2013

Infarto agudo de Miocardio

Martinez, Juan Gonzalo

Fecha lmite de entrega: 20 de Octubre del 2013 Fecha de exposicin 20-11-2013

ndice

INTRODUCCION DESCRIPCION DEL CASO CLINICO DISCUSION Cmo diferenciar un IAM del resto de los diagnsticos diferenciales de la precordialgia? Qu particularidad tiene la enfermedad cardiovascular en la mujer? Fue adecuado el tratamiento brindado a la paciente? CONCLUSION BIBLIOGRAFIA

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Introduccin

Es probable que algunos sntomas motiven la consulta mdica sin respetar barreras de especialidad, horario, lugar o situacin, el caso del dolor precordial es un ejemplo tpico de esta circunstancia. Ningn mdico se encuentra a salvo de verse en la obligacin de responder a una consulta por este cuadro. El dolor precordial es un motivo de consulta altamente frecuente, tanto en los pacientes internados como en la prctica ambulatoria. Particularmente es a los servicios de Emergencias donde gran cantidad de personas acuden con este sntoma por la repercusin emocional que conlleva y por la difusin que los graves cuadros coronarios han adquirido entre la poblacin. isqumica, que

Es el modo ms frecuente de presentacin de la cardiopata

constituye a su vez la primera causa de muerte y discapacidad en el mundo occidental. Por esta razn el principal objetivo de la interpretacin del dolor precordial se centra en el diagnstico diferencial entre el sndrome coronario agudo y el dolor precordial no producido por isquemia miocrdica. La responsabilidad de quienes asisten enfermos en tales circunstancias se ve aumentada por la gran carga de mortalidad de los sndromes coronarios agudos que se registra durante las primeras horas de comenzado el cuadro. El tiempo que media entre el inicio de los sntomas y la instalacin de la teraputica es fundamental para la preservacin del miocardio funcional ("tiempo es corazn") y para evitar complicaciones tanto a corto plazo como a largo plazo. La precocidad en el diagnstico tiene serias implicancias pronosticas.

Parece entonces imprescindible el entrenamiento profesional en el reconocimiento de los cuadros que se acompaan de dolor torcico sea este de origen coronario o no.

Un buen mdico es el que se equivoca raramente, pero el perfecto, el que reconoce sus errores, por ello, siempre ser preferible un error frtil a un acierto estril (Scrates)

Descripcin del caso clnico

Datos personales

Nombre y apellido: M. L. P. Fecha de nacimiento: 31.01.1926 Edad: 87 aos Nacionalidad: Argentina Lugar de nacimiento: Capital federal Lugar actual de residencia: capital federal

Figura 1. Familigrama

85 aos Hipertensin Dislipidemia Obesidad

92 aos

PA C.

Antecedentes personales: Medicacin de uso frecuente; Omeprazol casualmente Antecedentes higienico-dieteticos: sedentarismo Antecedentes gineco-obstetricos: G1P0A1 Hbitos txicos: ex tabaquista de 1 pack year

Motivo de consulta

Paciente de 87 aos de edad que presenta en su domicilio dolor precordial tpico de ms de 20 minutos de duracin, en la regin medio esternal, irradiado hacia miembro superior izquierdo, presentando una intensidad 7/10, clase funcional 3 de dolor anginoso. El mismo se presenta con cortejo neurovegetativo: sudoracin profusa y nauseas, por lo cual consulta a la guardia externa de este nosocomio. Se decide realizar examen fsico completo, electrocardiograma y estudios de laboratorio los cuales arrojaron los siguientes resultados:

Examen Fsico

Paciente con fascies de dolor, plidas, sudorosa, que se halla vigl, orientada en tiempo y espacio, Glasgow 15/15.

Medidas: Peso: 66 Kg. Estatura: 1,55. Permetro abdominal: 105. IMC: 28.

Con respecto a los signos vitales, sus valores son: TA: 145/90 FC: 93 TA-MSI 143/90 TA.MII 141/83 FR: 20 SO2%: 95 TA-MSD 139/85 TA-MID 140/85. T: 36.

La piel y las faneras se encuentran hmedas y de temperatura adecuada, tejido celular subcutneo con trofismo esperado para la edad y sin presencia de edemas perifricos. Presenta ingurgitacin yugular 1/3 con colapso inspiratorio.

