UNIVERSIDAD

VEBACBZANA

Unidad de Ciencias de la Salud y Trabajo Social

C O L E L I T I A S I
REVISION

BIBLIOGRAFICA Y PRESENTACION DE C A S O S CLINICOS.

T
QUE

E
PARA

S
OBTENER E

I
EL

S
TITULO DE

MEDICO P R E S NAHUM

CIRUJANO N T A : LARA

TENORIO

M i n a t i t l n , Ver.

1989

UNIVERSIDAD

VERACRZANA

Unidad de Ciencias de la Salud y Trabajo Social

C O L E L I T I A S I
REVISION

BIBLIOGRAFICA Y PRESENTACION DE CASOS CLINICOS.

T
QUE

E
PARA

S
OBTENER E N

I
EL

S
TITULO DE

MEDICO P R E S NAHUM

CIRUJANO T A : LARA

TENORIO

M i n a t i t l n , Ver.

1989

A MIS ABUELOS: A SU MEMORIA - Delfo Lara Zetina - Abel T e n o r i o Salgado - V i c e n t a Ordaz Teran

A MI ABUELA: - Mara de l a Paz Garca Velsquez

A MIS PADRES: Que g r a c i a s a su apoyo, dedicacin, cario y c o n f i a n z a motivaron mi anhelo para l a culminacin de mi profesin.

A MIS HERMANOS Para que s i g a n a b r i e n d o caminos en l a v i d a y superndose cada vez ms.

A MIS TIOS: Que de alguna manera me b r i n d a r o n su apoyo y c o n f i a n z a .

A MI PROMETIDA: S r t a . Enfermera ROSALIA CRUZ MALDONADO por su amor, p a c i e n c i a y confianza.

A MIS AMIGOS Y COMPAEROS Por l o s grandes momentos que compartimos j u n t o s .

I I B I (CE

PAG.

I .- ANTECEDENTES HISTORICOS Y EPIDEMIOLOGIA II .- ETIOLOGIA Y PATOGENIA III .- ANATOMIA Y FISIOLOGIA IV .- ANATOMIA PATOLOGICA V .- FISIOPATOLOGIA DE LA LITIASIS BILIAR VI .- SINTOMAS VII .- DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VIII .- TRATAMIENTO IX PRONOSTICO '

2 5 11 21 25
3 0

3 7

43 54
5 6

X .- CASOS CLINICOS, MATERIAL Y METODOS XI .- RESULTADOS Y COMENTARIOS XII .- BIBLIOGRAFIA

6|

6 6

CAPITULO

ANTECEDENTES HISTORICOS Y EPIDEMIOLOGIA

ANTECEDENTES HISTORICOS Y EPIDEMIOLOGIA

Es difcil englobar en una c i f r a l a p r e v a l e n c i a de l a C o l e l i t i a s i s , ya que l o s datos son v a r i a b l e s de una zona a o t r a , de un pas a o t r o e n t r e d i f e r e n t e s grupos de edad, por e l l o c u a l q u i e r a informacin s e r l a c i e r t a para un determinado grupo. En g e n e r a l se d i c e que l a formacin de p i e d r a s en l a ve scula b i l i a r o c u r r e en c a s i un 40% de l a s mujeres y en un 24% de l o s hombres de ms de 4 0 aos. Se e s t i m a que en Estados Unidos c e r c a de 20 m i l l o n e s de personas padecen l a enfermedad. Algunos grupos tnicos parecen s e r p a r t i c u l a r m e n t e susc e p t i b l e s ; as l o s i n d i o s pime de Norteamrica padecen l a en fermedad con una enorme f r e c u e n c i a ; h a s t a e l 70% de l a s muje res de e s t e grupo a d o l e c e l a c o l e l i t i a s i s y l a f r e c u e n c i a en t r e l o s hombres es mucho mayor de l a esperada. Datos s i m i l a res se han encontrado e n t r e l a s mujeres Chipewas y Navajos en e l n o r t e de E.U. Es n o t o r i o e l c o n t r a s t e s i n embargo, en algunos pueblos a f r i c a n o s como l o s Masai que estn prcticamente excentos de l a enfermedad. En Mxico se e s t i m a que un 9% de l a poblacin a d u l t a pa dece c o l e l i t i a s i s y que unas 40,000 personas f a l l e c e n por l a enfermedad o como c o n s e c u e n c i a d i r e c t a o i n d i r e c t a d e l padecimiento. En Europa O c c i d e n t a l l a c o l e l i t i a s i s es comn, aunque hay d i f e r e n c i a s i m p o r t a n t e s de una regin a o t r a . En F r a n c i a y Alemania es menos f r e c u e n t e que en I n g l a t e r r a , en S u e c i a l a f r e c u e n c i a es p a r t i c u l a r m e n t e e l e v a d a c a s i t a n t o como l a encontrada en l o s i n d i o s americanos. Los pases o r i e n t a l e s se ven a f e c t a d o s . En T a i l a n d i a , Singapur y Japn l a i n c i d e n c i a o s c i l a e n t r e 3 y 8%. En China 2

l a i n c i d e n c i a es de un 0.23%. En I n d i a , p o r ltimo s i b i e n es menor en Occidente es 5 veces mayor e n t r e l o s h a b i t a n t e s d e l n o r t e d e l pas que e n t r e l o s d e l Sur. Caractersticamente l o s clculos encontrados en e l O r i e n t e son con b a s t a n t e f r e c u e n c i a pigmentados y de l o c a l i z a cin c a n a l i c u l a r ms que v e s i c u l a r . En e l C o n t i n e n t e A f r i c a n o se encuentran grandes grupos de poblacin prcticamente l i b r e s de c o l e l i t i a s i s . As l a f r e cuencia en reas r u r a l e s l a p r e s e n c i a de clculos b i l i a r e s , e n m a t e r i a l e s de a u t o p s i a , es d e l orden de: 1.3% e n t r e l o s 35 y 54 aos. Tambin en A f r i c a l a mayora de clculos son de t i p o pi mentario. E s t a d i f e r e n c i a s geogrficas parecen depender de f a c t o r e s genticos o dietticos o ambos. E x i s t e n o b s e r v a c i o nes de c u a l q u i e r a de e s t a s hiptesis. Los cambios en l a i n c i d e n c i a de c o l e l i t i a s i s en todo e l mundo, con una c l a r a t e n d e n c i a a incrementar parecen obedecer a l o s cambios en e l t i p o de alimentacin.

CAPITULO

II

ETIOLOGIA

PATOGENIA

ETIOLOGIA

PATOGENIA

Los clculos b i l i a r e s se componen p r i n c i p a l m e n t e de c o l e s t e r o l , p i g m e n t o b i l i a r y c a l . Para e x p l i c a r su p a t o g e n i a debe t e n e r s e en cuenta que t a n t o l a c o l e s t e r i n a como e l b i l i r r u b i n a t o estn c o n t e n i d o s en l a b i l i s , en solucin sobresaturada y que no se p r e c i p i t a n g r a c i a s a l a acccin de c o l o i d e s p r o t e c t o r e s , e s p e c i a l m e n t e c o l a t o s a l c a l i n o s , fosfol p i d o s y jabones. Todas l a s c i r c u n s t a n c i a s que a l t e r a n e l e q u i l i b r i o c o l o i d a l , de e s t a solucin puede p r e c i p i t a r s e l o s componentes b i l i a r e s , en e s p e c i a l l o s que estn, en solucin ms i n e s t a ble. Los f a c t o r e s e s e n c i a l e s de l a litogeness, son: E l a u ment de m a t e r i a l p r e c i p i t a b l e y l a disminucin de l o s agent e s e s t a b i l i z a d o r e s ; l a i m p o r t a n c i a d e l primer f a c t o r es imp o r t a n t e , y sabido es que e l gran aumento d e l pigmento produ c i d o en l a i c t e r i c i a h e m o l l t i c a f a v o r e c e l a formacin de c a l c u l o s p i g m e n t a r i o s , as como l a s c i r c u n s t a n c i a s que aumentan l a c o l e s t e r i n a b i l i a r , como son: e l embarazo, e l p u e r p e r i o , l a disfuncin ovrica, l a i n g e s t a e l e v a d a de grasas y l o s t r a s t o r n o s ( a veces h e r e d i t a r i o s ) d e l metabolismo l i p o i d e y colestrico. La i m p o r t a n c i a d e l f a c t o r metablico se funda en l a h i p e r c o l e s t e r o l i n a que se observa con f r e c u e n c i a en obesos s o bre a l i m e n t a d o s s e d e n t a r i o s , en l a c o n v a l e s c e n c i a de i n f e c c i o n e s , en e l embarazo y en l a d i a b e t e s , estados en que es f r e c u e n t e l a l i t i a s i s b i l i a r . Aunque no hay una p r o p o r c i o n a l i d a d a b s o l u t a e n t r e l a c o l e s t e r i n a de l a sangre y l a de l a b i l i s , l a mayora de l a s c i r c u n s t a n c i a s que i n f l u y e n sobre l a p r i m e r a r e p e r c u t e n sobre l a segunda, observndose por ejemplo: que en l a vescula b i l i a r de embarazadas de 4 a 6 meses l a c o l e s t e r i n a de l a b i l i s puede a l c a n z a r c i f r a s de 6 a 7 g r s . en l u g a r de 1.5 que es l o normal. 5

La i m p o r t a n c i a fundamental d e l f a c t o r metablico l a r e v e l a l a mayor f r e c u e n c i a de l a c o l e l i t i a s i s e n t r e l a s mujeres que han t e n i d o h i j o s ; su escasa f r e c u e n c i a en e l Japn, cuya alimentacin fundamental es e l a r r o z y e l pescado y l a mxima f r e c u e n c i a en l o s pases nrdicos con su alimentacin r i c a en g r a s a s . Tambin se h a b l a en f a v o r d e l f a c t o r metablico e l dato de que l o s clculos en l a anemia hemoltica son de b i l i r r u b i nato de c a l y en l a hemocromatosis son r i c o s en cobre y p i g mento o sea l o s m a t e r i a l e s que se e l i m i n a n en exceso en l a bilis. S i n embargo e s t e f a c t o r no es n e c e s a r i o n i s u f i c i e n t e para l a litognesis; pues e x i s t e n muchos litisicos s i n h i p e r c o l e s t e r i n e m i a . Otro f a c t o r que puede aumentar l a concentracin de l a s s u s t a n c i a s en l a b i l i s es l a e s t a s i s c o l e c i s tca segn Westphal, t a n t o l a e s t a s i s colecistca, l a h i p e r tnica como l a hipotnica pueden o r i g i n a r c o n c e n t r a c i o n e s de c a l y b i l i r r u b i n a , m i e n t r a s que l a s de c o l e s t e r i n a pura, as como l a c o l e s t e r o s i s v e s i c u l a r se encuentran slo en vescul a s hipertnicas en l a s que e l h i p e r t o n o v a g a l aumenta e l po der de concentracin y l a secrecin de moco. Pero l a simple e s t a s i s no b a s t a para formar clculos, pues en carcinomas d e l pncreas o de l a p a p i l a pueden e n c o n t r a r s e en l a b i l i s v e s i c u l a r p r e c i p i t a c i o n e s de c o l e s t e r i n a y pigmento s i n f o r macin de clculos. Adems d e l aumento d e l m a t e r i a l p r e c i p i t a n t e , pueden f a v o r e c e r l a c o l e l i t i a s i s l a disminucin de l o s elementos que mantiene d i s u e l t o s l o s c o n s t i t u y e n t e s de l o s clculos. Para l o s clculos de c o l e s t e r i n a t i e n e gran i m p o r t a n c i a l a relacin e n t r e sta y l o s cidos b i l i a r e s , pues stos son uno de l o s p r i n c i p a l e s elementos que mantiene d i s u e l t o s l a c o l e s t e r i n a y su disminucin forzosamente debe f a v o r e c e r l a litognesis. I n c l u s o se ha p r e c i s a d o que l a c o l e s t e r i n a p r e c i p i t a cuando l a concentracin de l o s cidos b i l i a r e s no es a l menos 13 veces mayor que l a suya.

En cambio favoreceran l a precipitacin de l a s a l t e r a c i o n e s de l a s mucoprotenas b i l i a r e s y l a acidificacin de l a b i l i s , pues l o s h i d r o s o l e s de c o l e s t e r i n a y b u l i r r u b i n a son c o l o i d e s n e g a t i v o s y p r e c i p i t a n por l o s cidos. Se ha invocado tambin e l p a p e l de l a d i s c o l i a de o r i gen heptico segn Boyden y Lauge, e l clculo se formara a p a r t i r de un ncleo de b i l i r r u b i n a t o de c a l , que se o r i g i n a ra en e l hgado enfermo. [ Por ejemplo p o s t h e p a t i t i s ) y que en l a vescula crecera g r a c i a s a fenmenos de aposicin. Mayores p r o b a b i l i d a d e s o f r e c e l a sugerencia de que as como e l hgado normal transforma e l c o l e s t e r o l y l o i n c l u y e en sus e l i m i n a c i o n e s en forma de cidos b i l i a r e s , e l hgado enfermo t i e n e r e d u c i d o e s t a capacidad de transformacin. E s t o aumentara e l c o l e s t e r o l de l a b i l i s , a l a par que d i s m i nuiran l o s cidos b i l i a r e s , hechos ambos que favorecen a l a precipitacin de a q u e l . Adems se ha comprobado que l o s cidos b i l i a r e s , conjugados con l a t a u r i n a t i e n e n mayor c a p a c i dad s o l v e n t e que l o s conjugados a l a g l u c o l a y en e l hgado enfermo l a t a u r o c o n j u g a c i o n podra d e t e r i o r a r s e ms fcilmen t e que l a glucoconjugacin. Las b i l i s d e l p e r r o . Que nunca produce clculos y en e l c u a l se d i s u e l v e n l o s clculos humanos de c o l e s t e r i n a , cont i e n e gran c a n t i d a d de s a l e s b i l i a r e s , c a s i todas d e r i v a d a s d e l cido tauroclico, m i e n t r a s que en l a b i l i s humana l a -proporcin de a q u e l l a s s a l e s pueden s e r h a s t a 10 veces menor y con predominio de l o s g l u c o l a t o s . Esto apoyara l a hiptesis que a t r i b u y e l a l i t i a s i s a una disfuncin heptica h e r e d i t a r i a , empeorada quiz p o r un rgimen inadecuado.
ACCION DE INTERFASE:

