Laboratorium Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

BATU URETER DEK TRA !"# DI TAL $ %IDR&'EFR& I DEK TRA

Disusun oleh( Arbaiyah Dewi Puspita Ayu Doddy Setyanto S Erdiana Rizky Evyarosna Sinaga Lidya Allodatu T Tatik Handayani Pembimbing dr! "! #sha$ Herdiansyah% Sp!& Dibawakan Dalam Ran)ka Tu)as Kepaniteraan Klinik Laboratorium Ilmu Bedah FK Universitas Mulawarman" MF Bedah R UD A *ahab +ahranie amarinda ,-!#

'

BAB I .E'DA%ULUA' &reterolithiasis merupakan penyakit yang disebabkan adanya batu di sepan(ang ureter! )'* +atu ureter pertama kali dikenalkan oleh Ambroise Par, pada tahun '-./! )0* Sebagian besar komposisi batu adalah kalsium! 1amun% terdapat pula batu yang tidak mengandung kalsium seperti batu asam urat% struvit% dan sistin! )2* &reterolithotomy merupakan tindakan yang pertama ditemukan untuk menangani batu ureter! Pada tahun '345 tindakan ini dikenalkan oleh Thomas Emmet dan men(adi prosedur pertama penegakkan diagnosis de6eniti6 batu ureter! Saat itu% ureterolithotomy dilakukan dengan membuka vesika urinaria atau melalui sayatan pada dinding vagina! +eberapa tahun berikutnya% teknik lain mulai berkembang yaitu intraperitoneal% perineal% sa7ral% transre7tal% and transvaginal! Pada tahun '5'8% teknik sayatan paralel ekstraperitoneal dikenalkan oleh 9ibson! Dengan teknik ini% ureter distal bahkan sampai ke pintu masuk vesika urinari dapat di7apai melalui ekstraperitoneal! )0* Pada tahun '5./% transurethral ureteros7opy pertama kali digunakan untuk diagnostik batu ureter! Tahun '544% 9oodman memperkenalkan ureteros7opy rigid% yang memiliki batang lensa sebagai terapi! :emudian% batang lensa yang kaku diganti dengan 6iberopti7 yang lebih ke7il dan 6leksibel! )0* &reteros7opy digital pertama kali dipublikasikan pada tahun 0884! Andonian et!al )0883* berpendapat bahwa ureteros7opy digital% memiliki visualisasi lebih baik dibandingakan 6iberopti7! &reteros7opy digital (uga lebih 7epat meme7ah batu sesuai pendapat +inby et!al )08'8*!
)/*

Robotic flexible ureteroscopy% yang lebih ergonomis%

didemonstrasikan pada tahun 08''! Desai et!al )08''* berpendapat bahwa tindakan ini tidak memiliki komplikasi intraoperative dan setelah observasi 2 bulan tidak terdapat striktur uretra! 1amun% kekurangan alat ini adalah ukurannya yang besar )'/;* )-* Pada tahun '5.5% Dornier memulai penelitian mengenai e6ek sho7kwave pada (aringan! Egbert S7hmiedt mengembangkan penelitian Donier untuk mengetahui potensial S<L ini pada tahun '540! Pada bulan ;ebruari tahun '538% pertama kalinya ES<L digunakan pada manusia! Alat ini kemudian diproduksi dan didistribusi pada akhir tahun '532! )0*

Di #ndonesia% ES<L mulai digunakan pada tahun '534 oleh Pro6! D(oko Rahar(o di Rumah Sakit Pertamina% =akarta! Sekarang% alat generasi terbaru ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di #ndonesia! tergantung lokasi dan besar batu! )4* Laparos7opy merupakan prosedur yang harus dipikirkan (ika batu gagal dikeluarkan melalui ureteros7opy ataupun ES<L! Tindakan ini dapat dilakukan dengan dua teknik yaitu transperitoneal dan retroperitoneal
)0* ).*

9ha6oor and Halim )0880*

berpendapat bahwa prosedur ini memiliki tingkat keberhasilan yang 7ukup tinggi

yang

dikenalkan

oleh

<uerns7himmel and Lipsky )'552*> 9aur et al% )'55/*!

Singh% ? et!al )08'2*

berpendapat bahwa teknik transperitoneal membutuhkan obat anti nyeri yang lebih besar dan lebih lama rawat inap setelah operasi dibandingkan retroperitoneal! 1amun% mereka (uga berpendapat bahwa tidak ada perbedaan dalam tingkat keberhasilan dari kedua teknik ini! )3* Pada kesempatan kali ini% kami melaporkan kasus batu ureter distal pada pasien laki@laki usia /0 tahun yang datang kepoli &rologi dengan keluhan nyeri kolik dan diren7anakan untuk dilakukan &RS!

