Fallo contra una Obra Social: Disponen la Obligacin de Brindar Asistencia Domiciliaria a Tiempo Completo

La justicia orden a una obra social y, subsidiariamente, al Poder Ejecutivo Nacional, brindar cobertura de asistencia domiciliaria o acompaante teraputico por tiempo completo u otorgar los recursos econmicos para ese fin, a una persona que padece autismo y retraso cognitivo desde la infancia. e esta manera lo dispuso el titular del !u"gado #ederal de $econquista, %anta #e, &ario 'lurralde, en un fallo que puede sentar un precedente de importancia para otras causas similares. En tal sentido, la resolucin del caso re"aba lo siguiente( )la necesidad de la cobertura del acompaante teraputico o asistente domiciliario a tiempo completo* resulta indispensable en la emergencia y a la par brindan alternativas para mejorar su condicin de vida y de salud, la que debe tender a restablecer una estabilidad perdida+. 'dem,s, el jue" sostuvo en su determinacin que el presentante de la accin -el padre. adjunt el /ltimo recibo de sueldo, el cual acredita el pago de la obra social y e01ibe las imposibilidades econmicas de afrontar mayores gastos. Por otro lado, la resolucin sostiene que la obra social debe proveer un acompaante teraputico a tiempo completo, lo que significa las 23 1oras durante los siete d4as de la semana, ya que el padre en cuestin 5viudo6adoptivo7 mantiene )indisponibilidad 1oraria por ra"ones laborales+. ***********************************.

Fallo judicial: el APROSS debe prestar servicio de acompa ante terap!utico

La asesor4a letrada a cargo del r 8affaratta present un recurso de amparo solicitando que la 'dministracin Provincial de %eguros de %alud provea de un acompaante teraputico... #allo judicial( el 'P$9%% debe prestar servicio de acompaante teraputico La asesor4a letrada a cargo del r 8affaratta present un recurso de amparo solicitando que la 'dministracin Provincial de %eguros de %alud provea de un acompaante teraputico para una paciente de :2 aos de edad que padece esqui"ofrenia y episodios severos de 1ipoglucemia. El jue" de ;< instancia de %an #rancisco =4ctor Peiretti 1i"o lugar al recurso de amparo y dict que en el trmino de >2 1oras la 'P$9%% se designe un acompaante teraputico bajo apercibimiento de que si no lo 1iciere se proceder, a la designacin de un profesional al efecto a propuesta del peticionante y a cargo de la obra social. Este fallo es un importante antecedente ya que incluye una prestacin que las mutuales y obras sociales consideraban accesorias como obligatoria ***********************************. ? @A.@A.2@;2 ;2(@@ B C EN L' 8DE ' E $9%'$D9

Ordenan a una mutual reconocer la prestacin de acompa ante terap!utico

Es un fallo de la !usticia #edeal de $osario y beneficia a una mujer que sufre trastornos psiqui,tricos y necesita ese apoyo profesional todos los d4as durante cinco 1oras.'genciafe6La 8apital F

La 8,mara #ederal de 'pelaciones de $osario que confirm una resolucin que orden a una mutual que le recono"ca a una afiliada que sufre alteraciones psiqui,tricas la prestacin de acompaante teraputico. %eg/n el fallo conocido 1oy, 'sociacin &utual %ancor deber, asignar un terapeuta diario durante cinco 1oras de lunes a viernes y oc1o 1oras los s,bados y domingos para una mujer afiliada a la mutual que padece trastornos de personalidad. Los camaristas !os Guillermo Holedo y Edgardo Iello destacaron en la resolucin que las Jpersonas con discapacidades, adem,s de la especial atencin que merecen de quienes est,n obligados a su ciudad, requieren tambin la de jueces y de la sociedad en general. El acompaamiento teraputico no puede confundirse con la asistencia familiar, ya que tiene una funcin cl4nica espec4fica y est, contemplada en el programa mdico obligatorio. ***********************************

