmtica indican la presencia de la dimensin en la muestra piloto considerada en el presente trabajo.

Por otro lado, en el rea temtica denominada Autonoma, relacionada con el vnculo con sus padres se indag mediante las dimensiones: apoyo de los padres, comunicacin abierta y reconocimiento de apoyo, se observan puntajes inferiores que muestran la ausencia de dichos aspectos en la muestra piloto estudiada (Ver tabla 2).
Tabla 2 Puntajes promedios obtenidos de las dimensiones del rea temtica Autonoma Mnimo Mximo Media D.T. rea temtica: Autonoma Apoyo de los padres Comunicacin abierta Reconocimiento de apoyo 18 21 18 11 52 52 53 52 28.8 30.8 30.5 25.2 10.2 9.2 11.4 11.6

Nota: los puntajes mayores a 50 en la columna de media aritmtica indican la presencia de la dimensin en la muestra piloto considerada en el presente trabajo.

Tambin se observa que los participantes perciben rechazo por parte de sus padres hacia ellos, ya que en las dimensiones falta de disponibilidad de los

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padres, autosuficiencia y rencor hacia los padres correspondientes a esta rea temtica tiene altos puntajes promedios (Ver tabla 3).
Tabla 3 Puntajes promedios obtenidos de las dimensiones del rea temtica Rechazo Mnimo Mximo Media D.T. rea Temtica: Rechazo Falta de disponibilidad de los padres Autosuficiencia Rencor contra los padres 49 49 38 49 75 81 61 82 59.4 62.5 48.2 67.5 7.7 10.7 6.5 9.7

Nota: los puntajes mayores a 50 en la columna de media aritmtica indican la presencia de la dimensin en la muestra piloto considerada en el presente trabajo.

Los puntajes promedios relacionados con las dimensiones traumatismo infantil y bloqueo de recuerdos, las cuales abarcan la aproximacin al rea temtica denominada No Resolucin en la relacin con los padres, tambin son altos (Ver tabla 4).
Tabla 4 Puntajes promedios obtenidos de las dimensiones del rea temtica No Resolucin Mnimo Mximo Media D.T. rea temtica: No resolucin Traumatismo infantil Bloqueo de recuerdos 50 48 40 77 85 74 64.2 71 57.5 7.9 11.2 10

Nota: los puntajes mayores a 50 en la columna de media aritmtica indican la presencia de la dimensin en la muestra piloto considerada en el presente trabajo.

El puntaje promedio de la dimensin valoracin de la jerarqua correspondiente al rea temtica denominada Estructura del medio familiar, es en la que se presenta el puntaje ms bajo obtenido en toda la escala de apego, es decir, los participantes perciben adecuada y claramente el rango de cada uno de los integrantes de su familia, en el caso de la dimensin parental, la cual tambin constituye esta misma rea temtica, los puntajes son altos (Ver tabla 5).

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Tabla 5 Puntajes promedios obtenidos de las dimensiones del rea temtica Estructura del medio familiar Mnimo Mximo Media D.T. rea temtica: medio familiar Parentalidad Estructura del 40 49 -2 59 105 44 48.7 84.5 12.9 5.6 13.9 12.8

Valoracin de la jerarqua

Nota: los puntajes mayores a 50 en la columna de media aritmtica indican la presencia de la dimensin en la muestra piloto considerada en el presente trabajo.

En la Tabla 6 se observa predominantemente un estilo de apego ambivalente, ya que once de los doce participantes tienen puntajes altos en este estilo, asimismo, seis de los participantes muestran puntajes altos en el estilo evitativo, aunque, en su mayora, son considerablemente menores en relacin al tipo de apego ambivalente.
Tabla 6 Distribucin de los puntajes obtenidos en cada tipo de apego. Calificaciones de cada tipo de apego Tipo de apego Seguro Evitativo Ambivalente S1 18 56 59 S2 23 44 57 S3 16 58 76 S4 17 50 71 S5 17 50 73 S6 15 48 67 S7 22 54 64 S8 51 50 51 S9 10 69 69 S10 9 65 79 S11 11 66 80 S12 13 69 66

Nota: los puntajes mayores a 55 indican la predominancia del ese estilo de apego. S= sujeto.

Discusin y conclusiones Aunque los datos reportados pertenecen a una muestra piloto, son consistentes entre ellos ya que se observ predominantemente un estilo de apego ambivalente, de acuerdo al anlisis por dimensiones los adolescentes

participantes reflejan valoraciones conflictivas acerca de sus estrategias

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relacionales con sus padres. Se observa una percepcin de la historia paterna conflictiva. Desde el punto de vista de la teora del apego (Bowlby, 1969), en la relacin ambivalente se aprecia una fuerte necesidad de cercana y miedo al rechazo, de tal manera que la poca calidad valorada en el vnculo padre-hijo observada en nuestros participantes hace suponer que la relacin durante la infancia no se dio de manera adecuada, ya que como lo seala Gonzlez et al. (2011), cuando en la infancia se careci de un apego seguro, las diferencias entre padres e hijos en aos posteriores no se resuelven, ya que se tiende a evitarlas o propiciar constantes conflictos. As tambin, los datos recabados reflejan una de las principales caractersticas de los adolescentes: la modificacin de la relacin con sus padres, en la cual se observa un distanciamiento afectivo y la bsqueda de una mayor autonoma, ello coincidente con lo reportado en la literatura. Esta situacin es una variable importante a tomar en cuenta en las apreciaciones que tienen los jvenes al momento de responder el cuestionario, por lo que resulta indispensable realizar estudios longitudinales que permitan identificar la evolucin de estas valoraciones conforme la etapa adolescente concluye y se consolida la adultez. Las repercusiones negativas en las presentes y futuras relaciones de las que los autores hablan cuando se tiene un apego ambivalente y evitativo (Martnez y Santelices, 2005 y Delgado, Oliva y Snchez, 2011), tales como problemas para la socializacin, para el afrontamiento de situaciones novedosas y expresin emocional negativa, resultan ser una variable tambin a profundizar por su impacto psicolgico en la vida de las personas a largo plazo. Con este tipo de hallazgos se puede pensar que los tipos de apego generan cambios en las posturas de vida de las personas, al hablar de adolescentes se reconoce que los apegos son dependencias fuertes, similares a las adicciones, que atentan contra la libertad, que es probablemente el valor ms alto que buscan, que les genera una gran paradoja, donde prevalece el cuidado del cuerpo, del yo,

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del egosmo, de derechos individuales, buscan ser felices y libres, estar seguros y protegidos, pero frecuentemente encadenados a seguridades externas y no personales, como la familia y los amigos. Este primer acercamiento piloto al estudio del apego en poblacin adolescente en nuestro contexto, deja entrever la necesidad de generar estrategias psicolgicas positivas que fortalezcan las relaciones padres-hijos en la infancia de tal manera que, cuando los hijos lleguen a la etapa adolescente cuenten con herramientas para solucionar los desacuerdos con sus padres y fortalezcan relaciones nutricias con sus pares. Tambin resulta trascendente continuar con estudios, que adems de proporcionar informacin sobre los tipos de vnculos filiales, sean capaces de establecer relaciones con otras variables psicolgicas tales como: personalidad, estados emocionales, rendimiento acadmico, entre otras. Referencias Bowlby, J. (1969). El apego. Argentina: Editorial Paids. Delgado, G., Oliva, D., y Snchez, I. (2011). Apego a los iguales durante la adolescencia y la adultez emergente. Anales de Psicologa, 27, 1155-163. Recuperado de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=16717018018 Garrido, L., Pa, M., Pierrehumber, B., y Armio, I. (2009). Validacin chilena del cuestionario de evaluacin de apego en el adulto CAMIR. Revista Latinoamericana de Psicologa, 41(1), 81-98. Recuperado de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80511492006 Gonzlez, R., Ysern, L., Martorell, C., Matu, C., y Barreto, P. (2011). Relaciones entre psicopatologa y apego en la adolescencia. RIDEP, 29(1), 9-26. Recuperado de http://www.aidep.org/03_ridep/R29/r29art1.pdf. Martnez, C., y Santelices, M. (2005). Evaluacin del apego en el adulto: Una revisin. Psykhe, 14(1), 181-191. Organizacin Mundial de la Salud (1986). La salud de los jvenes: Un desafo para la sociedad. Serie de informes tcnicos, 731. Recuperado de http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_731_spa.pdf. Pardo, M., Pineda, S., Carrillo, S., y Castro, J. (2006). Anlisis psicomtrico del inventario del apego con padres y pares en una muestra de adolescentes colombianos. Revista Interamericana de Psicologa, 40(3), 283-302.

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ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA CONSTRUCCIN DE LA PARENTALIZACIN SOCIAL


Nery Esperanza Cuevas Ocampo
Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco

Partiendo de la extraordinaria complejidad involucrada en la construccin del maternaje, los cambios involucrados en cuanto a significaciones, sentidos,

identidad, vnculos, lugar en la familia que experimenta cualquier mujer para construir a ese feto y posteriormente a ese beb como su hijo y construirse en su hijo, nos encontramos con la necesidad de intervenir tempranamente ante los embarazos durante la adolescencia, como especialistas en el campo de la condicin humana, en los procesos de afecciones y conocimientos, tenemos un compromiso hacia esa jvenes madres y sus bebs. Lo que aqu se plantea como reflexin inicial de algunos factores que estn propiciando el incremento y dificultad en la asuncin de la maternidad, es solamente un primer paso, que pretende convocar a crear nuevas formas de intervencin con los jvenes, ya que estamos ante nuevas problemticas, que superan los rdenes explicativos de las teoras. Tenemos el encargo de realizar tareas de prevencin, acompaamiento y soporta que deben privilegiar los fenmenos psicolgicos inherentes e ir ms all de una posicin de sancin moral, que en este caso no es el criterio central. La parentalidad en cuestin. Usualmente cuando pensamos en la funcin de ser padres lo asociamos con el proceso biolgico y de alguna manera naturalizamos el proceso, partimos de la premisa de que es algo que se aprende sobre la marcha y se inicia con el nacimiento del nio. Las condiciones que operan el da de hoy, son diferentes, no necesariamente se ejerce la parentalidad por relacin consangunea, o bien por linaje, Claude Martin (2005) nos propone detenernos a pensar que las formas de vinculacin y de familia han cambiado, ahora hablamos de familias monoparentales, homoparentales, reensambladas, separadas, entre otros.

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Asimismo la intervencin mdica nos plantea la posibilidad de vientre sustituto, donacin de esperma, seleccin de sexo, fertilizacin in vitro, congelacin de embriones y mltiples formas de intervencin en la gestacin de un beb. Las condiciones econmicas y polticas pblicas de nuestro pas tambin han generado gran cantidad de nios de la calle, abandonados, itinerantes de familias o vecinos cercanos, maltrato y desnutricin. Es as que la parentalidad puede ser vista como un fenmeno eminentemente social y que no se da de una vez y para siempre, ni siquiera se presenta de la misma manera con cada hijo. La construccin de estas funciones es extraordinariamente compleja y est relacionada no solamente con la historia individual de vnculos, sino que involucra una manera de significar y conferir sentidos a este lugar en la familia. Didier Houzel (1999) propone que la parentalidad est basada en el proceso de parentalizacin social, es decir, aborda la construccin psicolgica de la parentalidad, vista desde el lugar de los padres, esto involucra la subjetivacin del rol de padre y madre, la asignacin por parte de la pareja de ese lugar, la prctica de crianza y el ejercicio de la parentalidad, significada en el contexto social, que responde al imaginario social y opera necesariamente a partir de ese referente. La parentalizacin social comprende tres ejes fundamentales, segn Houzel (1999) : A) La experiencia que est referida a los procesos de subjetivacin de la funcin parental, convertirse en padre o madre plantea al sujeto la simbolizacin de su papel, ser como su padre o su madre, serlo con su pareja y resignificarla como madre o padre, adems de la dimensin psicolgica as como las

afiliaciones que se crean en el proceso de ubicarse en la posicin parental. Involucra una compleja recuperacin y puesta en marcha de significaciones y construccin de sentidos.

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B) La prctica-se relaciona con las tareas cotidianas que se efectan, que son las que observamos en el cuidado de los hijos, interacciones entre ellos, prcticas educativas y ms. Este rubro puede llevarlo a cabo otro adulto cuando los padres se ausentan. C) El ejercicio apela a la funcin parental de los sujetos de lo social, como representantes de las instituciones, portadores de las significaciones imaginarias sociales, que finalmente es un lugar asignado por la organizacin social en la cual viven, se perfilan as las diversas funciones, derechos y deberes de ser padre, ser madre, ser hijo en un entorno social dado. Esta tercera funcin, por supuesto no opera en independencia de las anteriores, sino que se plantean de esta manera con fines de anlisis. Creo que esta funcin pudiera denominarse praxis de la parentalidad o bien ejercicio simblico, para indicar la significacin que la nocin de filiacin refiere, as como los dispositivos sociales que sostienen la nocin de parentalidad. El proceso de la parentalizacin transita con mayor o menor dificultad desde los discursos sociales en torno a ella en el entramado social. En este artculo parto de los procesos de parentalizacin que enfrentan considerables vicisitudes en su construccin: los embarazos de las adolescentes. Para acercarse a esta temtica, creo que un primer paso es situar la mirada en la transicin identitaria y de subjetivacin al convertirse en madres, esta aproximacin no implica

desestimar que la parentalidad ocurre y se sostiene en el juego de subjetividades entre padres e hijos, como lugar vincular, grupal y de pertenencia, el propsito de este ejercicio es pensar en esas jvenes que se convierten en madres biolgicas y se enfrentan a la tarea de asumir las tareas de crianza. Inmunidad subjetiva. Se ha hablado repetidamente acerca de que actualmente vivimos en una sociedad de riesgo, hay una ausencia de referentes y seguridades que nos dificultan la toma de decisiones, lo nico constante es la incertidumbre, la cual enfrentamos de diversas formas, la antroploga Mary Douglas (1996) realiza un

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anlisis sobre el predominio de las sociedades de riesgo y sobre la percepcin de riesgo que tienen los sujetos y la autora concluye despus de estudiar el fenmeno, que los sujetos que viven en situaciones de riesgo de manera continua, se cubren de una coraza y se protegen emocionalmente de los peligros. Ante la saturacin, el sujeto establece una barrera que le permite seguir actuando y no caer en parlisis. Por otra parte hay un conjunto de cambios asociados a la posmodernidad que son validados de otra manera, a travs de naturalizacin, hablamos entonces de la aceptabilidad del riesgo, la pregunta que surge es hasta dnde son tolerables los riesgos? Cules situaciones se vuelven parte de lo cotidiano? Debemos adaptarnos a ellas? La construccin de la experiencia social y la aceptabilidad del riesgo, de acuerdo a la autora, estn en estrecha relacin con la vida cotidiana, con los smbolos y los rituales, como producto cultural. Es decir, la autora incorpora la dimensin cultural y tica en la seleccin de riesgos sociales y personales al sealar que: "las nociones de riesgo no estn basadas en razones prcticas o en juicios empricos. Son nociones construidas culturalmente que enfatizan algunos aspectos del peligro e ignoran otros. Se crea, as, una cultura del riesgo que vara segn la posicin social de los actores" (Douglas, 1996, p.11). Respecto de la inmunidad subjetiva, destaca que existe una estrecha relacin entre los riesgos aceptados por las personas y la familiaridad que stas tienen con aquellos. As, se tendera a ignorar los peligros cotidianos ms comunes y a restar importancia a los peligros ms infrecuentes y de baja probabilidad. Mary Douglas (1999) seala que hay un marcado sentido de

inmunidad subjetiva actualmente, an cuando sea injustificado y en actividades muy familiares tienden a minimizar la probabilidad de malos resultados. Se asume que todo est controlado y que lo grave no es frecuente y lo comn no es grave.

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Anthony Giddens (1991) describe el fenmeno de minimizacin del riesgo usando la palabra cocoon (capullo), y con esta metfora plantea una suerte de capa protectora que usan los sujetos para no vivir en continua alerta, el problema es valorar lo que es aceptable como riesgo, lo que implicara una conciencia del acto. Aqu justamente estara la dificultad, si nuestra construccin de lo real parte de las imgenes televisivas, de los personajes y hay un predominio de lo icnico por encima de la experiencia, Si nuestra manera de comprender y comprendernos transita por personajes, por imposturas, no por interacciones ni dilogo. Hacia los vnculos virtuales Como sociedad este creciente efecto de la pantalla y su interferencia con la simbolizacin puede modificar la construccin de la alteridad y el vnculo. Por otra parte, sabemos que nuestra identidad se construye en relacin a las interacciones con los otros, que es necesaria la mirada del otro, para constituirnos, entonces surge el cuestionamiento de los posibles impactos en los jvenes que estn sustituyendo la interaccin presencial por la virtual y los referentes para la construccin de lo real con frecuencia, provienen de las diversas pantallas, sea la computadora, el telfono, la televisin. Es importante sealar que el uso de las tecnologas no puede ser considerada indeseable o riesgosa por s misma, el problema que observo es que las instituciones como familia y escuela no estn proporcionando encuentros cabales, encuentros que toquen y miren a cada uno, parecen encuentros casuales, superficiales en los cuales no se re-conoce al otro, no se le devuelve el espejo de totalidad y afecto. Podra decir que viven juntos pero no con-viven. Parece desdibujarse la posibilidad del con-versar, como encuentro entre las diversas versiones en la palabra del otro, de ser en el otro y para el otro. Paul Watzlawick, et al. (1985) ha aportado valiosas reflexiones acerca de la comunicacin, entre ellas menciona que toda comunicacin tiene un nivel de contenido y un nivel de relacin, estableciendo una metacomunicacin donde

prevalece el nivel de relacin, de manera que tiene ms fuerza quien lo dice, para qu, el nivel de afeccin, la gestualidad y en un sentido profundo aadira qu

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quiere decir el hablante, lo que implica la pres encia de otro que a travs de la propia alteridad nos devuelva una identidad posible, sin embargo los nios y jvenes encuentran cada vez con mayor frecuencia modelos y referentes en la televisin, donde hay un nivel de validacin de lo que se dice en ella, ubicando al sujeto en una posicin pasiva de receptor sin respuesta posible, slo recibe y acepta lo que le presentan. Cuando la familia tiene presencia y ofrece una relacin afectiva el sujeto tiene mayor defensa ante lo ofrecido en la televisin, lamentablemente las familias en grandes ciudades como la capital, cada vez tienen menos tiempo y recursos emocionales para ofrecer una disponibilidad vincular. Es as que los nios y adolescentes buscan significaciones que les orienten en cuanto a sus relaciones, emociones, identidad y de manera preocupante hay una indagatoria de los valores, esto lo encuentran en las pantallas, alienndolos de la experiencia directa. Desde esa perspectiva es posible subjetivar la funcin parental? Fuentes de identificacin para el adolescente Sabemos que en la adolescencia se realiza la integracin psicolgica de los cambios fsicos de la pubertad y hay una nueva organizacin del yo. En este proceso el desarrollo de la memoria, la causalidad, la conciencia y la fantasa hacen posible el pensamiento y el conflicto. Tambin aparecen soluciones alternativas a las presiones de los impulsos instintivos. La variabilidad del objeto de los impulsos instintivos ha sido descrita siempre por el psicoanlisis como infinita, mientras que la meta tiene una mayor constancia. Hay muchas formas de completar el proceso adolescente exitosamente, alcanzando as un yo estable y la organizacin de los impulsos. La cultura, la tradicin y la costumbre deben ofrecer fuentes identificatorias, en caso contrario ejercen una influencia desafiante sobre el individuo y el adolescente tiene que realizar por ingenio personal la adaptacin que la institucionalizacin no le ofrece.

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Actualmente hemos perdido muchos rituales y los adolescentes se han visto forzados por as decirlo a una bsqueda en las redes sociales, televisin y otros. Todos estos eventos son intentos de transformar un evento biolgico en una experiencia psicosocial. Los medios virtuales nos permiten enlazarnos de una manera amplia y eficaz, nos ofrecen imgenes de lugares y eventos que de otra manera no conoceramos, pero como contraparte mediatizan la relacin, modifican la tensin de la interaccin al caracterizarse por ser un no-tiempo y no-lugar. Si el usuario privilegia la relacin directa y hace uso tambin de estos avances enriquece su acceso a la informacin, sin embargo, en jvenes y nios, observamos que paulatinamente han ido sustituyendo una por otra. Cada vez es ms frecuente escuchar a los nios y jvenes mencionar que lastimaron a un animal o a un compaero, dispararon a los transentes o se pusieron en riesgo bajo el argumento de ver qu pasa, porque no se ha construido a partir de la experiencia directa, parece haber un dficit. Por otra parte se buscan las emociones como miedo, angustia, enojo, tristeza, a travs de las pelculas o las series televisivas, la necesidad de tocar fronteras con sus propias emociones, de poder darles sentido. Lo cual ha derivado en referenciar sus afectos y recuerdos a las configuraciones virtuales, Narran sus vivencias y las hacen comunicables a sus pares a travs de citar frases y personajes. Si consideramos que ms all de las tareas cotidianas de atencin y cuidado a los nios, interviene la subjetivacin de la paternidad, como un primer eje de la construccin de la parentalizacin social qu pasa con estos jvenes y su dificultad para manejar y significar sus emociones? Es posible que su construccin de lo real obstaculice la toma de decisiones propias de la crianza? De acuerdo a la encuesta realizada por CONAPO (2000) en nuestro pas hay un aumento importante en el nmero de embarazos durante la adolescencia, especialmente durante su fase media de catorce aos a diecisiete aos, en

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poblaciones de bajos recursos y escolaridad, esto nos plantea la necesidad de abordar las parentalidades tempranas. Nosotros, como profesionales interesados en la condicin humana tenemos el compromiso de actuar de manera tica y profesional para que los procesos psicolgicos se constituyan hacia el bienestar de los sujetos involucrados. Es muy relevante hacer nfasis en la subjetivacin involucrada en la

construccin de la parentalizacin social con el fin de intervenir de manera pertinente, llevar a cabo tareas de prevencin, acompaamiento y soporte para que la crianza y asuncin de la maternidad ocurran con un mayor apoyo emocional. El objetivo de este trabajo es analizar las vicisitudes de construccin de la parentalizacin social en adolescentes tempranas. La primera premisa de la que se parte es que si bien las tareas parentales son una puesta a prueba de la capacidad de contencin, sentido comn y vnculo de pareja, esto se intensifica cuando los actores son adolescentes jvenes. La segunda premisa es que hay pocas interacciones significativas que permitan a los jvenes conferir sentidos y significados a su cotidianeidad, hay una dificultad en cuanto a la construccin de lo real, con respecto a s mismos y a sus actos. Una tercera premisa es que los jvenes ejercen su sexualidad desde la posicin de inmunidad subjetiva, despreciando los riesgos posibles.

Metodo Diseo de investigacin exploratorio. se trata de una investigacin cualitativa a nivel

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Participantes: Los casos descritos corresponden a cuatro jvenes mujeres que han vivido un proceso de embarazo entre los catorce y diecisis aos, que pertenecen a clase media baja de la Delegacin Coyoacn, ellas conservaron al beb y describen en una lnea cronolgica desde saberse embarazadas hasta hoy, fueron entrevistadas en un Centro de Apoyo. Instrumentos: Se realizaron varias entrevistas y se seleccionaron estos cuatro casos presentados por considerarlos ejemplares, despus se procedi al anlisis del discurso, empleando las categoras relacionadas con la subjetivacin de la parentalidad: sorpresa por el embarazo, construccin del hijo como propio dificultad para asumirse como madre negativa del padre a asumir el rol Resultados Primera historia, Guadalupe: Guadalupe es una mujer de 25 aos que se embaraz a la edad de 17 aos

viviendo en unin libre con su pareja, en la actualidad ella es comerciante y vive con su hijo de 7 aos en casa de sus padres, la relacin con su ex pareja y padre de su hijo termin a raz de su embarazo, Aproximadamente dos meses despus de que ella y su pareja comenzaron a vivir juntos ella qued embarazada y dice que no pensaron que ocurriera, Cuando Guadalupe supo de su embarazo dice que se sinti muy feliz, al igual que sus hermanos y su mam, pero cuando se lo dijo a su pareja le pidi que no lo tuviera pero ella se neg, entonces l le pidi decidir entre l o su hijo y como Guadalupe decidi a su hijo l se fue de su casa. Ella dice que se imaginaba un beb diferente, grande y gero, no se imaginaba a su hijo como realmente era de beb pero cuando lo vio pens que era un beb pequeito y moreno, pero que estaba precioso. Reflexiones: aqu observamos una alienacin entre actividad sexual y embarazo, asimismo forma una imagen del futuro beb que no corresponde a sus padres, una

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imagen relacionada posiblemente con las de la televisin. Finalmente debe hacer un duelo de esa imagen con la concrecin de su hijo y lo acepta. El padre no asume su rol y plantea una falsa eleccin entre l y el hijo. Segunda historia- Adriana Adriana es una mujer de quince aos, quien tuvo una hija a los catorce aos, era novia de un compaero de escuela y cuando nota la ausencia de su periodo se da cuenta de su embarazo, ella manifiesta que pens que esto no le pasara dice yo creo que ni pensaba pero pues ya, no lo comenta con nadie hasta que han pasado seis meses, el novio desaparece. Por otra parte la madre se da cuenta cuando deja de consumir toallas higinicas, Adriana comenta que ha sido muy difcil, ya que cambiaron muchas cosas a veces. Se pregunta: por qu naci, por qu est aqu a veces se desespera porque llora mucho por la noche y Adriana siempre tiene sueo, si llora mucho la pone en un esquina y ella se va otra y se duerme. Reflexiones. Aparentemente hay un proceso de inmunidad subjetiva, as como una dificultad de vincular su ejercicio sexual con el embarazo, su madre no la mira, no la contiene, su relacin es distante y no le devuelve su cuerpo integrado, no se ve en ella. El padre huye de la situacin, se evade. Finalmente resalta la construccin fallida de su hija, sin poder reconocerla ni hacerse cargo de su desvalimiento, hay una escisin importante en la referencia a partir de lo real en esta joven. Tercera historia- Margarita Margarita es una mujer de 18 aos, tuvo un hijo a los 17 aos. Relata que ella estaba estudiando preparatoria, faltaba mucho a clases para irse con su novio a dar la vuelta. Cuando se dio cuenta de su embarazo, ella describe que no le preocup, ni le angusti, no se sinti mal. Le coment al novio quien le pregunt que qu haran. El propuso el aborto porque eran muy jvenes y qu iban a decir sus paps, pero ella no acept. Se fueron a vivir con los paps de l, durante el embarazo jugaban en el patio, se empujaban y correteaban, cuando se le empez

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a notar se puso a dieta para no engordar, pero se sinti muy mal y tuvo que empezar a comer, ella describe que pintbamos mi panza, la dividamos y ya en un lado ponamos nombres de nia y en el otro de nio y as le hacamos dibujitos Cuando nace el nio, el padre empieza a alejarse, descuida su trabajo, sale con sus amigos y se dedica a vagar. Los abuelos se hacen cargo del aspecto econmico. Reflexiones. Ambos padres se comportan de manera ldica, no se asumen como padres, no hay aparente toma de conciencia del embarazo, hay sorpresa ante el cambio de su cuerpo en el embarazo y se relacionan con el beb que se est gestando de manera beb objeto ldico. El padre puede relacionarse con el juego de vamos a ser padres pero ante el beb se desorganiza y huye. Cuarta historia.- Erika Erika es una mujer de 20 aos que tiene un hijo a los 15 aos, relata que inicia su vida sexual buscando la experiencia, por curiosidad y seala una persona a los quince no sabe lo est haciendo o qu es lo que desea, no sabe la tremenda responsabilidad que es tener un nio Al darse cuenta de su embarazo, le comenta a su novio y a su vez lo informan a sus familias, quienes plantearon el matrimonio como solucin, ella no acept y el novio se alej definitivamente de ella. La familia de ella la ha protegido y apoyado, tanto econmica como afectivamente y han fomentado que siga estudiando. Actualmente trabaja y tiene pareja, pero seala que ahora s est pensando las cosas. Reflexiones. Erika se destaca porque tiene una mayor capacidad de anlisis y no se vive como vctima, asumi el maternaje con ayuda de su familia y decidi no casarse a causa del embarazo, ella ha sido capaz de tomar decisiones y se vincula con su hijo, con su familia, muestra una toma de conciencia de s misma y sus acciones. El padre, libre de la condicin de matrimonio se aleja.

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Discusin Primeramente es necesario dimensionar los alcances y limitaciones de esta aproximacin, podemos considerar que el darle la palabra a las jvenes nos permite acercarnos a la manera en que se piensan a s mismas y a las decisiones que han tomado, sus modos de crianza y especialmente visibiliza aspectos de cmo se asumen como madres. A partir de las preguntas de la entrevista implica un segundo nivel de anlisis, que es el de considerar que cuando nosotros como expertos preguntamos sobre algn tema de vida convocamos en el entrevistado la rememoracin, reconstruccin, exposicin de hechos para el entrevistador y finalmente, es importante tomar en cuenta que le asignamos el lugar de objeto de estudio a un sujeto, es por todo esto que podemos esperar que ellas hayan sido movilizadas a partir del acercamiento, es decir debe haber la consideracin tica de que ms all del momento de la entrevista, participantes: el sujeto y en nosotros. La seleccin de cuatro casos nos ofrece las limitaciones propias de la misma eleccin, el sesgo poblacional y el hecho de ser jvenes que acuden al centro de apoyo delegacional, con una anticipacin y disposicin hacia la intervencin. Este trabajo pretende generar inquietudes en los que intervenimos en el campo psicolgico, mostrando cmo se naturaliza la maternidad psicolgica a partir de la biolgica. Asimismo tendemos a mirar a los nios especialmente cuando presentan trastornos y olvidamos que esas mujeres se convirtieron en madres con un costo emocional, que las afecta as como a su familia. Reflexiones. Observamos en estos casos la sorpresa por el embarazo, a pesar de tener actividad sexual sin proteccin, no construyen una anticipacin y minimizan el riesgo, hay una aparente inmunidad subjetiva como indica Mary Douglas (1996), o bien un movimiento de cocoon a la manera de Giddens (1991). En cuanto a la construccin del hijo como propio se presentan reacciones desde extraeza, dificultad para subjetivarlo y situarlo en el vnculo, el hijo nacido se generan cambios en los

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no permite la concrecin plena, la experiencia est permeada por pensamientos fantasiosos infantiles. A excepcin del cuarto caso hay dificultad para asumirse como madre, se ocupa el lugar de una manera inestable, ambivalente, con una toma de conciencia limitada y con una disponibilidad libidinal fluctuante. En todos los casos los padres no asumen su parentalidad voluntariamente, en el tercer caso le sorprende ver al nio recin nacido y le resulta algo

inaceptable. Hay una oposicin a ocupar el lugar del padre sino que actan desde un posicionamiento de ser hijos de su pareja y se restablece la rivalidad edpica. Juan Vasen (2000), permite comprender a travs de su propuesta de que existe una nueva subjetividad mediatizada, que es producto de las nuevas tecnologas virtuales, que producen las generaciones hiperrealizadas, con una realidad alterna. Este autor seala que las nuevas generaciones requieren hoy y siempre de la interaccin que no es virtual, la que ofrecen los seres humanos, porque es por ellos y a travs de ellos que se realiza la inscripcin ergena y simblica de aquello que se comparte, hay una transmisin de lo que disfrutan y lo que sufren, ayudan a metabolizar y metaforizar lo inscripto, que necesita ser ligado libidinalmente De acuerdo a las condiciones en que ocurre la inscripcin y de las vas abiertas posibles para su elaboracin surgir, en el mejor de los casos, un ser que se crea y recrea en el otro, que no se queda atrapado en el objeto, sino que es un ser que puede jugar y podr jugarse en la parentalidad. Referencias bibliogrficas Consejo Nacional de Poblacin (2002). Proyecciones de la poblacin de Mxico 2000-2050. Mxico. D.F.: CONAPO Douglas, M.- (1996). La aceptabilidad del riesgo segn las ciencias sociales. Barcelona. Espaa : Paids. Giddens,A.- (1991). Modernidad e identidad del yo. El yo y la sociedad en la poca contempornea. Barcelona. Espaa: Pennsula. Houzel, D. (comp) (1999). Les enjeux de la parentalit. Paris. Francia : Eres.

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Lpez M. y Len N.( 1991). Las representaciones mentales de los padres. Su papel en el desarrollo psicolgico del nio. Jos Luis Salinas y Lauro Estrada Inda (comps). La teora psicoanaltica de las relaciones de objeto: del individuo a la familia. Mxico: Hispnicas. Luengo, T.(2012). T. La representacin social de la parentalidad. Una revisin en el marco de las ciencias sociales. Valladolid. Espaa: Revista de la Psicologa Cientfica. Martin, C.- (2005). La parentalidad: controversias en torno a un problema pblico. Guadalajara. Mxico: Revista de estudios de gnero. UAG, La ventana. No. 22. Neyrand, G.-(2011). La parentalit comme dispositif, mise en perspective des rapports familiaux et de la filliation. Paris. Francia: Revista Recherches Familiales. Vasen, J.- (2000). Post mocositos, presencias, fantasmas y duendes en la clnica con nios y jvenes hoy. Madrid. Espaa: Paids. Watzlawick, P, et al (1985). Teora de la comunicacin humana, interacciones, patologas y paradojas. Barcelona, Espaa; Herder.

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ESTADO DEL ARTE DE LAS REPRESENTACIONES MATERNAS EN APOYO A LA INVESTIGACIN E INTERVENCIONES EN PERINATALIDAD
Gabriel Zrate Guerrero, Mara del Carmen Espinosa Gmez y Anglica Ceja Barrera
Universidad de Guadalajara

El beb humano se constituye psquicamente a partir de la relacin con los adultos de su entorno inmediato. En ese proceso, la madre ocupa un lugar primordial en la interfaz de comunicacin e intercambios con el beb. Numerosas investigaciones han mostrado que la calidad de la comunicacin e interacciones de la madre con su beb, obtienen correlaciones significativas con las representaciones que ella posee de su hijo, de s misma y de su funcin de madre. Por representaciones maternas entendemos las declaraciones expresadas por la madre bajo la forma de: pensamientos, deseos, expectativas, sentimientos, fantasas, identificaciones, percepciones selectivas y atribuciones. A la

construccin de dichas representaciones contribuyen: las vivencias y vicisitudes de la propia historia, los modelos maternales de su infancia, el tipo de relacin de pareja y de apoyo social, la calidad de la elaboracin psquica que el sujeto ha podido lograr de su experiencia, entre otras cosas. As, las representaciones maternas aparecen como un concepto operacional, susceptible de ser aprehendido, evaluado y correlacionado con otras nociones tales como: las formas de interaccin madre-hijo, los tipos de apego del nio, los trastornos psicopatolgicos de la madre, entre otros. El objetivo del presente trabajo es presentar una breve panormica del estado de las investigaciones que se han realizado sobre el concepto de las

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representaciones maternas, as como de la incursin del psicoanlisis en la creacin de instrumentos estandarizados, todo ello con la finalidad de contribuir al fomento de nuevas investigaciones, as como al desarrollo de programas de prevencin e intervencin en perinatalidad. La nocin de representacin en diferentes disciplinas . Comencemos por examinar las races del concepto de representacin. Varias disciplinas lo han planteado: la psicologa social, la psicologa cognitiva, la teora del apego, as como el psicoanlisis, entre otras. Cada una de estas disciplinas ha construido una nocin propia a su aparato conceptual. Precisaremos aqu el uso que le daremos, diferencindolo de otros. Serge Moscovici (citado por Jodelet, 1976), crea para el campo de la psicologa social en 1961 la nocin de representacin social, la cual tena como antecedente la idea de representacin colectiva que tiempo atrs haba sido propuesta por Durkheim en sociologa, pero relegada al olvido. Para Moscovici, se trata de una manera de interpretar y pensar la realidad cotidiana; es una forma de conocimiento social que se sita en el punto donde se intersectan lo psicolgico y lo social. Estas representaciones, (se les considera mltiples) reflejan las maneras como los individuos y los grupos se apropian de las caractersticas de su contexto concreto, expresan los marcos de aprehensin y sus formas de comunicacin, los cdigos, valores e ideologas subyacentes. Se trata de un conocimiento socialmente elaborado y compartido, el cual participa en la construccin social de la realidad. En psicologa cognitiva, la representacin, es aquel producto de la actividad cognitiva de los sujetos en virtud del cual stos controlan consciente o inconscientemente sus reacciones conductuales distancindose de los estmulos del entorno (Piuel Raigada, 2009). Se sostiene que el sujeto elabora representaciones que vendrn a determinar sus formas de actividad subjetiva. Ms all de procesar informaciones, el sujeto construye significados y los

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interpreta en sus intentos de transformar la realidad, as la teora de los modelos mentales permite comprender la existencia de estructuras cognitivas de funcionamiento racional ms o menos estables. Otra contribucin terica al estudio de las representaciones la aport Bowlby (1969), en el marco de la teora del apego, al formular la estabilidad de las pautas de interaccin, mismas que son retomadas por Bretherton (2000) con su nocin de modelos operantes internos; se trata de una especie de representaciones mentales dinmicas que actan fuera de la consciencia y que son construidas a partir de las vivencias relacionales precoces con las figuras de apego. No se trata slo de esquemas cognitivos de interpretacin de la realidad, sino que incluyen afectos, fantasas conscientes e inconscientes, as como patrones de relacin con las otras personas. Las aportaciones del psicoanlisis al estudio de las representaciones psquicas. En toda la obra de Freud se muestra un inters particular por la nocin de representacin psquica, la cual es definida como una investidura de la huella mnmica del objeto. Asociada al afecto, ambos representan a la pulsin en lo psquico (Freud, 1915). Segn este autor, existen representaciones psquicas no slo conscientes o preconscientes sino tambin inconscientes, todas ellas estaran en la base de la construccin de los guiones imaginarios llamados fantasas. Las representaciones y las fantasas de cada persona seran ilustrativas de su funcionamiento psquico, ya que orientaran su comportamiento y estilos de relacin con los dems. El acceso a las representaciones psquicas preconscientes y conscientes se puede lograr, de manera relativamente ms sencilla, con la sola declaracin del sujeto, mientras que la manifestacin y la aprehensin de las representaciones inconscientes requiere de condiciones ms complejas.

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En la asociacin libre producida en un psicoanlisis encontramos una de las situaciones ms idneas para mostrar la puesta en palabras de una rica variedad de materiales marcados por el inconsciente: lapsus, actos fallidos, sueos, sntomas y todo tipo de formaciones de compromiso. Las investigaciones que tienen como fundamento los estudios de caso, son las que han podido dar cuenta de la gran complejidad que se juega en las representaciones psquicas de los sujetos. En el relato de entrevistas semi-estructuradas, si bien encontramos una expresin mucho ms acotada, ello permite sin embargo acceder a la estructura narrativa y a los significantes conscientes y preconscientes externados por el sujeto. Materiales que ayudan a deducir e inferir diversas dimensiones del conflicto que se juega en esas circunstancias clnicas. Las representaciones psquicas de la mujer ligadas al periodo de la maternidad. Una de las etapas de la vida y situaciones clnicas que ms han sido exploradas desde el psicoanlisis respecto de las representaciones psquicas, es sin duda la perinatal (embarazo y posparto). En este periodo Bydlowski (1991), constat una particularidad del funcionamiento psquico de la mujer. La autora propuso denominar a este fenmeno transparencia psquica, ya que la mujer externa algunos materiales inconscientes que en otro tiempo permaneceran reprimidos en su psiquismo. Dicha condicin conlleva vulnerabilidad emocional para la mujer, pero al mismo tiempo la dispone psquicamente a una mayor sensibilidad para el ejercicio de la funcin materna. Antes, ya Winnicott (1956) haba sealado ciertas modificaciones en el funcionamiento psquico de la mujer en el periodo del embarazo y del postparto; este autor habla de la preocupacin materna primaria como una locura normal de la mujer, misma que le ayuda a prepararse a la relacin emptica con su beb. As, la mujer en estas condiciones estara en un estado de solicitud de ayuda

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latente y casi permanente respecto de los variados aspectos que emergen de su vida psquica. Estas condiciones particulares hacen posible que la evaluacin de las representaciones psquicas de la mujer en el periodo perinatal aporte gran riqueza y permita formular hiptesis consistentes acerca de su funcionamiento psquico y en general de la manera como asume lo relativo a la funcin materna. Asimismo, el conocimiento de su estado psquico abre posibilidades de prevencin e intervencin sobre las dificultades que se presenten en este periodo para ella y para su beb. Diversas formas de evaluacin de las representaciones maternas y principales instrumentos utilizados. La evaluacin de las representaciones maternas implica trabajar sobre la narrativa de las mujeres, ya sea durante su embarazo o en el periodo del postparto. La metodologa de evaluacin de las representaciones maternas utiliza diferentes tipos de entrevista e instrumentos de acuerdo a los objetivos especficos que se pretendan. Se podr explorar las representaciones maternas como variable predictiva o como variable resultante; con inters de tipificar el desarrollo normal o de caracterizar la influencia de diversas psicopatologas sobre el desarrollo del nio, entre otros objetivos. Los sujetos de la investigacin pueden ser de poblacin abierta en muestras amplias para fines de deteccin y prevencin, o tambin grupos de riesgo con los cuales el objetivo principal pueda ser la identificacin y atencin de los procesos patolgicos que pudieran estar afectando a los bebs. Los psicoanalistas que han trabajado en la investigacin de las representaciones psquicas subyacentes al funcionamiento psquico han utilizado tradicionalmente los estudios de caso, sin embargo en las ltimas dcadas con su participacin cada vez ms frecuente en investigaciones multi-disciplinarias, han

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incursionado en la construccin y uso de entrevistas semi-estructuradas, as como en el diseo de instrumentos estandarizados. Los cuestionarios estandarizados, si bien han debido renunciar a la aprehensin de representaciones psquicas inconscientes, permiten captar representaciones psquicas marcadas por conflictos y formaciones de

compromiso, materiales de gran riqueza que pueden ser correlacionados con otras muchas variables de la investigacin, por ejemplo: con la calidad de las interacciones de la diada, con el desarrollo del beb o incluso con reevaluaciones posteriores. No nos ocuparemos aqu, slo mencionaremos algunas de las numerosas entrevistas e instrumentos creados a partir de la teora del apego, por ejemplo: La entrevista Adult Attacment Interview (AAI) creada en 1985 por George, Kaplan y Main (1996); la Parent Attachment Interview (PAI) de Bretherton, Biringen, et al. (1989); la Working Model of Child Interview (WMCI) de Zeanah et al. (1994); o el cuestionario CaMir, de Pierrehumbert et al. (1996); entre otros; tampoco nos detendremos en las investigaciones psicoanalticas en que las representaciones maternas son estudiadas bajo otros ngulos de abordaje, por ejemplo desde: las fantasas maternas o paternas (Fraiberg, 1989); las identificaciones con modelos maternos (Cramer y Palacio-Espasa, 1993); los escenarios narcisistas parentales (Manzano et al, 1999); o las transmisiones intergeneracionales (Lebovici y Mazet, 1989); entre otros. Nos centraremos solamente en explorar algunos de los cuestionarios de entrevistas de abordaje psicoanaltico que han buscado construir instrumentos estandarizados. Presentamos aqu dos de estos instrumentos que han sido muy utilizados en diferentes poblaciones y pases. Se trata de la entrevista IRMAG, publicada por Ammaniti M. y colaboradores (1999), y de la Entrevista R, de Stern D.N. et al., (1989). El primero fue creado para evaluar las representaciones maternas durante el tercer trimestre del embarazo, mientras que el segundo est destinado a evaluar los cambios en las representaciones maternas despus de una intervencin

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psicoteraputica en el postparto. Ninguno de los dos instrumentos es de autoadministracin, sino que se aplican por un entrevistador entrenado. Los aspectos que se evalan, tanto de las representaciones acerca de la madre como de las del beb son, entre otros: la riqueza, la apertura al cambio, la intensidad y la tonalidad de la investidura, la coherencia, la representacin diferenciada de s misma respecto de la de su propia madre y de la del beb, la dependencia social y la emergencia de fantasas. A pesar de que las entrevistas tienen preguntas abiertas, por las cuales se recomienda grabarlas en audio, la mayor parte de las respuestas se manejan con frases descriptoras de pares de opuestos o de gradacin con diseo tipo likert. Ambos instrumentos se adecuan fcilmente a diseos de investigacin mixtos: cualitativos y cuantitativos.

La entrevista IRMAG. La Entrevista para las representaciones maternas en el embarazo (IRMAG), tiene como objetivo primario explorar, en la mujer que afronta la maternidad, el dominio de las representaciones mentales que conciernen no solamente a la mujer en tanto persona y madre, sino igualmente a su futuro hijo, a su pareja y a su familia de origen. Se compone de 41 preguntas y se administra preferentemente en el periodo que va de la 28 a la 32 semana de embarazo. Se elige el 7 mes de embarazo, teniendo en cuenta que la presencia del beb se encuentra ya bien definida en el psiquismo materno, y en cambio la mujer todava no est demasiado angustiada por la inmediatez del parto. La entrevista explora los siguientes aspectos: a) El deseo de maternidad en la historia personal de la mujer y en la historia de la pareja.

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b) Las emociones personales, respecto de la pareja y de la familia al anuncio del embarazo. c) Las emociones y los cambios en el curso del embarazo en la vida personal, de pareja y en la relacin con su propia madre, as como la perspectiva del parto. d) Las percepciones, las emociones y las fantas as relativas al nio interno. e) Las expectativas futuras a propsito de las caractersticas de s misma como madre y de las caractersticas del nio. f) La perspectiva histrica de la madre con relacin a su rol presente y a su rol pasado de hija. La estructura de la entrevista permite tener en cuenta tanto los contenidos relativos a los dichos de la mujer, como a su estructura narrativa. En cuanto a esta ltima se evalan: la riqueza de las percepciones, la apertura al cambio y flexibilidad, la intensidad de la investidura o la coherencia en la estructura, entre otras dimensiones La entrevista R. Se trata de un instrumento creado por Daniel Stern y colaboradores (1989), para evaluar las representaciones maternas en el posparto, y tiene como objetivo especfico evaluar el cambio en dichas representaciones como resultado de una intervencin psicoteraputica. Es decir, que el instrumento est pensado para aplicarse en el antes y el despus de una intervencin psicoteraputica (aunque tambin puede volverse a aplicar 6 y 12 meses despus del tratamiento) para evaluar la eficacia psicoteraputica en comparacin con un grupo control. La entrevista puede tener lugar en presencia o en ausencia del beb y dura alrededor de 40 a 60 minutos. La entrevista comprende 10 temas generales, con 28 preguntas. Los 10 temas generales son: 1- Descripcin del nio; 2- Rol de eventos importantes del pasado del nio; 3Descripcin de la mujer en tanto madre; 4- Rol de su propia madre; 5- Semejanzas

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con su familia; 6- Influencia del pasado y del presente de la madre; 7- Afectos ligados a las representaciones; 8- Deseos y miedos; 9- Estima; 10- Otros aspectos relevantes no mencionados. Las caractersticas evaluadas de las representaciones son: a) La abundancia y la riqueza de las representaciones; b) La tonalidad hednica de las representaciones; c) La identificacin referida del nio a sus padres; d) La identificacin referida de la madre a su propia madre; e) La coherencia en las representaciones; y f) El contenido de temas conflictivos. Diversas investigaciones realizadas utilizando los instrumentos mencionados. La entrevista IRMAG ha servido como instrumento para investigaciones en las que se ha explorado en los padres la calidad de la consciencia del beb como otro, en Francia (Bertrand, 2011), as como con grupos de mujeres con riesgo depresivo y psicosocial en Italia (Ammaniti et al, 2002), entre otros temas. La entrevista R, o adaptaciones de esta entrevista, han servido para estudiar las calidad en la funcin materna y las representaciones de apego en embarazadas primigestas en Chile (Santelises, 2007), as como en madres de hijos prematuros en Espaa (Gonzlez-Serrano F. et al, 2012), entre otras poblaciones. Un ejemplo de investigacin clnica a partir de las representaciones maternas. La investigacin que vamos a citar enseguida, de modo un poco ms amplio, se llama: Estudio sobre las representaciones maternas en mujeres que han tenido embarazo con sospecha de malformacin a partir de la vigilancia ecogrfica. Se trata de una investigacin realizada por Viaux-Savelon et al., en el Hospital La Piti-Salptrire en Pars y fue publicada en 2007.

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Empezamos dando algunos antecedentes que permitan entender el objetivo de este estudio. En Francia la atencin a la perinatalidad da derecho a toda mujer a tener control prenatal, el cual comprende entre otros servicios, tres ecografas; la primera de ellas en el curso del 4 mes de embarazo. En caso de que se encuentre algn indicio fuera de lo normal, se le solicita a la mujer que se practique exmenes complementarios, mismos que pueden resultar ms o menos invasivos. Entre el 10 y 15% de las mujeres reciben la recomendacin de una vigilancia ms detallada. Al final del embarazo, slo alrededor del 10% de las mujeres que llevaron vigilancia detallada confirman una malformacin en el beb, de modo que el restante 90% terminan por ser softs markers sin trastornos, dando lugar a un nacimiento perfectamente sano en el plano peditrico. Si en el curso del proceso del embarazo, ocurre algn evento portador de ansiedad, como es la sospecha de malformacin fsica o mental de su futuro beb, la dinmica psquica de la mujer puede verse perturbada. Este estudio se ocupa entonces del efecto teratognico del manejo de cierta informacin mdica sobre las representaciones maternas de mujeres de hijos sanos. La hiptesis de partida del estudio fue que la sospecha de una anomala en la ecografa del primero o del segundo trimestre, conlleva una perturbacin en las representaciones maternas perinatales y en las interacciones precoces madrebeb. A travs del seguimiento prenatal del hospital, se contact y dio seguimiento a 17 mujeres embarazadas de entre 18 y 38 aos de edad, sin trastornos psiquitricos y con una situacin familiar estable, siendo primparas o multparas pero que sus embarazos previos no hayan presentado dificultades. Ellas fueron repartidas en dos grupos: Grupo 1 mujeres embarazadas sin complicacin orgnica pero para los cuales una imagen anormal aislada habra sido detectada en la ecografa sistemtica; Grupo 2 mujeres embarazadas sin complicacin orgnica y para las cules ninguna anomala ecogrfica fue detectada.

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Este fue un estudio prospectivo en tres tiempos: Primer momento en el curso del tercer trimestre del embarazo (27 a 38 SA); Segundo momento entre el 2 y el 7 da de vida del beb; Tercer momento a los dos meses de vida del beb. Los instrumentos utilizados para la evaluacin de las representaciones maternas fueron los antes mencionados: las entrevistas IRMAG y R. Esta investigacin ilustra con bastante claridad la utilidad del estudio detallado de las representaciones maternas para la investigacin, prevencin e intervenciones en perinatalidad. La investigacin citada encontr que la sospecha sobre la integridad del futuro beb, comunicada a la madre y evaluada a partir de sus representaciones psquicas respecto de la maternidad y del beb, muchas veces viene a poner un grano de arena dentro de un engranaje muy fino, es decir que la preocupacin producida en la madre (y en su pareja) por la sospecha de una malformacin, afecta la instauracin de una adecuada empata y de la llamada preocupacin materna primaria (retomando el trmino de Winnicott), lo cual repercute tambin sobre la riqueza y calidad de las primeras interacciones con el nio. Conclusiones. Las representaciones maternas indican con suficiente precisin aspectos del funcionamiento psquico de las mujeres en el periodo perinatal. Su estudio y evaluacin aporta elementos importantes para comprender las dinmicas de funcionamiento psquico y de conflictos, as como para planificar polticas de prevencin e intervencin teraputica en este periodo tan decisivo para la estructuracin psquica de los bebs.

Referencias Ammaniti M, Candelori C, Pola M, & Tambelli R. (1999). Maternit et grossesse. tude des reprsentations maternelles, Paris: PUF (trad. fr.).

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Ammaniti, M., Tambelli, R., Odorisio, F., D'Isidori, M., Vismara, L., & Mancone, A. (2002). Rappresemazioni mentali e modelli di attaccamento in donne in gravidanza con rischio depressivo e psicosociale. In: Infanzia e Adolescenza, 1, 97-112. Bowlby J. (1969). El apego y la prdida 1. El apego . Barcelona: Paids (trad. fr. 1998). Bretherton I, Biringen Z, Ridgeway et al. (1989). Attachment : The parental perspective. In : Infant Mental Health Journal, 10(3), 203-221. Bretherton I. (2000). Des modalits de relation aux modles internes : la perspective de la thorie de lattachement. In: O. Halfon, F. Ansermet et B. Pierrehumbert (eds.). Filiations psychiques, Paris: PUF, (33-60). Bydlowski M. (1991). La transparence psychique de la grossesse. Etudes Freudiennes, 32, 135-142. Cramer B. & Palacio-Espasa F. (1993). La pratique des psychothrapies mresbbs. tudes cliniques et techniques, Paris, PUF. Fraiberg S. (1989). Fantmes dans la chambre denfants, Paris, PUF, (trad. fr., 1999). Freud S. (1915). La represin. In: Freud S. Obras Completas, Buenos Aires: Amorrortu, (trad. esp., 1979). George C., Kaplan N. & Main M. (1996). Adult Attachment Interview, Unpublished protocol. Department of Psychology, University of California, Berkeley. Jodelet D. (1976). La representacin social: fenmenos, concepto y teora. In: S. Moscovici. Pensamiento y vida social, Barcelona: Paids, (pp. 469-494). Lebovici S, & Weil-Halpern F. (2006). Los vnculos intergeneracionales (transmisin y conflictos) las interacciones fantasmticas. In: La psicopatologa del beb, Mxico D.F.: Siglo XXI (trad. esp.). Manzano J., Palacio-Espasa F. & Zilkha N. (1999). Les scnarios narcissiques de la parentalit. Clinique de la consultation thrapeutique , Paris, Le fil rouge, PUF. Pierrehumbert B., Karmaniola A., Sieye A., Meister C., Miljkovitch R. & Halfon O. (1996). Les modles de relations: dveloppement dun auto -questionnaire dattachement pour adultes. In : Psychiatrie de lenfant, 1, 161-206. Piuel Raigada J.L. (2009). Sistema de representaciones. In: R. Reyes (Dir.), Diccionario crtico de las ciencias sociales. Terminologa Cientfico-Social. Tomo 3, Madrid-Mxico: Ed. Plaza y Valds. Stern D.N et al. (1989). Lentretien R . En S. Lebovici, P. Mazet, J.P. Visier. (dir.). Lvaluation des interactions prcoces entre le bb et ses partenaires, Paris: Eshel ditions Mdecine et Higine, pp. 151-177. Viaux-Savelon S, Rosenblum O, Mazet P, Dommergues M, & Cohen D. (2007). La surveillance chographique prnatale des grossesses suspicion de

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malformation : tude du retentissement sur les reprsentations mentales, Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence , 55, 413-423. Winnicott D.W. (1956). La proccupation maternelle primaire. In : De la pdiatrie la psychanalyse. Paris: Payot, pp. 168-174 (trad. fr.). Zeanah C.H., Benoit D., Hirshberg L. et al. (1994). Mothers representations of their infants are concordant with infant attachment classifications. In: Developmental Issues in Psychiatry and Psychology, 1, 1-14.

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MIRADA NARRATIVA: ABUELAS A CARGO DE LOS NIETOS


Isabel Prez Vargas
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

La Terapia Familiar Sistmica tiene sus bases en la Teora General de Sistemas, que concibe a la familia como un sistema vivo, compuesto por un grupo de personas en una interaccin dinmica particular, donde lo que pasa a uno afecta al otro, al grupo en su totalidad y viceversa (Simon, Stirling y Wynne,1998). Lo anterior quiere decir que la experiencia del hombre es determinada por su interaccin con el medio, y a su vez, la familia constituye un grupo social natural que determina las respuestas de sus miembros (Minuchin, 1974). A partir de los cambios sociales, econmicos y tecnolgicos de las ltimas dcadas, la terapia familiar sufri una revolucin. Muchas premisas fueron cuestionadas y reformuladas a partir de miradas posmodernas como la narrativa. Esta forma de conocer y concebir el mundo cuestiona nociones tradicionales respecto a las familias y el trabajo que se hace con ellas en consulta psicolgica. Asimismo, supone un profundo escepticismo sobre la validez universal de construcciones individuales y define la evolucin de las vidas de las personas y sus relaciones en trminos de lectura y escritura de textos (White y Epston, 1993). Cada nueva lectura de un texto es una nueva interpretacin de ste, y por lo tanto, una nueva forma de escribirlo, representarlo y vivirlo. Una narracin implica un proceso de seleccin en el que se dejan de lado aquellos hechos que no encajan con los relatos dominantes que nosotros y los dems desarrollamos acerca de nosotros mismos. En resumen, la organizacin de los relatos de las personas, determinan significados, interacciones y formas de relacionarse. Las influencias del enfoque narrativo son la psicologa social, la crtica literaria, el movimiento feminista, la hermenutica y la etnografa (Bertrando y Toffaneti, 2000); mientras

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que las bases terico-filosficas provienen de Michael Foucault, Erving Gooffman y Jacques Derrida. La perspectiva narrativa supone a cada sistema familiar como nico, en constante cambio, con etapas y funciones flexibles en funcin de las circunstancias. Un aspecto que ha venido modificando la vida actual de las familias a nivel mundial es la necesidad econmica de sus miembros para incorporarse rpido al mbito laboral -formal o informal- y retirarse lo ms tarde posible del mismo. Lo anterior, sugiere cambios en una etapa de la vida familiar que se consideraba usual, de ensoacin y hasta poco relevante: el momento de la vejez, de la jubilacin y/o de ser abuela(o), previo a la emancipacin de los hijos para constituir sus propias familias. Histrica e ideolgicamente, en nuestro pas es comn contar con el apoyo de los abuelos para el cuidado de los nietos. No obstante, la figura del abuelo(a) como cuidador principal se presenta cada vez ms y genera preguntas acerca de cmo es concebido dicho rol o si las abuelas(os) que se dedican a la crianza de los hijos continan su rol a travs de los nietos. Desde hace un par de aos, surgi el inters por estudiar la aportacin econmica y no econmica de los abuelos-adultos mayores en el bienestar de las familias, a travs de empleo formal, cuidado de la vivienda, de los nietos o actividades instrumentales (Crdenas y Vera-Tudela, 2011). No obstante, hay poco acuerdo respecto a los efectos del cuidado de los nietos en los abuelos. Pinazo y Montoro (2004) sealan efectos positivos como: sentimientos de amor y ayuda hacia los dems, sentimientos de utilidad y solidaridad, revitalizacin por la relacin con los nietos, disfrute de la presencia y de la relacin con la familia, aumento de autoestima, gusto por ver crecer a los miembros de la familia, encontrar sentido a sus vidas y felicidad. Otros autores (Parashar, 2007; Weisbrot y Giraudo, 2012), relacionan el cuidado de los nietos con desvinculacin y conflictos entre abuelos hijos-nietos o resto de la familia, sobrecarga, trastornos de salud fsica, depresivos y miedo al fracaso. Los estudios hechos en adultos mayores plantean que sus preocupaciones ms importantes son la influencia del mbito cercano, tal es el caso de la familia (Radl,

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2003). Pinazo y Montoro (2004) afirman que la dificultad de ser abuelo(a) radica en que no es un rol institucionalizado y tiene poco reconocimiento social. En otras palabras, es difcil de definir, ya que puede ser un smbolo, un rol social, una experiencia emocional, una interaccin con los nietos y un proceso grupal con la familia. Esto puede generar nociones idealizadas de lo que debe ser un abuela(o), daando severamente la autoimagen de las personas. En la medida en la que se exploren los temas que afectan e importan a los adultos mayores y abuelos, es ms probable que puedan prevenirse problemas en pro de una mejor calidad de vida y bienestar para ellos y quienes les rodean. En funcin de lo anterior, ste trabajo tuvo por objetivo general describir cualitativamente las narraciones de abuelas(os) en torno al cuidado de sus nietos. El objetivo especfico fue identificar las categoras cualitativas de las narraciones de tres abuelas(os) en torno al cuidado de sus nietos.

