Levantamiento precoz en pacientes con laparotoma y anestesia epidural lumbar durante el periodo comprendido 1.7.2013 14.8.

.2013 en el servicio de Gineco Oncologa del Hospital Regional de Talca

Sandra Becerra Muos - Bernardo E. Venegas Lillo Lic. Kinesiologa UCM
Resumen: Durante el periodo comprendido entre el 1.07.2013 y el 14.08.2013 se realizaron alrededor de 75 laparotomas abdominales, las cuales tenan gran complicacin en cuanto a la movilidad durante la aplicacin de anestesia epidural lumbar (Narinder Rawal, 1981), esta anestesia genera hipoestesia en dermatomos determinados y respuestas hipotensoras propias del reposo prolongado. Objetivo general: Determinar un protocolo de intervencin precoz en pacientes con laparotoma y anestesia epidural lumbar. Objetivos especficos: Monitorizar parmetros durante intervencin, realizar anlisis estadstico de los parmetros pre y post intervencin. Resultados: De un total de14 pacientes seleccionadas el promedio de edad de estas fue de 33,28 aos (D.S: +/- 12,60 aos), presin arterial obtenida, presin sistlica 109,143 mm de Hg (D.S. +/-10,589 mm de Hg) y de presin diastlica 65,929 mm de Hg (D.S. +/- 4,938 mm de Hg), en cuanto a la frecuencia cardaca 70,643 latidos por minutos (lpm) (D.S. +/- 8,082 lpm), y la Saturacin parcial de oxigeno 97,857% (D.S. +/- 1,027%), en cuanto a las distancias obtenidas en TM6m 401,428 metros (D.S. 79,6 metros).Conclusiones: En cuanto al levantamiento prematuro, los valores de PA, SSF y EVA fueron favorables, los sntomas de hipotensin no se presentaron en los sujetos del estudio, sin embargo, al no existir el registro de los frmacos utilizados en la epidural y al no existir evidencia bibliogrfica ni estadstica suficiente para poder determinar la efectividad de la progresin del tratamiento utilizado.

Introduccin: Durante el periodo comprendido entre el 1.07.2013 al 14.08.2013 se realizo alrededor de 75 laparotomas abdominales, las cuales tenan la gran complicacin de hipomovilidad durante la aplicacin de anestesia epidural lumbar, esta anestesia genera hipoestesia en dermatomos determinados y respuestas hipotensoras propias del reposo prolongado. De acuerdo a lo expuesto por Paulina Merino O (2008), el mtodo de abordaje quirrgico mas utilizado en reseccin de tumores, teratomas y/o quistes ginecolgicos es la laparotoma, con sus dos modalidades de corte segn necesidad, longitudinal u oblicuo (Imagen 1).

Imagen 1: Imgenes extradas sin autorizacin de A.D.A.M. Interactive Anatomy. Versin 3.00.05 Demostracin grfica de algunas capas que deben ser traspasadas para poder acceder a rganos internos femeninos.

En conjunto con este tipo de abordaje adems Paulina Merino O, (2008) agrega que este tipo de abordaje posee mayor tiempo de hospitalizacin, mayor cantidad analgesia y dificultades tanto respiratorias como cardiovasculares. En conjunto A. A. SPENCE, (1971) describe los problemas agregados por analgesia suministrada en base a morfina, donde especifica que los problemas principales radican en la funcin pulmonar y en ejecucin muscular, en este sentido se enumeran los daos encontrados en dicha investigacin: 1. Modificacin de la mecnica ventilatoria 2. Modificacin del patrn respiratorio 3. Modificacin del intercambio gaseoso 4. Modificacin de los mecanismos de defensa 5. Disquinesia diafragmtica Adems del tipo de tcnica, y de las repercusiones que estas producen sobre los pacientes, es necesario poder determinar cuales son los efectos de los analgsicos mas utilizados post ciruga y cuales son las formas mas comunes de administracin, es as como H. POWELL (1990), donde a dos grupos de pacientes post laparotoma se les administraba morfina o ketorolaco de forma intramuscular, adems Narinder Rawal (1981) describe uno de los mtodos comunes de analgesia post operatoria, la anestesia epidural lumbar, esta anestesia tiene la caracterstica de ser rpida y eficiente, ya que produce analgesia en los dermatomos y miotomos especficos seleccionados. (Imagen 2)

Imagen 2: Imgenes extradas sin autorizacin de Atlas de anatoma humana, Frank Netter 5 edicin editorial Elsevier Masson. Esquematizacin de dermatomos anatmicos correspondiente a los nervios cutneos espinales.

