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Doena de Chagas

DOENA DE CHAGAS
CID 10: B57

Caractersticas gerais
Descrio
A doena de Chagas (DC) uma das consequncias da infeco humana produzida pelo protozorio agelado Trypanosoma cruzi. Na ocorrncia da doena, observam-se duas fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identicada, podendo evoluir para uma fase crnica. No Brasil, atualmente predominam os casos crnicos decorrentes de infeco por via vetorial, com aproximadamente trs milhes de indivduos infectados. No entanto, nos ltimos anos, a ocorrncia de doena de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados, em especial na regio da Amaznia Legal

Etiologia
A doena causada pelo protozorio T. cruzi, caracterizado pela presena de um agelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma de tripomastigota, que extremamente mvel, e, nos tecidos, como amastigotas. No tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo com a transformao do parasito, dando origem as formas infectantes presentes nas fezes do inseto.

Transmisso
A transmisso do T. cruzi para o homem ocorre por meio de um vetor os triatomneos. Porm esses triatomneos apenas transmitem o parasito se estiverem infectados e isso acontece quando eles se alimentam em um dos numerosos hospedeiros. Ou seja, se os mamferos de uma determinada rea apresentar altas taxas de infeco por T. cruzi, h probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o prximo mamfero (incluindo o homem), no qual se alimentar (Figura 1).

Ciclo de transmisso
Figura 1. Ciclo de transmisso

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Formas de transmisso
As formas habituais de transmisso da doena de Chagas para o homem so: a vetorial, a transfusional, a transplacentria (congnita) e, mais recentemente, a transmisso pela via oral, pela ingesto de alimentos contaminados pelo T. cruzi. Mecanismos de transmisso menos comuns envolvem acidentes de laboratrio, manejo de animais infectados, transplante de rgos slidos e leite materno.
Transmisso vetorial

A doena de Chagas, primitivamente uma enzootia, passou a representar um grave problema de sade pblica, com a domiciliao e colonizao de vetores, provocada pelo desequilbrio ambiental e invaso humana desses ectopos. A transmisso vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas dos triatomneos, tambm conhecidos como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar.
Transmisso transfusional

A transmisso transfusional da doena de Chagas a segunda via mais importante de propagao da doena nos centros urbanos, sendo considerada a principal forma de transmisso em pases no endmicos (Canad, Espanha, EUA e outros) e em pases latino-americanos que estejam em processo de erradicao do vetor. O Brasil, que nos anos 80 apresentava prevalncia mdia de 7,03% em candidatos doao de sangue, teve esse coeciente diminudo para 3,18%, na dcada de 90, e atualmente para 0,6%, na hemorrede pblica, e de 0,7%, na rede privada. Esses ndices reetem a efetividade dos programas de combate ao vetor e maior controle do sangue e hemoderivados, atravs de uma rigorosa triagem clnica e da doao voluntria de sangue. Tambm a atuao mais efetiva da vigilncia sanitria sobre os servios de hemoterapia pblicos e privados tem contribudo para o aumento da segurana transfusional e, consequentemente, para eliminao da transmisso sangunea dessa doena.
Transmisso vertical

A principal via da transmisso vertical a transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da doena materna: aguda, indeterminada ou crnica. A transmisso tambm pode se dar em qualquer poca da gestao, sendo mais provvel no ltimo trimestre, ou ocorrer na passagem no canal do parto, pelo contato das mucosas do feto com o sangue da me infectada. A transmisso congnita deve ser considerada em crianas nascidas de me com sorologia positiva para T. cruzi. Para conrmao de caso, necessrio identicar os parasitos no sangue do recm-nascido ou sorologia positiva aps os 6 meses de idade.
Transmisso por via oral

A transmisso do T. cruzi por via oral comum entre animais (mamferos), no ciclo primitivo deste parasito, por meio da ingesta de vetores e reservatrios infectados. espordica e circunstancial em humanos e ocorre quando alimentos so contaminados com o parasito, principalmente a partir de triatomneo ou suas dejees. Tambm, pode ocorrer por meio da ingesta de carne crua ou mal cozida de caa ou alimentos contaminados por urina ou secreo anal de marsupiais infectados, por acidentes em laboratrio, ou por meio de hbitos primitivos de ingesto de triatomneos. Sabe-se que a transmisso oral pode ocorrer a partir de formas tripomastigotas, epimastigotas e, provavelmente, de amastigotas. Esse tipo de transmisso ocorre em locais denidos, em um determinado tempo, por diferentes tipos de alimentos geralmente encontrando-se vetores ou reservatrios infectados nas