Aparato cardiovascular Se evidenci: latido apexiano localizado en el 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. Maniobra de dressler negativa, R1 Y R2 Normofonetivos, R3 Y R4 no auscultados y silencios libres. Auscultacin carotidea normal sin hallazgos de soplos. Pulsos perifricos conservados simtricos y permeables

Aparato respiratorio A la inspeccin presenta trax simtrico, cilndrico, sin lesiones ni malformacin. A la palpacin se evidencia excursin de bases y vrtices conservada, percusin sin particularidades auscultacin con buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados patrn respiratorio toracoabdominal

Aparato digestivo Se constat el abdomen globoso, blando depresible a palpacin profunda con ruidos hidroaereos conservados

Exmenes complementarios

ECG al ingreso:

Ritmo: sinusal QRS: 100 mseg QTc: 420 iPR: 320

FC: 90

Eje: entre D1 y AVF

Onda P: 80mseg

Onda T: simtrica Negativa en AVL y AVR

sST:supra desnivel del ST en DII, DIII y AVF y de V3 a V6.

Infra desnivel del sST en V1 y V2 Q en DII, DIII y AVF Isquemia inferolaterodorsal. Bloqueo de 1 grado y extrasstoles supra-ventriculares

Figura 2. Laboratorio de ingreso:

Valor analizado Hemates Hematocrito Hemoglobina Leucocitos Vcm Hcm Chcm Recuento de plaquetas Neutrofilos segmentados Eosinofilos Uremia Creatinina Transaminasa glutmico oxalacetico Transaminasa glutmico piruvico Bilirrubina total Bilirrubina directa Protenas totales Albumina Colesterol total Fosfatasa alcalina Basfilo Linfocitos Monolitos Porcentaje de protrombina KPTT RIN Glucemia en ayunas Sodio Potasio Cloro Creatinkinasa CPK CK-MB Tropononina T

Resultado 5.460.000 /mm3 43,8% 14,4 g/dl 9910 / mm3 80,2 fl 26,4 pg 32,9 g/dl 237000 89% 0% 50,3 mg% 0,7 mg% 41 U/L 17 U/L 048 mg% 0,21 mg% 7,1 g/% 4,3 g/% 216 mg% 203 U/L 0% 9% 2% 79% 29,4 seg 1,16 % 205 mg% 141 meq/l 4,09 meq/l 98 meq/l 379 U/L (37c) 53,1 IU/L 3,98 ng/ml

Valor promedio 4.300.000-5.900.000 /ml 35,4 - 44,4 12,0 - 15,8 g/dL 3,54 - 9,06 x103 /mm3 79 - 93,3 fL 24 - 36 pg 32,3 - 35,9 g/dL 165 - 415 x103 /mm3 40-70 % 0-6% 20 y 40 mg/dl 20 y 40 mg/dl 10-40 7-40 0,3 - 1,3 mg/dL 0,1 - 0,4 mg/dL 6.0 a 8.3 gm/dL 3,5 - 5,5 g/dL < 200 mg% 30-120 0-2% 20 - 50 % 4-8% 50 - 150 % 35-45 seg 0,9 - 1,2 70 y 100 100 260 meq/l 3,5 y 5 95-105meq/l 39 - 238 U/L 2,0 U/L 19,5 U/L 00.1 ng/ml

RX La radiografa de trax de proyeccin anteroposterior (AP), Centrada, correctamente penetrada, completa. Se observa la va area permeable y en el centro. No se observan lesiones seas ni fracturas. En cuanto a la silueta cardiaca se encuentra conservada con ndice cardiotorcico de 0,5. Campos pulmonares con aumento de la trama broncovascular. Hilios pulmonares levemente congestivos. El mediastino se encuentra conservado y los senos costofrnicos libres

Dado la clnica de la paciente sumado a los resultados de los estudios complementarios se diagnostica el cuadro como infarto agudo de miocardio de caras inferolaterodorsal por lo que se decide la inmediata instauracin de tratamiento de base con

