PRIMER LUGAR Reportaje Escrito

A rika la mat la indiferencia

Autor: Daniela Edith Rea Gmez sta es la historia de dos muertes que pudieron haberse evitado. Tambin es un relato que desvela a un sistema de salud enfermo de indiferencia: a rika la revisaron nueve doctores en menos de una semana, sin detectar que su vida y la de su hijo estaban en peligro. Como ella, mil mujeres embarazadas fallecen cada ao en Mxico por falta de atencin mdica adecuada. Las causas (y las culpas) alcanzan para repartir a todos los niveles. En Las dos horas y media que dividen a Lerdo de Tejada de Veracruz nunca haban sido tan lentas. La hemorragia de la mujer de 24 aos que viajaba en la ambulancia no cesaba. Una tragedia que cobrara dos vidas estaba a punto de asomarse. A mitad del trayecto, Leonor Lira tom la mano de rika y la sinti suelta, lnguida: "Doctor, ya falleci, ya falleci". El mdico que la atenda de camino al Hospital General de Veracruz refut su diagnstico: "No falleci, est en una convulsin". Desesperada, Leonor sac un espejo de su bolso, lo puso frente al rostro de su nuera y este permaneci limpio, sin vaho. Mientras Leonor asimilaba la certeza de la tragedia, el doctor trataba de reanimar a la joven. En una semana nueve doctores (s, nueve) haban atendido a rika en una travesa que incluy clnicas del IMSS, sanatorios pblicos locales y hasta un consultorio privado. Ninguno atin a tomar decisiones que impidieran la muerte de la mujer y su hijo. Era una carrera contra el tiempo, contra diagnsticos errticos, contra la ineficacia del personal mdico. Y no slo eso. Tambin haba que luchar contra la falta de recursos materiales, la descoordinacin institucional, la discriminacin de gnero y la indiferencia. Pero, sobre todo, contra la idea de que la muerte es un riesgo que la mujer asume por su deseo de ser madre. rika llevaba 36 semanas de un embarazo que no present problemas sino hasta los ltimos siete das. Antes haba dejado Puebla, donde viva, para radicar en Alvarado, Veracruz, con la familia de su pareja. Ah tena un doble control: la vea un mdico particular y acuda a consulta en el IMSS. sta es la historia de una muerte que pudo evitarse y de un sistema de salud enfermo de indiferencia. ***** En la mayora de los casos la muerte materna es prevenible. Por eso es un indicador para calcular los niveles de marginacin de un pas: refleja la equidad, acceso a derechos y desarrollo que, en el caso de Mxico, se traduce en una tremenda desigualdad.

El ltimo dato oficial seala que en 2011 murieron 971 mujeres durante su embarazo, parto o puerperio (cuarentena). Eso significa una razn de mortalidad materna (RMM) de 50.7 por cada 100 mil nacidos vivos. Pero cuando se revisan los grupos vulnerables, como las zonas indgenas o rurales, el riesgo de muerte materna puede ser hasta nueve veces mayor. Mxico comparte una RMM con pases como Belice o Kazajistn. Otros con un desarrollo similar al de Mxico tienen un nivel de mortalidad desigual: Argentina tiene 77 RMM y Brasil, 56; Costa Rica, 40, y Chile, 25. Los pases con menores niveles con RMM son Espaa de seis y Japn de cinco. El consenso de preocupacin sobre el tema provoc que el pas se comprometiera a reducir la RMM a 22 para el ao 2015 de acuerdo los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que firmaron 189 pases miembros de la ONU. Una meta a la que, en das recientes, la secretaria de Salud federal, Mercedes Juan Lpez, reconoci que no se llegar. Hace una dcada se presentaron las primeras iniciativas para mejorar la atencin. En el camino se crearon ocho programas para erradicarla, pero an no se sabe cunto dinero les destina el gobierno mexicano. Se sabe que a tres programas de salud sexual y reproductiva del Gobierno federal se destinaron casi dos mil millones de pesos para 2013. Qu est detrs de la muerte de casi mil mujeres cada ao, muertes que pudieron ser evitadas? "Es una pregunta legtima y es la pregunta que todos nos hacemos dice la doctora Raffaela Schiavon, directora de IPAS Mxico, una organizacin internacional que procura los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Pero no puede haber reduccin de mortalidad materna sin coordinacin, con instituciones dbiles, con una Secretara de Salud federal sin rectora, sin capacitacin en el personal mdico, sin recursos humanos y tcnicos, sin claridad presupuestal ni transparencia en el ejercicio de los recursos". El informe Omisin e Indiferencia, que realiz el Grupo de Informacin en Reproduccin Elegida (GIRE), publicado hace unas semanas, seala que las principales causas de mortalidad materna son prevenibles, tanto las directas como las indirectas: alteraciones en la presin arterial preeclampsia y clampsia, hemorragias, infecciones y complicaciones de abortos inseguros. Tambin enfermedades previas, que se pueden detectar y controlar a tiempo, como diabetes o hipertensin. La muerte materna es, pues, la punta del iceberg de todo un sistema que no funciona, que combina inequidad, marginacin e ineficacia. *****