Mtodo

Participantes Participaron tres abuelas de entre 60-75 aos de edad, que fungen el rol de cuidadoras de los nietos con constitucin familiar intergeneracional, es decir en donde conviven personas de distintas generaciones a la familia de origen. Los motivos de las abuelas para hacerse cargo de los nietos fueron el abandono y la imposibilidad de las hijas de hacerse cargo de sus propios hijos. El nivel socioeconmico de todas las familias se caracteriz por ser de bajos recursos econmicos. La participante A tena 60 aos de edad al momento de la investigacin, escolaridad primaria, madre soltera desde hace 20 aos, con tres hijos, sin historia laboral formal, pero con toda una vida dedicndose a ser ama de casa, a cargo de un nieto de 7 aos desde hace un ao. La participante B, tena con 67 aos de edad, escolaridad secundaria tcnica, viuda hace 5 aos, con cuatro hijos de diferentes parejas, con una vida laboral de 5 aos como asistente

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administrativa, compartiendo esto con toda una vida de ama de casa, a cargo de dos nietas de 11 y 9 aos desde hace 10 meses. La participante C tena 75 aos de edad, sin escolaridad formal, madre soltera desde los 17 aos de edad, con una hija, sin historia laboral concreta, pero si trabajos informales de distinta ndole, siendo ama de casa toda su vida prcticamente, a cargo de una nieta de 9 aos desde hace dos aos. Muestreo El muestreo fue intencional, los criterios con los que se eligieron a las participantes fueron la accesibilidad y disposicin dentro del campo, asi como el hecho de que fueran abuelas(os) y estuvieran a cargo del cuidado de uno o varios nietos en funcin del objetivo de la investigacin. En funcin del tiempo asignado para realizar el estudio, dos meses, se tena proyectado un mnimo de una persona y un mximo de cinco, de modo que se pudiera llevar a cabo un anlisis mnimo de la informacin con un caso y mximo 5 para poder contrastar eficientemente la informacin. El nmero de participantes con el que se trabaj finalmente fue determinado tambin por la decisin voluntaria de cada quien para participar en el estudio y la proporcin del respectivo consentimiento informado. Diseo: El diseo del estudio fue cualitativo y emergente. Instrumentos Se utilizaron entrevistas abiertas a profundidad cuyo tpico general se llam ser abuela, los participantes iban generando informacin genrica respecto a su rol y de ah se desprendan los temas especficos de los que la investigadora quera saber ms, traduciendo esto en ms preguntas para esa sesin o la siguiente. Procedimiento Se solicit permiso para la realizacin de este trabajo al dirigente de un gabinete privado de psiclogos clnicos infantiles y de familia constituido como un centro de apoyo psicolgico privado. Se escogi este lugar pues se saba gran afluencia de pacientes y se haba observado previamente la presencia de adultas mayores que llevaban a nios a consulta. El administrador del centro di acceso a

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las cdulas de identificacin telefnica donde se registra el nombre completo de quien solicita el servicio, parentesco, el tipo de servicio solicitado y sntesis del motivo de consulta. Se pidi ver las cdulas de identificacin de los pacientes que llamaban por primera vez para preguntar por los servicios de terapia familiar. Se seleccionaron diez casos cuyo factor comn fue que las abuelas fungan como madres de sus nietos y solicitaban anexarse en una lista de espera. Se hizo contacto con todos los casos, se les pidi su consentimiento informado para realizar una serie de entrevistas y slo tres aceptaron participar. El resto de participantes potenciales descart su colaboracin pues ya estaban recibiendo apoyo psicolgico en otras instituciones. Al finalizar el proceso de obtencin de informacin y devolucin de resultados, se pact asignar inmediatamente los casos al rea de terapia familiar. A la par de la realizacin y transcripcin de las entrevistas, se fueron identificando categoras, las cuales se analizaron por entrevista y despus todas en su conjunto. Escenario El lugar en el que se desarroll este trabajo fue un gabinete privado de psiclogos clnicos infantiles y de familia constituido como un centro de apoyo psicolgico privado. Queda ubicado en la zona metropolitana sureste del Estado de Mxico. El status socioeconmico al que est destinado el lugar, asi como el tipo de poblacin que asiste es de nivel medio y bajo en cuanto a recursos econmicos se refiere. El centro atiende un estimado de 107 personas mensualmente, cuenta con ocho psiclogos infantiles y seis psiclogos de familia con posgrado en las respectivas reas, por parte de universidades pblicas y privadas. Los horarios del centro son de tiempo completo, se dividen cuatro psiclogos infantiles y dos de familia en el transcurso de la tarde (14-18hrs); mientras que el resto de especialistas trabaja en la maana junto con los psiclogos de familia, asi como medio da del sbado. La institucin cuenta con convenios de colaboracin con escuelas privadas, pblicas y sistema DIF Estatal, quienes canalizan pacientes. El lugar cuenta en total con diez cubculos, una sala de juegos y estimulacin temprana, asi como una sala de usos mltiples que se usa como auditorio. El escenario especfico donde se realizaron las entrevistas fue

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un consultorio privado de terapia familiar de la institucin. El cubculo se encontraba ventilado, con luz natural, iluminacin y aproximadamente 7m*5m. El mobiliario const de cuatro sillas y una mesa rectangular. Materiales Los encuentros se audiograbaron con un aparato MP3 NWZ-35 que registra voz en archivos con extensin .wav, compatible con Word de Windows 7. Se utilizaron libretas, hojas y plumas para hacer notas. Resultados

En total, se realizaron 10 entrevistas, casi tres por participante, de aproximadamente 45 minutos de duracin cada una y al ser transcritas constituyeron un total de 79 cuartillas. El anlisis de las entrevistas fue hecho en funcin de la identificacin de narraciones dominantes de cada abuela y despus se realiz un anlisis entre todas las entrevistas. A partir de esto, se definieron las siguientes categoras: Derecho a ser madre, incongruencia de ser abuela, sentimientos encontrados, duelos, relacin con los nietos y dificultades de crianza. A continuacin, se describir cada una con mayor detalle. Derecho de ser madre En los tres casos, las participantes reconocen que los nietos tienen una madre biolgica. Adjudican las funciones de alimentacin, vestido, cuidados y afecto como exclusivas de una madre, las cuales ellas ejecutan. Agregan que el rol de madre se gana diariamente con acciones, no solo es por haber dado a luz, dando el derecho implcito de propiedad o de administrar el contacto que los nios tienen con las madres biolgicas. Inclusive, muestran orgullo en plantearse como madres, sugiriendo una capacidad sumativa al haber tenido la experiencia de haberlo sido antes y repetir su rol de nuevo, definindose actualmente como una madre, inclusive ms fuerte y ms capaz que la biolgica. Lo anterior puede apreciarse en las siguientes narraciones: Si mi hija vuel ve a venir y reclamar ver a los nios, yo decidir si la dejo entrar. Ese derecho., que los nios te quieran, se gana a pulso y todos los das cuando te levantas temprano, les das de comer,

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los baas, peleas con ellos, los regaas, acaricias y cuidas.. no nada ms por haber parido se te puede llamar madre. Este nio tiene mucha madre y esta es mejor porque lo va cuidar y proteger con todo lo que ya aprendi o ech a perder

Incongruencia de ser Abuela En todos los casos, los nietos son quienes las llaman abuelas o por el nombre propio. Asimismo, las participantes conciben el rol de abuelas en antagonismo con aquel de ser madre. Atribuyen a las abuelas la labor de consentir y apapachar, contrario al rol de ser madre, teniendo que educar y regaar. La s nias me llaman D., as tal como me llamo..adems, si me dicen abuela me siento ms vieja. Como abuela pensaba que me iba a dedicar a echar a perder a mis nietos, a consentirlos y malcriarlosser mam te ocupa en regaar, poner castigos, abrazar, vel ar cuando estn enfermos y evitar que coman golosinas.a mis 65 aos sigo siendo mam, vaya que si era cierto eso de que ser mam es un trabajo de toda la vida, pero aqu si la vida se pas, se lo tom literal!

Sentimientos encontrados Aunque se reconoce un gran cario hacia los nietos-hijos, se aprecia enojo hacia las instancias familiares o legales que les asignaron la tarea de cuidar a los nietos cuando ellas ya no lo consideraban en sus planes. Inclusive, expresan rechazo inicial de hacerse cargo de los nietos. No obstante, parece conciben como antinatural el hecho de rehusarse a cuidar a los nietos. Tanto as, que consideran que de no hacerse cargo, nadie ms lo hara o se destinara a los nios a una casa hogar, sintindose copartcipes y culpables de esa situacin. Amo a mis nietos y me dan felicidadpero a m me dijo una autoridad -judicial- que me tena que hacer cargo de los nios porque si no, iran a una casa hogarCuando o eso, mi corazn se parti en dos pues saba que si yo no aceptaba los condenara a una vida muy difcil con eso de mandarlos a un lugar donde no hay nadie de su sangre y se sufre mucho No podra vivir con esa culpano me qued de otra, me sacrifiqu yo por ellos y yo creo que a veces por eso me siento enojada y triste.

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Duelos En diferentes momentos, las informantes plantearon el dolor que sentan por el abandono de los nietos y la postergacin o interrupcin de proyectos personales. uno piensa qu habr hecho mal para que sus hijos abandonen a sus hijos. Me duelen mis nietospensarn porqu los dej su mam. Si un da me preguntan no creo poderles contestar pues creo que eso solo corresponde que ella se los diga, adems yo tampoco s las razones y eso me puede, me duele....no s . Con gusto puedo presumir que a mis 68 aos tengo noviopens que poda dedicarle el tiempo a mi relacin como no lo hice de joven porque con hijos bebs y una casa ya no se podapens que ahora era cuando iba poderlo hacer, pero al estar a cargo de estos nios, me siento mal si salgo a noviar pues siento que no les dedico atencintambin me pongo a llorar como chamaca por no poder verlo a l tan seguido.

Relacin con los nietos Las abuelas plantearon relaciones cordiales y constructivas con los nietos en general, basando sus afirmaciones en interacciones de la vida cotidiana y provecho que ambos tienen del holn abuela-nietos. Nos llevamos bien.... A veces los saco a jugar, los veo, los miro y me dan ganas de sonreir. Nos ayudamos, ellos me hacen compaa y yo los cuido.

Dificultades de crianza Las abuelas reportan dificultades de crianza relacionadas a aspectos

conductuales o escolares. Las participantes describieron los problemas que los llevaron a buscar apoyo psicolgico de ndole familiar porque no saban cmo apoyar a los nietos en el momento que las instancias escolares reportaron bajo aprovechamiento escolar. Asimismo, afirmaron no saban cmo hacer para que los nios obedecieran y entendieran lo que ellas intentan trasmitir como disciplina. En diversos momentos, se aprecia la comparacin que hacen las abuelas de la

crianza efectuada con sus hijos en relacin con los nietos, notndose la diferencia

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intergeneracional de conductas, actitudes y hasta el cuestionamiento de algo que pudiera modificarse para apoyar a los nietos. A veces cuando..a mi niale digo que me pase un trapo o algo as, me alza los hombros en seal de altanera y se va. Me da un coraje tremendo y me desespero, la regao y menos me funciona.Antes no era as, si te atrevas siquiera a hacer un gesto de que no te gustaba la orden de un adulto, mucho menos de tu mam, te rompan la boca y nunca lo volvas a hacer.con mis hijos pas pocas veces por un castigo as y con eso aprendieron. Yo s que eso ya no se usa y trato de darme a entender pero no s, me desesperoNo s cmo educar a estos nios de ahora, te preguntan todo, no se quedan conformes, brincan, retan y no s cmo hacerle. venimos aqu porque ya no s qu hacer para que esta nia entienda que quiero educarla, le hablo, la abrazo, le platico, la intento convencer para que estudie, mejore su promedio, se porte mejor en la escuela y no s, ya no s si yo hago algo mal, debo cambiar algo o ella es quien no me quiere entender.

Discusin En funcin de los resultados, se aprecia la continuidad del rol de madre que las abuelas desempean . Es decir, para las participantes el ser abuela solo se destina a distinguir el parentesco de sangre, mas no las funciones de madre que ejecutan. Lo anterior, pone en duda la existencia de la ltima etapa del ciclo vital familiar conocido como nido vaco -momento en el que los hijos se van e independizan generando sus propias familias-, como lo propone Haley (1997). En el caso de las abuelas de la presente investigacin, pasan por lo que se puede llamar maternidad ampliada (Prez, 2013), pues continan su rol de madres con otras generaciones distintas a sus hijos. Este constructo resulta diferente al llamado nido repleto (Ros, Ros y Daz, 2008), que alude a la presencia de hijos en edad de emancipacin en la familia nuclear. La maternidad ampliada podra ser un fenmeno ms presente de lo que pensamos al revisar las cifras del Instituto Nacional de Geografa y Estadstica (INEGI, 2000). Ah se afirma que un 86.6% de los varones y 37.2% de las mujeres de 60 aos o ms, son reconocidos como responsables de su grupo familiar, ya sea en trminos de manutencin econmica,

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cuidado de los nietos y disposicin de la vida del sistema en general. Del total de hogares con adultos mayores, 81.5% es dirigido por una persona de 60 aos o ms; de stos 36,9% es ampliado (por la incorporacin de yernos, nueras y nietos al hogar) y 46,4% nuclear. Lo relativo a los sentimientos encontrados respecto al cuidado de los nietos, asi como el dolor por la prdida de los proyectos personales, suscita varios aspectos: a) La relevancia de que los terapeutas de familia estn preparados para trabajar con aspectos particulares de la vejez, como por ejemplo los factores que influyen en el estado de nimo, enfermedades biolgicas que impactan en el funcionamiento psicolgico, etc. Al respecto, Robledo (2004) realiz un estudio de satisfaccin vital en abuelos y sugiere que las preocupaciones ms comunes son asuntos familiares, los que pueden relacionarse con cuadros de depresin y otros trastornos psiquitricos. El Consejo Nacional de Evaluacin de la Poltica Social (CONEVAL, 2010) afirma que actualmente hay ms de nueve millones de viejos de 60 aos o ms, y se calcula que para el 2030 habr ms de 20 millones de ancianos. No se sabe cuntas personas en esta proyeccin puedan ser abuelas(os), lo cual sera un dato valioso. Este aspecto est siendo contemplado en la programacin de un futuro Plan Gerontolgico Nacional y en la Ley de los Derechos de las personas adultas mayores (2012). b) La posibilidad de que los sentimientos encontrados puedan relacionarse con el acumulado de sobrecarga despus de toda una vida de ser madres y ama de casa. Ventajosamente pudiera pensarse muchas veces que los ancianos ya no tienen cosas por hacer y por lo tanto pueden o deben dedicarse a cuidar a los nietos o quehaceres domsticos, sin tener descanso o como si fuese una tarea implcita, abonndose un posible blanco de explotacin laboral no remunerada ni reconocida, implicando la ausencia de derechos reconocidos legalmente. Cuando las participantes refirieron dificultades de crianza de sus nietos, traducidas como problemas conductuales y escolares, varias se preguntaban a s mismas acerca de su rol. Esto muestra el papel activo de su funcin y contradice

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la sugerencia de que los adultos mayores tienden a ser ms inflexibles en sus puntos de vista como lo plantea Marn (2003). Respecto la opinin de estas mujeres, pareciera que va implcita la narrativa cultural y socialmente dominante de ser abuela como sinnimo de ser vieja y en consecuencia un trmino despectivo o doloroso por parte de ellas mismas. Esto se relaciona con lo que plantea Linares (1996) en relacin con la forma en la que las personas construyen narrativas individuales, pues afirma que se surgen con base en fantasmas que elaboran imaginariamente la experiencia vivida en dilogo con ideologas sociales. Por otro lado, en cuanto a la visin despectiva y dolorosa de la vejez, Negredo y Castellano (2010) y Parales y Ruiz (2002) en sus estudios sugieren la presencia de ideas viejistas en los mismos ancianos y en quienes les rodean. Conclusiones En funcin del objetivo de este trabajo, se concluye que las abuelas con las que se trabaj se conciben todava como madres en sus narrativas dominantes, tienen sentimientos encontrados en relacin con la crianza de los nietos. Asimismo, viven duelos por el abandono de los nietos y la interrupcin de proyectos personales. Lo que parece equilibrar lo anterior es la relacin constructiva con los nietos, aunque puede verse tambaleante en el momento en el que ya no pueden controlar los problemas conductuales o escolares de los nietos. Este trabajo abre la posibilidad de muchas brechas de investigacin en cuanto a abuelas(os) se refiere, asi como sugiere la reflexin de los terapeutas de familia respecto a la manera en la que se conciben los abuelas(os) antes de apresurarse a intervenir, plateando a la terapia narrativa familiar como una visin cualitativa de investigacin y clnica viable para un objeto de estudio tan subjetivo, amplio y complejo como la vejez y ser abuela(o). Prospectiva Lo reportado en el presente trabajo invita a reflexionar y ocuparse de los siguientes puntos: A) Aspectos de investigacin: 1.-Realizar trabajos donde se

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incluya a la visin de los nietos, pues la relacin de ser abuela(o) se construye tambin a partir de la visin de otros, quienes tambin tienen voz y forman parte importante de este vnculo. 2.-Hacer investigaciones de la implicacin de trabajo informal en el hogar por parte de los abuelos, as como el impacto y sobrecarga de dichas actividades. 3.-Abundar investigaciones respecto a los proyectos personales y de pareja de los abuelos y ancianos, con una visin activa-positiva del envejecimiento. B) Aspectos clnicos y ticos: 1.-Tomar en cuenta que la narrativa no solo es una forma de abordaje clnico, sino un enfoque epistemolgico, una de las muchas forma de mirar el mundo, ya sea en investigacin y otros mbitos. 2.-Desde la terapia narrativa no se hablara de una sola vejez, sino de las diversas construcciones que cada quien hace de la misma. 3.-Revisin de las construcciones personales, actitudes viejistas o prejuicios de los terapeutas en torno a la vejez, as como considerarlas dentro del proceso de supervisin como equipo.. 4.-Reflexionar que aunque en este trabajo coincide la etapa de ser abuela con la vejez -edad mayor a 60 aos-, existen abuelas ms jvenes en funcin de edades tempranas en las que algunas parejas se embarazan. 5.-Recordar el compromiso tico y profesional de actualizarse y conocer temas que pueden afectar la prctica clnica, como es el caso de los tpicos particulares del funcionamiento psicolgico de ancianos y su contexto familiar. 6.-La abuelidad y la crianza de los nietos no es privativa de las mujeres, por lo que se invita a explorar con curiosidad genuina la forma en la que los hombres construyen estos procesos.

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multidimensional (Reporte a raz del Da del adulto mayor). Recuperado del sitio web de la Direccin de Informacin y comunicacin social: http://www.coneval.gob.mx/cmsconeval/rw/resource/coneval/home/diadelad ultomayor.pdf?view=true Haley, J. (1997). Aprender y Ensear Terapia. Buenos Aires: Amorrortu Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (2000). Distribucin por edad y sexo: ndice de envejecimiento por entidad federativa segn sexo. Recuperado de http://www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/Default.aspx?t=mdemo151&s=est& c=29257 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores (2012). Ley de los derechos de las personas adultas mayores: Cmara de diputados del Honorable Congreso de la Unin. Recuperado de http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/245.pdf Linares, J.L- (1996). Identidad y narrativa: La terapia familiar en la prctica clnica. Espaa: Paids Ibrica. Marn, J.M (2003). Envejecimiento. Revista de Salud Pblica y Educacin para la Salud 3(1) 28-33. Recuperado de http://www.geriatria.salud.gob.mx/descargas/dh/k.pdf Minuchin, S. (1974). Familias y Terapia Familiar. Mxico: Gedisa. Negredo, A. y Castellano, C. (2010). Estereotipos viejistas en ancianos: actualizacin de la estructura factorial y propiedades psicomtricas de dos cuestionarios pioneros. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(1), 79-95. Parales, C. y Ruiz, E.(2002). La construccin social del envejecimiento y de la vejez : Un anlisis discursivo en prensa escrita. Revista Latinoamericana de Psicologa 34(1), 107-121. Recuperado de http://redalyc.uaemex.mx/pdf/805/80534209.pdf Parashar, J. (2007). Preschoolers attachment to grandparent caregivers (Master Thesis) University of New York: U.S.A. Prez, I. (2013). Calidad de vida en adultos mayores. (Tesis doctoral en proceso de autorizacin de publicacin). UDLADF: Mxico. Pinazo, S. y Montoro, J. (2004). La relacin entre abuelos y nietos: factores que predicen la calidad de la relacin intergeneracional. Revista Internacional de Sociologa, 38 (2),147-168 Radl, R. (2003). Transformaciones en el comportamiento en funcin del gnero en la vejez: el caso de las relaciones familiares actuales entre abuelas, abuelos y nietas y nietos. Revista de sociologa, Papers, 70, 117-134. Recuperado de http://dialnet.unirioja.es/servlet/oaiart?codigo=836423 Ros, J.A., Ros, M. y Daz, J.(2008). El Nido Repleto: Encrucijada y desafo de un nuevo ciclo vital de la familia. Cuadernos de terapia familiar, 69, 116-168. Disponible en http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2786926

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Robledo, L.M. (2004). La salud del anciano en Mxico y la nueva epidemiologa del envejecimiento. Disponible en http://www.geriatria.salud.gob.mx/descargas/dh/k.pdf Simon, F. B., Stierlin H. y Winne L.C. (1988). Vocabulario de Terapia Familiar . Buenos Aires: Gedisa. White, M. y Epston, D. (1993). Medios Narrativos para fines teraputicos. Barcelona: Paids. Weisbrot, M. y Giraudo, N. (2012). Conceptos y percepciones de las abuelas sobre el cuidado de sus nietos. Estudio cualitativo en una poblacin del Hospital Italiano de Buenos Aires. Archivos Argentinos de Pediatra, 110(2), 126131. Disponible en http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2012/v110n2a07.pdf

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APEGO Y AJUSTE SOCIO EMOCIONAL, UN ESTUDIO EN EMBARAZADAS PRIMIGESTAS


Sergio Eduardo Arvalo Contreras, Claudia Margarita Navarro Herrera
Universidad de Guadalajara

En el ltimo tiempo la teora del apego ha cobrado gran vigencia en la Psicologa. Esta constituye una de las construcciones tericas ms slidas dentro del campo del desarrollo socioemocional de las personas, postulando una necesidad universal para formar vnculos afectivos estrechos (Ainsworth, 1969; Sroufe, 2000). La evidencia cientfica ha mostrado que el apego desarrollado en la temprana infancia repercute en la forma de establecer vnculos con las dems personas en la edad adulta, influyendo en las futuras relaciones interpersonales significativas as como en su bienestar o ajuste socioemocional (Bowlby, 1969, 1979; Fonagy, 1999a; Sroufe, 2000). Asimismo, se ha encontrado que los patrones de apego temprano tienden a mantenerse estables a travs del tiempo y que este patrn podra repetirse en el estilo de apego del futuro hijo(a), lo cual se ha denominado transmisin intergeneracional del apego (Fonagy, 1999b). Los primeros escritos en apego se encuentran en el trabajo desarrollado por el psicoanalista ingls John Bowlby a fines de la dcada de los 60. Bowlby (1995) define el apego como: "Cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservacin de la proximidad con el otro individuo claramente identificado al que se considera ms capacitado para enfrentar al mundo. Esto resulta sumamente obvio cada vez que la persona est asustada, fatigada o enferma, y se siente aliviada con el consuelo y los cuidados", (p. 40) (Ainsworth, 1969; Bowlby, 1969, 1979, 1980, 1993, 1995). Modelos Operativos Internos en el Adulto: Los modelos operativos internos (MOI) son definidos como una representacin mental del s-mismo, as como una representacin del s-mismo interactuando con una figura de apego en un contexto o entorno con carga emocional (Bowlby, 1995).

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Estas

representaciones

consideran

creencias

complementarias

expectativas sobre la disponibilidad fsica y psicolgica del cuidador y su nivel de responsibidad, as como si uno mismo es merecedor de atencin o cario. Sarasony sus colegas extendieron esta definicin y agregaron el sentido de aceptacin, la creencia de que uno es amado, valorado y aceptado por otros significativos (Sarason, Sarason & Pierce, 1990). Para estos autores la relacin entre apego y apoyo social es fundamental. Las personas con MOI autnomo tienen la percepcin de contar con un alto apoyo social y a la vez con una mayor habilidad de dar apoyo a otros, lo cual mejora las habilidades para desarrollar y mantener relaciones adultas satisfactorias, manejar experiencias estresantes y contar con un mejor ajuste general (Sarason, Pierce & Sarason, 1990). El estilo preocupado corresponde a adultos que se muestran ambivalentes e imprevisibles ante las posibilidades de acceder a ellos cuando sus hijos o hijas muestran necesidad de contacto, lo cual llevara a desarrollar con mayor probabilidad en los infantes un patrn de apego ansioso-ambivalente. El estilo rechazante se aprecia en adultos que se muestran insensibles y tienden a impedirles a sus hijos o hijas el acceso al contacto cuando los necesitan. Ellos tienen una mayor probabilidad de tener nios(as) con patrn de apego evitativo. Finalmente, el estilo no resuelto corresponde a adultos que se muestran desorientados y confusos en la manera en que se relacionan con sus hijos(as) y otras personas, caracterstica del contacto que llevara a que sus nios o nias desarrollen un patrn de apego de tipo desorganizado. Apego y Ajuste Socioemocional: Las investigaciones empricas en el tema plantean que las personas con un apego autnomo tienen una mayor probabilidad de ejercer interacciones ms sanas con otros, enfrentar adecuadamente situaciones de estrs, prevenir trastornos de ansiedad e incluso ser menos vulnerables o ms resilientes frente a situaciones de riesgo (Bowlby, 1980; Fonagy, 1999a; Fonagy et al., 1997; Hernndez, Kimelman & Montino, 2000).

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Lo anterior muestra la importancia de contar con datos nacionales sobre la relacin entre estilo de apego adulto o modelos operativos internos y ajuste socioemocional, lo cual cobra gran relevancia en mujeres primigestas ya que es el momento oportuno donde detectar posibles problemas e intervenir de manera preventiva. El objetivo de este estudio es conocer el estilo de apego adulto y la relacin de ste con los niveles de ajuste socioemocional, en mujeres primigestas que asisten a su control obsttrico al hospital regional del IMSS del municipio de Ameca Jalisco. Contar con resultados de estudios en el tema permitir conocer las caractersticas de esta poblacin Mexicana y en particular Amequence, obtener informacin relevante para aportar al diseo de intervenciones preventivas orientadas a apoyar a las embarazadas en esta importante etapa vital, y contribuir a reeditar sus modelos representacionales hacia un patrn ms sano, lo cual se reflejar en el vnculo que establezcan con su beb. Mtodo Este artculo se centra en el estudio del apego adulto y su relacin con el ajuste socioemocional durante el primer embarazo. El estilo de apego fue evaluado con el Cuestionario de Apego en Adultos, CaMir, y el ajuste socioemocional con el Cuestionario de Salud Mental, OQ-45.2. Se realizaron anlisis descriptivos de la muestra y correlaciones entre estilos de apego y las dimensiones del Cuestionario de Ajuste Socioemocional con el Coeficiente Producto Momento de Pearson. Diseo: Esta es una investigacin descriptiva correlacional de carcter transversal. Se describen las caractersticas de la muestra estudiada de acuerdo a sus patrones de apego predominantes as como los indicadores de ajuste socioemocional, y se comparan ambos aspectos para estudiar sus relaciones. Participantes: Las participantes de este estudio fueron 139 mujeres embarazadas primigestas entre 19 y 40 aos, de un nivel socioeconmico medio, medio-bajo y

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bajo, que asistan a su control obsttrico al hospital regional del IMSS del municipio de Ameca Jalisco. El nivel socioeconmico de la muestra fue

establecido con base a la categorizacin interna de los centros de salud considerados, en relacin a la poblacin que atienden. Las instituciones en las cuales las mujeres se atendan correspondan a centros mdicos de atencin ambulatoria, siendo de tipo pblico y privado. La participacin en el estudio fue voluntaria y los criterios de inclusin en la muestra eran tener entre 19 y 40 aos de edad y ser ste su primer embarazo. Como criterio de exclusin se consider la presencia de un diagnstico psiquitrico grave. Dentro del grupo evaluado se encontraban mujeres que contaban con distintos niveles de apoyo de sus parejas, desde alto a inexistente, y cuyos embarazos eran tanto deseados como indeseados. Resultados Los resultados muestran una relacin significativa entre los estilos de apego y los indicadores de ajuste. Anlisis Descriptivo de la Muestra: Respecto al tipo de apego de las mujeres evaluadas, se pudo observar que un 63.3% de la muestra obtuvo un estilo de apego autnomo. A la vez, un 20.1% de la muestra fue clasificada con un apego inseguro preocupado, y un 15.1% obtuvo un estilo de apego predominantemente inseguro rechazante. Finalmente, un 1.4% se consider como apego no resuelto (ver Figura 1).

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1.4% 15.1% 20.1% Rechazante Autnomo Preocupado No resuelto 63.3%

Figura 1. Distribucin de los estilos de apego en la muestra del estudio. N = 139.

En cuanto a los niveles de ajuste socioemocional de las mujeres evaluadas, los resultados indicaron que un 88.3% de ellas se ubicaban en un puntaje de ajuste adecuado o ausencia de disconfort, mientras que el 11.7% obtenan un puntaje que indicaba desajuste o disconfort. Un 14.6% presentaba sintomatologa ansiosadepresiva, un 13.9% presentaba desajuste en las relaciones interpersonales y un 25.5% lo haca en cuanto al rol social (ver Figura 2).

11.7%

Ajuste emocional o bienestar Disconfort o desajuste


88.3%

Figura 2. Ajuste socioemocional en la muestra del estudio segn escalas del OQ-45.2. N = 139.

Anlisis de Correlaciones Entre Estilos de Apego y Ajuste Socioemocional

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En la Tabla 1 se aprecian las correlaciones entre los estilos de apego obtenidos en el CaMir, y los puntajes en ajuste socioemocional obtenidos en el Cuestionario OQ-45.2, tanto en las 3 subescalas como en la escala total.
Tabla 1. Correlaciones entre estilos de apego y ajuste socioemocional (N = 137) Sintomatologa Relacin Ansiosa Interpersonal depresiva Apego autnomo Apego rechazante Apego preocupado
p<.01

Rol social

Escala Ajuste total

-.228* .041 .388*

-.318* .135 .376*

-.247* .115 .336*

-.282* .087 .419*

Se aprecia una correlacin significativa e inversa entre el estilo de apego autnomo y la escala de sintomatologa ansiosa-depresiva (r2 = -.228; p < 0.01), relaciones interpersonales (r2 = -.318; p < 0.01), rol social (r2 = -.247; p < 0.01) y el puntaje total de ajuste socioemocional (r2 = -.282; p < 0.01). Estos resultados indican que mientras ms seguro es el apego, menos sintomatologa ansiosadepresiva presenta la persona, menos problemas en las relaciones

interpersonales y en el rol social, y un mayor ajuste socioemocional en general. En otras palabras, el estilo de apego autnomo se relaciona con un mayor ajuste socioemocional, expresado en menor sintomatologa y mayor ajuste en las relaciones interpersonales y en el rol social. Finalmente no se aprecian correlaciones significativas entre el estilo de apego rechazante y las escalas de ajuste socioemocional. Discusin Este estudio se orient a evaluar una muestra de 139 mujeres embarazadas, para conocer su estilo de apego, y la relacin de ste con los niveles de ajuste socioemocional durante su primer embarazo. Un primer resultado es que la mayora de la muestra presenta un estilo de apego autnomo (63.3%), comportamiento que se da de manera similar a resultados encontrados en otros

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pases, en cuanto a mayor presencia de modelo de apego autnomo. Por ejemplo, en un anlisis realizado por van Ijzendoorn y Sagi (1999) se encontr un 58% de estilo autnomo en una muestra de madres no clnicas, un 55% en muestras norteamericanas y un 60% en otros pases. Adems, en las embarazadas evaluadas un 20.1% de ellas present un estilo de apego predominantemente preocupado y un 15.1% un estilo de apego rechazante. Este predominio de un estilo preocupado por sobre el rechazante contrasta con otros estudios donde el estilo rechazante es ms frecuente que el preocupado. As, en el anlisis de van Ijzendoorny Sagi (1999), se encontr un 24% de estilo rechazante en una muestra de madres no clnicas (versus 18% de estilo preocupado), un 25% en muestras norteamericanas (versus 20%) y un 23% en otros pases (versus 17%). Esta diferencia en el grupo estudiado en Ameca Jalisco puede relacionarse con factores culturales, los cuales requieren de mayor estudio a futuro. Al analizar el nivel de ajuste socioemocional de las mujeres evaluadas, se aprecia que un 88.3% de ellas presentaba un adecuado nivel de ajuste socioemocional mientras que un 11.7% alcanzaba un nivel de desajuste o disconfort. De la muestra, un 14.6% presentaba sintomatologa ansiosa-depresiva, lo cual es bastante menor al 30.4% y 35.2% descrito por otros estudios en embarazadas en Chile (Alvarado et al., 2000; Correa & Jadresic, 2000), situacin que se podra explicar por lo particular de la muestra, siendo mujeres primigestas evaluadas en el contexto de su control de embarazo y que accedieron voluntariamente a participar en la investigacin, pudindose pensar que aquellas con mayor desajuste se podran haber negado a participar. Adems, un 13.9% de las mujeres manifest presentar dificultades en las relaciones interpersonales y un 25.5% en cuanto al rol social. Cabe destacar que en este estudio no fueron consideradas variables que podran explicar la presencia o no de desajuste durante el embarazo, como si el embarazo era deseado o no, si las mujeres contaban o no con apoyo de su pareja,

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o la existencia de redes de apoyo. A la vez, la presencia de patologa asociada al embarazo es un factor que puede modificar la correlacin entre patrones de apego y ajuste socioemocional, al igual que la edad de las embarazadas, ya que podra darse una mayor sintomatologa en adolescentes as como en primigestas tardas. Finalmente los instrumentos seleccionados pueden influir en el tipo de datos obtenidos, siendo importante cotejar entonces dicha informacin con otros mtodos. Estos aspectos seran importantes de considerar en estudios futuros sobre el tema, logrando as una visin ms comprensiva. Posteriormente, al correlacionar estilo de apego y nivel de ajuste socioemocional se visualiza una relacin estadsticamente significativa entre estos dos aspectos. Las mujeres con un estilo de apego predominantemente autnomo presentaron mayores niveles de ajuste socioemocional en general, as como una menor frecuencia de sintomatologa ansiosa depresiva, menores dificultades en sus relaciones interpersonales y mayor facilidad para ajustarse a su rol social. Este resultado corrobora que la presencia de un estilo de apego autnomo se asocia con mayores ndices de ajuste socioemocional durante el embarazo, relacin que ha sido ampliamente documentada por la investigacin a nivel mundial. Se ha constatado que un estilo de apego autnomo permite establecer relaciones ms sanas con otros, enfrentar adecuadamente situaciones de estrs y ser menos vulnerable frente a situaciones de riesgo (Fonagy, 1999a; Fonagy et al., 1997; Hernndez, Kimelman & Montino, 2000), lo cual incidir en que la mujer desarrolle un mejor vnculo con su beb. Las mujeres con un estilo de apego predominantemente rechazante presentaron en este estudio, mayores niveles de ajuste socioemocional en comparacin a las mujeres con un estilo de apego predominantemente preocupado, as como una menor frecuencia de sintomatologa ansiosa depresiva y dificultades en cuanto al rol social, pero s manifestaron presentar dificultades en sus relaciones interpersonales. Ello corrobora la idea que las personas con un estilo rechazante se caracterizan por no presentar sintomatologa o disconfort en general, pero s tienen dificultades en cuanto a sus relaciones interpersonales, de

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manera similar a las personas con estilo preocupado, lo cual incide en los vnculos que establecen con otras personas y con mayor razn en el vnculo que desarrollan con sus bebs. Los estudios internacionales no son tan claros a la hora de demostrar una relacin entre apegos preocupados o rechazantes, y desajuste socioemocional, existiendo ms evidencia de esta relacin para el apego autnomo (ver por ejemplo los resultados del anlisis de Van Ijzendoorn & Sagi, 1999). Existe ms evidencia de una relacin entre sintomatologa y un estilo de apego preocupado, lo cual tambin se ve reflejado por los resultados de esta investigacin, no as para el estilo de apego rechazante. Una posible interpretacin frente a esto es que las personas de estilo rechazante presentan menor sintomatologa, que es lo que la mayora de los estudios evalan, y por tanto resulta ms difcil de pesquisar. Conclusiones El estudio realizado presenta algunas limitaciones importantes de tomar en consideracin a la hora de analizar sus resultados; el tipo de muestra, el carcter voluntario de la misma, lo cual podra haber dejado fuera al grupo con mayor desajuste. A la vez, el contar con informacin especfica sobre la poblacin de embarazadas primigestas en Ameca es de gran relevancia. Desde la perspectiva de la promocin y prevencin de un apego sano, se ha visto que uno de los momentos de mayor sensibilidad y donde puede por tanto producirse una modificacin en el estilo de apego es durante el embarazo, debido al estado de vulnerabilidad en que la mujer se encuentra y al tipo de vivencias que ste genera, las cuales influirn significativamente en el desarrollo de la constelacin maternal (Stern, 1997). Con base a los resultados obtenidos, el primer embarazo constituye el momento idneo para intervenir de modo de poder actuar preventivamente en los vnculos que se desarrollarn con el beb.

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As mismo, las variables no trabajadas plenamente en el presente estudio tales como; desajuste durante el embarazo, si el embarazo era deseado o no, si las mujeres contaban o no con apoyo de su pareja, o la existencia de redes de apoyo, son dimensiones a explorar para futuros trabajos de investigacin. Las diferencias obtenidas entre el estilo de apego preocupante y rechazaste encontradas en el grupo estudiado en Ameca Jalisco, puede relacionarse con factores culturales, los cuales requieren de mayor estudio a futuro Referencias Ainsworth, M. (1969). Object relations, dependency, and attachment: A theoretical review of the infant-mother relationship. Child Development, 40, 969 1025. Alvarado, R., Rojas, M., Monardes, J., Perucca, E., Neves, E., Olea, E. & Vera, A. (2000). Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: Construccin de un modelo causal. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 38(2), 84-93. Bowlby, J. (1969). El vnculo afectivo. Buenos Aires: Paids. Bowlby, J. (1979). Vnculos afectivos: Formacin, desarrollo y prdida. Madrid: Morata. Bowlby, J. (1980). La prdida afectiva. Buenos Aires: Paids. Bowlby, J. (1993). Vnculos afectivos. Barcelona: Paids Bowlby, J. (1995). Una base segura. Barcelona: Paids Fonagy, P. (1999a). Male perpetrators of violence against women: An attachment theory perspective. Journal of Applied Psychoanalytic Studies, 1, 7-27. Fonagy, P. (1999b). Persistencias transgeneracionales del apego: Una nueva teora. Revista de Psicoanlisis, 3. Recuperado el 4 de Enero, 2006, desde http://www.aperturas.org/3fonagy.html Hernndez, G., Kimelman, M. & Montino, O. (2000). Salud mental perinatal en la asistencia hospitalaria del parto y puerperio. Revista Mdica de Chile, 728(11), 1283-1289. Sarason, B. R., Sarason, I. G. & Pierce, G. R. (1990). Social support: An interactional view. New York: Wiley. Sroufe, A. (2000). Desarrollo emocional. La organizacin de la vida emocional en los primeros aos. Mxico: Oxford University Press. Stern, D. (1997). La constelacin maternal. Barcelona: Paids. Van Ijzendoorn, M. H. & Sagi, A. (1999). Cross-cultural patterns of attachment: Universal and contextual determinants. En J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.),

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Hanbook of attachment theory and research (pp. 713-734). New York: The Guilford Press.

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RELACIN ENTRE NIVEL DE DEPRESIN Y VIOLENCIA DE PAREJA EN MUJERES ADULTAS


Mara Luisa valos Latorre Jos Arturo Bolaos Prez **
*Universidad de Guadalajara, **Centro Universitario Enrique Daz de Len

El objetivo del estudio fue relacionar la depresin y la violencia de pareja en mujeres adultas. El concepto de depresin recoge la presencia de sntomas afectivos, en la esfera de los sentimientos o emociones: tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida, aunque, en mayor o menor grado, siempre estn tambin presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo, o incluso somticos. Se podra hablar de una afectacin global de la vida psquica, haciendo mayor nfasis en la esfera afectiva (APA, 2003). La depresin tiene variantes en cuanto a su gravedad, en algunos casos se trata de sntomas ms bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio, pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de sntomas y signos que alterarn su cotidianeidad (Muoz, 2006). Existen diversos tipos de depresin, el trastorno depresivo mayor se caracteriza por un perodo de al menos dos semanas durante el que hay un estado de nimo deprimido o una prdida de inters o placer en casi todas las actividades; el trastorno distmico es un estado de nimo crnicamente depresivo o triste la mayor parte del da y la mayora de los das durante al menos dos aos; por ltimo, el trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo o mixto se trata de situaciones en las que el sujeto experimenta malestar mayor al esperable en respuesta del factor estresante, con un deterioro significativo de su actividad interpersonal, social o laboral (Bello, 2005). En Espaa existen actualmente datos testimoniales que refieren que las mujeres se encuentran ms afectadas por la depresin moderada entre los 21 y 40 aos. El 11% de la poblacin femenina

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padece depresin, as tambin, en Estados Unidos, los trabajos coinciden en situar para las mujeres la edad de mayor riesgo entre los 35 y 45 aos (Bello, 2005). La depresin ocupa el cuarto lugar en la lista de afecciones que contribuyen a la carga mundial de morbilidad, calculando que para el ao 2020 pasar al segundo puesto. A escala mundial, la depresin es dos veces ms frecuente entre las mujeres que entre los varones y constituye actualmente una de las 10 principales causas de discapacidad. Se calcula que entre 10 y 20 millones de personas intentan suicidarse todos los aos; un milln de ellas muere (OMS, 2012). Dentro de los problemas de salud mental, la depresin es uno de los trastornos que puede ser fcilmente diagnosticado por los mdicos generales en el primer nivel de atencin. La OMS (2012) estima que entre el 60 y 80% de las personas con trastorno depresivo puede ser tratado por un tipo de terapia breve y el uso de antidepresivos, sin embargo, cerca del 25 %, en algunos pases slo el 10%, recibe tales tratamientos. Dentro de las barreras que se sealan para que esto ocurra, se encuentra la falta de recursos, as como la falta de capacitacin a los mdicos y tambin el estigma social asociado con cualquier trastorno mental, incluyendo la depresin. Estos datos nos muestran que el problema se agrava cuando se conoce que de las personas que deciden ir a consultar a un mdico, un porcentaje alto de stas no son correctamente diagnosticadas y por lo tanto no tratadas. En todos los pases en que se han realizado estudios revelan uniformemente que las mujeres padecen el doble de depresin que los hombres. Mientras que aproximadamente una de cada cinco mujeres sufre de una depresin mayor en su vida, en el caso de los hombres la proporcin se reduce a uno de cada diez. A nivel nacional, las estadsticas sobre la depresin de esta enfermedad afecta a un 10% de los hombres y a un 20% de las mujeres en algn momento de la vida. En un periodo determinado, alrededor del 2.5% de los hombres y del 8% de las mujeres se encuentran deprimidos en forma activa. Se observan sntomas

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depresivos significativos hasta en el 36% de todos los pacientes clnicamente enfermos. Aquellos que sufren demencia, diabetes, afeccin cardiaca e insuficiencia renal, presentan tasas especialmente altas de depresin (Meler, 1996). En Mxico, se han relacionado diferentes variables socioeconmicas de pacientes con trastorno depresivo y los factores de riesgo, tales como: diferencias de gnero, la relacin con el consumo de alcohol y drogas, la violencia intrafamiliar, la migracin nacional e internacional y la influencia de la familia. En nuestro pas, se estima que alrededor de un 9,3% de las mujeres mayores de 18 aos son vctimas de maltrato fsico, psicolgico y sexual por parte de sus parejas y que en ms del 60% de los casos este ocurre durante un periodo superior a 5 aos (Instituto de la Mujer, 2006). En este sentido, la definicin de una relacin de pareja est marcada esencialmente por la inversin que ambos miembros hacen en un vnculo amoroso compartido, con el reconocimiento personal y social de que esas dos personas desean desarrollar un proyecto de forma conjunta. La aparicin de un proyecto conjunto facilita el nacimiento del amor con compromiso, y es en este momento cuando una relacin de pareja alcanza cierta estabilidad (Baker, 1992). La mala relacin con la pareja es una de las fuentes ms importantes de depresin. La calidad de la relacin de pareja, es la capacidad de establecer una relacin de intimidad. Las dificultades en este plano pueden llevar al rechazo y aislamiento (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi y Lozano, 2002). Existe creciente evidencia sobre el papel que tienen los problemas de pareja y las fallas en la intimidad en la causacin de depresin entre las mujeres. Los datos disponibles permiten afirmar que los conflictos afectivos con sus parejas son el motivo ms frecuente del origen de la depresin de las mujeres (Strauss, 1998). El conflicto interpersonal, entendido como la incompatibilidad de intereses, metas, planes y conductas, provoca que las parejas estn en desacuerdo y afecta directamente a la satisfaccin de la relacin (Dio, 1991). Las tasas de prevalencia de violencia a lo largo de la vida son especialmente altas y suelen variar entre un 25% y un 30%, dependiendo qu

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poblaciones se estudien, cmo se haya definido la violencia, y si se pregunta acerca de violencia en el ao anterior o a lo largo de toda la vida (Cceres, 2011). La importancia de las relaciones de pareja en el bienestar psicolgico es fundamental, sobre todo cuando la depresin es un padecimiento comn en las mujeres adultas, su presencia tambin puede afectar su vnculo amoroso con su pareja, de ah la importancia de realizar el presente estudio del cual solo se presentarn algunos datos preliminares debido a que est en proceso de elaboracin. Mtodo Participantes En este primer momento piloto de la investigacin, participaron 10 mujeres de 35 a 45 aos derechohabientes de una Unidad de Medicina Familiar (UMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social con sospecha por parte de su mdico familiar tratante de padecer depresin. Como criterios de inclusin se consideraron aquellas mujeres que cuando menos estuvieran casadas por un ao, la participacin fue voluntaria.

Instrumentos Se utiliz un formato de consentimiento informado, en el cual se expuso el objetivo de la investigacin y las actividades que ellas realizaran, se enfatiz la importancia de la confidencialidad y el uso de los datos para fines acadmicos. Tambin se utiliz una ficha de identificacin en el que se recolectaron datos sociodemogrficos de cada una de las participantes. Tambin se utiliz el Inventario de Depresin de Beck (BDI-II) (Beck, Steer y Brown, 1996), es un cuestionario autoadministrado, el cual consta de 21 reactivos de respuesta mltiple, cada uno de los reactivos contiene enunciados descriptivos tpicos de sntomas depresivos (desesperanza, culpa, malestar fsico, etc.) correspondientes a los criterios diagnsticos del DSM-IV. Su finalidad es medir la severidad de depresin en adultos. Tiene una consistencia interna de 0.92 (alfa de Cronbach), el tiempo aproximado de aplicacin es de veinte minutos.

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Los rangos de calificacin considerados son los siguientes: 0-13 = mnimo; 14-19 = leve; 20-28 = moderado; 29-63 = severo. Por ltimo se utiliz el ndice de Violencia en la Pareja adaptado por Cceres (2004), es un instrumento de autoaplicacin que valora la frecuencia e intensidad de la violencia. Se compone de 30 reactivos, evala dos dimensiones diferentes, frecuencia e intensidad de violencia, en tres subescalas: violencia fsica, psicolgica y sexual, cada reactivo contiene varias opciones de respuesta con valores del 1 al 5, los cuales van de 1. Nunca, 2. Raramente, 3. Ocasionalmente, 4. Con frecuencia, 5. Casi siempre. Tiene un Alfa de Cronbach de .9. A la hora de cuantificar la intensidad de violencia, tanto fsica, sexual y psicolgica, la frecuencia de ocurrencia marcada por la persona es corregida por un multiplicador que refleja la importancia que ese tem recibe dentro de la escala en cuestin, convirtiendo ambas puntuaciones en una escala de 0 a 100, de manera que las puntuaciones ms altas reflejen mayores niveles de violencia.

Diseo y procedimiento El diseo del presente estudio fue de tipo cuantitativo, transversal y analtico. Estuvo constituido por dos fases de evaluacin: la primera de depresin y la segunda para evaluar la violencia de pareja. Inicialmente y con la ayuda del formato de consentimiento informado se les explic el objetivo del estudio, una vez que lo firmaron, se les entreg un formato de cada uno de los instrumentos y se les pidi que los contestaran detenidamente, el investigador permaneci en el consultorio para resolver posibles preguntas de los participantes.

Resultados La captura y al anlisis de los resultados se realiz en el programa SPSS Versin 20.0. En la Tabla 1 se describen los datos sociodemogrficos de los participantes. La mitad de las participantes tenan entre 35 y 40 aos, y la otra mitad tena entre 41 y 45 aos de edad. La mitad tambin tena estudios mximos de secundaria y todas eran empleadas.

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Tabla 1 Descripcin de los datos sociodemogrficos de las participantes Variable Edad Nivel de estudios Categoras 35 a 40 aos Primaria Secundaria Preparatoria Ocupacin Empleada Frecuencia 5 3 5 1 10

Por otro lado, la Figura 1 representa la distribucin de las participantes de acuerdo al grado de depresin obtenida en el Inventario de Beck, en la coordenada de las X est representada la frecuencia de participantes, mientras que en la coordenada Y est representado el nivel de depresin. En general se observa que, con excepcin de una participante, el resto tienen algn nivel de depresin, informacin que concuerda con las sospechas del mdico familiar, cabe sealar que la mitad de las participantes tiene depresin severa.
Nivel de Depresin
10 8 6 4 2 0 Mnimo Leve Moderado Severo Frecuencia

Figura 1- Distribucin de los participantes por nivel de Depresin

Con respecto a la presencia de violencia en las relaciones de pareja, en la Figura 2 se muestra la distribucin de las participantes de acuerdo al nivel de violencia percibida en su relacin de pareja. Seis de las participantes se reportaron con un ndice de violencia de pareja severa, el resto de las participantes reportaron un ndice moderado de violencia percibe un nivel moderado de violencia.

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Nivel de Violencia
10 8 6 4 2 0 Mnimo Moderado Severo Figura 2: Distribucin de los participantes por nivel de violencia percibida en la relacin de pareja. En la coordenada X se presenta el nivel de violencia y en la coordenada Y se presenta la frecuencia de participantes Frecuencia

Finalmente, en la Figura 3 se presenta la tendencia de los datos respecto a las dos variables abordadas en este trabajo. Se observa una relacin entre el alto ndice de violencia en las relaciones de pareja y la depresin severa y moderada. Esto significa que ambas variables estn relacionadas positivamente entre ellas. Un anlisis de correlacin entre el puntaje de depresin y el puntaje de violencia, muestra una relacin en la muestra piloto estudiada (Sig. Bilateral .000).

Figura 3: Representacin de la distribucin de los datos obtenidos en la Escala de Depresin y en el ndice de Violencia de Pareja. En la coordenada X se representa el puntaje obtenido en cada uno de las participantes en la Escala de Depresin de Beck (Rango mximo 63), mientras que en la coordenada de la Y se representa el puntaje obtenido en el ndice de Violencia en la Pareja de Cceres (Rango mximo 100). Cada punto representa a las participantes. Las dos lneas negras (horizontal y vertical) indican el rango de puntos que consideran tanto a la violencia como a la depresin en una intensidad severa. La lnea roja seala la tendencia lineal de los datos.

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Discusin y conclusiones Los resultados preliminares que se reportan en este escrito evidencian una relacin en la depresin y la presencia de violencia en las relaciones de pareja, ello coincide con algunos estudios reportados por otros autores (Natera, Jurez, Medina y Tiburcio, 2007; Gmez, Vzquez y Fernndez, 2006; Ramrez, 2006; entre otros). Una limitante de este tipo de estudios tiene que ver con la imposibilidad de determinar si la depresin es una consecuencia de la violencia de pareja o si es un factor que la ocasiona, lo cual puede resolverse al incluir otros grupos poblacionales que permitan la comparacin y la identificacin aislada de las variables. Las parejas que se enfrentan a situaciones violentas en la relacin altera significativamente el grado de satisfaccin con la relacin, adems, se tornan escasos los patrones de conducta que permiten enfrentar positivamente el estrs y los conflictos en estas relaciones. Los datos permiten avanzar en la comprensin de la relacin entre la depresin y la violencia de pareja para desarrollar en un futuro, intervenciones desde la perspectiva psicolgica acordes con el entorno en el que vivimos. As tambin, es importante potenciar las convivencias gratificadoras entre la pareja, para ello es importante que los implicados aprendan a reconocer seales de peligro en interacciones de otras parejas y en la propia, para optimizar e individualizar las actuaciones disponibles a cada uno de los miembros de la pareja. En el caso de aquellas parejas en las que la convivencia futura continuada se haya demostrado inviable, por decisin de uno de los implicados o tras una evaluacin detallada de la situacin, ser necesario desarrollar programas que faciliten la ruptura de vnculos emocionales, tan importantes para los humanos y potencien la toma de decisiones importantes a las que se ven abocados, sin recurrir a mtodos violentos.

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Estas conclusiones deben ser contrastadas en estudios en los que se analizasen las respuestas de un mayor nmero de sujetos, que se distribuyeran a lo largo de todo el posible espectro relacional (novios, parejas armoniosas, parejas homosexuales masculinas y femeninas) y en los que los instrumentos de anlisis fueran ms all de las escalas o cuestionarios, tales como registros de observacin concordantes, tradicionalmente o autoreportes diarios. habra que Si los las resultados obtenidos fueran estrategias estilos de intervencin ms

reconsiderar que

empleadas

promuevan

relacionales

democrticos, mejores hbitos de comunicacin y de resolucin de conflictos. Referencias

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SALUD MENTAL EN MUJERES CON EXPERIENCIA DE MIGRACIN FAMILIAR DE COMUNIDADES RURALES EN MICHOACN, MXICO.
Nydia Obregn-Velasco Mara Elena Rivera-Heredia
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

El presente trabajo se deriva de la realizacin de dos investigaciones a cargo del Cuerpo Acadmico-197-UMSNH: Intervenciones psicolgicas y socioculturales en familia, gnero, migracin, educacin y salud. El primer proyecto fue financiado por Fondos Sectoriales Salud CONACyT, denominado: Promocin de la salud a travs del fortalecimiento de los recursos psicolgicos y familiares como estrategias de intervencin ante la migracin. Y un segundo proyecto financiado por Fondos Mixtos Michoacn llamado: Caleidoscopio migratorio. Un diagnstico de situaciones migratorias en el Estado de Michoacn desde diferentes perspectivas disciplinarias. Dichas investigaciones nos permitieron hacer contacto con las realidades a las que se enfrentan las mujeres y las familias que se quedan en diversas comunidades del Estado de Michoacn con diversa intensidad migratoria. Partimos del supuesto que la migracin es una experiencia que trastoca las dinmicas y relaciones de las familias sean que migre toda la familia o bien solo uno de los miembros de ella (Falicov, 2007a,b). Delimitamos la experiencia de migracin a la de tipo exterior hacia Estados Unidos de Amrica (EUA), siendo la migracin en Mxico un fenmeno que se presenta de antao, con una tradicin migratoria de ms de un siglo (Moctezuma, 2011). En el Estado de Michoacn es notable su presencia, ya que a nivel nacional, se ocupa el tercer lugar en migracin internacional (INEGI, 2010). Anteriormente era una migracin del tipo circular la que se presentaba, es decir, una donde se poda ir y venir de Estados Unidos a Mxico, pero que con el recrudecimiento de las fronteras y polticas

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migratorias se ha venido convirtiendo en una migracin en la que nuestros compatriotas se ven obligados a quedarse en el pas del norte o en su defecto no regresar a los EUA. Aunado a que las deportaciones y repatriaciones han ido aumentando, se habla de 40, 000 michoacanos retornados en el ltimo ao (Moctezuma, Prez y Martnez-Ruz, 2012). As mismo, el patrn migratorio en el Estado de Michoacn era esencialmente masculina, pero ltimamente han ido aumentando casos de mujeres que migran solas o bien donde migra toda la familia (Cervantes-Pacheco, Rivera-Heredia, Obregn-Velasco y Martnez-Ruiz, 2011). La migracin consideramos no slo es un evento que cambia las condiciones econmicas, sino que trastoca rutinas ntimas, relacionales y afectivas en diversos niveles de la vida social de los migrantes y de los familiares que se quedan en sus comunidades de origen (Obregn-Velasco, Martnez-Ruz, Cervantes-Pacheco, Rivera-Heredia, 2012). Siendo la migracin en muchos de los Michoacanos una experiencia frecuente, suele ser tan cotidiana, que deja de percibirse los tantos efectos y costos que tiene la experiencia de migracin en lo individual, lo familiar y lo comunitario. Diversos autores han planteado las afecciones emocionales que tienen las mujeres que se quedan esperando al marido que migr. Reportan que entre algunos de los padecimientos que se encuentran en las mujeres son: depresin, ansiedad, enfermedades

psicosomticas, adicciones y conductas problema (Falicov, 2007a,b; LpezCastro, 2007; Salgado de Snyder y Maldonado, 1993). Pero son pocos los estudios que observan el fenmeno migratorio desde la perspectiva de gnero. En ese sentido Navarro (2004), nos brinda parmetros desde los cuales mirar,

cuidando de no invisibilizar fenmenos que afectan a mujeres y hombres solo por serlo; dichos parmetros son: El gnero se asocia con las circunstancias socioeconmicas,

individuales y familiares, de modo que a medida que empeoran las condiciones del entorno, los indicadores de salud son ms negativos.

