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Item 151 : Tumeurs du foie primitives et secondaires

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires

1 Dfinition.......................................................................................................................................1 2 Epidmiologie............................................................................................................................... 2 3 Circonstances de dcouverte....................................................................................................... 3 4 Elments de caractrisation ....................................................................................................... 4 4 . 1 Tumeurs bnignes................................................................................................................1 4 . 2 Tumeurs infectieuses et parasitaires (abcs et kystes)..................................................... 1 4 . 3 Tumeurs malignes............................................................................................................... 1 5 Dmarche diagnostique............................................................................................................... 5 5 . 1 Premire tape : y a-t-il une maladie chronique du foie ?...............................................1 5 . 2 En cas de maladie chronique du foie : est-ce un carcinome hpatocellulaire ?.............1 5 . 3 En l absence de maladie chronique du foie documente : l chographie permet de dterminer la nature kystique ou solide.................................................................................... 1

OBJECTIFS
E C:

Dia!nosti"uer une tumeur du foie primitive et secondaire#

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DFINITION
$ne tumeur est une !rosseur anorma%e sans pr&'u!er de son caract(re )&nin ou ma%in* ni de sa nature n&op%asi"ue ou non n&op%asi"ue (infectieuse ou parasitaire par e+emp%e)# Dans %e foie* une tumeur se caract&rise %e p%us souvent par un nodu%e de te+ture diff&rente de ce%%e du parenc,-me norma%# .arement* %e tissu tumora% infi%tre %e parenc,-me norma% sans prendre un aspect nodu%aire / dans ce cas sa nature est pres"ue tou'ours ma%i!ne# Ce c,apitre sera donc principa%ement centr& sur %a discussion des %&sions nodu%aires du foie* )&ni!nes ou ma%i!nes* n&op%asi"ues ou non n&op%asi"ues#

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II EPID

IO!O"IE

0es tumeurs du foie %es p%us fr&"uentes sont %ist&es dans %e ta#$eau %%&I* par ordre de fr&"uence d&croissante dans %a popu%ation !&n&ra%e de notre pa-s#
Ta#$eau %%&I& Tumeur' du (oie $e' )$u' (r*uente'

'uite du ta#$eau %%&I&

!a (r*uence de certaine' de ce' tumeur' e't tr+' au,mente en )r'ence de' (acteur' de ri'*ue 'ui-ant' . / mta'ta'e' de tumeur' 'o$ide' . cancer e0tra1)ati*ue2 connu ou non 3 / carcinome 1)atoce$$u$aire . 1)ato)at1ie c1roni*ue au 'tade de cirr1o'e ou de (i#ro'e a-ance 3 / carcinome c1o$an,ioce$$u$aire 4c1o$an,iocarcinome5 . ma$adie c1roni*ue du (oie ou ma$adie c1roni*ue de' -oie' #i$iaire' en )articu$ier2 c1o$an,ite 'c$ro'ante )rimiti-e5 3 / 67'te 17dati*ue . 'u8et' e0)o'' )ar contact a-ec de' c1ien' en 9one d:endmie 4'ud de $a France 8u'*u:au a''i( Centra$2 ;(ri*ue du Nord5 3 / c1inococco'e a$-o$aire . 1a#itant' de' 9one' rura$e' du Jura2 de' ;$)e'2 du a''i( Centra$2 de' <o',e' et de' ;rdenne' 3 / a#c+' = )7o,+ne . (o7er in(ectieu0 intra-a#domina$ 4)ar e0em)$e 'i,mo>dite2 a))endicite2 )ancratite2 ma$adie in($ammatoire c1roni*ue de $:inte'tin2 o#'truction #i$iaire52 (o7er in(ectieu0 e0tra-a#domina$2 dia#+te 3 / a#c+' ami#ien . antcdent m?me $ointain2 m?me ina))arent d:ami#ia'e di,e'ti-e 3 / tumeur #ni,ne )rimiti-e 1)atoc7taire . 'e0e (minin2 et2 )our $:adnome2 )ri'e )ro$on,e de contrace)ti(' orau0& C,e1 un patient pris en c,ar!e pour tumeur du foie* %a mise en &vidence de ces facteurs de ris"ue inf%uence fortement %a d&marc,e dia!nosti"ue# Pour certains de ces facteurs de ris"ue* des pro!rammes de d&pista!e peuvent 2tre mis en p%ace avant m2me "u3une tumeur du foie ne se soit d&pist&e#

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C:e't $e ca' . / du carcinome 1)atoce$$u$aire c1e9 $e' 'u8et' atteint' de cirr1o'e 3 / de' mta'ta'e' 1)ati*ue' c1e9 $e' )atient' atteint' de cancer2 et en )articu$ier de cancer de $:a))arei$ di,e'ti(2 du 'ein2 ou de $:o-aire 3 / de' a#c+' du (oie au cour' d:un '7ndrome 'e)ti*ue d:ori,ine indtermine ou 'u')ect&

