GESTASIONAL DIABETES MELITUS

Penyaji Arnia, S. Ked Hario TH, S.Ked Rizqa A MH, S.Ked 0918011032 0918011113 0918011134

Pembimbing dr. Wahdi Sdj, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG RSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO 2013

BAB 1 PENDAHULUAN

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai dengan adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.

Terdapat 4 macam klasifikasi diabetes melitus, yaitu: 1. Tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang menyebabkan defisiensi absolut insulin) 2. Tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten) 3. Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin, pankreas, atau obat-obatan) 4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu: Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasional) Perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes melitus gestasional).

Di Jepang, adanya trend penundaan pernikahan dan kehamilan menunjukkan penurunan toleransi karbohidrat yang berkembang menjadi diabetes gestasional (GDM) selama kehamilan yang semakin meningkat di masa yang akan datang. Fakta yang diketahui ini terdapat insiden peningkatan diabetes gestasional delapan kali lipat pada wanita hamil dengan usia lebih dari 35 tahun dibandingkan wanita usia 25 tahun atau dibawahnya. Sejumlah komplikasi serius terhadap kondisi kesehatan ibu dan janin telah didapatkan dari intoleransi karohidrat yang semakin berkembang. Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali dapat terjadi 10 kali dari normal. Wijono melaporkan rasio 0,18% diabetes dalam kehamilan di RS Dr.Cipto Mangunkusumo.

BAB 2 Tinjauan Pustaka

A. Pengertian Diabetes mellitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. (WHO-World Health Organisation 2011). Hal ni berlaku baik insulin atau modifikasi diet hanya digunakan untuk pengobatan dan apakah atau tidak kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Ini tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah dimulai bersamaan dengan kehamilan.

B. Etiologi Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam plasenta (organ yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim) nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke janin. Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk membantu mencegah ibu dari mengembangkan gula darah rendah. Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya intoleransi glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba menurunkan kadar gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya sel mendapat glukosa bagi memproduksi sumber energi. Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar tiga kali jumlah normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada tingkat gula darah. Namun, jika pankreas tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengatasi efek dari peningkatan hormon selama kehamilan, kadar gula darah akan naik, mengakibatkan GDM.

C. Faktor Risiko Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko terkena GDM selama kehamilan: Kelebihan berat badan sebelum hamil (lebih 20% dari berat badan ideal). Merupakan anggota kelompok etnis risiko tinggi (Hispanik, Black, penduduk asli Amerika, atau Asia). Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu (kadar gula darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes).

Riwayat keluarga diabetes (jika orang tua atau saudara kandung memiliki diabetes). Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg. Sebelumnya melahirkan bayi lahir mati. Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya. Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suatu kondisi yang disebut polihidramnion).

Banyak wanita yang mengalami GDM tidak memiliki faktor risiko yang diketahui.

D. Patogenesis Kehamilan adalah suatu kondisi diabetogenic ditandai dengan resistensi insulin dengan peningkatan kompensasi sebagai respon -sel dan hyperinsulinemia. Resistensi insulin biasanya dimulai pada trimester kedua dan memaju ke seluruh sisa dari kehamilan. Plasenta sekresi hormon seperti progesteron, kortisol laktogen, plasenta, prolaktin, dan hormon pertumbuhan, merupakan penyumbang utama kepada resistensi insulin yang terlihat dalam kehamilan. Resistensi pada insulin mungkin berperan dalam memastikan bahwa janin memiliki tenaga yang cukup dari glukosa dengan mengubah metabolisme energi ibu dari karbohidrat ke lemak.

