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INDICE

TEMA 1 nociones fundamentales de la tanatologa...3 1.1 definicin de tanatologa...5 1. 2 propsitos de la tanatologa .6 TEMA 2 la muerte y sus definiciones.7 2.1 breve resea histrica.8 2.2 clasificaciones de muerte..................9 2.3 signos premonitorios de la muerte 11 TEMA 3 costumbres ante la muerte en algunas religiones y pases.12 3.1 La muerte para los mexicanos 23 TEMA 4 Las perdidas a lo largo de la vida 34 4.1 la muerte como la ms dolorosa de las perdidas ..36 4.2 reacciones del paciente ante la inminencia de la muerte37 TEMA 5 Proceso de perdida, el duelo y el morir ..40 5.1 Duelo 41 5.2 muerte y duelo 42 5.3 El proceso de morir 44 5.4 Declogo del acompaante de duelo46 TEMA 6 Aspectos psicolgicos del enfermo con enfermedades crnicas y terminales .48 6.1 mecanismos de defensa del individuo cuando enferma49 6.2 reacciones adecuadas del paciente..50 6.3 Un dilema tras otro 54 TEMA 7 La eutanasia 60 7.1 se aplica la eutanasia en Mxico?..................................................61 7.2 Definiciones y precisiones terminolgicas de eutanasia.66

7.3 otros conceptos que se manejan 68 TEMA 8 La familia ante la enfermedad terminal69 8.1 Sntomas familiares en la enfermedad terminal.72 8.2 Sntomas por alteraciones del funcionamiento familiar73 8.3 Sntomas dependientes de la comunicacin.74 8.4 Sntomas emocionales en la familia 75 8.5 Sntomas familiares de la esfera social.77 8.6 La claudicacin familiar78 TEMA 9 como atender a la familia del enfermo terminal...80 TEMA 10 Cuidados a los cuidadores.83 10.1 cuidado del encargado del cuidado continuo.84 10.2 importancia del cuidado continuo de la familia 85 10.3 manejo de la atencin en casa 87 10.4 su ser querido se est muriendo Qu puedo hacer?................88 TEMA 11 Los cuidados paliativos..92 11.1 Breve resea histrica94 11.2 caractersticas y objetivos de los programas..95 11.3 tipos de programas.96 11.4 Los cuidados paliativos 98 TEMA 12 Consejera tanatolgica100 21.1cuando se oculta el sol, siempre hay un amanecer al da siguiente 102 TEMA 13 Revisin de la propia vida y el buen morir..104 13.1 Apuestas por la vida y por la ayuda al bien morir....106

TANATOLOGA GERONTOLGICA TEMA: 1 NOCIONES FUNDAMENTALES DE LA TANATOLOGIA En la vida de toda persona, hay felicidad, alegra, dolor, sufrimiento y muerte. La muerte es algo importante en la vida. La muerte siempre ha inquietado al hombre, por lo que ha sido estudiada desde tiempos muy remotos, y desde de diferentes puntos de vista, religiosa, mdico, filosfico, psicolgico, esttico, etc. Ha preocupado al ser humano y a travs del tiempo ha hecho infinidad de estudios para alargar la vida, ya que al enfrentarse a lo desconocido (la muerte), se atormenta, se angustia, sufre y la trata de evitar. La muerte puede causarnos miedo, rebelin temor, pero no puede causarnos duda. Es el destino temporal ms incierto del hombre y su aceptacin es prueba de madurez del ser humano. La mayora de las personas no tienen miedo a la muerte misma, sino al morir, a la enfermedad prolongada, dolorosa, a la agona, al deterioro fsico, a la prdida de autocontrol e independencia. El hombre experimenta el dolor ms fuerte y profundo de su vida al enfrentarse con su propia muerte. Es un problema existencial, todos los seres vivos moriremos, es el hombre el nico ser que se la cuestiona, no se reduce a un proceso qumico ni a un proceso mecnico, no es la causa del mundo exterior, pertenece a la interioridad de la vida, a la espiritualidad de la persona. La muerte humana es un fenmeno multifactico que afecta la vida, en la actualidad no es aceptada, ni asumida como un suceso natural, se ha convertido en una problemtica personal, social y familiar, en una crisis; por la cual es necesario el estudio formal sistemtico y cientfico de la muerte. La tanatologia es la disciplina que se encarga del estudio integral e interdisciplinario de la muerte.

La Tanatologia, es un estudio integral e interdisciplinario, que rene en su quehacer elementos sociales, que influyen en cada individuo y busca resolver las situaciones conflictivas que existen en torno a la muerte, como la eutanasia, el suicidio, el abandono de enfermos terminales y ancianos, etc. La Tanatologia considera que la muerte humana tiene distintas dimensiones y por lo tanto la estudia apoyndose en diferentes ciencias considerando los factores que se relacionan con ella (psicolgicos, espirituales, religiosos, sociales, corpreos, legales, culturales, etc.). Por ejemplo en el rea psicolgica se interesa por sus reacciones, como la depresin, neurosis, enojo, mecanismos de defensa, ansiedad, aprehensin, culpa, tristeza, etc. La Tanatologia estudia los sentimientos y los efectos que la muerte provoca, a los familiares, o personas involucradas afectivamente con el paciente, es difcil aceptar la MUERTE de un ser querido como algo natural. Apoya tambin al equipo de salud en la liberacin de las emociones que el trabajo constante con la enfermedad, el dolor y la muerte conllevan. Debido a esa visin integral de la muerte, el tanatologo puede comprender los temores y estados emocionales de quienes estn involucrados en un proceso de muerte (familiares, mdicos, amigos, etc.) y debe contribuir a que todos ellos sean tomados en cuenta en la medida de lo posible y que se consideren sus diferentes inquietudes.

LA MUERTE. Quiz la muerte sea la mayor bendicin del ser humano nadie lo sabe, sin embargo todo el mundo le teme como si supiera con absoluta certeza que es el peor de los males SOCRATES. 1 Enlace expresin de la sociedad civil Instituto mexicano de Tanatologa, a. c.

1.1 DEFINICIN DE TANATOLOGA. Procede del Griego THANATOS que significa muerte. En la mitologa griega, Thanatos junto a su hermano Hypnos son los portadores del muerto, cuya funcin es dulcificar el viaje, junto a Hermes y Caronte. LOGIA. Significa ciencia, as que uniendo ambos conceptos Tanatologa es la ciencia encargada del estudio de la muerte. Este trmino fue acuado por el ruso Elie Metchnikoff en 1901.

DEFINICIN ANTROPOLGICA DE TANATOLOGA. Tanatologa: Deriva del griego Thanatos: muerte y Logos: estudio. Es decir se refiere al estudio cientfico de los fenmenos referentes a la muerte. Tambin se le conoce como Medicina Neurolgica: del griego Nekros= muerte y Logos = Estudio. DEFINICIN ACTUAL. TANATOLOGA: Es la ciencia de la muerte y del morir; en donde el principal enfoque est dirigido hacia el sujeto que muere. Esta nueva aplicacin inicia hace ms de treinta aos, comenz con el desarrollo sistemtico de esta nueva Tanatologa, que se ocupa de la atencin de los enfermos terminales. Est basada en el principio de CUIDAR MS ALL QUE CURAR.

OBJETIVOS DE LA TANATOLOGA. Disminuir los sufrimientos de los pacientes (cuidados paliativos). Mejorar la calidad de vida. Ayudar a que se preparen para la muerte. Que traten de lograr un aprendizaje de esta experiencia trascendente. Que se reconcilien con la vida si es el caso.

1.2 PROPSITOS DE LA TANATOLOGA. Ocuparse de preparar tambin a la familia tanto durante el proceso de la enfermedad terminal, como durante el proceso de la muerte. Duelo familiar. Apoyo durante la re-estructuracin de la familia. Se ocupa tambin del estrs del equipo que brinda ayuda.

CARACTERSTICAS. Tiene una base interdisciplinaria que incluye: Mdicos. Enfermeras. Psiclogos. Asistencia social. Espiritualidad. Religiosa. Justicia. 2

Tanatologia y cuidados paliativos Dra. Patricia Gonzlez UDEM.

TEMA 2 LA MUERTE Y SUS DEFINICIONES. Preguntas ms frecuentes sobre la muerte. Qu es la muerte humana? Cul es el significado de la muerte para el hombre? La muerte es un destino que est dentro de nosotros? Cmo debo llamar a la vida?... Una vida mortal o una muerte vital?.

LA MUERTE VISTA A TRAVS DE LA HISTORIA. El hombre desde que tiene conciencia de s mismo, sabe que como ser corpreo tiene un principio y un fin. A travs de la historia hemos podido observar en forma importante del hombre su inters por el origen de la respuesta a la prdida de alguien amado. As a travs de los registros arqueolgicos del hombre primitivo, hasta cuando se integr en civilizaciones completas y bien Organizadas, ha tenido que enfrentarse a la prdida de algo querido. Los primeros datos que tenemos sobre el inters que generaba la prdida de un ser querido es la existencia de la prctica de enterramientos, esto al menos en parte nos permite comprobar que tenan lo que es CONCIENCIA DE MUERTE Y DOLOR POR LA PRDIDA.

2.1 BREVE RECEA HISTORICA. En pocas primitivas los nicos signos que se tomaban en cuenta eran la rigidez, el enfriamiento y la putrefaccin. En el siglo V a.C. Hipcrates realiza estudios sobre las modificaciones de la cara de los seres humanos cuyas funciones biolgicas han concluido. En la poca medieval no se produjo ningn aporte al tema, ya que la inquisicin prohiba todo estudio del cuerpo humano incluso de cadveres. En la edad moderna William Harvey, a comienzos del siglo XVII. Investiga la circulacin sangunea y prueba que la muerte est determinada por el cese de los latidos del corazn y la desaparicin del pulso. A fines del siglo XVII, en Alemania e Italia, se establecieron cmaras mortuorias de espera, donde el presunto muerto, permaneca hasta la aparicin de los signos cadavricos, que demostraban irrefutablemente la muerte. Esto ha trascendido hasta nuestros das, en la actualidad tambin tenemos capillas ardientes en donde velamos a nuestros difuntos. A partir de este momento se determina que el corazn es el, rgano fundamental en el funcionamiento del cuerpo humano. Aparece as el criterio de muerte biolgica basada en el paro cardiorespiratorio Es importante mencionar los acontecimientos ocurridos a fines del siglo XVIII y comienzos del XIX con respecto a la determinacin de la muerte. Durante las grandes epidemias que azotaron a Europa y Amrica, en este periodo se exiga a los mdicos enterramientos masivos y a veces apresurados, con la finalidad de controlar las enfermedades. Como consecuencia, se generaliza en la poblacin un miedo a ser enterrado vivo. Friedrich Chopin expreso su deseo, indic que despus de su muerte le fuera sacado el corazn para estar seguro de no ser enterrado vivo. A partir de la segunda mitad del siglo XX, comenz un desafo cientficotecnolgico en la prctica mdica fue el nacimiento de una nueva especialidad, la terapia intensiva, cuyo objeto era y sigue siendo, responder a las necesidades de los pacientes en estado crtico y en peligro de muerte inminente. Estos progresos

en biotecnologa permitieron, sustituir funciones orgnicas consideradas vitales , el trabajo del corazn se suple con tcnicas de resucitacin, Las funciones respiratorias naturales se reemplazan por sistemas de ventilacin mecnica..

2.2 CLASIFICACIONES DE MUERTE. MUERTE ESPIRITUAL. Vivir del pecado; de los malos deseos nace el pecado; y del pecado, cuando llega a su desarrollo completo nace la muerte DEFINICIN DE RESUCITAR. Volver a la vida a un muerto.

MUERTE PARCIAL. Esto ocurre con las prdidas que vivimos da a da asociadas al proceso de maduracin (fin de la niez para dar paso a la adolescencia, a la adultez para dar paso a la vejez).

MUERTE APARENTE. Cuando por pocos segundos o minutos la persona car en paro cardiorespiratorio y gracias a las maniobras de reanimacin sus funciones vitales se recuperan.

MUERTE CLNICA. Es la demostracin fehaciente de la ausencia de signos vitales, determinada por la aplicacin directa de los sentidos y sin ayuda de otro tipo de instrumentacin.

MUERTE BIOLOGICA. Hace referencia a la transformacin de la persona en cadver.

MUERTE PSQUICA. Es la prdida de la conciencia de nuestros actos, del control consciente de nuestra existencia.

MUERTE SOCIAL. Parece ser solamente una ausencia prolongada, donde referencialmente dejamos de estar para los otros (Dr. Rebolledo M: 1996). Ejemplo encarcelamiento, aislamiento, destierro, etc.

MUERTE LENTA. Cuando el deterioro es lento como consecuencia de una larga enfermedad. MUERTE SBITA. Sobreviene de improvisto, cuando no se espera, el sujeto en principio no advierte que est muriendo, por lo que es imposible un trabajo de muerte. Este tipo de muerte es muy traumtica para los sobrevivientes, mayor mente en muerte sbita infantil, provocando sentimientos de culpa en los padres.

MUERTE CEREBRAL. El diagnostico de muerte cerebral puede realizarse cuando se observa. +Ausencia de las funciones del tronco, incluido la respiracin espontanea. +No existe estado de conciencia ni respuesta neurolgica. +Estado irreversible.

DIAGNSTICO DE MUERTE. Lo primero que hace un mdico para certificar la muerte de una persona es verificar si est realmente muerta, para luego emitir el certificado de defuncin. Los parmetros que se exploran son generalmente los siguientes. +El estado de conciencia de la persona. +La sensibilidad. +Los movimientos.

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2.3 SIGNOS PREMONITORIOS DE LA MUERTE.

Agona: Lucha postrera de las fuerzas vitales que precede a la muerte. A) Signos fsicos y fisiolgicos: Estado de gravedad ligada al grado de alteracin de un rgano. Peligro de muerte: crisis de ahogo, riesgo de hemorrgicos, etc. Constante deterioro fsico progresivo. Lucha por el equilibrio. Trance de muerte,

B) Signos Psicolgicos. Percepcin de muerte. Inminencia de una confrontacin con una situacin totalmente desconocida.

DEFINICIN DE MUERTE Cesacin definitiva de las funciones biolgicas, es una realidad incuestionable, ya que todos ms tarde o ms temprano moriremos, nos confronta con nuestra limitada existencia. La muerte es por principio, el fin ltimo de la vida. No es ni buena ni mala.

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TEMA 3

COSTUMBRES ANTE LA MUERTE EN ALGUNAS RELIGIONES Y PAISES

Descripcin de cmo se presenta la muerte, actitudes y costumbres ante la misma en diferentes culturas, religiones, sociedades y pases. En el mundo antiguo Lo sobrenatural era omnipresente y todopoderoso, y cada acontecimiento alarmante en el campo de la naturaleza representaba un presagio especial enviado para servir de advertencia o de estimulo. As tenemos que Egipto es donde se encuentran, por primera vez, referencias al tratamiento psicosomtico de las enfermedades, el hombre era tratado como un todo. Quizs, al comprender que con la muerte y la putrefaccin del cuerpo rompa la unidad de este, y el alma pretendi enfrentar esa disolucin con el embalsamamiento; de esta forma mantenan el vinculo entre los muertos y los vivos.

Por su parte en CHINA las propias costumbres funerarias indicaban las grandes diferencias entre sus culturas; donde se han encontrado cadveres de personas sacrificadas y enterradas con el difunto, siendo esto una prctica comn. El mundo de estas culturas estaba poblado de deidades que controlaban la existencia de los humanos, cuya ira deba ser aplacada con ofrendas de cereales, sacrificios de animales y de seres humanos y libaciones de bebidas embriagantes. De ah parte la costumbre de colocar alimentos en las tumbas de los chinos muertos.

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En las antiguas civilizaciones mesopotmicas la enfermedad era considerada como castigo del pecado, en la civilizacin grecorromana como causa de inferioridad, en el cristianismo la enfermedad era smbolo de una va para la purificacin, gracia divina; constituyendo la muerte para algunos la liberacin del sufrimiento y el comienzo del goce eterno. La cultura AZTECA prestaba especial atencin a los ritos funerarios como forma de asegurar la supervivencia de sus muertos y que estos ejercan su accin protectora sobre los vivos; formaban parte de estos ritos la conservacin de objetos del muerto que adquiran la funcin de amuletos de proteccin o de buena suerte. Los INCAS constituan una aristocracia victoriosa que dominaba las sociedades vencidas, para ellos la muerte era debido a la mala voluntad de alguien, fundamentalmente de las deidades enfurecidas por algn pecado, descuido en el culto o por algn contacto especial con los espritus malvolos que existan en los vientos y las fuentes; de ah que al tener las enfermedades causas sobrenaturales, deban ser curados por la magia o la religin. Entre los hallazgos arqueolgicos se encuentra el mayor nmero de crneos trepanados del mundo, no se ha podido encontrar indicios si se realizaban para descomprimir el cerebro o para ahuyentar a los demonios.

En las culturas AFRICANAS. Existe desde tiempos inmemorables la adoracin a los muertos, donde los difuntos continan viviendo en la mente de todo el pueblo africano, como nimas, espritus o seres sobrenaturales que conservan externamente su apariencia terrenal o asumen temporalmente el aspecto de animales. De esta forma, los muertos continan siendo miembros del clan no abandonan la comunidad, para lo cual necesitan sacrificios para prolongar su existencia en el otro mundo y renacer en sus descendientes, pues de lo contrario deben dejar de ser. La adoracin de los antepasados

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significa mantener los nexos entre estos dos grupos del clan: los vivos y los muertos; romper estos lazos es amenazar con la destruccin a los vivos y a la comunidad en general. Las religiones juegan un papel importante a la hora de influir de forma positiva, negativa o neutra en todas las personas al pensar en su propia muerte o sobrellevar las muertes ajenas. Las religiones proponen creencias acerca del ms alla de la muerte. Las religiones usan el poder de la muerte para desplazar a los hombres de la manera cotidiana de ver, entender y sentir las realidades. Las religiones hablan de la muerte desde la profundidad de la experiencia sagrada de la existencia. Los CRISTIANOS tienen la firme creencia en la fe de la encarnacin de Dios en Jesucristo. El verdadero cristiano vive la esperanza de la inmortalidad, porque cree en la resurreccin de Jesucristo. Jesucristo acepto la muerte cambiando de esta forma su significado, la elevo a la funcin de redentora y la trascendi por la resurreccin. El hombre entra en la eternidad por la muerte, convirtindose, est en el enlace entre el modo de ser temporal y el modo de ser eterno. Dios nos espera a todos para abrazarnos, porque hemos sido creados a su imagen y semejanza, y hemos sido redimidos por Jesucristo. Para los cristianos el alma surge con la concepcin y a partir de ese momento es eterna. La muerte solo implica el cuerpo, el alma permanece siempre. Tras la muerte tiene lugar un juicio en el que se valoran los meritos y demritos del difunto; as el alma se salva o se condena viviendo eternamente en la gloria de Dios o apartados de l. Para los padres de la Iglesia habr un juicio final y previamente a este se producir la resurreccin de los muertos; nadie excepto Dios puede conocer el da y la hora del mismo. Segn la Iglesia cristiana, el cristianismo debe prepararse durante su vida para una muerte que

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siempre incierta, pero inevitable. Los cristianos entierran o incineran a sus muertos. Si bien durante siglos lo comn ha sido la inhumacin, aunque en los ltimos aos va aumentando el nmero de cremaciones.

Para los BUDISTAS. La muerte no es ms que un trnsito. Los actos positivos realizados a lo largo de nuestras vidas nos permitirn gozar de un Karma favorable, los actos negativos inducirn un karma negativo. Renaceremos bajo una forma determinada por esta ley de causa y efecto; por eso la muerte no es un final, ms bien parece un cambio de ropaje. El budismo no cree en un dios omnipotente omnisciente, creador del cielo y la tierra; no existe en el ser humano un elemento superior trascendente como el espritu y el alma; todo es inestable, transitorio e impersonal, no se habla de reencarnacin propiamente sino de renacimiento. El apego que sentimos por nuestra existencia genera sufrimiento, lo que nos encadena a la rueda de nacimiento y muerte, generando futuros renacimiento. Para la tradicin hind nadie nace ni muere en ningn momento, el alma imagina su nacimiento y su muerte. El hinduista cree en la trasmigracin de las almas, ya que existe un principio de orden superior y permanente que denominan ATMAN y que se podra traducir por espritu. La muerte para los hinduistas es solo un migrar del cuerpo y su liberacin definitiva pondra fin a la reencarnacin. Cuando una persona muere se incinera su cadver, preferiblemente junto a un rio sagrado. El ISLAMISMO se basa en la oracin ritual, el ayuno, la profesin de fe, la limosna y la peregrinacin a la MECA. El nico Dios es Al y su profeta Mahoma. Tras la muerte del cuerpo fsico el Alma es conducida al paraso o al infierno. El paraso se concibe como una especie de jardn donde se puede gozar de todos los disfrutes, incluso los materiales. El infierno es una regin para el dolor y el sufrimiento.

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Los musulmanes tambin creen en el juicio universal y en la resurreccin de los cuerpos. En el Islam, aunque cree en la resurreccin, se utiliza la conciencia de la muerte como instrumento de sabidura y conocimiento. Hay que morir antes de morir. Cuando un musulmn muere su cadver es inhumado, el cuerpo se lava, perfuma y se envuelve en sudarios depositndose en la tumba sin atad.

Para los HEBREOS el hombre no es un espritu encarnado sino un cuerpo animado. Yahve form al hombre del polvo con sus manos y alent en su nariz un soplo de vida; lo hizo a su propia imagen y semejanza. El aliento divino es la vida del hombre. El destino del hombre es una cuestin puramente terrenal. Hemos salido del polvo y al mismo hemos de vivir; esa es la base de la sabidura y la consecuencia del pecado original. LOS EGIPCIOS Siempre creyeron en la otra vida, las tumbas ms primitivas contenan muestras de comida y equipamiento. En general la imaginaban semejante al de este mundo. Primero se pens que el rey pasaba su vida de ultratumba junto a RE (Dios del sol, rey de los dioses, padre de la humanidad y protector de los faraones), recorriendo diariamente el cielo con l. Despus quedo vinculado al dios OSIRIS (dios de la fertilidad y de la vegetacin y Dios de la muerte), y cada rey al morir se identificaba con l. Este privilegio se extendi a todas las clases, de modo que todo hombre al morir se identificaba con Osiris. Una buena conducta aseguraba un trnsito seguro al ms all; el corazn del difunto era puesto en una balanza teniendo como contrapeso una pluma que representa la verdad. El resultado era consignado por THOT (Dios de la ciencia y la sabidura, el inventor de la escritura) en presencia de Osiris, y los que no daban el peso eran destruidos para siempre. Ellos pensaban que el cuerpo del difunto permaneca en este mundo y que era el espritu del muerto el que se iba al m{as all y que necesitaba del cuerpo como de una

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base, y por eso ensayaron distintos y complicados mtodos para preservar el cuerpo con la momificacin; aunque en casos extremos una estatua o retrato del difunto podan servir como sustituto.