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El gnero est interrelacionado con la salud, las conductas son diferentes en las mujeres y en los hombres. Las mujeres se desempean ms como agentes de salud, pero no como sujetos de salud. Para las mujeres, la distribucin desigual del trabajo domstico, significa un aumento en la carga de trabajo reproductivo, y puede contribuir al deterioro de su salud. Las mujeres son proveedoras y cuidadoras del bienestar familiar, con sus roles como madre, esposa e hija al servicio de los dems.

La mirada desde la cual trabajamos ha dejado de ver la migracin como una separacin y distancia del lugar de origen. Adoptando una mirada que invita a ver la experiencia de migracin como una forma de vida trasnacional. Dicha

perspectiva dice que los individuos que residen en una u otra nacin son parte de un campo de accin ms all de donde se encuentran parados fsicamente, trascendiendo fronteras polticas, geogrficas y culturales (Rouse, 1991). Entre algunas caractersticas que definen un contexto trasnacional estn: Se extiende y se consolida ms all y a pesar de la frontera Se concretan a travs de las interacciones (comunicaciones) cotidianas de migrantes con otros miembros de la comunidad no migrantes Se vinculan espacios y modos de vida (econmico, poltico, social, cultural, etc.) No implica necesariamente mantener un proceso continuo de

desplazamiento Se producen distintas formas de integracin a referencia y sus redes sociales una comunidad de

El estudio de la migracin por largo tiempo se ha interesado en el uso, distribucin y frecuencia de las remesas, no obstante, por dcadas han quedado ocultos los

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costos emocionales de la migracin , los cuales poco a poco estn cobrando visibilidad (Aresti de la Torre, 2010). Partiendo de que la experiencia de migracin en la familia puede producir contextos trasnacionales familiares y comunitarios, en el presente estudio nos interesa resaltar los efectos en la salud de las mujeres que se quedan mientras algn familiar (principalmente el esposo) es migrante. Mtodo Se trabaj desde una metodologa del tipo mixto con enfoque predominantemente cualitativo (Hernndez, Fernndez y Batista, 2005). Los mtodos cualitativos que guiaron el estudio fue el fenomenolgico y la intervencin-accin (Alvarez-Gayou, 2003). Siendo dos fases de trabajo de campo las que se realizaron. La primera de observacin y otra de intervencin. Se trabaj en siete comunidades del Estado de Michoacn con diversas intensidades migratorias (ver figura 1). En la fase de observacin se aplicaron diversas tcnicas de recoleccin de datos tales como: grupos focales, entrevista a profundidad y observacin participante. As como un instrumento para medir sintomatologa depresiva conocido como CESD-R que es una escala de tamizaje para medir sintomatologa depresiva. Se utiliz la versin revisada por Reyes et al. (2003) y la de Gonzlez-Forteza, Jimnez-Tapia, Ramos-Lira y Wagner (2008). Est constituida por 35 reactivos base, ms cuatro adicionales que evalan la dimensin de ideacin suicida. Las opciones estn en una escala de frecuencia por das de presencia de la sintomatologa depresiva en 5 niveles (0, 1-2, 3-4, 5-7 y de 8-14 das). Es una escala que puede aplicarse de forma grupal o auto-aplicarse. En la fase de intervencin se aplicaron talleres vivenciales y psicoeducativos, charlas y en algunas comunidades apoyo psicolgico breve individual. Participantes Se cont con la participacin de 82 mujeres de edad indistinta que tuvieran al menos un familiar migrante directo como esposo, padre, hijo o hija y hermana o hermano, originarias de Michoacn. La seleccin de las participantes fue

intencional (ver tabla 1).

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Procedimiento La entrada a las comunidades fue diversa, as en las comunidades de Aporo, Indaparapeo, Jess del Monte y Tarmbaro se cont con el apoyo estudiantes de la Facultad de Psicologa originarios de las comunidades quienes ayudaron en la conformacin, organizacin y funcionamiento de los grupos de mujeres a lo largo del trabajo de campo sobre todo en la fase de observacin. En la comunidad de Patzcuaro contamos con la participacin de la Casa de la Mujer Indgena Prhepecha, una asociacin que nos brind su apoyo, permitindonos aprender de su historia, experiencia y organizacin.

Intensidad Migratoria Comunidades

Muy alta Cuitzeo Coeneo

Alta Indaparapeo Tarmbaro

Media Aporo Ptzcuaro

Baja Jesus del monte

Figura 1. Mapeo de las comunidades y las intensidades migratorias donde se trabaj.

En la comunidad de Coeneo de la libertad ayud mucho contar con conocidos que fueron personas claves o porteros que apoyaron en la conformacin del grupo. En la comunidad de Cuitzeo el apoyo de las autoridades municipales fue importante bridndonos su ayuda en la medida de sus posibilidades. En todas las

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comunidades como se hizo mencin lneas arriba, se llev a cabo una fase de recoleccin de datos de observacin y otra en la que se cont con la ejecucin de talleres, charlas y apoyo psicolgico como fase de intervencin. Los datos fueron analizados de forma manual a travs de las transcripciones de los videos realizados de las diversas tcnicas de recoleccin de datos con base en una taxonoma a priori que estuvo organizada por ejes temticos tales como: salud mental, dinmica familiar, posiciones de gnero y experiencias de migracin seguidas de categoras de primero y segundo nivel derivadas de cada eje temtico.
Tabla 1. Datos socio demogrficos de las mujeres participantes del estudio. Comunidad N Edad predominante Intensidad migratoria Escolaridad Nivel de predominante ruralidad de la comunidad Secundaria incompleta Primaria incompleta Primaria incompleta Secundaria completa Secundaria completa Secundaria completa Secundaria completa Semiurbano Semiurbano Rural Rural Urbano Rural Rural

Cuitzeo poro Coeneo de libertad El puesto Tarmbaro Jess del Monte Morelia Indaparapeo Ptzcuaro

19 10 12 10 5 13 13

44 52 38 30 49 39 39

Muy alta Media Muy Alta Alta Baja Alta Media

De cada comunidad se elaboraron tablas de reduccin de datos y tablas de sntesis de datos con los discursos ms representativos de las participantes de los cuales se generaron concentrados de frecuencia de todas las comunidades donde se trabaj y se elaboraron grficas y tablas que son las que se reportan en el presente documento. El instrumento CESD-R fue analizado por medio del programa SPSS versin 17.0, aplicando estadstica descriptiva, obteniendo

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frecuencias, porcentajes y medias. Las grficas fueron elaboradas en el programa EXCEL 2007. Resultados La edad promedio de las mujeres participantes fue de 39 aos, el nivel de escolaridad fue de secundaria incompleta, tienen en promedio 3 hijos, y la distribucin de la ocupacin de las participantes fue la siguiente: 45 mujeres se dedican al hogar, 14 se ocupan en el comercio formal e informal, 5 trabajan como promotoras comunitarias de salud, 4 ocupan puestos de secretariado, 3 son

empleadas, 3 se dedican a la venta y compra de ganado, 2 son estudiantes y las 6 restantes estn en otras ocupaciones (profesionistas, servicio de limpieza, artesanas, etc.). Se detect que en 50 mujeres el familiar que migr fue su esposo, en 42 mujeres migraron sus hermanos y en 36 quienes migraron fueron los hijos, en 13 mujeres migr su padre, 7 reportan haber migrado ellas mismas (quienes ya retornaron) y 11 refieren tener otro familiar no directo que migr (tos, novio, cuados), siendo que las participantes podan tener ms de un familiar migrante.

Problemas respiratorios Nervios Infecciones sexuales Miomas o quistes Dolores de cabeza o cefaleas Dolores en articulaciones 1 Insomnio Problemas de columna Obesidad y sobrepeso Coltis Hipertensin Diabetes 0 2 2 1

3 4 3 4 14 3 3 6 4 6 4 6 8 10 12 14 16

N=82

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Figura 2. Sntomas fsicos reportados por las participantes del estudio.

Encontramos que las tres enfermedades fsicas ms reportadas en las mujeres son: dolores de cabeza o cefaleas (14), obesidad, sobrepeso (6) y diabetes (6). Adems de referir otras como: colitis (4), nervios (4), dolores musculares (4), miomas (4), infecciones sexuales (3), problemas de columna (3) problemas respiratorios (3), entre otras (ver figura 2). Adems encontramos que los tres indicadores de salud mental ms presentados son: tristeza (45), sentimientos de soledad (35) y estrs (21) y, otros tales como: ansiedad (17), enojo (17), baja estima (11), impotencia y frustracin (10), entre otros (ver tabla 2).
Tabla 2. Indicadores de salud mental encontrados en las mujeres participantes. Indicador Tristeza Sentimientos de soledad Estrs Enojo Ansiedad Baja autoestima Frustracin Impotencia Temor Percepcin de poco apoyo social Nerviosismo Depresin Sin nimo Desamparo y desolacin Represin Falta de atencin Alteraciones del sueo Irritabilidad Preocupacin Alteraciones del apetito Falta de energa f 62 35 21 17 17 11 10 10 9 9 9 9 8 8 8 7 6 6 6 4 4 % 18.4 10.4 6.2 5 5 3.3 3 3 2.7 2.7 2.7 2.7 2.4 2.4 2.4 2.1 1.8 1.8 1.8 1.2 1.2 Indicador Dolores articulares Pensamientos negativos Prdida de peso Extraeza Orgullo Insomnio Agitacin Pensamientos de muerte Ira Alegra Desilusin Esperanza Satisfaccin Zozobra Pesimismo Dificultades para respirar Aislamiento Problemas emocionales Incomodidad Infelicidad Tranquilidad f 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 % 1.2 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3

Los datos del CESD-R confirman la presencia de sntomas de depresin significativos tales como: afecto deprimido, fatiga, somatizacin e inseguridad y problemas interpersonales en 6 de las 7 comunidades estudiadas (ver figura 3).

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2.00 1.80 1.60 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00

Afecto Deprimido

Inseguridad/Probl emas interpersonales Somatizacin

Fatiga

Figura 3. Puntajes significativos en el CESD-R por cada comunidad estudiada.

Discusin y conclusiones Encontramos que las mujeres que se quedan en sus comunidades de origen con tradicin migratoria, se viven atrapadas por la sobre carga que implica mantener y hacer funcionar una familia y criar a los hijos solas, con un esposo que si en el mejor de los casos podr ser un buen proveedor y apoyo emocional no ser un apoyo tangible que se requiere en el da a da confirmando lo que mencionan Lpez-Castro (2007) y Loza, Vizcarra, Lutz y Quintanilla (2007). Pero tambin puede ser que la mujer no cuente ni con el apoyo econmico, ni emocional del esposo, lo que muy probablemente empeore la situacin de estrs llevando a los problemas de salud referidos en este trabajo: dolores de cabeza, hipertensin, obesidad, diabetes, entre otros. Una de las aportaciones ms importantes que se hace con el presente escrito es que permite dar cuenta que no solo las esposas de migrantes

experimentan alteraciones en su salud, sino las madres de migrantes y las hermanas de migrantes tambin, las primeras que quedan con una gran

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preocupacin por sus hijos que migraron, incluso mayor que por la de sus esposos y, las segundas porque experimentan la tristeza y aoranza por la hermana o hermano quien regularmente era muy cercana (o) afectivamente. Consideramos que la no expresin de las emociones en las mujeres, es lo que las hace ms vulnerables a vivir somatizaciones, al no poder hablar sus sentimientos. Ya sea por presin social o, porque no existe la costumbre de hablar de ellos, o porque lo que es tan cotidiano deja de percibirse como importante o como mecanismo de defensa de no hablar de lo que duele. Por lo tanto observamos la necesidad de las mujeres de recibir apoyo especial en atencin a sus enfermedades que manifiestan y ante la expresin de sus sentimientos. Estamos convencidas que cuidar la salud de las mujeres que se quedan es muy importante puesto que en la configuracin familiar actual, son ellas las que estn a cargo de los y las jvenes que querrn migrar reproduciendo el ciclo de la migracin y la vulnerabilidad que eso trae, debido a que es en el lugar de origen de los migrantes donde se encuentra el mayor conflicto, por la falta de posibilidades de desarrollo laboral y personal, que es lo que impulsa a las personas a buscar nuevos espacios de desarrollo (Collazo et al., 2008). Adems que desde la perspectiva de gnero tal como cita Navarro (2004), las mujeres son agentes de salud para otros pero no para ellas mismas, lo que las convierte en una poblacin que requiere de atencin especial. Corroboramos as que la experiencia de migracin en la familia de las mujeres que no migran, sino se quedan como cuidadoras de sus familias nucleares, las extensas y extendidas, afecta su salud tanto fsica como mental, tal como ha sido reportado por otros estudios (Caballero et al., 2008; Lpez-Castro, 2007; Martn, 2007; Falicov, 2001; Martnez et al. 2001; Salgado de Snyder y Maldonado, 1993). Hay casos de mujeres que tienen a ambos padres en EUA y comentan que desde que se fueron dejaron de llamar, lo cual les provoca enojo al sentirse abandonadas como hijas, ms dicho enojo puede estar reflejando gran tristeza y pesar de las mujeres que lo experimentan. Por el contrario, en algunos casos, el mantenerse en contacto con sus familiares migrantes, por diversos medios como

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cartas y llamadas telefnicas, les ayuda a atenuar la angustia generada por saber cmo se encuentran, asimismo esos elementos son como un puente que minimiza la sensacin de tristeza porque de alguna manera es como darle vida a una cercana simblica. Confirmando lo planteado por Rouse (1991) cuando dice que los contextos trasnacionales, se concretan en parte, a travs de las interacciones (comunicaciones) cotidianas de migrantes con otros miembros de la comunidad no migrantes Pero la contribucin del anlisis cualitativo presentado en este trabajo es que nos permite observar que al comunicarse las familias les permite mitigar un efecto emocional de la experiencia de migracin como es la angustia de no saber de ellos. Para este estudio tuvimos la suerte de contar con el apoyo de la Casa de la Mujer Purpecha en Ptzcuaro, viendo que es un ejemplo de un colectivo que se ha consolidado como un espacio de apoyo y contencin para las mujeres, formndose ellas mismas como promotoras comunitarias de salud que apoyan a otras mujeres que sufren diversas situaciones que se tornan difciles en determinado momento, como lo son la violencia psicolgica e intrafamiliar, la promocin y vinculacin con otros sectores externos para que reciban atencin mdica, psicolgica y legal, as como orientacin financiera, principalmente. Por lo que la propuesta que queremos impulsar est enfocada a trasmitir esto a otras comunidades en donde la conformacin y consolidacin de colectivos de mujeres es una tarea a la que nos debemos enfocar para cuidar de las mujeres que se quedan en sus comunidades con tradicin migratoria. Adems consideramos que es necesario reactivar los programas de la Secretara del Migrante Michoacano, primeramente dndolos a conocer, y en segundo lugar enseando a las mujeres a acceder a los beneficios que les pueden brindar. Referencias Alvarez-Gayou, J.L. (2003). Cmo hacer investigacin cualitativa, fundamentos y metodologa. Mxico: Paids. Aresti de la Torre, L. (2010). Mujer y Migracin: Los Costos Emocionales . Mxico, Universidad Autnoma Metropolitana, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo.

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PSICOEDUCACIN PARA EL PROCESO DE DUELO DESPUS DEL DIVORCIO EN MORELIA, MICHOACN


Adriana Rodrguez Raya, Monserrat Itzel Marin Sierra, Nydia Obregn Velasco
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

En la actualidad, la sociedad se caracteriza por una serie de cambios que han impactado tanto la vida pblica como la privada. Las opiniones acerca del matrimonio y el divorcio as como los aspectos de las interacciones humanas han sufrido una transformacin radical. La formacin y disolucin de parejas ha creado nuevas modalidades de familias. El divorcio es la disolucin jurdica definitiva de un matrimonio, es decir, la separacin del marido y la mujer que confiere a las partes el derecho a contraer nuevas nupcias segn disposiciones civiles, religiosas o de otra clase de acuerdo con las leyes de cada pas (INEGI, 2003). El nmero de divorcios en Mxico se increment considerablemente. Reporta el INEGI (2009) que en el ao 2007 fueron 77 mil 255 divorcios, mientras que para el 2008 se registraron 81 mil 851 divorcios. Aunque tambin se debe tomar en cuenta que ahora algunas personas optan por separarse en lugar de divorciarse. La Encuesta Mexicana de Fecundidad muestra en 1976 que el 86.3% del total de las disoluciones del primer matrimonio o unin conyugal se encontraban solo separadas, mientras que el 13.7% estaban divorciados. En Michoacn se registraron 10.3 divorcios por cada 100 matrimonios. Los procesos de divorcio concluidos ascendieron a 2, 887. Esta relacin ha mostrado una tendencia creciente en el periodo comprendido entre el ao 2000 y 2010 al pasar de 4.5 a 10.3. Al comparar los indicadores entre los municipios del estado se observa para el ao 2010, los que presentan los valores ms altos son: Jiquilpan (27.8 divorcios por cada 100 matrimonios), Tanhuato (24.0), Morelia (22.4), Los Reyes (21.7) y Zamora (21.2) (Peridico electrnico Quadratin, 2010).

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Las estadsticas de matrimonios y divorcios presentan informacin sobre uno de los fenmenos ms trascendentes de la sociedad, como es la formacin y disolucin de parejas. Esta informacin es importante, porque refleja

transformaciones en la composicin y descomposicin de las familias. En tiempos de antao la filosofa de la institucin del matrimonio era esencialista, estaba fundamentada en la concepcin clsica del mundo en donde se acentu lo esttico, lo inmutable, lo eterno y lo inalterable. Las posturas que sostenan que la tradicin o la antigedad era un criterio de validez, han dejado de ser aceptables. Esto tiene un aspecto negativo y otro positivo. La tradicin ha acumulado la sabidura de los hombres de muchas generaciones a travs de los siglos. Sin embargo, gran parte de esos valores se han tragado sin digerirse (Rage, 2006). Seala Verhaeghe (2001) que cada pueblo posee una tradicin propia, anclada en la religin y la historia y que esta tradicin es la que da forma a la pareja. Para nuestros bisabuelos, el matrimonio era algo que ya estaba trazado en su camino. Fue a partir de los aos sesenta que ya no se avanz por este camino. El muro se derrumb: libertad pas a ser la consigna. Con ello la vida familiar sufri una modificacin mayor, ya que para las nuevas generaciones no cabe la idea de que la pareja es para toda la vida, sino que ha sido remplazado por el tiempo que dure. Lo cual ha permitido que el divorcio deje de verse como una falla y ha pasado a considerarse, como una solucin creativa a un problema. Cada vez es un proceso ms comn, las parejas deciden terminar la relacin cuando no encuentran otra solucin a sus problemas maritales. Recurren al divorcio con el propsito de facilitar a los miembros de la pareja insatisfecha su salud mental; sin dejar de lado que la prdida puede ser dolorosa (Rage, 2006). Cabe mencionar que tras el divorcio, sobreviene un perodo de tiempo denominado Proceso de Duelo, que segn los expertos del artculo La depresin tras el divorcio, A quin afecta ms, a hombres o mujeres?, es la reaccin psicolgica de la persona que se enfrenta a una prdida significativa, esa falta de, genera una corriente de sentimientos, aptitudes, emociones y un

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periodo de soledad, hasta que la persona recupera nuevamente su equilibrio (Annimo, 2008). Es de esperarse que las personas tras la separacin pasen por un proceso de duelo que de acuerdo a Worden (2010) se resolver en cuatro tareas principales: Aceptar la realidad de la prdida, viviendo el dolor de la prdida, adaptacin al medio ambiente y sin la persona perdida y retiro de la energa emocional de la persona y reinvertida en una nueva relacin. Estas tareas pueden ser vividas de acuerdo a la necesidad de cada individuo, tomando en cuenta que si una de estas tareas no se supera satisfactoriamente, el duelo no puede ser resuelto. Seala Bucio (2007) que perder lo que se ama trae consigo una serie de cambios que llevan a experimentar dolor. La intensidad del mismo depende de que tan cercana fue la relacin que acaba de terminar; entre ms tiempo haya durado y el compromiso haya sido mayor, la consecuencia es un proceso ms intenso, difcil, largo y doloroso; sin embargo en algunas ocasiones el tiempo no determina la intensidad de los sentimientos generados en la relacin, cuando es poco el tiempo de la relacin pero intensos los sentimientos, existe por igual un desgarramiento para la pareja, los dos sufren. De hecho Navarro (2001) considera que el divorcio es ms doloroso que la muerte de un familiar querido. Elaborar un duelo tras el divorcio permite avanzar de manera positiva hacia la individuacin, ya que la persona se hace consciente de que la ex pareja ya no est y acepta la prdida que es lo que se espera cuando se cierra un ciclo (Mrquez, 2005). No se debe dejar de lado que tanto hombres como mujeres no viven de la misma manera el divorcio. Por una parte la mujer se enfrenta a diversas presiones en todos los aspectos de su vida (Ramos, 2007). Mientras que el hombre se enfrenta a varios dilemas ya que por lo regular son los que se marchan del hogar. Los hombres deben enfrentar el duelo por la mudanza, por el nuevo hogar, dejar de vivir con sus hijos y pasar a ser padre de visitas. Adems la separacin implica la prdida de la pareja, de una vida sexual garantizada y de cierta alianza econmica que favorece la prosperidad (Campusano, 2007).

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Cuando se habla del tema del divorcio, se dice que trae consigo descomposicin en la familia y por ende algunos autores se centran en investigar y trabajar con los hijos de padres divorciados, dejando de lado lo que pasa con los cnyuges, es decir, cmo es que los hombres y mujeres se sienten tras la ruptura de su matrimonio. Dado el auge del divorcio en nuestros das y el proceso de duelo inevitable que acarrea, la presente investigacin aborda este fenmeno proponiendo un programa psicoeducativo personalizado donde se trabajarn temas relacionados como la autoestima, el divorcio, el duelo, el manejo de las emociones y plan de vida para con ello favorecer la elaboracin del duelo en hombres y mujeres. Con base a lo anterior se propuso como objetivo general favorecer la elaboracin del duelo despus de un divorcio con sensibilidad de gnero a travs de una intervencin psicoeducativa personalizada. Para lo cual planteamos los siguientes tres objetivos especficos: 1. Evaluar el proceso de duelo despus de un divorcio en hombres y mujeres, 2. Elaborar un programa psicoeducativo personalizado para favorecer la elaboracin del duelo despus de un divorcio con sensibilidad de gnero, 3. Proponer una intervencin psicoeducativa personalizada como una opcin de atencin para apoyar el proceso de duelo en hombres y mujeres despus de un divorcio. Mtodo En la presente investigacin se utiliz un enfoque cualitativo de carcter interactivo que establece una relacin recproca entre el investigador y los participantes. Por un lado el investigador recibir la informacin pertinente al tema de estudio y los participantes por su parte recibirn esta informacin procesada en forma de plticas psicoeducativas, dndole as un enfoque interventivo. El mtodo que se utiliz es investigacin accin, ya que como Gonzlez (2000) menciona tiene como propsito el resolver problemas cotidianos e inmediatos en una intervencin a pequea escala. Dentro de este mtodo se trabaj con una visin de tipo prctico-deliberativa (lvarez y Gayou, 2004). Las tcnicas de recoleccin de datos que se utilizaron dentro de la investigacin fueron: La observacin y

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entrevista semiestructurada (lvarez y Gayou, 2004), as como cuestionarios que fueron construidos exclusivamente para el presente estudio inspirados en la metodologa que plantea Rodrguez, Gil y Garca (1999), aplicados al principio y al final del programa psicoeducativo incluyendo preguntas abiertas y cerradas, adems de documentos personales como la autobiografa (Tylor y Bogdan, 1984). Participantes Los participantes con los que se trabaj son dos hombres y cuatro mujeres divorciados de 30-70 aos de edad pertenecientes a diversas colonias de la ciudad de Morelia Michoacn. Teniendo un nivel socioeconmico medio-bajo. La muestra es de tipo intencional. Procedimiento Una vez que se eligieron a los participantes se acudi a los domicilios para firmar una carta de consentimiento informado, tambin se les present el programa psicoeducativo personalizado y el objetivo de la investigacin. Posteriormente se aplic una entrevista inicial a cada uno de ellos y el primer cuestionario: Cmo es mi situacin actual?. Una vez obtenidos estos datos se comenz con las sesiones del programa psicoeducativo personalizado que se impartieron de lunes a viernes. Durante el transcurso se les aplic la entrevista a profundidad y se les pidi que escribieran su autobiografa. Para finalizar el programa psicoeducativo se dej una sesin en la que se reunieron todos los participantes para hacer el cierre. Al cabo de tres meses se volvi a tener contacto con ellos para darle seguimiento al programa psicoeducativo personalizado y se registraron los cambios. Tratamiento de los datos Se realizaron trascripciones de todas las tcnicas de recoleccin de datos. Se elabor un esquema de categorizacin a priori conformada de ejes temticos, categoras de primero y segundo nivel. Haciendo tres cortes arbitrarios para evaluar el proceso de la intervencin: antes, durante y pasados tres meses se

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hizo la evaluacin de seguimiento. Finalmente se realiz un anlisis concreto de los cambios ms significativos que tuvieron los participantes. Mostrando en un antes la situacin emocional en la que se encontraban los participantes a priori de la intervencin psicoeducativa personalizada. Cabe sealar que en un durante no hubo grandes cambios, por dicha razn se presentan solo los resultados suscitados despus de la evaluacin de seguimiento. A continuacin se presenta una tabla sintetizada de las sesiones que integraron la intervencin psicoeducativa realizada, que por motivo de espacio las actividades no se detallan a profundidad (ver tabla 1).

Resultados Los resultados son presentados de forma global por fines de espacio en el documento, se organizan conforme a los cambios que se observaron en los participantes en el transcurso del proceso de intervencin de un antes a un despus de la intervencin psicoeducativa. Los nombres utilizados para denominar a los participantes son ficticios para salvaguardar su anonimato. Antes de la intervencin psicoeducativa: Se observ en las primeras sesiones que los participantes tenan una autoestima baja, sentimientos negativos hacia la ex pareja, se sentan solos, deprimidos y no haban elaborado el duelo despus del divorcio. Tal como menciona Beto: Aun siento coraje y rencor hacia mi ex esposa. Yo creo que an no he resuelto el duelo porque me faltan algunas cosas que superar (Beto, 50 aos). Para Lul: Despus de que me divorci me senta triste, lloraba cuando vea mi casa sola. Entr en una depresin (Lul, 70 aos).

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Tabla 1. Sesiones y actividades que conformaron el programa psicoeducativo.


Sesiones Sesin 1: Presentacin PROGRAMA PSICOEDUCATIVO PERSONALIZADO Objetivo Actividades Presentarnos y darles a conocer a -Conocer a los participantes y que ellos conozcan a los participantes el proyecto de las facilitadoras. investigacin y las sesiones que se -Se les aplic el cuestionario cmo es mi situacin pretenden impartir, hacindoles actual. saber la importancia que tiene que -Se les dio a los participantes una introduccin de los ellos asistan. temas que se iban a trabajar en las sesiones y se les recalc la importancia de terminar el programa. Ayudar a los participantes a que -Platica acerca de la autoestima. conozcan su nivel de autoestima y -Ejercicio para expresar sus cualidades y defectos. darles ejercicios para que la -Reflexin cmo es una persona con autoestima alta fortalezcan. y cmo es una persona con autoestima baja. A su vez los participantes pudieron darse cuenta en qu nivel se encuentra su autoestima. Crear en los participantes la idea de -Los participantes narraron su historia acerca de su que el divorcio no es un fracaso en divorcio. su vida, sino que puede ser una -Se les aplic una fantasa guiada para inducirles experiencia de crecimiento. relajacin. Informar a los participantes acerca -Platica acerca del duelo de acuerdo a Worden del duelo dentro de un divorcio y la (2010). importancia que tiene elaborarlo. -Tcnica Enterrando mi pasado. Ayudar a los participantes a poder reconocer, expresar y experimentar sus emociones y sentimientos de una forma ms efectiva. Hacer que los participantes puedan visualizar su futuro planeando una nueva vida donde no est el ex cnyuge. -Ejercicio para potencializar los sentidos y emociones. -Platica acerca de la inteligencia emocional (CE). -Ejercicio Detectando emociones en mi cuerpo -Reflexin con un pensamiento que impulsa a seguir adelante. -Ejercicio para elaborar un proyecto de vida. -Escuchar el poema: La noche qued atrs. -Se les pide a los participantes que lleven para la siguiente sesin una carta escrita por un familiar cercano con mensajes positivos y buenos deseos. -Ejercicio escribir buenos deseos para los dems. -Reflexin La casa. -Lectura de las cartas de sus familiares. -Entrega de reconocimientos a los participantes por su colaboracin en el programa psicoeducativo personalizado. -Se finaliz con un convivio.

Sesin 2: Explorando mi autoestima

Sesin 3: Mi vida despus del divorcio Sesin 4: El proceso de duelo despus de un divorcio Sesin 5: (grupal): El manejo de mis emociones Sesin 6: Plan de vida

Sesin 7: (grupal) : Cierre del programa psicoeducativo

Culminar el programa de intervencin psicoeducativo personalizado.

Todos los participantes tomaron una actitud diferente frente al divorcio. Puede haber influenciado el hecho de que tres de ellos tomaron la decisin de divorciarse y a los otros tres su pareja fue quien tom la decisin sin embargo para todos hubo consecuencias de diferente ndole despus de haberse

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divorciado. Para Beto y Mari una de las consecuencias fue trabajar en exceso como una forma de distraerse y sobrellevar el divorcio, ellos comentan: Trabajo de lunes a domingo para mantenerme ocupado" (Beto, 50 aos); Yo no sala de mi encierro nada ms me la pasaba de la casa al trabajo (Mari, 42 aos). Otra consecuencia que se observ en una participante fue el consumo de sustancias toxicas como fumar en exceso: Durante todo el da fumo hasta dos cajetillas de cigarros (Lul, 70 aos). El miedo y el deseo de muerte se manifest en dos de las participantes: A veces siento que ya no puedo ms con los problemas en mi casa. He intentado quitarme la vida tomando unas pastillas (Moni, 36 aos). Me daba miedo salir a la calle sola, senta que me iba a caer o me iban a atropellar en algn lugar y nadie de mi familia lo iba a saber (Pau, 47 aos).

En cuanto al gnero una consecuencia que se observ en todas las mujeres fue que al divorciarse tuvieron que tomar doble rol, ya que tenan que salir a trabajar y a la vez atender la casa y los hijos. Mientras que los hombres conservaron su mismo rol de proveedor y para satisfacer sus necesidades bsicas se apoyaban en alguien del sexo femenino . Pau y Beto mencionan: Me encargo de la casa y de mis hijos. Al principio se me hizo difcil trabajar porque nunca haba trabajado ya que siempre me dediqu al hogar (Pau, 47 aos). Los fines de semana veo a mis hijas y les llevo dinero. Contrat a una persona que me lava y me plancha la ropa y la comida la compro en la calle (Beto, 50 aos).

Despus de la intervencin psicoeducativa Despus de la intervencin psicoeducativa los participantes alcanzaron su autonoma, fortalecieron su autoestima, se dedicaron ms tiempo a ellos, aprendieron a autoconocerse, a manejar sus emociones, cambiaron su actitud negativa ante el divorcio y se favoreci la elaboracin del duelo.

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Los participantes comentan: Beto (50 aos) Tengo mi autoestima ms alta, aprend a auto conocerme, a saber perdonar, desechar mis rencores y ahora me doy un da de descanso. Mi nueva frase es vida nueva, todo nuevo. Para Rafa (51 aos) El divorcio al principio es doloroso pero comprend que todo tiene un principio y un final.

En Moni (36 aos) se observ que ahora tienen un empleo ms estable y que le agrada. Sale ms y dice tener ms energa. En cuanto a Pau (47 aos) Ahora me siento libre de salir a donde yo quiera. Cuando veo a mi ex marido siento como lstima, ya no siento coraje porque no entiende, no comprende que l est mal. Ahora ya no siento cario por l, que haga su vida a parte si no entiende.

Respecto al programa psicoeducativo personalizado los participantes comentan que fue de su agrado el hecho de que haya sido a domicilio y que se adecu a las necesidades de cada uno. Adems de que los participantes notaron en ellos cambios y buenos resultados en su actitud frente al divorcio. Pau comenta: En este tiempo me he sentido ms mejor, ms segura, ms confiada, con menos miedos como antes tena. Creo que si me sirvieron los talleres, me gust que fueran a mi casa porque yo no hubiera ido si esto hubiera sido grupal porque me da pena decir mis cosas en delante de los dems (Pau, 47 aos). Moni dice: Si me sirvieron las platicas que me dieron ustedes psiclogas porque opino que cada quien agarr el pedacito que necesitaba y mi pedacito fue que aprend a valorar las cosas, a no estar sola, a asimilar y reconocer lo que me duele, sacarlo y no quedrmelo (Moni, 36 aos). Para Rafa: En mi caso me gust que me dieran las plticas a domicilio porque si no hubiera sido as, no hubiera asistido nunca por falta de tiempo (Rafa, 51 aos).

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Discusin Despus del divorcio se suscita un duelo que debe ser elaborado ya que de lo contrario puede llevar a la persona a un desajuste emocional, por tal motivo es necesario que el doliente se atienda para que cierre el ciclo con la ex pareja y el duelo quede resuelto. Por dicha razn este estudio se centr en atender psicolgicamente a las personas divorciadas mediante un programa

psicoeducativo personalizado con el objetivo de favorecer la elaboracin del duelo y que las personas lleguen a la individuacin. De esta manera se favoreci un cambio de actitud de los participantes ante el divorcio, transformando sus creencias negativas por positivas y as vieron al divorcio como una experiencia de aprendizaje y crecimiento. Todo esto se logr a travs de las sesiones psicoeducativas pues como plantea Ocio (2012) la psicoeducacin como la informacin que se ofrece a las personas para orientar y ayudar a identificar con mayor entendimiento y claridad un problema y as enfocar adecuadamente su resolucin favoreciendo la salud y calidad de vida. La psicoeducacin tiene un carcter promocional o preventivo y su finalidad principal es informar y perseguir un cambio (Fiorentino y Labiano, 2008) tal como se present en todos los participantes quienes mostraron cambios positivos en la manera en que se colocaron frente al divorcio y la actitud que adoptaron despus del programa psicoeducativo. Es importante tomar en cuenta que toda intervencin requiere de ser evaluada, el objetivo es medir los efectos de un programa de acuerdo a las metas que se propuso alcanzar, a fin de contribuir a la toma de decisiones y mejora del mismo (Aciego, Domnguez y Hernndez, 2003), por lo que este programa psicoeducativo personalizado se evalu en cortes arbitrarios comprendiendo un antes, durante y pasado un periodo de tres meses se realiz la evaluacin de seguimiento. Cabe sealar que los cambios en su actitud y estilo de vida fueron ms notorios durante la evaluacin de seguimiento. Por todo lo dicho anteriormente las intervenciones a travs de un programa psicoeducativo tendrn como objetivo disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad, incrementando hbitos y conductas saludables, modificando

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comportamientos de riesgo, promoviendo comportamientos de autocuidado, brindando servicios de atencin a la salud y formando redes de apoyo. Conclusiones A manera de conclusin se puede decir que el programa psicoeducativo personalizado favorece a la elaboracin del duelo para las personas que atraviesan por un divorcio. Reconociendo al participante como una persona capaz de conocer y asumir la informacin que se tiene acerca de su estado emocional. Para con ello ser capaz de cuidar de s mismo, alcanzando la individuacin. Es decir, la tarea psicoeducativa promueve que el problema sea afrontado, que la prdida del ex cnyuge sea aceptada, y por ende sea asumida, que la persona pueda hacer los cambios necesarios en su vida posicionndose crticamente frente al divorcio, para comenzar a pensar en un nuevo proyecto vital donde ya no est el ex cnyuge. Referencias Aciego, R. Domnguez, R. y Hernndez, P. (2003). Evaluacin de la mejora en valores de realizacin personal y social en adolescentes que han participado en un programa de intervencin. Revista Psicothema, 15(4), 589-594. lvarez-Gayou, J. (2004). Cmo hacer Investigacin Cualitativa. Fundamentos y Metodologa. Mxico: Paids Educador. Annimo (2008). Afirman que el hombre sufre ms la soledad que la mujer. Clarin.com. Sociedad. Espaa. Recuperado de: http://violenciaiecs.blogspot.com/2009/10/los-hombres-sufren-mas-la-soledad-que.html. Bucio, M. (2007). El reajuste emocional ante la prdida de la pareja. Tesina de la Licenciatura de la Facultad de Psicologa de la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo. Morelia Michoacn. Campusano, M. (2007). Los hombres tras el divorcio. Zepeda & lvarez abogados. Recuperado de: http://aczelic.com/Divorcio/Los hombres y el divorcio.htm.P.p.1-3. Fiorentino, M. y Labiano, L. (2008). Talleres psicoeducativos para la promocin de escuelas saludables. Informes psicolgicos, 10(11), 259-273. Recuperado de: http://www.upb.edu.co/pls/portal/docs/PAGE/GPV2_UPB_MEDELLIN/PGV2

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ESTRUCTURA FAMILIAR Y RENDIMIENTO ACADMICO EN ESTUDIANTES DE LA LICENCIATURA EN PSICOLOGA


Laura Elizabeth Oliveros Chvez, Cecilia Colunga Rodrguez
Universidad de Guadalajara

El enfoque estructural de la terapia familiar concibe a la familia como un grupo social que determina la forma en que sus integrantes respondern ante las demandas externas; es la base de apoyo que permite la organizacin, regulacin, alimentacin y la socializacin de los integrantes con el exterior, trasmitiendo de una generacin a otra la cultura (Minuchin, 1986). Su organizacin est dada por pautas transaccionales que son las formas en que cada miembro de la familia promueve y controla la conducta de los otros, al mismo tiempo que es influido por el sistema familiar, estas pautas de organizacin estn reguladas por las demandas invisibles y expectativas que deben ser cubiertas y en donde se establece la forma y el tiempo en que deber cumplirse a travs de una complementariedad de funciones entre los miembros del sistema. Minuchin & Fishman (2008) y Umbarger (2008) distinguen diversos tipos de subsistemas que conforman a las familias, entre ellos el conyugal, el parental y el fraterno, para hacer el cambio de uno a otro las familias deben atravesar un proceso de adaptacin primero con la pareja y despus con la llegada de los hijos. Para diferenciarse los subsistemas y la familia de otras hay entre ellos lmites o fronteras que establecen la forma en que deben interactuar las distintas unidades del sistema total y surgiendo as la estructura familiar. Zuk & Boszormenyi-Nagy (2006) sealan que existe una relacin entre la estructura familiar y la formacin o estructuracin de la personalidad, para lo cual es indispensable que entre los esposos se establezca una coalicin parental y as mantener los lmites adecuados entre las generaciones adems de desempear sus respectivas funciones o papeles vinculados tanto con su sexo como con las funciones que se atribuyen al subsistema que corresponden o que integran.

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Entendiendo el rendimiento acadmico como el promedio de calificaciones obtenidas por los estudiantes a lo largo de su trayectoria escolar a nivel licenciatura, desde una visin sistmica son distintos factores los que intervienen en ste. Por un lado encontramos las caractersticas acadmicas de los estudiantes, que no slo tiene que ver con su desempeo actual sino con todo el bagaje cultural, acadmico e incluso hbitos de estudio con los que cuenta

(Eccles et al, 1993; Lozano & Garca, 2000; Huesca Ramrez & Castao Corvo, 2007); sumndole la conformacin de la familia, de los subsistemas y sus lmites, el cmo se relacionan sus integrantes y cules son las reglas o parmetros implcitos y/o explcitos bajo los cules funcionan estableciendo jerarquas y expectativas para cada integrante (Jimnez, 2006; Linares, 2006). La presente investigacin tuvo como objetivo identificar la estructura familiar desde el discurso de los estudiantes de psicologa del Centro Educativo Lipro que tienen alto y bajo rendimiento acadmico a travs de: Describir las caractersticas personales de los estudiantes tales como: sexo, edad, grado escolar, promedio general y estatus acadmico. Describir algunas de las caractersticas de la familia de los estudiantes tales como: quienes viven en casa, edad, nmero de hijos, ocupaciones, nivel de escolaridad mximo de quienes viven en casa. Describir los subsistemas que integran las familias de los estudiantes tales como: conyugal, parental, fraterno o filial y otros. Describir los lmites que se presentan en las familias de los estudiantes. Describir las pautas transaccionales en las familias de los estudiantes. Contrastar las descripciones de los estudiantes de bajo contra los de alto rendimiento sobre la estructura familiar y su influencia en el rendimiento acadmico.

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Mtodo La presente investigacin se realiz desde un enfoque cualitativo, descriptivo, etnogrfico (Glaser & Strauss, 1967; Hernndez, Fernndez & Baptista, 2006). Para la muestra se incluyeron cuatro hombres y tres mujeres seleccionados por conveniencia (Creswell, 2003) del turno matutino del Centro Educativo Lipro siendo el turno en que se tiene el mayor nmero de alumnos, siendo casos extremos atpicos (Polit & Hungler, 2007) donde todos cumplieron la caracterstica de ser los ms altos o bajos promedios de calificacin del turno; se incluyeron informantes que estaban viviendo en casa de sus padres y que cursaban como mnimo el segundo semestre dentro de la institucin para el calendario escolar 2010 A, slo se excluy un informante con bajo promedio por no estar viviendo con sus padres. Se realizaron de una a dos entrevistas semiestructuradas con cada informante en una de las aulas de la institucin que en esos momentos estuviera disponible, con una duracin de una hora aproximadamente tratando de recabar toda la informacin en la primera entrevista y realizando una segunda entrevista slo en los casos que fue necesario para complementar la obtencin de datos requeridos. Las entrevistas fueron realizadas y audio-grabadas por el investigador. Inicialmente se solicit la autorizacin y un listado del promedio de los alumnos del turno matutino a la coordinacin de Psicologa del Centro Educativo Lipro, se contact con ellos de manera directa y se les solicit su autorizacin para participar en la investigacin, una vez que decidieron participar en la investigacin firmaron una carta de consentimiento. A uno de los informantes se canaliz a terapia psicolgica una vez que se concluy las entrevistas debido a la problemtica familiar que presentaba.

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El mtodo utilizado fue anlisis de contenido (Krippendorff,1990) para el procesamiento de los datos obtenidos de las entrevistas, a travs de la segmentacin se detectaron los temas y patrones que surgen en los discursos de los informantes para asignar rtulos o cdigos de los fragmentos que representan estos temas llegando a la etapa de codificacin; se explor cada rea temtica, presentando informacin detallada para cada categora y posteriormente se redujo la informacin a los puntos esenciales; dichas categoras se construyeron basadas en el modelo estructural y una vez establecida la clasificacin categrica se busc en el discurso de los informantes los subsistemas por los que est compuesta su familia, los lmites que se presentan as como las pautas transaccionales, una vez analizada esta informacin de cada informante se procedi a contrastar las descripciones de los informantes con bajo y alto rendimiento, considerado a partir de las calificaciones obtenidas en su trayectoria escolar de licenciatura (Ulin, Robinson & Tolley, 2006). Resultados Como resultado de la metodologa empleada y los objetivos planteados, se encontr que entre ms alto sea el nivel de escolaridad de cualquiera de los miembros de la familia ms posibilidad habr de que se presente ms alto rendimiento acadmico aunado a las expectativas que se tienen sobre las calificaciones y del ejercicio de la profesin que tienen los padres sobre los hijos, en los alumnos con mayor rendimiento acadmico se les pedan calificaciones ms altas y en caso de no conseguirlas se les peda una explicacin de lo ocurrido, tambin se espera que al terminar los estudios ejerzan su profesin mientras que en los de bajo rendimiento no hay exigencia sobre calificaciones y los alumnos tienen la creencia de que los padres no esperan nada de su profesin y de ellos como egresados. Es importante para el rendimiento acadmico que los estudiantes reconozcan al menos a uno de los padres que vive con ellos como figura de autoridad y las consecuencias de obtener altas o bajas calificaciones y de cumplir o no las reglas establecidas en casa pero tambin que se hagan cumplir por parte de la(s)

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figura(s) de autoridad; es de destacar como significativa la diferencia de edad entre los padres e hijos de alto y bajo rendimiento acadmico pues en los de alto rendimiento al menos uno de los padres tena 25 aos en el momento del nacimiento del estudiante, mientras que en los de bajo rendimiento ninguno de los padres haba cumplido 25 aos. En la eleccin de la carrera los estudiantes de alto rendimiento acadmico tenan como nica eleccin de profesin Psicologa an cuando los padres preferan una profesin distinta para que estudiaran sus hijos; sin embargo, los estudiantes de bajo rendimiento acadmico tenan preferencia por dos o ms profesiones de distinta rea (salud, administracin, educacin, etc.), estando en primer lugar inicialmente una licenciatura distinta a Psicologa. No se encontr diferencia en las obligaciones y responsabilidades que tienen en casa; en ambas poblaciones son los padres o algn otro miembro de la familia quien solventa los gastos de la casa y los escolares y si el estudiante trabaja sus ingresos son para sus gustos y no para aportaciones a casa o escuela; todos coinciden en que nueve y diez son altas calificaciones y seis y siete son bajas calificaciones adems de considerar las matemticas como la materia ms difcil de toda su trayectoria escolar y que el lugar al que acuden para estudiar es su habitacin. Discusin y Conclusiones Esta investigacin difiere de otras investigaciones que se han realizado principalmente en las edades de los participantes considerados, las

investigaciones que ms se han desarrollado son a nivel de educacin bsico (primaria, secundaria) e incluso el bachillerato (Garbanzo, 2007), (Caso-Niebla & Hernndez-Guzmn, 2007), (Palomar & Torres, 2006) mientras que la poblacin que se estudi en esta investigacin fue de nivel licenciatura. Aunque en la adolescencia- juventud se atraviesa un proceso de independencia e individuacin, la familia sigue siendo un sistema en el cual est inmerso el estudiante y continua participando en su formacin de hbitos de

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estudio, deteccin de habilidades o dificultades y su trayectoria escolar pues no slo hay expectativas respecto a sus estudios sino tambin en el joven mismo, incluyendo la solvencia econmica por parte de los padres respecto al pago de los estudios. Nuestros hallazgos sugieren que adems del nivel de escolaridad de los padres tambin el de la familia extensa (tos, abuelos, primos, etc.) est relacionada con el rendimiento acadmico siempre y cuando vivan en la misma casa del estudiante pues la familia es uno de los contextos donde los modelos, oportunidades y expectativas educativas son ms influyentes en la formacin de la personalidad de individuo y que a partir de sus recursos y expectativas aparecen como factores responsables del alto rendimiento acadmico. Valds (2007) seala que a mayor nivel socioeconmico y/o de escolaridad de los padres estos expresan ms apoyo y aliento a sus hijos denotando inters por sus logros intelectuales teniendo altas aspiraciones no slo educativas sino tambin ocupacionales, lo que los lleva tambin a tener una supervisin ms cercana respecto al rendimiento acadmico del hijo participando ms en las actividades escolares, teniendo mayor contacto y colaboracin con los educadores transmitiendo as la idea de que la escuela es importante y no delegando la responsabilidad de la educacin de los hijos a la escuela sino hacindose partcipes de la misma. El rendimiento acadmico en la etapa estudiantil a nivel licenciatura y el desempeo profesional se han relacionado con las expectativas de los padres y la estructura familiar, apareciendo caractersticas afines en los de alto rendimiento, donde los padres esperan que los hijos se desempeen profesionalmente en la psicologa y exigen que obtengan calificaciones altas; por el contrario en los de bajo rendimiento dichas expectativas estn ms enfocadas en la independencia del estudiante sin importar si es en su profesin o no, habiendo menos exigencia respecto al rendimiento acadmico obtenido. Contrario a la investigacin realizada por Juli, Ramos, & Cid (2008) y Valds (2007) donde sealan que los hijos de mujeres casadas presentan menor

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repeticin y abandono escolar, mientras que los nios que viven con ambos padres biolgicos presentan menor atraso escolar y ms alto rendimiento acadmico; en nuestro estudio los datos sugieren que esto no es as, pues encontramos estudiantes con alto rendimiento acadmico en familias de madres solteras, segundas nupcias o que el informante vive con ambos padres biolgicos; sin embargo concuerdan en que el estado civil de los padres al parecer no se vincula con el rendimiento acadmico de los estudiantes Esta investigacin se realiz en periodo cercano a los exmenes finales lo que pudiera afectar de una u otra manera la respuesta de los estudiantes debido a lo que podran o no esperar de sus calificaciones por encontrarse en un periodo cercano a la entrega de boletas de calificaciones. Respecto a la diferencia de edades entre padres e hijos de al menos 25 aos sera indispensable investigar si este factor correspondera a una diferencia generacional y si la diferencia de edades entre padres- hijos es de gran importancia en el rendimiento acadmico de los hijos pues no fue objetivo de este estudio. Se sugiere investigar si la diferencia de edad entre padres- hijos est relacionada con los estilos de crianza, establecimiento de lmites entre subsistemas y el rendimiento acadmico. Referencias Caso- Niebla, J., & Hernndez- Guzmn, L. (2007). Variables que inciden en rendimiento acadmico de adolescentes mexicanos. Revista Latinoamericana de Psicologa, 39(3), 487- 501. Creswell, J. (2003). Research design. Thousand Oaks: Sage. Eccles, J., Midgley, C., Wigfield, A., Buchanan, C.M., Reuman, D., Flanagan, C., & MacIver, D. (1993). Development during adolescence: The impact of stageenvironment fit on young adolescentsexperiences in school and families. American Psychologist, 2, 90- 101. Garbanzo, G. M. (2007). Factores asociados al rendimiento acadmico en estudiantes univeritarios, una reflexin desde la calidad de la educacin superior pblica. Revista Educacin, 31 (1), 43- 63.

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FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Y CONSUMO DE DROGAS EN ADOLESCENTES DE BACHILLERATO


Cecilia Colunga Rodrguez* Mario ngel Gonzlez* Sal Martnez Prado* Roberto Oropeza Tena** Bertha Alicia Colunga Rodrguez*** Julio Csar Vzquez Colunga**** Claudia Liliana Vzquez Jurez*****
*Universidad de Guadalajara ** Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo *** Secretara de Educacin Jalisco **** Universidad Nacional Autnoma de Mxico *****Universidad Enrique Daz de Len

La Organizacin Mundial de la Salud (2008), define a las drogas como cualquier sustancia psicoactiva que en el interior de un organismo puede modificar su percepcin, estado de nimo, cognicin, conducta o funciones motoras. En las ltimas dcadas el fenmeno del consumo de drogas se ha extendido por todo el mundo poniendo en evidencia que se trata de un problema de salud grave. Este problema se ha incrementado de forma alarmante, tanto en los pases desarrollados como en los pases subdesarrollados. Las consecuencias de este fenmeno se manifiestan con una amplia gama de problemas de salud, psicolgicos, familiares, sociales y econmicos. Este problema tiene mayor impacto en la poblacin adolescente que es el grupo ms vulnerable, y en donde el inicio del problema se presenta cada vez en edades ms tempranas. En el fenmeno de la adiccin se identifican tres grandes reas: tabaco, alcohol y las drogas ilegales (Stanton y Todd, 1999). Es importante mencionar que en trminos generales las cifras de incidencia y prevalencia de drogadiccin va en aumento como problema social y de salud pblica; el consumo de drogas se vuelve complejo y cobra importancia porque involucra diversos factores como son: la oferta y la demanda, el contexto social y cultural, la estructura familiar, las

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caractersticas de personalidad de los consumidores, las propiedades de las sustancias adictivas, el grupo de pares, escolares y de la comunidad. Las adicciones han sido abordadas desde diferentes enfoques de la psicologa como son: cognitivo conductual, psicoanaltico, psiquitrico, entre otros. Estas modalidades han tenido variados grados de xito segn una multitud de factores, sin embargo, casi todas ellas abordan la adiccin, ante todo como un problema del individuo, es decir un problema localizado en el cuerpo o la personalidad. Se ha prestado poca atencin a los aspectos interpersonales de la adiccin, excepto la influencia del grupo de pares, tal como se la encara en ciertos grupos de auto-asistencia como AL-ANON y familias annimas, que hacen hincapi en la familia. Aunque existe literatura especializada sobre familias de drogadictos desde la dcada de 1950 hasta aos recientes se ha prestado muy poca atencin a los factores familiares dentro del campo general (Marcos y Garrido, 2009). Desde otro punto de vista, la terapia familiar sistmica no se pregunta por las causas de la drogadiccin, sino por las pautas relacionales y reglas que mantienen la adiccin de una persona dentro de un sistema familiar. Este modelo es circular y no considera que una causa conlleve un solo efecto, sino que los procesos que se van sucediendo estn determinados por varios factores y se mantienen si cumplen una finalidad que les da sentido. Esta finalidad es a veces, difcilmente perceptible por el propio sistema, pero cualquier movimiento que pone en peligro el equilibrio del sistema, en nuestro caso el sistema familiar, es rechazado o se vive como amenazador y consecuentemente har falta mucha energa y esfuerzo por parte de todos los miembros de la familia si quieren cambiar cualquier situacin que conlleve modificaciones en las relaciones, cambio de roles, autonoma de los miembros, etc (Stanton y Todd, 1999). Diferentes autores plantean la importancia de abordar teraputicamente el problema de la adiccin desde el enfoque de la terapia familiar sistmica. El miembro de la familia que presenta un sntoma o problema se considera como una expresin de la disfuncin familiar sistmica. Por tanto la resolucin del problema

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se supedita al cambio de la estructura familiar. Los cambios en los diferentes miembros del sistema familiar pueden afectar favorablemente al problema, puesto que se concibe la familia como un todo interconectado (Freixa y Mir, 1993). Stanton y Todd (1999), afirman que si se encara la adiccin, no solo como una predisposicin fisiolgica, sino como un fenmeno familiar, debemos preguntar en que difieren estas familias de otras. Tambin debe preguntarse por qu se escoge este sntoma, y que funcin cumple. Es relevante tener en cuenta que este modelo no niega los factores biolgicos, pero tampoco son de su especial inters; el modelo hace nfasis en conocer como se convierte en problemtico un determinado comportamiento, cmo se mantienen en el tiempo o se estructura, a veces, como nexo de relacin dentro de un sistema familiar y cmo esto va desencadenando estilos de relacin que pueden favorecer la continuidad de la drogadiccin o su transmisin a la generacin siguiente. Desde este punto de vista, la persona que consume drogas y su familia tienen un papel activo muy importante para ayudar a resolver el problema o minimizarlo en lo posible. La intervencin teraputica desde este modelo es la Terapia Familiar Sistmica. En este enfoque teraputico el objetivo es redefinir las pautas relacionales que siten a los diferentes miembros de la familia en posiciones que ayuden a invalidar la situacin problemtica anterior, de manera que el estilo relacional que ha perpetuado el problema deje de tener sentido. Esto permitir que se inicien nuevas pautas de relacin entre los miembros de la familia, que favorezcan la autonoma y el crecimiento de cada uno de ellos sin necesidad de los sntomas. El objetivo del presente trabajo fue determinar la asociacin entre el funcionamiento familiar y el consumo de drogas en adolescentes de la preparatoria pblica del municipio del Salto, Jalisco. Mtodo El diseo del estudio es de tipo cuantitativo, transversal, descriptivo y analtico. Participaron 145 adolescentes de la preparatoria regional pblica del municipio del

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Salto Jalisco, con edades que se distribuyen de la siguiente manera: de 15 a 17 aos el 75%, de los 18 a los 20 aos el 23% y slo el 3% de 21 aos en adelante. El 95% de los adolescentes eran solteros. La seleccin de la muestra fue mediante un proceso no probabilstico, seleccionados por oportunidad, incluidos por casos consecutivos. Instrumentos Se utiliz la Escala de Funcionamiento Familiar de Espejel que contiene 40 reactivos de opcin mltiple, con nueve dimensiones: autoridad, control, supervisin, afecto, apoyo, conducta disruptiva, comunicacin, afecto negativo y recurso. La dimensin de autoridad se define como aquellas personas y actividades que ejercen poder y mando; la dimensin de control se define como las personas y actividades que verifica que si lo que ocurre concuerda con lo que supuestamente debiera ocurrir; la tercera dimensin denominada supervisin considera a las personas y actividades que vigilan a los otros integrantes de la familia, otorgan el visto bueno bajo un criterio de calidad de acuerdo a lo que se espera que suceda. La dimensin denominada afecto se refiere al patrn de comportamientos observables que es la expresin de sentimientos (emocin) experimentados subjetivamente. La dimensin de apoyo hace referencia a la proteccin, auxilio o favor de los integrantes de la familia brindado a otro u otros en determinada situacin de necesidad . La dimensin conducta disruptiva hace referencia al conglomerado de conductas inapropiadas que obstaculizan la marcha normal de la dinmica familiar. La dimensin comunicacin abarca el proceso mediante el cual se puede transmitir informacin entre los integrantes de la familia. El afecto negativa es la dimensin que hace referencia al patrn de comportamientos observables que es la expresin de sentimientos (emocin) experimentados subjetivamente que interrumpe u obstaculiza la dinmica familiar. Por ltimo, la dimensin recurso son las habilidades empleadas para solucionar los obstculos familiares. El instrumento tiene una confiabilidad medida por el Coeficiente Alfa de Cronbach de 0.75.

