Ao de la Consolidacin Econmica y Social del Per

ANEXO N 1 FICHA DE INSCRIPCIN POSTULANTE A INSPECTOR AUXILIAR

&OTO
(Pe3ar (oto3ra(a reciente)

I'PORTANTE* 1a presente (icha debe 4E6 11ENADA EN &7D74 4$4 !AMP748 la (alta de in(ormacin en al3"n rec-adro implica la descali(icacin del post-lante. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Fecha de Nacimiento (da/mes/ao) Apellido Materno Edad Departamento Nombres Pas

Direccin Domiciliaria Av./ r./!alle/N"mero/#nterior $rbani%acin &el'(ono Fi)o/ &el'(ono Mvil !ondicin de Discapacidad* 4i Distrito !orreo Electrnico (Email) No Provincia DN#

Solo si su respuesta es afirmativa (SI) llenar los siguientes campos:

+,-' tipo de discapacidad presenta. A-ditiva !ond-cta Fsica 9is-al En el 5abla

Precisar de /-' tipo000000000000000000000000000000000000000000000 Precisar de /-' tipo000000000000000000000000000000000000000000000 +Es $d. 1icenciado de las F-er%as Armadas. 4i No

+!-enta con !erti(icado de Discapacidad. 4i No

RE !ISITOS DEL P!ESTO "# &iene &t-lo Pro(esional 4i No

#ndi/-e en c-2l de las si3-ientes carreras* Administracin Economa Derecho #n3eniera Medicina !ontabilidad !aete 4i No

$# 4eleccione el l-3ar de traba)o de la pla%a a la /-e post-la* 5-acho

%# !apacitacin especiali%ada (en las materias especi(icadas en las Pa-tas &'cnicas)

Av. Salaverry N 655 - Jess

ar!a " Cen#ral $ele%nica 6&'6''' ( 6&'6'&' - 6&'6'6'

Ao de la Consolidacin Econmica y Social del Per

(# Dos aos de e:periencia pro(esional contados desde la cole3iat-ra respectiva. )# !onocimiento de herramientas o(im2tica (in(orm2ticas) a nivel -s-ario. *# Disponibilidad para despla%arse a nivel nacional.

4i 4i 4i

No No No

INDI !E !STED SI
"# +5a sido condenado penalmente. $# +&iene antecedentes )-diciales8 incompatibles con el car3o. %# +&iene vnc-lo de parentesco dentro del c-arto 3rado de consan3-inidad ; se3-ndo de a(inidad con (-ncionarios /-e 3o%an de la (ac-ltada para e)ercer contratacin de pro(esionales o ten3an in)erencia directa o indirecta con el proceso de seleccin8 al momento de la contratacin. (# +5a laborado ;/o prestado servicios en la Administracin P"blica o en Empresas Estatales. (de ser a(irmativa la resp-esta responder la pre3-nta <) )# +5a sido destit-ido de la Administracin P"blica o de Empresas Estatales por medidas disciplinarias - otras similares. *# Ha laborado en el sector privado? (de ser afirmativa la respuesta responder la pregunta 7) +# +5a sido despedido en el sector privado por haber inc-rrido en (alta 3rave. 4i 4i 4i No No No

4i 4i 4i 4i

No No No No

En concordancia con la normatividad vigente y teniendo conocimiento de las sanciones estipuladas en la Ley del Procedimiento Administrativo General !" #7$$$ al evidenciarse la falsedad de la informaci%n consignada con la consiguiente descalificaci%n del presente concurso p&blico de m'ritos( )E*LA+, -A., ./+A0E!1, la veracidad de la presente informaci%n as2 como de mi disponibilidad para efectuar las funciones del cargo de 3nspector Au4iliar en caso de ser seleccionado5 6ec7a5 8(( ()2a)8(8 (0es)88(((A9o) 888888888888888888 6irma

,ALI&I,A,I-N DEL E.AL!ADOR Finali%ado el proceso de eval-acin de la in(ormacin contenida en la Ficha de #nscripcin8 se considera al post-lante* AP&7 Fecha*========= ===============.. &IR'A N7 AP&7

Av. Salaverry N 655 - Jess

ar!a " Cen#ral $ele%nica 6&'6''' ( 6&'6'&' - 6&'6'6'