Fallo obliga a una obra social a ampliar asistencia terap!utica a un a"iliado

Publicado por Iureau e %alud on ;A6@362@;2 en %eguridad %ocial K @ 8omentarios La Cmara Federal de Resistencia ratific la resolucin que orden proveer una silla de ruedas motorizada y dispuso que la asistencia del terapeuta debe ser los siete das de la semana. En primera instancia se haba fi ado esa cobertura de lunes a viernes 8on una resolucin firmada por los jueces !os Luis 'lberto 'guilar y 'na =ictoria 9rder, la 8,mara #ederal de 'pelaciones de $esistencia 1ace lugar a un recurso de amparo y ampl4a la cobertura de un asistente teraputico a los siete d4as de la semanaL adem,s rec1a"a la pretensin de la obra social de ser e0imida de las costas de primera instancia. El afiliado interpone accin de amparo y medida cautelar en el !u"gado #ederal de $econquista a efectos de que la 9bra %ocial demandada cumpla con la obligacin de asistencia prevista en la ley NM 22:3;, con las prestaciones b,sicas para personas con discapacidad dispuestas por la ley N< 23@N; y con las previsiones de la ley provincial N< ;;A;3 de %anta #e, por presentar una minusval4a f4sica severa y profunda. %e da tratamiento prioritario con relacin a otras causas en virtud de encontrarse involucrada una cuestin de salud que merece ser atendida en forma urgente. En concreto, con la accin se pretend4a obtener la provisin de una silla de ruedas ortopdica motori"ada con comando electrnico #LEOD8'$ E'L, as4 como la asistencia en su domicilio de un acompaante teraputico para su aseo personal y dem,s necesidades b,sicas debido a la cuadriplej4a por lesin medular y traumatismo cervical que padece, conforme el certificado mdico y de discapacidad e0tendido por la 8omisin Provincial para la Persona con iscapacidad de %anta #e. El jue" de primera instancia 1ace lugar al amparo e0plicando para as4 resolver que la prestadora vulnera la ley N< 2:PP@ cuando establece que las obras sociales destinar,n sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud y tambin a otras socialesL la ley N< 223:; que contempla un sistema de proteccin integral de las personas discapacitadas, para brindarles atencin mdica, educacin y seguridad socialL la ley N< 23N@; que instituye un sistema de prestaciones b,sicas de atencin integralL y fundamentalmente la 8onstitucin Nacional que 1a establecido las facultades necesarias para establecer pol4ticas conducentes al desarrollo 1umano y promover medidas de accin positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, as4 como el pleno goce y ejercicio de los derec1os reconocidos por esta 8onstitucin y por los tratados internacionales vigentes sobre derec1os 1umanos. 'simismo, impone las costas a la prestadora. 'pela el actor por cuanto la resolucin ordena la cobertura del asistente teraputico slo de lunes a viernes, solicitando que aqulla sea ampliada a los siete d4as de la semana, todos los d4as del ao durante el resto de su vida, dada la irreversibilidad del cuadro cl4nico.

%in embargo, la obra social sosten4a que no se encontraba obligada a cumplir con las prestaciones solicitadas en virtud de que no est,n previstas en el Programa &dico 9bligatorio de Emergencia. En definitiva, 1ubo resuelto la 8,mara #ederal de 'pelaciones de $esistencia 1acer lugar a lo reclamado, entendiendo que las prestaciones requeridas por una persona que padece la patolog4a descripta, no pueden atravesar un laberinto normativo y burocr,tico que impida la pronta satisfaccin de sus necesidades, m,0ime si se considera que el paciente slo cuenta con el apoyo de sus progenitores, personas de avan"ada edad, pues el derec1o a la salud involucra tambin el derec1o a una vida digna, del cual el Estado es garante, debiendo velar por su proteccin y pronta satisfaccin. #uente( Lt;@ . 8entro de Dnformacin !udicial ***********************************.

Ordenan a prepaga dar cobertura integral a un menor #ue padece par$lisis cerebral
Lo resolvi la Sala B de la Cmara Federal de Crdoba. Dispuso que la empresa deber otorgar al paciente acompaamiento teraputico, tratamientos, transporte medicamentos, entre otras prestaciones En la causa )! & c6 9% E -'mparo+ 5E0pte. NM A3>.2@;;7 la %ala I de la 8,mara #ederal de 'pelaciones de 8rdoba integrada por los octores Luis $oberto $ueda y 'bel G. %,nc1e" Horres resolvi modificar parcialmente la resolucin recurrida en cuanto dispone 1acer lugar a la accin de amparo interpuesta en contra de 9% E Iinario que orden brindarle al menor &.!. la cobertura integral, total y definitiva de acompaante teraputico y neuroQinesiolog4a. Por otra parte, orden que se recono"ca a valores actuales la cobertura de fonoaudiolog4a, debiendo tenerse en cuenta a esos fines, los incrementos peridicos que disponga el &inisterio de %alud de la Nacin y 'PE. Antecedentes de la causa Las presentes actuaciones se inician con fec1a ;3 de mayo de 2@;@ cuando los progenitores del menor & ! .quien padece par,lisis cerebral, tipo tetraparesia esp,stica, probable secuela de premature" e 1ip0ia perinatal, con compromisos sensoperceptuales visuales y vestibulares asociados a %4ndrome de Rest. iniciaron la presente accin de amparo en contra de la )9rgani"acin de %ervicios irectos Empresarios+ 59% E7 a fin de obtener de la demandada la cobertura total, integral y definitiva de las siguientes prestaciones( ;7 8obertura al ;@@S del alimento denominado EN%E$E, en ra"n de 2 latas por mes de ;Qg c6u. 27 $econocimiento total de las 1oras de re1abilitacin y readecuacin de todos los aranceles por las prestaciones que se le brindan al menor. :7 La cobertura al ;@@S de las sesiones de fonoaudiolog4a6neurolingu4stica, sin perjuicio de las modificaciones que se dieren en el futuro. 37 %e mantenga la cobertura que en forma parciali"ada se le brinda por la demandada y que consiste en( a7 8entro educativo teraputico, jornada doble, b7 Neurolingu4stica, c7 Hransporte 1asta el 8entro Educativo Heraputico, Paales y medicamentos, al ;@@S por reintegro. e7 El reintegro con m,s sus accesorios, por las sumas que 1an sido efectivamente desembolsadas, derivadas del no reconocimiento de las diferencias por adecuacin de los valores de cada prestacin, dejando a salvo el derec1o de obtener la cobertura integral, total y definitiva que legalmente le corresponde por su condicin de discapacitado frente a las m/ltiples patolog4as que padece.+ &ediante la $esolucin NM 3T26;;, el seor !ue" titular del !u"gado #ederal NM ; de 8rdoba, dispuso 1acer lugar a la accin de amparo interpuesta por %.8.!. y $.'.&. contra de 9sde Iinario por las prestaciones a favor del nio &.! convalidando las medidas cautelares dictadas en autos y ordenar a la 9% E Iinario que cese de manera inmediata su conducta lesiva y brinde al menor &.!. la cobertura integral, total y definitiva de la manera solicitada y mientras sea prescripta por los profesionales a cargo.+ 8ontra este decisorio, la parte actora dedujo recurso de apelacin aduciendo que el jue" 1a omitido dejar a salvo la readecuacin de los valores de las prestaciones, frente a los incrementos que peridicamente dispone el