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III CI@CONST;NCES DE DCOA<E@TE

E%%es sont tr(s vari&es# Sou-ent2 i$ n:7 a aucun 'i,ne . / mi'e en -idence d:une 1)atom,a$ie )ar $:e0amen c$ini*ue 3 / e0amen d:ima,erie a#domina$e (ait )our de' mani(e'tation' *ui ne 'ont )a' $ie' = $a tumeur 4dou$eur a#domina$e )ar e0em)$e5 3 / d)i'ta,e '7'tmati*ue dan' une )o)u$ation = ri'*ue& Sou-ent encore2 $e' 'i,ne' 'ont en ra))ort a-ec $a ma$adie cau'e de $a tumeur du (oie . / mani(e'tation' d:un cancer e0tra1)ati*ue 3 / com)$ication2 r-$atrice ou non2 d:une cirr1o'e 3 / '7ndrome in(ectieu0 d:un a#c+' du (oie& Par(oi'2 $e' 'i,ne' 'ont directement en ra))ort a-ec $a tumeur . / 'en'ation de ,?ne ou de )e'anteur2 ou (ranc1e dou$eur de $:17)oc1ondre droit ou de $:)i,a'tre 3 / )erce)tion d:une ma''e de $:17)oc1ondre droit ou de $:)i,a'tre )ar $e )atient ou $e mdecin 3 / a$tration de $:tat ,nra$ ou '7ndrome in($ammatoire 4c$ini*ue ou #io$o,i*ue5 3 / ict+re ou '7ndrome de c1o$e'ta'e #io$o,i*ue )ou-ant 'e $imiter = une au,mentation de $a "amma "$utam7$ Tran')e)tida'e&

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I< E! ENTS DE C;@;CT@IS;TION

I<&% TA EA@S BNI"NES !e' tumeur' #ni,ne' du (oie non in(ectieu'e' 4en )articu$ier $e' )$u' (r*uente' . 67'te #i$iaire 'im)$e2 1man,iome #nin5 . / ne donnent )a' de mani(e'tation' c$ini*ue'2 d:anoma$ie' de' te't' 1)ati*ue'2 ou de '7ndrome in($ammatoire 3 / e0ce)t dan' $e' rare' ca' oB e$$e' 'ont tr+' -o$umineu'e' 4)$u' de C cm de diam+tre5& Deu0 'ituation' di((ici$e' 'ont (r*uente' . / $a tumeur #ni,ne e't dcou-erte )ar un e0amen (ait )our $ucider $a cau'e de mani(e'tation' c$ini*ue' ou #io$o,i*ue' *ui2 en (ait2 ne $ui 'ont )a' $ie' 3 / $a tumeur #ni,ne e't dcou-erte dan' $e conte0te d:un )ro,ramme de d)i'ta,e d:une tumeur ma$i,ne&

%& D7'te #i$iaire 'im)$e D&finition : c3est une cavit& %i"uidienne pure dont %a paroi* faite d3une couc,e unice%%u%aire d3&pit,&%ium )i%iaire* est invisi)%e 4 %3ima!erie avec ou sans in'ection de produit de contraste vascu%aire# 0a cavit& ne communi"ue pas avec %3ar)re )i%iaire# 0e %i"uide 5-sti"ue est parfaitement %impide : i% ne contient ni ce%%u%e ni )i%iru)ine# 0es 5-stes )i%iaires simp%es sont parfois mu%tip%es )ien "u3en nom)re %imit& (6 5)# 0ors"u3i%s sont innom)ra)%es* i% s3a!it d3une po%-5-stose ,&pati"ue ou d3une po%-5-stose ,&pator&na%e* "ui sont des affections ,&r&ditaires# 0e dia!nostic est &ta)%i sur %es donn&es de %3ima!erie et* en cas de possi)%e e+position 4 %3,-datidose* sur %es r&su%tats n&!atifs des tests s&ro%o!i"ues correspondants : 7 %e contenu du 5-ste appara8t : 9 parfaitement ,omo!(ne* ((i,& %%&% et %%&2)* 9 parfaitement an&c,o!(ne avec un renforcement post&rieur des &c,os ((i,& %%&%)* 9 ,-podense sur %es ima!es de tomodensitom&trie sans in'ection* 9 fortement ,-perintense sur %es s&"uences d3I.: pond&r&es en T; ((i,& %%&2)# 7 i% n3- a pas de paroi d&ce%a)%e avant ou apr(s in'ection de produit de contraste et %a %imite avec %e parenc,-me ,&pati"ue est parfaitement r&!u%i(re#
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0es 5-stes )i%iaires ne n&cessitent aucun traitement ni aucune survei%%ance#

