UNIVERSIDAD PERUANA UNIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.

DE ENFERMERA

Una Institucin Adventista

I A PACIENTE CON PANSINUSITIS AGUDA, FARINGITIS AGUDA, DEL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REGIONAL ESSALUD.

ASIGNATURA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERA CLNICA

ALUMNA. YOLYSA VERNICA CARI MAMANI

JULIACA NOVIEMBRE DEL 2012.

CAPITULO I. VALORACIN 1. Datos generales. Nombre del paciente: justina huaquisto quispe Edad: 42 aos Sexo: femenino Estado civil: casada Servicio: medicina Numero de cama:

Fecha de ingreso al servicio:15/11/2012. Fecha de valoracin: 16/11/2012.

Numero de seguro social: 70113000-008 Numero de historia clnica:105077 Procedente: consultorio externo Fuente de informacin: directa Diagnostico medico actual: pansinusitis aguda, faringitis aguda Motivo de ingreso: odinofagia tos, dolor torcico 2. Resumen del motivo de ingreso. paciente adulto 41 aos de edad ingresa al servicio de medicina ,procedente de consultorio externo, por presentar, tos seca de modedada intensidad odinofagia,

paciente refiereinicio de cuadro clnico hace aproximadamente una semana presentando odinofagia , tos seca de moderada intensidad a predominio diurno

Acude a consultorio externo donde se le indica penicilina g sdica por cuatro das. Y no sede el cuadro clnico, motivo por el cual acude nuevamente a consultorio externo donde edeciden hospitalizarla 3. PATRONES FUNCIONALES. Patrn relaciones rol Ocupacin: comerciante. Estado civil: viuda Fuente de apoyo econmico: ella Le visitan frecuentemente sus familiares y /o amigos: si 1 vez por dia Relacin con su familia: distanciada Patrn percepcin manejo de la salud Antecedentes de enfermedades: ninguna Higiene corporal: sucio. Patrn valores creencias Religin: catlica. Expresa dudas acerca de la existencia de Dios: no tiene sensacin de vaco espiritual: si Patrn autopercepcin Como se describe as mismo: no tengo ya fuerzas para hacer nada Preocupaciones las partes de su cuerpo: me preocupa mi salu mi barriga y mi herir Tiene autoestima: normal Patrn tolerancia al estrs Estado emocional: triste, temeroso y lloroso.

Como se siente ahora que est hospitalizado: preocupada porque no hay quien cuide mis ganados y mi casa. Patrn sueo descanso Cuantas horas dorma en casa: 8 cuantas duerme ahora? 3horas. Presenta problemas para dormir: no Patrn perceptivo cognitivo Paciente est orientado en tiempo espacio y persona: si Nivel de conciencia: despierto Expresin facial: ceo fruncido: si refiere dolor molestias: si dnde?: en la barriga escala del 1-10: 8 Patrn actividad ejercicio Frecuencia respiratoria: 16X` Presenta tos: no Actividad circulatoria: Pulso:61 X` Presin arterial: 90/40 Presenta lneas invasivas perifricas si Dnde?:MSI capacidad de auto

cuidado: ayuda de personas y equipo. Movilidad de miembros: si Fuerza muscular: disminuida Patrn nutricional metablico Temperatura: 36.9 peso: 64 kg talla: Color de la piel: ligeramente plida Hidratacin: seca Integridad: lesin en el abdomen

Dentadura: incompleta. Apetito: anorexia presenta: vmitos Patrn eliminacin Defeco hoy: no Presenta paal: si presenta problemas o algunas molestias: retencin Patrn sexualidad reproduccin Sexo: femenino HALAZGOS SIGNIFICATIVOS Los hallazgos clnicos: 1. Fiebre presente 2. Tos seca 3. Escalofros. 4. Dolor torcico . 7. En la auscultacin pulmonar podemos encontrar INDICACIONES TERAPUTICAS. Dieta: blanda. Dextrosa5% 1000cc Cl Na 20% una ampolla Cl K 20% una ampolla Ceftriaxona 1 ampolla cada 12 horas EV Nebulizacin con fenoterol 3 gotas +3cc suero fisiolgico cada 6 horas 4. Exmenes complementarios. hemoglobina (13-18) hematrocrito (39-54) hematiesx 10 vcm (82-94pg) hcm (27-32 pg) chcm (32-36gm d/l plaquetas (150-350)

leucositos103 abastonados <20

SITUACION PROBLEMTICA Paciente adulto de sexo femenino de 41aos de edad, en su 4to da de hospitalizacin en la unidad de medicina, con diagnostico medico: paninusitis aguda,Faringitis aguda d/c neumonia. paciente refiere siento calor y tambien que me falta el aire, orientado en tiempo espacio y persona,estado emocional aparentemente tranquilo, a la entrevista paciente evidencia actitud atento, a la conducta motora obediencia automtica, memoria pensamiento normal, fuerza muscular disminuida. CAPITULO II: DIAGNSTICO ENFERMERO 1. Enunciados diagnstico de Enfermera:

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

ROTULO Dolor agudo: experiencia sensitiva y desagradable ocasionada por una lesin

Informe verbal del dolor y presencia de facies de dolor.

tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a seis meses.