En AMERICA por ser un pas con diversidad de creencias, sociedades y races, tambin existen diferentes formas de decir adis a sus seres queridos que tuvieron que partir al mundo desconocido de la muerte.

A continuacin mencionaremos algunos pases del continente americano.

BOLIVIA. Cuando un hombre muere lo baan y visten con la ropa preferida por l, lo peinan y lo perfuman. El velorio dura dos das en la casa o en el saln de alguna funeraria, se brinda caf, refrescos, bocadillos y comida a los presentes; concluidos estos dos das se organiza una caravana para el cementerio, en la iglesia del mismo se le ofrece una misa, es llevado al nicho y se abre el atad para despedirlo por ltima vez, se le colocan objetos preciados por el difunto o simplemente una flor. Se reza el novenario en casa del difunto y se brida comida; los familiares se visten de negro durante todo ese tiempo como expresin de luto por la prdida del ser querido; despus cada ao en la misma fecha de la muerte se celebra una misa a su memoria.

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DOMINICANA. Si el fallecido vivi en el rea rural, es preparado por alguien de la comunidad, lo maquillan y visten completamente de blanco y con la ropa interior al revs, es llevado a la casa donde ocurre el velorio. Si la familia tiene un status social alto como los arrendatarios y terratenientes, se contratan lloronas las cuales lloran toda la noche al fallecido por dinero, ya que se cree que mientras ms se llore, mas bueno era el fallecido, durante toda la noche se bebe ron y se juega pquer, al da siguiente se saca el fretro con los pies del fallecido por delante, ya que si no es asi su alma ae quedar en la casa. Se reza el novenario y cada ao se le hace una hora santa que consiste en orar por el frente a un altar con una foto del fallecido. Si es un nio el que muere al velorio solo llegan nios y familiares, a los nios se les reparte juguetes para que disfruten lo que el fallecido no disfrutar. Si es una mujer embarazada se entierra con el feto entre sus piernas y si es una mujer que se iba a casar se entierra con el vestido de novia. ECUADOR. Si un nio muere lo visten con ropas blancas y lo colocan en un atad blanco. Al adulto le ponen sus mejores ropas y lo entierran con sus objetos ms preciados, por lo general el funeral dura dos das en que se ofrece comida a los asistentes, al tercero es enterrado, las personas se visten de negro y los familiares permanecen de duelo por un ao. En algunos casos cuando llegan al cementerio le llevan serenata como ltimo homenaje y despedida hacia ellos. Al mes y al ao se celebra una misa en donde se dar recuerdos con el nombre de la persona fallecida. Cada ao el 2 de noviembre celebran el Da de los Fieles Difuntos o finados, de origen cristiano, donde antiguamente era tradicin compartir en el cementerio la colada mora y las guaguas de pan. Algunos pueblos indgenas especialmente del oriente ecuatoriano, un sacerdote SHAMAN realiza un ritual postmorten con hierbas y flores, despus se coloca el fallecido en una balsa que est en el agua y mientras el pueblo hace

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una fiesta en honor al difunto, se quema su cuerpo, despus de esto se recogen los restos de la balsa y se entierran para evitar que contaminen el ambiente.

GUATEMALA. Es un pas multicultural y multilinge que cuenta con diferentes mitos y costumbres que varan de un departamento a otro. La familia guatemalteca se caracteriza por mantener una unin en cualquier circunstancia, cuando una de estas fallece trabajan en conjunto para realizar los preparativos de la velacin del difunto. La despedida de los fallecidos si es en el centro se vela en una funeraria o en la casa, se ofrecen tamales, chocolate, caf, sopas y sndwich y se recuerdan ancdotas del mismo, al da siguiente se ofrece una misa de cuerpo presente en la iglesia y luego se dirigen al cementerio creando una caravana de autos; la velacin puede durar de 24 a 48 hrs., con previa preparacin del cadver, en algunas ocasiones hasta ms de 72 hrs. Por la ausencia de familiares. En algunas otras provincias se vela en casa y todo el pueblo pasa la noche junto al fallecido jugando cartas, fumando, tomando ron, de igual manera se les ofrece comida, al amanecer se realiza una misa de cuerpo presente, posteriormente se dirigen en caravana a pie al cementerio, en algunas ocasiones se acompaan de mariachi o con msica, se reza durante una hora por nueve das, a los 40 das se realiza una de igual manera al ao y a los siete aos, el da de los santos difuntos 1. Nov. Se va al cementerio, se limpia y se adorna la cripta, se les lleva su comida favorita, y posteriormente se les eleva un papalote o cometa y se le mandan telegramas mandndole saludos y peticiones de sus seres queridos.

HONDURAS. Los nativos conceban a la muerte como un proceso trascendental de un cambio, donde la persona segua su modo de vida en el mas alla y por eso eran enterrados con sus objetos de trabajo,
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para que les sirviera en su nueva vida, de tal forma que se vea a la muerte como una forma de purificacin, y muchas veces se ofrecan personas a los dioses mayas como una forma de agradecimiento por las bendiciones relacionadas con la agricultura, las victorias de las guerras y con los cambios estacionales. En la regin Occidental del pas existen descendientes de los mayas, los que ofrecen a los dioses productos ganaderos, avcolas y otros animales silvestres como agradecimiento por las bendiciones, nac. Hijos, adquisicin de propiedades y saneamiento de enfermedades, en esta regin ven a la muerte como el cambio de la nueva vida, donde el fallecido nace en la naturaleza, en el corazn de los animales de la selva. En la regin norte reciben a la muerte como un proceso de encarnacin, donde el difunto puede nacer en otra persona, dado este hecho por el mestizaje de esta regin del pas (negro, indgena y espaola) donde en sus bailes y ritmos llaman a la revelacin del difunto a materializarse dentro de otra persona. En cuanto a la poblacin catlica, durante el velorio brindan con caf y pan se lleva el atad en hombros hasta el cementerio, celebran el 1 y 2 de noviembre como el da de los Fieles Difuntos. PANAM. En panam se siente un profundo respeto por la muerte de un ser humano y lo manifiesta a travs de conductas que son parte de sus costumbres y tradiciones, la muerte es una etapa de la vida que culmina con la resurreccin. Al morir una persona, explotan en llanto en todos tonos, lo desnudan, lo baan y lo visten con las mejores ropas incluso la corbata y el sombrero, el sombrero es para que en el trayecto hacia el cielo los pjaros no le piquen la cabeza, se le colocan medias y zapatos ya que el difunto debe de estar bien presentado para presentarse ante Dios, en la antigedad las mujeres eran enterradas con sus joyas, en la actualidad queda suprimida esta costumbre, en cambio se colocan altares que se adornan con sabanas blancas en donde se colocan imgenes de santos un crucifijo, la virgen, un vaso
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con agua flores y velas encendidas as como la foto del difunto, las mujeres y dems familiares se visten de negro en seal de luto por un largo tiempo, al difunto se le provee de 4 flechas con sus respectivos arcos, una canoa, ocho caitas, dos cordeles trenzados kuil-los, y un manojo de flores de caa o pirul. Las flechitas con los arcos son para defenderse de los animales que se le acerquen, la canoa ser el medio de transporte por el rio kitiula, los cordeles trenzados le servirn de ltigo para pegarle al demonio que envidioso vendr a molestarlo en su camino al cielo, y el manojo de flores le indicara el camino al cielo, los familiares reciben las condolencias de los asistentes, as como coronas y flores, posteriormente se brinda con caf, galletas, cigarrillos, dulces, adems se cuentan chistes y se hace referencia a lo bueno que era el hoy difunto, tambin algunos grupos indgenas entierran a sus muertos en el piso debajo de la casa, envuelto en una hamaca, lo que les permite tener una relacin directa entre los vivos y las muertos, si el muerto es estudiante; sus compaeros le hacen una calle de honor y le lanzan flores, si es msico se renen los msicos y amigos e interpretan piezas musicales durante el sepelio.

PARAGUAY. En este pas se hace solamente un velorio en la capilla de la iglesia, la casa de la familia o en una funeraria durante toda la noche, en la cual se hace oracin y se reparte caf, al da siguiente se traslada al cementerio en donde es despedido por un familiar ms cercano, al regreso se hace la recepcin donde se brinda comida a todos los asistentes al funeral, se reza el novenario a la misma hora: cada ao se le llevan flores en el aniversario de su muerte, en su cumpleaos, el da del padre y de las madres y en algn da especial de importancia para la familia.

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PER. El peruano desde la antigedad ha tenido respeto por los fallecidos, tenan la idea que exista vida despus de la muerte, pensaban que morir era una ofensa para su Dios, por lo tanto relazaban ceremonias ante esta situacin. En la regin se le renda culto al dios del sol (INTI), y a la tierra (PACHA). La costumbre se dice que si el difunto era el hombre de la casa lo enterraban en grandes sepulturas acompaado de sus mujeres y riquezas, con la creencia que no estara solo y que no le faltara nada en la otra vida. En la actualidad si el difunto es de escasos recursos se hace el velorio y lo entierran en las tierras de su propiedad despus de realizar una misa con el prroco del lugar, cuando el muerto tiene un estatus mejor el velorio se prolonga por tres das donde se ofrece comida a los asistentes, durante el traslado al cementerio es llevado a todos los lugares que en vida visito y donde paso momentos importantes, a los 8 das se hace una fiesta por da en donde se reparte comida tpica y bebidas, en caso de que el fallecido sea un nio, lo visten de blanco al igual que su cajn representando as la inocencia y pureza de la criatura. El 2 de noviembre se celebra el da de los difuntos, donde le llevan comidas preferidas en vida y flores, adems se preparan panes en forma de bebe, que en quechua se llaman wawa mismos que son colocados en las tumbas.

VENEZUELA. De manera general se vela al fallecido en una funeraria o en la casa durante toda la noche, se ofrece caf y se recuerdan algunos momentos del fallecido. Antes de salir hacia el cementerio se hace una oracin pidiendo por su alma; despus se renen en la casa de los familiares para orar por el alma del fallecido por una hora diaria durante nueve das (novenario) y a los cuarenta das se realiza una misa. En los primeros das despus del entierro se le llevan flores a la tumba a diario, o semanal y con el paso del tiempo esta situacin va disminuyendo a tal grado que nicamente para su cumpleaos o el da de los Santos Difuntos (1, nov.) se le llevan flores.

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3.1 LA MUERTE PARA LOS MEXICANOS

Da de Muertos en Mxico. El Da de Muertos es una celebracin mexicana de origen prehispnico que honra a los difuntos el 2 de noviembre, comienza el 1 de noviembre, y coincide con las celebraciones catlicas de Da de los Fieles Difuntos y Todos los Santos. Es una festividad mexicana y centroamericana, se celebra tambin en muchas comunidades de Estados Unidos, donde existe una gran poblacin mexicana y centroamericana. La Unesco ha declarado esta festividad como Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad.1 El Da de los Muertos es un da festejado tambin en el Brasil, como Dia dos Finados, aunque esta festividad no tiene las mismas races prehispnicas que la festividad mexicana. Los orgenes de la celebracin del Da de Muertos en Mxico son anteriores a la llegada de los espaoles. Hay registro de celebraciones en las etnias mexica, maya, purpecha y totonaca. Los rituales que celebran la vida de los ancestros se realizan en estas civilizaciones por lo menos desde hace tres mil aos. En la era prehispnica era comn la prctica de conservar los crneos como trofeos y mostrarlos durante los rituales que simbolizaban la muerte y el renacimiento. El festival que se convirti en el Da de Muertos era conmemorado el noveno mes del calendario solar mexica, cerca del inicio de agosto, y era celebrado durante un mes completo. Las festividades eran presididas por la diosa Mictecachuatl, conocida como la "Dama de la Muerte" (actualmente relacionada con "la Catrina", personaje de Jos Guadalupe Posada) y esposa de Mictlantecuhtli, Seor de la tierra de los muertos. Las festividades eran dedicadas a la

"La Catrina". Da de celebracin 2 de noviembre

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celebracin de los nios y las vidas de parientes fallecidos. La muerte es un smbolo emblemtico que ha causado admiracin, temor e incertidumbre al ser humano a travs de la historia. Por muchos aos, en diversas culturas se han generado creencias en torno a la muerte que han logrado desarrollar toda una serie de ritos y tradiciones ya sea para venerarla, honrarla, espantarla e incluso para burlarse de ella. Mxico es un pas rico en cultura y tradiciones; uno de los principales aspectos que conforman su identidad como nacin es la concepcin que se tiene sobre la muerte y todas las tradiciones y creencias que giran en torno a ella. De cualquier modo, hay que destacar que esta celebracin no es propia de todos los mexicanos puesto que, pese a ser una fiesta que se ha convertido en un smbolo nacional y que como tal es enseada (con fines educativos) en las escuelas del pas, existen muchas familias que son ms apegadas a celebrar el Da de todos los Santos como lo hacen en otros pases catlicos. Adems, cabe mencionar la fuerte influencia de Estados Unidos que, al menos en zonas fronterizas, se evidencia con la presencia de la fiesta conocida como Halloween, la cual es cada da ms celebrada. De ah tambin que exista una inquietud entre los propios mexicanos de querer preservar el Da de Muertos como parte de la cultura mexicana sobre otras celebraciones parecidas. Contenido

1 La celebracin en el mundo prehispnico 2 Transformacin del ritual 3 Patrimonio de la Humanidad 4 Calaveritas 5 Simbolismo o 5.1 Ofrenda de Muertos 6 Da de Muertos en la ficcin 7 Referencias 8 Enlaces externos

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La celebracin en el mundo prehispnico

Pintura de "La Catrina" sobre una de las calles de Guaymas, Mxico. Para los antiguos mesoamericanos, la muerte no tena las connotaciones morales de la religin catlica, en la que las ideas de infierno y paraso sirven para castigar o premiar. Por el contrario, ellos crean que los rumbos destinados a las almas de los muertos estaban determinados por el tipo de muerte que haban tenido, y no por su comportamiento en la vida. De esta forma, las direcciones que podran tomar los muertos son: El Tlalocan o paraso de Tlloc, dios de la lluvia. A este sitio se dirigan aquellos que moran en circunstancias relacionadas con el agua: los ahogados, los que moran por efecto de un rayo, los que moran por enfermedades como la gota o la hidropesa, la sarna o las bubas, as como tambin los nios sacrificados al dios. El Tlalocan era un lugar de reposo y de abundancia. Aunque los muertos eran generalmente incinerados, los predestinados a Tlloc eran enterrados, como las semillas, para germinar. El Omeyocan, paraso del sol, presidido por Huitzilopochtli, el dios de la guerra. A este lugar llegaban slo los muertos en combate, los cautivos que eran sacrificados y las mujeres que moran en el parto. Estas mujeres eran comparadas a los guerreros, ya que haban librado una gran batalla, la de parir, y se les enterraba en el patio del palacio, para que acompaaran al sol desde el cenit hasta su ocultamiento por el poniente. Su muerte provocaba tristeza y tambin alegra, ya que, gracias a su valenta, el sol las llevaba como compaeras. Dentro de la escala de valores mesoamericana, el hecho de habitar el Omeyocan era un privilegio.

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El Omeyocan era un lugar de gozo permanente, en el que se festejaba al sol y se le acompaaba con msica, cantos y bailes. Los muertos que iban al Omeyocan, despus de cuatro aos, volvan al mundo, convertidos en aves de plumas multicolores y hermosas. Morir en la guerra era considerada como la mejor de las muertes por los mexicas. Para ellos, a diferencia de otras culturas, dentro de la muerte haba un sentimiento de esperanza, pues ella ofreca la posibilidad de acompaar al sol en su diario nacimiento y trascender convertido en pjaro. El Mictln, destinado a quienes moran de muerte natural. Este lugar era habitado por Mictlantecuhtli y Mictacachuatl, seor y seora de la muerte. Era un sitio muy oscuro, sin ventanas, del que ya no era posible salir. El camino para llegar al Mictln era muy tortuoso y difcil, pues para llegar a l, las almas deban transitar por distintos lugares durante cuatro aos. Luego de este tiempo, las almas llegaban al Chicunamictln, lugar donde descansaban o desaparecan las almas de los muertos. Para recorrer este camino, el difunto era enterrado con un perro, el cual le ayudara a cruzar un ro y llegar ante Mictlantecuhtli, a quien deba entregar, como ofrenda, atados de teas y caas de perfume, algodn (ixctl), hilos colorados y mantas. Quienes iban al Mictln reciban, como ofrenda, cuatro flechas y cuatro teas atadas con hilo de algodn. Por su parte, los nios muertos tenan un lugar especial, llamado Chichihuacuauhco, donde se encontraba un rbol de cuyas ramas goteaba leche, para que se alimentaran. Los nios que llegaban aqu volveran a la tierra cuando se destruyese la raza que la habitaba. De esta forma, de la muerte renacera la vida. Los entierros prehispnicos eran acompaados de ofrendas que contenan dos tipos de objetos: los que, en vida, haban sido utilizados por el muerto, y los que podra necesitar en su trnsito al inframundo. De esta forma, era muy variada la elaboracin de objetos funerarios: instrumentos musicales de barro, como ocarinas, flautas, timbales y sonajas en forma de calaveras; esculturas que representaban a los dioses mortuorios, crneos de diversos materiales (piedra, jade, cristal), braseros, incensarios y urnas. Las fechas en honor de los muertos son y eran muy importantes, tanto, que les dedicaban dos meses. Durante el mes llamado Tlaxochimaco, se llevaba a cabo la celebracin denominada Miccailhuitontli o fiesta de los muertitos, alrededor del 16 de julio. Esta fiesta iniciaba cuando se cortaba en el bosque el rbol llamado xcotl, al cual le quitaban la corteza y le ponan flores para adornarlo. En la celebracin participaban todos, y se hacan ofrendas al rbol durante veinte das.

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En el dcimo mes del calendario, se celebraba la Ueymicailhuitl, o fiesta de los muertos grandes. Esta celebracin se llevaba a cabo alrededor del 5 de agosto, cuando decan que caa el xcotl. En esta fiesta se realizaban procesiones que concluan con rondas en torno al rbol. Se acostumbraba realizar sacrificios de personas y se hacan grandes comidas. Despus, ponan una figura de bledo en la punta del rbol y danzaban, vestidos con plumas preciosas y cascabeles. Al finalizar la fiesta, los jvenes suban al rbol para quitar la figura, se derribaba el xcotl y terminaba la celebracin. En esta fiesta, la gente acostumbraba colocar altares con ofrendas para recordar a sus muertos, lo que es el antecedente del actual altar de muertos.2 Desde antes de la llegada de los espaoles, antes de que la religin catlica fuera impuesta en Mesoamrica, muchas de las culturas prehispnicas tenan la creencia de una vida despus de la muerte. Por ejemplo, de acuerdo a Luis Ramos, en su libro Culturas Clsicas Prehispnicas en la cultura maya, cuando una persona mora, su alma iba al inframundo (conocido por ellos como Xibalb). Segn sus creencias, para llegar a este lugar, las almas deban de cruzar un ro con la ayuda de un xoloitzcuintle (raza de perro); es por eso que dentro de los ritos funerarios de los mayas se encontraba el de enterrar a un perro de esta raza junto con la persona fallecida, de lo contrario, correra el riesgo de no llegar a Xibalb y quedarse en el camino. Despus, esta creencia se vio reafirmada con la introduccin a la cultura de la religin catlica; de acuerdo a la religin catlica (religin predominante en Mxico) existe la idea de un cielo y un infierno a donde las almas se dirigen cuando uno muere (dependiendo de su comportamiento en vida), es decir, la creencia de una vida despus de la muerte.3

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Transformacin del ritual

Altar tradicional de Da de Muertos, en Hidalgo. Cuando llegaron a Amrica los espaoles en el siglo XVI trajeron sus propias celebraciones del Da de Muertos cristianas y europeas, donde se recordaba a los muertos en el Da de Todos los Santos. Al convertir a los nativos del nuevo mundo se dio lugar a un sincretismo que mezcl las tradiciones europeas y prehispnicas, haciendo coincidir las festividades catlicas del Da de todos los Santos y Todas las Almas con el festival similar mesoamericano, creando el actual Da de Muertos.

Patrimonio de la Humanidad
En ceremonia llevada a cabo en Pars, Francia el 7 de noviembre de 2003 la UNESCO distingui a la festividad indgena de Da de Muertos como Obra Maestra del Patrimonio Oral e Intangible de la Humanidad. La distincin por considerar la UNESCO que esta festividad es:

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"...una de las representaciones ms relevantes del patrimonio vivo de Mxico y del mundo, y como una de las expresiones culturales ms antiguas y de mayor fuerza entre los grupos indgenas del pas." Adems en el documento de declaratoria se destaca: "Ese encuentro anual entre las personas que la celebran y sus antepasados, desempea una funcin social que recuerda el lugar del individuo en el seno del grupo y contribuye a la afirmacin de la identidad..." adems de: "...aunque la tradicin no est formalmente amenazada, su dimensin esttica y cultural debe preservarse del creciente nmero de expresiones no indgenas y de carcter comercial que tienden afectar su contenido inmaterial." Calaveritas Se les llama as tanto a las rimas, versos satricos como a los grabados que ilustran calaveras disfrazadas o bien de dulce descritas a continuacin:

Rimas. tambin llamadas "calaveras", son en realidad epitafios humorsticos de personas an vivas que constan de versos donde la muerte (personificada) bromea con personajes de la vida real, haciendo alusin sobre alguna caracterstica peculiar de la persona en cuestin. Finalizan con frases donde se expone que se lo llevar a la tumba. Es muy comn dedicar las "calaveritas" a personajes pblicos, en especial a polticos en el poder. En muchos casos la rima habla del aludido como si estuviera ya muerto. Grabados: Litografas, generalmente del Maestro Jos Guadalupe Posada, que aunque no dibuj especficamente para Da de Muertos, sino eran caricaturas con que colaboraba en diferentes publicaciones de principios del siglo XX en Mxico se usan en estas fechas por sus alusiones a la muerte festiva. De dulce: Son dulces en forma de crneo, generalmente realizadas de dulce de azcar, chocolate, amaranto, gomita, entre otros. Generalmente son vendidas en los tradicionales mercados denominados "Todos Santos" adems de tiendas comerciales, tianguis, etc.

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Simbolismo

Pan de muerto del centro de Mxico.

Las Calaveras de dulce, tienen escritos el nombre del difunto (o en algunos casos de personas vivas, en forma de broma modesta que no ofende en particular al aludido) en la frente, son consumidas por parientes o amigos. El Pan de muerto. Platillo especial del Da de Muertos. Es un panecillo dulce que se hornea en diferentes figuras, desde simples formas redondas hasta crneos, adornado con figuras del mismo pan en forma de hueso y se espolvorea con azcar. Las Flores. Durante el perodo del 1 al 2 de noviembre las familias normalmente limpian y decoran las tumbas con coloridas coronas de flores de rosas, girasoles, entre otras, pero principalmente de Cempaxchitl, las cuales se cree atraen y guan las almas de los muertos. Casi todos los panteones son visitados. La Ofrenda y la visita de las almas. Se cree que las almas de los nios regresan de visita el da primero de noviembre, y las almas de los adultos regresan el da 2. En el caso de que no se pueda visitar la tumba, ya sea por que ya no existe la tumba del difunto, o porque la familia est muy lejos para ir a visitarla, tambin se elaboran detallados altares en las casas, donde se ponen las ofrendas, que pueden ser platillos de comida, el pan de muerto, vasos de agua, mezcal, tequila, pulque o atole, cigarros e incluso

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juguetes para las almas de los nios. Todo esto se coloca junto a retratos de los difuntos rodeados de veladoras. ] Ofrenda de Muertos

Ofrenda de Da de Muertos.