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imediaes da rea de produo, manuseio ou utilizao do alimento contaminado. Entre os alimentos, podem-se incluir sopas, caldos, sucos de cana, aa, bacaba, carne de caa semicrua.
Transmisso por leite materno

Em gestante ou lactante com diagnstico de DCA ou coinfeco T. cruzi-HIV, recomenda-se no oferecer amamentao no peito em virtude da possibilidade de transmisso por meio do leite ou ssura mamilar.
Transmisso por acidentes laboratoriais

Acidentes laboratoriais tambm podem ocorrer devido a contato com culturas de T. cruzi, exposio s fezes infectadas de triatomneos ou sangue (paciente ou animal) contendo formas tripomastigotas.
Transmisso por transplante de rgos

Nas duas ltimas dcadas, com o aumento do nmero de transplantes, essa via de transmisso tem adquirido relevncia. A doena de Chagas aguda que ocorre aps esse mecanismo de transmisso apresenta-se mais grave, uma vez que os receptores esto imunocomprometidos e os pacientes infectados apresentam manifestaes clnicas de doena aguda: febre, ndulos cutneos eritematosos, hepatoesplenomegalia, lnfadenomegalia, mialgias, cefaleia. A conrmao do diagnstico da infeco baseada no isolamento do agente, no sangue ou em bipsias de pele, e/ou soroconverso. Transmissibilidade o parasito s transmitido atravs do sangue, rgos ou placenta. A maioria dos indivduos com infeco pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que signica que devem ser excludos das doaes de sangue e de rgos.

Vetores e reservatrios
A maioria das espcies conhecidas vive no meio silvestre, associadas a uma diversidade de fauna e ora. importante ter em mente que essa associao a habitats dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre, pode tornar-se domiciliada se as condies em que vive forem alteradas. Das 140 espcies de triatomneos conhecidas atualmente, 69 foram identicadas no Brasil e so encontradas em vrios estratos orestais, de todos os biomas. Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no pas, quatro outras espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena ao homem: T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida. Espcies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Gois, tm sido encontradas colonizando o domiclio. O T. vitticeps (Rio de Janeiro e Esprito Santo) e o P. lutzi (Cear e Pernambuco) merecem ateno pelas altas taxas de infeco natural. Por sua vez, R. nasutus frequentemente capturado no peridomcilio do nordeste brasileiro (Cear e Rio Grande do Norte). Na Amaznia, as espcies mais encontradas so R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata. As espcies do gnero Rhodnius encontram-se predominantemente associadas a palmeiras, enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus, vivem preferencialmente em associao com hospedeiros terrestres. Algumas poucas espcies, ao longo de seu processo evolutivo, adaptaram-se aos domiclios e s estruturas construdas no peridomiclio, como galinheiros e chiqueiros, e tornaram-se mais importantes na transmisso da doena ao homem.

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A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos quem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias, promovendo a disperso da espcie. A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras para cobertura de casas e lenha) pode favorecer o processo de colonizao. A oviposio ocorre entre 10 a 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e, principalmente, em funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. Reservatrio um sistema ecolgico complexo formado por uma ou mais espcie, responsvel pela manuteno de um parasito na natureza. Esse sistema deve ser consistente e considerado sempre em uma escala espao-temporal nica. Portanto, considera-se reservatrio no mais uma espcie animal, mas um sistema ecolgico (formado por uma ou mais espcies) no qual o parasita sobrevive. Esse sistema deve ser duradouro, abundante e incluir uma grande proporo da biomassa de mamferos locais. Alguns animais silvestres, como quatis, mucuras e tatus, aproximam-se das casas, frequentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades. Em alguns casos, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e animais domsticos. Desse modo, essas espcies podem estar servindo como fonte de infeco aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos.

Perodo de incubao
Transmisso vetorial de 4 a 15 dias. Transmisso transfusional de 30 a 40 dias ou mais. Transmisso vertical pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao ou durante o parto. Transmisso oral de 3 a 22 dias. Transmisso acidental at, aproximadamente, 20 dias.

Aspectos clnicos
Aps a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infeco humana pelo T. cruzi: Fase aguda (inicial) predomina o parasito circulante na corrente sangunea, em quantidades expressivas. As manifestaes de doena febril podem persistir por at 12 semanas. Nesta fase, os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crnica ou progredir para formas agudas graves que podem levar ao bito. Fase crnica existem raros parasitas circulantes na corrente sangnea. Inicialmente, esta fase assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: Forma indeterminada paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiograa de trax normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para a forma cardaca, digestiva ou associada (cardiodigestiva).

