correspondientes a la estrechez anatmica.

Pueden ser pequeas y puntiformes, cuando son producidas por cuerpos punzantes, como agujas, clavos, espinas y algunos fragmentos de hueso, pero pueden ser ms grandes y desgarradas con los objetos ms voluminosos y de superficie irregular. Estas lesiones se comportan, clnica y teraputicamente, como las dems heridas y rupturas descritas, a excepcin de las pequeas perforaciones puntiformes, que a veces se establecen de manera lenta y progresiva, lo que permite que sellen de forma perivisceral y su solucin espontnea. Por estas razones no se repetirn aqu su cuadro clnico, diagnstico y tratamiento.

Rupturas y heridas iatrognicas

Las rupturas o desgarros iatrognicos del esfago de causa endgena se producen, por lo general, por la realizacin de dilataciones intempestivas, sin la proteccin de una gua que dirija correctamente el instrumento por la luz de ese rgano, durante el tratamiento de las lesiones estenosantes. Estas lesiones se pueden producir con balones de mercurio, balones neumticos o hidrostticos y, ms an con los dilatadores metlicos de Stark. Con el empleo creciente en los ltimos aos de endoprtesis esofgicas para el tratamiento temporal o definitivo de las estenosis de este rgano, se han producido estos desgarros durante la dilatacin previa o durante la colocacin de estas, lo cual debe ser conocido y evitado por el endoscopista. Los desgarros producidos en todos estos casos son habitualmente lineales, a lo largo del esfago, pero no muy grandes. Su diagnstico se debe realizar precoz, para mejorar los resultados del tratamiento y, tanto este como el tratamiento, deben seguir los mismos principios establecidos en las rupturas y heridas del esfago. Tambin se pueden producir lesiones por va endgena con el propio endoscopio, durante las exploraciones del esfago o del estmago por endoscopia y por la toma muy profunda de las biopsias de algunas lesiones, con las pinzas utilizadas para ese fin. En los desgarros producidos durante las maniobras endoscpicas, la localizacin ms frecuente es en la entrada del esfago, al nivel de la unin faringoesofgica en el punto dbil situado en la cara posterior de esta zona, indicados en la anatoma. El cuadro clnico de estas lesiones, as como su diagnstico y tratamiento, siguen tambin los principios ya sealados.

siones, sin sntomas previos, lo que dificulta su diagnstico y demora el tratamiento, lo cual ensombrece su pronstico. Generalmente existe el antecedente de una crisis de vmitos violentos, que preceden a la aparicin de un intenso dolor retroesternal, irradiado con frecuencia hacia la base del hemitrax izquierdo, que se acompaa del resto de las manifestaciones clnicas y se utilizan los exmenes complementarios referidos. Habitualmente estas lesiones se presentan en el tercio inferior del esfago torcico, donde la violenta presin transmitida desde el estmago por el esfuerzo, es favorecida por el ambiente de presin negativa del trax, lo que aumenta su intensidad. En ocasiones, la herida solo toma la mucosa, principalmente cuando existe una hernia hiatal deslizante, que mantiene un segmento del estmago en ese ambiente de presin negativa y esta lesin se conoce con el nombre de sndrome de Mallory-Weiss. En este caso, se origina una notable hemorragia digestiva alta, cuya sintomatologa es la predominante. Tanto en un caso como en el otro, en ms de 50 % de estos pacientes existe, como factor predisponente, una esofagitis por reflujo o antecedentes de alcoholismo crnico, que aumentan la fragilidad de este rgano y favorecen su lesin. En ambos casos, el tratamiento de la enfermedad subyacente y la abstencin del consumo de alcohol, son esenciales como complemento del tratamiento de la perforacin esofgica, que debe seguir los principios ya sealados en este tema, o de la hemorragia digestiva alta, que aparece en el captulo correspondiente de este texto, si se trata de un sndrome de Mallory-Weiss.

Esofagitis por reflujo

Es un proceso inflamatorio de la mucosa esofgica, que se puede extender a las dems capas de su pared. Es debida a una incompetencia, primaria o secundaria del EEI, que favorece su exposicin patolgica al material agresivo procedente del estmago u otro rgano anastomosado al extremo inferior del esfago. Se manifiesta por alteraciones clnicas, radiolgicas, endoscpicas, manomtricas y del pH caractersticas.

Patogenia
Est bien establecido que la causa de la esofagitis por reflujo es la exposicin patolgica al material refluido, que puede ser cido o alcalino, solo es necesario determinar qu mecanismo es responsable de tal anormalidad.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 609

Rupturas y heridas espontneas

La perforacin espontnea del esfago, conocida como sndrome de Boerhaave, puede ocurrir, en oca-

Las causas principales de la exposicin de la mucosa esofgica al material refluido son las siguientes: Incompetencia del esfnter esofgico inferior, que es responsable de 60 % a 70 % de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. La identificacin de esta causa es fundamental, porque es la nica que puede ser resuelta con los procedimientos quirrgicos antirreflujo. Para que el tono del esfnter esofgico inferior se mantenga en lmites normales, es indispensable que la unin esofagogstrica est situada en el abdomen, lo que garantiza la existencia de un segmento intraabdominal del esfago de suficiente longitud. Por esta razn, es tan frecuente el reflujo gastroesofgico y la esofagitis por incompetencia de este esfnter, asociada a una hernia hiatal deslizante. Insuficiencia en la eliminacin o aclaramiento del material refluido hacia el esfago, como consecuencia de un peristaltismo inadecuado de este rgano. Anomalas en el vaciamiento gstrico, que aumentan el reflujo fisiolgico por hiperpresin en el estmago. Hipersecrecin e hiperclorhidria gstrica, que aumenta el poder pptico de la secrecin gstrica refluida hacia el esfago. Ausencia del esfnter esofgico inferior, por destruccin, cortocircuito o reseccin quirrgica de este en diversos procedimientos (esofagocardiomiotoma y esofagogastrostoma, con o sin reseccin de la unin esofagogstrica, esofagoduodenostoma y esofagoyeyunostoma). Cuadro clnico La sintomatologa de esta afeccin se caracteriza por la presencia de pirosis o ardor retroesternal, regurgitaciones cidas o amargas, asociadas a algunos de los sntomas siguientes: nuseas, vmitos, plenitud epigstrica, dolor precordial y, en ocasiones, sntomas respiratorios, como tos crnica, sibilancias, ronquera y neumona a repeticin, debidos a la accin del material refluido, que puede ser broncoaspirado. Estos sntomas se exacerban con el decbito y despus de las bebidas y comidas, sobre todo, si son copiosas. Examen fsico Es pobre en general, a no ser que estn presentes las manifestaciones respiratorias.