R a i n ha demostrado que en l a zona de separacin e n t r e dos b i l i s con d i f e r e n t e densidad de su c o n t e n i d o en c o l e s t e rol, protenas o pigmentos, o carbonatos c a l c i c o s , se forman 7 m i c r o s e r o l i t o s , que podran c o n s t i t u i r e l embrin de un clcu

l o . S i no hay e s t a s i s , ste es e l i m i n a d o pero s i l a hay s i r ve de elemento de agregacin y adicin de capas. E l v a l o r de l a infeccin ha p e r d i d o mucho predicamento en l o s ltimos tiempos. La inflamacin podra f a v o r e c e r l a precipitacin -perturbando l a e s t a b i l i d a d c o l o i d a l de l a b i l i s por e f e c t o de l a s clulas escamadas o de l o s exudados f l o g i s t i c o s o, b i e n porque l a vescula b i l i a r sana, apenas absorbe c o l e s t e r o l y s a l e s b i l i a r e s ; en cambio, l a inflamacin hace a b s o r ber e s t a s s a l e s rpidamente y e l c o l e s t e r o l lentamente y st e precipitara cuando l a s s a l e s b i l i a r e s disminuyen. I n c l u so una lesin p a r i e t a l mnima podra a l t e r a r l a p e r m a b i l i d a d , l o s hechos se i n c l i n a n en c o n t r a de e s t a teora, pues hay ve sculas b i l i a r e s c a l c u l o s a s s i n sintomatologa de i n f l a m a cin y en cambio en vesculas b i l i a r e s p r i m i t i v a m e n t e muy i n flamadas es muy r a r a l a inflamacin de clculos. Con frecuen c i a muy mayor, l a infeccin c o m p l i c a l a l i t i a s i s p r e v i a que no r e p r e s e n t a e l f a c t o r etiolgico p r i m i t i v o de l a c o l e l i t i a s i s . La i n f l u e n c i a de l a t i f o i d e a sobre l a l i t i a s i s tambin ha p e r d i d o p r e s t i g i o , aunque hay casos en que t a l relacin parece e v i d e n t e . E l clculo podra formarse tambin por precipitacin de c o l e s t e r i n a y r a r a vez l a b i l i r r u b i n a en t o r n o a un ncleo de e p i t e l i o s o microorganismos o t r o s elementos que c o n s t i t u yen un cuerpo extrao i n t r a b i l i a r . Para algunos l a c o l e s t e r i n a se depositara en l a pared v e s i c u l a r de plipos que l u o go se desprenden y pueden c o n s t i t u i r un ncleo c a l c u l o s o . Se han c i t a d o p r e c i p i t a c i o n e s de l o s componentes b i l i a r e s a l r e dedor de cuerpos extraos, como a g u j a s , pedazos de membrana hidatdica, huevos de nemtodos, i n c l u s o se han v i s t o clcul o s generados a l r e d e d o r de h i l o s de s u t u r a . FACTOR FAMILIAR: En l o s l i t i a s i c o s de menos de 25 aos, se encuentran antecedentes f a m i l i a r e s en e l 50% que pueden s e r l i t i a s i c o s o t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s con una disfuncin hep t i c a . En l a s litisicas jvenes se observa una menor i n f l u e n c i a de l o s p a r t o s mltiples, puesto que c a s i l a mitad de l i -

tisicas de menos de 25 aos eran multparas en cambio eran f r e c u e n t e s en e l l a s l a s a l e r g i a s cutneas y l a s jaquecas. FACTORES HORMONALES: Un d e s e q u i l i b r i o hormonal con predomi n i o a b s o l u t o o r e l a t i v o de l o s estrgenos r e s p e c t o a l a p r o gesterona y l o s andrgenos podran i n t e r v e n i r en l a litogne s i s por d i v e r s o s mecanismos. Por un l a d o l a disfuncin endoc r i n a puede p r o d u c i r e s t a s i s v e s i c u l a r por alteracin neurov e g e t a t i v a . E l exceso de estrgeno aumenta l a c o l e s t e r i n a b i l i a r y e j e r c e una accin eutrfica sobre l a pared de l a ves c u l a o r i g i n a d o c r e c i m i e n t o d i s p l a c i c o s en e l cstico infundji b u l o y en e l esfnter de Oddi en forma de papilomas, plipos o adenomiomas, anlogamente a l o que sucede en l a enfermedad de l a mama o en l a h i p e r t r o f i a de l a prstata. Todo sto s e ra i n d e p e n d i e n t e de su accin f a v o r e c e d o r a de l o s t r a s t o r nos y m o l e s t i a s b i l i a r e s , que con t a n t a f r e c u e n c i a se i n i c i a n en l a pubertad o aumentan en l a f a s e p r e m e n s t r u a l . Tambin e l H i p o t i r o i d i s m o puede d a r h i p e r c o l e s t e r i n c m i a e h i p o t o n i a de l a f i b r a l i s a de l a vescula y de l a s vas b i liares. A pesar de todos l o s e s t u d i o s r e a l i z a d o s sobre e s t a cuestin y d e l s i n nmero de teoras e m i t i d a s , de l o s c u a l e s slo hemos c i t a d o l o p r i n c i p a l , e l mecanismo exacto de l i t o genesismo est b i e n d i l u c i d a d o . Algunos a u t o r e s opinan que ningn mecanismo simple pueda e x p l i c a r l a formacin de l o s d i f e r e n t e s t i p o s de clculos humanos, s i n o que son mltiples l o s f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s . ( Como l a s a l t e r a c i o n e s metabl i c a s , l o s cambios en l a secrecin heptica y l a e s t a s i s b i l i a r ) . Capaces de c r e a r un medio conveniente para l a p r e c i p i ^ tacin y l a cristalizacin de l o s componentes b i l i a r e s .

CAPITULO

III

ANATOMIA

FISIOLOGIA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

VIAS B I L I A R E S INTRAHEPATICAS: Las vas b i l i a r e s t i e n e n su o r i g e n en l o s c o n d u c t i l l o s i n t r a l o b u l i l l a r e s comprendidos e n t r e l a s clulas de l o s l o b u l i l l o s . E s t o s c o n d u c t i l l o s t e r minan en l o s conductos p e r i l o b u l i l l a r e s s i t u a d o s en l a s f i suras p e r i l o b u l i l l a r e s . Los conductos p e r i l o b u l i l l a r e s estn anostomosados ent r e s y se renen en l o s e s p a c i o s p o r t a s , formando conductos ms voluminosos. A p a r t i r de e s t o s e s p a c i o s p o r t a s , l o s conductos b i l i a res caminan por l a s v a i n a s de l a s cpsulas de G l i s s o n con un ramo de l a a r t e r i a heptica y o t r o de l a vena p o r t a . En g e n e r a l l a situacin d e l conducto b i l i a r en l a s v a i nas de G l i s s o n es a p i p o r t a , es d e c i r , que sigue l a c a r a supe r i o r de l a ramificacin p o r t a . A medida que l o s conductos b i l i a r e s se aproximan a l h i l i o , se renen y forman finalmente en e l fondo d e l surco t r a n s v e r s o , dos conductos, uno derecho y e l o t r o i z q u i e r d o . E s t o s conductos son l a rama d e l conducto heptico. VIAS B I L I A R E S EXTRAHEPATICAS: Las dos ramas de o r i g e n d e l conducto heptico se renen y forman e l conducto hepatocoldoco. En e s t e conducto se abre e l conducto cstico que t e r m i na en una b o l s a llamada vescula b i l i a r . E l punto de d e s e m bocadura d e l conducto cstico en e l conducto hepatocoldoco d i v i d e a ste en dos segmentos: Uno s u p e r i o r que es e l conducto heptico y e l o t r o i n f e r i o r que es e l conducto coldoco. Las ramas de o r i g e n d e l conducto heptico y e l conducto hepatocoldoco c o n s t i t u y e n l a va b i l i a r p r i n c i p a l . E l c o n ducto cstico y l a vescula b i l i a r forman l a va b i l i a r acce soria.

RAMAS DE ORIGEN DEL CONDUCTO HEPATICO

Las dos ramas de o r i g e n o r a i c e s d e l conducto heptico emergen directamente d e l surco t r a n s v e r s o , o b i e n se c o n s t i tuye cada una de e l l a s en e l h i l i o , por l a reunin de dos o t r e s conductos b i l i a r e s . En e l primer caso l a r a i s derecha s a l e de l a extremidad derecha d e l surco t r a n s v e r s o por delan t e de l a rama derecha de l a vena p o r t a , l a r a i z i z q u i e r d a emerge de un punto v a r i a b l e de e s t e surco por d e l a n t e de l a rama i z q u i e r d a de l a vena p o r t a , l a rama de o r i g e n derecha d e l conducto heptico es generalmente ms c o r t a que l a i z q u i e r d a su c a l i b r e es e l mismo. Van una h a c i a l a o t r a y caminan primero t r a n s v e r s a m e n te p o r e l fondo d e l surco t r a n s v e r s o , por d e l a n t e de l a rama c o r r e s p o n d i e n t e de l a vena p o r t a . Despus se i n c l i n a n h a c i a abajo y se unen en un t r o n c o comn, e l conducto heptico, b i e n por d e l a n t e de l a bifurcacin de l a vena p o r t a , o como es ms f r e c u e n t e , en e l lado derecho de e s t a bifurcacin. Las dos ramas de o r i g e n d e l conducto heptico r e c i b e n algunos c o n d u c t i l l o s b i l i a r e s procedentes de l a s paredes d e l surco t r a n s v e r s o , d e l surco de l a vena u m b i l i c a l y d e l surco de A r a n c i o . E s t o s c o n d u c t i l l o s anastomosan e n t r e s i una r e d muy densa que hace comunicar l a s dos ramas de o r i g e n d e l cori ducto heptico. E l conducto heptico sigue a l a c o n f l u e n c i a de e s t a s dos r a i c e s . Desciende oblicuamente h a c i a l a izquier_ da y un poco h a c i a atrs a l o l a r g o d e l borde l i b r e d e l e p i pln menor. Su l o n g i t u d es p o r trmino medio de 3 a 4 cms., su c a l i b r e c r e c e l i g e r a m e n t e de a r r i b a h a c i a abajo y su dimetro t r a n s v e r s a l mide aproximadamente 5 cmts. Se ha dicho que e l conducto heptico e r a algunas veces f u s i f o r m e ; ste conducto p r e s e n t a e s t e aspecto solamente cuando est d i s t e n dido por una infeccin. E l conducto coldoco contina e l conducto heptico y se e x t i e n d e h a s t a l a carncula mayor de l a segunda porcin d e l duodeno.

E l coldoco est s i t u a d o en su o r i g e n , en e l borde l i bre d e l epipln menor, desde all desciende por detrs de l a primera porcin d e l duodeno, primero: De l a cabeza d e l p a n creas y por f i n a t r a v i e s a oblicuamente l a pared duodenal p a r a a b r i r s e en e l duodeno directamente o p o r i n t e r m e d i o de l a ampolla de V a t e r . Se puede d i v i d i r e l coldoco en 4 segmen t o s : Uno supraduodenal, uno r e t r o d u o d e n a l , o t r o r e t r o p a n c r e a t i c o y o t r o i n t r a p a r i e t a l . La l o n g i t u d media d e l coldoco es de 5 cmts. Su dimetro es p o r trmino medio 5 - 6 mm. para d i s m i n u i r h a c i a l a p a r t e i n f e r i o r d e l conducto. E l punto ms e s t r e c h o es e l o r i f i c i o d e l conducto en l a ampolla de V a t e r ; e s t e o r i f i c i o mide 2-3 mm. de dimetro. En su t r a y e c t o e l conducto coldoco d e s c r i b e una c u r v a cncava h a c i a l a derecha y h a c i a a d e l a n t e , l a primera p a r t e de l a c u r v a , que corresponde a l o s segmentos supraduodenal y r e t r o d u o d e n a l , es o b l i c u a h a c i a abajo, h a c i a l a i z q u i e r d a y h a c i a atrs; c o n t i n u a l a direccin d e l conducto heptico. Ala l c a n z a r e l pncreas e l conducto coldoco se dobla h a c i a aba j o , h a c i a l a derecha y h a c i a adelante y conserva e s t a d i r e c cin hasta su terminacin. E l conducto cstico pone en comunicacin l a vescula bi. l i a r con e l conducto hepatocoldoco. La l o n g i t u d media de e s t e conducto es de 3 cms. Su c a l i bre aumenta desde su extremidad v e s i c u l a r , donde e l dimetro d e l conducto t i e n e 2.5 mm. a l a extremidad t e r m i n a l en que e s t e mismo dimetro mide de 3 3-4 mm. E l conducto cstico se d i v i d e en s e n t i d o i n v e r s o d e l cue l i o de l a vescula y forma con l un ngulo muy agudo a b i e r t o h a c i a atrs. E l vrtice de e s t e ngulo est ocupado por un surco que separa e l c u e l l o d e l conducto. E l conducto cstico se d i v i d e en e f e c t o oblicuamente h a c i a abajo, h a c i a l a i z q u i e r d a y hac i a atrs, d e s c r i b i e n d o una curva cuya concavidad mira h a c i a l a derecha, abajo y atrs. Poco despus de su o r i g e n se adose

a l l a d o derecho d e l conducto heptico y desciende a l o l a r g o de e s t e conducto h a s t a su terminacin. VESICULA B I L I A R : La vescula b i l i a r es una b o l s a membranosa a p l i c a d a a l a c a r a i n f e r i o r d e l hgado, donde l a vescula excava l a f o s a cstica, es a l a r g a d a p i r i f o r m e y mide de S a 10 cms. de l o n g i t u d p o r 3 a 4 cms. de anchura y una c a p a c i dad de 50 cms. aproximadamente. Aunque su posicin puede v a r i a r dependiendo fundamentalmente de l a l o n g i t u d d e l conducto cstico y d e l coldoco, pudindose l o c a l i z a r en e l borde s u p e r i o r d e l hgado, a n i v e l d e l f l a n c o derecho y ms en l a f o s a ilaca derecha, de c u a l q u i e r forma e s t a s l o c a l i z a c i o n e s son muy r a r a s . Hay que d i s t i n g u i r en l a vescula: e l fondo, e l cuerpo y e l c u e l l o . E l fondo es l a extremidad a n t e r i o r a b u l t a d a y redondeada de l a vescula, que corresponde a l a escotadura cstica del borde a n t e r i o r d e l hgado. E l cuerpo es aplanado de a r r i ba h a c i a a b a j o . Su direccin es o b l i c u a h a c i a a r r i b a , h a c i a atrs y hacia l a izquierda. Sus dos c a r a s , s u p e r i o r e i n f e r i o r son convexas y se continan una con l a o t r a por dos bordes convexos, uno y otro izquierdo. E l c u e l l o o p e l v i s est codado sobre e l cuerpo, e l c u a l contina. Tiene 2 cms. de l a r g o , se e x t i e n d e de atrs h a c i a a d e l a n t e , p o r d e n t r o de l a vescula y forma con sta un. ngu l o agudo a b i e r t o a d e l a n t e , en e l c u a l se encuentra un g a n g l i o linftico. E l vrtice d e l ngulo est marcado por un surco de l a s u p e r f i c i e e x t e r i o r de l a vescula, e l c u e l l o es ampular; en e f e c t o ; est d i l a t a d o en su p a r t e media y se e s t r e c h a en sus dos e x t r e m i d a d e s , pero es menos e s t r e c h o en su extremidad p o s t e r i o r que en l a a n t e r i o r , por l o c u a l se contina con e l conducto cstico.