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Forma cardaca evidncias de acometimento cardaco que, frequentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insucincia cardaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e a maior responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica. Forma digestiva evidncias de acometimento do aparelho digestivo que, frequentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos. Forma associada (cardiodigestiva) ocorrncia concomitante de leses compatveis com as formas cardacas e digestivas.

Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)


Na fase aguda (inicial), predomina o parasito circulante na corrente sangunea, com parasitos abundantes, manifestaes de doena febril, que podem persistir por at 12 semanas. A evoluo natural dessa fase, mesmo no tratada nem diagnosticada, culmina no desaparecimento espontneo da febre e da maior parte das outras manifestaes. Nela, tambm possvel detectar anticorpos IgM. Gradativamente, h reduo da parasitemia e aumento gradual de anticorpos IgG (da 4 a 6 semana de infeco). A manifestao mais caracterstica a febre, sempre presente, usualmente prolongada, constante e no muito elevada (de 37,5 a 38,5C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. Sintomatologia inespecca na maioria dos casos aparentes, ocorrem: prostrao, diarreia, vmitos, inapetncia, cefaleia, mialgias, aumento de gnglios linfticos; manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido; irritao em crianas menores, que apresentam frequentemente choro fcil e copioso. Sintomatologia especca caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais das seguintes manifestaes: miocardite difusa com vrios graus de severidade; pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco; cardiomegalia, insucincia cardaca, derrame pleural. So comumente observados: edema de face, membros inferiores ou generalizado; tosse, dispneia, dor torcica, palpitaes, arritmias; hepatomegalia e/ou esplenomegalia, de leve a moderada; Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inamatria penetrao do parasito, na conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculides, no supurativas, em membros, tronco e face, por reao inamatria penetrao do parasito, que se mostram descamativas aps 2 ou 3 semanas), so menos frequentes, atualmente. Deve se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas locais ou sistmicas, sem que isso signique necessariamente infeco pelo T. cruzi. Em alguns casos por transmisso oral, foram observados sangramento digestivo (hematmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrgicos concomitantes. Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactente ou em casos de reativao (imunodeprimidos).

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Figura 2. Dinmica da resposta humoral (IgG) ao parasito com doena de Chagas aguda
FASE AGUDA FASE CRNICA

PARASITEMIA

ANTICORPOS

Dias, semanas

Anos

Doena de Chagas Aguda por transmisso vertical


Na transmisso vertical (congnita), a maioria dos casos assintomtica. No obstante, podem ocorrer: febre, hepatoesplenomegalia, sinais de cardiopatia aguda ou de comprometimento do sistema nervoso central (SNC), prematuridade ou natimorto. Cabe lembrar que, diante da suspeita ou ocorrncia de caso de DCA congnita, a me deve ser diagnosticada, acompanhada e eventualmente tratada (no durante a gravidez).

Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV (Vrus da Imunodecincia Humana)


Os pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas imunodepressoras, ou os coinfectados pelo vrus da imunodecincia humana adquirida, podem apresentar reativao da doena de Chagas, que deve ser conrmada por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros uidos orgnicos ou em tecidos.

Diagnostico diferencial
A abordagem sindrmica uma estratgia epidemiolgica que se baseia na deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para a adoo precoce e precisa de medidas de controle. Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, coxsakieviroses. Atualmente, cabe acrescentar tambm doenas que podem cursar com eventos ctero-hemorrgicos como leptospirose, dengue, febre amarela e outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.

Diagnostico laboratorial
Fase aguda
So considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos. O parasitolgico denido pela presena de parasitos circulantes, demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Por sua vez, o critrio sorolgico baseado na presena de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM no sangue perifrico, particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas.

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Exames parasitolgicos

Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos a primeira alternativa por ser rpida, simples, custo-efetiva e mais sensvel do que o esfregao corado. O ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior, de 12 a 24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir. Mtodos de concentrao estes testes apresentam maior sensibilidade e so recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presena de sintomas por mais de 30 dias, devero ser s mtodos de primeira escolha. So eles: Strout, microhematcrito e creme leucocitrio. Lmina corada de gota espessa ou esfregao embora apresente sensibilidade inferior aos mtodos anteriores, esta tcnica vem sendo largamente utilizada na regio da Amaznia Legal, em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas aes de diagnstico da malria.
Exames sorolgicos