Wanita dengan GDM memiliki keparahan yang lebih besar dari resistensi insulin dibandingkan dengan resistensi insulin terlihat pada kehamilan normal. Mereka juga memiliki penurunan dari peningkatan kompensasi dalam sekresi insulin, khususnya pada fase pertama sekresi insulin. Penurunan pada insulin fase pertama mungkin menandakan kerusakan fungsi sel . Xiang et al menemukan bahwa wanita dengan GDM Latino meningkat resistensi terhadap pengaruh insulin pada clearance glukosa dan produksi dibandingkan dengan wanita hamil normal. Selain itu, mereka menemukan bahwa wanita dengan GDM mengalami penurunan 67% sebagai kompensasi -sel mereka dibandingkan dengan normal peserta kontrol hamil.

Ada juga kebanyakan wanita dengan GDM yang memiliki bukti autoimun sel islet. Prevalensi dilaporkan antibodi sel islet pada wanita dengan GDM berkisar 1,6-38%. Prevalensi autoantibodi lain, termasuk autoantibodi insulin dan antibodi asam

glutamat dekarboksilase, juga telah variabel. Wanita-wanita ini mungkin menghadapi risiko untuk mengembangkan bentuk autoimun diabetes di kemudian hari. Akhirnya, dalam 5% dari semua kasus GDM, -sel ketidakmampuan untuk mengkompensasi resistensi insulin adalah hasil dari cacat di -sel, seperti mutasi pada glukokinase.

E. Gejala Klinis

Diabetes mellitus gestasional adalah bentuk sementara (dalam banyak kasus) diabetes dimana tubuh tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup untuk menangani gula selama kehamilan. Hal ini juga bisa disebut intoleransi glukosa atau intoleransi karbohidrat. Tanda dan gejala dapat termasuk: Gula dalam urin Sentiasa rasa haus Sering buang air kecil Kelelahan Mual Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit Penglihatan kabur

F. Pemeriksaan dan Diagnosis

Penilaian risiko untuk GDM harus dilakukan pada kunjungan prenatal pertama. Wanita dengan karakteristik klinis yang konsisten dengan risiko tinggi GDM (obesitas, sejarah pribadi GDM, glikosuria, atau riwayat keluarga yang kuat diabetes) harus menjalani pengujian secepat mungkin. Jika mereka ternyata tidak memiliki GDM pada skrining awal, mereka harus diuji ulang antara minggu kehamilan ke 24 hingga ke 28.

Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) adalah pemeriksaan rutin untuk semua wanita hamil. Tes ini juga dapat diindikasikan untuk diagnosis diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Banyak di antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita gangguan metabolisme glukosa pada waktu

hamil. Tes Toleransi glukosa oral (TTGO) terbaru menurut American Diabetes Association 2013 yang secara umum digunakan untuk mendiagnosis GDM di Amerika Serikat adalah TTGO, 2-jam 75g. Prosedur pemeriksaan ini dilakukan dengan, penderita harus berpuasa selama minimal 8 jam pada malam hari sebelum pemeriksaan. Pengambilan sampel darah dilakukan sebagai berikut : 1. Pagi hari setelah puasa, penderita diambil darah vena 3-5 ml untuk uji glukosa darah puasa. 2. Penderita diberikan peroral glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam segelas air (250ml). Lebih baik jika dibumbui dengan perasa, misalnya dengan limun. 3. Pada waktu jam pertama dan kedua penderita diambil darahnya untuk pemeriksaan glukosa.

Selama TTGO dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh, makan permen, merokok, berjalan-jalan, atau melakukan aktifitas fisik yang berat. Minum air putih yang tidak mengandung gula masih diperkenankan. Terapi obat yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium harus dihentikan hingga tes dilaksanakan. Beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium adalah insulin, kortikosteroid (kortison), kontrasepsi oral, estrogen, anticonvulsant, diuretik, tiazid, salisilat, asam askorbat. Selain itu penderita juga tidak boleh minum alkohol.

Kriteria diagnosis dari GDM berdasarkan American Diabetes Association (ADA) adalah sebagai berikut:

Tabel 1. Kriteria GDM

Kadar glukosa plasma Puasa 1jam 2 jam 92 mg/dl 180 mg/dl 153 mg/dl

Apabila terdapat satu atau lebih dari kriteria tersebut dapat didiagnosis sebagai GDM.