Histolgicamente l a vescula b i l i a r t i e n e una capa e p i t e l i a r formada p o r numerosos p l i e g u e s . La mucosa no c o n t i e n e glndulas y por l o mismo no produ ce secrecin, esceptuando l a regin de l a c o l a o c u e l l o en donde e x i s t e n glndulas t u b o - a l v e o l a r e s que s e c r e t a n moco. No hay m u s c u l a r i s mucosa pero debajo hay una capa de f i bras musculares l i s a s l o n g i t u d i n a l e s o b l i c u a y t r a n s v e r s a l e s mezcladas con f i b r a s elsticas y t e j i d o colgeno.
RELACIONES DE LA VESICULA B I L I A R : E l fondo de l a vescula co

rresponde a l a escotadura d e l borde a n t e r i o r d e l hgado. S i n embargo en e l v i v o o en e l cadver cuyos rganos hayan s i d o previamente f i j a d o s i n s i t u , e l fondo de l a vescula permanece normalmente un poco por detrs de l a escotadura, slo l i e ga h a s t a e l l a o s o b r e s a l e p o r d e l a n t e , cuando est d i s t e n d i da. E l fondo de l a vescula corresponde a un punto de l a pa red abdominal a n t e r i o r s i t u a d o inmediatamente por debajo d e l reborde c o s t a l derecho e n f r e n t e de l a extremidad a n t e r i o r de l a novena o dcima c o s t i l l a y en l a unin d e l reborde c o s t a l con e l borde externo d e l r e c t o mayor. E l cuerpo est en relacin por a r r i b a con l a f o s o csti ca de l a c a r a i n f e r i o r d e l hgado, y por debajo con e l c o l o n transverso. La c a r a s u p e r i o r d e l cuerpo de l a vescula est unida a l hgado p o r t e j i d o c e l u l a r que est atravesado p o r pequeas venas p o r t a s a c c e s o r i a s . La c a r a i n f e r i o r d e l cuerpo est t a p i z a d o por e l p e r i t o neo, e l c u a l se contina d i r e c t a m e n t e , a l o l a r g o de l o s b o r des d e l cuerpo y d e l fondo de l a vescula, con e l revest miento p e r i t o n e a l de l a c a r a i n f e r i o r d e l hgado. E l c u e l l o est comprendido e n t r e l a s dos h o j a s d e l epipln menor que l a unen a l a c a r a i n f e r i o r d e l hgado; en e f e c t o ocupa l a ex tremidad s u p e r i o r d e l borde l i b r e de este epipln.

Es f r e c u e n t e que e l cuerpo y an e l fondo de l a vescul a estn comprendidos en l a separacin de l a s hojas d e l l i g a ment clstico-duodeno-clico que prolonga h a c i a l a derecha e l epipln menor. E l c u e l l o descansa sobre l a primera porcin d e l duodeno; a su i z q u i e r d a se ve e l conducto cstico y l o s elementos d e l h i l i o ; l a a r t e r i a cstica aborda e l c u e l l o de l a vescula por su l a d o i n t e r n o o i z q u i e r d o , y se d i v i d e despus en sus dos ramas t e r m i n a l e s . En e l ngulo a b i e r t o h a c i a a d e l a n t e , formado por e l c u e l l o y e l cuerpo de l a vescula, se encuentra un g a n g l i o linftico, llamado g a n g l i o d e l c u e l l o . IRRIGACION: Las a r t e r i a s de l a vescula y d e l conducto cstico proceden de l a a r t e r i a cstica, e l conducto hepatocoldoco r e c i b e r a m i f i c a c i o n e s de l a a r t e r i a heptica por a r r i b a y de l a p a n c r e a t i c a - d u o d e n a l derecha s u p e r i o r por abajo. Las venas de l a vescula se d i v i d e n en s u p e r f i c i a l e s y profundas; l a s p r i m e r a s son satlites de l a s a r t e r i a s y son dos por a r t e r i a , desembocan en l a rama derecha de l a vena por t a , l a s profundas proceden de l a c a r a s u p e r i o r d e l cuerpo y van a l hgado son venas p o r t a s a c c e s o r i a s , l a s venas d e l conducto cstico terminan en l a s csticas por a r r i b a y en e l tronco de l a p o r t a por a b a j o , l a s d e l conducto hepatocoldoco terminan en l a vena p o r t a y en l a s venas pancreatico-duodenales. LINFATICOS: Los linfticos se drenan directamente a l o s g a n g l i o s d e l h i a t o de Winslow, a l o s g a n g l i o s p a n c r e a t o d u o d e n a l e s y a l o s r e t r o p a n c r e a t i c o s . E s t o s linfticos se encuentran comunicados con l o s d e l hgado, l o que e x p l i c a l a fcil exten sin de l o s procesos neoplsicos de l a vescula a l hgado. INERVACION: La vescula b i l i a r y l a s vas b i l i a r e s se encuent r a n i n e r v a d a s por e l p l e x o celaco de donde provienen l a s fjL bras v a g a l e s y p o s t g a n g l i o n a r e s . Las f i b r a s p r e g a n g l i o n a r e s simpticas p r o v i e n e n d e l octavo y noveno segmentos t o r f i x i c o s

y l a inervacin s e n s o r i a l es dada p o r d i c h o s segmentos.

FISIOLOGIA:

Todas l a s clulas hepticas forman continuamente c a n t i d a d de secrecin denominada b i l i s . Los elementos que c o n s t i t u y e n l a b i l i s son: AGUA Na K Ca Cl HCO, 92 130 9 12 75 10 G.% meq/1. meq/1. meq/1. meq/L. meq/L. Sales B i l i a r e s Bilirrubina Colesterol A c i d o s Grasos Lecitina

una pequea

3 a 10 G. % 0.6 a 2 G. % 0.3 a 0.9 G% 0.3 a 1.2 G% 0.1 s 0.4 G%

La secrecin t o t a l de l a b i l i s por e l hgado es d i a r i a mente de unos 600 a 800 m i . de l o s c u a l e s e l almacenamiento v e s i c u l a r es de 40 a 70 m i . s i n embargo, puede almacenarse en l a vescula p o r l o menos l a b i l i s s e c r e t a d a en 12 Hrs. de b i d o a que e l agua, e l s o d i o , e l c l o r u r o , l o s e l e c t r o l i t o s de molculas pequeas son a b s o r b i d o s continuamente p o r l a mu cosa v e s i c u l a r y l o s dems componentes de l a b i l i s son con c e n t r a d o s . E l proceso a n t e r i o r es debido a l a s s i g u i e n t e s c o n d i c i o n e s para v a c i a r l a vescula b i l i a r . l a . - E l esfnter de Oddi debe r e l a j a r s e para p e r m i t i r que l a b i l i s f l u y a desde e l coldoco h a c i a e l duodeno. 2a.- La p r o p i a vescula debe c o n t r a e r s e para p r o p o r c i o n a r l a f u e r z a n e c e s a r i a para i m p u l s a r l a b i l i s a l o l a r g o d e l coldoco. E s t o sucede en relacin de l o s i g u i e n t e : En primer l u g a r l a grasa a l i m e n t i c i a , a l p e n e t r a r en e l i n t e s t i n o delgado, e x t r a e de l a mucosa i n t e s t i n a l una hormona llamada c o l e c i s t o c i n a especialmente en l a s p a r t e s a l t a s d e l i n t e s t i n o delgado. La c o l e c i s t o c i n i n a , a su v e z , es a b s o r b i d a , pasa a l a sangre y a l l l e g a r a l a vescula b i l i a r -

produce c o n t r a c t u r a de l a m u s c u l a t u r a c o r r e s p o n d i e n t e , y st o se debe a l a presin que manda l a b i l i s h a c i a e l duodeno. En segundo l u g a r l a estimulacin v a g a l que acompaa a l a f a se ceflica de l a secrecin gstrica o d i v e r s o s r e f l e j o s enteroentsicos produce una dbil contraccin de l a vescula que ayuda a mandar a l a b i l i s desde l a vescula h a c i a e l do deno. En t e r c e r l u g a r cuando l a vescula se contrae e l e s f i n t e r de Oddi se i n h i b e , hecho que r e s u l t a de un r e f l e j o neur geno e n t r e l a vescula y e l esfnter de Oddi. En c u a r t o l u g a r l a p r e s e n c i a de alimento en e l duodeno hace que aumente e l p e r i s t a l t i s m o de l a pared duodenal; cuan do l a vescula se vaca en una hora. E l f l u j o b i l i a r aumenta por e l e f e c t o de l a s e c r e t i n a as como p o r e l e f e c t o de l a c o l e c i s t o q u i n i n a que t i e n e a c cin e s t i m u l a n t e a n i v e l de l a s clulas de l o s canales nter l o b u l a r e s d e l hgado y que e s t i m u l a n fundamentalmente l a secrecin de s o d i o y b i c a r b o n a t o e i n h i b e n su reabsorcin. E l n e r v i o vago acta en e l mismo s e n t i d o y aumenta l a produc cin de s a l e s b i l i a r e s . La accin p r i n c i p a l de l a vescula b i l i a r en relacin con l a b i l i s es l a reabsorcin d e l agua y e l e c t r o l i t o s . P o r e s t e proceso se reabsorbe prcticamente e l 90% d e l agua y hay aumento en l a concentracin d e l cido y sales b i l i a r e s , sodio, potasio, c a l c i o , cloruro y bicarbonatos. La a c e t i l c o l i n a produce contraccin v e s i c u l a r , e f e c t o que es a b o l i d o p o r l a a t r o p i n a . La h i s t a m i n a t i e n e un e f e c t o comparable a l de a c e t i l c o -

l i n a pero no es a b o l i d o por l a a t r o p i n a . La m o r f i n a , l a n i c o t i n a , l a d r e n a l i n a , l a t r i n i t i n a y l a g a s t r i n a no t i e n e n e f e c t o sobre l a contraccin de l a ves^ c u l a b i l i a r , no as sobre e l esfnter de Oddi en e l que s o bre todo l a m o r f i n a produce espasmo.

La c e r u l e l n a t i e n e un e f e c t o p a r e c i d o a l de l a c o l e s c i s t o q u i n i n a es d e c i r produce contraccin de l a vescula b i l i a r y relajacin d e l esfnter de Oddi.

CAPITULO

IV

ANATOMIA

PATOLOGICA

ANATOMIA

PATOLOGICA

E x i s t e n t r e s t i p o s de clculos b i l i a r e s : MIXTOS, formados por mezclas v a r i a b l e s de c o l e s t e r o l , s a l e s y pigmentos b i l i a r e s , varan mucho en tamao, forma y nmero; f r e c u e n t e mente son facetados con forma de t e t r a e d r o s , su c o l o r es ama r i l l e n t o . En e l c o r t e muestran una e s t r u c t u r a laminar concn t r i c a que rodea una masa amorfa de c o l o r obscuro y no mayor de unos cuantos mm. PUROS: Pueden s e r de c o l e s t e r o l , carbonato de c a l c i o o p i g mentos ( b i l i r r u b i n a t o de c a l c i o ) E s t o s son grandes y se f r a c t u r a n con f a c i l i d a d son de c o l o r a m a r i l l e n t o y presentan c r i s t a l e s que i r r a d i a n d e l c e n t r o . COMBINADOS: C o n s i s t e n en un clculo c e n t r a l ( generalmente de c o l e s t e r o l ) , pero pueden s e r de pigmento y carbonato de c a l c i o , rodeado de una capa de clculo m i x t o ) , tienden a s e r s o l i t a r i o s aunque no es r a r o e n c o n t r a r l o s acompaados de o t r o t i p o de clculos. Los clculos b i l i a r e s son ms f r e c u e n t e s en l a vescula que en o t r a p a r t e d e l rbol b i l i a r . Y de r e c u r r e n c i a i n f r e cuente despus de l a colecistectoma. La concentracin de l a b i l i s en l a vescula quiz f a v o r e z c a indirectamente a l a L i tognesis de c o l e s t e r o l , ya que s i b i e n mejora a su s o l u b i l i dad, a l aumentar e l tamao de l a zona m i c e l a r , l a permanen c i a prolongada de l a b i l i s en l a vescula favorece l a p r e c i pitacin d e l c o l e s t e r o l de l a b i l i s supersaturada o metaesta b l e s . E l humano normal s e c r e t a b i l i s d i f e r e n t e s de un momento a o t r o en un mismo da y con f r e c u e n c i a sta se encuentra s u p e r s a t u r a d a , s i n que necesariamente se formen. Estos c a m b i o s parecen depender de l a movilizacin de s a l e s b i l i a r e s por l a contraccin v e s i c u l a r p o s t p r a n d i a l . De aqu se i n f i e re que e l concepto de b i l i s litogentica i m p l i c a t r a n s i t o r i e dad y no un estado permanente.

Es p o s i b l e que para que un i n d i v i d u o d e s a r r o l l e l i t i a s i s deba s e c r e t a r b i l i s litigentica con mucha f r e c u e n c i a . Tam b i e n es p o s i b l e que en l o s c o l e l i t i a s i c o s sea normal l a compo s i c i 6 n de una muestra de b i l i s tomada a l a z a r . Las c o n t r o v e r s i a s en relacin con l o s cambios b i l i a r e s que siguen a l a c o lecistectoma parecen depender tambin d e l momento en que se toma l a muestra o b j e t o d e l anlisis, a s i como e l funcionamien to v e s i c u l a r . S i e s t e d e f e c t o depende de t r a s t o r n o s genticos, de l a d i e t a o de ambos es an motivo de e s t u d i o s . La r e a l i d a d es que e l hgado de p a c i e n t e s con c o l e l i t i a s i s se forma y s e c r e t a de p r e f e r e n c i a , b i l i s s o b r e s a t u r a d a con c o l e s t e r o l y p o r e l l o r e l a t i v a m e n t e d e f i c i e n t e de f a c t o res s o l u b i l i z a d o r e s ( s a l e s b i l i a r e s y l e c i t i n a ). Estos camb i o s se observan en l a b i l i s heptica y v e s i c u l a r t a n t o en animales como en e l humano. Una observacin f a s c i n a n t e ha hecho suponer que e l d e f e c t o heptico r a d i c a en l a s enzimas microsomales r e s p o n s a b l e s de l a sntesis de c o l e s t e r o l y su transformacin en s a l e s b i l i a r e s . En c o n d i c i o n e s normales l a s s a l e s b i l i a r e s se formarn en e l hgado a p a r t i r d e l c o l e s t e r o l por accin de una h i d r o x i l a s a de posicin 7 a l f a que es l a r e g u l a d o r a de su tasa do formacin y se ha demostrado que e s t a enzima se encuentra aba t i d a en algunos p a c i e n t e s con c o l e l i t i a s i s . Adems todo parece i n d i c a r en e s t o s enfermos que l a snt e s i s de c o l e s t e r o l se encuentra aumentada, como r e s u l t a d o de una mayor a c t i v i d a d de l a enzima determinante de su snte s i s ( l a r e d u c t a s a - 3 - m e t a g l u t a r i l - coenzima A ) . Estos he chos y o t r o s que s u g i e r e n t r a s t o r n o s de o t r a s enzimas microso males en animales durante l a litognesis e x p e r i m e n t a l parecen dar apoyo a e s t a hiptesis. De l o a n t e r i o r se desprende que durante l a c o l e l i t i a s i s e x i s t e un doble d e f e c t o enzimtico que determina e l incremen-

t o de l a sntesis y secrecin b i l i a r d e l c o l e s t e r o l concomit a n t e con una reduccin de l a sntesis y secrecin de s a l e s b i l i a r e s , en o t r a s p a l a b r a s , l o s cambios n e c e s a r i o s p a r a l a sobresaturacin de l a b i l i s . S i e s t o s cambios son l a causa d e l e f e c t o de l o s d i s t u r b i o s , son an motivos de e s t u d i o .