Tm utilidade complementar aos exames parasitolgicos e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos ou conrmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen). As metodologias utilizadas so a hemoaglutinao indireta (HAI), a imunouorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de xao de complemento (reao de GuerreiroMachado) no mais utilizada pelos laboratrios da rede do Sistema nico de Sade. Anticorpos IgG a conrmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibilitem comparar a soroconverso ou a variao de pelo menos dois ttulos sorolgicos (IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre uma coleta e outra; Anticorpos IgM mtodo recentemente incorporado na rotina de poucos laboratrios no Brasil. Na prtica, recomenda-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidas vezes, se for necessrio. Caso resultem negativos ou no possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar mtodo de concentrao, e de sangue, para sorologia, que devero ser enviados para laboratrios de referncia estadual (Lacen) ou nacional (Fundao Ezequiel Dias Funed).
Diagnstico molecular

O diagnstico molecular da infeco por T. cruzi, por meio da reao em cadeia da polimerase - PCR (Polymerase Chain Reaction), de uso restrito e realizado por centros colaboradores em carter experimental, at que se tenham protocolos denidos e procedimentos operacionais padronizados.

Fase aguda por transmisso vertical


Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante conrmar o diagnstico sorolgico da me. Se for conrmada a infeco materna, exame parasitolgico do recm-nascido deve ser realizado. Se for positivo, a criana deve ser submetida ao tratamento especco. Os lhos de mes chagsicas com exame parasitolgico negativo ou sem exame devem retornar 6 a 9 meses aps o nascimento, a m de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for no reativa, descarta-se a transmisso vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta taxa de cura nessa fase.

Fase crnica
Exames parasitolgicos

Devido parasitemia pouco evidente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica em pouco valor diagnstico.

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Exames sorolgicos

O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especicidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA so os indicados para determinar o diagnstico. Considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes preparaes antignicas.
Exames complementares

Para a vericao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames. Hemograma completo com plaquetas so observadas leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio esquerda, associada linfocitose, bem como eventual anemia hipocrmica e velocidade de eritrosedimentao (VES ou velocidade de hemosedimentao [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves, podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas. Urinlise (EAS) usado para avaliao relativa da funo renal; til para vericar a ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias. Provas de funo heptica so importantes marcadores para vericao do acometimento heptico, especialmente em casos de DCA por transmisso oral. As aminotransferases (AST e ALT) frequentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e fraes) tambm podem estar alteradas, com ou sem ictercia visvel. O tempo de protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano heptico. Radiograa de trax na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento global da rea cardaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia), na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericrdico. Os campos pleuro-pulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insucincia cardaca congestiva. Eletrocardiograa o eletrocardiograma frequentemente se mantm normal, por muitos anos, durante o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares, brilao atrial e outras) e/ou distrbios de conduo (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da repolarizao ventricular, presentes, em aproximadamente, 50% dos pacientes.
Outros exames recomendados

Provas de coagulao (TTPA) devem ser realizadas sempre que possvel, especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou manifestaes hemorrgicas. Endoscopia digestiva alta indicada em casos de dor epigstrica intensa e refratria ao tratamento especco, ou na vigncia dos seguintes sinais: hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia. Ecodopplercardiograa recomendada em casos com comprometimento cardaco clinicamente importante, em razo da elevada frequncia de derrame pericrdico, nos casos de DCA, e disfuno miocrdica, na cardiopatia chagsica crnica.

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Exame do lquor deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma de origem neurolgica). Geralmente, aparece limpo, com pequeno aumento de clulas e teor de glicose e protenas normal. Pode-se identicar o parasito por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do lquor em meio adequado, do mesmo modo que feito com o sangue.

Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)


A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de imunodepresso traduz-se, essencialmente, por visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorial baseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poder ser realizada no lquor, em casos de exames diretos negativos. A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos.

Tratamento
Tratamento de suporte

Afastamento das atividades prossionais, escolares ou desportivas ca a critrio mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.
Tratamento especco

O Benznidazol a droga de escolha disponvel para o tratamento especco da DC. O Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerncia ao Benznidazol, embora seja um medicamento de difcil obteno. Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel aps a conrmao diagnstica. O tratamento especco ecaz na maioria dos casos agudos (>60 %) e congnitos (>95%), apresentando ainda boa eccia em 50% a 60% de casos crnicos recentes. O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou a evoluo das mesmas e diminuir a possibilidade de transmisso do T. cruzi. Por esses motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave. O Benznidazol apresentado na forma de comprimidos de 100mg e deve ser usado em 2 ou 3 tomadas dirias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente: Adultos 5mg/kg/dia; Crianas 5-10mg/kg/dia; Lactentes 10mg/kg/dia. Para crianas, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitvel da administrao, no menor volume possvel, de modo que seja garantida a adeso teraputica. A dose mxima recomendada de Benznidazol de 300mg/dia. Para adultos com peso acima de 60kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para alm dos 60 dias, at completar a dose total necessria. O Nifurtimox pode ser encontrado em comprimidos de 120mg e, de forma semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em 2 ou 3 tomadas dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada idade e peso do paciente: Adultos 8-10mg/kg/dia; Crianas 15mg/kg/dia;