Fi,& %%&%& c1o,ra)1ie dEun 67'te #i$iaire

Fi,& %%&2& D7'te #i$iaire 4($+c1e5 en I@

)ondre T2

2& Fman,iome #nin Cette tumeur )&ni!ne est fr&"uente (5 < de %a popu%ation !&n&ra%e)# E%%e est faite d3une pro%if&ration de capi%%aires vascu%aires di%at&s# E%%e est ,omo!(ne* ,-per&c,o!(ne et ,-podense sur %es ima!es de tomodensitom&trie sans in'ection* fortement ,-perintense en T; sur %es ima!es d3Ima!erie par r&sonance ma!n&ti"ue ((i,& %%&G)# Cette tumeur se re,ausse de fa=on tr(s particu%i(re apr(s in'ection de produit de contraste par des > mottes ? p&rip,&ri"ues pro!ressant vers %e centre de %a tumeur apr(s in'ection et finissant par %a remp%ir tota%ement ((i,& %%&H = %%&I)# 0es ,&man!iomes )&nins sont parfois mu%tip%es )ien "u3en nom)re %imit& (6 5)# 0es ,&man!iomes ne n&cessitent aucun traitement ni aucune survei%%ance#
Fi,& %%&G& ;n,iome en I@ )ondre T2 4dan' $a )artie )o'trieure et droite du (oie5

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- Support de Cours (Version PDF) Fi,& %%&H& ;n,iome en I@ )ondre T%

Fi,& %%&C& ;n,iome en I@

)ondre T% au tem)' artrie$

Fi,& %%&J& ;n,iome en I@

)ondre T% au tem)' )orta$

Fi,& %%&I& ;n,iome en I@

)ondre T% au tem)' tardi(

G& F7)er)$a'ie nodu$aire (oca$e Cette tumeur est rare (pr&va%ence estim&e 4 1 <)# I% s3a!it d3une tumeur )&ni!ne non n&op%asi"ue (po%-c%ona%e)* correspondant 4 une r&or!anisation nodu%aire d3une 1one de parenc,-me ,&pati"ue recevant uni"uement du san! art&rie% (et donc priv&e d3apport porta%)# C3est une tumeur rare attei!nant &%ectivement %a femme en p&riode d3activit& !&nita%e# Son dia!nostic peut-2tre fait sur %a )ase d3ima!es caract&risti"ues apr(s in'ection de produit de contraste vascu%aire# I% n3- a aucun ris"ue de transformation ma%i!ne# 03,-perp%asie nodu%aire foca%e ne n&cessite aucun traitement ni aucune survei%%ance#

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H& ;dnome 1)atoce$$u$aire Cette tumeur est e+ceptionne%%e (pr&va%ence estim&e 4 @*1 <) I% s3a!it d3une tumeur )&ni!ne n&op%asi"ue (monoc%ona%e) d3ori!ine ,&patoc-taire# C3est une tumeur tr(s rare favoris&e par %a prise pro%on!&e de contraceptifs orau+# 0ors"ue sa tai%%e d&passe 5 cm de diam(tre* une transformation ma%i!ne est possi)%e# Certaines caract&risti"ues d3ima!erie avant et apr(s in'ection de produit de contraste vascu%aire peuvent permettre de faire %e dia!nostic sans )iopsie# I<&2 TA EA@S INFECTIEASES ET P;@;SIT;I@ES 4;BCKS ET DLSTES5 %& ;#c+' ami#ien ou #actrien 4)7o,+ne5 I% s3a!it d3une co%%ection puru%ente dont %3ori!ine est : 7 un em)o% septi"ue d3ori!ine porta%e (ami)ien ou )act&rien) / 7 un em)o% septi"ue d3ori!ine e+traporta%e* ac,emin& par voie art&rie%%e ,&pati"ue ()act&rien) / 7 %3infection d3une voie )i%iaire o)stru&e ()act&rien)# 0a porte d3entr&e n3est pas tou'ours c%ini"uement manifeste# E%%e doit 2tre c,erc,&e par %3ana%-se des ant&c&dents* %a rec,erc,e de si!nes fonctionne%s et de facteurs de ris"ue* %3e+amen c%ini"ue et %es e+amens d3ima!erie# En %3a)sence d3orientation particu%i(re* i% convient de commencer par %a rec,erc,e d3un fo-er intra-a)domina% )i%iaire ou e+tra)i%iaire# $n s-ndrome septi"ue mar"u& et des dou%eurs ,&pati"ues* spontan&es ou provo"u&es par %a pa%pation* sont ,a)itue%s# I%s apparaissent sous %a forme d3ima!es de petite ou !rande tai%%e* uni"ues ou mu%tip%es* !&n&ra%ement ,omo!(nes* ,-po&c,o!(nes* ,-podenses au scanner# $n re,aussement p&rip,&ri"ue apr(s in'ection de produit de contraste traduit %3&tat inf%ammatoire du parenc,-me avoisinant# 0a ponction !uid&e par &c,o!rap,ie permet de confirmer %a co%%ection* de pr&%ever du mat&rie% pour e+amen )act&rio%o!i"ue et anti)io!ramme* et de vider %a co%%ection# Des tests s&ro%o!i"ues d3ami)iase doivent 2tre effectu&s s-st&mati"uement# En cas d3a)c(s ami)ien* une diminution rapide de %a fi(vre apr(s administration de m&tronida1o%e est ,a)itue%%e / %a diminution de %a fi(vre apr(s traitement anti)ioti"ue est %ente en cas d3a)c(s )act&rien#