II/

E.IDEMI&L&0I Stamatelou and 7olleagues )0882* menyatakan adanya peningkatan -!0A batu

saluran kemih dari tahun '533 sampai '55/ di &nited State! +eberapa 6aktor yang dapat mempengaruhi ter(adinya batu berupa (enis kelamin% usia% peker(aan% ras% dan wilayah geogra6i! )2* Hal ini se(alan dengan pendapat Peter )0884* bahwa ter(adinya batu saluran kemih lebih dipengaruhi oleh 6aktor iklim dan ras! ekonomi% dan kebiasaan diet! )'8* S7ales et al )088-* berpendapat bahwa dari tahun '554@0880 insiden batu pada pria menurun 3!'A sedangkan pada wanita meningkat '4A! Dengan kata lain% perbadingan prevalensi laki@laki dan perempuan turun dari '%4 pada tahun '554 men(adi '%2 pada tahun 0880! )2* "arshall et al )'54-* > =ohnson et al )'545* menyatakan insiden batu memun7ak pada dekade keempat hingga keenam! Pada wanita sering pada dekade keenam saat onset menopause karenakan saat premenopause terdapat e6ek progesterone yang meningkatkan penyerapan kalsium pada gin(al dan mengurangi resorpsi tulang! )2* Adanya paparan suhu panas dan kondisi dehidrasi (uga akan men(adi 6aktor resiko terbentuknya batu! Likewise% Atan and 7olleagues )088-* menyatakan bahwa insiden batu ter(adi pada peker(a ba(a yang sering terpapar suhu panas )3A* lebih tinggi dibandingkan dengan suhu yang normal )8!5A*! Hal tersebut dikarenakan suhu yang panas akan menurunkan kadar pH dan (umlah urin% meningkatkan kadar asam urat dan specific gravity urin sehingga menyebabkan kadar asam urat dalam urin meningkat! )2* Prevalensi ter(adinya batu saluran kemih berdasarkan wilayah geogra6i ditemukan pada tempat yang panas atau iklim kering seperti pegunungan% padang pasir% atau daerah tropis! Sou7ie et al% )'55.* berpendapat bahwa suhu lingkungan dan sinar matahari berhubungan dengan insiden batu saluran kemih! Perbedaan insiden di berbagai tempat menggambarkan perbedaan kandungan mineral dan komponen elektrolit di daerah tersebut! )2* ;aktor diet memiliki peran yang lebih besar (ika dibandingkan letak geogra6i! Bhur7hill et al )'543* dan Sierakowski et al )'545* berependapat bahwa insiden batu meningkat pada daerah yang sulit mendapatkan air! 1amun% S7hwartz and 7oworkers )0880* berpendapat bahwa tidak ada perbedaan antara daerah yang mudah mendapatkan
)5*

"i7helle and +ernd )08'8*

berpendapat ter(adinya batu ureter tergantung pada wilayah geogra6i% ras% status so7ial@

air dan yang sulit! )2* +erdasarkan pengamatan epidemiologi Hoppe and Lopez )08'8*% patogenesis batu lebih ditekankan pada 6aktor gizi sebagai upaya pen7egahan serta pengobatan berupa diet spesi6ik dan asupan 7airan yang 7ukup! )'8* 7on7lution III/ DIA0'& A Pasien yang menderita batu akan mengalami keluhan nyeri yang terkadang hilang timbul )nyeri kolik* maupun nonkolik! 1yeri kolik yang dirasakan berasal dari peregangan penyalur urine atau ureter sedangkan nonkolik berasal dari distensinya kapsul gin(al! )''>'0>'2* 1yeri dapat bervariasi pada tiap pasien tergantung ukuran dan lokasi batu% dera(at obstruksi serta anatomi tiap individu! Rasa sakit tersebut akan menyebabkan terganggunya aktivitas pada penderita! 1yeri men(alar hingga paha dapat men(adi 7iri khas adanya batu saluran kemih pada ureter distal! Apabila ter(adi pada laki@laki akan timbul rasa nyeri men(alar ke paha hingga skrotum dan pada wanita akan men(alar ke labia mayor! )''>'0>'2* Selain keluhan nyeri terdapat keluhan adanya obstruksi upper-track (uga dikaitkan dengan mual dan muntah! Terkadang ditandai pula dengan hematuri dan adanya in6eksi! )''>'0* =ika ditin(au dari diet% maka diet yang mengandung asam lemak (enuh dan tak (enuh yang tinggi% tinggi protein hewani serta rendah serat akan meningkatkan resiko ter(adinya batu!
)''*

Anamnesis dan 0e+ala Klinis

Selain itu peker(aan yang berkaitan dengan suhu panas (uga

mempengaruhi ter(adinya batu saluran kemih karena dengan demikian dapat menyebabkan ter(adinya dehidrasi )2>''* .emeriksaan Fisik Pasien dengan adanya nyeri kolik akan terus bergerak terus dan men7ari posisi yang nyaman!
)''>'/* )'/*

Pemeriksaan 6isik khas pada batu yaitu ditemukan adanya nyeri ketok

pada Costoveterbra Angel. Terkadang teraba adanya massa akibat adanya obstruksi! Selain itu didapatkan pula adanya nyeri yang berpindah dari kuadran kanan atas
)'/*

ataupun ke kuadran kanan bawah!