Adems de esto los sntomas comunes de este tipo de analgesia es la hipotensin ortostatica post ciruga, caracterstica por el reposo prolongado y por las deficiencias en el retorno venoso producto de la ineficiencia de la bomba muscular de extremidad inferior. Otro tipo de anestesia generalmente utilizada post ciruga es la administracin de analgsicos de forma endovenosa, los frmacos ms comunes utilizados en anestesia epidural segn Patricia Cabras, (2005) son: 1. Anestsicos locales: a. Lidocana b. Mepivacaina c. Bupivacaina 2. Opiceos: a. Morfina + Lidocana + Xilacina + Medetomidina b. Fentanilo 2

c. Buprenorfina d. Ketamina Por lo tanto de acuerdo a la combinacin utilizada los sntomas post ciruga son diferentes, sin embargo y como lo postula Patricia Cabras y cols, (2005) la sintomatologa comn de estos es la hipotensin ortostatica. Hipotensin se define segn Robertson y cols, (2008) como trastorno de la desregulacin cardiovascular que abarca un amplio espectro de todo el cambio de presiones, dentro de las cuales la hipotensin es definida por la cada entre 20 mm de Hg en presin Sistlica y 10 mm de Hg de presin Diastlica, este suceso es debido principalmente a que el sujeto cuando esta en posicin decbito supino mantenida, el gasto cardiaco es muy bajo y el retorno venoso no requiere de mucho trabajo para generar el regreso al corazn de

Por lo tanto la pregunta surgida es la siguiente: Podr un levantamiento precoz progresivo influir sobre la sintomatologa hipotensora en pacientes sometidos a laparotoma con anestesia epidural lumbar? Para poder responder a la pregunta anterior se plantearon los siguientes objetivos de investigacin: Objetivo General: 1. Determinar una progresin de intervencin precoz en pacientes con laparotoma y anestesia epidural lumbar Objetivos Especficos: 1. Monitorizar parmetros durante intervencin 2. Realizar anlisis de los parmetros pre y post intervencin Metodologa: Se estableci la seleccin de los sujetos de estudio de acuerdo a los siguientes criterios de inclusin y exclusin: Inclusin:

la sangre venosa (Robertson y cols, 2008)(Imagen 3).

Imagen 3: Imagen extrada sin autorizacin de Robertson, D. (2008). The pathophysiology and diagnosis of orthostatic hypotension. Clin Auton Res, 27. Donde se grafica de forma sencilla la razn de la hipotensin ortostatica, el retorno venoso disminuido producto del hipotono muscular generalizado por la aplicacin de frmacos y de la accin de la gravedad sobre el plasma.

1. Tener entre 15 y 60 aos (Robertson, 2008) 2. Ser candidato a laparotoma con anestesia epidural lumbar 3. EVA menor o igual a 3/10 como mximo al momento de la intervencin kinsica (Robertson, 2008)

Exclusin: 1. Tener HTA y/o DM I II y/o Asma (A. A. SPENCE, 1971) (Robertson, 2008) 2. Estar cursando proceso infeccioso agudo (Robertson, 2008) 3. Haber tenido ciclos de quimioterapia radioterapia 3 semanas antes del procedimiento (Paulina Merino O, 2008) 4. Hematocrito bajo 35% (Narinder Rawal, 1981) 5. Tener mas de 15 hrs de ayuno (Narinder Rawal, 1981) (Patricia Cabras, 2005) 6. Suero con concentraciones altas de dipirona (50%) (Robertson, 2008) Luego de esto se realizo la estandarizacin de los das de tratamiento para generar una uniformidad de reacciones a diversos tipos de intervenciones. Da 0 Educacin pre-ciruga: Control de parmetros Ejercicios diafragmticos (A. A. SPENCE, 1971) Educacin en posicionamientos Control TM6m

