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Med Intensiva. 2012;36(3):233-242

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CARTAS CIENTFICAS Complicacin de la va intrasea en un neonato

Complication of the intraosseous route in a newborn infant
La puncin intrasea en los lactantes es, igual que en los adultos, una alternativa vlida en las situaciones en las que el acceso venoso convencional es impracticable. Desde el a no 2000 existen trabajos que abogan por esta tcnica incluso en neonatos. A pesar de que la tasa de complicaciones es muy baja, la puncin intrasea no est exenta de ellas, especialmente si el dispositivo permanece colocado varias horas y se perfunde adrenalina. Presentamos el caso de un neonato en parada cardiorrespiratoria en el que, ante la imposibilidad de conseguir un acceso venoso, se coloc una va intrasea. Se consigui reanimar con xito al paciente aunque la extravasacin de frmacos produjo una importante necrosis de los tejidos adyacentes. La paciente, de 22 das de vida, ingresa en Urgencias en parada cardiorrespiratoria. Se inician maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada y colocacin de va intrasea en meseta tibial derecha. Se infunde adrenalina y bicarbonato diluidos y cristaloides. Tras 10 minutos se consigue ritmo sinusal. Presenta hipotensin y acidosis metablica que precisa drogas vasoactivas y correccin con bicarbonato. Se traslada a UCI donde se observa eritema, edema y alteracin de la perfusin distal de la extremidad inferior derecha por lo que se coloca catter en vena subclavia y se retira va intrasea, tras dos horas de perfusin. Persiste extremidad inferior derecha eritematosa y ciantica desde la rodilla hasta tobillo con placas de necrosis cutnea en la regin anterolateral de la extremidad, respetando la regin dorsal (g. 1). La radiografa y la ecografa de la articulacin resultan normales. Durante los siguientes das se denen reas de necrosis en partes blandas y epidermolisis que precisan curetaje. La extremidad persiste aumentada de tama no con pulsos perifricos distales preservados. Se mantiene tratamiento antibitico y curas tpicas con adecuada evolucin clnica. Presenta prdida de sustancia inicial, aparicin de tejido de granulacin posterior y buena cicatrizacin tras 3 meses de tratamiento tpico con lavados y emolientes grasos (g. 2). Las guas de reanimacin cardiopulmonar en vigor son las publicadas por la American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care en 2005. Recomiendan la utilizacin de la va intrasea en los casos en que no se obtenga una va venosa permeable en menos de 90 segundos1 . Tambin lo hacen los protocolos de Advanced Trauma Life Support, Pediatric Advanced Life Support y Soporte Vital Avanzado al Trauma Peditrico. Esta alternativa es rpida y segura. Pueden administrarse cualquier tipo de frmacos y soluciones excepto las hipertnicas y a las mismas dosis que las utilizadas por la va endovenosa. Mel y Nogu revisaron 201 publicaciones que contabilizaban 1.057 accesos intraseos. Destacaron como complicaciones la celulitis local en un 0,7%, osteomielitis en un 0,4%, extravasaciones en un 1,3%, sndrome compartimental en un 0,6% y en un 0,5% necrosis de partes blandas2 . En las emergencias peditricas se consiguen un 80% de xitos en la intubacin endotraqueal pero nicamente un 50% en el acceso venoso rpido3 . La alternativa de la puncin intrasea se describe como un mtodo efectivo y seguro tambin en la edad peditrica. En una revisin efectuada por el Servicio Mvil de Reanimacin Peditrico de Toulouse, se recogen 41 casos de puncin intrsea de urgencia. Describen nicamente un caso de puncin intraarticular y nueve de extravasaciones subcutneas4 . Existen en el mercado diferentes modelos de pistolas de colocacin de agujas intraseas. Horton y Beamer registraron en un estudio sobre 96 ni nos, un 94% de xitos y, en un 77% de los casos, un tiempo de colocacin inferior a 10 segundos. Avalan el uso de estos dispositivos en la reanimacin de los pacientes peditricos5 . Finalmente, Claudet public el seguimiento del crecimiento de la tibia en 23 ni nos que haban sido sometidos a una puncin intrasea. Conclua que esta no afecta al crecimiento de la tibia comparado con los valores de referencia de las tablas de Anderson6 . Las indicaciones y la tcnica de colocacin de la va intrasea estn bien establecidas y el tiempo de permanencia se aconseja que no sea superior a dos horas7 . Sin embargo, la edad mnima no est bien delimitada. Durante el perodo neonatal inmediato, la cateterizacin de los vasos umbilicales permite un acceso vascular rpido, pero a los pocos das, puede ser imposible conseguir canalizarlos o encontrar una va perifrica. El acceso venoso en lactantes peque nos puede ser muy dicultoso en situaciones de emergencia. Al tama no peque no de los vasos se le suma el abundante tejido subcutneo y la vasoconstriccin debida al colapso circulatorio. Diferentes trabajos abogan por la seguridad de la puncin intrasea como alternativa a utilizar