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2& D7'te 17dati*ue I% est dA au cestode Echinococcus granulosus. I% s3a!it d3une formation parasitaire 4 contenu %i"uidien* %imit&e par une mem)rane parasitaire et par une co"ue# Sur %a mem)rane parasitaire se d&ve%oppent %es sco%e+* source de %a contamination de %3,Bte d&finitif (principa%ement %e c,ien)# 03,omme est un ,Bte interm&diaire accidente% et %e mouton %3,Bte interm&diaire ,a)itue%# $n contact m2me tr(s ancien* avec un c,ien a-ant s&'ourn& en 1one d3end&mie est un &%&ment d3orientation# 0e dia!nostic est &ta)%i par %3association d3au moins deu+ des crit(res suivants : 7 un conte+te &pid&mio%o!i"ue de contact avec un c,ien vivant en 1one d3end&mie (Cfri"ue du ord* sud de %a France 'us"u3au :assif Centra%) / 7 un aspect compati)%e en ima!erie / 7 %es r&su%tats des tests s&ro%o!i"ues sp&cifi"ues# D %3ima!erie* i% s3a!it de tumeurs de petite ou !rande tai%%e* uni"ues ou mu%tip%es pouvant prendre diff&rents aspects d3un patient 4 %3autre et* c,e1 %e m2me patient* d3un 5-ste 4 %3autre* notamment : 7 un aspect identi"ue 4 ce%ui d3un 5-ste )i%iaire simp%e / 7 un aspect t-pi"ue %ors"ue %a mem)rane est d&co%%&e de %a co"ue* ou f%otte dans %e %i"uide du 5-ste* ou forme des c%oisons mieu+ visua%is&es par %3&c,o!rap,ie ou %3I.: "ue par %a tomodensitom&trie / 7 un aspect tr(s c%assi"ue* %ors"ue %a paroi du 5-ste est ca%cifi&e* tota%ement (%e 5-ste est a%ors mort) ou partie%%ement# 0es tests s&ro%o!i"ues consistent en %a mise en &vidence d3anticorps diri!&s contre des anti!(nes parasitaires# 0eur sensi)i%it& approc,e E@ < mais n3est pas parfaite# 0a sp&cificit& est &!a%ement imparfaite en raison de r&actions crois&es avec d3autres cestodes# De p%us* %a p%upart des tests ne permettent pas de diff&rencier une infection par Echinococcus multilocularis* d3une infection par Echinococcus granulosus* responsa)%e de %3&c,inococcose a%v&o%aire dont %3aspect en ima!erie est tr(s diff&rent (voir ci-apr(s)# 0ors"ue %es 5-stes sont morts* %es tests s&ro%o!i"ues diminuent d3intensit& ou deviennent n&!atifs# 0a ponction du 5-ste e+pose au ris"ue de diss&mination intrap&riton&a%e* e+tr2mement !rave# C3est pour"uoi aucune ima!e 5-sti"ue intra,&pati"ue ne peut 2tre ponctionn&e sans avoir &%imin& au pr&a%a)%e un 5-ste ,-dati"ue par des tests s&ro%o!i"ues et %3anamn(se#
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G& c1inococco'e a$-o$aire E%%e est due au cestode Echinococcus multilocularis# E%%e consiste en une formation parasitaire 4 contenu %i"uidien* constitu&e de v&sicu%es de tr(s petite tai%%e ("ue%"ues mm)# 03,Bte d&finitif est %e renard ou %e c,ien# 03,omme est un ,Bte interm&diaire accidente%# 0es petits ron!eurs sont %es ,Btes interm&diaires ,a)itue%s# $ne profession rura%e ou un contact permanent avec un c,ien* pour %es ,a)itants des 1ones d3end&mie (,a)itants des 1ones rura%es du Fura* des C%pes* du :assif Centra%* des Vos!es et des Crdennes) sont des &%&ments forts d3orientation# Gn ne par%e p%us de %a consommation de )aies situ&es au ras du so%# 0e dia!nostic est &ta)%i par %3association d3un aspect compati)%e en ima!erie et d3un conte+te &pid&mio%o!i"ue compati)%e ou des r&su%tats des tests s&ro%o!i"ues sp&cifi"ues# 0es ima!es* mises en &vidence par &c,o!rap,ie* tomodensitom&trie ou I.:* sont nodu%aires ou infi%trantes* d3aspect so%ide en raison de %a petite tai%%e des v&sicu%es* et simu%ent une tumeur ma%i!ne "uand i% - a invasion ou constriction des vaisseau+ san!uins etHou des voies )i%iaires# 0es tests s&ro%o!i"ues consistent en %a mise en &vidence d3anticorps diri!&s contre des anti!(nes parasitaires# 0eur sensi)i%it& approc,e E@ < mais n3est pas parfaite# 0a sp&cificit& est &!a%ement imparfaite en raison de r&actions crois&es avec d3autres cestodes# De p%us* %a p%upart des tests ne permettent pas de diff&rencier une infection par Echinococcus multilocularis* d3une infection par Echinococcus granulosus IrediteJ# I<&G TA EA@S ;!I"NES