AAS 100mg c/24hs va oral, Morfina 1% (10mg/ml) en ampollas 1 c/24 hs, NTG 25 mg en ampollas (5 ml) 1 c/24hs Clopidogrel 75 mg c/24hs va oral Solucin dextrosa al 5% en sachet de 500 ml a 7 gotas por minuto Alprazolam 0,5 mg c/24 VO Omeprazol 20 mg c/24hs VO Insulina Humana corriente 100 UI c/24hs VS

Seguidamente se solicita su rpido ingreso al servicio de hemodinamia. Tras el tratamiento inicial el cuadro clnico de la paciente no muestra mejora significativa y contina con dolor hasta el momento de ingresar al servicio de Hemodinamia. Se le realiza cinecoronariografia y angioplastia a vaso culpable. En la CCG se detect estenosis del 100% de la coronaria derecha en su porcin proximal y coronaria izquierda con calibre conservado. Se decidi realizar angioplastia con colocacin de Stent lo cual se logr con xito sin complicaciones inmediatas y disminucin del dolor

con depresin del ST de ms del 50% de su valor actual. Se piden nuevos valores de enzimas cardiacas y su traslado a UCO para control evolutivo. Los resultados del laboratorio arrojan los siguientes valores positivos: CK de 1434 y CK-MB de 180 lo cual es interpretado como repique enzimtico debido al xito de la recanalizacion de la coronaria derecha. Durante la internacin post ATC, el paciente intercurre con una ligera hipokalemia que solo fue detectado por medio de los anlisis de laboratorio y no clnicamente, que persiste desde el 12/7 hasta el 17/7 siendo esta corregida con la administracin de cloruro de potasio y Gluconato de potasio. A pesar de la correcta recanalizacin de la coronaria la paciente continu presentando ingurgitacin yugular de 1/3 colapsables con la respiracin, por lo cual se decidi administrar furosemida en dosis mnimas con lo que se logr la normalizacin luego de 2 das de tratamiento Sin presentar ninguna otra particularidad y viendo su evolucin favorable se decide el da 17/7 dar el alta del paciente y el posterior control y seguimiento por los consultorios de cardiologa

DISCUSION

1. Cmo diferenciar un IAM del resto de los diagnsticos diferenciales de la precordialgia?

Cuando consulta un paciente por dolor precordial, el objetivo del mdico es el de clasificarlo en forma exacta, rpida y eficiente. Los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevacin del Segmento ST tienen una mortalidad significativamente menor cuando son tratados precozmente con cualquier mtodo de reperfusin miocrdica. En el caso de nuestro paciente, la mayor demora se present entre la instauracin del dolor y la consulta mdica. As tambin, la evolucin hospitalaria ser mejor en aquellos enfermos con angina inestable en reposo que son internados y tratados con las drogas correctas.

Hay un nmero importante de pacientes con baja probabilidad de cardiopata isqumica que se internan ocasionando gastos innecesarios y otros que son dados de alta cursando un IAM, lo que puede ser motivo de complicaciones cardiovasculares y/o muerte (con las consecuencias mdico-legales para el mdico y/o institucin). Por lo tanto, el primer paso en el manejo de estos enfermos, es identificar aquellos que tengan elevacin del segmento ST para ser derivados de inmediato a una estrategia de reperfusin, angioplastia (ATC) directa o trombolticos, de acuerdo a la localizacin del IAM y del estado clnico del paciente. Una vez seleccionados estos pacientes, ser necesario evaluar al resto, de acuerdo a las caractersticas del dolor y sntomas acompaantes, antecedentes personales, examen fsico y alteraciones electrocardiogrficas Sin embargo, el ECG tambin puede ser normal desde 1-17% en pacientes con un IAM y los valores de la CK y CK-MB no suben instantneamente (en promedio tarda 8 hs, por lo que se recomiendan dosajes seriados cada 4 hs en los casos que se crea necesario) por lo que un paciente podra cursar un IAM y ser indetectable temporalmente. Hay un nmero importante de individuos que se encuentran en esta zona gris, en la cul es difcil establecer, si est cursando o no

