Invagination intestinale aigu

du nourrisson et de lenfant
O. Bouali, O. Abbo, P. Izard, C. Baunin, P. Galinier
Linvagination intestinale aigu (IIA) est une des tiologies les plus frquentes de syndrome occlusif chez
le nourrisson et lenfant. Cest une urgence abdominale bien connue des services de chirurgie pdiatrique.
On peut classer les invaginations en deux catgories : les IIA idiopathiques du nourrisson qui sont les plus
frquentes (environ 90 %) et les IIA secondaires une cause locale ou dans un contexte particulier. Le
traitement initial en dehors de certaines contre-indications doit faire appel une rduction radiologique :
soit un lavement pneumatique ou hydrostatique sous contrle scopique, soit, technique plus rcente, un
lavement avec une solution saline sous contrle chographique. La rduction radiologique peut tre
facilite par une sdation intraveineuse. La chirurgie, ciel ouvert ou par voie clioscopique, est rserve
aux cas dchecs ou de contre-indications une rduction radiologique. Un diagnostic et une prise en
charge prcoce par des quipes spcialises doivent permettre de rduire la morbidit de lIIA.
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Mots cls : Invagination intestinale aigu ; Occlusion intestinale ; Douleurs abdominales ;
Lavement opaque ; Rduction pneumatique ; Rduction hydrostatique
Plan
Introduction 1
Gnralits 1
pidmiologie 1
tiopathognie 2
Formes anatomiques 2
Physiopathologie et consquences 2
Diagnostic clinique 3
Signes dappel 3
Examen clinique 3
Formes cliniques 3
Invagination intestinale aigu idiopathique du nourrisson 3
Invaginations intestinales aigus secondaires
une cause organique 3
Invagination intestinale aigu nonatale 4
Diagnostic radiologique 4
Abdomen sans prparation 4
chographie abdominale 5
Lavement vise diagnostique 5
Traitement 6
Mthodes non chirurgicales 6
Mthodes chirurgicales 7
Conclusion 8
Introduction
Les premires descriptions anatomiques de linvagination
intestinale aigu (IIA) remontent au XVII
e
sicle. LIIA ou
intussusception se dfinit par la pntration dun segment
intestinal dans le segment daval dans lequel il se retourne en
doigt de gant . Le boudin dinvagination correspond
lensemble form par le cylindre interne (ou invagin), le ou les
cylindres intermdiaires, et le cylindre externe (ou invaginant).
LIIA est une urgence thrapeutique. Sa prise en charge au fil
des annes est devenue de moins en moins chirurgicale. En
effet, la rduction de lIIA relve de plus en plus du domaine de
la radiologie interventionnelle, le traitement chirurgical tant
rserv aux checs des rductions radiologiques et aux formes
volues ou demble compliques.
Il est classique de distinguer deux types dIIA :
lIIA primitive ou idiopathique qui reprsente 90 % 95 %
des IIA. Cest la forme classique du nourrisson ;
lIIA dite secondaire , qui est secondaire une cause locale,
ou qui sintgre dans une pathologie plus gnrale du tube
digestif, ou qui survient en priode postopratoire.
Gnralits
pidmiologie
LIIA est la premire cause docclusion intestinale aigu chez
le nourrisson. Son incidence est difficile prciser. Les chiffres
classiquement retenus, de 2 4 pour 1 000 naissances, sont
issus de trois tudes anglo-saxonnes assez anciennes
[1-3]
.
Comme bon nombre daffections digestives de lenfant, il existe
une nette prdominance masculine (sex-ratio : 2/1).
LIIA idiopathique du nourrisson survient classiquement entre
2 mois et 2 ans avec un pic de frquence entre 6 et 9 mois
(65 % dans la premire anne de vie
[4]
). Au-del de la deuxime
anne de vie ou chez le nourrisson de moins de 2 mois, lIIA
sintgre plus volontiers dans le cadre des IIA secondaires.
Il est classiquement retenu que les IIA idiopathiques survien-
nent la fin de lautomne et la fin du printemps, rythmes
en cela par les infections virales.
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1 Mdecine durgence
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tiopathognie
LIIA correspond la pntration de lintestin damont dans
le segment dintestin daval. Cette imbrication de tuniques
digestives forme le boudin dinvagination qui comporte une
tte et un collet (Fig. 1). LIIA est secondaire un trouble du
pristaltisme dont ltiologie reste encore mal connue.
Invagination intestinale aigu du nourrisson
On parle volontiers dinvagination intestinale aigu primitive
ou idiopathique. Les troubles du pristaltisme sont vraisembla-
blement secondaires une hyperplasie lymphode contempo-
raine dune adnolymphite msentrique. En effet, la rgion
iloccale est riche en plaques de Peyer situes sur le bord
antimsentrique de lintestin (densit augmente chez le
garon) et en ganglions msentriques. La densit de ces
formations lymphodes dcrot avec lge et au fur et mesure
que lon sloigne de la valvule de Bauhin en direction du grle.