&inisterio de %alud de la Nacin y 'PE, con los efectos y alcances a que los mismos se refieren, generalmente dispuestos con efectos retroactivos. 8omo segundo agravio, e0presa que encontr,ndose reconocido legalmente el reintegro de las diferencias devengadas, el Dnferior 1a omitido pronunciarse sobre sus accesorios, que fuera objeto de la demanda oportunamente interpuesta. 'simismo se queja ya que pese a los esfuer"os de su parte, incluidos los reiterados pedidos de aplicacin de sanciones conminatorias .no acogidas por el judicante o que se encuentran sin provisin legal., al d4a de la fec1a se mantiene el total y absoluto incumplimiento de la manda judicial impartida v4a nueva medida cautelar dispuesta con fec1a @N6@T62@;;, dejando al nio sin la debida cobertura integral. Fundamentos del "allo )' mrito de la resea que antecede y en primer lugar, es importante recordar que en el caso de autos est, en juego el derec1o a la vida, a la salud, siendo el menor un paciente de riesgo que necesita -como debidamente lo 1a acreditado en autos. un tratamiento adecuado y constante a fin de poder llevar adelante una vida dignaL discapacidad que se encuentra constatada por el &inisterio de %alud y acreditada mediante certificado de discapacidad a fs. ;P.+ )*'l respecto, la Ley 23.N@; en su art. ; establece( )Dnstit/yase por la presente ley un sistema de prestaciones b,sicas de atencin integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevencin, asistencia, promocin y proteccin, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.+. 'simismo, respecto a las obras sociales, dispone que tendr,n a su cargo, con car,cter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones b,sicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad afiliados a las mismas 5art. 27, ya sea a mediante servicios propios o contratados 5art. :7, de todas aquellas acciones que favore"can la integracin social de las personas con discapacidad y su insercin en el sistema de prestaciones b,sicas 5art. ;;7 como( transporte especial 5art. ;:7, prestaciones de re1abilitacin 5art. ;T7, prestaciones teraputicas educativas 5art. ;P7, prestaciones asistenciales 5art. ;A7, as4 como todos los servicios espec4ficos y prestaciones complementarias enunciados en la ley.+ )En este orden de ideas, es del caso sealar que a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarqu4a constitucional 5art. >T, inc. 22 8.N.7, el 'lto Hribunal 1a reafirmado en recientes pronunciamientos el derec1o a la preservacin de la salud y 1a destacado la obligacin impostergable que tiene la autoridad p/blica de garanti"ar ese derec1o con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga 5conf. #allos :2;(;PA3L :2:(;::NL :23(:TPN7. En este orden de ideas, es oportuno traer a colacin lo dispuesto por el Pacto Dnternacional de erec1os Econmicos, %ociales y 8ulturales en cuanto al reconocimiento del derec1o de todas las personas a disfrutar del m,s alto nivel posible de salud f4sica y mental 5art. ;2.;7. )La atencin integral de la discapacidad, e0presada tanto en las leyes 22.3:; y 23.N@;, como en la jurisprudencia de la 8%!N, constituyen una pol4tica p/blica que como tal debe orientar la decisin de los jueces llamados al ju"gamiento de casos de la naturale"a que a1ora nos ocupa.+ )'tento lo e0puesto precedentemente e ingresando al tema tra4do a consideracin del Hribunal, con respecto al primer agravio del apelante .esto es la omisin del !ue" de primera instancia de dejar a salvo la readecuacin de los valores de las prestaciones, frente a los incrementos que peridicamente dispone el &inisterio de %alud y 'PE. corresponde ordenar que la parte demandada de forma urgente e inmediata cese su conducta lesiva y brinde al menor &.!. la cobertura integral, total y definitiva de la manera solicitada, lo que para el per4odo #ebrero a iciembre de 2@;; implica la cobertura al ;@@S de( ;7 'compaante teraputico 27 $econo"ca la cobertura de neuroQinesiolog4a a domicilio a ra"n de tres sesiones semanales, : $econo"ca a valores actuales la cobertura de fonoaudiolog4a a ra"n de dos sesiones semanales ,todo de conformidad a lo prescripto por su mdico tratante, debiendo tenerse en cuenta a esos fines, los incrementos peridicos que disponga el &inisterio de %alud de la Nacin y 'PE.