Posicionamientos Ubicacin en sedente en cama durante 6 minutos realizando dorsiflexin de tobillo (Robertson, 2008)

Da 2 post ciruga1 Ejercicios diafragmticos Sedente en cama durante 6 minutos, realizando dorsiflexin de tobillo Sedente borde cama durante 6 minutos, realizando flexo extensin de rodillas Bpedo durante 6 minutos realizando marcha simulada2 Marcha3

Da 3 post ciruga Ejercicios diafragmticos Sedente en cama durante 6 minutos, realizando dorsiflexin de tobillo Sedente borde cama durante 6 minutos, realizando flexo extensin de rodillas Bpedo durante 6 minutos realizando marcha simulada Marcha Test de marcha en 6 minutos (TM6m)4

Da 4 y 5 post ciruga Ejercicios diafragmticos Sedente en cama durante 6 minutos, realizando dorsiflexin de tobillo

Da 1 post ciruga (antes de 10 hrs post ciruga) (Paulina Merino O, 2008) En este da se realiza un reforzamiento de los ejercicios enseados con anterioridad, adems de una progresin ms alta: Ejercicios diafragmticos

Generalmente en este da se hacia el retiro de la epidural y sonda folei 2 Este punto es realizado siempre y cuando los puntos anteriores no den indicadores de dolor sobre 4/10 segn EVA ni SSF 6/10 3 Este punto es realizado siempre y cuando los puntos anteriores no den indicadores de dolor sobre 4/10 segn EVA ni SSF 6/10 4 Este punto es realizado siempre y cuando los puntos anteriores no den indicadores de dolor sobre 4/10 segn EVA ni SSF 6/10

Sedente borde cama durante 6 minutos, realizando flexo extensin de rodillas Bpedo durante 6 minutos realizando marcha simulada Marcha Solicitacin de abdominales

obtenidas en TM6m el promedio fue de 401,428 metros (D.S. 79,6 metros). En cuanto a los parmetros obtenidos durante las intervenciones en los 5 das posteriores a la ciruga estos fueron: Da 1 post ciruga: PA 107,786/67,571 mm de Hg (D.S. +/11,185/6,111 mm de Hg) FC 71,786 lpm (D.S. +/- 6,375 lpm) Saturacin 97,643% (D.S. +/- 1,447%) SSF 5/10 (D.S. +/- 2) EVA 4/10 (D.S. +/- 1) Da 2 post ciruga: PA 105,714/66 mm de Hg(D.S. +/6,069/4,915 mm de Hg) FC 69,143 lpm (D.S. +/-5,157 lpm) Saturacin 97,857% (D.S. +/- 1,027%) SSF 3/10 (D.S. +/- 2) EVA 2/10(D.S. +/- 3) Da 3 post ciruga: PA 106,429/66,857 mm de Hg (D.S. +/7,552/4,802 mm de Hg) FC 69,643 lpm (D.S. +/- 4,781 lpm) Saturacin 98,357% (D.S. +/-0,929%) SSF 1/10 (D.S. +/-1) EVA 2/10 (D.S. +/- 1) Metros 347,142 metros (D.S. +/- 62,809 metros) Da 4 post ciruga: PA107,429/67,571 mm de Hg (D.S. +/10,847/6,111 mm de Hg) FC 72,071 lpm (D.S. +/- 6,522 lpm) Saturacin 98,429% (D.S. +/- 0,756%) SSF 1/10 (D.S. +/- 1) EVA 1/10 (D.S. +/- 1) Se calculo adems la %FCRU pero no es representada en el presente estudio debido a que la diferencia estadstica no fue estadsticamente significativa.

