a

BAB I PENDAHULUAN
Otitis eksterna maligna disebut juga otitis eksterna nekrotikans, merupakan suatu infeksi difus pada liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya yang disebabkan oleh organisme Pseudomonas. Pada otitis eksterna maligna, peradangan dapat meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan tulang di sekitarnya. Dengan demikian dapat menimbulkan kelainan berupa kondritis, osteitis dan osteomielitis yang mengakibatkan kerusakan tulang temporal. Penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa, tetapi beberapa bakteri yang lain dapat juga menyebabkan gejala klinik yang sama. Infeksi dimulai pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang tengkorak. Dari daerah tersebut dapat memberikan efek pada struktur struktur utama seperti arteri karotis, vena jugularis, dan saraf kranial dan intrakranial. Otitis eksterna maligna biasanya ditemukan pada pasien diabetik usia lanjut, tetapi dapat juga ditemukan pada pasien dengan imunitas yang rendah. oulmouche adalah orang pertama yang melaporkan kasus otitis eksterna maligna pada tahun !"#", dimana dia melaporkan kasus osteomielitis tulang temporal di $a%ette &edicale de Paris. Pada tahun !'(', &elt%er melaporkan kasus osteomielitis tulang temporal, mandibula dan %igoma pada pasien diabetik yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. ahun !')", *handler yang menjelaskan tentang otitis eksterna maligna, di mana merupakan infeksi bakteri yang progresif pada meatus akustikus eksternus, yang dapat berkembang menjadi osteomielitis tulang temporal, kelumpuhan saraf kranial dan kematian. *handler mempresentasikan !# kasus pasien dengan infeksi Pseudomonas aeruginosa yang dimulai dengan infeksi pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang tengkorak dan menimbulkan neuropati.

BAB II PEMBAHASAN

I.

ANATOMI TELINGA

+ecara anatomi, telinga dibagi atas # yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. elinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantarkan gelombang bunyi ke struktur struktur telinga tengah. elinga luar terdiri dari daun telinga ,pinna atau aurikel- dan liang telinga sampai membran timpani. Di dalam telinga tengah terdapat tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes. elinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semisirkularis.
2

Daun telinga merupakan struktur tulang rawan yang berlekuk lekuk dan dibungkus oleh kulit tipis. .ekukan lekukan ini dibentuk oleh heliks, antiheliks, tragus, antitragus, fossa skafoidea, fosa triangularis, konkha dan lobulus. Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar. epi daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian postero/superiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga ,Darwin0 tubercle-. Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan yang disebut antiheliks. 1agian superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks dan bagian dikedua krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafoid. Di depan anteheliks terdapat konka. Di bawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segitiga tumpul yang disebut tragus. 1agian di seberang tragus dan terletak pada batas bawah anteheliks disebut antitragus.! 2aringan subkutan daun telinga bagian superior sangat tipis, terutama di permukaan anterior, sehingga kulit langsung menempel pada tulang rawan. &akin ke bawah lapisan subkutan bertambah dan berakhir di lobulus yang tidak mempunyai rangka tulang rawan. Perdarahan daun telinga bagian posterior berasal dari cabang posterior 3.karotis eksterna yang mendarahi juga sebagian kecil permukaan depan daun telinga. +ebagian permukaan belakang daun telinga juga diperdarahi oleh 3. oksipitalis. Permukaan depan daun telinga terutama diperdarahi oleh cabang anterior 3. emporalis superfisialis anterior. Persarafan daun telinga disuplai oleh cabang cabang aurikularis magnus dan oksipitalis minor dari pleksus
3

servikalis, juga dari cabang aurikulotemporal saraf trigeminal serta cabang auricular 4. vagus. .iang telinga berbentuk huruf +, dengan bagian tulang rawan pada sepertiga luar dan bagian tulang pada dua pertiga dalam. Panjang liang telinga kira kira 5,( cm # cm. 1entuk liang telinga seperti huruf + akibat perbedaan sudut bagian tulang rawan dan bagian tulang karena itu membran timpani biasanya tidak dapat terlihat langsung dari luar. Diameter liang telinga dari luar ke dalam tidak selalu sama, yang paling sempit di bagian isthmus yang terletak sedikit di medial batas bagian tulang dan bagian tulang rawan. 1erbatasan dengan membran timpani, bidang liang telinga tidak datar, di bagian anteriorinferiornya membentuk sudut tajam (acute anterior tympanic angle), sehingga bagian tepi anteriorinferior membran timpani sukar dilihat langsung dari luar. .ekukan ini juga menyebabkan diameter membran timpani paling panjang pada bagian obli6 anteroinferior ke posterosuperior. +edikit di lateral bagian yang bersudut tajam ini liang telinga menonjol bertepatan dengan sendi temporomandibula. 7ulit liang telinga bagian tulang rawan mempunyai struktur menyerupai kulit di bagian tubuh lain, mengandung folikel rambut dan kelenjar kelenjar, sedangkan kulit di bagian tulang merupakan kulit yang tipis sekali dan berlanjut ke kulit membran timpani, tidak mempunyai folikel rambut dan kelenjar kelenjar. 8ubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga ke arah medial berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis. Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis. Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan , fissure of Santorini) memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar ke dalam parotis dan sebaliknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, di sebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang baji ke arah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.
4