un evento coronario, ya que el ECG puede tener un cierto nmero de falsos negativos. Para tratar de subsanar estos inconvenientes, se han concebido las Unidades de Dolor Precordial, la utilizacin de nuevos marcadores de injuria miocrdica como las Troponinas T e I y la Mioglobina y los procedimientos no invasivos, buscando una mayor eficacia, seguridad y precocidad en el diagnstico y manejo del dolor en Emergencias. Las troponinas T e I evaluadas por el mtodo de Elisa han demostrado ser ms eficaces como marcadores diagnstico y pronstico que la CPK-MB en los sndromes coronarios agudos. Actualmente se est utilizando un mtodo ms sencillo, rpido y tan eficaz como el anterior, que se realiza a la cabecera del paciente para dosar ambas troponinas. Entre ellas, existen algunas diferencias, en lo que a eficacia se refiere. La troponina I se eleva ms precozmente y con mayores niveles que la T, lo que podra ser explicado por su peso molecular ms bajo. Una de las limitaciones de la Troponina T se presenta en los pacientes con insuficiencia renal, debido a la presencia de falsos positivos; sin embargo su elevacin incrementa el riesgo ulterior de mortalidad en forma significativa. Las Troponinas T e I permiten identificar pacientes con sndromes coronarios agudos de alto riesgo, los cuales se benefician con el tratamiento con bloqueadores de los de los receptores IIb IIIa y angioplasta. El correcto manejo de la anamnesis, la exploracin fsica, las pruebas diagnsticas y de los diagnsticos diferenciales es fundamental para salvar la vida de estos pacientes

El dolor precordial puede originarse en mltiples estructuras y ser debido a diferentes patologas:

1-Cardiovascular: Coronario: angina de esfuerzo, en reposo, de Prinzmetal No coronario: Pericarditis, aneurisma artico, miocardiopata, valvulopatas.

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2-No Cardiovascular Esofgicos: espasmo, reflujo Gastroduodenal: gastritis, duodenitis, ulcera pptica, hernia hiatal, enfermedades biliopancreaticas. Pulmonares: tromboembolia pulmonar, neumotrax, neumona Pleural: pleuritis Pared torcica: mialgia pectoral, condritis, neuropatas Partes blandas: patologa de la glndula mamaria Psicgenas: hiperventilacin

A la vez se puede intuir el origen del dolor dependiendo de dnde est ubicado (ver figura 3)
Figura 3. Diagnostico diferencial de acuerdo a la localizacin del dolor Hombro izquierdo Retroesternal Isquemia miocrdica Isquemia miocrdica Dolor pericrdico Pericarditis Dolor esofgico Absceso subdiafragmtico Lesiones mediastinales Diseccin aortica Tromboembolia pulmonar Dolor musculoesqueletico Interescapular Epigstrico isquemia miocrdica Isquemia miocrdica dolor musculoesqueletico Dolor de origen pericrdico diseccin aortica Dolor esofgico Dolor gstrico Dolor heptico Brazo izquierdo neumona Isquemia miocrdica Dolor de columna cervical o dorsal Regin anterior derecha inferior Regin anterior izquierda inferior Dolor heptico Neuralgia intercostal Absceso subdiafragmatico TEP Neumona Miositis Ulcera penetrante, gstrica o duodenal Neumotrax TEP Infarto esplnico Miositis aguda Absceso subdiafragmatico

Debido a esta enorme variedad de aspectos a tener en cuenta a la hora de diagnosticar el IAM es que existen muchos estudios destinados al correcto

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diagnstico del dolor precordial pero, a pesar de todos estos estudios, la correcta elaboracin de la historia clnica del paciente sigue siendo la herramienta diagnostica ms importante. Para realizar una correcta anamnesis es necesario recolectar datos de las caractersticas del dolor y del paciente

A. Caractersticas del dolor

Es importante prestar atencin a caractersticas relacionadas con la aparicin del dolor, la localizacin, irradiacin, el carcter, la intensidad y los factores atenuantes o agravantes del dolor.

El dolor tpico de la angina de pecho es un dolor localizado en la regin precordial, en general de caractersticas opresivas, que puede irradiarse hacia epigastrio, cuello, maxilar inferior, ambos brazos (especialmente el izquierdo) y en algunas ocasiones hacia dorso. En la angina crnica estable suele estar desencadenado por el esfuerzo, es de breve duracin y calma con el reposo o la administracin de nitritos, lo que no suele ocurrir en caso de una angina inestable o IAM

B. Caractersticas del paciente Es importante considerar tambin las caractersticas del paciente. El dato ms importante es si es portador de coronariopata crnica o tiene antecedentes de infarto o muerte sbita en la familia, ya que estos pacientes son los que tienen mayor prevalencia de eventos isqumicos agudos. La edad y el sexo tambin deben ser considerados, ya que el sexo masculino y la mayor edad tienen mayor incidencia de eventos coronarios. Entre los llamados factores de riesgo, los ms importantes son la hipertensin arterial, la dislipemia y el tabaquismo.