CAPITULO

FISIOPATOLOGIA

DE LA LITIASIS

BILIAR

FISIOPATOLOGIA DE LA L I T I A S I S

BILIAR

En c o n d i c i o n e s normales l a b i l i s se comporta como un a l c a l o i d e c o n s t i t u i d o por un s o l v e n t e ( agua ) y s o l u t o s en suspencin m i c e l a r . De e s t o s ltimos e l 90 - 98 % est const i t u i d o por t r e s l l p i d o s : c o l e s t e r o l , l e c i t i n a y s a l e s b i l i a r e s , adems de pigmentos, protenas y m a t e r i a l inorgnico.
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS B I L I A R E S :

Durante l o s d i e z ltimos aos d i v e r s o s grupos de i n v e s t i g a d o r e s han d e s c u b i e r t o l a i m p o r t a n c i a y e l papel de l o s l l p i d o s b i l i a r e s en l a formacin de clculos de c o l e s t e r o l .

METABOLISMO DEL COLESTEROL :

E l c o l e s t e r o l es un l l p i d o v i t a l para e l organismo huma no. Es i n d i s p e n s a b l e en l a sntesis de l a mayor p a r t e de l a s hormonas e s t e r o i d e s , es e l p r e c u r s o r de l o s cidos b i l i a r e s y da i n t e g r i d a d a l a membrana c e l u l a r . S i n embargo debido a que es un compuesto qumico no p o l a r , es d e c i r , hidrofbico es i n s o l u b l e en l o s lquidos d e l cuerpo y r e q u i e r e de m e c a nismos e s p e c i a l e s para su transportacin, en p a r t i c u l a r , l i p o p r o t e l n a s ( t r a s p o r t e plasmtico y posiblemente i n t r a c e l u l a r ) , protenas de l a fraccin c i t o s o l ( t r a n s p o r t e i n t r a c e l u l a r ) y m i c e l a s m i x t a s ( t r a n s p o r t e b i l i a r ). Cuando algunos de e s t o s mecanismos f a l l a , e l c o l e s t e r o l se d e p o s i t a en forma slida produciendo a l t e r a c i o n e s patolg i c a s . Dos clsicos ejemplos de sto son l a a r t e r o e s c l e r o s i s y l a formacin de clculos b i l i a r e s . E l metabolismo d e l c o l e s t e r o l se l l e v a a cabo en t r e s grandes compartimientos, e l i n t e s t i n o , e l hgado y e l plasma A n i v e l d e l i n t e s t i n o e l c o l e s t e r o l p r o v i e n e de cuando menos dos f u e n t e s i m p o r t a n t e s , l a d i e t a ( 500 a 750 mgs / a l da ) y l a b i l i s ( 750 a 1250 Mgs / a l da). Al llegar a l a luz intestinal e l colesterol proveniente

de l a d i e t a es h i d r o l i z a d o por enzimas pancreticas y j u n t o con e l c o l e s t e r o l l i b r e excretado en l a b i l i s es s o l u b i l i z a do p o r l a s s a l e s b i l i a r e s en forma de m i c e l a s . Normalmente d e l 30 a l 60% d e l c o l e s t e r o l que l l e g a a l i n t e s t i n o es a b s o r b i d o por e s t e mecanismo. D i v e r s o s f a c t o r e s pueden m o d i f i c a r l a absorcin d e l c o l e s t e r o l i n t e s t i n a l , dentro de l o s ms importantes son l a concentracin de cidos b i l i a r e s y l a p r e s e n c i a de esterles v e g e t a l e s , stos ltimos compiten con e l c o l e s t e r o l en l a formacin de m i c e l a s , pero no son absorbidos y en e s t a forma pueden l l e g a r a d i s m i n u i r notablemente l a absorcin de coles_ terol. Los q u i l o m i c r o n e s poseen un ncleo c e n t r a l r i c o en t r i glicridos y e s t e r e s de c o l e s t e r o l absorbidos en l a d i e t a y una capa s u p e r f i c i a l formada p o r apoprotenas e s p e c i f i c a s , f o s f o l l p i d o s y c o l e s t e r o l l i b r e . Cuando e s t a s partculas l i e gan a l o s c a p i l a r e s , se ponen en c o n t a c t o con una enzima pre sent en l a s clulas e n d o t e l i a l e s , l a l i p a s a de l a l i p o p r o tena, que h i d r o l i z a una buena p a r t e de l o s triglicridos ( l i b e r a n d o cidos grasos l i b r e s y g l i c e r o l ) , transformando a l q u i l o m i c r o n en l o que se ha llamado partculas remanentes, stas son captadas p o r e l Hgado y nuevamente h i d r o l i z a d a s , en e s t a forma l a mayor p a r t e d e l c o l e s t e r o l absorbido en l a d i e t a es t r a n s p o r t a d o a l h e p a t o c i t o . La sntesis heptica d e l c o l e s t e r o l r e p r e s e n t a un c o m p i e j o proceso e i m p o r t a n t e , de l o s 600 a 1200 mgs de c o l e s t e r o l s i n t e t i z a d o s d i a r i a m e n t e en e l organismo humano e l 50 % (300 a 600 mgs), es producido p o r e l hgado. E l paso ms importante en l a sntesis de c o l e s t e r o l es quizs l a reduccin de H i d r o x i m e t i l - g l u t a r i l - CoA a cido mevalnico, p o r accin de l a enzima HMG-CoA r e d u c t a s a , ya que l a enzima est sometida a un mecanismo de r e t r o a l i m e n t a cin n e g a t i v a dependiente de l a concentracin de c o l e s t e r o l en e l h e p a t o c i t o , as a mayor concentracin de c o l e s t e r o l

heptico menor produccin de l a enzima y por l o t a n t o menor sntesis de c o l e s t e r o l .

ACIDOS B I L I A R E S :

Diariamente de 500 a 600 mgs. de c o l e s t e r o l son t r a n s formados en cidos b i l i a r e s , para que sto sea p o s i b l e , e l c o l e s t e r o l debe s e r sometido a l a accin de una enzima que l o h i d r o x i l a en posicin 7 - a l f a , e s t a enzima es r e s p o n s a b l e de l a regulacin de l a sntesis de cidos b i l i a r e s en forma semejante a l a NMG-CoA r e d u c t a s a , respondiendo a caro b i o s en l a s c o n c e n t r a c i o n e s de stos en e l h e p a t o c i t o . A d i f e r e n c i a d e l c o l e s t e r o l , l a s s a l e s b i l i a r e s son s o l u b l e s en agua y t i e n e propiedades d e t e r g e n t e s , s o l u b i l i z a n d o o t r a s grasas. Los cidos b i l i a r e s pueden d i v i d i r s e en dos grandes g r u pos: p r i m a r i o s y s e c u n d a r i o s . Los p r i m a r i o s son l o s s i n t e t i zados en e l hgado a travs de subsecuentes transormaciones e h i d r o x i l a c i o n e s d e l 7 - a l f a c o l e s t e r o l . As cuando e s t a molcula se h i d r o x i l a en posicin 3 - a l f a , forma en cido quenodesoxiclico ( 3 a l f a - 7 a l f a ), cuando en cambio ss h i d r o x i l a en p o s i c i o n e s 3 a l f a y 12 a l f a se transforma on -cido clico ( 3 a l f a - 7 a l f a - 12 a l f a ). En c o n d i c i o n e s normales e l hgado s i n t e t i z a dos vccos ms cido clico que q u e n o d e o x i c o l i c o . Antes de s e r excretadas a l a b i l i s , todas l a s molculas de cidos b i l i a r e s son conjugadas con g l i c i n a y t a u r i n a f o r mando s a l e s b i l i a r e s , a l a l c a n z a r l a l u z i n t e s t i n a l , l a m a yor p a r t e de l a s s a l e s b i l i a r e s son r e a b s o r b i d a s en e l ilen t e r m i n a l p o r un mecanismo de t r a n s p o r t e a c t i v o , s i n embargo, l a c u a r t a p a r t e de e l l o s son sometidos a l a accin de enzimas b a c t e r i a n a s , fundamentalmente 7 a l f a - h i d r o x i l a s transforman d o l o s en cidos b i l i a r e s s e c u n d a r i o s . La mayor p a r t e de l o s cidos b i l i a r e s ( p r i m a r i o s y se-

c u n d a r i o s ) son r e a b s o r b i d o s en e l ilen t e r m i n a l y regresan

a l hgado a travs de l a circulacin p o r t a l .

LECITINA:

La l e c i t i n a ( f o s f a t i d i l c o l i n a ) , c o n s t i t u y e e l 90% de l o s fosfolpidos excretados en l a b i l i s ; en c o n d i c i o n e s normales l a produccin de l e c i t i n a secretada en l a b i l i s es a l rededor de 6 - 8 gramos. Este lpido proviene de l a membrana d e l h e p a t o c i t o e x c r e t a d a en e l canculo b i l i a r ; l o s fosfolpidos poseen propiedades nicas mezclados en agua son c a p a ees de formar " c r i s t a l e s lquidos" o r i e n t a n d o su extremo pol a r ( h i d r o s o l u b l e ) , a l a s molculas de agua y e l no p o l a r ( hidrofbico ), a l a porcin lipdica de l a s molculas v e c i as. La p r e s e n c i a de fosfolpidos en l a b i l i s es i n d i s p e n s a b l e para l a solubilizacin y l a formacin de m i c e l a s m i x t a s .

CAPITULO

VI

SINTOMAS

S I N T O M A S

Aqu mencionaremos slo l a l i t i a s i s no complicada. Muchas veces l a primera manifestacin clnica de l a l i t i a s i s es una c r i s i s de clico heptico, pero tampoco es r a ro que e s t a enfermedad evolucione c i e r t o tiempo de manera l a r v a d a produciendo m o l e s t i a s gstricas d i v e r s a s ( d i s p e p s i a b i l i a r ). E s t a d i s p e p s i a muestra t r e s formas que pueden d u r a r mucho tiempo hasta p r e s e n t a r e l primer clico heptico. Una se c a r a c t e r i z a por p i r o s i s r e p e t i d a , acompaada a veces de r e g u r g i t a c i o n e s a c i d a s . Otra se m a n i f i e s t a por hambre dolo r o s a o con un sndrome pilrico con d o l o r e s tardos, a veces i n c l u s o peridicos o p a r e c i d o s a l o s de l a u l c e r a ; pueden c a l marse con l o s a l c a l i n o s y r a r a vez, con l a ingestin; a menudo mejoran con un rgimen y con un t r a t a m i e n t o anlogo a l o s de l a lcera. En algn caso a s i s t i m o s a su desaparicin luego de e x t i r p a r una vescula c a l c u l o s a que no haba producido una c r i s i s d o l o r o s a , l a t e r c e r a forma de d i s p e p s i a b i l i a r es l a precoz, cuyo sntoma ms constante suele s e r l a f l a t u l e n c i a , con sensacin de distencin p o s t p r a n d i a l inmediata y eructos inodoros, pero en g e n e r a l , durante e l curso de e s t a forma do d i s p e p s i a aparecen con mayor o menor f r e c u e n c i a , c r i s i s e p i g a s t r a l g i c a s b i e n destacadas en e l conjunto sindrmico, a ve ees c a l i f i c a d a s de ingestin aguda o de g a s t r a l g i a , poro en l a s c u a l e s e l clnico a t e n t o reconoce s i n d i f i c u l t a d e s clicos hepticos en m i n i a t u r a . Las c r i s i s gastrlgicas en l o s l i t i a s i c o s es un e q u i v a l e n t e d e l clico heptico. E l sntoma clsico y tpico de l a l i t i a s i s es e l clico heptico, c r i s i s d o l o r o s a s , de comienzo en g e n e r a l epigstri co, con d o l o r de t i p o c o n t i n u o , aunque puede mostrar l i g e r a s exacerbaciones, s o l i e n d o i n i c i a r s e unas horas despus de una comida i n d i g e s t a ( sobre todo e l a r r o z guisado, l a s s a l s a s , grasas, e t c . ) , o por motivo de una emocin, d i s g u s t o , y que con f r e c u e n c i a aparece de madrugada despertando a l enfermo.

En l a s formas a l g o i n t e n s a s e l d o l o r suele acompaarse de abombamiento epigstrico y e r u c t o s , son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s l o s vmitos y nauseas muchas veces b i l i o s o s . La d i a r r e a l o es mucho menos. En l a s formas i n t e n s a s e l d o l o r no s u e l e permanecer l o c a l i z a d o en e l e p i g a s t r i o , s i n o que se i r r a d i a a l h i p o c o n d r i o derecho, a veces, h a c i a l a regin subescapular de este l a d o , en forma de hemicinturn. E s t a s son l a s l o c a l i z a c i o n e s y l a s i r r a d i a c i o n e s tpicas d e l cli co heptico; con mucha menor f r e c u e n c i a e l d o l o r i r r a d i a a ambos h i p o c o n d r i o s o i n c l u s o solamente a l i z q u i e r d o , en un moderado p o r c e n t a j e de casos puede i r r a d i a r s e a l hombro derecho, regin lumbar o f o s a ilaca derecha, o g e n e r a l i z a r s e a todo e l abdomen. E s t e d o l o r es o p r e s i v o , como s i e l cuerpo f u e r a a p r e t a do por un vendaje o t e n e b r a n t e , como perforado por agujas, son f r e c u e n t e s l a s r e l a c i o n e s vasomotoras como pequeos esca lofros y horripilacin ( p i e l de g a l l i n a ) i n c l u s o s i n i n feccin b i l i a r . E l clico heptico puede acompaarse de t r a n s t o r n o s c a r d i a c o s como a r r i t m i a s , d o l o r anginoso, e t c . Se han p u b l i c a d o casos de muerte r e p e n t i n a a t r i b u i d o s a un aumento de l a p r e sin pulmonar, segn Chauffad con p o s i b l e galope cardaco o i n s u f i c i e n c i a tricspidea, pero ms probablemente debidos a coronarios,espasmo r e f l e j o o a un e r r o r de diagnstico con un i n f a r t o . La i c t e r i c i a es poco f r e c u e n t e en e l clico heptico no complicado, pero en l o s intenssimos en l a s horas que s i g u e n a l d o l o r puede d e s c u b r i s e m a n i f i e s t a u r o b i l i n u r i a con l i g e r a h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , datos cuya i m p o r t a n c i a diagnstica no p r e c i s a d e s t a c a r , l a i c t e r i c i a f r a n c a solamente aparece cuan do hay una migracin c a l c u l o s a a l coldoco y en algunos c a sos de enclavamiento c a l c u l o s o en e l conducto cstico. Puede haber un aumento t r a n s i t o r i o de l a a m i l a s u r i a t r a duciendo l a participacin pancretica.