En lo relativo al segundo y cuarto agravio -esto es a la omisin del Dnferior de pronunciarse sobre los accesorios si bien 1a reconocido legalmente las diferencias devengadas, y a la modalidad de pago en relacin a la diferencia surgida frente a la parciali"acin del cumplimiento de la primera medida cautelar dictada en autos., es de opinin este Hribunal que 1abindose reconocido el reintegro de las diferencias devengadas de conformidad a los dispuesto mediante $esolucin NM 3T26;;, corresponde aplicar a las mismas -en este caso en particular. la tasa pasiva promedio que publica el Ianco 8entral de la $ep/blica 'rgentina m,s un dos por ciento 52S7 mensual desde la fec1a de la erogacin efectuada, todo ello contra factura y planilla de capital e intereses que acompae la parte actora, en el trmino de die" 5;@7 d4as. Este criterio procura adecuar los valores a la realidad econmica.financiera imperante en el pa4s y se apoya en la prudente discrecionalidad judicial. En relacin a lo manifestado por el recurrente en relacin a la falta de ejecutoriedad del resolutorio en crisis, lo que lo convertir4a en un pronunciamiento l4rico, cabe recordar que el derec1o a la tutela judicial efectiva no slo se reduce a garanti"ar adecuadas reglas para el acceso a la jurisdiccin, o la duracin del proceso por un tiempo ra"onable, sino que adem,s, tal garant4a encuentra su m,0ima e0presin en la efectividad de la sentencia. e nada sirve contar con una declaracin que reconoce nuestro derec1o sin poder 1acer efectivo el mandato que ella contiene. 's4 se da en el caso de autos, donde se advierte que en numerosas oportunidades la parte actora concurri al Hribunal de primera instancia a fin de 1acer valer su derec1o, solicitando la aplicacin de sanciones conminatorias a la demandada con el objeto de que la misma cese en su conducta reticente de cumplir lo resuelto por el Dnferior, conducta que se mantiene al d4a de la fec1a, colocando a la parte actora en una situacin de total desamparo. En consecuencia de ello, se recomienda al a.quo que vele por el cumplimiento de la sentencia, debiendo tomar todos los recaudos que la ley procesal y la 8onstitucin Nacional lo facultan para 1acer efectivo su cumplimiento, lo que debe efectivi"arse dentro del ,mbito del presente juicio de amparo. En base a lo e0presado en el considerando precedente y las constancias de autos, donde se verifica la conducta lesiva en forma reiterada por parte de la demandada de acatar las ordenes impartidas por el Hribunal, ordnese aplicar astreintes a dic1a parte de Pesos doscientos 5U2@@7 diarios por cada d4a de retardo en el cumplimiento del presente resolutorio, a partir del vencimiento del pla"o de die" 5;@7 d4as establecido precedentemente.+ 8rdoba, 2: de Noviembre de 2@;;. ***********************************

Regin
Lunes, @3 de junio de 2@;2

Recon#uista: obra social deber$ dar asistencia completa a un c%ico con autismo
&l 'ue( Federal de Recon#uista Aldo Alurralde oden a una obra social a brindar el servicio de asistencia las )* +s a una persona #ue tiene autismo , retraso mental desde la in"anciaJLa necesidad de la cobertura del acompaante teraputico o asistente domiciliario tiempo completo* resulta indispensable en la emergencia y a la par brindan alternativas para mejorar su condicin de vida y de salud, la que debe tender a restablecer una estabilidad perdidaJ, e0plica el jue" en su fallo. )No escapa a la mirada del suscripto que el presentante de la accin es el padre viudo6adoptivo de #.8. y que adjunt cuando inici la accin, lo que era su /ltimo recibo de sueldo, acreditando el pago de la obra social, la imposibilidad de afrontar mayores gastos 5acompaante teraputico7 y la indisponibilidad 1oraria por ra"ones laborales+, remarc. Resolucin .V'8E$ LEG'$ a la accin impetrada ordenando que la 9bra %ocial de los Empleados de 8omercio y 'ctividades 8iviles 59.%.E.8.'.8.7, elegacin $econquista 5%anta #e7 y subsidiariamente al Poder Ejecutivo