cias, el diagnstico se basa en las investigaciones complementarias, las ms importantes de las cuales son agrupadas por Peters y DeMeester en los cinco grupos siguientes: Pruebas para detectar anomalas anatmicas del esfago. Pruebas para detectar anomalas funcionales del esfago. Pruebas para detectar el aumento de la exposicin del esfago a la accin del jugo gstrico. Pruebas para provocar la aparicin de sntomas esofgicos. Pruebas funcionales gastroduodenales en su relacin con la patologa del esfago. Pruebas para detectar anomalas anatmicas Radiologa: es el primer estudio que se debe realizar, pues orienta en la seleccin y ordenamiento de otros exmenes. Consiste en un estudio por ingestin de una emulsin de sulfato de bario, con un equipo videorradiogrfico que permita observar el trnsito del material deglutido por todo el esfago. Se realiza con el paciente en decbito supino primero, que se complementa con el decbito prono despus, para que el aumento de la presin intragstrica, que as se logra, permita ver con ms detalle el esfago; tambin colocando el paciente en posicin de Trendelenburg, para observar mejor el fondo gstrico y demostrar una hernia hiatal deslizante si existe (Fig. 56.14). Adems, se realiza un estudio con doble contraste, en capa fina, para observar la existencia de pequeas lesiones en la pared del esfago (lceras, tumores y otras). No se debe culminar este examen sin estudiar completamente el estmago y el duodeno para diagnosticar la existencia de lesiones orgnicas y trastornos u obstculos a la evacuacin, que tienen una importancia muy grande en la fisiopatologa de la enfermedad por reflujo. Endoscopia: frente a la existencia de sntomas esofgicos, aun cuando no se detecten lesiones en el estudio radiolgico, se debe siempre realizar una esofagoscopia. Del mismo modo siempre se realiza este estudio endoscpico, aunque se hayan encontrado alteraciones radiolgicas, para confirmar visualmente la existencia de estas lesiones y poderles realizar estudios complementarios que confirmen su naturaleza (citoscopia, tincin y biopsia). El estudio radiolgico previo del esfago, alerta al endoscopista sobre la localizacin y caractersticas de las lesiones encontradas y lo mantiene en guardia contra

Diagnstico
Se debe basar en la alta sospecha del mdico, quien, frente a la sintomatologa descrita, piense en la enfermedad por reflujo, dada su elevada frecuencia en la poblacin adulta, pues en algunas estadsticas la padece hasta 80 % de la poblacin. En estas circunstan610 Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Fig. 56.14. Radiografa del esfago, donde se observa hernia hiatal deslizante y una estenosis del esfago por encima, como consecuencia de una esofagitis por reflujo de larga evolucin. Fig. 56.15. Esofagoscopia donde se observa una estenosis del esfago secundaria a una esofagitis por reflujo (Grado IV).

la comisin de lesiones iatrognicas, en afecciones tales como los osteofitos de las vrtebras cervicales y los divertculos, lceras y neoplasias del esfago. Para este estudio se utilizan generalmente los endoscopios flexibles de fibra ptica, pero en casos excepcionales, puede ser necesario el empleo de los esofagoscopios rgidos, como ocurre, cuando se debe tomar una biopsia profunda, o cuando se requiere una observacin ms cercana del esfago cervical. Cuando se sospecha una enfermedad por reflujo gastroesofgico, debe prestarse especial atencin a la deteccin de signos de esofagitis o de mucosa de Barrett, conformada por una metaplasia cilndrica de su epitelio. Cuando se detecta una esofagitis, se debe clasificar en los grados siguientes: Grado I: enrojecimiento de la mucosa sin ulceracin. Grado II: erosiones lineares, con tejido de granulacin que sangra fcilmente, cuando se toca. Grado III: coalescencia de las erosiones lineales que dejan islas de epitelio con el aspecto de esfago empedrado. Grado IV: presencia de estenosis. Se debe excluir que se deba a una lesin custica, en cuyo caso no existen signos de esofagitis por arriba de la estenosis, o debida a un cncer, el cual debe ser excluido mediante una biopsia, de tamao y profundidad adecuadas (Fig. 56.15). El esfago de Barrett se debe sospechar, cuando se observa una mucosa de color ms rojo de lo normal en el esfago inferior y se hace difcil determinar la