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Ofrenda mixteca de Das de Muertos. Artculo principal: Altar de muertos Los materiales comnmente utilizados para hacer una Ofrenda de muertos para el Da de Muertos tienen un significado, y son los que se muestran a continuacin:

Retrato de la persona recordada: El retrato del difunto, sugiere el nima que los visitar la noche del 2 de noviembre. Pintura o cromo de las nimas del Purgatorio: La imagen de las nimas del purgatorio sirve para pedir la salida del purgatorio del alma del difunto por si acaso se encontrara ah. Doce cirios: Aunque pueden ser menos, tienen que ser en pares, y preferiblemente de color morado, con coronas y flores de cera. Los cirios, sobre todo si son morados, son seal de duelo. Los cuatro cirios en cruz representan los cuatro puntos cardinales, de manera que el nima pueda orientarse hasta encontrar su camino y su casa aparte de agua y sal. Flor de Cempaschil (o flor de cuatrocientos ptalos): Su color representa la luz como los rayos del sol y al regarla en forma de camino se le indica a las almas el rumbo por el cual se le gua a casa. Cruz de Tierra: Para recordarle su fe, ya que el da Mircoles de Ceniza se le dice la frase "recuerda que polvo eres y en polvo te convertirs" entonces se le recuerda que regresa a la tierra de la que sali.

Da de Muertos en la ficcin

La novela Bajo el volcn, de Malcolm Lowry toma lugar en Mxico durante este da. La trama de la pelcula Macario (1959), protagonizada por Ignacio Lpez Tarso tiene lugar durante la vspera de un Da de Muertos. En el juego de computadora Grim Fandango de Tim Schafer (1998), el personaje Manny Calavera habita en la tierra de los muertos y debe realizar un largo viaje lleno de aventuras para alcanzar el descanso, e incluye muchas alusiones visuales y temticas a la celebracin. De hecho el ttulo original del juego era "Deeds of the Dead" (Voluntad de los muertos). El clmax de la pelcula Erase una vez en Mxico se ubica en medio de un desfile durante el Da de Muertos. La novela Days Of The Dead de Barbara Hambly se desarrolla un Da de muertos, en 1835. En la novela El rbol de la noche de brujas de Ray Bradbury, los personajes contemplan la forma en que se celebra el Da de Muertos. En la pelcula The Crow: City of Angels o la segunda parte de El Cuervo se maneja la trama durante la celebracin del Da de Muertos.

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En un episodio de la serie animada Maya y Miguel se hace referencia al Da de Muertos. La pelcula mexicana de animacin La Leyenda de la Nahuala se sita en el 1 de noviembre de 1807 En la Pelcula "Blood in Blood Out" (Sangre por Sangre), la matanza que desatan los chicanos contra los blancos y los negros en la crcel, por el control de sta lo hacen a partir de esa fecha en honor a los muertos. El cortometraje Hasta los huesos, de Ren Castillo, hace alusin al culto de la muerte en Mxico. La serie animada El Tigre: las aventuras de Manny Rivera, transmitida por la cadena Nickelodeon, tiene un captulo especial dedicado al Da de Muertos.

Referencias
1. Las fiestas indgenas dedicadas a los muertos. UNESCO Culture Sector. Consultado el 18-08-2010. 2. Dia de Muertos en Mxico Mexico-Tenoch 3. [Ramos, L. (1988) Culturas clsicas prehispnicas: las races de la Amrica indgena Madrid : Anaya

Revista Disfruta Xochimilco, ayer y hoy. Especial de Da de Muertos . No. 5, octubre de 2004. Xochimilco, Mxico, D.F. CHIN/RCIP Festividades de los Das de Muertos Ramos, L. (1988) Culturas clsicas prehispnicas: las races de la Amrica indgena Madrid : Anaya W Radio (noviembre de 2009) Sandra Lorenzano habla sobre el libro Idea de la muerte en Mxico' de Claudia Lomnitz (Consultado el 1 de noviembre de 2009) Ochoa, J. (1974) La muerte y los muertos. Mxico: SepSetentas UNAM (1998) Ofrenda de Muertos. Mxico: UNAM Florescano, E. (1995) Mitos Mexicanos. Mxico: Aguilar Nuevo Siglo Almeida, Alex. (2009). Altar de Muertos una Tradicin Annimo. (2008). Altares y Ofrendas del Da de Muertos en Mxico

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TEMA 4 PRDIDAS A LO LARGO DE LA VIDA LAS PRDIDAS COTIDIANAS. A lo largo de la vida se establecen relaciones con personas, objetos o situaciones, que adquieren un significado especial para una persona. La prdida de una de ellas, ocasiona sentimientos de dolor y supone un desequilibrio personal. Aunque la prdida ms importante es la de un ser querido, existen tambin otros tipos de prdidas que pueden tener un gran significado. PUNTOS QUE SE DEBEN ANALIZAR DE UNA PRDIDA 1. Considerar las prdidas como algo inherente a la vida 2. Distinguir los diferentes tipos de prdidas 3. Analizar las ideas y actitudes existentes en nuestra sociedad respecto a la muerte y otras prdidas. 4. Identificar las etapas del proceso del duelo. 5. Diferenciar actitudes que ayuden a superar la prdida de aquellas que la dificultan. Nadie desea hablar de las prdidas, sin embargo no podemos escapar a ellas. A donde quiera que miremos a nuestro alrededor y en cualquier momento de la vida que lo hagamos, vemos a seres humanos enfrentando prdidas. Y la palabra prdida no se refiere exclusivamente a la muerte, sino tambin a la sensacin dolorosa que conlleva el dejar, ser dejados, separados, cambiar renunciar. Y las prdidas no solo incluyen a aquellos seres queridos, sino tambin expectativas, ilusiones, etapas, salud, fuerza, etc. Se suele pensar que las prdidas nicamente ocurren en las personas destinadas a perder, pero Quin puede permanecer al margen de las perdidas? La prdida es una parte ineludible del estar vivo. Puede no ser justo, pero es real, y el enfrentarla es necesario. En cada prdida se experimenta dolor, angustia, tristeza, etc.., y tanto el dolor como la dificultad para superarlo dependern de la intensidad de la prdida. El ser portador de una patologa implica una serie de prdidas importantes en el paciente, lo que le ocasiona un desequilibrio en el estado emocional y se manifiesta a travs de sentimientos ambivalentes y encontrados, como: enojo,
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tristeza, desesperacin y angustia, los cuales interfieren en su recuperacin. Por esa razn se debe de contar con personal capacitado en Tanatologa cuyo fin es el de proporcionar una atencin emocional como complemento de la atencin, este programa est dirigido por el personal de enfermera y se considera un valor agregado al cuidado de los pacientes. Este se desarrolla tomando en cuenta que la profesionalizacin de enfermera posee un componente humanstico muy importante y teniendo como base que el enfermo pasa por lecho de dolor con perdidas y duelos que se presentan durante el transcurso de la enfermedad y que estos se agudizan cuando este se encuentra internado en alguna institucin debido a que deja atrs el mundo exterior, su forma de vivir, caminos y proyectos, as como roles y funciones, enfrentndose inconscientemente a la perdida de la vida. La enfermera(o) tanatloga es la encargada de ayudar y orientar al paciente a manejar los duelos ocasionados por las prdidas que se van presentando durante su hospitalizacin, tambin conduce el proceso para cerrar duelos inconclusos con la finalidad de que pueda afrontar con mayor aceptacin las nuevas prdidas que se irn presentando durante su enfermedad y a lo largo de su ciclo vital.

Este apoyo tanatolgico, se lleva a cabo a travs de sesiones teraputicas, donde se debe identificar en que etapa del duelo se encuentra el paciente y aplicar una tcnica de intervencin en busca del equilibrio emocional para evitar que se presenten alteraciones en las emociones, la tanatologa posee un aspecto ms amplio que abarca no solo al moribundo, sino al sobreviviente y a cualquier persona que viva un proceso de duelo, ocasionado por las prdidas que debe enfrentar, ya que la prdida es psicolgicamente traumtica en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. El ser humano necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el duelo. Revista mexicana de Enfermera cardiolgica

La tanatologa ofrece una comprensin de la muerte y sus procesos con el fin de construir mejores alternativas ante la vida, mi propia vida

En este sentido, la perdida ms profunda, dolorosa y difcil de superar es la muerte

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4.1 LA MUERTE COMO LA MS DOLOROSA DE LAS PRDIDAS. La muerte es dolorosa, al menos para la mayora de nosotros, y probablemente, siempre lo ser. Consciente o inconscientemente rechazamos los pensamientos sobre la muerte, preferimos negarla para no enfrentar la angustia que genera la visin de esa separacin postrera. Es difcil aceptar la finitud y limitada existencia humana, y no solo como personas, sino como profesionistas, y cuando ms avanza la ciencia, el temor se hace ms evidente en elementos tales como: cursos en donde los mdicos jvenes aprenden a prolongar la vida, pero no se les habla mucho del concepto de vida, las enfermeras aprenden a asistir al cuerpo sufriente pero se olvidan del alma que clama consuelo; y as los dems Profesionales de la salud avocados a comprender parcialmente el sufrimiento, mantenemos a los nios al margen de la realidad de la muerte bajo la firme creencia de que no pueden comprender lo que sucede, establecemos largas polmicas discusiones sobre si hay que decir la verdad a los pacientes, la verdad de su condicin debemos decirle al paciente que va a morir?, en sesiones clnicas se aborda ese tema constantemente, pero acaso hablamos o nos preguntamos de lo que el paciente nos tiene que decir? Con su enojo, con su silencio, con su angustia o simplemente con palabras sencillas sobre su persona. El paciente de acuerdo a la calidad de comunicacin que tiene con su interlocutor elige hablar parcial o totalmente de su vida privada, de las cosas que hizo, de las que dejo de hacer, cmo se port y como se porta, a pesar de su enfermedad es capaz de seleccionar a quien contarle todos los sentimientos que se le agolpan. En ocasiones aunque la realidad sea evidente, el paciente es quien no puede o no quiere escucharla, ya que esta rebasa su capacidad de asimilacin, y es ah cuando aparecen los mecanismos de defensa (negacin, intelectualizacin, disociacin, aislamiento, etc).

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4.2 REACCIONES DEL PACIENTE ANTE LA INMINENCIA DE LA MUERTE. Las reacciones del paciente frente a su inminente muerte varan de una persona a otra y depende de una serie de factores altamente individuales tales como: Las caracterstica de personalidad del paciente, la calidad de sus relaciones intrafamiliares (familia de origen y familia nuclear), sus redes de apoyo (amigos vecinos compaeros de trabajo asociaciones etc.), factores socioeconmicos y las caractersticas especificas de la enfermedad entre otros. En ocasiones el enfrentamiento con la muerte permite que los pacientes reflexionen sobre ellos, sobre su vida (que hagan una introspeccin), este momento les da la oportunidad de encontrarle sentido a la vida y crecer espiritualmente. En relacin a la fortaleza espiritual, esta la encuentra el enfermo en la fe (la certeza de que Dios existe y lo acompaa) y la esperanza. Aunque en la terminologa mdica usamos la frase no hay esperanza, en ningn ser humano encontramos ms esperanza que en un paciente terminal. Es la esperanza la que le da la fuerza para luchar mientras tiene vida y renunciar cuando llega el momento. Siendo importante comentar que no es la nica esperanza de un paciente, ya que cada vez se mantienen con vida a ms y ms gente mediante maquinas que sustituyen funciones de rganos vitales.

ETAPAS DEL PROCESO DE MORIR El morir es el proceso de deterioro que sufre el organismo desde su condicin terminal (diagnosticada o no) hasta la muerte. Dicho proceso, como todo en el ser humano, no puede ocurrir aislado, es decir el procedo de morir es un proceso biolgico, psicolgico, social y espiritual. En este sentido la Dra. Kbler-Ross planteo un conjunto de fenmenos que un paciente vive en su camino a la muerte, dichos fenmenos los organizo en etapas, mismas que a la fecha se siguen encontrando en los pacientes, pero no en la secuencia rgida con que originalmente se expuso. La primera respuesta, casi universal ante la noticia de una enfermedad grave es la incredulidad, siendo comn escuchar en ese momento frases como se han de haber confundido de resultados, Pens que hablaban de otro paciente. Esa reaccin tiene por objeto amortiguar el golpe emocional, mientras se pueden desarrollar otros recursos para enfrentar tan dura realidad.
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LA NEGACIN es una defensa que sin excepcin utilizamos cuando el evento rebasa nuestra capacidad yoica (fuerza interna); es decir, ante el colapso emocional y psquico surge la negacin. Si bien es cierto que la negacin consume mucha energa psquica y distorsiona la realidad; tambin es cierto que la utilizacin de este mecanismo es la nica posibilidad que el paciente tiene e sobrevivir psquicamente al impacto.

SE HAN DIFERENCIADO TRES TIPOS DE NEGACIN *Negacin de hechos diagnsticos). *Negacin de las implicaciones de la enfermedad (una Cx., aplicacin de quimioterapia, amputacin de algn miembro, cada del cabello, etc.). *Negacin de la muerte como hecho final. Otra de las etapas del proceso de morir e la RABIA, la cual puede ser expresada directamente, desplazada, manifestada en forma abierta o encubierta. Esta condicin hace que el paciente sea ms difcil en su manejo, quejumbroso, agresivo, violento e irritable. Ante estas respuestas del paciente, el profesional de la salud reacciona con rechazo y enojo al no comprender que esa rabia externada por el paciente tiene que ver con el proceso destructivo y sin control que se gesta en su interior. El paciente est enojado contra todos y contra el porqu la vida se le acaba y todo lo que esta implica. La buena comunicacin y comprensin del personal de salud ayudar al entendimiento con al paciente. Siendo importante sealar que la comprensin (empata), tiene que ver con el hecho de ponerle lmites a la agresin del paciente, puesto que una actuacin agresiva solo contamina la relacin paciente- personal de salud.
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OTRA ETAPA: LA NEGOCIACIN trata de negociar con Dios, con el mdico, con la vida; esto es, le ofrece a a cambio de Este proceso acaba cuando las evidencias clnicas demuestran que el proceso de deterioro no se detiene, ni se detendr.

La siguiente etapa es, LA TRISTEZA O DEPRESIN, la cual no necesariamente est asociada al llanto, sino a un estado de nimo depresivo caracterizado por la tristeza, poca vitalidad, ideas recurrentes asociadas a acelerar su muerte o darse por vencido, poco inters en sus actividades cotidianas, etc. En esta etapa es donde se hace evidente el profundo sufrimiento del paciente. Negarlo, evadirlo, disimularlo, disfrazarlo o pretender eliminarlo con antidepresivos, solo impide que el paciente desarrolle sus propios recursos para enfrentar esta tan dolorosa etapa. Ahora, si bien es cierto que nada fortalece ms a un ser humano que la clida presencia de otro ser humano con quien entablar empticamente una conversacin, pero cuando el paciente cae en un estrado de depresin es recomendable el uso de antidepresivos, siempre recetados por un facultativo de esa especialidad. La depresin de un paciente terminal puede surgir en un primer momento como reactiva ante sus prdida menores, pero posteriormente se hace ms honda y se generaliza a todo lo que el evento implica, (la separacin de todo lo que ama), incluyendo su propia vida. Es en este momento donde el paciente empieza parcialmente a ACEPTAR (ltima etapa del proceso de morir) el hecho inevitable de la muerte y a la par empieza a desapegarse, rompe los vnculos con el mundo externo en orden de importancia esto nos indica que la muerte est cerca. El paciente dormita casi todo el tiempo, su respuesta a estmulos externos es lenta y pobre, no desea ingerir alimentos y su necesidad de descansar no debe ser perturbada por procedimientos dolorosos e intiles. Es importante comentar que no existe alguien que cambie de personalidad a la hora de morir, por lo que las caractersticas de personalidad que nos acompaaron a lo largo de la vida, nos acompaaran hasta la muerte. 4 www.techpaliei.org.mx

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TEMA 5 PROCESO DE PERDIDA DUELO Y MORIR DUELO Y ETAPAS DEL DUELO Entendiendo como duelo un mecanismo intrapsiquico, mediante el cual, el objeto perdido pasa a formar parte del yo, incorporndose al yo ideal, es una reaccin normal ante una prdida real, es un estado de intranquilidad incomodo, doloroso que si no se experimenta y se reprime o se niega y se interioriza puede conducir a una enfermedad fsica y/o emocional severa. (1) Reyes ZA. Acercamientos tanatolgicos al enfermo terminal y a su familia. Mex. Ed. Triple Diseo. Proceso de duelo se manifiesta en diferentes etapas descritas por la Dra. Elizabeth Kubler Ross en donde el paciente atraviesa por diversas fases: 1. Negacin, Es un mecanismo primario donde el paciente no acepta la enfermedad, ni el tratamiento. 2. Enojo, en esta etapa la rabia, enojo, ira. Odio y envidias, surgen de manera irracional incontrolable ante la perdida y los cambios de vida a realizar, el paciente se encuentra enojado con Dios, contra la vida contra el mismo. 3. Regateo, es la etapa en donde el paciente se encuentra, evasivo, incrdulo, ambivalente, ya que todava no termina de aceptar su situacin. Promete y busca buenas conductas para alcanzar un consuelo, si me porto bien, si rezo, si hago buenas obras, etc., pero en el fondo es una bsqueda de medios para liberarse del miedo 4. Depresin, es la etapa donde se vive una profunda tristeza que es, evidentemente, la manifestacin propia del duelo, es la etapa de mayor duracin, donde se expresa ms libremente el dolor por la prdida tenida, sea prdida real o simblica. 5. Aceptacin, es cuando el paciente logra aceptar la enfermedad, los cuidados que debe seguir, as como las limitantes que tiene, reincorporndose a su vida familiar y laboral. (1) Kubler-Ross E sobre la muerte y los moribundos Se ha observado que en los pacientes hospitalizados se agregan dos procesos emocionales ms, ansiedad y angustia; Ansiedad, es el estado de tensin producido por la amenaza de la prdida de control, caracterizado por manifestaciones psicolgicas, aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en la respiracin y sudoracin.

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Angustia, la cual hace referencia a un sentimiento originario de proteccin contra el peligro, y se caracteriza por tensin, preocupacin nerviosismo, inquietud interna y miedo. Todas estas manifestaciones tienen que ser procesadas paulatinamente por la persona, apoyada por la intervencin teratolgica de enfermera, ya que al enfrentar el individuo una perdida, manifiesta un estado de alteracin que imposibilita llevar una vida serena. (3) Caldern NG. Depresin

5.1 DUELO. El Dr. Federico Rebolledo M. en su libro Fundamentos de la tanatologa mdica dice que duelo significa dolor. Integrar el duelo es un proceso que tiene como intensin reconocer el dolor que produce la prdida. Aceptar que nos duele, aceptar la ausencia, aceptar que ha muerto, manifestar el dolor e iniciar el camino de regreso a la realidad y a nuestro propio orden de las cosas. Reacomodar todos aquellos asuntos que quedaron dispersos, resolver pendientes, retomar arraigo, llenando nuevamente los espacios. Recordar lo vivido con esa persona, recordarlo dentro de nuestra existencia tal como fue mientras viva, aceptando que ha muerto. Este es sin embargo un proceso nada sencillo. El adentrarse en el dolor produce angustia y desconsuelo por lo que es necesario a veces la ayuda profesional de un psiclogo, un gua espiritual, un tanatlogo a la combinacin de los tres. El proceso de duelo fisiolgico tiene como duracin de 8 a 12 meses. Mientras que el duelo patolgico puede durar por aos, siendo aqu necesaria la ayuda profesional.

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5.2 MUERTE Y DUELO. La muerte no es propia de los seres humanos, afecta a todos los que tienen una dimensin temporal: las flores se marchitan, las especias se extinguen, los objetos se desgastan, las estrellas perecen, el da termina, los horas se acaban, etc. Desde una perspectiva ms humana, cuando hablamos de la muerte estamos hablando de un fenmeno: Cotidiano, pero no nos terminamos de acostumbrar a su presencia. Natural, no obstante la vivimos como una intrusa, que llega destruye y siempre nos toma por sorpresa. Imprevisible como un juego de azar. Irrebasable, porque por ms esfuerzos que hagamos nunca vamos a rebasar el momento de nuestra muerte Universal, porque es y ser para todos. nico como fenmeno para cada uno de nosotros. Irrepetible, nadie se muere dos veces.

La muerte es por principio, el fin ltimo de la vida. No es ni buena ni mala, se sujeta a rdenes superiores y est por encima de nuestro propio orden de las cosas. wwwtechpaliwi.org.mx

DUELO NORMAL Y DUELO PATOLGICO. Lamentablemente la prdida de un ser querido puede generar un dolor tan grande para los deudos que el simple hecho de seguir viviendo se vuelve sumamente doloroso. Pasado un tiempo el dolor comienza a retirarse y paulatinamente se abren espacios de alivio y olvido, lo que le permite al deudo con el transcurso de los meses, ir reintentndose en la corriente de la vida con nuevos proyectos, perspectivas e intereses. El duelo es lo por lo general un proceso de readaptacin doloroso, donde las personas necesitan aprender a vivir sin el ser amado. No existe una duracin uniforme para todo el mundo, pero podemos decir que generalmente los momentos de mayor dificultad duran entre 1 y 2 aos. Aunque sabemos que hay duelos que sin ser patolgicos se van elaborando a lo largo de muchos aos. Pero cuando el dolor se hace excesivo en relacin a su duracin o intensidad, estamos hablando de duelo Patolgico.

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El duelo patolgico est acompaado por. Pensamientos mrbidos, sentimientos de culpa, ideas suicidas, rabia, consumo creciente de alcohol u otras sustancias legales o no que se utilizas para olvidar, sentimiento de inutilidad, prdida de sentido insomnio, depresin persistente, incapacidad para sostener las obligaciones sociales, como el ir a trabajar. Para quien se encuentra en este trance es necesario que dialogue con alguien de confianza o pida apoyo a un terapeuta especializado que le ayude a reencontrarse con la vida. La conciencia de nuestra finitud es una parte substancial del desarrollo humano, para poder alcanzar la madurez psicoemocional, para poder conquistar nuestro destino como individuo y vivir la vida de modo pleno. **Algunas reflexiones sobre la muerte y el duelo. En nuestra cultura hablar de la muerte est considerado un tab. Es algo que uno debe evitar en casi cualquier dilogo, para no quedar fuera de lugar. Una prohibicin silenciosa rige sobre el tema, es una de esas cosas sobre las que no se habla. Desde el comienzo del proceso de la muerte en hospitales, se ha desarrollado una creciente desnaturalizacin en la comprensin y el abordaje de estos temas. En una actitud claramente regresiva y desadaptativa, paulatinamente el con la naturaleza de las cosos tal como son. hemos perdido

Vida y muerte son contacto dos caras de una misma moneda. Esa moneda es la existencia. Vida y muerte se complementan naturalmente, siendo una condicin de la otra. La existencia se despliega ante nosotros en ciclos consecutivos que se repiten indefinidamente: inhalacin y exhalacin, sstole y distole, da y noche. Todo nace y muere, cada cosa est atada a este ritmo incesante. La biologa nos muestra claramente que desde los organismos ms simples hasta las formas de vida ms sofisticadas cumplen con estos hitos universales de nacimiento y muerte. La muerte, al contrario de lo que comnmente se piensa en la actualidad, es una instancia dadora de sentido puede reorganizar positivamente el significado de la existencia, permitindonos valorar y apreciar esta vida de un modo nuevo y a la vez ms real.