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Onde tratar

O tratamento especco dos casos leves, sem complicaes, e das formas indeterminadas, pode ser feito em unidade ambulatorial (unidade bsica de sade, unidade de sade da famlia, centros de sade) por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade os casos que apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao Beznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses em mucosa, hipoplasia medular).

Intolerncia ao Benznidazol
A intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes em fase aguda, de qualquer faixa etria, sendo mais frequente em adultos, na fase crnica. As reaes adversas mais frequentes so a dermopatia e a neuropatia. Distrbios gastrintestinais, como nuseas, vmitos e diarreia, ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clnico sintomtico. A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a 5 semana de tratamento, sendo indicada a interrupo do tratamento at a melhora dos sintomas. No h vantagens em introduzir o Nifurtimox, que tambm est relacionado a efeitos colaterais neurolgicos. Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (<20% dos casos), o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (<5%), recomenda-se interrupo temporria do tratamento, prescrio de antihistamnicos ou corticides e reintroduo do tratamento especco, conforme a tolerncia clnica. Nos quadros de grau acentuado (<1%), o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatolgicos. Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar), que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido. A hipoplasia medular no frequente com o uso do Benznidazol (<1%). No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatao de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (<50.000 plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula, devendo o Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintroduo. Manter suporte clnico e transferncia imediata do paciente para um centro de referncia.

Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV


O tratamento especco convencional est indicado nessas situaes, por um perodo de 60 dias, podendo ser prolongado por at 90 dias, na dependncia das condies clnicas do paciente. Teraputica pr-sintomtica em pacientes sem reativao documentada, porm com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores, embora sejam necessrios longos perodos de seguimento para melhor avaliao da eccia. Prolaxia secundria, com 2,5 a 5mg/kg/dia de Benznidazol, 3 vezes por semana, est indicada naqueles casos tratados por reativao seguida de remisso clnica e negativao parasitolgica, quando os nveis de linfcitos T CD4+ forem menores que 200 clulas/mm3. Essa recomendao precisa ser validada em estudos prospectivos.

Seguimento clnico
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (BRASIL, 2005), para a vericao de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagsico tratado.

Critrios de cura
No existem critrios clnicos que possibilitem denir com exatido a cura de pacientes com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre, na maioria dos casos, em at 5 anos aps o tratamento. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencio-

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nais (IgG) a cada 6 meses ou anualmente, por 5 anos, devendo-se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes. Na criana, lha de me chagsica, os ttulos sorolgicos de IgG para T. cruzi, ao longo do 1 ms, so iguais aos da me. No 2 ms, caem dois a trs ttulos, ocorrendo queda progressiva at o 5 ms. No 6 ms, a maioria das crianas ter sorologia negativa. Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva aps o 6 ms, um ltimo exame, aos 9 meses de idade, dar a cobertura necessria. Caso haja persistncia de positividade, a partir de ento, considera-se caso de DCA congnita, devendo a criana ser tratada. Em gestante ou lactante com diagnstico de DCA ou coinfeco T. cruzi-HIV, recomendase no oferecer amamentao no peito, em virtude da possibilidade de transmisso por meio do leite ou de ssura mamilar. Em relao s crianas nascidas de mes com diagnstico de DCA ou com coinfeco T. cruzi+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasito at 2 meses aps o nascimento (pesquisa direta, xenodiagnstico, hemocultura).