Pada kulit yang normal di liang telinga, ada bakteri flora seperti Micrococcus dan Corynebacterium sp. Infeksi pada liang telinga oleh bakteri patogen dipengaruhi kondisi host misalnya adanya trauma lokal, adanya perubahan sifat serumen, dermatitis, dan perubahan p8 di liang telinga. 7ulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal daripada kulit bagian tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervariasi antar individu namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. 3natomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu satunya tempat dalam tubuh di mana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi. 3da tiga makroskopik mekanisme pertahanan dari liang telinga dan permukaan lateral membran timpani yaitu tragus dan antitragus, kulit dengan lapisan serumen dan isthmus. +alah satu cara perlindungan yang diberikan telinga luar adalah dengan pembentukkan serumen atau kotoran telinga. +ebagian besar struktur kelenjar sebasea dan apokrin yang menghasilkan serumen terletak pada bagian kartilaginosa. 9ksfoliasi sel sel stratum korneum ikut pula berperan dalam pembentukkan materi yang membentuk suatu lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis ini. p8 gabungan berbagai bahan tersebut adalah sekitar ), suatu faktor tambahan yang berfungsi mencegah infeksi. +erumen diketahui memiliki fungsi sebagai proteksi. Dapat berfungsi sebagai sarana pengangkut debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membran timpani. +erumen juga berfungsi sebagai pelumas dan dapat mencegah kekeringan dan pembentukan fisura pada epidermis. +aluran limfatik merupakan bagian yang penting dalam penyebaran infeksi. 1agian anterior dan superior dari meatus akustikus eksternus, disalurkan ke pembuluh limfe preaurikuler di kelenjar parotis dan kelenjar limfe servikal bagian superior. 1agian inferior, disalurkan ke infraaurikuler dekat angulus mandibula. 1agian posterior disalurkan ke kelenjar limfe postaurikuler dan kelenjar limfe servikal bagian superior. :angsangan pada aurikel dan meatus akustikus eksternus berasal dari saraf perifer dan kranial, yaitu dari saraf trigeminus ,;-, fasial ,;II-, glossopharingeal ,I<- dan nervus vagus ,<-.
5

+uara yang ditangkap oleh daun telinga diteruskan melalui saluran telinga ke membran timpani. &embran timpani berbentuk hampir lonjong, terletak obli6 di liang telinga, membatasi liang telinga dengan kavum timpani. Diameter membran timpani rata rata sekitar ! cm, paling panjang pada arah anterior inferior ke superior posterior. &embran timpani terdiri dari # lapis yaitu lapisan luar, lapisan tengah dan lapisan dalam. .apisan luar merupakan kulit terusan dari kulit yang melapisi dinding liang telinga. .apisan tengah merupakan jaringan ikat yang terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan radier yang serabut serabutnya berpusat di manubrium maleus, lapisan sirkuler yang serat seratnya lebih padat di lingkaran luar dan makin jarang ke arah sentral. .apisan dalam merupakan bagian dari lapisan mukosa kavum timpani. &embran timpani dibagi menjadi dua bagian yaitu pars flaksida di bagian atas dan pars tensa di bagian bawah.

II.

FISIOLOGI PENDENGARAN

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. $etaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran mealui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. 9nergi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. $etaran diteruskan ke membrana :eissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel/sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. 7eadaan ini merupakan proses depolarisasi sel rambut sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditoris, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius samapai ke korteks pendengaran ,area #'/=>- di lobus temporalis.!
6

III.

OTITIS EKSTERNA MALIGNA

A.

Definisi 2 Otitis eksterna maligna adalah infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya.

B.

Epidemio o!i Di 3merika +erikat, otitis eksterna maligna lebih banyak timbul pada daerah dengan iklim lembab dan basah, dibandingkan dengan iklim lainnya. Penyakit ini sering ditemukan lebih banyak pada laki laki daripada perempuan dan dilaporkan menyerang kelompok semua umur, tetapi lebih sering pada usia tua, lebih dari )> tahun. ?aktor yang mempermudah radang telinga luar adalah p8 di liang telinga. 1iasanya normal atau asam. 1ila p8 menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang sangat hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Diabetes merupakan faktor risiko utama tetapi tidak ada hubungan yang jelas dengan berat atau lamanya menderita diabetes dengan otitis eksterna maligna. ''@ pasien otitis eksterna maligna mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus. Pasien diabetik mempunyai p8 serumen yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim yang menghalangi aktivitas antibakteri. Penyakit ini juga pernah dilaporkan pada pasien dengan imunitas yang rendah, pasien dengan 8I; atau pasien yang menjalani transplantasi organ, misalnya pada limfoma maligna, dan leukemia. Dapat juga ditemukan pada bayi bayi yang mengalami malnutrisi, dan anemia.,5,#-

".