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5.3 EL PROCESO DEL MORIR. El proceso del morir inicia conscientemente desde que me comunican o percibo que padezco una enfermedad que me llevar a la muerte, y en este sentido cada paciente puede percibir de muchas formas que su fin esta cerca, es decir, en ocasiones el paciente conoce la realidad de su situacin a travs de la honesta y veraz informacin que el mdico le proporciona, pero en otros momentos son los hechos los que le hacen suponer al paciente, y hasta afirmar con certeza, que la muerte est cerca. Ejemplo de estos hechos son: el cambio de conducta de los familiares, amigos y del mismo personal de salud hacia el paciente, comentarios que logra el paciente escuchar o silencios que en ocasiones comunican ms que las palabras, las modificaciones en el tratamiento preestablecido por los mdicos, internamientos repentinos o altas apoco claras, etc., y ms all de los hechos externos, son las sensaciones corporales, su propio deterioro, el que le comunican al paciente la realidad de su situacin.

INVENTARIO DEL DUELO. Nombre.............................................edad.. Relacin con el fallecido.. Tipo de muerte Fecha del fallecimiento. Fecha de elaboracin.. Coloque el nmero correspondiente a lo que usted sienta o piense segn la clasificacin siguiente. 0=en absoluto, nada o todo lo contrario; 1=un poco; 2=bastante; 3=mucho. ( ) 1. Me siento confuso/a y aturdido/a ( ) 2. Estoy nerviosa/a e inquieto/a. ( ) 3. Me dan crisis de angustia, como en oleadas ( ) 4. Tengo temblor y las manos fras y sudorosas. ( ) 5. Tengo pensamientos que no puedo quitarme de la cabeza. ( ) 6. Siento que estoy al bordo de una crisis nerviosa. ( ) 7. Me cuesta mucho estar bien ante otros. ( ) 8. Le busco por todas partes

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( ) 9. Tengo sentimientos de culpa que me molestan mucho y me agobian. ( ) 10. Estoy ms irritable de lo normal ( ) 11. Duermo mal ( ) 12. Me siento muy deprimido/a ( ) 13. Siento que ya debera haber retomado la actividad normal ( ) 14. Necesito dormir mas ( ) 15. Creo que no estoy haciendo lo necesario o correcto para recuperarme ( ) 16. Necesito cambiar mi actitud actual ( ) 17. Quiero hacer otras cosas adems de las que ya hago. ( ) 18. Duermo normal, como antes ( ) 19. Me cuesta mucho tomar decisiones para mi futuro ( ) 20. Ya me he recuperado ( ) 21. Ahora soy ms sensible y compasivo con otros. ( ) 22. Mi va es ahora otra vez agradable

Su aplicacin es til para evaluar la fase predominante del duelo en la que la persona se encuentra en el momento de la evaluacin, as como para el seguimiento del proceso del duelo hasta su resolucin. Las preguntas 1 a 5 corresponden a la primera fase del duelo; las preguntas 6 a 11 a la segunda fase; las preguntas 12 a 15 a la tercera fase; las preguntas 16 a 19 a la cuarta fase y las preguntas 20 a 22 a la quinta fase del duelo; la puntuacin mayor obtenida orienta sobre la fase del duelo respectiva predominante.

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5.4 DECALOGO DEL ACOMPAANTE DE DUELO

PARA AQUELLOS QUE QUIEREN ACOMPAAR Y AYUDAR A OTROS QUE HAN PERDIDO SERES QUERIDOS 1.-leer y me informar de todo lo relacionado con el duelo, la afliccin y el luto. De esta forma mi ayuda ser ms efectiva. 2.- Permitir y animar la expresin de los sentimientos de dolor y tristeza por la prdida del ser amado, sin salir huyendo ante la expresin de los mismos. 3.- Estarn siempre mis odos atentos para escuchar el dolor, la tristeza, la rabia, la frustracin, la soledad y todos los sentimientos que acompaan a la afliccin. 4.- Prestar, indefinidamente y mientras sea necesario, mis hombros, mis brazos y mi pecho como consuelo para sostener la afligida existencia de mis hermanos adoloridos. 5.- No esperar a que el deudo busque ayuda, tomar siempre la iniciativa visitndolo o llamndolo. 6.- Contribuir a que el apoyo y la comunicacin efectiva de la familia sean los instrumentos ms efectivos que faciliten la recuperacin por la prdida del ser amado. 7.- Respetar las diferencias individuales en la expresin del dolor y en la recuperacin del mismo. 8.- Estar atento a la presencia de reacciones anormales o distorsionadas del duelo. 9.- Animar la realizacin de todas las actividades necesarias para la promocin, mantenimiento de la salud y prevencin de enfermedades durante el duelo. 10.- Una vez alcanzada la recuperacin, animar y colaborar en el establecimiento de grupos de auto-ayuda en mi vecindario.

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La tanatologa es una especialidad que ayuda en el proceso de duelo como resultado de prdidas significativas, que van desde la muerte de un ser querido, hasta la prdida de salud, el cambio de casa, de escuela, de trabajo, un divorcio o rompimiento de noviazgo, infidelidad, una jubilacin, el suicida en potencia, abuso sexual, aborto, etc., la tanatologa ayuda tambin a los seres humanos, que al enfrentarse con una enfermedad terminal se sienten desesperados, desgraciados, infelices, con una enorme angustia, ya que el hombre experimenta uno de los dolores ms fuerte y profundos al enfrentarse con su propia muerte y la de sus seres queridos. Y tambin se contempla la ayuda a la familia, que comnmente se siente frustrada e impotente, asustada, ante la enfermedad, o ante la muerte inesperada de un ser querido. Cuando enfrentamos algn tipo de prdida, nos sentimos perdidos, aislados, con todos nuestros sentimientos encontrados y el no saber qu hacer con ese dolor tan profundo que no nos permite vivir el presente, nos hacemos preguntas y no obtenemos respuestas, a veces nuestros familiares no saben qu hacer para ayudarnos. Por estas y otras razones es importante asistir con un especialista en tanatologa el cual proporciona a las personas el espacio que necesitan para poder expresar lo que les pasa y verbalizar sus sentimientos y emociones sin sentirse juzgadas ni evaluadas. ( 5 ) Sanartepsicologaytanatologa.com

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TEMA 6 ASPECTOS PSICOLGICOS CRNICAS Y TERMINALES. DEL ENFERMO CON ENFERMEDADES

Aspectos Psicolgicos del enfermo. Las enfermedades somticas generalmente tienen un tiempo de incubacin que vara de una enfermedad a otra (8-15 das), los sntomas se van instaurando paulatina y progresivamente o las manifestaciones clnicas se manifiestan de manera aguda, en estado de enfermedad experimentan una serie de reacciones de las cuales se pueden describir: Disminucin de energas fsicas. Un sufrimiento fsico localizado. Angustia, ansiedad y depresin. Temor a la soledad o invalidez y amenaza de muerte.

Algunos pacientes consideran su enfermedad como una prueba para valorar su resistencia y como una prueba para soportar el sufrimiento. Otros pacientes la consideran como un castigo a su actitud y comportyamiento no muy adecuado para que les permita reflexionar y adoptar una nueva actitud frente a su familia y dems personas. O es considerada como un hecho natural ya que cualquier individuo esta propenso a sufrir alguna enfermedad en su convivencia con los riesgos de la naturaleza, el medio ambiente en el cual vive.

REACCIONES INADECUADAS DEL PACIENTE. Mediante la movilizacin de sus mecanismos defensivos el yo trata de luchar contra la angustia y los temores ligados a la enfermedad y se enfrenta con las frustraciones inminentes a la misma, estableciendo nuevos modelos de relacin con el mundo y consigo mismo.

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6.1 MECANIOSMOS DE DEFENSA DEL INDIVIDUO CUANDO ENFERMA. 1.- Regresin. Se trata de una respuesta emocional en la el individuo abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios mas precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependan de otros. 2.- Evasin. Se trata de un rechazo de la realidad actual por la creacin de un mundo de fantasas y sueos. 3.- Agresin. La movilizacin del acto agresivo ms frecuente consiste en proyectar sobre el mdico o el personal de salud algunos incidentes desfavorables como el origen de la enfermedad y las posibles complicaciones; la lentitud con que se produce el proceso de curacin. No estn satisfechos nunca con los cuidados que se les proporciona. 4.- Inculpacin. La liberacin de mecanismos auto punitivos hace, que el enfermo se sienta culpable de su enfermedad y los consiguientes trastornos y trata de aislarse. 5.- Negacin. Un individuo puede negar un acontecimiento como una enfermedad negando que la padezca, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese ningn efecto. Se trata de una respuesta emocional ante la enfermedad. 6.- Represin y supresin. La supresin es un proceso mediante el cual en individuo realiza un esfuerzo mas o menos consciente para desviar del pensamiento todo aquello que es desagradable. La represin es utilizada para rechazar o no identificar de forma consciente aquellas sensaciones desagradables.

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6.2 REACCIONES ADECUADAS DEL PACIENTE. Los enfermos tambin pueden presentar reacciones psicolgicas a la enfermedad adecuada y conveniente. El conjunto de las reacciones adecuadas a la realidad se sistematiza en tres grupos. 1) Las reacciones de superacin de la enfermedad: se caracterizan en una serena postura ante ella, caracterizado por un autentico deseo de curar y un alto espritu de colaboracin con el mdico. 2) Las reacciones impregnadas de resignacin: su nivel de iniciativa y de actividad psicomotora es mucho mas bajo que en el exterior. 3) Las reacciones de aprobacin de la enfermedad: El saber de lo ineludible exige la aceptacin de estar enfermo. Ese estado llega a ser inseparable de la propia existencia.

ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL PACIENTE CRONICO Hablar de un paciente crnico indica que una persona sufre una enfermedad de larga evolucin, la mejora de los sntomas es lenta, pasajera y casi nunca esta asintomtico. El termino crnico tiene un efecto negativo tanto en los familiares del paciente, como en el paciente mismo. El paciente crnico origina tensiones, confusiones, desanimo y sentimiento de culpa en sus familiares, respecto a los cuidados que brindan al paciente, situacin que repercute en el estado general del paciente crnico originando: 1.- Necesidad de seguridad. 2.- Angustia de ser rechazado. 3.- Temor al abandono y a la soledad. 4.- Miedo a la invalidez. 5.- Desconfianza en el mdico. (6 )

Aspectos psicolgicos del paciente crnico www.siliconpc.com/asapar/aspecto_psicologico

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Es necesario comprender que el estado termina, es la suma de los acontecimientos previos a la muerte que representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus funciones a consecuencia de una enfermedad, y se acompaa en todos los rganos que lo determinan como un ser biopsicosocial, cuyo fin ltimo es la muerte de la persona. (7) Dr. Federico Rebolledo M. en su libro Fundamentos de la tanatologa mdica.

EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL, es aquel paciente que presenta insuficiencia orgnica mltiple y progresiva que no responde a la teraputica especifica y que irremediablemente lo llevarn a la muerte en un periodo aproximado a los seis meses, salvo en caso de una falla aguda misma que acorte este periodo. Es necesario ampliar el enfoque para concebir no solo al paciente en estado terminal, sino a todo el ser humano de una manera integral, como un biopisco-social y espiritual, para poder comprender que el estado terminal no es un fenmeno que asla al individuo, sino que comprende globalmente toda la condicin que como humano lo conforma. El mejor servicio que un mdico, enfermera(o) puede prestar a un enfermo es ser una persona amable, atenta, cariosa y sensible. (8) Elizabeth Kbler Ross, La rueda de la vida

ADAPTACIN A LA ENFERMEDAD Y A LA MUERTE Morir de una enfermedad terminal supone sufrimiento, deterioro progresivo, dolor y cambios profundos en el bienestar general de la persona. El proceso puede tomar solamente das o semanas o puede durar aos. Uno de los factores que afecta seriamente la manera como la persona enferma y su familia se adaptan a la enfermedad terminal es la edad de la vctima. Cuando muere una persona de 80 aos, la nocin de muerte pareciera ser ms apropiada que cuando muere una de 20. En este ltimo caso la muerte suele ser calificada como inoportuna o prematura. En cualquier situacin, adaptarse supone dosis elevadas de ansiedad y de estrs, que, normalmente, pueden ser enfrentadas apelando a distintos

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Factores psicosociales capaces de modificar su impacto sobre el individuo y entre los cuales se mencionan el apoyo social y el sentido de control personal (RatlifCrain y Baum 1990). De un modo u otro, el enfermo y sus familiares ms prximos se las arreglan para lograr una adaptacin razonablemente buena a la condicin actual. Al empeorar la condicin y alcanzar la enfermedad las etapas terminales, nuevas crisis emergen y se requiere con urgencia enfoques nuevos para lidiar con el problema. Cuando el enfermo es una persona de edad avanzada el shock pareciera ser menor. Los viejos suelen pensar y hablar ms sobre sus males y sobre su decreciente salud y aceptan que sus das de vida estn por terminar. Cuando, adems, realizan una evaluacin de su vida pasada y encuentran que han logrado cosas importantes, la dificultad para adaptarse a la enfermedad terminal es menor (Mages y Mendelsohn 1979). No ocurre lo mismo entre los nios, la gente joven y de mediana edad, quienes siempre esperan la recuperacin en medio de una gran ansiedad. Para los nios en edad preescolar la idea de muerte resulta ser sumamente difusa. Muchos nios han tenido alguna clase de experiencia con la muerte (desaparicin de un familiar prximo, por ejemplo), pero antes de los cinco aos probablemente signifique vivir en otro lugar del cual puede regresarse alguna vez. En realidad no tiene mucho sentido entretenerse en hablar sobre la muerte con nios tan pequeos. La mayor parte de las veces los adultos evitan conversar con ellos sobre el tema de la muerte y el asunto suele resolverse con explicaciones como se ha ido y est en el cielo con Jess o se qued dormida. Entre los 8-9 aos los nios ya pueden entender que la muerte es un estado que le ocurre a cualquier persona, que es final y que supone ausencia de funciones corporales. Cuando es el nio mismo quien padece una enfermedad grave lo normal es que tambin se evite hablar sobre el tema, con la excusa de evitarle mayores sufrimientos. Pero los nios en edad escolar gradualmente se dan cuenta del problema y de su seriedad. Primero entienden que estn realmente enfermos, pero piensan que pronto ocurrir la recuperacin. Ms tarde comprenden que su estado se complica, que la recuperacin no sobrevendr y que en realidad se estn muriendo. En estos casos ser necesario establecer con ellos un enfoque serio, honesto y abierto sobre la enfermedad que padecen y ofrecer toda la informacin que el nio sea capaz de comprender. Entre los adolescentes, morir a consecuencia de una

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enfermedad terminal supone sentimientos de estar siendo tratado injustamente por la vida y la situacin global suele ser analizada como carente de sentido. Comprender que van a perder la oportunidad de realizarse puede originar en ellos comportamientos emocionalmente complicados, generalmente envueltos en rabia, odio y temor extremos.

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6.3 UN DILEMA TRAS OTRO Todo enfermo terminal tiene necesidades de naturaleza fsica, psicolgica y religiosa que deben ser atendidas. En el plano puramente psicolgico requiere seguridad(necesita confiar en la gente que lo cuida y tener la certeza de que no ser abandonado a su suerte); pertenencia (necesita ser querido y aceptado adems de comprendido y acompaado hasta el final); consideracin (quiere que se le reconozca, que sus necesidades sean bien estimadas, que le sea ofrecida toda la ayuda necesaria y que pueda tener a alguien a quien confiarle sus temores o sus preocupaciones). Puede decirse que la fase terminal se inicia cuando el mdico juzga que las condiciones del enfermo han empeorado y que no hay alternativas de tratamiento disponible para invertir o para detener el camino hacia la muerte. Es cuando suele tambin iniciarse un tratamiento de tipo paliativo, generalmente encaminado a reducir el dolor y la incomodidad, pero que no debe entenderse como dirigido a resolver definitivamente la situacin actual de la persona enferma. A partir de aqu comienzan a plantearse situaciones estresantes para el enfermo, que invaden tambin a la familia. Y, de paso, las tensiones invaden al equipo mdico que, a juzgar por las creencias generalizadas, debe estar all para salvar vidas. Normalmente, en tales situaciones las decisiones que deben tomarse resultan ser todas muy difciles. Es bastante seguro que el mdico enfrente una serie de reclamos procedentes de distintas vas que le harn sentir la sensacin de fracaso y que, irremediablemente, le llevarn a distanciarse psicolgicamente del enfermo terminal. Distanciarse significa que el mdico y el resto del personal, en primer lugar, decidirn no preocuparse por las reacciones emocionales del enfermo, y luego, que evitarn alarmarse por los evidentes cambios fsicos que estn ocurriendo, que tratarn de ignorar el paso del tiempo, una dimensin que progresivamente se agota y, finalmente, que reducirn los niveles de ansiedad ante a los signos que acompaan la proximidad de la muerte. Frente al enfermo que luce agonizante siempre surge el temor de hacer o no hacer algunas cosas. Nada puede ya garantizarse. Lo normal es que se tienda a aislar al individuo precisamente cuando ms compaa y ayuda necesita. Debe el enfermo terminal ser informado abiertamente sobre su situacin actual? Sea cual fuere su condicin, la mayora de ellos experimentan los mismos sntomas: dolor, dificultad para respirar, prdida de apetito, delirio, desajustes cognitivos, insomnio, depresin, nausea, fatiga, etc. La mayora de tales sntomas

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no aparecen aislados sino en grupo, con grandes variaciones en su severidad y prevalencia, y en muchas situaciones no reciben el tratamiento adecuado, a pesar del enorme sufrimiento que producen. Una buena forma de intervenir en tales situaciones implicara el empleo combinado de terapias farmacolgicas y conductuales que alivien el dolor fsico y el sufrimiento general y, al mismo tiempo, puedan movilizar recursos psicolgicos y espirituales del enfermo, capaces de facilitar, por lo menos, la percepcin, interpretacin y manejo de los sntomas. El dilema de decir o no decir al enfermo que la muerte est prxima siempre ha originado controversias. Hay quienes sugieren que el paciente tiene derecho a saberlo (y cuanto antes mejor) pero siempre aparece en el seno de la familia alguien que piensa que lo mejor es no informarlo. Otros argumentan que tal dilema carece de sentido, porque el paciente terminal muy pronto reconoce que est muriendo y entonces lo mejor es convocarlo, junto a la familia, para ofrecer la explicacin profesional necesaria y comenzar a prepararse psicolgica y legalmente para lo inevitable. En realidad, lo que parece importante es evaluar los deseos del enfermo: algunos desean saberlo, otros no. Hay enfermos terminales que parecen tener menos dificultad que otros en el manejo de la situacin. En algunos casos ser necesario ofrecer psicoterapia individual dirigida a ayudar al paciente a controlar la situacin, cuestin que bien pudiera reducirse a escuchar lo que tenga que decir sobre sus asuntos pendientes, dar apoyo y reducir la ansiedad. La idea es lograr que el enfermo no se considere abandonado por su mdico y que pueda contar con alguien que le visite, alivie su dolor y le ofrezca alguna clase de consuelo, de modo que la persona no se considere muerta antes de morir. El otro dilema es decidir dnde morir el enfermo. Hay quienes resuelven prodigar atencin en el seno de la familia, cuestin que suele convertirse en una experiencia realmente avasallante. Pero la verdad es que, con algunas variaciones entre distintos pases, la mayora de las personas muere en hospitales, lo cual parece ser una buena alternativa, debido a que es all donde est la mejor experticia para ofrecer el apoyo y los servicios que el enfermo terminal requiere. Bsicamente ello supone el ofrecimiento de una mejor calidad de vida, ms enriquecida, mediante la prestacin de cuidados generalmente dirigidos a reducir la incomodidad y el dolor, pero que tambin puedan cubrir las rea psicosocial y espiritual. En el medio hospitalario, la unidad de cuidado debiera estar conformada por el paciente y su familia. Pero en los hospitales desorganizados y

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psimamente mal dirigidos que tenemos, semejante opcin debe descartarse de antemano. La verdad es que el cuidado de un enfermo terminal por su familia deriva en situaciones en las cuales cada individuo es afectado por todos los dems y, al mismo tiempo, afectado por lo que ocurre en el enfermo. Esto implica que, de una u otra forma y en algn momento, todos requerirn cuidados institucionales. De manera que ya no se trata de planear modelos de atencin nicamente dirigidos al enfermo terminal para el manejo de los sntomas y el alivio del dolor sino, ms bien, enfocados a la atencin de toda la unidad familiar. Cuando se decide que el enfermo deber quedarse en el ambiente hospitalario, conviene considerar, adems, que este solo hecho aadir algunos aspectos negativos a la experiencia que sufre la persona. Por un lado, la hospitalizacin interrumpe de manera drstica el estilo de vida individual y, por el otro, supone un alto grado de dependencia de muchos otros que suelen ser desconocidos. Seguramente que los aspectos desagradables se inician cuando se pregunta si el enfermo o la familia puede pagar los costos de la atencin que va a ofrecerse. En el caso del actual sistema hospitalario venezolano el asunto todava es peor, porque casi todo debe correr por cuenta del enfermo, desde las sbanas que se usarn para adecentar la cama hasta las medicinas (algunas de las cuales a menudo desaparecen en otras direcciones), pasando por gasas, jeringuillas, unturas, etc. La interaccin con el personal mdico (depositario del conocimiento, la autoridad y el poder en la relacin que debe establecerse) con toda seguridad convierte al enfermo en un extrao que se acerca a una comunidad extraa cuyos procedimientos y terminologa tambin van a resultarle completamente extraos, adems de ajenos. En medio de semejante extraeza lo normal son niveles muy altos de incomodidad que, agregados a la ya preocupante situacin que sufre por efectos de su enfermedad, harn que la experiencia hospitalaria termine siendo algo difcil de sobrellevar. La emocin ms comn en tales casos debe ser ansiedad. Cuando el problema de salud todava no ha sido bien definido, el paciente estar ansioso por los resultados que se obtendrn a partir de las pruebas que se practicarn. Si el diagnstico ha sido realizado, entonces la ansiedad ser por el tipo de tratamiento y su eficacia. Pero la mayor parte de la ansiedad estar fundada en la casi absoluta falta de informacin, que a veces ocurre porque las pruebas no han sido terminadas o porque an faltan algunas que debern ayudar a definir mejor la situacin. Tambin puede ser porque el