unin de la mucosa columnar del esfago, con la cilndrica del cardias. Se debe confirmar con la realizacin de mltiples biopsias de esa mucosa en sentido longitudinal, para determinar el lugar donde se origina esa transicin. Si esta ocurre a menos de 3 cm del hiato esofgico, el diagnstico de epitelio de Barrett es cuestionable, pues se puede tratar de que las biopsias fueron tomadas de la mucosa del estmago en una hernia hiatal. El esfago de Barrett puede ser asiento de ulceracin, estenosis, displasia o adenocarcinoma, todo lo cual se debe diagnosticar en no menos de cinco biopsias y requiere un tratamiento enrgico y un seguimiento estrecho. Mediante esta endoscopia se debe diagnosticar tambin la presencia de una hernia hiatal deslizante, cuando se observa un bolsn cubierto por pliegues de mucosa gstrica a 2 cm o ms del borde del hiato; de un divertculo del esfago, el cual debe ser explorado cuidadosamente con el esofagoscopio flexible, para excluir una ulceracin o cncer en su mucosa y de leyomiomas o quistes submucosos, cuya situacin hace intil la toma de biopsias en estos casos, las cuales pueden hacer ms difcil y riesgosa la exresis quirrgica de estas lesiones, ya que la cicatriz que provoca puede fijar la mucosa a la anomala subyacente. Pruebas para detectar anomalas funcionales En muchos pacientes con sntomas esofgicos no se pueden demostrar anomalas anatmicas mediante
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 611

la radiologa y la endoscopia, por lo que es necesario recurrir al empleo de investigaciones que puedan poner en evidencia trastornos funcionales de ese rgano, estas son: Trnsito esofgico de un alimento impregnado de sulfato de bario. Manometra esofgica. Gammagrafa esofgica. Video y cinerradiografa.
Trnsito esofgico de un alimento impregnado de sulfato de bario

Consiste en el seguimiento videofluoroscpico, del trnsito por el esfago de un fragmento de pan o de otro alimento impregnado con sulfato de bario, cuya prueba puede poner en evidencia un trastorno motor del esfago que no fue detectado en el esofagograma con la solucin del mismo producto.
Manometra esofgica

Se emplea para detectar alteraciones en la funcin motora del esfago y de sus esfnteres, en las situaciones siguientes: Cuando se sospecha una anomala motora del esfago, en ausencia de alteraciones objetivas en el examen baritado y la endoscopia, en los pacientes que aquejan disfagia, odinofagia o dolor precordial no cardiaco. Para confirmar la existencia de trastornos motores del esfago en la acalasia, el espasmo difuso del esfago y la hipertona del esfnter esofgico inferior. Para identificar trastornos motores del esfago no especficos secundarios a enfermedades sistmicas, como son la esclerodermia, la dermatomiositis y otras afecciones colgenas. Para identificar la insuficiencia del esfnter esofgico inferior, la calidad del peristaltismo esofgico y la amplitud de sus ondas, en los pacientes con reflujo gastroesofgico sintomtico. La manometra esofgica se realiza mediante catteres introducidos en el tracto digestivo superior, provistos de transductores electrnicos sensibles a la presin, o perfundidos con agua que sale continuamente por varios orificios laterales, unidos a transductores localizados al exterior del cuerpo. En ambos casos, la punta del catter se coloca de inicio en la cavidad gstrica, se retira 0,5 cm y se determinan las presiones obtenidas en cada punto, hasta que se nota un aumento de la presin al llegar a la zona del esfnter esofgico inferior. En este momento se comprueba la calidad de la relajacin del esfnter esofgico inferior a la deglucin, mediante la realiza612 Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

cin de 10 degluciones de 5 mL de agua y la observacin de la cada de la presin hasta el nivel de la presin gstrica, en cada una de estas, como debe ocurrir normalmente. Otro aspecto importante es la determinacin del punto de inversin respiratoria (PIR), que corresponde al lugar donde el nivel de la lnea basal es ms elevado, como corresponde a la presin positiva a que est sometido el catter mientras se encuentra en el ambiente abdominal, el cual se hace ms bajo, como corresponde a la situacin del catter en el medio de presiones negativas de la cavidad torcica. Con estas mediciones se conoce la magnitud de la presin en el esfnter esofgico inferior, su longitud y la parte de este que est situada en el abdomen y en el trax, as como la calidad de su relajacin. Al continuar el ascenso progresivo del catter por el esfago, se solicita al paciente que realice una deglucin en cada centmetro de parada, lo que permite conocer la presencia, calidad y magnitud de las ondas primarias propulsivas del esfago, adems de la existencia de ondas anormales no propulsivas. Segn DeMeester y Stein, los valores medios del esfnter esofgico inferior son: Presin: 13 mmHg. Longitud total: 3,6 cm. Longitud del segmento abdominal: 2 cm. Cuando se llega al esfnter esofgico superior (cricofarngeo), se procede a medir las presiones otra vez cada 0,5 cm, al igual que en el esfnter esofgico inferior, para conocer su magnitud y calidad. Actualmente, con el desarrollo de transductores de presin miniaturizados se puede realizar la representacin de la imagen tridimensional del esfnter esofgico inferior y la manometra de 24 h, que agregan mayor precisin a estas mediciones.
Gammagrafa esofgica

Consiste en la medicin del centelleo durante el trnsito esofgico de 10 mL de sulfuro de tecnecio99m coloidal disuelto en agua, mediante una gammacmara. Se observa una disminucin del tiempo de trnsito en diversas afecciones con trastornos motores, tales como: la acalasia, la esclerodermia, el espasmo difuso del esfago y otras. Esta prueba carece de especificidad para precisar la naturaleza de la anormalidad de la deglucin. Tambin sirve para medir el tiempo de vaciamiento del esfago, lo que es de utilidad en el estudio del reflujo gastroesofgico.
Video y cinerradiografa

Permite la reevaluacin del estudio a diversas velocidades, lo que resulta ms til que la simple manometra en el estudio de los trastornos motores de la fase farngea de la deglucin.