"Por controles no parbamos", dice Leonor, suegra de rika, al telfono. La llamada ocurre dos aos y un da despus de la muerte de la joven. Al principio su voz se escucha serena, propia de quien ha encontrado cmo acomodar el dolor en el alma. Pero cuando recuerda los detalles de su peregrinar, de cmo los mdicos ignoraron los sntomas, cmo minimizaron sus splicas por operarla, se escucha dolorosamente lastimada: "Ella iba a consulta al IMSS, al mdico particular. Su embarazo, aparentemente, iba normal. As transcurri el tiempo hasta que comenz a hincharse de sus piernas". La cuenta regresiva en la vida de rika "mi calvario", dice Leonor comenz la tarde del 8 de mayo del 2011. Ese da las piernas de la joven se empezaron a hinchar y a verse como "amoratada". Leonor la llev a la Unidad Mdica Familiar del IMSS. Segn recuerda, la Doctora 1 le revis la presin arterial, la frecuencia cardiaca del beb y la mand de regreso a su casa con la recomendacin de levantar las piernas para disminuir la inflamacin, "normal" en el embarazo. La doctora no indic una revaloracin posterior, pese a los signos de alarma como el cambio de coloracin en la piel. Tampoco la mand a realizarse estudios. Al da siguiente, no conforme con las indicaciones de la doctora, Leonor llev a rika al Centro de Salud de Alvarado, donde la recibi el Doctor 2, quien le mand hacer estudios de orina. Un da despus, el 10 de mayo, Leonor acudi al Centro de Salud con los resultados. Ah, la Doctora 3 descart que tuviera problemas graves: slo diagnostic una infeccin de las vas urinarias, que consider "normal" en el embarazo. La doctora no llam a la paciente para revisarla pese a que una infeccin puede ser frecuente, pero nunca "normal", y menos en una embarazada. Un da despus la joven estuvo en reposo, como le indicaron los mdicos, pero las piernas no slo seguan inflamadas, tambin le ardan. Esa tarde del 11 de mayo, la seora llev a rika al gineclogo particular, el Doctor 4, a quien mostr los anlisis de orina. l coincidi con los otros mdicos en que se trataba de una "leve" infeccin en las vas urinarias. Le quit la sal de la dieta y la mand a "comer bien". En la consulta pas por alto medir la presin arterial, solicitar un perfil toxmico, preguntar los sntomas al orinar, revisar el fondo uterino... El da 12 por la noche rika le coment a Leonor que le dola el cuerpo y que senta gripa. Tom un paracetamol y se durmi. El viernes 13 amaneci bien. Pero a las 2:00 PM tuvo fiebre. En urgencias del IMSS el doctor de guardia, el Doctor 5, le detect 39 grados de temperatura y tambin dijo que era una "leve" infeccin urinaria. Le recet ms paracetamol y la mand, de nuevo, a reposar. Pese a la alta temperatura y el embarazo, rika no fue hospitalizada. ***** Susana Collado abre la puerta del consultorio obsttrico y me ofrece una rebanada de mango: "Perdn, pero no he tenido chance de comer". El reloj marca las 5:15 de la tarde y esta ginecobstetra, en su sptimo mes de embarazo, no ha probado bocado desde el almuerzo.