Durante e l clico heptico e l p a c i e n t e est i n q u i e t o o e x c i t a d o , l o que c o n t r a s t a con l a i n m o v i l i d a d d e l a p e n d i c i t i c o o d e l p e r f o r a d o gstrico. Despus d e l acceso se emite gran c a n t i d a d de o r i n a ' c l a r a ( p o l i u r i a espasmdica). A veces a l clico heptico s i g u e una elevacin f e b r i l que remite en pocas horas ( f i e b r e hepatlgica ). La duracin d e l clico heptico es v a r i a b l e , en o c a s i o nes p e r s i s t e durante unas dos horas cesando espontneamente o con l o s r e c u r s o s ms d i v e r s o s , t a l e s como l a ingestin de una infusin c a l i e n t e , aplicacin de fomentos en e l hipocond r i o derecho, descanso en l a cama, ingestin de b i c a r b o n a t o , a s p i r i n a o c u a l q u i e r antiespasmdico o sedante. Los clicos hepticos i n t e n s o s c a s i siempre r e q u i e r e n l a administracin de un opiceo por va subcutnea, pues de l o c o n t r a r i o , dura muchas horas y puede c o m p l i c a r s e con un enclavamiento c a l c u l o s o s i no e x i s t e y a . La exploracin clnica durante e l d o l o r descubre una gran s e n s i b i l i d a d a l a presin en e l e p i g a s t r i o y en l a r e gin colecstica. En algunos c a s o s , l a palpacin suave, o s tando e l paciendo r e l a j a d o p e r c i b e l a vescula b i l i a r turne f a c t a y t e n s a , en o t r o s se nota r i g i d e z muscular en e l h i p o c o n d r i o derecho que desaparece a l ceder e l d o l o r , revelando que ms b i e n e r a un r e f l e j o v i s c e r o m o t o r que una reaccin pe r i t o n e a l , l a c u a l no debe p r o d u c i r s e en e l clico heptico simple es d e c i r s i n c o l e s c i s t i t i s . Es p o s i b l e e l h a l l a z g o de l o s puntos d o l o r o s o s frnicos, t a l e s como e l de l a punta de l a dcima p r i m e r a c o s t i l l a derecha, l a zona i n t e r x t e r n o l o cleidomastoidea y l a zona c e r v i c o - e s c a p u l o - c l a v i c u l a r . E l ataque s u e l e d e j a r d o l o r y s e n s i b i l i d a d r e s i d u a l e s aunque a veces en e l clico no i n f l a m a t o r i o desaparece todo r a s t r o de e l l o s , en cuanto cesa ste, despus de l o s clicos i n f l a m a t o r i o s s u e l e e s t a r a c e l e r a d a l a sedimentacin e r i t r o ctica.

La expulsin, de un clculo con l a s heces despus de un clico heptico se r e g i s t r a en un pequeo p o r c e n t a j e de pacientes. E l clico heptico en e l sistema v e s i c u l a r tpico y prc ticamente slo l, t i e n e v a l o r para e s t a b l e c e r e l diagnstico de una c o l e c i s t o p a t i a o una l i t i a s i s b i l i a r , desde luego, st a puede p r o d u c i r o t r a s m o l e s t i a s pero no son tpicamente e x c l u s i v a s de l a s a f e c c i o n e s colecsticas y generalmente, en t a l caso, siempre se a s o c i a n a l clico heptico o a l a c r i s i s p i g a s t r a l g i c a e q u i v a l e n t e a l mismo, f a l t a n d o sto e l diagnst i c o de l a l i t i a s i s b i l i a r siempre impone precauciones e s p e cales, dentro de l a s ms f r e c u e n t e s podemos c i t a r l a s molest i a s disppticas ( a veces agrupadas en perodos de t r e s das ) que en l a mujer pueden aparecer peridicamente con e l c i c l o , con a n e r o x i a , nuseas fciles y a veces vmitos. La i n t o l e r a n c i a para c i e r t o s a l i m e n t o s , especialmente g r a s a s , l a constipacin crnica, a veces con hinchazn, a l t e r nada o no con d i a r r e a s , gran nmero de e s t a s m o l e s t i a s pueden s e r c o n s i d e r a d a s como r e f l e j o s v i s c e r a l e s que parten de l a ve scula enferma. En l o s litisicos son f r e c u e n t e s l o s t r a n s t o r n o s motores gstricos, y l o s de secrecin con tendencia a d i s m i n u i r l a a c i d e z con l a c r o n i c i d a d d e l proceso. Tambin puede s u f r i r m o l e s t i a s en e l h i p o c o n d r i o derecho, despus de e s f u e r z o s c o r p o r a l e s o en l o s e j e r c i c i o s que o b l i gan a mover r e i t e r a d a m e n t e e l brazo derecho ( c o c e r , p l a n c h a r , etc.) E l d o l o r en t a l e s c a s o s , puede p r e s e n t a r s e en e l hombro y brazo derecho (Pseudo a r t r i t i s Schodube recuerda un d i r e c t o r de o r q u e s t a que a l d i r i g i r sufra un d o l o r en e l hombro derecho que desapareci a l e x t i r p a r una vescula c a l c u l o s a . Se a t r i b u y e a l a conexin simptica d e l sistema b i l i a r con l o s segmentos medulares que envan f i b r a s s e n s i b l e s a l p l e x o b r a n q u i a l y a l a s r e l a c i o n e s d e l frnico con e l plexosimptico h e p a t o b i l i a r .

E l d o l o r para v e r t e b r a l en e l octavo y dcimo segmento d o r s a l e s corresponde a l a s zonas de Head de un rgano e n f e r mo y debe c o n s i d e r a r s e como un r e f l e j o v i s c e r o s e n s o r i a l por va simptica; s i a f e c t a a l dcimo primer segmento cabe sospechar una afeccin de l o s conductos ( c o l e d o c o l i t i a s i s , e t c . ) La proximidad d e l ncleo v i s c e r a l d e l vago y e l ncleo s e n s i t i v o d e l trigmino podra e x p l i c a r l a c e f a l a l g i a d e r e cha, o c a s i o n a l , ente de t i p o migraoso que a veces padecen l o s enfermos v e s i c u l a r e s , as como e l vrtigo v e s i c u l a r se e x p l i c a p o r l a vecindad d e l ncleo d e l vago y e l v e s t i b u l a r . Pero l a mayora de t a l e s sntomas carecen de e s p e c i f i dad, y aunque pueden d e s p e r t a r sospechas nunca bastar para e s t a b l e c e r un diagnstico, es difcil y a veces i m p o s i b l e asegurar un caso dado l a participacin de l a vescula b i l i a r en l a produccin de sntomas t a l e s como l a c r i s i s de c a f a l a l g i a con nusea y vmito, ms b i e n debidas a una jaqueca. Tam poco parece de o r i g e n colecstico muchos t r a s t o r n o s disppti eos y e s p e c i a l m e n t e , l a denominada d i s p e p s i a f l a t u l e n t a , observada con f r e c u e n c i a mxima, en mujeres s i n l i t i a s i s , obesas, h i p o t i r o i d e a s neurticas. A l aproximarse l a menopausia. Los sntomas p r i n c i p a l e s son a n o r e x i a , e r u c t o s , distencin y p l e n i t u d epigstrica, i n t o l e r a n c i a a l a grasa y o t r o s a l i m e n t o s . Pueden c o e x i s t i r -con una l i t i a s i s y p e r s i s t i r e n t r e l a c r i s i s de clico hept i c o y c a s i siempre despus de l a c o l e c i s t e c t o m i a ; por s -s o l o s no i n d i c a n intervencin. P r e c i s a r e c o r d a r tambin que muchos clicos p e r s i s t e n l o c a l i z a d o s en e l h i p o c o n d r i o derecho l o s c u a l e s pueden s e r producidos p o r l e s i o n e s duodenales a p e n d i c u l a r e s , de lbulo heptico, derecho, de l a f l e x u r a heptica, d e l c o l o n o d e l colon t r a n v e r s o , o por l a s n e u r a l g i a s p a r i e t a l e s , causadas muchas veces, por l e s i o n e s v e r t e b r a l e s , causa tambin e l dol o r d o r s a l . Muchas d i s p e p s i a s consideradas como b i l i a r e s r e -

s u l t a r a n dependientes de a f e c c i o n e s concomitantes, t a l e s c o mo l a e s t a s i s clica, e l c o l o n i r r i t a b l e , l a h e r n i a de h i a t o esofgico y l a lcera pptica. En este s e n t i d o c o n v i e n e r e cordar que l a mayora de l o s sntomas d i s p e p s i c o s , de a p a r i cin c o t i d i a n a r a r a vez dependen de una c o l e l i t i a s i s no comp l i c a d a , como tambin que son muy r a r a s l a s m o l e s t i a s c o l t i a s i s c a s , que en su c u r s o no presente clicos hepticos ms o menos tpicos a veces r e d u c i d o s a una simple e p i g a s t r a l g i a moderada y de fcil solucin, estos d o l o r e s poseen todo e l v a l o r d e l verdadero clico heptico, siempre que se presen ten en c r i s i s a i s l a d a s y separadas e n t r e s por i n t e r v a l o s de ms o menos d i a s de b i e n e s t a r .
SIGNOS APORTADOS POR LA EXPLORACION:

La exploracin fsica p r o p o r c i o n a datos v a l i o s o s para e l diagnstico de l a c o l e l i t i a s i s . A veces se palpa una vescula b i l i a r d i s t e n d i d a , i n c l u s o l o s clculos c o n s t i t u y e n un ato muy importante en f a v o r de l a c o l e c i s t i t i s l a s e n s i b i l i d a d -que produce en l a regin v e s i c u l a r cuando se hunden l o s dedos por debajo d e l borde heptico durante l a inspiracin, que pue de i n t e r r u m p i r s e por e l d o l o r que d e s p i e r t a e l c o n t a c t o d e l dedo con l a vescula b i l i a r inflamada ( Signo de Murphy ) .
FIEBRE:

De p r e s e n t a r s e

no sobrepasa l o s 39 centgrados y lgica

mente se a s o c i a a t a q u i c a r d i a y ocasionalmente a calosfros.

CAPITULO

VII

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Adems de l o s datos clnicos mencionados, t a n t o e l l a b o r a t o r i o como l o s e s t u d i o s de gabinete conque actualmente con tamos nos ayudarn a e f e c t u a r e l diagnstico, pero sobre todo nos l o dar l a sintomatologa.
LABORATORIO:

Todo p a c i e n t e con sospecha de c o l e c i s t i t i s deber s e r so metido a un mnimo de exmenes de l a b o r a t o r i o en l o s que i n cluyen : Citologa hemtica, examen g e n e r a l de o r i n a , g l u c o s a , urea y c r e a t i n i n a , b i l i r r u b i n a , transaminasa, glutmico, p i -

r d v i c a y oxaloactica, f o s f a t a s a a l c a l i n a , tiempo de protorab i n a y a m i l a s a srica. En l a citologa hemtica se encuentra

3

aumento de l o s --

glbulos b l a n c o s e n t r e 12 y 15,000 por mm , n e u t r o f i . l i a y -aumentos en forma de bandas. En e l examen general de o r i n a puede haber p r e s e n c i a do b i l i r r u b i n a en a q u e l l o s casos en que e x i s t a aumento de l a
Dirruoiria conjugada "sangunea.
1

Las pruebas de funcionamiento den

heptico mencionados, pue

s e r normales aunque podrn s u f r i r mnimos o moderados

cambios; por ejem:las transaminasas

no sobrepasan l a s 300 U.I

y l a s b i l i r r u b i n a s tampoco alcanzan l o s 3 mgrs. p o r c i e n t o . Es importante contar con dosificacin de a m i l a s a srica, sobre todo en a q u e l l o s casos graves, para d e s c a r t a r l a p o s i b i l i d a d de p a n c r e a t i t i s a s o c i a d a , aunque es f r e c u e n t e que e s t a elevacin o c u r r a s i n p a n c r e a t i t i s , no sobrepasando l a s 300 U.I. 37

ESTUDIOS DE

GABINETE:

P l a c a simple de abdomen en algunas ocasiones b a s t a para ; e r t i f i c a r clculos b i l i a r e s , pero desafortunadamente slo un L0% d e l t o t a l son r a d i o p a c o s y pueden o c a s i o n a r ;omo: 1. - cartlagos c o s t a l e s c a l c i f i c a d o s 2. - clculos r e n a l e s 3. - s u s t a n c i a s radiopacas d e l c o l o n 4. - g a n g l i o s linfticos c a l c i f i c a d o s 5. - c a l c i f i c a c i o n e s en l a s cpsulas s u p r a r r e n a l e s o e l pncreas 6. - f l e b o l i t o s o c a l c i f i c a c i o n e s r e n a l e s (aneurisma de l a a r t e r i a r e n a l ). E l tpico a n i l l o o sombra de un clculo e s t r i a d o es c a racterstico y l o s f i l m e s tomados en ms de un p l a n o y s e g u i dos de c o l e c i s t o g r a f l a , debern c o n f i r m a r que e s t a s sombras yacen d e n t r o de l a vescula b i l i a r . La e x i s t e n c i a de gas en e l i n t e r i o r de l a vescula se debe a una fstula crnica que se abre en e l i n t e s t i n o o ms r a r a s veces a una infeccin con microorganismos formadores de g a s . La colecistografa o r a l : c o n s i s t e en l a toma de bloptin ( i p o d a t o de sodio) que es e l medio de c o n t r a s t e ms p o p u l a r debido a que generalmente l a vescula b i l i a r se v i s u a l i z a den t r o de l a s c u a t r o horas s i g u i e n t e s a l a toma s i n d e j a r ningn c o n t r a s t e r e s i d u a l en e l i n t e s t i n o ; l o s e f e c t o s txicos son r a r o s , s i b i e n pueden p r e s e n t a r s e l o s s i g u i e n t e s : m a l e s t a r -abdominal, d i a r r e a s , vmitos y u r t i c a r i a , s i e n d o sta ltima excepcionalmente r a r a . Despus d e l f i l m e i n i c i a l e l p a c i e n t e i n g i e r e una comida que contenga grasa y entonces se i m p r e s i o na u l t e r i o r e s f i l m e s para observar como se vaca l a vescula biliar. Pueden o c u r r i r f a l l a s debido a que l a vescula no se l i e na en l a s s i g u i e n t e s c i r c u n s t a n c i a s : 1.- Que e l p a c i e n t e h u b i e r a confundido 38 lasinstrucciones confusiones

2. - Las cpsulas pueden r e t e n e r s e en e l estmago o en una h e r n i a h i a t a l o pueden s e r vomitadas. 3. - S i e l b i l o p t i n ha ocasionado d i a r r e a . 4. - En un p a c i e n t e con i c t e r i c i a l a concentracin d e l me d i o puede no s e r s a t i s f a c t o r i a y l o s f i l m e s no son d e m o s t r a t i v o s , n i l a concentracin de b i l i r r u b i n a en e l plasma excede de 5 mg%.