=ika disertai dengan adanya in6eksi maka akan

timbul demam% hipotensi% leukositosis! )''*

.emeriksaan .enun+an) Pemeriksaan rutin pada saluran kemih berdasarkan #A&# )088-* yaitu pemeriksaan urin dan pemeriksaan darah! Pada pemerikssaan urin rutin memeriksa eritrosituri% lekosituria% bakteriuria )nitrit*% pH urin dan kultur urin! Pemeriksaan darah berupa hemoglobin% lekosit% ureum dan kreatinin! )'2* +erdasarkan #A&# )088-* pemeriksaan rutin yang dilakukan pada pasien batu saluran kemih adalah 6oto polos abdomen% ultrasonogra6i )&S9*% intravenous pyelograph #?P atau spiral BT! )'2* Tiselius et ll )088.* berpendapat% pada kasus dengan batu nyeri kolik pemeriksaan #?P merupakan gold standar! )'-* Pendapat lain% menurut +hayani dan Siegel )0884* pemeriksaan #?P 6ungsi terutama pada kasus batu!
)'.*

merupakan Cgold standarD untuk

mengevalusi saluran kemih atas yang memberikan in6ormasi mengenai anatomi dan +ariol et all )088-* berpendapat #?P memberi in6ormasi kuat mengenai anatomi dan 6ungsi yang penting untuk peren7anaan terapi! )'4* &S9 merupakan modalitas yang biasa digunakan untuk gambar saluran kemih! "eskipun memiliki keterbatasan dan tergantung pada operator% &S9 dianggap sebagai alat yang sangat baik untuk saluran kemih.
)'3*!

9aspari dan Horst )088-* berpendapat

penggunaan &S9 gin(al saat emergensi sangat sensitivitas dan spesi6isitas untuk mendiagnosa nyeri kolik pada pasien dengan flank pain dan hematuria! )'5* Radiologi abdomen berguna deteksi urolithiasis dan teknik yang ekonomis untuk 6ollow up keberadaan batu! Hasil negati6 palsu dapat ter(adi terutama (ika batu terletak di atas sakrum dan iliaka (ika radiolusen! Hasil positi6 palsu dapat ter(adi (ika terdapat kalsi6ikasi vaskular dan phleboliths! )'3* #?P dapat digunakan dalam evaluasi kelainan urothelial dalam evaluasi hematuria atau dalam evaluasi urolitiasis! #?P memungkinkan pen7itraan dari parenkim gin(al% 7olle7ting sistem% dan ureter! 1amun% kekurangannya tidak bisa pada insu6isiensi gin(al! )'3* =ika visual radiogra6i obstrukti6 dan luasnya!
)'.>08*

tidak memadai digunaka pemeriksaaan retrograde Harus dipertimbangkan pada mereka yang memiliki

pyeolography untuk visualisasikan ureter atau 7olle7ting renal sitem% termasuk lokasi insu6isiensi gin(al% sensitive kontras% atau hasil pen7itraan #?P yang kurang optimal! :ekurangannya% dibutuhkan 6asilitas ruang operasi% anestesi% dan biaya mahal! )'3*

Antegrade pyelography merupakan teknik ketika pen7itraan lain tidak memadai menggambarkan kolle7ting sistem atau anatomi saluran kemih atau ketika pyelography retrograde tidak layak se7ara teknis! )'.* +erdasarkan penelitian Patlas% ;arkas% ;isher% et all! )088'*% mengemukakan BT memiliki sensitivitas 5'A dan spesi6isitas 5-A! )0'* BT men(adi andalan pen7itraan pada saluran kemih! Hal ini sangat berguna ketika pen7itraan gin(al dan kelen(ar adrenal dan (uga berman6aat dalam evaluasi urolitiasis! BT memiliki kelebihan daripada #?& yaitu visualisasi yang lebih baik dari parenkim gin(al dan dapat menggambarkan masalah nonurologi! &mumnya% gambar non7ontrast berguna untuk mengevaluasi urolithiasis dan kelainan gin(al berat! )'3* I1/ .E'ATALAK A'AA' Penanganan batu ureter tergantung pada berbagai 6aktor! ;aktor@6aktor yang men(adi pertimbangan urolog untuk merekomendasikan pilihan terapi batu ureter dapat dikelompokkan men(adi tiga kategori
)0*

;aktor batu )Lokasi% ukuran% kandungan% durasi dan dera(at obstruksi* ;aktor klinis )toleransi pasien terhadap ge(ala% harapan pasien% in6eksi% gin(al tunggal% anatomi ureter yang abnormal* ;aktor teknis )Peralatan yang tersedia untuk pengobatan dan biaya* Se7ara garis besar terdapat beberapa alternati6 penanganan batu ureter yaitu

konservati6 atau watchful waiting% Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL!% &reteros7opy% Laparos7opy% dan "pen Surgery! *at2h3ul *aitin)" Konservati3 Sebesar 53 A batu dengan ukuran E -mm terutama pada ureter distal
)00*

dapat keluar se7ara spontan

)02*

+atu dengan diameter -@'8 mm pada proksimal '8F-2A Pasien diobeservasi dan

dapat keluar se7ara spontan dan 0-F-2A untuk batu distal! diklo6enak -8 mg setiap 3 (am! )0/*!