Pa#o!enesis Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, p8 serumennya lebih tinggi dibanding p8 serumen non diabetes. 7ondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. 3kibat adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna. Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar melalui ?isura +antorini dan osseocartilaginous junction.# Otitis eksterna maligna menyebar melalui ?isura +antorini untuk sampai ke dasar tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar ke arteri karotis. +elain itu juga dapat menyebar melalui uba 9ustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. 8ipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang dan kematian. 1agian posteroinferior dapat menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid. Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal ,I<-, vagus ,<-, hipoglosus ,<I-, dan aksesorius ,<II-, menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.=

D.

Ge$a a K inis $ejala dapat dimulai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan rasa nyeri yang hebat dan sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. 1iasanya unilateral. :asa nyeri akan semakin hebat dan bila tumbuh jaringan granulasi yang banyak akan menyebabkan liang telinga akan tertutup. +araf fasialis dapat terkena sehingga menimbulkan
8

paralisis fasial. 7elainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan oleh infeksi kuman Pseudomonas aeruginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat. Pada beberapa kasus pernah dilaporkan terdapat gejala pusing, sakit kepala dan trismus.,(,)E. Dia!nosis Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi. 9mpat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari ! bulan, otorea purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi dalam beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah dan usia lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.A 3namnesis Pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya usia lanjut, menderita diabetes. 3danya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulent dapat ditemukan pada pasien ini. 7adang kadang pasien mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna. Pemeriksaan ?isis Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang

mengalami inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus. 1iasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial ; <II. Pemeriksaan Penunjang .aboratorium Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu.5 Pemeriksaan kultur yang
9

diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P. aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas spmempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis. 9ksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati. :adiologi * scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada stadium awal. +can echnetium ,'' cmethylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis. +edangkan $allium ,)A$a- menunjukkan jaringan lunak yang mengalami inflamasi. 8istopatologi &ekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang. pada gambaran histology juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai infiltrate P&4. 7artilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. ulang mastoid menunjukkan adanya sel sel inflamasi akut.A Dia!nosis O#i#is E%s#e&na Ma i!na :iwayat B" / Otalgia menetap / Otorea purulent, menetap, granulasi / Diabetes mellitus, usia lanjut / +tatus imun yang rendah
10

/ 4europati Pemeriksaan ?isik B / 2aringan granulasi di liang telinga / +ekret purulen / 4europati, terutama saraf ;II 7ultur B Didapatkan pertumbuhan bakteri Pseudomonas sp, Pseudomonas aeruginosa :adiologi B / * scan dengan kontras /&:I dngan kontras STADIUM Pembagian stadium pada otitis eksterna nekrotikan dibuat oleh .evenson et al, *orey et al, 1enecke dan Davis et al. pembagian stadium didasarkan pada luasnya kerusakan jaringan atau tulang dan besarnya komplikasi neurologik yang terjadi.,',!>Dibagi atas tiga stadium B a. +tadium I B infeksi hanya terbatas pada jaringan lunak dan kartilago. b. +tadium II B kerusakan jaringan lunak yang mulai meluas dan terjadi destruksi tulang temporal. c. +tadium III B Destruksi basis tengkorak yang ekstensif dan meluas ke intrakranial. F. Dia!nosis Bandin!

11

Otitis eksterna maligna didiagnosis banding dengan herpes %oster otikus, mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.!!

G.

Komp i%asi 7omplikasi yang dapat timbul adalah sebagai berikut B !. 5. #. 4europati &eningitis 3bses otak

H.

Pena#a a%sanaan 3walnya, pembedahan merupakan pilihan utama untuk penanganan pasien dengan otitis eksterna maligna. etapi sejak ditemukannya aminoglikosida, penisilin sintetik, generasi ketiga *ephalosporin dan 6uinolon, maka penggunaan antibiotik merupakan pilihan utama pengobatan. +ejak teknik pembedahan pada dasar tulang tengkorak berkembang, beberapa ahli otologi mulai menggunakan teknik radikal sebagai pilihan terapi. !5 3da tiga aspek dalam pengobatan otitis eksterna maligna. Cang paling penting adalah mengontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus. &astoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak mungkin diperlukan jika ada gangguan saraf fasial. 3ntibiotik sebaiknya diberikan sejak awal, dalam dosis yang adekuat dan dalam waktu yang lama. Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensinya. aeruginosa, 7arena maka kuman diberikan penyebab antibiotik tersering dosis adalah Pseudomonas tinggi yang sesuai