Lhypertrophie dune plaque de Peyer peut tre le point de
dpart dune IIA en crant un obstacle ou une gne au pristal-
tisme intestinal. Lorigine virale est fortement suspecte sur des
donnes pidmiologiques (pidmies saisonnires) et sur la
concomitance dinfection oto-rhino-laryngologique (ORL) ou
respiratoire dans les jours prcdant lIIA. Des donnes immu-
nologiques et anatomopathologiques viennent conforter ces
constatations : la prsence dadnovirus
[5]
dans les selles,
lappendice et les ganglions msentriques a t retrouve
associe de faon significative chez les nourrissons prsentant
une IIA. Des infections herpervirus
[5]
, rotavirus
[6]
et
Yersinia enterocolitica
[7]
ont t galement retrouves. Linfection
virale et sa consquence anatomique, ladnolymphite msen-
trique, joueraient le rle dpine irritative, augmenteraient le
pristaltisme intestinal et favoriseraient ainsi lIIA. Lallaitement
maternel, par ce mme hyperpristaltisme intestinal, pourrait
tre un facteur de risque
[8]
.
Invagination intestinale aigu secondaire
Linvagination intestinale aigu est secondaire des lsions
paritales localises (diverticule de Meckel, duplication digestive,
polype, tumeur bnigne ou maligne, htrotopie tissulaire) ou
des lsions localises sintgrant dans des maladies plus gnrales
du tube digestif (lymphome, purpura rhumatode, syndrome
hmolytique et urmique, mucoviscidose). De mme, une IIA
peut survenir chez un enfant au dcours dune chimiothrapie.
Linvagination postopratoire constitue une entit particulire
qui correspond le plus souvent une invagination ilo-ilale.
Elle survient dans les suites dinterventions abdominales
comprenant de grandes mobilisations intestinales, des dcolle-
ments ou des exrses de masses tumorales volumineuses.
Formes anatomiques
Une IIA tire sa dnomination dabord du segment dintestin
invagin, puis du segment dintestin intermdiaire entran et
enfin du segment invaginant (Fig. 2). On distingue ainsi :
IIA ilocolique transvalvulaire : lilon terminal sinvagine
dans le clon, et progresse plus ou moins loin ;
IIA ilo-cco-colique : la valvule de Bauhin et lappendice
sengagent dans le clon et constituent la tte de linvagi-
nation ;
IIA ilo-ilale ou colocolique : ce sont des varits rares de
linvagination du nourrisson ;
invagination de lappendice : cest une forme exceptionnelle.
Physiopathologie et consquences
Le boudin de linvagination comporte un collet et une tte
(Fig. 1). La tte est le point le plus avanc de lintestin invagin
et est le sige de lobstacle sur lequel bute le pristaltisme
intestinal. Comme nous lavons vu dans les formes anatomi-
ques, la tte est gnralement situe prs ou au niveau de la
valvule iloccale. Le collet correspond au point de pntration
du segment invagin. Au cours de sa progression dans le sens
pristaltique, la tte entrane le msentre qui est trangl au
niveau du collet. La progression du boudin nest limite que par
la longueur du msentre et est favorise par les dfauts
daccolement colique. La superposition des tuniques intestinales
engendre des phnomnes de strangulation qui gnrent une
Aval Amont
1 2
3 4 5
Figure 1. Invagination intestinale. 1. Tte de linvagination ; 2. msen-
tre ; 3. plaques de Peyer ; 4. adnopathie ; 5. collet de linvagination.
A
B C
Figure 2. Formes anatomiques dinvaginations intestinales aigus.
A. Invagination ilo-cco-colique.
B. Invagination ilocolique transvalvulaire.
C. Invagination ilo-ilale.
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stase veineuse et un dme qui, leur tour, majorent la
compression vasculaire. Par voie de consquence, des lsions
muqueuses du segment invagin apparaissent et sont responsa-
bles de rectorragies. Lischmie installe conduit la ncrose
intestinale du segment invagin. Toutefois, lIIA peut tre lche,
la striction peu importante. Cela explique la bonne tolrance de
certaines IIA et ce, malgr plusieurs jours dvolution.
Outre la possibilit de perforation et de pritonite aigu
gnralise, cette occlusion intestinale peut tre lorigine de
complications extradigestives et gnrales :
troisime secteur secondaire la transsudation intraluminale
et intrapritonale ;
retentissement circulatoire et hmodynamique : dshydrata-
tion extracellulaire, puis globale et choc hypovolmique ;
hypoventilation secondaire la distension abdominale ;
tat toxi-infectieux pouvant aller jusquau sepsis et au choc ;
signes neurovgtatifs par compression des lments nerveux
du msentre.
Diagnostic clinique
Signes dappel
Penser une IIA devant toute douleur abdominale aigu du
nourrisson suffit le plus souvent faire le diagnostic. linter-
rogatoire, on recherche les antcdents personnels dIIA, la
notion de crises douloureuses abdominales spontanment
rsolutives, lexistence dun pisode infectieux ORL rcent. Il
convient aussi, ds linterrogatoire, de rechercher des lments
en faveur dune cause locale ou secondaire dIIA : purpura
rhumatode, mucoviscidose, chimiothrapie, intervention
chirurgicale rcente.
Le diagnostic clinique de lIIA repose sur la triade classique
des signes rvlateurs que sont : les crises douloureuses paroxys-
tiques, les vomissements et les rectorragies.
Crises douloureuses paroxystiques
La douleur est le plus souvent le matre symptme. Elle est
vocatrice lorsquelle survient par accs paroxystiques spars
par des intervalles libres de tout symptme. La douleur inter-
rompt ainsi brutalement les activits de lenfant, et peut tre
associe une pleur, une agitation avec des cris ou, au
contraire, une hypotonie. La crise cesse le plus souvent au
bout de quelques minutes. Les crises suivantes se succdent
une frquence variable. Il arrive parfois que le nourrisson mette
une selle normale au dcours de cette premire crise (vidange de
lintestin daval). Le transit cesse ensuite ou peut persister sous
forme de selles diarrhiques trs trompeuses.