Aspectos epidemiolgicos
A distribuio espacial da doena limitada primariamente ao continente americano em virtude da distribuio do vetor estar restrito a esse continente, da ser tambm denominada de tripanossomase americana. Entretanto, so registrados casos em pases no endmicos, por outros mecanismos de transmisso. Os fatores que determinam e condicionam a sua ocorrncia reetem a forma como a populao humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Questes como migraes humanas no controladas, degradao ambiental e precariedade de condies socioeconmicas (habitao, educao, dentre outras) inserem-se nesses fatores. A rea endmica ou, mais precisamente, com risco de transmisso vetorial da doena de Chagas no pas, conhecida no nal dos anos 70, inclua 18 estados com mais de 2.200 municpios, e, desses, 711 municpios com a presena do T. infestans. At ento, a regio Amaznica estava excluda dessa rea de risco, em virtude da ausncia de vetores domiciliados. Aes sistematizadas de controle qumico focalizadas nas populaes de T. infestans, principal vetor e estritamente domiciliar, no Brasil, foram institudas a partir de 1975, e mantidas em carter regular desde ento. Elas levaram a uma expressiva reduo da presena de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmisso do T.cruzi ao homem. Associado a essas aes, mudanas ambientais, maior concentrao da populao em reas urbanas e a melhor compreenso da dinmica de transmisso contriburam para o controle e a reorientao das estratgias no Brasil. O risco de transmisso vetorial depende: da existncia de espcies de triatomneos autctones; da presena de mamferos reservatrios de T. cruzi prximo s populaes humanas; da persistncia de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia. Soma-se, a esse quadro, a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar. Com isso, evidenciam-se duas reas geogrcas onde os padres de transmisso so diferenciados: a regio originalmente de risco para a transmisso vetorial, que inclui os estados de Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Paran, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins; a regio da Amaznia Legal, incluindo os estados do Acre, Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, Tocantins, parte do Maranho e do Mato Grosso.

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A ocorrncia de doena de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo), com maior frequncia de casos e surtos registrados na regio da Amaznia Legal (Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Amap, Par, Tocantins), onde a transmisso oral tem sido registrada com maior frequncia. Nos anos de 2000, 2001 e 2004, ocorreram 57 casos de doena de Chagas aguda (DCA), por transmisso oral; no perodo de 2005 a 2007, esses nmeros somaram 301 casos. Em 2008, foram diagnosticados 94 casos de DCA no estado do Par, dos quais 57 (65%) estavam envolvidos em transmisso oral; 20, no estado do Amap, todos por provvel transmisso oral; e 7, no estado do Tocantins, 4 por transmisso oral (80%) e 1 vetorial.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente casos de doena de Chagas, com vistas aplicao de medidas de preveno secundria. Proceder a investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, por transmisso vetorial, oral, transfusional, vertical e por transplante de rgos, visando a adoo de medidas adequadas de controle. Monitorar a infeco na populao humana, por meio de inquritos sorolgicos peridicos. Monitorar o perl de morbi-mortalidade e a carga mdico-social da doena, em todas as suas fases. Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as outras espcies importantes na transmisso humana da doena. Incorporar aes de vigilncia ambiental, de vetores e reservatrios.

Denio de caso
Caso suspeito de doena de Chagas aguda (DCA)

Pessoa com febre prolongada (>7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestaes clinicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insucincia cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao. As seguintes situaes reforam a suspeita: residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos, ou tenha sido recentemente transfundido/transplantado, ou tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T. cruzi, ou seja recm-nascido de me infectada (transmisso congnita).
Caso conrmado de doena de Chagas aguda

Critrio laboratorial Parasitolgico T. cruzi circulante no sangue perifrico identicado por exame parasitolgico direto, com ou sem identicao de qualquer sinal ou sintoma. Sorolgico sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T. cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de, pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias, em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas, com intervalo mnimo de 21 dias.

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Doena de Chagas

Critrio clnico-epidemiolgico exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes, na presena de quadro febril, com manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com: vnculo epidemiolgico com casos conrmados de DCA, durante surto de DCA por transmisso oral, ou presena de chagoma de inoculao, ou sinal de Romaa, ou miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro, etc.). Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a conrmao dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes, recomendvel suspender o tratamento especco. Quando h possibilidade do evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral, considera-se: Caso suspeito de transmisso oral presena de manifestaes clnicas compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso. Caso provvel de transmisso oral diagnstico conrmado de DCA por exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais). Caso conrmado de transmisso oral caso com diagnstico conrmado de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como fonte de transmisso.
Caso conrmado de doena de Chagas congnita

Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico reagente para T. cruzi e que apresente: exame parasitolgico positivo a partir do nascimento, ou exame sorolgico reagente a partir do 6 ms de nascimento e sem evidncia de infeco por outras formas de transmisso. Deve-se excluir a possibilidade de transmisso por outras formas.
Caso conrmado de doena de Chagas crnica (DCC)

Critrio laboratorial Para conrmar ou descartar um caso suspeito de DCC pelo critrio laboratorial necessria a realizao de exame por dois mtodos de princpios distintos. Considera-se caso de DCC: ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60 dias e presena de: exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de princpios distintos (ELISA, HAI ou IFI), ou xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR positivos para T. cruzi. Vale ressaltar que todas as pessoas candidatas a doadores de sangue so triados epidemiolgica e sorologicamente pelos servios de hemoterapia quanto doena de Chagas. Os casos conrmados de doena de Chagas crnica so classicados como: DCC indeterminada nenhuma manifestao clnica ou alterao compatvel com DC em exames especcos (cardiolgicos, digestivos, etc.). DCC cardaca manifestaes clnicas ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica, detectadas pela eletrocardiograa, ecocardiograa ou radiograas. Alteraes comuns: bloqueios de ramo, extrassstoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, cardiomegalia, etc.