La jornada del da en el Hospital de Gineco-Pediatra 3-A del Seguro Social, al norte de la Ciudad de Mxico, ha sido larga: consulta, consulta, ciruga, consulta, consulta. Y no para. Apenas le da una mordida a la fruta, tocan a la puerta. Es una seora preocupada porque hace cuatro meses se hizo el papanicolaou y an no tiene los resultados. Cuatro meses para hacer un diagnstico de la segunda causa de muerte de la mujer mexicana cncer cervicouterino. Cuatro meses en la ciudad con mayor infraestructura del pas. En el escritorio de la doctora Collado est la lista de consultas del da. Cada quince minutos tiene una paciente. ste es el inicio de la ruta que puede llegar a la muerte materna. La Norma Oficial Mexicana (NOM) 007, sobre la atencin a la mujer en el embarazo, establece que en una consulta ginecolgica el responsable debe revisar los signos vitales de la madre (presin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria) adems de verificar la frecuencia cardiaca del beb y el fondo uterino, salvo que tenga sangrado. "En 15 minutos es muy difcil hacer un diagnstico y hacerlo bien. Slo nos da tiempo para decir 'hay flujo? Tome estos vulos'", dice Collado. Las cifras del Observatorio de Mortalidad Materna refieren que ms de 80% de las vctimas mortales tuvieron consultas prenatales donde no hubo diagnsticos certeros para detectar, prevenir y atender factores de riesgo. "Los doctores siempre somos los malos de la historia", suelta la doctora Collado con una honestidad que sorprende. Comienza por decir que la preparacin en las universidades es deficiente, pues en algunas escuelas la ginecobstetricia se aprende en dos meses. Y aunque hay especializacin, las emergencias y las consultas de fines de semana son atendidas por mdicos generales o pasantes. En las zonas rurales es peor, pues se enva a los alumnos de peor promedio. Por esas razones se trivializan los malestares de las mujeres, no hay coordinacin entre las instituciones las mujeres son rechazadas de varios hospitales y a todo lo permea el maltrato de gnero. No es leyenda urbana, dice, que los doctores generan violencia obsttrica y que convierten la sala de expulsin en un festn con bromas a costa de ellas., como la famosa frase "No grite! A poco as grit cuando se lo hicieron?". A las deficiencias del personal, reconoce Collado, se le suman las condiciones de trabajo: sobrecarga de consultas, salarios bajos, falta de material para trabajar herramientas e insumos tan bsicos como sangre, de transparencia en el uso de recursos, falta de control de calidad e impunidad en la negligencia mdica. ***** Datos del Observatorio de Mortalidad Materna dan una fotografa de lo que ocurre en Mxico: en 91% de los casos las mujeres llegaron a un establecimiento hospitalario y recibieron algn tipo de cuidado antes de morir; es decir, la gran mayora no muri abandonada en medio de la nada, sino que lleg a una clnica cuya capacidad de respuesta a la emergencia fall. 86.8% tuvo consultas en algn momento de su embarazo y 80% de quienes murieron estaban afiliadas a alguna institucin de salud. Es decir, el acceso a los servicios de salud no garantiza

una atencin de calidad y oportuna en los servicios pblicos y privados: casi la mitad del total de muertes fueron beneficiarias del Seguro Popular y 6.8% se atendi en clnicas privadas. La mayora de las mujeres muri porque no hubo un diagnstico acertado o a tiempo, o porque la atencin en el hospital no fue la requerida. Para entender los huecos del sistema que provocan la muerte materna se cre el mtodo de las tres demoras: demora de la madre en buscar atencin mdica, demora en llegar al centro de salud y demora en ser atendida adecuadamente. La doctora Raffaela Schiavon explica que a eso se suman otros agravantes: "Es comn que una mujer embarazada muera despus de haber pasado por tres o cinco hospitales, rebotando de uno a otro, sin recibir atencin". Adems, dice, se "medicaliz" tanto el parto que comenz lo que la doctora nombra "epidemia de cesreas". La Organizacin Mundial de la Salud recomienda un mximo de 15% de cesreas del total de partos, slo en casos de riesgo inminente en la vida de la madre o el hijo. Mxico es el cuarto pas del mundo con ms cesreas: cuatro de cada 10 partos, lo que representa un incremento de 50% en los ltimos 12 aos. En su informe, GIRE refiere que la cesrea es un riesgo en el post-parto pues incrementa la posibilidad de tromboembolismo venoso. ***** El 14 de mayo las cosas no mejoraron para rika. La temperatura no baj y las piernas se le pusieron ms amoratadas. Ese da por la madrugada Leonor la llev de nuevo al IMSS, donde la atendi el Doctor 6. "Yo le preguntaba si tanta temperatura no afectaba al beb. Adentro ha de haber sido como una olla exprs para el nio, con tanto calor", dice Leonor, su suegra. El mdico le respondi que no tena termmetro para saber si era grave, que mejor le tomara la temperatura en su casa, y le dio un medicamento para la infeccin de las vas urinarias. Por quinta vez la mandaron a su casa a reposar, a comer bien, tomar agua. Leonor llev a rika al Centro de Salud donde la atendi el Doctor 7, quien confirm la fiebre y le dio dos pastillas de paracetamol. Ese mismo da la revis, de nuevo, la Doctora 3, del mismo instituto, quien le hizo anlisis de sangre, sin encontrar riesgos. "Le rogu que la internaran, que algo no andaba bien porque rika no mejoraba, pero me dijeron que estara mejor reposando en casa", dice Leonor. Fueron de nuevo con el gineclogo particular, Doctor 4, quien ley en los estudios salmonelosis y plaquetas bajas. Le hizo un ultrasonido y el beb tena arritmia. "No la quiso operar, me dijo que l no se arriesgaba a operar a mujeres con tantas semanas de embarazo. Le rogu, le dije que no era normal que el nio estuviera as, pero no lo crey necesario". Tampoco mand a la joven a un nivel superior hospitalario.