Pruebas para detectar el reflujo gastroesofgico Dentro de estas se encuentran: Medicin del pH esofgico durante 24 h. Prueba estndar de reflujo cido de Skinner. Deteccin radiogrfica del reflujo. Deteccin gammagrfica del reflujo.
Medicin del pH esofgico durante 24 h

con gran precaucin para evitar la realizacin de diagnsticos incorrectos.

Deteccin gammagrfica del reflujo

Se realiza mediante la introduccin de un electrodo de pH en el esfago a 5 cm, por encima del lmite superior del esfnter esofgico inferior, el cual cuantifica el tiempo de exposicin de la mucosa esofgica al material refluido, mide la capacidad del esfago para liberarse de este y correlaciona la exposicin del esfago a este material con los sntomas que presenta el paciente.
Prueba estndar de reflujo cido de Skinner

Se administran 300 mL de la solucin acuosa, de la suspensin coloidal de sulfuro de tecnecio-99m, por va oral o mediante una sonda nasogstrica, despus se mide el centelleo con una gammacmara, con el paciente en posicin supina y con una faja abdominal (prueba de Fisher y otros). Tiene la desventaja del corto tiempo de observacin y del mtodo antifisiolgico que se utiliza para provocar el reflujo. Pruebas para provocar los sntomas esofgicos Dentro de estas se encuentran: Pruebas de perfusin de cido. Pruebas de la funcin gastroduodenal. Prueba de vaciamiento gstrico. Medicin de la acidez gstrica. Colecistogammagrafa.
Pruebas de perfusin de cido

Se fundamenta en la prueba de Palmer que se muestra ms adelante. Consiste en la introduccin en el estmago de 300 mL de la solucin 0,1 normal de cido clorhdrico, despus de lo cual se coloca un electrodo de pH a 5 cm, por encima del borde superior del esfnter esofgico inferior. Una disminucin del pH a 4 o menos, espontneamente o despus de realizar diversas maniobras para provocar el reflujo (decbito supino, respiracin profunda, Valsalva, Mueller y tos) se considera evidencia de reflujo.
Deteccin radiogrfica del reflujo

El reflujo del contenido gstrico hacia el esfago se puede observar radiogrficamente de forma espontnea o, mediante la realizacin de diversas maniobras. Se afirma que es espontnea esta observacin, cuando se advierte en un estudio baritado del esfago con el paciente en posicin vertical, lo que ocurre en 40 % de los pacientes con enfermedad de reflujo. En estos casos, se ha demostrado mediante la pHmetra que, por lo general, existe una exposicin del esfago distal al contenido refluido. La ausencia de la demostracin espontnea del reflujo no excluye la existencia de una enfermedad por reflujo. En estos casos, se pueden emplear diversas maniobras para provocar el reflujo, tales como: hacer el examen radiogrfico con el paciente colocado en posicin de Trendelenburg; pedirle que realice las maniobras de Muller o de Valsalva durante este examen, o aumentar la presin abdominal mediante compresin manual, o en forma controlada, con la faja de Tutle. Estos mtodos, sin embargo, aunque aumentan considerablemente el nmero de reflujos observados, tienen la desventaja de provocar el reflujo en pacientes que no presentan la enfermedad, por lo que se deben evitar las maniobras violentas y analizar sus resultados

Son las pruebas de Bernstein-Baker y de Palmer, las que deben ser realizadas con la secuencia que se explica a continuacin para aumentar su confiabilidad. La prueba de Bernstein-Baker consiste, en la instilacin de 6 mL/min a 8 mL/min de una solucin 0,1 normal de cido clorhdrico en el esfago distal, con el objetivo de reproducir los sntomas del reflujo gastroesofgico. Por lo general se realiza en el momento de la manometra esofgica, lo que permite observar, con frecuencia, la aparicin de contracciones esofgicas anormales, sincrnicamente con la aparicin de los sntomas propios del reflujo, cuando la prueba es positiva. Para evitar un resultado falso positivo, debido al paso de la solucin custica al estmago en los pacientes que tienen una lcera pptica o una gastritis, este examen se debe realizar despus de haber practicado la prueba de Palmer, que consiste en la instilacin, a travs de la propia sonda de manometra, de 300 mL de la solucin 0,1 normal de cido clorhdrico, la cual provoca los sntomas propios de una lcera pptica o de una gastritis, cuando el paciente sufre de estas afecciones. En el caso de que la prueba de Palmer sea positiva no es til la realizacin de la prueba de Bernstein-Baker.
Pruebas de la funcin gastroduodenal

Los trastornos esofgicos y, en particular, la enfermedad de reflujo gastroesofgico estn, con frecuencia, asociados a anomalas de la funcin gastroduodenal. As, la dificultad del vaciamiento gstrico, la hiperclorhidria y el reflujo duodenogstrico y duodenogastroesofgico, son responsables o incrementan la intensidad de la enfermedad por reflujo del esfago. Inclusive, existen teoras de
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 613

que el reflujo duodenal alcalino, si contiene sales biliares, encimas pancreticas y bicarbonato, es la causa del esfago de Barrett. Adems, en ocasiones, los trastornos motores del esfago no son ms que una parte de los trastornos funcionales del tracto digestivo superior, incluso, el estmago y el duodeno. Por todo esto, las pruebas de la funcin gastroduodenal, tales como el estudio del vaciamiento gstrico, el anlisis de la acidez gstrica y la gammacolecistografa son muy tiles para el estudio de las afecciones del esfago.
Prueba de vaciamiento gstrico

ratorio, y a la consecuente fibrosis que acompaa al proceso de reparacin de estas lesiones. Las complicaciones ms importantes y frecuentes son: lcera pptica del esfago. Estenosis del esfago distal. Neumona recurrente por broncoaspiracin. Esfago de Barrett (Fig. 56.16).