Se podra entonces organizar evaluacin del paciente de la siguiente forma (ver figura 4)

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Figura 4. Evaluacin del paciente. Anamnesis Caractersticas del dolor precordial Antecedentes Factores de riesgo
Localizacin, irradiacin, carcter, duracin, intensidad, maniobras con la que se manifiesta, aumenta o disminue, respuesta a drogas, progresin en el tiempo, cambios en las caracteristicas, clase funcional Historia previa de enfermedad coronaria Infarto previo, angioplastia previa, Bypass aortocoronario previo, accidente cerebro vascular, enfermedad vascular perifrica Tabaquismo Dislipidemia Hipertensin arterial Obesidad Diabetes Antecedentes heredo-familiares: hombres menores de 55 aos o mujeres de 65 aos con antecedentes personales de muerte sbita o IAM Sedentarismo Menopausia precoz Stress Mareo Sincope Hipotensin Disnea Sudoracin nauseas Nitratos

Sntomas acompaantes

Respuesta a drogas

Nuestro paciente presentaba dolor anginoso tpico irradiado al miembro superior izquierdo sumado a mareo y sudoracin profusa, y como factores de riesgo presentaba la edad avanzada, la obesidad y el hbito tabquico.

Luego de la anamnesis se procedera con el examen fsico del paciente, la realizacin de un ECG, una Rx de torax y una rutina de laboratorio (ver figura 5)

Todo esto debe de ser realizado simultneamente para lograr un rpido diagnstico del IAM

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EXAMEN FISICO
Signos vitales Pulsos perifricos

Figura 5. Evaluacin del paciente con precordialgia

Tensin arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura Disminucin, ausencia o diferencias que indiquen Enfermedad Vascular Perifrica Carotideo o Femoral Articos, abdominales, poplteos Nuevos o que sean exacerbaciones de soplos previos Oliguria, Sopor, Palidez, Frialdad de los miembros Rales pulmonares, Intolerancia al decbito Ritmo sinusal o presencia de arritmias supra/ventriculares Elevacin o depresin del segmento ST Asimetras o inversin de la onda T Bloqueos nuevos o agravacin de los viejos

Soplos perifricos Presencia de aneurismas Presencia de 3er y 4to ruido Soplos cardiacos Signos de bajo volumen minuto Signos de congestin pulmonar

ECG
Ritmo Alteraciones del segmento ST Alteraciones de la onda T Trastornos de la conduccin AV Signos de sobrecarga de cavidades

RX DE TORAX
Mediastino Silueta cardiopulmonar Campos pulmonares Normal o aumentada Hemograma, urea, creatinina, glucemia Troponina T: Elevacin entre las 4 y 6 Hs. Pico mximo entre las 12 y 20 Hs. y decae luego de 10 a 14 das. Troponina I: Elevacin entre las 3 y 4 Hs. Pico mximo entre las 12 y 20 Hs. y decae luego de 7 a 9 das. VN: 0,03-0,08 ng/ml Dao miocrdico menor >0.10 ng/ml Dao miocrdico mayor >1.00 ng/ml CK MB: Elevacin entre las 4 y 6 Hs. Pico mximo entre las 15 y 24 Hs. y decae luego de 48 a 72 Hs. Valores patolgicos: 25-40% del valor alterado de la CK VN CK en hombres: hasta 190 U/L VN CK en mujeres: hasta 166 U/L Mioglobina: Elevacin entre las 2 y 3 Hs. Pico mximo entre las 6 y 12 Hs. y decae luego de 24 a 36 Hs. VN: 0-85 ng/ml