Nacional 5&inisterio de %alud de la Nacin7 cumpla con la cobertura de 'sistente omiciliario o 'compaante Heraputico por tiempo completo 5las 23 1oras los > d4as de la semana7 para #. $. 8.L la que fuera prescripta por su mdico Psiquiatra Dnfanto.!uvenil, r. 8. P., 1asta que se logre estabili"ar su conducta conforme surja de la evolucin en su tratamientoL la que se interrumpir, en el supuesto de que con motivo del tratamiento mdico implementado, se logre reestabili"ar al pacienteL o en su caso, ponga a disposicin del actor los recursos econmicos necesarios para procurar su adquisicin en forma particular, en un pla"o de cinco d4as de notificada. . D&P9NE$ a la actora la obligacin de presentar en autos, en forma trimestral 1istoria cl4nica conforme los considerandos precedentes, debiendo efectuarse la primera de ellas dentro de los quince d4as 1,biles posteriores. .V'8E$ LEG'$ al reintegro por parte de 9.%.E.8.'.8. de la suma de pesos trece mil quinientos 5U ;:.T@@..7 que fuera abonada por $. 8. al acompaante teraputico de su 1ijo incapa" #. $. 8. durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2@;;, la que no devengar, inters, debiendo ser abonada dentro de los cinco d4as 1,biles de la firme"a del presente. . D&P9NE$ las costas del presente a 9.%.E.8.'.8. en ra"n de 1aber dado causa al presente y conforme resulta obligada principal de la prestacin dispuesta. . D#E$D$ la regulacin de 1onorarios de los profesionales intervinientes 1asta tanto acompaen la constancia de inscripcin emitida por la '#DP. GD y la nota de identificacin que prev la resolucin general PAN6NN y den cumplimiento a lo dispuesto por el art. 2do. de la ley ;>.2T@. . $EGW%H$E%E, N9HD#WXEE%E, y oportuno que fuere, '$8VW=E%E. #irma( !ue" #ederal de $econquista 'ldo 'lurralde ***********************************.

!utismo" obligan a una obra social a cubrir un tratamiento #$%&'%#(

La !usticia oblig a la obra social de la Enin del Personal 8ivil de la Nacin 5EP8N7 a cubrir el tratamiento integral de una menor que padece autismo, retraso mental grave y %4ndrome de 8ornelia de Lange. La resolucin contempla la totalidad de los gastos de internacin y medicacin de la c1ica, adem,s del acompaante teraputico que requiere. El fallo del jue" #rancisco de 's4s %oto, titular del !u"gado Nacional en lo 8ivil y 8omercial #ederal N< P, responde a un recurso de amparo presentado por la madre de la c1ica. La mujer 1ab4a pedido a la obra social que se 1iciera cargo de los costos del tratamiento en septiembre de 2@@N, pero su solicitud fue rec1a"ada. En el amparo, pidi que se le brindara la cobertura integral del costo de las prestaciones requeridas. Entre ellas, la internacin en 1ogar permanente y de apoyo, que consiste en un tratamiento individual denominado %istema de &odificacin de 8onducta y %istema 'lternativo de 8omunicacin a cargo de un profesional especiali"ado, con acompaante teraputico permanente. Y justific el pedido alegando no tener recursos para pagar los elevados costos que demanda su atencin. En la resolucin del jue" %oto se indica que la ley 23.N@; instituye un sistema de prestaciones b,sicas de atencin integral a favor de las personas con discapacidad, y que contempla acciones de prevencin, asistencia, promocin y proteccin, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. iversas organi"aciones est,n impulsando una campaa para modificar la redaccin del art4culo P de esta ley, ya que no especifica cu,les son esas prestaciones y as4 deja abierta la puerta a recortes en los planes.

%eg/n datos de un reciente informe del 8entro para el 8ontrol y la Prevencin de Enfermedades de EE.EE., uno de cada AA c1icos nace con autismo. *********************************** Locales @>(;T F ;36@:62@;;