FACTOR RELACIONADO Agentes lesivos fsicos

ENUNCIADO Dolor agudo relacionado por a herida informe

operatoria

evidenciado

verbal del dolor y facies de dolor

CARACTERISTICA DEFINITORIAS

ROTULO Riesgo de infeccin: estado en el que una persona esta en riesgo de ser invadido por

NO HAY

microorganismos oportunistas o patgenos (virus, hongos, bacterias u otros parsitos) procedentes exgenas. de fuentes endgenas o

FACTOR RELACIONADO

ENUNCIADO Riesgo de infeccin relacionado a presencia de lneas invasivas: catter venoso perifrico

Presencia de lneas invasivas: Catter venoso perifrico en MSD.

en MSI.

CARACTERISTICA DEFINITORIAS

ROTULO

tensin facial, dolor abdominal y la Ansiedad: sensacin situacin econmica.

vaga de

malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la CAPITUL

anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para

afrontar la amenaza.

FACTOR RELACIONADO

ENUNCIADO Ansiedad relacionado a estado de

El estado de salud Situacin econmica.

salud evidenciado por angustia y preocupacin.

CARACTERISTICA DEFINITORIAS

ROTULO DETERIODO DE LA MOVILIDAD fsica limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o

Limitacin movimientos.

de

la

amplitud

de de una o ms extremidades.

FACTOR RELACIONADO

ENUNCIADO Deterioro de la movilidad fsica

Diminucin de la fuerza muscular y dolor relacionado a dolor por patologa presente abdominal por herir operatoria. evidenciado por falta de energa y disminucin de la fuerza muscular.

CARACTERISTICA DEFINITORIAS Agitacion, tos inefectiva

ROTULO . limpieza ineficaz de vias aerenas: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vias aereas permeables.

FACTOR RELACIONADO

ENUNCIADO Limpieza ineficas de la vias aereas

infeccion

Relacionado a infeccion evidenciado por agitacion

III: PLANIFICACIN, EJECUCIN Y EVALUACIN Dolor agudo relacionado a herida operatoria evidenciado por presencia de facies de dolor.

Objetivos

Intervenciones

Ejecucin

Fundamento cientfico

Evaluacin
Objetivo paciente alcanzado: refiere

Objetivo general:

Valorar el dolor en una escala del 1-10

*La escala de dolor es una medida que ayuda

Paciente

referir

Realizar

cambios

de

2-4-6-8-10

a identificar el grado de dolor. *Es muy importante el cambios de posicin

disminucin del dolor en una escala del 110:6

disminucin del dolor durante el turno

posicin cada 2 horas Administrar keterolaco60mg.ev cada 8

Resultados esperados:

horas 2-10-6

para no sufrir lesiones por presin *El keterolaco acta por reducible actividad inhibicin de la ciclo-

Paciente

presentara

facie libre de dolor

oxigenazo impidiendo la bio sntesis de y

prostaglandinas

tromboxanos y actua bloqueando el dolor a nivel perifrico.

Riesgo de infeccin relacionado a presencia de lneas invasivas: catter perifrico en el MSI

Objetivos Objetivo general: Paciente riesgo durante hospitalizacin de disminuir infeccin su

Intervenciones Valorarla laceracin curacin Controlar vitales temperatura horas Realizar curacin de herir operatoria funciones prioridad cada 4 zona en de cada

Ejecucin 7-7

Fundamento cientfico

Evaluacin Objetivo alcanzado

*Se

realiza

la para

:paciente

presenta

valoracin 1-4-8

disminucin de riesgo de infeccin

detectar el grado de lesin

*Se 6

controla

las

funciones vitales en prioridad la

Resultados esperados:

Administrar metronidazol 500mg.ev cada 8 horas Administrar ranitidina50mg cada 8 horas EV 2-10-6 2-10-6

temperatura para ver si el paciente esta

ingresando a un cuadro de infeccin

*Metronidazol es accin

de

antibacteriana

contra la mayora de las bacterias anaerobias mediante la reduccin qumica intracelular

que produce muerte bacteriana

Deterioro de la movilidad fsica relacionado a herir operatoria evidenciado por limitaciones de amplitud de movimientos.

Objetivos Objetivo paciente general: presentara

Intervenciones VCIGILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA LA

Ejecucin

Fundamento cientfico Realizar las actividades de ejercicios para

Evaluacin OBJETIVO ALCANZADO: Paciente disminuyodeterior de

linpieza eficaz de vias aereas durante dias de hospitalizacion.

regular y una mejor 2-4-6-8 circulacin Para prevenir las

la movilidad

ulceras por presin

2-4-6-8-10 resultados esperados: paciente ser capaz de asumir autocuidados 7 dias sus durante

Ansiedad relacionado a estado de salud evidenciado por angustia y preocupacin.

Objetivos Objetivo general:

Intervenciones

Ejecucin 1-5

Fundamento cientfico

Evaluacin Objetivo no alcanzado:

paciente disminuir ansiedad preocupacin Durante das de y

*Valorar nivel de ansiedad de la persona, en caso de de

necesidad

(ataques

pnico), avisar al especialista. *Hablar con la persona,

hospitalizacin

ayudndole a expresar sus sentimientos. Cada vez que sea necesario Animarle a que haga

preguntas sobre aquello que le preocupe.

Evitar

en

lo

posible

la

transmisin de la ansiedad a los familiares y equipo

teraputico.

Pancinusitis