LABORATORIO

Rutina Marcadores biolgicos

2. Qu particularidad tiene la enfermedad cardiovascular en la mujer?

La enfermedad cardiovascular, hasta hace unos aos atrs, se consideraba una enfermedad que afectaba casi exclusivamente a los hombres, las mujeres tpicamente reciban tratamientos menos intensivos para dichas enfermedades y se realizaban menos estudios diagnsticos. Por consiguiente, cuando muchas

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mujeres eran por fin diagnosticadas con enfermedades del corazn, generalmente se encontraban en un estado ms avanzado de la enfermedad y su pronstico era peor. Ahora se sabe que la enfermedad cardiovascular representa ms del 40 por ciento de las muertes entre las mujeres. Las mujeres tienden a experimentar sntomas marcadamente distintos a los de los hombres, si bien el dolor, cuando est presente, puede parecerse al que padecen los hombre, los sntomas ms comunes en las mujeres son la disnea, la debilidad, la fatiga, somnolencia, nauseas, ansiedad, indigestin y hasta incluso vrtigo. En las mujeres, el dolor de pecho puede ser menos predictivo de una isquemia coronaria que en los hombres pero no por ello hay que restarle importancia. Debido a esto, la prevalencia de mujeres ingresadas por infarto agudo de miocardio es inferior a la de varones y su pronstico a corto plazo es peor por la demora en el tratamiento. Si bien el proceso aterosclertico y los factores de riesgo afectan a varones y mujeres de manera similar, el sexo femenino se beneficia de una relativa proteccin contra la Cardiopata isqumica hasta el inicio la menopausia, lo que es responsable de la menor incidencia de esta afeccin en las mujeres en edad frtil y determina parte de la diferente prevalencia hospitalaria del infarto agudo de miocardio (IAM) entre ambos sexos. Pero as tambin los estrgenos protectores, frente a la aterosclerosis coronaria, podran hacer que las placas vulnerables sean menos estenticas. La rotura y la trombosis oclusiva de esas placas menos graves pueden impedir el desarrollo del precondicionamiento miocrdico y circulacin colateral, lo que empeorara el pronstico del infarto. Por ltimo, varias condiciones se pueden encontrar con mayor frecuencia en las mujeres y explican las diferencias fisiopatolgicas con los hombres, ejemplo de esto son la mayor prevalencia de anormalidades como fenmeno de Raynaud's, migraa, trastornos vasoespsticos y vasculitis. Por todo esto es que se producen ciertos sesgos a la hora de evaluar una precordialgia en una mujer con lo que se puede dar de alta errneamente a un IAM en curso por subestimar la clnica de la paciente. En el caso descripto la paciente se encontraba en la post-menopausia y su cuadro clnico se haba presentado tanto con dolor anginoso tpico, como con sudoracin

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profusa, nuseas y fatiga por lo que en su caso el cuadro fue claro y el ECG mostr alteraciones compatibles con un IAM

3. Fue adecuado el tratamiento brindado a la paciente?

En una primera etapa los objetivos del tratamiento del infarto son limitar la necrosis, prevenir las arritmias y tratar las complicaciones agudas (en la conduccin elctrica y en la mecnica cardiaca). En este sentido la iniciacin precoz de las medidas teraputicas es fundamental, por lo que la conducta que se tome con el paciente en su primera atencin es de suma importancia. Posteriormente, debe buscarse la rehabilitacin fsica y psicolgica del paciente y finalmente, establecer un plan de controles destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento precoz de las complicaciones alejadas y de los factores de riesgo. Fase Pre-Hospitalaria: Lo ms importante es que todo paciente que tenga sospecha de un Infarto Agudo de Miocardio se derive a un centro hospitalario: Dolor torcico sugerente, arritmia grave, sncope, insuficiencia cardaca aguda, etc. La mayor parte de las muertes causadas por las complicaciones del infarto ocurren dentro de las primeras 24 hs de haber empezado los sntomas, y de esa cifra, la mitad se produce en la primer hora. Como un fenmeno cada vez ms frecuente en pases del primer mundo, el personal experto, dentro de la propia ambulancia, realiza el monitoreo y el tratamiento, lo cual acorta an ms el tiempo entre el comienzo del infarto y el tratamiento apropiado. Pero para para poder instaurar un correcto tratamiento con fibrinoliticos o iniciar tratamientos para el control de las molestias se debe contar con un ECG de 12 derivaciones y personal mdico entrenado en el diagnstico y tratamiento del IAM

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Fase Hospitalaria: El paciente debe ser observado en un rea hospitalaria que disponga de Monitorizacin ECG y tranquilidad. Durante este perodo debe realizarse el diagnstico clnico, electrocardiogrfico y enzimtico.