Posteriormente a la obtencin de los parmetros obtenidos en cada uno de los das establecidos, se realiza la posterior tabulacin y anlisis estadstico de la prueba t de student, con el propsito de determinar la existencia de diferencia significativa en cada intervencin, se utilizo el programa Microsoft Office Excel edicin 2010 para la realizacin de dichos clculos. Resultados: De un total de 17 pacientes candidatas a realizarse una laparotoma abdominal exploratoria con anestesia epidural lumbar y posterior a aplicar los criterios de inclusin y exclusin quedaron 14 pacientes a los que se les realizo una sesin preoperatorio de aproximadamente 45 minutos, dando los siguientes resultados: De las 14 pacientes seleccionadas el promedio de edad de estas fue de 33,28 aos (D.S: +/- 12,60 aos), donde se realizo una divisin por rango etario de 10 aos para favorecer su anlisis, donde en el rango entre 15 y 25 aos ( 29%) entre los 26 y 35 aos (36%) entre los 36 y 45 aos (14%), entre los 46 y 55 ao o ms (21%) del total. De igual a los das de hospitalizacin no hubo diferencia significativa. Ademas a los parmetros basales obtenidos el da preoperatorio estos fueron: presin arterial obtenida, presin sistlica un promedio de 109,143 mm de Hg (D.S. +/-10,589 mm de Hg) y de presin diastlica un promedio de 65,929 mm de Hg (D.S. +/- 4,938 mm de Hg), en cuanto a la frecuencia cardiaca basal el promedio fue 70,643 latidos por minutos (lpm) (D.S. +/- 8,082 lpm), y la Saturacin parcial de oxigeno su promedio fue 97,857% (D.S. +/- 1,027%), en cuanto a las distancias

Anlisis de datos y conclusiones Referidos a SSF y EVA post ciruga fueron disminuyendo significativamente (t > 0,05) De igual forma los valores de distancia en TM6m pre y post ciruga hay una diferencia significativa (t > 0,05), con un promedio de deterioro de un 21%. Las presiones arteriales obtenidas en TM6m pre y post ciruga solo existe una diferencia significativa (t > 0,05) en las presiones sistlicas, en cuanto a las presiones diastlicas esta diferencia no es significativa. La evidencia bibliogrfica encontrada, las repercusiones de la laparotoma a nivel respiratorio requieren de especial atencin kinsica por lo tanto el protocolo establecido necesariamente debe tener ejercicios diafragmticos. La educacin en las transferencias lograban dar un confort mayor a los sujetos, ya que la posibilidad de movimiento aumentaba, por lo tanto la cantidad de independencia era mayor. El levantamiento prematuro, los valores de PA, SSF y EVA fueron favorables, los sntomas de hipotensin no se presentaron en los sujetos del estudio, sin embargo, al no existir el registro de los frmacos utilizados en la epidural y al no existir evidencia bibliogrfica ni estadstica suficiente para poder determinar la efectividad de la progresin del tratamiento utilizado. Finalmente es necesario determinar en estudios posteriores la efectividad de esta progresin de tratamiento, en relacin a los frmacos utilizados en la epidural de cada uno de los sujetos estudiados, ya que cada uno de estos frmacos tiene una vida media diferente (Patricia Cabras, 2005) y por lo tanto genera repercusiones en el organismo diferentes entre cada sujeto (Robertson, 2008)

Bibliografa A. A. SPENCE, G. S. (1971). POSTOPERATIVE ANALGESIA AND LUNG FUNCTION: A COMPARISON OF MORPHINE WITH EXTRADURAL BLOCK. Brit. J. Anaesth. , 43 - 144. H. POWELL, J. M. (1990). Comparison of intramuscular ketorolac and morphine in pain control after laparotomy. Anaesthesia, 538-542. Narinder Rawal, U. S. (1981). Postoperative Pain Relief by Epidural Morphine. ANESTH ANALG, 726-31. Patricia Cabras, R. C. (2005). Analgesia Epidural. Servicio de Anestesiologa HCV-UCM, 1 - 3. Paulina Merino O, F. d. (2008). MANEJO QUIRRGICO DEL TERATOMA MADURO: LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMA? REVISTA CHILENA OBSTETRICIA Y GINECOLOGA , 73 (1): 42 - 50. Robertson, D. (2008). The pathophysiology and diagnosis of orthostatic hypotension. Clin Auton Res, 2- 7.