Fallo contra .edi"! la obliga a pagar el tratamiento de ni o discapacitado

!mparo )avorable a la mam del c*ico de + aos que padece S,ndrome de -illiams. La prepaga )ue condenada a cubrir el #&& . del acompaamiento teraputico. L! /01 accedi a la resolucin. El !u"gado 8ivil y 8omercial N ; de Handil fall contra la empresa de medicina prepaga que se niega a reintegrar la totalidad del tratamiento de un nio discapacitado de T aos, y seg/n lo establece la sentencia de primera instancia, deber, cubrir el );@@ S+ de la prestacin. 's4, el magistrado dio curso favorable al amparo presentado por %ilvina Paola #ern,nde", la mam, del pequeo que padece %4ndrome de Rilliams, )un trastorno generali"ado del desarrollo de orden gentico+. 8mo vino publicando L' =9Z, el caso no slo tom ribetes jur4dicos sino que lleg 1asta el Dnadi y la efensor4a del Pueblo de la Provincia de Iuenos 'ires. El N de mar"o /ltimo, la !usticia le dio la ra"n a #ern,nde", en el e0pediente 3:.P2@. La sentencia, que consta de P fojas, 1ace lugar al reclamo y condena a &edif a )cubrir el ;@@ S de los 1onorarios profesionales que insume el servicio de acompaante teraputico del menor+. Hambin determina que el tratamiento consta de )P 1oras diarias, de lunes a s,bado+, de conformidad con el )Plan Plata Plus+ contratado por la afiliada. El magistrado en lo 8ivil determin que los reintegros )deber,n ser abonados en dinero en efectivo y pagados en forma directa a la progenitora del menor, siendo el lugar de pago de stos la sede donde funciona la filial, en la ciudad de Handil+. El fallo agrega que )la presente disposicin es de cumplimiento inmediato y deber, ser ejecutada por la accionada a partir del d4a que tome conocimiento de ella+. el mismo modo, impone las costas a la empresa. !E%HD#D8'8D9N En los considerandos, el jue" asegura que est,n )acreditadas las circunstancias referidas anteriormente en torno a la urgente necesidad que posee el menor de contar con la asistencia y el servicio de un acompaante teraputico a ra"n de P 1oras diarias, de lunes a s,bado, para que aquel pueda recuperar, dentro de sus posibilidades, el nivel psicof4sico y social+. Y posteriormente, seala que )de las constancias y6o presentaciones efectuadas en autos por la firma &edif no surge justificacin o motivo alguno de la decisin adoptada de reducir la prestacin que debe cubr4r por P 1oras diarias de acompaamiento teraputico+. El dictamen judicial implica un primer paso significativo en la luc1a que mantiene Paola #ern,nde" para darle a su 1ijo la atencin mdica que necesita. Pero a1ora resta saberse cu,l ser, la reaccin de la prepaga al notificarse del fallo adverso. Por el plan de &edif, la asociada abona A;@ pesos mensuales, y seg/n consta en todos los recibos, nunca se atras con los pagos. El %4ndrome de Rilliams es un )trastorno generali"ado del desarrollo de orden gentico, que le produce una discapacidad mental y motora, en car,cter permanente, trastornos del lenguaje y aprendi"aje+, certifica la

definicin prevista en la causa. La accin de amparo es un instituto con la finalidad de )evitar en forma velo" y eficiente que a travs de un acto lesivo de alg/n derec1o emanado de la 8onstitucin Nacional o Provincial se vulneren tales garant4as, produciendo un dao actual e inminente sobre los mismos+. En un principio, la relacin contractual )se desenvolvi con normalidad, 1asta el mes de mayo de 2@;@, donde &edif abonaba el servicio referido por P 1oras diariasL producindose el inconveniente que motiva la presente accin de amparo a partir del mes de junio de 2@;@, donde la empresa le comunicara a #ern,nde" que la prestacin continuaba vigente pero que los reintegros se 1ar4an efectivos slo por 3 1oras diarias+. Por eso, la !usticia entendi que )la cuestin a resolver se circunscribe en determinar la cantidad de 1oras diarias que debe comprender el servicio de acompaante teraputico para que el menor pueda recuperar, dentro de sus posibilidades, el nivel psicof4sico y social+. ***********************************.

Si la prescripcin m!dica no indic al paciente una determinada institucin/ la prepaga no cubre la escolaridad en un instituto privado23 agosto 2@;2 Por Ed. &icrojuris.com 'rgentina ejar un comentario Partes: P. #. &. c6 9% E s6 sumar4simo Tribunal: 8,mara Nacional de 'pelaciones en lo 8ivil y 8omercial #ederal Sala0'u(gado: D Fec%a: ;2.jun.2@;2 Cita: &!.!E.&.>:N;2.'$ F &!!>:N;2 F &!!>:N;2 %e ordena a la prepaga demandada cubrir la prestacin de acompaante teraputico a favor de un menor que presenta trastorno generali"ado del desarrollo, con arreglo a lo dispuesto en la ley 2T32;, aunque se rec1a"a la pretensin de cobertura de la escolaridad en un instituto privado, atento a la prescripcin del mdico, que no especific que el paciente deba concurrir ineludiblemente a una determinada institucin educativa. Sumario: ;..8orresponde confirmar la resolucin que 1i"o lugar parcialmente a la accin de amparo promovida por los actores .en representacin de su 1ijo menor de edad discapacitado, quien presenta trastorno generali"ado del desarrollo espectro autista., en cuanto conden a la empresa de medicina prepaga demandada a otorgar al menor la cobertura de acompaante teraputico con especialidad en la patolog4a que padece, pues la ley 2T32; establece el Programa de 'sistencia Primaria de %alud &ental, el cual contempla el acompaante teraputico como una prestacin a favor de los pacientes y el mdico a cargo del tratamiento recomend que el paciente cuente con acompaante teraputico, mientras que la demandada no demostr que dic1o acompaamiento pueda ser prestado por las diversas profesiones que tienen incumbencias en el tratamiento de los pacientes discapacitados. 2..8orresponde confirmar la resolucin que 1i"o lugar parcialmente a la accin de amparo promovida por los actores .en representacin de su 1ijo menor de edad discapacitado., en cuanto rec1a" la demanda en lo concerniente a la cobertura de escolaridad en mdulo de doble turno del menor en un instituto privado, toda ve" que el mdico a cargo del tratamiento no especific que el paciente deba concurrir ineludiblemente a una determinada institucin educativa, sino que prescribi .de manera general. que el paciente debe concurrir a escolaridad com/n, y no se prob que la oferta educacional estatal sea inadecuada para recibir al paciente. ***********************************.