(uga diberikan obat analgetik kuat untuk mengurangi rasa nyeri seperti natrium <aktu untuk pasase spontan bergantung pada ukuran batu dan lokasi! =ika terdapat kontraindikasi untuk tindakan konservati6 seperti diameter batu E 4 mm%

pengurangan nyeri yang tidak adekuat% adanya in6eksi% resiko sepsis% obstruksi bilateral% atau obstruksi unilateral pada pasien dengan satu gin(al% diperlukan tindakan intervensi akti6! )0-* E *L ES<L merupakan suatu metode yang diperkenalkan pada tahun '538@an! Se7ara garis besar terdapat tiga tipe generator utama% yaitu ele7trohydrauli7 )spark gap*% ele7tromagneti7% and piezoele7tri7! )0* "etode ini memiliki keunggulan yaitu> tindakan non@invasi6% sedikit komplikasi% merupakan penanganan rawat (alan% dan tidak membutuhkan anastesi! Tingkat keberhasilan metode ini sebesar .3%.A@58%0A bergantung ukuran batu!
)0.* )04*

:eberhasilan ES<L (uga ditentukan oleh 6aktor lain% yaitu% komposisi% dan (arak batu dengan kulit! E6ektivitas ES<L kurang pada batu ukuran besar% komposisi batu 7ysteine atau '88A kalsium oksalat monohydrat% batu yang menyebabkan obstruksi% dan kegemukan! )03* Terdapat beberapa indikasi metode ini% diantaranya batu pelvi7 renal dengan ukuran E 0 7m% batu 7aliG E '%- 7m% batu ureter proGimal E ' 7m% batu ureter distal% dan sebagai terapi kombinasi dengan PB1L untuk batu staghorn! Sedangkan% kontraindikasi tindakan ini dibagi atas kontraindikasi absolute dan relative! :ontraindikasi absolute antara lain% kehamilan dan koagulopati yang tidak terkoreksi! Sepsis% penggunaan anti koagulan% obesitas yang parah% dan obstruksi saluran kemih merupakan kontraindikasi relative! )00* ES<L yang merupakan metode non invasive memiliki kekurangan yaitu sering membutuhkan penanganan berulang dan tidak selalu tersedia!
)0.*

+erdasarkan

penelitian yang dilakukan oleh 9ha6oor and Halim )088.* didapatkan bahwa /0%3 A batu ureter distal dengan ukuran H '8 mm membutuhkan penanganan ES<L berulang dan sebesar 3-%4 A pada pasien dengan ukuran batu ''@08 mm! )4* Ureteros2op4 5UR 6 Ureteroscopy (URS) merupakan tindakan yang pertama kali digunakan untuk diagnostic. Namun, Goodman mulai menggunakan URS Rigid untuk terapi pada tahun 1977.
( )

!indakan litotripsi dengan URS dilakukan dengan posisi pasien litotomi dan

dilakukan anastesi umum ataupun regional. !erdapat "e"erapa #enis URS diantaranya URS rigid, semi rigid, dan $leksi"el. URS rigid memiliki u#ung runcing yang memudahkan insersinya. URS #enis ini memilki %isualisasi yang "aik karena memiliki $i"er optic yang mem"erikan cahaya dan gam"ar. Sedangkan URS $leksi"el merupakan instrumen yang lem"ut namun le"ih mahal. Sangat "aik digunakan pada kasus yang sulit. (
)

Seiring perkem"angan &aman, URS #uga ikut "erkem"ang. &reteros7opy digital pertama kali dipublikasikan pada tahun 0884! Andonian et!al )0883* berpendapat bahwa ureteros7opy digital% memiliki visualisasi lebih baik dibandingakan 6iberopti7! &reteros7opy digital (uga lebih 7epat meme7ah batu sesuai pendapat +inby et!al )08'8*!
)/*

Robotic flexible ureteroscopy% yang lebih ergonomis% didemonstrasikan pada tahun

08''! ! Desai et!al )08''* berpendapat bahwa tindakan ini tidak memiliki komplikasi intraoperative dan setelah observasi 2 bulan tidak terdapat striktur uretra! 1amun% kekurangan alat ini adalah ukurannya yang besar )'/;* )-* :euntungan &RS antara lain tingkat keberhasilan lebih tinggi% murah% sedikit komplikasi% (arang membutuhkan penanganan berulang% dan dapat dilakukan se7ara luas oleh urologist! )0.* Tingkat keberhasilan &RS untuk batu ureter distal 7ukup tinggi! 'atu ureter distal ( 9)* dapat dikeluarkan dengan menggunakan URS. stent! )0.* Laparos2opi2 ureterolithotom4 Prosedur pengeluaran batu se7ara laparoskopi pertama kali ditemukan pada tahun '55/! Tindakan ini dapat dilakukan dengan eGtraperitoneal atau transperitoneal!
)00* ( +)

1amun% kerugian

tindakan ini adalah membutuhkan anastesi% lebih invasi6% dan mungkin membutuhkan

! Prosedur ini dilakukan (ika pendekatan dengan menggunakan S<L atau endoskopi

menghasilkan luaran yang kurang baik! Singh% ? et!al )08'2* berpendapat bahwa teknik transperitoneal membutuhkan obat anti nyeri yang lebih besar dan lebih lama rawat inap setelah operasi dibandingkan retroperitoneal! 1amun% mereka (uga berpendapat bahwa tidak ada perbedaan dalam tingkat keberhasilan dari kedua teknik ini! ureterotomy )00*
)3*