Se realiza marcando la comida de prueba con diferentes istopos radioactivos, segn sean slidos o lquidos los alimentos, despus de lo cual se hacen mediciones con la gammacmara cada 5 min o 15 min por un periodo de 2 h; los sujetos normales vacan 59 % de una comida en 90 min.
Medicin de la acidez gstrica

Se realiza con la medicin en el jugo gstrico de la acidez basal o interdigestiva, cuyo valor normal es de 0 mmol/h a 5 mmol/h en los sujetos normales y la acidez mxima, que representa la masa de clulas parietales, despus de la estimulacin de la secrecin gstrica con pentagastrina o histamina, cuyo valor normal es inferior a 30 mmol/h. Los pacientes hipersecretores tendrn pues, una acidez basal superior a 5 mmol/h y una acidez mxima mayor de 30 mmol/h. En el momento actual, se puede medir el pH gstrico durante 24 h en forma ambulatoria, mediante la colocacin de un electrodo de pH en la cavidad del estmago, que mide las variaciones en la acidez gstrica durante todo el ciclo circadiano.
Colecistogammagrafa

Fig. 56.16. Vista por endoscopia de un esfago de Barrett, donde se observa la progresin en forma de llamas de la mucosa columnar hacia el esfago.

Consiste en la realizacin de una centelleografa hepatobiliar mediante la inyeccin intravenosa de un derivado del cido iminodiactico, marcado con 5 microcuries de tecnecio-99m, despus de lo cual se obtienen imgenes gammagrficas del abdomen superior cada 5 min, durante un periodo de 60 min, en cuyo momento se estimula la contraccin vesicular mediante la inyeccin de colecistoquinina sinttica y se sigue la observacin durante 30 min adicionales. Este examen puede mostrar el reflujo duodenogastroesofgico, pero su valor est limitado por un elevado nmero de resultados falso positivos.

Complicaciones del reflujo gastroesofgico

Se deben a la accin agresiva del material refluido sobre las mucosas faringoesofgica y del tracto respi614 Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Estas complicaciones son ms frecuentes y ms graves, cuando al reflujo cido del estmago se suma el reflujo alcalino de origen duodenal, por el adicional efecto deletreo de las sales biliares y del jugo pancretico, no solo en forma directa, sino porque el medio gstrico se alcaliniza como consecuencia del reflujo alcalino duodenogstrico, lo que potencia los efectos digestivos de la pepsina sobre la mucosa esofgica. Las lesiones inflamatorias de esta mucosa se acentan, cuando se aade una disminucin primaria o secundaria al propio proceso inflamatorio, del peristaltismo esofgico, lo cual mantiene durante mayor tiempo su efecto nocivo del material refluido. Cuando este material refluido es de suficiente cantidad, sobre todo en horas de la noche, puede alcanzar la faringe y ser aspirado hacia el rbol respiratorio, con la consiguiente aparicin de: disfona, tos seca o hmeda, manifestaciones asmatiformes y neumona aspirativa. Estos sntomas deben ser conocidos por el mdico de familia, que es quien habitualmente trata al paciente por primera vez, para no atribuirlos de manera equivocada a procesos originalmente respiratorios.

Tratamiento
Dada la frecuencia con que aparecen en la poblacin general, los sntomas de reflujo gastroesofgico, unido al carcter moderado de estos sntomas y la ausencia de complicaciones en la mayor parte estos, se debe comenzar con tratamientos mdicos sencillos, los que sern ms estrictos y complejos de acuerdo con la respuesta de los pacientes y la aparicin de complicaciones. Se hace referencia en primer lugar, al tratamiento mdico y despus, al quirrgico.

Tratamiento mdico
De inicio, los pacientes deben ser aconsejados sobre las medidas higienicodietticas para prevenir el reflujo, asociadas a los medicamentos estimulantes de la evacuacin gstrica y de la contraccin del esfnter esofgico inferior y a los anticidos, seguidos de los bloqueadores de la secrecin cida del estmago, de acuerdo con la importancia de la sintomatologa y la respuesta a los tratamientos utilizados de inicio. La primera lnea de tratamiento consiste en las medidas higienicodietticas, el empleo de anticidos y de medicamentos que faciliten la evacuacin gstrica y la contraccin del esfnter esofgico inferior: Medidas higienicodietticas: Levantar 30 cm la cabecera de la cama, para que la fuerza de la gravedad contrarreste el reflujo. Evitar las comidas y bebidas copiosas, para evitar el aumento de presin intragstrica. No acostarse hasta despus de 2 h de la ingestin de alimentos para evitar el reflujo. Suprimir la ingestin de alcohol, caf, picantes, que disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior y agravan la sintomatologa. Evitar el uso de ropas y fajas apretadas, para disminuir la presin abdominal. Anticidos: Indicar hidrxido de aluminio en suspensin, administrado una hora despus de la ingestin de los alimentos, para contrarrestar la acidez gstrica y alcalinizar el antro, con lo que se incrementa la secrecin de gastrina, que, entre sus funciones, tiene la de aumentar el tono de esfnter esofgico inferior. cido algnico, que usado en combinacin con los otros anticidos, aumenta la neutralizacin del cido y forma una barrera fsica al reflujo. Medicamentos que promueven el vaciamiento gstrico y el tono del esfnter esofgico inferior: Metoclopramida o domperidona, administrados en dosis de 5 mg a 10 mg media hora antes de la ingestin de los alimentos.