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paciente no est en condiciones de comprender la informacin que el personal mdico le ofrece. La verdad es que una buena parte de las veces esa ansiedad ocurre porque nadie se toma la molestia de informar al enfermo, que suele ser la persona ms interesada en saber qu es lo que pasa y cmo se estn manejando sus problemas. La mera observacin casual del ambiente hospitalario induce a pensar que algunos mdicos y enfermeras estn muy ocupados, habida cuenta del angustioso ir y venir que parece consumir todo su tiempo. Pero cuando se observa a un miembro del equipo mdico frente al paciente, una buena parte de las veces lo que parece sobresalir en el esquema de comunicacin establecido, es pura y simple despersonalizacin: el paciente no est ah; el paciente no es una persona; el paciente es una cosa que alguien dej olvidada en algn sitio. Es muy probable que, en el caso del enfermo terminal, la distanciacin psicolgica pueda ser una buena excusa para explicar lo que ocurre. Es muy probable que la despersonalizacin ayude al mdico tambin a sentirse menos emocionalmente afectado por el estado real de la persona a su cuidado. Tambin pudiera explicarse por el hecho de que muchos pacientes representan un riesgo grave para la salud del personal que lo atiende debido a que sus enfermedades son peligrosamente contagiosas. O pudiera ser que las actividades y decisiones que deben ser tomadas crean en el mdico niveles de estrs muy prolongados, lo cual evita que se pueda ofrecer en todo momento y a todos los pacientes un cuidado ms personalizado. Pero por qu entonces no ocurre lo mismo en la clnica privada?. Lo verdaderamente preocupante es que a pesar de que ese tipo de manejo institucional del paciente ha sido reconocido durante aos como inapropiado, los esquemas de funcionamiento de los hospitales parecen no haber sufrido alteracin ninguna, igual que tampoco parecen haber ocurrido cambios relevantes en la formacin acadmica profesional. Sea cual fuere la decisin tomada en cada caso particular, lo cierto es que enfrentar situaciones de este tipo supone un rimero de tareas y de metas que deben cabalmente ser cumplidas pero, por sobre todo, exige procesos de adaptacin que no todos logran generar, incluyendo al personal mdico. La adaptacin sugiere pasos que van desde comprender los niveles reales de gravedad y buscar informacin sobre el problema o los problemas que se manejan, hasta administrar cuidados mdicos (control de dosis, aplicacin de inyecciones). Supone tambin incorporar rutinas de actividad que funcionen de

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modo paralelo a las necesidades del enfermo. Requiere ofrecer apoyo instrumental y emocional o buscarlo cuando sea necesario. Exige planear sobre la base de dificultades no conocidas pero que puedan presentarse, y, finalmente, sugiere concretar una perspectiva global de la situacin, sobre la base de las disponibilidades que ofrece el entorno inmediato. Muy probablemente este ltimo paso sea el definitivo en la toma de decisiones particulares en relacin con cada enfermo en estado terminal. (9) REFERENCIAS Bradley GW. 1993. Disease, diagnosis and decisions New York: Cohen. Wiley. F, Lazarus RS. 1979. Coping with the stresses of illness. En: Stone GC et al. (Eds.). Health Psychology -A handbook. Jossey-Bass. San Francisco. USA. Everson et al. 1996. Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer. Psychosomatic Medicine, 58: 113-121. Kalish RA. 1985. The social context of death and dying. En: Binstock RH, Shanas E. (Eds.). Handbook of aging and the social sciences. Van Nostrand. New York: Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. 1995. Psychoneuroinmunology and health consequences: Data and shared mechanisms. Psychosomatic Medicine, 57: 269-274. Kbler-Ross E. 1969. On death and dying. Macmillan. New York. Mages NL, Mendelsohn GA. 1979. Effects of cancer on patients lives: A personological approach. En: Stone GC et al. (Eds.). Health Psychology- A handbook. Jossey-Bass. San Francisco USA. Matarazzo JD. 1982. Behavioral healths challenge to academic, scientific and professional psychology. American Psychologist, 37: 1-14. Ratlif-Crain J, Baum A. 1990. Individual differences and health: Gender, coping and stress. En: Friedman HS (Ed.), Personality and disease. Wiley. New York: Sarafino EP. 1998. Health Psychology. Biopsychosocial interactions. Wiley. New York.

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Zisook S et al. 1995. Death, dying and bereavement. En: Nicassio PM, Smith TM. (Eds.). Managing chronic illness: A biopsychosocial perspective. American Psychological Association. Washington, DC.

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TEMA 7

LA EUTANASIA ha sido motivo de controversia en toda la historia de la humanidad. El debate se ha centrado en aspectos jurdicos. Existen pases como Canad, Holanda, Dinamarca y Francia, que aceptan o estn de acuerdo en esta prctica, mientras que otros como Rumana Malta y Turqua no la consideran aceptable. Algunos escritores la condenan, mientras que otros la defienden a ultranza, como el caso de de la Sociedad Voluntaria de Eutanasia, que trabaja en varios pases alrededor del mundo. No obstante, es notorio que las conclusiones se ven influidas por un rasgo personal que no le permite una validez universal, o bien se cuestiona la importancia de la investigacin. Adems, la opinin de la comunidad tambin es polmica, ya que algunos apoyan la eutanasia y otros presentan reservas en su implementacin, vieron que estudiantes de medicina en su ltimo ao de estudio se oponan a la prctica de la eutanasia por considerarla no tica o por miedo a una mala consumacin.

A nivel mundial se registra amplia informacin sobre el tema, sin embargo, en Mxico no hay informacin suficiente para poder normar un criterio al respecto. Por esta razn es imprescindible abordar el tema de una manera imparcial, abarcando reas sustanciales de medicina, religin, tica y leyes. El objetivo fue realizar un anlisis de los resultados que ha tenido la eutanasia en pases donde ya est reglamentada, as como conocer las opiniones de los sectores ms sensibles, como pueden ser el mdico, el religioso y el jurdico. Adems. Se presenta un anlisis sobre la posibilidad de que este procedimiento pueda aplicarse mediante una reforma legal en pacientes con enfermedades terminales e irreversible: muerte cerebral, cncer irreversible, ttenos, hidrofobia, esclerodermia y sida, bajo las condiciones especificas del estado de Chihuahua. Los resultados permitirn que legisladores, jueces, procuradores de justicia y, en general, la sociedad, perciban un panorama amplio sobre una prctica, que a pesar de ser tema de constante discusin y polmica, solo ha servido para distanciar a quienes de ella opinan.

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7.1 SE APLICA LA EUTANASIA EN MXICO? Para responder a la pregunta se tendra que realizar una encuesta en el sector salud y aplicarla a mdicos, enfermeros y administradores de hospitales, tanto pblicos como privados. Los autores hipotetizan que los resultados de esta investigacin mostraran que la eutanasia no sera reconocida como una prctica frecuente. No obstante, algunas personas argumentan que en la realidad los resultados son muy diferentes ya que si se practica con tal frecuencia que a muchos dejara asombrados. Desafortunadamente, en Mxico, cuando alguien promueve el ejercicio de un derecho, siempre habr, otro que se oponga a ello. La justificacin ms frecuente es que con el tiempo se har obligatorio o que se abusar de su ejercicio. Esto ha ocurrido con quienes han propuesto la despenalizacin total del aborto o la utilizacin de la pldora anticonceptiva del da siguiente, entre otras prcticas. Se debe tener presente que desde el punto de vista legal, el ejercicio de un derecho es optativo y est sujeto a una decisin personal: una obligacin por el contrario, debe cumplirse y por ende no da opcin a la libertad de decisin.

Punto de vista de la medicina. Desde el punto de vista mdico es imperativo cubrirle al moribundo o enfermo terminal las necesidades vitales elementales, como tratamientos analgsicos y de sedacin. Esto significa que independientemente de la situacin en que se encuentra un paciente. Se deben seguir proporcionando estas atenciones sin importar que el artculo 28.2 del Cdigo internacional de tica Mdica establece que en caso de enfermedad incurable y terminal el mdico debe limitarse a aliviar los dolores fsicos y morales evitando acciones teraputicas sin esperanza. Intiles u obstinadas. De igual manera. El Cdigo de Deontologa Mdica en el articulo 116 permite la omisin o retiro de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal. Spielthnner (2007) mencion las diferencias entre un tratamiento ordinario y uno extraordinario. Esto es importante cuando se analiza que desde el un de vista tradicional persiste la obligacin moral de utilizar tratamientos ordinarios: no obstante, no es obligatorio utilizar o emplear tratamientos extraordinarios.

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A mayor abundamiento, el artculo 317 de la ley General de Salud, que es de aplicacin federal, determina que una persona est muerta cuando se encuentra con ausencia completa y permanente de conciencia. Tambin menciona a la ausencia permanente de respiracin espontanea, falta de recepcin y respuesta a estmulos externos, ausencia de reflejos de los pares craneales y los reflejos medulares, atona de los musculas, termino de la regulacin fisiolgica de temperatura corporal y paro cardiaco irreversible.

La religin y su posicin ante la eutanasia. La postura religiosa es reiterativa en contra de la eutanasia. Desde este punto de vista, la sola palabra provoca reacciones virulentas en contra de quien o quienes la plantean siquiera como oportunidad de discusin. Sin embargo, dentro del propio clero, existen ministros que en lo particular emiten opiniones, si bien es cierto no abiertamente a favor, si consideran que en ciertas circunstancias es posible permitirla. La eutanasia puede presentarse si se consideran tres aspectos; la voluntad del enfermo; la accin del mdico y la situacin del paciente. La primera puede ser voluntaria cuando el enfermo toma la decisin de no aceptar ninguna forma de tratamiento. El enfermo as lo especifica por escrito firmando, generalmente, ante una autoridad pblica o dadora de fe. Otra oposicin es la decisin no voluntaria; es decir cuando no se tiene en cuenta el deseo del enfermo o su decisin de morir. En el segundo aspecto se pueden presentar tres opciones: la activa intervencionista, la pasiva absoluta, y la pasiva no intervencionista. La activa intervencionista se presenta cuando el mdico decide suministrar una inyeccin intravenosa, por ejemplo KCl, al enfermo terminal en cuidados intensivos. La pasiva absoluta se demuestra cuando se decide no continuar con formas agresivas de tratamiento al paciente crtico, pero tampoco se le administran los elementos bsicos para conservar su vida, como pueden ser alimentos, lquidos, analgsicos u otros. La pasiva no intervencionista se da cuando el paciente recibe los elementos de soporte bsico, pero en caso de eventos crticos como un paro cardiaco, una hemorragia masiva u otros eventos, se evitan maniobras de reanimacin. Por lo que toca a la situacin del paciente, se dan dos variantes, la terminal y la paliativa. La terminal existe cuando se trata de pacientes considerados en proceso de enfermedad avanzada. Irreversible y

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progresivamente letal. La paliativa concurre en casos de enfermedad incurable que produce gran incomodidad y dolor a quien la sufre, y cuya curacin no es posible. Se dice que la verdadera eutanasia es aquella que ha sido inspirada por la piedad y la consideracin hacia el doliente y que solo procura su trnsito a la muerte, sin angustia y dolor. Lo anterior es fundamento en la propuesta de legalizacin de la eutanasia en Blgica (Sheldon, 2000) donde se plantea que el paciente debe encontrarse en una condicin grave e incurable, misma que debe valorarse por una segunda opinin mdica.

Una eutanasia voluntaria. A continuacin se analiza la sintomatologa de la evolucin natural de la enfermedad y el posible manejo y recuperacin del paciente en cada una de las enfermedades mencionadas. Luego, se discute la posibilidad de que, como se mencion anteriormente, se aplique una eutanasia voluntaria, no intervencionista y terminal o paliativa, o bien, que se realice a solicitud de sus familiares ms prximos. Muerte cerebral. Esta condicin es conocida tambin como coma irreversible, debido a la muerte cerebral. Se induce su presencia debido a hipotermia, falta de reaccin a estmulos reflejos, ausencia de movimientos espontaneas o respiratorios, as como un electroencefalograma plano isoelctrico durante veinticuatro horas. El tratamiento en estos pacientes resulta costoso ya que se requiere de manera constante de exmenes, de una alimentacin a base de alimentacin parenteral, aplicacin de medicamentos, dilisis, pulmotor y otros. Pese a todo, y debido a que es un estado irreversible, llegara la muerte. As cualquier tratamiento que se le aplique, ser con la nica finalidad de retardar su fin, ya que la muerte irremediablemente llegara Ttanos. Esta enfermedad se presenta aproximadamente diez das despus de producida la herida. Se manifiesta por molestias en el sitio de la lesin, como son rigidez al abrir y cerrar la boca. El paciente se vuelve inquieto y aprensivo. La rigidez de los msculos y los espasmos se extienden a ms partes del cuerpo. El rostro se contorsiona hasta convertirse en una mueca y la persona se vuelve extraordinariamente sensible. El menor ruido le provoca espasmos por todo el

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cuerpo y un dolor intenso, adems de que se presentan retencin de orina, fiebre elevada, sudor y postracin. Pese a todo lo anterior, el paciente conserva en todo momento la lucidez y el conocimiento, en medio de intenso sufrimiento. Una vez iniciado el padecimiento, al paciente se le debe de proporcionar un tratamiento a base de antitoxina tetnica y, en caso de no hacerlo de inmediato, ningn otro tratamiento ser eficaz, y dicha enfermedad terminara ocasionando la muerte del paciente

Hidrofobia Es producida por la mordedura de un animal portador de la rabia. Y se puede presentar entre uno y cuatro meses posteriores al hecho, el paciente presenta sensibilidad creciente y picazn en la regin de la herida, los sntomas van difundindose poco a poco hasta llegar a presentar dificultad para tragar cualquier alimento, respirar y hablar, los espasmos musculares son ms intensos. En la fase terminal presenta depresin, agotamiento y en ocasiones paralipsis, coma y finalmente la muerte. Una vez iniciados los sntomas, todo tratamiento resulta intil, pero el paciente tiene que ser recluido en un hospital para mitigar sus dolores con narcticos y evitar en lo posible cualquier contagio a otras personas. No existe recuperacin, es una enfermedad irreversible, y el enfermo morir en medio de intensos dolores.

Sida. Esta enfermedad se identifica como sndrome de inmunodeficiencia adquirida, mejor conocida como SIDA. Es una ventana inmunolgica en un ser humano que puede ser asintomtico hasta por diez aos. Se manifiesta por constantes diarreas, malestar general y la aparicin de aftas en la boca, lo que significa que el sistema inmunolgico se halla deprimido, al grado de que sus clulas de defensa (glbulos blancos) se encuentran abatidos. Posteriormente el paciente puede presentar prdida de peso, infecciones como herpes, disminucin del apetito, neumona, y verrugas en la piel llamadas sarcoma de Karposi. El tratamiento es a base de antivirales que no curan pero disminuyen los niveles de la poblacin CD4, en caso avanzado es necesaria la hospitalizacin por periodos prolongados, adems el paciente portador de SIDA sufre de una marginacin y discriminacin y/o rechazo social, es innegable que dicho virus provocara la muerte del paciente. Esclerodermia. Esta enfermedad se manifiesta por la multiplicacin de los glbulos blancos, alterando el sistema inmunolgico y destruye los tejidos blandos,

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provocando inflamacin y endurecimiento y por consiguiente, perdida de la flexibilidad. Una vez manifestado el padecimiento, sumamente agresivo, se le considera autodestructivo, lo que genera cansancio crnico y falta de fuerza, hacindolo dependiente. Es una enfermedad poco comn y de transmisin gentica de madre a hija, se manifiesta despus de los quince aos de edad, motivo por lo cual no se ha estudiado mucho y no existe cura posible Los datos que se han generado para determinar la aceptacin o rechazo de la eutanasia es la encuesta de opinin; pero se debe de tener muy en cuenta como se formulan las preguntas, esto sucedi en Canad (2007). La pregunta fue: est de acuerdo en la ayuda para la eutanasia?, el 69% dijo que s, en cambio a la pregunta, aprueba el retiro del tratamiento a un paciente con enfermedad irreversible?, el 85% contesto afirmativamente. La eutanasia para Rincn Gallardo (2005) se considera un derecho optativo, su ejercicio est sujeto a la voluntad de las personas y una obligacin, la eutanasia se ha planteado como un derecho y no como un permiso para que el mdico decida a quien eliminar; por el contrario, va encaminado a aquel paciente que voluntaria y dignamente decide dejar de sufrir. Sabiendo que los resultados pueden contener un sesgo, Consulta Mitofski realiz una encuesta telefnica en personas que cuentan con servicios de salud, con la finalidad de conocer si estaban de acuerdo o en desacuerdo con la muerte asistida o eutanasia en Mxico, y se obtuvieron los siguientes resultados: el 58% de los hombres y el 54% de las mujeres, contestaron afirmativamente. El 40% y 44% respectivamente lo hizo en sentido negativo; por edades, entre 18 y 29 aos, el 67% manifest estar de acuerdo y el 32% en desacuerdo; de los 30 a los 49 aos el 54% dijo que si y el 44% que no; las personas mayores de 50 aos, el 42% la acepta y el 56% no; finalmente, los individuos sin estudios o con primaria el 35% la aprueba y el 60% lo rechaza; con secundaria o preparatoria, el 57% manifiesta su acuerdo mientras que el 42% lo desaprueba; y con estudios profesionales o ms, el 65% la aprueba y el 32% no (revista Ideas, Sonora, 2005). (10) SynthesiS Puntos de Vista 500 aos con y sin eutanasia en Mxico Jaime Rodrguez Prez, Socorro Aida Morales Macas Facultad de contadura y administracin/Universidad Autnoma de Chihuahua
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7.2 DEFINICIONES Y PRECISIONES TERMINOLOGICAS DE EUTANASIA: Omos hablar con frecuencia del derecho a morir con dignidad, y seguramente todos estaremos de acuerdo con este derecho: A quien no le gustara morir con dignidad? Pero estamos hablando del der echo a una muerte digna o del derecho a que otro me provoque la muerte? Por eso es importante precisar bien los conceptos y el sentido de algunos trminos: EUTANASIA: etimolgicamente significa buena muerte. Pero hoy da hay que precisar mucho ms su definicin. La Asociacin Mdica Mundial, en 1987, la defini brevemente como; acto deliberado de dar fin a la vida de un paciente . En enero del 2002 la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos propuso la siguiente definicin: conducta (accin u omisin) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto mdico. Tambin propondramos definirla, de una manera ms sinttica, como la conducta de un mdico que provoca intencionadamente la muerte de un paciente para que no sufra. En cuanto a los tipos de eutanasia, se puede distinguir entre eutanasia solicitada voluntariamente (se practica a peticin del enfermo) y eutanasia no solicitada voluntariamente (cuando no la pide en enfermo, sino que se practica a peticin de la familia). Tambin cabe distinguir la eutanasia por accin (cuando se provoca intencionadamente la muerte mediante la administracin de una sustancia letal). Y la eutanasia por omisin (cuando se provoca intencionadamente la muerte por la omisin de un tratamiento imprescindible para mantener la vida y que en la situacin concreta de ese enfermo este indicado, por ser un tratamiento til. Ejemplo. Algunos casos frecuentes en Holanda: no alimentar, o negar una operacin de apendicitis a un nio con sndrome de DOWN; o no tratar ancianos con edema agudo de pulmn porque no tienen familiares cercanos). La eutanasia activa/pasiva, en sentido estricto,. N o tiene relevancia desde el anlisis tico, siempre que se mantenga constante la intensin y el resultado. Tan eutanasia es inyectar un frmaco letal como omitir una medida teraputica que estuviera correctamente indicada, cuando la intensin y el resultado es terminar con la vida del enfermo.

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Hablar de eutanasia pasiva es ambiguo y confuso porque supone clasificar conjuntamente dos situaciones de diferente naturaleza. Por un lado tenemos lo que se puede denominar como permitir la muerte (evitar el encarnizamiento mdico, respetar el derecho a rechazar tratamientos); y por otro lado tenemos la eutanasia por omisin. Se pueden suscitar dudas a la hora de diferenciar el concepto permitir la muerte frente al de eutanasia por omisin, pero es posible establecer un criterio claro. La clave reside en la intencin que preside la conducta mdica. Ante un paciente en situacin terminal lo que se hace o se deje de hacer con la intensin de prestarle el mejor cuidado, permitiendo la llegada de la muerte, no solo es moralmente aceptable sino que muchas veces llega a ser obligatorio desde la tica de las profesiones sanitarias Por el contrario, cuando algo se hace o se deja de hacer con la intensin directa de producir o acelerar la muerte del paciente, entonces corresponde aplicar el calificativo de eutanasia.

CONDUCTAS QUE SE CONFUNDEN CON LA EUTANASIA Y QUE NO LO SON Retirada o no iniciacin de tratamientos intiles y desproporcionados para la situacin concreta de un enfermo: la persona con una enfermeda d grave, probablemente irreversible o de muy difcil curacin, puede optar por los tratamientos que en su medio se consideren proporcionados, pudiendo rechazar responsablemente medios excepcionales o alternativas teraputicas con probabilidades de xito dudosas. Esto habr que hacerlo cuidando muy bien el espritu del consentimiento informado, en el que el paciente se reserva el derecho de veto para los tratamientos no deseados y el mdico tambin mantiene el derecho de veto para aquellos tratamiento s que profesionalmente sean considerados intiles o dainos. Llega un momento en que el paciente y el mdico reconocen que la enfermedad ya es incurable y aceptan su curso natural, sin empearse en alargar la vida a toda costa; es una actuacin perfectamente tica y profesional, y que no puede considerarse como eutanasia. Hoy se le califica como limitacin del esfuerzo teraputico.

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7.3 OTROS CONSEPTOS QUE SE MANEJAN. Suicidio mdicamente asistido: Se produce cuando el mdico, a peticin del paciente, le proporciona los medios necesarios para que este se suicide.

Encarnizamiento teraputico u obstinacin mdica: son aquellas prcticas mdicas con pretensiones diagnosticas o teraputicas que no benefician realmente al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario, generalmente en ausencia de una adecuada informacin.

Instrucciones previas o testamento vital: se trata de un documento por el que una persona manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y tratamientos que desea recibir, para que se cumpla cuando por el deterioro de su salud ya no sea capaz de expresarlo.