1amun% setelah

operasi terkadang dibutuhkan pemasangan stent dan drain di tempat dilakukannya

.embedahan batu se2ara terbuka "Open Surgery Pembedahan batu se7ara terbuka merupakan terapi utama sebelum ditemukannya ES<L dan &RS! Saat ini tindakan ini sudah (arang digunakan lagi! &reter di7apai dengan insisi (aringan se7ara eGtraperitoneal! +atu dikeluarkan dengan ureterotomy setelah mengontrol batu tersebut agar tidak berpindah! &reter lalu ditutup dengan benang yang dapat diserap! Drain dan stend perlu dipasang pada tempat ureterotomy!
)00*

Tindakan ini diindikasikan (ika terapi lain gagal untuk mengeluarkan

)0/*

batu dan (ika akses ke gin(al se7ara radiologis dan per7utaneous sulit dilakukan! yang lama! )00* F&LL&* U.

:ekurangan tindakan ini adalah adalah morbiditas yang signi6ikan dan masa pemulihan

Tindakan radiogra6i yang digunakan untuk melakukan follow up kepada pasien dengan batu ureter yang telah mendapatkan terapi masih bersi6at kontroversial! ;ragmen sisa batu radio@opak yang berukuran besar selalu dapat ditemukan dengan menggunakan plain ra#iograph% tetapi plain ra#iograph tidak dapat menemukan 6ragmen sisa batu radio@opak yang berukuran ke7il% 6ragmen batu radio@lusen obstruksi maupun striktur pada ureter! )02* Excretory urography )EI&* memiliki kelebihan untuk mendeteksi 6ragmen sisa batu maupun adanya obstruksi pada ureter! +iaya yang lebih mahal dan paparan radiasi yang lebih banyak merupakan kekurangan dari EI&% sehingga pasien dengan insu6isiensi renal dikontraindikasikan untuk dilakukan EI&! )02* Bheung et al dan menyatakan bahwa kombinasi penggunaan plain ra#iograph dan ultrasonography memiliki tingkat sensiti6itas tinggi sebagai tindakan screening adanya obstruksi ureter setelah dilakukannya tindakan ES<L pada batu ureter dan membantu 4/A pasien yang membutuhkan intravenous urography )#?&*! )05* Penelitian lain oleh <eizer et al melaporkan dari 0/' pasien yang men(alani tindakan manipulati6 ureteroscopic stone% 28 pasien mengalami obstruksi pas7a operati6 dan 4 diantaranya mengalami silent obstruction! )28*

'8

Dari penelitian tersebut% diketahui betapa pentingnya follow up radiogra6i yang lebih dari sekedar plain ra#iograph! Pemeriksaan yang direkomendasikan dapat berupa EI&% spiral BT ataupun &S9 dalam 2 bulan setelah terapi rutin ureteroscopic stone untuk men7egah komplikasi! )28*

''

BAB I1 LA.&RA' KA U ,/! TATU .A IE' +erobat :e Poli <aktu Pemeriksaan #dentitas o 1ama o &sia o =enis :elamin o Perker(aan o Alamat o Status o Agama o Suku o 1o Hp ,/, A'AM'E A Keluhan Utama 1yeri pada pinggang kanan Riwa4at .en4akit ekaran) :eluhan dialami pasien se(ak 2 minggu sebelum berobat ke poliklinik &rologi RS&D A! <! S(ahranie! 1yeri yang dirasakan seperti tertusuk@tusuk dan men(alar hingga paha! 1yeri yang dirasakan hilang timbul dengan waktu yang tidak tentu! Saat nyeri pasien merasakan nyeri mengganggu aktivitas! Selain nyeri pinggang (uga mengeluhkan nyeri ulu hati seperti tertusuk@tusuk yang disertai na6su makan kurang dan mual! :eluhan ini dialami setelah sering mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli sendiri di warung ataupun di apotek! Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan buang air ke7il dan buang air besar! Riwa4at .en4akit Dahulu '! Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya! Tn! S /5 tahun Laki@laki Supir angkot =l! Slamet Riady 9g . :arang Asam "enikah #slam =awa 8/ =anuari 08'2 =umJat% 8/ =anuari 08'2

'0

0! Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus! Riwa4at .en4akit Keluar)a '! Tidak ada riwayat ken7ing manis dan tekanan darah tinggi! 0! Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa Riwa4at Kebiasaan '! Dalam sehari pasien minum air putih K '-88 77 0! Sering menahan untuk buang air ke7il (ika sedang menyupir! 2! Sering mengkonsumsi (eroan dan ka7ang@ka7angan /! Sering mengkonsumsi minuman penambah tenaga $extra %oss&saat beker(a se(ak K 08 tahun yang lalu! -! Sering mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli sendiri di warung ,/# %A IL .EMERIK AA' FI IK '! Status generalisata :eadaan &mum :esadaran Tanda ?ital o Tekanan darah o 1adi o Perna6asan o Suhu ,/ Kepala dan Leher :epala kon(ungtiva anemis )@L@*% ikterik )@L@*% pupil isokor )M* 2mmL2mm% re6leks 7ahaya MLM% sianosis )@*% dan pembesaran kelen(ar getah bening submandibula )@* Leher 2! Thoraks a/ .ulmo #nspeksi +entuk normal% pergerakan simetris deviasi tra7hea )@*% supraklavikula )@* pembesaran kelen(ar getah bening '08L38 mmHg '88 GLmenit '3 GLmenit 2.!. 8B Tampak sakit ringan Bompos "entis