S i no hay sombra de l a vescula b i l i a x despus d e l s e gundo examen en e l c u a l se ha usado una doble d o s i s y no se ha presentado ninguno de l o s f a c t o r e s a n t e r i o r e s debe suponerse a l g o patolgico: que e l hgado sea i n c a p a z de concent r a r e l c o l o r a n t e , que e l conducto cstico est o b s t r u i d o , o que l a vescula b i l i a r est enferma. En caso de que concent r e e l c o l o r a n t e normalmente se puede o b s e r v a r l o s i g u i e n te: 1. - Los clculos como sombras translcidas en e l i n t e r i o r de l a vescula. 2. - Ocasionalmente l o s tumores de l a vescula b i l i a r pueden demostrarse como i n c l u s i o n e s translcidas d e n t r o de l a l u z aunque a veces se i n t e r p r e t a como s i f u e r a n clculos. 3. - Se pueden reconocer un nmero de anomalas congnitas, t a l e s como p l i e g u e s en vescula b i l i a r (gorro f r i g i o , d i vertculos o vescula intraheptica). 4. - E l cstico y e l coldoco generalmente pueden v i s u a l i z a r se despus de l a contraccin de l a vescula b i l i a r , s i l a imagen d e l coldoco mide ms de 1 cmt. de dimetro se s u g i e r e l a p r e s e n c i a de clculos en d i c h o conducto.
COLANGIOGRAFIA INTRAVENOSA:

Es l a mejor visualizacin de l o s conductos b i l i a r e s extrahepticos a travs de l a administracin de l a s u b s t a n c i a

b i l i g r a f i r i ; l a s d i l a t a c i o n e s , l o s clculos, l a s e s t r e c h e c e s d e l coldoco, e l cstico y heptico se reconocen con f a c i l i dad, l o s cuadros s a t i s f a c t o r i o s no se obtienen en p r e s e n c i a de i c t e r i c i a o de a l t e r a c i o n e s h e p a t o c e l u l a r e s . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s de l a colangiografa son l a s SJL guientes: 1. - H i p e r s e n s i b i l i d a d a l medio de c o n t r a s t e o r a l 2. - F a l t a de visualizacin de l a vescula b i l i a r con e l t e s t oral. 3. - Cuando l a radiografa b i l i a r sea urgente 4. - Cuando e x i s t a sospecha de clculos en e l coldoco 5. - S i e l p a c i e n t e s i g u e con sntomas despus de l a c o l e c i s tectomia.
COLANGIOGRAFIA DIRECTA:

En p a c i e n t e s ictricos puede v i s u a l i z a r s e mediante l a puncin de un conducto b i l i a r intraheptico por va pericutnea s e g u i da de l a inyeccin de c o n t r a s t e , no obstante e x i s t e siempre e l r i e s g o de una p e r i t o n i t i s b i l i a r , por l o que e s t a e x p l o r a cin debe l l e v a r s e a cabo exclusivamente en l o s casos de p r o paracin p r e v i a para laparotoma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Como l a c o l e c i s t i t i s es c a s i siempre l a manifestacin i n i c i a l de l a c o l e l i t i a s i s es comn a s o c i a r l a s para p r e s e n t a r d i f e r e n c i a s e n t r e o t r a s e n t i d a d e s clnicas que podran c o n f u n d i r e l diagnstico; e l diagnstico d i f e r e n c i a l deber e f e c t u a r s e con: absceso heptico amibiano, t a n f r e c u e n t e en n u e s t r o med i o , lcera pptica p e r f o r a d a y ocasionalmente con a p e n a i c i t i s aguda. S i e l coldoco est p a r c i a l m e n t e o b s t r u i d o l a s transarai nasas sricas SGOT y SGPT pueden e s t a r moderadamente aumenta das ( 200 a 500 unidades ) S i n embargo l a s c o n c e n t r a c i o n e s -

no s u e l e n s e r t a n a l t a s como l o s casos de h e p a t i t i s v i r a l aguda.

La p i e l o n e f r i t i s d e l lado derecho a veces simula l a c o l e l i t i a s i s por l o que a l d o l o r se r e f i e r e , s i n embargo l a h i p e r s e n s i b i l i d a d mxima suele e s t a r a n i v e l de l a i n g l e y este hecho ms l o s signos y sntomas u r i n a r i o s permiten e s t a b l e c e r l a diferenciacin.

CAPITULO

VIII

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO:

En trminos g e n e r a l e s e l t r a t a m i e n t o sias a l respecto. hoy,

de l a c o l e l i t i a s i s controver-

se c o n s i d e r a quirrgico, aunque e x i s t e n numerosas

La c o l e c i s t e c t o m i a sigue siendo, hoy por -

e l mtodo ms seguro y e f i c a z para c u r a r l a enfermedad

Litisica de l a vescula b i l i a r . La e x p e r i e n c i a con e s t a intervencin es enorme, con l o que se ha l o g r a d o a b a t i r sensiblemente su m o r b i - m o r t a l i d a d ; l a c o l e c i s t e c t o m i a , adems e l i m i n a e l r i e s g o p o t e n c i a l de l a oncognesis v e s i c u l a r , que, s i bien no se conoce con p l e n i t u d , algunos a u t o r e s sealan que a 3.8% de l o s varones y 9.3 % de l a s mujeres con c o l e l i t i a s i s por encima de l o s 60 aos d e s a r r o l l a n cncer en e s t e rgano. Por ltimo se ha sealado y negado que l a c o l e c i s t e c t o m i a normaliza l a composicin de la bilis. La h i s t o r i a n a t u r a l de l a c o l e l i t i a s i s no es p e r f e c t a mente c o n o c i d a , pero es c l a r o que l a r e i n c i d e n c i a de l i t i a s i s despus de l a c o l e c i s t e c t o m i a es prcticamente d e s p r e c i a b l e ; s i n duda como r e s u l t a d o , a l menos de l a supresin de l o s f a c t o r e s litognicos v e s i c u l a r e s . La decisin de i n t e r v e n i r quirrgicamente o no a un pac i e n t e con c o l e l i t i a s i s terio personal. asintomtica s u e l e depender d e l c r i -

No e x i s t e duda s i n embargo, de que l a p r e s e n c i a de sntomas hace mandatoria l a ciruga de no e x i s t i r contradiccin f o r m a l . Tambin e x i s t e c o n t r o v e r s i a sobre e l momento de i n t e r v e n i r a un p a c i e n t e con c o l e l i t i a s i s aguda, l a tcnica l a r u t i n a de exploracin de c a n a l e s , t i p o s de drenaje b i l i a r e i n d i c a c i o n e s de esfinteroplasta. Pero todas e s t a s d i s c r e p a n c i a s , c u a l q u i e r e s c r i t o sobre e l p a r t i c u l a r c o r r e e l r i e s g o de mencionar conceptos que no son unnimemente aceptados. Aunque en trminos g e n e r a l e s l a s tcnicas que r i g e n l a ciruga b i l i a r son comunes a l o s r e s t a n t e s s e c t o r e s d e l a p a r a t o d i g e s t i v o abdominal. 43

E x i s t e n c i e r t a s p e c u l i a r i d a d e s e s p e c i f i c a s muy importan s e c t o r e s d e l a p a r a t o d i g e s t i v o abdominal, c i e r t a s p e c u l i a r i dades especficas muy importantes y que c o n f i e r e n caracters ticamente e s p e c i a l i d a d e s a l a ciruga de l a s vas b i l i a r e s , stas exigen a l c i r u j a n o conocimientos n o t o r i o s , formacin y experiencia, s i n l o s cuales los accidentes operatorios seguidos de graves c o m p l i c a c i o n e s y l a s operaciones i n s u f i c i e n t e s o i n c o m p l e t a s , causas de f r a c a s o s r u i d o s o s , se observan con e x c e s i v a f r e c u e n c i a . Antes de o p e r a r sobre l a s vas b i l i a r e s e l c i r u j a n o debe t e n e r p r e s e n t e que una actuacin d e f i c i e n t e o e q u i v o c a d a , no slo impide l a curacin d e l p a c i e n t e , s i n o l o que es m u cho peor, l o a g r a v a . Las d i f i c u l t a d e s caractersticas de l a ciruga b i l i a r se p r e s e n t a n e s e n c i a l m e n t e p o r dos motivos d i f e r e n t e s ; anatmicos y dimanentes de l a exploracin p r e - o p e r a t o r i a . En c o n s e c u e n c i a para operar con s e g u r i d a d en l a s vas b i l i a r e s e l c i r u j a n o , adems de l o s conocimientos de a n a t o ma quirrgica normal e x i g i b l e s en todo caso y para c u a l q u i e r regin, habr de poseer una b a s t a e x p e r i e n c i a formati^ va que slo puede a d q u i r i r s e en e l quirfano, l a s o p e r a c i o nes sobre l a s vas b i l i a r e s no permiten l a improvisacin, aunque se cuente con l a base de unos c o n o c i m i e n t o s tericos extensos y con una g r a n h a b i l i d a d para maniobras quirrgi cas fundamentales. IMPORTANCIA DE LA EXPLORACION PRE-OPERATORIA: Actualmente en l o s casos de ciruga abdominal, e l c i r u jano cuenta a n t e s de i n t e r v e n i r , con datos muy p r e c i s o s acerca d e l p r o c e s o , su n a t u r a l e z a y extensin,- que l e p e r m i ten e s t a b l e c e r p r e o p e r a t o r i a m e n t e un p l a n o p e r a t o r i o complet o , son r e l a t i v a m e n t e poco f r e c u e n t e s l o s casos en que l o s da t o s que se o b t i e n e n p o r l a exploracin o p e r a t o r i a suponen -una rectificacin en e l diagnstico p r e v i o o m o d i f i c a c i o n e s
44

s e n s i b l e s en e l p l a n p r e - e s t a b l e c i d o . Por o t r a p a r t e , a q u e l l o s datos se o b t i e n e n c a s i e x c l u sivamente p o r l a exploracin v i s u a l y manual de l o s rganos a f e c t a d o s , a l o s que a veces se debe a s o c i a r e l examen h i s t o lgico de muestras obtenidas adecuadamente, se d i s p o n e de m todos muy e f i c i e n t e s de exploracin radiolgica p r e o p e r a t o r i a { examen d i r e c t o , colecistografa, con b i l i g r a f i n ) , d e l sondeo duodenal con l a prueba Melt-Zar-Lin, de l o s n u m e r o sos datos que pueden p r o p o r c i o n a r l o s anlisis de l a b o r a t o r i o , e t c . , con f r e c u e n c i a todos seran i n s u f i c i e n t e s p a r a p r e c i s a r exactamente l a causa de una i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a o l a c o r r e c t a localizacin de l o s clculos. Ser n e c e s a r i o -e f e c t u a r una d e t e n i d a exploracin o p e r a t o r i a , t a n t o v i s u a l y manual como i n s t r u m e n t a l , radiolgica, manomtrica ( y para algunos c i r u j a n o s c o l a n g i o s c o p i c a ) s i n l a c u a l se c o r r e e l r i e s g o de desconocer e l verdadero estado de l o s conductos b i l i a r e s , de que pasen i n a d v e r t i d o s clculos o c u l t o s o un p r o ceso e s c l e r o f i b r o s o de l a p a p i l a , con l a lgica c o n s e c u e n c i a de una intervencin quirrgica i n s u f i c i e n t e o i n c o m p l e t a con r e s u l t a d o s teraputicos d e s f a v o r a b l e s . Por o t r a p a r t e , e s t a s e x p l o r a c i o n e s deben r e i t e r a r s e en e l c u r s o de una misma intervencin, o antes de d a r l a p o r f i n a l i z a d a para comprobar e l r e s u l t a d o de l a s maniobras o p e r a t o r i a s y o b t e n e r l a s e g u r i d a d f i n a l de que se ha c o n s e g u i d o e l o b j e t i v o propuesto. E s t a s e x p l o r a c i o n e s para e l diagnstico y de c o m p r o b a cin p r e o p e r a t o r i a r e q u i e r e c i e r t o tiempo, alargndose e l ac to quirrgico b a s t a n t e ms de l o que sera n e c e s a r i o p a r a l a s o p e r a c i o n e s e x c l u s i v a m e n t e quirrgicas. Este a l a r g a m i e n t o , s i n embargo no p e r j u d i c a a l p a c i e n t e y en cambio, l a s p r o b a b i l i d a d e s de curacin son mucho mayores. La supresin anatmica ( c o l e c i s t e c t o m i a ) o f u n c i o n a l de l a vescula ( a l t e r a c i o n e s p a r i e t a l e s o exclusin v e s i c u l a r ) ,
45

es perfectamente compatible con l a v i d a y c a s i nunca produce t r a s t o r n o s p e r c e p t i b l e s p o r e l p a c i e n t e , slo en algunos c a sos se observan l i g e r a s m o l e s t i a s s u b j e t i v a s sobre todo en relacin con l a ingestin de s u s t a n c i a s grasas que suelen ser l e v e s y p a s a j e r a s ( de unas semanas a pocos meses ). E s t a nocin t i e n e c o n s i d e r a b l e i m p o r t a n c i a prctica p o r que d e j a s i n fundamento a l llamado sndrome p o s t - c o l e c i s t e c toma, en e l que p o r e s p a c i o de muchos aos se han englobado m a n i f e s t a c i o n e s patolgicas d i v e r s a s que no dependen de l a estirpacin v e s i c u l a r , s i n o que son causados por d i v e r s o s procesos patolgicos. La s i n e r g i a f u n c i o n a l vescula - esfnter de Oddi, no e x i s t e , en l a forma a b s o l u t a que se haba supuesto ya que e l r i t m o de a p e r t u r a y c i e r r e d e l esfnter se mantiene c o n s t a n t e , t a n t o en l a s f a s e s de contraccin como en l a s de r e l a j a cin v e s i c u l a r ; pero es indudable que e n t r e sus f u n c i o n e s e x i s t e i n t e r d e p e n d e n c i a . P o r o t r a p a r t e , l a anatoma compara da ensea que l o s animales que carecen de vescula ( c a b a l l o , asno, p a t o , palomo) estn d e s p r o v i s t o s de esfnter de O d d i , l o c u a l parece comprobar que e l motivo de su e x i s t e n c i a so encuentra en l a funcin v e s i c u l a r . S i n embargo l a c o l e c i s t e c toma no produce m o d i f i c a c i o n e s importantes en e l r i t m o do t r a b a j o d e l esfnter aunque varen l a duracin do sus f a s e s para r e g u l a r l a tensin c o l e d o c a l . Se ha sealado un aumento d e l tono e s f i n t e r i a n o que ten dr como consecuencia l a retencin compensadora en l a va b i l i a r p r i n c i p a l de mayor c a n t i d a d de b i l i s que normalmente; a e l l o contribuira l a dilatacin d e l hepatocoldoco que se ob serva a veces despus de l a colecistectoma, por o t r a p a r t e es c i e r t o , que se observa a menudo una dilatacin hepatocle dociana en l o s s u j e t o s e f e c t o s de exclusin v e s i c u l a r . S i n embargo, l o s conocimientos a c t u a l e s , basados sobre