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TEMA 8 LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD TERMINAL En nuestro pas el cuidado de la salud sigue correspondiendo en su mayor medida a la familia y al sistema domestico. La familia es un pilar bsico en la provisin de cuidados del paciente terminal, sin su participacin activa difcilmente se van a alcanzar los objetivos marcados en atencin al enfermo. Debemos considerar a la familia del enfermo terminal tambin como objeto de nuestra atencin, ya que se van a desarrollar en sus miembros una serie de alteraciones que afectan a mltiples esferas (emocional, social, estructural) y que podemos considerar sntomas similares a los que presenta el enfermo. Para prestar atencin adecuada a las alteraciones familiares proponemos aplicar los principios generales del Control de Sistemas, si bien en el caso de los sntomas familiares al contrario que en las del enfermo, estos no son visibles ni reconocibles para la familia y debe ser el equipo sanitario el agente activo que los ponga de manifiesto. 1. Evaluar antes de tratar. Se deben investigar los mecanismos por los que se produce una determinada alteracin familiar conociendo sus antecedentes, su forma de aparicin, las personas a las que implica ejem. La sobreproteccin del enfermo se relaciona con el pacto de silencio y conlleva a mayor sobrecarga del cuidador, el duelo inhibido puede deberse a la presin social sobre el doliente Tambin es importante evaluar la intensidad del sntoma familiar y las limitaciones y consecuencias que produce en la familia y en el enfermo. 2. Explicar las causas de los sntomas. Es muy teraputico para una familia en crisis por la enfermedad terminal conocer en trminos comprensibles que les est ocurriendo y porque. Esta actitud favorece la verbalizacin de emociones (ambivalencias, miedos, disculpabilizacion), facilita la comunicacin y previenen alteraciones importantes en el futuro como la claudicacin familiar y el duelo patolgico. 3. Establecer objetivos teraputicos. Los sntomas familiares deben abordarse por objetivos, separando aquellos de carcter preventivo, muy importante en el abordaje familiar en la enfermedad terminal (prevenir la claudicacin familiar, prevenir el duelo patolgico, prevenir la
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sobrecarga del cuidador) de los objetivos de tratamiento (tratar la incomunicacin, la sobreproteccin o el aislamiento). Definir estos objetivos en trminos temporales, relacionarlos con los objetivos de atencin al enfermo y hacer saber a la familia que existe tambin ayuda a su consecucin. 4. Monitorizacin de los sntomas. Al igual que en el caso del enfermo, los sntomas familiares son cambiantes a veces en breves lapsos de tiempo por lo que es imprescindible establecer mtodos estandarizados para su evaluacin peridica (monitorizar la ansiedad del cuidador mediante el test). Este sistema permite tambin relacionar los sntomas familiares con los del enfermo: la falta de control de sntomas del paciente se relaciona con mayor alteracin en la familia. 5 .Atencin a los detalles. Nos referimos a la importancia de cuidar en una familia en crisis por la enfermedad terminal de uno de sus miembros, aspectos como el respeto a la intimidad y a la privacidad, la buena comunicacin verbal y no verbal, el ambiente agradable, el contacto fsico, etc. 6 Revisar, revisar, revisar. Este principio del control de sntomas es totalmente aplicable a las alteraciones familiares, debido a los cambios producidos conforme a la enfermedad avanzada y varan las necesidades de atencin al paciente. La proximidad de la muerte es uno de los factores ms relacionados con aparicin de sntomas en la familia pero tambin suelen presentarse factores imprevistos como irrupcin de familiares lejanos, aparicin de enfermedades menores en otros miembros, desaparicin de los buenos samaritanos.

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Las principales diferencias con el control de sntomas del enfermo son: Diferencias entre sntomas del enfermo y de la familia. Del enfermo De la familia. Los sntomas familiares no debe asimilarse a enfermedad *Los sntomas del enfermo se asocian familiar a diferentes patologas Los sntomas de la familia * Los sntomas del enfermo son deben buscarse visibles y preocupan a ste y a sus sistemticamente por el equipo convivientes de salud. *Los sntomas del enfermo son ms fciles de explicar (en general) y de comprender, incluso de aceptar. Los sntomas de la familia se prolongan ms all del fallecimiento y requieren atencin durante un tiempo prolongado. Los de la familia fluctan y pueden evolucionar hacia la adaptacin y la funcionalidad

*Los sntomas del enfermo evolucionarn inexorablemente al empeoramiento

*Las principales semejanzas con los sntomas del enfermo seran: Los sntomas de la familia tambin son cambiantes, afectan a la globalidad de las personas, evolucionan con la enfermedad. Existe una relacin estrecha entre los sntomas del paciente y los sntomas de la familia: ambos se descompensan o se controlan coordinadamente, por tanto podemos intervenir positivamente sobre todo el contexto paciente-familia, provocando reacciones en cadena. (Vinculo afectivo).
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*Los sntomas de la familia tambin son controlables. Dividimos los sntomas familiares segn el aspecto al que se refiere la alteracin producida: Tabla 1

8.1 SNTOMAS FAMILIARES EN LA ENFERMEDAD TERMINAL

1. SNTOMAS POR ALTERACIN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR *Patrones rgidos de funcionamiento *Alteraciones del ciclo vital familiar. *Sobreproteccin del enfermo. *Sndrome del cuidador. 2. SNTOMAS DEPENDIENTES DE LA COMUNICACIN *La conspiracin del silencio. 3. SNBTOMAS EMOCIONALES EN LA FAMILIA. *La negacin. *La clera. *El miedo. *La ambivalencia afectiva. 4. SNTOMAS FAMILIARES DE LA ESFERA SOCIAL. *El aislamiento social. 5. CLAUDICACIN FAMILIAR. 6. SNTOMAS FAMILIARES EN EL DUELO. *El duelo patolgico.

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8.2 SINTOMAS POR ALTERACIN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR. 1. Patrones rgidos de funcionamiento Descripcin del sntoma. La enfermedad terminal supone una profunda crisis en funcionamiento familiar. La familia se ve obligada a negociar los roles y funciones que hasta ahora vena desempeando el miembro enfermo. (El enfermo deja de tener responsabilidad en relaciones con personas y entidades, laborales econmicas.), la negociacin recae en el cuidador primario que casi siempre es una mujer: cnyuge, hija, o nuera, quienes entablan una relacin estrecha con el enfermo excluyendo al resto de la familia, en ocasiones esta situacin provoca ruptura familiar. Intervencin en el sntoma. El objetivo respecto a este sntoma es evitar la desintegracin familiar, y para lograrlo se requiere de: -favorecer la comunicacin efectiva entre el enfermo y su ncleo familiar. -no excluir de los roles familiares al enfermo, mientras tenga razonamiento. -permitir al cuidador primario momentos de relajacin o descanso, evitndole una sobrecarga fsica y/o psicolgica. -evitar el aislamiento social; un paciente en fase terminal requiere de mayor apoyo familiar y comunitario para no sentirse relegado o abandonado.

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8.3 SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA COMUNICACIN. La comunicacin es el proceso que permite a las personas intercambiar informacin sobre s mismas y lo que las rodea. El punto clave aqu es la comunicacin con el enfermo terminal; decir o no la verdad. no saber nada en esta situacin el paciente no reconoce lo inminent e de su muerte, aunque la familia lo sabe. sospechar algo. El paciente sospecha que los dems saben y trata de invalidar o confirmar su sospecha. Como si nadie supiera nada. El paciente, la familia y el personal de salud conocen la proximidad de la muerte, pero actan como si no lo supieran, todos saben que el enfermo sabe y el enfermo sabe que todos saben, el paciente se siente solo y aislado. -La conspiracin del silencio. El pacto de silencio consiste en excluir la naturaleza y desarrollo de la enfermedad como elemento de anlisis, El pacto de silencio tiene sin embargo unas consecuencias desbastadoras. Para el paciente: se le niega el derecho fundamental a la informacin y al reconocimiento de la propia muerte. Creencias negativas de la familia respecto a la enfermedad terminal. Que la enfermedad sea contagiosa. Que la enfermedad terminal sea hereditaria. Que la enfermedad es un castigo. Que la enfermedad es reversible y curable. Que el enfermo ha de sufrir necesariamente. Que la muerte ser mejor en el hospital. Que el equipo de salud ya no puede hacer nada por el enfermo. Que es mejor que el enfermo no sepa lo que tiene y que se va a morir.

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Para la familia: a la tensin y al dolor que produce la enfermedad hay que aadir el disimulo constante y el control emocional, la incomunicacin favorece el sndrome del cuidador y el duelo patolgico para la familia, ya que se sentirn culpables toda la vida de haber negado la verdad al enfermo.

8.4 SINTOMAS EMOCIONALES EN LA FAMILIA La presencia de la enfermedad de un miembro de la familia, supone un fuerte impacto emocional para todos los miembros. Aunque la presencia cercana de la muerte tambin puede ser constructiva y ayudar al crecimiento de la familia; la prdida de un miembro de la familia es un recordatorio de la naturaleza frgil de la vida. La negacin Surge tanto en el enfermo como en la familia ya que no aceptan el diagnstico emitido por el personal mdico, no reconocen la gravedad del caso mucho menos que el enfermo pueda morir. La negacin en primer orden o del diagnstico. Se relaciona con la bsqueda de segundas opiniones, en ocasiones sin pensar en el dao econmico de la familia y en el desgaste moral y fsico del paciente. En segundo orden o disociacin de diagnsticos. Negacin de las implicaciones y manifestaciones de la enfermedad. Es atribuible a todo menos al diagnstico mdico. Es imprescindible, cuando la muerte est prxima abrir los ojos a la familia, por las importantes implicaciones posteriores que tiene la negacin de la muerte. La clera. La clera consiste en una respuesta emocional intensa de ira y enfado, esto dificulta la comunicacin con el personal de salud, ya que pueden existir manifestaciones de agresin verbal, e incluso el abandono del enfermo.

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Manifestaciones contra el enfermo Contra su abandono de la familia. Como portador de desgracias. Contra otros familiares. Por viejas heridas. Por falta de compromiso. Por responsabilizarlos en parte de la enfermedad. Contra los profesionales de la salud. Por la incapacidad de la ciencia mdica. Por la falta de comunicacin. Contra fuerzas exteriores o el azar. Contra el lugar de trabajo, contra Dios, contra su abandono. La ira de los familiares dificulta la comunicacin con el equipo mdico.

El miedo. El miedo constituye una emocin frecuente en los seres humanos. -miedo a que el enfermo no vaya a recibir la atencin adecuada. -miedo a que el enfermo sufra y tenga una agona prolongada. -Miedo a hablar de la enfermedad. -miedo a que el enfermo adivine que se muere. -miedo a ellos mismos, guardar silencia respecto al diagnstico. -miedo a no ser capaces de cuidar el enfermo adecuadamente. -miedo a estar solos cuando el enfermo muera. -miedo a no estar presente cuando muera.

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-miedo a no saber identificar la muerte. -miedo a la soledad despus de la muerte. -miedo a no tener ayuda profesional cuando la necesiten. Todos estos miedos llevan a la familia a vivir con la continua tensin de estar ansioso, no actan con naturalidad, no pueden continuar con su vida propia y por algn tiempo no aceptan la muerte. LA AMVIBALENCIA AFECTIVA. Sera la discrepancia entre los sentimientos que los familiares deberan tener por razones sociales, culturales, religiosos y personales, y los sentimientos que de hecho tienen. Se trata de la presencia simultnea de sentimientos contradictorios respecto al enfermo: que mejore, que salga adelante, cuidarle, protegerle y por otro lado sentir rabia contra el enfermo, que no colabora, y que se desea al final de la situacin su muerte. El sntoma va cambiando en funcin de las fases de la enfermedad, los requerimientos de cuidados y el cansancio del cuidador. Puede favorecer la posterior aparicin del duelo patolgico con importante culpabilizacin del familiar. 8.5 SNTOMAS FAMILIARES DE LA ESFERA SOCIAL. Esta comprobada la notable influencia del apoyo social en la salud individual y familiar. Se define como: Apoyo accesible a un sujeto a travs de los lazos sociales de otros sujetos, grupos y comunidad global. Dicho apoyo puede ser emocional o afectivo, confidencial, o informacional. El aislamiento social. El aislamiento social es un fenmeno comn en los enfermos y sus familias. La restriccin severa de actividades, unidas a las connotaciones socialmente negativas que tienen algunas enfermedades, reduce la red social del enfermo y de su familia a la mnima expresin, en un momento en que precisamente necesitara fortalecerse. Las relaciones de los sanos con los enfermos se rigen por la ambivalencia; el enfermo terminal es temido y evitado, y en el mejor de los casos, se ven abocados a relaciones que dejan de ser reciprocas e igualitaria: ahora no est en condiciones ms que de recibir

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8.6 LA CLAUDICACIN FAMILIAR. La claudicacin se define como una incapacidad de los miembros para ofrecer una respuesta adecuada a las mltiples demandas y necesidades del paciente. La crisis de claudicacin familiar se produce cuando los miembros del grupo familiar claudican a la vez y es consecuencia de una reaccin emocional aguda de los familiares a cargo del enfermo, y en especial del cuidador La claudicacin supone una rendicin de la familia ante la enfermedad terminal. y supone un enorme sufrimiento familiar y para el enfermo, mismo que ser victima de maniobras fura de su hogar y ser internado en un hospital, en donde la mayor parte del tiempo ser atendido solo por el personal de salud.

SINTOMS FAMILIARES EN EL DUELO El duelo queda definido como el conjunto de emociones, representaciones mentales y conductuales vinculadas con la perdida afectiva, la frustracin o el dolor. Es una reaccin adaptativa normal fsica, conductual, cognitivo-intelectual, afectiva- emocional y espiritual, ante la prdida de un ser querido. En nuestra cultura, el duelo se refiere al conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la prdida de una persona con la que el sujeto en duelo estaba psicosocialmente vinculada. La mayora de las veces si el doliente cuenta con un apoyo socio familiar es capaz de sobre llevar el duelo sin ayuda profesional. El duelo comienza antes del fallecimiento (excepto por muertes repentinas), y termina cuando el doliente puede referirse al fallecido sin sentir una fuerte sensacin de dolor.

El duelo patolgico. Los criterios que definen al duelo patolgico son el tiempo que duran los procesos defensivos y su influencia en el funcionamiento mental. Los duelos patolgicos se describen como: Duelo Crnico: Es cuando tiene una duracin excesivamente prolongada o incluso permanente, nunca llega una conclusin satisfactoria. Este se presenta en personas de fuerte dependencia.

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Duelo Ausente: es cuando hay una falta de afliccin consciente, siendo una prolongacin de la fase de embotamiento afectivo inicial del duelo. El doliente mantiene una vida aparentemente normal e incluso es socialmente admirado por su fortaleza, no hay reacciones ni emociones visibles, pero evita hablar del difunto, inclusive puede retirar objetos de su pertenencia para no tener nada que se lo recuerde. Duelo Exagerado: El doliente experimenta una intensa reaccin emocional que puede manifestarse como depresin severa, ataques de pnico, conductas fbicas, mana, alcoholismo Se acerca a los criterios clnicos del Trastorno de Estrs Postraumtico.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DUELO. Factores que favorecen la resolucin del duelo Estar presentes en el momento de la muerte Aspecto digno del fallecido. Experiencias previas de duelo normal. Buen apoyo social. Prctica de rituales de duelo. Libre expresin de los sentimientos del doliente. Factores que dificultan la resolucin del duelo Muerte repentina. Suicidio, muerte incierta. Fallecido joven. Agotamiento familiar. Prdidas mltiples. Relacin previa con el fallecido de dependencia.

Las tcnicas utilizadas en el asesoramiento son mltiples y se deben personificar, entre otras figuran las ms utilizables: el lenguaje evocador, escribir, dibujar, juego de roles, diario de recuerdos, imaginacin dirigida, libros de autoayuda, grupos de autoayuda mutua (11) Muoz Cobos F, et al. LA FAMILIA EN LA ENFERMEDAD TERMINAL I Y II

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TEMA 9 COMO ATENDER A LA FAMILIA DEL ENFERMO TERMINAL. An en el peor de los casos, nuestros mdicos y enfermeras deben intentar compartir el sufrimiento de la familia, algo que no resulta difcil, pues ese sentimiento deja tambin en este equipo profesional huellas imborrables. En definitiva, lo que dificulta la fluidez de la comunicacin en la relacin familiamedico-equipo de salud, es la ANSIEDAD. Los programas de especializacin mdica del especialista de Medicina General Integral consideran la atencin individual y a la familia del paciente terminal, sin embargo ha sido difcil, por la falta de literatura en nuestro pas, abordar estos conocimientos y habilidades, que hoy se hacen ms cotidianos. Por ello, cremos necesario tratar el tema de cmo atender a la familia del enfermo terminal. DESARROLLO La ansiedad suscitada por la experiencia de la muerte se configura con el componente esencial de la relacin enfermo termina-familia-equipo de salud. Por parte del enfermo, al entender que la muerte es el acontecimiento personal por antonomasia, pero no siempre en estos pacientes terminales emerge el conocimiento de la verdad como principio al que ajustar su proyecto de vida. La vivencia depresiva o resignada de ese periodo angustioso le permite asumir aquella afirmacin de Goethe, segn la cual, no existe nin guna situacin que no se pueda ennoblecer o por el actuar o por el soportar1 Por parte de la familia es difcil asimilar que aquel ser tan querido no pueda beneficiarse de los avances de la medicina y tiene que admitir, que cuando no se puede curar hay que aliviar, o al menos hay que consolar. Es muy problemtico proporcionarle este consuelo al enfermo terminal, si por parte de la familia no se le ofrece el apoyo personal y afectivo que necesita. Esto sucede muchas veces cuando el familia se bloquea y no sabe que decirle al enfermo. Lo que definitivamente dificulta la fluidez de la comunicacin en la relacin enfermo-familia-equipo de salud, es la Ansiedad. De ah la necesidad de dominarla para que el enfermo pueda reconocer la verdad de la situacin, que la familia olvide sus sentimientos de culpa por desear que la situacin terminal se resuelva cuanto antes y se vuelque en el consuelo y alivio del enfermo, y que el equipo de salud no caiga en el error de evitar las visitas tanto a la familia como al enfermo. Entre los mtodos de trabajo que se deben utilizar y los indicadores de evaluacin de los mdicos, es importante aportar elementos de observacin y de reflexin sobre la intervencin multidisciplinaria que es necesario llevar a cabo sobre la

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familia y su entorno social. As, cuando aparece la enfermedad terminal puede ocurrir que: la persona afectada encuentre que vive sola, que vive con una persona mayor, o por ltimo, que vive en el seno de una familia extensa. Igualmente, sea cual sea la circunstancia, hay que tener en cuenta el apoyo que el enfermo necesita.

QUE SE OBSERVA EN LOS FAMILIARES QUE CUIDAN? *Falta de informacin sobre el proceso de enfermedad (Dx. Evolucin, complicaciones posibles y recursos sanitarios de que se dispone). *Angustia y tensin ante la enfermedad, hechos que van a repercutir sobre el hogar y la familia, sobre du trabajo y la vida social. *Sensacin de perdida de control e impotencia ante las conductas del enfermo en cada momento. *Falta de soluciones a las propias necesidades psicolgicas del cuidado. *Dificultades econmicas o materiales (vivienda).

Cmo evoluciona la actitud de esta familia? Al inicio se considera al paciente como una victima inocente, luego esta enfermedad del familiar se va transformando en un peso y una molestia cada vez mayor.

Qu factores influyen sobre la familia? Este impacto de la enfermedad tendr ms o menos repercusin en la familia dependiendo de que el enfermo este hospitalizado o no, y la presencia o dficit de los factores siguientes: nivel o situacin econmica o material del entorno, nmero de miembros disponibles para la ayuda en el seno de la familia, los vnculos entre ellos, el nivel cultural, el medio social en que residen (urbano o rural), el estado de salud de los pacientes que cuidan la evolucin del propio proceso, las alternativas sociosanitarias, y finalmente el rgimen y horario de trabajo.

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Atencin de la familia del enfermo terminal. Como profesionales no solo hemos de saber reconocer, sino tambin manejar toda problemtica que ser diferente en cada circunstancia que se derivan de todos los factores comentados anteriormente. Consideraciones necesarias de orientacin que ha de realizar el equipo de salud. 1.- Valorar si la familia puede desde el punto de vista emocional y practico atender al enfermo o colaborar adecuadamente en su cuidado. 2.- Identificar entre los familiares a la persona que sea ms adecuada para llevar el peso de la atencin. 3.- El equipo debe planificar la integracin de la familia, para que las orientaciones mdicas-psicolgicas de l emanadas, pueda participar en aspectos de la asistencia integral y holstica. 4.- Si la atencin es en el hogar, hay que asignar una persona que sea la encargada de ministrar los medicamentos. 5.- La familia debe ser instruida de cmo manejar el paciente en caso de crisis. 6.- la comunicacin con el enfermo siempre de ser clara, receptiva y comprensiva de sus deseos. 7.- El equipo de salud es el soporte prctico para la contencin emocional del enfermo y la familia. 8.- Para la prevencin y tratamiento del duelo, el equipo debe constituirse como el sustrato dinamizado de la rehabilitacin.

Flores Lozano 2 distingue 3 modelos bsicos en la atencin del enfermo terminal. El modelo de asistencia hospitalaria. Est sociolgicamente identificado con la tendencia de la sociedad actual, en muchos casos se lleva ah al paciente a que muera, ya que considera que es inconveniente que fallezca en la casa. Por este concepto de terminal la familia determina que es irrecuperable que las acciones debern ser de tipo paliativo. El otro modelo considera a los niveles mas altos y sofisticados de asistencia hospitalaria. La institucin hospitalaria es tan especializada que limita la

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praxis sobre el enfermo exclusivamente a los profesionales, y excluye absolutamente a la red familiar y social del enfermo. Por ltimo, el modelo ligado socialmente al concepto tradicional de la muerte en casa, rodeado de todos. La familia se esfuerza en arrancar al enfermo del hospital para que muera en el espacio domstico. En este modelo no existe el termino enfermo terminal, pues hasta la consumacin de la muerte sigue siendo el enfermo. En este modelo domestico no solo cuenta de manera efectiva la atencin de las necesidades fsica, pues hay que tener en cuenta los parmetros de sentimientos, deseos y pensamientos manifestados con anterioridad por el enfermo, adems la familia se esfuerza por evitar el aislamiento, siendo esto mucho mas HUMANO, lo que el enfermo agradecer eternamente. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. 2. 3. 4. 5. Borcia Goyanes JJ. El viejo y su futuro. Florez Lozano JA. Aspectos psicolgicos de la muerte Polaino Yorente A. La familia y la sociedad frente al enfermo terminal Sanz Ortiz J. Eutanasia si, eutanasia no. 5Sanz Ortiz J. Gomez Batista, M Nuez Olarte JM. Cuidados paliativos.