'2

 9/

Palpasi Perkusi Auskultasi

;remitus teraba simetris kiri dan kanan Sonor diseluruh lapang paru Suara na6as vesikuler% ronkhi )@L@*% whezzing )@L@*!

b/ 7or #nspeksi Palpasi Perkusi #7tus 7ordis tidak terlihat #7tus 7ordis teraba +atas =antung :anan #BS ## parasternal line deGtra +atas =antung :iri Auskultasi #BS ? "id7lavi7ula line sinistra

S'S0 tunggal regular% gallop )@*% murmur )@*

8/ Abdomen #nspeksi Palpasi 6lat% distensi )@* su6el% 1yeri tekan )@*% organomegali )@*% massa )@*% rigiditas abdomen )@* Perkusi Auskultasi timpani bising usus )M*% metali7 sound )@*! akral hangat% oedem )@L@*% opistotonus )@*

-! Ekstremitas tatus Urolo)i

a! 0in+al ( pembesaran gin(al )@*% nyeri tekan )@*% dan nyeri ketok B?A kananLkiri )ML@*! b! Buli:Buli ( tidak tampak sikatrik L (aringan parut di suprasim6isis dan tidak teraba adanya massaLben(olan di suprasim6isis! 7! 0enitalia eksterna dan krotum ( tidak ditemukannya adanya kelainan! d! .rostat ( pada hasil Re7tal Tou7her didapatkan hasil spingter men(epit kuat% mukosa li7in tidak berben(ol@ben(ol% nyeri tekan )@*% sul7us mendianus teraba% konsistensi prostat lunak dan tidak teraba pembesaran prostat ,/8 .EMERIK AA' LAB&RAT&RIUM Dari pemeriksaan darah lengkap ditemukan leukosistosis )'/!.88*% ureum 0'' mgLdL% 7reatinin 2%- mgLdL% asam urat '.%. mgLdL! Sedangkan dari pemeriksaan urin didapatkan eritrosit M '@2Llbp% leukosit 0@2Llbp% serta pH urin -%8!

'/

,/; %A IL F&T& B'&

,/9

%A IL U 0 Dari hasil &S9 yang dilakukan di dapatkan tampak hidrone6rosis deGtra!

,/<

DIA0'& A +atu &reter 'L2 distal dekstra M Hidrone6rosis dekstra

III/ .E'ATALAK A'AA' "edikamentosa #bupro6en 0 G /88 mg Pro &RS elekti6

'-

BAB 1 .EMBA%A A'

Pada kasus% pasien didiagnosa dengan batu ureter distal! Hal tersebut tampak dari ge(ala dan hasil 6oto +1N pasien! &ntuk mendiagnosa pasti adanya batu ureter distal ini dapat menggunakan 6oto radiologi +1N #?P! Tetapi (ika tidak ada pemeriksaan penun(ang% kita dapat men7urigai adanya batu ureter distal berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan 6isik!)''* Pada kasus ini% pasien ber(enis kelamin laki@laki! +erdasarkan literature perbadingan prevalensi antara laki@laki dan perempuan turun dari '%4 pada tahun '554 men(adi '%2 pada tahun 0880! )2* Sehingga dapat disimpulkan tidak terdapat perbedaan signi6ikan dan hal ini sesuai dengan literatur! Adapun 6aktor resiko batu ureter pada pasien kasus kami yaitu kurangnya intake 7airan% sering mengkonsumsi (eroan dan ka7ang@ka7angan% serta peker(aan pasien yang se7ara tidak langsung terpapar panas! Paparan panas dan dehidrasi yang ter(adi akibat peker(aan merupakan salah satu 6aktor resiko ter(adinya batu! Hal tersebut dikarenakan suhu yang panas akan menurunkan kadar pH dan (umlah urin% meningkatkan kadar asam urat dan specific gravity urin sehingga menyebabkan kadar asam urat dalam urin meningkat!
)2*

=ika ditin(au dari diet yang sering dikonsumsi% pasien sering

mengkonsumsi makanan tinggi protein hewani serta rendah serat yang akan meningkatkan resiko ter(adinya batu! )''* Pada pasien terdapat nyeri pinggang hilang timbul )kolik* dan terkadang men(alar hingga paha! =ika sudah terasa nyeri maka akan mengganggu aktivitas! Selain itu disertai pula dengan mual dan muntah! +erdasarkan literature 1yeri kolik yang dirasakan berasal dari peregangan penyalur urine atau ureter!
)''>'0>'2*

1yeri men(alar

hingga paha dapat men(adi 7iri khas adanya batu saluran kemih pada ureter distal! Apabila ter(adi pada laki@laki akan timbul rasa nyeri men(alar ke paha hingga skrotum dan pada wanita akan men(alar ke labia mayor!
)''>'0>'2*

1yeri yang dirasakan dapat

bervariasi pada tiap pasien tergantung ukuran dan lokasi batu% dera(at obstruksi serta anatomi tiap individu! Rasa sakit tersebut akan menyebabkan terganggunya aktivitas pada penderita! )''>'0>'2* Pada pemeriksaan 6isik% didapatkan hasil pemeriksaan 6isik berupa sedikit peningkatan nadi yaitu '88GLmenit dengan suhu 2.!.8B dan nyeri ketok pada

'.