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Tambin se utiliz la Cdula Internacional de Entrevista Diagnstica WHOCIDI 2.1 (1997), la cual considera distintos criterios para diagnosticar dependencia a sustancias adictivas: conjunto de manifestaciones fisiolgicas, conductuales y cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga adquiere la mxima prioridad para el individuo, que se manifiesta por tres o ms sntomas en algn momento, en los 12 meses previos. Es una entrevista altamente estructurada, resultando de la combinacin del DIS y del PSE y se basa en los criterios diagnsticos del DSMIII-R y el CIE-10. Anlisis estadstico El anlisis descriptivo se expres en medias, porcentajes y desviaciones estndar. Se us la prueba de X2 para determinar asociacin entre variables. El anlisis estadstico se realiz por medio de la paquetera SPSS Versin 17.0. Resultados Se observ una predominancia de adolescentes entre 15 y 17 aos (75%). El 95% eran solteros y slo 7 de los encuestados vivan en unin libre, sobresale la frecuencia de familias de tipo nuclear con 72%. En la Tabla 1 se presenta la frecuencia y porcentaje del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, en ella se observa que la frecuencia en el consumo de alcohol, es ms elevada que en el caso de tabaco o de otras drogas (75%).
Tabla 1.
Frecuencia de consumo de drogas SUSTANCIA Tabaco Alcohol Drogas SI F 60 109 17 % 41 75 12 F 81 34 117 NO % 56 23.5 80

Por otra parte, en la Tabla 2 se describen las frecuencias y porcentajes de la funcionalidad por dimensiones, los datos indican que las dimensiones

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Conducta disruptiva y afecto negativo en la mayora de los participantes es comn, as tambin, existe un porcentaje elevado en disfuncionalidad en las dimensiones: control, afecto y comunicacin.

Tabla 2.
Funcionalidad familiar por dimensiones DIMENSION Autoridad Control Supervisin Afecto Negativo Apoyo Conducta disruptiva Comunicacin Afecto Negativo Recurso Funcionalidad familiar FUNCIONAL F 96 79 114 79 131 60 74 39 95 92 % 66.0 54.5 79.0 54.5 90.0 41.0 51.0 27.0 65.5 63.0 DISFUNCIONAL F 49 66 31 66 14 85 71 106 50 53 % 34.0 45.5 21.0 45.5 10.0 59.0 49.0 73.0 34.5 37.0

Al analizar estadsticamente la posible asociacin entre funcionalidad familiar y uso reportado de alguna sustancia psicoactiva, se encontr asociacin entre funcionalidad en su calificacin total y el uso de drogas, reflejado por una p<0.05 (Ver Tabla 3).
Tabla 3.
Asociacin entre funcionalidad familiar y uso de drogas SUSTANCIA Tabaco Alcohol Drogas N 141 143 134 Chi2 0.38 0.93 3.85 p 0.53 0.33 0.04 OR 0.8 0.66 0.36 IC 0.38 - 1.71 0.67 - 1.64 0.11 - 1.14

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Al analizar las puntuaciones arrojadas por dimensiones del instrumento de Espejel y el consumo de tabaco reportado por los estudiantes, se encontr asociacin estadsticamente significativa, con las dimensiones de control, supervisin y afecto, no as en el resto de las dimensiones. En lo que respecta a la asociacin entre funcionalidad familiar y consumo de alcohol reportado, existe asociacin estadstica slo con la dimensin de conducta disruptiva, no as con el resto de las dimensiones, adems se aprecia la asociacin encontrada entre el consumo de drogas ilcitas reportado y las dimensiones de funcionalidad familiar, slo se encontr asociacin estadstica en tres dimensiones: supervisin, apoyo y comunicacin; no as en el resto de dimensiones donde el valor de p encontrado, fue superior a 0.05.
Tabla 4. Asociacin por dimensiones entre funcionalidad familiar y uso de sustancias adictivas DIMENSIN Tabaco Control Supervisin Afecto Alcohol Conducta disruptiva Drogas ilcitas Supervisin Apoyo Comunicacin 4.84 3.56 4.88 0.02 0.05 0.02 0.31 0.30 0.25 0.09 1.04 0.07 1.35 0.06 0.88 5.21 0.02 0.41 0.17 0.95 4.50 6.75 4.50 0.03 0.00 0.03 0.48 0.33 0.48 0.23 1.00 0.13 0.84 0.23 1.00 Chi2 P OR Intervalo de confianza

Discusin Hoy en da, los adolescentes estn expuestos a estas sustancias en una edad en la que sienten todava la presin de hacer lo mismo que sus compaeros y en la poca de la infancia cuando ms tienden a rechazar los consejos de personas adultas, es por ello que resulta ser un tema de relevancia social digno de estudio enfatizando los factores familiares determinantes en esta problemtica.

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En general, lo que se observa en el presente trabajo y en otros elaborados en las ltimas dcadas, es una iniciacin de consumo de alcohol y tabaco a edades tempranas y posteriormente, el inicio y permanencia en el consumo de otros, ante lo cual los padres son incapaces de identificar oportunamente. Lo anterior puede deberse a la falta de adecuados canales de comunicacin y convivencia, as como a las caractersticas particulares de los padres y la historia de consumo de drogas de estos. Se han distinguido cuatro etapas en el proceso adictivo, consumo de cerveza o vino, consumo de cigarrillos y licores de alta graduacin, consumo de marihuana y consumo de otras drogas ilegales diferentes a la marihuana. En otras palabras, el consumo de una determinada sustancia puede facilitar el acceso a otras sustancias en jvenes de familias sumamente disfuncionales, es decir, la familia ejerce una gran influencia sobre el consumo de drogas en sus miembros, de tal manera que puede actuar elicitando, neutralizando o inhibiendo tales conductas. La recomendaciones concuerdan con la caracterizacin de las dimensiones disfuncionales de los participantes de ste trabajo, ya que, entre ms inadecuada sean las formas de expresin y manejo emocional y habilidades de afrontamiento, mayor es el poli-consumo de drogas. En las primeras fases de consumo, el comportamiento de los padres es crtico, y de su actuacin va a depender que el adolescente se inicie en el consumo de cerveza, vino, experimentando cada vez con bebidas de ms alta graduacin. En fases posteriores a la iniciacin, la calidad de las relaciones padre-hijo cobra importancia, si los vnculos son estrechos el consumo se frenar, de lo contrario evolucionar a formas ms graves de abuso, tal y como se puede evidenciar en el presente trabajo, ya que las familias con mayor disfuncionalidad tienen a los jvenes con poli-consumo. El modelo directo de los padres, las relaciones familiares deficitarias, actitudes de sobreproteccin materna con conducta paterna ineficaz, prcticas educativas inadecuadas caracterizadas por

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una excesiva permisividad o dureza, incomunicacin y tensin, se encuentran relacionados con un mayor consumo de drogas. Tanto el ambiente familiar global como las relaciones entre sus miembros parecen relevantes para predecir posibles problemas en los adolescentes 5. El inters por el contexto familiar de los adolescentes, ha ido creciendo a partir de los aos 70, concedindose cada vez mayor importancia a la familia en la gnesis, persistencia y disminucin de los problemas relacionados con desordenes psicolgicos, adicciones y problemas escolares. Los hbitos de la familia aseguran la salud y la seguridad a los hijos, as tambin ser conveniente ampliar las lneas de investigacin en torno a otros factores familiares construidos por sus caractersticas propias tales como perfil de los padres; situacin socioeconmica y cultural entre otros. As tambin, se pueden vislumbrar pautas de trabajo psicolgico bajo el modelo sistmico, en donde los apoyos deben dirigirse, entre otros aspectos a: a) aceptar y comprender de una forma eficaz y efectiva la realidad y las necesidades de su hijo; b) sugerir pautas de crianza especficas, estrategias de interaccin en las rutinas diarias y estrategias relativas a la facilitacin de la integracin del hijo al contexto familiar; c) proponer estrategias de manejo de los problemas de comportamiento; d) ensear distintas habilidades sociales y destrezas para la solucin de problemas propios de la vida en la comunidad. Referencias Calvete E. y Estvez A. (2009). Consumo de drogas en adolescentes: El papel del estrs, la impulsividad y los esquemas relacionados con la falta de lmites. Adicciones, 21, 49-56. Consejo Nacional contra las Adicciones. (1997). Cdula Internacional de Entrevista Diagnstica (WHO-CIDI 2.1). Recuperado de http://www.conadic.salud.gob.mx/ pprg/nom028_anexos.html. Espejel, E. (1997). Manual de funcionamiento familiar: la capacidad del sistema para enfrentar y superar cada una de las etapas del ciclo vital y las crisis por las que atraviesa. Mxico: Universidad Autnoma de Tlaxcala.

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Feixas, G., y Mir, M. T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia: Una introduccin a los tratamientos psicolgicos. Barcelona: Ediciones Paids. Marcos, J. y Garrido, M. (2009). La terapia familiar en el tratamiento de las adicciones. Apuntes de psicologa 27, 339-362. Organizacin Mundial de la Salud. (2008). Programacin para la salud y desarrollo de los adolescentes 2008. Serie de informes tcnicos. Ginebra. Recuperado de http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/atoz/es/index.ht ml Rosales P. C. y Espinosa S. M. (2008). La percepcin del clima familiar en adolescentes miembros de diferentes tipos de familias. Psicologa y Ciencia Social, 10, 64-71. Stanton, D. y Todd, C. (1997). Terapia familiar del abuso y adiccin a las drogas . [3 edicin]. Buenos Aires: Gedisa.

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FACTORES FAMILIARES Y PERSONALES ASOCIADOS AL RIESGO SUICIDA EN ESTUDIANTES DE NIVEL MEDIO SUPERIOR
Liliana Guadalupe Bautista Villalva, Karol Stephany Castizo Acevedo Jos Agustn Garca Dircio Luis Enrique Morales Alarcn Lizbeth Pita Villamil Erick Salvador Ramrez Guerrero Perla Lucia Reyes Vargas Erika Yesely Vzquez Montiel
Centro de Estudios Superiores Guerrero A.C.

El suicidio podra definirse como un proceso que se inicia con la ideacin en sus diferentes expresiones (preocupacin autodestructiva, planificacin de un acto letal, deseo de muerte), discurre por el intento suicida y finaliza con el suicidio consumado (Snchez et al., 2010). Por esta razn, se considera que la investigacin en ideacin suicida, as como la identificacin de factores asociados a sta, resulta de particular importancia en la prevencin del suicidio (Paneth y Susser, 2002; Prez, 1999). De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao se suicidan casi un milln de personas, lo que supone una muerte cada 40 segundos. En los ltimos 45 aos las tasas de suicidio han aumentado en un 60% a nivel mundial. El suicidio es una de las tres primeras causas de defuncin entre las personas de 15 a 44 aos en algunos pases, y la segunda causa en el grupo de 10 a 24 aos; y estas cifras no incluyen las tentativas de suicidio, que son hasta 20 veces ms frecuentes que los casos de suicidio consumado. Se estima que a nivel mundial el suicidio supuso el 1,8% de la carga global de morbilidad en 1998, y que en 2020 representar el 2,4% en los pases con economas de mercado y en los antiguos pases socialistas. En Mxico el suicidio va en aumento, por lo que se ha convertido en uno de los problemas de salud pblica ms graves, sobre todo entre los jvenes, en

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donde las defunciones se han vuelto la tercera causa de muerte en el pas, segn cifras del Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI). De acuerdo con los datos de ese instituto, en 2010 se registraron 5 mil 12 suicidios en el pas. El informe presentado en el marco del Da Mundial para la Prevencin del Suicidio, que se conmemora el 10 de septiembre, detalla que en el lapso de 1990 a 2010 su valor prcticamente se duplic, al pasar de 2.3 a 4.5 suicidios por cada 100 mil habitantes. Cuatro de cada 10 mexicanos que cometieron suicidio tenan de 15 a 29 aos, lo que representa la mayor proporcin de fallecimientos, mientras que uno de cada nueve eran adultos de 60 aos o ms. La ideacin suicida previa es uno de los factores de riesgo ms importantes para el suicidio, y ha sido mucho menos estudiada que el intento suicida y el suicidio consumado (Gonzlez, Berenzon, Tello, Facio y Medina-Mora 1998). Gonzlez et al. (1998) citado por Monge, Cubillas, Romn y Abril (2007) mencionan que existe un proceso previo al suicidio el cual comienza con la idea de suicidarse, pasa por los intentos de suicidio, hasta concluir con la muerte auto infringida o la consumacin del acto. En el 2003 Garca (como se cit en Monge et al., 2007) define el intento de suicidio como cualquier accin que tenga el objetivo de quitarse la vida sin lograrlo. La ideacin suicida es un fenmeno complejo en donde intervienen factores tanto personales, como familiares y escolares (Cheng et al., 2009). En relacin a los factores familiares Monge et al. (2007) realizaron un estudio entre adolescentes de nivel medio superior donde concluyen que entre las variables familiares que representan un mayor riesgo que haya comportamientos suicidas, se sealan la percepcin de un ambiente familiar negativo y la percepcin de rechazo por parte de los padres. Se ha reportado asimismo que en los estudiantes varones de educacin media superior la ideacin suicida se relaciona principalmente con el afecto negativo (Gonzlez y Andrade, 1995). Snchez et al. (2010) en relacin a la ideacin suicida en adolescentes refiere que el funcionamiento familiar se relaciona positivamente con la autoestima y, negativamente, con la sintomatologa depresiva y los problemas de integracin

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escolar se relacionan positivamente con la sintomatologa depresiva y con la victimizacin escolar, stas dimensiones tienen una relacin directa con la ideacin suicida. En hallazgos obtenidos por Jimnez, Mondragn y Gonzlez (2007) constataron que la autoestima no se relaciona significativamente con la ideacin suicida. Sin embargo, la evidencia emprica con respecto a la relacin entre autoestima e ideacin suicida es controvertida ya que en un estudio de Yoder y Hoyt (2005) se detect una relacin directa y significativa entre estas variables. El propsito de este estudio fue, en consecuencia, identificar factores familiares y personales relacionados con la ideacin suicida en adolescentes de nivel medio superior, as como la frecuencia de dicho problema entre los adolescentes. Con base en las investigaciones previas se ha decidido relacionar la dinmica familiar, la autoestima y la depresin con la presencia de ideacin suicida en los adolescentes. Mtodo El estudio que se realiza es de tipo transversal descriptivo y correlacional entre las variables de inters: riesgo suicida, depresin, autoestima y funcionamiento familiar. La muestra total est conformada por 504 alumnos de nivel medio superior de instituciones pblicas, de los cuales 264 son hombres y 240 mujeres, entre 15 y 20 aos, la edad promedio es de 16 aos. Se seleccionaron instituciones pblicas de nivel medio superior del municipio de Chilpancingo de los Bravo, Guerrero y fueron elegidas al azar quienes autorizaron la aplicacin de los instrumentos a los alumnos en horas clase. Las instituciones se encargaron de sealar a los alumnos que participaran en el estudio en base al tiempo disponible de los mismos, sin importar el grado que cursan. Los instrumentos son autoaplicados, con carcter confidencial y respondido en grupos de 40 participantes en el transcurso de una hora clase. Para medir el riesgo suicida se utiliz la escala de riesgo suicida de Plutchik et al. (1989). Se trata de un cuestionario de 15 tems, con respuesta si-no. Cada

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respuesta afirmativa punta 1. El total es la suma de las puntuaciones de todos los tems. El punto de corte es de 6. Las cuestiones estn relacionadas con intentos autolticos previos, la intensidad de la ideacin autoltica actual, sentimientos de depresin y desesperanza y otros aspectos relacionados con las tentativas de suicidio. Para medir la autoestima se utiliz la escala de Autoestima de Rosemberg (1965). Este test tiene por objeto evaluar el sentimiento de satisfaccin que la persona tiene de s misma. Est compuesta por 10 reactivos que se responden desde muy en desacuerdo a muy de acuerdo. Cada uno se puntua de 1 a 4. Los rangos para determinar el nivel de autoestima son: 30-40 puntos - autoestima elevada; 26-29 puntos autoestima media y menos de 25 puntos autoestima baja. Se utiliz la prueba de percepcin del funcionamiento familiar FF-SIL (De la Cuesta et al., 1994) la cual indica el funcionamiento familiar mediante la evaluacin de los componentes siguientes: cohesin, armona, comunicacin, adaptabilidad, afectividad, rol y permeabilidad. Existen dos tems para evaluar cada componente. Se calific otorgando valores a la frecuencia con que se present la situacin, que va desde 1 punto, en casi nunca, hasta 5 en casi siempre. La puntuacin final de esta prueba se obtiene de la suma de los puntos por tems y permite clasificar a las familias en cuatro tipos: de 57 a 70 puntos como familia funcional, de 43 a 56 familia moderadamente funcional, de 28 a 42 familia disfuncional y de 27 o menos familia severamente disfuncional. Por ltimo se utiliz la escala de Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos de los Estados Unidos (CES-D por sus siglas en ingles). Fue desarrollada por Radloff en 1977 como instrumento de tamizaje para la deteccin de casos de depresin con base en su sintomatologa. Para capturar e identificar la relacin entre las variables de inters se hizo uso del programa estadstico SPSS en su versin 19.

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Resultados De la muestra total el 18.1% presenta riesgo suicida, de este porcentaje un 0.8% presenta mayor riesgo suicida. Por genero el 5.6% de las mujeres presenta riesgo suicida mientras un 4.6% presentan los hombres. En relacin a la edad es el grupo de 15 y 16 aos que presentan riesgo suicida con un porcentaje de 8.8% en total. Como se muestra en la tabla 1 la depresin y la dinmica familiar presentan una correlacin significativa en relacin al riesgo suicida, mientras que la autoestima no presenta correlacin significativa alguna.
Tabla 1. Correlacin entre las variables consideradas en el estudio Variables Depresin Dinmica familiar Autoestima
**p<.01

Riesgo Suicida -.403** -.234** .063

Los datos descriptivos revelan que una cuarta parte de la muestra total presenta algn tipo de depresin sin presencia de riesgo suicida. El 8.6% que presenta riesgo suicida con presencia de depresin; el 4.8% presenta depresin severa, 1.6% depresin moderada y el 2.2% depresin leve. Del total de casos que presentan riesgo suicida el 5% presenta dificultades en la dinmica familiar, el resto que equivale a un 5.2% que presentan riesgo suicida no presentan dificultades significativas en la dinmica familiar. De acuerdo a los componentes para evaluar la dinmica familiar como se muestra en la tabla 2, el 9.3% que representa a los sujetos con riesgo suicida obtienen puntuaciones bajas en los componentes de comunicacin, roles y afectividad; componentes asociados a la capacidad de trasmitir experiencias de forma clara y directa entre los miembros de la familia, a la capacidad de los miembros de la familia de vivenciar y demostrar sentimientos y emociones

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positivas unos a los otros; y al cumplimiento de las responsabilidades y funciones negociadas por el ncleo familiar.
Tabla 2. Puntuacin media por cada componente de la evaluacin de la dinmica familiar. Dinmica familiar Sin riesgo suicida 7.85 7.46 6.93 6.57 7.98 7.27 6.79 Riesgo suicida 6.32 6.04 5.87 6.00 5.98 5.51 6.13 Mayor riesgo suicida 7.00 7.75 5.75 6.75 7.25 6.00 7.25 Total 7.70 7.33 6.82 6.52 7.79 7.10 6.73

Cohesin Armona Comunicacin Permeabilidad Afectividad Roles Adaptabilidad

El 8% de los sujetos que presentan mayor riesgo suicida obtienen puntuaciones bajas igualmente en los componentes de comunicacin y roles. En tanto el 89.9% de sujetos que no presentan riesgo suicida obtienen altas puntuaciones en los componentes de afectividad, armona y la cohesin. La armona se refiere a la correspondencia entre los intereses y necesidades individuales con los miembros de la familia en un equilibrio emocional positivo, mientras que la cohesin se refiere a la unin familiar fsica y emocional al enfrentar diferentes situaciones y en la toma de decisiones de las tareas cotidianas. Conclusiones Los resultados muestran una mayor prevalencia de riesgo suicida en mujeres que hombres. La autoestima como en los estudios llevados a cabo por Jimnez, Mondragn y Gonzlez (2007) no ha sido una variable que tenga una correlacin significativa con la presencia del riesgo suicida. Tambin se muestra que el porcentaje total de los adolescentes que presentan riesgo suicida, no presentan dificultades en la dinmica familiar, ni

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presentan algn tipo de depresin, lo cual nos hace suponer que existen otros factores que debern ser estudiados en investigaciones posteriores. Estos resultados aportan evidencia que permite fortalecer la informacin existente sobre la pertinencia de dirigir estrategias preventivas que promuevan la salud mental de los adolescentes, proporcionndoles herramientas adecuadas para evitar riesgos que atenten contra su salud. A su vez, se refuerza la extensa evidencia que sustenta por qu a los adolescentes se les sigue considerando una poblacin en riesgo. Debido a la alta prevalencia de ideacin e intento suicida en adolescentes de escuelas pblicas de Mxico, una sugerencia que se desprende de este estudio es que se realicen tamizajes dentro de las escuelas, para identificar de manera especfica los factores dentro de la dinmica familiar que se presentan en los estudiantes que estn en mayor riesgo de cometer suicidio, y darles la atencin necesaria oportunamente, con lo que se puede abordar e incluso prevenir esta problemtica. A su vez, se muestra tambin que existe un alto ndice de depresin en los adolescentes sin estar relacionada con el riesgo suicida. Se hace notar que en la dinmica familiar la armona, cohesin y afectividad favorecen para disminuir la presencia de riesgo suicida. Agradecemos a la Secretaria de Salud Guerrero y al Centro de Estudios Superiores Guerrero por financiar el proyecto y a las instituciones y estudiantes por su participacin. Referencias Chvez, A. (07 de septiembre de 2012). En una dcada se duplic la tasa de suicidios en Mxico. Milenio, p.42 Cheng, Y., Tao, M., Riley, L., Kann, L., Ye, L., Tian, X., Tian, B., Hu, J. y Che, D. (2009). Protective factors relating to decreased risks of adolescent suicidal behavior. Child: care, health and development, 35, 313-322.

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EVALUACION DE LA CONDUCTA DEL DOCENTE, UNA PROPUESTA PARA EL DIAGNOSTICO DEL BURNOUT
Matilde C. Daz Hernndez*, frica Borges del Rosal*, Mara de los Dolores Valadez Sierra**
*Universidad de la Lagura ** Universidad de Guadalajara

Burnout es un trmino anglosajn introducido por Freudenberger (1974) y difundido por Maslach y Jackson (1981), que destacan tres dimensiones derivadas del estrs crnico y cuyos rasgos principales son cansancio fsico y/o psicolgico (agotamiento emocional), una actitud fra y despersonalizante en relacin con los dems y un sentimiento de inadecuacin al puesto de trabajo (Guerrero y Rubio, 2005). Comprende una serie de alteraciones fsicas, conductuales y emocionales, y se agrupan en cuatro reas que abarcan sntomas psicosomticos, conductuales, emocionales y defensivos (Guerrero y Vicente, 2001). La profesin de docente universitario se ha considerado, desde hace

tiempo, muy estresante (Calvete y Villa, 1999). El colectivo de la enseanza universitaria es uno de los ms afectados por estrs laboral, siendo esta causa el 50% de las bajas laborales en la Unin Europea (Guerrero y Rubio, 2005). En el caso del docente universitario espaol, la adaptacin al Espacio Europeo de Educacin Superior hace que el profesorado deba adaptarse a unos cambios importantes, sin un incremento de la financiacin, en cortos periodos de tiempo y sin disminucin del nmero de alumnos en el aula (Avargues y Borda, 2010). Por ello, no es improbable que pueda abocar a una situacin de estrs laboral, lo que va exigir poner a punto sistemas de evaluacin y sistemas de intervencin. La evaluacin del Sndrome del Burnout se ha realizado a travs de distintos tipos de tcnicas, como son la observacin sistemtica, las entrevistas estructuradas y los cuestionarios o autoinforme, siendo estos ltimos los ms utilizados por los investigadores. Como ejemplo cabe citar la Escala Mexicana de Desgaste Ocupacional, de Uribe (2010). No obstante, la recogida de datos por

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autoinforme plantea dificultades, ya que requiere de otros datos objetivos para confirmar y ampliar los resultados (Martnez, 2010). Como contrapartida, la

valoracin de la conducta en el aula permite una confrontacin objetiva y una triangulacin de su percepcin para el anlisis de su comportamiento. La metodologa observacional es el procedimiento ms adecuado para el estudio de la conducta, suponiendo una estrategia muy vlida para el estudio del comportamiento en el aula (Anguera, 2010). En este trabajo se analiza la conducta del profesor, durante su desempeo docente y de su alumnado. Mtodo Metodologa y diseo La metodologa aplicada para este estudio es observacional, con un diseo nomottico, puntual y multidimensional (Anguera, Blanco y Losada, 2001). Participantes Los participantes fueron dos profesores universitarios de la Universidad de La Laguna, uno de ellos perteneciente a la rama de conocimiento Ingeniera y Arquitectura, impartiendo una asignatura obligatoria de primer curso con 47 Ciencias Sociales y Jurdicas en una

alumnos y el segundo de la rama de

asignatura de tercer curso con 69 alumnos. Ambos participaron voluntariamente y ninguno presentaba sntomas de estrs debidos a su actividad docente. En los dos casos se pidi el consentimiento informado para permitir la grabacin de sus sesiones de clase, tanto a los profesores como a su alumnado. Instrumentacin Instrumento de Observacin . El instrumento empleado en este estudio, Protocolo de Observacin de Funciones Docentes en Universidad (PROFUNDO-UNIV), se basa en el Modelo

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de Funciones Docentes de Hernndez-Jorge (2005), combina sistemas de categoras y formatos de campo. Los primeros garantizan la recogida de distintos aspectos de un evento siguiendo un conjunto de criterios relevantes (Anguera 1979) y los segundos corresponden a un sistema exhaustivo y mutuamente

excluyente entre las categoras que lo forman (Castellano y Hernndez-Mendo, 2000). En la tabla 1 se expone su estructura. Instrumento de registro y codificacin El registro de las sesiones de observacin se ha realizado con una cmara de video SONY. Para la codificacin de los comportamientos de los participantes se ha utilizado, como instrumento de registro, el software AUGEN v. (elaborado por Montero, J., Montero, J. Computer Business Solutions, sin publicar)

Tabla 1 Protocolo de Observacin de Funciones Docentes en Universidad.


MACROCATEGORAS Funciones CRITERIOS Organizacin externa Organizacin Organizacin interna Conductas de direccin de las actividades. Refuerzo. Contingencias negativas. Gua, asesora y retroalimentacin. Revisin no verbal de la tarea. Intervencin alumnos. de los CDIGOS Organizacin del contexto Didctico. Organizacin del Alumnado. Planificacin acadmica. Explicacin del Profesor. Respuesta al alumno. Refuerzo. Fomento de la Participacin. Contingencia Negativa. Gua. Revisin No Verbal. Participacin del Estudiantado. Responde al Profesor. Disrupciones de los Alumnos. Interacciones Generales. Otros comportamientos. Inobservable. OD OA PA EP RA RF FP CN GU RN PE RP DA IG X Y

Comunicabilidad Docente

Motivadora Control Comportamental Orientacin y Asesoramiento

Interaccin

Intervencin de los alumnos y profesores. Categoras Instrumentales

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El profesor sale del aula.

Procedimiento Para realizar esta investigacin se registraron los comportamientos de dos profesores de la Universidad de La Laguna seleccionados durante el curso 20102011, grabando doce horas por profesor durante su desempeo en clase. Para el anlisis, se seleccionaron cinco sesiones de una hora de duracin por cada profesor. Este nmero de sesiones vino dado por el anlisis realizado a travs de la Teora de la Generalizabilidad (TG), con un diseo totalmente cruzado (observadores x cdigos x sesiones), obteniendo que con cinco sesiones la fiabilidad pronosticada era adecuada, al superar el coeficiente de

Generalizabilidad el valor de 0,90. Anlisis Para el anlisis de la fiabilidad mediante el coeficiente Kappa as como para el clculo de las frecuencias relativas de los eventos se ha usado el programa SPSS versin 15, para la determinacin de la Teora de Generalizabilidad (TG) (Cronbach, Gleser, Nanda y Rajaratnam, 1972), el programa EduG, versin 6.0., y para el anlisis secuencial el programa SDIS-GESEQ, v. 5.1 (Bakeman y Quera, 1996). Resultados Con objeto de comprobar la fiabilidad, se procedi a establecerla mediante dos procedimientos, el coeficiente Kappa y la Teora de la Generalizabilidad. Los resultados obtenidos permiten afirmar que se alcanza la adecuada fiabilidad como para garantizar la calidad del dato (vase tabla nmero 2).
Tabla 2. Datos de fiabilidad obtenidos para los registros de los Profesores Kappa Profesor 1 Profesor 2 0,778 0,886 Teora de la Generalizabilidad 0,92 0,99

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La metodologa observacional se inicia con un enfoque de macro-anlisis, que consiste en la descripcin y el estudio de la relaciones a travs de medidas globales por medio de parmetros estticos, en este estudio, en concreto se han medido las frecuencias relativas de la aparicin de cada conducta (vase tabla nmero 3). El nmero total de conductas registradas fue de 245 en el caso del profesor 1 y de 1173 en el segundo.
Tabla 3. Frecuencias relativas Profesor 1 y Profesor 2. CODIGOS OD P1 P2 .08 .04 OA .01 -PA .08 .03 EP .18 .16 RA .17 .01 RF .04 .08 FP .04 .19 CN -.02 GU .06 .01 RN .01 .06 PE .18 .09 RP .05 .17 DA -.02 X .02 .01 Y .05 .03 Z .01 --

Nota: P1 Profesor 1; P2 Profesor 2. Los cdigos se detallan en la tabla 1.

Los cdigos que presentan mayor frecuencia relativa, en el Profesor 1, son Explicacin del Profesor (EP) y Responde al Alumnado (RA), en los cdigos

referidos al profesor y Participacin del Estudiante (PE) en los cdigos del alumno. Para el Profesor 2, los cdigos referidos a ste con una frecuencia relativa ms alta son Fomento de la Participacin (FP) y Explicacin del Profesor (EP) y, para los referidos al alumnado, Responde al Profesor (RP). Adems de la informacin extrada del Macroanlisis, la metodologa observacional permite, desde el microanlisis, estudiar las relaciones de contingencia temporal entre conductas, permitiendo desvelar las reglas regulan su mecnica interna. Analiza de forma ordenada que

en el tiempo el

comportamiento de un grupo, destacando el sujeto focal, objeto de estudio, en este caso, el profesor y su interaccin con el entorno, el alumnado. Uno de los procedimientos utilizados para este tipo de enfoque es el anlisis secuencial de retardos de Bakeman y Quera (1996), que sirve para detectar patrones de comportamientos (Sackett, 1979) y se basa en determinar si las

secuencias de las conductas tienen lugar con mayor probabilidad de lo que cabra esperar por azar. Para ello, se elige una conducta criterio, a partir de la cual se

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contabilizan las veces que las otras conductas, denominadas consecuentes, las siguen en el siguiente lugar de orden, dndose una dependencia positiva o

excitatoria, cuando Z es mayor que 1,96, o negativa o inhibitoria, cuando Z es menor de -1,96. Esto quiere decir que cuando la relacin es positiva la conducta antecedente sigue a la criterio con una probabilidad superior al azar, mientras que si es inhibitoria la probabilidad de no aparicin de la conducta consecuente es superior a lo que se espera por azar. En el presente estudio se ha considerado conducta criterio toda aquella cuya frecuencia sea superior a cero. Se registra comportamientos de dos tipos de agentes, profesor y alumnado. Los resultados se presentan en la tabla nmero 4. En el primer profesor se registran una menor variedad de cdigos de conductas que en el segundo. Ambos realizan organizacin del contexto didctico, esto es, hacen uso de material didctico de diverso tipo: ordenador, proyector, pizarra, etc. Cuando realiza esta conducta el primer profesor, le sigue con una probabilidad que supera el azar explicacin (EP), sale de clase o se sita en algn lugar de la clase que no permite su registro en el video. Inhibe la conducta de responder al alumnado (RA). El segundo profesor, ante la misma conducta criterio, presenta las siguientes conductas: o bien explica (EP), realiza una planificacin acadmica (PA), esto es, especifica actividades a desarrollar por el alumnado, revisa la tarea del alumnado de forma no verbal (RN), y tambin pueden darse conductas instrumentales, como no estar en zona observable (Y) o realizar otros comportamientos sin funcin docente, como colocar mobiliario del aula. Inhibe conductas antagnicas: refuerzo al alumno o que el alumno responda al profesor. Otra conducta de organizacin docente, la planificacin acadmica, solo aparece como criterio en el profesor dos.

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Tabla 4. Anlisis secuencial del conjunto de sesiones registradas


Profesor 1 Consecuentes Excitatorio Inhibitorio EP (2,28) Z (3,52) Y(3,28 Profesor 2 Consecuentes Excitatorio Inhibitorio PA (5,42) RN (2,08) EP (2,12) X (2,34) Y (3,21) RN (2,94) X (2,94) OD (4,38) FP (2,59) IG (2,09) GU (5,59) PA (3,33) FP (9,22) RN (1,98) GU (2,41) PA (5,48) OD (5,56) PE (4,27) RN (3,82) PE (7,51) GU (2,48) EP (7,74) FP (4,54) RF (-1,99) RP (-3,11)

Criterio

OD

RA (-2,00)

PA

RP (-2,65)

EP

RA (-3,38)

RA (-4,48) RF (-4,27) RP (-6,27)

RA

PE (6,11) RP (2,86

PA (-2,06)

RF (-3,23) RP (-3,22) RN (-2,09) RA (-2,12) RP (-3,10) OD (-2,94) PA (-2,34) RA (-4,91) RF (-4,91) RN(-2,41) EP (-3,49) CN (-2,08) PE (-5,05) Y (-2,11)

RF

FP

RP (28,81)

CN

EP (5,40) OD (2,88) PE (6,29) Y (7,66) X (3,97) OD (2,08) RA (10,58) RF (3,89) EP (-2,18) PA (-2,12) RA (25,79) RP (-3,66) RA (-2,83) RF (-2,54) RP (-4,42) EP (-3,54) FP (-3,50) RN (-2,77) OD (-2,71) PA (-2,13) RN (-2,69) PE (-2,82) RP (-2,05) FP (-2,19 RP (-2,6)

RN

PE

RP

EP (2,48) RF (18,21)

DA Y Z FP (2,55) Y (4,73)

CN (30,77) OD (4,28) RN (5,78)

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Ambos profesores utilizan con una probabilidad significativa los cdigos de comunicabilidad docente: explicacin (EP) y respuesta al alumnado (RA). En ambos casos, le siguen las conductas de fomento de la participacin (FP), esto es, el profesor pregunta con objeto de incentivar la participacin, gua (GU), pautando como realizar la actividad propuesta al alumnado o planificacin acadmica (PA). En el caso del primer profesor, tambin se da de forma significativa comentarios no referidos a la actividad docente (IG) y en el segundo profesor se presentan otras conductas, siendo la ms relevante la participacin del alumnado por iniciativa propia (PE). La respuesta que da el profesor al alumnado (RA) es significativa en ambos casos, y va seguida por participacin del estudiante en ambos. Por parte del estudiante, su participacin por iniciativa propia se da de forma significativa en las dos clases, y en ambas le sigue la respuesta del profesor. Sin embargo, algunos cdigos no aparecen en los dos docentes. As, el abanico de comportamientos que despliega el segundo profesor es mucho ms alto, y con actividades de interaccin con el alumnado, como el fomento de su participacin, refuerzo y tambin, puesto que aparecen disrupciones significativas, hace uso, adecuadamente, de contingencias negativas para mantener la disciplina en el aula. Adems, por parte del alumnado y como reflejo del fomento de la participacin que hace el profesor, aparece como conducta criterio la respuesta del alumnado al profesor (RP), que va seguida por parte del profesor o bien con refuerzo, o bien continua con la explicacin (EP). La nica conducta criterio que hace diferente el profesor 1 es ausentarse de clase en ocasiones, mientras el alumnado est trabajando, y le sigue un fomento de la participacin, o bien una conducta inobservable.

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Conclusiones

La metodologa observacional permite analizar de forma minuciosa cual es el comportamiento real del desempeo docente en el aula. Por tanto, permite un anlisis pormenorizado tanto de los comportamientos del profesor como de la interaccin que mantiene con sus alumnos. Esta metodologa tiene una gran cantidad de aplicaciones para la evaluacin de la conducta del docente, desde la posible deteccin de buenas y malas prcticas, la calidad de la docencia del profesorado, o, como en el caso que nos ocupa, el contraste objetivo de razones externas que puedan estar a la base del sndrome de Burnout. El presente estudio, que analiza comportamientos de profesores sin sndrome de Burnout, sirve como ejemplo para mostrar cmo se puede objetivar los posibles estresores que pueden estar a la base de dicho sndrome. La metodologa observacional permite un contrapunto objetivo a la hora de valorar los factores externos propios del contexto docente, lo cual juega un papel tanto en el diagnstico como en las recomendaciones y actuaciones ulteriores, ya que se puede comprobar si el estrs sufrido por el profesor se debe a su percepcin o puede ser objetivado de forma muy concreta. En los resultados obtenidos se observa que hay patrones comunes entre el profesorado estudiado: ambos organizan el contexto didctico, explican

contenidos y responden al alumnado. A su vez, este pregunta por propia iniciativa, tanto en una clase como en la otra. Sin embargo, tambin hay claras diferencias entre los dos profesores estudiados. Es cierto que la composicin del grupo, en cada caso, difiere, siendo algo ms numeroso en el caso de CC Jurdicas y Sociales. No obstante, las caractersticas individuales y los estilos educativos juegan un papel muy importante a la hora de determinar los comportamientos del profesor en el aula, mucho ms que aquellos aspectos contextuales, como pueda ser curso o nmero de alumnos.

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Estos aspectos contextuales pueden jugar un papel importante en un incremento del estrs por parte del profesor. Clases ms numerosas significan mayor probabilidad de conductas disruptivas por parte del alumnado, una mayor demanda de atencin por parte del profesor, tanto en la necesidad de un manejo adecuado de las contingencias, como de estrategias para contribuir a la participacin del estudiantado. Eso llevar a un mayor cansancio tras la actividad docente y, a la larga, ser fuente de estrs. El profesor de la rama de Arquitectura e Ingeniera es menos activo, como claramente se puede ver por el nmero de cdigos registrados en su clase, que es muy inferior al del segundo. Este profesor explica, pero no fomenta la participacin del alumnado, con lo cual no da pie a una mayor interaccin de ste. Tampoco realiza de forma sistemtica contingencias de conducta, ni positivas, como refuerzos, ni negativas, en este caso porque la ausencia de disrupciones por parte de sus estudiantes no lo hace necesario. El profesor de Ciencias Jurdicas y Sociales tiene una clase algo ms numerosa, y presenta un estilo mucho ms activo: explica, hace revisiones no verbales de las actividades que realizan sus alumnos, utiliza ms cdigos de organizacin didctica, motiva al alumnado a travs del fomento de su participacin y del refuerzo contingente. En esta clase, adems, hay frecuentes conductas disruptivas por parte del alumnado, lo que supone ms probabilidades de estrs. Si sus clases habitualmente demandan su atencin y exigen un alto grado de control, es posible que sienta estrs y mayor cansancio. En este caso, con el adecuado manejo de contingencias, el profesor no tiene dificultad de mantener la disciplina en el aula, y, por tanto, no parece haber una razn objetiva de estrs. Una cuestin distinta sera que no adecuara su comportamiento a las disrupciones por parte del alumnado, donde la falta de control y el aumento de indisciplina podran resultar en un indicador de una situacin a la larga estresante. En este estudio se ha podido comprobar el nivel de detalle que la metodologa observacional, a travs del anlisis secuencial, puede establecer, no limitndose al comportamiento del profesor, sino que permite apresar el clima del

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aula. Por tanto, es de esperar que ante un profesor con el sndrome de Burnout, esta metodologa ayudara a saber, de manera objetiva, si este problema deriva directamente de la forma en que desarrolla su docencia o por el contrario se derivan de otras circunstancias. Esto tiene una clara aplicacin en aspectos teraputicos tambin, pues permite esclarecer si los estresores se deben a aspectos del contexto (niveles de exigencia para el control de calidad y evaluaciones continuas, presiones de las autoridades acadmicas, nmero alto de horas de clase, etc.) o bien si se enmarcan en la relacin con su alumnado. La limitacin fundamental de este trabajo ha sido que el profesorado participante no padece sndrome de Burnout, por lo que la utilidad de esta metodologa en este terreno deber ser confirmada con muestras de profesorado con estrs profesional, o en concreto, padeciendo dicho sndrome.

Referencias: Anguera, M. T. (1979). Observacin en la conducta espacial. En, VI Congreso Nacional de Psicologa. Pamplona. Anguera, M. T., Blanco, A., Losada, J. L. (2001). Diseos observacionales, cuestin clave en el proceso de la Metodologa Observacional. Metodologa de las Ciencias del Comportamiento, 3(2), 135-160. Anguera, M. T. (2010) Posibilidades y relevancia de la observacin sistemtica por el profesional de psicologa. Papeles del Psiclogo, 31(1), 122-130. Avargues, M. L. y Borda, M. (2010). Estrs laboral y sndrome de Burnout en la Universidad: anlisis descriptivo de la situacin actual y revisin de las principales lneas de actuacin. Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud, 6, 73-78. Bakeman, R. y Quera, V. (1996). Anlisis de la interaccin. Anlisis Secuencial con SDIS Y GSEQ. Madrid: Ra-Ma. Calvete, E. y Villa, A. (1999). Estrs y Burnout docente: influencias de variables cognitivas. Revista de Educacin, 319, 291-303. Castellano, P. y Hernndez-Mendo, A. (2000). Anlisis secuencial en el ftbol de rendimiento. Psicothema, 2 (12), 117-121. Cronbach, L.J., Gleser, G.C., Nanda, H y Rajaratnam, N. (1972). The dependability of behavioral measurements: theory of generalizability for scores and profiles. Nueva York: John Wiley and Sons.

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Freudenberger, H. (1974). The issues of staff Burnout in therapeutic communities. J Psychoactive Drugs, 18 (3), 247-251. Guerrero, E. y Rubio, J. C. (2005). Estrategias de prevencin e intervencin del Burnout en el mbito educativo. Salud Mental, 28(5), 27-33. Guerrero, E. y Vicente, F. (2001). Sndrome de burnout o desgaste profesional y afrontamiento del estrs en el profesorado. Extremadura: Servicio de publicaciones de la Universidad de Extremadura. Hernndez-Jorge, C. (2005). Habilidades de comunicacin para profesionales . Tenerife: ARTE: Comunicacin visual. Martnez Prez, A. (2010) El sndrome de Burnout. Evolucin conceptual y estado actual de la cuestin. Vivat Academia, 112. Disponible en: http://www.ucm.es/info/vivataca/numeros/n112/DATOSS.htm Maslach, C. y Jackson, S. (1981). The measurement of experienced burnout . J Ocupational Behabior, 2, 99-113. Montero, J. Montero, J. Programa AUGEN v.., Computer Business Solutions, sin publicar. Sackett, G.P. (1979). The lag sequential analysis of contingency and ciclicity in behavioral interaction research. In J. Osofsky (Ed.). Handbook of infant development, 623-649. New York:Wiley. Uribe Prado, J.F. (2010) EDO Escala Mexicana de Desgaste Ocupacional (Burnout) Prueba completa MP 87-100: Clasificacion C. Mxico: El Manual Moderno.

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SNDROME DE BURNOUT Y VARIABLES SOCIOLABORALES EN TRABAJADORES DE UNA UNIDAD DE ATENCIN PRIMARIA


Irma Ramos Rodrguez, Mara Guadalupe Aldrete Rodrguez, Samuel Medina Aguilar Silvia Graciela Len Corts
Universidad de Guadalajara

Freudenberger (1974), introduce el trmino burnout para describir el cansancio fsico y emocional, que aparece despus de trabajar un ao como voluntario en una clnica de desintoxicacin, este autor observa que las personas dedicadas a la atencin de otros, muestran cambios en su conducta que incluyen falta de sensibilidad y empata, agresividad, comportamiento cnico y distante hacia las personas que requieren de sus servicios. Maslach (1977), encuentra un comportamiento similar al detectado por Freudenberger en trabajadores sociales y profesionales de la salud, en base a sus observaciones llega a la conclusin de que este comportamiento es una respuesta de los trabajadores, ante el estrs crnico provocado por el contacto directo y prolongado con usuarios del servicio. Los empleados del sector sanitario y de la educacin han sido identificados como los ms afectados por este trastorno (Grau, 2009). De acuerdo con Pines y Aronson (1988), este problema no slo se presenta en empleados que prestan servicios a otras personas, sino que tambin puede originarse en trabajadores con dificultad para adaptarse a situaciones emocionales altamente demandantes. El sndrome de burnout puede ser provocado por infinidad de causas, aunque en general estas se relacionan con dos aspectos, las caractersticas del individuo y las condiciones del entorno de trabajo. En cuanto a la tipologa del individuo, altos niveles de este trastorno han sido encontrados en personas con

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bajos niveles de autoestima, locus de control externo (Otero, Lpez, Mario y Bolao, 2008) y comportamiento tipo A (Maslach, 2006; Otero, 2008). En el mismo sentido ciertas variables demogrficas parecen influir en la presencia del sndrome de burnout, entre ellas el gnero en donde las mujeres exhiben mayores ndices de este problema (Carams, 2001); la edad que de acuerdo a ciertos autores (Durn, 2001; Guerrero, 2003), correlaciona

negativamente con este trastorno. Por el contrario se ha reportado que los individuos con estado civil casado parecen menos afectados por este problema (Len y Avargues, 2007), as como el tener hijos puede convertirse en un amortiguador ante el sndrome de burnout (Hetty, 2002). Por otro lado el entorno laboral en ocasiones resulta nocivo para los trabajadores, en estos espacios pueden estar presentes ciertas condiciones desfavorables que actan como detonantes del sndrome de burnout, entre estas se encuentran la sobrecarga de trabajo (Demerouti, 2001), conflictos

interpersonales, ambigedad de rol, puestos con alta responsabilidad (Wu, 2007), falta de reconocimiento y desarrollo profesional (Amutio, 2008), escaso apoyo por parte de compaeros y superiores (Payne, 2001). El trato continuo del trabajador con los pacientes, el contacto con el dolor, el sufrimiento y la muerte, la incertidumbre acerca de la eficacia del tratamiento, el cansancio, la fatiga, el miedo a incurrir en negligencias, generan una pesada carga emocional para los empleados (Blanco, 2004), quienes al cabo del tiempo exhiben actitudes negativas hacia los usuarios, escaso inters hacia el trabajo, incremento del ausentismo, rotacin laboral (Maslach, 2008) e insatisfaccin (Augusto, 2006; Cetina, 2006). Los trabajadores afectados para no implicarse con los pacientes evitan la comunicacin con ellos, no prestan atencin a su llamado o solicitan su traslado a otro servicio, tales circunstancias terminan por provocar que el usuario sea tratado como un objeto (Zimbardo, 1970). La alta incidencia del sndrome de burnout en el sector sanitario, el grave dao que provoca en la salud de las personas que lo padecen y los altos costos

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que genera en las organizaciones, han convertido a este trastorno en un gran desafo para las instituciones de salud, por tal motivo el objetivo de este trabajo fue analizar la relacin entre sndrome de burnout con variables demogrficas y laborales en trabajadores de una unidad de primer nivel de atencin. Mtodo Se realiz un estudio transversal, analtico en una institucin pblica de atencin primaria en Guadalajara, Mxico, en el cual se incluyeron a todos los trabajadores que formaban parte de la plantilla laboral y que se encontraban activos en el periodo comprendido entre octubre y noviembre del 2012. Una vez aprobado el estudio por el Comit Local de Investigacin en Salud, los trabajadores elegibles que aceptaron participar firmaron un consentimiento bajo informacin. Se excluyeron del estudio los trabajadores que contaban con menos de un ao laborado en la unidad. A los participantes se les aplic un cuestionario para el registro del sexo, edad, estado civil, escolaridad, tipo de contratacin, turno, antigedad laboral, servicio en el que labora, tiene otro empleo, padece alguna enfermedad crnica, cuida familiares enfermos en casa. La presencia de sndrome de burnout se estableci con el Cuestionario Maslach Burnout (Maslach Burnout Inventory) elaborado por Maslach y Jackson (1986), con tres dimensiones: agotamiento emocional, despersonalizacin y realizacin personal. La versin en espaol incluye 22 tems en forma de afirmaciones sobre los sentimientos y actitudes del profesional hacia su trabajo y los usuarios, las opciones de respuesta va desde 0 puntos, nunca, hasta 6 puntos, todo el tiempo. La presencia de agotamiento emocional se defini a partir de 17 puntos; la despersonalizacin 9 puntos y la falta de realizacin personal valores menores a 36 puntos. Una puntuacin alta en las dos primeras dimensiones y baja en la tercera define la presencia del Sndrome. Anlisis estadstico Los participantes se agruparon en tres categoras generales: personal mdico (mdicos, enfermeras, odontlogos, qumicos, laboratoristas, nutrilogo,

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radilogos), personal administrativo (asistentes mdicas, auxiliar universal de oficina, trabajadoras sociales) y personal de servicio (auxiliar de servicios de intendencia, empleados de conservacin). Se realiz un anlisis descriptivo e inferencial, la asociacin de variables se llev a cabo con la prueba Ch 2, las que mostraron significancia estadstica se les aplic el anlisis bivariado, se calcul el respectivo OR y su intervalo de confianza al 95%, para determinar cules de ellas son factores de riesgo para el desarrollo del sndrome de burnout. El anlisis de los datos se realiz con el paquete estadstico SPSS para Ciencias Sociales versin 17.0 (Chicago, IL) y EPI-Info (versin 6, CDC, Atlanta, GA.EUA).

Resultados En el estudio se incluyeron 279 trabajadores, con una media de edad de 39.6 aos (DE 10.2) y una media en antigedad laboral de 13.6 aos (DE 8.8). El resto de las caractersticas demogrficas y laborales se describen en la tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas socio-laborales de los participantes N Gnero Femenino 208 Masculino 61 Escolaridad Secundaria 24 Bachillerato/carrera tcnica 93 Licenciatura 98 Especialidad 48 Postgrado 9 Estado civil Soltero 68 Casado 150 Otro 61 Categora laboral Mdicos 64 Enfermeras 52 Asistente mdica 63 Administrativo 39 Otro 54 Turno Matutino 145 Vespertino 81 Nocturno 9 Jornada acumulada 8 Mvil 29 Tipo de contratacin Base 223 Eventual 47

(%) 74.6 25.4 8.6 34.2 36.0 17.6 3.2 24.3 55.1 20.6 22.9 18.6 22.5 13.9 19.3 51.9 29.0 3.2 2.8 10.4 79.9 16.8

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Se encontr sndrome de burnout en 120 (43%) trabajadores; la falta de realizacin personal fue la dimensin ms frecuente (n=89, 31.9%) en los participantes (Tabla 2). La mayora de los empleados afectados con este trastorno mostraron slo una dimensin alterada 67 (24.7%), 27 (9.7%) dos y 21 (7.5%) tres.

Dimensiones

Tabla 2. Dimensiones del sndrome de burnout en los participantes Alto o medio Bajo o nulo 52 (18.7) 50 (18.0) 87 (31.9) 81.3% (227) 82.0% (229) 68.1% (190)

Agotamiento emocional n (%) Despersonalizacin n (%) Falta de realizacin personal n (%)

En cuanto a los factores de riesgo para desarrollar sndrome de burnout; el agotamiento emocional se asoci significativamente con la edad; al contrastar los diferentes grupos, se identific al grupo de ms de 48 aos de edad (OR=2.86; IC 95%=1.06-7.89), como el grupo de mayor riesgo para desarrollar este trastorno, por el contrario, tener un empleo fuera de la institucin fue un factor protector contra el agotamiento emocional, las personas que laboran en la institucin y tenan otro empleo fuera de ella, presentaron 7.6 veces menos riesgo de desarrollar este trastorno OR=18.59; IC 95%=7.6-47.01 (tabla 3).
Tabla 3 Factores de riesgo para agotamiento emocional Variables Agotamiento emocional S No n n 14 17 13 8 8 18 31 52 68 70 35 44 Chi2

Valor p

OR (IC 95%)

Grupos de edad 18 a 27 aos 28 a 37 aos 38 a 47 aos Ms de 48 aos Tener otro empleo S No

0.58 1.72 5.36

0.44 0.18 0.02

0.72 (0.29-1.81 1.71 (0.71-4.14) 2.86 (1.06-7.89)

68.68

0.000

18.59 (7.6-47.01)

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La despersonalizacin se asoci de manera significativa con la edad; al contrastar los diferentes grupos de edad, se encontr que los dos grupos con mayor nmero de aos 38 a 47 aos OR= 3.92; IC 95%=1.32-12.13 y el de ms de 48 aos OR=2.71; IC 95%=1.04-7.15, presentaron mayor riesgo de presentar esta dimensin alterada. La antigedad laboral mostr asociacin con la despersonalizacin, el grupo con menor nmero de aos laborados en la institucin (1 a 8 aos) se contrast con el resto de los grupos, encontrando mayor riesgo de despersonalizacin en el grupo de 17 a 24 aos OR=3.58; IC 95%=1.498.8 (tabla 4).
Tabla 4. Factores de riesgo para despersonalizacin Variables Despersonalizacin S n Grupos de edad 18 a 27 aos 28 a 37 aos 38 a 47 aos Ms de 48 aos Antigedad laboral 1 a 8 aos 9 a 16 aos 17 a 24 aos 25 a 32 aos 15 18 6 9 No n 30 51 75 69 Chi2 Valor p OR (IC 95%)

0.7 7.86 5.17

0.4 0.005 0.023

0.71 (0.29-1.73) 3.92 (1.32-12.13) 2.71 (1.04-7.15)

27 10 9 2

73 46 87 25

0.166 10.1 4.6

0.197 0.001 0.032

1.70 (0.71-4.17) 3.58 (1.49-8.8) 4.62 (0.96-30.3)

En cuanto a la falta de realizacin personal los principales factores de riesgo fueron la escolaridad; se contrast el grupo de menor escolaridad (secundaria y bachillerato) vs el grupo de estudios superiores OR=1.85; IC 95%=1.09-3.15, posteriormente se contrast el grupo con estudios de bachillerato contra el grupo de licenciatura OR=1.94; IC 95%=1.06-3.58 y con el de especialidad OR=2.31; IC 95%=1.04-5.20. En el mismo sentido, la categora laboral se asoci

significativamente con la falta de realizacin personal; el personal de servicio mostr mayor riesgo de presentar este trastorno al contrastarlo con el personal

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mdico OR=4.94; IC 95%=1.67-14.9 y el personal administrativo OR=3.53; IC 95%=1.19-10.73 (tabla 5).