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CARTAS CIENTFICAS lquidos y de adrenalina permiti una reanimacin ecaz de la paciente si bien apareci en los das posteriores una importante necrosis de partes blandas secundaria a la extravasacin de frmacos. El espacio de tiempo de permanencia del dispositivo no parece jugar un papel en la lesin por hallarse dentro de los lmites recomendados. Concluimos que la puncin intrasea es la va de eleccin en la reanimacin del lactante cuando el abordaje de los vasos umbilicales o las vas perifricas no sea posible siempre y cuando se asegure la correcta permeabilidad del dispositivo y permanezca colocado el mnimo tiempo posible.

Figura 1 Extremidad inferior derecha eritematosa y ciantica desde la rodilla hasta tobillo con placas de necrosis cutnea en la regin anterolateral de la extremidad.

Bibliografa
1. De Caen AR, Reis A, Bhutta A. Vascular access and drug therapy in pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am. 2008;55:909-27. 2. Mel Oliv J, Nog Bou R. La va intrasea en situaciones de emergencia: Revisin bibliogrca. Emergencias. 2006;18:344-53. 3. Mller JC, Tegtmeyer FK, Schaible TF, Sussmane JB. Intraosseous puncture as vascular access in pediatric emergency and intensive care medicine. Anaesthesiol Reanim. 1996;21:103-7. 4. Claudet I, Alberge C, Bloom MC, Fris F, Lelong-Tissier MC. Intraosseous infusion in children. Ann Fr Anesth Reanim. 1999;18:313-8. 5. Horton MA, Beamer C. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care. 2008;24:347-50. 6. Claudet I, Baunin C, Laporte-Turpin E, Marcoux MO, Grouteau E, Cahuzac JP. Long-term effects on tibial growth after intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 2003;19:397-401. 7. Nasimi A, Gorin P, Berthier M, Boussemart T, FolletBouhamed C, Oriot D. Use of the intraosseous route in a premature infant. Arch Prdiatr. 1998;5:414-7. 8. Helm M, Gries A, Fischer S, Hauke J, Lampl L. Invasive techniques in emergency medicine. III. Intraosseous punctionan alternative vascular access in paediatric emergencies. Anaesthesist. 2005;54:49-56. 9. DeBoer S, Russell T, Seaver M, Vardi A. Infant intraosseous infusion. Neonatal Netw. 2008;27:25-32. 10. Stoll E, Golej J, Burda G, Hermon M, Boigner H, Trittenwein G. Osteomyelitis at the injection site of adrenalin through an intraosseous needle in a 3-month-old infant. Resuscitation. 2002;53:315-8.

en estos casos. Nasimi public en el a no 1998 la colocacin con xito de una va intrasea por primera vez a un prematuro de 34 semanas8 . Posteriormente han ido apareciendo trabajos en los que se apunta esta opcin como alternativa al acceso vascular en casos de emergencia en el neonato9 . Pese a la ecacia demostrada de esta tcnica en los pacientes de muy corta edad, puede producirse en ocasiones una mala posicin del dispositivo y la consecuente extravasacin del lquido y drogas perfundidos. En un artculo de Stoll, se describe la aparicin de una necrosis cutnea y osteomielitis como complicacin de la administracin de adrenalina a altas dosis y alta concentracin por lo que recomiendan su dilucin10 . En nuestra paciente, los vasos umbilicales ya no eran abordables y la situacin de colapso imposibilitaba la canalizacin de una vena perifrica. La alternativa de la puncin intrasea fue la nica opcin viable. La administracin de

E. Carreras-Gonzlez, S. Bri-Sanagustn , I. Guimer y C. Crespo Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital de Sant Pau, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espa na Autor para correspondencia. Correo electrnico: SBrio@santpau.cat (S. Bri-Sanagustn).

Figura 2 tpico.

Lesin cicatrizada tras 3 meses de tratamiento

doi:10.1016/j.medin.2011.05.004