E$$e' )eu-ent ?tre . / tota$ement a'7m)tomati*ue' 3 / ou donner $e' mani(e'tation' 'ui-ante'2 )ar(oi' '-+re' . M de '7ndrome tumora$ 4dou$eur' 1)ati*ue'2 1)atom,a$ie2 ict+re52 M de dcom)en'ation d:une ma$adie c1roni*ue du (oie 4a'cite2 ict+re2 1morra,ie di,e'ti-e )ar 17)erten'ion )orta$e52 M de ncro'e tumora$e 4'imu$ant un a#c+' du (oie52 M d:1morra,ie 4intra1)ati*ue2 'ou' ca)'u$aire ou intra)ritona$e5&
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%&

ta'ta'e' 1)ati*ue'

!e' cancer' )rimiti(' en cau'e en ca' de mta'ta'e' 1)ati*ue' 'ont2 )ar ordre de (r*uence dcroi''ante . / $e' adnocarcinome' du tu#e di,e'ti( et du )ancra' 3 / $e cancer du 'ein 3 / $e' carcinome' ana)$a'i*ue' 4#ronc1i*ue' en )articu$ier5 3 / $e' m$anome' ma$in' 3 / $e' tumeur' endocrine'& 0es m&tastases ,&pati"ues peuvent 2tre uni"ues ou mu%tip%es# 0eur aspect varie en fonction de %a tumeur primitive# Tous %es aspects sont possi)%es* - compris un aspect 5-sti"ue# Toutefois* i% est e+ceptionne% "u3une m&tastase 5-sti"ue n3ait pas une paroi d&ce%a)%e en ima!erie# 0a mise en &vidence de cette paroi est donc un &%&ment crucia% du dia!nostic diff&rentie% avec un 5-ste simp%e# 03aspect ,a)itue% d3une m&tastase d3ad&nocarcinome di!estif est ce%ui de nodu%es ,-po&c,o!(nes* ,-podenses avant in'ection de produit de contraste* ne se re,aussant pas au temps art&rie% apr(s in'ection de produit de contraste vascu%aire ((i,& %%&8 = %%&9)# 0e caract(re mu%tip%e de ces %&sions est un fort ar!ument en faveur du dia!nostic* a fortiori s3i% e+iste d3autres m&tastases ai%%eurs (poumon* p&ritoine* !an!%ions)#
Fi,& %%&8& ta'ta'e' dEadnocarcinome 4($+c1e' noire'5& TD au tem)' )orta$

Fi,& %%&9&

ta'ta'e' dNadnocarcinome 4($+c1e' #$anc1e'5& TD

au tem)' tardi(

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I$ n:e't )a' nce''aire d:e((ectuer de #io)'ie $or'*ue toute' $e' condition' 'ui-ante' 'ont runie' . / $a tumeur )rimiti-e e't connue et rcente 4O C an'5 3 / $e' nodu$e' 1)ati*ue' 'e 'ont c$airement d-e$o))' a)r+' $e dia,no'tic de $a tumeur )rimiti-e 3 / $eur a')ect e't 1autement com)ati#$e a-ec $e dia,no'tic& En revanc,e* %ors"ue toutes ces conditions ne sont pas r&unies* une )iopsie diri!&e est n&cessaire pour un dia!nostic de certitude* en particu%ier si %es cons&"uences pour %a prise en c,ar!e sont nota)%es# 2& Carcinome 1)atoce$$u$aire a. Facteurs de risque I% se d&ve%oppe prati"uement tou'ours sur une ma%adie c,roni"ue du foie* ,a)itue%%ement au stade de cirr,ose ou de fi)rose avanc&e* "ue%%e "ue soit %a cause de %3,&patopat,ie# Cu cours de %a cirr,ose %3incidence du carcinome ,&patoce%%u%aire est de %3ordre de ; 4 5 < par an# 0es facteurs de ris"ue sont %e se+e mascu%in* %3K!e* %a dur&e d3&vo%ution de %a ma%adie du foie* %3association de p%usieurs causes de ma%adie c,roni"ue du foie (par e+emp%e a%coo% et ,&patite C)* %a pr&sence d3un dia)(te# b. Manifestations cliniques et radiologiques, examens de laboratoire 0e carcinome ,&patoce%%u%aire se manifeste ,a)itue%%ement par une comp%ication de %a cirr,ose* p%us rarement par un s-ndrome tumora%# Cette tumeur est vascu%aris&e e+c%usivement par %3art(re ,&pati"ue* 4 %a diff&rence du parenc,-me ,&pati"ue non tumora%* &!a%ement vascu%aris& par %a veine porte# Ces particu%arit&s e+p%i"uent %es aspects caract&risti"ues en ima!erie (tomodensitom&trie* I.: ou &c,o!rap,ie de contraste) : nodu%e "ui apr(s in'ection de produit de contraste vascu%aire se re,ausse p%us "ue %e parenc,-me voisin au temps art&rie% de %3administration (fi,& %%&%0)* mais devient moins dense "ue %e parenc,-me voisin au temps porta% ou veineu+ (> Las, out ?) ((i,& %%&%% = %%&%G)#