Vomissements
La premire crise douloureuse est souvent accompagne dun
vomissement alimentaire. Le refus du biberon est un trs bon
signe dorientation, car il est trs frquemment prsent. Les
vomissements bilieux sont plus tardifs, ils correspondent
souvent des formes volues ou des IIA survenant sur le
grle proximal.
Rectorragies
Contrairement une ide reue, les rectorragies nont pas
forcment une valeur pjorative. Elles tmoignent de lsions
muqueuses lies lischmie msentrique. Initialement, on
peut constater des stries sanglantes rouges ou des glaires
sanglantes. Plus tardivement, il sagit dun saignement plus
important (rectorragies ou mlna) qui peut faire craindre des
lsions intestinales avances.
Examen clinique
Lexamen clinique est souvent assez pauvre. Latteinte de ltat
gnral est parfois prsente avec asthnie, pleur, signes de
dshydratation. Aprs avoir vrifi la vacuit des orifices herniai-
res, la palpation recherche, souvent en vain, le boudin dinvagi-
nation. En effet, la localisation la plus frquente correspond au
clon transverse et la palpation est gne par lauvent hpatique.
Elle peut aussi tre gne par un mtorisme important secon-
daire locclusion du grle. Le boudin nest retrouv que dans un
tiers des cas. On palpe une masse ferme, sensible, oblongue,
mobile, le plus souvent au niveau de lhypochondre droit, ou le
long du cadre colique. Il peut sy associer une vacuit de la fosse
iliaque droite. Le reste de lexamen clinique recherche des signes
de complications : tachycardie, signes de dshydratation, signes
de choc ou de sepsis.
Formes cliniques
Invagination intestinale aigu idiopathique
du nourrisson
Cest la forme de loin la plus frquente. Si la tranche dge
de 2 mois 2 ans est le plus souvent implique, il semble
exister un second pic de frquence vers 4 ans
[4]
. La triade
classique douleurs-vomissements-rectorragies nest retrouve que
dans 25 % 48 % des cas
[4]
. Linvagination doit tre systma-
tiquement voque chez tout nourrisson ou enfant de moins de
2 ans qui prsente une douleur abdominale. Il convient tout
particulirement de se mfier de certaines formes trompeuses
qui mettent en avant un signe clinique inhabituel et conduisent
des errances diagnostiques et, par voie de consquence, des
retards de prise en charge :
formes entrocolitiques : le tableau est domin par une
diarrhe parfois sanglante et des vomissements abondants ;
formes hmorragiques ;
formes pseudomninges ou neurologiques : la fivre parfois
prsente, les vomissements, lhypotonie importante, les
convulsions et parfois le coma orientent vers une mningite.
Invaginations intestinales aigus
secondaires une cause organique
Diverticule de Meckel
Le diverticule de Meckel est lanomalie congnitale la plus
frquente du tube digestif et correspond la persistance partielle
du canal omphalomsentrique. Il touche 2 % de la population
et peut rester latent toute la vie ou se compliquer, en particulier
chez lenfant jeune
[9]
. Il est responsable de 50 % des formes
secondaires dIIA. Il sagit le plus souvent dune IIA ilo-ilo-
cco-colique. Il est fortement suspect lorsquon retrouve
lchographie une masse centrale hyperchogne au niveau de
la tte du boudin. Le plus souvent, lIIA est irrductible au
lavement opaque.
Point important
Les IIA ilocolique transvalvulaire et IIA ilo-cco-colique
reprsentent plus de 85 % des cas dIIA chez le nourrisson.
Point fort
Linvagination intestinale aigu doit tre syst-
matiquement voque chez tout nourrisson ou enfant de
moins de 2-3 ans qui prsente une douleur abdominale.
Les signes dappel dIIA classiquement dcrits sont :
des crises douloureuses paroxystiques, spares par un
intervalle libre de tout symptme ;
un refus du biberon ;
des vomissements alimentaires.
Invagination intestinale aigu du nourrisson et de lenfant 25-140-F-30
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Tumeurs
Les tumeurs reprsentent la deuxime cause dIIA secondaire.
Il peut sagir de polype isol, juvnile ou hamartomateux, ou
bien de polypes multiples sintgrant dans une polypose
juvnile ou un syndrome de Peutz-Jeghers. Des tumeurs mali-
gnes telles que des sarcomes ou des lymphomes peuvent tre
lorigine dune IIA.
Lorsque le diagnostic de lymphome digestif, lors dune IIA,
est port avec certitude (ponction de la masse, cytologie du
liquide dascite), chez un enfant ne prsentant pas de critre
clinique et radiologique de souffrance digestive, la chimiothra-
pie doit tre dbute sans attendre. Une surveillance chogra-
phique rgulire permet de ddouaner tout signe de souffrance
digestive et de voir la rduction progressive de lIIA.
Duplication digestive
Ce sont des tiologies rares. Les duplications du carrefour
iloccal sont le plus frquemment incrimines. Le diagnostic
est le plus souvent opratoire, mme sil peut tre fortement
suspect lchographie.
Htrotopies tissulaires
Il peut sagir dlots pancratiques
[10]
ou gastriques
[11]
.