Tabla 5 Factores de riesgo para falta de realizacin personal Variables Realizacin personal S No n n 13 38 27 12 3 38 41 13 11 59 72 38 6 101 78 7 Chi2

Valor p

OR (IC 95%)

Escolaridad Secundaria Bachillerato/ Tcnico Licenciatura Especialidad Posgrado Categora laboral Personal mdico Personal administrativo Personal de servicio

5.90 5.27 5.01 0.27 1.53 11.38 6.73

0.015 0.021 0.025 0.604 0.216 0.000 0.009

1.85 (1.09-3.15) 1.94 (1.06-3.58) 2.31 (1.04-5.20) 1.46 (0.30-7.77) 0.72 (0.41-1.26) 4.94- (1.67-14.9) 3.53 (1.19-10.73)

Discusin y conclusiones

En este estudio se encontr asociacin significativa de las dimensiones del sndrome de burnout con algunas variables demogrficas (edad y escolaridad) y laborales (categora, antigedad laboral, tener otro empleo). La prevalencia de sndrome de burnout en este colectivo se estableci en 43%, este resultado concuerda con lo reportado por otros autores (Aranda, 2005; Montes, 2005; Palmer, 2005; Romn, 2003) en poblaciones similares. La edad se asoci significativamente con el agotamiento emocional, los participantes con mayor riesgo de padecer este trastorno tenan una edad de ms de 48 aos, en el mismo sentido el grupo de 37 a 48 aos y el de ms de 48 aos mostraron mayor riesgo de desarrollar despersonalizacin, estos resultados concuerdan con lo reportado por Pereda (2009), sin embargo, Dickinson (2010) reporta mayor riesgo de sndrome de burnout en el grupo de 30 a 39 aos. A pesar de que las personas con mayor edad cuentan con ms habilidades y experiencia, para afrontar de manera adecuada los problemas provocados por el

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trabajo y logran disminuir la tensin que este les genera, en este grupo de personas se conjugan el tambin hecho ciertas caractersticas de padecer alguna que les resultan crnico-

desfavorables como

enfermedad

degenerativa, contar con menos energa para realizar las actividades laborales, haber estado expuesto por ms tiempo a condiciones adversas o desagradables, originadas por el trato cotidiano con pacientes difciles o compaeros de trabajo poco cooperativos, dichos factores pueden convertirse con frecuencia en detonantes del sndrome de burnout. Al igual que sucede con la edad, la antigedad laboral se asoci significativamente con la despersonalizacin; las personas que tienen ms tiempo laborado en la institucin mostraron mayor riesgo para desarrollar este trastorno, este resultado concuerda con lo reportado por Pereda (2009) y contrario a Grau (2005). Es probable que los empleados con mayor edad tambin tengan mayor antigedad laboral, lo cierto es que algunos trabajadores en ocasiones permanecen demasiado tiempo laborando en un mismo servicio o espacio, por lo que se encuentra expuesto por largos periodos a condiciones poco gratificantes que terminan por despersonalizarlos. La falta de realizacin personal se asoci significativamente con la escolaridad y con la categora laboral. Respecto a la escolaridad, el personal con estudios de bachillerato o nivel tcnico mostr mayor riesgo de desarrollar falta de realizacin personal en comparacin con empleados que contaban con estudios superiores, este resultado es semejante al encontrado por Dickinson (2010), esto podra obedecer a que los integrantes de este ltimo grupo regularmente ocupan puestos de mayor jerarqua, mismos que les proporcionan mayor reconocimiento, ingresos econmicos y otros beneficios que podran actuar como amortiguadores ante el sndrome de burnout. En cuanto a la categora laboral se encontr que el personal de servicio present mayor riesgo de desarrollar falta de realizacin personal comparada con el personal mdico y administrativo, en la bibliografa revisada no se encontraron datos obtenidos del personal de servicio y el sndrome de burnout; Pereda (2009)

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incluye en su estudio una poblacin formada por mdicos, enfermeras y asistentes mdicas, encontrando en este ltimo grupo mayores puntuaciones de este trastorno comparado con los obtenidos en los otros grupos, resultados similares a estos fueron reportados por Anaya (2006). La mayora de los estudios realizados en las instituciones de salud se centran en mdicos y enfermeras, porque se tiene la idea de que estos empleados realizan actividades complejas, que entraan altos niveles de responsabilidad y toma de decisiones de manera inmediata, contacto con el dolor, el sufrimiento y la muerte de los pacientes, condiciones que podran convertirlos en una poblacin de riesgo para padecer este trastorno, sin embargo los resultados de este estudio demuestran que los empleados de otras ocupaciones, son igual o mayormente afectados por este trastorno comparados con los empleados del rea mdica. Por otro lado, laborar en otro empleo se asoci significativamente con agotamiento emocional; contrario a lo que podra esperarse de acuerdo a los datos obtenidos en este estudio tener otro empleo fuera de la institucin, es un factor protector contra el agotamiento emocional, este resultado es contrario a lo reportado por otros autores (Aldrete, 2003; Len, 2008) quienes encuentran mayores niveles de sndrome de burnout en docentes con doble jornada de trabajo y Ortiz (2009) que observa mayores niveles de este trastorno conforme se incrementa el nmero de horas laboradas. En investigaciones futuras se tendra que indagar a este respecto, para as determinar qu caractersticas debe tener un empleo adicional para convertirse en un factor protector contra el sndrome de burnout. En conclusin los resultados de este estudio demuestran que el sndrome de burnout se asocia con factores personales y laborales. Las personas con mayor riesgo de desarrollar este trastorno son los sujetos de menor nivel de estudios, con menor categora laboral, mayor edad y antigedad en la institucin, por otro lado tener un empleo fuera de la institucin puede convertirse en un factor protector contra el sndrome de burnout. En base a los datos obtenidos en este estudio se

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recomienda realizar intervenciones encaminadas a mejorar el afrontamiento del sndrome de burnout entre el personal que labora en las instituciones de salud. Referencias Aldrete, M.G., Pando, M., Aranda, C. y Balczar, N. (2003). Sndrome de Burnout en maestros de educacin bsica, nivel primaria de Guadalajara. Investigacin en Salud 5(1), 11-16. Amutio, A., Ayestaran, S. y Smith, J.C. (2008). Evaluacin del burnout y bienestar psicolgico en los profesionales sanitarios del Pas Vasco. Revista de Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, 24 (2), 235-253. Anaya, J.L., Ortiz, A.C., Panduro, D.R. y Ramrez, G. (2006). Sndrome de quemazn (burnout) en mdicos familiares y asistentes mdicos. Atencin Primaria, 38(8), 467-468. Aranda, C. (2005). Diferencias por sexo, sndrome de burnout, variables sociodemogrficas y laborales en mdicos especialistas del Hospital Valentn Gmez Faras, Mxico. Revista Colombiana de Salud Ocupacional, 1 (1), 1216. Augusto, J.M., Berrios-Martos, M.P., Lpez-Zafra, E. y Aguilar, M.C. (2006). Relacin entre burnout e inteligencia emocional y su impacto en la salud mental, bienestar y satisfaccin laboral en profesionales de enfermera. Ansiedad y Estrs, 12(2-3), 479-493. Blanco, G. (2004). Job-stress and health in surgical nurses. Revista de la Facultad de Medicina, 1, 1-12. Carams, R. (2001). Causas del core of burnout del profesorado universitario . VII. Congreso Espaol de Sociologa, Salamanca. Cetina, R.E., Chan, A.G. y Sandoval, L. (2006). Nivel de satisfaccin laboral y sndrome de desgaste profesionales en mdicos familiares. Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 44 (6), 535-540. Demerouti, E., Bakker, A.B., De Jonge, J., Janssen, P.P. y Schaufeli, W.B. (2001). Burnout and Engagement at Work as a Function of Demands and Control. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 27 , 279-286. Dickinson, M., Fernndez, M., Gonzlez, C., Palomeque, M. P., Hernndez, C., Ramrez, M. y Jurez, A. (2010). Burnout en enfermeras y su asociacin con algunas caractersticas del rol de gnero. Atencin Familiar, 17(3):66-69. Durn, M. A. y Extremera, N. L. (2001). Burnout en profesionales de la enseanza. Un estudio en educacin primaria, secundaria y superior. Revista de Psicologa del Trabajo y de la Organizaciones, 17 (1), 45-62. Freunderberger, H. (1974). Staff burnout. Journal of social issues, 30(1) 159-165.

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DESGASTE OCUPACIONAL EN PERSONAL DE DOS INSTITUCIONES DE SALUD PBLICA


Mnica Adriana Vasconcelos Ramrez Roco Zariana Herrejn
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

El personal sanitario que pertenece a las instituciones del mbito pblico en Mxico trabaja en condiciones de recursos limitados, tiempos cortos, gran presin laboral y demanda de atencin, todos estos importantes factores de riesgo de una problemtica mejor atendida en la actualidad que es el ahora llamado desgaste ocupacional, antes conocido como sndrome de Burnout. lvarez y Fernndez (1991) lo definen como una condicin extrema que deviene de la cronicidad del estrs laboral. Adems agregan que dicha problemtica se confiere a un problema psicolgico que altera la capacidad laboral de un individuo. En la presente investigacin se parte del desgaste ocupacional como una experiencia subjetiva que agrupa sentimientos y actitudes, que tiene un sentido negativo para el sujeto dado que implica alteraciones, problemas y disfunciones psico-fisiolgicas con consecuencias nocivas para la persona y la organizacin (Acosta y Rodrguez, 2012). Slo faltara aadir que el desgaste ocupacional puede llegar a tener tambin una afectacin a nivel social. En los inicios de la investigacin sobre este tema fueron los autores Maslach y Jackson (1981) quienes lo nombraban Sndrome de Burnout. Posteriormente, se ha conocido como el sndrome de desgaste ocupacional identificado por 3 dimensiones: Agotamiento emocional: marcado porque el trabajador siente que sus recursos afectivos han sido ya superados por el estrs devenido por el contacto diario con los usuarios que demandan su servicio directamente. Despersonalizacin: cuando el trabajador tiene y muestra sentimientos negativos hacia los usuarios y con quienes trabaja, los cuales estn marcados

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por conductas y actitudes de desinters, mal servicio, insensibilidad, baja tolerancia y desconsideracin de la necesidad del otro. Esta dimensin puede considerarse como una variable mediadora o mecanismo de defensa ya que permite que haya menos implicacin emocional al poner distancia entre el trabajador y el usuario (Buenda y Ramos, 2001). Baja realizacin personal: es la dimensin que suele verse afectada en ltima instancia de acuerdo con el modelo de Leiter y Maslach (citados por Buenda y Ramos, 2001; Uribe, 2008). Est marcada por una evaluacin negativa de la propia labor, de manera especial en relacin a la habilidad para realizar las funciones y responsabilidades del trabajo y para vincularse en el rubro profesional con las personas a quienes se atiende, todo ello daando su autoconcepto, su auto-estima y las relaciones interpersonales. Martnez Selva (2004) puntualiza que sntomas agregados consisten en que las personas ven su trabajo ya repetitivo, montono, que no poseen fuerza ni motivacin para la creatividad aunando a ello la sensacin de falta de reconocimiento por la propia labor, llegando incluso a cuestionarse hasta el porqu eligi dicha profesin u oficio. Otra perspectiva surgida ms cercana en tiempo y complementaria a la de Maslach y Jackson (1981) es la de Gil Monte (2005) quien identifica cuatro dimensiones: Ilusin por el trabajo: se refiere al deseo de la persona de lograr metas en relacin a su trabajo el cual percibe como atractivo y que le da satisfacciones personales. Desgaste psquico: considerado como el agotamiento emocional y fsico en relacin al contacto diario con personas que presentan problemas y le demandan al trabajador atencin. Indolencia: actitudes de cinismo y de indiferencia hacia las personas que reciben el servicio. Insensibilidad hacia los problemas de las personas.

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Culpa:

estos sentimientos se

han identificado

como

un

sntoma

caracterstico de quienes desarrollan el sndrome de desgaste ocupacional; se muestra en algunos individuos que en vez de comportarse de forma negativa e impersonal para defenderse del estrs, otros sienten culpa al no cumplir adecuadamente sus tareas. Esto provoca el mecanismo de

sobreinvolucramiento en el trabajo como modo de compensacin lo cual los conduce a un crculo vicioso que, incluso, incrementa la problemtica pudiendo llegar hasta la baja laboral por problemas de salud (Gil Monte, 2006). Aun cuando el desgaste ocupacional puede presentarse en personal de cualquier organizacin bajo la condicin de un largo periodo de estrs laboral se ha determinado que el personal que se encuentra en servicio directo con personas en el mbito de la salud es ms susceptible debido a la alta responsabilidad de la vida y bienestar de otros y la exigente demanda de un servicio de alta calidad (Leiter y Schaufeli, 1996). Aunado a ello estn otros factores influyentes de una mayor propensin al desgaste ocupacional pudiendo ser individuales como el sexo, edad, estado civil, nmero de hijos, personalidad, intereses, experiencia, profesin, especialidad, antigedad, tipo de contrato en el trabajo; organizacionales, como el ambiente fsico, la variedad y tipo de funciones y grado de responsabilidad en el puesto, el nivel jerrquico, las nuevas tecnologas, la cultura y el clima organizacional, entre muchos otros (Gil Monte y Peir, 1997; Browne, 2000; Lagarde, 2001; Langer, 1999; Gonzlez y Nez, 1998; Garrido, 1996), y los sociales, como la seguridad, la calidad de vida y la situacin econmico-poltico-social (Peir y Salvador, 1997, citados por Gil Monte, 2003; Buenda y Ramos, 2001; Manassero, Vzquez, Forns y Fernndez, 2003). Acerca de la diferencia de gneros como interviniente en el desgaste ocupacional enseguida Gonzlez y Nez (1998) consideran que la mujer con doble jornada puede sufrir un conflicto psicolgico debido a la presin de ambos roles, madre y ama de casa y mujer trabajadora, sintindose frustradas y causndoles ansiedad y depresin por no poder combinar ambas facetas de vida

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as como enojo por las limitaciones que como profesionistas enfrentan por el hecho de ser madres. Esto provoca en la mujer un gran desgaste fsico ya que el exceso de trabajo muchas veces le implica el doble o triple esfuerzo muscular que se requiere exclusivamente para el desempeo de una tarea, ocasionando estrs, fatiga, monotona, hasto psquico (mental), por las fuentes de conflicto que se generan en las relaciones familiares y tensiones psicolgicas por los profundos sentimientos de culpa que su incumplimiento les genera (Gonzlez y Nez, 1998). Sin embargo, a pesar de todos los conflictos y tensiones que provoca la doble jornada las mujeres salen de casa a trabajar impulsadas por su necesidad de logro, activan su deseo personal de auto-realizacin al realizar algo difcil, llevando a cabo funciones y responsabilidades que le demandan esfuerzo y constancia (Garrido, 1996). Las consecuencias del desgaste ocupacional igual van a travs del plano individual hasta el organizacional y social. A nivel individual pueden presentarse a nivel fisiolgico y psicolgico. Las personas pueden iniciar con migraa, problemas gastrointestinales y cutneos, insomnio, depresin, fatiga u otras molestias y pueden llegar a ser tan severas como el incremento del consumo de substancias txicas, la separacin del trabajo e incluso, hasta ideaciones e intentos suicidas (Martnez Selva, 2004). A nivel organizacional puede conllevar problemas como la impuntualidad, el ausentismo, la baja productividad, accidentes laborales debido a su inestabilidad emocional, problemas interpersonales (Martnez, 2004), todas ellas que impactan severamente la productividad, el clima y la calidad de vida laboral. Bajo este panorama, los prestadores de servicios se encuentran a menudo frustrados, con altos niveles de ansiedad y de frustracin que devienen en forma natural en la elevacin de los niveles de estrs los cuales, si son constantes o agudizados, se convierten en sntomas ms preocupantes de lo que se ha dado por llamar el desgaste ocupacional y mal del siglo pasado y de al menos, inicio del presente. No

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se cuenta con cifras precisas acerca del dao econmico derivado del estrs laboral mas ya se manejaba en 2010 un estimado de que entre el 15% y 25% de las ausencias laborales en Mxico se deban a una enfermedad o padecimiento clnico derivado del estrs laboral, segn datos generados en el 2010 por la Divisin de Riesgos del Trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) (www.cnnexpansion.com/mi-carrera/2010/11/03/ejecutivos-estres-empleocasancio). Retomando las 3 dimensiones planteadas por Maslach y Jackson (1981) que ya fueron mencionadas anteriormente, la persona en el trabajo puede presentar un agotamiento emocional; es decir, sufre un cansancio excesivo tanto fsico, mental como emocional lo cual le deja sin motivacin para continuar con sus actividades laborales e incluso cotidianas personales. La despersonalizacin suele presentarse a consecuencia del agotamiento emocional y consiste en una indiferencia a la demanda o solicitud de servicios por parte del usuario, cliente o paciente. Esto provoca que el servidor o trabajador no se involucre en la problemtica del usuario, no lo atienda en forma responsable y respetuosa, no pueda colocarse en el lugar del otro para comprenderlo cabalmente y por ello, presta servicios deficientes, con indiferencia y serias limitaciones todo lo cual le desmotiva y desilusiona. La dimensin que suele daarse como ltima instancia es la de la realizacin personal dado que es lo que ayuda a conservar la disciplina de acudir a trabajar y no claudicar. Esta dimensin es la que sostiene en el individuo su placer por prestar sus servicios, pero cuando el estrs laboral es constante e intensificado el individuo llega a sentir una baja realizacin personal, a no desear haber estudiado o haberse dedicado a esa profesin u oficio y con ello terminar por daar una esfera importantsima de la persona como es el de su autoestima y satisfaccin por el trabajo y los aos dedicados a la misma. Incluso, debido a la naturaleza de las causas de esta problemtica es altamente probable que el desgaste ocupacional no se presente en forma aislada

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sino que sea un padecimiento de un grupo de personas con lo cual se incrementa el problema a nivel organizacional y social. Tal es el ejemplo de las instituciones pblicas de salud las cuales estn siendo limitadas en sus recursos para la correcta atencin de las problemticas que a su usuario aquejan. Detectada la problemtica de deficiencia de recursos en las instituciones pblicas de salud y considerando que los trabajadores de las mismas estn altamente propensos al desgaste ocupacional por la gran demanda de su labor de servicio, por la actual condicin, ya de todos conocida, de la limitacin de recursos en exigencia a un desempeo de alta calidad, circunstancias bajo las cuales los que otorgan servicio se sienten presionados por el deseo de dar una buena atencin, la carencia de medios para lograrlo y la contraparte necesitando y hasta exigiendo su adecuada y pronta atencin como es comprensible, se decidi realizar la presente investigacin en una clnica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en el Hospital de la Mujer de la ciudad de Morelia, Michoacn, ambas instituciones pblicas dedicadas a la prestacin de servicios de salud. El objetivo de este estudio fue describir el nivel del desgaste ocupacional del personal sanitario de dos instituciones pblicas de salud de la ciudad de Morelia, Michoacn y su relacin con diversas variables sociodemogrficas laborales como el gnero, la edad, estado civil, nmero de hijos, antigedad en el puesto y en la institucin, y el tipo de contrato de trabajo, as como determinar cules de las anteriores variables sociodemogrficas estn correlacionadas significativamente con cada una de las 3 dimensiones del sndrome de desgaste ocupacional.

Mtodo El diseo de la investigacin fue no experimental de tipo descriptivo, correlacional y transversal. Participaron 378 empleados del sector salud, 179 de la clnica del IMSS y 199 del Hospital de la Mujer. Las caractersticas sociales y laborales del personal

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corresponden a las siguientes: el

69% son mujeres y 31% son hombres; el

promedio de edad es de 39 aos donde el 80% del personal tiene menos de 48 aos de edad; el 61% son casados, 25% solteros y el restante 14% en unin libre, divorciados y viudos; 33% tienen 2 hijos, un 20% tiene 3 hijos, 18% tiene 1 hijo y el resto o no tiene o tiene ms de 4 hijos; el promedio de antigedad es de 11 aos; y por ltimo, el 55% tiene un contrato eventual y el 42% de los trabajadores tienen contrato de base. Se aplic el Maslach Burnout Inventory (MBI), traducido al castellano y validado por Gil Monte (2002.) El instrumento consta de 22 reactivos divididos en tres dimensiones que son: agotamiento emocional, falta de realizacin personal y despersonalizacin. Se explor la estructura factorial con una muestra de 149 policas de Tenerife, Espaa. Los resultados constatan su validez y fiabilidad. Las tres subescalas (agotamiento emocional, despersonalizacin y baja realizacin personal) tuvieron una consistencia interna de 0.80 y su validez convergente y la discriminante resultaron adecuadas. El factor de agotamiento emocional obtuvo 0.90 de fiabilidad, el de despersonalizacin de 0.79 y el de baja realizacin personal, de 0.71 (Gil Monte, 2002). Se dio inicio al proceso de investigacin en las instituciones involucradas, con una sesin de sensibilizacin con respecto al tema y su importancia y se solicit al personal responsable de cada rea su apoyo para poder aplicar los instrumentos durante las horas de trabajo; fue necesario hacer hincapi en la confidencialidad de los resultados. Una vez obtenidas las encuestas, los datos se procesaron mediante el programa de estadstica Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS) para identificar de nivel de desgaste y comprobar la relacin en las puntuaciones obtenidas en las subescalas del cuestionario, atribuibles al sexo, edad, estado civil, lugar de trabajo, antigedad en la institucin y tipo de contrato.

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Para examinar la relacin existente entre las diferentes escalas utilizadas en el presente estudio se calcul el coeficiente de correlacin r de Pearson y rho de Spearman. Resultados Se observaron 7 casos de desgaste ocupacional que corresponden al 1.9 % de los 378 participantes del estudio, todos estos casos se presentaron en el IMSS. Del resto de la poblacin un 87.8 % est en riesgo de padecerlo y slo el 10.3 % result sano. En relacin a cada una de las tres dimensiones del desgaste ocupacional se dieron los siguientes resultados, segn se observa en la figura 1:
80 70 60 50 40 30 20 10 0

Puntuaciones

Puntuaciones en las dimensiones del Desgaste Ocupacional


Agotamiento Emocional Despersonalizacin Realizacin Personal

Sano

Peligro

Riesgo

Diagnstico por dimensiones

Figura 1. Dimensiones del Desgaste ocupacional

En Agotamiento emocional, el 11 % se encontr en peligro pues present un nivel alto, el 16% se coloc en puntuaciones de riesgo y el 73 % present puntuaciones bajas de esta dimensin. En Despersonalizacin se obtuvo 24 % del personal con altas puntuaciones lo que indica que estn en peligro, el 38 % se encontr en riesgo y el 38% present puntuaciones, es decir, en un rango sano. En Realizacin personal 35% resultaron en peligro de sufrir desgaste ocupacional por tener bajas puntuaciones lo que indica una baja realizacin

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personal, 6% en riesgo y el 59% present puntuaciones altas en su realizacin personal. Las correlaciones que se observaron estn en la dimensin de realizacin personal con rangos de edad (rho= .331; p= .000), con el lugar de trabajo (rho= .835; p= -.000), con quienes tienen un contrato eventual (rho= .505, p= -.000), as como con la antigedad en la institucin (rho=.575, p=.000). Discusin Cuando se habla del Sndrome de Desgaste Ocupacional se hace referencia a una afectacin mayor por el estrs crnico en profesionales con atencin a servicios de salud o educativos principalmente, esto debido al contacto diario y permanente con personas que estn en ciertos niveles de dependencia, como es el caso de pacientes y alumnado. Segn los resultados de la presente investigacin, se infiere que aunque hay un bajo porcentaje (1.9 %) que cumple con las condiciones para determinar la presencia del desgate ocupacional, 88 personas de cada 100 de poblacin participante, est en riesgo de presentarlo y slo un 10% se encuentra en condiciones ptimas. Estos resultados son de suma importancia debido al campo laboral del que se trata, personal de salud dedi cado a conseguir medidas saludables para otros, estn en alto riesgo de presentar condiciones desfavorables en su propia salud. Estos son resultados que ameritan una importante reflexin sobre las condiciones en las que estos centros laborales actualmente trabajan y las repercusiones que esto tiene tanto en el servicio que prestan como en la salud de sus propios integrantes. En cuanto a las correlaciones obtenidas entre las subescalas del MBI y algunas de las variables sociales y laborales, se dan correlaciones en la dimensin de realizacin personal con rangos de edad, antigedad en la institucin, lugar de trabajo y tipo de contrato eventual. En referencia de las primeras dos correlaciones por las que se detect que el personal con mayor edad y antigedad presentaron mayor riesgo y peligro de una baja realizacin personal, Martnez y Guerra (1997)

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consideran que el inicio de este sndrome se relaciona con elementos laborales y organizacionales que producen tensin en el trabajo e insatisfaccin personal. Otro de las resultados obtenidos indican que el tipo de contrato eventual es otro elemento que puede generar baja realizacin personal debido posiblemente, entre otros aspectos, a la inseguridad en la continuidad de la fuente de trabajo e ingreso y la inestabilidad emocional que esto conlleva. El formar parte de una determinada institucin puede tambin repercutir en la realizacin personal si las condiciones son adversas o el gusto por lo que se realiza no permite retos y desarrollo profesional. Los resultados donde se observa una correlacin ms alta arrojan conocimiento de que el personal que forma parte del IMSS con atencin solamente en consulta externa muestra menor realizacin personal que la clnica donde se dan servicios hospitalarios. Esto puede deberse a los retos y habilidades propias de la labor que desempean y el servicio que prestan en sus instituciones. Un descuido en las posibilidades de desarrollo profesional puede desencadenar situaciones desfavorables y el deterioro del espacio laboral con repercusin de los mismos trabajadores y del servicio que prestan al enfrentar las tareas diarias, ya que el no percibir su trabajo como apreciado tanto por sus pacientes como por sus superiores e institucin, puede llevarlos a presentar el sndrome de desgaste ocupacional. Al respecto, Miller et al (1990, citados por Albanesi de Nasetta, 2003) consideran que el desgaste ocupacional se relaciona con el estrs del rol y ambigedad del mismo, considerando de importancia la sobrecarga de trabajo y, como consecuencia, la insatisfaccin laboral. Los resultados obtenidos en la presente investigacin dan cuenta de la necesidad de atender este sector tan irnicamente falto de atencin en las condiciones de salud de sus trabajadores, pues sobrellevan una labor estresante y poco reconocida debido a las condiciones que el propio servicio amerita y por la percepcin deteriorada que se tiene de la prestacin de servicios de las instituciones pblicas de salud en Mxico.

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Es necesario dar vigencia al estudio e importancia de este sndrome y sus sntomas, y realizar cambios que conduzcan a la revalorizacin de los profesionistas dedicados al sector salud, atendiendo y promoviendo su propia salud y cuidado, pues slo as sern modelos a imitar de los que reciben sus servicios. Peir (1992) seala la necesidad de tener en cuenta los aspectos de bienestar y salud laboral en el momento de evaluar las instituciones, y esto se aplica a los organismos hospitalarios ya que el estado de salud fsica y mental de sus integrantes repercute directamente en el funcionamiento de la institucin e indirectamente, en la sociedad en general (Albanesi de Nasetta, 2003). Lo anterior genera la recomendacin de llevar a cabo una intervencin integral con estrategias de afrontamiento y prevencin del desgaste ocupacional en ambas instituciones, enfatizando en el mejoramiento de la realizacin personal. Conclusiones El personal de ambas instituciones investigadas sufre en su mayora el riesgo de padecer desgaste ocupacional. Ello debe ser atendido a la brevedad para evitar el dao a la salud de los trabajadores y de la organizacin. En esta investigacin se confirma lo reportado en anteriores investigaciones acerca de la afectacin de la dimensin de realizacin personal en ltimo plano a comparacin de la de agotamiento emocional y despersonalizacin. De manera conjunta se observ que los procedimientos para evaluar el desempeo laboral estn basados en el tiempo invertido en la atencin al paciente y no en la calidad de sta lo cual conlleva al reforzamiento de la despersonalizacin y el incremento del agotamiento emocional incrementndose as el riesgo de padecer el desgaste ocupacional. La nica dimensin que mostr correlacin con otras variables fue la de realizacin personal observando que a mayor edad y a mayor antigedad se tiene mayor riesgo y peligro de una baja realizacin personal. Esto se puede atribuir a

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los aos que el personal ha dedicado a su labor profesional vindose deteriorado su inters por sus actividades laborales cotidianas. El lugar de trabajo y el tipo de contratacin laboral result en correlacin con la dimensin de realizacin personal. Estas variables responden a condiciones laborales; es decir, los trabajadores de la clnica del IMSS tienen prestaciones superiores a las otorgadas por el Hospital de la Mujer, lo que puede estar determinando estos resultados. Es importante mencionar que esta investigacin tuvo limitantes

institucionales que impidieron la implementacin de una intervencin dirigida a la disminucin del riesgo de desgaste ocupacional en los trabajadores sugiriendo a la organizacin la concesin de tiempos para el mejoramiento de la situacin de salud en el trabajo. Sugerencias Dado que la dimensin mayormente afectada fue la de despersonalizacin, y tratndose de personal sanitario del sector pblico, se recomienda implementar estrategias de intervencin a nivel individual y organizacional para su disminucin, debido a que este aspecto afecta directamente en la calidad del servicio a usuarios. Se sugiere la revisin de los procedimientos acerca de la evaluacin del desempeo del personal del IMSS pues stos afectan la calidad del servicio y fomentan el degaste ocupacional, en especial, de la dimensin de

despersonalizacin. Para conocer ms profundamente el origen de la baja realizacin personal en trabajadores con mayor antigedad y mayor edad se considera de importancia realizar investigaciones ulteriores en los mbitos sanitarios y de otro giro. Es importante poner atencin en el personal de mayor edad y mayor antigedad buscando la diversificacin de las actividades, el enriquecimiento de los puestos de trabajo y los motivadores laborales.

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ACTITUD DE DOCENTES DE PRIMARIA HACIA ALUMNOS CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES


Juan Manuel Herrera Caballero Miriam A. Gonzlez Aguirre Norma Georgina Martell Martnez
Universidad Autnoma Metropolitana- Iztapalapa

La discapacidad ha cobrado relevancia en las ltimas dcadas y su atencin ha registrado un incremento. En Mxico se estima que cerca de tres millones de personas padecen una discapacidad (Otero, 2010). Particularmente, el Registro de Menores con Discapacidad report a ms de 2 mil 700 nios y nias con algn signo de discapacidad en el pas, de los cuales 2, 121,000 reciben algn tipo de servicio educativo, mientras que 600,000 no asisten a ninguno. El Censo Nacional de Poblacin y Vivienda de 2000 incluy por primera vez la

identificacin de personas con alguna discapacidad. De acuerdo con los resultados actuales, existen en el pas ms de 520 mil personas de 4 a 14 aos de edad con alguna discapacidad (INEGI, 2010). Hoy en da la Integracin de Los alumnos con Necesidades Educativas Especiales en el aula regular es una de las grandes preocupaciones de los profesores. Se calcula que de un 20 a un 40 por ciento de los alumnos presentan algn tipo de necesidad especial a lo largo de su vida escolar (Coln, 1992). Por lo tanto resulta importante analizar como se ha dado este proceso de integracin entre el docente y los alumnos con necesidades educativas especiales (NEE), para que de esta manera se contribuya en la principal preocupacin de quienes operan en el mbito educativo. Al definir una actitud como un sistema que vincula los tres componentes: cognitivo (creencias), afectivo (sentimientos) y las tendencias reactivas (conducta) (Krech, 1978), se apreciaron las creencias, sentimientos y conducta

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que los docentes de educacin primaria muestran hacia los alumnos con necesidades educativas especiales. La teora de la atribucin social seala que la forma de actuar de una persona y cmo percibe a otras se ve influida por el conocimiento previo que posee de la persona observada y tambin por el conocimiento que se tiene sobre la categora o grupo social al que pertenece (Perlman, 1992) Cuando los individuos realizan juicios atributivos pueden existir sesgos, porque una conducta se puede interpretar de diferentes formas, es por ello que en las atribuciones que se hacen no existen juicios o criterios firmes. Estos sesgos se adjudican a los siguientes posibles errores: diferencia de perspectiva, a cuando actuamos, el efecto del tiempo, no solemos ser autoconscientes, el desconocimiento del otro, diferencias culturales (Villegas, 1979). La educacin ha sido fundamental en el desarrollo de Mxico, se ha hecho hincapi durante dcadas sobre la calidad de la misma, tema que ha pasado a provocar mltiples cambios en el mbito educativo. Un claro ejemplo de ello se ve reflejado en el auge que la educacin ha tenido para las personas con discapacidad, que hasta antes del siglo XX no se estableca la educacin como un derecho y una obligacin para ellos (Soriano, 2011). Si bien considerando que una persona con discapacidad es aquella que tiene una restriccin o ausencia, debido a una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano (Ayudas tcnicas y discapacidad, 2011), resulta interesante analizar la importancia de los derechos que tienen en el mbito educativo las personas con discapacidad y como han ido cambiando. A partir de considerar la segregacin de las personas con discapacidad en la sociedad, como un punto clave dentro del marco educativo, se firma el Acuerdo Nacional para la Modernizacin de la educacin Bsica en mayo de 1992, donde se manifiesta la necesidad de elevar la calidad educativa (Soriano, 2011) y en 1993 en la Ley General de Educacin, particularmente en el artculo 41 se seala que la educacin especial propiciara la integracin de los alumnos

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con discapacidad a los planteles de educacin regular mediante la aplicacin de mtodos, tcnicas, y materiales especficos. Adems establece que la educacin especial procurar la satisfaccin de las necesidades bsicas de aprendizaje para la autnoma convivencia social y productiva, a travs de programas y materiales de apoyo especficos, de aquellos alumnos con discapacidad que no se integren a las escuelas de educacin regular (Martnez, 2006). Este auge en la educacin da pauta para establecer la equidad y justicia como un principio que debe seguirse rigurosamente para que tal proyecto tenga resultados favorables, no cabe duda que cuando se realizan cambios, esto trae consigo mltiples de responsabilidades que hay que atender, esto claramente se observa en el momento que se estipulan nuevas reformas, a su vez se plasman en un documento, el cual adquiere validez de carcter oficial y finalmente se pone en marcha (Barba, 2009). De aqu yace el valor gradual de la presente investigacin, ya que se puede colaborar en un marco regulatorio que avala los derechos en la educacin de las personas con alguna discapacidad, sin embargo es substancial ver la manera en la que opera y los resultados que hasta el momento ha dado este concepto de escuelas Integradoras. Es claro que ante todos estos cambios la importancia y el valor que se le han dado a las personas con discapacidad ha ido en aumento, pero an la demanda es exigir que la atencin no solo vaya en aumento sino que sea de calidad, particularmente de la cobertura ya que se esperara que sea mayor de la que hoy en da se tiene (Acea, 2006). De los datos ms actuales, el personal de educacin especial asciende a ms de 22 mil docentes en USAER (Unidad de Servicios y Apoyo a la Educacin Regular), ms de 15, mil en CAM (Centros de Atencin Mltiple), 350 en CAPEP (Centro de Atencin Psicopedaggico de Educacin Preescolar), 222 en UOP (Unidad de Orientacin al Pblico), 360 en CRIE

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(Centro de Recursos para la Integracin Educativa) y 886 en el resto de los servicios (La Educacin Especial y la Integracin Educativa en Mxico, 2010). De los datos ms actuales, el personal de educacin especial asciende a ms de 22 mil docentes en USAER (Unidad de Servicios y Apoyo a la Educacin Regular), ms de 15, mil en CAM (Centros de Atencin Mltiple), 350 en CAPEP (Centro de Atencin Psicopedaggico de Educacin Preescolar), 222 en UOP (Unidad de Orientacin al Pblico), 360 en CRIE (Centro de Recursos para la Integracin Educativa) y 886 en el resto de los servicios (La Educacin Especial y la Integracin Educativa en Mxico, 2010). En la actualidad se estima que del total del personal acadmico, aproximadamente el 63% cuenta con alguna formacin en educacin especial, mientras que el 37% restante tiene un perfil variado: licenciatura en psicologa educativa, pedagoga, educacin preescolar, educacin primaria, entre otras (La Educacin Especial y la Integracin Educativa en Mxico, 2010). El proceso de integracin educativa tiende a enfocarse hacia la educacin de los alumnos con necesidades especiales para que estudien en las escuelas y aulas de educacin regular, con los apoyos curriculares, organizativos y materiales necesarios (Programa Nacional de Fortalecimiento de la Educacin Especial y de la Integracin Educativa, 2002). Objetivo que permite realizar diversas modificaciones en la enseanza-aprendizaje de los alumnos con necesidades especiales, como alumnos con discapacidad, y el impacto tambin es visible en los alumnos que no tienen ninguna de estas dos cualidades, dado por la convivencia constante (Aranda, 2002). Se calcula que de un 20 a un 40 por ciento de los alumnos que asisten a escuelas ordinarias presentan alguna necesidad especial a lo largo de su vida escolar. Hay una minora muy considerable de nios en edad escolar, que tienen necesidades especiales, necesidades que hay que detectar y atender en el aula (Coln, 1992). Una debilidad mostrada hacia esta atencin de alumnos con

necesidades, se considera que es la existencia de escuelas y maestros de

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educacin especial, los cuales propician que los maestros de educacin regular no se sientan capaces para atender grupos heterogneos y entre otros aspectos, a demandar que los profesores especializados son los que estn obligados para atender a los nios que presentan necesidades educativas especiales (Castellano, 2006). El objetivo de este trabajo fue conocer la actitud que los docentes de

educacin primaria tienen hacia los alumnos con necesidades educativas especiales, as como las variables que intervienen en dicha actitud. Elaborar un instrumento de medicin que permita evaluar la actitud que los docentes de educacin primaria tienen hacia los alumnos con necesidades educativas especiales. Mtodo

Variables Para este estudio, se consider como Variable independiente, la actitud de docentes de educacin primaria ante alumnos con necesidades educativas especiales y como variables variables dependientes la Formacin

docente/adaptacin curricular, que se refiere a los cursos de formacin realizados por los docentes en cuanto sus conocimientos sobre las Necesidades Educativas Especiales en la forma en que los docentes planifican y desarrollan las estrategias para llegar a todos los alumnos de forma de atender las diferencias individuales (Villuendas, 2004). La Integracin, que es un proceso continuo y progresivo cuya finalidad es incorporar al individuo con necesidades especiales a la comunidad, y constituye una de las actividades con mayor repercusin en la educacin (Romero, 2006). La Inclusin/normalizacin, que implica que todos los alumnos de una determinada comunidad aprendan juntos independientemente de sus conductas personales, sociales o culturales, donde todos tienen derecho a educarse en un contexto normalizado que asegure su futura integracin y participacin en la sociedad (Romero, 2006) y finalmente la Dinmica institucional, orientada a iniciativas y programas dirigidos

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especficamente a la mejora del funcionamiento y de los resultados de la escuela para afrontar aquellas necesidades que se detecten como relevantes y tambin programas de equipamiento y transformacin a medio plazo (Villuendas, 2004). Validez de Constructo El criterio de validacin de la entrevista fue de contenido, la cual consiste en probar que las preguntas, tpicos o afirmaciones de un instrumento de medicin tengan que ver con lo que est midiendo: Objetivos, supuestos tericos as como definiciones conceptuales (Nadelsticher, 1983).AC Tipo y diseo de Investigacin Posteriormente realiz una estudio cuantitativo, descriptivo ya que pretendi detallar las condiciones en las que se da el fenmeno estudiado y describir las variables que intervienen en l (Hernndez, 1998), con un diseo ex post facto, es decir, el investigador no tiene control sobre las variables independientes, se procedi a observar y evaluar el fenmeno en su contexto natural (Kerlinger, 1983). Fue un estudio transversal, ya que solo se efectu una sola medicin. Poblacin y Muestra Se llev a cabo un muestreo no probabilstico por seleccin intencional o de conveniencia, en la cual el investigador determina la representatividad de su muestra segn las caractersticas similares a la poblacin objetivo (Casal, 2003), en la cual se eligi a 47 docentes de Educacin primaria, de un universo de 67 profesores, los cuales estaban distribuidos en 5 primarias distintas del Municipio de Chimalhuacn; se requiri que los docentes tuvieran la caracterstica de tener en su grupo alumnos con necesidades educativas especiales; por lo tanto del 100% de los maestros, solo se utilizo el 70% de la comunidad docente, ya que son los que cumplan con el requisito planteado con anterioridad.

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Procedimiento Para el levantamiento de informacin durante la investigacin, se procedi en dos fases. Primera fase: se elabor una gua de tpicos, a la cual se le aplico validez conceptual, el levantamiento se hizo mediante 8 entrevistas a profundidad a los sujetos de investigacin, en seguida se efecto la transcripcin de las entrevistas para llevar a cabo el vaciado de la informacin a travs de un anlisis de contenido. Con los datos obtenidos en el anlisis de contenido, se construy una escala piloto tipo Likert, que permitira evaluar la actitud de los docentes hacia los alumnos con necesidades educativas especiales. Esta escala estuvo constituida por 52 reactivos divididos en las 6 variables siguientes: integracin, inclusin, normalizacin, adaptacin curricular, formacin del docente y dinmica institucional. Se aplicaron 47 cuestionarios con opcin de respuesta 1= totalmente en desacuerdo, 2= en desacuerdo, 3= indiferente, 4= de acuerdo, hasta 5= totalmente de acuerdo. Segunda fase: se realiz un anlisis de comunalidad para comprobar que las variables midieran realmente el objetivo planteado, posteriormente se efectu un anlisis factorial confirmatorio con rotacin varimax y oblicua, en el cual se obtuvo que de los 52 reactivos utilizados en el instrumento piloto slo 15 explican la actitud de los docentes de educacin primaria hacia los alumnos con necesidades educativas especiales. Se realiz una reduccin de factores y esto dio como resultado 4 factores considerando que son los que explican por lo menos el 5% de la varianza por factor y el 46.257% de la varianza total. A partir de ello el diseo final del instrumento, escala tipo Likert, quedo compuesta con 47 reactivos finales agrupados en 4 factores: Integracin, el cual est constituido por 7 reactivos ( integrado por 7 reactivos = 4.623 y alpha .85), inclusin/normalizacin, ( = 4.130 y alpha .76), formacin del

docente/adaptacin curricular conformado por 27 reactivos ( .91) y dinmica Institucional compuesta por 6 reactivos (

= 4.015 y alpha

= 3.503 y alpha .76).

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Confiabilidad y validez del Instrumento El valor de confiabilidad general del instrumento considera un alfa de Cronbach de 0.909. El instrumento que se diseo para la presente investigacin, fue una escala de actitudes tipo Likert, para evaluar los elementos actitudinales de los docentes de educacin primaria hacia los alumnos con necesidades educativas especiales con 52 afirmaciones, y cinco opciones de respuesta, despus de realizar un anlisis factorial confirmatorio con rotacin varimax y oblicua, se eliminaron 5 reactivos, quedando 47 reactivos divididos en 4 factores para el instrumento definitivo. Con base en los resultados de la aplicacin de la escala sobre actitudes, se analiz la confiabilidad del instrumento y se obtuvo una confiabilidad de .909 (alpha=.909). Resultados El resultado de la evaluacin total de las actitudes de los docentes de educacin primaria en general indica que existe una actitud favorable, de acuerdo con la escala, hacia los alumnos con necesidades educativas especiales, con una media de 4.0579, con respecto de un valor mximo de 4.77 y varianza .146. En la tabla 1 se puede observar que en general los docentes tienen una actitud favorable hacia los alumnos con estas necesidades, ademas explica que el factor Integracion es el que mas influye para que los docentes tengan una actitud favorable hacia los alumnos con necesidades educativas especiales y hacia el factor inamica Institucional se muestran indiferentes. Esta actitud de los docentes se integra a partir de la atribucin que los docentes mismos llevan a cabo. En esta atribucin resaltan elementos internos como la integracin y la formacin docente, de tal forma que el predominio de esta actitud favorable tienen que ver ms con la predisposicin a la atencin a los alumnos por parte de los profesores y en este sentido tambin se expresan factores externos como la inclusin/normalizacin y la dinmica institucional

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Tabla 1 Muestra de resultados de la frecuencia de la escala Likert sobre la actitud de los docentes de educacin primaria hacia los alumnos con Necesidades Educativas Especiales Variable Formacin docente/ Adaptacin Curricular Integracin Inclusin/ Normalizacin Dinmica Institucional Actitud de los docentes Media 4.0158 4.6231 4.1307 3.5035 4.0579 DT 0.47879 0.45119 0.59712 0.74575 0.3823 Mnimo 2.96 2.43 1.00 1.17 3.21 Mximo 4.96 5.00 5.00 4.83 4.77

Como anlisis adicional, se realiz una comparacin en la evaluacin de la actitud de los docentes entre las cinco primarias, para identificar si existan diferencias entre ellas, sin embargo se pudo observar que en todas existe una actitud favorable y slo en una se obtuvo una media entre una actitud indiferente, pero aun as estuvo ms apegada a una actitud favorable. Con respecto de determinar si hay relacin entre los docentes y la unidad de atencin, se encontr que la correlacin entre la actitud de los docentes de educacin primaria y la actitud de docentes de la Unidad de Servicios y apoyo a la Educacin Regular (USAER), fue considerable (r = .749, p<.01). Es decir, ms all de pertenecer o no a una unidad de atencin, los docentes en general muestran una actitud favorable hacia alumnos con necesidades especiales y hacia la existencia de esta unidad de atencin. Finalmente, se encontraron diferencias significativas, mediante pruebas de comparacin de medias para muestras relacionadas, con la actitud de los docentes de educacin primaria hacia las necesidades educativas especiales y la actitud hacia la Unidad de Servicios y Apoyo a la Educacin Regular (USAER), donde destaca una actitud ms favorable por parte de los docentes mismos (ver tabla 3).

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Tabla 3. Prueba t student para determinar la diferencia entre la actitud de los docentes de educacin primaria hacia los alumnos con Necesidades Educativas Especiales y la Unidad de Servicios y Apoyo a la Educacin Regular (USAER). ACTITUD DE LOS Media DT Inferior Superior t Sig. DOCENTES (bilateral) USAER 1.07 1.10 0.75 1.39 6.69 .000

Discusin La actitud favorable de los docentes hacia alumnos con necesidades especiales se conforma mayoritariamente por atribuciones internas, ya que su formacin docente e Integracin, son caractersticas que el docente tambin pone en prctica de acuerdo a sus caractersticas personales que forman parte de su desempeo. Entre las atribuciones externas que explican la actitud de los docentes se tiene la: Inclusin/Normalizacin y Dinmica Institucional, son las que el docente ubica como fuera de su dominio y las ubica como causas situacionales, externas, condicionales que pertenecen a la situacin que les rodea. Cabe resaltar que son las atribuciones internas las que el docente toma ms en cuenta para la actitud que tiene hacia los alumnos con Necesidades Educativas Especiales ya que sobresale el factor Integracin, lo que es un buen indicador de que los docentes han tomado gran importancia en uno de los principales objetivos del proyecto integrador del Fortalecimiento de la Educacin Especial y han sabido llevarlo a cabo y sobre todo lo han implementado en sus clases. Cabe mencionar que de las atribuciones externas, en el factor dinmica institucional, los docentes muestran una actitud indiferente, por lo tanto se puede decir que no es un facor que determine la actitud favorable que los docentes tienen hacia los alumnos con necesidades educativas especiales. Es decir esta actitud favorable implica la atencin hacia los alumnos y esta es una predisposicin que los docentes desarrollan en el cuidado de la salud de los mismos.

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Retomando dos investigaciones elaboradas con anterioridad, una en la Universidad Autnoma del Estado de Mxico (2004) y otra en Venezuela en la Universidad de los Andes (2006) sobre la actitud de los docentes hacia los alumnos con necesidades especiales se lograron identificar 6 variables que influyen en la actitud desfavorable de los docentes: Integracin, Inclusin, Normalizacin, Formacin del docente, Adaptacin Curricular y dinmica Institucional (Villuendas, 2004). Por ello se puede decir que la actitud de los docentes de educacin primaria hacia los alumnos con necesidades educativas especiales, difieren rotundamente con las investigaciones mencionadas anteriormente, ya que en ellas se consider una actitud desfavorable y con este estudio se encuentra una actitud favorable. En ello cabe resaltar que el esfuerzo si bien ha sido institucional, en la formacin del docente se vislumbra una mayor atencin para los alumnos y sobre todo si cuentan con alumnos con necesidades especiales. La actitud de los docentes est conformada ms por sus caractersticas personales ya que gran parte de la atencin y el cuidado de los alumnos depende de ellos, lo que explica que haya un mayor inters y mayor presencia de los factores expuestos, obtenidos a travs del instrumento aplicado, que puede ser aplicado en contextos similares e inclusive podra obtenerse una comparacin en el futuro. Con las pruebas estadsticas utilizadas se pudo comprobar que existe una relacin entre la actitud de los docentes y la opinin que tienen los

docentes hacia el servicio de apoyo USAER, lo que implica atender an ms el desarrollo de los programas y de los docentes de educacin primaria. Si bien se comprob que existen diferencias significativas entre las evaluaciones dadas, ya que hubo una actitud favorable hacia los alumnos con necesidades especiales, pero la evaluacin hacia la USAER resulto ser todo lo contrario, teniendo una puntuacin ms baja (x = 2,9872) es menester no generar dos vas de accin para la atencin y el cuidado de los alumnos con necesidades especiales. Al contrario una visin integradora permitir un mayor

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desarrollo y especializacin para los docentes y el crecimiento de programas de atencin a alumnos con necesidades especiales. Por todo lo anterior, se puede concluir que no es precisamente el servicio de apoyo lo que ha permitido este cambio en la actitud de los docentes (atribuciones externas), sino los factores explican que es el propio conocimiento (atribuciones internas) que el docente ha tenido a los largo de su experiencia lo que ha influido notoriamente en la actitud favorable de los docentes hacia los alumnos con necesidades educativas especiales. Razn por la cual es pertinente tomar en consideracin esta situacin para la implementacin de los futuros programas de apoyo para alumnos con necesidades educativas especiales y reciban una mayor atencin.

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ESTADO DEL ARTE SOBRE LA EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA EN CNCER DE MAMA


Ma. del Roco Figueroa Varela*, Mara de los Dolores Valadez Sierra**
*Universidad Autnoma de Nayarit ** Universidad de Guadalajara

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta en 2012 que, a nivel mundial, el cncer de mama afecta al 16% de la poblacin femenina. En Mxico segn las cifras del Instituto Nacional de Geografa (INEGI, 2011), se reporta para 2008, una incidencia de cncer de mama (CAm) de 14.63 por cada 100 mil mujeres de 15 aos y ms. Nigenda, Gonzlez, Caballero, Gonzlez, & Zarco (2009) comentan que en Mxico slo 3.7% de las pacientes se identifican en fases tempranas de la enfermedad. La edad promedio para desarrollar cncer es de 51 aos aunque el 45.5% de los casos se presenta en mujeres menores de 50 aos y en etapa reproductiva. El CAm, no es slo una enfermedad, asociada a diagnstico de muerte, sino se convierte en un estresor psicosocial e impacta en la calidad de vida de quien lo padece. Si bien los factores psicosociales estn enlazados a la historia individual de cada persona y el contexto sociocultural en la que se desenvuelve, el enfermar conlleva repercusiones por lo general, desfavorables, en una persona. La Organizacin Mundial de la Salud define, los macro ndices, como la salud, educacin, cultura, vivienda y organizacin comunitaria, que miden la calidad de vida (CV) en los habitantes de los pases (Organizacin de las Naciones Unidas, 2010). Estos macro ndices se refieren a la satisfaccin de las necesidades bsicas o de primer orden y se busca disear acciones y programas para los denominados grupos vulnerables o grupos de riesgo (Robinson, 2007). Luego entonces, la CV se busca medir en una poblacin especfica, e incorpora aspectos tanto objetivos como subjetivos; estos ndices al ser multivariados y multidimensionales pueden percibirse en forma diferenciada por una persona o

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grupo social, con una inclusin de elementos positivos y negativos en su valoracin (Arrars, Illarramendi, Manterola, Salgado, & Domnguez, 2007). Por lo general la medicin de la CV se basa en el concepto de la percepcin del individuo de su posicin en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores, que l vive en relacin a sus objetivos, expectativas, patrones y preocupaciones (Arrars et al.,2007). Garduo, Riveros & Snchez-Sosa (2010) agregan que la CV tambin incluyen los estndares e intereses de la persona y en psicologa, incluye la funcionalidad y el bienestar. En el caso de los pacientes oncolgicos, se busca determinar la CV percibida, para evaluar el funcionamiento psicolgico, fsico y social del paciente; hacindolo desde la perspectiva misma de quien sufre la enfermedad. Esto ayudar a decidir los tratamientos e intervenciones ofrecidos a cada paciente, y tendr impacto, por ende, en la adherencia teraputica, pues se hace una evaluacin ms profunda de aquellas reas que habitualmente no se consideran (Arrars, et al., 2007). Al tener esta amplitud de informacin no slo del aspecto biomdico, se puede predecir la evolucin de la enfermedad, pues hay una relacin de puntuaciones bajas iniciales de CV con una evolucin negativa del tumor (Arrars, Martnez, Manterola, & Lainez, 2004). Es conocido la disparidad sobre la evolucin de una enfermedad entre los criterios mdicos y quienes son afectados (Garduo, Riveros, & Snchez-Sosa, 2010; Robinson,2007), es por ello que la evaluacin de la CV es relevante para planificar la atencin con base en las necesidades de cada uno de los pacientes oncolgicos. Utilizar un instrumento de medicin de la CV no es un asunto trivial; se debe tener cuidado en la eleccin del mejor instrumento disponible con el fin de basarse en las evidencias para apoyar la evolucin de cada persona en su trnsito por el CAm. Robinson (2007) seala que un instrumento de medicin debe basarse en un modelo terico del constructo de CV sometido a investigacin, as como de las relaciones entre los diferentes componentes de ste, por ejemplo, los sntomas e

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incapacidad producidos por una enfermedad. Si bien no hay instrumentos de medicin de CV perfectos, se recomienda utilizar aquellos ya existentes, adaptndolos a la poblacin designada, para que el instrumento discrimine, describa y prediga la CV, y se generen datos replicables en otros contextos. Se puede encontrar dos tipos de instrumentos elaborados: los genricos, que permiten evaluar grupos y poblaciones con diversos diagnsticos, y los especficos, de mayor utilidad para medir el impacto de una enfermedad determinada. Por ello, el objetivo de esta revisin sistemtica de las publicaciones relacionadas con factores psicosociales asociados al cncer de mama, se centr en identificar aquellos documentos, que informaran sobre los instrumentos o estrategias utilizadas para evaluar la CV en mujeres con CAm y con relevancia para efectuar diagnsticos o intervenciones sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Mtodo La base de datos acadmicas revisadas a travs de EBSCOhost fueron Fuente Acadmica, Medic Latina y Academic Search Complete, adems, se efectuaron referencias cruzadas con la base de datos de Redalyc, Scielo y Dialnet. Los trminos para la bsqueda estuvieron relacionados con las palabras claves y operadores boleanos de breast cncer, AND quality of life AND measurement OR measuring instrument OR measuring; as tambin en espaol, se asociaron para la bsqueda: Cncer de mama, Instrumentos de Medicin de Calidad de Vida. La indagacin arroj un total de 212 resmenes de documentos susceptibles de ser revisados. La revisin inicial de los resmenes relevantes discriminaron a 22 documentos que cumplan con los criterios de inclusin definidos: 1) documentos publicados en los ltimos 10 aos en ingls o espaol, por lo tanto, documentos que se publicaron antes del 2002 no se consideraron, cerrndose el periodo de la bsqueda en septiembre de 2012; 2) que las participantes en la investigacin

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reportada radicaran en pases de Iberoamrica o fueran de habla hispana; 3) el estudio investigara o reportara la calidad de vida asociada a las diferentes fases que atraviesa una mujer con cncer de mama desde la deteccin hasta la rehabilitacin; 4) que la utilizacin de un instrumento de medida, fuera estandarizado o especialmente diseado para el estudio reportado, con el objetivo de describir los constructos de calidad de vida o calidad de vida relacionada a la salud. Estos criterios buscaron sistematizar y acotar la revisin documental dada la diversidad de abordajes teraputicos y de investigacin, que se reportan para evaluar la calidad de vida en mujeres en varias partes del orbe para que hubiera una similitud a la cultura mexicana, dado el inters de proponer intervenciones psicolgicas basadas en evidencias. Resultados De la revisin de los 22 estudios seleccionados, se encontraron 12 (55%) efectuados en Espaa y 5 de ellos (23%), realizados en Mxico. Se reportan en Colombia, 3 estudios sobre medicin de la Calidad de Vida en pacientes con CAm; en Per y Uruguay se reporta un estudio para cada pas. Los profesionales de la Medicina son los que ms han efectuado investigaciones sobre la Calidad de Vida en CAm (12 estudios: 55%) y el 41% (9 estudios), los han conducido Psiclogos. La preocupacin por el rea mdica de conocer cmo impacta en la calidad de vida, una enfermedad con una simbolizacin tan negativa como es el cncer, se entiende por la bsqueda de mejorar las opciones que se ofrezcan a las pacientes para su tratamiento y su recuperacin en forma ms integral. Reportan los 22 estudios analizados, utilizar variados instrumentos de medicin en pacientes con cncer de mama. Los 13 instrumentos para evaluar la CV se describen en la Tabla 1; de estos, destacan 9 estudios (41%) que utilizan los elaborados por el Grupo de Estudio de la Calidad de Vida: EORTC QLQ-C30 y QLQ-BR23. Estos instrumentos ya fueron estandarizados en Colombia, segn lo reporta Snchez, Venegas, Otero, & Snchez en 2009.

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Los instrumentos mencionados se desarrollaron a partir de que la Organizacin Europea para la Investigacin y el Tratamiento del Cncer (EORTC), sistematizara la medicin de la CV, mediante un cuestionario general con mdulos especficos para cada tipo de tumor o tratamiento (Arrars et al., 2003, 2004 y 2007). El instrumento EORTC QLQ-C30 tiene cinco escalas de funcionamiento (fsico, rol, cognitivo, emocional, social); tres Escalas y/o tems de sntomas (fatiga, nuseas/ vmitos, dolor) as como de tems adicionales para disnea, insomnio, prdida de apetito, estreimiento, diarrea y un tem de impacto financiero. El Mdulo de mama QLQ-BR23 tiene la escala y/o tems de Imagen corporal; funcionamiento (sexual, disfrute del sexo, preocupacin por el futuro); escalas y/o tems de sntomas (sntomas del brazo consecuencia de la ciruga, sntomas de la mama a consecuencia de la radio terapia, efectos secundarios del tratamiento sistmico, preocupacin por la prdida de pelo). Si bien se centr esta investigacin en los estudios descriptivos de la CV medida a travs de algn instrumento, tambin se encontr, segn el objetivo particular de la investigacin o intervencin psicolgica evaluada, el estudio de algunas otras variables, tales como el ajuste de pareja, la imagen corporal, los diferentes niveles de ansiedad y depresin. Esto es entendible al considerar que la CV de las pacientes con CAm puede estar influenciada por el estado de la enfermedad, el tipo de tratamiento y rehabilitacin y por supuesto, por el pronstico que impacta en todas las esferas de la vida de las mujeres diagnosticadas con CAm (Arrars et al., 2007).