G. Komplikasi

Komplikasi akibat GDM bisa berlaku pada janin dan juga pada ibu. Komplikasi janin termasuk makrosomia, hipoglikemia neonatal, kematian perinatal, kelainan bawaan, hiperbilirubinemia, polisitemia, hypocalcemia, dan sindrom gangguan pernapasan. Makrosomia, yang didefinisikan sebagai berat lahir> 4.000 g, terjadi pada 20-30% bayi yang ibunya menderita GDM. Faktor-faktor lain yang dapat diperlihat pada ibu yang memicukan peningkatan insiden kelahiran janin makrosomia termasuk hiperglikemia, Body Mass Index (BMI) tinggi, usia yang lebih tua, multiparitas. Dengan ini, kasus makrosomia dapat menyebabkan untuk morbiditas janin meningkat sewaktu dilahirkan, seperti distosia bahu, dan meningkatkan risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipoglikemia neonatal dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dilahirkan. Hal ini adalah karena ibu yang hiperglikemia dapat menyebabkan janin hiperinsulinemia Komplikasi jangka panjang pada janin dengan ibu GDM termasuk peningkatan risiko intoleransi glukosa, diabetes, dan obesitas. Komplikasi pada ibu GDM meliputi hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko kelahiran secara

sactio caesaria. Hipertensi ini mungkin terkait dengan resistensi insulin. Oleh karena itu, intervensi yang menunjukkan peningkatkan sensitivitas insulin dapat membantu mencegah komplikasi ini. Selain itu, wanita dengan riwayat GDM memiliki peningkatan risiko diabetes setelah kehamilan dibandingkan dengan populasi umum, dengan tingkat konversi hingga 3% per tahun.

H. Penatalaksanaan

1. Manajemen Non-Farmakalogi

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan tentang manajemen GDM yang telah dipublikasikan akhir-akhir ini, diantara pasien yang menerima terapi intervensi (terapi diet, Pemantauan Glukosa Darah Mandiri Harian (SMBG), terapi insulin) terdapat insidensi komplikasi yang lebih rendah pada ibu dan bayi dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan terapi.

Pemantauan Glukosa Darah Mandiri Harian (SMBG) dilakukan dengn frekuensi 4-7 kali dalam sehari berdasarkan derajat hiperglikemi pasien. Target glukosa darah yang harus dicapai adalah 100 mg/dl sebelum makan atau 120 mg/dl post prandial (2 jam sesudah makan). Jika target kadar glukosa darah tidak dicapai maka terapi diet dan insulin harus

diimplementasikan. Kunci strategi untuk mencapai kontrol yang ketat dari kadar glukosa darah yang pertama adalah SMBG diikuti dengan terapi diet yang sesuai dimana hal ini memegang peranan yang terpenting. Berdasarkan panduan nutrisi yang direkomendasikan oleh Mentri Kesehatan, Tenaga Kerja dan Kesejahteraan di Jepang bahwa asupan dan tambahan kalori untuk wanita hamil adalah 25-30 kcal/kg + 50 kcal untuk trimester pertama, 25-30 kcal/kg + 250 kcal untuk trimester kedua, dan 25-30 kcal/kg + 450 kcal untuk trimester ketiga. Jika target kadar glukosa tidak dapat tercapai dengan frekuensi makan tiga kali sehari maka kebutuhan kalori sehari dapat dibagi menjadi makan 4-6 kali sehari.

Semua wanita dengan GDM harus mendapat konseling gizi, oleh seorang ahli diet terdaftar bila mungkin, sesuai dengan rekomendasi oleh American Diabetes Association. Individualisasi terapi nutrisi medis (MNT) tergantung pada berat badan ibu dan tinggi dianjurkan. MNT harus mencakup penyediaan kalori dan nutrisi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan harus konsisten dengan tujuan glukosa darah ibu yang telah ditetapkan. Diet kurang kalori dapat digunakan bagi tahap sedang.