Purpura rhumatode
La douleur abdominale, les vomissements et les rectorragies
font partie du tableau du purpura qui est li une vascularite
diffuse responsable ddme et dhmorragie de la paroi
digestive. LIIA est ilo-ilale dans deux tiers des cas et donc le
plus souvent inaccessible une rduction radiologique. Des
invaginations transitoires spontanment rsolutives sont
possibles. Lindication opratoire est difficile porter ; elle doit
tre guide par lvolution radiologique et clinique.
Mucoviscidose
Linvagination est rare dans cette pathologie. Elle ne concer-
nerait que moins de 1 % des patients atteints
[12]
. Elle est lie
limpaction de mucus qui vient troubler le pristaltisme. Elle
survient un ge plus avanc (au-del de 4 ans le plus souvent).
La rduction radiologique doit se faire avec un produit hydro-
soluble hyperosmolaire.
Syndrome hmolytique et urmique
Linvagination est rare et aggrave la morbidit de cette
pathologie.
Chimiothrapie
Des cas dinvaginations ont t dcrits chez des patients
traits pour leucmie aigu lymphoblastique
[13]
. Le mtho-
trexate a t incrimin.
Invagination intestinale aigu postopratoire
Lincidence dinvagination postopratoire est estime
0,08 % 0,25 %
[14]
. Elle survient le plus frquemment dans les
suites de cure de maladie de Hirschsprung comprenant un
temps abdominal et les rsections de tumeurs rtropritonales
volumineuses, telles les tumeurs de Wilms ou les tumeurs
pancratiques
[14]
. Le mcanisme de ce type dIIA est mal dfini.
Les troubles du pristaltisme pourraient tre secondaires des
adhrences postopratoires prcoces, un dme et une
ischmie temporaires secondaires la manipulation de lintes-
tin, des troubles hydrolectrolytiques ou aux drogues anesth-
siques employes
[14]
. Le diagnostic est suspect devant la
rapparition de douleurs abdominales ou de vomissements chez
un enfant dont les suites, jusque-l, avaient t simples ou bien
devant la persistance dun syndrome occlusif postopratoire. Il
sagit le plus souvent dune invagination ilo-ilale ou jjuno-
jjunale. Le diagnostic chographique peut tre rendu difficile
par linterposition gazeuse. La reprise chirurgicale simpose et la
rduction est souvent aise.
Invagination intestinale aigu nonatale
Cest une forme ne pas mconnatre.
Moins de 1 % des invaginations surviennent dans la
priode nonatale
[15]
. On peut distinguer deux populations : le
nouveau-n prmatur et le nouveau-n terme.
Chez le nouveau-n prmatur
LIIA a t dcrite chez le prmatur, toutefois elle reste
souvent mconnue et aboutit une prise en charge chirurgicale
tardive (7 12 jours en moyenne aprs les premiers signes
cliniques)
[16]
et parfois au dcs
[17, 18]
. Les facteurs tiologiques
de lIIA chez le nouveau-n prmatur sont mal connus. Des
facteurs de risque souvent retrouvs ont t voqus sans preuve
formelle : faible poids de naissance, hypoxie, dtresse respira-
toire, persistance du canal artriel, cathter artriel ombilical
[15]
.
Les signes cliniques sont non spcifiques : distension abdomi-
nale importante, intolrance alimentaire, rsidus gastriques le
plus souvent bilieux, vomissements, rectorragies. Il est rare de
palper une masse abdominale
[15]
. Le tableau clinique est ainsi
trs proche de celui de lentrocolite ulcroncrosante, avec un
tableau docclusion digestive du grle et lchographie abdomi-
nale, souvent ralise dans des conditions difficiles (petit poids,
interpositions gazeuses importantes), peut permettre de poser le
diagnostic
[16]
. Le lavement est peu indiqu, car il augmente le
risque dj lev de perforation et le boudin dinvagination est
rarement accessible dans la mesure o il sagit le plus souvent
dune IIA ilo-ilale
[15, 17]
. Le diagnostic reste souvent
peropratoire.
Chez le nouveau-n terme
Chez le nouveau-n terme, lIIA est souvent induite par une
malformation du tube digestif : diverticule de Meckel, duplica-
tion digestive, mucoviscidose, maladie de Hirschsprung,
microclon congnital. Le tableau clinique correspond une
occlusion basse du grle. Le diagnostic se fait le plus souvent
lors de lintervention, mme si lchographie apporte parfois des
arguments en faveur dune tiologie.
Diagnostic radiologique
Abdomen sans prparation
La radiographie dabdomen sans prparation na que peu de
valeur diagnostique dans lIIA et nest plus pratique dans
certains centres devant une douleur abdominale et a fortiori
devant une suspicion dIIA.
Toutefois, elle reste souvent la premire tape devant toute
douleur abdominale de lenfant et seule cette radiographie peut
liminer un pneumopritoine. On recherche des signes directs
(visualisation dlments vocateurs du boudin dinvagination)
et/ou des signes indirects (signes docclusion intestinale aigu
ou de complication) :
signes directs :
C opacit sous-hpatique ou pigastrique ou absence dair
dans langle colique droit, correspondant limage tissu-
laire du boudin,
C image en cible faite dun anneau de densit graisseuse
entourant une opacit hydrique contenant elle-mme un
centre graisseux,
Point important
Linvagination intestinale aigu ralise classiquement un
tableau clinique docclusion intestinale aigu. Il existe
toutefois des tableaux trompeurs et il faut savoir voquer
ce diagnostic devant un tableau dentrocolite ou
neurologique chez le nourrisson ou le jeune enfant.