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Tabla 1. Instrumentos utilizados para evaluar la Calidad de Vida en pacientes con Cncer de Mama Siglas QL-CA-AFEX EORTC QLQ-BR23 Nombre del Instrumento Calidad de Vida en pacientes oncolgicos terminales rea/factores que evala Sntomas; autonoma, dificultades familiares y sociales; dificultades psicolgicas

Organizacin Europea para la Funcionalidad, fsico, social, emocional, fatiga, Investigacin y el Tratamiento dolor e imagen corporal del Cncer. Mdulo especfico para cncer de mama Organizacin Europea para la Funcionalidad, fsico, social, emocional, fatiga, Investigacin y el Tratamiento dolor. del Cncer. Calidad de vida para pacientes latinos de Homero fuentes General Health Questionnaire Medical Outcomes survey Short-Form 12 Health Survey Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Escala de Calidad de Vida de Mezzic y Cohen Estrs, problemtica emocional

EORTC QLQ-C30

ECV-PL-HF

GHQ-12 MOS-F-12

Desrdenes psiquitricos Salud Fsica, Dolor Corporal, Salud General, Vitalidad, Funcionamiento Social, Funcionamiento Emocional, Salud Mental Bienestar fsico, emocional, funcionalidad y relacin con el mdico Bienestar fsico, psicolgico, emocional y la calidad de vida global. Preocupaciones, desempeo fsico, aislamiento, percepcin, corporal, funciones cognitivas, actitud ante el tratamiento, tiempo libre, vida cotidiana, familia, redes sociales, dependencia y relacin con el mdico Factores fsico, social, psicolgica y entorno Funcionalidad, auto cuidado, dolor, ansiedad/depresin Estrs Funcionalidad, fsico, social, emocional, dolor

FACT B

InCaViSa

Calidad de Vida y Salud

WHOQOL BREF EuroQoL-5D PSS MOS-SF-36

Quality of Life assessment instrument Cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud Niveles de Estrs percibido Medical Outcomes survey Short-Form 36 tems

Fuente. Elaboracin propia a partir de la revisin efectuada

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Correlacin de Calidad de vida con miedo, ansiedad, depresin y estrs Varios son los estudios que evalan CV y su correlacin con los niveles de ansiedad y depresin desde el diagnstico de esta enfermedad, entre ellos encontramos los efectuados por Cardenal, Rodrguez, Cruzado, Gonzlez, Gonzlez, & Roa, 2008; Moros, Ruidiaz, Caballero, Serrano, Martnez, & Tres, 2010; Olivares, Mart, Romn, & Moreno, 2010;Padierna, Fernndez, & Gonzlez, 2002; Reich & Remor, 2011, as como los de Valle, Zuiga, Tuzet, De la Jara, Aliaga, Whittembury en 2006. En estos estudios se informa de la presencia del miedo y la ansiedad desde el diagnstico, pero la ansiedad continua presente, en todas las fases del tratamiento de la enfermedad. En especfico Cardenal et al. (2008) informan sobre la ansiedad presente en mujeres, que apenas se someten a procesos preventivos, la cual es mayor por la prueba de deteccin en s, que la percibida una vez obtenidos los resultados, aun cuando estos sean con diagnstico de CAm. Reich & Remor (2011) por su parte, informan niveles de estrs altos principalmente antes de someterse a cirugas. Ajuste de pareja y familia y CV de pacientes con cncer de mama El ciclo vital de la familia y la edad de la mujer diagnosticada con cncer har una diferencia en su CV. Las mujeres viudas por ejemplo, estn menos afectadas por la ansiedad que las mujeres casadas (Cardenal, et al., 2008). Por su parte Padierna et al., (2002) informan que bsicamente a las mujeres les importa el cambio en su ajuste familiar por su rol de cuidadoras asumido, lo que les lleva a preocuparse por los diferentes aspectos cotidianos de su familia. Cervera & Aub (2005) y Reich & Remor (2011), relacionan la CV con el desajuste en la relacin de pareja, pues empeora principalmente en las mujeres jvenes, la funcionalidad sexual. Esto parece coincidir con la afectacin a la imagen corporal, como lo reportan Arrars, Illarramendi, Manterola, Tejedor, Vera, Valerdi & Domnguez en 2003 y Arrars et al. en 2004. As tambin Cabrera & Redondo en 2006 informan mejor evaluacin en imagen corporal en pacientes jvenes sometidas a reconstruccin mamaria. Salas (2009), Royo (2011) y Olivares, et al.(2010) acotan que a mayor edad mejor CV, cuando se atraviesa por alguna fase del CAm.

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La calidad de vida referida de acuerdo a los tipos de tratamientos Segn el diagnstico y tratamiento de cada paciente habr una variabilidad en la CV, reportan los artculos analizados; mejor CV si hay una hormonoterapia a la prctica de una ciruga. La afectacin tambin ser diferente si se tiene quimioterapia que una radioterapia. En los casos de ciruga conservadora se encuentra mejor CV reportada, a los otros tratamientos quirrgicos radicales (Arrars et al., 2004; Cervera & Aub, 2005; Olivares, et al., 2010; Royo, 2011). Sin embargo Royo (2011) menciona que en cirugas conservadoras no hay cambios en las preocupaciones por el futuro, pues las creencias negativas se afianzan, y se teme la posibilidad de una recidiva. En lo general Arrars Urdaniz et al. (2003), comentan de la CV y su mejora a travs del tiempo y por supuesto las diferentes fases y tratamientos de la enfermedad, dado que los sntomas derivados de los diferentes tratamientos se atenan aunque persistan molestias fsicas asociadas al tratamiento, por ejemplo el linfidema (Arrars, et al., 2007; Gaviria, Vinaccia, Riveros, & Quiceno, 2007,Yelamos, Montesinos, Eguino & Fernndez, 2007). Diversos factores asociados Salas & Grisales en 2010, informan que no hay diferencias significativas en las medianas de CV obtenidas por pacientes con CAm en comparacin a la poblacin en general; afecta ms a la CV, la diferencia de escolaridad y de nivel

socioeconmico. As tambin Valle et al. (2006), comentan cmo, la CV en mujeres con CAm, est en relacin al acceso a la asistencia mdica y presenta correlacin positiva, al grado de escolaridad. La CV y las intervenciones adyuvantes Los estudios revisados informan de la correlacin de los ndices de CV, con otros tratamientos adyuvantes. Bellver, en 2007, informa un tipo de terapia grupal con ndices de mejora en la CV. Garduo, Riveros, & Snchez-Sosa (2010), comentan de una intervencin de modificacin de componentes cognitivos, la cual disminuy los niveles de ansiedad en las mujeres con CAm. As tambin Moros, Ruidiaz,

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Caballero, Serrano, Martnez, & Tres (2010) informan de un programa de ejercicio fsico para elevar la CV de estas pacientes. Los instrumentos utilizados en Mxico Si bien el estudio reportado por Fuentes de la Pea en 2005, es un intento de elaborar un instrumento para evaluar la CV, no se aprecia un rigor metodolgico para establecer la confiabilidad y validez de su cuestionario. Las investigaciones con referencias ms sistemticas en 2010, son los reportadas por Garduo, Riveros, & Snchez-Sosa y Fernndez-Surez, Blum-Grynberg, Aguilar-Villalobos, & Bautista-Rodrguez. El artculo de Fernndez-Suarez et al., (2010) menciona los resultados obtenidos en la validacin del FACTB, y su validez concurrente con el EORTC QLQ C-30 y el EORTC BR 23, con buenos ndices de consistencia interna. El instrumento usado por Garduo, Riveros & Snchez-Sosa (2010) fue el InCaViSa, quien tambin se reporta con buena consistencia interna de .93 medida por alpha de Cronbach. En 2011 y 2012 se reporta la utilizacin del EORTC QLQ C-30 y el EORTC BR 23 en mujeres con CAm. Ambos estudios, uno efectuado en la Ciudad de Mxico y otra en Guadalajara, por Cerezo, Oate-Ocaa, ArrrietaJoffe,Gonzlez-Lara, Garca-Pasquel, Bargall-Rocha & Vilar-Compte en 2012 y Sat-Muoz, Contreras-Hernndez, Balderas-Pea, Hernndez-Chvez, SolanoMurillo, Mariscal-Ramrez,.Morgan-Villela (2011) informan que estos

instrumentos son los validados en nuestra poblacin, por lo tanto se considera como los instrumentos que pueden apoyar para encontrar mejores resultados. Conclusiones De la revisin efectuada se encontr que principalmente en nuestro pas Mxico y en Espaa, el instrumento de mayor utilizacin es el EORTC QLQ 30, con su adaptacin a cncer de mama: QLQ BR23. De estos instrumentos ya se ha

realizado un estudio de baremacin en el estado de Jalisco. Por lo tanto es recomendable continuar investigaciones con estos instrumentos con fines de estandarizacin acordes a nuestra cultura y as contar con un instrumento de talla internacional, vlido y confiable para nuestra poblacin.

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El modelo biomdico de la salud est en proceso de cambio, uno de estos aspectos es la definicin de aproximaciones integrales y transdisciplinarias en el proceso de salud enfermedad, por ello es importante que las diversas disciplinas que se abocan a la prevencin y resolucin de problemticas de salud tengan un lenguaje en comn. Esto se puede lograr a travs del manejo de instrumentos que puedan dar un sentido a las diversas reas de la salud en su interaccin con las pacientes. Desde esta perspectiva parecen indicar los resultados de esta revisin sistemtica, que el instrumento EORTC con su mdulo QLQ BR23, puede ser una opcin para que los datos que se recaben de las mujeres con cncer de mama tengan un referente mdico y psicolgico. Las medidas de calidad de vida seran as un reflejo de lo que subjetivamente experimentan las mujeres con cncer de mama y esto dara ndices a los y las profesionales de la salud desde su campo, en qu aspectos intervenir para mejorar su bienestar. Cabe sealar que una de las limitaciones de esta revisin documental es tanto el perodo de tiempo elegido, como una forma de obtener datos actualizados, como la disponibilidad de las revistas a travs del buscador de EBSCOhost, Redalyc, Scielo y Dialnet, lo que pudieron dejar de lado algunas investigaciones pertinentes y publicadas a las que no se tuviera acceso. As tambin la eleccin de la utilizacin de palabras claves de la bsqueda, pudieron discriminar artculos a pesar de que estuvieran relacionadas con el tema de inters, dado que hay reportes desde 1999, del uso de la escala SF36 que evala el Estado de Salud, en Mxico (Zniga, Carr, Gandek, & Medina-Moreno, 1999), con algunas

dimensiones de evaluacin semejantes a lo que se considera la Calidad de Vida, sin embargo el SF36 es un instrumento de tipo general que se utiliza para evaluar CV en diversas etiologas y no especficamente el cncer, como por ejemplo el Lupus (Garca-Carrasco, Mendoza-Pinto, Cardiel, Mndez-Martnez, GarcaVillaseor, Jimnez-Hernndez C.. Lpez-Colombo A., 2012). Por ltimo se sugiere efectuar investigaciones que den cuenta de la

evaluacin de la calidad de vida en diversas culturas y adems, que se incluyan otros paradigmas de investigacin como las cualitativas, esto permitir hacer un

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estudio transcultural que generen resultados ms completos y se podr proporcionar un marco slido, que permita a profesionales de la salud referencias de los aspectos psicosociales que influyen en el proceso de las pacientes con cncer de mama.

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REPRESENTACIN SOCIAL DE CNCER Y FACTORES BIO-PSICO-SOCIALES EN EL AFRONTAMIENTO DE ENFERMEDAD EN PACIENTES ONCOLGICOS.


Erika Lorena Gonzlez Franco, Miriam Karina Vzquez Hernndez
Gpo. Aliva, Albergue Las Cuadritas Fray Antonio Alcalde, O.P.D.

En el marco de la salud, las enfermedades han mantenido una evolucin constante. El paciente ante todo es lo ms importante y su sanacin y bienestar el objetivo principal. El centro de este proyecto hace referencia a una de las patologas que ms ha influido en el siglo: la enfermedad oncolgica. Cuando una persona recibe el diagnostico de una enfermedad grave, crnica y de cuidados permanentes, la vida cambia para siempre, puesto que se cambia la cosmovisin, la percepcin y la interpretacin de la propia vida y de la muerte; rompe con el equilibrio y con el mundo conocido y funcional de la persona y afecta no slo a aquel que lo padece sino tambina las personas con las que guarda una estrecha relacin (Gonzlez, 2011a). Frente a toda la amplitud de informacin y formacin profesional que existe en torno al tema, es an alarmante saber, presenciar o identificar que se presenta todava una gran desinformacin y desensibilizacin del aspecto psicolgico por parte del profesional de la salud, especialmente en los hospitales pblicos y por ende en la atencin de las personas ms necesitadas y desprotegidas socialmente hablando. Segn Gonzlez (2012), las enfermedades crnicas constituyen un problema de salud pblica por lo que es necesario, atender esta situacin y no perder de vista aspectos fundamentales que estn alrededor del paciente (Gonzlez, 2010), en lo que respecta a su atencin y el trabajo con su familia; que siguiendo a Vlez (2004, citado en Rojas, 2004) procuramos crear un soporte, para aquellos que desarrollan la enfermedad, que disminuya o elimine las complicaciones que resultan dentro de su historia natural.

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El modelo bio-psico-social brinda un panorama informativo y enriquecedor para conocer las circunstancias en que se origina y desarrolla la situacin

patolgica del paciente oncolgico; para Labiano (2010, citado en Oblitas, 2010) este modelo enfoca la atencin en los aspectos preventivos y en la promocin de la salud humana, en la importancia de las variables del medio ambiente, tanto fsico como social. La representacin social tambi n se vuelve un factor relevante es

evidente que son ests representaciones las que dan forma a esta realidad mitad fsica y mitad imaginaria que es la realidad social (Moscovici, 1985); al contar con esta informacin el profesional de la salud puede emprender una bsqueda de herramientas que le permitan dar mayor calidad al tratamiento y sobre todo un acercamiento a la persona; lo cual permitir en palabras de Gonzlez (2011b) ayudar a las personas a promoverse, a avanzar hacia la autonoma personal y lograr el acceso a un nivel y calidad de vida dignos, en el mbito de una sociedad ms justa y solidaria. Se considera a la informacin sumamente importante en el proceso de salud-enfermedad, puesto que es a partir de sta como se van formando las creencias alrededor de la enfermedad y por ende, depende en cierta medida del manejo de informacin veraz, oportuna y clara el afrontamiento y la toma de decisiones deliberada que tendrn tanto el paciente como su familia. De igual forma, el concepto que se po see socialmente de la palabra cncer es de gran importancia pues influir en la relacin que la persona tenga consigo misma, con sus relaciones ms significativas, con el personal de salud que le atienda y con el afrontamiento que mantenga durante el proceso salud-enfermedad. En las instituciones hospitalarias pblicas, se evidencia una sobredemanda de servicios de salud, ahogando de esta forma las posibilidades de recibir informacin suficiente, atencin oportuna, atencin integral y dems aspectos relacionados a la salud, lo cual trae como consecuencia un debilitamiento del sistema de salud para las personas de escasos recursos.

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Es necesario entonces, contar con puntos clave para la atencin adecuada y oportuna de los pacientes crnicos, especialmente en los pacientes oncolgicos, debido a que es una de las principales causas de muerte entre la poblacin en edad productiva. De tal manera, que un acercamiento real a los factores que intervienen en la vida de las personas que viven en su cuerpo la enfermedad oncolgica y la cosmovisin que tienen de la misma, facilitar la atencin hacia ellas, al tiempo que marcar una gua ms slida de servicio a los profesionales de la salud; de ah la importancia de este trabajo. Por tal motivo, el empleo de una entrevista con los ejes de representacin social del cncer, factores biolgicos, psicolgicos y sociales que influyen en el afrontamiento de la enfermedad oncolgica, darn dicha pauta. As pues, el presente estudio pretende dar a conocer la representacin social del concepto de cncer y los factores bio-psico-sociales influyentes en el afrontamiento de la enfermedad en pacientes oncolgicos atendidos en hospitales pblicos de Guadalajara. Reconocemos que el trabajo tiene la limitacin de enfocarse a una poblacin muy especfica, por lo que existe la posibilidad de ampliarlo a poblaciones diferentes y poder de esta forma contrastar los resultados. Antecedentes tericos Los valores sociales y las tradiciones vigentes ejercen una fuerte influencia sobre el conocimiento de la salud de la poblacin en general de una sociedad dada; la sociedad modifica la definicin de enfermedad y marca formas de dirigirse en ella, establece roles y relaciones constituidas en base a la nocin de enfermedad. Siguiendo a Banchs (1990, citando a Jodelet, 1986), la nocin de representacin socialse constituye a partir de nuestras experiencias, pero tambin de las informaciones, conocimientos y modelos de pensamiento que recibimos y transmitimos un conocimiento socialmente elaborado y compartido. En la perspectiva de Moscovici (1979), una representacin social es una modalidad particular de conocimiento cuya funcin es la elaboracin de los comportamientos y la comunicacin entre los individuos un corpus organizado

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de conocimientos (por el que) los hombres hacen inteligible la realidad fsica y social. Las representaciones son una forma de pensamiento informal colectivo, que gua la accin de las personas en el interior de su grupo. De esta forma, la representacin social que posea el paciente del diagnstico cncer, es de gran importancia pues influir en la relacin que la persona tenga consigo misma, con sus relaciones ms significativas, con el personal de salud que le atienda y con el afrontamiento que mantenga durante el proceso salud-enfermedad. En referencia al modelo biopsicosocial en atencin a la salud-enfermedad, Labiano (2010, citado en Oblitas, 2010) menciona que este modelo, de gran aceptacin en la actualidad, admite que la salud y la enfermedad estn multideterminadas pues intervienen tanto elementos de macroprocesos (tales como contexto social etc.) como otros de microprocesos (cambios bioqumicos, pensamientos, emociones, etctera). Otro asunto muy importante es la calidad de la atencin y la relacin del profesional de la salud con el paciente en especial con personas con precariedad social, donde Bermejo (2003) expone la persona enferma no siempre es tratada con la dignidad que le es inherente ya que la realidad desborda los recursos existentes y al enfocarnos slo en la tecnologa olvidamos que tambin la palabra y el encuentro son medios eficaces de sanacin y curacin (Bermejo, 2003). Uno de los elementos determinantes en el afrontamiento de cncer es sin duda la informacin que las personas reciben por parte del personal mdico que les atiende, pues es en torno a sta como se formarn las creencias alrededor de la enfermedad. Al ser la informacin el principal conductor de la relacin mdicopaciente, es necesario remarcar su importancia; as, Pendleton y Hasler (1983) indican que ciertamente, dentro de la relacin mdico - paciente un componente importante es la comunicacin, donde la informacin al ser honesta es base para el respaldo del mdico y el paciente oncolgico. Gracias a ella surge la confianza del enfermo hacia la atencin clnica que est recibiendo, otorgndole un servicio

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ms humano y motivndole a seguir las indicaciones teraputicas requeridas al pie de la letra. Sabemos que cuanto ms especfico sea el mensaje, cuanto mejor se concreten las instrucciones respecto a cmo, cundo y dnde actuar, mayor es la probabilidad de que resulte eficaz y de que se mantenga a largo plazo (Leventhal, 1970); y adems que si avanzamos en un mayor reconocimiento de la importancia del dilogo... y un trato digno y humano a las personas excluidas y vulnerables, estaremos avanzando en una mejora del ejercicio profesional en la intervencin social (Bermejo & Belda, 2006). Mtodo Tipo de estudio: Cualitativo, Descriptivo, explicativo Participantes: Hombres y mujeres mayores de edad, con la enfermedad de cncer diagnosticada, atendidos en hospitales pblicos de Guadalajara y sin residencia en Guadalajara. Tcnica de muestreo: No probabilstica por conveniencia segn la aceptacin de las personas para responder a la entrevista. Muestreo: Se realizaron 12 entrevistas entre los meses de marzo a junio del 2012; dentro de las cuales, 7 correspondan a mujeres y 5 a hombres (todos tenan ms de 6 meses con diagnstico de enfermedad oncolgica). Criterios de inclusin: Ser hombre o mujer mayor de edad; ser paciente oncolgico atendido por un hospital pblico de Guadalajara; contar con un diagnstico de enfermedad oncolgica establecido; haber iniciado un tratamiento oncolgico, sin importar el tiempo que lleva en l; ser persona que no resida en Guadalajara; tener precariedad social; estar hospedado temporalmente en algn albergue de asistencia social en Guadalajara; otorgar su consentimiento a la entrevista. Criterios de exclusin: No cumplir con los criterios de inclusin antes sealados; tener capacidades fsicas (no escuchar, estar en coma, etc.) o mentales (trastornos psicolgicos severos, retraso mental, etc.) que no permitan la entrevista .

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Criterios ticos: El manejo de la informacin personal tiene uso confidencial; slo las respuestas son utilizadas para los resultados y anlisis del estudio; se otorga consentimiento informado de forma escrita por el participante; los resultados pueden ser utilizados para futuras investigaciones o creacin de programas de intervencin profesional. Tcnica de recoleccin de datos: Entrevista estructurada con 17 preguntas de respuestas abiertas de diseo propio. Incluye 4 ejes de anlisis: representacin social, factores biolgicos, factores psicolgicos y factores sociales. Procedimiento Se localiza al participante y se asegura que cumpla todos los criterios para el estudio; se explica la intencin de la entrevista y sus alcances, as como el uso de la informacin; se pide firma del consentimiento informado sobre su participacin en el estudio; se realiza la entrevista de diseo propio, tomando por escrito las respuestas dadas; se recogen los datos en los ejes mencionados anteriormente y se analizan las respuestas bajo los mismos; se emiten conclusiones del estudio. Hiptesis: La representacin social de los pacientes oncolgicos es influida por la informacin que la persona recibe sobre la enfermedad y su manera de manejarla en el entorno. Existen factores biopsicosociales especficos que influyen en el

afrontamiento de la enfermedad oncolgica. Resultados Con el fin de un mejor anlisis de los resultados, se trabaj en cuatro ejes: representacin social, Factores biolgicos, Factores psicolgicos y Factores sociales que en su conjunto dan una visin ms amplia del tema de estudio. En lo que respecta al eje Representacin social, la mayora de las personas denominaron su enfermedad con un diagnstico especfico, al referirse a

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l como linfoma, tumor, y cncer y nombraban la parte del cuerpo donde l o padecan. Lo anterior pone de manifiesto la presencia de una representacin dada en el participante. En este eje cobra importancia adems, las reacciones emocionales que tuvieron las personas al conocer su diagnstico mdico, refiriendo frases como: noqueada, como un balde de agua fra, tristeza y llanto, pensamientos de muerte, salir adelante a pesar de todo, y en menor medida enojo, estrs y nervios. Esto pone de relieve la manera en que se representa la palabra cncer y los alcances que tiene en la vida emocional de los participantes. Un aspecto muy interesante en cuanto al manejo de informacin (conocer a que haca referencia el diagnstico) surge en ms de la mitad de los entrevistados, quienes ya conocan de la experiencia de cncer porque familiares directos ya lo haban padecido, mientras que unos pocos no han tenido familiares con esta enfermedad. Adems, dentro de este conocimiento, la informacin del diagnstico mdico (cncer), algunos lo asociaban directamente con etapa de muerte o pensar en lo peor, incluso pensar en rechazo, como si estuviera infectada. En este asunto, es interesante tambin, la manera en que las personas construyen su representacin social, ya que de las personas que no saban a lo que se refera el diagnstico, fue a travs del tiempo y las consultas como se enteraron y lo asociaron en aspectos negativos. As, lo que pensaron en primera instancia cuando recibieron el diagnstico oncolgico fue: muerte, donde la s preocupaciones giraban en torno a que va a pasar con mis hijos y esposo, abonar para el panten, aprovechar la vida; las respuestas menores: incredulidad y preocupacin; y el afrontamiento de la vida, donde las formas se presentaron como seguir adelante y pedir fortaleza a Dios, la vida va a ser complicada, va a cambiar rotundamente y disfrutar la vida porque no saba si superara el tratamiento (vase Grfica 1. Representacin social de cncer). Otro aspecto sumamente importante se encontr sobre la lnea de si ha cambiado la idea sobre el cncer del momento del diagnstico a la fecha de la entrevista, donde, la mayora de las personas reportan que s, expresando que ya

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no lo consideran tan duro, ya se encuentran adaptados, expresan con ayuda voy a salir adelante, el cncer es una enfermedad que aumento mi fortaleza personal y ya no significa muerte ya lo veo normal y con cura. Slo una persona no ha cambiado su idea original del cncer al expresar si go pensando que me voy a morir porque no tiene cura. Aqu sobresale, que el conocimiento de sentido comn que atae a esta poblacin se ha visto influenciada por la experiencia y la informacin recibida, de tal manera, que la representacin social ha sufrido una re-construccin. En referencia al eje Factores biolgicos, los resultados giraron en torno a la predominancia de dos puntos 1) gran nmero de entrevistados sealan la

presencia de uno a cuatro casos de cncer en sus familiares, donde la presencia de la enfermedad oncolgica se interpreta por herencia; y 2) la mayora de las personas presentaron reacciones fsicas al medicamento (dolor, nuseas, falta de apetito, mareos, decaimiento, etc.), mientras que un par de ellas no presentaron reacciones significativas. Esto influye en la cosmovisin de la enfermedad.
12 10 8 6 4 2 0 al momento del diagnstico al momento de la entrevista

respuesta: muerte respuesta: relacionada a muerte respuesta: no relacionada a muerte

Figura 1. Representacin social de cncer

En el eje Factores psicolgicos, sobresalen varios resultados interesantes, uno de ellos es el aspecto espiritual, donde la fe en Dios se manifiesta como un apoyo importante durante el proceso de la enfermedad. En general consideran a Dios el medio ms importante para llegar a la sanacin. As, otro aspecto relevante y predominante en las entrevistas fueron diversas manifestaciones de esperanza hacia el presente inmediato y el futuro; los entrevistados piensan sobre

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el cncer: enfermedad como cualquier otra, no es sinnimo de muerte, tiene cura, experiencia positiva y deseo que se me quite y no me vuelva a dar. Respecto a la idea que los individuos tenan del cncer con anterioridad a su diagnstico, van desde muerte rpida, no saba, no me detena a pensar, tena mala informacin, enfermedad grave, algo distante, que no me iba a ocurrir, hasta sentimientos de miedo y tristeza. En cuanto a la experiencia de prdida, los participantes reportan como prdidas ms significativas que provoc la enfermedad: cada del cabello, dolor fsico, prdida del apetito, desmejoramiento emocional, cambio de forma de ver la vida ahora me la pienso, perder el trabajo, planes a futuro, seguridad personal y autoestima, no fuentes de dinero, alejamiento de la familia y rechazo de la gente (vase Grfica 2. Prdidas significativas), lo cual nos habla de la relacin de la persona consigo misma y en relacin con los dems. En terminacin de los resultados significativos en este eje, se encuentra el que versa sobre lo que le diran a las personas que estn atravesando el proceso de enfermedad; aqu todos los participantes dieron mensajes positivos que van desde el no desesperarse, aprender a vivir con la enfermedad, aceptarlo y apoyarse en la familia, en Dios, manejar sus emociones y mantener actitud positiva, hasta reconocer que luchen no se dobleguen, no es una enfermed ad de muerte, si se siguen las indicaciones al pie de la letra la vida sigue. El ltimo eje de anlisis Factores sociales arroj varios resultados importantes; uno de ellos es que a la mayor parte de los participantes les fue dada la informacin suficiente enfocada a los sntomas que presentaban y surgiran en el transcurso del tratamiento mdico; no obstante, en otros casos las personas dicen no haber recibido informacin suficiente, pero que sta aumento con las consultas y asistiendo a conferencias sobre salud. En esta misma lnea, otro dato muy interesante habla sobre quien le inform al participante el diagnstico; la mayora de las personas refieren que fue el mdico especialista, uno ms, fue informado por la enfermera oncloga y slo una persona expres

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que fue por un error que cometi un conocido. En este mismo punto, con respecto a cmo recibieron la noticia, la informacin encontrada fue: de golpe, informacin breve, informacin de posible diagnstico de cncer; slo dos personas recibieron informacin detallada y cuidadosa con diagnstico preciso pero con esperanza de vida. Estos resultados resalta la importancia de la informacin y la manera de recibirla. En este eje, tambin se abordaron las relaciones interpersonales, donde se pone de manifiesto a las personas ms afectadas por la enfermedad, encontrndose a la familia directa principalmente en la mayora de los casos, le sigue la familia indirecta en algunas personas y solo un participante coment que nadie fue afectado por su enfermedad. En esta misma lnea, se expres que percibieron cambios significativos en las relaciones de sus familiares hacia ellos con respecto al trato, aumentando la comunicacin, el afecto y valorando ms al paciente en casi todos los participantes; en un solo caso se percibi un cambio negativo al vivir distanciamiento de sus familiares: ya no me hablaron. Otro asunto en esta misma lnea se centr en el principal apoyo durante la enfermedad, donde las respuestas fueron en la mayora de los participantes: el apoyo lo recibieron de la familia directa y de la familia extensa; otros pocos mencionan que fue el apoyo de conocidos, Instituciones o mdicos y en slo una referencia se menciona la ayuda recibida de Dios. Un punto ms que se puso de relieve fue que la mayor parte de los entrevistados comentan como mayores dificultades durante la enfermedad las limitaciones econmicas, dependencia en quehaceres domsticos, continas hospitalizaciones y problemas familiares. En este mismo sentido, sobre el grado de dependencia, una tercera parte considera que no depende de nadie, otro tercio de la muestra dicen tener dependencia moderada (ayuda para realizar tareas bsicas como lavarse, cocinar, etc.), y el resto se divide en dependencia leve (slo necesitan ayuda por perodos cortos de tiempo) y dependencia alta (mayor parte del tiempo necesita ayuda para realizar actividades bsicas).

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Para concluir, se encontr sobre los planes respectivos a la vida personal, como punto primordial son en mayor proporcin positivos y automotivantes cuidarme y estar ms al pendiente de mi salud, echarle ganas hasta donde se pueda para vivir mejor, superar la enfermedad y seguir con la vida; valorar ms la vida y las personas, valoro ms la vida, soy ms fuerte, crecimiento espiritual, mejora de relaciones fraternas y negativa al vivir dolor.
15 10 5 prdidas significativas

trabajar. Las excepciones

encontradas fueron: esperar a que llegue el da de morir, sentir la vida frustrada y

0
fsicas sociales psicolgicas

Figura 2. Prdidas significativas

Conclusiones La proteccin de la salud fsica y mental es un derecho principal en la vida cotidiana de las personas, para lo cual, necesitamos, contar con servicios de salud accesibles a todos y que stos sean de buena calidad profesional y excelente calidad humana; que sean integrales donde se atienda a la persona a travs de un equipo interdisciplinario de salud que incluya adems el servicio oportuno al paciente y a su familia, para de esta forma, crear redes de apoyo social que faciliten este trance. En base a los resultados, hemos encontrado que el participante es un ser con conocimiento de sentido comn y de conocimiento colectivo, capaz de producir conocimientos que le ataen directamente y que influyen en su relacin consigo mismo y con los dems, de tal forma, que la construccin de la representacin social de cncer de la persona est estrechamente relacionada con la informacin que posee y la experiencia de vida, estableciendo una forma de

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relacin de la persona y su entorno y de su actuar en consecuencia. Donde en primer momento lo conciben en torno a muerte y que luego que la experiencia y la informacin, as como otros factores influyen en ella, logra reconstruirse a algo ms positivo ya no lo considero tan duro. As, la informacin suficiente, oportuna y verdadera es una herramienta fundamental para el paciente con cncer en el afrontamiento de su enfermedad, al mismo tiempo, sta influye en la modificacin de la representacin social de cncer y la expectativa que genera en base a lo que el profesional de la salud le emite. Adems, factores bio-psico-sociales, tales como: control de reacciones fsicas de tratamientos mdicos, consejo gentico sobre herencia en

enfermedades oncolgicas; apoyo espiritual y/o religioso, la informacin de la enfermedad oncolgica como una posibilidad en la vida, manejo de esperanza realista, confianza en el presente inmediato y futuro, manejo de experiencia de prdida, la experiencia como ayuda positiva a otros, habilidades en relaciones interpersonales, manejo de emociones; acceso a la informacin y a medios de salud, apoyo a las personas del entorno inmediato que se vean afectadas, red de apoyo primaria y secundaria slida, replantaemiento de proyecto de vida y mantener cierto grado de independencia fsica, contribuyen a un afrontamiento positivo de la enfermedad oncolgica en pacientes atendidos en Hospitales Pblicos de Guadalajara. Con lo anterior, se puede tener certeza de que trabajar bajo estas lneas podr alcanzar que el paciente maneje el tratamiento indicado correctamente, logrando adherencia teraputica y elevando su calidad y esperanza de vida, optimizando de esta forma los recursos destinados en su persona tanto por instituciones de salud como por su familia o la sociedad en la que se desenvuelve, adems de aminorar el impacto emocional y modificar la percepcin del cncer como sinnimo de muerte.

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Sin lugar a dudas, los resultados abren puerta a futuras investigaciones que refuercen los datos obtenidos en cuanto a intervenciones prcticas, humanizacin en salud, formacin de profesionales en las lneas antes mencionadas, contraste de representacin social de una poblacin especfica a otra, refuerzo de factores positivos en el afrontamiento de la enfermedad, etc. ya que luego de la conciencia, la sensibilidad hacia esta poblacin ser mayor y al contar con ms elementos para la accin profesional, oportuna y humana har del ejercicio profesional una satisfaccin sana y una prctica de justicia social, con miras a elevar la calidad de vida de cada paciente que sea atendido y por efecto, su familia en particular y la sociedad en general. Referencias Banchs, M. (1990). Las Representaciones sociales: sugerencias sobre una alternativa terica y un rol posible para los psiclogos sociales en Latinoamrica. En B. Jimnez (Ed.), Aportes a la psicologa en Latinoamrica. Mxico. U de G. Bermejo, J.C.(2003) Qu es humanizar la salud: Por una asistencia sanitaria ms humana. Espaa. San Pablo. Bermejo, J. y Belda, R.(2006) Biotica y accin social. Espaa. Sal Terrae. Gonzlez, E. (Manual indito. Aspectos psicolgicos a considerar en la atencin de enfermos crnicos y terminales). (Febrero, 2010). Gonzlez, E. (La enfermedad crnica y terminal. En Manual del II Seminario para la atencin integral del paciente con enfermedad crnica o terminal y su familia. Para una atencin profesional, integral y humana). (Mayo, 2011a). Gonzlez, E. (tica en la enfermedad. En Manual del II Seminario para la atencin integral del paciente con enfermedad crnica o terminal y su familia. Para una atencin profesional, integral y humana ). (Mayo, 2011b). Gonzlez, E. (Tesina indita: Derecho humano a la salud. Una visin para el abordaje a la salud integral para el desarrollo social de las personas). (Abril, 2012). Labiano, M. (2010). Introduccin a la psicologa de la salud. En L. Oblitas. (Ed) Psicologa de la salud y calidad de vida. 3era ed. Mxico. Cengage learning editores. Leventhal, H. (1970). Findings and theory in the study of fear communications . En Rodrguez, J y Garca J. Psicologa social de la salud. En B. Jimnez, y R.Lpez, (2004). Antologa del curso: Aplicaciones de la psicologa social. Mxico. U de G. Moscovici, S. (1979). El psicoanlisis, su imagen y su pblico. Argentina. Huemul S.A. Moscovici, S. (1985). Psicologa social 1. Influencia y cambio de actitudes. Individuos y grupos. Espaa. Paids.

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COMPARACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN TRES GRUPOS CON DIFERENTE NIVEL DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA
Mara Rosales Garca Jennifer Lira Mandujano Roberto Oropeza Tena Ricardo Lpez Bermdez Enrique Rosales Castillo Atenea Betsab lvarez Mota
Universidad Michoacana de San Nicols Hidalgo.

El hecho de que el tabaco sea una sustancia lcita, ha generado que el consumo de tabaco se considere insulso, y que incluso se le llame droga blanda, en comparacin con los opiceos, la cocana y las anfetaminas, a las cuales se les conoce como drogas duras. Sin embargo, el potencial adictivo del tabaco no debera ser subestimado, ni considerado como un simple hbito, pues sus efectos sobre la morbi-mortalidad son ms catastrficos que los de las drogas duras. El efecto negativo relacionado con el consumo de tabaco est comprobado y la evidencia de sus graves consecuencias en la salud de los fumadores y de las personas expuestas al humo que se produce por la quema del tabaco, es cada vez ms consistente (Critchley y Capewell, 2007). El consumo de tabaco se ha convertido en un problema de salud pblica prioritario a nivel mundial, ya que de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el 2008 se estim que existan 1,300 millones de fumadores, de los cuales 900 millones pertenecen a pases en desarrollo, lo cual ha generado efectos negativos en la salud individual y poblacional, y por supuesto, graves consecuencias econmicas. Causa el 20% de todas las muertes, 30% de todos los casos de cncer y el 90% de los casos de cncer de pulmn. Se estima que la mortalidad anual secundaria al tabaquismo

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se incrementar a nivel mundial de 3 millones en 1995 a 10 millones en 2025 (Zinser, 2007). Estos datos resultan impresionantes, si pensamos que el

tabaquismo es la primera causa prevenible de morbilidad, incapacidad y muerte. En el ao 2002, la prevalencia en Mxico de fumadores en la poblacin de 12 a 65 aos era de 26.4%, lo que representaba una poblacin de 14 millones de mexicanos fumadores. En ese mismo ao se registraron cerca de 25,383 muertes atribuibles al consumo de tabaco, de las cuales 5,165 se debieron a neoplasias, 9,057 a enfermedades respiratorias, 5,345 a afecciones cardiovasculares y 5,816 a otras causas mdicas relacionadas con el consumo de tabaco. Estos

resultados sugieren que el consumo de tabaco es el principal factor etiolgico de las 10 primeras causas de morbimortalidad en Mxico (Reynales-Shigematsu, et al., 2006). Las encuestas nacionales muestran una reduccin en la edad de inicio del tabaquismo, en 1988 se ubicaba entre los 18 y 25 aos de edad; diez aos despus se redujo entre los 11 y 14 aos de edad. Esto resulta alarmante, no slo porque el joven desarrolla adiccin a la nicotina ms rpido (Zinser, 2007) sino tambin porque se sabe que en la adolescencia, las reas del lbulo frontal que permiten la inhibicin de impulsos, aun no se han consolidado (Rains, 2004), por lo que es ms fcil que al iniciar el consumo de tabaco a tan temprana edad, no tengan autocontrol sobre su consumo, regulacin en la toma de decisiones, discriminacin de procesos dainos o benficos a su persona (Capilla-Gonzlez, 2004) y rpidamente se establezca una dependencia a la nicotina. En cuanto a las entidades patolgicas con las que el tabaquismo tiene una mayor asociacin son: cncer de pulmn-trquea-bronquios, Enfermedad Obstructiva Crnica (EPOC) caracterizada por enfisema pulmonar y bronquitis crnica de por lo menos 3 meses continuos, cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares por hipertensin arterial e hipercolesterolemia, cncer de vejiga, oro-faringe, pncreas y esfago. Sin embargo, otros efectos menos conocidos asociados al consumo de tabaco son: lcera pptica, alteraciones en el metabolismo, acelera la nefropata en pacientes con diabetes mellitus tipo I y II,

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ceguera por cataratas y degeneracin macular, vrtigo por afectacin del sistema coclear, as como alteraciones del gusto y del olfato. En hombres se ha detectado infertilidad por una disminucin en la densidad del semen y en la cantidad total de espermatozoides. En mujeres que consumen tabaco se ha reportado reduccin de la fertilidad, cncer cervical, menopausia adelantada y osteoporosis; si la

mujer fum activamente durante el embarazo puede tener ruptura de membranas, placenta previa, parto prematuro, y en el feto pueden presentarse problemas en el desarrollo cerebral, malnutricin, bajo peso al nacer, sndrome de muerte sbita, asma y retraso en el desarrollo cognitivo (Casi-Casanellas, 2001; Swan&LessovSchlaggar, 2007). Los factores de riesgo que llevan al consumo de tabaco son varios, entre ellos estn los ambientales e individuales. Los ambientales tienen que ver con la disponibilidad de drogas, con el nivel socioeconmico, el ambiente social donde se sita el individuo, las normas y actitudes culturales. Los individuales por su parte tienen que ver con la disposicin gentica, trastornos de la personalidad,

problemas familiares de dependencia, bajo rendimiento escolar, privacin social, depresin y comportamiento suicida (OMS, 2004). Todos estos factores son importantes para el inicio y mantenimiento del consumo de tabaco, sin embargo, el Sistema Nervioso Central (SNC) desempea un importante papel en su desarrollo. Resumiendo brevemente los mecanismos involucrados, tenemos que la rpida llegada de la nicotina al SNC, en aproximadamente 7 segundos (Shytle, Silver y Sanber, 1996), desplaza la

acetilcolina del receptor provocando apertura de los canales inicos, entrada de sodio, salida de potasio y despolarizacin celular. As, se inicia un impulso que descarga dopamina en el ncleo accumbens del sistema lmbico cerebral, lo que provoca placer, euforia o recompensa por fumar, es decir un reforzador positivo. Por otro lado, la presencia de nicotina en los receptores del locus coeruleus descarga noradrenalina en el circuito noradrenrgo del SNC, responsable del estado de alerta y de la reduccin del estrs. De esta manera, la ausencia de nicotina no slo implica la falta de refuerzo dopamnico, sino que adems

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desequilibra el circuito noradrenrgico que se inician en el locus coeruleus del tronco cerebral, desencadenando un sndrome de deprivacin o abstinencia en el que se suman una serie de sntomas aversivos caractersticos de la falta de nicotina. As, evitar el displacer que aparece en estas condiciones ante la privacin de nicotina, es la segunda razn por la que se fuma, es decir un reforzador negativo (Belsasso, Estaol y Jurez, 2001; Mller &Wehbe, 2006). A partir de los efectos conductuales y bioqumicos del tabaco se han desarrollado diferentes tratamientos, que pretenden aliviar los sntomas de abstinencia y/o el deseo intenso por fumar ( craving), otros eliminar los efectos reforzantes de la nicotina y otros se centran en el entrenamiento de habilidades para poder enfrentar las situaciones y estados de nimo relacionados con el consumo de tabaco. Dichos tratamientos se clasifican en 1) folletos de auto- ayuda y programas breves, 2) terapias farmacolgicas nicotnicas, 3) terapias farmacolgicas no nicotnicas, 4) programas psicolgicos, y 5) la combinacin de algunos de ellos (Schneider, et al., 2006). Dentro de los programas Psicolgicos para dejar de fumar, se encuentra la terapia cognitivo conductual, que centra la intervencin en la cadena de

acontecimientos conductuales que llevan al consumo de sustancias, la ayuda a los pacientes para que superen con xito el deseo compulsivo (agudo o crnico) de consumir nicotina, as como en las alteraciones de los procesos cognitivos que conducen a los comportamientos mal adaptados de los consumidores de sustancias, as como la promocin y el esfuerzo para el desarrollo de aptitudes y comportamientos sociales compatibles con el mantenimiento de la abstinencia (OMS, 2004). A pesar de las diferentes intervenciones, el proceso para el cese del consumo de tabaco se caracteriza por recadas y remisiones, algunos pacientes pueden lograr la abstinencia a largo plazo (>6 meses) despus de pocos intentos o de solo uno. Sin embargo, muchos otros intentan dejarlo en mltiples ocasiones y recaen, no logran los 6 meses de abstinencia sin recaer, y la mitad de los que

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logran los 6 meses de abstinencia recaen durante los subsecuentes 8 aos (Burke, Ebbert& Taylor, 2008). Diversas investigaciones han reconocido la asociacin entre el consumo de sustancias y la presencia de mltiples factores que favorecen la dependencia y la falta de xito de las intervenciones, uno de ellos es la impulsividad (Ros, 2008), que es una disfuncin de un proceso cognoscitivo llamado autocontrol, y que forma parte de las Funciones Ejecutivas. La impulsividad hace referencia a la preferencia por una gratificacin inmediata, mientras que el autocontrol sera la preferencia de una gratificacin ms demorada en el tiempo. La impulsividad, por lo tanto presenta las siguientes caractersticas: a) una respuesta o conducta rpida, b) incapacidad para reflexionar sobre las consecuencias de dicha conducta y c) falta de adaptacin de la conducta al contexto, que en ocasiones resulta ser socialmente inapropiada (Arranz & San Molina, 2008). En este sentido, se ha caracterizado a las personas que consumen sustancias psicoactivas y se ha observado que muestran algunas caractersticas como: bsqueda de experiencias excitantes, indiferencia a los convencionalismos sociales, bsqueda de la gratificacin inmediata, incapacidad de responder a propsitos a largo plazo, escasa tolerancia a lo predecible y lo rutinario, evitacin de la monotona, y dificultad para mantener relaciones duraderas (Cervera et al., 2001). Por lo tanto, el consumo de drogas se ha conceptualizado como una

eleccin de un reforzador inmediato de poco valor, como por ejemplo, los efectos eufricos inmediatos de la nicotina, sobre una gran recompensa que ocurrir en el futuro, tal como una buena salud, buenas relaciones personales, o xito profesional (Perry & Carroll, 2008). Sin embargo, la mayora de estudios se han realizado en consumo de alcohol y cocana (Nol, Van der Linden, dAcremont, Bechara, Dan, Hanak&Verbanch, 2007; Montgomery, Fisk, Newcombe& Murphy, 2005), es poco lo que se ha investigado en relacin al tabaco y la impulsividad. Adems,

siguiendo un modelo de redes neuronales, seguramente la impulsividad no sera la nica funcin ejecutiva que pudiera estar funcionando inadecuadamente. Las

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funciones ejecutivas (FE) son una serie de capacidades que permiten controlar, regular y planear la conducta y los procesos cognitivos; a travs de ellas los seres humanos pueden desarrollar actividades independientes, propositivas y

productivas (Lezack, 1995). Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo fue establecer si existen diferencias en el rendimiento de las funciones ejecutivas (control inhibitorio, flexibilidad mental, procesamiento riesgo-beneficio, etc.) en personas con diferente nivel de dependencia a la nicotina (bajo, medio y alto). Mtodo Participantes: Se evalu a 22 fumadores (13 varones, 9 mujeres), entre 18-54 aos (M= 29.4; DE= 11.8), con escolaridad mnima de primaria, que presentaron por lo menos un nivel de dependencia a la nicotina bajo, de acuerdo con el Test de Fagerstrm de dependencia a la nicotina. El promedio de la edad de inicio del consumo de tabaco fue a los 14 aos, con un rango entre 7 y 22 aos. Instrumentos El Test de Fagerstrm de dependencia a la nicotina (TFDN): es una escala que permite identificar el grado de dependencia a la nicotina, con una consistencia interna de 0.61. Est constituido por seis reactivos que se dividen en dos factores: fumar por la maana y consumo de cigarros, divididos en tres preguntas cada uno. Estos reactivos tienen opciones de respuesta que llevan a una puntuacin final que da como resultado uno de los siguientes niveles de dependencia: 1 a 3 puntos dependencia baja, de 4 a 5 dependencia media y de 7 en adelante dependencia alta (Heatherton, Kozlowski, Frecker&Fagerstrm, 1991, traducido y adaptado por Lira, 2002). Batera Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulos Frontales (BANFE) la cual mide funciones ejecutivas tales como: organizacin, control inhibitorio, flexibilidad mental, generacin de hiptesis, planeacin, control de la conducta en funcin del ambiente (riesgo-beneficio) lo que permite la toma de

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decisiones, actitud abstracta, y memoria de trabajo. Las pruebas que componen la batera estn divididas de acuerdo con un criterio antomo-funcional, en cuatro reas del lbulo frontal que evalan funciones complejas, estas reas son:

Corteza Orbito Frontal (COF), Corteza Prefrontal Medial (CPFM), Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPFDL) y la Corteza Prefrontal Anterior (CPFA). Son trecelas pruebas que componen la BANFE: efecto stroop A y B, juego de cartas, laberintos, sealamiento autodirigido, memoria de trabajo visoespacial,

ordenamiento alfabtico de palabras, clasificacin de cartas, torre de Hanoi, suma y resta consecutiva, fluidez verbal, clasificaciones semnticas, seleccin de refranes y metamemoria. La BANFE est hecha para poblacin Mexicana, para obtener las normas se realiz un muestreo por conveniencia y se seleccionaron a 450 sujetos normales de entre 6 y 55 aos de edad. Cuenta con un coeficiente de confiabilidad de 0.80 y una alta validez de constructo, cuyos reactivos son ampliamente utilizados por la comunidad internacional, con suficiente soporte en la literatura cientfica y que se basan en estudios de neuroimagen y neuropsicologa clnica que han mostrado su alta correlacin entre los procesos evaluados y la actividad cerebral. Para evaluar la sensibilidad de los reactivos se han aplicado a diversos grupos clnicos con depresin, demencia tipo Alzheimer, demencia vascular, abuso de alcohol, marihuana y cocana, traumatismo craneoenceflico, Trastorno por Dficit de Atencin en nios y adultos y en psicopata (BANFE; Flores, Ostrosky y Lozano, 2011). Procedimiento Se aplic el Test de Fagerstrm de dependencia a la nicotina a 35 personas que refirieron consumo frecuente de tabaco. Sin embargo 13(37%) de ellos no

presentaron dependencia a la nicotina por lo que slo se incluyeron en el presente estudio a 22 (63%) participantes, que de acuerdo a dicho test, se distribuyeron de la siguiente manera: dependencia baja a la nicotina (n=11), dependencia media a la nicotina (n=5) y dependencia alta a la nicotina (n=6).

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Finalmente se aplic la BANFE, cuya duracin fluctu entre una hora y media y dos horas y media, dependiendo de la ejecucin de cada uno de los participantes, ya que algunas de las pruebas no tienen un tiempo de realizacin establecido. La evaluacin se llev a cabo de acuerdo con el manual de la batera, pero tambin se utilizaron algunas estrategias cualitativas que permitieron identificar la razn que impeda o complicaba la resolucin de la prueba, as como su estado de nimo en ese momento, con la finalidad de que ste no influyera en su ejecucin. Resultados El objetivo del presente trabajo fue establecer si existan diferencias en el rendimiento de las funciones ejecutivas evaluadas mediante las siguientes

pruebas de la BANFE (efecto stroop A y B, juego de cartas, laberintos, sealamiento autodirigido, memoria de trabajo visoespacial, ordenamiento alfabtico de palabras, clasificacin de cartas, torre de Hanoi, suma y resta consecutiva, fluidez verbal, clasificaciones semnticas, seleccin de refranes y metamemoria), en personas con diferente nivel de dependencia a la nicotina (bajo, medio y alto). Se aplic una prueba de Kruskal-Wallis para saber si existan diferencias significativas en las variables mencionadas anteriormente y que evalan las funciones ejecutivas entre el grupo de dependencia baja, media y alta al obtener una significancia menor a 0.05. Se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas en: Nmero de aciertos en la forma B del Stroop, ( X2= 8.89; gl= 2; p= 0.012), especficamente el grupo de dependencia baja fue superior al de dependencia alta y media (ver figura 1).

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16 14 12 10 8 6 4 2 0

15 10 6

Aciertos

BAJA

MEDIA

ALTA

Nivel de dependencia a la nicotina

Figura 1. Nmero de aciertos en la forma B del Stroop

El Nmero de perseveraciones en Memoria Visoespacial (X 2= 6; gl= 2; p= 0.046), el grupo de dependencia alta a la nicotina fue superior en el nmero de perseveraciones en memoria visoespacial (ver figura 2).

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Perseveraciones

15 10 5 0 BAJA MEDIA Nivel de dependencia a la nicotina 8.75 9.3

14.75

ALTA

Figura 2. Nmero de perseveraciones en Memoria Visual

Otra de las variables en la que se obtuvieron diferencias significativas entre los grupos fue el total de categoras en la prueba de clasificacin semntica (X2= 9.9; gl= 2; p= 0.007), en donde el grupo de nivel de dependencia baja fue superior en el nmero total de categoras formadas en la prueba de clasificacin semntica.

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20
15.4 Categoras 15 10 5 0 BAJA MEDIA Nivel de dependencia a la nicotina ALTA 9.7 5.8

Figura 3. Nmero de Categoras Semnticas

En el resto de variables evaluadas no se observaron diferencias estadsticamente significativas de acuerdo al nivel de dependencia a la nicotina. Discusin y Conclusiones Hasta el momento, slo se han podido establecer diferencias entre los grupos de niveles de dependencia a la nicotina en las siguientes pruebas de la BANFE: Nmero de aciertos, en la Forma B del Stroop, evala Control Inhibitorio, con predominio de activacin de la Corteza Prefrontal Medial, y especialmente la Corteza del Cngulo que permite la selectividad de las respuestas. Nmero de perseveraciones, en la prueba de Memoria Visoespacial. La ejecucin de dicha tarea se relaciona con el mantenimiento de la Memoria de Trabajo y el Monitoreo, relacionados con la Corteza Prefrontal Dorsolateral. Total de categoras en Clasificacin Semntica, que evala procesos tales como iniciativa, flexibilidad mental y categorizacin visual, procesos que se relacionan con la activacin de la Corteza Prefrontal Dorsolateral y Prefrontal Anterior.

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|A pesar de que estos resultados no son concluyentes, pues se debe evaluar a un nmero mayor de personas y se debe igualar el nmero de participantes en cada grupo de dependencia a la nicotina, los hallazgos permiten ver que algunos de los procesos afectados se relacionan con el nivel de dependencia al tabaco. Por ejemplo, el hecho de que el grupo con niveles altos de dependencia a la nicotina haga pocas categoras en la prueba de clasificacin semntica, evidencia alteraciones en la iniciativa y selectividad de respuestas, lo que genera que una conducta de riesgo como el fumar persista, pues la persona no tiene la voluntad para realizar otra conducta que se contraponga a fumar. Del mismo modo, las dificultades en la flexibilidad mental, que se refieren a el cambio en el set cognitivo o en la conducta de la persona en relacin a la retroalimentacin que recibe del medio ambiente, pueden explicar el por qu muchas personas que consumen tabaco y saben de los efectos nocivos que tendr sobre su salud a largo plazo, o incluso en el presente ya sufren de ellos, no pueden cambiar la conducta de fumar, por una conducta saludable. Aunado a un problema en la fexibilidad mental, encontramos menos aciertos en la prueba de Strooop en el grupo de dependencia alta a la nicotina, lo cual habla de un problema para inhibir respuestas automticas o habituales (Tirapu-Ustrroz, Muz-Cspedes, Pelegrn-Valero y Albniz-Ferreras, 2005), lo que podra explicar el por qu algunas personas con nivel alto de dependencia a la nicotina, refieren que en ocasiones, cuando menos se dan cuenta ya se terminaron una cajetilla de cigarros, pero hasta ese momento se dan cuenta de la cantidad que han consumido. Otro hallazgo importante en relacin a la disminucin en el nmero de aciertos en la prueba de Stroop es que se ha visto que se relaciona con alteraciones en la nsula, y se ha demostrado que los receptores de la nicotina en las papilas gustativas producen activacin en la Cx gustativa que se encuentra en dicha estructura, la cual se ha involucrado en el control de impulsos del consumo de tabaco, al generar la consciencia de la necesidad de fumar. Su activacin en ambos hemisferios ha mostrado correlacin con claves subjetivas (como ver un

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cenicero) que inducen la urgencia al consumo de nicotina. Estas alteraciones pueden explicar que las personas con alta dependenciatengan que dejar actividades importantes con tal de poder fumar, por ejemplo, ausentarse del trabajo por unos minutos para salir a fumar. Adems, los fumadores que sufrieron un dao en dicha estructura presentan altas probabilidades para dejar de fumar fcil e inmediatamente y permanecen en abstinencia, ya que no experimentan consciencia de la necesidad de fumar (Naqvi, Rudrauf, Damasio y Bechara, 2007). Finalmente, un aumento en el nmero de perseveraciones en el grupo con niveles de dependencia alta a la nicotina, nos habla de un problema con el

monitoreo de la conducta que hace referencia a el hecho de que al plantearnos un objetivo debemos estar verificando si nos acercamos o no a l, para que en caso de que no nos estemos acercando regulemos nuestra conducta y lo logremos. Esto lo podemos ver en las personas que han decidido dejar de fumar y se proponen una reduccin gradual o la abstinencia, pero cuando menos se dan cuenta ya estn fumando igual que antes o ms, esto es porque a pesar de tener el propsito de dejarlo, no llevan de forma automatizada un registro o evaluacin de su consumo, y mucho menos toman decisiones de forma voluntaria que le permitan cumplir su meta, siendo esto uno de los factores que genera las recadas y el mantenimiento del consumo de tabaco. A pesar del indudable avance en el conocimiento y tratamiento para cesar el consumo de tabaco, an quedan muchas cuestiones abiertas para explicar el complejo proceso de la adiccin pero sobre todo para generar tratamientos eficaces, que permitan lograr: a) Que se completen todas las sesiones de intervencin, b) abstinencia total al tabaco a largo plazo, y recadas. As, la relevancia de estos hallazgos es que se logra ver, de forma general, la asociacin entre las alteraciones de las FE y el nivel de dependencia a la nicotina, lo cual permite entender porqu resulta tan complejo que una persona deje de fumar. Adems abre nuevas posibilidades de intervencin, pues se sugiere que se incluya la evaluacin de las FE en los programas para dejar de c) prevencin de

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fumar, de tal forma que adems de las estrategias que ya se emplean, se agreguen tcnicas personalizadas que favorezcan un mejor funcionamiento ejecutivo y as, mejore la eficacia de los programas de intervencin, impactando directamente sobre la salud de las personas que consumen tabaco y sobre la economa del sistema de salud. En este sentido, se sugiere el uso de tcnicas de autocontrol como las utilizadas en un programa de intervencin psicolgica (Lira-Mandujano, GonzlezBetanzos, Carrascoza-Venegas, Ayala y Cruz-Morales, 2009) que favorecen el desarrollo de algunas funciones ejecutivas como: a) el automonitoreo, que mediante el uso de autorregistros le permite a las personas tener presente la cantidad de cigarrillos que consumen y las situaciones de riesgo que pueden precipitar o aumentar el consumo; b) empleo de la tcnica de reduccin gradual de la nicotina y alquitrn, en la que se establecen metas semanales de reduccin en el nmero de cigarros, que obliga a la gente a planear, anticipar, verificar y regular sus impulsos por fumar para poder cumplir la meta establecida; y c) se promueve el aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento ante las situaciones de riesgo que la persona ha identificado, estas estrategias deben ser coherentes y viables para el contexto que cada persona vive, por lo que ellos las plantean, las tienen que someter a prueba y elegir las que mejores resultados tengan; d) finalmente, de forma directa se trabaja con el control de impulsos al pedirle a las personas que ante la necesidad de fumar, posterguen unos cuantos segundos el consumo de tabaco realizando alguna otra tarea que tambin le sea placentera, de esta forma, poco a poco van aprendiendo que ese reforzador puede demorarse e incluso puede sustituirse por uno que no genere dao en su salud, como hacer ejercicio, aplicar alguna tcnica de relajacin, etc.