Una vez confirmado el diagnstico, se procede con la teraputica. Los objetivos del tratamiento son:

Alivio del dolor Prevencin de las arritmias Reducir el tamao de la necrosis Prevenir y tratar las complicaciones mecnicas, sobre todo la Insuficiencia Cardiaca (IC)

Inicialmente son muy importantes los cuidados intensivos, el reposo en cama, la oxigenoterapia, y la adecuada analgesia. Con respecto a esto ltimo, lo ms utilizado es la Morfina (2 a 4 mg cada 5 minutos va intravenosa) aunque se recomienda la utilizacin de Meperidina a dosis de 20 40 mg va intravenosa cada 15 minutos hasta que ceda el dolor. Al mismo tiempo se debe administrar cido acetil saliclico (AAS) en dosis de 500 mg va oral (VO) masticado. Este antiagregante plaquetario demostr reducir la mortalidad en la fase aguda y en la evolucin, a la vez disminuye el riesgo de reinfarto y de accidente cerebro vascular. Posteriormente se deber continuar con dosis de 75 a 325 mg diarios VO, se recomienda utilizar dosis bajas. La mayora de los pacientes con infarto agudo de miocardio presentan leve hipoxemia por un trastorno de ventilacin/perfusin, y requieren Oxigeno; en general es suficiente por cnula nasal a 2-4 lt/min por 6 a 12 hs. Posterior a ese lapso se revalorar el enfermo para decidir si persiste la necesidad de oxigenoterapia La Nitroglicerina (NTG) sublingual puede ser utilizada para el control de las molestias y al ingreso del paciente es de utilidad para evaluar la respuesta del proceso isqumico a esta droga. La NTG puede disminuir la demanda de oxigeno

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del miocardio al aminorar la precarga, y mejorar su aporte oxgeno al dilatar los vasos coronarios implicados en el infarto. Se debe procurar no descender las cifras de TA ms del 20% de valor inicial, pues puede producir robo coronario, y en personas con hipotensin sistlica (menos de 90 mm hg) o en quienes existe la sospecha de infarto de ventrculo derecho con base clnica (infarto inferior en ECG, mayor presin de vena yugular, pulmones limpios e hipotensin) no es recomendable la administracin de esta droga. Los Bloqueadores adrenrgicos Beta intravenosos (IV) tambin son tiles para controlar el dolor del Infarto agudo de miocardio y reducir el consumo miocrdico de oxgeno. De mayor importancia, hay datos de que los Beta bloqueantes disminuyen la mortalidad intranosocomial al mejorar la relacin de aporte/demanda de oxigeno por el miocardio, aplacar el dolor, disminuir el tamao del infarto, aminorar la incidencia de arritmias ventriculares y reducir el riesgo de rotura cardiaca. El rgimen recomendado es de 1 mg/minuto de Propranolol o Atenolol con dosis mxima de 5 a 10 mg. Los inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) han mostrado beneficios en disminuir la mortalidad despus de un infarto y estos beneficios se aadiran a los obtenidos con el cido acetil saliclico y los Beta bloqueantes. Estn indicados en los pacientes con falla de bomba y en infartos de cara anterior, pero se puede administrar a todo paciente infartado hemodinmicamante estable (presin sistlica mayor de 100 mm hg). Su efecto benfico se debe a la disminucin del remodelado ventricular despus del infarto con disminucin final del riesgo de Insuficiencia cardiaca congestiva

El principal objetivo en el tratamiento del infarto es la reperfusin temprana, completa y sostenida de la arteria responsable. La velocidad con la que esto se realice tiene implicancias sobre la funcin ventricular residual, la limitacin del tamao del infarto y el pronstico del paciente. Existen 2 terapias de reperfusin: Terapia tromboltica e intervencin coronaria percutnea (PCI). Con respecto a la PCI, por lo comn angioplastia, colocacin de endoprotesis o ambos mtodos, sin previa fibrinlisis, tcnica denominada PCI primaria, es el