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DCC digestiva manifestaes clnicas ou exames radiolgicos contrastados, compatveis com megaesfago e/ou megaclon. DCC associada manifestaes clnicas e/ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica, associadas a megaesfago e/ou megacoln.

Noticao
A DCA um agravo de noticao compulsria e todos os casos devem ser imediatamente noticados ao Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan). Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros de imunodecincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser noticados.

Fluxos de noticao
A doena de Chagas aguda como agravo de noticao imediata deve ser prontamente noticada a partir dos municpios, via fax, telefone ou e-mail s secretarias estaduais de sade (com interface das regionais de sade), as quais devero informar o evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio do correio eletrnico notica@saude.gov.br ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das noticaes pelos procedimentos rotineiros do Sinan. Os surtos de DCA devero ser tambm noticados ao CIEVS.

Contatos
Centro de Informaes Estratgias e Vigilncia em Sade (CIEVS) Telefone: 0800.644.6645 Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas-SVS/MS Telefones: (61) 3213-8163 / 3213-8171 / 3213-8168 Fax: (61) 3213-8184 Para todos os casos de DCA, deve ser preenchida a cha de noticao e investigao de caso de Doena de Chagas Aguda, do Sinan.

Investigao
Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco, de acordo com a forma de transmisso. Transmisso vetorial investigao entomolgica e reservatrios. Transmisso oral investigao entomolgica, reservatrios e inspeo sanitria para avaliao do alimento contaminado. Transmisso vertical exames laboratoriais na me e familiares. Transfusional/transplante inspeo sanitria no hospital ou hemocentro. Transmisso acidental vericar utilizao apropriada de Equipamentos de Proteo Individual (EPI). A metodologia de investigao de caso de DCA, a partir do caso ndice, pode ser observada na Figura 3.

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Doena de Chagas

Figura 3. Fluxograma de investigao


Caso ndice

Com suspeita clnica (fase aguda)

Com sorologia +

IgG IgM

Pesquisa de T. cruzi em sangue perifrico

Exame + para T. cruzi

Pesquisa de T. cruzi em sangue perifrico

Investigao epidemiolgica (exposio a locais de risco, migrao)

Pesquisa de DC em contatos (sangue perifrico e sorologia)

Encaminhamento a unidade de referncia

Caso importado

Caso autctone

Investigao entomolgica domiciliar


Instituir aes apropriadas de controle

Informar UF de procedncia
Fonte: SVS/MS

Identicao do mecanismo de transmisso

Inqurito sorolgico em data oportuna

Medidas de preveno e controle


A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da pouca ou nenhuma expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso da enfermidade, justica-se apenas em algumas situaes especcas: em reas consideradas indenes; na preveno secundria, com tratamento quimioterpico especco na fase de patognese precoce dos casos de infeco recente, quando as drogas disponveis so comprovadamente ecazes; na transmisso congnita, o que de certo modo uma situao particular de preveno secundria, uma vez que esses casos devem, obrigatoriamente, ser tratados; na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda identicar casos passveis de atuao de equipe multiprossional, visando limitao do dano. O conhecimento do caso clnico um evento raro no perodo patognico inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Por outro lado, o caso crnico reete, do ponto de vista da transmisso, uma situao passada e remota. Apesar da difcil suspeio clnica e independentemente da inteno de se fazer a busca do infectado chagsico, com o propsito de proporcionar assistncia ou instituir medidas de preveno, h fontes de ingresso regular de casos. As fontes que mais frequentemente contribuem para o conhecimento dos casos so: os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente crnicos; os inquritos soro-epidemiolgicos que, dependendo da populao estudada, em especial do grupo etrio, pode levar identicao de casos agudos e/ou crnicos; a suspeio clnica outra possibilidade e, quase sempre, implica tambm no conhecimento de casos crnicos.