dengan Pseudomonas aeruginosa. +ementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoro6uinolone ,ciprofloDasin- dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama ) "
12

minggu. Pemberian antibiotik sistemik kini merupakan bentuk utama terapi. Pemberian antibiotik digunakan untuk mencegah komplikasi dan morbiditas. Di samping pemberian obat obatan sering kali diperlukan tindakan debridement secara radikal. indakan debridement yang kurang bersih dapat menyebabkan semakin cepatnya penyebaran penyakit. Pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase abses dan debridement lokal jaringan granulasi. anda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah

berkurangnya rasa nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya perbaikan. Pengobatan otitis eksterna maligna sebaiknya harus berkelanjutan sampai infeksi betul betul hilang. Ini membutuhkan waktu perawatan yang lama di rumah sakit dan penggunaan antibiotik sampai enam minggu. I. P&o!nosis :ekurensi penyakit dilaporkan sekitar '@ / 5A@. 8al ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit.bedasarkan penelitian yang dilakukan *handler, rata rata kematian sekitar (>@ tanpa pengobatan. 7ematian berkurang sampai 5>@ dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai !>@, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.

13

BAB III KESIMPULAN

Otitis eksterna maligna adalah infeksi telinga luar yang dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini biasanya ditemukan pada pasien diabetes atau pasien dengan immunocompromised state. Otalgia adalah gejala yang paling sering terjadi dan pada otoskopi ditemukan otitis eksterna dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar. Pemeriksaan scan tulang diperlukan untuk menegakkan diagnosa. Diagnosis dini penyakit, terapi yang adekuat dan kontrol yang ketat terhadap diabetes melitus harus dilakukan.

14

DAFTAR PUSTAKA

!. +osialisma, 8elmi. 7elainan telinga luar. DalamB +oepardi 93. Iskandar 4, editor. 1uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. 9d.(. 2akartaB ?7EIF 5>>#. 8al.==/". 5. ;ernick D&. &alignant eDterna otitis. In 4adol 21, +chuknecht 8?,editors. +urgery of the ear and temporal bone. 4ew CorkB :aven PressF !''#. p.!'' / 5>#.
3. 4ussebaum 1. 9Dterna ear, &alignat eDternal otitis. GOnlineH. 5>>) 3pr != Gcited 5>>"

2uly5#HFG!>screensH.3vailable fromBE:.BhttpBIIwww.e&edicine.comIentItopic5>#.htm
4. *hee $, editor. Infection of the eDternal ear. 3nnals 3cademy of &edicine. &ay 5>>(,

;>l.#=. 4o.=. GOnlineH. 5>>( Gcited 5>>" 2uly 5#HF G( screensH. 3vailable fromBE:.BhttpBIIwww.annals.edu.sgpdf#=;ol4o=.pdf (. 2ahn 3?, 8awke &. Infections of the eDternal ear. In *umming *J, editor. Otolaryngology/ head and neck surgery. 9d.5nd. ;ol.=th. orontoB &osby Cear 1ook. P.5A"A 5A'#. ). .instrom *2, .ucente ?9, 2oseph 9&. Infections of the eDternal ear. In 1ailey 12, *alhoun 78, Deskin :J, editors. 8ead and neck surgery/otolaryngology. 9d.5 nd. ;ol 5nd. 4ew Cork B .ippincott/:avenF!''". p. !')(/A'.
7. 9Dternal ear anatomy. GOnlineH. 5>>" Gcited 5>>" 2uly 5)HF G! screenH. 3vailable

fromBhttpBIIwww.utdol.comIonlineIcontentIimage.doKimage7eyLprimMpiDIeDtern#.htm ". 8elmi. 1agian bagian tulang temporal dan organ di dalamnya, Otitis media supuratif kronis. 2akartaB ?akultas 7edokteran Eniversitas IndonesiaF5>>(. p. A/5A. '. Jright 3. 3natomy and ultrastructure of the human ear. In 7err 3$ 9ditor. +cott/ 1rown0s Otolaryngology. 9d.)th. .ondonB 1utworthF!''A. p. !I!I! !I!I!(.
15

!>. *hon 3&. &alignant otitis eDterna. In $ates $3, editor. *urrent therapy in otolaryngology/head and neck surgery/#. orontoB 1.*. Decker IncF !'"A. p. "/!!. !!. 1oies .:. 1OI9+ 1uku ajar penyakit 7edokteranF !''A. !5. 3ustin ?D. Diseases of eDternal ear. In 1alengger 22, +now 21, editor. OtorhinolaryngologyB 8ead and neck surgery. 9d.!( th.Philadelphia B Jilliams N JilkinsF!''). p. 'A=/"). 8 . 9d.). 2akartaB 9$* Penerbit 1uku

16