todo en l a s e x p l o r a c i o n e s colangiogrficas y manomtricas -

p r e o p e r a t o r i a s demuestran que d i c h a dilatacin t i e n e con f r e c u e n c i a un s i g n i f i c a d o patolgico cuya etiologa i n t e r e sa d e s c u b r i r a ( c o l e d o c o l i t i a s i s , e s t e n o s i s p a p i l a r , h i p e r tonia esfinteriana). La dilatacin hepatocoledociana considerada como mecanismo de s u p l e n c i a , para p a l i a r l o s e f e c t o s de l a f a l t a de funcin v e s i c u l a r , debe por l o menos ponerse en duda; en n i n gn caso t a l interpretacin exime a l c i r u j a n o de una meticul o s a exploracin p r e o p e r a t o r i a de l a va b i l i a r p r i n c i p a l en busca d e l o r i g e n de l a dilatacin y de su t r a t a m i e n t o adeca do. La p o s i b i l i d a d d e l t r a t a m i e n t o mdico ha r e s u l t a d o a t r a e t i v a para numerosos e s t u d i o s o s y empricos. En nuestro pas, por ejemplo e x i s t e n v a r i a s decenas de productos que se r e f i e r e n , s i n base alguna, como tiles para esos f i n e s . La d i s o l u cin espontnea de l o s clculos ocurre en slo dos por c i e n t o de l o s casos. C u a l q u i e r procedimiento mdico que pretenda d i s o l v e r clculos b i l i a r e s deber m o d i f i c a r e l e f e c t o metablico subyacente en e l hgado, c o r r e g i r l a composicin de l a b i l i s o ambas. La administracin de s a l e s b i l i a r e s , con e l o b j e t o de aumentar su secrecin por l a b i l i s y as l o g r a r incrementar l a capacidad de solubilizacin d e l c o l e s t e r o l b i l i a r , se sabe que t i e n e un e f e c t o benfico. Pese a que l o s e s t u d i o s formales s o bre e s t o s r e s u l t a d o s obtenidos en l a dcada pasada, parece i n j u s t o mencionar que e l doctor Charles Jhonston, en D e t r o i t , propuso en 1957 que e l cido qunico deba s e r explorado en e l hombre con e s t o s f i n e s , y e l doctor Panh en D j a k a r t a ha mencio nado que en l a tradicin Indonesa se seala que l a b i l i s de g a l l i n a y ganso es de gran u t i l i d a d para mejorar l o s sntomas digestivos. Danzinger y sus colegas de l a clnica Mayo abren nuevas p e r s p e c t i v a s a l t r a t a m i e n t o mdico de l a c o l e l i t i a s i s , Danzinger logr con e l t r a t a m i e n t o o r a l de cido q u e n o d e o x i c o l i c o , -

un cido b i l i a r p r i m a r i o , d i s o l v e r clculos v e s i c u l a r e s en a l gunos p a c i e n t e s y r e d u c i r l o s de tamao en o t r o s . Estos y o t r o s r e s u l t a d o s son l a culminacin de una dcada de i n t e n s a i n v e s t i gacin en l a bioqumica de l a b i l i s secretada por e l hgado a l o s conductos extrahepticos. Basndose en que este c o l e s t e r o l , e l mayor componente de l o s clculos v e s i c u l a r e s , en l a mayora de humanos ( 60 % ), e r a c l a r a m e n t e e s e n c i a l comprender e l mecanismo de l a s o l u b i l i d a d d e l c o l e s t e r o l . Con l a administracin o r a l de cido quenodeoxiclico que aumenta e l compuesto de s a l e s b i l i a r e s y r e g u l a r i z a l a composicin b i l i a r , f a v o r e c i e n d o l a s o l u b i l i . dad d e l c o l e s t e r o l , y l a disolucin p a u l a t i n a de l o s clcu l o s v e s i c u l a r e s , cuyo o r i g e n sea e l c o l e s t e r o l . Rudy G. Danzinger y c o l a b o r a d o r e s de l a unidad de Gastro enterologa de l a clnica Mayo, con e l apoyo d e l N a t i o n a l I n s t i t u t e Of I-ealth y d e l P u b l i c H e a l t h , i n v e s t i g a r o n l a a c cin d e l cido quenodeoxiclico en s i e t e mujeres con clculos radiolcidos v e s i c u l a r e s a d o s i s o r a l e s , desde 0.75 h a s t a 4.5 gr. p o r da sometidas a r i g u r o s o s c o n t r o l e s . En un caso con 3 b i o durante 6 aos de meses de t r a t a m i e n t o . y progresivamente de con e l mismo cido. clculos que haban permanecido s i n Cfim observacin, d e s a p a r e c i e r o n a l o s s e i s Un clculo nico en o t r a mujer disminutamao durante 14 meses de t r a t a m i e n t o

Dos p a c i e n t e s con clculos mltiples, unos desaparele ron y o t r o s disminuyeron ds meses de t r a t a m i e n t o . En l a s t r e s mujeres r e s t a n t e s e l tamao de l o s clculos no se modific. Se cuantific e l cido quenodeoxiclico y l a b i l i s t o t a l s e c r e t a d a que antes d e l t r a t a m i e n t o se h a l l a b a n muy r e d u c i d o s y que aumentaron marcadamente mediante l a administracin d e l de tamao durante c a t o r c e a v e i n t i -

cido quenodeoxiclico, e igualmente e l c o c i e r t e de b i l i s v fosfolpidos en relacin a l c o l e s t e r o l . La funcin y morfologa d e l hgado permanecieron normal e s , mediante comprobaciones peridicas que i n c l u y e r o n b i o p s i a s hepticas. Ocasionalmente ocurri d i a r r e a s moderadas en un c a s o cuando f u e r o n a d m i n i s t r a d a s a l t a s d o s i s de cido quenodeoxiclico que se s u p r i m i e r o n a l d i m i n u i r l a d o s i s .
t

D u n c a n l l B e l l , B r i a n K i t n e y y Hermn Dowling d e l Royal Post Gradual S c h o o l de Londres, b a j o l a asesora d e l M e d i c a l Research C o n c i l , han r e a l i z a d o un e s t u d i o en veintids p a c i e n t e s con clculos b i l i a r e s sobre e l comportamiento d e l cido queonodeoxclico. E s t e grupo se compona de d i e c i o c h o m u j e r e s y c u a t r o hombres con una edad promedio de c u a r e n t a y nueve aos ( v e i n t i n u e v e a s e t e n t a y c i n c o > y un grupo t e s t i g o compuesto de ocho v o l u n t a r i o s con promedio de edad p a r e c i d o s y f u e r o n e s t u d i a d o s en dos o c a s i o n e s .
t

Despus de s e i s meses de t r a t a m i e n t o , en t r e s p a c i e n t e s { dos c o n clculos r a d i o l d c i d o s y uno con. clculos tenuament e c a l c i f i c a d o s ) c o n vesculas " f u n c i o n a n t e s **, l o s clcul o s haban d e s a p a r e c i d o completamente. O t r o p a c i e n t e en examen de repeticin, s e i s meses d e s pues, se constat l a desaparicin de sus clculos. En o t r o s c i n c o p a c i e n t e s con grandes clculos r a d i o l u c i dos, con l o s doce. En un p a c i e n t e con clculos translcidos y dos r e s t a n t e s con clculos opacos no mostraron o de stos. En l o s t r e s p a c i e n t e s con vescula " no f u n c i o n a n t e " tampoco se pudo e s t a vez opacar l a vescula. En e l r e s t o de l o s p a c i e n t e s no se obtuvo r e s u l t a d o . reduccin alguna en e l tamavesculas " f u n c i o n a n t e s ", hubo una reduccin con s i d e r a b l e en s u tamao en t r e s , a l o s s e i s meses y en dos, a

Un r i e s g o p o t e n c i a l de l a t e r a p i a con cido quenodeoxiclico es l a formacin de su d e r i v a d o monohidroxilado: e l cido litoclico. En v a r i a s e s p e c i e s animales e l cido qunico es inequvocamente hepatotxico y posiblemente teratognico. La lesin heptica s u e l e c o r r e l a c i o n a r s e con l a d o s i s y l a c a n t i d a d de cido l i t o c o l i c o b i l i a r , - en e l macaco mulato,l a administracin de 100 mg de cido qunico durante un mes, c o n d i c i o n a elevacin h a s t a en 14% d e l l i t o c o l i c o b i l i a r , por encima de l o s c o n t r o l e s con un concomitante aumento de l e u c i n a m i n o p e p t i d a s a , pero s i n a l t e r a c i o n e s histolgicas d e l h i g a do. S i n embargo, cuando l a administracin se prolonga durant e s e i s meses, se han observado h i p e r p l a s i s d u c t u r a l e s con inflamacin de mono n u c l e a r e s , s u g i r i e n d o que e l dao depende tambin d e l tiempo de exposicin. Las e l e v a c i o n e s en l a l e u c i n a m i n o p e p t i d a s a en l o s animales t r a t a d o s s u g i e r e t o x i c i dad temprana. En e l conejo e l cido qunico, a l i g u a l que c l litoclico produce c i r r o s i s heptica y n e c r o s i s . Es muy p r o b a b l e que l a h e p a t o t o x i c i d a d d e l cido qunico dependa de su d e r i v a d o ; e l humano, durante su t r a t a m i e n t o con cido qunico, aumenta su capacidad de s u l f a t a r cido l j l toclico, con e l c u a l se protege de su acumulacin. La administracin de l i n c o r r . i c i n a disminuye l a t o x i c i d a d de qunico s i n duda a l a b a t i r l a concentracin de b a c t e r i a s i n t e - ^ c i n a l e s que son d e t e r m i n a n t e s de su transformacin en litoclico La d i a r r e a es un t r a s t o r n o comnmente observado en e l t r a t a m i e n t o , en e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s se ha comprobado que e l cido qunico es txico para l a mucosa i n t e s t i n a l , t a n t o en animales como en e l humano nos demuestran que, con l a s do s i s empleadas, no se d e s a r r o l l a enfermedad i n t e s t i n a l , n i -s i g n o s o sntomas de i m p o r t a n t e menoscabo de l a funcin i n t e t i n a l . Se c a r e c e , h a s t a hoy, de e s t u d i o s de b i o p s i a i n t e s t i n a l en l o s s u j e t o s b a j o t r a t a m i e n t o .

La d i a r r e a en e l humano s u e l e s e r l e v e y muy t r a n s i t o r i a , siempre que se emplee d o s i s de 500 a 700 mg. d i a r i o s . Cuando se suprime e l t r a t a m i e n t o con cido qunico, l a b i l i s recobra sus caractersticas de sobresaturacin, por l o indifinidamente. que se e s t i m a que deber p r o l o n g a r s e

E l e s t u d i o de s u s t a n c i a s que d i s u e l v e n clculos b i l i a r e s ha s i d o de enorme inters, p o r l a p o s i b i l i d a d de emplearlas para i r r i g a r d i r e c t a m e n t e , a travs de una sonda "T", una piedra coledociana retenida por limitaciones d e l cirujano. Estos e s t u d i o s , adems, han c o n t r i b u i d o a l entendimiento de l o s mecanismos posiblemente i m p l i c a d o s en l a estructuracin de una p i e d r a . Muchas s u s t a n c i a s han s i d o evaluadas en su capacidad de d i s o l v e r p i e d r a s b i l i a r e s , l a s s a l e s b i l i a r e s , l e c i t i n a , aminas c u a t e r n a r i a s , detergentes y h e p a r i n a , han demostrado ampliamente su u t i l i d a d en este s e n t i d o . La h e p a r i n a es probablemente uno de l o s medicamentos me j o r e s t u d i a d o s . Es capaz de promover l a disolucin de clcul o s durante l a s p r i m e r a s semanas, l o s e f e c t o s ms marcados pueden d e m o s t r a r s e mejor cuando e l medio d i s o l v e n t e c o n t i e n e agua, que cuando t i e n e b i l i s . La adicin de d o s i s d i a r i a s de heparina en e l medio, pot e n c i a l a accin d i s o l v e n t e con mayor i n t e n s i d a d que cuando se emplea l a d o s i s t o t a l en una s o l a aplicacin: l a d i s o l u cin se i n i c i a en e s t a s c o n d i c i o n e s a l a c u a r t a semana y a p a r t i r de l a s e x t a l o s clculos se fragmentan aparentemente, l a heparina e j e r c e dos a c c i o n e s sobre l o s clculos: Una d i s o l v e n t e que determina l a reduccin de su peso, demostrable a p a r t i r de l a c u a r t a semana, y l a o t r a a p a r t i r de l a s e x t a , que determina su fragmentacin. E l e f e c t o d i s o l v e n t e de l a h e p a t i n a se ha e x p l i c a d o por su capacidad para i n c r e m e n t a r l a f u e r z a de separacin m i c e l a r y con e l l o l a separacin de l o s componentes d e l clculo. La -

heparina aumenta l o s p o t e n c i a l e s de separacin m i c e l a r por sus caractersticas de i o n de carga e l e c t r o n e g a t i v a , e l efec to d i s o l v e n t e de l a heparina es bloqueado p a r c i a l m e n t e con l a adicin de i n a n t a g o n i s t a e l e c t r o p o s i t i v o como l a protamina, este hecho p e r m i t e que, en e f e c t o , l a accin d i s o l v e n t e de l a heparina r a d i q u e en su n a t u r a l e z a elctrica, que determina i n cremento en l o s p o t e n c i a l e s de separacin m i c e l a r .

CAPITULO

IX

PRONOSTICO

P R O N O S T I C O

E l bajo ndice de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d de l a coleis tectoma de eleccin, es una prueba ms de quienes recomiendan e l t r a t a m i e n t o quirrgico, no obstante l a decisin r e s pecto a l a teraputica debe i n f l u i r e l estado d e l p a c i e n t e , e l r i e g o de operacin y e l ndice esperado de v i d a . En trminos g e n e r a l e s conviene l a operacin en pacientes menores de 60 aos que estn en buen estado g e n e r a l . E l empleo d e l trmino " sndrome postcolecistectoma " debe d e p l o r a r s e , porque i m p l i c a equivocadamente una patogenia uniforme. E l trmino ha l l e g a d o a i n d i c a r c u a l q u i e r sntoma gastroi n t e s t i n a l que e x i s t e despus de una c o l e c i s t e c t o m i a ; en cons e c u e n c i a , r e l a c i o n a d o con l a enfermedad v e s i c u l a r p e r s i s t e n te. Cuando se emplea e s t a definicin ampla, l a s causas o r gnicas, como p e r s i s t e n c i a de un clculo en e l coldoco, e s tenosis o pancreatitis. La causa ms f r e c u e n t e de este "sndrome" es e l diagnst i c o p r e o p e r a t o r i o equivocado, o sea que l o s sntomas que pro sentaba e l p a c i e n t e antes de operarse no guardaban relacin con l a vescula y no se m o d i f i c a r o n con l a extirpacin de sta. En cuanto a l t r a t a m i e n t o medicamentoso con e l cido quenodeoxiclico f a l t a mucha e x p e r i e n c i a que se ver a mediano plazo.

CAPITULO CASOS MATERIAL

CLINICOS Y METODOS

C A S O S

C L I N I C O S

M A T E R I A L

M E T O D O S

Se r e v i s a r o n l o s expedientes de 50 casos de c o l e l i t i a s i s t r a t a d o s en e l H o s p i t a l A u x i l i a r de Petrleos Mexicanos de Cd. Pmex, Tabasco. Tomndose para anlisis l o s s i g u i e n t e s d a t o s : Fecha de i n g r e s o , l u g a r de p r o c e d e n c i a , edad, sexo, tiempo de evolucin p r e v i o a su i n g r e s o , antecedentes g i n e c o o b s t e t r i c o s , sintomatologa, t r a t a m i e n t o quirrgico y c o n d i c i o n e s de egreso. Antes de su l l e g a d a a l h o s p i t a l e l 80% ( 40 casos ) hablan r e c i b i d o medicamentos, t a l e s como analgsicos, antiespasmdic o s , i n c l u s o antibiticos. E l 56 % ( 28 casos ) r e l a t a r o n su padecimiento de ms de un ao de c r o n i c i d a d . E l 24% (12 casos ) , de 2 a 12 meses. E l 20% ( 10 casos ) con padecimientos de 15 das a l a fochn de su i n g r e s o .