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Carcinome 1)atoce$$u$aire& TD

'an' in8ection 4dan' $a )artie antrieure et droite du (oie5

Fi,& %%&%%& Carcinome 1)atoce$$u$aire& TD

au tem)' artrie$

Fi,& %%&%2& Carcinome 1)atoce$$u$aire& TD

au tem)' )orta$

Fi,& %%&%G& Carcinome 1)atoce$$u$aire& TD

au tem)' tardi(

03au!mentation de %3a%p,afoetoprot&ine est un mar"ueur peu sensi)%e et peu sp&cifi"ue de carcinome ,&patoce%%u%aire# Toutefois* un tau+ s&ri"ue tr(s &%ev& (M 5@@ n!Hm0) c,e1 un patient atteint de cirr,ose su!!(re fortement "u3un carcinome ,&patoce%%u%aire est pr&sent#

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c. Diagnostic 0e dia!nostic de carcinome ,&patoce%%u%aire est au mieu+ port& par une ponction)iopsie ,&pati"ue diri!&e par une &c,o!rap,ie sur %es ima!es anorma%es# Toutefois* i% - a de nom)reuses %imites 4 %a ponction-)iopsie diri!&e* notamment des contre indications et des comp%ications du !este : 7 %e ris"ue de sai!nement de %a ponction ,&pati"ue# Ce ris"ue est au!ment& en cas de trou)%es de %3,&mostase (t,rom)op&nie 6 5@ @@@HmmN* tau+ de Ouic5 6 5@ <)* fr&"uents en cas de cirr,ose s&v(re et "ui contreindi"uent %a )iopsie / 7 une ascite a)ondante !2ne %e !este / %a )iopsie peut-2tre effectu&e apr(s son &vacuation / 7 %a possi)i%it& "ue %a 1one anorma%e ne soit pas visi)%e sur %es ima!es d3&c,o!rap,ie ou soit inaccessi)%e 4 %a ponction / 7 %a possi)i%it& "ue %a ponction ram(ne du tissu non tumora% (fau+ n&!atif) / 7 %e ris"ue (fai)%e) d3ensemencement du tra'et de ponction par des ce%%u%es ma%i!nes# $n dia!nostic de carcinome ,&patoce%%u%aire peut aussi 2tre port& sans e+amen invasif %ors"ue toutes %es conditions suivantes sont r&unies : 7 patient atteint de cirr,ose ou de fi)rose avanc&e / 7 nodu%e de p%us de ; cm de diam(tre* avec re,aussement art&rie% net et > Las, out ? au temps porta% ou veineu+ / ou nodu%e de p%us de ; cm de diam(tre 7 concentration s&ri"ue de %3a%p,afoetoprot&ine M 5@@ n!Hm0# 0ors"ue %e nodu%e mesure moins de ; cm de diam(tre* %e dia!nostic de carcinome ,&patoce%%u%aire reste possi)%e / un avis sp&cia%is& est n&cessaire# d. Pronostic et traitement 0es facteurs pronosti"ues sont : 7 %3&tat !&n&ra% du patient (inde+ de performance) et comor)idit&s / 7 %a s&v&rit& de %a ma%adie c,roni"ue du foie (score de C,i%d ou :E0D) et ,-pertension porta%e / 7 %e nom)re de nodu%es / 7 %a tai%%e des p%us !ros nodu%es / 7 %3invasion vascu%aire macroscopi"ue (veine porte et veines ,&pati"ues)# 0es traitements actue%%ement disponi)%es sont %3a)%ation de %a tumeur par r&section ou radiofr&"uence / %es traitements pa%%iatifs par c,imioem)o%isation ou t,&rapie anticanc&reuse ci)%&e / et %a transp%antation# 0es indications de ces traitements sont fonction des facteurs pronosti"ues#
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(En savoir plus : (1) TAIEB J., BARBARE JC. et al. rise en charge th!rapeuti"ue #u carcinome h!patocellulaire. $% en sommes&nous ' $% allons&nous '. Bulletin #u Cancer. Janvier ())*, +ol. *,, -um!ro 1, 1* &./ p. ) (1) Prise en c,ar!e t,&rapeuti"ue du carcinome ,&patoce%%u%aire# (En savoir plus : (() Canal & 0. A01ET 2a3ime et al. Transplantation h!pati"ue 4en ligne5.) (;) Vid&o :Transp%antation ,&pati"ue# (Recomman#ation : (1) 6aute Autorit! #e 7ant!. In#ications #e la transplantation h!pati"ue 4en ligne5. Con8!rence #e consensus. 2ars ())9. ) (1) Indications de %a transp%antation ,&pati"ue# e. Dpistage 0e d&pista!e s-st&mati"ue du carcinome ,&patoce%%u%aire c,e1 %es ma%ades atteints de cirr,ose est 'ustifi& par : 7 %e ris"ue &%ev& dans cette popu%ation / 7 %a !ravit& spontan&e / 7 %a possi)i%it& d3un traitement curatif %ors"u3i% est app%i"u& 4 un stade pr&coce / 7 %a possi)i%it& d3une d&tection par &c,o!rap,ie r&p&t&e# 0e d&pista!e du carcinome ,&patoce%%u%aire c,e1 ces patients est effectu& par une &c,o!rap,ie semestrie%%e 4 condition "ue %3&tat du patient permette d3envisa!er un traitement si un carcinome ,&patoce%%u%aire &tait trouv&# (Recomman#ation : (() 6aute Autorit! #e 7ant!. rise en charge #es complications che: les mala#es atteints #e cirrhose 4en ligne5. 7eptem;re ())<. ) (;) Prise en c,ar!e des comp%ications c,e1 %es ma%ades atteints de cirr,ose# G& Carcinome c1o$an,ioce$$u$aire 4c1o$an,iocarcinome5 Cette tumeur prend parfois %a forme d3une tumeur ,&pati"ue %ors"u3e%%e prend naissance dans %es voies )i%iaires intra,&pati"ues# E%%e se pr&sente p%us souvent sous forme d3une tumeur des voies )i%iaires e+tra,&pati"ues# Sa fr&"uence est au!ment&e en cas de ma%adie c,roni"ue du foie ou des !rosses voies )i%iaires (c,o%an!ite sc%&rosante en particu%ier)# E%%e peut simu%er %3aspect d3une m&tastase ou ce%ui d3un carcinome ,&patoce%%u%aire#