.
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C image en croissant qui correspond la tte du boudin
cercle par lair du segment digestif invaginant ;
signes indirects :
C en priorit, la faible quantit, voire labsence de gaz
digestifs et de matires coliques. La notion de fosse iliaque
droite dshabite ou dabsence de granit ccal, qui est
une notion trs rpandue, est inconstante,
C des signes docclusion du grle : on retrouve classiquement
des niveaux hydroariques de type grle. Un syndrome
occlusif complet tmoigne soit dune forme volue, soit
dune IIA ilo-ilale (Fig. 3),
C un pneumopritoine, qui est une contre-indication for-
melle une tentative de rduction par lavement.
chographie abdominale
Cest lexamen cl du diagnostic, puisque, lheure actuelle,
certains auteurs accordent cet examen une sensibilit proche
de 100 %
[19]
. Les seules limites de lexploration aux ultrasons
sont linterposition gazeuse telle quon peut la rencontrer dans
les syndromes occlusifs majeurs dIIA volues ou ilo-ilales. Le
boudin dIIA en coupe transversale (Fig. 4) se traduit par une
image en cocarde forme par une couronne priphrique
hypochogne entourant un centre hyperchogne.
En coupe longitudinale (Fig. 5), le boudin prend un aspect en
sandwich . Il est possible de visualiser des adnopathies
msentriques contenues dans le boudin dinvagination.
Outre sa valeur diagnostique indiscutable, lchographie
aurait une valeur prdictive quant aux possibilits de rduc-
tion
[19, 20]
. Certains auteurs sattachent tudier la couronne
hypochogne priphrique. Une paisseur suprieure 8 mm
serait un critre en faveur dune irrductibilit
[19]
. Une tude
plus rcente rapporte 100 % de succs par lavement hydrosta-
tique si lpaisseur est infrieure ou gale 7,2 mm, 68,9 %
entre 7,5 et 11,2 mm et une irrductibilit associe une
rsection chirurgicale quand lpaisseur est suprieure
14 mm
[20]
. Dautres signes tels que labsence de signal Doppler
couleur puls au niveau du boudin
[19]
ou la prsence dun
panchement liquidien en regard de la tte du boudin dinva-
gination (coinc entre les diffrentes tuniques du boudin)
[20]
seraient des signes de souffrance digestive et donc des signes
dirrductibilit, voire contre-indiqueraient le lavement. En
revanche, la prsence dun panchement liquidien libre intra-
pritonal de faible abondance ne semble pas tre un signe
prdictif dirrductibilit
[20, 21]
.
Lchographie peut visualiser une cause locale ou un facteur
favorisant une IIA secondaire, en mettant par exemple en
vidence un diverticule de Meckel, une duplication digestive, un
aspect en faveur dun lymphome. Elle permet aussi bien sr le
diagnostic diffrentiel avec les autres causes de douleurs
abdominales de lenfant : appendicite aigu, adnolymphite
msentrique non complique, etc.
Enfin, lchographie est utilise par certaines quipes afin de
contrler la rduction de lIIA pendant et aprs un lavement
hydrostatique
[21]
.
Lavement vise diagnostique
Le lavement baryt a perdu, lheure actuelle, son intrt
diagnostique. Il peut conserver un certain intrt lorsquil existe
Figure 3. Radiographie dabdomen sans prparation. Distension
arique importante de lintestin grle avec dfaut daration colique.
Figure 4. chographie abdominale, coupe transversale. Image en
cocarde , avec centre de la cocarde chogne.
Point important
Il ne faut pas sarrter la radiographie dabdomen sans
prparation devant une suspicion dIIA non complique,
ni pour linrmer ni pour laffirmer. Lchographie est
lexamen de rfrence pour poser un diagnostic positif,
diffrentiel et parfois tiologique dinvagination.
Figure 5. chographie abdominale, coupe longitudinale. Image en
sandwich avec visualisation dadnopathies dans le mso de lanse
invagine (che).
.
.
.
Invagination intestinale aigu du nourrisson et de lenfant 25-140-F-30
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un doute clinique et que lchographie ne peut trancher de
faon formelle. Laspect caractristique est celui de la pince de
crabe ou de cupule correspondant larrt de la progres-
sion de la colonne opaque qui vient buter sur la tte du boudin
dinvagination (Fig. 6).
Traitement
Mthodes non chirurgicales
Toutes les quipes sont unanimes, lheure actuelle, pour
prconiser de premire intention une rduction radiologique de
lIIA en dehors de certaines contre-indications formelles :
dcouverte dun pneumopritoine sur le clich dabdomen
sans prparation qui signe une perforation intestinale ;
pritonite aigu ;
altration importante de ltat gnral avec tat de choc.
La dcouverte radiologique dun panchement intrapritonal
nest pas une contre-indication une tentative de rduction
radiologique
[20, 21]
, sauf sil sintgre dans un tableau pritonal.
Une rcidive dinvagination ne contre-indique pas une nouvelle
rduction radiologique et, en gnral, son traitement est le
mme que lpisode initial
[22]
, sauf si lon suspecte fortement
une tiologie sous-jacente.
En cas de prise en charge secondaire dune IIA (transfert dun
autre tablissement de sant), il convient de contrler la
persistance de linvagination lchographie avant de proposer
un lavement vise thrapeutique voire une intervention
chirurgicale et ce, en raison de la possibilit de rduction
spontane.