C U A D R O

No.

LUGAR DE PROCEDENCIA DE CINCUENTA CASOS DE COLELITIASIS

LUGAR DE PROCEDENCIA Cd. Pmex, Tab. Macuspana, Tab. F r o n t e r a , Tab. San Cristbal de l a s Casas, C h i s . Beln, Tab. Pichucalco, Chis. Comitn, C h i s , T u x t l a Gutirrez, C h i s . TOTAL:

No. CASOS II 9 2 2 5 8 9 4 50

% 22 % 18 4 4 10 16 18 8 100 %

C U A D R O

No.

FRECUENCIA

EN

EDAD

SEXO

EDAD

FEMENINO

MASCULINO

TOTAL

15 a 20 aos 20 a 25 25 a 30

2 4 8

2 4 8 g 16

30 a 35 35 a 40 40 a 45 45 a 50

4 4 6 4 2 2 2

4 6 8 6

8 12 16 12

50 a 55 55 a 60 60 a 65 65 a 70

2 4

4 4

8 8 4 4

2 2

2 2

40

10

50

100

En e s t e cuadro podemos n o t a r l a mayor i n c i d e n c i a , con respec to a l a edad, en l a t e r c e r a dcada a l a q u i n t a , en l a c u a l se t i e n e n c a s i en 50 % de l o s casos ( 24 ) . En cuanto a l sexo e l cuadro nos seala l a enorme i n c i d e n c i a en e l sexo femenino ( 40 casos ) o sea e l 80 %.

FRECUENCIA

SEGUN

ANTECEDENTES

GINECOOBSTETRICOS (40 casos) PORCENTAJE

1 0

NUMERO DE GESTAS
0

NUMERO DE CASOS
4

1 a 3 3 a 6 6 a 9 9 a 12 12 a 15 15 a 17 TOTAL

8 12 10 2 2 2 40

20 30 25 5 5 5 100

En e s t e cuadro podemos n o t a r l a mayor i n c i d e n c i a de c o l e l i t i a s i s con relacin a l nmero de g e s t a s , habiendo un porcent a j e d e l 70% ( 28 casos ) en p a c i e n t e s que presentan ms de 3 gestas .

SINTOMAS EDAD No.CASOS DOLOR

SIGNOS

SEGUN FIEBRE

LA

EDAD CONSTIPACION ICTERICIA

VOMITOS

DIARREA

15 a 20 20 a 25 25 a 30 30 a 35 35 a 40 40 a 45 45 a 50 50 a 55 55 a 60 60 a 65 65 a 70

2 4 8 4 6 8 6 4 4 2 2

2 4 8 4 6 8 6 4 4 2 2

2 2 6 4 4 6 4 4 4 2 2 2 4

2 2 2 4

2 4 2

TOTAL: %

50 100 %

50 100%

40 80%

6 12%

8 16%

4 8 %

8 L6X

En este cuadro observamos que e l 100 % de l o s casos predomina e l dolor y que e l vmito se present en un 80 % de l o s casos.

C U A D R O

No. 5

LOCALIZACION INICIAL DEL DOLOR

SITIO

No. CASOS

PORCENTAJE

Hipocondrio derecho F l a n c o derecho Fosa ilaca derecha epigastrio generalizado TOTAL:

34 4 4 8

68 % 8% 8 % 16 %

50

100 %

En e s t e cuadro podemos observar que e l d o l o r i n i c i a l m e n t o se localiz en e l h i p o c o n d r i o derecho, y l o s r e s t a n t e s 16 c a s o s , de l o s c u a l e s 4 p r e s e n t a r o n d o l o r en f o s a ilaca derecha.

6 1

C U A D R O

No.

SITIO DE CALCULOS ENCONTRADOS EN 44 CASO SEGUN LA EDAD EDAD 15-20 20-25 25-30 NO^_CASOS 2 2 8 YICULA 2 2 8 2 6 CISTICO COLEDO___

40-45 45-50 50-55 60-65 65-70

8 4 2 2 _2_ TOTAL:44

8 4 2 2 _2_ 44 100 %

1 __ 11 25 % 2 16 36.3 %

PORCENTAJE:100 %

En e s t e cuadro slo se c i t a n 44 casos de l o s expuestos, pues 6 de e l l o s s o l i c i t a r o n su a l t a v o l u n t a r i a en cuanto d e s a p a r e c i e r o n sus sntomas. A pesar de que se ha sealado como concomitante l a e x i s t e n c i a de

clculos en vescula con obstruccin en cstico, aqu se muestra e l p o r c e n t a j e de i n t e r v e n c i o n e s por clculos en coldoco compara-dos con o b s t r u c c i o n e s en cstico.

CAPITULO X I

RESULTADOS Y COMENTARIOS

RESULTADOS Y

COMENTARIOS

Se r e v i s a r o n l o s expedientes que se p r e s e n t a r o n

de 50 casos de c o l e l i t i a s i s

en e l h o s p i t a l a u x i l i a r de Petrleos Mexi-

canos en Cd. Pmex, Tab. P r e v i o a su i n g r e s o a l h o s p i t a l l o s p a c i e n t e s haban r e c i b i d o medicamentos t i p o analgsicos y antibiticos. Se encontr por grupos de edad que es mayor l a i n c i d e n c i a en personas de l a t e r c e r a a l a q u i n t a dcada de l a v i d a , con predominio d e l sexo femenino ( 80 % ) , siendo de gran import a n c i a l a p a r i d a d de e s t e grupo con un 70 % en p a c i e n t e s con ms de 3 g e s t a s . En l a sintomatologa podemos d e c i r que e l d o l o r , t i p o

clico se present en e l 100 % de l o s casos, acompandose en un 80 % de vmitos, en pocos casos f i e b r e , d i a r r e a e i c t e r i c i a , e l d o l o r es l o c a l i z a d o en h i p o c o n d r i o derecho en o l 60* y en e x c e p c i o n a l e s casos se present en f o s a ilaca derecha ( 8 % ) . De l o s casos presentados a 44 se l e practic intervencin

quirrgica en l a s que e l 100% t u v i e r o n l i t i a s i s en vescula,de l o s c u a l e s en un 25 % se encontr obstruccin d e l cstico.

CAPITULO X I I

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

1. - A r t h u r C. Guyton.- Tratado de Fisiologa Mdica, Cap.Hgado y Sistema B i l i a r . P. 983 - 987 1984, 6a. edicin. 2. - Dr. Juan L a g a r r i g a . L i t i a s i s b i l i a r , Cap. EpidemiologaT r a t a m i e n t o . P. 9-17, 109-115 1983. 3. - Rhoads - A l i e n Harkins-Moyer.- P r i n c i p i o s y prcticas de ciruga, Cap. Hgado, vescula y vas b i l i a r e s Pag.751-779 1982 . 4. - Pelayo - C o r r e a . - Texto de Patologa, Cap. Patologa d e l a p a r a t o d i g e s t i v o , Pag. 752 - 754 , 1983. 5. - J . P. F i g u e i r a s . - Prctica quirrgica, Cap. Ciruga de vas b i l i a r e s , Pag. 566 - 609, 1983. 6. - H. R o u v i e r e . Anatoma Humana d e s c r i p t i v a y topogrfica. Cap. Hgado y vas b i l i a r e s Pag: 293 - 301, 1983. 7. - T r u e l o v e R e y n e l l . - Enfermedades d e l aparato d i g e s t i v o , -Cap. Enfermedades d e l T r a c t o B i l i a r , Pag. 743 - 756, 198 2. 8. - Davis C h i s t o p e r . - Tratado de patologa quirrgica. Cap. Sistema B i l i a r , Pag. 1023-1027, 1982. 9. - C e c i l - Loeb.Tratado de Medicina I n t e r n a , Cap. Enfermedades d e l Sistema Heptico, Pag. 1411 - 1479. 1984 10. - H a r r i s o n . M e d i c i n a i n t e r n a , Tratado. Cap. Enfermedades de l a Vescula y Vas B i l i a r e s , Pag. 1928 - 1942, 1985. 11. - W i l l i a m A. Sodeman.- Fisiopatologa Clnica, Cap. Vescul a B i l i a r y Pncreas, pag. 640-645 1984. 12. - T r i b u n a Mdica, Extraccin i n c r u e n t a de clculos b i l i a r e s r e s i d u a l e s , Pag. 9-24, 1983. 13. - Jama en Mxico, Tratamiento mdico de u r g e n c i a s . Cap. Col e l i t i a s i s Aguda, Pag. 190-192, 1982. 14. - S o l u b i l - A t l a n t i s , una aportacin a l t r a t a m i e n t o de l a c o l e l i t i a s i s , Pag. 540-545, 1983. 15. - J . J . V i l l a l o b o s , Gastroenterologa, segunda Ed., Cap. Ana toma y Fisiologa de l a Vescula y Vas B i l i a r e s , Pag. 449-454, 1984. 16. - M a r i n o v i c - Guerra y L a r a c h , I n c i d e n c i a de l i t i a s i s b i l i a r en m a t e r i a l de a u t o p s i a s y anlisis de l a composicin de l o s clculos. R e v i s t a Mdica. C h i l e 100 Pag.: 1320-22,1981.

17. - A l a n i s - Uscanga - Wolpert. L i t i a s i s b i l i a r en. Mxico, composicin qumica de l a b i l i s en personas normales v en enfermos con clculos de c o l e s t e r o l . 198 2. 18. - Grumdy, SM. C h o l e s t e r o l metabolism i n man, West J o u r n a l m e d i c a l 128 Pag. 13-14, 1982. 19. - Bennion - G r u n d y , E f f e c t s o f o b s e s i t y and c a l o r i c i n d take on b i l i a r i l i p i d metabolism i n mand, J o u r n a l c l i n i c i n v e s t i g a t i o n 56 pag. 996-1011, 1985. 20. - Grundy-Metzger, A p h y s i o l o g i c a l method f o r e s t i m u l a t i o n of h e p a t i c s e c r e t i o n o f b i l i a r y l i p i d s , g a s t r o e n t e t o l o q y 62, pag. 1200, 1980. 21. - Hofman and Borstrom, The i n s t r a l u m i n a l phase o f f a s t d i gestin i n man. The l i p i d content o f the m i c e l a r and o i l phases o f i n t e s t i n a l content o b t a i n e t d u r i n g and a b s o r t i o n J . C l i n i c I n v e s t i g a t i o n 43, pag, 247-249, 1983. 22. - B l o c k . The b i o l o g i c a l s y n t h e s i s of c h o l e s t e r o l . Science 150 pag. 19-20, 1982. 23. - Grundy and Mok. Determination of c h o l e s t e r o l a b s o r t i o n i n man i n t e s t i n a l perfusin, J . l i p i d r e v i s t a , 18 pag.263-65 1980. 24. - Morrisey-Mcsherry-Swarm t o x i c i t i o f quenodeoxycholic a c i d i n t h e nomhuman p r i m a t e , surgery,77 851-52, 1986. 26.- Dynska key t r e a chemical 93 pag. Salen - Zaky, Hepatic t o x i x i t y i n the reshus mont e d w i t h c h e n o d e o x i c o l i c a c i d f o r 6 montho: B i o and u l t r a s t u c t u r a l s t u d i e s , g a s t r o e n t e r o l o g i 70, 1986.

26. - Danzinger. L i t h o g e n i c b i l e i n s i b l i n g s of you women w i t h c h o l e l i t h i a s i s . Mayo c l i n i c , r e v i s t a , 47 pag. 762-764. 27. - Nomenclature f o r pigmente g a l l s t o n e s . Malet, P f . Hepatology 198 7, S e p t - o c t . 7 v o l . 5 pag. 988. 28. - E t i o l o g i c s i g n i f i c a n c e o f anatomic v a r i a t i o n s i n the main i n t r a h e p a t i c b i l e ducts i n h e p a t o l o t h i a s i s . Koga A. a c t a r a d i o l may-june 28 v o l ; 3 pag; 285-88, 1987. 29. - P r e v a l e n c e o f g a l l s t o n e s i n a Dann.ish p o p u l a t i o n . Jorgensen AM. J o u r n a l Epidemiology Nov. 126, V o l 5, Pag. 912-21. 30. - The r o l e o f l i t h o t r i p y s y i n b i l i a r y stone d i s e a s e , e d i t , s i l v i s g a s t r o i n t e s t i n a l endoscopic august 33, V o l . 4 Pag. 328-29, 1986.

31. - Sonograpic d i a g n o s i s o f g a l l s t o n e i l e u s , Walter, Fa. U l t r a s c h a l l medical, jun. 8 V o l . 3 Pag. 131-33, 1987 Germany. 32. - Chenodeoxycholic a c i d , adverse e f f e o t e s , atopic dermatit i s , l i k e e r u p t i o n w i t h elevated Ige levis p o s s i b l y due quenodeoxycholic. 33. - C o l e l i t i a s i s aspectos clnicos de l o s clculos en l a enfermedad A r z t l F o r b i l t Jena Mxico 81, V o l . 14 Pag.687-92 Germany 1987. 34-.- Age- r e l a t e d c h a r a c t e r i s t i c of the c l i n i c a l manifestations of g a l l s t o n e s . K r i v i s t s k i i , rev. Uralch august 8 pag.80-83 1987 Russian. 35. - Mucus H i p e r s e c r e t i o n i n the g a l l b l a n d d e r Epithelium of ground s q u a r r e l s f e d a l j t h o g e n i c d i e t f o r the i n d u c t i o n of c h o l e s t e r o l gallstone.. Pemsingh. r s . rev Hepatology Nov. 7 V o l . 6 Pag. 1267-71. 36. - Anlisis of our experience i n the phategenic f a c t o r s of r e s i d u a l l i t h i a s i s . Candela-Polo Rev. espaola Pag. 217-20, Espaa, 1987. 37. - Tcnica, e f i c i e n c i a y l i m i t a c i o n e s de l a c o l a n g i o g r a f l a , Sha-Froth E. Rofo Sep. 147 V o l . 3 Pag. 307-9, 1987. 38. - Anatbmy and a n o r m a l i t i e s of the b i l i a r y sistem, diagnosis and X ray of c h o l e l i t h i a s i s . K a t s u k i . Nippon Rinsho, J u l . 15 V o l . 7, Pag. 1420, 38 JPN. 1986. 39. - Ultrasonography i n the diagnosis of c h e l e l i t h i a s i . s , Potashor, V e s t r i K h i r , may. 138, V o l . 5, Pag. 67-68, 1987. 40. - C h a r a c t e r i s t i c of c h o l e l i t i a s i s i n the age. Fujiwara H.Nippon r i n s h o j u l . 45, V o l . 7, Pag. 1604 - 8, 1987. 41. - Do o r a l c o n t r a c e p t i v e s increase t h i r i s k of developing cho lelithiasis Sorf. M. Cesk Gynecol, j u l . 52, V o l . 6, Pag. 434 - 37, 1986. 42. - G a l l s t o n e and U t e r i n e F i b r o i d s . Misciagma G. surg Gynecolo b s t e t r i c , Nov. 1965, V o l . 5, Pag. 429-34, 1986.