Costoveterbral Angle dan adanya reffere# pain. Pada literature dikatakan pemeriksaan 6isik khas pada batu yaitu ditemukan adanya nyeri ketok pada Costoveterbra Angel!
)''>'/*

&ntuk pemeriksaan penun(ang yang dilakukan oleh pasien yaitu darah rutin% ureum% kreatinin% asam urat% dan elektrolit! Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan ureum dan kreatinin meningkat% yaitu ureum 0'' mgLdl dan kreatinin 2%mgLdl! Temuan pada pemeriksaan 6isik dan penun(ang berupa nadi '88 kali per menit dan leukosit '/!.88 menun(ukan adanya tanda sepsis namun tidak ditun(ang dengan tanda dan ge(ala lain seperti adanya peningkatan suhu dan perna6asan sehingga pada pasien ini dapat diberikan antibiotik! Antibiotik yang dapat diberikan pada pasien yaitu kotrimoGazol atau 7ipro6loGa7in! Hasil 6oto +1N didapatkan batu radio opa$ue di ureter kanan 'L2 distal dan hidrone6rosis kanan yang men(adi dasar diagnosis pada pasien ini! Penggunaan radiologi abdomen atau +1N ini (uga berguna deteksi urolithiasis dan teknik yang ekonomis untuk 6ollow up keberadaan batu!)'3* "odalitas utama batu saluran kemih adalah +1N #?P! 1amun karena ureum dan kreatinin serum yang tinggi menyebabkan tidak dapat dilakukannya +1N #?P! Hal ini akibat kekurangan dari #?P yang tidak bisa dilakukan pada insu6isiensi gin(al! )'3* Penatalaksanaan yang diren7anakan pada pasien ini% adalah tindakan ureterorenoscopy )&RS*! Tetapi pasien menolak untuk dilakukan tindakan &RS dan lebih memilih ke pengobatan alternati6! Sehingga sebulan dari kontrol terahir di poli% kami mendatangi rumah pasien! Saat ini pasien tidak mengalami keluhan nyeri pinggang yang hilang timbul% tidak ada keluhan dalam berkemih dan sudah akti6 melakukan peker(aannya sebagai supir setelah men(alani pengobatan alternati6! 1amun meskipun demikian% menurut kami pasien masih harus tetap kontrol kembali ke poli untuk melakukan 6oto +1N untuk melihat apakah keberadaan batu tersebut larut keluar atau tidak! :arena 6aktor@6aktor yang men(adi
)0*

pertimbangan

urolog untuk

merekomendasikan pilihan terapi batu ureter dapat dikelompokkan men(adi tiga kategori yaitu 6aktor batu% klinis% dan teknis! =ika ditin(au dari literatur sebesar 53 A
)00*

batu dengan ukuran E -mm dapat keluar se7ara spontan terutama pada ureter distal

+atu dengan diameter -@'8 mm pada proksimal '8F-2A dapat keluar se7ara spontan

'4

dan 0-F-2A untuk batu distal! )02* Pasien diobeservasi dan (uga diberikan obat analgetik kuat untuk mengurangi rasa nyeri seperti natrium diklo6enak -8 mg setiap 3 (am! )0/* 1amun% pada pasien ini% 6ungsi gin(al kurang baik ditandai dengan peningkatan kreatinin dan ureum sehingga analgetik yang dapat diberikan adalah ketopro6en atau ibupro6en! :arena natrium diklo6enak bila diberikan pada pasien dengan gangguan gin(al dapat memperberat ge(alanya!