Les quipes de radiologie disposent de trois techniques de
dsinvagination, le choix de la technique dpendant des
habitudes et de lquipement disponible :
le lavement aux hydrosolubles ou la baryte sous contrle
scopique ;
le lavement pneumatique sous contrle scopique ;
le lavement hydrostatique sous contrle chographique.
Lavement baryt ou aux hydrosolubles
Les hydrosolubles ont t proposs dans les invaginations
vues tardivement o le risque de perforation est lev. Il est
ncessaire de diluer les hydrosolubles pour obtenir un produit
iso-osmolaire, sous peine de dclencher une fuite digestive et
une dshydratation. Sauf chez lenfant atteint de mucoviscidose,
chez qui la rduction ncessite un produit hyperosmolaire.
Toutefois, la baryte reste le produit le plus largement utilis.
Mme si la perforation reste rare (0,39 %), cest une complica-
tion grave, car le sulfate de baryum entrane une agression
pritonale avec ascite, adhrences et granulomes
[23]
.
Une canule en caoutchouc, relie la poche dhydrosolubles
ou de baryte, est introduite dans le rectum de lenfant. Le
liquide doit idalement tre tidi pour limiter la dperdition
thermique, notamment chez le nourrisson. Le pied de perfusion
est fix une hauteur de 0,5 1 m par rapport la table
dexamen. La progression de la colonne opaque est suivie sous
contrle scopique. En cas de progression insuffisante, la hauteur
de la poche peut tre porte 1,5 m.
Les critres de dsinvagination sont radiologiques et clini-
ques :
critres radiologiques : on doit obtenir une inondation
massive du grle (il faut se mfier dune invagination ilo-
ilale persistante). Il persiste souvent une lacune ccale,
consquence de ldme de la valvule ;
critres cliniques : une fois la dsinvagination ralise, on
constate, dans les heures qui suivent, une amlioration de
ltat clinique, avec amendement de la douleur et reprise
dune alimentation et dun transit auscultatoire et clinique.
Lavement lair
La rduction pneumatique lair a t mise au point par les
quipes chinoises
[23]
.
Elle semble plus rapide, plus propre et moins irradiante que la
rduction hydrostatique. Le risque de perforation (environ 1 %)
est, en revanche, plus lev. Cette technique ncessite la mise en
place dune sonde ballonnet intrarectale. Linsufflation dair est
sous contrle dun manomtre afin de vrifier la pression
dinsufflation qui doit se situer entre 80 et 120 mmHg
[23]
. La
progression de la colonne dair est suivie sous scopie (Fig. 7). Le
critre de dsinvagination est linondation arique du grle
(Fig. 8). La distension arique secondaire cette technique peut
rendre plus difficile lusage de lchographie en fin dexamen
pour confirmer la rduction. Afin de diminuer la distension
secondaire lutilisation de lair, certains ont prconis lusage
du gaz carbonique qui serait thoriquement plus rapidement
absorb par le tube digestif
[24]
. Dautres auteurs proposent, en
cas dchec partiel dune premire tentative de dsinvagination
dans le cadre dune IIA idiopathique, un second essai, qui
permettrait dviter une intervention chirurgicale
[25, 26]
. Selon
ces auteurs, le dlai respecter entre ces deux tentatives serait
de 2 heures au moins (2 4 heures idalement) et le taux
dchecs de cette deuxime tentative serait plus important en
cas de rectorragies ou de dshydratation
[26]
. Cette technique est
rserver aux enfants cliniquement stables, sans aucun critre
de gravit clinique ou radiologique et aprs une premire
tentative partiellement efficace (boudin dinvagination au
niveau de la valvule iloccale).
Rduction hydrostatique sous contrle
chographique
Cette technique est dutilisation plus rcente. Les avantages
sont bien sr labsence dirradiation, mais aussi le faible risque
de perforation et sa prcision selon certains auteurs
[23, 27]
. On
utilise une solution isotonique, tide, additionne ou non un
produit de contraste hydrosoluble. La progression de la colonne
deau est suivie sous chographie. La dsinvagination est
complte ds que leau reflue dans lilon. Selon certains
auteurs, le degr dexprience du radiologue influence de faon
significative les rsultats de cette technique de rduction
[21]
.
Conditionnement de lenfant en vue
dune rduction radiologique et intrt
de la sdation intraveineuse
Il est classiquement admis que la rduction doit se drouler
en prsence du chirurgien, de lanesthsiste et bien sr du
radiologue. On ne doit pas perdre de vue quune IIA ralise
avant tout un tableau docclusion. De ce fait, il faut mettre
systmatiquement une sonde gastrique en dcharge et perfuser
lenfant. La ralisation dune sdation intraveineuse pendant la
rduction radiologique dune IIA est un lment important de
la prise en charge. Cette approche est la consquence de la
constatation de rductions spontanes (environ 14 %) lors de
laparotomies
[23]
, ce qui a fait recommander par certains une
Figure 6. Lavement baryt. Image en cupule ou en pince de
crabe .
.
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6 Mdecine durgence
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nouvelle tentative de rduction radiologique au bloc aprs
linduction anesthsique
[28, 29]
.