Si no se logra la desaparicin de los sntomas con estas medidas, o si aparecen complicaciones, se debe pasar a la segunda lnea de tratamiento, que consiste en el empleo de los bloqueadores de la acidez gstrica y los protectores de la mucosa gastroesofgica: Bloqueadores de la acidez gstrica: Bloqueadores anti-H: cimetidina, ranitidina, famotidina y otros. Este tratamiento logra la reduccin de 70 % a 80 % de la acidez gstrica y la curacin de la esofagitis en 50 % de los pacientes, despus de un tratamiento durante 12 semanas. Inhibidores de la bomba de hidrogeniones: omeprazol y otros, que casi bloquean por completo la produccin de cido por el estmago y que logran la casi total desaparicin de los sntomas de esofagitis y dan lugar a una curacin de 75 % de esta, cuando es ligera, y a 50 % de la severa, despus de un tratamiento de 12 semanas. Protectores de la mucosa esofagogstrica (sucralfato), que forman una barrera que impide la accin sobre la mucosa de estos rganos del material pptico del estmago. El problema de estos tratamientos es que su costo es muy alto para mantenerlos indefinidamente y que no actan sobre la causa principal de la esofagitis, que es la incompetencia del esfnter esofgico inferior, por lo que, cualquier tratamiento mdico recurre en 80 % de los pacientes, despus de ser abandonado. Por estas razones, es muy importante contar con una gua para el tratamiento progresivo de estos pacientes crnicos, con una enfermedad recurrente, para adecuarlo a las demandas crecientes motivadas por la reaparicin de la sintomatologa y la presencia de complicaciones. De inicio se debe imponer el tratamiento de primera lnea durante 4 semanas. Si la sintomatologa desaparece, se mantienen las medidas higienicodietticas y solo se agregan de nuevo los medicamentos anticidos, los que facilitan el vaciamiento gstrico y aumentan el tono del esfnter esofgico inferior, de forma intermitente, de acuerdo con la reaparicin de la sintomatologa de reflujo. Si la sintomatologa persiste a pesar de este tratamiento, se indica endoscopia y biopsia, para detectar la presencia de complicaciones del reflujo: esofagitis, lcera pptica del esfago, esfago de Barrett y estenosis esofgica. En cualquiera de estas circunstancias se comienza con la segunda lnea de tratamiento, a base de bloqueadores de los receptores de hidrgeno, o de la bomba de hidrogeniones, asociados o no a los protecCaptulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 615

tores de superficie. Este tratamiento se mantiene durante 12 semanas. Si la sintomatologa no desaparece totalmente en este periodo, el paciente se debe someter a estudio mediante manometra esofagogstrica y pH-metra. Si la sintomatologa desaparece, se mantienen las medidas higienicodietticas y se realiza el tratamiento medicamentoso, de primera o de segunda lnea, de manera intermitente, de acuerdo con la sintomatologa que presente el paciente. Si la sintomatologa recurre en las siguientes 4 semanas despus de la suspensin de los bloqueadores, se procede a la realizacin de una nueva endoscopia, junto con la manometra y pHmetra esofgicas sealadas. Los pacientes, en quienes se compruebe la desaparicin o mejora de las complicaciones del reflujo sealadas, pueden ser seguidos con tratamiento mdico en forma intermitente, pero, si estos persisten o se agravan, deben ser valorados para el tratamiento quirrgico.

Cuando el peristaltismo esofgico est disminuido, se debe considerar que contribuye al mantenimiento de la esofagitis y tenerlo en cuenta para seleccionar la tcnica que se ha de emplear. Del mismo modo, si frente a una esofagitis inequvoca a la endoscopia la pHmetra de 24 h es normal, se debe pensar que se trata de una esofagitis por reflujo alcalino, por retencin o medicamentosa y actuar en consecuencia. Por ltimo, en los pacientes que tienen una pHmetra elevada y un esfnter esofgico inferior de tono normal, se debe pensar en una hiperclorhidria como su causa, la cual cede generalmente con un tratamiento anticido ms enrgico. Manifestaciones respiratorias debidas al reflujo Son una indicacin para la intervencin quirrgica, cuando no ceden al tratamiento mdico, o recurre reiteradamente despus de abandonado este. Sobre todo es muy importante realizarlo en los casos de neumona aspirativa recurrente. Complicaciones
Esfago de Barrett

Tratamiento quirrgico
Cuando la evolucin del paciente con el tratamiento mdico no es satisfactoria y se decide valorar la posibilidad de realizar el tratamiento quirrgico, es necesario confirmar que la sintomatologa que presenta se debe a la accin del reflujo gastroesofgico, para lo cual es necesario repetir la esofagoscopia y biopsia, para evidenciar las lesiones esofgicas; realizar una manometra del esfago, para comprobar la disminucin o ausencia del tono del esfnter esofgico inferiory la calidad del peristaltismo esofgico y una pHmetra de 24 h, para demostrar la permanencia del material refluido en el esfago inferior. El tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico es necesario en menos de 5 % de los pacientes. Sus indicaciones son, adems del fracaso del tratamiento mdico, la aparicin de complicaciones, las cuales se resumen a continuacin: Intratabilidad Los pacientes que presentan recurrencias frecuentes y de creciente severidad de la sintomatologa de reflujo, a pesar de seguir un tratamiento mdico bien conducido y que muestran alteraciones histolgicas de esofagitis, hipotona del esfnter esofgico inferior, con peristaltismo esofgico normal y pHmetra positiva, son los casos ideales para la realizacin del tratamiento quirrgico, cuando no existen contraindicaciones. De esta forma se corrige el reflujo y la esofagitis y se previenen sus complicaciones.
616 Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Con la persistencia del reflujo gastroesofgico, las clulas escamosas del esfago distal se transforman por un proceso de metaplasia en un epitelio columnar, con el objetivo de aumentar su resistencia al ambiente cido que lo rodea, lo cual es la caracterstica fundamental del denominado esfago de Barrett. En el esfago de Barrett se pueden encontrar tres tipos de epitelio columnar: Metaplasia intestinal especializada. Epitelio gstrico de tipo fndico. Epitelio del tipo de unin. La metaplasia intestinal es la ms frecuente y tiene una especial tendencia hacia la displasia y la transformacin en un carcinoma, de lo cual se desprende su particular importancia. El esfago de Barrett se presenta con ms frecuencia en el hombre que en la mujer, en relacin de 3:1 y aumenta en las edades avanzadas. Aparece en 1 de cada 10 personas con esofagitis erosiva y en 1 de cada 3 con estenosis esofgica de origen pptico. El incremento del adenocarcinoma del esfago distal, que se observa en Estados Unidos y otros pases se debe, sin dudas, a esta mayor incidencia del esfago de Barrett. El poder carcinogentico del esfago de Barrett se debe probablemente a diversos factores, tales como la activacin de protooncogenes (c-erbB-2, H-ras, K-ras, cyclin D1 y src), la disfuncin de genes supresores de tumores