Tan slo ese sbado 14 de mayo, a rika la revisaron cuatro mdicos. Ninguno tom una decisin para controlar el riesgo en que se encontraba. ***** En un inicio se pensaba que la muerte materna se erradicara a travs del diagnstico de riesgos preexistentes como diabetes o hipertensin. Pero 59% de las embarazadas que murieron no tenan estos factores, segn datos de la Secretara de Salud. Qu dice esto? Que la emergencia obsttrica le puede ocurrir a cualquier mujer y el sistema debe estar preparado. Con esta evidencia epidemiolgica, explica la doctora Schiavon, se movi el nfasis de atencin: "La lgica era: si un alto porcentaje de las mujeres que mueren no tienen factores de riesgo, pues para qu detecto factores de riesgo. Pero un alto nivel s tiene factores de riesgo y a ese sector se le abandon". Schiavon da una clave: se debera volver a atender a las mujeres con personal que no necesariamente tiene que ser mdico, sino parteras o enfermeras perinatales, lo cual ya se hace en pases como Chile. En Mxico se hace en Colima, Chiapas y Guerrero. ***** La madrugada del 15 de mayo, una semana despus del primer sntoma, rika despert con vmito y fue al bao. "Me llam gritando, estaba sangrando. En seguida fuimos al IMSS. En el camino le llam al gineclogo particular pero estaba fuera de la ciudad. Yo ya estaba cansada de que en el IMSS me trajeran rebotando, pero no tuve otra opcin", recuerda Lorena. De nuevo, los sntomas fueron minimizados: el vmito, despus de las 20 semanas de embarazo, alerta de preeclampsia severa y el sangrado pudo ser el inicio del trabajo de parto. La Doctora 1 que la atendi en el IMSS le dijo que la canalizaran al hospital de Lerdo de Tejada. Leonor le dijo que por ser fin de semana no encontraran gineclogo, pero ella la ignor y las envi para all. Al llegar comprob lo que le haba advertido: la enviaran a Veracruz, no haba gineclogo. Leonor suplic al Doctor 8, a cargo del hospital de Lerdo: "Oprenla por favor, ella ya est sangrando. Si no hay gineclogo, que la opere un cirujano. Les ruego que la operen". Desde la camilla rika se percataba de todo y slo peda que salvaran a su beb. Todo el viacrucis estuvo consciente. Tres horas despus de dudar entre operarla o no, el Doctor 8 decidi enviarla a Veracruz en una ambulancia, acompaado de la Doctora 9. "Doctor, usted sabe el tiempo que se pierde en llevarla. Son dos vidas doctor, por favor, hagan algo, cmo se la van a llevar? Se va a desangrar!".

En la parada del hospital de Lerdo perdieron tres horas, ms dos horas y media de recorrido a Veracruz. ***** En los pasillos del Hospital General, en la Ciudad de Mxico, decenas de mujeres embarazadas esperan su consulta. Los asientos estn saturados y algunas de ellas aguardan de pie, otras sentadas en el piso, bajo el sol. Las indicaciones de sus mdicos son ir al hospital al detectar hinchazn en las piernas y manos, dolor de cabeza, sangrado vaginal. Jiovana, Gisela y Andrea, que esperan la llegada de sus bebs en dos meses, lo saben. Que la mujer sepa detectar sntomas de riesgo y acuda a revisin es una condicin indispensable para evitar la muerte materna, pero de la mano est el cuidado de la comunidad: "Los gineclogos estamos obligados a decirles los signos de alarma, pero tambin a preparar con sus familias un plan de accin: ubicar su hospital ms cercano, contactar a quien pueda trasladarla. La comunidad debe responder y cobijar a la embarazada, pero los mdicos no hacen este plan con las familias", dice la doctora Susana Collado. Collado y Schiavon coinciden en que, detrs de toda la falla institucional, hay un tremendo desprecio por la vida de la mujer. "Si una sociedad no valora la vida de la mujer no hay soluciones sanitarias. La valoracin de su vida no es solo como madre, sino por su persona", dice Schiavon. Esa falta de reconocimiento se ve en varios aspectos: al estar embarazada, su derecho a tener un embarazo seguro no se cumple; tambin, la mujer es vista con una doble perversidad en los hospitales pblicos y privados: en los pblicos como material de prctica para los pasantes, en los privados como ganancias de ah el aumento desmedido de cesreas. ***** El fatal trayecto de Lerdo a Veracruz inici la maana del 15 de mayo de 2011. rika segua con hemorragia y las fallas mdicas disminuan las posibilidades de su recuperacin: no le pusieron bien el catter y se les zaf, no llevaban una inyeccin y tuvieron que parar en Alvarado, el doctor iba resolviendo otros problemas por telfono, y la doctora iba regaando a Leonor porque no callaba a rika quien, acostada desde la camilla, miraba como la vida se le iba. Leonor, quien sujetaba su mano para darle calma, se dio cuenta que ya haba muerto. "Doctor, ya falleci". Al llegar a Veracruz, ya en el hospital, los mdicos demoraron 15 minutos para decirle lo que ya saba, lo que se pudo evitar una semana atrs, el resultado de una cadena de indiferencia: rika y su beb estaban muertos.