'3

DAFTAR .U TAKA '! Dorland and 1ewman% <!A! 'orlan#(s )llustrae# *e#ical 'ictionary. Philadelphia <!+! Saunders Bo% 0888! 0! Lingeman% =!E% "atlaga% +!R and and Evan% A!P! Chapter ++ , Surgical *anage-ent "f .pper .rinary /ract Calculi. )n Ca-pbell-Walsh .rology0 1th e#. Oed!P L :avoussi% et al!% et al! Bina Saunders% An #mprint N6 Elsevier% 0884! 2! Pearle% " and Lotan%Q! Chapter +2, .rinary Lithiasis, Etiology0 Epi#e-iology0 an# 3athogenesis. )n Cha-pbell-Walsh .rology 1th e#. Oed!P A!%1ovi7k%A!%and Peters%B :avoussi! Bhina Saunders% 0884! /! +oro6sky% Shan% N and "i7hael% S! A#vances of .reteroscopy. s!l! &rol Blin 1 Am% 08'2! pp! .4@43! ?ol! /8! -! Desai ""% 9rover R% Aron "% et al! Robotic 4lexible .reteroscopy for Renal Calculi, )nitial Clinical Experiance. &!S!A Ameri7an &rologi7al Asso7iation Edu7ation And Resear7h% #n7!% 08''! pp! -.2@-.3! ?ol! '3.! .! <eblog% HealthyRs! Sho7k <ave :idney Stone Destroyer! ONnlineP Healthy +log% 1ovember 02% 0885! OBited =anuary 2'% 08'2!P http LLwww!:idney Pain Drug! 4! 9ha6oor% " and Halim% A! Ekstracorporeal Shock Wave Lithotripsy in /he treat-ent of .reteric Stones, Experience 4ro- /awan 5ospital0 .nite# Arab E-irates. s!l! Annals o6 Saudi "edi7ine% 0880! 3! Singh% ?% Sinha% R= and and 9upta% D:! /ransperitoneal 6ersus Retroperitoneal Laparoscopic. &SA Ameri7an &rologi7al Asso7iation Edu7ation And Resear7h% #n7!% 08'2! 5! Hughes% P! 7i#ney Stones Epi#e-iology. s!l! Asian Pa7i6i7 So7iety o6 1ephrology% 0884! pp! S0.@S28! '8! Hoppe% +!%and Lopez%"! 5istory0Epi#e-iology0an# Regional 'iversities of .rolithiasis. s!l! Pediatr 1ephrol% 08'8! pp! /5@-5! ''! Stoller% "!L! .rinary Stone 'isease. )n S-int(s 8eneral .rology. Oed!P E!A and Anin7h%=!< Tanagho! &nited States o6 Ameri7a "79raw@Hill% 0883! pp! 0/.@044! '0! Davidson% P!=% Sheerin% #!9 and ;rampton% B! Renal stone #isease in Christchurch0 9ew :ealan#. 3art ) , presentation an# epi#e-iology. '5 =une 0885! pp! /5@-.! '2! #katan Ahli &rologi #ndonesia! Clinical 3ractivce 8ui#eline 3e#o-an 3enatalaksanaan 7linnik 337! ;atu Saluran 7e-ih. Qogyakarta #A&#% 088-!

'5

'/! <ol6 =r% =!S! "eds7ape! ONnlineP Emedi7ine% 08'0! OBited De7ember 04% 08'2!P http LLemedi7ine!meds7ape!7omLarti7leL/2485.@7lini7alSa80-.! '-! Tiselius% H!9!%A7kermann%D!%Alken%P!%et all! 8ui#elines on .rolihiasis. s!l! Euonropean Asso7iati o6 &rology% 088.! '.! Pais% ?!"!%Strandhoy%=!<!% and Assimos%D!9! Chapter <=, 3athophysiology of .rinary /ract "bstruction. in Ca-pbell-Wash .rology0 1th e#. Bhina Saunders% 0884! '4! +ariol% S!?!%"oussa%S!A!% and Tolley%D!A! Conte-porary )-aging for the *anage-ent of .rinary Stones. s!l! European Asso7iation o6 &rologi! Elsevier% 088/! '3! +hayani% S!+ and Siegel%B!L! Ca-pbell-Walsh .rology 1th e# Chapter +, .rinary /ract )-aging, ;asic 3rinciples. Bhina Saunders% 0884! '5! 9aspari% R!= and Horst!:! E-ergency .ltrasoun# an# .rinalysis in the Evaluation of 4lank 3ain. &nited States Ameri7a Department o6 Emergen7y "edi7ine% &niversity o6 "assa7husetts S7hool o6 "edi7ine% 088-! 08! Barter% H!+ and Bhan%D!Q! Chapter >, ;asic )nstru-entation an# Cystoscopy0 Retrogra#e 3yelography. )n Ca-pbell-Wash .rology0 1th e#. Bhina Saunders% 0884! 0'! Patlas% "!%;arkas%A!%;isher!D!%et all! .ltrasoun# vs C/ for the 'etection of .reteric Stone in 3atient with Renal Colic. s!l! +ritish =ournal o6 Radiology% 088'! 00! &nderwood% "% et al!% et al! 7ey /opics )n .rology. NG6ord Publishers Ltd% 088-! +#NS S7ienti6i7

02! 9ettman% "atthew and Segura% =oseph!*anage-ent of ureteric stones, issues an# controversies 088-% +=& #1TER1AT#N1AL% pp! 3-@52! 0/! +rewster% et al!% et al! .rology. 0882! 0-! S% Papadoukakis!% Stolzenburg!= and Truss!"! /reat-ent Strategies of .reteral Stones. 088.! pp! '3/@'58! 0.! 9ettman% "!T and Segura% =!<! Current Evaluation an# *anage-ent of Renal an# .reteral Stone. 088'! 04!Bhoi!=<% Song!PH and :im!HT! 3re#ictive 4actors of the "utco-e of Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for .reteral Stones. :orea Department o6 &rology% Qeungnam &niversity Bollege o6 "edi7ine% 08'0! 03!Tolley% D!A and Segura%=!<! .rinary Stones. NG6ord Health Press% 0880!

08

05!Bheung% "!B!% et al!% et al! 3rospective stu#y on ultrasonography plus plain ra#iography in pre#icting resi#ual obstruction after extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones. s!l! &rology% 0880! 28!<eizer% A!T!% Auge% +!:!% Silverstein% A!D! Routine postoperative i-aging is i-portant after ureteroscopic stone-anipulation. s!l! =ournal &rology% 0880!

0'