(17P, 5Q, 18Q y 13Q), o ambos. La displasia verdadera en el esfago de Barrett es una alteracin neoplsica del epitelio columnar y es precursora del adenocarcinoma invasivo del esfago. Cuando la metaplasia cilndrica de la mucosa esofgica no mejora o desaparece con el tratamiento mdico, se debe realizar algn procedimiento quirrgico antirreflujo eficiente y, si a pesar de esta conducta, aparecen cambios displsicos severos o un adenocarcinoma, se debe realizar una reseccin esofgica (como se puede observar en el cncer del esfago).
lcera pptica del esfago

La persistencia de una esofagitis ulcerativa o de verdaderas lceras ppticas del esfago es una indicacin indiscutible para realizar un procedimiento antirreflujo.
Estenosis esofgica

Cuando la esofagitis por reflujo mantenida o recurrente da lugar a una estenosis cicatrizal del esfago, se presentan las dos alternativas quirrgicas siguientes: Si la estenosis es dilatable, se indica un procedimiento antirreflujo asociado a dilataciones preoperatorias, transoperatorias o posoperatorias. Si la estenosis no es dilatable, se realiza una exresis de la porcin estenosada del esfago, seguida de la sustitucin de ese segmento por otro pediculado de yeyuno, colon transverso o estmago. Tcnicas quirrgicas De acuerdo con la indicacin que motive la operacin, los procedimientos quirrgicos que deben ser realizados en la esofagitis de reflujo intratable mdicamente o complicada, se pueden clasificar en la forma siguiente: Valvuloplastias o funduplicaturas. Esofagectoma y reemplazo del esfago.
Valvuloplastias o funduplicaturas

Las funduplicaturas pueden ser totales o parciales. La funduplicatura total clsica es la de Nissen, la cual ha sufrido diversas modificaciones, que han disminuido su longitud y hecho ms holgada la envoltura del fundus sobre el esfago abdominal (floppy Nissen). Consiste en la movilizacin completa del tramo abdominal del esfago, con la proteccin de los nervios vagos, el cual es rodeado por el fundus, que se pasa por su cara posterior y se sutura con tres o cuatro puntos de material no reabsorbible en su parte anterior. Si el hiato esofgico est dilatado, se cierra adecuadamente, sin constreir al esfago. La operacin de Nissen es el proceder antirreflujo ms utilizado, se pueden realizar por vas abdominal o torcica. De los pacientes operados, 84 % a 94 % se sealan resultados satisfactorios o excelentes. Los efectos adversos, que a veces se observan en el posoperatorio temprano, son: disfagia, incapacidad para eructar o vomitar y pltora posprandial, que casi siempre mejoran con el paso del tiempo. Estos sntomas aparecen por excesiva tensin en la envoltura, de ah que, para evitarlos, se preconice el denominado Nissen floppy (corto y holgado) (Fig. 56.17).

Consisten, en general, en la conformacin quirrgica de un mecanismo valvular que impida el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago, el cual se puede realizar por tcnicas abiertas o por procedimientos de mnimo acceso, mediante laparoscopia o toracoscopia, los cuales son la preferencia en el momento actual. Estos procedimientos se asocian con frecuencia a una reparacin del hiato esofgico del diafragma, para garantizar el mantenimiento de un segmento del esfago y la unin esofagogstrica en el ambiente de alta presin del abdomen, lo que contribuye a la efectividad de estas tcnicas.

Fig. 56.17. Funduplicatura total de Nissen.

Las funduplicaturas parciales, que no envuelven totalmente al esfago abdominal, pueden ser anteriores o posteriores. Entre las posteriores, la ms empleada y conocida es la de Toupet (errneamente atribuida a Guarner y a Lind). Consiste en crear una hemivlvula posterior (de 180 a 270o) con el fondo gstrico, fijada a ambos lados del esfago y al pilar derecho del diafragma.
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Si es necesario, se cierra de forma adecuada el hiato esofgico, preferentemente por su borde anterior (reparacin crural anterior de Collis) (Fig. 56.18).

Fig. 56.18. Funduplicatura parcial de Toupet.

Es importante conocer el estado de la motilidad esofgica para decidir cul funduplicatura realizar. Usualmente se indican las parciales en pacientes en los que se demuestra manomtricamente un peristaltismo esofgico disminuido. Sin embargo, con la realizacin del Nissen floppy, han disminuido las funduplicaturas parciales. La funduplicatura anterior de Belsey Mark IV se debe hacer por va torcica izquierda, y por esto est indicada en los pacientes muy obesos o con operaciones previas sobre la regin esofagogstrica, en cuyos casos se pueden utilizar, tambin por esta va, las operaciones de Nissen o de Toupet. La va torcica est indicada tambin, cuando existe acortamiento esofgico y estenosis, que requieren elongacin o exresis de un segmento largo del esfago. La operacin de Belsey (Fig. 56.20) se realiza a travs de una toracotoma posterolateral izquierda, en el sptimo espacio intercostal. Se colocan dos hileras sucesivas de puntos de colchonero entre el fundus y la pared del esfago. La segunda hilera se fija al diafragma y se asegura un tramo intraabdominal de esfago de 4 cm a 5 cm.