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Ahora bien, entre las limitaciones de la presente investigacin, se encuentra el tamao de la muestra, pues al ser tan pequea y no haber podido igualar los grupos de nivel de dependencia a la nicotina (bajo, medio y alto) no hemos podido emplear herramientas estadsticas ms potentes que nos permitan determinar no slo las diferencias entre grupos, sino la correlacin que pudiera existir entre los niveles de dependencia al tabaco y alteraciones de las Funciones Ejecutivas. Otra limitacin y que se sugiere utilizar para otras investigaciones, es el uso de marcadores bioqumicos que son bastante exactos para determinar el nivel de consumo de nicotina, como es la medicin de cotinina en sangre, orina o saliva, lo cual podra proporcionar datos ms objetivos sobre el nivel real de consumo de tabaco en las personas que fuman. Referencias: Arranz B. y San Molina L. (2008). Neurobiologa de la impulsividad. En Impulsividad, una serie de casos clnicos. Ed. Ros Montaban. Barcelona: Ars Medica. Belsasso, G., Estaol, B. y Jurez, H. (2001). Los sistemas de recompensa en el cerebro. Revista de Neurologa, Neurociruga y Psiquiatra , 22-24. Burke M., Ebbert J. y Taylor H.. (2008). Treatment of Tobacco Dependence. Mayo Clinic Proceeding, 83, 479-484. Capilla-Gonzlez, A. et al. (2004). La Magnetoencefalografa en los Trastornos Cognitivos del Lbulo Frontal. Revista de Neurologa, 39 (2), 183 188. Casi-Casanellas A. (2001). Tratamiento del tabaquismo en atencin primaria. Salud Mental, Atencin Primaria, 2, 1-5. Cervera, M. G., Rubio, V. G., Haro, C. G., Bolinches, C. F., De Vicente, M. P. y Valderrama, Z. C. (2001). La comorbilidad entre los Trastornos del Control de los Impulsos, los relacionados con el uso de Sustancias y los de la Personalidad. Revista de Trastornos Adictivos, 3 (1), 6 - 7. Critchley J. y Capewell S. (2007). Benefits of smoking cessation. Current Cardiovascular Risk Reports, 1 (5) 360-365. Flores, L. J., Ostrosky, S. F. y Lozano, G. A. (2012). Batera Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulos Frontales. Mxico: Manual Moderno. Guido, B., Estaol, B. y Jurez, J. H. (2001). Nuevas Estrategias en el Tratamiento Farmacolgico del Tabaquismo. Archivos de Neurociencias, 6 (4), 208-211.

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APORTES INTERDISCIPLINARIOS EN EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL, VOL. II

RELACIN ENTRE ANSIEDAD Y DEPENDENCIA A LA NICOTINA EN USUARIOS DE LA INTERVENCIN BREVE MOTIVACIONAL PARA FUMADORES
Atenea Betsabe lvarez Mota Jos Luis Gonzlez Luna Mara Rosales Garca Jennifer Lira Mandujano
Facultad de Psicologa, Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

El consumo de tabaco se ubica dentro de las adicciones que requieren atencin emergente, es considerado como una de las epidemias importantes del siglo y las investigaciones demuestran una fuerte vinculacin con los datos de morbilidad y mortalidad. El tabaco en su forma ms utilizada (cigarrillos) contiene ms de 4000 sustancias qumicas conocidas, de las cuales 50 se sabe que son cancergenas. Actualmente hay alrededor de mil millones de fumadores en el mundo. De acuerdo a la cantidad de fumadores actuales se estima que se consumen 6 trillones de cigarrillos al ao (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 2010). La OMS (2011) explica que el tabaco es causa de muerte de 6 millones de personas cada ao, adems, ms de 600 000 muertes ocurren en personas no fumadoras expuestas al humo del tabaco, la mayora de stas muertes corresponden a los pases de ingresos bajos y medios. Si se mantiene la tendencia actual la OMS estima que para el 2030 el tabaco matar a 8 millones de personas, de las cuales el 80 % sern en pases de ingresos bajos y medios. Si no se adoptan medidas urgentes el consumo de tabaco podra causar en el siglo XXI la muerte a mil millones de personas. En Mxico la encuesta global de tabaquismo (GATS, 2009), indica que el 15,9% es decir 10.9 millones de los adultos del pas son fumadores actuales, 24.8% de los hombres (8.1 millones) y 7.8% (2.8 millones) de las mujeres. Del

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total de los fumadores actuales el 48% es decir 5.2 millones de mexicanos son fumadores diarios (3.9 millones de hombres y 1.3 millones de mujeres). Entre los fumadores diarios, en promedio, los hombres fuman 9.7 cigarrillos por da y las mujeres 8.4. La edad de inicio de fumar entre los fumadores diarios encuestados de 18-43 aos, fue de 16.3 aos para los hombres y 16.8 aos para las mujeres. Tambin en Mxico la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) en el 2011 indica que en el mbito nacional hay una prevalencia de fumadores activos del 21.7% en la poblacin de 12 a 65 aos, lo cual representa 17.3 millones de mexicanos fumadores, el 26.4% corresponde a exfumadores y el 51.9% no haba fumado. La prevalencia del consumo de tabaco en los hombres fue del 31.4% mayor al 12.6% de la prevalencia en mujeres. La edad promedio en que se inici el consumo diario fue de 20.4 aos. En lo que respecta al humo de tabaco ambiental (HTA), en espacios cerrados es inhalado por todos, por lo tanto, los fumadores como los no fumadores quedan expuestos a sus efectos nocivos. De los 6 millones de personas que mueren por el consumo de tabaco, 600 000 son atribuibles a la exposicin al humo de segunda mano entre los no fumadores (OMS, 2010). En Mxico la GATS (2009) se seala que el 17.8% de los adultos (12.2 millones) viven en hogares donde se permite fumar. La exposicin al HTA dentro del hogar es mayor en las reas urbanas (21.1%). Cerca de 4 millones de adultos el 6.4% fumaron diariamente dentro de su casa. Se proyecta que las principales causas a nivel mundial de mortalidad por enfermedades relacionadas por el consumo de tabaco son: el cncer, responsable de una tercera parte de las muertes, las enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias crnicas, cada uno con 30% de las muertes. De acuerdo con sta proyeccin el tabaquismo matar un 50% ms en 2015 que el VIH/SIDA, y ser el responsable del 10% de las muertes a nivel mundial (Mathers & Loncar, 2006).

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A nivel mundial el consumo de tabaco es un factor de riesgo asociado a las muertes cardiovasculares, muertes por EPOC, enfermedad coronaria y

enfermedad cerebrovascular. stas enfermedades no son las nicas causantes de problemas de salud y de defunciones, tambin existen efectos secundarios menos conocidos del tabaco, cuyo consumo afecta a todo el cuerpo humano: 1) las personas que fuman tienen ms tendencias a desarrollar psoriasis. 2) la presencia de cataratas aumenta en un 40% para los fumadores, 3) arrugas, 4) perdida del odo, 5) el riesgo de perder los dientes se multiplica en 1,5 para los fumadores, 6) enfisema, 7) osteoporosis, los huesos de los fumadores tardan hasta 80% ms en soldarse, 8) lcera gstrica, 9) discroma de los dedos, 10) cncer de cuello uterino y aborto espontneo, 11) deformacin de los espermatozoides, 12) enfermedad de Buerger (OMS, 2011). La secretaria de salud (SSA, 2007) estima que en Mxico ocurrieron ms de 40 mil defunciones por tumores malignos, los ms comunes fueron los tumores de trquea, bronquios y pulmn (16.8%) cuyo desarrollo est fuertemente relacionado con el consumo de tabaco. En 2005 el nmero de muertes atribuibles al tabaco fue de casi 10 mil en mujeres y de poco ms de 15 mil muertes en hombres. Tomando en cuenta la prevalencia de fumadores, de personas que son afectadas por el humo de segunda mano, las enormes cantidades de cigarrillos que se consumen a nivel mundial y la creciente morbilidad y mortandad a causa del consumo de tabaco, se debe considerar a ste fenmeno como un gran problema de salud pblica. El problema se complica ya que la adiccin no es reconocida por la mayora de la poblacin y a menos que el fumador ya haya desarrollado alguna de las mltiples posibilidades de dao orgnico, no se les reconoce como enfermos (Sansores, Ramrez-Venegas, Espinosa-Martnez y Sandoval, 2002). Debido a las alarmantes cifras, que adems se encuentran en ascenso, se han desarrollado diversos estudios que han analizado distintas razones por las

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cuales las personas consumen tabaco, una razn que se ha identificado consistentemente durante los ltimos aos en la literatura, ha sido la asociacin entre fumar y diversos trastornos, entre los destacan los trastornos de ansiedad (Becoa, 2003). Para Wood, Iruarrizaga, Cano-Vindel y Dongil (2009) la ansiedad es una emocin que nos pone en alerta y nos activa, a nivel cognitivo, fisiolgico y conductual, ante la posibilidad de resultados negativos o no esperados en determinadas situaciones, lo cual dispara una serie de anticipaciones subjetivas, respuestas fisiolgicas y conductuales que interactan entre s, llevando al individuo a un estado de inquietud que no cesa mientras se siga procesando informacin amenazante. En un estudio en el que se examinaron las asociaciones entre fumar, depresin y ansiedad, en una poblacin de 20 a 89 aos (n= 68, 814) de fumadores, ex fumadores y no fumadores, el objetivo fue determinar las diferencias de ansiedad y depresin en estos grupos, mediante la aplicacin de escalas de ansiedad y depresin. Los resultados mostraron que la asociacin con el tabaquismo fue ms fuerte en la depresin ansiedad comrbida, seguido de la ansiedad y en menor medida la depresin. Tambin mostraron que la ansiedad y la depresin son ms frecuentes en los fumadores actuales, seguido por los que dejaron de fumar y por ltimo los no fumadores (Mykletun, Overland, Aar, Liab & Stewzart, 2008). Con respecto a la relacin entre fumar y la ansiedad existen diversos aspectos a tomar en cuenta, Echebura, Salaberra y Fernndez-Montalvo (1998, en Villar et al., 2004) explican que el fumar puede ser utilizado por algunas personas como tcnica de afrontamiento ante situaciones que les provocan ansiedad, esta conducta al resultar altamente reforzante, requiere pocos ensayos de aprendizaje para consolidarlo dentro de repertorio del sujeto. Por otro lado, existen investigaciones como la de Johnson et al. (2000 en Becoa, 2003) en la que se evalu una muestra representativa de jvenes del

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estado de New York, el consumo de tabaco y los distintos trastornos mentales que tenan, tanto a los 16 aos como posteriormente cuando tenan 22 aos en la que encontraron una relacin entre fumar 20 o ms cigarrillos al da en la adolescencia y padecer trastornos de ansiedad en la adultez temprana. Con respecto al proceso de dejar de fumar Quesada, Carreras y Snchez (2002) en una revisin terica de las intervenciones sobre prevencin de recadas en el proceso de dejar de fumar, explican que los estados de ansiedad, irritabilidad y estrs y/o depresivos estn relacionados con episodios de recadas. En otro estudio realizado por Samaniego et al. (2004) en el que se comparan niveles de ansiedad rasgo entre personas que consumen tabaco y aquellas que no consumen encontraron diferencias significativas siendo los niveles de los fumadores ms altos que los de los no fumadores. En un meta anlisis realizado por Becoa y Mguez (2004) sobre el consumo de tabaco y las psicopatologas asociadas encontraron que la ansiedad y el estrs estn relacionados con distintos aspectos del consumo de tabaco tales como la edad de inicio de consumo ya que est demostrado que ser un fumador consistente durante la adolescencia est asociado con el aumento en el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad en la vida adulta, as como mtodos deficientes para el afrontamiento de problemas que provocan sntomas de bajo estado de nimo. Estos estados propician los bajos ndices de abstinencia que muestran los fumadores que asisten a programas para dejar de fumar. Cano-Vindel, Snchez-Paulete, Iruarrizaga, Dongil y Wood (2010)

realizaron un estudio que consisti en analizar la valoracin cognitiva y los tipos de afrontamiento que adoptan las personas a la hora de dejar de fumar, utilizando instrumentos que evaluaban valoracin, afrontamiento y ansiedad en una muestra de 107 voluntarios que fumaban o que haban dejado de fumar. Los resultados mostraron que, las personas que valoraban el dejar de fumar como una situacin amenazante experimentaban significativamente mayores niveles de ansiedad que aquellas que lo valoran como un desafo o como irrelevante.

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Marqueta, Jimnez-Muro, Beamonte, Gallardo y Nern (2010), estudiaron la evolucin en el proceso de dejar de fumar en 569 fumadores, que solicitaron tratamiento para dejar de fumar, en el cual se evalu la ansiedad con el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo y se realiz un tratamiento combinado, psicolgico y farmacolgico, los resultados indicaron que la ansiedad estado disminuye al dejar de fumar, estos datos van en favor del efecto ansiognico de la conducta de fumar, y no un efecto ansioltico debido a la percepcin relajante que experimenta el fumador al neutralizar el sndrome de abstinencia ya que este efecto claramente estara ms relacionado con el refuerzo positivo de recompensa o negativo por suspensin del sndrome de abstinencia, ms que con un efecto directo sobre la ansiedad. Por lo anterior, el objetivo de la presente investigacin fue analizar la relacin entre el nivel de dependencia a la nicotina y el nivel de ansiedad experimentada por los usuarios de tabaco que solicitaron asistir a la Intervencin Breve Motivacional para Fumadores (IBMF) (Lira-Mandujano, Gonzlez-Betanzos, Carrascoza, Ayala y Cruz-Morales, 2009) en la Facultad de Psicologa de la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo. Mtodo Participantes: 32 fumadores que solicitaron asistir a la Intervencin Breve Motivacional para Fumadores (IBMF) (Lira-Mandujano et al., 2009) en la facultad de Psicologa de la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo en Morelia, Michoacn. De los cuales 23 pertenecan al gnero masculino y 9 al gnero femenino. Criterios de inclusin Personas con edades de 19 a 65 aos y que estuvieran de acuerdo con participar en la investigacin. Criterios de exclusin

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Presentar alguna enfermedad (hipertensin, presentar en el ltimo mes dolor de pecho, ulceras, diabetes, algn tipo de cncer) y que estuvieran tomando algn medicamento por el diagnostico de depresin mayor, ansiedad severa u otro trastorno psiquitrico, as como, mujeres embarazadas. Instrumentos Test de Fagerstrm de dependencia a la Nicotina (Heatherton, Koslowiski, Frecker y Fagerstrm, 1991, traducido y adaptado por Lira 2002). Est formado por 14 reactivos que permiten conocer si el usuario tiene una dependencia baja, media o alta a la nicotina. Una puntuacin de 4 puntos o menor indica una dependencia baja, mientras que 5 o 6 puntos indican una dependencia media y 6 puntos o ms una dependencia alta. Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE) (Spielberger y DazGuerrero 2002). Est formada por 40 reactivos, dividida en dos escalas de 20 reactivos cada una, la primera recoge valores individuales de ansiedad rasgo (AR) y la segunda de ansiedad estado (AE). La AR se refiere a las caractersticas individuales relativamente estables en la propensin a la ansiedad, consta de 20 tems que se miden con una escala Likert con cuatro posibles respuestas: casi nunca, algunas veces, frecuentemente y casi siempre. La escala de AE es definida como una condicin o estado transitorio del sujeto caracterizado por sentimientos de aprensin o tensin subjetivos conscientemente percibidos, sta escala est conformada por 20 tems con cuatro probables respuestas: no en lo absoluto, un poco, bastante y mucho. Inventario de ansiedad de Beck (1988, adaptado por Robles et al., 2001). ste evala la intensidad de los sntomas de ansiedad que el usuario ha presentado durante la ltima semana a la fecha de aplicacin, consta de 21 tems que son la descripcin de los sntomas de ansiedad, que se avalan con una escala Likert con 4 posibles respuestas que se puntan del 0 al 3 respectivamente: poco o nada, ms o menos, moderadamente y severamente. Los

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niveles segn la puntuacin obtenida son: 0 a 5 mnima, 6 a 15 leve, 16 a 30 moderada y 31 a 63 severa. Procedimiento Los participantes solicitaron asistir a la IBMF en un stand de informacin sobre sta intervencin. Se aplic la sesin de admisin con el objetivo de explicar al participante las caractersticas de la intervencin y conocer los motivos por los cuales quiere dejar de fumar. Se aplica el test de Fagerstrm de dependencia a la nicotina y se firma un formato de consentimiento en el que se explica al usuario las caractersticas de la intervencin (nmero de sesiones, duracin, etc.), que la intervencin forma parte de un proyecto de investigacin, tambin del carcter confidencial de los datos que proporcione, que en caso de que el tratamiento no tenga xito se le proporcionaran alternativas que le permitan cambiar su consumo de tabaco con xito as como que en caso de que el usuario abandone el tratamiento o no considere las indicaciones del terapeuta sobre ayuda a adicional ser el usuario quien se haga responsable de las consecuencias que esto conlleve. Se aplic la sesin de evaluacin, con el objetivo de conocer el patrn de consumo de tabaco, problemas asociados y disposicin para el cambio a partir de la aplicacin de los diferentes instrumentos, en esta sesin se aplica el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE) (Spilberger, 1996) y el Inventario de ansiedad de Beck (1988, adaptado por Robles et al., 2001). Resultados Con el objetivo de analizar la relacin entre el nivel de dependencia a la nicotina y el nivel de ansiedad experimentado por los usuarios de tabaco que solicitaron asistir a la IBMF (Lira-Mandujano, et al., 2009) los resultados obtenidos en los instrumentos aplicados en esta investigacin se analizaron con el coeficiente de correlacin de Spearman. Se encontr una correlacin significativa (rs = 0.435, p= 0.01) entre el nivel de dependencia a la nicotina y el nivel de ansiedad obtenida de acuerdo con el Inventario de Beck (ver figura 1). Estos

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resultados indican que entre ms alto es el nivel de dependencia a la nicotina tambin se incrementa los sntomas de ansiedad experimentados por el usuario de tabaco.

Figura 1. Se muestra la correlacin entre la variable nivel de dependencia y el nivel de ansiedad obtenido en el inventario de Ansiedad de Beck de los participantes de la Intervencin Breve motivacional para fumadores

Con respecto a los resultados obtenidos del Inventario de ansiedad rasgoestado (IDARE) al analizarse aplicando el coeficiente de Spearman, no se encontr correlacin estadsticamente significativa entre el nivel de dependencia y el nivel de ansiedad rasgo (0.093, p=0.60) ni con relacin a nivel de ansiedad estado (0.099, p= 0.58). Discusin El objetivo de la presente investigacin fue analizar la relacin entre el nivel de dependencia a la nicotina y el nivel de ansiedad experimentado por personas que solicitaron asistir a la IBMF (Lira-Mandujano, et al., 2009), los resultados mostraron que entre mayor es el nivel de dependencia a la nicotina tambin se detecta un incremento en los niveles de ansiedad experimentados por los

usuarios de tabaco . Estos resultados coinciden con otras investigaciones en las que se afirma que la ansiedad juega un papel importante en el consumo de tabaco, Breslau, Kilbery y Andresky (1991, en Becoa, 2004) afirman que existe una evidente relacin entre trastornos de ansiedad y la severidad de la dependencia a la nicotina. Existen estudios que relacionan el consumo de tabaco en adolescentes y sntomas de depresin y ansiedad (Soto, Villalb, Balczar y Valderrama, 2002). Otros estudios incluso lo relacionan con el inicio del consumo, principalmente en adolescentes, como Corts, Schiaffino, Mart y Fernndez

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(2005) que encontraron que el fumar en los adolescentes varones estaba dirigido a calmar la ansiedad ante determinadas situaciones sociales. Por otro lado Villar, et al. (2004) encontraron como resultado de una investigacin en estudiantes universitarios que tena como objetivo determinar que dimensiones

psicopatolgicas permiten predecir la pertenencia al grupo de fumadores, que la ansiedad junto con otras dimensiones psicopatolgicas como la obsesividadcompulsividad, la sensibilidad interpersonal y psicotismo encontrados en los fumadores de su investigacin indicaron que es el malestar general o tensin lo que se relaciona directamente con el consumo de tabaco. Otra investigacin realizada con estudiantes de secundaria en Barcelona encontr entre los resultados una percepcin de la reduccin de la ansiedad gracias al consumo de tabaco (Corts, Schiaffino, Mart y Fernndez, 2005). Dentro de las limitaciones de esta investigacin es necesario sealar que no nos permite aclarar una relacin de causalidad entre la ansiedad y el consumo de tabaco, siendo este ltimo una posible causa de la ansiedad experimentada o solamente un recurso que el usuario utiliza para disminuir sus niveles de ansiedad, por otro lado los resultados obtenidos tampoco permiten saber situaciones especficas en las que los usuarios de tabaco experimentan sntomas de ansiedad. Para futuras investigaciones se recomienda utilizar autorregistros respecto a los sntomas de ansiedad experimentados por los usuarios en los que se registren las situaciones e intensidad en las que se presenta la ansiedad, a la par del registro del consumo de tabaco. Tambin se sugiere evaluar diferencias de gnero en relacin a los niveles de ansiedad experimentados y el consumo de tabaco. Se propone para futuras investigaciones evaluar si aquellas personas con niveles altos tanto de dependencia a la nicotina como de ansiedad al inicio de la IBMF logran dejar de fumar al finalizar la intervencin. Referencias Becoa, E. (2003). Tabaco, ansiedad y estrs. Salud y drogas. 3 (001), 71-92. Becoa, E. y Mguez, C., (2004). Consumo de tabaco y psicopatologa asociada. Psicooncologa. 1 (1), 99-112.

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ANSIEDAD Y DEPRESIN EN PACIENTES HIPERTENSOS


Alejandra Moysn Chimal Patricia Balczar Nava Gloria Margarita Gurrola Pea Julieta Concepcin Garay Lpez Juana Mara de la Luz Esteban Valds
Universidad Autnoma del Estado de Mxico

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el segundo lugar como causa de mortalidad, Mxico no es la excepcin de ello, ya que la prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin de 20 aos y ms en nuestro pas es de 30.8%. Despus de los 60 aos de edad la prevalencia asciende a 50% en los hombres y casi 60% en las mujeres, y cerca del 60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad. De acuerdo con los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud (ENS) en su reporte del 2011/12, 22.4 millones de mexicanos padecen hipertensin, de los cuales 11.2 millones cuentan con un diagnstico previo, 8.2 millones se encuentra en tratamiento y tan solo 5.2 millones estn realmente controlados. Los psiclogos de la salud se enfocan en la promocin y mantenimiento de la salud, la cual incluye aspectos tales como: Desarrollo de buenos hbitos de salud desde nios, promocin de la prctica regular de algn tipo de ejercicio o deporte, y de cmo desarrollar campaas publicitarias para lograr una alimentacin balanceada en las personas. Tambin estudian los aspectos de la prevencin y tratamiento de enfermedades. Un psiclogo de la salud puede ensear a las personas a desempean actividades que involucran un alto grado de estrs, como manejar ste de forma productiva y efectiva con el fin de evitar un efecto adverso en su salud de las mismas. Tambin se enfocan en la etiologa y la correlacin entre enfermedad, padecimiento y disfuncionalidad (Oblitas, 2006a). Los pacientes despus de recibir un diagnstico de alguna enfermedad crnica, pueden entrar en un periodo de crisis marcado por un desequilibrio fsico,

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social y psicolgico. Si los problemas asociados con la enfermedad crnica no son afrontados adecuadamente, el resultado puede ser una exageracin de sntomas y su significado, esfuerzos indiscriminados para afrontar la situacin, actitudes cada vez ms neurticas y el empeoramiento de la salud como la ansiedad, miedo y depresin que pueden aparecer en forma temporal (Taylor, 2007). De acuerdo con Ca (2003) la palabra ansiedad proviene del latn anxietas que significa congoja o afliccin; est caracterizada por una turbacin, inquietud o zozobra y por la inseguridad o temor ante lo que se vivencia como una amenaza inminente. De acuerdo con Rojas (1998), la ansiedad consiste en una respuesta vivencial, fisiolgica, conductual, cognitiva y asertiva, caracterstica por un estado de alerta, de activacin generalizada. Por tanto, lo primero que destaca es la caracterstica de ser una seal de peligro difusa, que el individuo percibe como amenaza para su integridad. Este mismo autor seala que no todas las seales de peligro alcanzan un determinado nivel de conciencia. Para eso son necesarias dos premisas fundamentales: Una intensidad suficiente y una duracin que se prolonga en el tiempo. Si estas faltan o no tienen la suficiente densidad, se producen sensaciones menos intensas, que no alcanzan los ataques de pnico, como verdaderas crisis de angustia libre y flotante. Existen, por lo tanto,

desencadenantes externos que pueden ser objetivados con evidencia, y desencadenantes internos constituidos por recuerdos, ideas, pensamientos, fantasas personales, que actan como estmulos que deben y pueden ser controlados (Rojas, 1998). La diferencia bsica entre la ansiedad normal y patolgica es que esta ltima se funda en valoraciones irreales de la amenaza. Cuando la ansiedad es leve produce una sensacin de inquietud, de tranquilidad y de desasosiego. Cuando es muy severa puede llegar a paralizar al individuo, transformndose en pnico (Ca, 2003). La ansiedad conlleva a una redefinicin de la misma que podra quedar expuesta del siguiente modo: Consiste en una respuesta vivencial, fisiolgica,

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conductual, cognitiva y asertiva, caracterizada por un estado de alerta, de activacin generalizada. El aumento o disminucin de la ansiedad tiene que ver con la elaboracin individual de la informacin que le llega. Las condiciones son impuestas por la emisin de esas seales de temor y por la recepcin se las mismas. La ansiedad es aquella experiencia interior en la que todo es inquietud, desasosiego, estar en guardia y como al acecho esperando lo peor. Pero la ansiedad es siempre un estado de alerta del organismo que produce un sentimiento indefinido de inseguridad. Por ello la amenaza se sita en dos planos inmediatos: Fsico y psquico. De acuerdo con Taylor (2007) se presenta una elevacin de la ansiedad cuando los pacientes esperan el resultado de algn estudio o de un diagnstico, o estando a la espera de que se les practique algn procedimiento mdico invasivo as como anticipado o experimentando efectos secundarios negativos a partir del tratamiento. Tambin cuando las personas esperan cambios sustanciales en su estilo de vida, esto relacionado con la enfermedad o tratamiento y se sienten dependientes de los profesionales de la salud, cuando se preocupan por los sntomas recurrentes. Adems se eleva cuando a los pacientes les hace falta informacin acerca de la naturaleza de la enfermedad y del tratamiento. De tal forma que se debe tener en cuenta que cuando la ansiedad es muy intensa y dura mucho tiempo, se presentan manifestaciones fsicas funcionales importantes, que a la larga constituyen el entramado de la patologa psicosomtica (Rojas, 1998). Por otra parte, con respecto a la depresin, se dice que es una reaccin emocional, la suelen experimentar los pacientes como consecuencia del proceso de adaptacin a la enfermedad crnica. Esta respuesta aparece habitualmente de forma retardada, ya que debe pasar un tiempo hasta que los individuos comprendan todas las implicaciones de su condicin de enfermos crnicos (Latorre y Beneit, 1992). La presencia de la depresin puede ser beneficiosa en relacin con algunas de las implicaciones del tratamiento, al mismo tiempo que ser un obstculo para

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otras. Ya que la depresin puede ser una parte esencial del sufrimiento por la prdida de actividades gratificantes, en algunos casos en una reaccin preparatoria para los reajustes y restricciones impuestos por el rgimen teraputico (Latorre y Beneit, 1992). Estos mismos autores refieren que adems en algunos de los pacientes la depresin puede ser grave y prolongada, con sentimientos de indefensin y desesperanza, dependencia con respecto a los dems y una innecesaria restriccin de actividades. En algunos pacientes que presentan enfermedades crnicas la depresin puede presentarse de manera retardada ya que generalmente toma a los pacientes el comprender las implicaciones de su condicin (Taylor, 2007). La depresin es un poderoso factor de riesgo entre los enfermos. La evaluacin de la depresin en un enfermo crnico es complicada, ya que varios de los sntomas fsicos de la depresin, tales como la fatiga, falta de sueo, prdida de peso, tambin pueden ser sntomas de la enfermedad o del tratamiento. Como resultado de esto si los sntomas son atribuidos a estos aspectos, la relevancia puede ser menos aparente y siendo as la depresin no ser tratada. La experiencia del dolor y la incapacidad, conlleva a la depresin, lo cual a su vez incrementa estos aspectos. Estos problemas se agravan en aquellas personas que experimentan otros eventos negativos en la vida, estrs social y falta de apoyo social. De tal forma que las limitaciones fsicas pueden predecir depresin al inicio de la enfermedad crnica, mientras que los factores psicolgicos pueden generar depresin en etapas posteriores (Taylor, 2007). A diferencia de la ansiedad, la cual flucta a lo largo del curso de la enfermedad crnica, la depresin puede ser una reaccin a largo plazo. Para muchas enfermedades, puede durar un ao o ms a partir de la presencia del desorden (Lustman, Griffith y Clouse, 1988; Meyerowwitz, 1980; R.G. Robison y Price, 1982 citados en Taylor, 2007).

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Riveros, Cortaza-Palapa, Alcazar, Snchez Sosa (2005) refieren que en el caso de la hipertensin, la ansiedad es una dimensin naturalmente asociada con ella por las reacciones fisiolgicas que implica, asimismo tienden a desarrollar ms un trastorno de ansiedad, asociado con dolores de cabeza, mareo, estreimiento, baja energa o efectos de los sedantes como nauseas, flatulencias, vmitos y bronco espamos entre otros. Watkins, Koch, Blumenthal, Davidson, OConnor y Sketch (2013)

mencionan que los pacientes con alguna enfermedad cardiaca que sufren ansiedad tienen el riesgo de morir por cualquier situacin ajena a la enfermedad. Asimismo de acuerdo a un estudio realizado por estos autores, encontraron que la depresin ha sido ms estudiada como un factor de riesgo de muerte, ya que est es mucho ms comn en los pacientes con ataque al corazn. Por otra parte refieren que la ansiedad puede ser la base del riesgo ya que se encuentra asociada a la depresin. Concluyendo que la ansiedad y la depresin influyen en el riesgo de muerte, debido a que las personas que se preocupan mucho son ms propensas a tener dificultad para dormir y desarrollan presin arterial alta; mientras que la depresin se asocia ms a riesgos conductuales. A partir de ello es que la presente investigacin tuvo como propsito describir el nivel de ansiedad y depresin en personas que han sido diagnosticadas previamente como hipertensos, as como establecer la relacin que existe entre la ansiedad y la depresin en este grupo de personas. Mtodo Participantes: La muestra estuvo conformada por con 75 personas, 47 mujeres y 28 hombres, entre los 22 a los 76 aos de edad, previamente diagnosticadas con hipertensin arterial, y asisten a en instituciones de salud pblicas de la ciudad de Toluca. 68 de ellos tena entre uno y tres hijos. Con respecto a su ocupacin 25 reportaron ser empleados de alguna institucin pblica, 25 amas de casa, 9 trabajan por su cuenta, 10 jubilados y 7 desempleados. En cuanto a escolaridad 7 sin instruccin, 41 con estudios bsicos (primaria y secundaria), 17 nivel medio bsico (preparatoria o carrera tcnica) y 10 profesional. Con respecto a servicios

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de salud la mayor parte de ellos contaba estaba afiliado al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y la otra parte contaba con seguro popular. El promedio de tiempo de diagnstico de hipertensin arterial es de nueve aos y medio, asimismo reportan en promedio una asistencia al mdico en el ltimo ao de sietes veces. 34 de ellos reportan tener alguna enfermedad adicional. 52 personas manifiestan que no han sido hospitalizados en el ltimo ao y 23 de ellos reportan que fueron hospitalizados entre una y cuatro ocasiones. Se solicit su consentimiento para participar en la investigacin. Instrumentos: Se emple el Cuestionario de Salud General (GHQ28), el cual fue ideado en 1972 por Goldberg, la versin consta de 28 tems. El GHQ28 es un test autoadministrado, conformado por cuatro subescalas con siete preguntas en cada una de ellas: para sntomas psicosomticos (preguntas 17), ansiedad (preguntas 814), disfuncin social en la actividad diaria (preguntas 1521) y depresin (preguntas 2228), a las cuales puede responderse con cuatro posibilidades. El valor del coeficiente alfa de Cronbach, es de 0,89 y 47 % de la varianza total. Procesamiento Estadstico: Se trabaj con estadstica descriptiva, empleando media y desviacin estndar para cada uno de los factores que mide el instrumento de salud general, asimismo se utiliz la prueba t student para la comparacin entre los pacientes hospitalizados y no hospitalizados y la correlacin producto momento de Pearson para la asociacin entre la ansiedad y la depresin. Resultados La tabla uno muestra la media y desviacin estndar de la ansiedad y depresin de los pacientes diagnosticados con Hipertensin Arterial, de acuerdo con los resultados obtenidos se puede observar que el factor de ansiedad presenta la media ms alta (M=3.760).

Tabla 1. Estadstica descriptiva del Estado de Salud General de los pacientes diagnosticados con Hipertensin Arterial Factor M DE

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Ansiedad Depresin

3.760 2.240

2.755 2.675

La tabla dos muestra los resultados de frecuencia y porcentaje de caso probable y no probable de ansiedad y depresin en pacientes diagnosticados con hipertensin. Los resultados muestran que el 45.3% tiene probabilidad de presentar ansiedad y el 26.7% de presentar depresin.
Tabla 2 Frecuencias y porcentajes de casos probables y no probables en pacientes diagnosticados con Hipertensin Arterial Factor Ansiedad Depresin Caso no probable F % 41 54.7 55 73.3 Caso probable % 45.3 26.7

F 34 20

La tabla tres muestra los resultados obtenidos en la ansiedad y depresin por gnero en pacientes diagnosticados con hipertensin arterial, de acuerdo con ellos el grupo de mujeres muestra una media ms alta en ambos factores.
Tabla 3 Media y Desviacin Estndar de hombres y mujeres diagnosticados con Hipertensin Arterial Factor Ansiedad Depresin Mujeres M 4.0426 2.3191 DE 2.63717 2.663 Hombres M DE 3.2857 2.92951 2.1071 2.73982

Con respecto a los datos que se presentan en la tabla cuatro, se puede observar que existe diferencia estadsticamente significativa en el nivel de ansiedad y depresin en los pacientes que padecen hipertensin arterial, siendo los que han sido hospitalizad os los que presentan la media ms alta, es decir, las personas hipertensas que por alguna situacin han sido hospitalizadas en el ltimo ao tienen a presentan un nivel ms alto de ansiedad y a deprimirse ms.

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Tabla 4 Media y Desviacin Estndar de pacientes diagnosticados con Hipertensin Arterial hospitalizados y no hospitalizados

Factor

Hospitalizados M DE 2.458 3.04

No Hospitalizados M 3.231 1.827 DE 2.734 2.415

Prob.

Ansiedad Depresin

4.956 3.173

2.597 2.054

0.011 0.044

Al realizar la correlacin producto momento de Pearson, con respecto a los valores obtenidos de la ansiedad y la depresin que presentan las personas que previamente se diagnosticaron como hipertensos, se obtuvo una correlacin positiva entre ambas variables (r = .708 p<.001), por lo que se puede decir que a mayor depresin mayor ansiedad, o en su caso a menor depresin menor ansiedad. Discusin Desde el punto de vista psicosocial, los padecimientos crnicos como la hipertensin afectan a la poblacin, principalmente de dos formas: Deteriorando la productividad de los pacientes y su capacidad de generar ingresos y servicios y, por otro lado, aumentando el uso de servicios de salud y asistencia, entre otros (Escobar et al., 2002). Los padecimientos crnicos repercuten sensiblemente en el bienestar y la calidad de vida de quienes los padecen y de sus allegados . De acuerdo con los resultados obtenidos, con respecto a la salud general de los pacientes hipertensos, se encontr en la muestra estudiada que el factor de ansiedad es el que ms se presenta en el 45.3%, lo que hace pensar que la ansiedad es un aspecto psicolgico que ms frecuentemente se ve en este tipo de enfermedad. Rojas (1998), refiere que la ansiedad es aquella experiencia interior en la que todo es inquietud, desasosiego, estar en guardia y como al acecho esperando lo peor. Asimismo la ansiedad es siempre un estado de alerta del organismo que produce un sentimiento indefinido de inseguridad. Por ello la amenaza se sita en dos planos inmediatos: el fsico y el psquico.

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Sherbourne et al. (citados en Pouchain, 2002) refieren que toda enfermedad crnica es generadora de ansiedad en especfico, en el caso de los participantes de esta investigacin no es la excepcin, ya que ellos refieren que sus preocupaciones le han hecho perder sueo, han tenido dificultades para seguir durmiendo, se han notado agobiados y con tensin. Roales-Nieto (2004) menciona que existe evidencia de una asociacin entre ansiedad y trastornos coronarios de tal modo que la ansiedad se ha postulado como un posible factor de riesgo cardiovascular en general. Por otra parte Taylor (2007), refiere que la ansiedad es un factor comn que se presenta despus de haber sido diagnosticado con una enfermedad crnica, la mayor parte de los pacientes se abruman ante los cambios potenciales en su vida, y en algunos casos la posibilidad de la muerte. Con respecto a la depresin, presento un 26.7%. La depresin conduce a sus propias dificultades, en especial cuando origina una prdida de motivacin para luchar por el futuro o ajustarse a los regmenes teraputicos que implican alguna esperanza para el paciente. Los pacientes suelen experimentar la depresin como consecuencia del proceso de adaptacin a la enfermedad. En algunos pacientes que presentan enfermedades crnicas, esta respuesta aparece habitualmente de forma retardada ya que debe pasar un tiempo hasta que los individuos comprendan todas las implicaciones de su condicin de enfermos (Latorre y Beneit, 1992; Taylor, 2007). Con respecto al estudio comparativo las mujeres mostraron una M=4.0426 y los hombres M=3.2857 en el factor de ansiedad lo que nos indica que: Las mujeres son ms vulnerables a desarrollar trastornos de ansiedad que los hombres, aproximadamente entre dos a tres veces ms. Se han identificado un conjunto de factores que pueden explicar el predominio femenino en los trastornos de ansiedad, entre estos estn los psicosociales y socioculturales que incluyen diferencias en el tipo de afrontamiento de la persona, rol sexual, pobreza, nivel educativo, estado civil, nivel de ingresos, apoyo social, aislamiento social, adversidades durante la infancia, cambios

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sociales, normas culturales y vulnerabilidad a la exposicin y reactividad ante acontecimientos vitales estresantes. De acuerdo con Taylor (2007) se presenta una elevacin de la ansiedad cuando los pacientes esperan el resultado de algn estudio o de un diagnstico, o estando a la espera de que se les practique algn procedimiento mdico invasivo as como anticipado o experimentando efectos secundarios negativos a partir del tratamiento. Tambin cuando las personas esperan cambios sustanciales en su estilo de vida, esto relacionado con la enfermedad o tratamiento y se sienten dependientes de los profesionales de la salud, cuando se preocupan por los sntomas recurrentes. Adems se eleva cuando a los pacientes les hace falta informacin acerca de la naturaleza de la enfermedad y del tratamiento. Con respecto a los resultados de la comparacin de ansiedad y depresin en los pacientes que padecen hipertensin arterial, se encontr que las personas que han sido hospitalizadas debido a su enfermedad presentan un nivel ms alto de ansiedad y depresin. Por otra parte los resultados del estudio en la correlacin producto momento de Pearson muestra una asociacin positiva entre la depresin y la ansiedad, es decir, en este tipo de pacientes la ansiedad se asocia altamente con la depresin, indicando que si una est presente la otra tambin se va a presentan, de acuerdo con estudios que se han presentado en psicologa de la salud Oblitas (2006b), Roales Nieto (2004), Taylor (2007), ests dos variables son comunes ante un aviso de la enfermedad crnica degenerativa, o en alguna situacin invasiva de la persona. Battaglia, Labiano y Brusasca (2007) refieren que la ansiedad aparece en los hipertensos de manera general, situacin que coincide con el presente estudio, ya que de acuerdo con los resultados aqu presentados se puede decir que la ansiedad es ms comn que la depresin en este tipo de personas, asimismo si la persona se encuentra hospitalizada su nivel de ansiedad y depresin se incrementa, existiendo una asociacin entre estas dos variables.

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Referencias Battaglia, M. E., Labiano, L. M. y Brusasca, C. (2007). Variables psicolgicas asociadas al estatus hipertensivo. Revista intercontinental de Psicologa y Educacin. 9(2). pp.181-196. Mxico: Universidad Intercontinental. Ca, A. H. (2003). La ansiedad y sus trastornos. Manual diagnstico y teraputico . Argentina: Polemos. Encuesta Nacional de Salud (ENS, 2011/2012). Recuperado de: ensanut.insp.mx/doctos/ENSANUT2012_PresentacionOficialCorta_09Nov201 2.pdf Escobar, M., Petrsovits, A., Peruga, A., Silva, N., Vives, M. y Robles, S. (2000). Mitos sobre la prevencin y el control de las enfermedades no trasmisibles en Amrica Latina. Salud Pblica de Mxico, 42, 56-64. Latorre P., J. M.; Beneit M., P. J. (1992). Psicologa de la salud: aportaciones para los profesionales de la salud. Argentina: Lumen. Oblitas G., L. A. (2006a). Psicologa de la salud y Calidad de vida. Mxico: Thompson. Oblitas G., L. A. (2006b). Psicologa de la Salud y enfermedades crnicas . Mdulo 1: Fundamentos de psicologa de la salud. [Libro digital]. Colombia: PSICOM Editores. Recuperado de: http://www.librosdepsicologia.com/ Polonsky, W. H., Fisher, L., Earles, J., Dudi, R. J., Less, J., Mullan, J. & Jackson, R. A. (2005). Assessing psychocosocial distress in diabetes. Diabetes care. 28 (3), 626-631. Doi: 10.2337/diacare.28.3.626 Riveros, A., Cortaza-Palapa, J., Alcazar, L. F., y Snchez-Sosa, J. J. (2005). Efectos de una intervencin cognitivo-conductual en la calidad de vida, ansiedad, depresin y condicin mdica de pacientes diabticos e hipertensos esenciales. International Journal of Clinical and Hearlth Psychology . 5 (3). Pp. 445-462. Espaa: Asociacin Espaola de Psicologa Conductual. Roales-Nieto., J. G. (2004). Psicologa de la salud. Aproximacin histrica, conceptual y aplicaciones. Espaa: Psicologa pirmide. Rojas M. E. (1998). La ansiedad: como diagnosticar y superar el estrs, las fobias y las obsesiones. Mxico: Temas de hoy. Taylor S. E. (2007). Psicologa de la salud. Mxico: Mc Graw-Hill. Watkins, L. L., Koch, G. G., Sherwood, A., Blumenthal, A. J., Davidson, J. R. T., OConnor, C. & Sketch, M. H. (2013). Association of Anxiety and Depression With All-Cause Mortality in Individuals With Coronary Heart Disease. Journal of

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the American Heart Association. 8 (2). pp. http://jaha.ahajournals.org/content/2/2/e000068

1-11.

Recuperado

de

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ANSIEDAD Y DEPRESIN EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2


Patricia Balczar Nava* Gloria M. Gurrola Pea* Alejandra Moysn-Chimal* Lorena L. Reyes Castrejn** Julieta C. Garay Lpez* Mara Julia Velzquez Mendoza*
*Universidad Autnoma del Estado de Mxico **Instituto de Salud en el Estado de Mxico

La Diabetes Mellitus 2 (DM2) es una enfermedad multiorgnica y degenerativa que se produce por una alteracin en el metabolismo de los carbohidratos, en la que aparece una cantidad excesiva de azcar en la sangre y en la orina, con afectacin en el sistema macro y microvascular, que tiene como consecuencia, lesin en diferentes rganos y sistemas del cuerpo tanto a corto como a largo plazo (retinopatas, cardiopatas, nefropatas y neuropatas) (Lazcano Ortz y

Salazar Gonzlez, 2007). La DM es un sndrome conocido desde hace ms de 3,000 aos, pero es a partir del siglo XX que se ha reconocido su verdadera importancia e impacto en la salud de la poblacin. Su magnitud e impacto como problema emergente de salud pblica se ha asociado con diferentes factores tales como la industrializacin, la urbanizacin, el aumento en la esperanza de vida, el incremento de las cifras de obesidad, el estilo de vida sedentario y los estilos de vida rpidos que provocan estrs entre las personas. Cuando la enfermedad es crnica, sus caractersticas estresantes se potencian as como su impacto de perturbacin social. A nivel individual, la enfermedad implica dos cosas: la experiencia de amenaza y la experiencia de prdida. La amenaza puede ser compleja porque tiene que ver con los problemas

Estos resultados parciales constituyen parte del proyecto FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS A LAS ENFERMEDADES CRNICO-DEGENERATIVAS: SU ESTUDIO Y PROPUESTA DE INTERVENCIN, financiado por el Programa de Mejoramiento del Profesorado en su convocatoria 2010/IDCA 3552.

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ms inmediatos de dolor y de inmovilizacin, pero tambin se relaciona con la prdida de control de acontecimientos que afectan a nuestra vida (Rodrguez Marn, Pastor y Lpez Roig, 1993), por lo que la literatura referente a las enfermedades crnicas y a la DM2 en particular, reporta que se puede presentar una sintomatologa de tipo psicolgica que incluye ansiedad, depresin y estrs como formas de expresin de las repercusiones de una enfermedad fsica. Por otra parte, la depresin es una forma de trastorno mental, descrita a detalle por el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales-IV-R y por la OMS (DSM-IV-R y CIE, citados en Snchez Moreno, 2002); un episodio depresivo se caracteriza por humor depresivo, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, disminucin de la vitalidad que lleva a una reduccin del nivel de actividad y esfuerzo mnimo. Adems de los sntomas ya descritos antes, tambin son indicadores de episodio depresivo los siguientes: disminucin de la atencin y concentracin, prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad, ideas de culpa y de inutilidad, una perspectiva sombra del futuro, pensamientos suicidas o de autoagresiones, trastornos del sueo y prdida del apetito. La atencin de la gravedad depende de la valoracin clnica, en funcin del nmero de sntomas presentes, el tipo y gravedad, adems del impacto a nivel de la actividad social y laboral cotidiana del individuo y del tiempo que la persona lleve con los sntomas. Por otra parte, la ansiedad es una respuesta que tiene el organismo hacia cosas nuevas, cosas que pueden provocar que el organismo al estar al pendiente de que se presenten, responda de una manera. Para Sobel y Orstein (1996), normalmente la ansiedad tiene un origen en el que se incluyen algunos factores: personalidad y actitudes, el entorno familiar y las experiencias de vida, la herencia biolgica, el estado de salud o bien, la presencia de alguna enfermedad, el un cansancio exagerado, que aparece tras un

estrs, y la falta de confianza y de seguridad, entre otros.

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La ansiedad tiene una sintomatologa muy variada cuyos sntomas se agrupan en 5 reas (Rojas, 1998): A) Fsicos (relacionados con la estimulacin del sistema nervioso autnomo, que produce sntomas como taquicardia,

palpitaciones, temblores, hipersudoracin, tics, dificultad para respirar, nuseas, vmitos, ganas de orinar y boca seca); B) Psicolgicos (reaccin de sobresalto y de huda, preocupacin, mezcla de agobio y aglomeracin, vaticinios negativos de que algo grave va a suceder, inquietud, inseguridad y temores difusos); C) Conductuales (comportamiento de alerta/estar en guardia, disminucin o ausencia de la eficacia operativa, inquietud motora y disminucin de capacidad para tareas simples); D) Intelectuales (adelanto de conclusiones negativas, radical, generalizaciones negativas continuas, pensamiento

centrarse en detalles selectivos

nocivos y pensamientos distorsionados), y E) Asertivos (no saber qu decir frente a otros, dificultad para presentarse o conducirse uno mismo, dificultades para hablar de temas generales, mostrar desacuerdos o decir que no) (Sobel y Orstein, 1996). Es importante entender a la ansiedad y a la depresin como una sensacin o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Pero cules seran las consecuencias de padecer depresin y ansiedad cuando se tiene diabetes?, para Ali, Stone, Peters, Davies & Khunti (2006), la depresin compromete el bienestar fsico, psicolgico y social de las siguientes formas: En la parte de la salud y bienestar fsicos y apoyados tambin en lo explicado por Prez Pastn (2006), se evidencia que condiciones como la

tristeza, la ira, el rencor, la frustracin y la desesperanza, son slo algunas de las emociones que se componen de un factor fisiolgico y otro cognoscitivo que que se traducen en reacciones

inducen reacciones moleculares especficas,

fisiolgicas como puede ser exacerbando la secrecin insulnica, manteniendo niveles elevados de glucosa por un lado y favoreciendo la resistencia a la insulina por otro y puede alterar an ms las emociones, creando as un crculo vicioso; al sumarse la presencia de ansiedad y de depresin, puede reducirse la produccin

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de citoquinas, que son elementos importantes en la estimulacin de las clulas, que ayudan a incrementar la susceptibilidad de desarrollar una enfermedad infecciosa o su progresin. En cuanto al aspecto psicolgico, padecer una enfermedad crnica que tiene un impacto directo sobre la calidad de vida dispara mayor sintomatologa depresiva y/o ansiosa (Ali et al., 2006) y esto al mismo tiempo, se asocia con un pobre control glucmico, con un incremento de las complicaciones mdicas y una disminucin de la adherencia al tratamiento (Martn y Grau, 2005; Prez Pastn, 2006), al ver mermada la condicin personal que se experimenta como prdida, adherencia que decrementa conforme transcurre el tiempo del tratamiento y que probablemente est relacionada con un incremento en el nivel de depresin. En el plano social, Ali et al. (2006) destacan que al exacerbarse la sintomatologa psicolgica como la ansiedad o la depresin, se ven trastocadas las relaciones con las personas inmediatas con quien se relaciona el enfermo con diabetes, pues al provocar fuertes reacciones emocionales, se provocan tensiones que desencadenan en conflictos o en disfuncin con la pareja, los hijos, los compaeros de trabajo o de la escuela, los amigos, etc., lo que al mismo tiempo, deteriora la sensacin de bienestar de la persona y hace que se deprima ms ante las condiciones de sus relaciones sociales; por esta razn, es que el apoyo social que la persona con DM2 percibe de su entorno se hace evidente de evaluarse, ya que de ste depende en gran parte el equilibrio del enfermo e impacta directamente sobre su estado emocional y sobre su respuesta al tratamiento. En su carcter de irreversible e incurable, la enfermedad crnica tiene efectos sobre el estado de nimo de la persona, prdida y Ansiedad (Nichols y Brown, 2003). Basados en la idea de que la enfermedad crnica impacta en el estado de salud psicolgico del paciente crnico y que existe una relacin de ste con el apoyo social percibido, el objetivo del estudio fue explorar el nivel de Depresin y incluyendo sentimiento de

una amenaza constante que pueden traducirse en Depresin y

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Ansiedad en una muestra de pacientes con DM2, identificar si hay correlacin entre estos constructos y con el apoyo instrumental y emocional. Metodo Participantes Se trabaj con 60 personas: 38 mujeres (63.3%) y 22 hombres (36.7%); con edades entre 18 y 79 aos; el tiempo con DM2 vara entre 1 y 30 aos; 39 de ellos (65%) casados y el resto de diferente estado civil; 68.3% indic alguna

enfermedad adicional a la DM2 y 31.7% no, quienes en el momento de la investigacin manifestaron no tener alguna dolencia o complicacin que les dificultara la resolucin de la prueba y cuya participacin en el estudio fue voluntaria. Instrumentos Se aplic el Cuestionario de Salud General (GHQ28; Goldberg, 1972; citado por Duch Campodarbe et al. (1999), conformado por cuatro subescalas (Sntomas Psicosomticos, Ansiedad, Disfuncin Social en la Actividad Diaria y Depresin), con 7 preguntas para cada rea, a las que se responde con cuatro opciones posibles. Una puntuacin superior a 5/6 en cualquiera de las subescalas es indicativa de caso probable; para este estudio se retomaron las de Depresin y Ansiedad. Procedimiento Una vez contactados cada uno de los participantes en diferentes hospitales pblicos, se les explic el objetivo de la investigacin y se aplicaron las pruebas en formato autoaplicado o bien, cuando lo ameritaba, se les leyeron las preguntas a los participantes; una vez contestadas las pruebas, fueron devueltas al investigador para su anlisis y la elaboracin de las conclusiones.