Publicado el ;N6@N62@;;

2l 3!45 debe cubrir el costo de una acompaante teraputica

La 8,mara #ederal dispuso que el P'&D, m,s all, del porcentaje de prestacin que reali"a a sus afiliados, cubra el ciento por ciento del costo de una acompaante teraputica para una mujer enferma de N@ aos. Las argumentaciones econmicas o financieras de una obra social o prestadora asistencial, como el listado de obligaciones que legalmente le corresponden quedan al margen cuando se trata de proteger la salud de una persona y m,0ime si sta se encuentra seriamente vulnerada por la avan"ada edad, las enfermedades que ello acarrea y los escasos ingresos para vivir dignamente. 's4 lo postula, al confirmar por mayor4a un fallo de primera instancia la 8,mara #ederal de 'pelaciones de &ar del Plata. La diferencia entre los integrantes del Hribunal no estuvo en esta fundamentacin, sino en cuanto a si correspond4a o no receptar un recurso de apelacin interpuesto, en este caso, por el P'&D. &ientras que el jue" !orge #erro argument que era Je0tempor,neaJ, por presentarse m,s all, de las 3A 1orasL el jue" 'lejandro Ha""a, con la ad1esin del conjue" 8ristian Gensollen, consider que estaba dentro del pla"o, por lo que deb4a resolverse si se 1ac4a lugar o no, como finalmente sucedi confirmando lo decidido en primera instancia. La causa se inici ante la negativa del P'&D de cubrir a una afiliada de N@ aos y con un cuadro cl4nico delicado 5deterioro cognoscitivo ocasionado por 'l"1eimer, artrosis, diabetes insulinodependiente, 1ipertensin arterial, 1ipertiroidismo, con antecedentes quir/rgicos de colestectom4a y reempla"o de cadera derec1a7 la atencin permanente de una enfermera. En sueldo e0iguo En su reempla"o, le ofreci como a otros integrantes de esta obra social un monto mensual de 2.3@@ pesos para pagar tal atencin. Es decir que si se tratara de cuatro personas por d4a para cubrir las 23 1oras, cada una cobrar4a por un trabajo de A 1oras diarias y por mes P@@ pesos, lo que tornar4a 1arto dif4cil 1allar alguien con conocimientos suficientes para atender una anciana en estas condiciones y que aceptara un sueldo tan e0iguo. 'simismo, el organismo sostuvo que Jla cobertura que ofrece a sus afiliados se ajusta a las normas que reglamentan el sistema de saludJ y que Jel sistema para dar cobertura prestacional a sus afiliados es solidarioJ. Por otra arte, puso de relieve que Jsi mediante decisiones judiciales se cubrieran discrecionalmente prestaciones a algunos afiliados en detrimento de lo que por derec1o les corresponde a otros, los magistrados se volver4an administradores de las obras socialesJ. 8omo la causa se inici ante la presentacin de una accin de amparo, el jue" Ha""a sostuvo que en esta materia Jse anali"a si la conducta u omisin del demandado 5en este caso, el P'&D7 lesiona, restringe, altera o amena"a, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derec1os y garant4as reconocidos al amparista por la 8onstitucin Nacional, tratados internacionales o las leyesJ. Y agreg( Ja tal efecto, se reali"a un e0amen individual de la situacin, sin tomar en consideracin el trato que da el demandado a quienes se encuentran en igual circunstancia que el demandado o el reclamante. Pues, lo que le interesa, en el caso concreto, es la preservacin de los derec1os de quien 1a acudido a la !usticiaJ. %ostuvo m,s adelante que la necesidad de la cobertura de una enfermera o acompaante teraputico las 23 1oras, est, fundamentado en Jel complicado cuadro de salud que presenta la beneficiaria, sumado a los recomendaciones reali"adas por el mdico que la atiende y a las especiales caracter4sticas de quien le preste los cuidadosJ.