Del acta de defuncin Leonor lee las causas de muerte: hemorragia cerebral, hipertensin arterial y trombocitopenia grave. "En el Hospital General (de Veracruz) se enojaron porque nos mandaron para all. Nos dijeron que si no tenamos nuestro hospital, les daba coraje tenernos que atender". ***** El informe Omisin e Indiferencia de GIRE pone el acento en un tema casi silenciado: el de la mortalidad materna y la impunidad de las negligencias mdicas. Rebeca Ramos, del rea jurdica del organismo, dice que el porcentaje de casos investigados y sancionados es preocupantemente bajo: "Mientras las irregularidades permanezcan no se avanzar en erradicar la muerte materna". GIRE solicit a las 32 procuraduras de justicia estatales el nmero de averiguaciones previas por muerte materna entre 2008 y 2012. Slo 25 respondieron: en tres entidades haba 23 expedientes abiertos, en cuatro estados no haba ninguna; en el resto la informacin era por negligencia mdica en general y la declararon inexistente. "Nuestra recomendacin no es sancin penal al personal mdico, salvo que exista dolo, pero s reparacin del dao y sancin administrativa, creemos que el acceso a la justicia puede ser una oportunidad para mejorar la atencin", seala Ramos. ***** Un da despus de la muerte de rika, Leonor volvi al IMSS porque se le alter la presin. Ah se cruz con el Doctor 6 quien, al verla, le pidi perdn: "Me dijo que haban cometido un error y que no tena palabras, que lo perdonara, que no se dieron cuenta lo que estaba pasando. l admiti que lo hicieron mal, que tendran que haber puesto ms atencin para no cometer ese error tan grande". Leonor no dej que las cosas terminaran ah. La historia que comenz el 8 de mayo del 2011 an no termina: "Yo quera que se hiciera justicia. rika ya muri pero, cuntas mams estn pasando por lo mismo? Yo quiero que los doctores tengan ms conciencia con otras embarazadas, que les pongan atencin. Son seres humanos, no una cosa que pueden dejar ah tiradas. Yo quiero que a los doctores les hagan hacer conciencia de su trabajo". Leonor present una denuncia penal ante la Procuradura estatal y distintas quejas: una administrativa ante el IMSS, otra ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, ante el gobierno estatal y una ms ante la Comisin Nacional de Derechos Humanos. El IMSS indemniz a la familia, pero no sancion a los mdicos responsables. La CNDH consider el dinero un acuerdo entre las partes y concluy la investigacin sin emitir recomendacin. La denuncia penal contra los mdicos que tuvieron en sus manos la posibilidad de evitar la muerte de rika contina con un abogado particular. Para integrar su denuncia Leonor solicit al IMSS los datos de los mdicos responsables, pero se los negaron

por "confidencialidad del personal". Los doctores le haban negado su nombre cuando lo pregunt durante las consultas. GIRE document la muerte de rika y la incluy en su informe Omisin e Indiferencia como un caso paradigmtico que rene demoras, barreras, rechazo, falta de capacidad e infraestructura, indiferencia. La ltima cruzada que emprendi Leonor fue denunciar pblicamente la muerte y convocar a sus vecinos de Alvarado a exigir la construccin de un hospital de calidad. De puerta en puerta, y en la plaza del puerto famoso por su gente dicharachera y fiestera, junt cuatro mil firmas de apoyo. An espera justicia.