Otras funduplicaturas parciales tambin utilizadas son las de Hill, de Belsey Mark IV y de Dor-Schobinger, empleada esta ltima con menos frecuencia. En la operacin de Hill (Fig. 56.19), tambin denominada gastropexia posterior, despus de cerrar adecuadamente el hiato por detrs del esfago, se sutura la unin esofagogstrica al ligamento arqueado medio del diafragma, crendose una envoltura de 180o con el estmago, por delante de la zona anterior y derecha del esfago abdominal. Hill insiste en la realizacin de una manometra esofgica durante la sutura, para asegurar una presin de 50 mmHg en el esfago distal.

Fig. 56.20. Reparacin Belsey Mark IV.

Fig. 56.19. Gastropexia posterior de Hill.

En los casos con acortamiento esofgico, en que no se puede lograr la colocacin de un segmento esofgico infradiafragmtico, est indicada la gastroplastia de Collis. Se forma un tubo gstrico con la curvatura menor en continuidad con el esfago. Luego se realiza el proceder antirreflujo alrededor del tubo de gastroplastia en posicin abdominal. Si el acortamiento esofgico es mayor, se debe optar por una interposicin colnica, gstrica o preferi-

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Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

blemente con yeyuno isoperistltico (operacin de Merendino).

Esofagectoma y reemplazo del esfago

La reseccin de un segmento, de longitud variable, del esfago distal est indicada en: la mayora de los fracasos de los procedimientos anteriores; en las estenosis no dilatables del esfago debidas al reflujo gastroesofgico prolongado, con gran reaccin cicatrizal y cuando se ha producido un esfago de Barrett con severa displasia, en que no es posible esperar la curacin con una valvuloplastia, o cuando ya ha aparecido un adenocarcinoma de esa regin. Los mtodos endoscpicos de reseccin de la mucosa esofgica, que ya se han practicado en estos ltimos casos, no son en el momento actual ciencia constituida. Cuando fracasa un procedimiento valvular, es posible, en algunas ocasiones, repetir este tratamiento para corregir las causas de su ineficacia; pero en la mayor parte de las ocasiones, esto no es factible con seguridad y se prefiere, por lo general, realizar la reseccin de la unin esofagogstrica e interponer un segmento de yeyuno, de colon transverso, o un tubo gstrico a expensas de la curvatura mayor, con su pedculo vascular, en posicin isoperistltica (procedimientos de Merendino y Dillard, de Belsey y de Rutkowski, respectivamente). Con estos se logra un procedimiento antirreflujo ptimo, debido a la colocacin isoperistltica de esos segmentos, al tiempo que se logra un perfecto trnsito de los materiales ingeridos, desde el esfago hasta el estmago (Fig. 56.21).

Estas tcnicas de exresis y de reemplazo del esfago pueden ser realizadas por va abdominal, cuando solo requieren la reseccin del segmento abdominal del esfago, pero se hace necesario complementarlas con una incisin torcica, cuando el segmento a sustituir del esfago es ms largo. En los casos en que la enfermedad por reflujo se haya complicado con un adenocarcinoma, se requiere, por lo general, alguna de las tcnicas de reseccin esofgica con reemplazos ms amplios con colon o estmago, por diferentes vas, como se observa posteriormente, cuando se traten los tumores malignos del esfago.

Estenosis custicas del esfago

Las lesiones del esfago por ingestin de sustancias custicas, son un trgico problema de salud para los pacientes que las sufren y un reto teraputico para los cirujanos. Por suerte, en Cuba ha disminuido su incidencia debido al aumento del nivel cultural y de la educacin sanitaria de la poblacin, con lo que se ha reducido notablemente esta forma de suicidio en los adultos y la ingestin de sustancias custicas, por imprudencia de los familiares, en los nios. En Estados Unidos an se observan de 5 000 a 26 000 lesionados por esta causa en el momento actual.

Patogenia
La distribucin por edades vara, segn se trate de nios de 5 aos o menos, en los cuales ocurre 75 % de estas lesiones, casi totalmente por causas accidentales, mientras que los pacientes de la poca tarda de la adolescencia y los adultos jvenes, representan el grupo de las lesiones intencionales, por lo general, con nimo suicida. Las sustancias custicas involucradas en estas lesiones son muy variadas, las ms comunes son txicos alcalinos y cidos, y otras sustancias corrosivas, como las lejas utilizadas en el hogar. Las lesiones corrosivas producidas por la ingestin de estas sustancias se localizan por lo general en la orofaringe, la laringe, el esfago, el estmago y excepcionalmente porciones ms bajas del tracto digestivo. La localizacin y la severidad de las lesiones dependen de la concentracin y naturaleza de la sustancia custica y de la cantidad ingerida. Las sustancias slidas o poco diluidas actan sobre todo en la orofaringe y el esfago superior, mientras que las sustancias lquidas ms diluidas tienen ms posibilidades de lesionar todo el esfago, el estmago y porciones ms bajas.
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Fig. 56.21. Interposicin yeyunal esofagogstrica, por la tcnica de Merendino y Dillard, modificada por el doctor Alejandro Garca Gutirrez, por va abdominal y torcica derecha (radiografa posoperatoria de una paciente del Hospital General Calixto Garca).