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< D ;@CFE DI;"NOSTIPAE

Fi,& %%&%H& Di'cu''ion dia,no'ti*ue dEune tumeur du (oie

<&% P@E IK@E T;PE . L ;-T-I! ANE

;!;DIE CF@ONIPAE DA FOIE Q

0a premi(re &tape est de d&terminer par des mo-ens simp%es s3i% - a une ma%adie c,roni"ue du foie (facteurs de ris"ue* si!nes c%ini"ues* )io%o!i"ues et &c,o!rap,i"ues)# <&2 EN C;S DE ;!;DIE CF@ONIPAE DA FOIE . EST-CE AN C;@CINO FP;TOCE!!A!;I@E Q S3i% - a des ar!uments pour une ma%adie c,roni"ue du foie* %e patient doit 2tre adress& en mi%ieu sp&cia%is& dont %e rB%e sera d3affirmer ou d3&carter %e dia!nostic %e p%us fr&"uent : ce%ui de carcinome ,&patoce%%u%aire* mais aussi de prendre en c,ar!e %a ma%adie causa%e et %e cancer# <&G EN !N;BSENCE DE ;!;DIE CF@ONIPAE DA FOIE DOCA ENTE . !NCFO"@;PFIE PE@ ET DE DTE@ INE@ !; N;TA@E DLSTIPAE OA SO!IDE %& En ca' de $'ion 67'ti*ue . e't-e$$e )ar(aitement $i*uidienne et 'an' )aroi ni c$oi'on Q 0e point essentie% est de v&rifier %3a)sence de toute paroi ou c%oison interne et %e caract(re parfaitement %i"uidien# Dans ce cas* %e dia!nostic de 5-ste )i%iaire simp%e est &ta)%i# :2me %ors"ue ces conditions sont r&unies* des tests s&ro%o!i"ues d3&c,inococcose doivent 2tre effectu&s c,e1 %es su'ets a-ant v&cu en 1one d3end&mie au contact avec des c,iens#
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0ors"ue %3&c,o!rap,ie ne r&pond pas c%airement 4 ces "uestions* %a tomodensitom&trie* %3I.: ou %3&c,o!rap,ie de contraste permettent de %e pr&ciser# 0ors"ue ces conditions ne sont pas r&unies* %e patient doit 2tre adress& en mi%ieu sp&cia%is& pour poursuite des investi!ations# Il peut s=agir #=une tumeur ;!nigne > potentiel malin, ou #=une tumeur maligne, ou #=un ?@ste h@#ati"ue ou #=un ?@ste simple mo#i8i! par une h!morragie intra?@sti"ue. 2& En ca' de $'ion 'o$ide2 m?me )artie$$ement $i*uidienne . *ue$$e e't $a cinti*ue de re1au''ement -a'cu$aire Q L a-t-i$ un conte0te de cancer Q 0es points essentie%s sont : 7 de pr&ciser %a cin&ti"ue de prise du produit de contraste vascu%aire par une &c,o!rap,ie de contraste* une tomodensitom&trie ou une I.: / 7 de confronter ces donn&es avec %e conte+te c%ini"ue* et en particu%ier %a notion de cancer e+tra,&pati"ue* connu ou 4 pr&ciser# Sc,&mati"uement : 7 re,aussement en mottes p&rip,&ri"ues* pro!ressif* de %a p&rip,&rie vers %e centre : parfaitement sp&cifi"ue d3,&man!iome )&nin ("ui est &!a%ement tr(s ,-perintense et ,omo!