Untuk wanita gemuk (BMI> 30 kg / m 2). Pembatasan kalori 30-33% (25kkal/kg berat aktual per hari) telah terbuktikan dapat mengurangi hiperglikemia dan kadar plasma trigliserida tanpa menunjukkan peningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat untuk 35-40% dari kalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu dan membaikan kondisi ibu dan janin

Program latihan fisik yang sedang telah terbukti dapat menurunkan konsentrasi glukosa ibu pada wanita dengan GDM. Meskipun dampak latihan komplikasi neonatal menunggu uji klinis yang ketat, efek penurun glukosa menguntungkan menjamin rekomendasi bahwa perempuan tanpa

kontraindikasi medis atau obstetri didorong untuk memulai atau melanjutkan program latihan sederhana sebagai bagian dari pengobatan untuk GDM. GDM tidak dengan sendirinya merupakan indikasi untuk kelahiran certio cesearan atau untuk partus sebelum 38 minggu kehamilan. Perpanjangan masa kehamilan 38 minggu meningkatkan risiko makrosomia janin tanpa mengurangi tingkat bedah caesar, sehingga melahirkan janin pada minggu 38 dianjurkan tetapi kondisi obstetric harus pertimbangan. Menyusui, seperti biasa, harus didorong pada wanita dengan GDM.

2. Manajemen Farmakalogi Insulin adalah terapi farmakologis yang paling konsisten yang telah ditunjukkan untuk mengurangi morbiditas janin ketika ditambahkan dengan evaluasi Terapi Nutrisi Medis (MNT). Pemilihan kehamilan untuk terapi insulin dapat didasarkan pada ukuran glikemia ibu dengan atau tanpa penilaian karakteristik pertumbuhan janin. Ketika kadar glukosa ibu digunakan, terapi insulin dianjurkan ketika MNT gagal untuk mempertahankan glukosa dipantau berdasarkan kadar glukosa adalah 100

mg/dl sebelum makan atau 120 mg/dl post prandial (2 jam sesudah makan). Insulin harus digunakan bila insulin yang diresepkan, dan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri Harian (SMBG) harus dibimbing dan waktu dosis regimen insulin. Penggunaan insulin analog belum cukup teruji di GDM. Pengukuran lingkar perut janin awal pada trimester ketiga dapat mengidentifikasi sebagian besar bayi tanpa risiko kelebihan makrosomia dengan tidak adanya terapi insulin ibu. Pendekatan ini telah diuji terutama pada kehamilan dengan ibu kadar glukosa serum puasa <105 mg / dl (5,8 mmol / l). Agen penurun glukosa oral secara umum tidak dianjurkan selama kehamilan. Namun, dalam satu percobaan klinis yang membandingkan penggunaan insulin dan glyburide pada wanita dengan GDM menunjukkan ia tidak mampu memenuhi tujuan glikemik pada MNT. Semua pasien berada di luar trimester pertama kehamilan di inisiasi terapi. Glyburide tidak disetujui FDA untuk pengobatan GDM dan studi lebih lanjut diperlukan dalam populasi pasien yang lebih besar untuk membukti keamanannya.

3. Monitor / Surveilans (Antenatal Care) Surveilans metabolik ibu harus diarahkan dalam mendeteksi hiperglikemia parah cukup untuk menentukan kadar risiko efek pada janin. Pemantauan diri glukosa darah harian (SMBG) tampaknya lebih unggul mengetahui kadar gula darah yang benar. Bagi wanita yang diobati dengan insulin, bukti-bukti terbatas menunjukkan bahwa pemantauan postprandial lebih unggul dari pemantaun preprandial. Pemantauan keton urin mungkin berguna dalam mendeteksi kalori yang tidak memadai atau asupan karbohidrat pada wanita diperlakukan dengan pembatasan kalori. Surveilans ibu harus mencakup tekanan darah dan protein urin pemantauan untuk mendeteksi gangguan hipertensi.