Lassociation sdation intraveineuse et rduction lair
offrirait ainsi les meilleures possibilits de succs
[29]
. Les parents
sont prvenus de la possibilit dune intervention chirurgicale
en cas dchec de la rduction. Le monitorage est habituel :
cardioscope, pression artrielle, oxymtre de pouls. Dans notre
pratique, la sdation dbute par ladministration intraveineuse
de 0,2 mg/kg de nalbuphine suivie de 0,05 mg/kg de midazo-
lam toutes les 5 minutes jusqu un total maximal de 0,15 mg/
kg. Cette sdation est en gnral suffisante, efficace et
confortable pour lenfant et pour lquipe. Elle peut tre
complte si ncessaire, en cas de difficult de rduction
(passage de la valvule iloccale), par linjection de propofol (1
2 m/kg)
[30]
. Lintubation trachale nest pas indique, car
lenfant conserve ses rflexes pharyngolaryngs. Le passage en
salle de surveillance postinterventionnelle est nanmoins
recommand. Linjection dun antibiotique large spectre
(amoxicilline, acide clavulanique) est effectue dans notre
pratique pendant 48 heures pour viter les consquences dune
bactrimie, possible au cours de ce geste de rduction
[31]
.
La surveillance postrductionnelle doit seffectuer en milieu
hospitalier. Il est impratif de stre assur dune reprise sans
problme de lalimentation. La dure de lhospitalisation est
variable : elle est en moyenne de 24 72 heures. Certaines
quipes prconisent une prise en charge en ambulatoire
[32]
,
avec des avantages pour le patient, sa famille et linstitution
hospitalire, notamment en termes de cot. Le taux de rcidives
postrduction radiologique, classiquement retrouv dans la
littrature, se situe entre 5 % et 10 %
[32, 33]
, avec, dans une
tude plus rcente, un taux moyen de rcidives de 8 % sans
diffrence significative entre une rduction hydrostatique et une
rduction pneumatique
[22]
. Trente pour cent de ces rcidives
surviennent dans les 24 premires heures
[33]
. On peut penser
que bon nombre de rcidives prcoces sont des invaginations
incompltement rduites. Une rcidive, prcoce ou tardive, ne
contre-indique pas une nouvelle tentative de rduction radiolo-
gique. Et, de surcrot, les taux de rductions lors de rcidive sont
superposables aux taux de rduction initiaux
[33]
.
Mthodes chirurgicales
Indications
Lintervention chirurgicale de principe na plus sa place dans
la prise en charge de linvagination. Lindication chirurgicale est
formelle lorsquil existe des contre-indications au lavement et
en situation dchec lors dune rduction radiologique effectue
dans un centre spcialis. Dautres indications sont relatives : la
survenue de rcidives multiples (plus de trois), lge de survenue
de linvagination (schmatiquement infrieur 2 mois-suprieur
Figure 7. Lavement pneumatique. Progres-
sion de la colonne dair avec rduction partielle
du boudin de linvagination (ches).
Figure 8. Lavement pneumatique. Rduction de linvagination avec
inondation arique de lintestin grle.
Points importants
Les contre-indications formelles au lavement
hydrostatique ou pneumatique sont : la perforation
digestive, la pritonite aigu, une altration importante de
ltat gnral avec instabilit hmodynamique, voire un
tat de choc.
Il est difficile daffirmer la supriorit dune technique de
rduction radiologique par rapport une autre. Leur
usage repose sur lhabitude et lexprience de chaque
quipe.
Invagination intestinale aigu du nourrisson et de lenfant 25-140-F-30
7 Mdecine durgence
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2 ans), font suspecter une IIA secondaire. Une vrification
chirurgicale peut, dans ces situations, simposer pour ddouaner
une cause locale qui, tant quelle nest pas traite, expose le
nourrisson ou lenfant une rcidive. Toutefois, limagerie
actuelle, surtout lchographie, permet de diagnostiquer ou de
fortement suspecter les causes organiques responsables
dinvagination.
Protocole opratoire
On privilgie lincision iliaque droite, que lon peut facile-
ment agrandir vers la ligne mdiane. On peut tre gn par la
forte distension gazeuse secondaire locclusion intestinale ou
lors dchec de rduction pneumatique. Le protocole chirurgical
comporte classiquement quatre temps.
Rduction manuelle douce de linvagination
Le boudin dinvagination est extrioris si possible et la
rduction se fait par pression douce sur la tte du boudin sans
traction sur lintestin damont. On constate souvent, aprs la
rduction, un aspect parfois presque pseudotumoral de la
valvule de Bauhin et/ou des derniers centimtres de grle. Cet
paississement parital est la consquence de lhyperplasie
lymphode des plaques de Peyer et est secondaire la stase
veineuse lie ltranglement du collet.
Bilan lsionnel et traitement tiologique
En cas de rduction impossible ou de lsions de souffrance
ischmiques de lintestin, on ralise une rsection en respectant,
autant que faire se peut, la valvule de Bauhin. Bien videm-
ment, on recherche une cause organique locale responsable de
linvagination et lon en ralise le traitement. En cas de
rsection intestinale, quil sagisse de lanse dsinvagine
ncrose ou du boudin dinvagination irrductible, la pice est
envoye en anatomopathologie pour analyse et lanastomose est
idalement terminoterminale sur des berges saines.
Appendicectomie
Lappendicectomie est ralise de principe lorsquil ny a pas
de rsection du carrefour iloccal. On pourrait toutefois en
discuter la ncessit eu gard la morbidit induite par ce seul
geste. Elle reste pour autant classique, se justifiant entre autres
par le trouble et la source derreur quune telle cicatrice pourrait
induire chez un patient pour lequel lappendice naurait pas t
enlev. On ninsiste jamais assez sur la ncessit de bien remplir
le carnet de sant de lenfant.