(ne sur %es ima!es d3I.: pond&r&es T;) / 7 re,aussement p&rip,&ri"ue au temps art&rie% avec centre non re,auss& : a)c(s ou tumeur n&cros&e (ma%i!ne ou )&ni!ne)# En cas de s-ndrome inf%ammatoire mar"u&* une ponction pour ana%-se micro)io%o!i"ue doit 2tre effectu&e dans %a 1one n&croti"ue / 7 a)sence de re,aussement au temps art&rie% et porta% (par comparaison au parenc,-me voisin) : m&tastase ou ad&nome ,&patoce%%u%aire# 0a notion d3un cancer e+tra,&pati"ue p(se fortement / 7 re,aussement net au temps art&rie% (adresser en mi%ieu sp&cia%is& oP une )iopsie sera peut-2tre indi"u&e) : 9 avec > Las, out ? : carcinome ,&patoce%%u%aire* 9 sans > Las, out ? : ad&nome* ,-perp%asie nodu%aire foca%e* certaines m&tastases* certaines tumeurs ma%i!nes primitives autres "ue %e carcinome ,&patoce%%u%aire# (En savoir plus : (.) BAA-C JB., BAAABA01 C., Tumeurs #e 8oie, primitives et secon#aires. Aa revue #u praticien. +ol. 9,, Bascicule ,, ,<*&,C< p. ) (N)Tumeurs de foie* primitives et secondaires#

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<I ;NNERES

EN S;<OI@ P!AS

(1) TCIEQ F#* QC.QC.E FC# et a%# Prise en c,ar!e t,&rapeuti"ue du carcinome ,&patoce%%u%aire# GP en sommes-nous R GP a%%ons-nous R# Qu%%etin du Cancer# Fanvier ;@@E* Vo%# ES* um&ro 1* 1E -NT p# : ,ttp:HHLLL#'%e#comHfrHrevuesHmedecineH)dcHe-docsH@@H@THT5HQ;Hresume#md (;) Cana% - $# C$DET :a+ime et a%# Transp%antation ,&pati"ue Ien %i!neJ# : ,ttp:HH LLL#cana%u#tvHt,emesUU1HsciencesUdeU%aUsanteUetUduUsportHc%ini"ueUc,irur!ica%eHc,irur!ie Udi!estiveHtransp%antationU,epati"ue (N) Q0C C FF#* QC0CQC$D C#* Tumeurs de foie* primitives et secondaires# 0a revue du praticien# Vo%# 5S* Fascicu%e S* SVE-SWV p# : ,ttp:HHLLL#)dsp#e,esp#frH)aseHScriptsHS,oLC#)sR)".efXNT;5@T

@ECO

;ND;TION

(1) Yaute Cutorit& de Sant&# Indications de %a transp%antation ,&pati"ue Ien %i!neJ# Conf&rence de consensus# :ars ;@@5# : ,ttp:HHLLL#,assante#frHportai%H'cmsHcU;V;T@EHindications-de-%a-transp%antation-,epati"ue (;) Yaute Cutorit& de Sant&# Prise en c,ar!e des comp%ications c,e1 %es ma%ades atteints de cirr,ose Ien %i!neJ# Septem)re ;@@V# : ,ttp:HHLLL#,assante#frHportai%H'cmsHcUS@S5;VHprise-en-c,ar!e-des-comp%ications-c,e1-%esma%ades-atteints-de-cirr,ose

;B@<I;TIONS

ZZT : Zamma Z%utam-% Transpeptidase I.: : Ima!erie par r&sonance ma!n&ti"ue

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