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Controle
Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados no pas, distinguem-se duas situaes especcas quanto s suas peculiaridades na denio dos fatores de risco: reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente; reas com transmisso domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa situao: presena residual do vetor; sem deteco do vetor. A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia da infeco. No caso de espcie j domiciliada, as condies que favorecem a domiciliao ou a persistncia da infestao so: as condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo; a qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes; o micro-clima da casa favorvel colonizao. As caractersticas do extra domiclio que inuenciam o processo de invaso e colonizao domiciliar so basicamente: a restrio de habitats e de fontes alimentares; o clima e as mudanas climticas; a interferncia do homem no meio silvestre. A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmente de risco da DC, no pas. No h vetores que colonizem o domiclio e, por consequncia, no existe a transmisso domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem: transmisso oral; transmisso vetorial extra domiciliar; transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor. Por outro lado, h que considerar que a DC no era reconhecida como problema de sade pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias, as atividades de vigilncia implantadas na Amaznia Legal so: a deteco de casos apoiada na vigilncia de malria, estruturada e exercida de forma extensiva e regular na regio, por meio de busca de indivduos febris. Outras fontes de conhecimento de casos podem ser os bancos de sangue, a suspeio clnica e a noticao de casos pela rede de servios de assistncia mdica; a identicao de espcies de vetores; a investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao, devido ao encontro de formas imaturas.

Orientaes para coleta e encaminhamento de insetos


No caso de encontrar triatomneos (barbeiro) no domiclio, devem-se seguir as seguintes orientaes: no se deve peg-los com a mo desprotegida, esmagar, apertar, bater ou danicar o inseto; para manusear os triatomneos, deve-se proteger a mo com luva ou saco plstico; no caso da utilizao de saco plstico, deve-se de ter o cuidado de no tocar diretamente o inseto; os insetos devero ser acondicionados em recipientes plsticos, com tampa de rosca para evitar a fuga; amostras coletadas em diferentes ambientes (quarto, sala, cozinha, anexo ou silvestre) devero ser acondicionadas, separadamente, em frascos rotulados, com as seguintes informaes: data e nome do responsvel pela coleta, local de captura e endereo.

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Doena de Chagas

Componente educativo
As aes de preveno e controle implicam a adoo de medidas efetivas que envolvam a participao popular, aumente o conhecimento das pessoas e a demanda pela preveno e controle da doena, nas reas do municpio onde existem riscos de infestao pelos triatomneos. Com a eliminao da transmisso da doena pela principal espcie domiciliada (T. infestans), a infestao peri-domiciliar ganhou importncia e se tornou um desao no controle de triatomneos. O componente educativo do programa busca a participao comunitria no exerccio de medidas preventivas e noticao dos insetos suspeitos de serem triatomneo. importante o envolvimento das secretarias municipais de educao e supervisores pedaggicos, para o estabelecimento das estratgias de envolvimento, na rede de ensino fundamental, do tema doena de Chagas nas atividades curriculares e extracurriculares, para escolares residentes em rea rural, visando o repasse da orientao aos pais com vistas ao encaminhamento de insetos unidade bsica de sade (UBS) ou ao Posto de Identicao de Triatomneos (PIT) mais prximo. Os agentes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de Sade da Famlia (PACS e PSF) tm papel fundamental na orientao populao e no envolvimento das Unidades Bsicas de Sade no uxo de encaminhamento de noticaes de insetos suspeitos. Para tanto, indispensvel capacit-los sobre doena de Chagas, abordando noes gerais sobre a doena e vetor; atividades do Programa de Controle da Doena de Chagas no estado, na regio e no municpio. Devem ser apresentados mostrurios com o ciclo de vida dos triatomneos e um exemplar de cada espcie predominante no municpio, alm de materiais educativos a serem utilizados durante as visitas pelo ACS, que orientem o morador quanto aos cuidados a serem tomados para evitar o contato com triatomneos vetores. Deve ser estabelecido o uxo para encaminhamento de insetos suspeitos e as formas de preenchimento de chas de noticao de insetos. As equipes responsveis pelo programa de ateno bsica no municpio devem realizar treinamentos, capacitaes e atualizaes dos prossionais da Sade e da Educao para implementao das aes de vigilncia e controle.

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Anexo A
Laboratrios credenciados para o envio de amostras para diagnstico da doena de Chagas
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Octvio Magalhes / Fundao Ezequiel Dias - Funed/MG Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira Belo Horizonte - MG CEP: 30510-010 Telefone: (31) 3371-9461 / 9472 / 9474 / 9465 Fax: (31) 3371-9480 / 9444 Laboratrios de Referncia Regional Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) em cada estado, cando a critrio da Coordenao Geral dos laboratrios de Sade Pblica (CGLAB), da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, a escolha dos centros regionais.

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