TEMA 10 CUIDADOS A LOS CUIDADORES Pocos trabajos presentan tantos desafos como el del cuidador de la familia que no recibe ningn pago, no importa cunto usted quiere a la persona bajo su cuidado. Pero aun cuando sus responsabilidades nunca sern fciles, hay formas para hacerlas ms Llevaderas. Cuidados para el cuidador de la Familia. Proporciona informacin, recursos y herramientas para ayudar a manejar los retos y el estrs de la provisin de cuidados. Reconociendo que los cuidadores de la familia son los pacientes olvidados, el programa busca satisfacer algunas de las

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necesidades de los cuidadores de la familia que no reciben pago, de los cuales hay cerca de 44millones en todo el pas. A menudo llamados los pacientes silenciosos, los cuidadores de la familia son ignorados en gran medida por el sistema de la atencin de la salud y por tanto estn en riesgo de depresin y enfermedad. Con una poblacin que envejece, los adelantos mdicos que prolongan la vida de las personas, las estancias ms cortas en el hospital y la tecnologa sofisticada que permite que las personas enfermas se queden en el hogar, la importancia de los cuidadores de la familia, y lo que se espera de ellos, sin duda aumentaran. Algunos consejos para los cuidadores. 1. El ofrecer cuidados es un trabajo y el descanso es el derecho que usted se ha ganado. Recompnsese con periodos de descanso frecuentes. 2. Este al tanto de las seale de depresin y no demore en obtener ayuda profesional cuando la necesite. 3. Cuando la gente le ofrezca ayuda, acepte la oferta y sugiera cosas especificas que pueda hacer. 4. Edquese sobre la afeccin de su ser querido y como comunicarse eficazmente con los mdicos. 5. Hay una diferencia entre cuidar y hacer. Sea receptivo a tecnologas e ideas que promueven la independencia de su ser querido. 6. Confi en sus instintos. La mayor parte del tiempo le llevaran por el rumbo correcto. 7. Las personas que proporcionan cuidados a menudo tienen que alzar, empujar y jalar. Proteja su espalda. 8. Llore las prdidas y despus permtase soar nuevos sueos. 9. Busque apoyo de otros cuidadores. El saber que no est solo le dar una enorme fuerza. 10. Defienda sus derechos como cuidador y como ciudadano. (12)

www.emblemHealth.com Family Caregiver 10.1 CUIDADO DEL ENCARGADO DEL CUIDADO CONTINUO (mantener el bienestar) Como encargado del cuidado continuo, usted ya sabe como la enfermedad grave de su ser querido puede causar estrs psicolgico prolongado e intenso. Las

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seales del estrs son bien conocidas: preocupacin ansiedad, tristeza, y otras emociones negativas que empiezan a aparecer cada da . Puede tener dificultad para dormir, y durante el da puede sentirse cansado, puede tener dificultad para concentrarse, especialmente en tareas que parecen intrascendentes. Debido a los efectos del estrs en el sistema inmunolgico, tambin puede tener ms problemas fsicos, que incluyen resfriados, gripes y otras enfermedades respiratorias. Sorprendente mente an cuando las cosas van mal y el estrs es intenso, las personas tienen momentos en que sienten emociones positivas tales como la alegra, el amor y la compasin. Excepto cuando la situacin es sumamente nefasta, estos momentos optimistas pueden ocurrir sorprendentemente durante el curso del dia o la semana. Estos momentos positivos por lo general son fugases, pero son muy importantes porque ayudan a sostener su bienestar en medio del estrs. Pueden hacerlo de varias formas. Le dan un respiro de las emociones estresantes que acompaan a las presiones. Muchos de estos momentos positivos nos ayudan a motivarnos y nos recuerdan lo que es importante. A veces estos momentos positivos simplemente ocurren, pero en otras oportunidades usted puede hacerlos que sucedan con estrategias especificas para sobrellevar el estrs. Estas estrategias no hacen que el estrs del cuidado continuo desaparezca. Pero pueden brindar un alivio, renovar el propsito y restaurar recursos psicolgicos que son agotados frecuentemente por el estrs del cuidado continuo

10.2 IMPORTANCIA DEL CUIDADO CONTINUO DE LA FAMILIA Cuidar a un ser querido con una enfermedad grave significa que est tratando con problemas mdicos a la vez que tambin sirve como una fuente importante de apoyo emocional para el enfermo. Como familiar encargado del cuidado, se le pide que realice una variedad de tareas para atender a su ser querido. *Organizar y administrar los medicamentos: (verifica que los datos en la receta sean los correctos y que las indicaciones medicas sean entendibles, que el medicamento sea el indicado) *Mantener comunicacin con el personal mdico y todo el grupo multidisciplinario. (Tener una relacin abierta y comunicativa con los mdicos de su ser querido
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pueden ayudarlo a usted y su ser querido a tomar las mejores decisiones con la mayor informacin) (*Transportar al paciente en caso necesario (en ambulancia asistencial, privada, o transporte personal) *Se encarga de las tareas del hogar *apoyar con las terapias fsica y ocupacional *observa los efectos secundarios de las medicinas (es til hacer seguimiento al tratamiento, para verificar si el paciente presenta algn cambio, ya sea benvolo o malvolo) *Se ocupa de los negocios, as como de los asuntos legales y econmicos. Para la mayora de los encargados del cuidado continuo, las responsabilidades del trabajo y de la casa no desaparecen cuando un ser querido se enferma. Sus propias necesidades de descanso y atencin a su propia salud tampoco se esfuman. Lo que implica que su vida se ha llenado de muchas responsabilidades. Frecuentemente cuidar a un ser querido enfermo crea una sensacin profunda de cercana entre ambos, sin embargo, la ansiedad proveniente de enfrentarse a una enfermedad seria, combinada con la carga del cuidado continuo puede causar lesin en la relacin .

Es normal sentir emociones positivas y negativas cuando atiendes a un ser querido que est enfermo. Cuando se cuida a alguien con quien desencadenan las emociones negativas. se tiene una relacin tensa, se

Usted es una parte decisiva del equipo de atencin de salud de su ser querido. Le brindamos nuestro respeto profundo, por su valiosa ayuda que ofrece en forma gentil y cariosa.

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10.3 MANEJO DE LA ATENCIN EN CASA. Ser el encargado principal del cuidado continuo de un ser querido puede ser un verdadero desafo. Debe aprender a mantener el equilibrio entre el trabajo, la familia y sus propias necesidades. El cuidado continuo de un ser querido puede requerir habilidades o destrezas con las que no est familiarizado y demandar la habilidad de manejar su atencin como si fuera un proyecto complejo de negocios. Algunas tareas importantes en la atencin continua. *Identificar las tareas que son de rutina y las que requieren mayor atencin para el paciente **Haga una lista de las tareas que necesita realizar y mantener. ***Calcule las horas por da, semana, o mes que requiere cada una. *A medida que la enfermedad de su ser querido cambia o progresa, las responsabilidades tambin pueden cambiar. Puede descubrir que solo puede asumir un nmero limitado de responsabilidades mientras le da equilibrio a su vida. Como encargado principal, puede tener la opcin de atender a su ser querido por s solo, coordinar un equipo de voluntarios para que lo ayuden o contratar ayuda de varias organizaciones. **Rena a los familiares y amigos y pdales ayuda con el cuidado continuo. Esto puede no ser fcil para Ud. ya que puede pensar que les est causando alguna molestia a los dems, an si le ofrecen ayuda puede ser difcil de aceptar. Es importante sobrepasar esas barreras, porque hay momentos cuando simplemente no puede ni debe hacer todo uno mismo, puede tomar en cuenta que la mayora de familiares y amigos aprecian la oportunidad de ser til, crear un equipo de atencin agregara apoyo parea su ser querido y para usted, es necesario preguntarle a su ser querido, que persona o personas le gustara que lo cuidaran. ***Pagar por ayuda, si puede pagarlo, quizs desee contratar a alguien para venir a su casa a ayudarlo con la atencin de salud y de su casa. Hay muchas agencias profesionales que ofrecen servicios de auxiliares a domicilio.los proveedores de

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servicios van desde enfermeras certificadas hasta acompaantes informales a encargados de limpieza en casa. Si desea contratar quien le ayude debe de asegurarse de. 1. Que la persona que contrate est disponible siempre caso contrario enviarle un suplente. 2. Debe realizar entrevista con los aspirantes y checar sus antecedentes 3. Solicite recomendaciones y un chequeo mdico 4. Pida a sus amigos o familiares que le recomienden a alguien de su confianza.

FIN DE LA VIDA. A pesar de la excelente atencin y los mejores tratamientos mdicos, algunos pacientes con enfermedades graves pueden enfrentar la posibilidad de que los tratamientos mdicos ya no lo curen ni siquiera controlen su enfermedad, y que su vida se est acabando. Muchos pacientes en esta situacin desean enfocarse por completo en su confort, en lugar de continuar con tratamientos costosos y onerosos que no brindan beneficios. Durante este tiempo, por lo general llamado la etapa final de la vida, los familiares encargados del cuidado continuo tienen un papel importante.

10.4 SU SER QUERIDO SE ESTA MURIENDO; QUE PUEDE HACER? En la etapa final, los encargados del cuidado continuo tpicamente brindan al mismo tipo de atencin que proporcionaban anteriormente: ayudar a sus seres queridos con los medicamentos, tareas de la casa y manejar el estrs emocional de la enfermedad. Sin embargo, en la etapa final al anticipar una gran prdida, estos temas pueden volverse mucho ms intensos. Algunos temas que se manejan en la etapa final de la vida son:

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Manejo de sntomas. Puede resultar ms fcil manejar los sntomas una vez que los pacientes ya no utilicen grandes cantidades de energa buscando tratamientos para la enfermedad que pueden ocasionar dolorosos efectos secundarios y complicaciones. Los equipos de atencin paliativa y de los hospicios pueden ser de gran ayuda para controlar y manejar sntomas fastidiosos.

Nutricin e hidratacin. En cada cultura y casi en cada familia, la comida y dar de comer son significativos porque representan alimentacin y amor. Sin embargo, al final de la vida, los pacientes quiz no puedan comer ni disfrutar de la comida. Frecuentemente, los pacientes baja de peso (sin importar cunto coman) a medida que su enfermedad los agota disminuye la energa. En cuanto a la alimentacin puede ser un gran obsequio de los familiares, pero que no insistan en que su ser querido coma si no tiene hambre, sino que brinden otras demostraciones de amor y afecto.

Depresin. Es comprensible que los pacientes expresen dificultad adaptndose al periodo final de su vida. Pero algunos pacientes desarrollan un profundo sentimiento de desesperanza, impotencia, tristeza o inhabilidad de sentir placer. Pueden ser signos de depresin y deben ser mostrados al mdico o equipo de hospicio de su ser querido. La depresin en la etapa final de la vida puede tratarse.

Delirio. Un nivel de conocimiento (nivel de estar despierto) que sube y baja en magnitud con dificultades para pensar y confusin que con frecuencia incluye alucinaciones. Lamentablemente, el delirio es muy comn en los ltimos das de la

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vida. Si la confusin resulta incomoda para el paciente o los seres queridos, se puede utilizar medicamentos para controlar los sntomas.

Esperanza. No siempre tenemos la esperanza de curacin en la etapa al final de la vida. Cuando se vuelve imposible curar la enfermedad, la esperanza puede volcarse a otras cosas que todava son posibles. An e n la etapa final de la vida, los pacientes y seres queridos pueden tener esperanzas por otras cosas; alivio del dolor, momentos de placer o descubrimiento, conseguir el cierre de relaciones importantes o un sentido de paz.

Relaciones. Al final de la vida, las relaciones deben llegar a un cierre. Aquellos que tienen experiencia cuidando pacientes en la etapa final de la vida han observado que hay un nmero de cosas que deben decirse entre un moribundo y sus seres queridos. Si tiene dificultad tratando de decir lo que va a decir o como empezar una conversacin difcil con el familiar moribundo, considere una o ms de las siguientes.

Perdname. Te perdono. Gracias. Te amo. Adis. Algunos agregan una sexta frase. no te preocupes por nada, estar bien sin ti en un esfuerzo de dar permiso al paciente para que se vaya cuando sea el momento.

Culpabilidad.

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Es casi inevitable entre los familiares encargados del cuidado continuo sentir culpa. A pesar del trabajo asombroso que la mayora brinda, todos se preocupan por no haber hecho lo suficiente. Este sentimiento de culpabilidad es comn y comprensible. Para la muerte no es una falla. Finalmente, es un evento profundamente triste pero natural en el ciclo de vida del ser humano.

Dolor. Es parte de la vida. Estos sentimientos de tristeza por lo general son intensos. Pueden variar mucho en los das, semanas y meses despus que fallece alguien a quien se ama. Con frecuencia las personas de luto hablan de das malos junto con das buenos. Con el tiempo, las personas finalmente encuentran formas de integrar la prdida del ser querido en su vida. Este proceso de reintegracin puede llevar varios meses(con frecuencia hasta 6 meses). A pesar que puede regresar al trabajo y restablecer nuevas relaciones, las cosas nunca sern iguales. No se olvida. Si encuentra que la intensidad y frecuencia del dolor no empieza a mejorar a los seis meses despus de la muerte de su ser querido, deber consultar a su propio medico para discutir las posibilidad de tratamiento de una condicin llamada dolor por luto complicado o traumtico. Tanto en el dolor normal como en el complicado, los grupos de apoyo pueden ser tiles. (13) Orientacin para el cuidado contino Proyecto para los encargados del cuidado continuo centro Osher de medicina integral. UNIVERSITY OF CALIFORNIA, SAN FRANCISCO.

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TEMA 11 LOS CUIDADOS PALIATIVOS. Cuidados paliativos Los Cuidados paliativos son las atenciones, cuidados y tratamientos que se dan a los enfermos en fase avanzada y terminal con el objeto de mejorar su calidad de vida. Definiciones Definicin de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos "Los cuidados paliativos son aquellas atenciones que se dan a un paciente con una enfermedad potencialmente mortal, en fase avanzada y al que no afectan los tratamientos curativos Definicin del Instituto Nacional del Cncer (National Cancer Institute) de los Estados Unidos "El cuidado paliativo es la atencin que se brinda para mejorar la calidad de vida de los pacientes de una enfermedad grave o potencialmente mortal. La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo ms rpidamente posible los sntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas psicolgicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento. Tambin se llama cuidado de alivio, cuidado mdico de apoyo, y tratamiento de los sntomas."1 "Los cuidados paliativos son un concepto de la atencin al paciente que incluye a profesionales de la salud y a voluntarios que proporcionan apoyo mdico, psicolgico y espiritual a enfermos terminales y a sus seres queridos. Los cuidados paliativos ponen el nfasis en la calidad de vida, es decir, en la paz, la comodidad y la dignidad. Una de las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros sntomas para que el paciente pueda permanecer lo ms alerta y cmodo posible. Los servicios de cuidados paliativos estn disponibles para personas que ya no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos; el paciente tpico de cuidados paliativos tiene un pronstico de vida de 6 meses o menos. Los programas de cuidados paliativos proporcionan servicios en varias situaciones: en el hogar, en centros de cuidados paliativos, en hospitales o en establecimientos capacitados para asistir enfermos. Las familias de los pacientes son tambin un enfoque importante de los cuidados paliativos, y

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los servicios estn diseados para proporcionarles la asistencia y el apoyo que necesitan."

Definicin de la OMS "Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevencin y el alivio del sufrimiento a travs de un diagnstico precoz, una evaluacin adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto fsicos como psicosociales y espirituales. Los cuidados paliativos y por extensin los equipos de ciudados paliativos

proporcionan alivio al dolor y a otros sntomas; defienden la vida (son vitalistas) pero contemplan la muerte como un proceso natural; no intentan acelerar ni posponer el fallecimiento; incorporan los aspectos psicolgico y espiritual en la atencin al paciente; proporcionan un apoyo para ayudar a los pacientes a mantener hasta el fallecimiento, dentro de sus limitaciones, el mayor nivel de actividad; ofrecen su ayuda a la familia a lo largo del proceso de la enfermedad y, luego, en el duelo; trabajan en equipo para resolver el conjunto de necesidades del paciente y de sus familiares incluido, cuando es preciso, el apoyo en el duelo; no slo pretenden mejorar la calidad de vida, sino que pueden influir tambin de manera positiva en el curso de la enfermedad; se pueden aplicar de manera temprana en la evolucin de la enfermedad asociados a otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia, dirigidos a prolongar la supervivencia, y abarcan tambin los estudios encaminados a comprender y a tratar de manera ms adecuada las complicaciones que puedan afectar al paciente."

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11.1 BREVE RESEA HISTRICA Esta es la filosofa de los cuidados paliativos que comenz en Londres en la dcada de los sesenta y que rpidamente se fue extendiendo, primero por el mundo anglosajn, y luego por Europa y otros pases. Los cuidados paliativos recuperan la forma ms profunda de comprender y atender al paciente terminal que late en la medicina. Son respuesta al descontento de los profesionales y de la sociedad que estaban ignorando necesidades claves de alivio del sufrimiento para el enfermo avanzado e incurable y para su familia. Necesidades que haban quedado escondidas quiz detrs de la bsqueda de progreso cientfico y de los avances tcnicos que la medicina ha experimentado en el Siglo XX. Los cuidados paliativos comienzan en Londres, a finales de la dcada de los 60, cuando la Dra. Cicely Saunders (Premio Templeton en 1981) promueve un primer centro mdico dedicado a la atencin de enfermos terminales que marcar la referencia a imitar para todo el mundo. En sus orgenes es patente la entraa profundamente cristiana de los cuidados paliativos. As se explica en el acta fundacional de este primer centro de paliativos: "El St. Christopher's Hospice est basado en la fe cristiana en Dios, a travs de Cristo. Su objetivo es expresar el amor de Dios a todo el que llega, y de todas las maneras posibles; en la destreza de la enfermera y los cuidados mdicos, en el uso de todos los conocimientos cientficos para aliviar el sufrimiento y malestar, en la simpata y entendimiento personal, con respeto a la dignidad de cada persona como hombre que es, apreciada por Dios y por los hombres. Sin barreras de raza, color, clase o credo. Contextualizacin social y profesional En la declaracin sobre La atencin mdica al final de la vida2 de la Organizacin Mdica Colegial de Espaa, se recoge la existencia de una demanda social motivada entre otras causas por el envejecimiento de la poblacin-, la necesidad de procurar una mejor calidad de vida al enfermo terminal as como el reto de formar a los profesionales en cuidados paliativos. Se indica que, "Todas las personas tienen derecho a una asistencia sanitaria de calidad, cientfica y humana. Por tanto, recibir una adecuada atencin mdica al final de la vida no debe considerarse un privilegio, sino un autntico derecho." Y se finaliza el documento con el siguiente texto, "Los cuidados que un pueblo presta a sus ciudadanos ms frgiles es un exponente de su grado de civilizacin. En este esfuerzo colectivo, los mdicos, fieles a nuestra mejor tradicin humanstica y humanitaria, siempre deberemos estar comprometidos."

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11.2 CARACTERSTICAS Y OBJETIVOS DE LOS PROGRAMAS Algunos entienden los cuidados paliativos como una nueva filosofa, un nuevo modo-de-hacer en medicina. Realmente, la novedad existe slo en un sentido relativo. Muchos profesionales de la medicina siempre, tambin en los ltimos tiempos, han actuado de acuerdo con ese proceder. Los cuidados paliativos representan una novedad slo a nivel institucional. Es decir, supone novedad desde el momento en el que han surgido y se han desarrollado iniciativas o polticas sanitarias, programas especficos, equipos especializados, hospitales, unidades, etc. Las caractersticas peculiares del sistema de cuidados paliativos, que le diferencian del sistema tradicional de atencin al enfermo en situacin terminal, seran las siguientes: En este tipo de asistencia la unidad de cuidado est constituida por el paciente ms la familia. Es esencial incluir a la familia completa para conseguir que la atencin al paciente sea la mejor posible. El equipo de asistencia es multidisciplinar: mdicos, enfermeras, psiclogos, trabajadores sociales, asistentes pastorales y personal voluntario. Por la situacin terminal de enfermedad en la que se encuentran los pacientes que reciben cuidados paliativos, los tratamientos empleados frente al dolor y dems sntomas fsicos sern principalmente de intencin paliativa. Adems, el equipo debe proporcionar el soporte necesario para vencer el estrs psicosocial y aminorar las preocupaciones que afectan a la familia y a la mayora de los pacientes. Casi por definicin, por su carcter interdisciplinar y por estar centrada en el paciente, la medicina paliativa es integradora y no supone una exclusin de otros especialistas ni de tratamientos activos que tengan la misma intencin paliativa y miren primordialmente por el bienestar del paciente. Por subrayar la novedad o diferencia de los cuidados paliativos en los comienzos, esta caracterstica integradora ha podido no estar patente. Modernamente, reflejando el mayor inters en las especialidades relacionadas, especialmente en Geriatra y Oncologa, la medicina paliativa se ha incluido en ellas con denominaciones ms amplias como cuidados al final de la vida o cuidados continuados en oncologa. Los cuidados paliativos suponen donde se implantan un cierto cambio estructural para proporcionar garantas de asistencia paliativa al enfermo terminal en el momento y tambin en el lugar que se necesite, y con las caractersticas habituales en cuidados paliativos: atencin global por un equipo interdisciplinar y que siempre incluya a la familia. Caractersticas del modelo de atencin Unidad de Cuidado: paciente + familia Equipo multidisciplinar Tratamientos de intencin paliativa Carcter integrador en otras especialidades y terapias Asistencia siempre disponible

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Los objetivos de cualquier programa de cuidados paliativos son: 1. Control de sntomas; de forma particular el dolor. En un programa de cuidados paliativos los sntomas son el primer objetivo en una estrategia teraputica, pero no el nico, ni con frecuencia, el objetivo ms difcil de conseguir. En cualquier caso los profesionales han de ser expertos en control sintomtico ya que es frecuente que estos pacientes tengan sntomas mltiples e intensos, multifactoriales y muy cambiantes. Por ejemplo, dolor, dificultad respiratoria severa, nuseas y vmitos, depresin, heridas que no cicatrizan bien, etc. 2. Prestar a los pacientes una atencin personalizada e integral que abarque todos las esferas afectadas por la enfermedad: aspectos psicoemocionales, comunicacin, informacin, asistencia espiritual, con participacin activa del enfermo). 3. Servir de soporte a la familia y facilitar al paciente la relacin y la comunicacin dentro de su medio familiar. El programa de paliativos debe contar con recursos suficientes para atender las necesidades o problemas sociales del enfermo y la familia. 4. Mantener a los profesionales que realizan el trabajo de cuidar al moribundo en condiciones ptimas, evitando el desgaste emocional y otras repercusiones psicolgicas negativas.