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mtodo con mayor eficacia para la recanalizacin del vaso a corto y largo plazo. Tiene la ventaja que se puede realizar en personas con contraindicaciones a la terapia fibrinoltica. Sin embargo es una tcnica cara y que requiere de una institucin preparada y con personal especializado. El tiempo ideal de realizacin es de <90 minutos entre el primer contacto del paciente con el mdico y se extiende hasta 120 minutos en el caso de que sea traslado de un hospital hacia otro. Por otro lado, la fibrinlisis se reserva para los casos en que haya imposibilidad de acceder a un hospital con capacidad para PCI entre los tiempos anteriormente mencionados y siempre y cuando no existan contraindicaciones para su implementacin. La administracin debe realizarse idealmente en los primeros 30 minutos desde que el paciente tiene contacto con el mdico y se pueden utilizar drogas como el Activador de plasminogeno histico (tPA), la Estreptocinasa, la tenecplasa (TNK) y la reteplasa (rPA). Se vio que el tPA, TNK y la rPA son ms eficaces que la Estrepcinasa para recuperar el libre flujo coronario, e incluso tienen una pequea ventaja en cuanto a la supervivencia. Se pueden obtener an hasta las 12 hs de iniciado el cuadro clnico algn resultado con la aplicacin de la reperfusin e incluso es una recomendacin de clase 2 realizar la reperfusin pasada las 12 hs si el paciente se haya en shock cardiognico o presenta Insuficiencia cardiaca congestiva grave, si presenta clnica de infarto o si se evidencia patrones de IAM en el ECG.

En el paciente luego del diagnstico de IAM se administraron AAS 100 mg c/24hs va oral, Morfina 10mg/ml en ampollas 1 c/24hs, Clopidogrel 75 mg c/24hs va oral y no se suministr Oxigeno ya que la paciente saturaba correctamente. Seguidamente se solicit su ingreso a hemodinamia en donde se le practic cinecoronariografia (CCG) con angioplastia y colocacin de Stent a vaso culpable. En la CCG se observ la obstruccin completa de la coronaria derecha en su parte proximal y luego del tratamiento se logr una recanalizacin del 100% de dicha arteria.

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CONCLUSION

El infarto agudo de miocardio es una patologa a la que todo medico se enfrenta alguna vez durante su carrera. Es un caso complejo, serio y muchas veces difcil de resolver, por lo cual debemos ser capaces de diferenciar rpidamente del resto de las patologas que cursan con dolor de pecho y saber cul es el correcto manejo en estos casos, porque mientras ms tiempo tardemos menos corazn viable le dejaremos a nuestro paciente. Por otro lado, es de fundamental importancia estar entrenados en el reconocimiento de un posible Infarto agudo de miocardio a travs de la clnica del paciente y de los resultados del Electrocardiograma, ya que, al ser el estudio de las enzimas cardiacas un estudio restrospectivo y no inmediato, muchas veces deberemos tomar una decisin sin contar con los resultados positivos de estos estudios de laboratorio. Si bien todos los infartos comparten caractersticas comunes, hay ciertas particularidades que son de suma importancia para aumentar nuestro porcentaje de diagnstico de esta patologa. Una de estas diferencias es la clnica de los IAM en las mujeres, las cuales, como vimos, se presentan con un cortejo neurovegetativo importante, siendo evidente la mayor cantidad de casos que se presentan con nauseas, vmitos, desmayos o disnea como equivalentes del dolor precordial en muchos casos, dato que puede llegar a camuflar la enfermedad en algunos casos. A la vez, la proteccin estrogenica que recibe la mujer hasta la menopausia hace que el IAM se presente en etapas ms tardas que en el caso de los hombres y que se presente un mayor riesgo de complicaciones a corto plazo e incluso muerte en las mujeres de edad avanzada con IAM. En el caso de nuestra paciente, esta se present al servicio hospitalario habiendo cursado un IAM el tiempo suficiente como para que se produzca la elevacin de los principales marcadores de dao miocardio, presentando una clnica florida y constatndose en el electrocardiograma resultados compatibles con un infarto agudo de miocardio. Luego del diagnstico definitivo y la correcta instauracin del

tratamiento la paciente pudo evolucionar favorablemente y ser dada de alta.

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