Surveilans harus dipertingkatkan bagi kehamilan berisiko tinggi kerana dapat menyebabakan kematian pada janin , terutama ketika kadar glukosa puasa melebihi 105 mg / dl (5,8 mmol / l) atau jangka masa kehamilan berlanjut. Inisiasi, frekuensi, dan teknik khusus yang digunakan untuk menilai kesejahteraan janin akan tergantung pada risiko kumulatif janin bergantung dari GDM dan kondisi medis lain / kondisi obstetri yang hadir.

Penilaian pertumbuhan janin asimetris dengan ultrasonografi, terutama diawal trimester ketiga, dapat membantu dalam mengidentifikasi janin yang dapat manfaat dari terapi insulin ibu.

ADA merekomendasikan semua wanita dengan GDM harus diskrining untuk intoleransi glukosa dari pada minggu ke enam sampai ke dua belas setelah melahirkan. Pada wanita yang mendapat kelainan pada kadar glukosa darah selama kehamilan memiliki risiko terbesar untuk mendapat intoleransi glukosa postpartum. Semua wanita dengan riwayat gestational diabetes harus dididik tentang modifikasi gaya hidup dan risiko akibat resistensi insulin.

Jika hasil pada minggu ke enam setelah melahirkan janin menunjukkan gangguan glukosa puasa atau toleransi, pasien harus diuji ulang setiap tahun. Semua wanita dengan GDM harus menerima intensif terapi dan latihan program individu ditentukan karena mereka mempunyai risiko tinggi terkena diabetes. Mereka perlu dirujukan pada para medis dengan keahlian dalam pendidikan dan perawatan diabetes dewasa untuk wanita dengan kelainan kadar glukosa pada postpartum. .

I. Prognosis

Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan sebelumnya yang mempunyai GDM memiliki tingkat kekambuhan tinggi. Wanita didiagnosa dengan GDM memiliki peningkatan risiko terkena diabetes melitus di masa depan. Wanita yang membutuhkan insulin pengobatan sewaktu kehamilan kerana didiagnosa dengan GDM mempunyai risiko tinggi untuk mendapat diabetes kerana telah mempunyai antibodi yang terkait dengan diabetes (seperti antibodi terhadap dekarboksilase glutamat, islet sel antibodi dan / atau antigen insulinoma- 2), berbanding wanita dengan dua kehamilan sebelumnya dan pada wanita yang gemuk.

Wanita membutuhkan insulin untuk mengelola gestational diabetes memiliki resiko 50% terkena diabetes dalam lima tahun ke depan. Tergantung pada populasi yang diteliti, kriteria diagnostik dan panjang tindak lanjut, risiko dapat bervariasi sangat besar. Risiko tampaknya tertinggi dalam 5 tahun pertama, mencapai dataran tinggi setelahnya. Penelitian lain menemukan risiko diabetes setelah GDM lebih dari 25% setelah 15 tahun. Ada data statistik terhadap risiko kondisi lain pada wanita dengan GDM, dalam studi Perinatal Yerusalem, 410 dari 37.962 pasien dilaporkan telah GDM, dan ada kecenderungan lebih mendapat kanker payudara dan kanker pankreas, tetapi lebih banyak penelitian diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini. .

DAFTAR PUSTAKA

Ministry of Health, Labour and Welfare. Dietary Reference Intakes for Japanese (2010 Edition). 2nd ed. Tokyo: First Printing; 2010. (in Japanese). American Diabetes Association. 2009.Gestational diabetes mellitus.Diabetes Care, 45(1):234-235. World Health Organization. Definition and diagnosis of Diabetes Mellitus and intermediate hyperglycemia. Geneva, Switzerland,IDF;2006:5. PB. PERKENI. Konsensus pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia 2006.PB Perkeni. Jakarta. 2006