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Resultados Los resultados indican una media de Ansiedad = 2.93 (D.E.= 2.48) y de Depresin = 1.27 (D.E.= 1.99). Se realiz una prueba T para comparar las medias por gneros, no encontrndose diferencias estadsticamente significativas en manifestaciones de Depresin o de Ansiedad; se obtuvo adems la correlacin producto-momento de Pearson, cuyo resultado indica una relacin significativa moderada positiva ( r = .64; p = .05) entre las subescalas. En cuanto a la frecuencia, se encontr que un 20% de los participantes son reportados como caso probable de Ansiedad, lo que indica que una quinta parte de esta muestra est clasificada como persona con probable ansiedad y un 7% como persona como caso probable de Depresin. Discusin Pese al impacto que la depresin tiene para la enfermedad, sus manifestaciones suelen enmascararse con sntomas propios de la DM2 y hasta pasar desapercibida para los profesionales de la salud; entre los sntomas que se prestan a confusin estn el cansancio, aumento o disminucin del apetito, aumento o disminucin de peso, desgano sexual y disfuncin erctil, problemas para dormir, sensacin de estar perturbado, enlentecimiento de la actividad fsica o pereza casi todo el da, agitacin, sensacin de desesperacin o preocupaciones exacerbadas (Prez Pastn, 2006). En este sentido, los sntomas de depresin se encuentran presentes en un menor porcentaje que los de ansiedad. Si bien en el estudio no se plante algn grupo de comparacin, puede hipotetizarse que de contrastarse con grupos sin la DM2, se podra encontrar cifras menores en estos grupos, tal y como lo indican algunos autores, ya que estudios al respecto de enfermedades crnicas, revelan que la depresin es doblemente prevalente en personas con algn padecimiento crnico en comparacin con poblacin sin enfermedades (Prez Pastn, 2006;

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Polonsky et al., 2005), mientras que en otros estudios (Snchez Moreno, 2002), la prevalencia se estima entre 5 y 10% o hasta seis veces en comparacin con poblaciones normales (Riveros, Cortzar Palapa, Alczar y Snchez Sosa, 2005). Pineda et al. (2004), indican que la depresin es doblemente prevalente en personas con alguna patologa mdica que en aquellas personas sanas y que en el caso de la DM2, con cierta frecuencia se presenta depresin en diversa intensidad tanto en el proceso de duelo por el diagnstico de la enfermedad, como por el cambio de hbitos que implica manejar una enfermedad crnica y por el cambio en la calidad de vida que la persona experimenta tras cierto tiempo de padecer la enfermedad, con las consecuentes secuelas sobre su estado general de salud. En lo que se refiere a la ansiedad, se le conoce como un estado de agitacin, inquietud o zozobra del nimo. Esta angustia, segn la Federacin

Mexicana para la Diabetes (FMD, 2012), suele acompaar a algunas enfermedades como la diabetes; lo anterior implica que estn presentes como factores para producirse la ansiedad desde un reciente diagnstico, relacionado con hacerse a la idea de la enfermedad como algo crnico con lo que deber aprender a vivir la persona, el control que tiene que hacerse de ella, la

administracin de medicamentos e inyecciones, la realizacin de actividad fsica y en s, todo lo que el cambio de estilo de vida que la DM2 exige como parte del tratamiento. En cuanto a la no diferencia estadsticamente significativa entre hombres y mujeres, estos hallazgos no coinciden con lo encontrado en otros estudios (Ali et al., 2006; Prez Pastn, 2006; Balczar Nava, 2011) que indican una prevalencia global de depresin en pacientes con diabetes del 17.6% y con una frecuencia ms alta en mujeres que en hombres. No obstante los bajos porcentajes de ansiedad y depresin como casos probables en el estudio, estos hallazgos apuntan en el sentido de atender a los pacientes con DM2 no solo en el plano del aspecto mdico, sino generar

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programas de intervencin centrados en la mejora y en el mantenimiento de un adecuado estado de salud psicolgica, que redundara en un mejor cuidado de la enfermedad, al considerar que la persona es un ser biopsicosocial. De no centrar los esfuerzos desde la psicologa de la salud en ayudar a la persona a manejar su estado de nimo, sta tiene que lidiar con la enfermedad que puede ser vista con una connotacin personal y socialmente inaceptables; en consecuencia, en muchos casos la persona decide ocultar su padecimiento, tiene que sobrellevar la ansiedad y la depresin sin muchas opciones para su tratamiento y esto puede conllevar a dificultades en el manejo de la diabetes y a encerrar al paciente en un crculo vicioso de malestar constante del que le es cada vez ms difcil salir. La subescala de Depresin evala las principales manifestaciones clnicas del trastorno depresivo, caracterizado por estado de nimo disfrico, falta de motivacin, prdida de inters en las actividades habituales, poca energa vital y sentimiento de desesperanza, adems de que se incluyen ideaciones suicidas y otros correlatos somticos y cognitivos de la depresin (Gempp Fuentealba y Avendao Bravo, 2008). Estos hallazgos concuerdan con lo encontrado en la literatura y en la realizacin de diversas investigaciones (Pineda et al., 2004), quienes indican que la depresin es doblemente prevalente en personas con alguna patologa mdica que en aquellas personas sanas y que en el caso de la DM2, con cierta frecuencia se presenta depresin en alguna intensidad tanto en el proceso de duelo por el diagnstico de la enfermedad, como por el cambio de hbitos que implica manejar una enfermedad crnica. Los hallazgos referentes a la presencia de la ansiedad y depresin, corroboran lo apoyado por apoyan lo encontrado por Daz Meja (2006), en el sentido de que la DM2 constituye un serio problema analiza el costo de salud pblica, si se

que en diferentes niveles implica la enfermedad y la grave

afectacin en la calidad de vida de las personas que la sufren; lo anterior se traduce en un alto costo emocional, personal, moral y econmico que la DM2 representa, con el agravante de que muchos de los afectados estn sub-

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diagnosticados o bien son sub-tratados, a tal punto que el problema es real slo cuando aparecen las complicaciones y poco se ha analizado el impacto que a nivel psicolgico la enfermedad implica, ya que son diversas las manifestaciones de incomodidad, auto-rechazo o falta de aceptacin de s mismo como enfermo o la percepcin de que los dems le rechazarn al estar enfermo. Los hallazgos tambin apuntaran hacia el tratamiento conjunto de ambas entidades, al corroborarse que existe una relacin positiva entre ellos y de la dificultad de exacerbarse uno y otro de no atenderse de forma integral (Jimnez Chafey y Dvila, 2007). Conclusiones Si bien los hallazgos no son indicativos de un diagnstico confirmatorio como se obtendra derivado de la aplicacin de algunos sistemas de evaluacin especializados, dan una idea aproximada de cmo es que estas evaluaciones iniciales pueden dar pauta al desarrollo de sistemas de deteccin ms especializados y a programas de prevencin y de intervencin tempranos, para que el aspecto psicolgico sea atendido oportunamente en estos pacientes con DM2. A manera de conclusin, se puede puntualizar que la DM2 es una de las causas de morbi-mortalidad en nuestro pas, en gran parte debido a los estilos de vida inadecuados y a condiciones inherentes a cuestiones genticas. Una vez que la enfermedad ha sido diagnosticada, las metas debern centrarse en mantener a la persona con diabetes en ciertos niveles de control metablico, aunque en la prctica slo una mnima proporcin logra la adherencia al tratamiento. La

adherencia est permeada por diversos factores personales, sociales y del entorno en general que dificultan o coadyuvan en el cuidado de la enfermedad, entre los que se encuentra el estado de nimo. Los estudios revisados al respecto del tema indican que si bien no es claro si la depresin y la ansiedad se gestan antes de la enfermedad o si son el

producto de una serie de factores como la prdida del estado de salud, las

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condiciones estresantes que percibirse enfermo generan, la carga que la enfermedad crnica que le representa al paciente, por lo que ansiedad y depresin se encuentran en una proporcin considerable entre personas con diabetes y se ha demostrado la relacin entre ellas, por lo que las metas en el tratamiento de la diabetes mellitus debern centrarse en la parte mdica para el logro de un buen control de las cifras de glucosa por parte del paciente y en lograr un estado general de salud en el plano psicolgico que le permita hacer frente de forma efectiva a las demandas que la enfermedad plantea. Para finalizar, se sugiere que los programas de atencin a la DM2, enfermedad que es la primera causa de morbi-mortalidad en Mxico, incluyan la labor de la Psicologa de la Salud en sus protocolos de tratamiento a fin de prevenir o intervenir tempranamente en manifestaciones como Depresin y Ansiedad, que pueden ser comorbilidades que dificultan la atencin de la DM2 o la empeoran. Referencias Ali, S., Stone, A., Peters, J.L., Davies, M.J., & Khunti, K. (2006). The prevalence of co-morbid depression in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetic Medicine; 23, 1165-1173. DOI: 10.1111/j.14645491.2006.01943.x Balczar Nava, P. (2011). Variables personales y psicosociales en pacientes adultos con diabetes tipo 2. Tesis doctoral indita. Mxico: Universidad Iberoamericana. Daz Meja, B.L. (2006). Consideraciones acerca de la diabetes mellitus tipo 2. Investigacin y Educacin en Enfermera , XXIV (1), 13-14. Duch Campodarbe, F.R., Ruz de Porras Rosello, L., Gimeno Ruz de Porras, D., Allu Torra, B. y Palou Vall, I. (1999). Psicometra de la ansiedad, la depresin y el alcoholismo en atencin primaria; Semergen, 25 (3), 209-225. Federacin Mexicana para la Diabetes (2012). Ansiedad y diabetes. Disponible en http://www.fmdiabetes.org/fmd/pag/consejos.php?id=NTI= Jimnez Chafey, M.I. y Dvila, M. (2007). Psicodiabetes. Avances en Psicologa Latinoamericana, 25 (1), 126-143. Lazcano-Ortiz, M. y Salazar-Gonzlez, B.C. (2007). Estrs percibido y adaptacin en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2; Aquichn, 7 (001), 77-84. Martn, L. y Grau, J. (2005). La adherencia teraputica como un problema de la psicologa de la salud. Hernndez, E. y Grau, J. (eds.) Psicologa de la

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INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS PARA PACIENTES CON DIABETES, UNA REVISIN DEL ESTADO ACTUAL
Mara Luisa valos Latorre* Cecilia Colunga Rodrguez* Jos Filiberto Enrquez Bielma** Roberto Oropeza Tena***
*Universidad de Guadalajara, ** Universidad de Guanajuato ***Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) son uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud. Lo son por varios factores, por el gran nmero de casos afectados, por su creciente contribucin a la mortalidad general, por ser la causa ms frecuente de incapacidad prematura as como la complejidad y costo elevado de su tratamiento. Su emergencia como problema de salud pblica fue resultado de cambios sociales y econmicos que modificaron el estilo de vida de un gran porcentaje de la poblacin (Crdova et al., 2008). La diabetes en nios y adolescentes constituye uno de los problemas de salud pblica ms preocupantes en todo el mundo. El aumento en la incidencia de casos ha sido documentado en distintas regiones. En Europa el reporte del estudio EURODIAB sugiere un aumento en la incidencia de DMT1 de 3,9% en nios <15 aos y de 5,4% en nios <4 aos en el perodo 1989-2003 (Patterson et al., 2009 como se cit en Enrquez et al., 2010). En Amrica Latina y el Caribe la incidencia de este tipo de diabetes vara entre los pases; Puerto Rico registra 17,4 por 100,000 habitantes, mientras que Venezuela reporta 0,1 por 100,000 habitantes. En Mxico la incidencia reportada es de 1,5 casos por 100,000 nios (ColladoMesa et al., 2004 como se cit en Enrquez et al., 2010). Por otro lado, la prevalencia de DMT2 registra tambin un aumento a escala mundial. En EEUU, el estudio del Search for Diabetes in Youth Study Group (Search, 2005), report una prevalencia de DMT2 de 1,8 por 1000 nios

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norteamericanos, con cifras ms altas en afro-americanos, Mxico-americanos y asiticos. Report tambin que la prevalencia de la diabetes en las comunidades que habitan en la regin fronteriza con Mxico, es dos veces mayor en la poblacin hispana que en poblacin blanca. Las evidencias sugieren que la resistencia a la insulina, resultado de la presencia de sobrepeso y obesidad, as como de la inactividad fsica, son factores medioambientales fuertemente asociados a su incidencia creciente, ya que se comportan como un acelerador de ambos tipo de diabetes (Conesa, Daz, Conesa y Domnguez, 2010). En algunos pases de Amrica Latina, tales como Argentina, Colombia, Ecuador y Mxico, la prevalencia ha aumentado durante la ltima dcada (Butler et al., 2008). En Mxico, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de 2006, la prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad en edad escolar y adolescencia fue de 26 y 31.8% respectivamente; mientras que en el Estado de Sonora, al noroeste del pas, fue de 30.7 y 33.4% (Olaiz et al., 2006). La diabetes no solo afecta a la salud fsica del paciente que lo padece, ya que por constituir una condicin que requiere cambios en el estilo de vida de las personas, influye notablemente en su funcionamiento psicosocial. Cada vez existe ms conciencia acerca de la importancia de la educacin del paciente sobre su propia enfermedad como una herramienta fundamental para el control de la diabetes. Cuanto mejor conozcan los pacientes los efectos que los factores psicolgicos tienen, mejor ser el control que puedan ganar sobre su condicin. El trabajo psicoeducativo resulta esencial para el control de la enfermedad, en este sentido, existen datos alarmantes sobre los costos de los tratamientos que vale la pena describir. Crdova et al. (2008), sealaron que los montos resultantes del tratamiento son altos y su eficacia para prevenir las complicaciones crnicas es insuficiente. La diabetes cost 15,118 millones de dlares a nuestro pas durante 2000. El costo directo de su tratamiento fue de 1,974 millones de dlares. Se emplearon 1,108 millones en el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las complicaciones. Sin embargo, el mayor porcentaje del presupuesto se destin al pago de ellas o los costos indirectos debidos a la incapacidad prematura

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y la mortalidad. Estos datos demuestran que la inversin efectuada en el tratamiento no ha sido eficaz. Tambin podemos encontrar algunos problemas en los planes de intervencin: a) la formacin acadmica de los profesionales de la salud no corresponde a la realidad nacional, b) no se considera la incorporacin de la familia al tratamiento, pese a que es clave para modificar el estilo de vida, c) los programas no se basan en las necesidades y expectativas del paciente. Ante la falta de evidencia sobre los planes de intervencin se plante como objetivo

analizar las aportaciones que, en materia de intervencin psicoeducativa, se han reportado en algunas bases de datos electrnicas en los ltimos 10 aos en Latinoamrica. Dicho anlisis nos permitir sintetizar la evidencia cientfica del impacto de las intervenciones en el control metablico de la enfermedad en personas diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 2. Mtodo Diseo En el presente trabajo empleamos un anlisis de acervos publicados de manera electrnica, por lo que el diseo fue de tipo cualitativo, retrospectivo y longitudinal. Criterios de elegibilidad La unidad de anlisis considerada fueron los estudios empricos publicados que han propuesto la evaluacin e intervencin psicoeducativa para personas diagnosticadas con diabetes desde el 2001 hasta el 2011. Los criterios que tenan que cumplir los estudios para que pudieran ser incluidos en el anlisis bibliogrfico fueron los siguientes: 1. Estar publicados en los aos del 2001 al 2011. 2. Los tipos de participantes deban ser personas diagnosticadas con algn tipo de diabetes por al menos de un ao, no importando la edad, sexo y cualquier otra caracterstica sociodemogrfica.

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3. En cuanto a las caractersticas de la intervencin, los artculos que se consideraron en este trabajo fueron aquellas que estuvieran dirigidas especficamente a los pacientes y en los que se describieran cuando menos los temas considerados en la propuesta. 4. Los criterios que deban cumplir los artculos en cuanto a la metodologa y diseo utilizado, fueron que hayan considerado al menos un grupo control, una pre-prueba de las variables a intervenir, que fueran artculos publicados en las bases de datos formales revisadas tanto en espaol como en idioma ingls. No se tom como criterio de inclusin el tamao y tipo de seleccin de la muestra y el tipo de anlisis de datos. Estrategia de bsqueda La bsqueda de acervos se realiz de manera sistemtica y exhaustiva a fin de evitar el sesgo de publicacin, se consultaron las bases electrnicas PsycInfo, Ebsco-Host, Redalyc y Google Acadmico. Se combinaron una serie de palabras clave seleccionadas meticulosamente, as como las referencias de varios meta anlisis previos, revisiones sistemticas y revisiones tericas relacionadas con intervenciones psicoeducativas para pacientes con diabetes y sus evaluaciones, en este sentido, como palabras de bsqueda se incluyeron las combinaciones posibles de los trminos: intervencin, diabetes, adherencia y psicoeducacin tanto en espaol como en ingls. Tambin se consultaron las referencias de los estudios que se localizaron. Consideraciones ticas El presente trabajo se ajusta a los principios ticos del cdigo del psiclogo (Sociedad Mexicana de Psicologa, 2009), a los criterios estipulados en el Captulo Quinto referente a los deberes en la investigacin, en sus Artculos 56 al 73. As tambin se tomaron en cuenta los principios ticos del cdigo Helsinki (2000), en materia de investigacin para la salud se clasifica este estudio sin ningn riesgo. Se tom como consideracin tica, la citacin en cada una de los documentos

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retomados para la elaboracin de este trabajo y la copia fiel de la informacin de los autores. Mtodo de anlisis Para analizar la informacin recabada se realiz una codificacin de los estudios a partir de la consideracin de cinco variables moderadoras: variables de tratamiento, de los participantes, del contexto y metodolgicas, a continuacin se describen cada una de ellas. Variables de tratamiento: Se considera el modelo terico de intervencin, la duracin e intensidad del programa, lugar de aplicacin as como la poblacin a la que va dirigida. Caractersticas de los participantes: Se considera la edad promedio de la muestra, la distribucin por gnero, la distribucin tnica, el tamao muestral y el tipo de diabetes. Caractersticas metodolgicas: Se considera el diseo, la distribucin de los participantes, las temticas, los instrumentos de evaluacin y su validacin. Resultados Una vez realizada la bsqueda de informacin, se identificaron 48 estudios relacionados con las variables de inters en las bases electrnicas consideradas y mencionadas en el apartado anterior, sin embargo, al tomar en cuenta el resto de los criterios de seleccin, slo 5 de ellos cumplan con ellos. A continuacin se presentarn los principales hallazgos. Las propuestas de intervencin coinciden en comparar un estilo de enseanza tradicional y uno participativo, es decir en forma de taller en donde se comparten experiencias e informacin con el fin de que los participantes se apropien de ellos y los practiquen en su vida cotidiana. La duracin de los programas era variable, aunque fueron predominantes las capacitaciones de corta

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duracin, existen diversidad de lugares en donde se han realizado los proyectos, solo se detect uno en otro pas (Ver Tabla 1).

Tabla 1 Investigaciones realizadas entre 2001 a 2011, caractersticas del tratamiento. Autores/ao Modelo terico Duracin del programa 36 sesiones, 72 horas Lugar de aplicacin

Carera, Gonzlez, Vega y Centeno, 2001

Educacin participativa vs Educacin tradicional

Guadalajara, Mxico.

Garca y Surez, 2006

Consulta interactiva vs Consulta tradicional

10 aos en sesiones sem. y trim.

La Habana, Cuba

Tejada, Pastor y Gutirrez, 2006 Arteaga y Celada, 2008

Educacin participativa

5 sesiones, 10 horas

S.L.P., Mxico

Educacin participativa vs Educacin tradicional

6 sesiones, 12 horas

Puebla, Mxico

Rosas, Calva, Rojas, Bonifaz y Araiza, 2008

Educacin participativa vs Educacin tradicional

6 sesiones, 12 horas

Estado de Mxico, Mxico

Todos los estudios se realizaron con poblacin adulta, no se detect algn trabajo con nios o adolescentes, as tambin no parece haber un nfasis en los participantes de acuerdo a su gnero, los tamaos de las muestras son variables, aunque hay una ligera predominancia por muestras pequeas, las intervenciones en pacientes con diabetes tipo 2 son predominantes (Ver Tabla 2).

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Tabla 2 Investigaciones realizadas entre 2001 a 2011, caractersticas de los participantes.


Autores/ao Edad media Distribucin por gnero Tamao muestral Tipo de diabetes 2

Carera, Gonzlez, Vega y Centeno, 2001

58.1 aos 12.4 aos

Equitativa hombres y mujeres

Muestra por conveniencia, 49 personas

Garca y Surez, 2006

30 aos 11.8 aos

Equitativa hombres y mujeres

Muestra por conveniencia, 40 personas

Tejada, Pastor y Gutirrez, 2006

54 aos

Mujeres predominantemente

Muestra probabilstica, 107 personas

Arteaga y Celada, 2008

20 a 60 aos

Equitativa hombres y mujeres

Muestra por conveniencia, 202 personas

Rosas, Calva, Rojas, Bonifaz y Araiza, 2008

54 aos

Equitativa hombres y mujeres

Muestra por conveniencia, 44 personas

Nota: La edad promedio est calculada a partir del total de participantes, no por grupo de estudio, existen estudios que no reportan promedio ni desviacin estndar. La distribucin por gnero equitativa hace referencia a que el porcentaje oscil entre 48% a 56% en la poblacin de participantes femeninas.

Las mediciones que se realizaron son de tipo cuantitativa y se consideraron pre y post evaluaciones respecto a la intervencin, slo uno de los trabajos tomaron en cuenta evaluaciones de seguimiento. En todos los casos se incluy un grupo experimental y uno control. No existe consistencia en los tipos de evaluaciones empleadas, en algunos casos se emplea mediciones metablicas, en otros cuestionarios elaborados por los propios investigadores y en un solo

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caso, instrumentos estandarizados y validados. Las temticas son consistentes entre las intervenciones de los diversos artculos. Tabla 3 Investigaciones realizadas entre 2001 a 2011, c aractersticas metodolgicas.
Autores/ao Diseo Distribucin de los sujetos Instrumentos de evaluacin Temticas

Carera, Cuantitativo, Gonzlez, Pre y post Vega y evaluacin Centeno, 2001

1 Grupo Mediciones Experimental metablicas. y 1 Grupo Control

Conceptos de la diabetes mellitus. Nutricin. Autocontrol. Ejercicio. Higiene. Apoyo familiar.

Garca y Surez, 2006

Cuantitativo, prospectivo, Pre y post evaluacin

1 Grupo Cuestionario de Experimental conocimiento de y 1 Grupo diabetes. Control Registros de observacin directa. Mediciones metablicas.

Terapia con insulina. Tcnicas de autocontrol. Alimentacin y ejercicios fsicos. Manejo de la cetoacidosis y la hipoglucemia. Cuidado de los pies. Cuidados generales. Complicaciones.

Tejada, Pastor Cuantitativo, y Gutirrez, Pre y post 2006 evaluacin

1 Grupo Cuestionario Experimental elaborado por los y 1 Grupo autores. Control

Creencias y mitos acerca de la DM. Conceptos de la diabetes mellitus. Aspectos dietticos. Ejercicio. Cuidado de los pies. Tcnicas de autoanlisis.

Arteaga y Celada, 2008

Cuantitativo, cuasi experimental, Pre y post evaluacin

1 Grupo Experimental y 1 Grupo Control

Cuestionario de Apego Teraputico y Conocimiento de la Diabetes. Evaluacin Subjetiva de la Calidad de Vida

Informacin sobre diabetes. Complicaciones agudas y crnicas. Tratamiento. Automonitoreo. Apoyo familiar.

Evaluacin clnica Cuidado de los pies. Tratamiento y del estado complicaciones. vascular. Evaluacin de sensibilidad del pie. Nota: En ninguno de los estudios se emplean instrumentos de evaluacin vlidos y confiables. Los temas se presentan de manera abreviada respecto a lo reportado por los autores.

Rosas, Calva, Cuantitativo, Rojas, Bonifaz Pre, post y Araiza, 2008 evaluacin y seguimiento

1 Grupo Experimental y 1 Grupo Control

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Discusin y conclusiones Una vez revisada la literatura reportada en las bases de datos en los que se hace una intervencin para el trabajo con pacientes con diabetes, se puede concluir que existen pocos estudios al respecto. Sobre todo, se observan cinco publicaciones de modelos con alta rigurosidad metodolgica en el que se incluyan grupos de comparacin, instrumentos de evaluacin estandarizados, entre otras. En este sentido, es importante resaltar que la conducta de cumplir el tratamiento mdico depende del sistema de conocimientos y creencias que el paciente tiene acerca de su enfermedad, su motivacin para recuperar la salud o por adaptarse adecuadamente a su condicin de enfermo, sus actitudes y el desarrollo de los procesos volitivos, todo ello parece ser dejado de lado en las propuestas antes revisadas. Los hallazgos nos permiten sealar que es importante incluir en los programas psicoeducativos para pacientes con diabetes los aspectos psicolgicos relacionados con la adherencia teraputica que tienen que ver con la elaboracin de la informacin por parte del paciente relacionado con su enfermedad, as como la manera en que sta se integra para crear una visin de conjunto de ella y as planificar estrategias de afrontamiento para el control adecuado del padecimiento. Tal como se mencion al inicio de este documento, la atencin de la diabetes, es uno de los mayores retos del sistema de salud. El porcentaje de adultos con diabetes (diagnstico previo establecido por un mdico) creci 25% entre cada encuesta nacional (de 4 a 5.8% en el periodo de 1994 a 2000 y de 5.8 a 7% entre 2000 y 2006). Se ha proyectado que existirn 11.7 millones de mexicanos con diabetes en 2025. Especficamente, la diabetes de tipo 2 (DM2) es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y amputaciones no traumticas. Es una de las 10 causas ms frecuentes de hospitalizacin en adultos (Crdova et al., 2008). La prevencin y el control de esta enfermedad debe ser una prioridad para el sector salud, no solo en

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la poblacin adulta, sino tambin en la infantil y adolescente, las cuales en la actualidad, tambin la padecen a gran escala. El tratamiento eficaz de los casos afectados es la alternativa que ofrece la mayor factibilidad para reducir a corto plazo las consecuencias de la diabetes. La falta de efectividad del tratamiento se explica por factores atribuibles al sistema de salud, al mdico y al paciente. Existen diversas guas teraputicas con xitos parciales, ello se debe a la complejidad de la enfermedad. La normalizacin de las concentraciones de colesterol, triglicridos, colesterol-HDL y presin arterial y el uso regular de dosis bajas de cido acetilsaliclico son parte indispensable del tratamiento, a ello hay que agregar el tratamiento de adicciones y la correccin de estilos de vida poco saludables. Es evidente que se requiere una conducta distinta a la vigente para enfrentar el reto que representa la diabetes. El control de la diabetes implica un proceso educativo para entender la enfermedad, cambios significativos y focalizados en las conductas, uso a largo plazo de mltiples frmacos y evaluaciones frecuentes, adems de la participacin de especialistas en conjunto con la familia y la comunidad. Su aplicacin es compleja, se requieren tiempos mayores de consulta y la participacin de diversos profesionales de la salud (mdicos, nutriolgos, educadores fsicos, psiclogos, entre otros). Referencias Arceaga, A. D., y Celada, N. R. (2008). Control de pacientes con diabetes. Impacto de la educacin participativa versus educacin tradicional. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 46(6), 685-690. Butler, D. A., Zuehlke, J. B., Tovar, A., Volkening, L. K., Anderson, B. J., y Lafffel, L. M. (2008). The impact of modifiable family factors on glycemic control among youth with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes, 9(3), 373-381. Cabrera, C., Gonzlez, G., Vega, M., y Centeno, M. (2001). Efectos de una intervencin educativa sobre los niveles plasmticos de LDL-colesterol en diabticos tipo 2. Salud Pblica de Mxico, 43(6), 556-562.

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INTERVENCION PARA EL MANEJO DEL ESTRS Y EFECTOS COLATERALES ASOCIADOS A LA QUIMIOTERAPIA


Gerardo Luna-Guevara, Norma Santaella Morales
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

El cncer de mama es uno de los cnceres de mayor incidencia en las mujeres. En nuestro pas desde el 2006 representa un problema significativo de salud pblica debido a que es la segunda causa de muerte en el grupo de edad de 30 a 54 aos, y se ubica como la primera causa de mortalidad por tumores malignos entre las mujeres.(Instituto Nacional de Estadstica y Geografa [INEGI], 2012). Los mtodos mdicos que en la actualidad se emplean para tratar el cncer mamario son: ciruga, radioterapia, quimioterapia, y hormonoterapia. El orden vara dependiendo del diagnstico. Pasar de una fase a otra implica realizar una serie de ajustes continuos de forma adaptativa o bien llevar a la presencia de un trastorno de evitacin experiencial (TEE) el cual consiste en la necesidad de eludir o evitar el malestar sostenido (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996; Luciano y Hayes, 2001), o bien la presencia de algn trastorno psicolgico. A pesar de que hay un avance farmacutico y que los esquemas de

quimioterapia son

mejores y ms efectivos, tanto como los medicamentos

antiemticos, la individualidad y sensibilidad fsica como emocional puede provocar menor o mayor presencia de efectos secundarios, los pacientes tienen que hacer frente a una gran variedad de sntomas derivados de los efectos secundarios

mismos que repercuten en su calidad de vida. En un estudio realizado por Penman et al. (1984) los pacientes catalogaron sus sntomas ms molestos siguiendo este orden: prdida de pelo (84%), nauseas y vmitos (71%) y cansancio y debilidad (70%).

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En el proceso

neurofisiolgico de las nuseas y del vmito se encuentra

involucrado el sistema nervioso central, las nuseas son reguladas a travs del sistema nervioso autnomo en tanto que el vmito es consecuencia de la estimulacin de un reflejo en el que est involucrado la formacin reticular dorsolateral que se encuentra cercana a los centros respiratorios medulares, este reflejo tiene relacin con las vas aferentes como una zona desencadenante

quimiorreceptora (CTZ, siglas en ingls), as como la corteza cerebral y el sistema lmbico. Aun cuando hay evidencia de que la emesis aguda posterior a la quimioterapia comienza con la liberacin de neurotransmisores por clulas susceptibles a la presencia de substancias txicas en la sangre, el involucramiento tanto del sistema nervioso central y autnomo nos permite intervenir desde el aspecto psicolgico para apoyar el control de este proceso. El estrs dentro del padecimiento cancergeno provoca sntomas fsicos que

exacerban las molestias fsicas y emocionales del paciente, especialmente en la fase de la quimioterapia los pacientes estn predispuesto doblemente a la

presencia de estos sntomas fsicos, por un lado el efecto bioqumico del tratamiento y por el otro el estado emocional que es alterado por los efectos secundarios del mismo. De acuerdo con Riley, Jacobs & LoLordo (1976) el estrs produce activacin de las glndulas adrenales, lo cual supone un incremento en la produccin de corticoesteroides que, a su vez tiene como consecuencia una involucin en el timo y ganglios encargados de la produccin de linfocitos y por lo tanto un

debilitamiento del sistema inmunitario encargo de proteger al organismo. Se ha visto en fases experimentales con ratones que tienen tumores que el sometimiento al estrs ambiental aument 92% en el grupo que haba sido sometido a estrs crnico en relacin a un 7 % de incidencia en el grupo que se encontraba protegido de las fuentes detectables de estrs ambiental (Riley, 1976). El diagnstico de cncer implica una serie de reacciones psicolgicas, en primer lugar el miedo y la ansiedad ante la posibilidad de una muerte cercana, posteriormente se manifiestan reacciones hacia los tratamientos. Los ajustes fsicos y emocionales que los pacientes tienen que realizar al conocer el proceso de

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tratamiento implican cambios en la estructura cognitiva y conductual para poder adaptarse y enfrentar favorablemente a esa etapa. El estrs se produce por el cambio de estilo de vida y por procesos a las diferentes fases de la adaptacin al tratamiento, sin embargo no todas las pacientes cuentan con estas habilidades y muchas veces las situaciones del desajuste se mantienen a lo largo del tratamiento y lleva a una mala adherencia teraputica y exacerbacin de los sntomas entre otros. El objetivo del presente trabajo es controlar, disminuir los efectos de la quimioterapia en el nmero de eventos en las variables de vmito, nausea, pensamientos disfuncionales, emociones desadaptativas y temperatura perifrica, de una paciente con cncer.

Mtodo Tipo de investigacin El trabajo presente es un estudio de caso con enfoque cuantitativo y posee un diseo pre-test y post-test; exploratorio, descriptivo y longitudinal. Inicialmente se trata de medir el grado de eventos existentes entre las variables y su incidencia, la quimioterapia. Para despus de una intervencin cognitivo conductual cuantificar, especficamente el nmero de eventos, para las variables mencionadas. Participante Paciente femenina de 38 aos de edad, con diagnstico de cncer de mama

localmente avanzado en tratamiento de quimioterapia neo-adyuvante, a la cual se le pidi el aval de su participacin mediante el consentimiento informado. Instrumento Escala de ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI). El BAI fue desarrollado por Beck en 1988, con objeto de poseer un instrumento capaz de discriminar de manera fiable entre ansiedad y depresin, al mismo tiempo mostrase validez

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convergente. Fue concebido especficamente para valorar la severidad de los sntomas de ansiedad. Es un inventario autoaplicado, compuesto por 21 tems, que describen diversos sntomas de ansiedad. Se centra en los aspectos fsicos relacionados con la ansiedad, estando sobrerrepresentado este componente (Comeche, Daz & Vellejo 1995). Los elementos que lo forman estn claramente relacionados con los criterios diagnsticos del DSM-IV Cox BJ, (Cohen, Direnfeld, & Swinson 1996). Cada tem se punta de 0 a 3, correspondiendo la puntuacin 0 a en absoluto 1 a levemente, no me molesta mucho, 2 a moderadamente, fue muy desagradable pero poda soportarlo y la puntuacin 3 a severamente, casi no poda soportarlo. La puntuacin total es la suma de las de todos los tems (si en alguna ocasin se eligen 2 respuestas se considerar slo la de mayor puntuacin. Los sntomas hacen referencia a la ltima semana y al momento actual. Posee una elevada consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,90 a 0,94). La correlacin de los tems con la puntuacin total oscila entre 0,30 y 0,71. La fiabilidad test-retest tras una semana es de 0,67 a 0,93 y tras 7 semanas de 0,62 (de Beurs, Wilson, Chambless, Goldstein & Feske 1997). Tiene buena correlacin con otras medidas de ansiedad en distintos tipos de poblaciones (jvenes, ancianos, pacientes psiquitricos, poblacin general). Los coeficientes de correlacin (r) con la Escala de ansiedad de Hamilton es de 0,51, con el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado de 0,47 a 0,58 y con la Subescala de Ansiedad del SCL-90R de 0,81. Procedimiento El procedimiento de la paciente fue; quimioterapia neoadyuvante, se le administran 4 ciclos de FAC (uorouracilo / adriamicina / ciclofosfamida) cada 21 das (Figura 1). Antes del primer ciclo y despus del cuarto ciclo se aplic el cuestionario de ansiedad (BAI) y se registran los eventos para las variables dependientes de emociones desadaptativas y pensamientos automticos.

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La lnea base de la intensidad y frecuencia de nuseas y vmitos se registr en la primera aplicacin de la quimioterapia y 3 das subsecuentes. Posteriormente se inicia la fase de intervencin cognitivo conductual y los registros de las variables, nuseas y vmito, aplicacin. se realizaron despus de la segunda, tercera y cuarta

Figura 1.Secuencia de quimioterapia e intervencin con sus etapas de registro.

Al aplicar el instrumento BAI al sujeto, se califica el cuestionario y se elabora la hoja de captura en IBM SPSS (IBM Statistical Package for Social Sciences, versin 20 for Windows) con el fin de procesar la informacin y realizar la estadstica descriptiva. Posteriormente, se plasmaron los resultados arrojados con sus respectivos grficos y tablas de frecuencia, se analizaron dichos resultados y sus posibles explicaciones, se corroboraron los objetivos y, por ltimo, se hicieron las consideraciones generales e inferencias tiles para futuras investigaciones. Resultados C es una paciente de 38 aos, con diagnstico de cncer de mama IIIB T4bN2MX, casada con hijos pequeos pertenece al estrato social medio y su lugar de procedencia es la ciudad de Mxico, al momento del diagnstico solo se dedicaba al hogar, el pronstico medico para la paciente fue favorable. C acudi por iniciativa propia a solicitar la intervencin psicolgica una vez que estaba por confirmar el diagnstico, dada las caractersticas psicolgicas de la paciente al momento de la evaluacin inicial y su demanda se le sugiri recibir la intervencin cognitivo

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conductual para controlar los efectos colaterales asociados a la quimioterapia. A lo largo de la intervencin la paciente consider que lleg a sentirse mejor de lo que ella imaginaba, opinin que coincide con los registros de la intervencin y del seguimiento. Se indic tratamiento neoadyuvante para C, el esquema quimioteraputico fue con Fluoruracilo + Adriamicina + Ciclofosfamida (FAC) mismo que se aplic cada 21 das por cuatro ocasiones. En la grfica 1 se presenta los registros de la intensidad de la nusea la lnea base uno durante el primer ciclo LBQT1 y los registros en las

quimioterapia subsecuentes; QT2, QT3 y QT4, en los resultados podemos observar que se logr disminuir la intensidad de la nusea, en la medida que los ciclos avanzan tiende a existir acumulacin de los efectos colaterales aun cundo se administra el antiemtico en el caso especfico de la nusea, sin embargo en la paciente por medio de la intervencin se observa que se disminuy la intensidad de la nusea contribuyendo as a reducir considerablemente los efecto acumulativos del medicamento.

Grafica 1. Registro de la intensidad de nauseas durante el tratamiento (A=LB Lnea Base, B=CT Tratamiento)

En la grfica 2 observamos los resultados obtenidos de la frecuencia del vmito, con relacin a este sntoma es importante mencionar que es uno de los principales efectos colaterales al aplicar quimioterapia, en algunos casos durante la administracin de la misma este sntoma de activa y con frecuencia se exacerba al

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primer y segundo da y a lo largo de cada ciclo, nuevamente tomamos la lnea base en la primera aplicacin de LBQT1 para la frecuencia del vmito y los

seguimientos en los subsecuentes ciclos, podemos observar que en la QT2 hubo una disminucin importante de la frecuencia del vmito y sta se exacerbo el segundo da de QT3 y QT4, aunque en relacin a la primera aplicacin existi una disminucin.

Grafica 2. Registro de la frecuencia de vmito durante el tratamiento (A=LB Lnea Base, B=CT Tratamiento).

El registro de la temperatura perifrica durante las sesiones y la aplicacin de las quimioterapias fue mostrado a la paciente como un medio reforzador en el aprendizaje de la relajacin en la Grfica 3 observamos dos registros previos a la primer quimioterapia y uno del da de aplicacin como lnea base, as como los registros de las QT2, 3 y 4. Mientras ms baja la temperatura menos nivel de relajacin perifrica, mayor temperatura mayor relajacin. Despus de la intervencin se obtuvieron temperaturas perifricas altas por arriba de los 90 F relacionado con niveles favorables de relajacin.

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Grafica 3.- Registro de temperatura perifrica durante el tratamiento (A=LB Lnea Base, B=CT Tratamiento).

Los efectos a nivel cognitivo y emocional de un tratamiento mdico al que nunca no hemos sometido altera considerablemente los pensamientos automticos solo dos

disfuncionales o negativos y estos predisponen a emociones negativas. En el caso de C registramos el mayor nmero de pensamientos negativos y

positivos e incluso ninguno hasta la primera aplicacin de la qt. Posterior a la intervencin se empez a dar un cambio paulatino aumentando los pensamientos funcionales y disminuyendo los disfuncionales como lo muestra la Tabla 1. No debemos olvidar a en algunas ocasionales los pensamientos disfuncionales nos ayudan en los procesos de adaptacin y que una vez adaptados estos desaparezca, sin embargo los funcionales no aparecen como proceso de adaptacin estos fueron modificados por el proceso de la intervencin.
Tabla 1. Registro de la modificacin del nmero de pensamientos disfuncionales a funcionales durante el tratamiento (A=LB Lnea Base, B=CT Tratamiento) Registro LB1 LB2 LB3QT1 Intervencin 1 Quimioterapia 2 Intervencin 2 Quimioterapia 3 Quimioterapia 4 Seguimiento Pensamientos Pensamientos Disfuncionales 3 4 3 1 1 1 1 0 funcionales 2 0 0 2 1 2 2 3

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Conforme la paciente senta mejora fsica y lograba controlar la situacin estresante derivada del malestar fsico y del pensamiento disfuncional, el efecto tuvo repercusin en el estado emocional mismo que fue ms adaptativo y desde luego funcional. La ansiedad es una respuesta emocional que engloba aspectos subjetivos o cognitivos de carcter no placentero, as como aspectos corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico, la intervencin realizada consider cada uno de estos elementos en la grfica cuatro que su puntuacin es arriba de 36 mima que corresponde al diagnstico de

ansiedad severa previa a la intervencin, en tanto que en el abatimiento, postrado, la puntuacin est alrededor de 21 que corresponde a niveles de ansiedad baja.

Grafica 4. Registro de la ansiedad pre y post tratamiento.

Conclusiones y perspectivas El diseo de la intervencin fue bastante efectivo para disminuir la presencia de sntomas colaterales provocados por la quimioterapia tal como se ha reportado en otros trabajos (Berger 1997; Izquierdo-Gonzles ,2008). El registro de los estados de relajacin fueron utilizados como reforzador, la paciente al sentir y ver objetivamente el cambio de la temperatura corporal permita incrementar los estados de relajacin y condicionar esta a lo largo de las aplicaciones quimioteraputicas y posterior a las misma. Garduo (2010) y Miller (2001), reportaron en la literatura de los beneficios de la terapia conductual para mejor la

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calidad de vida y la funcin inmunolgica, cabe mencionar que durante la intervencin la paciente no tuvo complicaciones derivadas de la baja de defensas, aspecto que frecuente se ve en las pacientes ya sea provocado por el estrs o bien por la toxicidad del medicamento. El estrs a los tratamientos mdicos es resultados de la ansiedad como una respuesta emocional que engloba aspectos subjetivos o cognitivos de carcter no placentero, as como aspectos corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico, la intervencin cognitivo conductual diseada consider cada uno de estos elementos y favorecer el proceso de

emocional del tratamiento de la paciente. Sin embargo quedan algunos elementos inconclusos por ejemplo la disminucin de pensamientos disfuncionales pudo ser derivado de recursos personales de la paciente para la adaptacin de nuevas situaciones y no necesariamente derivadas de la intervencin, aun cuando hayamos logrado incrementar los pensamientos funcionales o positivos. Por otra parte creemos que es importante replicar este modelo en un estudio aleatorizado para comparar el diseo de la intervencin con otras modalidades. Una limitante del estudio es que no contamos con un control a pesar de que en este tipo de diseos la paciente es su mismo control hay variables que no tomadas en cuenta y que pudieran ayudar a validar los efectos de la intervencin como la personalidad de la paciente y los estilos de afrontamiento previo al diagnstico, variables que consideramos relevantes en estudios posteriores o rplicas del presente. Referencias Beck, A.T., Brown, G., Epstein, N. & Steer, R.A. (1988). An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 56:893-8977. Berger A. M., Clark-Snow R. A. (1997). Nausea and vomiting. Ed. De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. 5th ed., Philadelphia, Pa: Lippincott - Raven Publishers, 2705-12.

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Comeche, M. I., Daz, M.I & Vellejo, M.A. (1995) Cuestionarios, Inventarios y Escalas. Ansiedad, Depresin y Habilidades Sociales. Fundacin Universidad-Empresa. Madrid. 186-193. Cox, B. J., Cohen, E. Direnfeld, D. M. & Swinson, R.P. (1996). Does the Beck Anxiety Inventory measure anything beyond panic attack symptoms? Behaviour Research and Therapy. Vol. 34(11): 949-954. de Beurs, E., Wilson, K. A., Chambless, D. L., Goldstein, A. J., & Feske, U. (1997). Convergent and divergent validity of the Beck Anxiety Inventory for patients with panic disorder and agoraphobia. Depression and Anxiety, 6, 140146. Garduo, C., Snchez-Sosa J.J. & Riveros, A. (2010). Calidad de Vida y Cncer de mama: Efectos de una intervencin cognitivo conductual. Revista Latinoamericana de Medicina Conductual. Vol. 1, No. 1, 69-80. Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M. & Strosahl, K. (1996). Experimental avoidance and behavioral disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of consulting and clinical psychology, Vol. 64, No. 6, pp. 1152-1168. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa. (2012). A propsito del da mundial contra el cncer. Inegi 2012. www.inegi.gob.mx/inegi/.../estadisticas/2012/cancer0 Izquierdo-Gonzles, M., Gonzlez-Perz, U., Alerm-Gonzlez, A. & JureguiHaza, U. (2008). Calidad de vida en un grupo de mujeres Cubanas. Revista Habanera de Ciencias Mdicas, Vol. 7 No. 2. Luciano, M. C. & Hayes, S. C. (2001). Trastorno de evitacin experiencial. International Journal of Clinical and Health Psychology, 1, 109-157. Miller, G. E. & Cohen, S. (2001). Psychological interventions and the immune system: A meta-analytic review and critique. Health Psychology. Vol. 20(1), 47-63. Penman, D. T., Holland, J.C., Bahna, G. F., Morrow, G., Schmale, A. H., Derogatis, L. R., Carnrike, C. L. & Cherry, R. (1984). Informed consent for investigational chemotherapy: Patients and physicians perceptions. Journal of Clinical Oncology, Vol. 2, 849-855. Riley, A. L.; Jacobs, W. J. & LoLordo, V. M. (1976). Drug exposure and the acquisition and retention of a conditioned taste aversion. Journal of Comparative and Physiological Psychology. Vol. 90(8), 799-807.

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ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EN LA INTERVENCIN BREVE MOTIVACIONAL PARA FUMADORES


Erndira Valdez Pia Miriam Mendoza Cuevas Christian Merino Salgado Jennifer Lira Mandujano
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Actualmente el consumo de tabaco constituye un grave problema de salud pblica, por lo que existe un gran inters en los tratamientos dirigidos a personas que consumen tabaco (Becoa, 2004). Estos tratamientos deben ser impartidos por profesionales y adaptarse al usuario de manera individual de acuerdo a sus creencias y necesidades (Becoa, 2003; Fernndez, Lpez y Becoa, 2011). Los tratamientos dirigidos a personas que quieren dejar de fumar pueden dividirse en: farmacolgicos (nicotnicos o Terapia Sustitutiva de Nicotina-TSN y no nicotnicos) y psicolgicos (Sansores, Ramrez-Venegas, Espinosa-Martnez y Sandoval, 2002). El tratamiento no nicotnico incluye algunos medicamentos que funcionan como antidepresivos (bupropin, fluoxetina, nortriptilina) o la vareniclina y en la terapia sustitutiva de nicotina o tratamientos nicotnicos se incluyen productos como: los parches, los chicles de nicotina y el dispositivo de inhalacin oral (Regalado-Pineda, Lara-Rivas, Osio-Echnove y Ramrez-Venegas, 2007). El objetivo de los tratamientos nicotnicos es de suministrar al usuario de manera controlada dosis de nicotina, permitiendo con esto disminuir el sndrome de abstinencia y as lograr el cambio de la conducta (Salvador-Lima, 2003). En los tratamientos psicolgicos, las tcnicas conductuales y cognitivoconductuales para dejar de fumar son las ms utilizadas, mostrando gran efectividad. A lo largo del tiempo se han desarrollado y perfeccionado, aplicando diversas tcnicas (por ejemplo, tcnicas aversivas, tcnicas de reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, exposicin de indicios, extincin y control de

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estmulos, estrategias de afrontamiento entrenamiento en solucin de problemas) con el objetivo de proporcionar ms vas a las personas fumadoras que quieran dejar de fumar y puedan lograrlo (Becoa, 2004). Marlatt y Gordon (1985 en Brandon, Tiffany, Obremski & Baker, 1990) proponen un modelo de prevencin de recadas, este modelo sealan que es muy probable que una persona tenga una cada cuando se encuentra en una situacin de alto riesgo, ocasionadas por afectos negativos, conflictos interpersonales o presin social (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Las estrategias de prevencin de recadas tiene el objetivo de prevenir cadas iniciales, despus de que el usurario haya llevado a cabo un programa para dejar de fumar, y prevenir posteriormente una recada, esto mediante estrategias de afrontamiento eficaces que fomenten la abstinencia continua (Marlatt y Gordon, 1985 en Becoa, 2004). El modelo, combina una variedad de enfoques cognitivo y conductual diseados para fijar como objetivo cada paso en el proceso de recada. Incluye estrategias de intervencin especficas que se enfocan en los determinantes inmediatos de la recada as como una autodireccin global de estrategias. Tanto las estrategias globales como las especficas caen dentro de tres categoras principales: entrenamiento de habilidades, reestructuracin cognitiva y un equilibrio en el estilo de vida (Larimer, Palmer & Marlatt, 1999). Las principales tcnicas que incluye el modelo de prevencin de recadas son: identificacin de situaciones de alto riesgo, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones de riesgo, autorregistros y anlisis funcional del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las cadas y entrenamiento en solucin de problemas (Becoa, 2004; Secades y Fernndez, 2001). De igual forma, el

modelo de prevencin de recadas proporciona al individuo las habilidades necesarias y estrategias cognitivas para prevenir una cada y que posteriormente puede convertirse en una recada (Marlatt & George, 1984). Marlatt y Gordon (1985 en Curry, Marlatt & Gordon, 1987) distinguieron entre un desliz inicial o

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cada (fumar uno o ms cigarros en una situacin especfica) y una recada (una reanudacin del consumo regular). En conjunto, el modelo de prevencin de recadas est caracterizado por un enfoque del tratamiento altamente ideogrfico, u n contraste al enfoque una medida encaja para todos tpico de ciertos tratamientos tradicionales. Adems, un nfasis en el mantenimiento del post-tratamiento hace de la prevencin de recadas un complemento til para varias modalidades de tratamiento, sin tomar en cuenta las estrategias usadas para promulgar el cambio de comportamiento inicial (Hendershot et al., 2011). En cuanto a las etapas Brownell, Marlatt, Lichtenstein & Wilson (1986) contemplaron tres, que tienen que ver con su historia natural. La primera es motivacin y compromiso, en la cual los individuos se comprometen a cambiar y dar los primeros pasos hacia la modificacin de la conducta desadaptada. La etapa dos, es la de cambio de comportamiento inicial, este es el periodo intensivo que se encuentra entre la deteccin y la fase de mantenimiento, es donde los pacientes estn motivados y por lo mismo no existe un gran riesgo de recada, se inician las estrategias que se llevaran a cabo, y se ven cules son las ms adecuadas. La ltima es la etapa de mantenimiento, en esta hay tres reas de intervencin que pueden ser apropiadas para esta fase: vigilancia continua, apoyo social y cambio de estilo de vida en general. En este sentido, OConnell, Hosein, Schwartz y Leibowitz (2007), proponen tres clasificaciones de los tipos de estrategias de afrontamiento: Estrategias de Afrontamiento Conductuales. Incluye, mantenerse ocupado, consumir alimentos/bebidas, respiracin profunda, otros comportamientos especficos, utensilio distractor oral (ejemplo, palillo), evitar/dejar ir la situacin, reemplazo de nicotina para hacer frente, hacer

ejercicio/movimiento y estudiar materiales. Estrategias de Afrontamiento Cognitivas. Incluye, intencin de poner en prctica una estrategia, prohibirse fumar, fomentar y calmar los

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pensamientos, aspectos negativos /beneficios de dejar de fumar, centrar el pensamiento lejos de fumar, reflexiones generales, optimismo respecto al xito de dejar de fumar y otras cogniciones especficas. Respuestas de no afrontamiento. No afrontar, esperar llevar a cabo otras estrategias, esperar por otras estrategias de afuera. La relevancia para la deteccin y entrenamiento de las estrategias de afrontamiento en los usuarios, radica en que estas estrategias se relacionan con los esfuerzos de las personas para manejar situaciones potencialmente amenazantes o que superan los propios recursos, es decir, cuando las personas se enfrentan a una situacin de riesgo, la probabilidad de una cada o recada disminuir si presentan una respuesta de afrontamiento adecuada (Monras, Modon y Jou, 2010). Por el contrario, cuando el usuario tiene que enfrentarse a situaciones de alto riesgo y no utiliza las estrategias de afrontamiento adecuadas, es probable que la percepcin de autoeficacia sea nula y en un futuro no sea capaz de superar con xito las situaciones de riesgo. En concreto, si el usuario es capaz de ejecutar estrategias efectivas disminuye el uso de la droga, por el aumento en la percepcin de autoeficacia (Marlatt y Gordon, 1980 en Llorens et al., 2004). La Intervencin Breve Motivacional para Fumadores-IBMF (Lira-Mandujano, Gonzlez-Betanzos, Carrascoza, Ayala y Cruz-Morales, 2009) es un tratamiento que se sustenta en la teora cognitivo social, seala que una conducta puede ser reaprendida. El tratamiento consta de 9 sesiones: admisin, evaluacin, 4 sesiones de tratamiento y tres seguimientos (1 mes, 3 meses y 6 meses). Las principales estrategias que se utilizan en la IBMF son: la entrevista motivacional (EM) propone la identificacin de problemas, la estimulacin de la motivacin, la colaboracin con el usuario en la bsqueda de soluciones y la aceptacin de la ambivalencia (Pieiro, Mguez y Becoa, 2010). Se centra en el usuario y tiene como objetivo provocar un cambio en el comportamiento (Balcells, Torres y Yahne, 2004); las tcnicas de autocontrol, incluyen el establecimiento de metas, el automonitoreo, reforzamiento, el anlisis funcional de las situaciones de consumo

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y el aprendizaje de habilidades alternativas de afrontamiento (Hester & Miller, 1989 en Lira-Mandujano et al., 2009) y la prevencin de recadas que es una estrategia que reduce la probabilidad y gravedad de las recadas cuando una persona deja de fumar, consiste en el entrenamiento de habilidades con el propsito de aumentar la percepcin de autoeficacia (Hendershot, Witkiewitz, George & Marlatt, 2011). Por lo tanto, el objetivo de sta investigacin es, conocer el tipo de estrategias de afrontamiento que emplean los usuarios que acudieron a la IBMF ante las situaciones de riesgo, y que a su vez optaron por la reduccin gradual. Mtodo Participantes 23 usuarios que aceptaron asistir a la Intervencin Breve Motivacional para Fumadores (Lira-Mandujano, Gonzlez-Betanzos, Carrascoza, Ayala y CruzMorales, 2009), y optaron por la reduccin gradual de la nicotina y el alquitrn (RGNA), 6 de los usuarios pertenecan al sexo femenino y 17 al sexo masculino. Criterios de inclusin: Personas con una edad de entre 19 a 65 aos y que estuvieran de acuerdo con el consentimiento informado. Criterios de exclusin: Presentar alguna enfermedad (hipertensin, presentar en el ltimo mes dolor de pecho, lceras, diabetes, algn tipo de cncer) y usuarios que estuvieran tomando algn medicamento por el diagnstico de depresin mayor, ansiedad severa u otro trastorno psiquitrico y mujeres embarazadas. Materiales e Instrumentos Folleto 2 Identificacin de mis situaciones relacionadas con fumar Folleto 3 Mi plan de accin para dejar de fumar Entrevista inicial (Ayala, Crdenas, Echeverra y Gutirrez, 1998). Tiene como objetivo obtener datos socio-demogrficos, historia familiar y social,

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historia laboral y lugar de residencia, historia de consumo de alcohol y drogas. Procedimiento A los participantes que aceptaron asistir a la intervencin, primero se les aplic la sesin de admisin con el propsito de conocer los motivos por los que quiere dejar de fumar, as como las caractersticas de la intervencin. Despus la sesin de evaluacin, donde se aplican una serie de instrumentos para conocer el patrn de consumo de tabaco, problemas asociados y disposicin para el cambio. Seguido de 4 sesiones de tratamiento. La sesin 1, tiene como objetivo que el usuario realice un balance decisional sobre las ventajas y desventajas de continuar fumando o de dejar de fumar, tambin sealara la forma en que quiere llegar a la abstinencia (reduccin gradual de la nicotina y el alquitrn (RGNA) o abstinencia.). Se trabaja con el folleto 1. Tomar la decisin de dejar de fumar. La sesin 2, tiene como objetivo la identificacin de las situaciones que precipitan el consumo de tabaco, realizando un anlisis funcional de su conducta. A partir del folleto 2. Identificacin de mis situaciones relacionadas con fumar, el usuario identificara 3 situaciones en las que consume cigarros con mayor frecuencia, as como las consecuencias de su consumo a corto y largo plazo. En la sesin 3, el usuario aprender un modelo general de solucin de problemas, donde plantear 3 opciones para cada situacin de riesgo, as como, desarrollar un plan de accin con las opciones o estrategias ms factibles y realistas para llegar a la meta de abstinencia, esto a partir de la revisin del folleto 3. Mi plan de accin para dejar de fumar. En la sesin 4, se realiza una revisin y retroalimentacin de los avances logrados con relacin a los planes de accin desarrollados por el usuario y si es necesario adicionar una sesin extra para lograr la meta en caso de que no lo haya hecho.

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Las sesiones de seguimiento, tienen como objetivo conocer si la abstinencia se mantuvo al mes, a los tres meses y a los seis meses. De los expedientes de cada usuario que haban concluido la sesin 3 de tratamiento o en su caso la intervencin, se tomaron los siguientes datos: edad, sexo, la forma elegida por los usuarios para llegar a la abstinencia, esto entre dos opciones: reduccin gradual de la nicotina y el alquitrn (RGNA) o abstinencia, y las 3 situaciones de riesgo as como la alternativa ms real o factible para no fumar en tales situaciones, esto partir del folleto 2 y 3. Se realiz una categorizacin de las situaciones de riesgo mencionadas por los usuarios, las categoras son: emociones desagradables, malestar fsico, emociones agradables, probando mi control sobre el consumo de cigarros, necesidad fsica, conflicto con otros, presin social y momentos agradables con otros. Luego se categorizaron las alternativa para cada situacin de riesgo propuestas por los usuarios, esto de acuerdo al tipo de estrategias propuestas por OConnell et al. (2007), por ejemplo la situacin de consumo de un usuario (emociones desagradables) su mejor alternativa es hacer ejercicio, la alternativa seria una estrategia conductual, especficamente una estrategia de

ejercicio/movimiento. Resultados Se realiz un anlisis descriptivo para saber el tipo de estrategia que

emplearon los usuarios en cada situacin de riesgo, los resultados mostraron que en el 65.2% de las situaciones se emplearon estrategias conductuales y en el 34.8% los usuarios emplearon las estrategias de afrontamiento cognitivas. Ante las situaciones de riesgo especficas los usuarios emplearon ms las estrategias conductuales (ver Figura 1).

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20 18 16 14 12 15.9

17.4 13 11.6 10.1 Estrategias conductuales 7.2 5.8 4.3 1.4 Necesidad fsica 1.4 0 Momentos agradables con otros Conflicto con otros Estrategias cognitivas 11.6

10 8 6 4 2 0

Malestar fsico

Figura 1. Se muestran los porcentajes del tipo de estrategias tanto conductuales como cognitivas que emplearon los usuarios de la IBMF ante las situaciones de riesgo.

El objetivo de la presente investigacin fue, conocer el tipo de estrategias de afrontamiento que empleaban ms los usuarios de la IBMF ante las situaciones de riesgo, los resultados mostraron que las estrategias conductuales son ms utilizadas en comparacin con las estrategias de afrontamiento cognitivas. Estos resultado difieren del estudio realizado por Cano-Vindel, SnchezPaulete, Iruarrizaga, Dongil y Wood (2010), en el cual muestran que las personas que tienen una mayor probabilidad de adoptar un estilo de afrontamiento cognitivo experimentan niveles bajos de ansiedad ante la situacin de dejar de fumar, esta relacin positiva no fue significativa cuando las personas empleaban ms el estilo de afrontamiento conductual, es decir, las estrategias de afrontamiento cognitivo podran ser ms efectivas para reducir la ansiedad al dejar de fumar que las conductuales.

Emociones desagradables

Emociones agradables

Discusin

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Sin embargo, OConnell, Hosein, Schwartz & Leibowitz (2007), encontraron resultados diferentes en su estudio, su objetivo era saber si los tipos de estrategias de afrontamiento tienen efectos diferentes en la prevencin de cadas y para investigar los mecanismos por los cuales las estrategias de afrontamiento previenen la cada cuando dejan de fumar. Los resultados mostraron que, diversas estrategias predijeron significativamente la resistencia de fumar y del cambio en los niveles de impulso. Haciendo una comparacin del efecto de las diferentes estrategias de afrontamiento en la prevencin de cadas, la habilidad de ejercicio/movimiento (estrategia de afrontamiento conductual) fue la que menos se relacion con la prevencin de recadas, por otro lado la estrategia de comida/bebida (estrategia conductual) se relacion escasamente con los niveles de impulso. Llegando a la conclusin que el empleo de diferentes estrategias de afrontamiento ayudara a las personas a resistirse de fumar, sin embargo, ninguna estrategia de afrontamiento en particular funciona mejor que otra. Llorens, Perell del Ro y Palmer (2004), realizaron un estudio donde se analiz el valor explicativo de las estrategias de afrontamiento, mostr que las personas que sealaron tener dificultad para expresar sus sentimientos consumen un 42% ms cigarros que los que no presentaron dificultades en esta rea, en concreto, las personas que no tienen adecuadas habilidades de afrontamiento sociales podran consumir tabaco para hacer frente a las situaciones sociales. Para futuras investigaciones se sugiere realizar una comparacin de las estrategias de afrontamiento que utiliza tanto hombres como mujeres as como las estrategias que se utilizan de acuerdo a la edad. De la misma manera seria interesante conocer qu tipo de estrategias emplean los usuarios que optaron por la abstinencia, y no por la reduccin gradual de la nicotina y el alquitrn. Y el tipo de estrategias que emplean los usuarios que se mantienen sin fumar por ms de 6 meses. Por ltimo es importante sealar que dentro del modelo de prevencin de recadas, el entrenamiento de habilidades de afrontamiento es fundamental para que los usuarios aprendan habilidades para estar en situaciones de alto riesgo sin

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fumar. Este entrenamiento tiene que formar parte del tratamiento desde el inicio para que el usuario sepa identificar las situaciones de alto riesgo y cmo debe afrontarlas (Quesada, Carreras y Snchez, 2002). Ya sean las estrategias de afrontamiento conductual como, el ejercicio, la relajacin y las estrategias cognitivas son esenciales para las personas que estn tratando de dejar de fumar y sienten el deseo de fumar. Entre las limitaciones del presente estudio se debe considerar en primer lugar, que la muestra estuvo compuesta por un porcentaje mayor de hombres que de mujeres, para un futuro se recomienda que los grupos por gnero sean homogneos. En segundo lugar, el folleto no aclara si las estrategias escritas por los usuarios son las que en realidad estn empleando y que los mantuvieron en abstinencia. Por ltimo, cuando los usuarios tuvieron una cada o recada no se especifica que estrategias emplearon. Referencias Ayala, V. H., Crdenas, L. G., Echeverra, L. y Gutirrez, L. M. (1998). Manual de autoayuda para personas con problemas en su forma de beber. Mxico: Porra; UNAM Balcells, M., Torres, M. y Yahne, C. (2004). La terapia motivacional en el tratamiento del tabaquismo. Adicciones, 16(2), 227-236. Becoa, E. (2003). El tratamiento psicolgico de la adiccin a la nicotina. Papeles del Psiclogo, 24(85), 48-69. Becoa, E. (2004). Tratamiento psicolgico del tabaquismo. Adicciones, 16 (2), 237-263. Brandon, T. H., Tiffany, S. T., Obremski, K. M. & Baker, T. B. (1990). Postcessation cigarette use: The process of relapse. Addictive Behaviors, 15, 105-114. Brownell, K. D., Marlatt, G. A., Lichtenstein, E. & Wilson, G. T. (1986). Understanding and preventing relapse. American Psychologist, 41 (7), 765782. Cano-Vindel, A., Snchez-Paulete, N.C., Iruarrizaga, I., Dongil, E. y Wood C. (2010). Valoracin, afrontamiento y ansiedad a la hora de dejar de fumar. Revista Espaola de Drogodependencias, 35 (3) 413-434.

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Aportes Interdisciplinarios en el Ejercicio Profesional de la Salud Mental, Volmen II Se termin de reproducir en Agosto de 2013 Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud Sierra Nevada 950, Guadalajara Jalisco 500 Ejemplares

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