&,s adelante, sostuvo que el P'&D Jcomo agente natural del %istema Nacional de %eguro de %alud debe procurar el pleno goce del derec1o a la salud para todos sus beneficiarios sin discriminacin social, econmica, cultural o geogr,ficaJ. ***********************************

Cobertura Legal 0bligatoria. !sistente domiciliario %o acompaante teraputico

'migos* probablemente una persona con discapacidad necesite a lo largo de su vida la asistencia de un tercero, sea tanto para las actividades de la vida diaria como levantarse, 1igieni"arse, ir al cine, encender un aparato de televisin, etc., as4 como para aquellas que revistan mayor complejidad. Esto depender, de su grado de discapacidad e insercin social. 'simismo puede ser posible que tampoco cuente con un familiar que posea tiempo disponible, sea porque aquel tenga que trabajar para lograr el sostenimiento del 1ogar, o porque se trate de menores, o bien stas sean personas que se encuentren solas, o sea sin familia. Es aqu4 donde surge la necesidad de contratar un asistente. Pero tambin e0isten circunstancias en las cuales personas con discapacidad sin autovalimiento requieren de una asistencia permanente, 231s, sin que para ello se precise de personal especiali"ado. Es frecuente que nos pregunten a los abogados [es posible la cobertura por parte de las obras sociales o prepagas de estos asistentes\ Efectivamente si] Pero con determinadas particularidades. En principio 1ay que recordar conceptos b,sicos de esta materia. Por un lado la finalidad que tuvo el legislador en miras al momento de legislar, por el otro el esp4ritu de la ley y finalmente portar el mayor de los sentidos a la 1ora de interpretar y aplicar en consecuencia la norma, es decir el sentido com/n. Hodo ello como una concreta 1erramienta para lograr el efectivo goce de las prestaciones de salud en materia de discapacidad. iscapacidad 1oy d4a abarca un criterio )biopsicosocial). Este es el punto de partida para obtener la cobertura en an,lisis. Esto es ni m,s ni menos que el v4nculo entre la alteracin de la salud y la insercin social de las personas. 8abe sealar que la 'rgentina suscribi con ;A@ pa4ses m,s en la 9&% la 8D#, la clasificacin internacional de funcionamiento, de la discapacidad y de la salud, donde se ratific este concepto. 'l ser en consecuencia un concepto biopsicosocial, las prestaciones cuya cobertura es obligatoria desde el aspecto legal son conjuntamente mdicas y sociales, siempre que 1agan a la asistencia mdica, a la re1abilitacin y a la insercin social de la persona. Por lo tanto cabe concluir que la figura del asistente domiciliario en sus distintas formas o del acompaante teraputico deben ine0orablemente estar cubiertas por los distintos efectores del sistema de salud. '1ora bien, el primer obst,culo que se nos presenta en la pr,ctica al solicitar la cobertura del ;@@ S de tales prestaciones es la falta de inclusin de stas en el nomenclador de discapacidad. Pues entonces, si el nomenclador no las contempla [igualmente me las deben brindar\ La respuesta es nuevamente afirmativa. Es decir que estn o no contempladas en el nomenclador no es e0cusa para su no cobertura por los agentes obligados. Esto significa que el nomenclador no es oponible al afiliado. 'quel fue creado a los fines de que el estado, a travs del 'PE, administracin de programas especiales, reintegre al agente del seguro de salud 5obras sociales por relacin de dependencia, e0cluyendose prepagas, obras sociales provinciales, mutuales7 las coberturas de alto costo del P&9 y de discapacidad. 'simismo cabe destacar que no contempla esta figura. Ello no obstante a que la jurisprudencia de nuestros tribunales sostiene que normas administrativas no pueden e0cluir coberturas por el solo 1ec1o de no estar contempladas, ya que la ciencia y los requerimientos de las personas difieren de los e0presados en una determinada oportunidad en la norma legal. En conclusin, puede solicitarse la cobertura del asistente domiciliario sea por 231s, por tres turnos de oc1o 1oras diarias, por una cantidad determinada de 1oras por d4as. E incluso puede complementarse tal prestacin con una 1ora de enfermer4a diaria si as4 se requiriese.

Es dable destacar que por no ser una prestacin nomenclada, no figura en las cartillas de obras sociales y prepagas. Generalmente se efect/a por reintegro, presentando la factura a la obra social o prepaga en forma mensual. Para ello el asistente deber, estar inscripto impositivamente. La situacin cambia cuando se trata de un acompaante teraputico. %i bien sta es una prestacin muy requerida, se relaciona jur4dicamente desde el ,mbito de la salud mental. Esto es que la prestacin de acompaante teraputico solo puede ser solicitada cuando fuera prescripta por un psiquiatra y se solicite desde el programa de salud mental, cuya cobertura es obligatoria tanto para las obras sociales como prepagas. 'migos* debe quedarnos absolutamente claro que la cobertura tanto del asistente domiciliario como del acompaante teraputico 5especiali"ado o no7 puede ser solicitada integralmente a los distintos agentes del sistema de salud obligados por ley. El 1ec1o de que ambas prestaciones no se encuentren nomencladas no es e0cusa para su no cobertura. Es v,lido no obstante saber que en caso de negativa, puede recurrirse al au0ilio de la v4a judicial. En este nuevo ao sigo invit,ndolos a recordar que ) EL E!ERC"C"# $E L#% $EREC&#% '# C#'%("()*E +ER#% ,R"-"LE."#%).