HISTORIA CLINICA I.

DATOS DE FILIACION: Nombres Edad Sexo : Lizbeth : 14 aos : Femenino

Fecha de nacimiento : 30 de setiembre de 1999 Lugar de nacimiento : Chorrillos Grado de instruccin : 2do de secundaria Tiempo de residencia : 14 Estado Civil Religin Ocupacin : Soltera : Catlica : Estudiante

Fecha de evaluacin : 11 de marzo de 2014

II.

Enfermedad Actual: A.) Motivo de Consulta: Paciente presenta un comportamiento ansioso y tenso, teniendo malestar en el acceso parte cervical derecho presentando picazn, ardor, y palpitacin. B.) Episodio Actual: Se encontraba en su casa mirando televisin agarrndose constantemente la zona derecha del cuello, ocasionando en ella un fuerte dolor impidiendo realizar sus movimientos normales, haciendo que la madre se preocupara y la lleve a la posta. De la posta la derivaron al Hospital Mara Auxiliadora, por falta de recursos, de medicamentos y de tratamientos. Las molestias empezaron hace 3 semanas, producindole a la paciente mucha tensin. En la posta le hicieron entregas de algunos medicamentos para la inflamacin y el control de su fuerte dolor que presentaba al despertar, manifest que tambin le aplicaban inyectables. Lizbeth indico que algunas veces le era imposible dormir por el dolor que presentaba en esos momentos. C.) Episodios Previos: La paciente ya presentaba estos signos como el picazn, ardor y dolor aproximadamente hace 3 semanas, presentndose al inicio con una fiebre leve, y al transcurso de los das su fiebre y su dolor en el cuello se fue elevando.

Con el tiempo la paciente se senta triste el por el fuerte dolor que manifestaba por que no encontraba la cura.

III.) Historia Personal: Embarazo: La paciente indica que cuando ella naci su padre abandono la casa, dejndola sola con su mama y con sus 2 hermanos. Menciona que no ve a su padre desde hace varios aos y que vive por San Juan de Miraflores. Actualmente la paciente vive con la pareja de su mama, manifestando que hay una buena relacin y aceptacin tanto con el como con su mama. Desarrollo Inicial: Lizbeth indica que durante su etapa de desarrollo inicial la paso muy agradable ya que se hizo amigos de muchas personas buenas. Tuvo un desarrollo psicomotor normal, comenz a gatear a los 10 meses, al ao a caminar aunque con algunos tropiezos indico. Escolaridad: La paciente manifiesta que recuerda mucho cuando se encontraba en el nido, pero que debi de haber sido una etapa d su vida muy agradable y bonita. Actualmente se encuentra en el colegio Jos Olaya Balarde que se encuentra ubicado en Chorrillos, adems menciona que toda la primaria la estudio ah y que hasta ahora sigue ah cursando el 2do grado de secundaria. Indico que repetido el 1er ao de secundaria por haber jalado 4 cursos. Trabajo: Actualmente no trabaja, por ahora solo est cursando el 2do grado de secundaria en el Colegio Jos Olaya Balarde, que es un colegio nacional ubicado en Chorrillos. Pasa Tiempo: La paciente menciono que le gusta el arte, dibujar y dibujar. Referido a los deportes no le gusta practicar ninguno. Vida Marital: No tiene pareja ni hijos. Antecedentes Patolgicos: La paciente indica que nunca ha sufrido algn trastorno mental pero que cuando era nia fue demasiado inquita y juguetona, adems que le gustaba comer todos los das pltanos y por eso un da su mama dejo de comprar pltano y comenz a comer se el jabn. Menciono tambin que en su colegio nadie la molesta por que reacciona de una forma agresiva y sus compaeros le tienen miedo. Adems menciono que un da le amenazo a una compaera dicindole que si le molestaba una vez mas la iba a tirar contra la pared. IV.) Historia Familiar: Indica que solo vive con su mama y sus 2 hermanos, adems con la pareja de su madre con el cual lleva una buena relacin. Menciono que su papa no vive con ellos y que los abandono yndose de casa. Acerca de su hermano de 1 ao y 8 meses nos mencion que tiene una forma muy particular de jugar con sus

mascota ya que le gusta agarrar a su gato del cuello y moverlo de un lado para el otro. V.) Examen Mental : A-. ) Observacin: Porte, comportamiento y actitud La paciente es de sexo Femenino, teniendo una edad de 14 aos, presenta una talla alta para su edad, midiendo aproximadamente 1.70mts. La paciente presenta una contextura gruesa, pesando aproximadamente 75 kilos. Respecto a su vestimenta Lizbeth se encontraba con su pijama, que era una bata para la entrevista, sin embargo se encontraba limpia y arreglada. No presentaba ningn tipo de descuido personal. Al comienzo la paciente se encontraba tensa porque no nos conoca y se notaba su malestar sin embargo minutos despus logramos obtener una empata haciendo que ella tuviera confianza con nosotros y nos cuente cosas importantes de su vida, presentando una postura relajada sin presencia de alguna tensin. Respecto a su marcha fue normal, presentando una posicin corporal sentando en una silla de manera relajada. Mientras que hablaba se pudo observar que la paciente hacia uso de sus movimientos de brazos, lo mismo pasaba con la cabeza adecuados para la situacin y para el momento, permitindole ser expresiva. La paciente durante la entrevista se presentaba muy tranquila, serena, guardaba la compostura, adems de ser muy colaboradora con sus respuestas permitiendo que la entrevista sea mas eficaz.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIN TURISMO Y DE PSICOLOGA ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

PSICOPATOLOGIA
Informe: N1

Alumno: Beltrn Arteaga, Fernando Docente: Zuiga, Mara Elena Aula: S04 Seccin: 58 M Turno: Maana