Ccopexie
Les diffrents procds de fixation du ccum au pritoine
parital ou dadossement de la dernire anse ilale au ccum ne
font pas lunanimit. Nous avons observ, dans notre exp-
rience, des rcidives dinvagination opres dont on avait fix
le ccum.
Intrts de la clioscopie
La clioscopie peut tre une alternative la chirurgie
conventionnelle et de nombreux auteurs rapportent des rsul-
tats encourageants
[34-38]
. Cette technique est envisageable chez
un patient hmodynamiquement stable, sans signe de ncrose
ou de perforation digestive, et pour qui une rduction radiolo-
gique bien mene a t partiellement efficace ou inefficace.
Sous anesthsie gnrale, le patient est install en dcubitus
dorsal, le chirurgien est gauche du patient et laide entre les
jambes du patient. Loptique est introduite dans un trocart
ombilical de 5 mm et lon place deux trocarts oprateurs de
3 ou 5 mm en fosse iliaque gauche et dans lhypochondre
gauche ou dans lpigastre
[36]
, la palpation abdominale du
boudin dinvagination pouvant guider le positionnement des
trocarts. La rduction nest pas toujours aise et elle doit se faire
avec des pinces atraumatiques en exerant une traction douce
et continue sur lintestin damont, le risque de lsions de
lintestin souvent fragilis par la distension tant important.
Aprs la rduction, il convient de bien vrifier labsence de
perforation intestinale et il faut tre trs attentif lexistence ou
non dune cause secondaire, dautant que la palpation des anses
intestinales est rendue difficile par la clioscopie. Le taux de
conversions est variable : de 12,5 %
[36]
31,9 % dans ltude
franaise du Groupe dtude de clioscopie pdiatrique
(GECI)
[37]
et les indications dune conversion sont un chec de
la rduction ou la mise en vidence dune ncrose intestinale,
une cause locale pouvant tre parfois traite par clioscopie.
Selon cette mme tude trs rcente, les facteurs prdictifs dune
conversion sont : la dure des symptmes avant lintervention,
des signes pritonaux lexamen clinique initial et bien sr
lexistence ou non dune cause secondaire
[37]
. Il ne semble pas
exister de diffrence significative entre laparoscopie et chirurgie
ouverte en termes de temps opratoire et de complications
postopratoires
[36, 38]
. Enfin, certains auteurs prconisent la
ralisation, en cas dchec de la rduction ou mme de faon
systmatique lors de la clioscopie, dun lavement hydrostati-
que (solution saline) pour faciliter la rduction et avant
denvisager une conversion
[35, 36]
.
Surveillance postopratoire
La reprise de lalimentation est bien videmment condition-
ne par la reprise du transit. Une antibioprophylaxie contre les
bacilles Gram ngatif est la rgle dans notre pratique.
Conclusion
LIIA du nourrisson est de bon pronostic. Mme si la morta-
lit actuelle est proche de 0 %, certains drames, dus souvent au
fait derrance diagnostique ou dapproximation thrapeutique,
peuvent survenir. La rduction radiologique, sous sdation, en
dehors de contre-indications prcises, doit tre le pralable. La
prise en charge actuelle de linvagination doit tre le fait
dquipes pdiatriques, anesthsiques, chirurgicales et radiologi-
ques spcialises.
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P. Izard, Anesthsiste-ranimateur.
Service de chirurgie pdiatrique, CHU Toulouse, Hpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, BP 3119, 31026 Toulouse cedex 3, France.
C. Baunin, Praticien hospitalier.
Service de radiologie pdiatrique, CHU Toulouse, Hpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, BP 3119, 31026 Toulouse cedex 3, France.
P. Galinier, Professeur des universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie pdiatrique, CHU Toulouse, Hpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, BP 3119, 31026 Toulouse cedex 3, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bouali O., Abbo O., Izard P., Baunin C., Galinier P. Invagination intestinale aigu du nourrisson et de
lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine durgence, 25-140-F-30, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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5 iconographies supplmentaires

Iconographie supplmentaire 9
Radiographie d'abdomen sans prparation (garon de 3 ans). Pas de signe direct ou indirect en faveur d'une invagination
intestinale aigu. Le diagnostic d'invagination est pos par l'chographie (iconographies supplmentaires 12 et 13).
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Iconographie supplmentaire 10
Radiographie d'abdomen sans prparation (fille de 10 mois). Aspect d'occlusion intestinale aigu du grle avec niveaux
hydroariques nombreux et centraux. Pas de pneumopritoine.
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Iconographie supplmentaire 11
chographie abdominale, coupe transversale (fille de 10 mois). Invagination ilocolique avec aspect en cocarde . L'paisseur
de la couronne hypochogne priphrique est mesure 0,8 cm. Aspect trs hyperchogne de la zone centrale de la cocarde,
en faveur d'un diverticule de Meckel (diagnostic confirm en peropratoire).
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Iconographie supplmentaire 12
chographie abdominale, coupe transversale (garon de 3 ans). Visualisation d'une invagination ilocolique avec aspect typique
en cocarde , montrant les diffrentes couches de parois digestives.
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Iconographie supplmentaire 13
Lavement pneumatique (garon de 3 ans). Rduction progressive de l'invagination ilocolique avec progression de la colonne d'air.
Dsinvagination avec inondation arique du grle.
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