11.3 TIPOS DE PROGRAMAS DE CUIDADOS PALIATIVOS Manteniendo la filosofa de los cuidados paliativos y segn las peculiares caractersticas de cada cultura, se han desarrollado diversos modelos de asistencia. Hay que insistir en que no son excluyentes entre s y que, en la mayora de los casos, representan actuaciones complementarias. Los principales seran los siguientes: Centros Monogrficos u Hospices: centros dedicados exclusivamente al cuidado de enfermos en situacin terminal. Un Hospice tiene caractersticas peculiares que le diferencian de otros hospitales: horarios ininterrumpidos de visitas, tolerancia para permitir visitas de familiares de poca edad o incluso animales domsticos, decoracin clida y distribucin apropiada de las habitaciones, etc. Los Hospices se han desarrollado principalmente en Gran Bretaa. Unidades de Cuidados Paliativos en Hospitales. Puede tratarse de equipos especializados en cuidados paliativos que, sin poseer camas propias, actan por todo el hospital. En algunos centros se han denominado Equipos de Soporte Hospitalario o Unidad Funcional Interdisciplinar Hospitalaria. En otros casos, s se constituyen como seccin independiente con un determinado nmero de camas y zona de hospitalizacin separada. El primer modelo, las llamadas Unidades Funcionales, se adoptan cada vez en ms hospitales de enfermos agudos dentro de los servicios de Oncologa. Est demostrado que son una excelente forma de desarrollo inicial de los programas de paliativos, obteniendo en poco tiempo importantes resultados en cuanto a aumento de la calidad de asistencia y mejor utilizacin de recursos (estancias hospitalarias, consultas a Urgencias, fallecimientos en domicilio, etc). En algunos hospitales oncolgicos se prefiere contar con el segundo modelo, o sea, con una Unidad o Servicio de Cuidados Paliativos con una estructura fsica propia. Lgicamente un importante
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nmero de Unidades de Paliativos se sitan en centros socio-sanitarios y hospitales de media o larga estancia. Equipos de Cuidados Domiciliarios o de Soporte de Atencin Primaria: en muchos casos suponen el complemento o continuacin de los cuidados recibidos en un Hospice, un Hospital General o una Unidad de Cuidados Paliativos. En el marco de un sistema pblico de salud siempre son equipos en estrecha conexin con el mdico de familia o de la Atencin Primaria. En Estados Unidos se han desarrollado extensamente, partiendo en muchos casos de iniciativas privadas. En Gran Bretaa y Espaa se han desarrollado gracias especialmente al empuje inicial de Organizaciones No Gubernamentales. Estos equipos pueden ser especficos y atender solo enfermos avanzados y terminales o atender tambin enfermos con patologas que les permitan vivir en sus domicilios, como los pacientes ancianos con enfermedades crnicas o pacientes encamados por diversos motivos. Centros de Da de Cuidados Paliativos: son unidades de atencin al paciente en situacin terminal, ubicadas generalmente en un hospital o en un Hospice, a las que el paciente acude durante un da para evaluacin o para recibir un tratamiento o cuidado concreto. Regresa en el mismo da a su domicilio. Se han desarrollado de un modo particular en Inglaterra. El enfermo acude durante unas horas, una o dos veces por semana y adems de la consulta con el especialista y tambin con cualquier otro miembro del equipo de cuidados, ese mismo da puede ser atendido por el psiclogo, el sacerdote, el fisioterapeuta o participar en algunas de las terapias ocupacionales disponibles. Tambin se realizan ajustes de tratamiento o tratamientos ms invasivos para el control de los sntomas, si se necesita (drenaje de lquidos acumulados, transfusin, terapias por va parenteral, etc). Sistemas integrales. Cuando todos los posibles niveles de asistencia estn dotados con recursos especficos para cuidados paliativos y coordinados, hablamos de sistemas integrales. El mdico de familia sigue siendo siempre el responsable de la asistencia de cada paciente, pero cuenta con un equipo de ayuda en el domicilio en caso de necesidad o para trabajar coordinadamente. De esta manera la mayor parte de los pacientes terminales podrn ser atendidos habitualmente en su domicilio. Cuando sea necesaria la hospitalizacin por sobrevenir un problema social o por precisar asistencia continuada, un equipo de un centro socio-sanitario podr autorizar el ingreso del enfermo. Es la solucin ms adecuada y en nuestro pas existen ya varias comunidades que desarrollan sistemas integrales. Tipos de Programas Centros Monogrficos o Hospices Unidades y equipos de Cuidados Paliativos en Hospitales Equipos de soporte domiciliario Hospitales y Centros de Da Sistemas Integrales de Cuidados Paliativos

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11.3 LOS CUIDADOS PALIATIVOS Los cuidados paliativos procuran conseguir que los pacientes dispongan de los das que les resten conscientes y libres de dolor, con los sntomas bajo control, de tal modo que los ltimos das puedan discurrir con dignidad, en su casa o en un lugar lo ms parecido posible, rodeado de la gente que les quiere. Estos cuidados ni aceleran ni detienen el proceso de morir. No prolongan la vida y tampoco aceleran la muerte. Solamente intentan estar presentes y aportar los conocimientos especializados de cuidados mdicos y psicolgicos, y el soporte emocional y espiritual durante la fase terminal en un entorno que incluye el hogar, la familia y los amigos. La atencin posterior al fallecimiento es fundamental para los miembros de la familia o algunos amigos. Los voluntarios juegan un rol importante en el soporte de la familia. Los hospicios de la Edad Media, no tenan realmente una finalidad clnica sino ms bien caritativa y se situaban cerca de las rutas ms transitadas. En estos sitios se atendan a todo tipo de personas necesitadas: viajeros, hurfanos, peregrinos, etc. Se proporcionaba alojamiento y comida a los que estaban enfermos. Curar a los que fuera posible era lgicamente el primer objetivo, pero como lamentablemente la ciencia no estaba tan avanzada muchas veces no haba nada que ofrecer, y muchos moran sin remedio, pero siendo cuidados hasta su muerte, poniendo un especial nfasis en su bienestar espiritual. (14)

[Referencias 1. Definicin cuidado paliativo, Instituto Nacional del Cncer, Estados Unidos 2. Declaracin sobre 'La atencin mdica al final de la vida', OMC, Organizacin mdica colegial de Espaa, 6 de octubre de 2009

Bibliografa

Gonzlez Barn, Manuel (2007). Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte al enfermo de cncer. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. ISBN 978-84-9835-131-6.
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Rafael Lora Gonzlez (2007). Cuidados paliativos. Su dimensin espiritual. Ediciones Toromtico. ISBN 978-84-96947-35-1. VV.AA. (2009). Palliative Medicine - Expert Consult Premium Edition. Saunders Title. ISBN 978-0-323-04021-1.

Despus de asumir el hecho inevitable de la muerte, el enfermo desea que el transito sea sin sufrimiento o con el menor posible. Para lograr esto, debemos aplicar cuidados paliativos. Cada moribundo no solamente aprende y recibe tu ayuda, sino que adems est siendo al mismo tiempo tu maestro. Elizabeth Kbler Ross. Tanatologia Un buen morir Daniel Behar Editorial Pax Mexico.

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TEMA 12 CONSEJERIA TANATOLOGICA Consejera En el interior de cada uno de nosotros hay una Capacidad inimaginable para la bondad, para Dar sin buscar recompensa, para escuchar sin Hacer juicios, para amar sin condiciones. Elizabeth Kbler Ross

El termino consejera proviene de la palabra consejo, que significa parecer que se da o toma como gua para hacer o dejar de hacer. Consejera es la actividad de dar consejo y consejera teratolgica es la actividad que realiza el consejero tanatologico encargado de gua al enfermo en fase terminal para que encuentre la forma de manejar la situacin y sus sentimientos. La consejera tanatolgica debe ser solicitada por el enfermo en fase terminal y ha de definir los temas por resolver, as como el nmero, la duracin y el costo de las sesiones. La consejera no se podr realizar si el enfermo no es capaz de comunicarse de alguna manera; adems, las sesiones se deben llevar a cabo en privado y con tranquilidad. Cuando parece que ya no hay nada que hacer, la funcin del consejero cobra gran importancia. En ese orden de ideas, lograr una buena relacin entre los mdicos y el enfermo en fase terminal es algo central y difcil, pues los mdicos no aceptan la idea de que fallezca su enfermo, porque hace nfasis en el fracaso de su terapia, lo cual los lleva a pensar en su propia muerte. En consecuencia, despus de un periodo de gran actividad en el que hicieron pruebas clnicas, anlisis de laboratorio y aplicaron terapia, los mdicos no vuelven a aproximarse a la cama del moribundo. Mientras la gente que rodea al enfermo en fase terminal no hable de esa angustia, el mdico no escuchara las necesidades y quejas del paciente. Aun ms que el dolor, el enfermo en fase terminal teme a la soledad y al abandono, tan
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frecuentes en las instituciones hospitalarias. Toda presencia clida, atenta, comprensiva y cariosa le da un gran consuelo que redunda en el uso de menores dosis de medicamentos y, desde luego, da como resultado menor intoxicacin. La consejera de los enfermos en fase terminal es una labor que consiste en recorrer el trayecto con el moribundo, marchas a su lado al ritmo y en sentido escogido por l, as como escucharlo, darle la mano y contestar sus preguntas: estar con l realmente, tiene ms importancia que suministrarle tal o cual medicamento o hacer una u otra cosa. Sin embargo, esta no es tarea fcil, pues exige gran responsabilidad, disponibilidad y conocimientos de la psicologa de los enfermos en fase terminal. La consejera tanatolgica ayuda a que el enfermo en fase terminal replantee, reformule y acepte sus conceptos y creencias personales, de modo que sea el nico que tome las decisiones respecto a su vida. Durante el curso de una enfermedad terminal, el enfermo enfrenta muchas prdidas, en algunas de las cuales participa su familia; estas prdidas pueden ser fsicas y psicolgicas y van acompaadas de cambios difciles de aceptar tanto por el enfermo como por su familia. En enfermo lamenta lo que esperaba dejar a su familia y no haber logrado sus objetivos. La consejera teratolgica debe limitarse a las expectativas de vida del enfermo y actuar como terapia enfocada en la intervencin en crisis para brindar apoyo y direccin. Como hemos mencionado, no debemos ocultar al enfermo en fase terminal la gravedad de su padecimiento, pues el percibe la incongruencia de lo que se dice, el deterioro de su salud fsica y se percata de las seales no verbales que muestran la angustia de su familia y la gente que le rodea. En esos momentos, el enfermo en fase terminal por lo general se encuentra aislado y temeroso y busca la oportunidad de hablar de sus temores ante la muerte. (15) UN BUEN MORIR (Encontrando sentido al proceso de la muerte). Daniel Behar EDITORIAL PAX MEXICO

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12.1 CUANDO SE OCULTA EL SOL, SIEMPRE HAY UN AMANECER AL DA SIGUIENTE. Celina Moreno La finalidad de teratologa es para mejorar la Calidad de Vida en las personas que sufren ante un dolor profundo por una enfermedad o por la muerte de un Ser Querido. Ante el dolor y la desesperanza, la Tanatologia sirve para ayudar y apoyar a todos los miembros de la familia para que sigan viviendo su vida plenamente y para que sus relaciones inter-familiares sean satisfactorias. Incluye Reflexiones y Consejera Tanatologica Las mejores y ms bellas cosas del mundo no pueden verse ni tocarsepero se sienten en el corazn. CONSEJERA: 1.- Camine de 10 a 30 minutos, todos los das. Mientras camina, sonra, ese es el mejor antidepresivo. 2.- sintese en silencio por lo menos 10min. Cada da. Encirrese si es necesario. 3.- cmprese una videograbadora y grabe sus programas nocturnos, as dormir ms. 4.- Al levantarse en la maana diga lo siguiente Mi propsito de hoy es___________________________________________ 5.- Viva con las 3 Es Energa, Entusiasmo y Empata. 6.- Juegue ms juegos y lea ms libros que el ao pasado. 7.- Dese tiempo para meditar y orar. Ambas nos proporcionan el diario combustible para nuestras ocupadas vidas. 8.- Pase tiempo con personas de ms de 70 y de menos de 6. Aprecie su genuina naturaleza, fuerza e inocencia, de verdad! 9.- Suee ms mientras este despierto. 10.- Coma ms alimentos que crezcan en los rboles y en las plantas y menos alimentos que sean manufacturados en plantas industriales. 11.-Tome t verde y mucha agua. Coma arndanos, salmn, brcoli almendras y nueces. 12.-Trate de hacer rer a por lo menos 3 personas cada da.

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13.- Elimine el desorden de su casa. 14.- No gaste su precioso tiempo en chismes, cosas del pasado, pensamientos negativos o cosas fuera de su control. Mejor invierta su energa en lo positivo del presente. 15.- Dese cuenta que la vida es una escuela y usted est aqu para aprenderlos problemas son simplemente parte del curriculum que aparecen y desaparecen como si fuera una clase de lgebra, las lecciones que usted aprenda durarn toda la vida. 16.- Sonra y rase ms. 17.- La vida no es justa pero an as es buena. 18.- La vida es muy corta como para desperdiciar el tiempo odiando a alguien. 19.- No tiene que ganar cada discusin. Acepte a no estar de acuerdo. 20.- Pngase en paz con su pasado, as no arruinar su presente. 21.- Nadie est a cargo de su felicidad excepto usted mismo. 22.- Perdone a todos de todo. 23.- Lo que la dems gente piense de usted no es de su incumbencia. 24.- La naturaleza cura todo. 25.- No importa que tan buena o mala sea la situacin, sta cambiara. 26.- Su trabajo no se ocupar de usted cuando est enfermo. Sus amigos s lo harn. Mantngase en contacto con ellos. 27.- Deshgase de cualquier cosa que no sea til, bonita o divertida. 28.- No importa cmo se sienta, levntese, vstase y asista. 29.- Llame a sus familiares con frecuencia o mndeles correos a morir dicindoles: Hey, estoy pensando en ti!. 30.- Cada noche antes de acostarse diga lo siguiente: Doy gracias por: ________________________________________________ 31.- Recuerde que est usted demasiado bendecido como para estar estresado.

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32.- Disfrute el viaje. Recuerde que esto no es Disney Word y que usted no quiere un paseo rpido. Solo tiene oportunidad de viaje en la vida as que disfrtela y squele el mayor provecho. 33.- Que tus penas sean menos, que tus bendiciones sean ms y que solo la felicidad cruce tu puerta.

TEMA 13 REVISIN DE LA PROPIA VIDA Y EL BIEN MORIR.

Con conviccin espiritual inquebrantable, el creyente piensa la experiencia de la muerte desde una posicin de paz y significado, asentada en la fe. Sabe que morir no es el fin, sino un comienzo. Psicolgicamente, la muerte es vista desde los pensamientos y sentimientos relacionados al acto de morir, desde cmo alguien imagina su propia muerte. Entre los primitivos y algunos orientales (por intuicin de que la muerte es solo una puerta que el difunto atraviesa hacia otra vida), la reaccin ante el deceso es de alegra y en ocasiones de intensa exaltacin. En la cultura occidental, para la gente, el otro mundo es un lugar mejor que la realidad de este planeta: pas a mejor vida, hijo tu papi se ha ido al cielo. Pero la prdida efectiva de alguien cercano provoca profundos sentimientos de tristeza, llanto, depresin, sufrimiento y dolor, que se agrava si la invasin ideolgica de las instituciones religiosas glorifica el sufrimiento y construye una costra de negatividad y de culpavilizacin alrededor de la muerte. Que motivo tienen los clrigos para glorificar el dolor y magnificar el sufrimiento por la muerte? Un inconsciente temor de no haberles ofrecido a sus fieles un eficaz proceso de salvacin-regeneracin-significado, por lo que temen y lamentan por el destino del espritu del difunto que acaba de cruzar la Puerta? La glorificacin clerical del dolor confunde la experiencia psicolgica de prdida de los deudos, cuyas reacciones espontaneas como autocuestionamiento, conciencia de la propia futura muerte y revisin de la propia vida (que pudiera haber sido sumamente provechosa para su espiritualidad) quedan reprimidas. La intervencin

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clerical transforma esta experiencia en una intil explosin de dolor, lgrimas y lamentos. Adems de gastos materiales. Entonces la conciencia de la futura muerte es remplazada por el miedo a la muerte, que implica un miedo inconsciente al castigo con lo que los clrigos amenazan. Ojal los clrigos, renunciando a la ideologa, pudiesen hacer tomar conciencia a los deudos del verdadero significado de estos eventos! Los deudos accederan entonces a la conciencia de la propia mortalidad y a una reflexin sobre el significado de lo que ser mi propia muerte. Esto debera dar paso a una reflexin sobre el sentido de la propia vida. A preguntarse Y yo Qu estoy haciendo con mi vida? El funeral de alguien cercano dara una oportunidad para extender los momentos de oracin, que se transformaran en un dilogo con la Providencia y en un balance consciente de la propia vida espiritual (o de su escasez o ausencia). La clase de muerte depender del amor a la vida. Bien morir implica (tocamos el significado, la dimensin espiritual del acto de morir) primero. La amorosa conviccin de que Quien est por recibirnos, es tambin nuestro amado y amante Esposo (Apocalipsis 19: 7,21: 9,22: 17). Bien morir implica humildad, una conciencia de la infinita Majestad del que est a punto de recibirnos. Mucho de la rabia y el miedo ante la muerte deriva de un orgullo herido, lo contrario de la humildad. Apocalipsis: 19 O en el cielo como un gran ruido de muchedumbre inmensa que deca: Aleluya! La salvacin y la gloria y el poder son de nuestro Dios, porque sus juicios son verdaderos y justos. La humildad es el acto de morir incluye una coleccin de desapegos: a los bienes materiales, hacia los goces humanos y hasta hacia el propio cuerpo. Son elementos de los que habremos de desprendernos sin avaricia al ir hacia la Puerta. El bien morir enmarca un sobrecogedor sentimiento, con notas de profunda alegra que emerge ante el pensamiento de la muerte: un reencuentro con l. Implica la conciencia de transitoriedad y la sensacin de intenso gusto por estar aqu, vivos por ahora en este planeta enloquecido, del que disfrutamos sin apego pero con intensidad, acompaados por otros humanos afectivamente cercanos y, principalmente, por la Presencia de Dios, hacia quien sentimos el amor, la infinita gratitud y la gozosa certeza de que l estar esperando por nosotros en la puerta cuando llegue el momento.

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Tenemos una identidad fsica (el cuerpo) y una identidad simblica (el ego creado por el cerebro, parte de la identidad fsica ). Es obvio que el cuerpo desaparece (vamos con frecuencia a entierros) pero la identidad simblica no acepta la muerte. Por ello nos inventamos proyectos de inmortalidad de todo tipo: Desde hacer cosas en esta tierra para que nos recuerden hasta crear reencarnaciones y parasos... (16)

La muerte y el amor a la vida Artculos de Opinin EL TIEMPO.COM

13.1 APUESTA POR LA VIDA Y POR LA AYUDA AL BIEN MORIR La apuesta por la vida no ignora ni excluye la exigencia de saber asumir y afrontar sus acontecimientos ms difciles de modo responsable. Creemos que la vida es un don que recibe la persona para vivirla responsablemente. De ah que no la podamos concebir como un hecho que nos limita, sino como un potencial del que disponemos para ponerlo al servicio de un proyecto verdaderamente humano y humanizador. Esta premisa nos permite reflexionar a propsito de aquellas situaciones en las que la vida ya no se percibe como un don, sino como una pesada carga. Entre estas situaciones tiene una especial relevancia aquella en que la vida se convierte en una dolorosa y agnica espera de la muerte. En el marco de la apuesta por la vida, la reflexin sobre la eutanasia se adentra en el inexorable proceso del morir de la persona, un proceso que puede culminar en el ltimo acto humano en la medida que se sabe afrontar con lucidez y responsabilidad. Esta lucidez y responsabilidad pueden significar una firme decisin de anticipar la muerte ante su irremediable proximidad y la prdida extrema y significativa de calidad de vida. En estas situaciones se debe plantear la posibilidad de prestar ayuda sanitaria para el bien morir, especialmente si ello significa apoyar una actitud madura que concierne, en definitiva, al sentido global de la vida y de la muerte.

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Consideramos que la defensa de la vida es un valor tico, y debe ser jurdicamente protegido. Sin embargo, se podra admitir una excepcin en el caso de la eutanasia tal y como ha sido descrita. Por tanto, se debera plantear cmo tipificar estos casos desde la perspectiva mdica y/o sanitaria y cmo recogerlos en una norma jurdica.

La asistencia socio-sanitaria al final de la vida: algunas premisas Antes de entrar en el tratamiento de estas dos grandes cuestiones, es decir, la ayuda sanitaria al bien morir y la creacin de unas normas jurdicas sobre la eutanasia, es necesario establecer algunas premisas que consideramos indispensables. Situaramos en un primer nivel la necesidad de analizar, por parte de una sociedad que pretende poseer la madurez suficiente para reflexionar y dar respuesta desde la tica y la ley a las demandas de eutanasia, los siguientes aspectos:

La realidad de la asistencia sanitaria que se presta a los ciudadanos que se encuentran en el tramo final de su vida. Es una realidad palpable que en el Estado espaol es an muy minoritaria la asistencia a los enfermos en fase terminal con un adecuado tratamiento del dolor y del sufrimiento (unidades de cuidados paliativos), con el apoyo tcnico domiciliario que permita que la persona pueda morir en casa en un contexto de confort familiar y afectivo (Programas de Atencin Domiciliaria y Equipos de Apoyo PADES en Catalua), etc., y por tanto son pocos los que pueden beneficiarse de ella. Una gran mayora de pacientes muere en condiciones precarias, con un sufrimiento innecesario y sin un entorno adecuado. En consecuencia sera necesaria una accin firme en poltica sanitaria, con ms inversiones en personal y en infraestructuras especializadas para mejorar y ampliar este tipo de asistencia.

Las condiciones sociales y econmicas que acompaan con frecuencia las demandas de eutanasia. Tambin es una realidad en el Estado espaol que las personas mayores,

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enfermas, a veces solas, no disponen de los mnimos necesarios para considerar que su calidad de vida es aceptable y que vale la pena continuar viviendo. Pensiones muy bajas, condiciones precarias de vivienda, soledad y falta de entorno afectivo, son elementos que muchas veces acompaan a un estado grave de salud y que llevan a manifestar deseos de morir. Sera necesario un planteamiento en el mbito de polticas sociales que resolviera esta situacin, elevando el nivel de vida de todas estas personas. Consideramos que es una responsabilidad de todo estado social y democrtico emprender este tipo de polticas sanitarias y sociales con carcter prioritario o paralelamente al planteamiento de una despenalizacin de la eutanasia. En este sentido los ejemplos de otros pases del entorno europeo que han dado el paso de despenalizar la eutanasia no se pueden tomar como paradigma ya que sus realidades sanitarias, sociales y culturales son diferentes de la nuestra.

El Apoyo Afectivo. En el acto humano del morir es especialmente importante el entorno afectivo del moribundo. Lo es a lo largo del transcurso de la vida humana, desde el mismo nacimiento, y especialmente en sus momentos ms intensos y delicados, pero sobre todo en su final. El papel de este entorno afectivo es, pues, fundamental para ayudar a la persona a afrontar dignamente su muerte, acompandola en la estima y el respeto de sus decisiones. La ayuda al bien morir no podr prescindir de este entorno afectivo del paciente, por tanto su ausencia requerir establecer, en la medida de lo posible, el entorno ms adecuado para que el paciente pueda tomar una decisin responsable. El apoyo sanitario Tambin el apoyo sanitario tiene un papel relevante en el acto humano del morir, ya sea por las aportaciones tcnicas, ya sea por la presencia y el acompaamiento afectuoso del enfermo por parte del equipo teraputico. Ser necesario velar para que este apoyo sea eficaz, especialmente en lo concerniente a la informacin diagnstica, las posibilidades teraputicas reales y los medios que pueden ayudar a bien morir, incluyendo el apoyo afectivo mencionado. (17) C:\User\enduser\Desktop\bioetica&debatarticuloselhim Lic. Enf, y Admn. Otoniel Gonzlez Fuentes

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